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TABELA INTERMÉDICA - PESSOA FÍSICA

INDIVIDUAL / FAMILIAR
Referência: Novembro / 2008

TAXA DE CADASTRO - R$ 15,00
ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA INCLUSA!!!
TABELA DE CUSTOS - INDIVIDUAL
MAX 300 MAX 350 MAX 400
Faixas Etárias MAX 200 MAX 250 MAX 300 MAX 350 MAX 400
PLUS PLUS PLUS
00 à 18 Anos 60,59 66,41 75,74 106,04 79,53 111,34 128,75 180,26
19 à 23 Anos 60,59 66,41 75,74 106,04 79,53 111,34 128,75 180,26
24 à 28 Anos 87,38 95,78 109,23 152,93 114,70 160,57 185,68 259,97
29 à 33 Anos 87,38 95,78 109,23 152,93 114,70 160,57 185,68 259,97
34 à 38 Anos 95,20 104,35 119,01 166,62 124,97 174,94 202,30 283,24
39 à 43 Anos 95,20 104,35 119,01 166,62 124,97 174,94 202,30 283,24
44 à 48 Anos 148,41 162,67 185,52 259,74 194,82 272,71 315,37 441,54
49 à 53 Anos 219,65 240,75 274,57 384,42 288,33 403,61 466,75 653,48
54 à 58 Anos 281,15 308,16 351,45 492,06 369,06 516,62 597,44 836,45
59 ou Mais 363,47 398,93 454,35 636,14 477,12 667,89 772,37 1.081,36
TABELA DE CUSTOS - FAMILIAR
MAX 300 MAX 350 MAX 400
Faixas Etárias MAX 200 MAX 250 MAX 300 MAX 350 MAX 400
PLUS PLUS PLUS
00 à 18 Anos 54,53 59,77 68,16 95,43 71,58 100,21 115,88 162,23
19 à 23 Anos 54,53 59,77 68,16 95,43 71,58 100,21 115,88 162,23
24 à 28 Anos 78,64 86,20 98,30 137,63 103,23 144,52 167,12 233,97
29 à 33 Anos 78,64 86,20 98,30 137,63 103,23 144,52 167,12 233,97
34 à 38 Anos 85,68 93,91 107,10 149,95 112,47 157,45 182,08 254,91
39 à 43 Anos 85,68 93,91 107,10 149,95 112,47 157,45 182,08 254,91
44 à 48 Anos 133,57 146,40 166,96 233,76 175,33 245,45 283,84 397,38
49 à 53 Anos 197,68 216,67 247,10 345,96 259,49 363,27 420,08 588,12
54 à 58 Anos 253,03 277,34 316,29 442,83 332,15 464,99 537,70 752,79
59 ou Mais 327,12 358,55 408,90 572,49 429,40 601,14 695,14 973,21
PROMOÇÃO PRORROGADA ATÉ O DIA 31 DE DEZEMBRO.
Contratos Datados até 31 de Dezembro de 2008 terão Desconto de 20% a partir da 2ª Parcela até a 6ª Parcela para Aqueles que
Efetuarem o Pagamento Até a Data do Vencimento. A Partir da 7ª Parcela até a 16ª Parcela Voltará a ter o Desconto de 10% para
Aqueles que Efetuarem o Pagamento Até a Data do Vencimento. Obrigatório Assinar e Anexar ao Contrato o Aditivo Promocional 04
!!!

QUADRO DE REDUÇÃO DE CARÊNCIAS
PRAZOS DE CARÊNCIA
ITENS PROCEDIMENTOS PF E FAMILIAR
RP RC
1 Acidentes Pessoais / Urgências / Emergências 24 Horas 24 Horas
Consultas Médicas: Exames de Análises Clínicas, Exames Radiomunoensaio,
2e3 Exames Radiológicos Simples, Eletrocardiograma e Eletroencefalograma, Exames 24 Horas 24 Horas
Citopatológicos, Colposcopia, Exames Oftalmológicos Simples.
Procedimentos Simples realizados em Regime Ambulatorial (Endoscopia Digestiva,
Endoscopia Urológica, Mamografia, Ultra-Sonografia, Holter, Audiometria,
4a Impedanciometria, Prova de Função Respiratória e Teste Ergométrico). 30 Dias 60 Dias
Procedimentos Terapêuticos realizados em Regime Ambulatorial (Biópsias,
Fisioterapia, RPG, Pequenas Cirurgias).
Exames Especiais: Ecocardiograma, Doppler, Eletroneurografia, Monitorização de
Pressão Ambulatorial, Provas Urodinâmicas, Desintometria Óssea. Exames
4b 90 Dias 90 Dias
Especiais de Alta Complexidade (Tomografia, Ressonância Magnética, Cintilografia,
Exames Nucleares, Hemodinâmica, Cateterismo, Litotripsia, Artroscopia).
Internações Clínicas e Cirúrgicas, Procedimentos Quimioterápicos, Cirurgias
4c 180 Dias 180 Dias
Ambulatoriais.
Parto a Termo. 300 Dias 300 Dias
5
Cobertura Parcial Temporária 720 Dias 720 Dias
Legendas: RP = Rede Própria / RC = Rede Credencia.
VIGÊNCIA / VENCIMENTO
Data da Assinatura da Proposta 01 à 04 05 à 09 10 à 14 15 à 19 20 à 24 25 à 31

Vigência e Vencimento 15 20 25 30 05 10
Reg. ANS.: 359017

Clínica Infantil do Previna Diag. Nossa Sra. > Cópia das Últimas 02 (Duas) Mensalidades Pagas / Quitadas. Hosp. São Lucas de Santos - Santos (M).Barueri. Sto.Carapicuíba (PA). Hosp. ABCD e Outras Localidades Hosp. Adultos (PA). ABRANGÊNCIA PLANOS: LOCALIDADES: São Paulo. Centro Médico Family Semear . Santa Cecília (PS/H). Casa de Saúde Santa Casa de Saúde Santa Rita (H). e Mat.Pediatria (PA). Centro Lapa I (PA). São Sebastião . Cto Clínico Sto. Osasco.Mauá (PA).Francisco Morato (PA).Hosp. do Rim Fund. Bom Clima - Guarulhos (PS/M).Taboão da Serra (PA). Cto Clínico São Caetano . e Praia Grande. Adultos (PS). São Caetano do Sul. Benef. Embu Guaçu. Cto Clínico Diadema . e Mat. Hosp.Adultos (PA). e Mat. CEAM . Vera Cruz . Evaldo Foz (PS/H). e Mat. Zona Sul II . Santa Cecília . Nossa Sra. Psiquiatria (H). São Caetano .PESSOA FÍSICA INDIVIDUAL / FAMILIAR Referência: Novembro / 2008 DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA COMPRA DE CARÊNCIAS: > Documento que Comprove a Permanência Mínimo de 06 Mêses de Plano Anterior (Exemplo. RESUMO DE REDE CREDENCIADA MAX 200 Zona Sul Zona Leste Centro Zona Norte Zona Oeste Hosp. Pediatria (PA). Renascença . P. Casa de Saúde .Franco da Rocha (PS/M). Hosp. Vila Hosp. Centro Clínico Ipiranga (PA). João Evangelista .Osasco (PS/M/H).Suzano (PS/M). Hosp. MAX 400 Itanhaém e Peruíbe. Santa Isabel. Centro Clínico Santa Cecília Clínico Zona Norte (PA). Clínica de Guaianazes (M). Oftalmológica (PS). 8 de Maio (H). Bartira . do Rosário . Hosp. Maternidade do Hosp. Hosp. Complexo Hospitalar Paulista - do Rosário (PS/M/H). Hosp. João Dias (PA). Cto Clínico São Bernardo III (PA). Garulhos. São Miguel (PS/H).Guarujá (PS/H). Hosp. De Lourdes - Hosp. Santos e Guarujá. Albert Sabin Ramos . ANS.S. Reg. MAX 250 Zona Sul Zona Leste Zona Norte Zona Oeste Hosp. e Mat. ABCD e Outras Localidades Hosp.São Paulo. Somente Adultos (PS/H). Cópia do Contrato.Guarujá (PA).Transplante de Rim Centro Clínico Zona Leste II .Taboão da Serra (M). Cto Clínico Ribeirão Pires . RESUMO DA REDE PRÓPRIA Hosp. Centro Clínico (H).Santos (PS/H). e Infantil do Ipiranga (H). Caieiras. Cto Clínico Guarujá . Centro Clínico São Miguel I . Barueri (PS). Pronto Socorro Intermédica ABC . (PA). PS Intermédica ABC . Mogi das Cruzes.Sto. Médicos . Cto Clínico Taboão . Matilde (PS/M). Mairiporã. Assunção . Presidente (H). Abrangência Max 200 Mais: Arujá. Frei Galvão . Mauá. Ipiranga (PS).: Cópia do Cartão / Carteirinha do Associado. São Miguel (M).Otorrino e Oftalmo Hosp. São Vicente.Santos. MAX 300 / MAX 300 PLUS Zona Sul Zona Leste Centro Zona Norte Zona Oeste CEMA . Nossa Sra. Pirituba . Soc. Santa Paula (H). Hosp.Diadema (PA). Modelo (Urgência em Trânsito) . Cto Clínico Santana do Parnaíba . Barueri. Santa Marina (M).Caieiras (PA).São Bernardo do Campo (PS). Santo André.São Bernardo do Campo (H). Mat. CEAM . Hosp.Jundiaí (PS). Centro Clínico São Miguel II . Cto Clínico Carapicuíba . Itapecirica da Serra. Marcelina (M).São Paulo. Cto Clínico Caieiras .Somente Vasco da Gama (H). Hosp. Oswaldo Zona Leste I . MAX 200 São Bernardo do Campo. Central IGESP (H). Bertioga.Guarulhos (PA).Itapevi (PS). André (PS/M). e Mat. Hosp. (PS).São Bernardo do Campo. Cto Clínico Guarulhos .São Caetano do Sul (PA). Frei Galvão . Barueri . Hosp. Hosp. Cubatão. Hosp. e Mat. e Mat. Radioterapia (H). Hosp. Cotia. André (PA). Carta Original em Papel Timbrado com o Carimbo do CNPJ e Assinado pelo Representante Legal da Empresa ou da Operadora / Prestadora Anterior).São Bernardo do Campo (H/M). Hosp. Hosp. MAX 300 Itaquaquecetuba.Santana do Parnaíba (PA). (PS/M). Márcia Braido . e Mat. Cto Clínico Itapevi . e Mat. Prontoftalmo Assist. Franco da Rocha. Taboão da Serra.: 359017 . Hosp. Ribeirão Pires. Carapicuíba. Hosp. Renascença . Hosp.Psiquiatria (H). Paulo Sacramento (Urgência em Trânsito) .Osasco. Hosp. Hosp. DIMEG Serv. Hosp. Ferraz de Vasconcelos. Centro Clínico Infantil Santa Cecília (PS). Bráz (M). Hosp.Ribeirão Pires (PA). OBSERVAÇÃO IMPORTANTE O Manual de Orientação do Plano Individual deve ser Entregue ao Cliente no Ato da Venda. Suzano. Centro Clínico Zona Sul .Itapevi (PA). Abrangência Max 300 Mais: Francisco Morato. e Mat. Cto Clínico Cotia - Cotia (PA).Sorocaba (PS).São Bernardo do Campo (M). Itapevi. Jandira. Hosp. Diadema.Adultos (PA).São Caetano do Sul (PS). São Leopoldo (PS/M). Amaro . São Bernardo . Panamericano (PS). TABELA INTERMÉDICA . Cto Clínico Mauá . Centro Clínico Hosp. Neomater .São Caetano do Sul (M).

. e Hosp.Santos (PS/M). Hosp.Guarulhos (H). Clínica Santo Antônio .Francisco Morato (PS). para Maiores Informações Sobre a Rede Credenciada Consulte o Orientador Médico ou o Site Oficial para Verificar as Especialidades Cobertas por Cada Prestador. MAX 400 PLUS Centro Associação Hospital Santa Catarina (PS/M).Mauá (PS/M). Christóvão da Gama .Santo André (PS/M/H). Santo Amaro . Ribeirão Pires - Ribeirão Pires (PS/M). São Lucas de Santos . Aviccena (H). Hosp. do Guarujá .Santos (PS . Hosp.Cubatão (PS).Carapicuíba (M). Hosp. Benef.Arujá (PS/M). São Lucas . Soc.Ferraz de Vasconcelos (PS/M).Int.Guarulhos (PS/M). Soc. Às 18:00h.Guarulhos (PS/M). e Mat. Hosp.Santa Isabel (PS/M).Santos (PS/M). Hosp. Hosp. Centro Médico Family . Benef. MAX 400 Zona Sul Zona Leste Zona Norte Zona Oeste Hosp. ABCD e Outras Localidades Santa Casa de Misericórdia de Guararema . ABCD e Outras Localidades Hosp.Diadema (PS/M). Médicos . Legendas: PS = Pronto Socorro / PA = Pronto Atendimento (2ª Feira à 6ª Feira .Itapevi (PS). Hosp.Carapicuíba (PS/M). e Mat.Taboão da Serra (PS/M). Quaisquer outras Dúvidas. (PS/M/H). Casa de Saúde de Santos . Cardíaca (H). São Lucas . Santa Cruz . DIMEG Serv. Santo André . Centro Médico Family . de Lourdes (M). Hosp. Casa de Saúde e Mat. Hosp. e Hosp. Albert Sabin (PS/M). e Mat. São Miguel (PS/M). e Mat. Hosp. Hospitalar São Caetano . Mat. Santo André . Hosp. Vila Matilde (PS/M). Hosp.Ferraz de Vasconcelos (PS/M).Ribeirão Pires (PS/M). Hosp. Port. Lions Club de Arujá . Bom Clima . Casa de Saúde de Santos . Nossa Sra. Hosp.Somente Obstétrico). Port. Fundação Zerbini . Hosp.Santo André (PS/M/H). São Leopoldo (PS/M). Hosp.Int. Assunção . Benef. como Regras de Comercialização ou Outras Dúvidas Sobre o Plano / Produto Consulte seu Supervisor / Corretor.PESSOA FÍSICA INDIVIDUAL / FAMILIAR Referência: Novembro / 2008 ABCD e Outras Localidades Soc. Santamarense de Benef. São Camilo Santana (PS/M). Hosp. Hosp. TABELA INTERMÉDICA . Santa Marina (PS/M). Stella Maris . Hosp. E Mat.: 359017 . Soc.Int. Hospital Samaritano (H).Praia Grande (PS). Nossa Sra. Ipiranga (PS/H). Hosp.Bertioga (PA). Hosp. CEAM . Campos Salles (PS/M). Santa Casa de Mauá (PS/M).) / M = Maternidade / H = Hospital Eletivo ATENÇÃO: Rede Credenciada Sujeita a Alteração Sem Prévio Aviso por Parte da Operadora. Phmetria (H). Nova Vida Ltda.Guararema (PS/M). Marina (PS/M/H). Hosp.São Bernardo do Campo (PS/M). Clínica Santo Antônio .Itapevi (PS/M). Santana . Hosp. Hosp.Guarujá (PS). MAX 350 / MAX 350 PLUS Zona Sul Hosp.São Caetano do Sul (PS). Paulista (H). Santa Casa de Mauá .Santos (M). Hosp.Taboão da Serra (PS).Guarujá (PS/M). da Gama (PS/H). Oftalmológica (H). e Mat. e Mat.Santo André (PS/M/H). de Lourdes Hosp. Hosp. Clínica Infantil do Mat. Hosp. São Lucas de Santos . Ribeirão Pires . Santa Joana (M). As Informações Acima estão Resumidas. São Lucas de Santos . Santa Casa de Misericórdia de Salesópolis . Dr. Hospital Igesp . Reg. ANS. Vasco Hosp. Clínica Hans Stader . Carlos Chagas . Santa Casa Santa Isabel . Modelo . CEAM . Hosp.Franco da Rocha (PS).Cotia (PS). São Francisco . Presidente (PS/H).Das 08:00h.Salesópolis (PS/M). e Mat. Nipo Brasileiro (PS/M/H).Diadema (PS/M).Mogi das Cruzes (PS/M). Alpha Med . Alpha Med .