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- Identificao: Nome: DN: _____/_____/______ Sexo: Idade atual: Naturalidade: Escola: Srie: Repetente: ( ) sim ( ) no Quantas vezes: Srie:

Motivo: Filiao Pai: Idade: Me: Idade: Endereo: Bairro: Cidade: Fone: OBS: II- Queixa e durao III- Famlia At qual srie estudaram o pai e a me? Existe algum que estuda atualmente na casa? Outras pessoas tem a mesma dificuldade na famlia? Quem? Quem gosta de ler em casa? Gosta de ler o qu? Por qu? Quando l? Em casa, algum l para ou com a criana? Como a leitura? A criana pede para algum ajud-la ler? Com qual freqncia? Em casa algum tem o hbito de ler ou escrever? O qu?

A criana tem horrio certo para estudar em casa? Como a criana tratada perante a famlia? Qual o comportamento da criana com a famlia? Existe algum com quem a criana se relaciona melhor? Quem e por qu? Como a famlia v a dificuldade da criana? Coma a criana se sente com esta dificuldade? Por qu acha necessria a ajuda fonoaudiolgica? Qual o tipo de atitude tomada por parte da famlia quando a criana no consegue reali zar as atividades escolares? Qual a viso da criana perante as atitudes da famlia? O qu a famlia espera do atendimento fonoaudiolgico? E o paciente? IV Escolaridade Como a criana se comporta na escola? Tem dificuldades de ir para a escola? Qual a matria que mais gosta e qual a que menos gosta? Por qu? Quantas horas passa na escola? Que tipo de atividade a escola prope e existe resistncia por parte da criana em rea liz-las? Gosta da escola, da professora, dos colegas e funcionrios da escola? O que a professora fala sobre como a criana na escola? Como ela v a dificuldade da criana? E como reage? Existe algum tipo de atendimento especial na escola?

A criana participa de algum reforo ou aulas particulares? A criana sempre estudou na mesma escola? Quais os nomes das escolas anteriores? H ouve algum remanejamento de sala? Qual o mtodo escolar?

Observaes: