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TABELA GOLDEN CROSS – PESSOA FÍSICA

INDIVIDUAL / FAMILIAR
Referência: Novembro / 2008
Cobertura: Ambulatorial Hospitalar
Goldental: Gratuidade Vitalícia (Apresentar Aditivo Termo de Adesão Odontológica - 007)
DESCONTO DE 20% NOS VALORES DAS 24 PRIMEIRAS MENSALIDADES (APRESENTAR ADITIVO “DECLARAÇÃO
DE RECEBIMENTO INDIVIDUAL").
ISENTO A TAXA DE INSCRIÇÃO ( ATÉ 30/11 ) - NÃO DEVERÁ SER PREENCHIDO VALOR DA TAXA !!!
VIGÊNCIA E VENCIMENTO
Assinatura do Contrato 01 à 05 06 à 10 11 à 15 16 à 20 21 à 25 26 à 30 / 31
Vigência e Vencimento 15 20 25 30 05 10
TABELA INDIVIDUAL
BÁSICO ESPECIAL SUPERIOR I SUPERIOR III SUPERIOR IV
Faixas Etárias Quarto Coletivo Quarto Particular Quarto Particular Quarto Particular Quarto Particular Quarto Particular
Normal 20% Desc. Normal 20% Desc. Normal 20% Desc. Normal 20% Desc. Normal 20% Desc. Normal 20% Desc.
00 à 18 Anos 125,40 100,32 150,47 120,38 215,42 172,34 374,20 299,36 552,31 441,85 930,62 744,50
19 à 23 Anos 169,06 135,25 202,86 162,86 290,43 232,35 504,49 403,59 744,62 595,70 1.254,66 1.003,73
24 à 28 Anos 170,75 136,60 204,89 163,91 293,34 234,67 509,54 407,63 752,07 601,66 1.267,20 1.013,76
29 à 33 Anos 184,42 147,53 221,28 177,03 316,80 253,44 550,30 440,24 812,23 649,78 1.368,58 1.094,86
34 à 38 Anos 186,26 149,01 223,50 178,80 319,97 255,98 555,80 444,64 820,35 656,28 1.382,27 1.105,82
39 à 43 Anos 224,93 179,94 269,89 215,92 386,40 309,12 671,19 536,95 990,66 792,53 1.669,23 1.335,38
44 à 48 Anos 307,48 245,98 368,95 295,16 528,20 422,56 917,52 734,02 1.354,23 1.083,38 2.281,83 1.825,46
49 à 53 Anos 388,71 310,97 466,42 373,14 667,76 534,20 1.159,93 927,94 1.712,02 1.369,62 2.884,69 2.307,75
54 à 58 Anos 408,15 326,52 489,74 391,79 701,14 560,91 1.217,92 974,34 1.797,63 1.438,10 3.028,93 2.423,14
59 ou Mais 752,33 601,87 902,74 722,19 1.292,42 1.033,93 2.245,00 1.796,00 3.313,57 2.650,86 5.583,23 4.466,58
TABELA FAMILIAR I
BÁSICO ESPECIAL SUPERIOR I SUPERIOR III SUPERIOR IV
Faixas Etárias Quarto Coletivo Quarto Particular Quarto Particular Quarto Particular Quarto Particular Quarto Particular
Normal 20% Desc. Normal 20% Desc. Normal 20% Desc. Normal 20% Desc. Normal 20% Desc. Normal 20% Desc.
00 à 18 Anos 106,59 85,27 127,90 102,32 183,11 146,49 318,07 254,46 469,46 375,57 791,02 632,82
19 à 23 Anos 143,70 114,96 172,43 137,95 246,87 197,50 428,82 343,06 632,92 506,34 1.066,45 853,16
24 à 28 Anos 145,14 116,11 174,16 139,33 249,34 199,47 433,11 346,49 639,25 511,40 1.077,11 861,69
29 à 33 Anos 156,75 125,40 188,09 150,47 269,28 215,43 467,75 374,20 690,39 552,31 1.163,28 930,62
34 à 38 Anos 158,32 126,66 189,97 151,98 271,98 217,58 472,43 377,94 697,29 557,83 1.174,91 939,93
39 à 43 Anos 191,19 152,95 229,41 183,53 328,44 262,75 570,51 456,41 842,05 673,64 1.418,83 1.135,06
44 à 48 Anos 261,35 209,08 313,61 250,88 448,98 359,18 779,89 623,91 1.151,09 920,87 1.939,54 1.551,63
49 à 53 Anos 330,40 264,32 396,46 317,17 567,60 454,08 985,94 788,75 1.455,21 1.164,17 2.451,97 1.961,58
54 à 58 Anos 346,92 277,54 416,28 333,03 595,98 476,78 1.035,23 828,18 1.527,97 1.222,38 2.574,57 2.059,66
59 ou Mais 639,48 511,59 767,33 613,87 1.098,56 878,85 1.908,25 1.526,60 2.816,51 2.253,21 4.745,70 3.796,56
Inclusão Obrigatória do Beneficiário Titular + 01 ou mais Dependentes (Cônjuges, Filho(s), Irmão(s), Pai e Mãe).
TABELA FAMILIAR II - NOVO DESCONTO
BÁSICO ESPECIAL SUPERIOR I SUPERIOR III SUPERIOR IV
Faixas Etárias Quarto Coletivo Quarto Particular Quarto Particular Quarto Particular Quarto Particular Quarto Particular
Normal 20% Desc. Normal 20% Desc. Normal 20% Desc. Normal 20% Desc. Normal 20% Desc. Normal 20% Desc.
00 à 18 Anos 100,32 80,26 120,38 96,30 172,34 137,87 299,36 239,49 441,84 353,47 744,49 595,59
19 à 23 Anos 135,25 108,20 162,30 129,84 232,35 185,88 403,59 322,87 595,68 476,54 1.003,72 802,98
24 à 28 Anos 136,60 109,28 163,92 131,14 234,67 187,74 407,63 326,10 601,64 481,31 1.013,75 811,00
29 à 33 Anos 147,53 118,03 177,03 141,63 253,45 202,76 440,24 352,19 649,77 519,82 1.094,85 875,88
34 à 38 Anos 149,01 119,21 178,80 143,04 255,98 204,78 444,64 355,71 656,27 525,02 1.105,80 884,64
39 à 43 Anos 179,94 143,95 215,92 172,74 309,12 247,30 536,95 429,56 792,51 634,01 1.335,37 1.068,30
44 à 48 Anos 245,98 196,78 295,17 236,13 422,57 338,06 734,01 587,21 1.083,37 866,70 1.825,45 1.460,36
49 à 53 Anos 310,97 248,77 373,15 298,52 534,21 427,37 927,94 742,35 1.369,59 1.095,67 2.307,74 1.846,19
54 à 58 Anos 326,52 261,21 391,81 313,45 560,92 448,74 974,34 779,47 1.438,07 1.150,46 2.423,12 1.938,50
59 ou Mais 601,87 481,49 722,22 577,77 1.033,95 827,16 1.796,00 1.436,80 2.650,80 2.120,64 4.466,55 3.573,24
Inclusão Obrigatória do Beneficiário Titular + Cônjuge + 02 ou Mais Filhos até 21 Anos de Idade.
DESTAQUES
> Todos os Planos com Cobertura Nacional.
> Cobertura de Assistência 24 Horas Sem Custo Adicional.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS
> Proposta de Admissão e TODOS os seus respectivos Aditivos devidamente Preenchidos, Assinados e Sem Rasuras.
> Anexar Cópias dos Seguintes Documentos: RG, CPF, Comprovante de Residência e Certidão de Nascimento e/ou Casamento.
> Para admissão de beneficiário com idade de 00 (Zero) à 03 (Três) anos (Inclusive), e desde que não haja um beneficiário adulto na
proposta (acima de 18 anos), será Obrigatória a realização da Perícia Médica.
Reg. ANS.: 403911

80 CARÊNCIAS 24 Horas Emergências e Urgências. Dix Health (Premium Platinum). Não havendo Reembolso por parte da Operadora. Neste caso a Perícia Médica / Entrevista Qualificada pode ser feita de duas formas: 1ª) Custeio . Densitometria 180 Dias Óssea. II e III). Oncologia. amígdala. Av. Endoscopias digestiva. Acupuntura. anexectomia.: 403911 . No item 6 deverá constar a soma do item 2 com o item 5. Biopsia e punção. TABELA GOLDEN CROSS – PESSOA FÍSICA INDIVIDUAL / FAMILIAR Referência: Novembro / 2008 BENEFÍCIO OPCIONAL Golden Med: Após o término da gratuidade (09 meses iniciais). com o Custo Mensal de R$ 7. Porto Seguro (Diamente I. e desde que não haja um beneficiário adulto na proposta (acima de 18 anos). Continentes 50 e 60). II e III).SP . as propostas deverão ser preenchidas com o valor normal no item 1. Demais planos. F40. surdez e varicocele. Lincx (V40. necessário verificar a relação de similaridade e critérios. Radioterapia.20 SUPERIOR IV R$ 226. com o desconto promocional no item 2. adenóide. F41. Oxigenoterapia hiperbárica. cirurgias por vídeo. Exemplo Consulta Médica: PLANO REEMBOLSO . histerectomia. Omint (F39. hemorróida. de coluna vertebral. Amil (Quality.00 (Sete Reais) por Beneficiário será concedido o atendimento médico por telefone e/ou a UTI Móvel (Conforme Abrangência do Quadro Abaixo): Município: CEP Barueri 06400-000 à 06499-999 Diadema 09900-000 à 09999-999 Embú 06800-000 à 06849-999 Guarulhos 07000-000 à 07399-999 Mauá 09300-000 à 09399-999 Osasco 06000-000 à 06299-999 Ribeirão Pires 09400-000 à 09449-999 Santo André 09000-000 à 09299-999 São Bernardo do Campo 09600-000 à 09899-999 São Caetano do Sul 09500-000 à 09599-999 São Paulo 01000-000 à 05999-999 São Paulo 08000-000 à 08499-999 Taboão da Serra 06750-000 à 06799-999 REGRAS DE ACEITAÇÃO E PREENCHIMENTO DA PROPOSTA > O PLANO SUPERIOR somente poderá ser comercializado com compra de carências. ENTREVISTA QUALIFICADA Para admissão de beneficiário com idade de 00 (Zero) à 03 (Três) anos (Inclusive). ultrassonografia. neurológicos e vasculares. reembolso pela Tabela de Honorários Médicos Golden Cross e conforme o plano contratado. Unibanco AIG (Rede Master). Sul América (Executivo. Blue Life (Celebrity Master e Celebrity). cirurgias cardíacas. F42 e F43). cirurgias eletivas e em fase aguda. Medial (Diamante I. EXEMPLO DE REEMBOLSO Para atendimento fora da rede credenciada. vasculares. Serviços Auxiliares: Diálise. Reg.Golden Cross: Clínica Ridhaw. ginecológica. 300 Dias Parto a Termo.: (11) 3554-6412 2ª) Livre Escolha: Obrigatório anexar à proposta de admissão a cópia do CRM do Médico assistente. Ômega. ressonância magnética. Quimioterapia.80 ESPECIAL R$ 34.Tel. V50 e V60). exceto os especificados abaixo. Exames e Tratamentos Especiais: Angiografia. Eletroencefalograma. Casos Clínicos em geral. oftalmológicos. Exames genéticos. Máximo e Platinum). medicina nuclear. respeitando o critério informado no Aditivo unificado de Redução de Carência. Hemoterapia. Global Máximo.00 SUPERIOR I R$ 75. será Obrigatória a realização da Perícia Médica. Marítima (Executivo I e II). laparoscopia. ANS. Nº 353 Conjunto 111 / Cerqueira César. tomografia computadorizada. respiratória e urológica. Psicoterapia de Crise. Fisioterapia.R$ BÁSICO R$ 23. > No demonstrativo de valores. Anatomopatologia e citopatologia. Exames complementares de análises clínicas e todos os decorrentes de consultas 30 Dias médicas. otorrinolaringológicos. e das seguintes Operadoras: Unimed Paulistana (Supremo e Absoluto). casos clínicos cardíacos. Rebouças. Litotripsia. neurológicas. Transplantes de rins e córneas. Ginecologia. Bradesco (Top Silver e Superior). Consultas Médicas. São Paulo .60 SUPERIOR III R$ 151. hérnia. Eventos relacionados à Pré-existentes (exceto para Emergências / Urgências durante as primeiras 12 horas em 720 Dias caracter Ambulatorial).

São Camilo da AACD (H). São Paulo (H/PS/M). Hosp. (H).Diadema (H/PS/M). (H/PS/M). (H/PS). Diadema . Caso Não Tenha Carta da Empresa. Serra Mayor (H/PS/M). Hosp. Saúde Mental (H). Sírio Libanês (H). Soc. Previna (H/PS). Guaianazes Hosp. Hosp. será Necessário então a Carta da Operadora Anterior (Também em Papel Timbrado. Vila Hosp. Hosp. Santa Hosp. da Penha (H/PS). Nove de Santana (H/PS/M). Hosp. Nossa Sra. (H/PS). Hosp. Legendas H = Hospital / PS = Pronto Socorro / M = Maternidade. Nipo Brasileiro (H/PS).Ribeirão Pires (H/PS/M). Hosp. Nossa Sra. SUPERIOR . ESPECIAL . Central - São Caetano do Sul (H/PS).Santo André (H/PS/M). São Camilo Ipiranga (H/PS/M). Hosp. Metropolitano (H/PS/M). Inf. C. Sepaco (H/PS/M). Santa Isabel Hosp. Será Necessário Então Anexar Declaração da Operadora Informando os Dados Cadastrais. Portuguesa (H/PS/M).Mauá (H/PS/M). Paula Clinicordis (H/PS). Portuguesa / São Pedro . Com Carimbo do CNPJ e Assinado pelo Representante Legal) Informando a Categoria e Acomodação do Plano Anterior do Titular e Seus Dependentes Além do Tempo de Plano Anterior (Com Data de Início e Término do Plano). Santa Catarina Joana (H/PS/M).San Paolo Hosp. (H/PS). Benef. M. América . Santa Marina (H/PS/M). Hosp.QUARTO PARTICULAR Zona Sul Zona Leste Centro Zona Norte Zona Oeste Hosp. Bosque da Saúde Marcelina (H/PS).São Caetano do Sul (H/PS/M). (H/PS/M). Caso a Carteirinha Não Tenha a Data de Admissão. Hosp. Julho (H/PS). V. Hosp. Cristóvão da Gama . São Camilo Hosp. (H/PS/M). Voluntários . Hosp. Benef. Hosp.São Bernardo do Campo (H/PS/M).: Carta da Empresa Comprovando o Início e Término do Plano Anterior junto com os Beneficiários (Em Papel Timbrado. Incor (H/PS). Hosp. Reg. (H/PS).QUARTO COLETIVO / QUARTO PARTICULAR Zona Sul Zona Leste Centro Zona Norte Zona Oeste Hosp. Hosp. Hosp. São Caetano . Hosp. ABCDM Hosp. e Mat. Hosp. Hosp. Benef. Samaritano (H/PS/M). Santa Cruz (H/PS). Com Carimbo do CNPJ e Assinado pelo Representante Legal). (H/PS/M). ABCDM Hosp. Sabará (H/PS). (H/PS/M). > Idade Limite de 59 Anos. Hosp.S. Cema (H/PS). Sta. At. Hosp. Hosp. Hosp. Igesp (H/PS). Hosp. (H/PS/M). Santa Hosp. Ribeirão Pires . Anália Franco / (M). Hosp. Hosp. ANS. Vidas (H/PS/M). > Possuir o Mínimo de 06 Meses no Plano Anterior. Pompéia (H/PS/M). Oriundo de PME. Bandeirantes Hosp. Hosp. Paulistano (H/PS). Hosp. Neomater . Hosp. M. Albert Einstein (H/PS/M). Câncer A. de Lourdes (H/PS/M). DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA A REDUÇÃO DE CARÊNCIAS: Oriundo de Pessoa Física: 03 Últimos Boletos Bancários Quitados e Cópia da Carteirinha. Hosp. > Havendo Inadimplência: 60 Dias (Pessoa Física e Empresarial / PME). Paulista (H). São Luiz Itaim Hosp. Inclusive a Data de Admissão (Esta Declaração Deverá ser Entregue a Via ORIGINAL em Papel Timbrado e com Carimbo do CNPJ da Operadora). dos Defeitos da Face Promatre (PS/M).: 403911 . Hosp. Panamericano Hosp. Itamaraty (H/PS). do Rim (H). Hosp. São Luiz Tatuapé (H/PS). Hosp. Iguatemi (H/PS/M). Hosp. RESUMO DE REDE CREDENCIADA BÁSICO . Todos os Participantes do Plano Anterior da Empresa Contratante (Em Casos de estar Vindo de Empresarial / PME). M. Hosp. C. Hosp. Presidente Inst. Alvorada Moema (H/PS).Santo André (H/PS/M).QUARTO PARTICULAR Zona Sul Centro P. Aviccena (H/PS/M). Deverá Migrar para os Planos Golden Cross. Amico Vila Mariana Matilde (H/PS/M). Carvalho (H). Hosp. TABELA GOLDEN CROSS – PESSOA FÍSICA INDIVIDUAL / FAMILIAR Referência: Novembro / 2008 REDUÇÃO DE CARÊNCIAS PARA A REDUÇÃO DE CARÊNCIAS É NECESSÁRIO: > Congêneres regularizadas na ANS e de acordo com as Condições de Aceitação da Golden Cross.

ATENÇÃO: Rede Credenciada Sujeita a Alteração Sem Prévio Aviso por Parte da Operadora. Quaisquer outras Dúvidas. Delboni. ANS. CDB. como Regras de Comercialização ou Outras Dúvidas Sobre o Plano / Produto Consulte seu Supervisor / Corretor. TABELA GOLDEN CROSS – PESSOA FÍSICA INDIVIDUAL / FAMILIAR Referência: Novembro / 2008 RESUMO DE LABORATÓRIO BÁSICO ESPECIAL SUPERIOR SAE. Lavoisier. Albert Einstein. Femme. Maxiimagem. Ghelfond.: 403911 . para Maiores Informações Sobre a Rede Credenciada Consulte o Orientador Médico ou o Site Oficial para Verificar as Especialidades Cobertas por Cada Prestador. Schimillevitch. Campana. As Informações Acima estão Resumidas. Rhesus. Lego. Digimagem. Fleury. Imuvi. Bio Clínico. Dr. Reg. Presecor.