INSIDENSI KOLELITIASIS DI RUMAH SAKIT PROF. DR.

MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO PERIODE 1 APRIL 2007- 30 APRIL 2008
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penyakit batu empedu sudah merupakan masalah kesehatan yang penting di negara barat sedangkan di Indonesia baru mendapatkan perhatian di klinis, sementara publikasi penelitian batu empedu masih terbatas.1 Sekitar 5,5 juta penderita batu empedu ada di Inggris dan 50.000 kolesistektomi dilakukan setiap tahunnya.2 Kasus batu empedu sering ditemukan di Amerika, yaitu pada 10 sampai 20% penduduk dewasa. Setiap tahun beberapa ratus ribu penderita ini menjalani pembedahan.3 Dua per tiga dari batu empedu adalah asimptomatis dimana pasien tidak mempunyai keluhan dan yang berkembang menjadi nyeri kolik tahunan hanya 1-4%. Sementara pasien dengan gejala simtomatik batu empedu mengalami komplikasi 12% dan 50% mengalami nyeri kolik pada episode selanjutnya.2 Risiko penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relatif kecil. Walaupun demikian, sekali batu empedu menimbulkan masalah serangan nyeri kolik yang spesifik maka resiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus meningkat.1 Batu empedu umumnya ditemukan di dalam kandung empedu, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu dan disebut sebagai batu saluran empedu sekunder.1 Di negara Barat 10-15% pasien dengan batu kandung empedu juga disertai batu saluran empedu. Pada beberapa keadaan, batu saluran empedu dapat terbentuk primer di dalam saluran empedu intra-atau ekstra-hepatik tanpa melibatkan kandung empedu. Batu saluran empedu primer lebih banyak ditemukan pada pasien di wilayah Asia dibandingkan dengan pasien di negara Barat.1 Perjalanan batu saluran empedu sekunder belum jelas benar, tetapi komplikasi akan lebih sering dan berat dibandingkan batu kandung empedu asimtomatik.1,2 Pada sekitar 80% dari kasus, kolesterol merupakan komponen terbesar dari batu empedu. Biasanya batu - batu ini juga mengandung kalsium karbonat, fosfat atau bilirubinat, tetapi jarang batu- batu ini murni dari satu komponen saja.4 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Selamat mengembangkan otak kanan anda. www.happywithavis.multiply.com

B. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas, maka peneliti merumuskan masalah penelitian sebagai berikut : Bagaimanakah insidensi kolitiasis di Rumah Sakit Prof. DR. Margono Soekarjo? C. Tujuan Penelitian Untuk mengetahui insidensi kolelitiasis di Rumah Sakit Prof. DR. Margono Soekarjo pada periode 1 April2007-30 April 2008. D. Manfaat Penelitian 1. Hasil penelitian dapat digunakan sebagai informasi kepada kalangan medis dan masyarakat tentang penyakit batu empedu yang terjadi di Rumah Sakit Prof. DR. Margono Purwokerto pada bulan April 2007 – April 2008. 2. Hasil penelitian dapat digunakan sebagai kajian ilmiah dan landasan penelitian selanjutnya yang lebih valid. E. Kerangka Penelitian
Batu empedu Keluhan UsiPemeriksaan Jenis Obesitas a Penunjang kelamin tambahan Genetikutama Penyakit lain Obat Antihiperlipidemia Hiperlipidemia

Keterangan:

Yang diteliti BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Tidak diteliti

A. Defenisi Kolelitiasis Kolelitiasis disebut juga Sinonimnya adalah batu empedu, gallstones, biliary calculus. Istilah kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. Batu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu.5 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Selamat mengembangkan otak kanan anda. www.happywithavis.multiply.com

sirosis hati. Penyakit lain (seperti Fibrosis sistik. Ras/etnik (Insidensinya tinggi pada Indian Amerika. www. diikuti oleh kulit putih.8) 1. Etiologi Kolelitiasis Empedu normal terdiri dari 70% garam empedu (terutama kolik dan asam chenodeoxycholic). Kegemukan (obesitas). semakin besar kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis. komponen utama dari batu empedu adalah kolesterol yang biasanya tetap berbentuk cairan. Faktor keturunan 5. Selamat mengembangkan otak kanan anda. pankreatitis dan kanker kandung empedu) dan penyakit ileus (kekurangan garam empedu) 14. 22% fosfolipid (lesitin). Faktor resiko tersebut antara lain : (6.6 C.3% bilirubin. Dismotilitas kandung empedu 12. Anatomi Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.com . 4% kolesterol. maka kolesterol bisa menjadi tidak larut dan membentuk endapan di luar empedu.7. Nutrisi intravena jangka lama 11. 3% protein dan 0. Kehamilan (resiko meningkat pada kehamilan) 7. Wanita (beresiko dua jadi lebih besar dibanding laki-laki) 2. Aktivitas fisik 6. Hiperlipidemia 8. Namun.happywithavis. Usia lebih dari 40 tahun . semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang. Jika cairan empedu menjadi jenuh karena kolesterol. Diabetes mellitus. Pengosongan lambung yang memanjang 10.multiply. Obat-obatan antihiperlipedmia (clofibrate) 13. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Diet tinggi lemak dan rendah serat 9. stasis empedu dan infeksi kandung empedu. baru orang Afrika) D.3 Sementara itu.B. 3. Faktor Risiko Kolelitiasis Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko dibawah ini.2 Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna namun yang paling penting adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu. 4.

www. duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus membentuk ampula Vateri sebelum bermuara ke usus halus. Pada banyak orang.Kandung empedu merupakan kantong berbentuk seperti buah alpukat yang terletak tepat dibawah lobus kanan hati. empedu masuk ke duktus sistikus dan disimpan di kandung empedu. yang akan bersatu membentuk duktus hepatikus komunis. Pembuluh limfe dan pembuluh darah mengabsorbsi air dan garam-garam anorganik dalam kandung empedu sehingga cairan empedu dalam kandung empedu akan lebih pekat 10 kali lipat daripada cairan empedu hati. Empedu yang disekresi secara terus menerus oleh hati masuk ke saluran empedu yang kecil di dalam hati. Bagian terminal dari kedua saluran dan ampla dikelilingi oleh serabut otot sirkular. Hormone CCK juga memperantarai kontraksi.9 E. atau timbul bersamaan.happywithavis. Duktus hepatikus komunis bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus koledokus.3 Dua penyakit saluran empedu yang paling sering frekuensinya adalah pembentukan batu (kolelitiasis) dan radang kronik penyertanya (kolesistitis). Adanya lemak dalam makanan merupakan rangsangan terkuat untuk menimbulkan kontraksi. Patofisiologi Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Kandung empedu mampu menyimpan sekitar 45 ml empedu yang dihasilkan hati. Rangsang normal kontraksi dan pengosongan kandung empedu adalah masuknya kimus asam dalam duodenum. Secara berkala kandung empedu akan mengosongkan isinya ke dalam duodenum melalui kontraksi simultan lapisan ototnya dan relaksasi sfingter Oddi. Dua keadaan ini biasa timbul sendiri-sendiri.com . Batu dalam kandung empedu (5) Fungsi utama kandung empedu adalah menyimpan dan memekatkan empedu. Saluran empedu yang kecil-kecil tersebut bersatu membentuk dua saluran yang lebih besar yang keluar dari permukaan bawah hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri.multiply. Selamat mengembangkan otak kanan anda. akan tetapi setelah melewati duktus hepatikus. dikenal sebagai sfingter Oddi.3 Gambar 1. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Empedu yang dihasilkan hati tidak langsung masuk ke duodenum.

Supersaturasi kolesterol b.multiply. Batu pigmen cokelat terbentuk akibat adanya faktor stasis dan infeksi saluran empedu. kristal kolesterol keluar dari larutan membentuk suatu nidus. 10 F. Hipomotilitas kandung empedu c. lunak. atau kadar asam empedu rendah. epitel sel yang lepas. Untuk terbentuknya batu kolesterol diperlukan 3 faktor utama : a. Empedu dipertahankan dalam bentuk cair oleh pembentukan koloid yang mempunyai inti sentral kolesterol. Jenisnya antara lain: a. Pada tingkat supersaturasi kolesterol. Kelarutan kolesterol merupakan masalah yang terpenting dalam pembentukan semua batu. Nukleasi/ pembentukan nidus cepat. dikelilingi oleh mantel yang hidrofilik dari garam empedu dan lesitin. Klasifikasi Kolelitiasis Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya. Lebih dari 90% batu empedu adalah kolesterol (batu yang mengandung > 50% kolesterol). www. dan infeksi Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. mungkin bakteri. Batu kolesterol Berbentuk oval. merupakan keadaan yang litogenik. Pada tingkat saturasi yang lebih rendah. dan (3) berkembang karena bertambahnya pengendapan. Selamat mengembangkan otak kanan anda. (2) nukleasi atau pembentukan inti batu. 1.com . Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.11 1. striktur. kecuali batu pigmen. operasi bilier. Batu pigmen Batu pigmen merupakan 10% dari total jenis baru empedu yang mengandung <20% kolesterol. Stasis dapat disebabkan oleh adanya disfungsi sfingter Oddi.Pembentukan batu empedu dibagi menjadi tiga tahap: (1) pembentukan empedu yang supersaturasi. Secara normal kolesterol tidak larut dalam media yang mengandung air. Batu pigmen kalsium bilirubinan (pigmen coklat) Berwarna coklat atau coklat tua.happywithavis. atau terjadi sekresi lesitin. multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70% kolesterol. mudah dihancurkan dan mengandung kalsium-bilirubinat sebagai komponen utama. Supersaturasi empedu dengan kolesterol terjadi bila perbandingan asam empedu dan fosfolipid (terutama lesitin) dengan kolesterol turun di bawah harga tertentu. fragmen parasit. atau partikel debris yang lain diperlukan untuk dipakai sebagai benih pengkristalan.10 Pembentukan batu dimulai hanya bila terdapat suatu nidus atau inti pengendapan kolesterol. dan membentuk suatu pengendapan. batu empedu di golongkankan atas 3 (tiga) golongan:1. Jadi sekresi kolesterol yang berlebihan.

Nyeri dapat berlangsung selama berjam-jam atau dapat kembali terulang. Umumnya batu pigmen hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril. Manifestasi Klinis Penderita batu empedu sering mempunyai gejala-gejala kolestitis akut atau kronik.com . Bentuk akut ditandai dengan nyeri hebat mendadak pada abdomen bagian atas. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Bila terjadi infeksi saluran empedu. intoleransi lemak. Nausea dan muntah sering terjadi. Pasien dapat berkeringat banyak dan berguling ke kanan-kiri saat tidur. Berwarna hitam atau hitam kecoklatan. Batu pigmen hitam ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin. b. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.umumnya batu pigmen cokelat ini terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi. Potogenesis terbentuknya batu ini belum jelas. Lalu nyeri menjalar ke punggung dan bahu kanan (Murphy sign). Klasifikasi batu dalam kandung empedu12 G. tidak berbentuk. khususnya E. 3 Gejala-gejala kolesistitis kronik mirip dengan fase akut.happywithavis.1 Batu pigmen hitam adalah tipe batu yang banyak ditemukan pada pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati.multiply. tetapi beratnya nyeri dan tanda-tanda fisik kurang nyata. Batu pigmen hitam. seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi. Batu campuran Batu campuran antara kolesterol dan pigmen dimana mengandung 20-50% kolesterol. Kalsium mengikat bilirubin menjadi kalsium bilirubinat yang tidak larut. Dari penelitian yang dilakukan didapatkan adanya hubungan erat antara infeksi bakteri dan terbentuknya batu pigmen cokelat. kadar enzim Bglukoronidase yang berasal dari bakteri akan dihidrolisasi menjadi bilirubin bebas dan asam glukoronat.1. terutama ditengah epigastrium. Coli. Seringkali terdapat riwayat dispepsia.parasit. Gambar 2. www. Selamat mengembangkan otak kanan anda.11 2.

atau dapat menimbulkan komplikasi. Ileus batu empedu (gallstone ileus) Kolesistokinin yang disekresi oleh duodenum karena adanya makanan menghasilkan kontraksi kandung empedu. Hidrop kandung empedu 10. saluran menciut kembali dan batu empedu muncul lagi) angga 13. Peradangan pankreas (pankreatitis)-angga 7. Apabila batu menutupi duktus sitikus secara menetap maka mungkin akan dapat terjadi mukokel. dan dapat juga membentuk Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Fistel kolesistoenterik 12. Perforasi 8.nyeri ulu hati atau flatulen yang berlangsung lama. Perikolesistitis 6. batu empedu dapat berdiam dengan tenang dalam kandung empedu dan tidak menimbulkan masalah. Obstruksi ini dapat bersifat sementara. Setelah terbentuk.com . intermitten dan permanent. bila terjadi infeksi maka mukokel dapat menjadi suatu empiema. batu dapat menetap ataupun dapat terlepas lagi. 3 H. Kolesistitis akut 5. Empiema kandung empedu 11. Komplikasi yang paling sering adalah infeksi kandung empedu (kolesistitis) dan obstruksi pada duktus sistikus atau duktus koledokus. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis : 3 1. Kadang-kadang batu dapat menembus dinding kandung empedu dan menyebabkan peradangan hebat. Obstruksi duktus sistikus 3. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Kolesistitis kronis 9. Batu empedu sekunder (Pada 2-6% penderita. www. sehingga batu yang tadi ada dalam kandung empedu terdorong dan dapat menutupi duktus sistikus. atau menyebakan ruptur dinding kandung empedu. omentum). Kolik bilier 4. Asimtomatik 2.happywithavis. biasanya kandung empedu dikelilingi dan ditutupi oleh alat-alat perut (kolon. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.multiply. sering menimbulkan peritonitis.

Batu ini dapat terus maju sampai duktus koledokus kemudian menetap asimtomatis atau kadang dapat menyebabkan kolik. dan pankretitis.3 G. atau pankretitis. seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri berkurang setelah menggunakan antasida. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. Diagnosa a.suatu fistel kolesistoduodenal. www.3 Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah.com . Keluhan yang mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan berlemak. Kalau terjadi kolelitiasis. biasanya berhubungan dengan komplikasi. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. kuadran kanan atas atau perikomdrium. Pada yang simtomatis. kolangitis. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Apabila batu empedu cukup besar dapat menyumbat pad bagian tersempit saluran cerna (ileum terminal) dan menimbulkan ileus obstruksi. skapula.3 Batu kandung empedu dapat maju masuk ke dalam duktus sistikus pada saat kontraksi dari kandung empedu.Batu kandung empedu Apabila ditemukan kelainan.multiply. disertai mual dan muntah. hidrop kandung empedu. keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium.3 b. kolangiolitis. atau ke puncak bahu. Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan tetapi pada 30% kasus timbul tibatiba. Pemeriksaan Fisik i.3 Batu kandung empedu dapat lolos ke dalam saluran cerna melalui terbentuknya fistel kolesitoduodenal. keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam. Penyumbatan duktus sistikus dapat juga berakibat terjadinya kolesistitis akut yang dapat sembuh atau dapat mengakibatkan nekrosis sebagian dinding (dapat ditutupi alat sekiatrnya) dan dapat membentuk suatu fistel kolesistoduodenal ataupun dapat terjadi perforasi kandung empedu yang berakibat terjadinya peritonitis generalisata. empiema kandung empedu. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit.happywithavis. Batu yang menyumbat di duktus koledokus juga berakibat terjadinya ikterus obstruktif. Anamnesis Setengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asimtomatis. dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian.

3 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.multiply.3 c. www. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi serangan akut. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. dapat terjadi leukositosis. Apabila terjadi sindroma mirizzi. Pemeriksaan Penunjang i. Apabila terjadi peradangan akut. Kadang teraba hatidan sklera ikterik. Selamat mengembangkan otak kanan anda.3 ii.3 ii.kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas.Pemeriksaan laboratorium Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops. gejal ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat.Batu saluran empedu Baru saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang.com . Perlu diktahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl. di fleksura hepatika. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus.happywithavis. kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar. akan timbul ikterus klinis.Pemeriksaan Radiologis Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledukus oleh batu.

Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. Foto rongent pada kolelitiasis 13 iii.multiply.Gambar 3. www.happywithavis. Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain.Pemeriksaan Ultrosonografi (USG) Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.com . 1 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.

Kolesistektomi terbuka Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga kolelitiasis simtomatik. dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Kolesistektomi laparaskopi Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada tahun 1990 dan sekarang ini sekitar 90% kolesistektomi dilakukan secara laparoskopi.5%. kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl.multiply.Kolesistografi Untuk penderita tertentu. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.happywithavis. www. 3 Pilihan penatalaksanaan antara lain : 10 1. maka dianjurkan untuk menjalani pengangkatan kandung empedu (kolesistektomi). Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0. diikuti oleh kolesistitis akut.com . 3 Jika batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun telah dilakukan perubahan pola makan. sederhana. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik. Nyeri yang hilang-timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi makanan berlemak. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren. maka tidak perlu dilakukan pengobatan.1-0. kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah.3 H. Pengangkatan kandung empedu tidak menyebabkan kekurangan zat gizi dan setelah pembedahan tidak perlu dilakukan pembatasan makanan. okstruksi pilorus. Pemeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu. FotoUSG pada kolelitiasis 14 iv. muntah. Selamat mengembangkan otak kanan anda.5% untuk operasi normal) dengan mengurangi komplikasi pada jantung Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. 80-90% batu empedu di Inggris dibuang dengan cara ini karena memperkecil resiko kematian dibanding operasi normal (0.2% pasien. dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Komplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada 0. 10 2. Penatalaksanaan Jika tidak ditemukan gejala.Gambar 4.

Disolusi kontak Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. batu kurang dari 4 batu.happywithavis. 10 Gambar 5. Penelitian prospektif acak dari asam xenodeoksikolat telah mengindikasikan bahwa disolusi dan hilangnya batu secara lengkap terjadi sekitar 15%.2 Disolusi medis sebelumnya harus memenuhi criteria terapi non operatif diantaranya batu kolesterol diameternya < 20 mm. Jika obat ini dihentikan. Masalah yang belum terpecahkan adalah kemanan dari prosedur ini. 10 Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut.com . fungsi kandung empedu baik dan duktus sistik paten. Zat disolusi hanya memperlihatkan manfaatnya untuk batu empedu jenis kolesterol. pasien dapat cepat kembali bekerja.dan paru.10 Kurang dari 10% batu empedu dilakukan cara ini an sukses. kekambuhan batu tejadi pada 50% pasien.2 Kandung empedu diangkat melalui selang yang dimasukkan lewat sayatan kecil di dinding perut. www. 2 4. berhubungan dengan insiden komplikasi 6r seperti cedera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama kolesistektomi laparaskopi. banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus. Karena semakin bertambahnya pengalaman. Secara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan.multiply. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Disolusi medis Masalah umum yang mengganggu semua zat yang pernah digunakan adalah angka kekambuhan yang tinggi dan biaya yang dikeluarkan. nyeri menurun dan perbaikan kosmetik. Kolesistektomi laparaskopi 15 3.

Kurang dari 4 dari setiap 1. terutama untuk pasien yang sakitnya kritis. Zat kontras radioopak masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di dalam sfingter oddi. analisis biaya-manfaat pad saat ini memperlihatkan bahwa prosedur ini hanya terbatas pada pasien yang telah benar-benar dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini. 10 5. kerongkongan.000 penderita yang meninggal dan 3-7% mengalami komplikasi.10 7. ERCP dan sfingterotomi telah berhasil dilakukan pada 90% kasus. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) Pada ERCP. lambung dan ke dalam usus halus. 10 Gambar 6. Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL) 16.17 6. infus pelarut kolesterol yang poten (MetilTer-Butil-Eter (MTBE)) ke dalam kandung empedu melalui kateter yang diletakkan per kutan telah terlihat efektif dalam melarutkan batu empedu pada pasien-pasien tertentu.com . Selamat mengembangkan otak kanan anda. Kolesistotomi Kolesistotomi yang dapat dilakukan dengan anestesia lokal bahkan di samping tempat tidur pasien terus berlanjut sebagai prosedur yang bermanfaat. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang tinggi (50% dalam 5 tahun). ERCP saja Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.happywithavis.multiply. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Pada sfingterotomi. suatu endoskop dimasukkan melalui mulut. otot sfingter dibuka agak lebar sehingga batu empedu yang menyumbat saluran akan berpindah ke usus halus. Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL) Sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu. sehingga prosedur ini lebih aman dibandingkan pembedahan perut. www.Meskipun pengalaman masih terbatas.

www. yang kandung empedunya telah diangkat. Rancangan Penelitian Metode penelitian yang dipakai adalah non eksperimental berupa survei deskriptif. C. Sampel Sampel yang digunakan dalam penelitian adalah pasien kolelitiasis di instalasi rawat inap RSMS pada periode 1 April 2007 – 30 April 2008. Teknik pengambilan sampel Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) 19 BAB III METODOLOGI PENELITIAN A.com . Rancangan yang digunakan adalah cross sectional retrospektif yaitu penelitian yang mencari hubunagan variabel bebas atau resiko dan variabel terikat atau akibat dengan melakukan pengukuran sesaat terhadap kejadian yang telah terjadi di masa lampau.18 Gambar 7.biasanya efektif dilakukan pada penderita batu saluran empedu yang lebih tua.20 B.happywithavis.multiply. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Selamat mengembangkan otak kanan anda.

DR. Margono Soekarjo periode 1 April 2007 sampai dengan 30 April 2008. D.happywithavis.multiply. Kolelitiasis adalah batu kandung empedu yaitu gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu. Tahap Akhir a. G. E. Pengolahan Data Pengolah data dilakukan setelah diperoleh data sekunder dari rekam medik pasien. Selamat mengembangkan otak kanan anda. www. Pengolahan data Pembuatan laporan penelitian keseluruhan A. Studi pustaka 2. Tahap Persiapan a.Pengambilan sampel pada penelitian ini dengan cara total sampling yaitu seluruh pasien kolelitiasis yang dirawat di Rumah Sakit Margono Soekarjo dalam periode 1 April 2007 sampai 30 April 2008. Konsultasi dengan pembimbing b. Insidensi adalah kasus baru yang terjadi pada suatu populasi di area tertentu dan pada kurun waktu tertentu.21 F. Langkah-langkah pengolahan data adalah sebagai berikut: Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Tahap Pelaksanaan Penelitian Mengumpulkan bahan penelitian melalui catatan medis dari sampel. Variabel Penelitian 1. pemeriksaan penunjang. keluhan tambahan. 2. Definisi Operasional 1.com . jenis kelamin.5 2. b. Variabel tergantung adalah kolelitiasis (batu empedu). Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Pengumpulan Data Penelitian ini menggunakan data sekunder berupa rekam medik psaien kolesistitis di Rumah Sakit Umum Daerah Prof. 3. Variabel bebas adalah usia. Tata Urutan Kerja 1. keluhan utama.

Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.6%. 3. Diagram 1 menunjukkan jumlah pasien wanita sebanyak 38 dengan pasien laki-laki 21 orang dari total 59 pasien. Diagram 1. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Menyusun data yang telah lengkap Tabulasi data dengan membuat tabel distribusi untuk laporan variabel Menyajikan dalam bentuk gambar BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN Setelah dilakukan case control retrospektif terhadap pasien kolesistisis yang dirawat di RSMS Purwokerto periode 1 April 2007 – 1 Mei 2008.8 kali lebih besar dibanding pasien laki-laki.com .happywithavis.multiply.4% dan jumlah pasien laki-laki 35. Tampak jumlah pasien wanita 1. Jumlah pasien wanita 64. 2. Perbandingan Jumlah Pasien Kolesistisis Wanita Dan Laki-Laki Insidensi wanita lebih tinggi dibanding laki-laki sebagaimana penelitian otopsi terhadap pasien kolelitiasis di Amerika menunjukkan hasil sedikitnya 20% wanita dan 6% laki-laki di atas usia 40 tahun mempunyai batu empedu. didapatkan insidensi pasien wanita lebih banyak dibanding laki-laki. www.1. Penelitian tersebut dilakukan terhadap sedikitinya 20 juta pasien kolelitiasis dimana sekitar 1 juta kasus baru terjadi setiap Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.

Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. dan menurunkan sekresi garam empedu. Sementara usia termuda terjadi pada 11-20 tahun. Hasil penelitian menunjukkan resiko batu empedu pada wanita yang menggunakan estrogen minimal satu tahun sebelum terdiagnosa batu empedu adalah 1.13). batu empedu kolesterol menyerang 20% dari 60% dewasa di Amerika dan Eropa karena genetik dan faktor lingkungan. tetap dapat terjadi peningkatan resiko kolesistisis akibat meningkatnya faktor usia. 23 Jing-Sen Shi dalam penelitiannya mengatakan penggunaan kontrasepsi steroid yang mengandung estrogen dan progesterone mempengaruhi pembentukan batu empedu pada pasien wanita dengan usia 20-44 tahun. Hal tersebut memudahkan terjadinya pengendapan kolesterol dan garamgaram mineral penyebab batu empedu. Estrogen diduga berperan penting pada wanita dengan kolelitiasis dimana estrogen dapat menstimulasi reseptor lipoprotein hepar dan meningkatkan pembentukan kolesterol empedu serta meningkatkan diet kolesterol. 22 Diagram 2. Diagram 2 menunjukkan insidensi tertinggi kolesistisis terjadi pada usia 51-60 tahun untuk wanita dan laki-laki.tahunnya. www.happywithavis.multiply. 22 Adapun sebaran umur pasien kolesitisis beraneka ragam mulai dari umur temuda 11 tahun hingga 88 tahun.18 (95% CI: 0. .com . menurunkan ukuran kantong asam empedu. estrogen alamiah dan kontrasepsi oral dapat menurunkan sekresi garam empedu dan menurunkan perubahan kolesterol menjadi kolesterol ester. 22 Kakar dari Amerika mewawancarai 102 wanita berusia 41-74 tahun yang terdiagnosa kolelitiasis dalam kurun waktu Januari 1979 dan September 1980 dengan control wanita sehat 98 orang. prevalensi batu empedu meningkat hingga 50% pada wanita. Kasper dalam Harrison’s Principles of Internal Medicine mengatakan faktor usia mempengaruhi perjalanan kolelitiasis karena meningkatkan sekresi kolesterol empedu. 26 Hal senada diungkapkan oleh Beckingham bahwa usia lebih dari 40 tahun merupakan faktor resiko Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Usia menjadi faktor predisposisi kolelitiasis dimana semakin bertambah usia.65-2.24 Pengaruh hormon pada wanita juga merupakan salah satu faktor predisposisi meningkatnya jumlah pasien wanita dibanding laki-laki.22 Penelitian dari Mittal juga mengatakan sekitar 10-15% dewasa di Amerika memiliki batu empedu dan pada Negara Amerika Latin. Perbandingan Jumlah Pasien Kolesistisis Wanita Dan Laki-Laki Penelitian di Amerika menunjukkan. 24Adapun pada wanita usia di atas 55 tahun yang mengalami menopause dan kekurangan estrogen. Sementara itu. semakin mudah terjadi kolelitiasis. Selamat mengembangkan otak kanan anda.

www.terjadinya batu empedu. 2 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Diagram 3 menunjukkan 32 pasien (54%) mengeluh nyeri perut kanan atas. Nyeri biasanya menjalar hingga area intraskapular. Adapaun nyeri kolik pada batu empedu menjalar sampai dengan bahu. Penelitian yang dilakukan Jing-Sen Shi menemukan adanya morbiditas batu empedu sebesar 0. Sementar itu.com 24 Usia mempengaruhi pembentukan batu empedu karena adanya indeks saturasi kolesterol di saluran . Insidensi keluhan utama berupa nyeri perut kanan atas tersebut 1.26 Sementara itu. Nyeri yang dirasakan adalah nyeri kolik karena kandung empedu merupakan suatu saluran (kantung).happywithavis. pasien dengan usia 11-20 tahun hanya 5% dari jumlah keseluruhan pasien. 34% pasien berusia 51-60 tahun. bertambah berat secara bertahap atau berlangsung cepat. nyeri seluruh permukaan perut.94% pada 522 pelajar muda dimana jumlahnya jauh lebih kecil dibanding usia dewasa. 27 Gejala kolelitiasis terjadi akibat adanya inflamasi atau obstruksi yang dapat bermigrasi ke duktus biliaris. Mual muntah biasanya menemani episode nyeri kolik tersebut.multiply. Bila nyeri berlanjut lebih dari 24 jam maka curiga kolesisititis akut. Bila nyeri kolik dirasakan terus menerus selama 5 jam maka perlu curiga terjadinya kolesistitis akut. Diagram 3. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. kegagalan metabolisme lamak dan kerusakan fungsi pengosongan kandung empedu. 27 Nyeri ini jarang naik turun tetapi terjadi antara 15 menit sampai 24 jam. Keluhan Utama Pasien Kolesistisis Nyeri perut kanan atas yang dirasakan 54% pasien sesuai dengan letak anatomis kandung empedu yaitu di kuadran kanan atas. empedu dan kecepatan pengosongan kandung empedu. Nyeri tersebut menetap dan terus menerus terjadi di tempat yang sama yaitu di kuadran kanan atas atau epigastrium. 27 Nyeri kolik berlangsung tiba-tiba dengan intensitas waktu 30 menit hingga 5 jam. Secara anatomi. 2 Sementara. Hal tersebut menimbulkan kolik biliaris yang khas karena terjadi peningkatan tekanan intraluminal dan distensi rongga perut yang tidak dapat berkurang dengan kontaraksi biliaris berulang. pungung. usia dewasa yang banyak terkena batu empedu tersebut ditunjukkan pula pada Diagram 2 dimana sebanyak 71% pasien berusia lebih dari 40 tahun yang terdiri dari 15% pasien berusia 41-50 tahun. 19% pasien berusia 61-70 tahun dan sisanya 3% pasien berusia 71-80 tahun. Nyeri dirasakan berkurang jika pasien membungkuk. atau dada. dada berdebar-debar.17 kali lebih besar disbanding keluhan lainnya. scapula kanan atau bahu. 22 pasien (37%) mengeluh nyeri ulu hati dan sisanya (9%) mengeluh perut melilit. empedu berada tepat di bawah lobus hati. mual muntah dan nyeri punggung. insidensi kolelitiasis terjadi dengan keluhan utama terbanyak berupa nyeri perut kanan atas. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Jing-Sen Shi mengatakan batu empedu berhubungan dengan usia.

kencing seperti teh dan lemas. sakit pinggang. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Pada kolesistitis akut. perut membesar. www.22 BAB V PENUTUP Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Diagram 5.2 Diagram 5 menunjukkan efektivitas penggunaan pemeriksaan penunjang berupa ultrasonografi (USG) dapat melihat dengan jelas batu pada 54 pasien (92%) sementara sisanya tidak diketahui datanya.4 kali lebih sering dibanding keluhan tambahan lainnya seperti perut kembung.Diagram 4. Hasil Pemeriksaan Penunjang (USG) Pasien Kolesistisis Beckingham mengatakan USG mempunyai sensitivitas 95% dan dapat melihat secara spesifik batu berdiameter 4 mm.happywithavis. Dimana batu empedu berpindah dari kandung empedu ke duktus biliaris comunis.com . sering sendawa. demam.multiply. peradangan dikuti dengan leukositosis dan demam sedang. konstipasi. 2 Insidensi mual dan muntah lebih dirasakan 1. pusing. Jaundice atau pasien berwarna kekuningan terjadi apabila pasien dengan batu empedu.831 laki-laki berusia 40-75 tahun yang diikuti sejak tahun 1986-1994 secara kohort prospektif melaporkan 828 laki-laki mengetahui gejala kolesistitis dengan USG atau radiografi. Mual muntah terjadi karena adanya distensi pada kandung empedu akibat obstruksi atau tekanan batu ke duktus sistikus.28 Kasper mengatakan akurasi identifikasi batu empedu menggunakan USG > 95% dan tidak terbatas pada kondisi jaundice dan kehamilan serta dapat mendeteksi batu empedu yang kecil sekalipun. Keluhan Tambahan Pasien Kolesistisis Sebagaimana terlihat pada Diagram 4 bahwa sebagaian besar keluhan tambahan pada kolelitiasis adalah mual dan muntah sebanyak 46%. 2 Penelitian Michael terhadap 45. Selamat mengembangkan otak kanan anda. kulit berwarna kuning.

multiply. 2. Margono Soekarjo Purwokerto periode 1 April-30 April 2008 dapat disimpulkan bahwa: 1. DAFTAR PUSTAKA 1. Untuk itu perlu ditingkatkan penelitian ini dengan jumlah pasien dan metode yang lebih akurat supaya insidensi batu empedu dari tahun ke tahun selalu terpantau. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Margono Soekarjo Purwokerto insidensi kolelitiasis lebih mudah terjadi pada wanita. A. Batu empedu. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. usia di atas 40 tahun. Dalam: British Medical Journal Vol 13. Dalam : Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid I.5 lebih besar dibanding pada penderita usia di bawah 40 tahun. 4. dan didiagnosa pasti dengan melihat batu melalui pemeriksaan penunjang USG. And Biliary System Gallstone Disease. Edisi 3. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Insidensi keluhan utama berupa nyeri perut kanan atas 1. Lesmana L. Pancreas. I J Beckingham.4 kali lebih sering dibanding keluhan tambahan 5.8 kali lebih besar disbanding laki-laki 2. ABC Of Diseases Of Liver. www. Kesimpulan Dari penelitian yang dilakukan secara case control retrospektif terhadap pasien kolelitiasis yang dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Insidensi wanita 1. 380-384. Insidensi mual dan muntah lebih dirasakan 1.A. Efektivitas penggunaan pemeriksaan penunjang berupa ultrasonografi (USG) 92%. 2000. Januari 2001: 322(7278): 91– Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Setelah dilakukan penelitian tentang kolelitiasis di Rumah Sakit Umum Daerah Prof.happywithavis. Insidensi penderita batu empedu di atas 40 tahun tersebut 2.com . 3. Saran Penelitian ini sifatnya sangat terbatas.. 2001.17 kali lebih besar dibanding keluhan lainnya.

Webmaster.med. Sylvia Anderston.htm.htm.htm. Edisi 2. 20. 15. 6. Maryan Lee F. Sudigdo Sastroasmoro.html [diakses pada tanggal 10 Juni 2008].2008.tulane.2008. Avaliable from : http://www.unboundedmedicine.[diakses pada tanggal 22 Januari 2008]. 9.nih. Heuman D. Price. 11. Cholelithiasis. Spencer F. 2000. Avaliable from : http://www.2008. Jilid 1. Schwartz S. [diakses pada tanggal 22 Januari 2008]. Edisi 6. Genetics of gallstone disease. Available From: http://www.mcl.com/HealthManagement/ManagingYourHealth/HealthReference/Diseases/ InDepth/?chunkiid=103348.com/Cholecystectomy. Avaliable from : http://www. 8.aulast=Mittal [diakses pada tanggal 20 Juni 2008]. 18.asp?issn=00223859.emedicine.com/index. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. 4.htm. 2002. Cholelithiasis. Cholelithiasis. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles of Surgery).com/emerg/Gastrointestinal/topic97. Dalam : New England Journal of Medicine. Buku Ajar Ilmu Bedah. [diakses pada tanggal 28 Januari 2008]. Webmaster. Edisi 6.fcgi? artid=1119388[diakses pada tanggal 10 Juni 2008].merck.issue=2. Sjamsuhidajat R.happywithavis. 16.html [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.u-tokai. 570-579. Yekeler E. Dalam: JPGM. Chiang W. Maryan Lee F.nejm.htm. 19. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 12. 459-464.html. Spencer F. 3.7.2008.com/emerg/Gastrointestinal/topic97. Available From: http://www.nl/snelsnel/behandeling1.jp/byoukini/img/eswl.virginia.gif [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Clinic Staff.php? tag=gallstone_ileus [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. 2005.[diakses pada tanggal 22 Januari 2008]. [diakses pada tanggal 22 Januari 2008] 14. Webmaster. Kamus Kedokteran Dorlan. Avaliable from : http://www. Chiang W. Sofyan Ismael.meded. Avaliable from : http://content.emedicine. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. www.versatel.spage=149.multiply. Webmaster. Webmaster. 10.com/emerg/Gastrointestinal/topic863.epage=52.thebestlinks. 2002.6clinic.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Patofisiologi Konsep Klinis Preose-Proses Penyakit. 7. [diakses pada tanggal 22 Januari 2008]. 2000. 5. Selamat mengembangkan otak kanan anda.94. Cholelithiasis. 17.emedicine. Avaliable from : http://www.2008. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.htm [diakses pada tanggal 10 Juni 2008].jpgmonline. Available from http://www. Webmaster. Edisi 29. 13.year=2002.gov/articlerender.com/mmpe/sec03/ch030/ch030a. 459-464. Schwartz S. Cholelithiasis.html [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Shires G. Dorlan WA Newman. Available From: http://www. Webmaster.pubmedcentral.com . Avaliable from : http://www. Available From: http://www. Available From: http://home.edu/courses/rad/edus/index6. Mihas A. Available From: http://uro.com/health/digestivesystem/DG99999. Shires G. Webmaster. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian dan Klinis. 1994.com/article. Jakarta: CV Sagung Seto.ac. Akyol Y.edu/classware/pathology/medical_pathology/hepatobil_testing/10 imaging.2002. de Jong W.volume=48. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. [diakses pada tanggal 28 Januari 2008].2008. Gallstones. Avaliable from : http://www.org/cgi/content/full/351/22/2318#F1. Cholelithiasis. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles of Surgery).

Sujono Hadi. 22.year=2002. 1998. 78. 28. Carey. 1983.kalbe. Giovannucci.asp [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Mittal B. The Relation of Physical Activity to Risk for Symptomatic Gallstone Disease in Men. Donna Spiegelman. 43.com . Bo-Rong Pan.html [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Harrison Principle’s of Internal Medicine 16th.org/wiki/Incidence_(epidemiology) [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. www. Webmaster.jpgmonline. Meir J. Mittal R . Avaliable from :http://www. Genetics of gallstone disease. and LianSheng Ma.co.asp?issn=00223859. and Martin C.issue=2.org/cgi/content/abstract/128/6/417 [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Weiss NS. 2002. Stampfer. Leitzmann.com/article. 1988. 4.Eric B. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Jing-Yun Ma.wjgnet. Vol. and Strite SA. Issue 5 564-566. Dalam: Cermin Dunia Kedokteran No. Available From: http://en.Studies on gallstone in China. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Beverly Paigen. Guylaine Bouchard. Kakar F. Nyeri Epigastrik Penyebab dan Pengelolaannya. Michael F. July 2002. Wing. Dalam JPG Online. Li-Hong Zhu.spage=149.org/cgi/content/abstract/78/5/564 [diakses pada tanggal 10 Juni 2008] 24. Jing-Sen Shi.epage=52. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Available From: http://www.7(5):593-596.annals. Dalam: Journal of Lipid Research. 2001. Available From: http://www. Tonya Carver. Alvin L. Vol. Harrison Tinsley Randolph. New Yor: Mc Graw Hills Publishing.wikipedia. 2002. Available From: http://www. Non-Contraceptive Estrogen Use And The Risk Of Gallstone Disease In Women.2008. 27. and Walter C.ajph. 1105-1113. 26. Willett.happywithavis.pdf/03_NyeriEpigastrik. 2005. Kasper Dennis. Dalam:Annals Journal Volume 128 Issue 6 | Pages 417-425. Cholesterol gallstone formation in overweight mice establishes that obesity per se is not linked directly to cholelithiasis risk. Zuo-Ren Wang. Derek Johnson.Edward L. Rimm.Avaliable from : http://www.com/1007-9327/7/593. Vol: 48.aulast=Mittal [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. 1880-1890 23. Dalam: American Journal of Public Health.multiply. 1983: 29.volume=48. Dalam: World J Gastroenterol.21.id/files/cdk/files/03_NyeriEpigastrik. 2001. 25. Issue : 2:149-52.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful