LAPORAN KASUS

Epidural Hematoma
Pembimbing: dr. Yesaya Yunus, Sp. BS

DISUSUN OLEH:

Evan Setiya Budi <07120060080>

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH UNIVERSITAS PELITA HARAPAN SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE

KELUHAN UTAMA Pasien rujukan dari rumah sakit sari asih post KLL RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien rujukan dari rumah sakit Sari Asih serang. dan diabetes mellitus. dan penyakit jantung disangkal RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak terdapat riwayat penyakit serius. 13 Februari 1982 : 29 tahun : Islam : Tangerang : Wiraswasta : Menikah : 5 Februari 2012 ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis. diantar dengan ambulance jasa marga. riwayat hipertensi dan diabetes mellitus dalam keluarga disangkal. Pasien tidak ada pingsan setelah kejadian. Menurut info pengantar. Mobil yang ditumpangi pasien jatuh berguling. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat asma. pasien sempat muntah.Laporan Kasus / Epidural Hematome / 1 LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Tanggal Lahir Usia Agama Alamat Pekerjaan Status Tanggal Masuk RS : Tn. hipertensi. Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 ± 17 Maret 2012 . BM : Laki-laki : Tangerang. jumlah tidak tahu. pasien mengalami kecelakaan lalu lintas di tol km 69 arah merak Jakarta.

reguler : 36 0C Status Internis Kulit Kepala : Luka (-). anemis (-). reguler. fungsi pendengaran pada kedua telinga menurun. Hygiene baik. Mukosa rongga mulut merah tanpa massa. sama kanan dan kiri. perdarahan (-). Leher : Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 ± 17 Maret 2012 . tanda deformitas (-).Laporan Kasus / Epidural Hematome / 2 RIWAYAT KEBIASAAN / POLA HIDUP Pasien tidak memiliki kebiasaan mengkonsumsi alkohol. STATUS EKONOMI Menengah. sekret (-). deviasi bibir (-). RCL: /+. sklera ikterik -/-. RIWAYAT ALERGI Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat-obatan. : Bentuk normal. ikterik (-) : Normosefali. Mata : Konjungtiva anemis -/-. sama kanan dan kiri. : 24 x / menit. tampak tanda trauma di sebelah kanan. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Kesadaran Keadaan umum Keadaan Gizi Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : Compos mentis (GCS 13: E3M6V4) : Tampak sakit sedang : Baik : 110/70 mmHg. RCTL: /+. septum nasi di tengah. merokok. lidah kotor (-). mata cekung (-). : 54 x /menit. sekret (-). maupun menggunakan narkoba. Hidung Mulut : Bentuk normal. tidak tampak deformitas. leukoplakia atau lesi lain. Brill Hematome -/+ Telinga : Bentuk normal. Pupil anisokor 5 mm/2 mm. bibir bibir sianosis (-).

: : Simetris : Fremitus kanan dan kiri sama. hepar dan lien tidak teraba : Timpani : Tampak normal : Tidak ada deformitas. tidak terlihat adanya massa atau luka. tampak tanda jejas dan laserasi. pergerakan baik. akral teraba hangat. batas paru hati di ICS 5 : SN vesikuler. : Ictus kordis teraba pada sela iga ke 5. gallop -. wheezing -/: : Dinding abdomen simetris. : Batas jantung kanan di sela iga V garis sterna kanan. murmur -. Auskultasi Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi : S1S2 normal. : : Pulsasi ichtus kordis tidak terlihat. parese (-) Ekstremitas bawah : Tidak ada deformitas. : Sonor di semua lapangan paru. Batas jantung kiri di sela iga VI garis midklavikula kiri. parese (-) Genitalia dan Anus : Tidak terdapat kelainan. deviasi trakea (-). rhonki -/-. : pembesaran kelenjar getah bening (-). garis midklavicula. akral teraba hangat.Laporan Kasus / Epidural Hematome / 3 Inspeksi Palpasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris. tampak tanda jejas dan laserasi. DIAGNOSA SEMENTARA Moderate Head Injury Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 ± 17 Maret 2012 . Auskultasi Palpasi Perkusi Punggung Ekstremitas atas : Bising usus (+) normal : Nyeri tekan (-).

Laporan Kasus / Epidural Hematome / 4 PEMERIKSAAN PENUNJANG CT Scan Kepala Tampak fraktur di temporal dekstra dengan epidural hematoma dekstra Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 ± 17 Maret 2012 .

2 ± 17.6 ± 11 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 ± 17 Maret 2012 .4 ± 5.14 17.37 H Referensi 13.7 3.3 40 ± 52 4.57 5.Laporan Kasus / Epidural Hematome / 5 EKG Sinus Rhythm Laboratorium Pemeriksaan Hemoglobin (g/dl) Hematokrit (%) Eritrosit (10 / L) Leukosit (10 / L) Diff Count Basofil (%) Eosinofil (%) Neutrofil batang (%) Neutrofil segmen (%) Limfosit (%) 0 0 3 85 H 10 0±1 1±3 2±6 50 ± 70 25 ± 40 3 6 Pasien 15.12 44.

62 2±8 150 ± 440 80 ± 100 26 ± 34 32 ± 36 12.6 30.6 ± 40 31 ± 47 5 ± 34 0-55 < 71 0.91 33.8 ± 12.6 154 143 3.6 ± 5 98 .7 11.T.7 0.P.9 10.Laporan Kasus / Epidural Hematome / 6 Monosit (%) Platelet (103/ L) MCV (fl) MCH (pg) MCHC (g/dl) Protrombin Time Control (second) Patient (second) INR A.8 Non reactive Non reactive Non reactive 29.4 ± 10.1 < 200 137 ± 145 3.5 105 8.9 9.10 36 28 29 47 0.107 8.6 ± 1.40 88.2 DIAGNOSA KERJA Moderate head injury dengan epidural hematoma Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 ± 17 Maret 2012 .T Control (second) Patient (second) SGOT (U/L) SGPT(U/L) Ureum (mg/dl) Kreatinin (mg/dl) Random Blood Glucose (mg/dl) Natrium (mmol/l) Kalium (mmol/l) Klorida (mmol/l) Kalsium (mg/dl) Anti HCV HBsAg Anti HIV 2 235.3 ± 13.26 27.

nyeri berkurang : Kesadaran: CM. T: Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 ± 17 Maret 2012 . A P : Post craniotomy EDH temporal. gallop (-). Moderate head injury : Broadced 1gr BD Torasic 1 amp BD Morphine 1mg/jam Vipime 1gr QDS Nexium1 amp BD Vit K 1 amp TDS Kalnex 500mg TDS : Lebih tenang. N: 80 ×/menit. wheezing -/-. Pulmo: SN vesikuler. murmur (-). Rr: 18 ×/menit. rhonki -/-. TD: 101/60 mmHg.Laporan Kasus / Epidural Hematome / 7 TATALAKSANA Evakuasi Perdarahan IVFD Ringer Lactate 500 cc/8 jam Broadced 1gr BD Torasic 1 amp BD Nexium1 amp BD Vit K 1 amp TDS Kalnex 500mg TDS PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam FOLLOW UP 6 Februari 2012 S O 360C Jantung: S1/S2 normal. KU: baik.

gallop (-). Pulmo: SN vesikuler. Moderate head injury : Bila nyeri bertambah. wheezing -/-. KU: baik. Pupil isokor. Pulmo: SN vesikuler. rhonki -/-. T: 360C Jantung: S1/S2 normal.Laporan Kasus / Epidural Hematome / 8 7 Februari 2012 S O : nyeri kepala : Kesadaran: CM. tambahkan torasic Broadced 1gr BD Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 ± 17 Maret 2012 . N: 80 ×/menit. murmur (-). Rr: 18 ×/menit. TD: 110/60 mmHg. Rr: 18 ×/menit. Hematoma mata D (+) Kepala edem (+) A P : Post craniotomy EDH temporal. rhonki -/-. T: 360C Jantung: S1/S2 normal. murmur (-). Moderate head injury : Broadced 1gr BD Torasic 1 amp BD Nexium1 amp BD Vit K 1 amp TDS Vipime 1 gr QDS Kalnex 500mg TDS 8 Februari 2012 S O : nyeri kepala (+) terutama di belakang kepala : Kesadaran: CM. wheezing -/-. N: 80 ×/menit. gallop (-). TD: 110/60 mmHg. KU: baik. parese (-) A P : Post craniotomy EDH temporal.

rembes (-) Hematoma palpebra menurun A P : Post craniotomy EDH temporal. murmur (-). KU: baik.Laporan Kasus / Epidural Hematome / 9 Torasic 1 amp BD Nexium1 amp BD Vit K 1 amp TDS Vipime 1 gr QDS Kalnex 500mg TDS 9 Februari 2012 S O : pasien tidur tenang. gallop (-). TD: 110/60 mmHg. Rr: 18 ×/menit. Rr: 18 ×/menit. N: 80 ×/menit. N: 80 ×/menit. T: 360C Jantung: S1/S2 normal. gallop (-). Pulmo: SN vesikuler. menurut keluarga masih gelisah semalam : Kesadaran: CM. rhonki -/-. Kepala: luka operasi bersih. Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 ± 17 Maret 2012 . Pulmo: SN vesikuler. T: 360C Jantung: S1/S2 normal. murmur (-). TD: 110/70 mmHg. wheezing -/-. KU: baik. wheezing -/-. Moderate head injury : Broadced 1gr BD Torasic 1 amp BD Nexium1 amp BD Vit K 1 amp TDS Vipime 1 gr QDS Kalnex 500mg TDS 10 Februari 2012 S O : (-) : Kesadaran: CM. rhonki -/-.

pasien mengalami kecelakaan lalu lintas di tol km 69 arah merak Jakarta. Pemeriksaan lain dalam batas normal. vit k. Pada pemeriksaan fisik ditemukan GCS 13. Moderate head injury : Broadced 1gr BD Torasic 1 amp BD Nexium1 amp BD Vit K 1 amp TDS Vipime 1 gr QDS Kalnex 500mg TDS RESUME Pasien rujukan dari rumah sakit Sari Asih serang. kondisi pasien berangsur membaik. vipime. pupil anisokor 5mm/3mm. pemeriksaan laboratorium menunjukan leukositosis dengan peningkatan neutrofil. brill hematoma sinistra. kemudian pasien dipulangkan karena ingin pindah ke rumah sakit di bekasi. Selanjutnya pasien dilakukan evakuasi EDH.Laporan Kasus / Epidural Hematome / 10 Hematoma palpebra menurun A P : Post craniotomy EDH temporal. torasic. Mobil yang ditumpangi pasien jatuh berguling. diantar dengan ambulance jasa marga dengan post KLL. dan diberi pengobatan berupa broadced.Menurut info pengantar. jumlah tidak tahu. dan kalnex. reflek cahaya langsung dan tidak langsung mata kanan menurun. pasien dipindahkan ke ruangan. Pada hari perawatan ke 5. Pada pemeriksaan CT scan kepala tampak fraktur temporal dekstra dengan EDH dekstra. Pada hari perawatan 1 dan 2 pasien dirawat di ICU. setelah kondisi membaik. pasien sempat muntah. nexium. dengan tanda trauma pada kepala sebela kanan. Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 ± 17 Maret 2012 . Pasien tidak ada pingsan setelah kejadian.

Pasien juga sempat muntah. Head injury merupakan segala trauma yang menyebabkan jejas di scalp. tulang tengkorak atau otak. brill hematoma sinistra. kemungkinan pasien mengalami moderate head injury. Untuk lebih memastikannya dilakukan pemeriksaan CT scan kepala. Perdarahan epidural atau epidural hematom (EDH) adalah perdarahan akut di rongga epidural.Menurut info pengantar. jumlah tidak tahu. brill hematoma sinistra. dengan tanda trauma di kepala sebalah kanan. Muntah proyektil pada hal ini dapat mengarahkan kita akan adanya kemungkinan peningkatan ICP. Pada pemeriksaan fisik ditemukan GCS 13. pada akhir-akhir ini. perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter. score 9-12 menunjukan moderate head injury. Mobil yang ditumpangi pasien jatuh berguling. Pada hematom epidural. berdasarkan GCS 13 dari pasien. reflek cahaya langsung dan tidak langsung mata kanan menurun mengarahkan kita akan adanya kemungkinan peningkatan ICP itu sudah menyebabkan penekanan yang cukup besar di struktur otak sehingga dapat memunculkan gejala tersebut. dan pada pemeriksaan fisik ditemukan pupil yang anisokor 5mm/3mm. Atau dapat didefinisikan juga sebagai segala perubahan mental status atau fungsi fisik dari seseorang setelah terjadi trauma pada kepala. pasien mengalami kecelakaan lalu lintas di tol km 69 arah merak Jakarta. Pasien tidak ada pingsan setelah kejadian. pupil anisokor 5mm/3mm. Pada hal ini. kehilangan kesadaran tidak harus selalu terjadi. pasien digolongkan dalam moderate head injury. reflek cahaya langsung dan tidak langsung mata kanan menurun. diantar dengan ambulance jasa marga dengan post KLL. dan score 8 atau kurang menunjukan severe head injury. Pada pemeriksaan CT scan kepala tampak fraktur temporal dekstra dengan EDH dekstra. dimana score 13-15 menunjukan mild head injury. reflek cahaya langsung dan tidak langsung mata kanan menurun. Dengan demikian. beberapa penelitian mengatakan bahwa pasien dengan GCS 13 dapat digolongkan menjadi moderate head injury. Namun.Laporan Kasus / Epidural Hematome / 11 PEMBAHASAN Pasien rujukan dari rumah sakit Sari Asih serang. Sedangkan adanya pupil yang anisokor 5mm/3mm. Tingkat keparahan dihitung berdasarkan GCS. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. brill hematoma sinistra. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal disertai dengan salah satu cabang arteria meningea yang media Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 ± 17 Maret 2012 . pasien sempat muntah. dan pasien dengan 14-15 saja yang dapat digolongkan dengan mild head injury.

dan tanda babinski positif. menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral. Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan functional saving. Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume : ‡ > 25 cc = desak ruang supra tentorial ‡ > 10 cc = desak ruang infratentorial ‡ > 5 cc = desak ruang thalamus Sedangakan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan : ‡ Penurunan klinis ‡ Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif. Jika untuk keduanya maka operasinya menjadi operasi emergensi. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini. Keadaan ini menyebabkan timbulnya tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis. Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 ± 17 Maret 2012 . ‡ Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif. refleks hiperaktif atau sangat cepat. Tekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam. desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar. Setelah didiagnosis dengan EDH. maka pasien segera direncanakan untuk melakukan evakuasi EDH. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium.Laporan Kasus / Epidural Hematome / 12 robek. Semakin lama. Pada EDH. Biasanya keadaan emergensi ini di sebabkan oleh lesi desak ruang.

Pada hari perawatan ke 5. kondisi pasien berangsur membaik.Laporan Kasus / Epidural Hematome / 13 Setelah dilakukan evakuasi. Pada hari perawatan 1 dan 2 pasien dirawat di ICU. kemudian pasien dipulangkan karena ingin pindah ke rumah sakit di bekasi. vit k. torasic. setelah kondisi membaik. vipime. Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 ± 17 Maret 2012 . pasien dipindahkan ke ruangan. dan kalnex. nexium. pasien dirawat di ICU dan diberi pengobatan berupa broadced.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful