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TABELA INTERMÉDICA - PME

02 à 99 Vidas
Referência: Novembro / 2008

PARTICULARIDADES DO PLANO
> Contrato Empresarial (PME) são aqueles que permitem a Adesão de Clientes Pessoa Jurídica com até 99 Beneficiários.
> Não Aceita Agregados.
> Mínimo de 02 Beneficiários.
> Titular, Sócio, Funcionário(s) CLT.
> Aceitação de 100% de Prestadores de Serviços.
> Valor da Taxa de Implantação de 10% do Valor Total da Assistência Médica.
> Dependentes: Marido, Esposa e Filhos Até 21 Anos ou Até 24 Cursando Faculdade.
> Não Aceitam Casos de Igrejas, Sindicatos, Cooperativas, Associações e Licitações.
> A Partir de 59 Anos Obrigatório a Entrevista Qualificada, Será Agendada Pela Operadora.
> Estagiários / Prestadores de Serviços: Aceito Desde 17 Anos (Com Contrato de Menor Aprendiz) Até 58 Anos.
TABELA DE CUSTOS - 02 À 49 VIDAS
MAX 300 MAX 350 MAX 400
Faixas Etárias MAX 200 MAX 250 MAX 300 MAX 350 MAX 400
PLUS PLUS PLUS
00 à 18 Anos 41,79 45,80 48,67 73,13 51,10 76,79 88,81 124,32
19 à 23 Anos 41,79 45,80 48,67 73,13 51,10 76,79 88,81 124,32
24 à 28 Anos 60,27 66,05 70,19 105,47 73,70 110,75 128,08 179,29
29 à 33 Anos 60,27 66,05 70,19 105,47 73,70 110,75 128,08 179,29
34 à 38 Anos 65,66 71,96 76,47 114,91 80,30 120,66 139,54 195,34
39 à 43 Anos 65,66 71,96 76,47 114,91 80,30 120,66 139,54 195,34
44 à 48 Anos 102,36 112,18 119,21 179,13 125,18 188,10 217,53 304,52
49 à 53 Anos 151,49 166,03 176,43 265,11 185,27 278,39 321,94 450,69
54 à 58 Anos 193,91 212,52 225,83 339,34 237,15 356,34 412,08 576,88
59 ou Mais 250,69 274,75 291,95 438,70 306,59 460,68 532,74 745,79
TABELA DE CUSTOS - 50 À 99 VIDAS
MAX 300 MAX 350 MAX 400
Faixas Etárias MAX 200 MAX 250 MAX 300 MAX 350 MAX 400
PLUS PLUS PLUS
00 à 18 Anos 39,98 43,82 46,98 70,60 49,33 74,13 85,73 120,01
19 à 23 Anos 39,98 43,82 46,98 70,60 49,33 74,13 85,73 120,01
24 à 28 Anos 39,98 43,82 46,98 70,60 49,33 74,13 85,73 120,01
29 à 33 Anos 39,98 43,82 46,98 70,60 49,33 74,13 85,73 120,01
34 à 38 Anos 39,98 43,82 46,98 70,60 49,33 74,13 85,73 120,01
39 à 43 Anos 39,98 43,82 46,98 70,60 49,33 74,13 85,73 120,01
44 à 48 Anos 97,93 107,33 115,07 172,93 120,83 181,57 209,99 293,95
49 à 53 Anos 97,93 107,33 115,07 172,93 120,83 181,57 209,99 293,95
54 à 58 Anos 239,81 262,83 281,78 423,57 295,89 444,63 514,22 719,82
59 ou Mais 239,81 262,83 281,78 423,57 295,89 444,63 514,22 719,82
VIGÊNCIA / VENCIMENTO
Data da Assinatura da
01 à 04 05 à 09 10 à 14 15 à 19 20 à 24 25 à 31
Proposta
Vigência
15 20 25 30 05 10
Vencimento
PROMOÇÃO PRORROGADA ATÉ O DIA 31 DE DEZEMBRO.

Contratos até 31 de Dezembro de 2008 (de 02 à 49 Vidas) terão Desconto de 20% a partir da 2ª Parcela até a 6ª Parcela para Aqueles
que Efetuarem o Pagamento Até a Data do Vencimento. A Partir da 7ª Parcela até a 16ª Parcela Voltará a ter o Desconto de 10% para
Aqueles que Efetuarem o Pagamento Até a Data do Vencimento.
Obrigatório Assinar e Anexar ao Contrato o Aditivo Promocional 04 !!!

TABELA C/ DESCONTO DE 20% DA 2ª ATÉ A 6ª PARA QUEM PAGAR ATÉ A DATA DE VENCIMENTO - 02 À 49 VIDAS
MAX 300 MAX 350 MAX 400
Faixas Etárias MAX 200 MAX 250 MAX 300 MAX 350 MAX 400
PLUS PLUS PLUS
00 à 18 Anos 33,43 36,64 38,94 58,50 40,88 61,43 71,05 99,46
19 à 23 Anos 33,43 36,64 38,94 58,50 40,88 61,43 71,05 99,46
24 à 28 Anos 48,22 52,84 56,15 84,38 58,96 88,60 102,46 143,43
29 à 33 Anos 48,22 52,84 56,15 84,38 58,96 88,60 102,46 143,43
34 à 38 Anos 52,53 57,57 61,18 91,93 64,24 96,53 111,63 156,27
39 à 43 Anos 52,53 57,57 61,18 91,93 64,24 96,53 111,63 156,27
44 à 48 Anos 81,89 89,74 95,37 143,30 100,14 150,48 174,02 243,62
49 à 53 Anos 121,19 132,82 141,14 212,09 148,22 222,71 257,55 360,55
54 à 58 Anos 155,13 170,02 180,66 271,47 189,72 285,07 329,66 461,50
59 ou Mais 200,55 219,80 233,56 350,96 245,27 368,54 426,19 596,63
Reg. ANS.: 359017

78 274. TABELA INTERMÉDICA .59 175.93 111. TABELA DE APROVEITAMENTO DE CARÊNCIA PRAZOS DE CARÊNCIA ITENS PROCEDIMENTOS 02 À 15 VIDAS 16 À 49 VIDAS RP RC RP RC 1 Acidentes Pessoais / Urgências / Emergências 24 Horas 24 Horas 24 Horas 24 Horas Consultas Médicas: Exames de Análises Clínicas.45 63.82 45. Santa Isabel. Internações Clínicas e Cirúrgicas.60 166.27 161. Procedimentos Simples realizados em Regime Ambulatorial (Endoscopia Digestiva. Mogi das Cruzes.33 99.19 59 ou Mais 225. Hemodinâmica. Franco da Rocha.42 72.07 49 à 53 Anos 136. Cubatão.59 125. 2e3 Exames Radiológicos Simples. Exames Especiais de Alta Complexidade (Tomografia. Impedanciometria. Exames Radiomunoensaio.41 213. Mauá.82 103.89 24 à 28 Anos 54. Barueri. Ressonância 60 Dias 60 Dias 30 Dias 30 Dias Magnética.PME 02 à 99 Vidas Referência: Novembro / 2008 CONTINUAÇÃO DAS TABELAS JÁ COM OS DESCONTOS PARA AQUELES QUE PAGAR ATÉ A DATA DO VENCIMENTO TABELA C/ DESCONTO DE 10% DA 7ª ATÉ A 16ª PARA QUEM PAGAR ATÉ A DATA DE VENCIMENTO . Doppler.11 79. Carta Original em Papel Timbrado com o Carimbo do CNPJ e Assinado pelo Representante Legal da Empresa ou da Operadora / Prestadora Anterior).93 414.99 69.96 107.44 320.71 370.89 19 à 23 Anos 37. Itapecirica da Serra. MAX 200 São Bernardo do Campo. Cópia do Contrato. Fisioterapia. e Praia Grande.81 44 à 48 Anos 92.25 305.02 À 49 VIDAS MAX 300 MAX 350 MAX 400 Faixas Etárias MAX 200 MAX 250 MAX 300 MAX 350 MAX 400 PLUS PLUS PLUS 00 à 18 Anos 37.55 289.27 108.82 45.22 43. Litotripsia.81 39 à 43 Anos 59. Jandira. Procedimentos Terapêuticos realizados em Regime Ambulatorial (Biópsias. Ribeirão Pires.45 63.93 111. Mamografia. Monitorização de Pressão Ambulatorial.75 405.17 94.47 671. Exames Especiais: Ecocardiograma.24 59.: Cópia do Cartão / Carteirinha do Associado.74 250. Abrangência Max 300 Mais: Francisco Morato.36 34 à 38 Anos 59. Carapicuíba.82 103. Ultra-Sonografia. Santos e Guarujá.22 112. Santo André.21 DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA > Aditivo Promocional 02 Redução de Carências (Obrigatório dar Entrada com Este Aditivo).42 72.83 275. Bertioga.61 41.27 203. 300 Dias 300 Dias 300 Dias 300 Dias 5 Cobertura Parcial Temporária 720 Dias 720 Dias 720 Dias 720 Dias Legendas: RP = Rede Própria / RC = Rede Credencia.80 65.36 29 à 33 Anos 54. Suzano. > Cópia das Últimas 02 (Duas) Mensalidades Pagas / Quitadas.24 59. Somente Com Comprovação de Vínculo Empregatício ou Societário.33 99. > Ficha de Movimentação Cadastral dos Beneficiários. ATENÇÃO: Titulares com Idade Supeior / Maior que 58 Anos.28 262. Colposcopia.62 247. Caieiras. Eletrocardiograma e Eletroencefalograma. > Contrato Social. Mairiporã.09 64.: 359017 .27 161. Eletroneurografia. Holter. Artroscopia). Itapevi. Taboão da Serra.68 115.11 79. Procedimentos Quimioterápicos.59 125. Cateterismo.52 191.12 100.76 68. Cotia. 4a Audiometria. Ferraz de Vasconcelos. Desintometria 4b Óssea. RPG. ABRANGÊNCIA São Paulo.29 195.09 64. Reg.76 394.87 519.66 169.99 69.92 66.17 94. DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA COMPRA DE CARÊNCIAS: > Documento que Comprove a Permanência Mínimo de 06 Mêses de Plano Anterior (Exemplo. Exames Oftalmológicos Simples.62 54 à 58 Anos 174.92 66.34 149. Prova de Função Respiratória e Teste 30 Dias 60 Dias 15 Dias 30 Dias Ergométrico). Osasco. ANS. Provas Urodinâmicas.79 238.59 175.29 161. MAX 300 Itaquaquecetuba.76 68. Exames Nucleares. São Caetano do Sul. Parto a Termo.68 115.80 65. Pequenas Cirurgias). 24 Horas 24 Horas 24 Horas 24 Horas Exames Citopatológicos. Cirurgias 4c 60 Dias 90 Dias 30 Dias 60 Dias Ambulatoriais. > Cartão do CNPJ. Diadema.61 479. Endoscopia Urológica. Cintilografia. Abrangência Max 200 Mais: Arujá. MAX 400 Itanhaém e Peruíbe.27 108. > As Últimas Alterações da Empresa.22 43. São Vicente. > Prestadores de Serviços Preencher a Rac (Documento Anexo Dentro do Contrato e Obrigatório para os Prestadores). Embu Guaçu.43 158. Garulhos.61 41.

Suzano (PS/M). CONTINUAÇÃO DO RESUMO DA REDE CREDENCIADA .Itapevi (PS). Bartira . Clínico Zona Leste II . Hosp.Itapevi (PS). Hosp. (H). Bom Clima . São Leopoldo Matilde (PS/M). Casa de Saúde Santa (M). Benef. Santa Casa de Mauá . IGESP (H).Ribeirão Pires (PS/M).Guarujá (PS/H). Frei Galvão . Renascença .Arujá (PS/M).Taboão da Serra (M). Modelo (Urgência em Trânsito) . Santa Cecília .Santos. Prontoftalmo Assist. Clínica Infantil do Hosp. Centro Centro Clínico Zona Sul .Cubatão (PS).Santana do Parnaíba (PA).Somente Infantil do Ipiranga (PS). do Rim Clínico Zona Leste I .São Paulo. Infantil Santa Psiquiatria (H).São Caetano do Sul (PS). São Bernardo .Adultos Adultos (PA). Hosp.Guarujá (PS).Diadema (PS/M). RESUMO DE REDE CREDENCIADA MAX 200 Zona Sul Zona Leste Centro Zona Norte Zona Oeste Hosp.São Bernardo do Campo (H/M). Paulo Sacramento (Urgência em Trânsito) . São Miguel (M). Frei Galvão . e Mat. 8 de Maio (H). Centro Clínico Clínico São Miguel II - Ipiranga (PA). Pronto Socorro Intermédica ABC . Centro Complexo Hospitalar do Rosário (PS/M/H). Clínica Hans Stader .Psiquiatria Previna Diag. Centro Clínico São Miguel I . Clínica Hosp.Ferraz de Vasconcelos (PS/M). Hosp. Hosp.MAX 250 ABCD e Outras Localidades Hosp. Hosp. Pediatria (PA). e Mat. Barueri .Ribeirão Pires (PA). e Mat. P. Fund. Hosp.São Paulo.Santos (M). e Mat. Santo André .Itapevi (PA). Renascença .Francisco Morato (PA). São Francisco .Taboão da Serra (PS).Guarujá (PA).Diadema (PA). Cto Clínico Caieiras .Franco da Rocha (PS/M). Amaro . Hosp. Nossa Sra. e Mat.Guarulhos (PS/M). Lions Club de Arujá . Assunção . e Mat. Cto Clínico Carapicuíba .Osasco.São Caetano do Sul (PA).Cotia (PA). Barueri (PS). Cto Clínico Sto. Casa de Saúde de Santos . São Caetano . Hosp. ABCD e Outras Localidades Hosp.São Bernardo do Campo (H).Jundiaí (PS). Hosp.Santos (M). ANS.Somente Adultos Hosp.Guarulhos (PA).Barueri. (PA). Cto Clínico Santana do Parnaíba . Adultos (PS). e Mat. Presidente (H). Benef. Centro (PS/M). Hosp. Oftalmológica (PS). e Mat. Hosp. Médicos .Otorrino e Oftalmo Hosp. Santa Paula Central de Guaianazes (M). André (PA). do Rosário . André (PS/M). CEAM . Hosp. Hosp. Santana - Mogi das Cruzes (PS/M). Cto Clínico Mauá - Mauá (PA). Clínica Santo Antônio . Pediatria (PA). Hosp. Vera Cruz . Neomater . Centro Clínico Lapa I (PA).Praia Grande (PS). Cecília (PS). Hosp. Hosp.Sto. MAX 300 / MAX 300 PLUS Zona Sul Zona Leste Centro Zona Norte Zona Oeste CEMA . Hosp. Centro Médico Family . Reg. Cto Clínico Taboão - Taboão da Serra (PA). Casa de Saúde . Hosp. Centro Santa Cecília (PA). Adultos (PA). e Mat. Hosp. Modelo . Hosp.Hosp. e Mat. MAX 250 Zona Sul Zona Leste Zona Norte Zona Oeste Hosp.Santos (PS . (PS). Alpha Med .São Bernardo do Campo (PS). Santa Marina (PS). Hosp. Centro (PS/H). Panamericano Rita (H). TABELA INTERMÉDICA . Hosp. Centro Clínico Clínico Zona Norte Clínico Zona Sul II . João Dias (PA). Nossa Sra.Santo André (PS/M/H). Port.Bertioga (PA).Cotia (PS). Santo Amaro . Hosp. Cto Clínico Ribeirão Pires . Hosp. Casa de Saúde Santa Marcelina (M). Cto Clínico Guarulhos .PME 02 à 99 Vidas Referência: Novembro / 2008 RESUMO DA REDE PRÓPRIA Hosp. Paulista . Casa de Saúde e Mat. Cto Clínico Cotia . São Lucas de Santos . Hosp. e Mat. Sto. Cto Clínico São Caetano . Vila Hosp. Oswaldo Ramos . e Mat. (H). Hosp.São Bernardo do Campo (M). Ribeirão Pires . Cto Clínico Diadema . Hosp.Santos (PS/H). CEAM . Hosp. Ipiranga (H). Vasco da Gama (H). Cto Clínico Guarujá .Somente Obstétrico).Caieiras (PA). Hosp. Cto Clínico Itapevi . Albert Transplante de Rim (H).S.São Bernardo do Campo. Médicos . Hosp.Guarulhos (H). ABCD e Outras Localidades Soc.Osasco (PS/M/H). Hosp. Hosp.Mauá (PS/M). De Lourdes - Radioterapia (H). PS Intermédica ABC . São Miguel (PS/H). Evaldo Foz (PS/H). Stella Maris . Márcia Braido . (PA).Carapicuíba (PA). São Lucas de Santos .: 359017 . Nossa Sra. DIMEG Serv. DIMEG Serv. Centro Médico Family Semear . Santa Cecília (PS/H). São Sebastião . João Evangelista - Sabin (PS/M). Soc.Sorocaba (PS).Carapicuíba (M). Pirituba . Casa de Saúde de Santos . Hosp. Hosp. Maternidade do Bráz (M).São Caetano do Sul (M). Cto Clínico São Bernardo III (PA). Hosp. São Lucas .

Franco da Rocha (PS). e Mat. CEAM . Bom Clima . São Leopoldo (PS/M). CEAM . ABCD e Outras Localidades Santa Casa de Misericórdia de Guararema . Nipo Brasileiro (PS/M/H). Santamarense de Benef. Oftalmológica (H).Diadema (PS/M). Nossa Sra. Santa Cruz . Phmetria (H).Santa Isabel (PS/M). Hosp. Hosp. Hosp. Dr.PME 02 à 99 Vidas Referência: Novembro / 2008 MAX 350 / MAX 350 PLUS Zona Sul Hosp. Santa Casa de Misericórdia de Salesópolis . São Miguel (PS/M). Lourdes (PS/M/H). Presidente (PS/H).Salesópolis (PS/M).Guarujá (PS/M). Santa Marina (PS/M). e Mat. Aviccena (H). Christóvão da Gama . e Mat. São Lucas de Santos . Hosp. Quaisquer outras Dúvidas.Carapicuíba (PS/M). Benef. Albert Sabin (PS/M).Int. Infantil do Ipiranga (PS/H). Marina (PS/M/H). . Hosp. Benef.Ribeirão Pires (PS/M). MAX 400 Zona Sul Zona Leste Zona Norte Zona Oeste Hosp. Santo André . Hosp.: 359017 .Santo André (PS/M/H). São Lucas .Santo André (PS/M/H). MAX 400 PLUS Centro Associação Hospital Santa Catarina (PS/M). Hosp. Hosp. Carlos Chagas . e Mat.Int. Santa Joana (M). Soc. como Regras de Comercialização ou Outras Dúvidas Sobre o Plano / Produto Consulte seu Supervisor / Corretor. Soc. e Mat. Hosp. Hosp. Clínica Santo Antônio . Clínica Mat. Nossa Sra. de Lourdes (M). Hosp. Assunção . e Mat. de Hosp.Guararema (PS/M). Hosp. As Informações Acima estão Resumidas. Hosp. Fundação Zerbini . Legendas: PS = Pronto Socorro / PA = Pronto Atendimento / M = Maternidade / H = Hospital Eletivo ATENÇÃO: Rede Credenciada Sujeita a Alteração Sem Prévio Aviso por Parte da Operadora. Vila Matilde (PS/M). Hosp.Ferraz de Vasconcelos (PS/M). Cardíaca (H). Soc.Guarulhos (PS/M).Int. Nova Vida Ltda. Hospitalar São Caetano . Reg. Santa Casa de Mauá (PS/M). Paulista (H). Hosp. do Guarujá . e Mat. Port.Itapevi (PS/M). E Mat.Santos (PS/M). e Mat. Hosp. Hosp. Vasco da Gama (PS/H).Santos (PS/M). Hosp. ABCD e Outras Localidades Hosp. Santana (PS/M). Hospital Igesp . e Hosp. TABELA INTERMÉDICA . Hosp. Hosp. São Lucas de Santos .São Caetano do Sul (PS).São Bernardo do Campo (PS/M). ANS.Francisco Morato (PS). Ribeirão Pires . para Maiores Informações Sobre a Rede Credenciada Consulte o Orientador Médico ou o Site Oficial para Verificar as Especialidades Cobertas por Cada Prestador. Hospital Samaritano (H). Santa Casa Santa Isabel . Hosp.Guarulhos (PS/M). Alpha Med . Campos Salles (PS/M). Centro Médico Family .Taboão da Serra (PS/M). São Camilo Hosp.