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TABELA MEDICOL - PME

03 à 99 Vidas
Referência: Novembro / 2008

PARTICULARIDADES DO PLANO
A PARTIR DE 03 VIDAS / TAXA DE ADESÃO - R$ 20,00 POR TITULAR.
> Titulares: Sócios, Funcionários, Estagiários e Prestadores de Serviços com Idade até 58 Anos.
> Dependentes: Marido, Mulher ou Companheira (Comprovados 5 Anos de Convivência ou Filhos em Comum), Filhos Solteiros, até 18 Anos
Incompletos ou Universitários até 24 Anos, Filhos Inválidos de Qualquer Idade que Estejam Comprovadamente sob Dependência Econômica
do Titular Responsável, Menor Sob Guarda de Tutela Judicial e Enteados.
> Estagiários: Cópia do Contrato de Estágio.
> Prestadores de Serviços: Com Idade até 58 Anos e Contrato de Prestação de Serviços com Firma Reconhecida e Autenticada.
> Entrevista Qualificada: Beneficiários com Idade Igual ou Superior a 59 Anos Passarão por Entrevista Médica.
VIGÊNCIAS E VENCIMENTOS
DATA DE ADESÃO VIGÊNCIA VENCIMENTO
01 à 05 15 15
06 à 10 20 20
11 à 15 25 25
16 à 20 30 30
21 à 25 05 05
26 à 31 10 10
TABELA DE CUSTOS - A PARTIR DE 03 VIDAS (FUNCIONÁRIOS E PRESTADORES DE SERVIÇOS)
PLENO 420 E - Enfermaria (Com Parto) PLENO 420 A - Apartamento (Com Parto)
Rede Credenciada Rede Credenciada
Faixas Etárias
Tabela Promocional Tabela Promocional
Tabela Atual Tabela Atual
03 à 49 Vidas 50 à 99 Vidas 03 à 49 Vidas 50 à 99 Vidas
00 à 18 Anos 42,38 38,99 36,02 52,97 48,73 45,02
COM PARTO

19 à 23 Anos 48,73 44,83 41,42 60,91 56,04 51,77
24 à 28 Anos 53,54 49,26 45,51 66,92 61,57 56,88
29 à 33 Anos 57,21 52,63 48,63 71,51 65,79 60,78
34 à 38 Anos 59,32 54,57 50,42 74,15 68,22 63,03
39 à 43 Anos 76,29 70,19 64,85 95,36 87,73 81,06
44 à 48 Anos 103,81 95,51 88,24 129,77 119,39 110,30
49 à 53 Anos 142,96 131,52 121,52 178,70 164,40 151,90
54 à 58 Anos 190,68 175,43 162,08 238,35 219,28 202,60
59 ou Mais 254,24 233,90 216,10 317,79 292,37 270,12
MASTER 620 E - Enfermaria (Com Parto) MASTER 620 A - Apartamento (Com Parto)
Rede Credenciada + HNS Lourdes e Hosp. Criança Rede Credenciada + HNS Lourdes e Hosp. Criança
Faixas Etárias
Tabela Promocional Tabela Promocional
Tabela Atual Tabela Atual
03 à 49 Vidas 50 à 99 Vidas 03 à 49 Vidas 50 à 99 Vidas
00 à 18 Anos 46,19 43,42 39,26 57,74 54,28 49,08
COM PARTO

19 à 23 Anos 53,12 49,93 45,15 66,40 62,42 56,44
24 à 28 Anos 58,36 54,86 49,61 72,94 68,56 62,00
29 à 33 Anos 62,35 58,61 53,00 77,94 73,26 66,25
34 à 38 Anos 64,66 60,78 54,96 80,83 75,98 68,71
39 à 43 Anos 83,16 78,17 70,69 103,95 97,71 88,36
44 à 48 Anos 113,16 106,37 96,19 141,45 132,96 120,23
49 à 53 Anos 155,82 146,47 132,45 194,78 183,09 165,56
54 à 58 Anos 207,84 195,37 176,66 259,80 244,21 220,83
59 ou Mais 277,12 260,49 235,55 346,42 325,63 294,46
CLASS 820 - Apartamento (Com Parto)
Rede Credenciada + HNS Lourdes e Hosp. Criança
Faixas Etárias
Tabela Promocional
Tabela Atual
03 à 49 Vidas 50 à 99 Vidas
00 à 18 Anos 83,14 83,14 74,83
COM PARTO

19 à 23 Anos 95,62 95,62 86,06
24 à 28 Anos 105,04 105,04 94,54
29 à 33 Anos 112,24 112,24 101,02
34 à 38 Anos 116,39 116,39 104,75
39 à 43 Anos 149,69 149,69 134,72
44 à 48 Anos 203,69 203,69 183,32
49 à 53 Anos 280,49 280,49 252,44
54 à 58 Anos 374,13 374,13 336,72
59 ou Mais 498,84 498,84 449,16
Reg. ANS.: 382574

Na (Sódio). portanto. Retinografia. Hemograma Completo. Urina Tipo I. Ecocardiografia Uni ou Bidimensional.: 382574 . * Exames e Serviços Super Especializados de Diagnóstico e Terapia: Angioplastia. Hemodiálise. Glicemia. exceto os Previstos na "Alínea C". Ultrasonografia Colorida. Radiologia Intervencionista. Testes D 90 Dias 60 Dias 24 Horas Alérgicos. * Exames e Serviços Super Especializados de Diagnóstico e Terapia: Ammioscopia. Exames e Procedimentos Esterotáxicos. Creatinina. Torascoscopia. Exames F 180 Dias 180 Dias 90 Dias Neuro-Oftalmológicos. Fundoscopia. Audiometria. Neuroradiologia. Fosfatase Alcalina. Redução de outras operadoras com tempo de contribuição acima de 12 (doze) meses e inadimplência até 59 (cinquenta e nove) dias Documentação Necessária: • Contrato ou declaração da operadora do plano anterior (original). Video- Laparoscopia. Bacterioscopia. VDRL. Papanicolau. Fluoresceinografia. Pesquisa de Baar. Reg. Uréia. haverá cobertura em ambiente A 24 Horas 24 Horas 24 Horas ambulatorial apenas nas 12 (doze) horas do atendimento. Topografia Corneana. inclusive para Transplantes de Rins e Córneas. Amilase. com Contraste. Teste Ergométrico. Biópsias. Mamografia. * Exames Complementares com apresentação da Carteira de Identificação: Acuidade Visual. Permanecem inalteradas as demais cláusulas e condições contratuais do contrato de plano privado de assistência médica. Fisioterapia Ambulatorial. Transaminases. * Internações: Clínicas. Eletromiografia). Anatomopatologia e Citologia. A assinatura do responsável pelo contrato PME terá que ser idêntica ao do Contrato Social ou do RG. Quimioterapia. Biópsias Aspirativas Percutâneas. T3. O funcionário assina somente no campo do titular e no verso da Declaração de Saúde. Exames Genéticos. Coprocultura. Estudos Urodinâmicos. Exames Decorrentes de Doenças Cardiovasculares e Neurovasculares. Ultrassonografia Obstétrica.PME 03 à 99 Vidas Referência: Novembro / 2008 ASSINATURAS NO CONTRATO Proposta Contratual: Assinatura com carimbo. Vulvoscopia. Escanometria. * Exames Laboratoriais. TABELA MEDICOL . Angiografia Convencional ou Digital. Colposcopia. não resultante de acidente pessoal e estando o usuário em carência para o procedimento a ser realizado. cobertura para internação. Eletroneuromiografia. Urocultura + Antibiograma. Laparoscopias. Color com Doppler e Transesofágica. Naurovasculares. Testes e Exercícios Ortópticos. Transvaginal. Traumatologia Buco- Maxilo e Demais Exames Equivalentes. G 300 Dias 300 Dias 300 Dias * Parto a termo. Colesterol Total e Frações. Colangiopancreatografia. Fluxometria. Pélvica. Arteriografia. Tipagem Sanguínea. Densitometria Óssea. Cistoscopia. Endoscopias Digestiva. Campimetria. Tonometria de Aplanação. Tempo de Coagulação. Radioterapia. Radiologia. Hemodinâmica (Cineangiocoronariografia. • Redução para usuários com idade até 59 anos. T4. Angiofluoresceinografia. Exames Otoneurológicos. K (Potássio). * Exames e Serviços Especializados de Diagnóstico e Terapia: Amniocentese. Provas de Função Pulmonar. Litotripsia. TABELA DE REDUÇÃO DE CARÊNCIAS CARÊNCIA Alíneas Redução CARÊNCIAS Promocional De 06 à 12 Meses Mais de 12 Meses no Plano Anterior no Plano Anterior * Para casos de Urgência e/ou Emergência. MAPA E 150 Dias 90 Dias 30 Dias (Monitoramento de Pressão Arterial). PPD (Reação Intradérmica para Mantoux). Oncológicas e aquelas decorrentes de Transtornos Psiquiátricos. Tonometria Computadorizada. Cateterismo Cardíaco). ou pessoa que tenha procuração dos sócios (anexar cópia). exceto os Previstos na "Alínea C". Gasometria. Proposta de Admissão: Funcionários / Dependentes: O proprietário assina somente no local destinado a assinatura da Empresa. Broncoscopia. Parasitológico de Fezes. C 30 Dias 24 Horas 24 Horas Teste de Gravidez na Urina. ANS. sempre pelo Sócio que tem poderes para assiná-lo. Tempo de Sangramento. Doenças Cardiovasculares. Mapeamento. Medicina Nuclear (Cintilografias e Mapeamentos). Eletrocardiografia Dinâmica (Holter). Radiologia Simples (Sem Contraste). Ultrassonografia com Doppler. Impedanciometria. Ressonância Magnética. B 30 Dias 24 Horas 24 Horas * Consultas Médicas Eletivas. TSH e Pequenos Procedimentos Ambulatoriais. Polissonografia. Tomografia Computadorizada. Cirúrgicas e Cirurgias Eletivas de qualquer espécie. * Exames Laboratoriais com Apresentação d Identificação: Ácido úrico. Eletroencefalografia. Órgãos e Estruturas Superficiais. Cardiotocografia. Além dos demais procedimentos de Alta Complexidade assim definidos pela ANS. Eletrocardiograma. Eletrococleografia. • Comprovante dos 03 últimos boletos (autenticados) ou carta original da operadora comprovando pagamento. na forma da Resolução 15 do CONSU. Neurofisiologia Clínica (Potencial Evocado. Artroscopia. constando nome do titular e/ou dependentes e tempo de permanência no plano. Diálise Periotonial. Implantes. não garantindo. Planigrafia. REDUÇÃO DE CARÊNCIA O Rol de exames em carência reduzida são taxativos e estão especificados no quadro acima. Radiocirurgia. * Exames Complementares. Ultrassonografiado Abdômen Total. Colonoscopia. não se admitindo interpretações extensivas a exames e/ou procedimentos similares.

INCLUSÃO DE DEPENDENTES E ALTERAÇÕES A Saúde Medicol disponibiliza as empresas associadas o Formulário chamado PROPOSTA DE ADMISSÃO COLETIVO EMPRESARIAL. por e-mail ou pessoalmente na Rua Leonardo da Vinci.do Campo. Reg. Hospital Adventista. Hospital San Paolo. Sta Casa Mis. ANS. como Regras de Comercialização ou Outras Dúvidas Sobre o Plano / Produto Consulte seu Supervisor / Corretor. Hospital Santa Marina. Exclusão de Titulares. Master Clín. Hospital San Paolo.Osasco. Bernado - S. Hospital Bom Clima. Hospital e Maternidade São Caetano do Sul. API Assistência Psiquiátrica Integrada. Hospital e Maternidade Sino Brasileiro. deverá acompanhar: > Cópia da Ficha de Registro do Funcionário. Complexo Hospitalar Paulista. Santa Casa de Misericórdia de Mauá. Day Hosp. Hospital Bom Clima .Osasco. Hospital e Maternidade Sino Brasileiro. Hospital da Criança. DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA CONTRATAÇÃO PME Cartão CNPJ Atualizado (Xerox). Hospital Stella Maris . Hospital e Maternidade do Brás. Companheiro: Declaração do Titular ou Certidão de Nascimento com Filhos em Comum (Xerox) ou comprovante de convivência de 05 anos ou mais de vida em comum (Xerox).Osasco. Hospital Adventista. Santa Casa de Misericórdia de Mauá. ATENÇÃO: Rede Credenciada Sujeita a Alteração Sem Prévio Aviso por Parte da Operadora. Hospital e Mat. Declaração do Vínculo Contratual (Com Carimbo) e Relação de FGTS. Médicos Caieiras . Hospital e Mat. Hospital e Mat. CRIESP. Sta Marcelina. EMED Serviços Médicos Gerais. Hospital Aviccena. Sino Brasileiro .Pompéia. Hospital Aviccena. Hospital e Mat. Day Hospital Ermelino Matarazzo. MASTER Hospital Nossa Senhora de Lourdes. Hospital Central de Guaianases. CPF e/ou Certidão de Nascimento se for o Caso. Hospital Aviccena. Hospital CEMA.PME 03 à 99 Vidas Referência: Novembro / 2008 RESUMO DE REDE CREDENCIADA PLENO Hospital Stella Mari . Exclusão de Dependentes. Sta Casa de Mis. Hospital Santa Marcelina. Hospital Santa Paula. para alteração valer a partir do mês subsequente.Caieiras. pode ser feito através de fax com carta com papel timbrado da empresa com carimbo e assinatura do responsável. Hospital e Maternidade Casa Verde. Contrato Social e Alterações (Xerox).Guarulhos. Hospital Montreal . Hospital Santa Marina. Para alterações do tipo de categoria do plano. As Informações Acima estão Resumidas. TABELA MEDICOL . que deve ser utilizado nos casos de Inclusão de Dependentes. Hospital São Camilo . Hospital São Luíz. Hospital e Mat. Santa Casa de Santo Amaro. Hospital São Miguel. Hospital e Mat. Hospital de Saúde Guarulhos . Hospital e Maternidade Santa Marcelina. Hospital Albert Sabin. Hospital IGESP.B.Guarulhos. Santa Casa de Santo Amaro. Hospital 9 de Julho. EMED Serviços Médicos Caieiras. Hospital e Mat. API Assist. Vila Matilde.Guarulhos. Filhos de companheiros: Certidão de Nascimento (Xerox). API Assistência Psiquiátrica Integrada. Mauá . Hospital Santa Catarina. Lego.Guarulhos. Hospital Saúde Guarulhos. Hospital Central de Guaianazes. Hospital e Maternidade 08 de Maio. Hospital Ruben Berta. 1. Hospital Master Clin. Hospital Saúde São Bernardo. Documentação dos Sócios. Campana. Hospital São Miguel. Casa Verde. MÁSTER Hospital Nossa Senhora de Lourdes. Alterações de Dados. Hospital Albert Sabin. Hospital Vila Matilde. Hospital Vila Matilde. Hospital Montreal .S. do Brás.Mauá. Hospital Máster Clin. Hospital Dom Antônio Alvarenga.São Caetano do Sul. Hospital Ruben Berta. Hospital Central de Guaianases. Hospital San Paolo. CPF e RG (Xerox). Quaisquer outras Dúvidas. Hospital D.Serv.Osasco. Central . Sto Amaro. CLASS 820 Hospital N. São Miguel. Hospital Bom Clima. > Cópia do RG. Hospital da Criança.Ermelino Matarazzo. Hospital Adventista. Hospital Albert Sabin. para Maiores Informações Sobre a Rede Credenciada Consulte o Orientador Médico ou o Site Oficial para Verificar as Especialidades Cobertas por Cada Prestador. Hospital Ruben Berta. Complexo Hospitalar Paulista.Guarulhos. Hospital Santa Cruz. Instituto Campana. O mesmo. Hospital da Criança. Psiquiátrica Integrada.de Lourdes. O Prazo para movimentações é o dia 20 do mês vigente. Hospital Santa Marina. Santa Casa de Misericórdia de Santo Amaro. Hospital Saúde São Bernardo. Hospital e Maternidade do Brás.: 382574 . Lavoisier. Hospital Dom Antônio de Alvarenga. LABORATÓRIOS CLASS 820 Mello. Hospital e Maternidade Casa Verde. Hospital e Maternidade 8 de Maio. EMED .202. Hospital e Maternidade Central São Caetano do Sul. Complexo Hospitalar Paulista. Day Hospital Ermelino Matarazzo. Hospital Saúde S. PLENO Hospital Stella Mari . Antônio Alvarenga. Hospital e Mat. Hospital Montreal . Santa Casa de Misericórdia de Santo Amaro. Hospital de Saúde Guarulhos.