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TABELA DIX SAÚDE – PME

03 à 99 Vidas
Referência: Novembro / 2008

PARTICULARIDADES DO PLANO
Portes I, II e III (de 03 a 99 beneficiários)
Contrato para microempresas e pequenas empresas que tenham, no mínimo, um titular com vínculo comprovado (empregado com carteira de
trabalho/sócio com contrato social) e dois dependentes.
> Titulares - sócios, funcionários e prestadores de serviço (O prestador de serviço será aceito à partir da 2° vida).

> Para empresas com beneficiários acima de 58 anos, 11 meses e 29 dias, será necessário efetuar Estudo de Cobertuta de Risco.

> Dependentes - cônjugue e filhos solteiros até 25 anos.


> Produto sem aceitação para a categoria de Moto-Boys
PRAZO DE VIGÊNCIA

Início de Vig. / Vencto. 05 10 15 20 25 30

Entrega dos doctos à Dix e


15 à 19 20 à 24 25 à 31 01 à 04 05 à 09 10 à 14
Mov. Cadastral Mensal
PORTE I - 03 À 25 BENEFICIÁRIOS
Amico QC Clínic Básico Pleno
Faixas Etárias
Standard QC QP QC QP
00 à 18 Anos 41,87 50,42 56,41 58,30 78,40
19 à 23 Anos 52,47 63,19 70,69 72,94 98,25
24 à 28 Anos 52,47 63,19 70,69 72,94 98,25
29 à 33 Anos 52,47 63,19 70,69 72,94 98,25
34 à 38 Anos 52,47 63,19 70,69 72,94 98,25
39 à 43 Anos 52,47 63,19 70,69 72,94 98,25
44 à 48 Anos 120,59 145,21 162,46 167,61 225,79
49 à 53 Anos 120,59 145,21 162,46 167,61 225,79
54 à 58 Anos 156,76 188,77 211,20 217,90 293,53
PORTE II - 26 À 49 BENEFICIÁRIOS
Amico QC Clínic Básico Pleno
Faixas Etárias
Standard QC QP QC QP
00 à 18 Anos 37,40 45,98 51,45 53,08 71,50
19 à 23 Anos 46,87 57,62 64,48 66,52 89,60
24 à 28 Anos 46,87 57,62 64,48 66,52 89,60
29 à 33 Anos 46,87 57,62 64,48 66,52 89,60
34 à 38 Anos 46,87 57,62 64,48 66,52 89,60
39 à 43 Anos 46,87 57,62 64,48 66,52 89,60
44 à 48 Anos 107,71 132,42 148,18 152,87 205,92
49 à 53 Anos 107,71 132,42 148,18 152,87 205,92
54 à 58 Anos 140,03 172,15 192,63 198,73 267,70
PORTE III - 50 À 99 BENEFICIÁRIOS
Amico QC Clínic Básico Pleno
PREÇO MÉDIO POR BENEFICIÁRIO DE Standard QC QP QC QP
00 À 58 ANOS
58,65 62,90 69,90 94,36 152,25

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS
Contrato A 114 - PJ SP
Aditivo a 114 PJ - Setembro 2008
PRC 129 d = Para empresas de 3 à 10 vidas sem plano de saúde anterior.
PRC 130 d = Para empresas de 11 à 49 vidas.
PRC 130 d = Para beneficiários com plano anterior (PFou PJ) e permanência mínima de 12 meses.
COMPROVAÇÃO DE VÍNCULO FAMILIAR = Cônjugue - Certidão de casamento ou declaração Marital (carta de próprio punho com firma
reconhecida do casal) ou certidão de nascimento do filho em comum.
FILHOS = Certidão de nascimento ou RG.
VENCIMENTO

O vencimento é a mesma data de vigência do contrato, não podendo ser alterado posteriormente.

Reg. ANS.: 306622


TABELA DIX SAÚDE – PME
03 à 99 Vidas
Referência: Novembro / 2008

INFORMAÇÕES SOBRE CARÊNCIAS


Atenção: > A redução de carências é válida somente para o titular e seus dependentes que se encontrem entre a faixa etária de 00 a 58 (cinqüenta e
oito) anos.

> Os beneficiários portadores de doenças ou lesões preexistentes terão a cobertura suspensa pelo período de 720 (setecentos e vinte) dias, contados da
data de início da vigência do contrato, para cobertura hospitalar em eventos cirúrgicos, leito de alta tecnologia (UTI, CTI, Unidade Coronariana e Unidade
Intermediária), exames e procedimentos de alta complexidade, definidos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, exceto
para proprietário(s) e empregado(s) de empresas do porte III (de 50 a 99 beneficiários).

> Da Documentação e Prazos:


O proponente, advindo de empresa congênere, entregará à Dix Saúde toda a documentação, em cópia simples, dos seguintes documentos:
2.1. Se o(s) beneficiário(s) for(em) oriundo(s) de planos ou seguro- saúde individual/familiar:
- Documento que comprove início de vigência e comprovante dos três últimos pagamentos quitados.
- Cédula de identificação do titular e dos dependentes ou comprovante de participação no plano anterior.
2.2. Se o(s) beneficiário(s) for(em) oriundo(s) do plano ou seguro-saúde contratação coletiva:

- Carta em papel timbrado da empresa, datada, assinada e carimbada pelo responsável legal, informando: nome da operadora, prestadora da
assistência médica, padrão de acomodação, tempo de permanência e nomes dos participantes do plano ou seguro-saúde.

2.3. O contrato anterior da empresa congênere deverá ter, no mínimo, 12 (meses) mensalidades pagas, admitindo-se uma inadimplência de, no máximo,
90 (noventa dias) da data do último vencimento quitado ou 60 dias do desligamento da empresa.
2.4. O pagamento antecipado das mensalidades não elimina ou reduz os prazos de carência estipulados na cláusula 16ª do contrato principal ou neste
aditivo.
AMICO STANDARD - QUARTO COLETIVO (ENFERMARIA)
ZONA LESTE ZONA OESTE ZONA SUL ZONA NORTE

• Casa de Saúde Santa Marcelina •


CEMA - Hospital Especializado • Day
Hospital de Ermelino Matarazzo • Hospital • Hospital Albert Sabin ; • • Clinisul Serv. Médico Zona Sul •
e Maternidade 8 de Maio • Hospital e Plena Saúde Serviços Médicos • Hospital Santo Amaro • Hospital • Hospital e Maternidade San
Maternidade São Miguel • Hospital e Pronto-Socorro Infantil Nossa Sepaco • Rede Foccus Santo Amaro Paolo • Unidade Avançada
Pronto-Socorro Comunitário Vila Iolanda • Senhora da Lapa • Rede Foccus • Rede Foccus Unidade Hospitalar Vila Hospital Paulistano - Santana.
Hospital São Cristóvão • Maternidade do Unidade Integrada Lapa I. Mariana.
Braz • Ophthal Serviços Especializados
em Oftalmologia.

ABC E OUTRAS REGIÕES


Barueri • Hospitalis - Núcleo Hospitalar Barueri , Caieiras • Emed - Serviço Médico-Hospitalar Cotia • Centro Médico São Francisco Diadema •
Hospital São Lucas (antigo Hosp. da Mulher) , Francisco Morato • Ceam - Centro de Assist. Médica Morato Guarulhos • Congreg. das Filhas de N.
Sra. Stella Maris • Hospital Bom Clima • Hospital Menino Jesus Itapecerica da Serra • Samis - Serv. de Assist. Méd. Itapecerica da Serra Itapevi •
Dimeg - Serviço Médico- Hospitalar • Hospital e Maternidade Nova Vida Mauá • Irmandade de Santa Casa da Misericórdia de Mauá Mogi das
Cruzes • Hospital Ipiranga Osasco • Hospital e Maternidade Montreal Ribeirão Pires • Hospital Ribeirão Pires , Ribeirão Preto • Hospital Ribeirânia
Santo André • Rede Foccus Unidade Hospitalar Santo André ,São Bernardo do Campo • Hospital São Bernardo • Inst. Assistencial Emmanuel •
Neomater • Rede Foccus Unidade Integrada São Bernardo do Campo São Caetano do Sul • Hospital Beneficência Portuguesa • Hospital e
Maternidade Central • Hospital São Caetano Suzano • Hospital e Maternidade São Sebastião Taboão da Serra • Centro Médico Family.

Principais Laboratórios: Foccus, Cedime, Cardiológica Medicina Diagnóstica, Cemed, Cerpo, Biolab.

CLÍNIC QC / QP - QUARTO COLETIVO / QUARTO PRIVATIVO (ENFERMARIA E APARTAMENTO)


CENTRO ZONA LESTE ZONA NORTE ZONA SUL ZONA OESTE

• Clínica Infantil do
• Casa de Saúde Santa
Ipiranga • Hospital Ruben
Marcelina • Casa de Saúde
• Complexo Hospitalar Paulista • Hospital e Maternidade San Berta • Hospital Santo
Vila Matilde • Day Hospital de • Hospital Albert Sabin.
. Paolo . Amaro • Hospital Sepaco
Ermelino Matarazzo • Pronto-
Barueri • Hospital
Socorro de Vila Formosa .
Hospitalis .

Reg. ANS.: 306622


TABELA DIX SAÚDE – PME
03 à 99 Vidas
Referência: Novembro / 2008

CLÍNIC QC / QP - QUARTO COLETIVO / QUARTO PRIVATIVO (ENFERMARIA E APARTAMENTO)


ABC E OUTRAS REGIÕES
Barueri • Hospital Hospitalis Cotia • Hospital São Francisco , Diadema • Hospital São Lucas (antigo Hosp. da Mulher) Guarulhos • Hospital Bom Clima
• Hospital Menino Jesus • Hospital Stella Maris Itapevi • Hosp. e Maternidade Nova Vida Mauá • Santa Casa da Misericórdia de Mauá , Osasco •
Hospital e Maternidade Montreal Ribeirão Pires • Hospital Ribeirão Pires Santo André • Hospital e Maternidade Bartira São Bernardo do Campo •
Hospital São Bernardo , Taboão da Serra • Centro Médico Family.

Principais Laboratórios: Bio Imagem, Laborclin, Biocenter, Medical Imagem, Presecor, Renacor, Labcenter, Sid Laboratório, Radioterapia Soc. Cooper,
Campana, Celac, Endomed, Mello, Lego, Criesp, Centerclin, Lab Modelo, Bioclinic, Unid. Rad. Brasil, Diag Lab, Cid, Ortocity, Clinorte.

BÁSICO QC - QUARTO COLETIVO (ENFERMARIA)


CENTRO ZONA LESTE ZONA NORTE ZONA SUL ZONA OESTE

• Casa de Saúde Santa


• Hospital Metropolitano, Rita • Hospital e
• Hospital Aviccena. • Hospital Casa Verde.
• Hospital Bandeirantes. Hospital e Maternidade San Maternidade Santa Marina
• Hospital São Cristóvão. • Hospital Presidente.
Paolo. • Hospital Evaldo Foz
• Hospital Santa Cruz

ABC E OUTRAS REGIÕES


Santo André • Hospital e Maternidade Beneficência Portuguesa São Bernardo do Campo • Hospital Neomater São Caetano • Hospital e Maternidade
Central Cotia • Hospital São Francisco Mauá • Hospital América Osasco • Hospital e Maternidade Sino-Brasileiro.

PLENO QP - QUARTO PRIVATIVO (APARTAMENTO)


CENTRO ZONA LESTE ZONA NORTE ZONA SUL ZONA OESTE
• Hospital da Criança •
Hospital e Maternidade
São Camilo - Ipiranga •
Hospital Paulistano
• Hospital e Maternidade São • Hospital Santa Paula. • • Hospital e Maternidade São
• CEMA - Hospital Camilo - Pompéia Hospital Santa Bárbara, • Camilo -
• Hospital Santa Isabel.
Especializado. , Hospital e Maternidade San API, • Hospital Rubem Santana,
Paolo. Berta, • Hospital Paulista, • • Hospital Nipo-Brasileiro.
IGESP, •
Complexo Hospitalar
Paulista • Pró - Saúde, •
Hospital Santa Joana.

ABC E OUTRAS REGIÕES


Guarulhos • Hospital Carlos Chagas, São Bernardo do Campo • Hospital IFOR • Hospital e Maternidade Assunção.
Principais Laboratórios: Medcardio Serviços, CIM Centro Investigações Mamárias, Clin Santa Helena, Endo gastro, CDB- Centro de Diagnósticos,
Oncocenter, Total Care, Ortomed, Clínica Ipiranga, Clin Fraturas, Cort Clin, Clínica Ortramed.

ATENÇÃO: Rede Credenciada Sujeita a Alteração Sem Prévio Aviso por Parte da Operadora. As Informações Acima estão
Resumidas, para Maiores Informações Sobre a Rede Credenciada Consulte o Orientador Médico ou o Site Oficial para Verificar
as Especialidades Cobertas por Cada Prestador. Quaisquer outras Dúvidas, como Regras de Comercialização ou Outras Dúvidas
Sobre o Plano / Produto Consulte seu Supervisor / Corretor.

Reg. ANS.: 306622