Verifikasi Oleh : Tanggal

:

PT (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA DAFTAR ISIAN PESERTA WAJIB
DIISI CALON PESERTA JENIS PESERTA

FM-PESERTA 01-01 REV : 00

Entry Data Oleh : Paraf Kasie 0 1 2

Diisi oleh Petugas PT. ASKES INDONESIA

:
6 7 8 9 9 9 9 Penerima Pensiun ABRI (PP. ABRI) Penerima Pensiun PNS ABRI / Hankam 0 Penerima Pensiun Pejabat Negara 0 Perintis Kemerdekaan (PK) 1 Veteran (VET) 2 Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT) 3 Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT)

Kantor Perwakilan Cabang Nomor Di ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Nomor Kartu Peserta Lama

Pagawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Pagawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonomi Pagawai Negeri Sipil Pusat/Daerah Diperbantukan pada BUMN / BUMD 0 Pejabat Negara (PJ. NEG) Penerima Pensiun PNS Pusat Penerima Pensiun PNS Daerah Otonomi

Nomor Kartu Peserta Baru

3 4 5

Peserta :

1 = Peserta Baru

2 = Mutasi _____________

(DIISI PETUGAS)

DIISI CALON PESERTA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. NAMA NIP/NOPEN/NPV/NRPTT TGL. LAHIR JENIS KELAMIN STATUS KAWIN NAMA KANTOR KODE KANTOR ALAMAT KANTOR PANGKAT/GOL. RUANG GAJII = 1 IURAN ASKES 2 % 10. ALAMAT RUMAH a. RT / RW b. KELURAHAN / DESA c. KECAMATAN d. KAB. / KODYA e. KODE ALAMAT f. NOMOR TELEPON g. NAMA PPK TK. I 11. DAFTAR KELUARGA a. NAMA ISTERI / SUAMI b. TGL. LAHIR c. ALAMAT d. KODE ALAMAT e. PEKERJAAN 1. = PNS/PP/PK/VET/PJ.NEG/PTT 2. = BUMN/BUMD/SWASTA/LAIN-LAIN f. NIP/NOPEN/NPV/NRPTT g. GOL. RUANG GAJI h. NAMA PPK TK. I *) KODE PPK TK. I f. g. h. (DIISI PETUGAS) / / *) KODE PPK TK. I (DIISI PETUGAS) a. b. c. d. e. (DIISI PETUGAS) II = 2 III = 3 IV = 4 (DIISI PETUGAS) 10. a. b. c. d. e. f. g. (DIISI PETUGAS) / / 2 = PEREMPUAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

BENAR

SALAH

1 = LAKI-LAKI,

1 = KAWIN, 2 = BLM KAWIN, 3 = JANDA, 4 = DUDA

ANAK YANG MENDAPATKAN TUNJANGAN SESUAI JUMLAH PADA DAFTAR GAJI : N A M A / ALAMAT DAN ANAK L/P TANGGAL KODE ALAMAT (DIISI SESUAI TEMPAT TINGGAL) KE KELAHIRAN 1. / /

NAMA PPK TK. I / KODE PPK TK. I *)

BENAR

SALAH

KODE ALAMAT 2.

(DIISI PETUGAS)

/

/

KODE ALAMAT 3.

(DIISI PETUGAS)

/

/

5 ( _______________________) ( ___________________________) *) DIISI PETUGAS .5 Foto Anak 2 x 1.5 Foto Anak 2 x 1.KODE ALAMAT KETERANGAN LAIN : (DIISI PETUGAS) Apabila pisah domisili antara Peserta (Kepala Keluarga) dengan anggota keluarga. alamat masing-masing anggota keluarga dicantumkan pada daftar isian. Juga diisi nama Dr. dibawah nama.5 Foto Isteri/Suami 2 x 1.5 Foto Anak 2 x 1. Keluarga Mengetahui. Tanda Tangan Peserta Foto Peserta 2 x 1.

Guru SD : Tulis nama SD tempat mengajar bukan tulis kantor Dinas P & K 2. bulan dan tahun kelahiran Saudara = Isi sesuai dengan pilihan yang tersedia = Status perkawinan sesuai dengan yang tercantum dalam daftar gaji = . ASKES = Alamat kantor tempat bekerja.bila isteri/suami Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Dep.Bagi PNS (Pusat & Daerah Otonom) sesuai dengan pangkat/golongan ruang gaji terakhir (PGPS) . Pegawai Puskesmas . ASKES = Cukup jelas = Nama puskesmas yang dekat dengan domisili Saudara = Diisi oleh petugas PT. = Diisi oleh petugas PT. Sipil TNI & POLRI). isi NIP saja . bulan dan tahun kelahiran isteri/suami Saudara = Alamat tempat tinggal sehari-hari isteri/suami Saudara. ASKES = Adalah isteri/suami yang sah mendapatkan tunjangan gaji .PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI DAFTAR ISIAN PESERTA Pengisian Daftar Isian Peserta ini Cukup 1 (satu) Lembar untuk 1 (satu) Keluarga dan agar ditulis dengan jelas. I Kode PPK Tk. ASKES Tanggal lahir Alamat Kode Alamat . Misalnya : 1.Nomor Pokok Veteran (NPV) bagi Veteran bukan Tuvet . diisi apabila alamat berbeda dengan Peserta. . . ASKES = Alamat tempat tinggal sehari-hari tidak harus sesuai dengan KTP (sebut nama jalan) = Cukup jelas = Cukup jelas = Cukup jelas = Cukup jelas = Diisi oleh petugas PT. khusus SD sebutkan SD Desa Kelurahan mana = .Nomor Induk Pegawai (NIP) bagi PNS (Pusat dan daerah) . sesuai pangkat/golongan ruang gaji PGPS.Bagi PNS diperbantukan pada BUMN/BUMD. sesuai dengan pangkat/golongan ruang gaji pada saat pensiun.bila isteri/suami Pegawai Negeri Sipil. I Kolom Daftar Keluarga Nama Isteri/Suami = Beri tanda (x) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepegawaian saudara = Tulis nama lengkap sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan/Daftar Gaji/Daftar Pembayaran Pensiun = . . bukan ditulis Dinas Kesehatan Dati II .Bagi PNS Pusat/PNS Daerah Otonom tulis nama kantor/satuan kerja tempat Pegawai bekerja saat mengisi Daftar Isian Peserta. Daerah Otonom.Pejabat Negara : Tulis ) = Diisi oleh petugas PT.Nomor Pensiun (NOPEN) bagi Penerima Pensiun . Verifikasi adalah membandingkan antara seluruh item pengisian dalam daftar isian dengan data pendukungnya. maka kolom nama isteri/suami ditulis NIP saja.Bagi Penerima Pensiun : tidak perlu diisi = Diisi oleh petugas PT.Bagi Penerima Pensiun ABRI. Tulis nama Puskesmas tempat bekerja. Janda/Duda. Tanggal Verifikasi Verifikasi Oleh Entry data Oleh Paraf Kasie Jenis Peserta Nama NIP/NOPEN/NPV/NRPTT = = = = Tanggal dilakukan verifikasi Nama petugas yang melakukan verifikasi Nama petugas yang melakukan entry data Paraf Kepala Seksi yang ditunjuk Diisi oleh Petugas PT. TNI & POLRI yang tunjangan keluarganya tidak tertanggung oleh peserta. ASKES Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Kawin Nama Kantor Kode Kantor Alamat Kantor Pangkat/Gol.Nomor Pegawai Tidak Tetap (NRPTT) = Tanggal. = Tanggal. apabila memungkinkan diketik/ditulis dengan tinta hitam dan hurup balok. (Pusat. Ruang Gaji Iuran Askes 2% Alamat Rumah RT/RW Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten / Kotamadya Khusus Kode Alamat Nomor Telepon Nama PPK Tk.Bagi Penerima Pensiun Sipil. sesuai pangkat terakhir pada saat pensiun .bila isteri/suami Penerima Pensiun ditulis NOPEN saja. Pertahanan/ Pegawai Negeri di lingkungan TNI & POLRI.

. ASKES Anak yang mendapatkan tunjangan sesuai dengan jumlah pada daftar Gaji. I Kode PPK Tk.Kepala Kantor tempat saudara bekerja atau pejabat yang ditunjuk. jenis kelamin.Bagi Penerima Pensiun tidak perlu diisi.Pekerjaan NIP/NOPEN/NPV/NRPTT Golongan Ruang Gaji Nama PPK Tk. I Nama Anak = = = = = = Alamat Mengetahu Kepala Kantor/ Kepala Dinas/Direktur Isi dengan angka pilihan yang sesuai denga pekerjaan isteri/suami Saudara Isi NIP/NOPEN/NPV/NRPTT yang sesuai dengan pekerjaan isteri/suami Saudara Isi golongan ruang gaji isteri/suami Saudara Nama puskesmas yang dipilih. apabila berbeda dengan peserta Diisi oleh petugas PT. bagi Siswa/mahasiswa yang pisah domisili disahkan olah Kepala Sekolah/ Dekan/Rektor . diisi dengan nama anak ke berapa. tanggal lahir Cukup jelas = Alamat tempat tinggal sehari-hari Anak-anak Saudara = .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful