Elektrowstrząsy

Wstęp
Mimo wprowadzenia farmakoterapii do lecznictwa psychiatrycznego, sejsmoterapia,
czyli leczenie wstrząsowe jest nadal stosowaną metodą terapii. W szczególnych
przypadkach jest wręcz metodą z wyboru, wdrażaną ze wskazań życiowych.
W latach 60-tych nastąpiła zasadnicza zmiana w zasadach stosowania
elektrowstrząsów (EW, ang.ECT - electroconvulsive therapy) w terapii chorób
psychicznych. Głównym novum było stosowanie znieczulenia i zwiotczenia podczas
zabiegu. Nazwa tego zabiegu leczniczego brzmi dość nieprzyjemnie, wręcz
drastycznie. Niektórym kojarzyć się może nie z terapią, a torturami.
Tak jednak nie jest.

EW są metodą bezpieczną, bezbolesną i skuteczną. Śmiertelność w trakcie zabiegów

jest rzędu 0.01-0.03% i jest niższa niż w innych metodach leczenia. Bezpośrednią
przyczyną zgonu jest najczęściej niewydolność układu krążenia. Ma przewagę nad
farmakoterapią w związku z szybkim efektem leczenia (leki przeciwdepresyjne
działają po 2-3 tygodniach), a co za tym idzie szybszym zmniejszeniem groźby
samobójstwa.

Mechanizm działania EW nie jest do końca poznany. Celem EW jest wywołanie

kontrolowanego napadu drgawkowego w mózgu. Tylko takie zabiegi są skuteczne.
Efekt ten uzyskuje się stosując konwulsatory. Są to aparaty pozwalające precyzyjnie
dawkować impulsy elektryczne poprzez elektrody przyłożone do okolic czołowo-
ciemieniowych. Nowoczesne aparaty do EW wyposażone są w monitoring ekg i eeg.
Pozwala to nadzorować pracę ukł. krążenia oraz w sposób najbardziej precyzyjny
oceniać efekt zabiegu i odpowiedź ze strony OUN (pod postacią uogólnionego
wyładowania drgawkowego).

Stwierdzono, że powtarzane EW powodują podobne zmiany w układach

receptorowych noradrenegicznym i dopaminoergicznym jakie występują przy
przewlekłym stosowaniu leków przeciwdepresyjnych (zmniejszenie liczby
postsynaptycznych receptorów beta-adrenergicznych i presynaptycznych alfa-
adrenergicznych i presynaptycznych receptorów DA).

EW wykonuje się najczęściej co 2 dni. W depresji stosuje się do 12 zabiegów, w mani i

katatonii do 20. O nieskuteczności tej metody w konkretnym przypadku można
mówić, gdy po 6 zabiegach nie nastąpiła widoczna poprawa.

Wskazania
EW są metodą z wyboru w następujących przypadkach:

A. zespoły depresyjne w przebiegu choroby afektywnej:

- z objawami psychotycznymi
- z dominującymi myślami i tendencjami samobójczymi
- wyniszczenie, odwodnienie spowodowane nie przyjmowaniem posiłków i płynów
- stany somatyczne wykluczające farmakoterapię

B. ostra mania
- ze splątaniem, z zaburzeniami świadomości
- przy zagrożeniu wyczerpaniem fizycznym
- ryzyko powikłań somatycznych farmakoterapii

C. mieszane zaburzenia (współistniejące objawy depresyjne i maniakalne)

D. objawy katatoniczne (zarówno osłupienie, jak i podniecenie) w przebiegu chorób
afektywnych, schizofrenii

EW jako leczenie II rzutu:

- depresje lekooporne
- depresje przewlekłe
- depresje wieku podeszłego
- w depresjach u kobiet w ciąży

Dodatkowo istnieją zalecenia w stosunku do konkretnych sytuacji, gdzie zastosowanie

EW jest wskazane:

- konieczność uzyskania szybkiego efektu leczniczego (np. przy dużym ryzyku

samobójstwa)
- ryzyko zastosowania innych rodzajów terapii przewyższa ryzyko EW
- gdy u pacjenta są pozytywne doświadczenia z wcześniejszego stowowania EW przy
nieskuteczności farmakoterapii

Przebieg terapii

Przygotowanie pacjenta
- wyrażona świadoma zgoda
- przedstawienie ryzyka i powikłań
- zapewnienie rekonwalescencji (zaburzenia funkcji poznawczych wycofują się
czasem dopiero po kilku tygodniach)

Badania wstępne
- morfologia krwi, mocz, elektrolity
- RTG kl.piersiowej (wykrycie wcześniejszych złamań i innych odchyleń)
- EKG (wykluczenie zaburzeń rytmu; EW najwcześniej w 3 miesiące po zawale)
- badanie dna oka (dla wykluczenia podwyższenia ciśnienia sródczaszkowego - tarcza
zastoinowa)
- TK głowy (szczególnie u pacjentów z objawami neurologicznymi)

Dane z wywiadu
- nadciśnienie tętnicze - ewentulane zwiększenie leku przeciwnadciśnieniowego w
celu uniknięcia zbytniego wzrostu ciśnienia tętniczego w trakcie napadu
drgawkowego. Profilaktyka: nitrogliceryna, propranolol
- zmiany ukł. mięśnioowo-szkieletowego. Porfilaktyka: podwyższenie dawki leku
zwiotczającego
- pobieranie rezerpiny lub środków hamujących cholinesterazę. Profilaktyka:
odstawienie ich na tydzień przed zabiegiem
- przyjmowanie litu. Profilaktyka: odstawienie przed EW
- pobieranie TLPD, leków przeciwpsychotycznych. Nie ma potrzeby odstawiania -
obniżają próg drgawkowy, niewielki stopień ryzyka
- leki podwyższające próg drgawkowy (przeciwpadaczkowe, benzodiazepiny,
lidokaina) - odstawić.

Zabieg
A. Pacjent: 8-10 godzin przed zabiegiem naczczo.
B. Gabinet: sprzęt do reanimacji, ekg, eeg, odsysacz.
C. Leki:
- cholinolityczne: atropina - zmniejsza ryzyko arytmii i zachłyśnięcia się
- usypiające:
- tiopental - długi okres półtrwania -> długotrwały (pożądany) stan uspokojenia
- metoheksytal - działa szybko, mniej kardiotoksyczny niż tiopental
- ketamina - gdy napady są za krótkie lub ich brak, nawet przy najwyższych
parametrach prądu
- zwiotczające:
- sukcynylocholina - kompetetywny agonista muskaryny
- kurara - eliminuje drgania pęczkowe powodowane przez sukcynylocholinę - gdy
chory skarży się na bóle mięśniowe

D. Umiejscowienie elektrod:
- symetrycznie w okolicy czołowo-ciemieniowej (EW obustronne)
- obydwie nad półkulą niedominującą - jedna w okolicy czołowo-ciemieniowej, druga
w okolicy ciemieniowej (EW jednostronne).

Pierwsza metoda jest skuteczniejsza, jednak częściej pojawiają się po jej

zastosowaniu zaburzenia pamięci, splątanie.

E. Impuls - krótki impuls powinien wywołać napad drgawkowy, trwający ok. 35-80
sek.

F. Monitoring:
- EEG - obserwacja pojawiania się czynności napadowej
gdy nie ma eeg przed podaniem środkazwiotczającego załozyć na ramię opaskę
ucikową uniemożliwiającą dopływ śr.zwiotczającego. W czasie napadu drgawkowego -
ruchy toniczne i kloniczne
- EKG - monitoring zaburzeń rytmu serca

Przeciwskazania
A. bezwzględne:
- podwyższone ciśnienie śródczaszkowe (guz, proces zapalny mózgu) - ryzyko
wklinowania
- świeży zawał mięśnia sercowego - zaburzenia rytmu
- świeży krwotok wewnątrz czaszkowy
- duży tętniak mózgu i aorty

B. względne:
- odklejenie siatkówki
- pheochromocytoma
- trombophlebitis
- jaskra z zamkniętym kątem przesączania
- stany stwarzające ryzyko związane ze znieczuleniem (schorzenia ukł.oddechowego,
hemoglogina < 10g/dl)
- ogniskowe uszkodzenie mózgu
- brak skuteczności EW w poprzednich kuracjach
- wystąpienie niepożądanych objawów w trakcie terapii

Objawy niepożadane:
A. Powikłania związane z działaniem EW na OUN:
- zaburzenia pamięci (niepamięć wsteczna i następcza),
- zawroty głowy, przymglenie, także głębsze zaburzenia swiadomości,
- bóle głowy i mięśni, nudności.

B. Powikłania związane z anestezją:

- atropina pogarsza jaskrę z wąskim kątem przesączania,
- w stanach wyniszczenia, chorobach wątroby, przewlekłej dializie wydłuża się
działanie sukcynylocholiny, co może doprowadzić do ciężkiej hipotonii i zgonu (przy
niedoborze pseudocholinesterazy),
- prokainamid, lidokaina i chinidyna wzmagają działanie sukcynylocholiny,
- metoheksytal może wywołać napad ostrej przerywanej porfirii.

Piśmiennictwo:

1. Bilikiewicz A.: Psychiatria. PZWL, Warszawa 1998, 397-398

2. Kalinowski A.: Leczenie elektrowstrząsowe (EW) w chorobach afektywnych. Postępy
Psychiatrii i Neurologii, 1997, 6, 177-180.
3. Kaplan H.I., Sadock B.J.: Psychiatria kliniczna. Urban&Partner, Wrocław 1995, 280-
282
4. Tomb D.A.: Psychiatria. Urban & Partner, Wrocław 1998, 224-232

Kontakt z autorem:
dr n.med. Maciej Matuszczyk
Katedra i Klinika Psychiatrii i Psychoterapii
Śląskiej Akademii Medycznej
40-635 Katowice, ul. Ziołowa 45, tel./faks. 032 2059260