MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „NICOLAE TESTEMIŢANU” Cu titlu de manuscris C.Z.U.: 616.

314 – 007.1 – 002 – 08

CIUMEICO IGOR

TRATAMENTUL CARIEI DENTARE MEDII A DINȚILOR PERMANENȚI ÎN ETAPA PREFUNCȚIONALĂ DE ERUPȚIE

14.00.21 STOMATOLOGIE

Teză de doctor în medicină

Conducător ştiinţific:

Godoroja Pavel dr.hab.med.

Autor:

_____________

Ciumeico Igor

CHIȘINĂU, 2011

© Ciumeico Igor, 2011

2

CUPRINS

FOAIA PRIVIND DREPTUL DE AUTOR ADNOTARE АННОТАЦИЯ ANNOTATION

..................................................................... 2

.................................................................................................................... 5 .................................................................................................................... 6 .................................................................................................................... 7 ........................................................................................................ 8

LISTA ABREVIERILOR INTRODUCERE

.................................................................................................................... 9

1. CARIA DENTARĂ. IMPACT, CARACTERISTICI FUNDAMENTALE ȘI TRATAMENT .......................................................................................................... ......... 16 1.1. Aspecte de dezvoltare și mineralizare a țesuturilor dure dentare ................................ 16 1.1.1. Dentina. Noțiuni ........................................................................................... 17 1.1.2. Noțiune de erupție dentară ............................................................................... 18 1.2. Epidemiologia cariei dentare ................................................................................................ 19 1.3. Etiologia și patogenia cariei dentare ..................................................................................... 21 1.4. Clasificarea cariei dentare ..................................................................................................... 25 1.4.1. Clasificarea cariei dentare după OMS, recomandată de FDI ................................. 25 1.4.2. Clasificarea morfologică a cariei dentare după G.V.Black .................................... 25 1.4.3. Clasifiarea cariei dentare după Grahem J.Mount, 1999 .........................................26 1.4.4. Clasificarea cariei dentare la copii după Т. Ф.Виноградова ................................ 27 1.4.5. Clasificarea cariei dentare după viteza de avansare (Cura Eugenia, 2000) ........... 27 1.5. Diagnosticul cariei dentare ................................................................................................... 28 1.6. Tratamentul cariei dentare .................................................................................................... 30 1.6.1. Mijloacele terapeutice odontotrope ....................... ............................................... 34 1.6.2. Metode neoperatorii de taratament al cariei dentare .............................................. 35 1.6.3. Terapia Atraumatică Restaurativă .......................................................................... 37 1.7. Cerințe față de materialele de obturare ................................................................................. 39 1.8. Cimenturile ionomere de sticlă ............................................................................................. 40 1.8.1. Clasificarea cimenturilor ionomere de sticlă ......................................................... 40 1.8.2. Avantajele cimenturilor ionomere de sticlă ........................................................... 41 1.8.3. Dezavantajele cimenturilor ionomere de sticlă ...................................................... 41 1.9. Profilaxia cariei dentare ........................................................................................................ 42 1.9.1. Fluorizarea.............................................................................................................. 43 1.9.2. Igiena cavității bucale ............................................................................................ 43 1.9.3. Sigilarea fisurilor și fosetelor dinților .....................................................................44 1.9.4. Asanarea cavității bucale ........................................................................................44 1.10. Concluzii la capitolul 1 ..........................................................................................45 2. MATERIAL ȘI METODE DE CERCETARE ............................................................ 46 2.1.Caracteristica generală a subiecților incluşi în studiu ......................................................... 46 2.2. Metode de investigație a pacienților ............................................................................... 53 3

2.2.1. Examenul clinic endo-bucal al pacienților ……………………………………… 55 2.2.2. Aprecierea igienei orale …………………………………………………………..57 2.2.3. Indicele igienic Фѐдорова – Володкиной ........................................................... 58 2.2.4. Indicele igienic G.Green, I.Vermillion ………………………………………….. 59 2.2.5. Exploararea radiologică …………………………………………………………. 60 2.2.6. Termodiagnosticul …………………………………………………………61 2.2.7. Colorometria ………………………………….. ……………………………….. 62 2.2.8. Electroodontodiagnosticul ………………………………………………………. 63 2.3. Metoda de studiu morfologic al țesuturilor dure dentare ……………...……………...….. 64 2.4. Metodele de procesare statistică a rezultatelor explorative ………………………………. 65 2.5. Concluzii la capitolul 2 …………...……………………………………………………….. 66 3. MONITORIZAREA CLINICĂ ȘI PARACLINICĂ A STĂRII PACIENȚILOR ȘI TRATAMENTUL REALIZAT ................................................................................. 67 3.1. Realizarea examinărilor endoorale și complimentare ……………………………………... 67 3.2. Aprecierea și monitorizarea indcelui de intensitate a cariei dentare .................................... 70 3.3. Aprecierea și monitorizarea indicilor igienici ...................................................................... 79 3.3.1. Monitorizarea indicelui igienic Фѐдорова – Володкиной .................................. 79 3.3.2. Aprecierea indicelui igienic G.Green, I.Vermillion … ………………………….82 3.4. Aspecte moderne de tratament al cariei dentare medii în dinții permamenți în etapa prefuncțională de erupție ............................................................................................................. 84 3.5. Concluzii la capitolul 3 ....................................................................................................... 103 4. REALIZAREA CERCETĂRILOR MORFOLOGICE …… ………………………104 4.1. Selectarea materialului primar ………………………………………………………….... 105 4.2. Cercetările de laborator ……………………………………………………………………108 4.3. Descrierea morfologică ……………………………………………………………………109 4.4. Concluzii la capitolul 4 ……………………………………………………………. 115 5. SINTEZA REZULTATELOR OBȚINUTE ................................................................116

5.1. Concluzii la capitolul 5 .............................................................................................. ........126 CONCLUZII GENERALE....................................................................................................... 127 RECOMANDĂRI PRACTICE ...............................................................................................128 PLAN DE CERCETĂRI DE PERSPECTIVĂ ........................................................................ 129 BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................130 ANEXE ..............................................................................................................................143 ..........................................................................................143 ..........................................................................................145 Anexa 1-2. Acte de implimentări Anexa 3-8. Certificate de inovator

DECLARAȚIA PRIVIND ASUMAREA RĂSPUNDERII ...................................................151 CV-ul AUTORULUI .................................................................................................................152

4

ADNOTARE Numele de familie, Prenumele: Ciumeico Igor. Titlul tezei: Tratamentul cariei dentare medii a dinților permanenți în etapa prefuncțională de erupție. Gradul științific solicitat: Teză de doctor în medicină. Localitatea: Chișinău. Anul perfectării tezei: 2011. Structura tezei: Întroducere, 5 capitole, concluzii generale, bibliografie din 189 numiri, 129 pagini de text de bază, 57 figuri, 10 tabele. Numărul de publicații la tema tezei: Rezultatele obținute sunt publicate în 12 lucrări științifice. Cuvinte cheie: carie dentară, dentină, Terapie Atraumatică Restaurativă (ART), ciment glassionomeric, hidroxiapatită colagenică, indice de intensitate a cariei dentare, indice igienic. Domeniul de studiu: 14.00.21 - Stomatologie. Scopul și obiectivele lucrării: sporirea eficienţei tratamentului formelor medii ale cariei dentare în dinţii permanenţi în etapa prefuncţională de erupţie. Pentru realizarea scopului au fost trasate următoarele obiective: evaluarea cariei dentare medii în dinții permanenți în etapa prefucțională de erupție; determinarea eficienţei tratamentului cariei dentare medii în doi timpi prin tehnica ART; determinarea eficienţei preparării marginilor de smalţ prin frezaj în asociere cu ART; determinarea modificărilor morfologice ale dentinei în cazul utilizării hidroxiapatitei colagenice. Noutatea și originalitatea științifică: investigațiile abordează în premieră realizarea tratamentului etapizat al cariei dentare medii în dinții permanenți aflați în etapa prefuncțională de erupție prin modificarea ART. Metoda de tratament propusă include realizarea frezajului marginilor subminate de smalț și utilizarea hidroxiapatitei colagenice. S-au realizat cercetări morfologice asupra țesuturilor dentare dure, care au determinat hiperplazia stratului de celule odontoblaste. Semnificația teoretică: în ultimul timp se detectă, tot mai frecvent, caria dentară în dinţii permanenţi în faza prefuncţională a erupţiei lor. Acest argument ne impune către o tactică anumită de tratament, etapizată, cît mai raţională, ţinîndu-se cont de particularităţile morfologice şi structurale ale acestor dinţi. Valoarea aplicativă a lucrării: estimarea rezultatelor obținute și evidența lor în dinamică au stabilit dezvoltarea definitivă a dinților permamenți supuși tratamentului și a permis reducerea veridică a cazurilor de apariție a cariei secundare marginale în lotul de studiu. Implimentarea rezultatelor științifice: principiile de bază ale cercetărilor efectuate au fost implimentate în procesul didactic și curativ al catedrei Chirurgie OMF pediatrică, Pedodonție și Ortodonție a USMF „Nicolae Testemițanu”. Rezultatele studiului au fost aplicate în practica cotidiană a IMSP Centrul Stomatologic Municipal de Copii. 5

АННОТАЦИЯ Фамилия, Имя: Чумейко Игорь. Название научной работы: Лечение среднего кариеса постоянных зубов в префункциональном периоде прорезывания. Соискание ученой степени: доктор медицинских наук. Выполнена: Кишинѐв. Год: 2011. Работа изложена и включает: введение, 5 глав, выводы, практические рекомендации и список литературы (189 наименований), содержит 129 страниц, 10 таблиц и 57 рисунков. По теме диссертации были опубликованы: 12 научных работ. Ключевые слова: зубной кариес, дентин, Атравматическая Реставрационная Терапия (АРТ), гласcиономерный цемент, коллаген-гидросоапатит, лечение зубного кариеса, индекс интенсивности кариеса, гигиенический индекс. Область исследования: 14.00.21 - стоматология. Цель и задачи работы: повышение эффективности лечения среднего кариеса постоянных зубов на этапе префункционального прорезывания. Задачи: определение течения среднего кариеса постоянных зубов на этапе префункционального прорезывания; определение эффективности лечения среднего кариеса в два посещения и препарирование нависающих краев эмали с применением метода АРТ; определение морфологических изменений в дентине при использовании коллаген – гидроксоапатита. Научная новизна и оригинальность: проведѐнные исследования впервые рассмотрели лечение кариозного процесса в постоянных зубах на этапе префункционального прорезывания модифицированным методом АРТ в 2 этапа. Метод включает препарирование нависающих краев эмали и применение коллаген – гидроксоапатита. Проведено морфологическое исследование твердых зубных тканей, которые определили гиперплазию одонтобластового слоя. Теоретическая значимость: в последнее время всѐ чаще выявляется кариес постоянных зубов на этапе префункционального прорезывания. Этот аргумент вынуждает нас к применению особой тактики лечения, поэтапного и рационального, ввиду морфологических особенностей постоянных незрелых зубов. Практическая значимость: анализ полученных результатов выявил дальнейшее формирование лечѐных постоянных зубов и достоверное уменьшение случаев вторичного кариеса в исследованной группе. Результаты работы внедрены: основные принципы данной работы используютсья при обучении студентов на кафедре Челюстно-Лицевой Хирургии детского возвраста, Педодонтиии и Ортодонтии. Результаты работы были внедрены в лечебную практику Детского Стоматологического Муниципальго Центра г.Кишинэу. 6

ANNOTATION Surname, Name: Ciumeico Igor. Title of the thesis: Treatment of medium dental caries of the permanent teeth at the prefunctional stage of erruption. The requested scientific degree: Thesis of Doctor in Medicine (MD). Location: Chishinau. Year of the thesis accomplishment: 2011. Thesis structure: Introduction, 5 chapters, general conclusions, bibliography comprising 189 references, 129 pages of basic text, 57 images, 10 tabels. Number of publications on the thesis subject: The obtained results are published in 12 scientific works. Key words: dental caries, dentine, Atraumatic Restorative Therapy (ART), glass ionomer cement, collagen hydroxyapatite , index of intensity of dental caries, hygienic index. Domain of study: 14.00.21 - Dentistry. Purpose and objectives of the work: to enhance the treatment efficiency of the medium forms of dental caries in permanent teeth at the prefunctional stage of erruption. The following objectives were set to reach the purpose: to assess medium dental caries in permanent teeth at the prefunctional stage of erruption; to determine efficiency of two-phase treatment of medium dental caries through ART; to establish efficiency of preparation of the enamel margins through drilling in ART; to determine morphological changes of the dentine in case of use of collagen hydroxyapatite. Scientific novelty and originality: the investigations have focused for the first time on accomplishment of stage-based treatment of medium dental caries in permanent teeth at the

prefunctional stage of erruption through ART modification. The proposed method of treatment involves accomplishment of drilling of the margins undermined by the enamel and use of collagen hydroxyapatite. A series of morphological researches on the hard dental tissue have been carried out, which have determined hyperplasia of the odontoblast cells layer. Theoretical significance: dental caries in permanent teeth at the prefunctional stage of their erruption has been lately revealed more often. This fact required a most rational tactics of stage-based treatment, taking into consideration the structural and morphological peculiarities of these teeth. Applicative value of the work: assessment of the obtained results and the follow - up analysis have established the definitive development of permanent teeth subjected to treatment and allowed to obtain a veridical reduction of occurence of secondary marginal caries cases. Implementation of the scientific results: the basic principles of the performed researches have been implemented in the didactic and curative process within the Department of Pediatric OMF Surgery, Pedodontics and Orthodontics from SMPhU „N.Testemițanu”. The study results have been applied in daily practice of MSPI Municipal Stomatological Center for Children. 7

LISTA ABREVIERILOR ART – Atraumatic Restorative Treatment; Tratamentul Atraumatic Restaurativ ASRM – Asociația Stomatologilor din Republica Moldova co – indice de intensitate a cariei dentare pentru dentiția temporară (carie, obturație) COE – indice de intensite a cariei dentare pentru dentiția permamentă (carie, obturație, extracție) COE + co – indice de intensitate a cariei dentare pentru dentiția mixtă CSMC – Centrul Stomatologic Municipal de Copii OMF – Oro-maxilo-facială OMS – Organizația Mondială a Sănătății OHI-S – Oral Hygiene Indices-Simplified IDD – indicele depunerilor dentare II – indice igienic I.I. – indice de intensitate a cariei dentare IMSP – Instituția Medico - Sanitară Publică ITD – indicele tartrului dentar ÎCMDC – înlăturarea chimico-mecanică a dentinei cariate FDI – Federația Dentară Internațională

8

INTRODUCERE Actualitatea și importanța problemei abordate Actualitatea temei abordate este determinată de incidenţa în continuă creştere a cariei dentare, de severitatea ei, de complicaţiile locale şi generale pe care le produce [4, 5, 7, 9, 17, 25, 33, 50, 70, 84, 99, 104, 130, 150, 165, 172]. Răspîndirea cariei dentare la copii alcătuieşte: 55,8% la preșcolari și 68,5% la școlari în m.Chișinău [54]; 80 – 90% la vîrsta de 6-7 ani în Republica Moldova [29]; 61,5 – 73,9% la vîrsta de 6-7 ani în București, România [35]; 61,27% la vîrsta de 3-7 ani în Iași, România [35]; 96% la vîrsta de 6-7 ani în Timișoara, România [32]; 76 – 91% în România [25]; 52% la vărsta de 5 ani în Italia [35]; 71 % la vîrsta de 5 ani în Norvegia [35]; 64 – 96% la vîrsta de 5-6 ani în Ungaria [35]; 26% la vîrsta de 5 ani în Stokholm, Suedia [35]; 62,5% la vîrsta de 5 ani în Germania [35]; 72 – 98% la vîrsta de 12 ani în Republica Belarus [95]; 75% la vîrsta de 5-6 ani cu predominarea cariei fisurale la dinții permanenți și deciduali în Nijnii-Novgorod, Federația Rusă [83, 84]; 80 – 90% la vîrsta de 6-7 ani în Federația Rusă [81]; 91,2% la vîrsta de 7 ani în Filipine [35]. Caria dentară rămîne şi în present una dintre cele mai frecvente procese patologice ale organismului uman. Prin provocarea discomfortului estetico – fizionomic şi funcţional, prezintă şi problemă majoră a sursei de infecţie în organism sau menţinere a focarelor cronice a tuturor sistemelor vitale [2, 5, 7, 13, 29, 32, 35, 42, 51, 65, 70, 83, 99, 102, 110, 129, 135, 150, 164, 171, 181]. Caria dentară reprezintă o problemă socială şi economică prin frecvenţa sa şi intensitate, constituind preocuparea principală a stomatologiei. Pacienţii sunt mai timizi, simt un discomfort sau refuză de a discuta, evitînd societatea. Prin etiologia, patogenia, debutul, evoluţia, complicaţiile, aspectele clinice şi morfologie, caria dentară constituie un proces patologic localizat fără analogie în restul organismului şi care nu poate fi incadrată în nici una din entităţile patologice cunoscute. Caria dentară apare totdeauna pe o suprafaţă a dintelui expusă mediului bucal, fie că este vorba de smalţ, dentină sau cement şi se caracterizează prin demineralizarea şi ramolismentul ţesuturilor dure dentare cu formarea ulterioară a defectului cavitar, deci leziunea este ireversibilă. Caria dentară nu se dezvoltă niciodată pe dinţii complet incluşi sau izolaţi de mediul bucal. În ultimile decenii s-a observat o înrăutățire a tiparului carial prin apariția formelor de carii explozive cu evoluție galopantă cu tendință de extindere de la dentiția primară la cea secundară, fiind interesați inclusiv și dinții cu suprafețe considerate cario-rezistente (suprafețe

9

netede, dinții frontali inferiori, fantele cuspidiene) [25, 27, 28, 29, 32, 35, 38, 42, , 99, 101, 102, 103, 111, 116, 122, 138, 172]. În general pe toată perioada de dezvoltare, cel mai vulnerabil grup dentar îl constituie grupul molar, urmat în ordine descrescîndă de: grupul premolar, incisivii superiori, canini. Cei mai rezistenți la caria dentară se indică incisivii inferiori [5, 13, 66, 67, 68, 70, 76, 77, 80, 81, 83, 84, 87, 88, 89, 92, 93, 95]. Ca și la dinții temporari, există o distribuție simetrică a leziunilor carioase pe cele două hemiarcade și pe aceleași suprafețe ale coroanei dintelui respectiv, iar suprafețele adiacente au acelaș grad de vulnerabilitate la carie. Distribuirea zonelor carioase la dinții definitivi tineri este afectată de aceleași condiții ca și în cazul dinților temporari. Cele mai susceptibile suprafețe (proximale și ocluzale) dentare care sunt cel mai puțin accesibile salivei, autocurățirii și curățirii artificiale prin periaj [5, 6, 25, 26, 28, 29, 32, 35, 37, 42, 65, 70, 81, 97, 99, 112, 127, 128, 152, 162, 167, 168, 182, 183, 184]. Deci, aceste suprafețe dentare prezintă zone care favorizează retenția resturilor alimentare și a plăcii bacteriene. Caria dinților definitivi imaturi, în principiu, nu se deosebește din punct de vedere etiologic și anatomo-patologic de cea a dinților pacienților adulți. În etilogia cariei dentare în perioada de creștere sunt implicați aceeași factori, cu particularitatea că unii dintre ei au un rol mai important în producerea și determină caracteristicile evolutive în această perioadă de vîrstă. Dinții definitivi în perioada prefuncțională de erupție sunt mai slab mineralizați, cantitatea substanțelor organice este mai mare. Maturizarea posteruptivă a acestora prin adsorbția de calciu, fluor, fosfor și altor microelemente din salivă se desfățoară într-o perioadă de timp îndelungată (în cazul primului molar permanent poate fi pînă la 3-4 ani), fapt care și explică reducerea riscului pentru caria dentară, odată cu vîrsta [5, 13, 25, 28, 32, 35, 156, 168, 171, 189]. Perioada de erupție și maturizare a dinților permanenți, cu excepția molarilor doi și trei, este o perioadă importantă datorită faptului că ei convețuiesc cu dinții temporari. Cariile dinților caduci netratate sau tratate insuficient complică mult starea de sănătate a dinților definitivi [25, 29, 32, 35, 38, 61, 70, 71, 77, 81, 83, 84, 101, 108, 109, 146, 155, 168]. În ultimele decenii în literatura de specialitate se subliniază: că formele atipice de carie explozivă, întîlnită în special la dinții primari, se depistează tot mai des și în dinții permanenți imaturi [25, 29, 35, 84, 114, 156, 181]. Particularitățile de dezvoltare și morfologice ale dinților permanenți tineri îi fac mai susceptibili la carie. Maturizarea smalțului este incompletă la momentul erupției, o perioadă îndelungată de timp, circa 2-3 ani este necesar pentru mineralizarea completă a dintelui permement, timp în care dinții vor fi extrem de vulnerabili. În perioada de creștere la fiecare 10

copil este remarcată succesiunea ritmică a perioadei de cariorezistență și carioactivitate și, de obicei, o perioadă de vulnerabilitate este urmată de una de rezistență, și invers. Cea mai vulnerabilă perioadă de vîrstă pentru carie atît pentru băieți cît și pentru fete, este legată de perioada pubertății [25, 29, 32, 35, 70, 71, 81, 83, 84, 108]. În timpul preparării cavităților carioase trebuie ținut cont de faptul că copilul obosește mai repede față de un matur. Utilizarea piesei pneumatice prezintă riscul traumării țesuturilor moi a sistemului stomatognat din cauza că copilul este mai agitat decît un matur. La prepararea cavităților carioase cu turbina a unui dinte permanent imatur se recomandă numai deschiderea cavității carioase în limitele smalțului, pentru a preveni complicațiile de combustie pulpară, deschidere accidentală a camerei pulpare etc. Pentru prepararea țesuturilor dure dentare în stomatologia contemporană cea mai răspîndită metodă de tratament este cea de utilizare a instrumentariului rotativ – frezelor, care se pun în funcțiue cu ajutorul pieselor: mecanică sau pneumatică. Utilizarea instrumentariului rotativ necesită o răcire a zonei de preparare. Doar cîteva secunde de lucru fără răcire duc la complicații grave – moartea odontoblaștilor. Studiile epidemiologice au demonstrat că la copii în dinții definitivi tineri predomină cariile suprafețelor ocluzale a molarilor și premolarilor [25, 29, 32, 83, 84]. Susceptibilitatea la carie a suprafețelor ocluzale este legată direct de forma anatomică și profunzimea fisurilor dentare, colonizarea lor de microorganisme. În etapa prefunțională de erupție dentară dinții nu sunt frecvent predispuși unei autocurățiri sau periajului dentar efectiv. Caracteristic pentru caria dentară a dinților permanenți tineri este evoluția ei rapidă cu tendință spre complicații, fapt explicabil prin particularitățile de dezvoltare și morfostructurale ale dinților. Cele expuse mai sus menționează precum că în dinții permanenți imaturi evoluția procesului carios are un șir de particularități și necesită atitudine specială, care va stopa procesul carios și va păstra integritatea coroanei pe durata vieții.

Scopul studiului Sporirea eficienţei tratamentului formelor medii ale cariei dentare în dinţii permanenţi în etapa prefuncţională de erupţie. Obiectivele investigaţionale 1. Stabilirea evoluției cariei dentare medii la dinții permanenți în etapa prefuncțională de erupție. 2. Determinarea eficienţei tratamentului cariei dentare medii la dinții permanenți în etapa prefuncțională de erupție prin ART asociată cu frezajul marginilor subminate de smalţ. 11

3. Determinarea eficienţei tratamentului cariei dentare medii la dinții permanenți în etapa prefuncțională de erupție prin ART modificată în doi timpi. 4. Aprecierea modificărilor morfologice în caria dentară medie ca rezultat al utilizării hidroxiapatitei colagenice și a hidroxidului de calciu. 5. Estimarea morfologică comparativă a rezultatului acțiunii hidroxiapatitei colagenice și a hidroxidului de calciu în caria dentară medie. Noutatea ştiinţifică a rezultatelor obținute Studiul abordează în premieră realizarea tratamentului etapizat al cariei dentare medii în dinții permanenți tineri aflați în etapa prefuncțională de erupție. Terapia Atraumatică Restaurativă a fost asociată cu tehnica de frezaj a marginilor subminate de smalț și utilizarea hidroxiapatitei colagenice, ceea ce a avut drept rezultat final pozitiv dezvoltarea definitivă a dinților supuși acestui tratament și a permis reducerea veridică a cazurilor de apariție a cariei secundare marginale. S-au realizat cercetări morfologice ale țesuturilor dentare dure, care au determinat efectul remineralizant al hidroxiapatitei colagenice asupra dentinei primare, precum și stimularea odontoblaștilor cu formarea dentinei terțiare. Investigaţiile realizate au abordat următoarele aspecte:     s-a determinat evoluția cariei dentare în etapa prefuncțională de erupție a dinților permanenți; s-a determinat eficienţa preparării smalţului în Terapia Atraumatică Restaurativă prin frezaj; s-a determinat eficienţa tratamentului cariei dentare în două vizite prin Terapie Atraumatică Restaurativă; s-au determinat schimbările morfologice ale ţesuturilor dentare în cazul aplicării hidroxiapatitei colagenice prin vacuolizări a unor celule din stratul de odontoblaști, iar în cazul aplicării hidroxidului de calciu prin sectoare de vacuolizări a stratului de celule odontoblaste; Problema științifică importantă soluționată în teză A fost studiată în premieră eficiența tratamentului formelor medii ale cariei dentare la dinții permanenți în etapa prefuncțională de erupție prin aplicarea Terapiei Atraumatice Restaurative modificate. Modificarea ART a fost bazată pe principiile de miniinvazivitate asupra țesuturilor dure dentare.

12

Importanța teoretică şi valoarea aplicativă a lucrării În ultimul timp se detectă, tot mai frecvent, caria dentară medie în dinţii permanenţi tineri în faza prefuncţională a erupţiei lor. Acest argument impune o anumită tactică de tratament, etapizată, cît mai raţională, ţinîndu-se cont de particularităţile morfologice-structurale ale acestor dinţi. Valoarea aplicativă constă în realizarea tratamentului cariei dentare medii prin tehnica Terapiei Atraumatice Restaurative, asociată cu frezajul marginilor subminate de smalț și completată cu utilizarea remediului de hidroxiapatită colagenică. Estimarea rezultatelor obținute și evidența lor în dinamică au stabilit dezvoltarea definitivă a dinților permamenți supuși tratamentului și a permis reducerea veridică a cazurilor de apariție a cariei secundare marginale și cariei recidivante posttratament în eșantionul de studiu.

Aprobarea rezultatelor Tezele de bază și rezultatele cercetărilor au fost raportate la diferite foruri științifice, conferințe practico-științifice: Congresul III Național al medicilor-stomatologi consacrat jubilielui de 40 ani ai facultății Stomatologie a USMF „Nicolae Testemițanu” (7-8 septembrie 1999); Conferința Națională a medicilor stomatologi-pediatri și ortodonți consacrate Jubileului de 20 ani al Centrului Stomatologic municipal pentru copii (16 mai 2002); Conferința practicoștiințifică consacrată aniversării de 25 ani de la fondarea IMSP Centrul Stomatologic Municipal de Copii (aprilie 2007); Conferința științifică anuală a studenților și colaboratorilor USMF „Nicolae Testemițanu” (22 octombrie 2009); Conferința științifică anuală a studenților și colaboratorilor USMF „Nicolae Testemițanu” (14 octombrie 2010). Teza a fost discutată și aprobată la: - ședința catedrei Chirurgie Oro-Maxilo-Facială pediatrică, Pedodonție și Ortodonție, proces-verbal Nr.2 din 22.03.2010; - ședința Seminarului Științific în Stomatologie, proces-verbal Nr.5 din 15.06.2010.

Sumarul compartimentelor tezei Materialul tezei este redat pe 130 pagini de text electronic și este ilustrată cu 57 figuri, 10 tabele. Indicele bibliografic citează 189 surse științifice. În structura tezei sunt redate conform schemei: rezumate în limba română, rusă, engleză; concluzii generale și recomandări; bibliografie; declarația privind asumarea răspunderii; CV-ul autorului. Expunerea tezei este redată în 5 capitole.

13

Întroducere. Sunt redate reperele conceptuale ale studiului: actualitate, scopul și obiectivele cercetărilor, suportul metodologic și tehnico-științific, noutatea și originalitatea științifică, semnificația teoretică și valoarea aplicativă a rezultatelor obținute. Capitolul 1. Caria dentară. Impact, caracteristici fundamentale și tratament. În acest capitol s-a efectuat o sinteză a datelor bibliografice ce conțin concepții moderne despre: aspecte de dezvoltare și mineralizare a țesuturilor dure dentare; epidemiologia cariei dentare; etiologia și patogenia cariei dentare; clasificarea cariei dentare; tratamentul operator și neoperator al cariei dentare; noțiuni de profilaxie al cariei dentare. Au fost reflectate în acest capitol și cimenturile ionomere, utilizate cu succes în practica pedodontică, subliniind avantajele și dezavantajele acestora. Capitolul 2. Material și metode de cercetare. Acest capitol a reflectat metodologia investigațională. În corespundere cu scopul studiului s-au selectat 112 de pacienți care au prezentat 157 cavități carioase medii în etapa prefuncțională de erupție. Pacienții au fost divizați în două eșantioane: de studiu și de referință. Criteriul de divizare al pacienților pe eșantioane a fost stabilit de varietatea tratamentului terapeutic restaurativ utilizat în tratarea cariei dentare medii a dinților permanenți în etapa prefuncțională de erupție. Examinarea subiecților s-a stabilit prin metode clasice și moderne, prin înregistrarea manuală, de calculator, fotografică. A fost obiectivizată metodologia studiului: indicilor igienici G.Green, I.Vermillion și Фѐдорова – Володкиной; indicelui de intensitate a cariei dentare pentru fiecare dentiție în parte. Capitolul 3. Monitorizarea clinică și paraclinică a stării pacienților și tratamentul realizat. În acest capitol a fost descris aspectele moderne de tratament al cariei dentare. Reperînd pe evoluția procesului carios care are un șir de particularități și necesită atitudine specială în dinții permamenți în etapa prefuncțională de erupție, scopul determinant este îndreptat spre stoparea complicațiilor și păstrarea integrității coroanei dentare pe durata vieții. Au fost evaluați la diferite etape de tratament indicii igienici G.Green, I.Vermillion și Фѐдорова – Володкиной, indicele de intensitate a cariei dentare pentru fiecare dentiție în parte. S-a efectuat și descris metodele de diagnostic utilizate în cadrul studiului. În acest capitol au fost prezentate cazuri clinice, cu expunerea etapelor de tratament, din lotul de studiu cu diferențe semnificative în comparație cu lotul martor. Capitolul 4. Realizarea cercetărilor morfologice. În acest capitol s-a reflectat metodologia studiului morfologic al țesuturilor dentare dure în urma acțiunii remediilor odontotrope hidroxiapatita colagenică și hidoxidul de calciu. A fost descrisă selectarea materialului primar pentru studiul morfologic și efectuarea pe etape a cercetărilor histologice în laborator. 14

Capitolul 5. Sinteza rezultatelor obținute. În capitolul dat s-a relatat deliberarea rezultatelor obținute în studiu. A fost eluciadată descrierea complicațiilor în lotul de studiu și în lotul de referință. S-a efectuat o comparație a rezultatelor obținute în studiu cu datele de literatură studiate. Metodologia etapizată de tratament a cariei dentare medii în etapa prefuncțională de erupție propusă în cadrul studiului a micșorat semnificativ incidența complicațiilor în lotul de studiu. Concluzile și recomandările practice. Au inclus sinteza analizei datelor investigaționale experimentale și clinice obținute, ce demonstrează avantajele implimentării lor în procesul de instruire a studenților facultății de stomatologie și perfecționării postuniversitare a medicilor rezidenți. Bibliografia. Reprezintă suportul documentar și materialele științifice citate în teză.

15

1. CARIA DENTARĂ. IMPACT, CARACTERISTICI FUNDAMENTALE ȘI TRATAMENT 1.1. Aspecte de dezvoltare și mineralizare a țesuturilor dure dentare Dinții, de origine ecto-mezodermală, au o dezvoltare proprie ontogenetică și filogenetică independentă de celelalte elemente ale aparatrului dento-maxilar. Dezvoltarea dinților începe în perioada prenatală și continuă postnatal pe o perioadă de aproximativ douăzeci de ani. Pe parcusul dezvoltării ontogenetice, dintele trece prin etape de dezvoltare:  creșterea și diferențierea celulară – perioada de dezvoltare proprie tuturor elementelor componente ale aparatului dento-maxilar și care se desfășoară în etape succesive de proliferare, histodiferențiere, morfodiferențiere;  etape de dezvoltare proprii dintelui reprezentate de mineralizare, erupție, uzură dentară. Held a sistematizat etapele de formare și dezvoltare a dintelui în 4 etape : I. creșterea și diferențierea celulară; a. proliferarea epitelială; b. diferențierea tisulară (conjuctivo-epitelială); c. diferențierea morfologică (organogeneza); II. III. IV. mineralizarea țesuturilor dentare (calcifierea); erupția dentară însoțită de creșterea radiculară; uzura dentară și atrofia orizontală a parodonțiului.

Mineralizarea țesuturilor dentare în literatură este descrisă ca etapă de maturizare. Etapa dată constă în legarea calcosferilelor printr-o substanță calcaroasă omogenă constituindu-se structura chimică a smalțului și dentinei [5, 13, 25, 28, 29, 32, 35, 66, 67, 68, 70, 76, 77, 81, 83, 84, 87, 93, 99, 111]. La nivelul smalțului, calcifierea se produce prin descărcare masivă de săruri minerale și retragerea simultană a apei care ridică concentrația de săruri minerale pînă la 96% [25, 28, 32, 35]. La nivelul dentinei, calcifierea se face plecînd de la calcosferitele Beltrami care cresc și se unesc printr-o substanță calcaroasă omogenă. Se organizează în jurul fibrelor Tomes și organizează canaliculele dentinalre, apoi realizează masa dentinară. Începe la joncțiunea amelodentinară și evoluează spre pulpă, în perioade succesive de activitate intensă și repaus, care delimitează liniile de contur Owen. Mineralizarea este un proces de durată, continuînd și după

16

erupția dintelui pe o perioadă de pînă la doi – trei ani pentru dinții definitivi [6, 25, 29, 32, 95, 102, 156, 168, 171, 189]. 1.1.1. Dentina. Noțiuni Din punct de vedere filogenetic dentina este țesutul primar al dintelui, ce apare înainte de smalț și ciment. Componența dentinei se poate modifica pe parcursul vieții, jucînd un rol imporatant în unele aspecte de viață a organului dentar. Este bine cunoscut faptul că dentina este compusă din circa 70% substanțe minerale, 10% din apă și 20% substanțe organice [5, 66, 67]. Substanța organică a dentinei este alcătuită din proteine, glucide și polizaharide. Componența aminoacidică a proteinelor este tipică pentru țesuturile colagene: conținut sporit de glicină, prolină, oxiprolină și lipsă de aminoacizi ce conțin sulf. Din matricea organică 10% revine fibrelor de colagen [117]. Colagenul este o proteină destul de interesantă, care este compusă din ⅓ din glicină și conține o cantitate enormă de prolină. Lanțurile polipeptidice ale sale sunt răsucite în trei spirale, cunoscute ca complexe tropocolagene. Ele și formează, orientînduse unul către altul, fibrele de colagen. Substanța bazală a dentinei este penetrată de numeroși tubuli dentinali, numărul cărora oscilează de la 30 la 70 de mii în 1 mm² de dentină. Prin canaliculile dentinale circulă lichidul dentinar, care realizează aportul de materii organice și anorganice folosite la renovarea dentinei. În dentină se desfățoară procese metabolice intense, ceea ce se explică prin compoziția și structura ei. Toate cele expuse se referă în special la proteina dentinei. Este bine cunoscut faptul că molecula de colagen este capabilă să-și renoveze componența aminoacidică, deci are capacitatea de a se restabili. Prezența canaliculelor dentinali și a lichidului dentnar care circulă prin ele crează condiții necesare pentru schimbul de substanțe anorganice și organice. A fost confirmată prezența proceselor metabolice în dentină, ceea ce se exprimă prin modificări de structură și conținutul dentinei survenite de pe urma acțiunii diferiților factori asupra țesuturilor dure ale dintelui: agenți chimici, traumatisme mecanice cronice, modificări de vărstă, procese carioase, eroziuni dentare, defecte cuneiforme etc. Dentina demineralizată are capacitatea de a adiționa substanțele revelatoare [117]. Se disting trei tipuri de dentină. Dentina primară este acea dentină ce se află în odontom pînă la eruperea dintelui în cavitatea bucală.

17

Dentina secundară se formează după erupția dintelui în cavitatea bucală. Din partea camerei pulpare dentina se restructurează, ca rezultat al acțiunii ecosistemei cavității bucale. Numărul canaliculelor dentinale se micșorează, procesele de formare sunt intensificate cu mineralizare definitivă. Dentina terțiară apare pe parcursul vieții, ca rezultat al acțiunii proceselor patologice cum ar fi caria dentară, abraziunea dentară, defectul cuneiform, etc. Se formează accelerat cu o oarecare neorganizare și are drept scop o funcție protectoare. Dentina terțiară se depune pe pereții camerei pulpare în zonele apropiate locului stimulului. Dentina terțiară, denumită dentina de reparație, este formată de odontoblaștii secundari. Conține cu 40 - 60% mai puține săruri de calciu și are o sensibilitate mai redusă datorită absenței fibrelor Tomes. Tubulii dentinari sunt neregulari sau pot fi absenți. Depunerea dentinei terțiare determină micșorarea spațiului pulpar. 1.1.2. Noțiune de erupție dentară Erupția dentară este definită ca un proces bilogic complex ce constă în migrarea dintelui din zona intramaxilară (osoasă) în care s-a format, pînă la atingerea planului de ocluzie și intrarea sa în funcție. Majoritatea autorilor susțin că erupția dentară, începe după formarea completă a coroanei dintelui și inițerea formării rădăcinii, perforarea mucoasei gingivale făcîndu-se cînd rădăcina dentară este formată în proporție de ½ sau ⅔ din lungimea sa [25, 29, 32, 70, 77, 81, 83, 84, 122, 156, 167, 182]. Deci erupția dentară și dezvoltarea rădăcinii sunt două procese ce se desfășoară concomitent. Deplasările executate de germenul dentar în cripta osoasă maxilară sunt denumite preeruptive, iar deplasările ulterioare care permit dintelui să se integreze în arcadă, să se mențină în ocluzie și să compenseze uzura fețelor ocluzale și proximale sunt denumite deplasări posteruptive. Erupția dentară se desfășoară în trei etape: [25] 1. etapa preeruptivă – implică deplasarea mugurelui dentar din zona unde s-a format pînă la atingerea mucoasei gingivale. În literatură se mai numește etapa pasivă sau intraosoasă; 2. etapa prefuncțională – mai este denumită și etapa activă sau intraorală, corespunde perioadei de migrare eruptivă a dintelui, de la apariția primului punct dentar coronar în cavitatea bucală, pînă la atingerea planului de ocluzie. Factorii răspunzători de migrarea dintelui în această perioadă sunt: proliferarea pulpară concomitent cu formarea rădăcinii prin apoziție dentinară și cimentară, creșterea în înălțime a 18

procesului alveolar prin apoziție de os alveolar, preponderent pe fundul alveolei, însoțită de continuarea dezvoltări rădăcinii; 3. etapa funcțională – corespunde cu momentul atingerii planului de ocluzie și intrarea în funcțiea dintelui.

1.2. Epidemiologia cariei dentare Studiile epidemiologice au demonstrat că la copii în dinții definitivi tineri predomină cariile suprafețelor ocluzale a molarilor și premolarilor. Susceptibilitatea la carie a suprafețelor ocluzale este legată direct de forma anatomică și profunzimea fisurilor dentare, colonizarea de către ele a microorganismelor. În etapa prefunțională de erupție dentară dinții nu sunt predispuși unei autocurățiri sau periajului dentar efectiv. În ultimile decenii în literatura de specialitate se menționează apariția cariei dentare la dinții definitivi în etapa prefuncțională de erupție (Figura 1.1.).

Fig. 1.1. Carie dentară în dintele 26 aflat în etapa prefuncțională de erupție. Caracteristic pentru caria dentară a dinților permanenți tineri este evoluția ei rapidă cu tendință spre complicații, fapt explicabil prin particularitățile de dezvoltare și morfostructurale ale dinților secundari. Fisurile ocluzale sunt mineralizate imperfect, fiind și o zonă de retenție în care se formează și maturizează placa bacteriană. În plus, caria dentară evoluează în contextul unei igiene și diete defavorabile.

19

Datorită progresării rapide se observă suprafețe masive de smalț demineralăzat, deci extinderea procesului carios este pe suprafașă. Smalțul capătă o nuanță coloristică mată. Tendința progresării procesului carios este în profunzime. Dentina nu se colorează, deci nu este pigmentată, ce se explică prin evoluția rapidă. Dentina are o nuanță umedă și se înlătură ușor cu ajutorul instrumentariului stomatologic, în special cu excavatorul [28, 35]. Cele expuse mai sus menționează precum că în dinții permanenți imaturi evoluția procesului carios este acută [25, 28]. Indicele de frecvenţă (I.F.) reprezintă numărul de persoane afectate prin procese carioase pe un teritoriu studiat. Teriotoriul studiat poate fi reprezentat de la o colectivitate numerică mică de oameni pînă la nivel de ţări şi continente. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) recomandă următoarele niveluri ale frecvenţei cariei dentare: 1. joasă (0 – 30%); 2. medie (31 – 80%); 3. înaltă (81 – 100%). Vom prezenta datele IMSP CSMC privitor la indicele de frecvență în m.Chișinău pentru anii 2005 – 2009 (Tabelul 1.1.) [54, 55, 56, 57, 58]. Tabelul 1.1. Incidența cariei dentare în m.Chișinău în perioada 2005 – 2009 Anul preșcolari școlari 2005 51,1 % 68,1 % 2006 54,8 % 69,2 % 2007 55,1 % 68, 2 % 2008 56,2 % 68,5 % 2009 55,8 % 68,5 %

Pentru aprecierea gradului activităţii procesului carios s-a propus indicele de intensitate (I.I.) a cariei dentare. Acest indice se caracterizează prin suma numărului dinţilor cariaţi, obturaţi şi extraşi ce revin la o persoană. În notarea indecelui de intensitate pentru dinţii permanenţi se utilizează litere majuscule (C, O, E) iar pentru notarea dinţilor caduci se utilizează litere minuscule ale alfabetului (c, o). La copii cu dentiţie temporară nu se calculează dinţii extraşi, deoarece lipsa lor cel mai frecvent este cauzată de rizaliza fiziologică. În cazul dentiţiei mixte indecele de intensitate a cariei dentare va fi calculat prin suma indeceleor de intensitate pentru dentiţia permanenră şi temporară (COE + co).

20

Este bine cunoscut faptul că valoarea indecelui de intensitate la vîrsta de 6-8 ani permite de a face un pronostic a intensității cariei dentare către vîrsta de 16-17 ani [7, 25, 29, 70, 71, 81, 83, 84, 95]. Vîrsta copilului în care începe erupția dinților permanenți prezintă o însemnătate majoră pentru stomatologii pediatri în plan profilactic. Este bine cunoscut faptul că în timp are loc o tendinţă de creştere a proceselor carioase şi complicaţiilor sale, cît şi apariţia proceselor carioase noi, în special dacă nu sunt întreprinse măsuri profilactice. Pentru caracterizarea acestui fenomen s-a propus indicele de sporire a intensităţii (rata cariei, morbiditatea) şi reprezintă creşterea indecelui COE într-o anumită perioadă de timp (6 luni, 12 luni, 18 luni etc.) Morbiditatea prin carie reprezintă unul din indicatorii majori de apreciere ai stării de sănătate a populaţiei şi a eficienţei medico-sanitare. Poate fi analizată din punctul de vedere al frecvenţei îmbolnăvirii şi al intensităţii, adică al numărului de dinţi afectaţi la acelaş individ [5, 25, 29, 35, 66, 67, 70, 77, 81, 83, 84, 95]. 1.3. Etiologia și patogenia cariei dentare Astăzi se cunosc circa 400 de teorii referitor la geneza cariei dentare. Cele mai vechi și cunoscute de specialiști sunt teoriile de geneză ale lui Miller, Gottlieb, Entin, Scharz și Martin [5, 24, 66, 67]. În prezent se acordă atenție teoriei glucidelor privind geneza cariei dentare. S-a observat că odată cu dezvoltarea industriei și agriculturii, respectiv apariția zaharurilor sintetice are loc afectarea mai intensă cu procese cairoase a populației globului pămintesc. Există modificări în formele de administrare a glucidelor. Predomină formele de administrare a zaharului rafinat, care este menținut mult timp în cavitatea bucală, ce duce ulterior la scăderea pH din mediul bucal. Are loc creșterea numărului de microorganisme și acumularea acizilor în placa bacteriană chiar timp de 15-20 minute. Igieniștii au calculat că necesitatea în zahăr a organismului unui copil este de 15 kg pe an, iar a unui matur de 38 kg pe an. Se are în vedere zahărul pur plus produsele ce îl conțin. Însă cantitatea utilizată este cu mult mai mare [6, 32]. Deci nu vom învinge niciodată caria dentară dacă vom deprinde copiii cu dulciurile. Conform datelor Ольшевский В.А. la 0,5% din populaţia globului pămîntesc nu se depistează procese carioase datorită particularităţilor genetice [24, 101]. Un fenomen atît de complex cum este caria dentară va fi dependent de factori cauzali multipli, care trebuie să acționeze concomitent în declanșarea procesului. În coformitate cu concepțiile actuale, caria dentară este un proces patologic provocat în anumite condiții de un complex de factori patogeni, care în primul rînd este determinată de factorul stimulul microbian. 21

Caria dentară apare atunci cînd intensitatea situației cariogene în cavitatea bucală depășește rezistența țesuturilor dentare. Interacțiunea factorilor cariogeni duce la formarea cariei dentare, iar intensitatea acțiunilor determină activitatea procesului carios. La originea cariei dentare sunt trei factori, după Keys și Krichevsky: susceptibilitatea dintelui (terenul) și mediul bucal; microflora bucală – placa bacteriană; substratul alimentar fermentabil.

König mai adaogă încă un factor la originea cariei dentare, care îl considerăm foarte important – timpul (Figura 1.2.) [29].

Susceptibil itatea dintelui

Placa

Timpul

Substratul

Fig.1.2. Interacțiunea factorilor cariogeni (Keyes P.H.) Toți acești factori trebuie să interacționeze pentru declanșarea cariei dentare: dintele reflectă rezistența individului la carie, bacteriile sunt necesare pentru a induce caria, substratul condiționează apariția leziunilor carioase, hidrocarbonatele reprezentînd principalul substrat cariogen (o alimentație cu puține hidrocarbonate întîrzie declanșarea cariei dentare). Există diferențe mari ale incidenței și intensității cariei dentare la diferite grupe de populație în raport cu așa numiți factori predispozanți care favorizează carioreceptivitatea:

22

 

Sexul. Este afectat mai frecvent sexul feminin din cauza multiplelor tulburări neuroendocrine, care însoțesc diverse stări fiziologice caracteristice; Condițiile socio-economice. Populațiile cu un sistem de viață primitiv au o incidență a cariei dentare mai mică. Condițiile sociale influențează răspîndirea cariei dentare: un mod de trai mai ridicat de viață atrage după sine creșterea incidenței cariei. În clasele sociale dezavantajate indicii ce caracterizează procesul carios sunt mai mari din cauza accesibilității inferioare față de îngrijirea stomatologică (față de măsurirle profilactice);

Vîrsta. Există trei tendințe de creștere a incidenței cariei dentare: la 3-8 ani, 15-20 ani și după 45 ani. Conform cercetărilor lui Cohen există o corelație între creșterea frecvenței cariei dentare și procesele de creștere somatică, cu mare receptivitate fiind perioadele de vîrstă 8-9 ani și 11-19 ani. În perioada copilăriei organismul este frecvent afectat de diferite boli generale (infecto-contagioase) are scad puterea de adaptare a organismului, avînd și consecințe negative asupra posibilităților de apărare ale organismului, deci și a dinților;

Ereditatea. Ereditar pot fi transmise elementele capabile de a furniza acțiunea cariogenă: defectele de structură ale smalțului și dentinei, morfologia dintelui, poziția dintelui în arcadă, compoziția salivei;

Regiunea geografică. Distribuirea cariei dentare în raport de particularitățile geografice depind de: climă – regiunile sudice oferă posibilitatea sintezei vitaminei D din organism, ce conferă dinților o mineralizare mai bună a dinților; sol – calitatea prin conținutul de fluor, cele nisipoase sunt mai sărace în fluoruri; apă – cele de suprafață sau de profunzime, ultimile fiind cu o concentrație mai mare de fluoruri;

stări patologice generale ale organismului. Studiile au demonstrat că diverste afecțiuni generale ale organismului: neuro-psihice, endocrine, tulburări de metabolism, etc. relevă prezența a numeroase afecțiuni stomatologice, printre care ponderea cea mai mare o au cariile dentare [7, 8, 21, 25, 27, 29, 50, 57, 58, 70, 74, 75, 76, 77, 79, 82].

În evoluția clinică a cariei dentare se disting două etape, care se caracterizează prin modificarea culorii adamantinei și prin formarea defectului tisular (cavității carioase). Pentru a înțelege esența procesului patologic o importanță majoră revine studierii modificărilor incipiente. Modificările în debutul procesului carios ne ajută să înțelegem mecanismul și cauzele apariției lui. În stadiul de maculă în smalț prin microscopie de polarizare se depistează un focar de afectare sub formă de triunghi, baza căruia este orientată spre fața exterioară a smalțului.

23

De remarcat, că au fost depistate modificări mai pronunțate subsuperficiale pe o porțiune limitată, smalțul subiacent rămînînd intact. Caracterul modificărilor în smalț este condiționat de lărgirea microspațiilor, dovedită prin cercetările cu lumina polarizată. Dacă în normă microspații în smalț se conțin pînă la 1%, atunci în macula cretoasă incidența lor crește pînă la 3-5% în stratul exterior al focarului și pînă la 20% frecvența lor crește în corpul leziunii. Cercetările microradiologice ale secțiunilor dentare au constatat, că în toate stadiile de evoluție a procesului carios se reduce duritatea anumitor zone de smalț, ceea ce denotă demineralizare. Prin metoda de microsondare electronică s-a constatat o diminuare a conținutului de minerale: calciu, fluor, fosfor și altele. Pierderea calciului în defectul carios poate atinge pînă la 20-30%. Modificarea componenței chimice a smalțului bineînțeles duce la reducerea rezistenței lui mecanice. Este de remarcat că microduritatea stratului exterior se modifică mai puțin decît microduritatea stratului subperficial. Odată cu micșorarea proprietăților mecanice ale smalțului crește și permiabilitatea față de o serie de substanțe, ce la un smalț sănătos este impermiabil față de ele. În practica clinică acest fenomen este utilizat cu scop de diagnostic pentru depistarea demineralizării. Procesul de demineralizare va progresa și stratul exterior se va distruge apărînd un defect cavitar în limitele smalțului. Demineralizarea ulterioară duce la modificări și în jocțiunea smalț-dentină, și procesul carios se extinde în dentină. Modificările morfologice cu particularități în cazul cariei dentare au fost descrise cu ajutorul microscopiei fotonice:   în caria superficială: sunt prezente zone de distrucție a smalțului și prezența microorganismelor, în dentină modificări nu sunt; în caria medie: se constată următoarele zone: 1. necroză și demineralizare, unde se observă resturi de țesut adamantin distrus și dentină cu cantități enorme de microorganisme. Dentina este rămolită și tubulii dentinali fiind dilatați formează caverne. În profunzimea dentinei numărul microorganismelor scade. Prelungirile dentinale ale odontoblaștilor (fibrele Tomes) sunt expuse distrofiei grase. Demineralizarea dentinei are loc mai intens dea lungul joncțiunii smalț-dentină. Forma cavității în dentină amintind un triunghi cu baza spre joncțiune. Demineralizarea fiind mai masivă decît în smalț, deseori ultimul prezintă margini subminate; 2. de dentină transparentă și intactă; 3. de dentină substituitivă și modificări în pulpă;

24

în caria profundă, au loc modificări ale vaselor pulpei dentare similare cu cele din inflamația acută. Se intensifică modificările degenerative în fibrele nervoase ale pulpei dentare pînă la histoliza lor definitivă în cilindrul axial.

1.4. Clasificarea cariei dentare Există criterii extrem de variate de clasificări ale cariei dentare pentru dinţii permanenţi, care au la bază un şir de criterii: topografic, morfologic, gradul şi viteza de avansare, etc. Vom propune clasificările cele mai frecvent utilizate în practica pedodontică. 1.4.1. Clasificarea cariei dentare după OMS, recomandată de FDI K.02. Carie dentară [29, 31]: K.02.0. Caria adamantinei (carie incipientă). K.02.1. Caria dentinei. K.02.2. Caria cementului. K.02.3. Carie dentară stabilizată (staţionată). K.02.4. Odontoclazie. Melanodonţie infantilă. Melanodontoclazie. K.02.8. Alte carii dentare precizate. K.02.9. Carii dentare neprecizate. 1.4.2. Clasificarea morfologică a cariei dentare după G.V.Black Drept criteriu al acestei clasificări presupune localizarea anatomică a procesului carios [29, 83, 84]: leziuni carioase ale suprafeței accidentate cu localizare în șanțuri și gropițe; leziuni carioase ale suprafeței netede cu localizare pe suprafețele aproximale sau pe suprafețele netede libere. În funcție de topografia procesului carios clasificarea G.Black cuprinde șase clase: Clasa I – lezarea fisurilor şi gropiţelor naturale ale suprafeţelor ocluzale ale molarilor şi premolarilor, de pe suprafeţele vestibulare ale molarilor mandibulari şi cele palatinale ale frontalilor superiori. Clasa II Clasa III – lezarea suprafeţelor aproximale ale molarilor şi premolarilor. – lezarea suprafeţelor aproximale ale incisivilor şi caninilor, cu menţinerea unghiului incisal. Clasa IV – lezarea suprafeţelor aproximale ale incisivilor şi caninilor, cu pierderea unghiului incisal. 25

Clasa V Clasa VI

– lezarea suprafeţei vestibulare la nivelul coletului tuturor dinţilor. – lezarea zonelor de autocurățire și cariorezistente: margini incizale, vîrf de cuspizi, ca urmare a defectelor de structură sau leziunilor traumatice.

1.4.3. Clasifiarea cariei dentare după Grahem J.Mount, 1999 Principiile clasificării cavităților carioase propuse de G.Black nu sunt în întregime învechite, dar odată cu apariția materialelor restaurative au necesitat o reevaluare. Clasificarea cariei dentare după G.Mount urmărește localizarea proceselor carioase și dimensiunea acestora în funcție de extinderea leziunii (Tabelul 1.2.) [29]. Tabelul 1.2. Clasificarea cavităților după G.J.Mount Dimensiune Localizare Șanț / fisură 1 Arie de contact 2 Colet 3 I. După localizare Clasa 1 – în șanțuri, fisuri sau defecte de smalț pe suprafețele ocluzale sau alte suprafețe netede. Clasa 2 Clasa 3 – proximal imediat sub punctele de contact interdentare. – în treimea cervicală a coroanei sau, după retragerea gingivală, pe rădăcina dezgolită. II. După dimensiuni Dimensiunea 1 – afectare minimă a dentinei, cînd nu mai este suficientă doar remineralizarea. Dimensiunea 2 – afectare moderată a dentinei. După prepararea cavității smalțul restaurat este integru, bine sprijinit de dentină. Dintele este suficient de rezistent pentru a susține restaurarea. 3,1 3,2 3,3 3,4 2,1 2,2 2,3 2,4 1,1 1,2 1,3 1,4 Minimă 1 Medie 2 Lărgită 3 Extinsă 4

26

Dimensiunea 3

– cavitatea este lărgită. Structura dentară restantă este afectată, cuspizii pot fi fracturați sau pot ceda sub presiunea ocluzală. Cavitatea trebuie lărgită pentru ca restaurarea să poată susține structura dentară restantă. – carii extinse cu pierderea unei părți mari din volumul dintelui.

Dimensiunea 4

1.4.4. Clasificarea cariei dentare la copii după Т. Ф.Виноградова I. Gradul activităţii procesului carios [29, 70, 77]: - activitate de gradul I (carioactivitate redusă); - activitate de gradul II (carioactivitate medie); - activitate de gradul III (carioactivitate sporită). II. Localizarea procesului carios: - fisurală; - aproximală; - cervicală; - circulară. III. Profunzimea afectării ţesututrilor dure: - incipientă; - superficială; - medie; - profundă. IV. Succesiunea apariţiei procesului carios: - carie primară; - carie secundară. V. Patomorfologic: - carie maculoasă; - caria smalţului; - caria medie; - caria medie aprofundată (corespunde manifestărilor clinice a cariei profunde); - caria profundă perforativă (corespunde pulpitelor sau gangrenelor pulpare). Gradul de activitate a procesului carios este determinat în funcţie de vîrstă după valoarea indecelui de intensitate al cariei dentare (COE, co). Clasificarea cariei dentare după viteza de avansare (Cura Eugenia, 2000) carii cu evoluție acută; 27

1.4.5.

-

carii cu evoluție cronică; carii oprite în evoluție; carii explozive [25].

Caria cu evoluție acută se depistează mai frecvent la copii și tineri, are loc datorită unui grad mare de demineralizare. Tendința de progresiune în profunzime. Smalțul este fragil și mat, iar dentina este umedă și nepigmentată, uțor se înlătură cu ajutorul excavatorului în formă de plasturi. Caria cu evoluție cronică se depistează mai frecvent la adulți și vîrstnici. Tendința de progresiune în suprafață. Smalțul poate fi pigmentat, iar dentina este uscată și pigmentată (nuanțele culorii cafenii), se înlătură greu cu excavatorul în formă de solzi de pește. Caria oprită în evoluție sau staționară se localizează pe suprafețele libere ale dinților expuse autocurățirii și curățirii artificiale. Se produce atunci cînd mediul oral și-a schimbat condiția predispozantă la carie, către condiția care tinde să oprească evoluția leziunilor. Este vorba de carie incipientă oprită în evoluție datorită suprimării zonei de retenție a punctelor de contact ca urmare a unei extracții de dinte vecin. Acest tipar de carie este destul de des întîlnit pe suprafața mezială a primului molar permanent de pe mandibulă, în condiția existenței procesului carios pe suprafața distală a molarului secund caduc. Extracția precoce sau distrugerea extinsă a coroanei dintelui temporar crează condiții accesului salivar, deci și posibilitatea remineralizării. Caria explozivă sau rampantă, sau galopantă poate fi întîlnită la orice vîrstă și prezintă forme particulare de carie. Se caracterizează prin apariția bruscă și distrugerea rapidă a țesuturilor dentare, frecvent interesînd și dinții imuni la carie. Procesele carioase își continuă evoluția în pofida utilizării tratamentului stomatologic tradițional. Evoluția își pot continua leziunile carioase chiar și după extirparea pulpei în urma cariei complicate. Apare cu predilecție la vîrsta tînără de 2 – 3 ani, în literatură fiind descrisă ca caria circulară. De asemenea se depistează și la dinții definitivi în perioada de adolescență. De regulă este întîlnită la copii astenici care prezintă tulburări generale grave: de origine neuro-endocrină, boli digestive cronice grave, tuberculoză, rahitism sever etc..

1.5. Diagnosticul cariei dentare Caria dentară simplă este săracă în semne subiective. Pentru stabilirea conduitei terapeutice trebuie precizat dacă este sau nu procesul carios însoțit de afectare pulpară. Diagnosticul de carie simplă se pune prin colaborarea datelor obținute în urma examenului subiectiv și celui obiectiv.

28

Examenul subiectiv constă în anamneză. Datele sunt obținute de la copil și / sau de la însoțitorul acestuia, de regulă părintele copilului. Simptomatologia cariei simple de regulă este absentă sau minimă. Examenul obiectiv se efectuiază în condițiile unei bune vizibilități, prealabil zona examinată fiind supusă unei igienizări profesionale. 1) Inspecția. Focarele de demineralizare și defectele carioase ușor sunt depistate la examinare. 2) Sondarea. Trebuie efectuată cu multă grijă și atenție în scopul excluderii senzațiilor dolore. În debutul sondării este de dorit îndepărtarea detrisului și dentinei rămolite cu ajutorul excavatorului, apoi de recurs la aprecierea profunzimii cavității. 3) Percuția. În sens vertical și orizontal este negativă. În cazul cariei de colet pe suprafețele aproximale poate fi pozitivă în sens orizontal, dar aceasta va sublinia prezența unui proces inflamator al parodonțiului marginal. 4) Termometria. Este cunoscut bine faptul că în pulpite are loc îngustarea zonei indeferente chiar la devieri neînsemnate – ușoare de 5-7°C. Apare o reacție de răspuns sub formă de dureri îndelungate intense și surde. Durerea poate apărea atît de la frig cît și de la cald. În cazul necrozei pulpei nu va urma nici o reacție la excitanții termici. La copii de vîrstă antipreșcolară și preșcolară probele termice nu sunt concludente și se evită. 5) Examenul radiologic. Permite depistarea și aprecierea profunzimii defectului carios, relația sa cu camera pulpară și starea rădăcinii dintelui. 6) Semnul firului de mătase. Este folosită metodologia dată în diagnosticarea cariilor suprafețelor aproximale. Flosa trecută prin spațiile interdentare se dilacerează sau se rupe. 7) Metoda de uscare. Uscarea suprafeței dentare permite de a observa o maculă fără luciu și mată. 8) Colorimetria. Metoda este bazată pe mărirea permiabilității țesututrilor dure dentare față de coloranți. Colorarea sectorului demineralizat cu diferită intensitate are loc în funcție de gradul de demineralizare. 9) Electroodontodiagnosticul. Metoda se bazează pe capacitatea țesuturilor vii de a se excita la acțiunea excitanților. Vom remarca că examenul complimentar dat nu se efectuiază la dinții cu rădăcinile neformate din cauza obținerii valorilor ce corespund unui dinte cu pulpa necrozată (periodontită) și nu cum consideră unii autori, medici practicieni că influențează asupra activității celulelor odontoblaste. 29

10) Transiluminarea. Metoda este bazată pe aprecierea intensității umbrei luminii reci vizibile, care trece prin țesuturile dentare. Maculele carioase sunt caracterizate prin contururi iregulate cu diferite grade de intensitate, variind de la nuanțe deschise pînă la închise și care se evidențiază pe fondul general luminos al coroanei dentare. 11) Iluminarea cu raze ultraviolete. Metoda se bazează pe proprietatea de luminiscență a țesuturilor dure dentare de culoare verde deschisă. Procesul carios micșorează luminiscența naturală a țesuturilor dure dentare, evidențiindu-se prin o pată închisă.

1.6. Tratamentul cariei dentare Tratamentul cariei dentare la copii este o necesitate nu numai medicală, dar și socială. Un tratament oportun și rațional al leziunii carioase asigură pe deplin funcția de masticație, previne formarea proceselor inflamatorii odontogene, deci putem discuta de un element al profilaxiei secundare. Concepțiile actuale prevăd o atitudine individuală către tratamentul leziunii carioase la copii. Tactica și modalitatea tratamentului va fi în funcție de: localizarea afectării; vîrsta copilului și particularitățile psihologice; profunzimea afectării țesuturilor dure; intensitatea procesului carios; perioada de dezvoltare a dintelui; rezistența organismului copilului, statusul imunologic, patologia generală, etc.

Cunoașterea particularităților structurale și morfologice prezintă o importanță majoră clinică pentru pentru alegerea rațională a mijloacelor terapeutice de tratament. Dinții permanenți, ca și cei temporari, trec prin etapa de creștere și dezvoltare, care este marcată de evenimente extrem de importante pentru existența lor:   formarea și mineralizarea părții coronare; erupția și creșterea rădăcinii.

În perioada acestor evenimente, fiind un dinte imatur, este foarte receptiv la apariția cariei dentare. Tratamentul cariei dinților permanenți în dezvoltare constituie o urgență pentru medicul pedodont, trebuie stopată evoluția cariei și evitarea complicațiilor septice, cu recurpisiuni locale, regionale generale. În măsura posibilităților trebuie menținută vitalitatea pulpară pentru a permite dezvoltarea completă a rădăcinii și a permite unei evoluții corecte a arcadei dentare. Din punct de vedere morfo-srtuctural dinții permanenți imaturi sunt predispuși la caria dentară și prezintă dovezi la afectare prin proces carios care coincide cu erupția dintelui, în 30

special molarii. Smalțul și dentina dintelui sunt incomplet mineralizate la momentul erupției, mineralizarea definitivă finalizînduse peste 2-3 ani după erupția în arcada dentară. În timpul respectiv țesututrile dure dentare vor fi extrem de vulnerabile față de caria dentară. Cel mai frecvent molarii primi permanenți pot prezenta defecte de coalescență în șanțuri și gropițe, deci placa bacteriana va fi reținută la baza defectului, uneori chiar cu dentina expusă liber. Proprietățile fizico-chimice, în special rezistența țesuturilor dure dentare la acizi, sunt mai puțin dezvoltate ca la dintele adult. În forma incipientă a cariei dentare, cînd nu este lezată integritatea țesuturilor dentare dure, nu va fi neceasară și nici recomandată utilizarea metodei chirurgicale (prin frezaj). Se va interveni cu diversele metode neinvazive a terapiei remineralizatorii. Tratamentul cariei dentare, odată ce are loc lezarea integrității țesututrilor dentare dure, clasic prevede utilizarea metodei chirurgicale. Tratamentul cariei dentare a dinților permanenți imaturi prevede patru obiective pentru asigurarea funcționării pe o perioadă de timp mai lungă a dintelui (la fel ca și în tratamnetul dinților definitivi maturi – ce și-au încheiat dezvoltarea): 1. oprirea evoluției leziunii carioase; 2. stabilizarea leziunii carioase; 3. remineralizarea țesuturilor dure dentare; 4. reconstituirea morfo-funcțională a coroanei dintelui. Pentru prepararea țesuturilor dure dentare în stomatologia contemporană cea mai răspîndită metodă de tratament este cea de utilizare a instrumentariului rotativ – frezelor, care se pun în funcțiue cu ajutorul pieselor: mecanică sau pneumatică. Din anul 1868 cea mai rațională metodă de tratament al cariei dentare este considerată tehnica de preparare în corespundere cu principiile clasificării cariei dentare după G.Black. Utilizarea tehnologiei instrumetariului rotativ necesită o calificare înaltă a pedodontului și de o posedare a tehnicii iscusite de lucru. Sunt necesare și un șir de instrumente costisitoare: freze, piese, care repede se uzează și necesită să fie schimbate. Bineințeles, acest instrumentariu trebuie sterilizat, deci necesită timp și finanțe adăugătoare. Utilizarea pieselor este imposibilă fără deservirea tehnică cu folosirea obligatorie a uleiului tehnic. Este bine cunoscut faptul că uleiul tehnic în tehnologiile restauraționale contemporane este dușmanul major. Utilizarea instrumentariului rotativ necesită o răcire a zonei de preparare. Doar cîteva secunde de lucru fără răcire duc la complicații grave – moartea odontoblaștilor. Distrugerea odontoblaștilor este în dependență directă de intensitatea și durata timpului de acțiune, ce pot duce la distrugerea parțială sau totală a pulpei. Deci se va discuta de o pulpită sau complicații mai grave. 31

În timpul utilizării instrumentariului rotativ (în special a frezelor de carborund), ca regulă, apare o acțiune vibratorie mare asupra țesuturilor dure dentare, ce duce la formarea microfisurilor adănci și întinse. O astfel de preparare în utilizarea tehnologiilor contemporane de restaurare este inadmisibilă, deoarece forțele de adeziune în combinație cu microfisurile sunt capabile să distrugă nu numai cea mai contemporană restaurare, dar și coroana dentară în întregime. În cazul utilizării frezelor diamantate are loc supraîncălzirea dentinei și pierderea considerabilă a lichidului din canaliculele dentinale (dehidratare). Deci utilizarea frezelor diamantate este obligatorie cu un sisitem efectiv de racire cu apă. În cele expuse de mai sus menționăm, că în cazul utilizării metodei tradiționale de preparare a țesuturilor dentare dure consecințele nu se limitează numai la apariția anxietății înainte de intervenția stomatologică și senzațiilor de durere, dar și complicațiilor de diferit gen pînă și la schimbări ireversibile în țesuturile dentare. Deaceea oamenii de știință și medicii stomatologi nu-și pierd speranța în inovarea, perfectarea noilor tehnologii și instrumentariu. La micii pacienţi se mai alipeşte şi factorul psihoemoţional, care este bineînţeles mai exprimat ca la maturi. Prima vizită la medic lasă o amprentă vădită în conştiinţa copilului. Deci intervenţia stomatologului va juca un rol hotărîtor în atitudinea copilului şi în viitorului matur. Copiii sunt foarte credibili, deci orice manoperă greşită ce va duce la o algie, va avea consecinţele sale prin neîncrederea faţă de medic şi faţă de colegii acestuia. În tratamentul cariei dentare la copii, comportarea este aceeaşi ca la adulţi, dar se ţine seama de faptul că copiii sunt mai impresionabili decît adulţii. La copil este necesar să se evite durerea. Primul contact cu pedodontul face ca el să-şi cîştige încrederea în medic. Dacă i se provoacă dureri, el rămine cu o teamă care-l face să-şi neglijeze atît igiena bucală cît şi tratamentul profilactic al cariilor dentare. Nu este permis să se înşele buna credinţă a copilului. Trebuie să-i spunem ce-i facem, iar el să se obişnuească să spună dacă-l doare. Scopul principal al tratamentului cariei dinților permanenți imaturi este crearea și asigurarea condițiilor optime petru dezvoltarea definitivă a coroanei dentare și a rădăcinilor. Astfel se va obține o arcadă dentară integră în aparatul stomatognat și funcțională pe o perioadă îndelungată de timp. În timpul preparării cavităților carioase trebuie ținut cont de faptul că copilul obosește mai repede față de un matur. Utilizarea piesei pneumatice prezintă riscul traumării țesuturilor moi a sistemului stomatognat din cauza că copilul este mai agitat decît un matur. La prepararea cavităților carioase cu turbina a unui dinte permanent imatur se recomandă numai deschiderea

32

cavității carioase în limitele smalțului, pentru a preveni complicațiile de combustie pulpară, deschidere accidentală a camerei pulpare etc. Principalele etape ale tratamentului operator al cavităților carioase sunt: 1. înlăturarea durerii sau anestezia; 2. deschiderea cavității carioase; 3. lărgirea profilactică; 4. necrotomia sau înlăturarea dentinei afectate; 5. formarea cavității carioase; 6. finisarea marginilor cavității carioase formate. Tratamentul cariei dentare la copii este o problemă medicală, dar și socială. Un tratament rațional al leziunilor carioasea va asigura funcția de masticație, va preveni apariția proceselor inflamatorii odontogene. Tratamentul cariei dentare prevede utilizarea complexă a obturării leziunilor carioase și a metodelor ce măresc rezistența țesuturilor dentare dure, indiferent de calea administrării endogenă sau exogenă, igiena cavității bucale, alimentația rațională etc. Tratamentul operator la copii va depinde și de gradul de carioactivitate. În cazul carioactivității reduse (gradul I de activitate) nu este necesar întregul complex de măsuri terapeutice de tratament. Tratamentul se limitează la obturarea leziunilor carioase, dar obligator cu instruirea și menținerea măsurilor igienice. Asanarea cavității bucale și evidența de dispensar se va efectua o dată pe an. În cazul carioactivității medii (gradul II de activitate) tratamentul va prevedea obturarea leziunilor carioase, igiena cavității bucale, prescrierea remediilor profilactice locale și generale. Asanarea cavității bucale și evidența de dispensar se va efectua de două ori pe an. În cazul carioactivității sporite (gradul III de activitate) tratamentul va prevedea obturarea leziunilor carioase, igiena cavității bucale, prescrierea remediilor profilactice locale și generale. Asanarea cavității bucale și evidența de dispensar se va efectua de trei ori pe an. Camera pulpară voluminoasă, respectiv dentina are o grosime relativ redusă în comparație cu un dinte permanent matur, este asociată cu o mare permiabilitate dentinară ceea ce și explică afectarea rapidă a pulpei dintelui. Pulpa dintelui definitiv imatur prezintă un specific prin o capacitate bilogică mărită datorită numarului crescut de celule odontoblaste și unei bune vascularizări. Deci, în această perioadă pulpa posedă capacitatea de răspuns la diferiți factori iritativi, chiar lejeri, prin o infiltrare de celule inflamatorii. Celule odontoblaste sunt foarte active în perioada dezvoltării dintelui, continuînd formarea dentinei secundare ce reduce volumul camerei pulpare și a

33

canalelor radiculare. Pulpa dentară este capabilă să răspundă foarte rapid la iritație externă prin formarea dentinei terțiare, în fața atacului extern. În dentina dinților permanenți imaturi sunt prezente canalicule largi față de un dinte permanent maturizat. Deci o astfel de dentină este mult mai permiabilă decît cea maturizată:   la microorganisme: ceea ce explică evoluția rapidă, galopantă a cariei dentare, în cîteva luni, constatînd o cantitate considerabilă de dentină demineralizată; la mijloace terapeutice: intensificînd activitatea odontoblastelor pentru a stimula formarea de dentină reacțională. Totodată dentina va fi permiabilă și pentru monomerii rășinii (agend bonding) folosiți în diferite tehnici de obturare cu compozite – acționînd nociv asupra pulpei.

1.6.1. Mijloace terapeutice odontotrope Menirea remediilor odontotrope utilizate este îndreptată spre stimularea formării dentinei terțiare și proceselor de remineralizare în focarele de demineralizare a dentinei cariate. Efect odontotrop posedă mijloace terapeutice – hidroxidul de calciu, fluorurile, hidroxiapatitele. Remediile cu hidroxid de calciu. Cel mai frecvent sunt utilizate remediile pe baza hidroxidului de calciu în practica stomatologică. În dependență de forma utilizată vom remarca și dezavantajele pe care le posedă. Suspensiile. Trebuie păstrate într-un tub ermetic, după utilizare obligator de al închide. La o acțiune îndelungată cu aierul are loc formarea carbonatului de calciu, care nu posedă acțiune curativă. Suspensia are capacitatea de a se dizolva peste 4-6 săptămini. Lacurile. Sunt rar întrebuințate în practica stomatologică din cauza modului de aplicare incomod și efectului terapeutic scăzut. Cimenturile autopolimerizabile. Pot fi dizolvate cu ajutorul sistemelor adezive ale compozitelor și compomerelor. Nu rezistă la presiunile masticatorii, fracturîndu-se. Materialele fotopolimerizabile. Este de dorit utilizarea lor în cavități de profunzime medie, în scopul prevenirii arsurilor pulpei în timpul polimerizării. Se fracturează la presiunile masticatorii. Rezultatele cercetărilor au demonstrat eliberarea ionilor de calciu și hidroxidului în dependență de remediu: cea mai efectivă este din suspensii; din cimenturile calciusilicilate este mai puțin efectivă; în cazul utilizării lacurilor și remediilor fotopolimerizabile eliberarea ionilor practic nu se observă [14, 15, 25, 87, 99, 111]. Vom remarca, că în cazul obturării cavităților carioase cu cimenturi ionomere nu este motivată utilizarea remediilor cu hidroxid de calciu. Se reduce aria de dentină la care ionomerul 34

poate adera [25]. În plus cimenturile ionomere eliberează fluoruri, astfel prevenind caria secundară. Fluorurile. Remediile respective (lacuri, geluri, soluții etc.) mai frecvent sunt utilizate în terapia remineralizatorie. Dezavantajul major este repetarea obligatorie a procedurii, fapt ce mărește perioada de timp în tratament. Hidroxiapatitele. Pot fi naturale (pilituri de dentină și os, etc.) și artificiale. Sunt ușor aplicabile. Se utilizează mai frecvent în implantologie și parodontologie.

1.6.2. Metode neoperatorii de tratament a cariei dentare Deseori tratamentul cariei la copii prezintă dificultăţi din cauza factorilor psihoemoţionali exprimaţi. Pentru atenuarea lor au fost propuse metode netradiţionale, mai lejere, de tratament: terapia remineralizatorie; argintarea ţesuturilor dure; prepararea cinetică al cavităţilor carioase; înlăturarea chimico-mecanică a dentinei cariate (ÎCMDC); utilizarea laserului heliu-neon.; Terapia Atraumatică Restaurativă (ART).

Terapia remineralizatorie prevede utilizarea topică a remediilor ce influențează remineralizarea țesuturilor dentare dure. Este indicată în formele incipiente ale cariei dentare, cînd nu sunt lezate integritatea țesuturilor dentare dure. De regulă, cel mai frecvent sunt utilizate remediile ce conțin calciu si / sau fluor. Terapia remineralizatorie prevede o acțiune locală a remediului terapeutic sub diferite moduri de aplicare (badijonări, clătituri, electroforeză etc.) și sub diverse componente farmaceutice (soluții, geluri, lacuri etc.). Trebuie de menționat că terapia remineralizatorie va fi eficientă numai atunci cînd igiena cavității bucale va fi satisfăcătoare și regulată, cînd copiii vor păstra regimul alimentar (în special reducerea consumului glucidelor). Am dori să menționăm de metoda remineralizării în profunzime, ce este în avantaj față de metodele clasice remineralizatorii. Fluorizarea profundă a fost propusă de profesorul Knappvost de la Universitatea din Hamburg (1980), pentru care a și primit premiul ORCA și patentul european. Mecanismul de acțiune constă în aplicarea pe zona afectată, fie că este discuția de smalț sau dentină, a unui gel de acid silicic în care sunt inglobate particule de fluorură de calciu, fluorură de magneziu și fluorură de cupru. Aceste componente vor participa la formarea unor cristale ce au volum mai mic în comparație cu cristalele formate în timpul unei fluorizări clasice. Ele vor fi mici în comparație cu microspațiile țesuturilor dentare dure, deci sunt capabile să se dispună de-a lungul și în interiorul acestora. Fiind condensate într-un gel de acid silicic, 35

fluorurile sunt ferite de acțiunea factorilor mecanici externi. Reținerea în profunzime a fluorurilor în microfisurile de smalț sau dentină poate dura pe o perioadă mai îndelungată de timp, de pînă la 6 -12 luni de zile în comparație cu fluorurile metodelor clasice de aplicare. Argintarea țesuturilor dentare prevede utilizarea sol. Nitrat de argint de 4-30%, care ulterior este redusă cu sol. Hidrohinon 4% timp de 1 – 2 minute. Ultima se utilizează în scopul sedimentării sărurilor de argint insolubile pe suprafețele decalcinate a țesuturilor dure dentare. Metoda este utilă în formele incipiente de demineralizare, în tratamentul cariei superficiale, în unele cazuri și al cariei medii. În debutul metodei are loc șlefuirea suprafețelor afectate. În special se șlefuiesc suprafețele aproximale, regiunea coletului dintelui, marginile defectelor carioase și a fisurilor. Șlefuirea poate fi efectuată cu ajutorul pietrelor sau discurilor. Țesuturile alterate pot fi înlăturate cu ajutorul instrumentariului stomatologic. Cel mai frecvent în acest scop se utilizează excavatoarele. Este indicată șlefuirea și cu ajutorul instrumentariului rotativ – freze. Procedeul de argintare se face 3 – 4 ori peste o zi și se repetă o dată în șase luni. Schimbarea în culoare a țesuturilor dentare a limitat metoda respectiva strict în dinții deciduali. Procedura de argintare se face deci pînă la schimbul fiziologic a dintelui caduc. Prepararea cinetică al cavităților carioase prevede utilizarea aparatajului special, ce genereaza aier sub presiune cu substanțe abrazive. Cel mai frecvent ca substanță abrazivă se utilizează oxidul de aluminiu. Lucrul în exclusivitate se efectuează cu roberdam. În practica stomatologică pentru prima dată a fost propusă și este cunoscută sub denumirea de AIR – DENT în anii 50 ai secolului XX de compania S.S.WHITE. Înlăturarea chimico-mecanică a dentinei cariate este bazată pe principiul de emoliere a dentinei cariate cu înlăturarea ei cruțătoare. Suprafață formată a dentinei este neordinară și formează o bună adezivitate cu sistemele adezive ale compozitelor sau cu glasionomerele. Principiul metodologiei înlăturării chimico-mecanice a dentinei cairate a fost elaborat de Goldman M. și Kronman J. în anul 1970 în SUA. Este bine cunoscut faptul că circa 10% din matricea organică a dentinei este prezentată de fibrele colagenice. Colagenul prezintă o proteină neordinară, care poate regenera. În dentina afectată de procesul carios se determină două straturi. Cel superior, din partea leziunii carioase, este demineralizat și fibrele de colagen parțial sunt fermentate în urma infectării, deci nu poate fi restabilit. Cel intern este doar parțial demineralizat, fibrele de colagen nu sunt fermentate, deci poate fi remineralizat. În urma frezajului cu ajutorul instrumentarului rotativ nu se poate de controlat limita acestor straturi.

36

În prezent sunt utilizați o gamă vastă de remedii revelatoare cu scop de determinare a focarelor de demineralizare sau ca detectori ai cariei dentare: Caries Marker (Voco), Caries Finders (Ultradent), Caries Detector (Cavex), Cari-d-Test (Gresco Product Inc.) etc. Utilizarea laserului heliu-neon prevede tratamentul formelor incipente sau în scop profilactic ale cariei dentare. Poate amplifica acțiunea preparatelor cariostatice, micșora solubilitatea și permiabilitatea smalțului, mări densitatea stratului superficial al smalțului. Activează sistemele enzimatice ale pulpei. Razele laserului sunt orientate între ecuator și coletul dintelui timp de 2 – 3 secunde, pe suprafețele orală și vestibulară consecutiv. Durata unei cure constituie 60 – 90 secunde. În dependență de gradul de activitate a cariei dentare ședințele sunt indicate: la gradul I – 5 ședințe zilnic, la gradul II – două cure a cîte 10 ședințe, iar la gradul III – trei cure a cîte 10 ședințe. Terapia Atraumatică Restaurativa prevede curățirea cavității carioase cu instrumentariu de mînă și obturarea cu un material adeziv, care eliberează fluor. 1.6.3. Terapia Atraumatică Restaurativă (ART) ART (Atraumatic Restorative Treatment) a fost elaborată de profesorul Taco Pilot din Universitatea Groningen (Olanda). De ziua mondială a sănătății în anul 1994 ART a fost prezentată ca metodă de tratament al cariei dentare în oficiul central din Geneva al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii și recomandată de către experții OMS pentru utilizare largă. De fapt, în debut ART a fost recomandată pentru acordarea serviciilor stomatologice populației cu risc scăzut din țările în curs de dezvoltare din punct de vedere economic, grupelor nepreviligiate de orășeni (nevoiașe), refugiaților, emigranților. Pentru efectuarea metodei respective stomatologului era suficient de avea un minim de instrumente, ce puteau fi purtate în valiza. Aceasta era imopratant în cazul asanării în regiunile îndepărtate a unor țări cu lipsă a energiei electrice, pe vasele maritime sau unde nu exista un utilaj stomatologic special. ART a fost utilizată cu succes în Zimbabve, Tainlanda, China. Indicațiile metodei de terapie atraumatică restaurativă s-au reevaluat [29, 84]. Astăzi ART se practică cu succes și în țările dezvoltate din punct de vedere industrial în următoarele situații: la copiii care abia își dobîndesc experiența stomatologică; la pacienții cu risc crescut la carie, ca etapă intermediară de tratament, pînă la stabilirea evoluției; la pacienții cu handicap mental și / sau fizic; la pacienții nedeplasabili; 37

-

la caria dentară a dinţilor permanenţi tineri; la caria dentară în dinţii temporari, preponderent clasa I, II, V după Black; la intoleranţa anestezicilor locali; în stomatologia geriatrică.

În esență, tehnica prezintă un procedeu de tratament al cariei dentare cu utilizarea instrumentariului de mînă, evitîndu-se utilizarea aparatajului uzual, care nu prezintă o contraindicaţie absolută (Joel Berg, 2000). Terapia Atraumatică Restaurativă este bazată pe limbajul modern despre invazii şi preparări minimale pentru cavităţile carioase. Deoarece este o procedură „amicală”, dispune de un potenţial ridicat pentru a fi utilizată la copii, cît şi la adulţii anxioşi. Totodată, permite tratamentul cariei dentare în grupele sociale speciale, ca persoanele cu handicap fizic sau mental, persoane care locuiesc în case (aziluri) de bătrîni. Lucrul în exclusivitate cu instrumentariu manual, fără freze, permite: atenuarea considerabilă a anxietăţii faţă de intervenţia stomatologică; prepararea cavităţii carioase e efectuată în mod raţional şi economicos, cu acţiuni nefaste minime asupra pulpei dentare; reduce riscul infectării pacientului, fapt binevenit în practica pedodontică. Tehnica ART necesită un număr redus de instrumentariu: excavator pentru înlăturarea ţesuturilor dure rămolite, oglindă stomatologică pentru aprecierea rezultatelor, spatulă pentru malaxarea materialului. După prepararea și prelucrarea cavităților carioase prin metoda Terapiei Atraumatice Restaurative ele se obturează obligator cu un ciment glasionomeric. Terapia Atraumatică Restaurativă nu va fi utilizată în următoarele situații: cînd în vecinătatea dintelui cariat este prezent un proces inflamator; dacă există riscul infectării pulpei dentare; dacă persistă procese inflamator – distructive în pulpă.

În datele de literatură studiile realizate prin ART pe o perioadă de trei ani denotă următoarele rezultate:  Studiul efectuat de DDS, MS Joel Berg (2000) în cazul efectuării de cercetare a tehnologiei ART în China. Au fost efectuate 294 restaurații a cavităților de clasa I Black. La finele studiului consultanții independenți ai OMS au evaluat starea restaurărilor. Un coeficient satisfăcător prin reușita de 92% a restaurărilor mici, inclusiv 77% restaurări de dimensiuni mari au fost confirmate. Cimentul utilizat în scopul restaurărilor dentare a fost Ketak Molar ART.  Studiul efectuat de Dr Spinei Aurelia (2002) în cazul obturării a cavităților carioase în dinții permanenți în faza de edificare a rădăcinilor la copii de 7 – 14 ani, eșec s-a observat 38

în 11,11% cazuri. Motivele eșecului s-au datorat cariilor adiacente reconstruirii. Cimentul utilizat în scopul restaurării dentare a fost Fuji IX.  Studiul efectuat de Dr Pilot Taco (citat de Николаев А.И., Цепов Л.М., 2003) în cazul estimării materialului de obturație a Corporației GC Fuji IX în tratarea dinților permamenți tineri. Studiul a fost realizat în Zimbabwe. La finele studiului reușita a alcătuit 88,3%.  Datele de literatură relatează apariția complicațiilor posttratament la utilizarea ART: carie secundară, carie recidivantă, carie complicată [12, 13, 17, 19, 25]. În toate trei studii a fost remarcat faptul eficienței Terapiei Atraumatice Restaurative сa metodă de tratament a cariei dentare în dinţii permanenţi imaturi. Datele de literatură relatează apariția complicațiilor posttratament la utilizarea ART: carie secundară, carie recidivantă, carie complicată [12, 13, 17, 19, 25]. 1.7. Cerințe față de materialele de obturare Cerințele impuse unui material de obturație au fost formulate la finele secolului XIX de către Miller și păstrează actulitate pînă în prezent. Materialul de restaurare trebuie să posede următoarele calități: biocompatibil; fizionomic și estetic; rezistență chimică față de salivă, alimente etc; rezistență mecanică, deoarece în procesul de masticație pot fi presiuni de 30 – 70 kg; aderență intimă față de țesuturile dentare sau alte materiale; timp îndelungat să-și păstreze forma și dimensiunile, fără uzură; coieficientul de termodilatare apropiat țesututrilor dentare; rentghenocontrast; proprietăți anticarioase; timp de utilizare îndelungat, fără cerinți speciale față de modalitatea de păstrare și transportare. Materialele contemporane de obturare se apropie de cerințele impuse, dar pănă în prezent nu există un material ideal ce ar corespunde tuturor lor. Clasificarea materialelor de obutare poate fi prezentată în următoarele grupe: 1) materiale destinate pentru obturații temporare; 2) materiale destinate pentru obturații curative; 3) materiale destinate pentru obturații de izolare; 39

4) materiale destinate pentru obturații definitive; 5) materiale destinate pentru obturații de canal. În legătură cu faptul că în literatura de specialitate sunt foarte bine descrise toate materialele de obturație, iar studiul respectiv a fost bazat pe principiile ART am considerat de a expune aspecte generale despre cimenturile ionomere. 1.8. Cimenturile ionomere de sticlă Cimenturile ionomere de sticlă au fost descoperite de școala engleză în 1970 și reprezintă astăzi materiale fizionomice cu adeziune optimă. Chimic, sunt combinații de polimeri ionici sau poliadrelonați combinați cu silicat dublu de aluminu, capabili să doneze cationi multivalenți și să se combine cu un poliacril. Deci prezintă o combinație de silicat și ciment policarboxilat. Cimenturile glasionomere se utilizează în practica stomatologică pentru că sunt capabile să elibereze ioni de fluor în dentina subiacentă, favorizînd astfel dispariția cariilor secundare. Din păcate, pot genera dureri la dinții vitali cu aspect de pulpită acută [8, 47, 48, 87, 99, 111, 119, 121, 124, 131, 144, 158, 159, 169, 173, 177, 178, 179, 186]. Este demonstrat că în cazul obturărilor cavităților profunde glasionomerele pot provoca traumă osmotică asupra odontoblastelor, hiperestezie și chiar necroza pulpară. Deaceea în cazul obturărilor cavităților profunde trebuie aplicate obturații de izolare. 1.8.1. Clasificarea cimenturilor ionomere de sticlă Există o varietate de clasificări ale cimenturilor ionomere de sticlă, care au la bază un şir de criterii: utilizarea clinică, tipul polimerizării etc. Clasificarea cimenturilor ionomere de sticlă după Wilson cimenturi chitoase, adezive (luting cement); cimenturi pentru restaurări coronare; cimenturi pentru obturații de bază (lineri cement). Clasificarea cimenturilor ionomere de sticlă după J.McLean (1988) I tip – cimenturi ionomere de sticlă pentru fixare; II tip – cimenturi ionomere de sticlă pentru obturații definitive: a) estetice; b) rigide; 40

c) condensabile (packable). III tip – cimenturi ionomere de sticlă cu polimerizare rapidă: a) destinate pentru obturații izolatorii; b) destinate pentru ermetizarea fisurilor dentare. IV tip – cimenturi ionomere de sticlă destinate penru obturarea canalelor radiculare. 1.8.2. Avantajele cimenturilor ionomere de sticlă Terapia Atraumatică Restaurativă (ART) prevede restaurarea defectului carios cu cimenturi glassionomere, reieşindu-se din proprietăţile pozitive ale acestora: adeziune chimică către smalţ şi dentină; simplicitate în lucru; activitate anticarioasă; bicompatibilitate înaltă cu țesuturile dentare; emanare îndelungată a fluorului; proprietăți estetice satisfăcătoare; cost inferior față de compozite; capacitate de a cumula ionii de fluor (ca exemplu din pastele dentare) - formînd astfel un depou al ionilor de fluor în restauraţie. 1.8.3. Dezavantajele cimenturilor ionomere de sticlă Dezavantajele cimenturilor ionomere de sticlă clasice sunt : proprietăți de polimerizare de durată lungă; proprietăți mecanine insuficiente; proprietăți estetice insuficiente.

Polimerizarea primară a cimentului ionomer de sticlă are loc în primele 3-6 minute, iar maturizarea difinitivă se finisează după 24 ore de la aplicare. În perioada respectivă obturația este supusă diferitor acțiuni de stres (sensibilitate către umed și acțiuni mecanice). Deacea este de dorit de a acoperi obturația cu lac izolator și șlefuirea de a o efectua după 24 de ore. Proprietățile mecanice sunt mai inferioare față de compozite și amalgame. Datorită coeficientului de uzură înalt nu este indicată utilizarea cimenturilor ionomere de sticlă în cavități masive, restaurări de bonturi, obturarea tuberculilor dentari și marginilor incizale. Tot din aceste considerente este o contraindicație de utilizare a lor în cavitățile de clasa I Black.

41

Proprietățile estetice insuficiente față de compozite sunt expimate în special prin opacitatea înaltă și poleire slabă a cimenturilor ionomere de sticlă. Deaceea cu scop estetic pot fi utilizate pentru camuflare sau imitare de macule.

1.9. Profilaxia cariei dentare Medicina pe plan mondial are sarcina salvgardării sănătății oamenilor în înțelesul definiției OMS: „ Sănătatea este o stare de bine fizică, mentală, socială și nu doar absența bolii sau infirmității” (W.H.O., 1982), deci o orientare către păstrarea stării de sănătate, de transformare a activității sanitare preventive dintr-o acțiune teoretică, declarativă, într-una aplicativă pe scară largă cu mijloace concrete și eficiente ca preocupare a profilaxiei primare. [7, p.5] Profilaxia constituie un sistem de acțiuni medicale, igienice, sociale și educative orientate spre prevenirea maladiilor prin lichidarea cauzelor și condițiilor de apariție și evoluție a acestora, precum și spre sporirea rezistenței organismului la influența factorilor nefavorabili ai ambianței, mediului de producere și comunal, care ar putea provoca modificări patologice. Profilaxia cariei dentare urmărește asigurarea stării de sănătate a dinților prin realizarea și aplicarea unui complex de măsuri, precum: combaterea factorilor de agresiune asupra dinților; creșterea rezistenței structurale a smalțului la acțiunea factorilor de agresiune; educația sanitară a copiilor și adulților în sensul îngrijirilor de sănătate generală și dentară; depistarea precoce și tratamentul leziunilor carioase incipiente. Deci profilaxia cariei dentare poate fi realizată printr-un complex de acțiuni la lichidarea situației cariogene în cavitatea bucală și la sporirea rezistenței țesuturilor dure dentare. Măsurile de lichidare a situației cariogene vor fi îndreptate spre asanarea cavității bucale, limitarea aportului de glucide, dieta alimentară, igiena cavității bucale, profilaxia și tratamentul anomaliilor dento-maxilare, stimularea salivației, sigilarea fisurilor dentare. Sporirea rezistenței smalțului dentar va fi realizat prin formarea și dezvoltarea corectă a primordiilor dinților, maturizarea calitativă a smalțului, terapia de remineralizare cu acțiune generală și locală. Profilaxia cariei dentare trebuie începută din perioada intrauterină de dezvoltare a fătului pentru a fi continuată pe parcursul întregii vieți. Dar dezvoltarea fătului depinde în mod direct de starea sănătății femeii gravide. Prima etapă de profilaxie va viza în mod direct grija pentru sănătatea viitoarei mame. Măsurile profilactice în perioada de gestație vor fi realizate prin: asigurarea unei alimentații calitative a gravidei, bogată în proteine, hidrocarbonate vegetale, conținut sporit de vitamine; 42

respectarea unui regim general rațional; profilaxia maladiilor somatice sau tratamentul lor timpuriu și activ. Alimentația ortotrofică pentru copiii nou-născuți și în perioada de sugar constituie laptele mamei prin supt la sîn. Acest mod de alimentație este ideal atît prin conținutul de aminoacizi, vitamine, săruri minerale print-un echilibru optim și sub forma cea mai asimilabilă, cît și prin efecte favorabile asupra dezvoltării mușchilor buzelor, crestelor alveolare, mugurilor dentari. Vrem să menționăm că în alimentația artificială sau mixtă substanțele nutritive nu se găsesc întotdeauna sub forme absorbante și metabolizabile de către sugar.

1.9.1. Fluorizarea Efect anticarios il posedă un șir de microelemente ce pătrund în organismul uman odată cu produsele alimentare și apa potabilă. Cel mai înalt efect cariopreventiv din microelemente îl posedă fluorul. Efectul optim se observă prin aportul microelementelor în oragnism corespunzător perioadei de dezvoltare, de mineralizare și de maturizare a smalțului dentar. Cea mai răspîndită metodă de profilaxie a cariei dentare o constituie fluorarea apei potabile, pînă la concentrația de 1 mg/l. Aceasta asigură o reducere a morbidității prin carie pînă la 50%. OMS recomandă aplicarea metodei de fluorare în toate țările. În condițiile în care fluorarea apei potabile sau a unor produse alimentare nu este posibilă, fluorul poate fi administrat sub formă de pastile în aport optim de 1,2-1,6 mg. Efectul cariopreventiv al pastilelor de fluoruri va depinde de vîrsta copilului, de durata și frecvența administrării. Este recomandabilă administrarea pastilelor de la vîrsta de 2 ani de la nașterea copilului pînă la 14 ani, termenul aproximativ de formare și mineralizare a molarilor permanenți. Administrarea remediilor fluorate la vîrsta de 7 ani reduce indicii de afectare prin carie nu numai a dinților ce erup, ci și a dinților erupți anterior. Fluorarea apei potabile și administrarea fluorului în pastile în scop de profilaxie a cariei dentare sunt necesare doar în caz de conținut insuficient al acestui element în apa potabilă. Trebuie ținut cont și de dezavantajele metodei de administrare a fluorului – dificultatea controlului asupra regularității utilizării sau cantității aportului de fluoruri. Pe lîngă administrarea parenterală a fluorului se poate de utilizat sub formă de aplicații topice, clătituri, electoforeză a soluțiilor, lacurilor, gelurilor ce conțin fluoruri sau alte microelemente. 1.9.2. Igiena cavității bucale Igiena cavității bucale joacă un rol important în profilaxia cariei dentare. Trebuie de menționat că starea nesatisfăcătoare a cavității bucale depinde nu numai de regularitatea îngrijirii 43

dar și de lipsa cunoștințelor în materie de igienă dentară. Deci îngrijirea sistematică și corectă a cavității bucale poate fi asigurată doar prin colaborarea stomatologului, educatorului, pedagogului și părinților. Periajul dentar va începe a fi efectuat de la vîrsta de 2 ani, cînd are loc formarea ocluziei dinților de lapte. Nu va fi utilizată pasta dentară pentru a nu fi aspirată. Este important de a instrui copilul prin perierea fiecărui dinte pe toate suprafețele. Durata periajului dentar nu va fi mai mică de 3 minute. Timpului de periaj se explică prin aceea că placa dentară se fixează tenace de suprafața dintelui și poate fi detașată doar peste 30 secunde de acțiune mecanică. 1.9.3. Sigilarea fisurilor și fosetelor dinților Sigilarea fisurilor dentare constituie o măsură eficientă de prevenire a cariei dentare. La baza acestei metode profilactice rezidă principiul excluderii contactului glucidelor și microorganismelor cavității bucale cu smalțul fisurilor, care nu este complet mineralizat. În esență metoda de sigilare prezintă o tehnică de izolare a fisurilor de mediul bucal prin aplicarea unui material rășinos pe suprafața de smalț, demineralizată în prealabil. Sigilarea șanțurilor și fosetelor este inclusă de OMS printre cele 4 metode de prevenire a cariei dentare: igiena bucodentară, fluorizarea generală și locală, igiena alimentației. Metoda de ermetizare a fisurilor este considerată drept cea mai eficientă metodă de prevenție a cariilor ocluzale. Metoda sigilării fisurilor dentare a fost sugerată de Wilson în 1895, dar s-a impus în practica stomatologică după 1967, după ce Ceuto și Buoncore au prezentat rezultatele aplicării clinice a cianoacrilatului peste suprafața ocluzală gravată acid. Sigilării se supun fisurile și fosetele retentive, adînci în formă de polip, picătură și dinții erupți cu mai puțin de un an în urmă [95]. Pinkham și colab. indică sigilarea fisurilor și fosetelor în dinții permanenți erupți cu mai puțin de 4 ani în urmă, explicînd că maturizarea posteruptivă a dinților prin adsorbția de calciu, fluor, fosfor și altor microelemente din salivă se desfășoară într-o perioadă de timp îndelungată – în cazul primului molar permanent poate fi pînă la 3-4 ani. 1.9.4. Asanarea cavității bucale Asanarea cavității bucale presupune: tratamentul dinților afectați; extracția dinților ce nu pot fi supuși tratamentului conservativ; tratamentul afecțiunilor parodonțiului și mucoasei cavității bucale; tratamentul ortodontic și ortopedic. Se disting 3 forme de asanare a cavității bucale: 1) individuală, persoanele ce se adresează în scop de asanare din proprie inițiativă; 44

2) periodică, persoanele ce fac parte dintr-un contingent determinat limitat; 3) planificată, persoanele ce fac parte din grupuri organizate aflate la deservire de dispensare.

1.10. Concluzii la capitolul 1 În urma analizei studiului bibliogafic la temă au fost evidențiate următoarele concluzii: 1. Caria dentară în dinții permanenți imaturi are o evoluție acută. Prezența formelor acute ale cariei dentare medii în dinții permamenți imaturi solicită o alegere de tratament etapizat în scopul de creare și asigurare a condițiilor optime petru dezvoltarea definitivă a coroanei dentare și a rădăcinilor dintelui. 2. ART este o metodă de tratament eficientă a cariei dentare medii în dinţii permanenţi imaturi. Utilizarea metodei de tratament prin ART permite necrotomia rațională strict în limita țesuturilor dentare afectate. 3. Menirea remediilor odontotrope este îndreptată spre stimularea proceselor de remineralizare în focarele de demineralizare a dentinei cariate și formării dentinei terțiare. Utilizarea remediilor odontotrope este obligatorie în tratamentul cariei dentare cu evoluție acută. 4. Eficiența utilizării remediilor terapeutice odontotrope se bazează pe cercetării morfologice. Predispunerea folosirii a unui remediu terapeutic odontotrop este menționată prin studii morfologic de comparație.

45

2.

MATERIAL ŞI METODE DE CERCETARE

2.1. Caracteristica generală a subiecților incluşi în studiu În conformitate cu scopul şi obiectivele investigaţionale ale lucrării au fost supuşi examinării şi tratamentului 112 pacienţi cu diagnosticul de carie medie a dinților permanenți în etapa prefuncțională de erupție. Vîrsta medie a pacienților în cadrul studiului a alcătuit 6,15 ± 0,7 ani cu diapazon între 5 şi 9 ani. Pacienţii au fost selectaţi şi incluşi în studiu conform adresabilităţii pentru consultare și tratament la medicul pedodont. În cercetarea subiecților s-a studiat și s-a luat în considerație apartenența: de eșantion – studiu sau referință, de sex, de vîrsta, de localitate (locului de reședință), față de indicele de intensitate a cariei dentare pentru fiecare dentiție separat (temporară, mixtă, permamentă), de indii igienici și evaluarea dinamicii indicelelor de intensitate a cariei dentare și celor igienici. Eșantionul total de pacienţi a fost reprezentat de 52 fete (46,4%) şi 60 băieţi (53,6%), Figura 2.1.

53,6 %

46,4 % Fete
Băieți

Fig. 2.1. Repartiția pacienților după sex. După locul de reşedinţă eșantionul total studiat de pacienți a fost reprezentat de 50 subiecţi (44,6%) din mediu urban şi 62 subiecţi (55,4%) din mediu rural, Figura 2.2.

46

60 50 40

55,4%
44,6%

30
20 10 0

Mediu urban

Mediu rural

Fig. 2.2. Repartiția pacienților după mediul de trai. Subiecții studiați au prezentat în total un număr de 158 cavități carioase de profunzime medie a dinților permamenți în etapa prefuncțională de erupție. Aceasta a constituit o valoare medie de 1,55 ± 0,59 leziuni carioase în dinții permamenți în etapa prefuncțională de erupție la un pacient. În concordanţă cu obiectivele propuse şi tratamentul terapeutic realizat pacienţii s-au repartizat în două eșantioane: eșantionul de studiu şi eșantionul de referinţă (Figura 2.3.). Eșantionul de referință a fost divizat în 2 grupe. Criteriul de divizare a pacienților pe eșantioane a fost varietatea tratamentului terapeutic restaurativ utilizat în tratarea cariei dentare a dinților permanenți definitivi în etapa prefuncțională de erupție.  În eșantionul de studiu s-a utilizat Terapia Atraumatică Restaurativă (ART-tehnica) în doi timpi (în două ședințe). În prima etapă utilizarea hidroxiapatitei colagenice a fost determinată cu scop remineralizant a dentinei demineralizate în procesul carios și stimularea formării dentinei de reparație. Au fost preparate marginile subminate de smalț prin frezaj cu răcire prin un get de apă cu ajutorul frezelor conice, dentina și smalțul fiind într-un plan. În ședința a doua s-a obturat cavitatea preparată cu ciment ionomeric.  În eșantionul de referință, divizat în două grupe, s-a efectuat tratamentul prin Terapie Atraumatică Restaurativă într-un timp și în doi timpi. În prima grupă s-a realizat 47

ART-tehnică într-un timp, respectînd etapele de tratament prin obturare cu ciment ionomeric. (Profesor Taco Pilot, Groningen, Olanda, 1994) [140]. În grupa a doua s-a realizat ART-tehnică în doi timpi. În prima etapă a fost utilizat remediul hidroxidului de calciu, utilizat mai frecvent în practica stomatologică datorită proprietăților odontotrope. În ședința a doua s-a obturat cavitatea preparată cu ciment ionomeric.

33,9% 66,1%

Lotul de studiu
Lotul de referință

Fig. 2.3. Repartiția subiecților după loturi. Eșantionul I (de studiu) a fost alcătuit din 38 pacienţi (33,9% din numărul total de pacienți), inclusiv 24 băieţi (63,16%) și 14 fete (36,84%). Conform eșantionului de reședință: 20 subiecţi au fost din mediul urban, ce au alcătuit 17,8% din numărul total de pacienți, și 18 subiecți au fost din mediul rural, ce au alcătuit 16,1% din numărul total de pacienți. Vîrsta medie a pacienților a alcătuit 6,15 ± 0,69 ani. În eșantionul de studiu cei 38 pacienți, ce au constituit 33,9% din numărul total de subiecți din studiu, au prezentat 66 cavități carioase. Aceasta a constituit 42% din numărul total de dinți afectați prin procese carioase a dinților difinitivi în etapa prefuncțională de erupție. Conform numărului mediu de dinți permamenți afectați la un subiect valoarea dată a prezentat cifra de 1,78 ± 0,71. Tratamentul terapeutic restaurativ a fost efectuat în două etape.  În prima ședință a fost realizată prepararea marginilor subminate de smalț prin frezaj. Frezajul marginilor de smalț a fost efectuat cu ajutorul frezelor conice cu sistem de 48

răcire cu apă. Periodic cavitatea carioasă se prelucra cu remedii antiseptice: soluție apă oxigenată 3%, soluție Furacilină 1:5000, soluție clorhexidină bigluconat 0,25%, soluție 3% hipoclorid de natriu. Remediul antiseptic era aplicat în get, sub presiune moderată din seringă. Bizoul era îndreptat paralel cu suprafața ocluzală, astfel fiind prevenită distrugerea prismelor smalțiene. Îndepărtarea dentinei rămolite s-a efectuat cu instrumentariu de mînă, sub control colorimetric, care ne-a permis determinarea stratului extern al dentinei infectate. În calitate de substanță revelatoare s-a utilizat soluția 1% albastru de metilen, menținută în cavitatea carioasă timp de un minut, preventiv cavitatea carioasă se usca cu un get de aer cald. După prelucrarea instrumentală și medicamentoasă minuțioasă a cavității formate se aplica hidroxiapatita colagenică sub pansament provizoriu pe o durată de 14 zile.  În ședința a doua se înlătura pansamentul, se efectua prelucrarea medicamentoasă minuțioasă a cavității formate cu soluții antiseptice. Remediul antiseptic era aplicat în get, sub presiune moderată din seringă. Cavitatea formată se obtura cu ciment glassionomeric de tip condensabil pentru obturare definitivă. ART a fost efectuată cu ajutorul instrumentariului propus de Corporaţia „GC” ce a elaborat un set special de instrumente (cu sau fără portvaliză): oglindă stomatologică, sondă, pensă, 3 excavatoare (S, M, L), baltag (tăietor de smalţ), fuluar (modelator sau instrument de aplicare). Setul instrumentelor elaborat de Corporația „GC” și utilizat în cadrul studiului este demonstrat în Figura 2.4.

Fig. 2.4. Setul de instrumente pentru ART utilizat în studiu.

49

Motivul utilizării hidroxiapatitei colagenice și nu a remediilor cu hidroxid de calciu în studiu au servit datele de literatură. Remediile cu hidroxid de calciu nu sunt indicate în cavitățile situate pe suprafețele ocluzale (posibilitatea fracturării) și din cauza micșorării adeziunii chimice a cimenturilor ionomere [25, 87, 99, 111]. ART prevede utilizarea cimenturilor glasionomere. Hidroxiapatita colagenică este un material tip colagen-apatit (calciu hidroxofosfat), ce repetă aproape în totalitate structura ţesutului osos. Sintetizat prin difuzie ghidată a ionilor Ca 2+, OH -, PO4 3- printre fibrele de colagen, care la rîndul său se depun în tot volumul colagenic. Posedă proprietăți de biodegradare după 30 zile. Este cu succes utilizat în parodontologie și implantologie. Eșantionul II (de referinţă). Vom menționa că subiecții eșantionului de referință au fost divizați în 2 grupe. Grupa 1 a fost constituită din 42 pacienţi (37,5% din numărul total), cu vîrsta medie 6,14 ± 0,83 ani, dintre care: băieţi au fost 20 (45,45 %) și 24 fete (54,55 %), care au fost tratați prin Terapie Atraumatică Restaurativă clasică – într-un timp. După locul de reședință subiecții au fost repartizați: 16 pacienți (14,3%) au fost din mediu urban și 28 pacienți (25%) din numărul total de pacienți. În eșantionul de referință grupa 1 cei 42 pacienți, ce au constituit 39,3% din numărul total de subiecți din studiu, au prezentat 57 cavități carioase. Aceasta a constituit 36,3 % din numărul total de dinți afectați prin procese carioase a dinților difinitivi în etapa prefuncțională de erupție (Figura 2.5.).

41,8% 58,2% Lotul de studiu
Lotul de referință

50

Fig.2.5. Repartiția dinților tratați pe loturi. Conform numărului mediu de dinți afectați la un subiect valoarea dată a prezentat cifra de 1,31 ± 0,34. Tratamentul terapeutic restaurativ a fost efectuat într-o singură etapă.  Restaurarea defectului carios a fost efectuat prin Terapia Atraumatică Restaurativă. Prepararea cavității carioase se efectua cu ajutorul excavatoarelor pentru ART-tehnică și excavatoarelor standarte. Cavitatea carioasă se prelucra cu remedii antiseptice: soluție apă oxigenată 3%, soluție Furacilină 1:5000, soluție clorhexidină bigluconat 0,25%, soluție Belodez 3%. Remediul antiseptic era aplicat prin un get sub presiune moderată din seringă. Bizoul era îndreptat paralel cu suprafața ocluzală, astfel fiind prevenită distrugerea prismelor smalțiene. Soluția Belodez 3% era întrodusă în cavitatea carioasă prin picurare, în scopul selectării dentinei demineralizate și infectate. Timpul de expunere a soluției Belodez 3% a fost de 5 minute. Timpul de preparare a dentinei cu ajutorul instrumentariului de mînă se efectua nu mai puțin de 15 minute cu picurare periodică a soluției Belodez 3% în cavitate. Astfel prepararea se efectua într-un mediu umed permanent. Controlul îndepărtării dentinei necrozate sa efectuat cu ajutorul soluției albastru de metilen 1%, care se aplica pe o perioadă de 1 minut. Preventiv cavitatea preparată era uscată cu un get de aer cald. Apoi s-a recurs la obturarea cavităților formate cu ciment glasionomeric de tip condensabil pentru obturarea definitivă. Grupa 2 a fost formată din 32 pacienți (28,6% din numărul total de pacienți), inclusiv 20 băieţi (62,5%) și 12fete (37,5%). Conform locului de reședință: 18 subiecţi au fost din mediul urban, ce au alcătuit 16,1% din numărul total de pacienți, și 14 subiecți au fost din mediul rural, ce au alcătuit 12,5% din numărul total de pacienți. Vîrsta medie a pacienților a alcătuit 6,16 ± 0,59 ani. În grupa 2 a lotului de referință cei 32 pacienți, ce au constituit 28,6% din numărul total de subiecți din studiu, au prezentat 34 cavități carioase. Aceasta a constituit 21,6 % din numărul total de dinți afectați prin procese carioase a dinților difinitivi în etapa prefuncțională de erupție. Conform numărului mediu de dinți permamenți afectați la un subiect valoarea dată a prezentat cifra de 1,31 ± 0,62. Tratamentul terapeutic restaurativ a fost efectuat în două etape.

51

Restaurarea defectului carios a fost efectuat prin Terapia Atraumatică Restaurativă. Prepararea cavității carioase se efectua cu ajutorul excavatoarelor pentru ART-tehnică și excavatoarelor standarte. Periodic cavitatea se prelucra cu remedii antiseptice: soluție apă oxigenată 3%, soluție Furacilină 1:5000, soluție clorhexidină bigluconat 0,25%, soluție Belodez 3%. Remediul antiseptic era aplicat prin un get sub presiune moderată din seringă. Bizoul era îndreptat paralel cu suprafața ocluzală. Soluția Belodez 3% era întrodusă în cavitatea carioasă prin picurare, în scopul selectării dentinei demineralizate și infectate. Timpul de expunere a soluției Belodez 3% a fost de 5 minute. Se efectua înlăturararea dentinei necrotizate. Timpul de preparare a dentinei cu ajutorul instrumentariului de mînă se efectua nu mai puțin de 15 minute cu picurare periodică a soluției Belodez 3% în cavitate. Astfel prepararea se efectua într-un mediu umed permanent. Controlul îndepărtării dentinei necrozate s-a efectuat cu ajutorul soluției albastru de metilen 1%, care se aplica pe operioadă de 1 minut. Preventiv cavitatea preparată era uscată cu un get de aer cald. Apoi se aplica remediul odontotrop Calmecina pe dentina preparată și prelucrată medicamentos sub pansament provizoriu.

În ședința a doua se înlătura pansamentul. Prelucrarea medicamentoasă minuțioasă cu ajutorul antisepticelor: soluție apă oxigenată 3%, soluție Furacilină 1:5000, soluție clorhexidină bigluconat 0,25%, soluție Belodez 3%. Remediul antiseptic era aplicat prin un get sub presiune moderată din seringă. Se efectua și colorimetria repetată cu substanță revelatoare albastru de metilen 1%. Colorimetria se efectua în scopul obiectivizării de determinare a remineralizării dentinei din focarul ce a fost afectat de proces carios. Cavitatea formată se obtura cu ciment glasionomeric de tip condensabil pentru obturarea definitivă.

Motivul utilizării Calmecinei din remediile hidroxidului de calciu au servit datele de literatură. Remediile cu hidroxid de calciu sub formă de emulsie au efectul odontotrop cel mai pronunțat. Vîrsta medie în lotul de referință a constituit 6,15 ± 0,71 ani, iar numărul mediu de dinți permamenți afectați la un subiect a prezentat cifra de 1,31 ± 0,48. Conform criteriului de sex eșantioanele nu s-au deosebit veridic: χ² = 1,10 și p = 0,29. Eșantioanele de studiu și de referință nu s-au deosebit veridic nici în cazul locului de reședință a subiecților: χ² = 1,28, iar valoarea p = 0,26. Indiferent de eșantion au fost utilizate cimenturi glasionomere tip II, condensabile (packable) – clasificarea J.McLean (1988): „Ketak–Molar ART”, „ Ketak–Molar ESPE”, „GC 52

Fuji IX”. Aceste cimenturi ionomere sunt rezistente la presiunile masticatorii și sunt indicate pentru utilizare în scopul obturării leziunilor carioase pe suprafețele ocluzale. 2.2. Metodele de investigaţie a pacienților Examinarea pacienților este un component obligator și prezintă un complex de examinări direcționale: subiective: acuze, anamneza; obiective: examen vizual, palpația, percusia; metode complimentare: specificate.

Examinarea obiectivă poate fi exo-orală și endo-orală. Aceste examinări sunt necesare pentru stabilirea examenului final, în scopul selectării metodei raționale de tratament și aprecierea eficacității tratamentului, și pentru determinarea pronosticului. Examinările subiective și cele obiective se mai numesc examinări de bază. Prin informația, accesibilitatea și simplitatea lor în majoritatea cazurilor se poate stabili diagnosticul corect. Stabilirea diagnosticului final cere o îmbinare creatoare a metodelor de bază și celor suplimentare. Selectarea, direcția și volumul metodelor complimentare este determinată de forma procesului patologic, localizarea, evoluția, vîrsta pacientului etc. Totodată, trebuie menționat, metoda examinării pacienților cu cariei dentară medie nu pretinde la o independență, deoarece reprezintă o verigă din tot lanțul examinării pacienților în ansamblu. Anamneza are scopul de a obține informația necesară pentru: stabilirea diagnosticului preventiv; clarificarea completă a debutului maladiei, factorii declanșatori; a face legătura cu modul de alimentare, condițiile socio-economice, ereditatea, situațiile stresante, etc; aprecierea durerii: intensitate, durată, caracter, localizare; a stabili evoluția procesului: acut, cronic, exacerbat.

Analiza datelor obținute permite medicului determinarea tacticii, direcției, orintării de mai departe a examinărilor. Anamneza se bazează pe datele subiective, pe aprecierea lor de pacient și depind de psihicul lui. Avînd în vedere specificul pedodonției, cele mai multe date se obțin de la însoțitorul acestuia, de regulă părintele sau alt membru al familiei. Absența comunicării cu copilul sau comunicarea parțială, ca și informațiile furnizate de altă persoană pot denatura situația reală. Deci are loc reducerea importanței examenului subiectiv în precizarea diagnosticului. Pedodontul trebuie să aibămultă iscusință pentru a alege din datele anamnestice obținute numai pe acelea 53

care nu sunt influențate de componenta emoțională a copilului sau de cea a părintelui (însoțitorului). Caria dentară medie prezintă o simptomatologiede mai multe ori absentă sau minimă. Aceasta este, posibil, unul din motivele pentru care copilul este adus la pedodont tîrziu, cînd deja procesul carios a avansat, fiind chiar în stadiul de carie complicată. Totuși, copiii cu carie dentară medie pot prezenta neliniște înaintea sau în timpul meselor, inapetență și repulsie pentrualimente carele declanșază suferință dentară sau somn agitat. Neasociind întotdeauna aceste semne cu starea dinților, părinții cer de multe orisfatul medicului pediateru. O situație ce poate genera durere vie, mai accentuată după orele de masă, se datorează cariilor aproximale. Aceasta se datorează prăbușirii crestei marginale. Durerea este generată de presiunea exercitată de produsele alimentare tasate deasupra papilei interdentare. Durerea declanșată în cadrul acestui sindrom de sept trebuie diferențiată de durerea întîlnită în unele complicații pulpare. Pedodontului îi sunt necesare și date obiective bine apreciate, consultate și utilizate pentru diagnosticul preventiv. Examenul obiectiv se efectuează în condițiile unei bune vizibilități, după spălarea și uscarea prealabilă a zonei de examinare. De asemenea este nevoie de o iluminare adecvat. Examinarea obiectivă prevede examenul exo-bucal și endo-bucal. Examinenul exo-bucal prevede studiul: statutului constituținal; expresiei feței; etajelor feței; culorii pielii (sclerei ochilor, forma degetelor și unghiilor).

Prin palpare determinăm consistența, mobilitatea, doloritatea, mărimea și hotarul procesului patologic. Palparea poate fi extra- și intra-bucală, superficială și profundă. Ea se face atent, fin, începînd cu partea sănătoasă, la început cea superficială, apoi cea profundă. Se efectuează în ordine anumită din ambele părți. În caz de necesitate se consultă și alți specialiști: alergologi, ftiziatri, hematologi, otorinolaringologi, etc.). Investigarea pacienţilor a urmărit scopul de examinare a cavităților carioase și evoluția proceselor la subiecții cu carie dentară, precum și de stabilire a diagnosticului terapeutic corect și deplin, a tacticii de tratament. Evaluarea cariei dentare medii s-a efectuat în dinamică pre-, intra-, posttratament terapeutic, prin: 54

 examen clinic endooral;  termodiagnostic;  examen radiologic;  examen colorimetric;  electroodontodiagnostic;  examen morfologic. Monitorizarea clinică și paraclinică a pacienților s-a efectuat la adresare, precum și în dinamica succesiunii etapelor dispanserice prevăzute pentru tratamentul terapeutic: 1 lună, 3 luni, 6 luni, 12 luni, 36 luni. Datele obţinute au fost înscrise în fişele medicale ale pacienților. Stabilirea diagnosticului terapeutic şi a metodei eventuale de tratament s-a efectuat în baza:  datelor generale ale pacientului;  examenului clinic general şi loco-regional;  examenelor complementare (termodiagnostic, examen colorimetric, examen radiologic, electroodontodiagnostic). Trebuie menționat, stabilirea diagnosticului are cîteva etape. Examinarea subiectivă creează pentru pedodont primele presupuneri despre maladie. Examinarea obiectivă concentrează presupunerile deja apărute. Metodele complimentare confirmă sau infirmă diagnosticul preventiv stabilit de către medic. Toate metodele evidențiate, efectuate cu un grad de responsabilitate vor contribui la cristalizarea diagnosticului definitiv. 2.2.1. Examenul clinic endo-bucal al pacienților Examenul clinic endo-bucal trebuie făcut metodic și sistematic, întrebuințînd instrumentariul adecvat. Examenul dentar trebuie să ne dea toate datele asupra formei arcadei și a dinților, igienei bucale, stării parodonțiului, stării dentației și particularitățile ei individuale, prezenței cariilor dentare, gradului de evoluție a proceselor carioase, stării obturațiilor existente și eventualelor leziuni periapicale. Examinarea endo-bucală poate fi vestibulară și orală. Examinarea vestibulară va include: - utilizarea anumitor condiții (lumină, poziție) - inspecţia buzelor: roşului buzelor, unghiurile gurii, forma buzelor, etc; - inspecţia vestibulului oral: adîncimea vestibului; - inspecția gingiei: culoare, formă, luciu. Examinarea orală va include: 55

- crearea condițiilor: comoditate, poziția pacientului, lumină; - examenul dinților, arcadelor dentare: starea, forma, culoarea dinților, mărimea, margini ascuțite, obturații și calitatea acestora; - inspecţia gingiei și a mucoasei cavităţii orale, limbii. Preferabil înainte de a începe inspectarea dinților de a îndepărta resturile alimentare prin un jet de apă sau propunînd pacientul să-și clătească cavitatea bucală. Înainte de a examina dinții ei trebuie uscați cu un jet de aer, prin ștergere cu un tampon de vată steril, fiindcă saliva ne impedică de a vedea unele leziuni dentare. Examinarea dinților se va efectua în o anumită ordine și trebuie respectată. Fiecare dinte va fi examinat pe toate suprafețele. Cavitățile carioase vor fi cautate cu atenție în zonele de predilecție: șanțurile suprafețelor ocluzale, suprafețele aproximale, la nivelul gropițelor de pe suprafețele vestibulare ale molarilor, la nivelul regiunii cervicale, la nivelul foramen caecum. Se vor explora zonele decalcificate, hiperplaziile, zonele hiperestezice, marginile obturațiilor vechi, zonele opace din jurul obturațiilor – cu scop de depistare a cariilor secundare. Trebuie atrasă atenția asupra faptului cunoscut al simetriei cariei dentare. Grupa simetrică de dinți, a celor depistați cariați, trebuie cercetată cu multă atenție deoarece la nivelul lor după o perioadă de timp mai scurtă sau mai îndelungată pot apărea procese carioase. După exploararea tuturor suprafețelor dintelui în fișa medicală a pacientului sunt notate leziunile depistate și numai după cele însemnate se trece la inspecția dintelui următor. Determinarea stării țesututrilor dentare a vizat aprecierea criteriilor: culoare, transluciditatea, starea și forma coronelor dentare a dinților caduci și permanenți, gradul de erupție al coroanelor dinților permanenți, prezența cavităților carioase, aprecierea indicelui de intensitate a cariei dentare, aprecierea profunzimii procesului carios, grosimea marginilor subminate de smalț, ramolismentul și culoarea dentinei. De obicei caria dentară cu evoluție acută se întălnește la copii și tineri. Procesul carios are un grad mare de demineralizare. Dentină este de consistență mai mică în zonele lezate, grosimea de dentină rămolită este mare, cu umeditate crescută și deschisă la culoare. Posibilitatea de penetrare a camerei pulpare crește cu cît viteza de evoluție a cariei este mai mare. Deci examinarea obiectivă a pacienților cu carie dentară medie poate evidenția: modificările de culoare, lipsa de substanță, prezența dentinei alterate. Modificarea de culoare a țesuturilor dentare dure în caria dentară medie are o nuanță gri-alburie sau gălbuie caracteristică unui proces acut, iar nuanța brună este caracteristică unui proces cronic. Totuși stadiul de evoluție cronicăeste puțin evidențiat la dinții premamenți tineri în etapa prefuncționalpă de erupție. 56

Palparea cu sonda precizează: - întinderea în suprafață și profunzime a procesului carios; - calitatea dentinei alterate, dacă este umedă sau de consistență mai fermă; - existența unei eventuale deschideri a camerei pulpare, ceea ce orientează spre alt diagnostic. Percusia este negativă în cazul cariei dentare medii. La această modalitate de examinare copilul poate da un răspuns eronat, deaceea experiența medicului va trebuisă discearnă. Diagnosticul pozitiv preventiv de carie dentară medie se va stabili în baza următoarelor semne: - simptomatologie subiectivă ștearsă; - modificare a culorii: gri-alburie sau albă, dentina alterată umedă caracteristic pentru procesele cu evoluție acută și brună, dentina dură caracteristic pentru procesele cu evoluție cronică; - lipsa de substanță dură dentară: smalțul; - prezența dentinei alterate; - camera pulpară este închisă; - vitalitatea dentară este păstrată în limitele normei.

2.2.2. Aprecierea igienei orale Cercetările de comparație pentru depistarea anumitor legități în răspîndirea unor afecțiuni sau determinarea eficacității unui remediu profilactic sau terapeutic necesită metode obiective de apreciere a stării inițiale a unui anumit organ, sistem. Această stare, de obicei, se estimează matematic, cu ajutorul indicilor. Pentru aprecierea igienei cavității bucale în estimarea cercetărilor epidemiologice, eficacitatea mijloacelor igienice, la fel și determinarea rolului igienei orale în etiologia afecțiunilor țesuturilor dure dentare și a parodonțiului sunt obligator necesari indici obiectivi, ce reflectă calitatea și cantitatea depunerilor dentare. Întru determinarea stării igienice a cavității bucale au fost propuse pentru utilizare o multitudine de indice igienice. În studiul dat am considerat de a utiliza indicele igienic Фѐдоров – Володкинa și indicele igienic oral simplificat OHI-S (Oral Hygiene Indices-Simplified). Temei pentru utilizarea indicelui igienic Фѐдоров – Володкинa a servit virsta pacienților. Evaluarea indicelui igienic oral simplificat OHI-S (Oral Hygiene Indices-Simplified) s-a efectuat în scop de

57

comparare calitativă cu indicele igienic Фѐдоров – Володкинa pentru aprecierea stării igienei cavității bucale. 2.2.3. Indicele igienic Фёдоров – Володкина Indicele igienic Фѐдоров – Володкина propus de către autori în anul 1971 a prevăzut utilizarea sa la copiii de vîrsta de 5 – 6 ani, datorită simplicității sale în efectuare. Aprecierea indicelui igienic are loc după intensitatea colorării a suprafețelor vestibulare a grupului frontal de dinți inferiori cu soluție iod-iodură de kaliu (iod cristalic – 1g, kaliu iodid – 2g, apă distilată – 40 ml). Calculul indicelui are loc conform scării de cinci puncte după formula:
n

Kcp. =ΣKu / n
i=1

unde: Kcp. – indicele igienic general; Σ – suma; Ku – indicele igienic al unui dinte studiat; n – numărul dinților supuși examinării. Interpretarea cantitativă a indicelui: Colorarea întregii suprafețe a coroanei dintelui Colorarea a ¾ din suprafața coroanei dintelui Colorarea a ½ din suprafața coroanei dintelui Colorarea a ¼ din suprafața coroanei dintelui Lipsa colorării suprafeței coroanei dintelui Interpretarea calitativă a indicelui: 1) valorile indicelui cuprinse între 1,1 – 1,5 denotă o stare igienică a cavității bucale bună; 2) valorile indicelui cuprinse între 1,6 – 2,0 denotă o stare igienică a cavității bucale satisfăcătoare; 3) valorile indicelui cuprinse între 2,1 – 2,5 denotă o stare igienică a cavității bucale nesatisfăcătoare; 4) valorile indicelui cuprinse între 2,6 – 3,4 denotă o stare igienică a cavității bucale rea; – 5 puncte; – 4 puncte; – 3 puncte; – 2 puncte; – 1 punct.

În normă indicele igienic nu trebuie să depășească un punct.

58

5) valorile indicelui cuprinse între 3,5 – 5 denotă o stare igienică a cavității bucale foarte rea.

2.2.4. Indicele igienic G.Green, I.Vermillion Indicele igienic oral simplificat OHI-S (Oral Hygiene Indices-Simplified) a fost propus de către G.Green, I.Vermillion în anul 1964. Interpretarea indicelui OHI-S este redată în Tabelul 2.1.

Tabelul 2.1. Interpretarea indicelui OHI-S Valoare 0 – 0,6 0,7 – 1,6 1,7 – 2,5 mai mare de 2,6 Aprecierea OHI-S jos mediu înalt foarte înalt Aprecierea igienei bună satisfăcătoare nesatisfăcătoare rea

Se determină prezenţa depunerilor dentare moi şi dure pe suprafaţa jugală a dinţilor 16, 26, pe suprafaţa linguală a dinţilor 36, 46 şi pe suprafaţa vestibulară a dinţilor 11, 31. Pentru identificarea depunerilor dentare am utilizat proba de colorare a depunerilor dentare cu soluție alcoolică de iod 5%. Se denotă zonele dentare colorate în cafeniu-brun – mai întîi prezenţa depunerilor moi, apoi tartrul dentar. Pentru aprecierea depunerilor moi se utilizează următoarele note: 0 1 2 3 – lipsa depunerilor dentare; – depunerile dentare acoperă sub 1/3 din suprafaţa coronară; – depunerile dentare depăşesc 1/3, pînă la 2/3 din coroană; – depunerile dentare depăşesc 2/3 din suprafaţa coroanei dentare.

Pentru aprecierea tartrului dentar se utilizează notele: 0 1 2 – lipsa tartrului dentar; – tartrul dentar supragingival acoperă 1/3 din suprafaţa coroanei dentare; – tartrul dentar supragingival acoperă 2/3 din suprafaţa coroanei sau tartrul dentar subgingival se determină sub formă de conglomerate separate; 3 – tartrul dentar supragingival acoperă peste 2/3 din suprafaţa coronară.

Valoarea OHI-S se calculează astfel: 59

OHI-S = IDD + ITD punctajul depunerilor dentare la 6 dinţi IDD = ————————————————— 6 punctajul tartrului dentar la 6 dinţi ITD = ————————————————— 6 2.2.5. Explorarea radiologică Reprezintă studiul capabil să furnizeze numeroase date despre dinți și ţesutul osos parodontal. Exploararea radiologică a devenit foarte curentă în stomatologie, deoarece uneori prezintă drept unică modalitate de a depista modificările în țesututri. În condiții de policlinică se recurge mai frecvent la radiografia endobucală. Principiul metodei constă în faptul că razele Roëntgen în funcție de densitatea regiunii examinate sunt reținute de țesuturi la grad mai mare sau mai mic. În locurile unde în calea razelor se întîlnesc țesuturi dense (mineralizate – oase, dinți), razele sunt oprite și nu ajung pelicula, deci pe clișeu se va forma o porțiune transparentă. În locurile unde absorbția razelor este mai mică, aceasta acționează asupra peliculei și pe clișeu va apărea o maculă întunecată. Starea radiologică a țesuturilor dentare dure în cadrul studiului a fost evaluată prin: - radiografii dento-parodontale cu incidență endoorală retroalveolară; - ortopantomografii pre- şi posttratament terapeutic (la necesitate). Radiografia retroalveolară – furnizează cele mai ample date despre dinţi, crestele alveolare şi ţesuturile învecinate. S-a indicat cu scopul stabilirii diagnosticului de carie dentară medie, controlului calității tratamentului restaurativ, de evidenţă în dinamică a stării obturațiilor postratament și diagnosticului cariei recidivante. Ortopantomografia (tomografia panoramică) – înregistrearea imaginii etalate, precise şi fără suprapuneri a ansamblului scheletului facial pe un clişeu radiografic de format mare. Ne oferă date importante pentru diagnosticarea şi evaluarea patologiei dento-parodontale, chirurgiei maxilo-faciale, ortodonţiei. A fost efectuată la necesitate. Au fost indicate și analizate 247 radiograme dento-parodontale și 21 ortopantomograme. Analiza radiogramelor dento-parodontale ne oferă date despre:  patologia țesuturilor dentare dure; 60

                 

gradul de resorbţie a rădăcinilor dinţilor temporari; gradul de formare a rădăcinilor dinților în erupție; patologia dentară apicală şi periapicală; determinarea direcției canalelor radiculare; gradul de permiabilitate a canalului radicular; starea calităţii tratamentului endocanalar al dinţilor; gradul de umplere a canalului radicular cu material obturator; prezența corpurilor eterogene în canalele radiculare. prezenţa sau absenţa tuturor dinţilor pe arcadele dentare corespunzător vârstei pacientului, respectiv dinţi temporari şi permanenţi; prezenţa mugurilor dinţilor neerupţi în interiorul oaselor maxilare; poziţia şi gradul de formare a rădăcinilor dinților pentru aprecierea disarmoniei dento-alveolare, a eventualelor înghesuiri dentare; aprecierea vârstei dentare; prezenţa anomaliilor dentare izolate: de număr, formă, volum, sediu; poziţia molarului trei şi spaţiul disponibil pentru erupţia lui; studiul articulaţiei temporo-mandibulare, studiul condilului articular; studierea sinusurilor maxilare; studierea septului nazal cu impedimentele lor asupra dezvoltării aparatului dento-maxilar.

Analiza ortopantomogramelor ne oferă date despre:

Studierea radiografiilor pînă şi după tratamentul terapeutic a determinat evoluţia proceselor carioase şi particularităţile structurale ale țesuturilor dure dentare la copii. La fel au fost determinate și particularitățile structurale ale țesuturilor parodonțiului la copii în funcţie de vârstă. Aceste țesuturi se află în permanentă dezvoltare şi restructurare, deci s-a urmărit: - formarea rădăcinilor şi închiderea apexurilor radiculare, - formarea şi mineralizarea vîrfurilor septurilor interdentare şi a lamelei compacte, - maturizarea ţesutului osos spongios.

2.2.6. Termodiagnosticul Termodiagnosticul sau termometria (reacția dintelui la agenți termici) constituie una din cele mai vechi metode fizice de investigație aplicate pe larg în scopul evidențierii stării pulpei. Se consideră că testele termice sunt cele maifidele în a evalua starea pulpei. 61

Dintele sănătos răspunde la modificările termice, în special la rece, prin durere care dispare la îndepărtarea stimulului. În calitate de agent excitant cel mai frecvent este utilizat apa rece sau fierbinte, datorită capacităților sale calorice. Cea mai simplă metodă este irigarea cu apă din seringă a dinților utilizată de medicii practicieni. Vom menționa, utilizînd această metodă este greu de a determina cu precizie care dinți anume răspund la excitanți, iar presiunea apei este greu de a dirija provocînd și ea un anumit discomfort. Este mai rațional de a muia un tampon de vată în apă și a întroduce în cavitatea carioasă sau de a aplica pe suprafața dintelui. Studiile referitor la reacția pulpei dintelui la excitanți a demonstrat că dintele cu o pulpă normală reacționează doar cînd devierile de temperatură sunt maxime. Zona indiferentă, zona fără reacție, constituie aproximativ 30°C – 36°C. Durerile pot fi provocare, în cazul dinților intacți, reacție la rece de temperatura 17 – 22°C și reacție la fierbinte de temperatura 50 – 52°C. Dinții posedă sensibilitate calorică la frig și la căldură. Reacția adecvată, dacă răcirea sau încălzirea trezește senzația respectivă, ne mărturisește despre starea normală a pulpei. În cazul cînd pulpa dentară este inflamată are loc îngustarea zonei indiferente și chiar la devieri ușoare de la temperatura corpului de 7°C apare o reacție de răspuns sub formă de dureri îndelungate intense sau surde. Durerea poate fi declarată atît de la frig cît și de la cald. Vom menționa, că dinții cu pulpa necrozată nu reacționează la excitanți termici.

2.2.7. Colorimetria Colorometria vitală este bazată pe mărirea permiabilității țesuturilor dure dentare față de coloranți. La contactul cu soluție de substanță revelatoare timp de un minut sectorul demineralizant absoarbe colorantul. Sectoarele demineralizate se colorează cu diferită intensitate în funcție de gradul demineralizării. Cel mai frecvent remediile colorimetrice sunt utilizate în scopul de diagnostic al cariei dentare incipiente sau depistarea gradului de mineralizare secundară a fisurilor în dinții permamenți tineri. În dentina afectată de caria dentară se determină două straturi. Cel superior, din partea leziunii carioase, este demineralizat și fibrele de colagen parțial sunt fermentate în urma infectării. Acest strat are capaciatatea de a adiționa substanțe revelatoare.

62

Cel intern, din partea camerei pulpare, este doar parțial demineralizat, fibrele de colagen nu sunt fermentate, deci nu adiționează suficient de bine substanțe revelatoare. Cel mai frecvent sunt utilizate soluții colorimetrice pe baza iodului, soluția albastru de metilen, eritrozina, etc.

2.2.8. Electroodontodiagnosticul Electroodontodiagnosticul s-au electroodontometria reprezintă un examen complimentar ce ne formează o imaginație mai amplă privind starea pulpei și a țesuturilor periodontale. Aplicarea curentului electric se bazează pe faptul cunoscut că orice țesut al organismului (viu) se caracterizează prin excitabilitate sau prin facultatea de a intra în excitație sub influența agentului excitant. Electroconductibilitatea țesuturilor depinde de conținutul apei în ele. Deci pulpa dentară are cea mai bună conductibilitate, iar smalțul cea mai rea conductibilitate din țesuturile dentare. Forța minimă a agentului, care poate provoca excitație, este denumită liminară. S-a determinat că în prezența unui proces patologic în pulpă sau țesuturile periodonțiului excitabilitatea acestor țesuturi se modifică prin creșterea pragului de excitabilitate. Aplicarea curentului electric în scopuri diagnostice cunoaște o foarte largă răspîndire. Tensiunea și durata curentului pot fi cu simplicitate dozate, iar curentul la valori de diagnostic poate fi aplicat de nenumărate ori fără a influența negativ organismul. Pentru a aprecia electroexcitabilitatea dintelui s-a utilizat aparatul OД – 2M pentru curent alternativ. Acest aparataj a permis o determinare precisă a tensiunii liminare a curentului. Determinarea excitabilității dintelui se efectuează cu ajutorul a două electroade: pasiv și activ. Electrodul pasiv este aplicat în mîna pacientului, iar electrodul activ, cu semnul minus, pe punctul sensibil al dintelui. Punctele sensibile sunt condiționate în sens histologic de structura țesuturilor dintelui și sunt situate: la incisivi și canini – mijlocul marginii incizale, virf de cuspid; la premolari – vîrful cuspidului vestibular; la molari – vîrful cuspidului vestibulo-anterior. În cazul dinților cu cavități carioase sensibilitatea poate fi determinată de pe fundul cavității după ce sunt înlăturate totalmente depunerile alimentare. Vom menționa că în cazul nerespectării metodologiei de investigație se pot obține erori esențiale. În scopul diminuării erorilor este de dorit de a verifica repetat investigația de apreciere a pragului de excitabilitate. Nu este admisă utilizarea oglinzii sau altui instrument metalic, se va folosi un instrument din masă plastică, iar medicul va lucra în mănuși pentru a evita pierderea de curenți. 63

Au fost constatate indicele excitabilității liminare a pulpei și țesutului periodontal în normă și în stări patologice. Dinții sănătoși reacționează la curenți de 2 – 6 µA. În stadiile incipiente ale cariei dentare sensibilitatea dintelui nu este modificată. În caria medie electroexcitabilitatea pulpei poate diminua pînă la 7 – 9 µA, iar în caria profundă pragul electroexcitabilității deviază și mai mult față de normă ajungînd la valorile de la 10 µA pînă la 18 µA. Scăderea electroexcitabilității electrice pînă la 20 µA ne mărturisește despre prezența pulpitei seroase parțiale sau a unei pulpite cronice simple. Valorile electroexcitabilității pulpei la curent de 60 µA denotă o necroză a pulpei coronariene. Dacă necroza pătrunde și în pulpa radiculară, atunci dintele reacținează la curenți de 100 µA și mai mult. Periodonțiul normal este sensibil la curenți de 100 – 200 µA. în cazul modificărilor morfologice brutale ale periodonțiului dintele respectiv reacționează la curenți de peste 200 µA. Prin multiple cercetări a fost constatat că sensibilitatea pulpei poate diminua la dinții, funcția cărora este chiar nesimnificativ solicitată. Drept exemplu pot servi: dinți ce au lipsa dinților antagoniști, dinți situați în afara arcadei dentare, dinți a căror pulpă dentară prezintă denticole. Menționăm că indicii stării pulpei descriși se referă la dinții care au apexul format. Deci examenul complimentar electroodontodiagnosticul nu s-a efectuat în debutul studiului din cauza ineficienței metodei date, dinții permamenți fiind în etapa prefuncțională de erupție cu rădăcini incomplet formate. La finele studiului s-a efectuat acest examen după efectuarea radiografiei, în scopul determinării formării rădăcinii. 2.3. Metoda de studiu morfologic al țesuturilor dure dentare A fost efectuat studiu morfologic al pieselor microscopice din materialul primar înclus în parafină efectuate la dinți extrași, cu indicații de tratament la pacienții ortodontici. Țesuturile îndreptate în laboratorul morfologic pentru examinarea histologică trebuie să fie însoțite obligator de descriere. În documente, ce însoțesc materialul primar, trebuie să fie înregistrat:  data selectării materialului primar pentru examinare;  numele și prenumele pacientului;  vîrsta și genul pacientului;  descrierea succintă a afecțiunii; 64

 remediile utilizate;  diagnosticul preventiv. Pentru cercetările morfologice sunt trasate următoarele cerințe:  de precizare sau confirmare a diagnosticului;  de determinare a eficacității tratamentului prin modificările ce au avut loc în urma utilizării remediilor terapeutice;  de determinare a proceselor patologice de caracter evolutiv acut sau cronic, inflamator sau hiperplazic etc. Indiferent de metoda colectării materilaului primar este de dorit de a evita utilizarea remediilor pe bază de iod, acesta avînd capacitatea de a colora unele elemente celulare ale țesuturilor. Materialul primar colectat este supus cercetărilor de laborator în scopul studiului morfologic. Pentru cercetările de laborator al țesuturilor dentare dure sunt prevăzute următoarele etape: - fixarea, ce se efectuează cu ajutorul remediilor fixatorii; - decalcificarea, ce se efectuează cu ajutorul acizilor organici sau anorganici; - includerea, se realizează în băi de parafină în termostat; - secționarea în felii fine; - deparafinarea; - colorația ce se efectuează cuajutorul remediilor revelatoare (coloranților). În scop de comparare a proceselor patologice sau confirmarea unor schimbări în urma utilizării remediilor de studiu, este de dorit de a face un studiu paralel cu norma sau alte remedii curative a căror efect terapeutic este deja cunoscut și confirmat. Obligator materialul primar trebuie plasat în soluții de fixare. Ca remediile fixatorii pot fi utilizate: soluția de formol 10%; alcoolul etilic. 2.4. Metodele de procesare statistică a rezultatelor explorative Datele investigațiilor proprii a 112 pacienți, care au prezentat 158 cavități carioase de profunzime medie în etapa prefuncțională de erupție în dinții permamenți, din eșantioanele de studiu și de referință au fost prelucrate computerizat prin metode de analiză variațională. Corelația statistică dintre parametrii calitativi s-au prezentat prin intermediul tabelelor de contingență, iar pentru verificarea ipotezei de independență a liniilor și a coloanelor, s-a utilizat criteriul „ THI²” (χ²).

65

Pentru estimarea diferențelor semnificative în mediile de două grupe, s-a utilizat criteriul Student. Testarea dinamicii parametrilor de grup s-a efectuat prin testul T criteriu de selecții coerente.

2.5. Concluzii la capitolul 2 1. În scopul efectuării unui tratament rațional al cariei dentare medii a dinților permanenți în etapa prefuncțională de erupție este necesar de a stabili un diagnostic difinitiv corect. Realizarea în combinare a examenelor: subiectiv, obiectiv și complimentar – va permite cristalizarea definitivă a diagnosticului. 2. În scopul aprecierii calitative a eficienței remediilor terapeutice odontotrope utilizate în tratamentul cariei dentare medii a dinților permamenți în etapa prefuncțională de erupție este necasară efectuarea studiilor complimentare – morfologice.

66

3.

MONITORIZAREA CLINICĂ ȘI PARACLINICĂ A STĂRII PACIENȚILOR ȘI TRATAMENTUL REALIZAT În cadrul studiului la cei 112 pacienții s-a diagnosticat carie dentară medie a dinţilor

permanenţi în etapa prefuncţională de erupţie. Pacienții au prezentat 157 cavităţi carioase. În 151 cazuri au fost afectaţi primii molari permanenţi – „copilul problemă” al stomatologiei infantile (Künzel, 1988), ce a constituit 96,2% din numărul total de dinți afectați. În 4 cazuri afectarea prin prosece cariose medii a dinților în etapa prefuncțională de erupție a fost primul premolar, constituind 2,5% cazuri din numărul total de dinți afectați. Preponderent, au fost afectate suprafețele ocluzale ale molarului de șase ani și ale premolarilor. La 2 copii au fost stabilite afectarea de proces carios mediu incisivul central superior, alcătuind 1,3% din numărul total de dinți studiați. În dependență de apartenența dinților de arcadă au fost primite următoarele date: pe maxilarul superior au fost afectați 64 dinți din numărul total de dinți luați în studiu. Aceasta a constituit 40,8%. În cadranul 1 au fost afectați 34 dinți, ce a constituit 21,7% cazuri din totalul numărului de dinți studiați. În cadranul 2 au fost afectați 30 dinți, constituind 19,1% din numărul de dinți afectați. Pe maxilarul inferior au fost afectați 93 de dinți. Aceasta a constituit o frecvență de 59,2% de cazuri din numărul total de dinți afectați. În cadranul 3 au fost afectați 44 dinți, ce a constituit 28% cazuri. În cadranul 4 numărul dinților afectați a constituit 49, ce a prezentat o frecvență de 31,2%. În dependență de partea afectată dreaptă sau stîngă datele de frecvență s-au repartizat în felul următor: partea dreaptă (ce a corespuns cadranelor 1 și 4) a fost afectată în 52,9% cazuri, iar partea stîngă (ce a corespuns cadranelor 2 și 3) a fost afectată în 47,1% cazuri. În dependență de localizarea procesului carios au fost depistate în 98,8% cazuri procese carioase clasa I Black în fisurile de pe suprafața ocluzală a molarilor și premolarilor. În 1,2% cazuri au fost depistate procese carioase clasa V Black pe suprafața vestibulară, în regiunea coletului a coroanei clinice a dintelui în faza prefuncțională de erupție. 3.1. Realizarea examinărilor endoorale și complementare Examinarea endoorală a fost efectuată minuțios, pentru fiecare dinte separat, cu explorarea suprafețelor fiecărui dinte. Rezultatele examinării au fost înscrise în fișa medicală a pacientului. Au fost notate cavitățile carioase depistate în dinții permanenți în etapa prefuncțională de erupție cu indicarea suprafeței afectate. 67

A fost efectuată determinarea stării țesututrilor dentare ce a vizat aprecierea criteriilor: culoarea, transluciditatea, starea și forma coroanelor dentare, gradul de erupție al coroanelor dinților permanenți tineri, prezența cavităților carioase, aprecierea profunzimii procesului carios, grosimea marginilor subminate de smalț, ramolismentul și culoarea dentinei. Smalțul avea o nuanță albicioasă cu margini subminate. Procesul carios avea un grad mare de demineralizare, cu implicarea și a dentinei. Dentină era de consistență mai mică în zonele lezate, deci era prezentă dentină rămolită, cu umeditate crescută și deschisă la culoare. Examinarea obiectivă a pacienților cu carie dentară medie a evidențiat: modificările de culoare, lipsa de substanță, prezența dentinei alterate. Modificarea de culoare a țesuturilor dentare dure în caria dentară medie avea o nuanță albicioasă sau gălbuie caracteristică unui proces acut. Palparea cu sonda a precizat: - întinderea în suprafață și profunzime a procesului carios; - calitatea dentinei alterate, care era umedă cu o nuanță gălbuie la toți 157 dinți; Percuția în ax a prezentat reacții negative în toate cazurile de explorare a 157 de dinți examinați în studiu. Termometria a fost efectuată în debutul studiului în scopul determinării stării pulpei. Deci în scopul stabilirii diagnosticului de carie dentară medie. Se consideră că testele termice sunt cele mai fidele în a evalua starea pulpei. Dintele cu pulpa intactă răspunde la modificările termice, în special la rece, prin durere care dispare la îndepărtarea stimulului. În calitate de agent excitant am considerat de a utiliza apa, datorită capacităților sale calorice. Am utilizat metoda rațională de a muia un tampon de vată în apă și a întroduce în cavitatea carioasă. Temperatura apei era de 18 - 20°C. Tamponul de vată înmuiat în apa de temperatura respectivă era plasat în cavitatea carioasă. Timpul de menținere era pînă la 10 secunde. Pacientul (copilul) ne anunța că simte o senzație de genă în dinte. După înlăturarea imediată a tamponului de vată, discomfortul sub formă de genă dispărea ceea ce ne mărturisește despre starea normală a pulpei. Termometriei au fost supuși toți dinți incluși în studiu, indiferent de eșantion. Radiografia. Pe parcursul studiului au fost indicate, efectuate și analizate 247 de radiograme dentoparodontale și 21 de ortopantomograme. La etapa pretratament, scopul studiului radiologic a urmărit determinarea: grosimii stratului de dentină; gradului de demineralizare a țesuturilor dentare dure; patologiei dentare apicale şi periapicale. 68

Posttratament, la evidența de dispensar, radiografiile au fost efectuate cu scop de apreciere a: formării rădăcinilor dinților permanenți tineri; închiderii apexurilor radiculare.

Colorimetria. Substanța colorimetrică utilizată în studiu a fost soluția de albastru de metilen 1%. Substanță revelatoare era plasată timp de un minut în cavitatea preparată. Sectorul demineralizant, stratul de dentină superior infectat, absoarbea colorantul. Aceasta ne permitea de a înlătura strict dentina infectată prin ART. Metodei colorimetrice au fost supuși toți dinții implicați în studiu. În cazul eșantionului de studiu colorimetria era repetată după perioada de pansament în scopul aprecierii mineralizării focarului de dentină demineralizat. Apoi se recurgea la obturarea definitivă. Electroodontodiagnosticul a fost indicat și efectuat cu scop de confirmare a vitalității dintelui, numai după stabilirea radiologică de formare a rădăcinilor. Pacientul era așezat comod în fotoliul stomatologic. Electrodul pasiv unit cu clama marcată cu semnul plus a fost propus pacientului să fie ținut în mîna stîngă. Preventiv electrodul, a fost înfășurat cu un tifon umectat în apă distilată și scurs bine. Pentru fixarea țesututrilor moi ale buzelor și obrajilor s-a aplicat depărtătorul de buze, confecționat din masă plastică. S-a recurs și la ajutorul aspiratorului de salivă, luînd în considerație particularitățile și vîrsta pacienților (copii). După izolarea cu ajutorul meșelor de vată presată și uscarea minuțioasă a suprafețelor dintelui supus examinării s-a procedat la aprecierea excitabilității dintelui. Capătul activ al electrodului, ce amintește o sondă stomatologică, unit cu clama marcată cu semnul minus s-a înfășurat cu un strat subțire de vată umectat în apă distilată și se aplica pe punctul sensibil al dintelui. Pacientul a fost prevenit că în caz de apariție a unor senzații de mișcare sau vibrație ușoară în dinte să pronunțe litera «A», în scopul fixării pragului de excitabilitate. Butonul potențiometrului se rotește cu 1 mm în direcția acelor de ceasornic, concomitent se apasă butonul „Impuls”. După obținerea răspunsului pozitiv am considerat să repetăm metodologia în scopul verificării pragului de excitabilitate. Rezultatele obținute la pacienții cărora li s-a efectuat electroodontometria au prezentat un prag de excitabilitate de 3 – 8 µA. Deci datele căpătate au fost în limitele normei cu mici devieri, situație explicabilă prin faptul că tehnica utilizată poate da erori în aprecierea pragului de excitabilitate de 8%.

69

3.2. Aprecierea și monitorizarea indicelui de intensitate a cariei dentare În stomatologie este bine cunoscut și se practică indicele de intensitate a cariei dentare, datorită căruia cu precizie se poate de estimat intensitatea afectării dinților la un individ sau la o persoană medie statistică. Acest indice la o persoană cu dentiție permanentă, de obicei, se caracterizează cu suma dinților cariați (C), obturați (O) și extrași (E) în urma proceselor carioase sau complicațiilor sale (COE). Pentru copii în cazul dentiției temporare indicele de intensitate a cariei dentare se calculează în alt mod. Drept criteriu servește: la copii în perioada dentiției temporare o parte din dinții absenți pot lipsi din cauza schimbului fiziologic a lor. În cazul unui lucru profilactic excelent nu trebuie să fie dinți caduci extrași. Toți dinții de lapte, în cazul afectării lor, trebuie să fie tratați la timp în scopul profilaxiei proceselor odontogene. Examinarea subiecților a urmărit și scopul de studiere a indicelui de intensitate a cariei dentare (COE + co). În Figura 3.1. este redat statutul cariei dentare la maxilă la un pacient de 6 ani.

Fig. 3.1. Intensitatea cariei dentare pentru maxilă. Pacient D.V., 6 ani În Figura 3.2. este redat statului cariei dentare la mandibulă la acelaș pacient de 6 ani. După stările a ambelor maxilare se apreciază indecele de intensitate a cariei dentare.

70

Fig. 3.2. Intensitatea cariei dentare pentru mandibulă. Pacient D.V., 6 ani Gradul de activitate a procesului carios este determinat în funcţie de vîrstă după valoarea indicelui de intensitate al cariei dentare. În lotul de studiu, în care au fost incluși 38 subiecți, indicele de intensitate a cariei dentare COE + co a constituit 9,26 ± 1,33. Valorile minime a indicelui de intensitate în acest lot au constituit 8,0 – iar valorile maxime ale acestui indice au constituit 12,0. Dinamica evoluției indicelui de intensitate a cariei dentare este redată în Figura 3.3.

10

9
8

Lotul de studiu
7 Lotul martor

6
5

la adresare peste 12 luni peste 36 luni
Fig. 3.3. Evaluarea I.I. pe perioada de evidență dispensarică

71

În lotul martor, în care au fost incluși 74 subiecți, indicele de intensitate a cariei dentare COE + co a constituit 9,23 ± 1,34. Valorile minime a indicelui de intensitate în acest lot au constituit 8,0 – iar valorile maxime ale acestui indice au constituit 12,0. Conform valoarei matematice a indicelui de prelucrare statistică intensitatea cariei dentare în ambele loturi nu s-a deosebit veridic ( p = 0,93). Pentru obiectivizarea indicelui de intensitate a cariei dentare în dentiția mixtă (COE + co) s-a decis de a calcula și a estima acest indice în dinamică pentru fiecare dentiție în parte. Dinamica evoluției indicelui de intensitate pentru dentiția permamentă a cariei dentare este redată în Figura 3.4.

4

3

2

Lotul de studiu
Lotul de referință

1

0

la adresare peste 12 luni peste 36 luni
Fig.3.4. Evaluarea I.I. pentru dentiția permamentă pe perioada de evidență dispensarică Lotul de studiu. La adresare indicele de intensitate a cariei dentare a constituit 9,26 ± 1,32. Pentru dentiția permamentă valorile medii a indicelui de intensitate (COE) au fost de 1,78 ± 0,71. Pentru dentiția de lapte valorile medii a indicelui de intensiate (co) au prezentat următoarele valori: 7,53 ± 1,02. În cazul calculării indicelui de intensitate a cariei dentare la copii în perioada dentiției temporare (co) nu se ia în considerație dinții absenți în arcadă pe motiv că o parte din ei pot lipsi din cauza schimbului fiziologic a lor. În unele țări extrația dinților de lapte are o indicație mult mai largă și menținerea dinților caduci în arcada dentară pînă la schimbul fiziologic nu este o prioritate. 72

În cadrul vizitei de dinspensar după 12 luni a fost calculat indicele de intensitate a cariei dentare (COE + co). I.I. a cariei dentare (COE +co) a constituit 9,05 ± 2,22. Separat calculul estimat în cazul dentiției permamente indicele de intensitate a cariei dentare (COE) a constituit 1,89 cu o eroare de ± 0,74. Pentru dentiția temporară indicele de intensitate a cariei dentare (co) a avut următoarele valori 7,21 cu o eroare de ± 1,84. În cadrul vizitei de dispensar planificate peste 36 luni după adresare s-a calculat iarăși indicele de intensitate a cariei dentare (COE +co). Valorile medii în cadrul studiului la etapa dată au constituit 6,15 cu o eroare calculată matematic de ± 1,07. Ca și în cadrul vizitelor precedente s-a calculat separat indicele de intensitate a cariei dentare pentru fiecare dentiție în parte. Valorile medii pentru dentiția permamentă au fost apreciate de 2,47 cu o eroare de ± 0,69. În cazul calcului acestui indice I.I. (co) a dentiției de lapte valorile medii au constituit 3,68 ± 0,75. Dinamica evoluției indicelui de intensitate pentru dentiția temporară a cariei dentare este redată în Figura 3.5.

9 8 7

6
5 4 3

Lotul de studiu
Lotul martor

la adresare

peste 12 luni peste 36 luni

Fig. 3.5. Evaluarea I.I. pentru dentiția temporară pe perioada de evidență dispensarică Lotul de referință. În lotul de referință la fel s-a studiat indicele de intensitate a cariei dentare (I.I.): la adresare, peste 12 luni de la adresare, și peste 36 de luni de la adresare. La adresare indicele de intensitate a cariei dentare a constituit 9,23 ± 1,34. Pentru dentiția permamentă valorile medii a indicelui de intensitate (COE) au fost de 1,32 ± 0,48. Pentru 73

dentiția de lapte valorile medii a indicelui de intensiate (co) au prezentat următoarele valori: 7,91 ± 1,44. Conform prelucrării statistice a datelor valorilor I.I. loturile s-au deosebit veridic numai în cazul dentiției permamente p = 0,02 . În cadrul vizitei de dinspensar după 12 luni de la adresare a fost calculat indicele de intensitate a cariei dentare (COE + co). În lotul de referință indicele de intensitate a cariei dentare (COE +co) a constituit 8,91 ± 1,31. Separat calculul estimat în cazul dentiției permamente indicele de intensitate a cariei dentare (COE) a constituit 1,45 cu o eroare de ± 0,51. Pentru dentiția temporară indicele de intensitate a cariei dentare (co) a avut următoarele valori: 7,45 ± 1,29. În cadrul vizitei de dispensar planificate peste 36 luni după adresare s-a calculat indicile de intensitate a cariei dentare (COE + co). Valorile medii în cadrul studiului la etapa dată au constituit 6,81 ± 0,59. Ca și în cadrul vizitelor precedente s-a calculat separat I.I. a cariei dentare pentru fiecare dentiție în parte. Valorile medii pentru dentiția permamentă au fost apreciate de 2,86 cu o eroare de ± 0,47. În cazul calcului acestui indice a dentiției de lapte valorile medii au constituit 3,95 ± 0,48. Evaluarea în dinamică a indicelui de intensitate a cariei dentare pentru fiecare lot și luînd în considerație fiecare dentiție este expusă în Tabelul 3.1. Tabelul 3.1. Evaluarea în dinamică a indicelui de intensitate a cariei dentare. Vizita I.I. studiu M la adresare COE + co COE co la 12 luni COE + co COE co la 36 luni COE + co COE co 9,26 1,78 7,52 9,05 1,89 7,21 6,15 2,47 3,68 m ± 1,32 ± 0,71 ± 1,02 ± 2,22 ± 0,73 ± 1,84 ± 1,07 ± 0,69 ± 0,75 9,23 1,31 7,91 8,91 1,45 7,45 6,81 2,86 3,95 M Lot referință m ± 1,34 ± 0,48 ± 1,44 ± 1,31 ± 0,51 ± 1,29 ± 0,59 ± 0,47 ± 0,48 0,932 0,016 * 0,340 0,799 0,030 * 0,623 0,017 * 0,039 * 0,172 p

74

Pentru obiectivizarea indicelui de intensitate a cariei dentare în dentiția temporară în cadrul studiului s-a decis de a calcula și absența molarilor temporari extrași în urma cariei complicate (Figura 3.6.).

Fig. 3.6. Carie complicată a dintelui 54, pacient C.C., 7 ani. A fost evaluată absența molarilor temporari separat pentru dintele patru și cinci. Subiecții cu molari temopari extrași în urma cariei complicate la începutul studiului au constituit 32 de persoane sau 28,6% din numărul total a celor studiați. În cadrul studiului 22 pacienți (19,6%) din numărul subiecților studiați au prezentat lipsa a 30 molari primi temporari. La 8 pacienți, ce au constituit 7,1% din numărul total de pacienți, erau extrași cîte 2 dinți. Din anamneză, în discuție cu parinții, s-a precizat cauza extracției dinților, care a constituit caria complicată. Pe maxilarul superior au prezentat lipsă 14 dinți, ce a constituit 46,6% din numărul total de absențe a molarului prim temporar. În cadranul 5 au prezentat lipsă 4 dinți sau 13,3% din numărul total de absențe a molarului prim temporar. În cadranul 6 au prezentat lipsă 10 dinți sau 33,3% din numărul total de molari primi caduci absenți. Pe maxilarul inferior au prezentat lipsă 16 dinți, ce a constituit 53,4% din numărul total de absențe a molarului prim de lapte. În cadranul 7 au prezentat lipsă 10 dinți sau 33,3% din numărul total de molari temporari absenți. În cadranul 8 au prezentat lipsă 6 dinți sau 20 % din numărul total de dinți absenți. În dependență de partea afectată dreaptă sau stîngă datele de frecvență s-au repartizat în felul următor: partea dreaptă, ce a corespuns cadranelor 5 și 8, a fost afectată în 33,3% cazuri, iar partea stîngă, ce a corespuns cadranelor 6 și 7, a fost afectată în 66,7% cazuri.

75

În dependență de loturi absența molarului prim de lapte, extras în urma cariei complicate, a fost următoarea: în lotul de studiu 6 pacienți, în lotul de referință 16 pacienți. Din subiecții lotului de studiu toți 6 pacienți au avut cîte 2 molari primi de lapte extrași. În lotul de referință extracții a molarului prim temporar au prezentat 16 pacienți, din ei unul fiind cu absența a 2 molari temporari. Loturile în dependență de numărul pacienților cu molari primi absenți nu s-au deosebit veridic: χ² = 0,41, iar valoarea p = 0,52. Loturile nu au prezentat deosebire veridică nici în cazul pacienților cu doi molari primi temporari absenți: χ² = 1,06, iar valoarea p = 0,30. Incidența evaluării molarilor primi temporari absenți în urma cariei complicate la adresare pe loturi este redată în Tabelul 3.2. Tabelul 3.2. Evaluarea molarilor primi temporari absenți la adresare. Incidența molarilor primi temporari absenți în cadranul 5 în cadranul 6 în cadranul 7 în cadranul 8 maxilarul superior maxilarul inferior hemiarcadele din stînga hemiarcadele din dreapta 6,7% 6,7% 13,3% 13,3% 13,3% 26,7% 20% 20% 6,7% 26,7% 20% 6,7% 33,3% 26,7% 46,7% 13,3% Lotul de studiu Lotul de referință

După 12 luni de la prima adresare absența molarilor primi temporari, extrași în urma cariei complicate, a fost iarăși evaluată. În total pe parcursul a 12 luni de zile s-au extras 10 molari primi caduci la 5 pacienți. În lotul de studiu au fost extrași 2 molari, iar în lotul de referință au fost extrași 8 molari primi temporari de lapte. Pacienții au prezentat deja caria complicată tratată în dinții extrași la adresare. 2 molari primi caduci au fost estrași pe maxilă și 8 molari primi de lapte pe mandibulă. În lotul de studiu a fost extras molarul prim temporari din cadranul 7, iar în lotul de referință au fost extrași în urma cariei complicate cîte 2 molari caduc din cadranele 6 și 8, iar din cadranul 7 au fost extrași 4 molari primi temporari.

76

Peste 36 săptămini a fost evaluată iarăși prezența molarilor primi temporari în arcada dentară. În perioada respectivă au fost extrași în urma cariei complicate 4 molari primi temporari la 4 pacienți. Ambele extracții au fost efectuate în lotul de referință. 2 molari primi au fost extrași din cadranul 5, iar 2 au fost extrași din cadranul 8. În lotul de studiu extracții a molarului prim în urma cariei complicate nu au fost. Evaluarea cariei complicate în molarii primi temporari este redată în Figura 3.7.

Fig. 3.7. Evaluarea cariei complicate în molarii primi temporari. Peste 36 luni de la începutul tratamentului extracții a molarilor primi temporari în urma cariei complicate au prezentat 36 pacienți. Aceasta a constituit 32,1% din numărul total al subiecților supuși studiului. La 10 (8,9%) pacienți din numărul total de pacienți, molarul secund temporar era extras cîte un dinte. Din anamneză, în discuție cu părinții cauza extracției dinților a constituit caria complicată. În dependență de apartenența de arcadă au fost determinate următoarele date: pe maxilarul superior au fost extrași 4 dinți: cîte 2 dinți în fiecare cadran superior, ce a constituit 40% din molarii secunzi caduci extrași. Pe maxilarul inferior au fost extrași 6 dinți, ce a constituit 60% din numărul total de extracții a molarului secund caduc. În cadranul 7 a fost extras 2 dinți, ce a constituit 20% din

77

numărul total a molarului secund temporar extras, iar în cadranul 8 au fost extrași 4 dinți, ce a constituit 40 % din numărul total de molari secunzi temporari extarși. Incidența evaluării molarilor secunzi temporari absenți în urma cariei complicate la adresare pe loturi este redată în Tabelul 3.3. Tabelul 3.3. Evaluarea molarilor primi temporari absenți la adresare. Incidența molarilor primi temporari absenți în cadranul 5 în cadranul 6 în cadranul 7 în cadranul 8 maxilarul superior maxilarul inferior hemiarcadele din stînga hemiarcadele din dreapta 20 % 20 % 20 % 20 % 40 % 40 % 40 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20% 20 % Lotul de studiu Lotul de referință

În dependență de partea afectată dreaptă sau stîngă datele de frecvență s-au repartizat în felul următor: partea dreaptă (ce a corespuns cadranelor 5 și 8) a fost afectată în 33,33 % cazuri, iar partea stîngă (ce a corespuns cadranelor 6 și 7) a fost afectată în 66,67 % cazuri. În dependență de loturi absența molarului secund de lapte, extras în urma cariei complicate, a fost următoarea: în lotul de studiu 6 pacienți (a constituit 7,32 % din numărul total de pacienți), iar în lotul de referință extracții a molarului secund temporar au prezentat 4 pacienți ( a constituit 4,88 % din numărul total de pacienți). Loturile în dependență de numărul pacienților cu molari secunzi absenți nu s-au deosebit veridic: χ² = 0,36, iar valoarea p = 0,55. După 12 luni de la prima adresare absența molarilor secunzi temporari, extrași în urma cariei complicate, a fost iarăși evaluată. În total pe parcursul a 12 luni de zile s-au extras 4 molari secunzi caduci. În lotul de studiu a fost extrași 2 molari, iar în lotul de referință au fost extrași la fel 2 molari secunzi temporari. Molarii au fost extrași de pe mandibulă. Peste 36 săptămini a fost evaluată iarăși prezența molarilor secunzi temporari în arcada dentară. În perioada respectivă au fost extrași în urma cariei complicate 6 molari secunzi temporari. În lotul de studiu au fost extrași 2 molari secund temporar din cadranul 8. 78

În lotul de referință extracțiile au fost repartizate în cadranele următoare: 2 molari secunzi temporari în cadranul 5, 2 molari secunzi temporari în cadranul 7. Evaluarea cariei complicate în molarii primi temporari este redată în Figura 3.8.

Fig. 3.8. Evaluarea cariei complicate în molarii secunzi temporari. Peste 36 luni de la începutul tratamentului extracții a molarilor doi temporari în urma cariei complicate au prezentat 20 pacienți. Aceasta a constituit 17,9% din numărul total al subiecților supuși studiului. 3.3. Aprecierea și monitorizarea indicilor igienici În studiu au fost implicați 112 de pacienți. Vîrsta medie a pacienților incluși în studiu a fost de 6,15 ± 0,70. Pe parcursul studiului au fost monitorizați și studiați toți pacienții în aspectul indicilor igienici. 3.3.1.Monitorizarea indicelui igienic Фёдоров – Володкина Vîrsta subiecților incluși în studiu a determinat predilecția indicelui dat igienic. Evaluarea indicelui igienic a fost efectuată la adresare, peste 2 săptămîni de la adresare, peste 3 luni de la adresare, peste 6 luni de la adresare, peste 12 luni de la adresare și peste 36 de luni de la adresare (Figura 3.9.).

79

5

4,5
4 3,5 3 Lotul de studiu

2,5
2 1,5 1 la adresre 2 3 luni săptămîni 6 luni 12 luni 36 luni

Lotul de referință

Fig.3.9. Evaluarea indicelui igienic Фѐдорова – Володкиной pe parcursul tratamentului. În eșantionul de studiu, care a prezentat 38 (33,9%) de subiecți, diapazonul valorilor calitative ale indicelui igienic a fost cuprins între valorile 1,5 și 2,33. Deci pacienții au prezentat interpretări calitative mai mari de normă cu o stare igienică bună, satisfăcătoare și nesatisfăcătoare. Valorile medii a indicelui Фѐдорова – Володкиной în eșantionul de studiu au prezentat datele de 1,78 ± 0,22. Valoarea medie a interpretării calitative a corespuns unei stări igienice satisfăcătoare. În eșantionul de martor, care a prezentat 74 de subiecți (66,1%), diapazonul valorilor calitative ale indicelui igienic a fost cuprins între valorile 1,17 și 1,67. Deci pacienții au prezentat interpretări calitative mai mari de normă cu o stare igienică bună și satisfăcătoare. Valorile medii a indicelui Фѐдорова – Володкиной în eșantionul de studiu au prezentat datele de 1,44 ± 0,22. Valoarea medie a interpretării calitative a corespuns unei stări igienice bune. Eșantioanele de studiu și martor s-au deosebit veridic în cazul estimării indicelui igienic Фѐдорова – Володкиной p ˂ 0,05 (p = 0,004 **). Pentru majorarea eficacității măsurilor de instruire sanitaro-igienică a pacienților, în paralel cu instruirea verbală și demonstrațiile tehnicilor de igienă orală s-au înregistrat și valorile indicelui. A fost efectuată înregistrarea fotografică individuală a zonelor dentare colorate cu ocazia ședințelor la cabinet și stocarea imaginilor digitale în baza de date (Figura 3.10.).

80

Fig. 3.10. Evaluarea indicelui Фѐдорова – Володкиной la o etapă de dispenser. Demonstrarea la ecran (laptop) a scorului plăcii și fotografiilor în dinamică este o măsură obiectivă de apreciere a igienei orale individuale, permite mobilizarea conștientului copilului, care se simte însoțit permanent în rezolvarea problemelor sale [3]. În timpul perioadei de studiu indicele igienic a fost estimat la 2 săptămîni, 3 luni, 6 luni, 12 luni, 36 luni în ambele loturi: de studiu și de referință. Dupa 2 saptamini din prima vizita indicele igienic a fost calculat din nou. Datele obținute au fost: în eșantionul de studiu valorile medii a indicelui igienic a constituit 1,60 ± 0,12, iar în eșantionul de referință valorile medii a indicelui igienic Фѐдорова – Володкиной a constituit 1,48 ± 0,24. Eșantioanele în urma prelucrării statistice la etapa respectivă nu s-au deosebit veridic (p = 0,18). La trei luni de zile după prima vizită, în cazul examinării planificate, s-a calculat și indicele igienic. Valorile medii a indicelui igienic în eșantionul de studiu au constituit 1,45 ± 0,11, iar în eșantionul de referință valorile medii a indicelui igienic Фѐдорова – Володкиной a constituit 1,50 ± 0,11. Eșantioanele în urma efectuării calculelor statistice nu s-au deosebit veridic (p = 0,38). La șase luni de zile a urmat iarăși o vizită de dispenser, ce a fost prevăzută în cazul studiului. Valorile medii a indicelui igienic Фѐдорова – Володкиной în eșantionul de studiu au constituit 1,33 ± 0,08. În eșantionul de referință valorile medii a indicelui igienic a constituit 1,45 ± 0,17. Conform prelucrării datelor statistice eșantioanele nu s-au deosebit veridic (p = 0,05). În ambele eșantioane de studiu și de referință au avut loc scăderea nesemnificativă a valorilor medii a indicelui igienic Фѐдорова – Володкиной.

81

La douăsprezece luni de zile în cazul vizitei de dispenser estimarea indicelui igienic s-a evaluat iarăși. În cadrul eșantionului de studiu indicele igienic a constituit cu valorile sale medii de 1,33 ± 0,08. În eșantionul de referință aceste valori a indicelui igienic Фѐдорова – Володкиной a constituit 1,50 ± 0,22. Valorile medii obținute în urma prelucrărilor datelor statistice în aceste eșantioane s-au deosebit veridic p = 0,04 (p ˂ 0,05 *). În cadrul studiului a fost prevăzută și o vizită la 36 luni. Valorile medii a indicelui igienic au constituit în primul eșantion (eșantionul de studiu) 1,21 ± 0,08, iar în al doilea eșantion (eșantionul de referință) au constituit 1,39 ± 0,52. Deci eșantioanele conform prelucrării datelor statistice s-au deosebit veridic p = 0,002 *. Evaluarea indicelui Фѐдорова – Володкиной este redată în Tabelul 3.4. Tabelul 3.4. Evaluarea indicelui igienic Фѐдорова – Володкиной. Eșantionul de studiu la adresare 2 săptămini 3 luni 6 luni 12 luni 36 luni 1,78 1,60 1,44 1,33 1,33 1,21 ± 0,22 ± 0,11 ± 0,11 ± 0,07 ± 0,07 ± 0,07 M m Eșantionul martor la adresare 2 săptămini 3 luni 6 luni 12 luni 36 luni 1,43 1,48 1,50 1,45 1,50 1,39 ± 0,21 ± 0,24 ± 0,12 ± 0,17 ± 0,21 ± 0,12 ˂ 0,01 (**) ˃ 0,05 ˃ 0,05 ˃ 0,05 ˂ 0,05 (*) ˂ 0,01 (**) M m p

3.3.2. Aprecierea indicelui igienic G.Green, I.Vermillion Către vîrsta de 9 ani s-a decis de a estima indicele igienic G.Green, I.Vermillion. Evaluarea indicelui igienic OHI-S pe eșantioane este redată în Tabelul 3.5.

Tabelul 3.5. Evaluarea indicelui igienic OHI-S pe loturi Eșantionul de studiu 18 0,56 ± 0,21 M m Eșantionul martor 22 0,96 ± 0,31 ˂ 0,001 (***) M m p

Scopul ce a determinat estimarea indicelui dat a fost obiectivizarea pentru o comparare a stării igienei cavității bucale în perioada de vîrstă respectivă cu indicele igienic Фѐдорова – Володкиной. Aprecierea indicelui igienic G.Green, I.Vermillion este redată în Figura 3.11.

82

Fig. 3.11. Evaluarea indicelui igienic OHI-S în cadrul studiului Luînd în considerație vîrsta pacienților nu s-a putut de evaluat în dinamică indicele igienic G.Green, I.Vermillion. Însă după 36 de luni de tratament s-a decis de a evalua acest indice igienic în scop de comparare calitativă cu indicele igienic Фѐдорова – Володкиной pentru aprecierea stării igienei cavității bucale. Valorile medii a indicelui igienic G.Green, I.Vermillion în eșantionul de studiu a constituit 0,56 ± 0,21. Valorile medii a indicelui igienic G.Green, I.Vermillion în eșantionul de referință a constituit 0,96 ± 0,31. Valorile indicelui p au fost de 0,00029. Grafic estimarea indicelui igienic G.Green, I.Vermillion este redată în Figura 3.12.

Lotul de referință
Lotul de studiu

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Fig. 3.12. Evaluarea indicelui igienic OHI-S pe loturi.

83

3.4. Aspecte moderne de tratament al cariei dentare medii în dinții permamenți în etapa prefuncțională de erupție În cadrul studiului la cei 112 pacienții au fost tratați 157 dinți permanenţi în etapa prefuncţională de erupţie. Diagnosticați cu carie dentară medie și stabilirea evoluției acute a proceselor carioase, tratamentul efectuat a fost necesar să fie un rațional și efectiv. Tratamentul efectuat a fost realizat în dependență de eșantion. În lotul de studiu, ce a fost reprezentat de 38 subiecți sau 33,9 % din numărul total de pacienți, s-a realizat tratamentul cariei dentare prin ART cu unele modificări. S-a decis de a efectua un tratament etapizat, rațional. În acest scop s-a recurs la tratament în două vizite. Tratamentului au fost supuți 66 dinți cu carie medie în etapa prefuncțională de erpție. Aceasta a constituit 42% din numărul total de dinți supuși tratamentului. Vom menționa că în lotul de referință subiecții au fost divizați în 2 grupe. În prima ședință a fost realizată prepararea marginilor subminate de smalț prin frezaj, înlăturararea dentinei necrotizate cu ajutorul excavatoarelor pentru ART-tehnică și excavatoarelor standarte. Controlul cu scopul îndepărtării dentinei necrozate s-a efectuat cu ajutorul soluției de albastru de metilen de 1%. După o preparare minuțioasă a cavităților carioase cu ajutorul excavatoarelor se recurgea la prelucrarea medicamentoasă cu remedii antiseptice. Soluțiiele antiseptice utilizate în studiu au fost reprezentate de: soluție apă oxigenată 3%, soluție Furacilină 1:5000, soluție clorhexidină bigluconat 0,25%, soluție Belodez 3%. Prelucrarea medicamentoasă se făcea sub un get cu presiune moderată din seringă. Getul era îndreptat paralel cu suprafața de intrare a cavității formate. Nu se practica la irigarea directă în cavitatea carioasă în scopul prevenirii distrugerii prizmelor smalțiene. Uscarea cavității se făcea cu ajutorul getului de aier încălzit de la instalație. Getul de aier era la fel îndreptat paralel cu suprafața de intrare a cavității formate, în scopul prevenirii distrugerii prizmelor smalțiene. Aplicarea prin tapetare a hidroxiapatitei colagenice pe dentina preparată se efectua sub pansament provizoriu. Durata timpului de pansament era prevăzută de 14 zile. În ședința a doua se înlătura totalmente pansamentul, urma prelucrarea medicamentoasă minuțioasă cu ajutorul antisepticelor. Soluțiiele antiseptice utilizate au fost reprezentate de: sol. apă oxigenată 3%, sol.Furacilină 1:5000, sol.clorhexidină bigluconat 0,25%, sol.Belodez 3%. Prelucrarea medicamentoasă se făcea sub un get cu presiune moderată din seringă. Getul era îndreptat paralel cu suprafața de intrare a cavității formate. Nu se practica la irigarea directă în cavitatea carioasă în scopul prevenirii distrugerii prizmelor smalțiene.

84

Uscarea cavității se făcea cu ajutorul getului de aier încălzit de la instalație. Getul de aier era la fel îndreptat paralel cu suprafața de intrare a cavității formate, în scopul prevenirii distrugerii prizmelor smalțiene. În lotul de referință, ce a fost reprezentat de 74 pacienţi sau 66,1% din numărul total de subiecți, s-a realizat Terapia Atraumatică Restaurativă într-un timp și în doi timpi. Deci lotul de referință a fost divizat în două grupe. În prima grupă reprezentată de 42 subiecți a fost realizată ART-tehnica într-o vizită. Tratamentului prin ART au fost supuți 57 de dinți cu carie medie în etapa prefuncțională de erupție. Aceasta a constituit 36,3% din numărul de dinți permamenți în etapa prefuncțională de erupție supuși tratamentului. Prepararea cavităților carioase se efectua cu ajutorul excavatoarelor pentru ART. Apoi se prelucra medicamentos cu remedii antiseptice. Soluțiiele antiseptice utilizate în studiu au fost reprezentate de: soluție apă oxigenată 3%, soluție Furacilină 1:5000, soluție clorhexidină bigluconat 0,25% și soluție Belodez 3%. Prelucrarea medicamentoasă se făcea sub un get cu presiune moderată din seringă. Getul era îndreptat paralel cu suprafața de intrare a cavității formate. Nu se practica la irigarea directă în cavitatea carioasă în scopul prevenirii distrugerii prizmelor smalțiene. Uscarea cavității se făcea cu ajutorul getului de aier încălzit de la instalație. În grupa 2 reprezentată de 32 pacienți a fost realizată ART în doi timpi. A fost efectuat tratamentul a 34 cavități carioase a dinților permamenți în etapa prefuncțională de erupție, ce a constituit 21,6% din numărul dinților tratați. Prepararea cavităților carioase s-a efectuat cu ajutorul excavatoarelor pentru ART. În prima etapă s-a utilizat remediul hidroxidului de calciu Calmecina, datorită proprietăților sale odontotrope. Prepararea marginilor de smalț nu a fost realizată cu ajutorul frezelor. În rest etapele de preparare și prelucrare medicamentoasă au corespuns lotului de studiu. După prelucrarea mecanică și medicamentoasă cavitatea formată se obtura cu un ciment ionomer. Cimenturile ionomere utilizate în cadrul studiului au fost reprezentate de „Ketak–Molar ART”, „ Ketak–Molar ESPE”, „GC Fuji IX”. Aceste cimenturi ionomere sunt de tip II, condensabile (packable) – clasificarea J.McLean (1988). Această grupă de cimenturi sunt rezistente la presiunile masticatorii. Utilizarea lor este indicată în special în obturarea leziunilor carioase pe suprafețele ocluzale. Etapele tratamentul efectuat în eșantionul de studiu le vom descrie prin prezentarea cazurilor clinice. Cazul clinic nr 1. Pacient C. V., vîrsta 6 ani, sex masculin, mediu de trai urban. 85

Părinții pacientului s-au adresat cu scop de tratament a dintelui 26, considerînd că este un dinte temporar. Astfel de confundări sunt deseori întîlnite în practica pedodontică. Examenul subiectiv: prezența unei cavități carioase pe suprafața ocluzală a dintelui 26 însoțită de dereglări estetice și incomoditate în timpul alimentării (Figura 3.13.).

Fig. 3.13. Carie dentară pe suprafața ocluzală a dintelui 26. Examenul obiectiv: dintele 26 erupt incomplect, aproximativ prezentînd 2/3 din coroana dinelui. Pe suprafața ocluzală în centru în regiunea fisurilor, ce delimitează cuspizii ocluzali, se observă o cavitate carioasă. Marginile de smalț fără luciu, de o nuanță mată pe alocuri cu unele pigmentări de culoare sură. În cavitate sunt prezente resturi alimentare alterate. La înlăturarea resturilor alimentare dentina expusă nu este pigmentată. Dentina are o nuanță gălbuie deschisă la culoare, umedă și se înlătură ușor în formă de straturi cu ajutorul excavatorului. Palparea cu sonda la trecerea dintre smalț și dentină slab pozitivă. Examenul complimentar: - Termodiagnosticul s-a efectuat cu ajutorul aplicării topice în cavitatea carioasă a unui bulete îmbibat cu apă la temperatura de 18 - 20°C. Reacția a fost slab pozitivă, care nu sa menținut după înlăturarea excitantului. Temperatura apei a fost stabilită cu ajutorul unui termometru cu alcool; - Colorimetric s-a efectuat cu ajutorul substanței revelatoare – soluției albastrului de metilen 1%. În cavitatea carioasă s-a aplicat un tampon înmuiat în această soluție cu o durată de un minut. După înlăturare s-a observat o colorare neînsemnată a dentinei,

86

prezentînd nuanțele deschise ale culorii albastre. Colorarea a determinat dentina infectată. - Rentghenodiagnosticul. Pacientul a prezentat ortopantomografia la adresare. Pe ortopantomogramă s-a observat o opacitate de aproximativ 0,2 mm în diametru situată în centrul spre suprafața ocluzală, a coroanei dintelui 26 (Figura 3.14.). Țesutul dentinar prezenta un strat gros între planșeul cavității și pînă la camera pulpară.

Fig. 3.14. Secțiune din ortopantomografia pacientului C.V. la adresare. Diagnosticul stabilit: în urma datelor clinice și paraclinice s-a stabilit diagnosticul de carie dentară de profunzime medie cu evoluție acută în dintele 26. Tratamentul: tactica tratamentului a reeșit din postulatele principale de tratament a proceselor carioase acute. Am propus un pas rațional de tratament etapizat prin remineralizarea țesuturilor dentare dure, apoi obturarea cavităților preparate. Deci obturarea cavităților carioase a fost efectuată în doi timpi. În prima vizită cavitatea carioasă a fost preparată cu ajutorul excavatoarelor elaborate de corporația „GC” pentru ART. Marginile de smalț se preparau cu ajutorul excavatoarelor bine ascuțite cu evitarea fracturării masive a smalțului. A urmat finisarea marginilor de smalț cu ajutorul frezelor diamantate conuce. În scopul determinării dentinei infectate în cavitatea carioasă s-a badijonat cu un tifon înmuiat cu soluție de albastru de metilen 1% pentru o perioadă de timp de 1 minut.

87

Necrotomia la fel s-a efectuat cu ajutorul excavatoarelor elaborate pentru ART. Pentru selectarea dentinei infectate și în scop de prelucrare antiseptică s-a utilizat soluția de „Belodez” 3%, substanța activă a cărea prezită hipocloridul de natriu (Figura 3.15.).

Fig. 3.15. Cavitate carioasă preparată în dintele 26. Soluția Belodez 3% se introducea cu ajutorul pensei prin picurare în cavitatea carioasă preparată și expusă pe o perioadă de cinci minute. Apoi se efectua necrotomia cu ajutorul excavatoarelor. Procedura se repeta prin picurarea în cavitate a remediului antiseptic, iar lucrul cu excavatorul se efectua în un mediu umed. Timpul de lucru a fost aproximativ de 15 – 20 minute. Aprecierea calității efectuării necrotomiei se efectua cu ajutorul substanței revelatoare (Figura 3.16.).

Fig. 3.16. Controlul eficienței necrotomiei. 88

După necrotomia țesuturilor dure dentare și formare cavitatea preparată s-a prelucrat în scop antiseptic cu soluții: apă oxigenată 3%, Furacilină 1:5000, clorhexidină bigluconat 0,25% și soluție de Belodez 3%. Cavitatea formată se usca cu un get de aier cald de la instalație. Direcția curenților de aier erau îndreptate paralel cu suprafața ocluzală. Aceasta se efectua în scopul prevenirii distrugerii prismelor smalțiene. Cavitatea formată, în special dentina era tapetată cu hidroxiapatită colagenică (Figura 3.17.).

Fig. 3.17. Aplicarea hidroxiapatitei colagenice. Apoi s-a aplicat pansament provizoriu din dentin pastă pentru o perioadă de 14 zile. În vizita a doua s-a înlăturat pansamentul, atît dentin pasta cît și hidroxiapatita colagenică. S-a aplicat o meșă înmuiată cu substanță revelatorie de albastru de metilen 1 % în cavitatea carioasă pentru o perioadă de timp de un minut. Timpul a fost dictat de datele de literatură [29, 95]. Dentina nu s-a schimbat în culoare, neadiționînd colorantul. Prelucrarea antiseptică a fost efectuată cu soluții: de apă oxigenată 3%, Furacilină 1:5000, clorhexidină bigluconat 0,25% și Belodez 3%. Soluția Belodez 3% a fost și menținută în cavitatea formată sub formă de badijonare timp de 5 min. Cavitatea formată s-a uscat cu un get de aer cald de la instalație. Direcția curenților de aer erau îndreptată paralel cu suprafața ocluzală. Cavitatea prelucrată antiseptic și uscată a fost obturată cu ajutorul cimentului glasionomer GC Fugi IX (Figura 3.18.).

89

Fig.3.18. Obturație din ciment ionomeric. Pacientul a fost luat la evidență dispanserică. Vizitele de control au fost efectuate la 3 luni, 6 luni, 12 luni și 36 luni după obturarea difinitivă. În cadrul vizitelor de dispanser au fost realizate: - estimarea indicilor igienici Фѐдорова – Володкиной și G.Green, I.Vermillion; - estimarea indicilor de intensitate a cariei dentare pentru fiecare dentiție în parte; - determinarea adeziunii obturației obiective; - determinarea colorimetrică a focarelor de demineralizare. Determinarea adeziunii obturației obiective s-a efectuat vizual și cu ajutorul sondei. Vizual nu a fost observată nici o fisură între marginile obturației și smalț. Cu vîrful ascuțit al sondei s-a glisat pe marginea obturației. La fel nu a fost determinată nici o fisură. Determinarea colorimetrică a focarelor de demineralizare a fost efectuată cu ajutorul soluției de albastru de metilen 1%. Un tifon înmuiat în substanța revelatoare era badijonat pe marginile obturației. Timpul de expunere era de un minut. Apoi se înlătura tifonul, iar suprafața se usca cu un get de aier. Imbibarea marginilor de smalț cu remediu revelator nu a fost observată nici într-o vizită de dispanser. Deci focare de demineralizare nu au fost. Către ultima vizită de dispanser la 36 lună după obturare s-a decis de a efectua controlul radiologic a stării țesututrilor dure dentare și calității obturației. Scopul radiodiagnosticului a fost și evaluarea formării rădăcinii dintelui. Aceasta a demonstrat că organul dentar s-a dezvoltat normal, fără a avea loc careva complicații. Retghenodiagnosticul efectuat este prezentat în Figura 3.19.

90

Fig. 3.19. Radiografia pacientului după 3 ani de tratament. După efectuarea rentghenodiagnosticului, care a demonstrat formarea complectă a rădăcinii s-a decis de a efectua electroodontodiagnosticul. Limita pragului de electroexcitabilitate a fost de 6 µA. A fost efectuat și electroodontodiagnosticul dintelui simetric 16 care nu a fost afectat de proces carios. Rezultatul obținut în urma electroodntodiagnosticului a fost de 4 µA. Controlul dintelui 16 a fost efectuat în scop de comparare și apreciere a veridicității de diagnosticare a pragului de excitabilitate în un dinte sănătos. Examenul obiectiv al calității obturației peste 36 luni după tratament este prezentată în Figura 3.20.

Fig. 3.20. Starea obturației peste 3 ani. 91

Cazul clinic nr 2. Pacient J. D., vîrsta 6 ani, sex masculin, mediu de trai urban. Părinții pacientului s-au adresat cu scop de asanare a cavității bucale. Examenul subiectiv: prezența unei cavități carioase pe suprafața ocluzală a dintelui 46 însoțită de dereglări estetice și incomoditate în timpul alimentării. Examenul obiectiv: dintele 46 este erupt incomplect, prezentînd aproximativ 2/3 din coroana dintelui. Pe suprafața ocluzală în regiunea fisurilor se observă o cavitate cariosă. Marginile smalțului sunt fără luciu, avînd o nuanță mată pe suprafața ocluzală cu extindere spre suprafața vestibulară. În cavitate sunt prezente resturi alimentare alterate. La înlăturarea resturilor alimentare dentina expusă are o nuanță gălbuie, deschisă la culoare, umedă și se înlătură ușor cu ajutorul excavatorului în formă de straturi. Deci, se observă suprafețe masive de smalț demineralăzat și extinderea procesului carios este pe suprafașă. Tendința progresării procesului carios este și în profunzime. Semnele respective sunt caracteristice unui proces carios cu o evoluție acută. Examenul complimentar: - Termodiagnosticul s-a efectuat cu ajutorul aplicării în cavitatea carioasă a unui bulete îmbibat cu apă la temperatura optimală de cameră (18 - 20°C). Reacția a fost slab pozitivă, care a dispărut după înlăturarea excitantului. La aplicarea în cavitatea carioasă a unui bulete îmbibat cu apă la temperatura de aproximativ 50°C reacția a fost la fel slab pozitivă. Reacția dată a dispărut după înlăturarea excitantului. - Colorimetria s-a efectuat cu ajutorul substanței revelatoare soluției albastrului de metilen 1%. În cavitatea carioasă s-a aplicat un tampon înmuiat în această soluție pe o durată de cinci minute. După înlăturare s-a observat o colorare neînsemnată a dentinei, prezentînd nuanțele deschise ale culorii albastre. Colorarea a determinat dentina demineralizată. - Rentghenodiagnosticul. Pacientul a prezentat ortopantomografia la adresare. Pe ortopantomogramă s-a observat o opacitate de formă ovoidală paralelă cu suprafața ocluzală cu dimensiunea aproximativ 0,2 – 1,0 mm în diametru în dintele 46. Țesutul dentar între fundul cavității pînă la camera pulpară prezenta un strat gros. Sector din ortopantomografie este prezentat în Figura 3.21. Diagnosticul stabilit: în urma datelor obiective și subiective s-a stabilit diagnosticul de carie dentară de profunzime medie cu evoluție acută în dintele 46, ce se află etapa prefuncțională de erupție. Tratamentul: tactica de tratament a reeșit din postulatele de bază de tratare a proceselor carioase. Am propus un pas rațional de tratament etapizat prin remineralizarea țesuturilor dentare

92

dure apoi obturarea cavităților preparate. Deci obturarea cavităților carioase a fost efectuată în doi timpi.

Fig. 3.21. Secțiune din ortopantomografiea pacientului la adresare. În prima vizită cavitatea carioasă a fost preparată cu ajutorul excavatoarelor elaborate de corporația „GC”. Marginile de smalț se preparau cu ajutorul excavatoarelor bine ascuțite cu evitarea fracturării masive de smalț. În scopul determinării dentinei infectate în cavitatea carioasă s-a badijonat cu un tifon înmuiat cu soluție de albastru de metilen de 1%. Necrotomia la fel s-a efectuat cu ajutorul excavatoarelor elaborate pentru ART. Aspectul cavității preparate este reprezentată în Figura 3.22.

Fig. 3.22. Cavitatea carioasă preparată în prima vizită. 93

Pentru selectarea dentinei infectate și în scop de prelucrare antiseptică s-a utilizat soluția de „Belodez”, 3% substanța activă a cărea prezită hipocloridul de natriu. Soluția de „Belodez” de 3% se introducea cu ajutorul pensei prin picurare în cavitatea carioasă preparată și expusă pe o perioadă scurtă de timp. Concomitent se efectua necrotomia cu ajutorul excavatoarelor. Procedura se repeta. Controlul eficienței necrotomiei se efectua cu ajutorul substanței revelatoare. După necrotomia țesuturilor dure dentare și formare cavitatea preparată s-a prelucrat în scop antiseptic cu soluții: de apă oxigenată 3%, Furacilină 1:5000, clorhexidină bigluconat 0,25% și „Belodez” 3%. Cavitatea formată se usca cu un get de aier cald de la instalație. Direcția curenților de aier erau îndreptată paralel cu suprafața ocluzală. Cavitatea formată, în special dentina eru tapetate cu hidroxiapatită colagenică (Figura 3.23.).

Fig.3.23. Aplicarea hidroxiapatitei colagenice în cavitatea formată. Apoi s-a aplicat pansament provizoriu din dentin pastă pentru o perioadă de 14 zile. În vizita a doua s-a înlăturat pansamentul atît din dentin pasta cît și hidroxiapatita colagenică. S-a aplicat o mesă înmuiată cu substanță revelatorie de albastru de metilen 1 % în cavitatea carioasă pentru o perioadă de timp de zece minute. Dentina n-a fost schimbată în culoare, neadiționînd colorantul. A urmat finisarea marginilor de smalț cu ajutorul frezelor diamantate. Prelucrarea antiseptică a fost efectuată cu soluții: de apă oxigenată 3%, Furacilină 1:5000, clorhexidină bigluconat 0,25% și „Belodez” 3%.

94

Cavitatea formată s-a uscat cu un get de aier cald de la instalație. Direcția curenților de aier era îndreptată paralel cu suprafața ocluzală. Cavitatea prelucrată antiseptic și uscată a fost obturată cu ajutorul cimentului glasionomer GC Fugi IX (Figura 3.24.).

Fig. 3.24. Obturație difinitivă la a doua vizită din ciment ionomeric. Pacientul a fost luat la evidență dispanserică. Vizitele de control au fost efectuate la 3 luni, 6 luni, 12 luni și 36 luni după obturarea difinitivă. În cadrul vizitelor de dispanser au fost realizate: - estimarea indicilor igienici Фѐдорова – Володкиной și G.Green, I.Vermillion; - estimarea indicilor de intensitate a cariei dentare pentru fiecare dentiție în parte; - determinarea adeziunii obturației obiective; - determinarea colorimetrică a focarelor de demineralizare. Determinarea adeziunii obturației obiective s-a efectuat vizual și cu ajutorul sondei. Vizual nu a fost observată nici o fisură între marginile obturației și smalț. Cu vîrful ascuțit al sondei s-a glisat pe marginea obturației. La fel nu a fost determinată nici o fisură. Determinarea colorimetrică a focarelor de demineralizare a fost efectuată cu ajutorul soluției de albastru de metilen 1%. Un tifon înmuiat în substanța revelatoare era badijonat pe marginile obturației. Timpul de expunere era de un minut. Apoi se înlătura tifonul, iar suprafața se usca cu un get de aier. Imbibarea marginilor de smalț cu remediu revelator nu a fost observată nici într-o vizită de dispanser. Deci focare de demineralizare nu au fost. 95

Către ultima vizită de dispanser la 36 lună după obturare s-a decis de a efectua controlul radiologic a stării țesututrilor dure dentare și calității obturației. Scopul radiodiagnosticului a fost și evaluarea formării rădăcinii dintelui. Aceasta a demonstrat că organul dentar s-a dezvoltat normal, fără a avea loc careva complicații. Retghenodiagnosticul efectuat este prezentat în Figura 3.25.

Fig. 3.25. Radiografia dintelui 46 după 3 ani de tratament. După efectuarea rentghenodiagnosticului, care a demonstrat formarea complectă a rădăcinii s-a decis de a efectua electroodontodiagnosticul. Limita pragului de electroexcitabilitate a fost de 7 µA. Datele primite sunt nesimnificativ deviate de la normă și se datorează faptului că a fost prezentă o leziune carioasă extinsă. Conform datelor de literatură orice aparat utilizat pentru aprecierea electroodontometriei poate da erori în diagnostic pînă la 8%. A fost efectuat și electroodontodiagnosticul dintelui simetric 36 intact. Rezultatul obținut a fost de 5 µA. Controlul dintelui 36 a fost efectuat în scop de comparare și apreciere a veridicității de diagnosticare a pragului de excitabilitate în un dinte sănătos. Examenul obiectiv al calității obturației peste 36 luni după tratament este prezentată în Figura 3.26.

96

Fig. 3.26. Starea obturației după 36 luni de tratament. Cazul clinic nr 3. Pacient D. M., vîrsta 9 ani, sex feminin, mediu de trai rural. Părinții pacientei s-au adresat cu scop de asanare a cavității bucale. Examenul subiectiv: prezența unei cavități carioase pe suprafața ocluzală a dintelui 24 însoțită de dereglări estetice (Figura 3.27.).

Fig. 3.27. Carie dentară pe suprafața ocluzală a dintelui 24. Examenul obiectiv: dintele 24 erupt incomplect, aproximativ prezentînd mai mult de 2/3 din coroana dinelui. Pe suprafața ocluzală în regiunea fisurilor, ce delimitează cuspizii ocluzali, se observă un focar de demineralizare. Marginile de smalț fără luciu, de o nuanță gălbuie pe alocuri cu unele pigmentări de culoare sură. Inspectarea cu sonda a evidențiat un orificiu de intrare într-un focar demineralizat. 97

Examenul complimentar: - Termodiagnosticul s-a efectuat cu ajutorul aplicării topice în cavitatea carioasă a unui bulete îmbibat cu apă la temperatura de 18 - 20°C. Reacția a fost slab pozitivă, care nu sa menținut după înlăturarea excitantului. Temperatura apei a fost stabilită cu ajutorul unui termometru cu alcool; - Colorimetric s-a efectuat cu ajutorul substanței revelatoare – soluției spirtoase de iod 2%. În cavitatea carioasă s-a aplicat un tampon înmuiat în această soluție cu o durată de un minut. După înlăturare s-a observat o colorare neînsemnată a dentinei, prezentînd nuanțele deschise ale culorii cafenii. Colorarea a determinat dentina infectată. - Rentghenodiagnosticul. A fost efectuat rentghenodiagnosticul, ce a precizat o opacitate de formă ovoidală, în regiunea fisurilor, paralelă cu suprafața ocluzală cu dimensiunea aproximativ 0,2 – 0,3 mm în diametru în dintele 44. Țesutul dentar între planșeul cavității pînă la camera pulpară prezenta un strat gros. Rentghenodiagnosticul este prezentat în Figura 3.28.

Fig. 3.28. Rentghenografie. În dintele 44 regiunea fisurilor ocluzale un focar de demineralizare. Diagnosticul stabilit: în urma datelor clinice și paraclinice s-a stabilit diagnosticul de carie dentară de profunzime medie cu evoluție acută în dintele 24. Tratamentul: tactica tratamentului a reeșit din postulatele principale de tratament a proceselor carioase acute. Am propus un pas rațional de tratament etapizat prin remineralizarea țesuturilor dentare dure, apoi obturarea cavităților preparate. Deci obturarea cavităților carioase a fost efectuată în doi timpi.

98

În prima vizită cavitatea carioasă a fost preparată cu ajutorul excavatoarelor elaborate de corporația „GC” pentru ART. Marginile de smalț se preparau cu ajutorul excavatoarelor bine ascuțite cu evitarea fracturării masive a smalțului. A urmat finisarea marginilor de smalț cu ajutorul frezelor diamantate conuce. În scopul determinării dentinei infectate în cavitatea carioasă s-a badijonat cu un tifon înmuiat cu soluție spirtoasă de iod 2% pentru o perioadă de timp de 1 minut. Necrotomia la fel s-a efectuat cu ajutorul excavatoarelor elaborate pentru ART. Pentru selectarea dentinei infectate și în scop de prelucrare antiseptică s-a utilizat soluția de „Belodez” 3%, substanța activă a cărea prezită hipocloridul de natriu (Figura 3.29.).

Fig. 3.29. Cavitate carioasă preparată în dintele 24. Soluția Belodez 3% se introducea cu ajutorul pensei prin picurare în cavitatea carioasă preparată și expusă pe o perioadă de cinci minute. Apoi se efectua necrotomia cu ajutorul excavatoarelor. Procedura se repeta prin picurarea în cavitate a remediului antiseptic, iar lucrul cu excavatorul se efectua în un mediu umed. Timpul de lucru a fost aproximativ de 15 – 20 minute. Controlul eficienței necrotomiei se efectua cu ajutorul substanței revelatoare soluție spirtoasă de iod 2% (Figura 3.30.).

99

Fig. 3.30. Controlul eficienței necrotomiei. După necrotomia țesuturilor dure dentare și formare cavitatea preparată s-a prelucrat în scop antiseptic cu soluții: apă oxigenată 3%, Furacilină 1:5000, clorhexidină bigluconat 0,25% și soluție de Belodez 3%. Cavitatea formată se usca cu un get de aier cald de la instalație. Direcția curenților de aier erau îndreptate paralel cu suprafața ocluzală. Aceasta se efectua în scopul prevenirii distrugerii prismelor smalțiene. Cavitatea formată, în special dentina era tapetată cu hidroxiapatită colagenică (Figura3.31.).

Fig. 3.31. Aplicarea hidroxiapatitei colagenice. Apoi s-a aplicat pansament provizoriu din dentin pastă pentru o perioadă de 14 zile. 100

În vizita a doua s-a înlăturat pansamentul, atît dentin pasta cît și hidroxiapatita colagenică. S-a aplicat o meșă înmuiată cu substanță revelatorie soluție spirtoasă de iod 2 % în cavitatea carioasă pentru o perioadă de timp de un minut. Dentina nu s-a schimbat în culoare, neadiționînd colorantul (Figura 3.32.).

Fig. 3.32. Controlul mineralizării focarului demineralizat. Prelucrarea antiseptică a fost efectuată cu soluții: de apă oxigenată 3%, Furacilină 1:5000, clorhexidină bigluconat 0,25% și Belodez 3%. Soluția Belodez 3% a fost și menținută în cavitatea formată sub formă de badijonare timp de 5 min. Cavitatea formată s-a uscat cu un get de aer cald de la instalație. Direcția curenților de aer erau îndreptată paralel cu suprafața ocluzală. Cavitatea prelucrată antiseptic și uscată a fost obturată cu ajutorul cimentului glasionomer GC Fugi IX. Pacientul a fost luat la evidență dispanserică. Vizitele de control au fost efectuate la 3 luni, 6 luni, 12 luni și 36 luni după obturarea difinitivă. În cadrul vizitelor de dispanser au fost realizate: - estimarea indicilor igienici Фѐдорова – Володкиной și G.Green, I.Vermillion; - estimarea indicilor de intensitate a cariei dentare pentru fiecare dentiție în parte; - determinarea adeziunii obturației obiective; - determinarea colorimetrică a focarelor de demineralizare. Determinarea adeziunii obturației obiective s-a efectuat vizual și cu ajutorul sondei. Vizual nu a fost observată nici o fisură între marginile obturației și smalț. Cu vîrful ascuțit al sondei s-a glisat pe marginea obturației. La fel nu a fost determinată nici o fisură.

101

Determinarea colorimetrică a focarelor de demineralizare a fost efectuată cu ajutorul soluției de albastru de metilen 1%. Un tifon înmuiat în substanța revelatoare era badijonat pe marginile obturației. Timpul de expunere era de un minut. Apoi se înlătura tifonul, iar suprafața se usca cu un get de aier. Imbibarea marginilor de smalț cu remediu revelator nu a fost observată nici într-o vizită de dispanser. Deci focare de demineralizare nu au fost. Către ultima vizită de dispanser la 36 lună după obturare s-a decis de a efectua controlul radiologic a stării țesututrilor dure dentare și calității obturației (Figura 3.33.).

Fig. 3.33. Calitatea obturației după 36 luni de tratament. Scopul radiodiagnosticului a fost și evaluarea formării rădăcinii dintelui. Aceasta a demonstrat că organul dentar s-a dezvoltat normal, fără complicații. Rentghenodiagnosticul după 36 luni de tratament este prezentat în Figura 3.34. După efectuarea rentghenodiagnosticului, care a demonstrat formarea complectă a rădăcinii s-a decis de a efectua electroodontodiagnosticul. Limita pragului de electroexcitabilitate a fost de 6 µA. A fost efectuat și electroodontodiagnosticul dintelui simetric 16 care nu a fost afectat de proces carios. Rezultatul obținut în urma electroodntodiagnosticului a fost de 4 µA. Controlul dintelui 16 a fost efectuat în scop de comparare și apreciere a veridicității de diagnosticare a pragului de excitabilitate în un dinte sănătos.

102

Fig. 3.34. Rentghenodiagnosticul după 36 luni de tratament.

3.5. Concluzii la capitolul 3 1. Cercetările clinice au stabilit prin examinări obiective și complimentare că caria denată medie în dinții permanenți în etapa prefuncțională de erupție are o evoluție acută. 2. Cercetările clinice au determinat că tratamentul cariei dentare medii în dinții permanenți în etapa prefuncțională de erupție trebuie efectuat etapizat, cu un pas rațional. Reeșind din tabloul clinic și evoluția procesului carios este confirmată necesitatea de utilizare a remediilor cu efect odontotrop ca măsură preventivă și apoi obturarea definitivă a cavităților formate.

103

4.

REALIZAREA CERCETĂRILOR MORFOLOGICE

În cadrul studiului ca obiectiv a fost pus în discuție acțiunea hidroxiapatitei colagenice asupra țesututrilor dentare dure. Pentru obiectivizarea studiului au fost studiați morfologic dinți intacți, fără patologie și dinți cu patologie: carie dentară de profunzime medie. În scopul aprecierii eficienței acțiunii hidroxiapatitei colagenice s-a decis de a efectua studiu comparativ cu un remediu odontotrop pe baza hidroxidului de calciu. În cadrul studiului au fost selectați 11 pacienți cu vîrsta cuprinsă între 14 și 18 ani. Toți pacienții se aflau în tratament ortodontic. Pacienții selectați au prezentat 19 dinți permanenți, care au demonstrat indicații de extracție cu scop ortodontic, precum urmează: 15 premolari primi, 4 premolari secunzi. Pacienții selectați au fost informați despre scopul studiului. Diapazonul de vîrstă a fost dictat de termenii de formare a rădăcinilor, deci studierea dinților permamenți tineri. 17 premolari au prezentat procese carioase ale fisurilor dinților de pe suprafețele ocluzale și 2 premolari intacți – fără patologie. Premolarii au fost selectați în scopul studiului de apreciere a schimbărilor morfologice la acțiunea remediilor odontotrope hidroxiapatitei colagenice și hidroxidului de calciu. Cu acordul pacienților sub anestezie loco-regională, efectuată cu soluția de Ubestizină 4% au fost preparate cavitățile carioase pe suprafețele ocluzale, în regiunea fisurilor. Este bine cunoscut faptul că grosimea smalțului variază între 1,62-1,7 mm, maximal fiind de 2-2,5 mm în regiunea cuspizilor, iar în regiunea coletului coroanei dintelui pînă la 0,01mm. În regiunea fisurilor suprafețelor ocluzale ale molarilor și premolarilor grosimea smalțului este de 0,5-0,62 mm. Pentru prevenirea deschiderii accidentale a pulpei sau prepararea unor cavități profunde, cu un strat mic de dentină pînă la pulpă, s-a decis de a grada partea lucrătoare a frezei utilizate cu 0,5 mm. S-au utilizat freze sferice de dimensiuni nr. 01 după ISO. Prepararea țesuturilor dure s-a efectuat sub get de apă, pentru diminuarea senzațiilor neplăcute și în scopul evitarii supraincălzirii țesuturilor dentare. Astfel cavitățile cariate au fost preparate pînă la joncțiunea smalț-dentină cu expunerea dentinei. Apoi a fost aplicat remediul odontotrop. Doi premolari intacți nu au fost supuși tratamentului. Aceștea au servit drept un criteriu în studiu de normă.

104

4.1. Selectarea materialului primar Vom prezenta un caz clinic efectuat în cadrul studiului morfologic. Pacientul a fost diagnosticat cu vestibulo-poziție a dintelui 23 și lipsă de spațiu pentru acest dinte în arcadă. Deci, pacientul se afla în evidență și tratament la medicul ortodont. După efectuarea studiului radiologic și de model s-a decis de a extrage dintele 24 în scopul creării de spațiu pentru dintele 23 (Figura 4.1.).

Fig. 4.1. Vestibulo-poziție a dintelui 23. Cu acordul pacientului sub anestezie locală cu soluție Ubestizină 4% a fost preparată cavitatea carioasă de profunzime medie în dintele 24 pe suprafața ocluzală în regiunea fisurilor (Figura 4.2.).

Fig. 4.2. Cavitate formată pe suprafața ocluzală a dintelui 24. 105

Pentru studiu de apreciere a acțiunii hidroxiapatitei colagenice asupra dentinei au fost selectați 9 premolari. În scopul studiului de apreciere a acțiunii remediului odontotrop pe baza hidroxidului de calciu au fost selectați 8 premolari. În scopul unei vizibilități a cavității artificiale mai bune cavitatea preparată a fost prelucrată cu substanță revelatoare sol. albastru de metilen 1% (Figura 4.3.).

Fig. 4.3. Colorarea cavității formate în dintele 24 cu substanță revelatoare. Cavitățile formate se prelucrau cu ajutorul remediilor antiseptice ce au fost utilizate în studiu: soluție apă oxigenată 3%, soluție Furacilină 1:5000, soluție clorhexidină 0,25% și soluție Belodez 3%, substanța activă fiind hipocloridul de natriu în ultimile două remedii. Soluțiile apa oxigenată 3%, Furacilină 1:5000, clorhexidină 0,25% și sol. Belodez 3% erau utilizate prin spălarea din seringă în scopul prelucrării antiseptice și înlăturării mecanice a resturilor de dentină preparată. Sol. Belodez 3% mai era utilizată sub formă de aplicare cu ajutorul meșelor din vată sau aplicarea cu ajutorul pensei în cavitatea preparată, imitînd prelucrarea antiseptică efectuată în studiul clinic a cavităților carioase. După prelucrarea medicamentoasă și uscarea cavităților artificiale cu un jet de aier cald, generat de instalația stomatologică, se aplica hidroxiapatita colagenică prin tapetare a dentinei (Figura 4.4.).

106

Fig. 4.4. Aplicarea hidroxiapatitei colagenice în cavitatea formată După aplicarea hidroxiapatitei pe dentina expusă se aplica pansament din dentin pastă pe o durată de 14 zile (Figura 4.5.).

Fig. 4.5. Aplicarea pansamentului provizoriu În cadrul studiului morfologic pansamentul a fost aplicat numai din dentin pastă, identic pentru cavitățile preparate în care s-a studiat acțiunea hidroxiapatitei colagenice și celor în care s-a studiat acțiunea remediilor pe baza hidroxidului de calciu. 107

Este cunoscut faptul că dentin pasta conține eugenol, iar ultimul are proprietăți odontorope [25]. Conform datelor de literatură eugenolul are un efect odontotrop nesemnificativ în comparație cu remedile pe bază de hidroxid de calciu [87, 99, 111]. După perioada de 14 zile premolarii au fost extrași și plasați într-un vas de sticlă ce conținea soluție formol 10%. Soluția de formol era utilizată în scopul fixării materialului primar, iar vasul de sticlă era închis ermetic. La fel au fost expuși în soluția de formol 10% și 2 premolari intacți, în care nu s-a aplicat tratament. Aceștea fiind drept un criteriu în studiu de normă. La colectarea a 19 dinți permamenți studiul, descrierea morfologică și consultarea pieselor microscopice a fost efectuată la Catedrele USMF „Nicolae Testemițanu” - Stomatologie Terapeutică și Morfopatologie. 4.2. Cercetările de laborator A fost apreciată o culoare gălbie a dinților, cu cavități de dimensiuni aproximative de 0,5 x 0,3cm. Preparatele au fost fixate în formol de 10% . Dinții colectați au fost prelucrați prin tehnici histologice descrise anterior. Fixarea. Fixarea chimică a țesuturilor recoltate previne alterarea lor și menținerea structurilor lor în stare inițială. Soluția fixatoare utilizată a fost formol 10% în care dinții au fost ținuți de la 48 ore pînă la 27 săptămini. Decalcificarea. A fost efectuată în amestec de soluție formadehidă 5% și acid azotic 25%. Utilizarea acidului azotic în decalcificare este explicabilă prin faptul că sărurile acestui acid anorganic sunt cele mai solubile. Includerea. Includerea propriu zisă a fost realizată în băi de parafină la 56°C în termostat timp de 6 ore. Prin răcirea parafinei s-a obținut blocuri secționabile, conținînd piesa inclusă (dintele) (Figura 4.6.). Secționarea. Eșantioanele incluse au fost secționate în felii foarte fine de 4-5 microni. Secțiunile obținute au fost lipite în benzi pe lamele cu albumină Mayer. Deparafinarea. S-a efectuat cu soluție xilol în trei băi a cîte 3-4 minute. Colorația. Piesele au fost colorate cu hematoxilină-eozină și picrofuxină (Figura 4.7.).

108

Fig. 4.6. Material primar inclus în parafină.

Fig. 4.7. Piesă microscopică 4.3. Descrierea morfologică În scopul descrierii obiective s-a propus ca dinții selectați să fie divizați în două grupe. În prima grupă, numită grupa martor, s-a propus să fie incluși dinții remediul odontotrop utilizat în tratamentul cariei dentare medii fiind hidroxidul de calciu. Motivul a servit drept criteriu studiile histologice cunoscute și descrise în literatură [112]. În grupa a doua au fost incluși premolarii în tratamentul cărora s-a utilizat remediul odontotrop hidroxiapatita colagenică. În două cazuri din cele șapte studiate s-a decis de a nu prelucra antiseptic cavitatea preparată de a determina proprietățile antiseptice ale hidroxiapatitei colagenice. Ulterior piesele histologice (piese microscopice) au fost studiate la microscopul optic. Rezultate obținute în studiul pieselor microscopice au determinat următoarele caractere morfologice comune:

109

- dentina constă din numeroase canalicule dentinale de formă alungită, dilatate de calibru neuniform în unele cazuri formează lacune; - canalicule dentinale sunt sinuoase şi subţiri; - din stratul dentinar lipsesc fibrele Tomes şi fibrele nervoase; - din partea camerei pulpare este bine pronunţată dentina secundară, unde se observă fibre nervoase demielinizate; - tubulii dentinari au formă de tirbuşon, ferstrău dispuşi haotic (Figura 4.8.).

Fig. 4.8. Tubuli dentinali. Hematoxilină-eozină. ×200. În urma studierii pieselor microscopice a dinților intacți rezultatele obținute au fost axate asupra stratului celulelor odontoblaste. În cazul cînd nu sunt depistate stări partologice în țesututrile dentare dure pot lipsi și modificările în stratul de celule odontoblaste. Deci, putem discuta despre o stare funcțională de normă a stratului de celule odontoblaste. Rezultatele obținute sunt elucidate în Figura 4.9. Este cunoscut faptul că odată cu afectarea joncțiunii dentino-adamantinală de către procesul carios au loc schimbări morfologice în dentină și pulpă. Stările stresante impun hiperfuncționalitatea celulelor odontoblaste. Morfologic aceasta se demonstrează prin hiperplazia stratului de celule odontoblaste, deci prin colorație mai intensă în comparație cu norma. Studiul pieselor microscopice în cazul dinților cu carie dentară medie a prezentat un strat de celule odontoblaste de o colorație mai intensă (Figura 4.10.).

110

Fig. 4.9. Stratul celulelor odontoblaste în normă. Hematoxilină-eozină. ×100.

Fig. 4.10. Stratul celulelor odontoblaste în hiperfuncție. Hematoxilină-eozină. ×100. Deci celule odontoblaste sunt în hiperplazie. Aceasta demonstrează că stratul celulelor odontoblaste este și în fiperfuncție. Este evident faptul că în cazul studiului pieselor microscopice, unde au fost utilizate remedii odontotrope, a fost determinată hiperplazia stratului de celule odontoblaste (Figura 4.11.). În acest scop s-a decis o studiere minuțioasă a pieselor microscopice în dependență de remediul odontotrop utilizat. În piesele microscopice ce conțineau ca remediu odontortop hidroxidul de calciu au fost determinate sectoare de vacuolizări în stratul de celule odontoblaste.

111

Iar în piesele microscopice ce conțineau ca remediu odontotrop hidroxiapatita colagenică nu au fost determinate sectoare de vacuolizări în stratul de celule odontoblaste.

Fig. 4.11. Stratul celulelor odontoblaste în hiperfuncție. Hematoxilină-eozină. ×200. Deci, în cazul utilizării remediului hidroxidului de calciu în stratul celulelor odontoblaste în hiperlazie s-au determinat sectoare de vacuolizări (Figura 4.12.).

Fig. 4.12. Sectoare de vacuolizări. Hematoxilină-eozină. ×200. În cazul studiului pieselor microscopice unde a fost utilizat remediul odontotrop hidroxiapatita colagenică în stratul celulelor odontoblaste în hiperlazie nu au fost determinate sectoare de vacuolizări. (Figura 4.13).

112

Fig. 4.13. Hiperplazia stratului celulelor odontoblaste. Hematoxilină-eozină. ×200. Piesele microscopice, ce au conținut hidroxiapatita colagenică, au fost studiate la microscopul optic cu expunerea unei majorări de ×400. Astfel au fost determinate vacuolizări a unor celule din stratul odontoblaștilor (Figura 4.14.).

Fig.4.14. Vacuolizări a unor celule odontoblaste. Hematoxilină-eozină. ×400. În scop de obiectivizare a studiului morfologic s-a efectuat și prelucrarea statistică a pieselor microscopice. Criteriu de studiu a servit prezența sectoarelor de vacuolizări în stratul de celule odontoblaste. Trebuie menționat, că în piesele microscopice ce conțineau ca remediu odontortop hidroxidul de calciu preponderent au fost determinate sectoare de vacuolizări în stratul de celule odontoblaste.

113

Incidența sectoarelor de vacuolizări din numărul total de piese microscopice a constituit 41,2%. În piesele microscopice ce conțineau ca remediu odontotrop hidroxiapatita colagenică nu au fost depistate sectoare de vacuolizări în stratul de celule odontoblaste. Datele prelucrării statistice în studiul morfologic referitor la sectoarele de vacuolizări în stratul de celule odontoblaste sunt expuse în Tabelul 4.1. Tabelul 4.1. Evaluarea datelor statistice în studiul morfologic. Remediul odontotrop Hidroxiapatita colagenică Hidroxidul de calciu Vom menționa că la studiul pieselor microscopice, unde a fost utilizat hidroxidul de calciu, într-un caz a fost determinat un calcul dentar (Figura 4.15.). 11-12 41,2% 5,9% pH mediului 7-8 Sectoare de vacuolizări Lipsa sectoarelor de vacuolizări 52,9% 13,39 < 0,001 χ² p

Fig. 4.15. Calcul dentar. Hematoxilină-eozină. ×200. Calculul dentar putea fi format și în timpul dezvoltării dintelui. Deaceea nu se poate confirma că hidroxidul de calciu a contribuit la formarea calculului dentar.

114

4.4.

Concluzii la capitolul 4 utilizării remediilor odontotrope hidroxiapatita colagenică și hidroxidul de calciu.

1. Cercetările histologice au determinat hiperplazia stratului de celule odontoblaste în urma 2. Cercetările histologice au determinat sectoare de vacuolizări în stratul celulelor odontoblaste în urma utilizării hidroxidului de calciu. Deci, acțiunea asupra celuleor odontoblaste este stresantă. 3. Cercetările histologice au determinat absența sectoarelor de vacuolizări în stratul celulelor odontoblaste în urma utilizării hidroxiapatitei colagenice. Deci, acțiunea hidroxiapatitei colagenice asupra celulelor odontoblaste în comparație cu hidroxidul de calciu este mai inofensivă.

115

5.

SINTEZA REZULTATELOR OBȚINUTE

Actualitatea temei abordate este determinată de incidenţa în continuă creştere a cariei dentare la copii, prin severitatea ei, prin complicaţiile locale şi generale pe care le produce. Caria dentară rămîne şi în present unul dintre cele mai frecvente procese patologice ale organismului uman. Prin provocarea discomfortului estetico – fizionomic şi funcţional, prezintă şi problema majoră a sursei de infecţie în organism sau menţinere a focarelor cronice a tuturor sistemelor vitale. Harndt (1953), citat de Luca R. (2003) și Cura E. (2000), definește caria dentară ca un proces distructiv cronic care evoluează fără fenomene inflamatorii tipice, provocînd necroza ţesuturilor dentare dure şi, în final, infectarea pulpei şi parodonţiului apical [19, 20, 24, 25, 35]. Odată cu interesarea pulpei dentare se constituie şi poarta de intrare pentru microbi şi toxine în interiorul organismului. Boala cronică cu evoluţie insidioasă, caria dentară, determină frecvente complicaţii septice pulpare şi parodontale, propagarea infecţiei în regiunile învecinate, declanşarea şi întreţinerea la distanţă a unor maladii de sistem, motiv pentru care a fost numită de Pickerill (1988) boala civilizaţiei actuale [19, 25, 29, 35, 99]. Un fenomen atît de complex cum este caria dentară va fi dependent de factori cauzali multipli, care trebuie să acționeze concomitent în declanșarea procesului. În coformitate cu concepțiile actuale, caria dentară este un proces patologic provocat în anumite condiții de un complex de factori patogeni, care în primul rînd este determinată de factorul microbian. Caria dentară apare atunci cînd intensitatea situației cariogene în cavitatea bucală depășește rezistența țesuturilor dentare. Interacțiunea factorilor cariogeni duce la formarea cariei dentare, iar intensitatea acțiunilor determină activitatea procesului carios. La originea cariei dentare sunt patru factori, după König: susceptibilitatea dintelui (terenul) și mediul bucal; microflora bucală – placa bacteriană; substratul alimentar fermentabil. timpul [25, 29].

Toți acești factori trebuie să interacționeze pentru declanșarea cariei dentare: dintele reflectă rezistența individului la carie, bacteriile sunt necesare pentru a induce caria, substratul condiționează apariția leziunilor carioase, hidrocarbonatele reprezentînd principalul substrat cariogen – o alimentație cu puține hidrocarbonate întîrzie declanșarea cariei dentare. Caria dentară, prin evoluţia sa progresivă şi ireversibilă, constituie cea mai frecventă cauză a ruperii echilibrului morfofuncţional dintre elementele componente ale sistemului 116

stomatognat. În condiţiile de mediu şi de trai actuale cu o viaţă tot mai stresantă, cu un consum crescut de zaharuri, caria dentară apare şi în etapa de erupţie prefuncțională a dinţilor la un număr tot mai mare de indivizi, crescînd, astfel, atît frecvenţa cît şi intensitatea [6, 25, 28, 29, 35, 36, 51, 59, 83, 84, 122, 138]. Deşi caria dentară este o formă de leziune benignă, prin gradul dramatic de afectare, ea ridică probleme complexe sociale, organizatorice, dar mai ales sociale, solicitînd în mod permanent bugetele statelor [32, 171, 174, 176]. Caria dentară reprezintă o problemă socială şi economică prin frecvenţa sa şi intensitate, constituind preocuparea principală a stomatologiei. Prin etiologia, patogenia, debutul, evoluţia, complicaţiile, aspectele clinice şi morfologie, caria dentară constituie un proces patologic localizat fără analogie în restul organismului şi care nu poate fi incadrată în nici una din entităţile patologice cunoscute. Incidența înaltă a cariei dentare îi preocupă nu numai pe medicii stomatologi dar și pe cei de alte specialități. În ultimii ani s-a observat o înrăutățire a tiparului carial prin apariția formelor de carie explozive cu evoluție galopantă cu tendință de extindere de la dentiția primară la cea secundară, fiind interesați inclusiv și dinții cu suprafețe considerate cario-rezistente. Leziunile carioase afectează zonele cu vulnerabilitate crescută la carie din structura smalțului. Caria dentară evoluează de-a lungul substanței interprismatice și interstițiale sau de-a lungul striațiilor Retzius, ce formează canalele de difuziune. Apare astfel o disoluție selectivă a proteinelor solubile și a apatitei, iar ionii anorganici odată eliberați se pot deplasa invers, către exterior, producînd demineralizarea. Prin același mecanism are loc și mineralizarea, deplasarea ionilor anorganici făcîndu-se invers, din exterior spre interior. Prima fază de evoluție a cariei în dentină este tot demineralizarea, urmată de invadarea canaliculeor dentinare de către microorganisme și distrugerea enzimatică a matricei organice, comparativ mai mare decît în smalț, cu formarea dentinei rămolite. Scopul principal al tratamentului proceselor carioase al dinților permanenți imaturi este crearea și asigurarea condițiilor optime petru dezvoltarea definitivă a coroanei dentare și a rădăcinilor. Astfel se va obține o arcadă dentară integră în aparatul stomatognat și funcțională pe o perioadă îndelungată de timp [25, 28, 29, 32, 35, 83]. În ultimele decenii în literatura de specialitate se subliniază: că formele atipice de carie explozivă, întîlnită în special la dinții primari, se depistează tot mai des și în dinții permanenți imaturi [25, 29, 35, 84, 114, 156, 181]. Particularitățile de dezvoltare și morfologice ale dinților permanenți tineri îi fac mai susceptibili la carie. Maturizarea smalțului este incompletă la momentul erupției. O perioadă 117

îndelungată de timp de circa 2-3 ani este necesar pentru mineralizarea completă a dintelui permement, timp în care dinții vor fi extrem de vulnerabili la caria dentară. În perioada de creștere la fiecare copil este remarcată succesiunea ritmică a perioadei de cariorezistență și carioactivitate și, de obicei, o perioadă de vulnerabilitate este urmată de una de rezistență, și invers. Cea mai vulnerabilă perioadă de vîrstă pentru carie atît pentru băieți cît și pentru fete, este legată de perioada pubertății [25, 29, 32, 35, 70, 71, 81, 83, 84, 108]. Susceptibilitatea la carie a suprafețelor ocluzale este legată direct de forma anatomică și profunzimea fisurilor dentare, colonizarea lor de microorganisme. În etapa prefunțională de erupție dentară dinții nu sunt frecvent predispuși unei autocurățiri sau periajului dentar efectiv. Caracteristic pentru caria dentară a dinților permanenți tineri este evoluția ei rapidă cu tendință spre complicații, fapt explicabil prin particularitățile de dezvoltare și morfostructurale ale dinților. Cele expuse mai sus menționează precum că în dinții permanenți imaturi evoluția procesului carios are un șir de particularități și necesită atitudine specială, care va stopa procesul carios și va păstra integritatea coroanei pe o durată mare de timp. Caria dinților definitivi imaturi, în principiu, nu se deosebește din punct de vedere etiologic și anatomo-patologic de cea a dinților pacienților adulți. În etilogia cariei dentare în perioada de creștere sunt implicați aceeași factori, cu particularitatea că unii dintre ei au un rol mai mare în producerea și particularitățile evolutive în această perioadă de vîrstă. Dinții definitivi în perioada prefuncțională de erupție sunt mai slab mineralizați, cantitatea substanțelor organice este mai mare. Maturizarea posteruptivă a acestora prin adsorbția de calciu, fluor, fosfor și altor microelemente din salivă se desfățoară într-o perioadă de timp îndelungată, fapt care și explică scăderea predispoziției pentru caria dentară, odată cu vîrsta [25]. Perioada de erupție și maturizare a dinților permanenți, cu excepția molarilor doi și trei, este o perioadă importantă datorită faptului că convețuiesc cu dinții temporari. Cariile dinților temporari netratate sau tratate insuficient complică mult starea de sănătate a dinților definitivi [25, 32, 35, 83]. Premizele finale ale examinării clinice a pacientului este stabilirea unui diagnostic corect. Aceasta la rîndul său este necesar pentru a institui un tratament adecvat. Vom menționa că examinarea cavității bucale constituie de asemenea unul din elementele indiscutabile în examinarea generală a pacientului. Condiția optimă în atingerea acestui scop constă în colectarea datelor necesare. În practica pedodontică ca și în medicina generală sunt aplicate postulatele de bază pentru atingerea scopului: 118

-

examenul subiectiv: anamneza sau interogatoriul pacientului și a părinților, rudelor apropiate (în practica pedodontică este destul de frecvent); examinul obiectiv: exo-bucal și endo-bucal; examenul complimentar: termodiagnosticul, electroodontodiagnosticul, examenul radiologic, diverse probe și investigații de laborator (analize biochimice, analize citologice, studiu morfologic etc.).

-

Metodele complimentare de diagnostic se bazează pe realizările chimiei, fizicii, biologiei și se consideră drept auxiliare sau suplimentare din cauza că uneori diagnosticul poate fi stabilit și fără a recurge la ele. Dar nu trebuie negate aceste metode, ele servind pentru confirmarea sau stabilirea diagnosticului difinitiv. În cadrul studiului la cei 112 pacienții s-a diagnosticat carie dentară medie a dinţilor permanenţi în etapa prefuncţională de erupţie. Diagnosticarea subiecților a fost efectuată în baza examinărilor subiective, obiective și complimentare. Pacienții au prezentat 157 cavităţi carioase. În 153 cazuri au fost afectaţi primii molari permanenţi – „copilul problemă” al stomatologiei infantile (Künzel, 1988), ce a constituit 96,8% din numărul total de dinți afectați. În 4 cazuri afectarea prin prosece cariose medii a dinților în etapa prefuncțională de erupție a fost primul premolar, constituind 2,5% cazuri din numărul total de dinți afectați. Au fost afectate suprafețele ocluzale ale molarului de șase ani și ale premolarilor. La un copil a fost stabilită afectarea de proces carios mediu incisivul central superior, alcătuind 0,7% din numărul total de dinți studiați. În dependență de apartenența dinților de arcadă au fost primite următoarele date: pe maxilarul superior au fost afectați 64 dinți din numărul total de dinți luați în studiu. Aceasta a constituit 40,8%. În cadranul 1 au fost afectați 34 dinți, ce a constituit 21,7% cazuri din totalul numărului de dinți studiați. În cadranul 2 au fost afectați 30 dinți, constituind 19,1% din numărul de dinți afectați. Pe maxilarul inferior au fost afectați 93 de dinți. Aceasta a constituit o frecvență de 59,2% de cazuri din numărul total de dinți afectați. În cadranul 3 au fost afectați 44 dinți, ce a constituit 28% cazuri. În cadranul 4 numărul dinților afectați a constituit 49, ce a prezentat o frecvență de 31,2%. În dependență de partea afectată dreaptă sau stîngă datele de frecvență s-au repartizat în felul următor: partea dreaptă (ce a corespuns cadranelor 1 și 4) a fost afectată în 52,9% cazuri, iar partea stîngă (ce a corespuns cadranelor 2 și 3) a fost afectată în 47,1% cazuri. În dependență de localizarea procesului carios au fost depistate în 99,3% cazuri procese carioase clasa I Black în fisurile de pe suprafața ocluzală a molarilor și premolarilor. În 0,7%

119

cazuri a fost depistat proces carioas clasa V Black pe suprafața vestibulară, în regiunea coletului a coroanei clinice a dintelui în faza prefuncțională de erupție. În cadrul studiului afectarea molarului de șase ani a constituit o frecvență de 96,8% din numărul total de dinți aflați în etapa prefuncțională de erupție. În toate cazurile caria dentară a afectat suprafețele ocluzale. Conform datelor de literatură s-a constatat că caria dentară se localizează de predilecție pe suprafața ocluzală în 2/3 din cazuri [25, 31, 32, 35, 83, 84]. În cadrul studiului s-a determinat că suprafața ocluzală a fost afectată în 99,3% cazuri. Localizarea cu predilecție pe suprafețele ocluzale se explică prin particularitățile morfologice ale acestui dinte: prezența fosetelor și fisurilor. Maturizarea posteruptivă a fisurilor și fosetelor are loc în cazul primului molar permanent pînă la 3-4 ani. Astfel fisurile și fosetele devin mai vulnerabile față de apariția cariei dentare. Fiind un dinte considerat temporar de către părinți, aceștea nu-i acordă importanță, trecînd cu vederea eventualelor leziuni incipiente sau ignoră aplicarea măsurilor profilactice. Este motivul pentru care copiii ajung la pedodont cu leziuni avansate care de multe ori impun sacrificarea dintelui. Molarul prim permanent sau dintele de 6 ani, cum mai este numit, este dintele cu cea mai mare suprafață masticatorie. Între vîrsta de 7 – 13 ani dintele dat preea majoritatea presiunilor masticatorii, suplinind insuficiența masticatorie din zona de sprijin. A fost demonstrat că frecvența prin afectare a molarului prim permanent are loc odată cu procesul de erupție al său [32]. Incidența prin carie a molarului de șase ani a fost estimată începînd cu perforarea gingivală a cuspizilor timp de 2 ani [32]: la 6 luni, în etapa prefuncțională de erupție, după examinare frecvența cariei a constituit 42%; la un an după prima examinare frecvența prin carie a molarului 6 a constituit 66%, iar la un an și jumătate – 69%; la 2 ani după examinare incidența cariei a molarului prim permanent a fost estimată cu 72%. Trebuie de menționat că molarul de șase ani are funcții multiple și importante în sistemul stomatognat: masticație prin triturarea alimentelor; stabilirea ocluziei și menținerea dimensiunii verticale prin cuspizii vestibulari activi; în cazul molarului inferior transmiterea presiunilor masticatorii osului mandibular; în cazul molarului superior transmiterea presiunilor masticatorii craniului prin stîlpul zigomato-molar; 120

-

contribuie la cea de a doua înălțare a ocluziei odată cu erupția sa; servește suport pentru țesuturile moi peribucale (obrajii); stabilește „cheia de ocluzie” descrisă de Angle; participă la realizarea „pasului helicoidal” descris de Ackermann (colaj ocluzal).

S-a afirmat că primul molar permanent este un dinte simbol în odonto-stomatologie, prin cronologia sa, prin rolul său, prin patologia sa. De aceea acest dinte interesează sub aspect pedodontic, ortodontic și protetic. Tratamentul cariei dentare prevede prepararea țesuturilor dure dentare, fiind cea mai răspîndită metodă de tratament. Metodologia prevede utilizarea instrumentariului rotativ – frezelor, care se pun în funcțiue cu ajutorul pieselor: mecanică sau pneumatică. Utilizarea instrumentariului rotativ necesită o răcire a zonei de preparare. Doar cîteva secunde de lucru fără răcire duc la complicații grave – moartea odontoblaștilor. În timpul preparării cavităților carioase trebuie ținut cont de faptul că copilul obosește mai repede față de un matur. Utilizarea piesei pneumatice prezintă riscul traumării țesuturilor moi a sistemului stomatognat din cauza că copilul este mai agitat decît un matur. La prepararea cavităților carioase cu turbina a unui dinte permanent imatur se recomandă numai deschiderea cavității carioase în limitele smalțului, pentru a preveni complicațiile de combustie pulpară, deschidere accidentală a camerei pulpare etc. La micii pacienţi se mai asociază şi factorul psihoemoţional, care este bineînţeles mai exprimat ca la maturi. Prima vizită la medic lasă o amprentă vădită asupra copilului. Deci, intervenţia stomatologului va juca un rol hotărîtor în atitudinea copilului şi în viitorului matur. Copiii sunt foarte credibili, deci orice manoperă greşită ce va duce la o algie, va avea consecinţele sale prin neîncrederea faţă de medic şi faţă de colegii acestuia. În tratamentul cariei dentare la copii, comportarea este aceeaşi ca la adulţi, dar se ţine seama de faptul că copiii sunt mai impresionabili decît adulţii. La copil este necesar să se evite durerea. Primul contact cu pedodontul face ca el să-şi cîştige încrederea în medic. Dacă i se provoacă dureri, el rămine cu o frică care-l face să-şi neglijeze atît igiena bucală cît şi tratamentul profilactic al cariilor dentare. Nu este permis să se înşele buna credinţă a copilului. Trebuie să-i spunem ce-i facem, iar el să se obişnuească să spună dacă-l doare [36, 43]. Deseori tratamentul cariei la copii prezintă dificultăţi din cauza factorilor psihoemoţionali exprimaţi. Pentru atenuarea lor au fost propuse metode netradiţionale, mai lejere, de tratament: terapia remineralizatorie, argintarea ţesuturilor dure, prepararea cinetică al cavităţilor carioase, înlăturarea chimico-mecanică a dentinei cariate, utilizarea laserului heliu-neon, ART. În studiul dat au fost evaluate metode de tratament prin ART. Metodologia studiului a prevăzut efectuarea ART: 121

-

clasică, efectuată într-un timp; modificată, efectuată în doi timpi cu combinarea remediilor odontotrope.

Utilizarea remediilor odontotrope s-a efectuat cu scop de remineralizare a dentinei și formarea dentinei terțiare iregulare. Ca remedii odontotrope au fost utilizate în studiu hidroxiapatita colagenică și hidroxidul de calciu. Utilizarea remediilor odontotrope a fost dictată de stabilirea evoluției cariei dentare și anume a evoluției acute. În eșantionul de studiu în scopul sporirii eficienței tratamentului prin ART clasic s-a modificat metodologia de lucru. S-a recurs la 2 etape de tratament cu utilizarea remediilor odontotrope. Tratamentul prin ART modificată a fost combinat cu metoda clasică de preparare prin frezaj a marginilor subminate de smalț. Ca remediu odontotrop a fost utilizat hidroxiapatita colagenică. Aplicarea hidroxiapatitei colagenice a fost realizată prin pansament cu o durată de 14 zile. Timpul aplicării pansamentului s-a convenit a fi cel utilizat în cazul aplicării clasice a remediilor pe bază de hidroxid de calciu, timp suficient pentru obținerea efectului odontotrop. Dorim să menționăm, în cadrul studiului nostru a fost efectuat tratamentul prin ART clasic în lotul de referință, grupa 1. În datele de literatură [52, 53, 72, 74, 99] au fost descrise studii de tratament prin ART clasic în dinții permamenți tineri pe durata dispanserică de 3 ani. În toate cercetările au fost utilizate cimenturi ionomere tip II condensabile. Aceasta a reeșit din topografia amplasării cavităților carioase, preponderent situate pe suprafețele ocluzale. În datele de literatură prezentate de Dr Pilot Taco, DDS Joel Berg și Dr Spinei Aurelia au fost specificate nozologia complicațiilor prin carie marginală secundară, carie recidivantă și carie complicată. Nu a fost subliniat faptul dacă dinții sau o parte din ei au fost în faza de erupție prefuncțională. În toate trei studii a fost remarcat faptul că cercetările au fost efectuate în dinții permanenți imaturi și în perioada de edificare a rădăcinilor. Nu au fost specificate remediile antiseptice utilizate în cadrul studiului. Toate acestea ar fi putut servi pentru o comparare mai amplă în cadrul studiului nostru. Reușita tratamentului prin ART clasică, utilizată în studiu în lotul de referință grupa 1 și studiilor citate din datele bibliografice este redată în Tabelul 5.1. Cert este faptul că reuțita prin ART clasică a fost asemănătoare cu studiile descrise în datele de literatură. A fost stabilită o eficienţă a ART сa metodă clasică de tratament a cariei dentare în dinţii permanenţi în etapa prefuncțională de erupție. În lotul de referință, grupa 2 prepararea cavităților carioase a fost efectuată numai cu ajutorul instrumentariului de mînă, ca și în cazul ART clasic. Tratamentul în eșantionul de

122

referință grupa 2 a fost efectuat în 2 ședințe cu utilizarea unui remediu odontotrop. Remediul odontotrop utilizat a fost hidroxidul de calciu. Tabelul 5.1. Reușita tratamentului prin ART clasică.

92% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

88,89%

88,30%

89,4%

Dr Joel Berg Dr Aurelia Dr Taco Pilot (2000) Spinei (2002) (2003)

Studiu

Pe parcursul studiului au fost înregistrate și complicații postratament. Datele complicațiilor posttratament au fost determinate pe eșantioane în modul următor: în eșantionul de studii incidența complicațiilor a constituit 3,3%; în eșantionul de referință grupa 1 incidența complicațiilor a constituit 10,6%; în eșantionul de referință grupa 2 incidența complicațiilor a constituit 6,9%.

Corelația statistică a datelor complicațiilor posttratament în eșantionul de studiu și în cel de referință, grupa 1 a determinat valoarea χ²=7,2 și p < 0,01(**). Deci, datele obținute în eșantionul de studiu se deosebesc veridic de cele obținute în eșantionul de referință, grupa 1. Corelația statistică a datelor complicațiilor posttratament în eșantionul de studiu și în cel de referință, grupa 2 a determinat valoarea χ²=4,6 și p < 0,05(*). Deci, datele obținute în eșantionul de studiu se deosebesc veridic de cele în eșantionul de referință, grupa 2. Complicațiile posttratament au fost reprezentate prin carie secundară marginală și carie recidivantă. Carie complicată nu a fost depistată în nici un lot. Caria marginală secunadară este un proces carios ce apare pe coroana unui dinte obturat, la limita de contact dintre materialul de obturație și marginea cavității (Figura 4.1.).

123

Fig. 4.1. Carie marginală secundară. Caria secundară marginală a fost înregistrată în 5,7% din cazuri în eșantionul de

referință, grupa 1, și în 6,9% din cazuri în grupa 2. Incidența veridic crescută a cariei secundare marginale în eșantionul de referință comparativ cu incidența de 3,3% în eșantionul de studiu, χ²=5,9 și p < 0,05(*), o datorăm prelucrării mecanice insuficiente a cavităților carioase, fără frezaj al marginilor subminate de smalț. Astfel incidența crescută a cariei marginale pe parcursul studiului în eșantionul de referință comparativ cu eșantionul de studiu a fost datorată faptului prelucrării mecanice insuficiente a marginilor subminate ale smalțului și/sau stresurilor la presiunile masticatorii ce au fost supuse țesuturile dentare. Deci, este firesc faptul că cu ajutorul instrumentariului manual marginile subminate de smalț nu pot fi prelucrate suficient. Este explicabil și faptul că dinții, fiind în etapa prefuncțională de erupție, nu participă totalmente în actul de masticație. Deci, smalțul și dentina nu sunt supuse stresurilor la presiune. Masticația eficace cu implicarea în totalitate a țesututrilor dure dentare și a suportului dentoparodontal va fi efectuată în cazul atingerii planului de ocluzie cu dintele antagonist. Țesuturile dure dentare vor fi supuse stresurilor la presiune după atingerea planului de ocluzie și implicarea dintelui în etapa funcțională. Caria recidivantă este un proces patologic ce se dezvoltă sub obturații coronare. Cauzele cele mai frecvente în apariția recidivei de carie este neîndepărtarea în totalitate a dentinei alterate. Caria recidivantă are tendință de extindere spre pulpă. Dorim să menționăm că situația de apariție a recidivei de carie mai frecvent este întîlnită în cavitățile de clasa I după Black cu orificii mici de deschidere. 124

Caria recidivantă a fost determinată numai în eșantionul de referință, grupa 1. Incidența cariei recidivante a alcătuit 4,9%. Prelucrarea statistică a datelor referitoare la caria recidivantă în eșantionul de studiu și în eșantionul de referință, grupa 1 a determinat deosebiri veridice, cu valoarea χ²=7,3 și p < 0,01**. Prelucrarea datelor statistice referitor la caria recidivantă în eșantionul de referință grupa 2, unde nu a fost depistată carie recidivantă, și în eșantionul de referință grupa 1 a determinat valoarea χ²=3,94, iar valoarea lui p < 0,05 (*). Deci, eșantionul de referință grupa 2 și eșantionul de referință grupa 1 s-au deosebit veridic în cazul estimării complicațiilor posttratament prin carie recidivantă. Utilizarea remediilor odontotrope în tratamentul cariei dentare la dinţii permanenţi în etapa prefuncţională de erupţie prin ART, modificată în doi timpi a contibuit la sporirea eficacităţii tratamentului realizat, cu reducerea veridică a cazurilor de apariție a complicațiilor posttratament. Corelația statistică a datelor cariei recidivante în cazul utilizării remediilor odontotrope față de tratamentul prin ART clasic a determinat valoarea χ²=7,2 și p < 0,01**. Utilizarea remediilor odontotrope în cadrul ART a contibuit la sporirea eficacităţii tratamentului cariei dentare medii în dinţii permanenţi aflaţi în etapa prefuncţională de erupţie prin reducerea veridică a cazurilor de apariție a complicațiilor posttratament. A fost realizat un studiu morfologic de comparare a efectului curativ al remediilor odontotrope a hidroxiapatitei colagenice și a hidroxidului de calciu. Studiului morfologic au fost supuse 19 piese histologice. În piesele microscopice ce conțineau ca remediu odontortop hidroxidul de calciu au fost determinate sectoare de vacuolizări în stratul de celule odontoblaste în 41,2% din cazuri. În piesele microscopice ce conțineau ca remediu odontotrop hidroxiapatita colagenică nu au fost determinate sectoare de vacuolizări în stratul de celule odontoblaste. Datele informative, înregistrate din studiul pieselor histologice, au fost supuse prelucrărilor statistice. Valoarea χ² a fost determinată de 13,39, iar p < 0,001***. În concluzie, analiza morfologică comparativă a acțiunii celor două remedii odontotrope, utilizate în studiu, ne permite să menționam că:  hidroxiapatita colagenică manifestă o acțiune mai inofensivă (mai lejeră) asupra celulelor odontoblaste, comparativ cu acțiunea hidroxidului de calciu. În cazul utilizării acesteea nu au fost determinate vacuolizări ale celulelor din stratul de odontoblaști. Acțiunea lejeră asupra celulor de odontoblaste o atribuim și valorilor de 7-8 ale pH-lui hidroxiapatitei colagenice;  hidroxidul de calciu manifestă o acțiune stresantă asupra celulelor odontoblaste. În cazul utilizării hidroxidului de calciu, în piesele histologice au fost determinate sectoare de

125

vacuolizări în stratul de celule odontoblaste. Acțiunea stresantă asupra odontoblaștilor se datorează și pH=11-12 al hidroxidului de calciu. Realizarea ART a cariei dentare medii la dinții permanenți în etapa prefuncțională de erupție, modificată în doi timpi a confirmat raționalitatea utilizări remediilor odontotrope, care au permis menținerea și remineralizarea stratului intern al dentinei infectate. Estimarea morfologică comparativă a acțiunii hidroxiapatitei colagenice și a hidroxidului de calciu în tratamentul cariei dentare medii la dinții permanenți în etapa prefuncțională de erupție ne permite să acordăm supremație utilizării hidroxiapatitei colagenice.

5.1. Concluzii la capitolul 5 1. Cercetările clinice au demonstrat efectul terapeutic înalt al ART modificată. A fost confirmată eficiența frezajului marginilor subminate de smalț și raționalitatea utilizării remediilor odontotrope prin diminuarea veridică a incidenței cariei secundare marginale și cariei recidivante. 2. Cercetările histologice au demonstrat efectul curativ cu o acțiune mai inofensivă a hidroxiapatitei colagenice asupra celulelor odontoblaste, comparativ cu acțiunea hidroxidului de calciu.

126

CONCLUZII GENERALE ȘI RECOMANDĂRI PRACTICE

Concluzii generale 1. Monitorizarea clinică și paraclinică a pacienților cu vîrsta medie de 6,15±0,7 ani a determinat o evoluție acută în 100% cazuri a cariei dentare medii la dinții permanenți în etapa prefuncțională de erupție. 2. Realizarea tratamentului cariei dentare medii la dinții permanenți în etapa prefuncțională de erupție prin ART, asociată cu frezajul marginilor subminate de smalț a fost mai eficientă, prin diminuarea veridică a incidenței cariei secundare marginale la 3,3% versus 5,7% și 6,9% de carie secundară marginală, înregistrată posttratament prin ART clasică, cu χ²=5,9 și p < 0,05(*). 3. Realizarea tratamentului cariei dentare medii la dinții permanenți în etapa prefuncțională de erupție prin ART, modificată în doi timpi a confirmat eficiența și raționalitatea utilizării remediilor odontotrope, care au permis menținerea și remineralizarea stratului intern al dentinei infectate. Reușita este argumentată prin lipsa posttratament a cariei recidivante versus incidența de 4,9% a cariei recidivante, înregistrată posttratament prin ART clasică, cu χ²=7,2 și p < 0,01(**). 4. Hiperplazia stratului de celule odontoblaste, determinată prin cercetări morfologice în 100% cazuri din piesele histologice studiate, argumentează acțiunea odontotropă a hidroxiapatitei colagenice și a hidroxidului de calciu. Utilizarea acestor remedii în tratamentul cariei dentare medii la dinții permanenți în etapa prefuncțională de erupție generează hiperfuncția celulelor odontoblaste. 5. Estimarea morfologică comparativă a acțiunii hidroxiapatitei colagenice și a hidroxidului de calciu în tratamentul cariei dentare medii la dinții permanenți în etapa prefuncțională de erupție ne permite să acordăm supremație utilizării hidroxiapatitei colagenice. Cercetările morfologice au constatat că hidroxiapatita colagenică manifestă o acțiune veridic mai inofensivă, lejeră asupra celulelor odontoblaste, prin lipsa elementelor de vacuolizare, iar utilizarea hidroxidului de calciu a înregistrat apariția sectoarelor de vacuolizări în 41,2% din cazuri, cu χ²=13,4 și p < 0,001(***).

127

Recomandări practice 1. Frecvența înaltă a cariei dentare la copii, determinată și în cadrul studiului, impune realizarea cît mai timpurie a tratamentului odontal – parte componentă a profilaxiei secundare. 2. Pentru profilaxia cariei dentare și a complicațiilor ei propunem practicianului algoritmul: realizarea obligatorie a măsurilor de asanare și igienizare a cavității bucale; colaborarea intensă cu pacientul-copil și cu părinții acestuia în vederea igienizării orale; asocierea tratamentului tradițional al cariei dentare (cu ajutorul instrumentariului rotativ) cu tratamentul neoperator prin ART modificată și asociată cu remedii remineralizante sau odontotrope. 3. Recomandăm ca tratamentul cariei dentare medii la dinții permanenți aflați în etapa prefuncțională de erupție să fie etapizat. În acest scop se indică utilizarea remediilor odontotrope pentru stimularea celulelor odontoblaste, foarte active în perioada dezvoltării și maturizării dintelui, cu formarea dentinei terțiare. Astfel se vor preîntîmpina inflamațiile pulpare. 4. Calitățile farmacologice și rezultatele obținute în studiu acordă supremație utilizării preparatului hidroxiapatită colagenică în tratamentul cariei dentare medii la dinții permanenți în etapa prefuncțională de erupție. Schema de utilizare: topic, prin aplicare pe dentină, pe o perioadă de 10-14 zile, sub pansament provizoriu. 5. Recomandăm efectuarea examenului radiologic retroalveolar în cazul cariei dentare în dinții permanenți aflați în etapa prefuncțională de erupție pentru precizarea diagnosticului, aprecierea grosimii stratului de dentină și determinarea gradului de formare a rădăcinii. 6. După confirmarea radiologică a formării rădăcinilor recomandăm efectuarea elecrtoodontodiagnosticului cu scop de determinare a vitalității pulpare.

128

Plan de cercetări de perspectivă Ar putea fi supus studiului un grup de pacienţi doar cu carie medie în etapa prefuncțională de erupție pe o perioadă mai îndelungată de timp: 5-10 ani. În acest caz ar fi necesar de efectuat următoarele investigaţii: examenul clinic desfăşurat, cu determinarea indicelui de intensitate a cariei dentare și rata cariei la diferite perioade de timp; radiodiagnosticul la diferite etape de tratament; electrodontodiagnosticul după formarea rădăcinilor, pe o perioadă mai îndelungată de timp. Eșantionul de studiu va fi divizat în funcţie de tratamentul aplicat: în un timp sau doi timpi; în dependență de utilizarea diverselor remedii odontotrope (pe baza hidroxidului de calciu, hidroxiapatitei, eugenolului, cimenturilor ionomere, Bior-ului etc.); în dependență de materialul de obturare (compozit, compomer, ciment inomeric etc); în dependență de remediul antiseptic utilizat cu diverse substanțe active, luînd în considerație concentrația remediului și chear temperatura acestuia. Se va evalua eficacitatea fiecărui tratament, precum şi evoluţia cariei dentare, atît la adresare, cât şi pe parcursul tratamentului și după el. Se va monitoriza posibiliatea de înlocuire a unor materiale de obturație utilizate la anumite etape de tratament cu scop profilactic-curativ cu materiale de obturație estetice, fără a dăuna țesuturilor dure dentare și a prepara adăugător din ele. Obiectivele studiului: determinarea particularităţilor clinice și paraclinice ale cariei dentare medii în dinții permamenți în etapa prefuncțională de erupție în funcţie de tratamentul aplicat şi evaluarea eficacităţii acestuia; estimarea diferitor metode de investigaţie şi a importanţei lor pentru stabilirea diagnosticului şi monitorizarea tratamentului. La fel, ca perspectivă a cercetărilor ulterioare este și studiul morfologic al țesuturilor dure dentare. O atenție deosebită trebuie atrasă odontoblaștilor, factorilor ce favorizează activitatea lor sau inhibă funcția acestora. În acest scop este de dorit efectuarea studiului morfologic în laboratoare moderne cu determinarea unor parametri precise de comparare. Toate acestea sus menționate prezintă un interes deosebit fapt care ar permite prevenirea recidivei cariei dentare și a complicațiilor sale.

129

BIBLIOGRAFIE 1. Aldescu, C. Radiologie. Iaşi: Editura Polirom, 1998. p. 63-94. 2. Aunianu M. ș.a. Studiu privind eficiența terapiei stepwise în cariile dentare profunde. In: Medicina Stomatologică, publicație oficială a asociației stomatologilor din Republica Moldova (ASRM), 2008, nr 4 (9), p. 16-18. 3. Avornic L. Evaluarea afecţiunilor parodontale în tratamentul ortodontic complex al anomaliilor dento-maxilare. Teză de dr. în medicină. Chișinău, 2008. 147 p. 4. Baraniuc A. ș. a. Halitoza orală: repere etiologice, diagnostice și curative. In: Anale științifice, ediția X-a, probleme clinico-chirurgicale, USMF „Nicolae Testemițanu”, Zilele Universității 21-23 octombrie, 2009, vol. 4, p. 411-415. 5. Borovski E. Stomatologie terapeutică. Chişinău: Lumina, 1990. p. 15-199. 6. Botea I. Prevenirea îmbolnăvirilor aparatului dento-maxilar. Bucureşti: Editura medicală, 1991. 82 p. 7. Botezatu A. Unele măsuri de prevenție a complicațiilor cariilor dentare în dinții imaturi. In: Anale științifice, ediția VIII-a, probleme clinico-chirurgicale, USMF „Nicolae Testemițanu”, Zilele Universității consacrate anului „Nicolae Testemițanu” cu prilejul aniversării a 80 ani de la naștere, 2007, vol. 4, p. 497-500. 8. Bratu D. Materiale dentare. Timișoara: Editura Mirton 1993. 53 p. 9. Burlacu V. ș. a. Unele rezulate preventive ale tratametului endodontic efectuat de stomatologii practici. In: Anale științifice, ediția X-a, probleme clinico-chirurgicale, USMF „Nicolae Testemițanu”, Zilele Universității 21-23 octombrie, 2009, vol. 4, p. 392-397. 10. Burlacu V. ș. a. Unele principii ale conduitei în terapia de refacere directă cu compozite și cementuri glasionomere. In: Anale științifice, ediția IX-a, probleme clinico-chirurgicale, USMF „Nicolae Testemițanu”, Zilele Universității 15-17 octombrie, 2008, vol. 4, p. 312315. 11. Burlacu V. ș. a. O direcţie nouă în tratamentul afecţiunilor inflamatorii dento-alveolare. Probleme actuale de stomatologie. In: Congresul X al AS RM, 7-8 septembrie 1999, p.24-25. 12. Burlacu V. ș. a. Procedeu de tratament al unor procese inflamatorii pulpare şi parodontale. In: Materialele Conferinţei ştiinţifice anuale ULIM, 1997, p. 128. 13. Buşan M. Afecţiunile ţesuturilor dure ale dinţilor. Chişinău: Universitas, 1991. p.5-71. 14. Cartaleanu A. ș. a. Bior terapia cariei profunde și a unor forme de pulpită. In: Medicina Stomatologică, publicație oficială a asociației stomatologilor din Republica Moldova (ASRM), septembrie 2006, vol.1, nr.1, p. 75-76. 130

15. Cartaleanu A. Terapie raţională de protejare a integrităţii şi vitalităţii pulpare în caria profundă şi unele forme ale pulpitei. Autoref. Tezei de dr. în medicină. Chișinău, 1998. 19 p. 16. Cartaleanu A., Burlacu V., Ursu E. Dinamica fosfatazelor sangvine în cadrul tratamentului imunomodulator a pulpitei acute de focar. In: Zilele USMF „Nicolae Testemiţanu”, 1998, p. 475. 17. Chele N. ș. a. Studiul instalării implantelor dentare endoosoase imediat postextracțional. In: Anale științifice, ediția X-a, probleme clinico-chirurgicale, USMF „Nicolae Testemițanu”, Zilele Universității 21-23 octombrie, 2009, vol. 4, p. 465-468. 18. Cherlea V. Cimenturi. București: Editura medicală, 1996. 32 p. 19. Ciumeico I. Metodă de tratament al cariei dentare medii la copii. In: Anale științifice, ediția X-a, probleme clinico-chirurgicale, USMF „Nicolae Testemițanu”, Zilele Universității 21-23 octombrie, 2009, vol. 4, p. 509-512. 20. Ciumeico I. Aspecte de tratament al cariei dentare în etapa prefunţională de erupţie a dinţilor permanenţi. In: Anale științifice, ediția IX-a, probleme clinico-chirurgicale, USMF „Nicolae Testemițanu”, Zilele Universității, 2008, vol. 4, p. 512 – 515. 21. Ciumeico I. Tratamentul cariei dentare a dinţilor permanenţi în etapa prefunţională de erupţie. In: Anale științifice, ediția VIII-a, probleme clinico-chirurgicale, USMF „Nicolae Testemițanu”, Zilele Universității, octombrie 2007, vol. 4, p. 398 – 402. 22. Ciumeico I. Tratament al cariei dentare în dinţii permanenţi tineri. In: Culegere de lucrări practico-ştiinţifice consacrată aniversării de 25 ani de la fondarea IMSP Centrul Stomatologic Municipal de Copii, aprilie 2007, p. 79 – 80. 23. Ciumeico I. Terapia atraumatică restaurativă – concepţie contemporană de tratament al cariei dentare. In: Culegerea de lucrări consacrată jubileului de 20 ani Centrului Stomatologic Municipal pentru Copii, 2002, p. 19-20. 24. Ciumecio I. Răspîndirea și intensitatea cariei dentare la copiii de vîrstă preșcolară. Lucrare de diplomă. Chișinău, 1996. 41 p. 25. Cura E. Pedodonţie. Iaşi: Apollonia, 2000. 296 p. 26. Episatu A. ș. a. Cosmetica dentară în practica stomatologică. Buzău: Editura MAD Linotzpe, 2002. 192 p. 27. Fratu A. Ortodonţie. Diagnostic, clinică, tratament. Iaşi: Editura Vasiliana '98, 2001. p. 7-31. 28. Gafar M., Iliescu A. Odontologie, Vol. I. Bucureşti: Medicală, 1999. p. 7-256. 29. Godorja P., Spinei A., Spinei Iu. Stomatologie terapeutică pediatrică. Chişinău: Centrul Editorial – Poligrafic Medicina, 2003. 279 p.

131

30. Godoroja P., Ciumeico I. Adaptarea clasificării internaționale a cariei dentare. In: Zilele Universității de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”, 13-14 octombrie, 1999, p. 489. 31. Godoroja P. ș. a. Caria dentară la copii de vîrstă preşcolară. In: Actualităţi stomatologice, culegerea de lucrări consacrată jubileului de 30 ani Policlinicii Stomatologice Republicane, 1996, p.73-75. 32. Grivu O. ș. a. Prevenţia în stomatologie. Timişoara: Mirton, 1995. 348 p. 33. Hîțu D. ș. a. Actualități în leziunile traumatice și infecțioase ale sinusului maxilar. In: Anale științifice, ediția X-a, probleme clinico-chirurgicale, USMF „Nicolae Testemițanu”, Zilele Universității 21-23 octombrie, 2009, vol. 4, p. 475-479. 34. Loghin, S. Radiodiagnosticul afecţiunilor odonto-parodontale. Bucureşti: Editura Cerma, 1998. p. 73-105. 35. Luca R. Pedodonţie, vol.2. Bucureşti: Editura Cerma 2003. 180 p. 36. Maxim A., Balan A., Păsăreanu M. Particularizări patogenice și fiziopatologice ale afecțiunilor parodonțiului marginal la copil și adolescent. București: Medicina stomatologică, 2003. p. 232-234. 37. Maxim A. Managementul clinic al traumatismului dento-parodontal la copil în asistența privată. București: Medicina stomatologică, 2003. p. 67-72. 38. Maxim A., Balan A., Păsăreanu M. Stomatologie comportamentală pediatrică. Iași: Contact International, 1998. p. 7-14. 39. Mihailov V. ș. a. Tratamentul cariei profunde în dinții permanenți tineri cu glass-ionomer GC Fuji-IX. In: Medicina Stomatologică, publicație oficială a asociației stomatologilor din Republica Moldova (ASRM), Chișinău, septembrie 2006, vol.1, nr.1, p. 174-175. 40. Mihailovici Gh. Diagnosticul și tratamentul disarmoniei dento-alveolare cu înghesuire. Autoref. Tezei de dr. în medicină. Chișinău, 2006. 18 p. 41. Milicescu V. Examenul clinic în ortodonţie şi ortopedia dento-facială. Bucureşti: Editura Cerma, 1997. p. 15-37. 42. Mount G.J., Hume W.R. Conservarea și restaurarea structurii dentare. București: All education, 1999. 272 p. 43. Oprișiu C. Chirurgie buco-maxilo-facială. București: Editura Didactică și Pedagogică, 1973. 358 p. 44. Pancu G. ș. a. Remineralizarea profundă – posibilitate neinvazivă în tratamentul leziunilor carioase incipiente. In: Medicina Stomatologică, publicație oficială a asociației

stomatologilor din Republica Moldova (ASRM), 2007, nr.4, p. 29-31.

132

45. Pancu G. ș. a. Utilizarea terapiei de demineralizare profundă în hipersensibilitatea dentară. In: Medicina Stomatologică, publicație oficială a asociației stomatologilor din Republica Moldova (ASRM), 2008, nr.4 (9), p. 19-23. 46. Razlovan D., Siminovici V., Sinițn V. Utilizarea sistemei „Carisolv” în tratamentul cariei dentare. In: Medicina Stomatologică, publicație oficială a asociației stomatologilor din Republica Moldova (ASRM), Chișinău, septembrie 2006, vol.1, nr.1, p. 193-195. 47. Rândașu I., Rândașu E. Biomateriale stomatologice. București: Editura Medicală, 1996. 128 p. 48. Rândașu I. Materiale dentare. București: Editura Medicală, 1985. 57 p. 49. SimionicăV. Educația sanitară și rolul ei în realizarea programului național de sănătate orală la copii. In: Medicina Stomatologică, publicație oficială a asociației stomatologilor din Republica Moldova (ASRM), Chișinău, septembrie 2006, vol.1, nr.1, p. 184-185. 50. Solomon O. Prevenția recidivei în tratamentul ortodontic prin protezarea edentațiilor parțiale la copii și adolescenți. Teză de dr. în medicină. Chișinău, 2010. 150 p. 51. Spinei A. ș. a. Epidemiologia maladiilor stomatologice la copiii din școlile internat și orfelinatele din Republica Moldova. In: Medicina Stomatologică, publicație oficială a asociației stomatologilor din Republica Moldova (ASRM), Chișinău, septembrie 2006, vol.1, nr.1, p. 172-174. 52. Spinei A. ș. a. Observaţii clinice asupra obturaţiilor coronare realizate cu „Fuji IX”. In: Materialele Conferinţei naţionale a medicilor stomatologi pediatri şi ortodonţi, consacrate Jubileului de 20 ani al Centrului Stomatologic municipal pentru copii, 16 mai, 2002, p. 2122. 53. Spinei A. ș. a. Tratamentul restaurativ atraumatic realizat la dinţii permanenţi în faza de edificare a rădăcinilor. In: Materialele Conferinţei naţionale a medicilor stomatologi pediatri şi ortodonţi, consacrate Jubileului de 20 ani al Centrului Stomatologic municipal pentru copii, 16 mai, Chişinău, 2002, p. 36-37. 54. Sturza T. Indici de activitate. In: Raport despre rezultatele activității IMSP CSMC în anul 2009, 19 februarie 2010, p. 14. 55. Sturza T. Indici de activitate. In: Raport despre rezultatele activității IMSP CSMC în anul 2008, 5 martie 2009, p. 37. 56. Sturza T. Indici de activitate. In: Raport despre rezultatele activității IMSP CSMC în anul 2007, 25 ianuarie 2008, p. 27. 57. Sturza T. Indici de activitate. In: Raport despre rezultatele activității IMSP CSMC în anul 2006, 16 februarie 2007, p. 6. 133

58. Sturza T. Indici de activitate. In: Raport despre rezultatele activității IMSP CSMC în anul 2005, 27 ianuarie 2006, p. 41. 59. Sturza T. ș. a. Unele rezultate privind realizarea programului municipal de sănătate orală la copii în municipiul Chișinău pentru anii 1999-2007. In: Medicina Stomatologică, publicație oficială a asociației stomatologilor din Republica Moldova (ASRM), Chișinău, septembrie 2006, vol.1, nr.1, p. 31-33. 60. Алимова Р. Г. Индивидуальная гигиена полости рта при применении современных несъемных сложных ортодонтических конструкций. In: Стоматология, 2004, № 6, с. 63-64. 61. Альхаш А. А. Профилактика кариеса и заболеваний пародонта у детей в период ортодонтического лечения. Автореф. дис. канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2002. 24 с. 62. Андерсон Х. А. и др. Клиническая и экспериментальная стоматология. Рига: Медицина, 1963. с. 31-100. 63. Аржанцев А. П. Стандартизация методик рентгенологического исследования в стоматологии. Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 1989. 24 c. 64. Арсенина О. И., Кабачек М. В. Особенности профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта у лиц, пользующихся несъемной ортодонтической техникой. In: Тез. докл. научно-практич. конф. Москва: ЦНИИС, 2002, с. 250-251. 65. Бодруг А., Кетруш В. Варианты кариозных полостей II класса и их пломбирование. In: Medicina Stomatologică, publicație oficială a asociației stomatologilor din Republica Moldova (ASRM), Chișinău, 2007, nr.4, p. 21-24. 66. Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. Учебник для студентов медицинских вузов. Москва: Медицинское информационное агенство, 2003. 840 с. 67. Боровский Е. В. и др. Терапевтическая стоматология. Москва: Медицина, 1998. с. 225234. 68. Бушан М., Кодола Н., Кулаженко В. Кариес зубов. Лечение и профилактика. Кишинѐв: Картя Молдовенияскэ, 1979. 283 с. 69. Быков В. Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека. СанктПетербург: Специальная литература, 1996. 248 с. 70. Виноградова Т. Ф. Стоматология детского возраста. Москва: Медицина, 1987. 526 с. 71. Виноградова Т. Ф. Диспансеризация детей у стоматолога. Москва: Медицина, 1978. 184 с. 72. Григориев В. Возможное образование трещин в твѐрдых тканях зубов при препарировании полостей алмазными борами различной зернистости. In: Anale 134

științifice, ediția VIII-a, probleme clinico-chirurgicale, USMF „Nicolae Testemițanu”, Zilele Universității consacrate anului „Nicolae Testemițanu” cu prilejul aniversării a 80 ani de la naștere, 2007, vol. 4, p. 529-533. 73. Гурецка В. Возможности клинического применения материала Ketac-Molar. In: Dent– Trend, Информация от ЭСПЕ, 2-й год издания, ноябрь, 2000, с. 2. 74. Гурецка В. Возможности клинического применения материала Ketac-Molar. In: Dent– Trend, Информация от ЭСПЕ, 2-й год издания, ноябрь, 2000, с. 6. 75. Дедеян С. А. Антиоксидантотерапия гингивита и начальной стадии пародонтоза. Автореф. дис. канд. мед. наук. Санкт-Петербург: 1981. 26 с. 76. Дмитриева Л. А. Терапевтическая стоматология. Учебное пособие. Москва: МАДпресс-информ, 2003. 896 с. 77. Евдокимов А. И., Виноградова Т.Ф. Руководство по стоматологии детского возраста. Москва: Медицина, 1976. 360 с. 78. Ирошникова Е. С., Тимофеева-Кольцова Т. П. Безопасные режимы препарирования зубов. In: Материалы научно-практической конференции „Одонтопрепарирование”. Москва: 2003, с. 33-35. 79. Калвелис Д. А. и др. Профилактика поражений тканей зубов и пародонта при лечении зубочелюстных аномалий и протезировании зубов у детей. In: Стоматология, 1982, nr 6, с. 43-46. 80. Каламкаров Х. А. Актуальные вопросы в стоматологии. Москва: 1979. с. 93-98. 81. Колесов А. А. Стоматология детского возраста. Москва: Медицина, 1991. 464 с. 82. Кражан И. А., Гаража, Н. Н. Лечение хронического катарального гингивита с применением календулы, иммобилизированной на полисорбе. In: Стоматология, 2001, nr 5, с. 11-13. 83. Курякина Н. В., Савельева Н. А. Стоматология профилактическая. Нижний Новгород: НГМА, 2003. 284 с. 84. Курякина Н. В., Савельева Н. А. Стоматология профилактическая. Москва: Медицинская Книга, 2003. 286 с. 85. Лампусова А. И. Пародонтальные индексы и их применение в лечебной практике. In: Лекция для врачей-курсантов. Ленинград, 1984. 15с. 86. Леонова Л. Е., Гущина Н. В. Воспалительные заболевания пародонта и возможности ортодонтического лечения. In: Пародонтология, 1998, nr 3, с. 31. 87. Леман К., Хельвиг Э. Основы терапевтической и ортопедической стоматологии. Перевод с немецкого. Львов: ГалДент, 1999. 262 с. 135

88. Лукиных Л. М. Кариес зубов. Этиология, клиника, лечение, профилактика. 2-е издание. Нижний-Новгород: Издательство НГМА, 1999. 186 с. 89. Луцкая И. К. Практическая стоматология. Минск: Беларуская навука, 1999. с. 140-162. 90. Луцкая И., Артюшкевич А. Руководство по стоматологии. Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. с. 302-326. 91. Луцкая И. К. Практическая стоматология. Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. с. 318-342. 92. Максимовский Ю. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Москва: Медицина, 2005. с. 174-199. 93. Максимовский Ю. М. Терапевтическая стоматология. Учебник. Москва: Медицина, 2002. 640 с. 94. Маслов В. В. и др. Экспериментальные исследования проницаемости дентина корня зуба для лекарственных препаратов. In: МедиаСфера, Научно-практический журнал Стоматология. Москва: 2006, nr. 6, с. 4-5. 95. Мельниченко Э. М. Профилактика стоматологических заболеваний. Минск: Вышэйшая школа, 1990. 157 с. 96. Меркулов Г.А. Курс патологогистологической техники. Ленинград: Государственное Издательство Медицинской Литературы, Медгиз, Ленинградское отделение, четвѐртое издание, 1961. 340c. 97. Мирчук Л. Н. Кариес и заболевания краевого пародонта у детей со скученностью зубов. In: Стоматология, 1980, nr 4, с. 57-58. 98. Мухамеджанова Л.Р., Закиров Ф.Х. Эффективность применения остеотропных препаратов в процессе ортодонтического лечения больных с заболеваниями пародонта. In: Ортодонтия, 2003, nr 2 с. 22. 99. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. Москва: МЕДпресс-информ, 2003. с. 7-287. 100. Николаенко С. А. и др. Исследование биомиметического формирования апатита на поверхности дентина. In: МедиаСфера, Научно-практический журнал Стоматология. Москва: 2007, nr. 6, с. 20-25. 101. Ольшевский В. А. Как сохранить здоровыми зубы у детей. Волгоград: Медицина, Пахомов Г. Н. Первичная профилактика в стоматологии. Москва: Медицина, 1982. Петрикас А. Ж. Оперативная и восстановительная дентистрия. Тверь: Тверская 1986. 85 с. 102. 240 с. 103. медико-инновационая компания «ВВВ», ЛТД, 1994. 285 с. 136

104.

Постолаки А. Методика миниинвазивного способа трепанирования интактной

окклюзионной поверхности моляров при осложнѐнном течении проксимального кариеса. In: Anale științifice, ediția VIII-a, probleme clinico-chirurgicale, USMF „Nicolae Testemițanu”, Zilele Universității consacrate anului „Nicolae Testemițanu” cu prilejul aniversării a 80 anide la naștere, 2007, vol. 4, p. 526-528. 105. Спицина Н. П. Сравнительная In: характеристика поверхности зуба при одонтопрепарировании. Материалы научно-практической конференции

„Одонтопрепарирование”. Москва: 2003, с. 82-84. 106. Фалин Л. И. Гистология и эмбриология полости рта и зубов. Москва: Удовицкая Е. В. и др. Клиническая характеристика предверия полости рта у Улитовский С.Б. Гигиенические предпосылки развития гингивита у детей и на ортодонтическом лечении. In: Новое в стоматологии, Государственное Издательство Медицинской Литературы, 1963. c. 7-164. 107. дошкольников. In: Стоматология, 1986, nr 4, с. 71-72. 108. подростков находящихся 2003, nr 8 (116), с. 41-42. 109. Улитовский С. Б. Гигиена полости рта в пародонтологии. Москва: Издательство Харитон В.С. Актуальные проблемы стоматологии. Минск: Вышэйшая школа, Медицинская книга, 2006. 268 с. 110. 1983. с. 128-129. 111. Хельвиг Э., Климек Й., Аттин Т. Терапевтическая стоматология. Перевод с Яковлева В. И. и др. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических немецкого. Львов: ГалДент, 1999. 409 с. 112. заболеваний. Минск: Вышэйшая школа, 1995. с. 5-219. 113. American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on early childhood caries (ECC):

unique challenges and treatment options. Special issue: Reference manual 2002-2003. In: Pediatr Dent nr 24 (7 suppl), 2002, p. 24-25. 114. American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on baby bottle tooth decay (BBTD):

early childhood caries (ECC). Special issue: Reference manual 2002-2003.In: Pediatr Dent nr 24 (7 suppl), 2002, p. 23. 115. American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on breastfeeding. Special issue:

Reference manual 2002-2003. In: Pediatr Dent nr 24 (7 suppl), 2002, p. 22. 116. Baume L. J., Becks H., Evans H. M. Hormonal control of tooth eruption. The effect of

thyroidectomy on the upper rat incisor and the response to growth hormone, thyroxin, or the combination of both. In: J Dent Res, 1954, nr 33, p. 80-90. 137

117.

Beeley J., Yip H., Stevenson A. Химическое удаление кариозного дентина: обзор

техник и последних разроботок. In: Dent Art, журнал о науке и искусстве в стоматологии Полтава, 2000, nr 2, с. 57-61. 118. Berg Joel. Ketac-Molar A.R.T. Высоковязкий стеклоиономер для атравматичной реставрации (A.R.T.). In: Dent – Trend, ноябрь, 2000, с. 3. 119. 120. Berg J. H. Glass ionomer cements. In: Pediatr Dent, 2002, nr 24, p. 430-438. Brunelle J. A., Carlos J.P. Recent trends in dental caries in U.S. children and the effect of

water fluoridation. In: J Dent Res, 1990, nr 69, p. 723-727. 121. 122. Burdairon G. Abrege des biomateriaux dentaires. Paris: 1990. 123 p. Cahill D., Marks S. Tooth eruption: evidence for the central role of the dental follicle. In:

J Oral Pathol, 1980, nr 9, p. 189-200. 123. Ciumeico I. Traitement de la carie dentine en dents permanents jeunes. In: The XXX-th Balcan medical week, september 2008, vol. 1-articles, p. 357 – 359. 124. 125. Combe E. Notes en dental materials. New York: NS, 1986. 92 p. Croll T. P. et. al. Clinical performance of resin-modified glassionomer cement

restorations in primary teeth. A retrospective evaluation. In: J Am Dent Assoc, 2001, nr 132, p.110-116. 126. Croll T. P. Light-hardened luting cement for orthodontic bands and appliances. In:

Pediatr Dent, 1999, nr 21, p. 121-123. 127. Croll T. P. Lateral-access class II restoration using resinmodified glass-ionomer or silver-

cermet cement. In: Quintessence Int, 1995, nr 26, p.121-126. 128. Croll T., Killian C. Glass ionomer resin restoration of primary molar with adjacent class

II carious lesions. In: Quintessence Int, 1993, nr 24, p. 723-727. 129. Gardner D. E., Norwood J.R., Eisenson J.E. At-will breast feeding and dental caries: four

case reports. In: J Dent Child, 1977, nr 44, p. 186-191. 130. Centers for Disease Control and Prevention. Promoting oral health: interventions for

preventing dental caries, oral and pharyngeal cancers, and sports-related craniofacial injuries. In: A report on the recommendations of the task force on community preventive services. MMWR Recomm Rep, 2001, nr.50 (RR-21), p. 1-13. 131. 132. Craig R. Restorative dental materials. Londra: SXB, 1980. 75 p. Gregory R. L., El-rahman Ama, Avery D.R. Effect of restorative treatment on mutans

streptococci and IgA antibodies. In: Pediatr Dent, 1998, nr.20, p. 273-277. 133. Griffin S. O. et. al. Quantifying the halo effect of water fluoridation. In: J Dent Res

(special issue B, abstract 540), 1998, nr 77, p. 699. 138

134.

Duan Y. R., Zhang Z. R., Wang C. Y. et al. Dynamic study of calcium phosphate

formation on porous HA/TCP ceramics. In: Mater Sci Mater Med, 2005, p.795-801. 135. Douglass J. M. et. al. Dental caries experience in a Connecticut Head Start program in Drizhal Ivo. Современные представления о зубном налѐте. In: Научно-практический

1991 and 1999. In: Pediatr Dent, 2002, nr 24, p. 309-314. 136. журнал Новое в Стоматологии, Москва, 2001, nr 10, с. 23-38. 137. Edelstein B. L. Disparities in oral health and access to care: findings of national surveys.

In: Ambit., Pediatr (suppl), 2002, nr 2, p. 141-147. 138. Edelstein B. L., Douglass J. M. Dispelling the myth that 50 percent of U.S.

schoolchildren have never had a cavity. In: Public Health Rep, 1995, nr.110, p. 522-530. 139. Frankenberger R., Areva S., Salonen J. Mineralization of dentin induced by tratment with

bioactive glass S53P4 in vitro. In: Acta Odontal Scand, 2004, p. 14-20. 140. Frencken J., Phantumvanit P., Pilot T., Songpaisan Y., van Amerogen E. Atraumatic

Restorative Treatment. Manual for the approach to control dental caries. Groningen: WHO Collaborating Centre for Oral Health Services Research, 1997. 88 p. 141. Green J., Vermillion J. The simplified Oral Hygiene Index. In: J. Am. Dent. Ass., 1964,

nr 68, p. 7-13. 142. Hannah J. J., Johnson J. D., Kuftinec M. M. Long-term clinical evalution of toothpaste

and oral rinse containing sanguinaria extract in controlling plaque, gingival inflammation, and sulcular bleeding during orthodontic. In: Amer. J. Orthodont. Den. Orth., 1994, p. 1-5. 143. Helebrant A., Jonasova L., Sanda L. The influence simulated body fluid composition on

carbonated hydroxiapatite formation. In: Ceramics-Silikaty, 2002, nr 46: 1, p. 9-14. 144. Hunt P. R. Glass ionomers: the next generation. A summary of the current situation. In: J

Esthet Dent, 1994, nr 6, p. 192-194. 145. Hutchens S. A., Benson R. S., Evans B. R. et al. Biomimetric synthesis of calcium-

deficient hydroxyapatite in natural hydrogel. In: Biomaterials, 2002, nr 26, p. 661-670. 146. Ingervall B., Jacobsson U., Nyman S. A clinical study of the relationship between

crowding of teeth, plaque and gingival condition. In: J.Clin. Periodontol., 1977, nr 4 (3), p. 214-222. 147. Ito A., Maekawa K., Tsutsumi S. et al. Solubility product of OH-carbonated

hidroxyapatite. In: Mater Res, 1997, nr 36, p. 522-528. 148. Jackson R. D. et. al. Fluoride levels of biological samples collected from adolescents. In:

J Dent Res (special issue A, abstract 303), 1998, nr 77, p. 143.

139

149.

Jackson R. D. et. al. Fluoride content of foods ingested by adolescents. In: J Dent Res

(special issue A, abstract 1002), 1998, nr 77, p. 231. 150. 151. Jenkins G. N. Recent changes in dental caries. In: Br Med J, 1985, nr 291, p. 297-298. Kerr D., Ash M., Millarad H. Oral diagnosis. In: The C. V.Mosby Co. St. Louis, 1978, p.

23-34. 152. Leone C. W., Oppenheim F. G. Physical and chemical aspects of saliva as indicators of

risk for dental caries in humans. In: J Dent Educ, 2001, nr 65, p. 1054-1062. 153. Lin C. M., Yen S. K. Biomimetic growth of apatite on electrolytic TiO2 coatings in

simulated body fluid. In: Mater Sci and Engineering, 2006, nr 26, p. 54-64. 154. Loe H. The effect of mouth rinses and topical application of chlorhexidine on the

development of dental plaque and gingivitis in man. In: J. Periodont. Res., 1970, vol. 5, p. 79-85. 155. Lunt R. C., Law D. B. A review of the chronology of Calcification of deciduous teeth. In:

J Ant Dent Assoc, 1974, nr 89, p. 599-606. 156. Marks S., Cahill D. Experimental study in the dog of the non-active role of the tooth in

the eruptive process. In: Arch Oral Bio, 1984, nr 129, p. 311-322. 157. Marks L. A. et. al. Dyract versus Tytin class II restorations in primary molars: 36 months

evaluation. In: Caries Res, 1999, nr 33, p. 387-392. 158. Mclean J. W. Limitations of posterior composite resins and extending their use with glass

ionomer cements. In: Quintessence Int, 1987, nr 18, p. 517-529. 159. Mitra S. B. Adhesion to dentin and physical properties of a light cured glass ionomer liner – base. In: J Dent Res, 1991, nr 70, p. 72-74. 160. Moodnik R., Hempstead N., Clinical correlations of the root apex and surrounding Mount G., Ngo H. Минимальная интервенция: новая концепция оперативной

structures. In: Journal Oral Surgery, Oral Patology, 1963, vol. 5, p. 600-607. 161. стоматологии. In: DentArt журнал о науке и искусстве в стоматологии, Полтава, 2002, nr.2, с. 12-20. 162. Muller L., Muller F. Preparation of SBF with different HCO3-content and its influence

on the composition of biomimetic apatites. In: Acta Biomater, 2006, nr 2, p. 181-189. 163. Muller H., Heinecke A. The influence of gingival dimensions on bleeding upon probing

in young adults with plaque-induced gingivitis. In: Clin. Oral Investig., 2002, nr 6, p. 69-74. 164. Newacheck P. W. et. al. The unmet health needs of America's children. In: Pediatrics,

2000, nr 105, p. 989-997.

140

165.

Page R., Schroeder H. Pathogenesis of inflammatory periodontal disease. A summary of

current work. In: Lab. Invest., 1976, nr 33, p. 235-249. 166. Pane W. A. et. al. Histopathologic features of initial and early stages of experimental

gingivitis in man. In: J. Periodont. Res., 1975, nr 10, p. 51-64. 167. Parner E. et. al. A longitudinal study of time trends in the eruption of permanent teeth in

Danish children. In: Arch Oral Biol, 2001, nr 46, p. 425-431. 168. Petcu A. et. al. The impact of distal decay of second primary molar on the integrity of first permanent molar. In: Medicina Stomatologică, publicație oficială a asociației stomatologilor din Republica Moldova (ASRM), septembrie 2006, vol.1, nr.1, p. 201. 169. Phillips R. W. Changing trends of dental restorative materials. In: Dent Clin Worth Am,

1989, nr 33, p. 285-291. 170. Ripa L. W. et. al. Effect of prior toothcleaning on bi-annual professional acidulated

phosphate fluoride topical fluoride geltray treatments: results after three years. In: Caries Res, 1984, nr 18, p. 457-464. 171. Rozencweig D. Manuel de prévention dentaire. Masson: Paris-Milan-Barcelone-Mexico,

1988, 267 p. 172. 173. Salonen J. Caries. In: Proc. Finn. Dent. Soc., 1987, nr 83, p. 79-84. Smith D. C., Ruse N. D. Acidity of glass ionomer cements during setting and its relation Staegeman E. et. al. Caries prevention. In: Dtsch. Zahnärztl. Z., 1974, nr 29, p. 472-477. Stookey G. K., Gonzales-CabezaS C. Emerging methods of caries diagnosis. In: J Dent

to pulp sensitivity. In: J Am Dent Assoc, 1986, nr 112, p. 654-657. 174. 175.

Educ, 2001, nr 65, p. 101-106. 176. 177. Stookey G. K. Caries prevention. In: J Dent Educ, 1998, nr 62, p. 803-811. Swartz M. L., Phillips R.W., Clark H.E. Long-term F release from glass ionomer

cements. In: J Dent Res, 1984, nr 63, p. 158-160. 178. Taleghami M., Leinfelder K. Evaluation of a new glass ionomer cement with silver as a

core buildup under a cast restoration. In: Quintessence bit, 1988, nr 19, p. 19-24. 179. Vaikuntam J. Resin-modified glass ionomer cements (RM GICs): implications for use in

pediatric dentistry. In: J Dent Child, 1997, nr 64, p. 131-134. 180. Vakiparta M., Forsback F., Lassila L.V. et al. Biomimetic mineralization of partially

bioresobable glass fiber reinforced composite. In: J of Mater Sci: Mater in Med, 2005, nr 16, p. 873-879. 181. Vargas C. M., Crall J. J., Schneider D. A. Sociodemographic distribution of pediatric

dental caries: NHANES III, 1988-1994. In: J Am Dent Assoc, 1998, nr 129, p. 129-138. 141

182.

Wan A. K. et. al. A longitudinal study of Streptococcus mutans colonization in infants

after tooth eruption. In: J Dent Res, 2003, nr 82, p. 504-508. 183. Wan A. K. et. al. Association of Streptococcus nutans infection and oral developmental

nodules in pre-dentate infants. In: J Dent Res, 2001, nr 80, p. 195-198. 184. Wan A. K. et. al. Oral colonization of Streptococcus mutans in sixmonth-old predentate

infants. In: J Dent Res, 200, nr 80, p. 260-265. 185. Welbury R. R. et. al. Clinical evaluation of paired compomer and glass ionomer

restorations in primary molars: final results after 42 months. In: Br Dent J, 2000, nr 189, p. 93-97. 186. Wilson A. D., Mclean J. W. Glass-ionomer cements. Chicago: Quintessence Publishing,

1988. 234 p. 187. Wintermantel H. Medizintechnik mit biokompatiblen Werkstoffenund Verfahren. In:

Springer-Verlag, Auflage, 2002, nr 3, p. 682. 188. Zacherl W. A. A three-year clinical caries evaluation of a sodium fluoride-silica abrasive

dentifrice. In: Pharmacol Ther Dent, 1981, nr 6, p. 1-7. 189. Zero D., Fontana M., Lennon A. Clinical applications and outcomes of using indicators

of risk in caries management. In: J Dent Educ, 2001, nr 65, p. 126-132.

142

ANEXE Anexa 1

143

Anexa 2

144

Anexa 3

145

Anexa 4

146

Anexa 5

147

Anexa 6

148

Anexa 7

149

Anexa 8

150

DECLARAȚIA PRIVIND ASUMAREA RĂSPUNDERII Subsemnatul, declar pe răspundere personală că materialele prezentate în teza de doctorat sunt rezultatul propriilor cercetări și realizări științifice. Conștientizez că, în caz contrar, urmează să suport consecințele în conformitate cu legislația în vigoare.

Numele, prenumele: Semnătura:

Ciumeico Igor

Data:

05.03.2010

151

CV-ul AUTORULUI

Numele, prenumele: Ciumeico Igor Data și locul nașterii: 16.07.1974, s.Pridnestrovscoie, r-l Camenca (azi s.Tîrgul-Vertiujeni, r-l Florești), Republica Moldova. Studii: 1981 – 1991 studii medii, școala medie s.Pridnestrovscoie, r-l Camenca; 1991 – 1996 USMF „ Nicolae Testemițanu”, facultatea Stomatologie. Stagii: 1996 – 1997 internatura în instituția Policlinica Stomatologică Republicană, or.Chișinău; 2001, 19.03 – 05.04 „Afecțiuni parodontale”, Catedra Stomatologie Terapeutică FPM, USMF „ Nicolae Testemițanu”; 2001, 11.04 – 05.05 „Mase de obturație și restaurări dentare moderne”, Catedra Stomatologie Terapeutică FPM a USMF „Nicolae Testemițanu”; 2005, 05.09 – 07.10 „Profilaxia afecțiunilor stomatologice”, Catedra Pedodonție a USMF „Nicolae Testemițanu”; 2006, 01.03 – 31.03 Stagiu integrativ la pedodonție pe linie didactică, Catedra Pedodonție UMF „Gr.T.Popa” or.Iaşi, România. Activitatea profesională: 1998 – 2001 laborant superior, catedra Pedodonție, USMF „ Nicolae Testemițanu”; 2001 – pînă în prezent asistent universitar, catedra Chirurgie OMF pediatrică, Pedodonție și Ortodonție, USMF „Nicolae Testemițanu”, reorganizată din catedra Pedodonție. Lucrări științifice publicate: 20 publicații științifice, 12 brevete de inovație. Date de contact: MD 2001, mun.Chișinău, bd.Negruzzi, 3; telefon mobil: + 373 79 51 22 91, serviciu + 373 22 54 43 04; email: capablanca@mail.md

152

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.