You are on page 1of 22

INSIDENSI KOLELITIASIS DI RUMAH SAKIT PROF. DR.

MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO PERIODE 1 APRIL 2007- 30 APRIL 2008
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penyakit batu empedu sudah merupakan masalah kesehatan yang penting di negara barat sedangkan di Indonesia baru mendapatkan perhatian di klinis, sementara publikasi penelitian batu empedu masih terbatas.1 Sekitar 5,5 juta penderita batu empedu ada di Inggris dan 50.000 kolesistektomi dilakukan setiap tahunnya.2 Kasus batu empedu sering ditemukan di Amerika, yaitu pada 10 sampai 20% penduduk dewasa. Setiap tahun beberapa ratus ribu penderita ini menjalani pembedahan.3 Dua per tiga dari batu empedu adalah asimptomatis dimana pasien tidak mempunyai keluhan dan yang berkembang menjadi nyeri kolik tahunan hanya 1-4%. Sementara pasien dengan gejala simtomatik batu empedu mengalami komplikasi 12% dan 50% mengalami nyeri kolik pada episode selanjutnya.2 Risiko penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relatif kecil. Walaupun demikian, sekali batu empedu menimbulkan masalah serangan nyeri kolik yang spesifik maka resiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus meningkat.1 Batu empedu umumnya ditemukan di dalam kandung empedu, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu dan disebut sebagai batu saluran empedu sekunder.1 Di negara Barat 10-15% pasien dengan batu kandung empedu juga disertai batu saluran empedu. Pada beberapa keadaan, batu saluran empedu dapat terbentuk primer di dalam saluran empedu intra-atau ekstra-hepatik tanpa melibatkan kandung empedu. Batu saluran empedu primer lebih banyak ditemukan pada pasien di wilayah Asia dibandingkan dengan pasien di negara Barat.1 Perjalanan batu saluran empedu sekunder belum jelas benar, tetapi komplikasi akan lebih sering dan berat dibandingkan batu kandung empedu asimtomatik.1,2 Pada sekitar 80% dari kasus, kolesterol merupakan komponen terbesar dari batu empedu. Biasanya batu - batu ini juga mengandung kalsium karbonat, fosfat atau bilirubinat, tetapi jarang batu- batu ini murni dari satu komponen saja.4 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Selamat mengembangkan otak kanan anda. www.happywithavis.multiply.com

B. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas, maka peneliti merumuskan masalah penelitian sebagai berikut : Bagaimanakah insidensi kolitiasis di Rumah Sakit Prof. DR. Margono Soekarjo? C. Tujuan Penelitian Untuk mengetahui insidensi kolelitiasis di Rumah Sakit Prof. DR. Margono Soekarjo pada periode 1 April2007-30 April 2008. D. Manfaat Penelitian 1. Hasil penelitian dapat digunakan sebagai informasi kepada kalangan medis dan masyarakat tentang penyakit batu empedu yang terjadi di Rumah Sakit Prof. DR. Margono Purwokerto pada bulan April 2007 – April 2008. 2. Hasil penelitian dapat digunakan sebagai kajian ilmiah dan landasan penelitian selanjutnya yang lebih valid. E. Kerangka Penelitian
Batu empedu Keluhan UsiPemeriksaan Jenis Obesitas a Penunjang kelamin tambahan Genetikutama Penyakit lain Obat Antihiperlipidemia Hiperlipidemia

Keterangan:

Yang diteliti BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Tidak diteliti

A. Defenisi Kolelitiasis Kolelitiasis disebut juga Sinonimnya adalah batu empedu, gallstones, biliary calculus. Istilah kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. Batu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu.5 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Selamat mengembangkan otak kanan anda. www.happywithavis.multiply.com

22% fosfolipid (lesitin).multiply. Obat-obatan antihiperlipedmia (clofibrate) 13. Hiperlipidemia 8.3% bilirubin.7. Penyakit lain (seperti Fibrosis sistik. 4. Ras/etnik (Insidensinya tinggi pada Indian Amerika. Faktor Risiko Kolelitiasis Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko dibawah ini. Kehamilan (resiko meningkat pada kehamilan) 7. Nutrisi intravena jangka lama 11.2 Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna namun yang paling penting adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu.8) 1. Usia lebih dari 40 tahun .3 Sementara itu. Diet tinggi lemak dan rendah serat 9. Aktivitas fisik 6.com . semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang. www. Jika cairan empedu menjadi jenuh karena kolesterol. semakin besar kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis.6 C. Faktor resiko tersebut antara lain : (6. Namun. 3. 4% kolesterol. sirosis hati. diikuti oleh kulit putih. komponen utama dari batu empedu adalah kolesterol yang biasanya tetap berbentuk cairan. Diabetes mellitus. pankreatitis dan kanker kandung empedu) dan penyakit ileus (kekurangan garam empedu) 14. Dismotilitas kandung empedu 12.B. Anatomi Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Kegemukan (obesitas). 3% protein dan 0. Faktor keturunan 5. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Pengosongan lambung yang memanjang 10. stasis empedu dan infeksi kandung empedu. Wanita (beresiko dua jadi lebih besar dibanding laki-laki) 2. baru orang Afrika) D. maka kolesterol bisa menjadi tidak larut dan membentuk endapan di luar empedu. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Etiologi Kolelitiasis Empedu normal terdiri dari 70% garam empedu (terutama kolik dan asam chenodeoxycholic).happywithavis.

Secara berkala kandung empedu akan mengosongkan isinya ke dalam duodenum melalui kontraksi simultan lapisan ototnya dan relaksasi sfingter Oddi.3 Dua penyakit saluran empedu yang paling sering frekuensinya adalah pembentukan batu (kolelitiasis) dan radang kronik penyertanya (kolesistitis). duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus membentuk ampula Vateri sebelum bermuara ke usus halus. Patofisiologi Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Bagian terminal dari kedua saluran dan ampla dikelilingi oleh serabut otot sirkular. Hormone CCK juga memperantarai kontraksi. Pembuluh limfe dan pembuluh darah mengabsorbsi air dan garam-garam anorganik dalam kandung empedu sehingga cairan empedu dalam kandung empedu akan lebih pekat 10 kali lipat daripada cairan empedu hati.Kandung empedu merupakan kantong berbentuk seperti buah alpukat yang terletak tepat dibawah lobus kanan hati. Kandung empedu mampu menyimpan sekitar 45 ml empedu yang dihasilkan hati. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Saluran empedu yang kecil-kecil tersebut bersatu membentuk dua saluran yang lebih besar yang keluar dari permukaan bawah hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri. yang akan bersatu membentuk duktus hepatikus komunis. Rangsang normal kontraksi dan pengosongan kandung empedu adalah masuknya kimus asam dalam duodenum. Duktus hepatikus komunis bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus koledokus.3 Gambar 1. Dua keadaan ini biasa timbul sendiri-sendiri. www.com . Adanya lemak dalam makanan merupakan rangsangan terkuat untuk menimbulkan kontraksi. atau timbul bersamaan. dikenal sebagai sfingter Oddi. akan tetapi setelah melewati duktus hepatikus. Empedu yang dihasilkan hati tidak langsung masuk ke duodenum. empedu masuk ke duktus sistikus dan disimpan di kandung empedu. Selamat mengembangkan otak kanan anda.9 E. Empedu yang disekresi secara terus menerus oleh hati masuk ke saluran empedu yang kecil di dalam hati. Batu dalam kandung empedu (5) Fungsi utama kandung empedu adalah menyimpan dan memekatkan empedu.multiply.happywithavis. Pada banyak orang.

Supersaturasi empedu dengan kolesterol terjadi bila perbandingan asam empedu dan fosfolipid (terutama lesitin) dengan kolesterol turun di bawah harga tertentu. Untuk terbentuknya batu kolesterol diperlukan 3 faktor utama : a. atau partikel debris yang lain diperlukan untuk dipakai sebagai benih pengkristalan. Batu pigmen Batu pigmen merupakan 10% dari total jenis baru empedu yang mengandung <20% kolesterol. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. epitel sel yang lepas. Klasifikasi Kolelitiasis Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya. Secara normal kolesterol tidak larut dalam media yang mengandung air. mungkin bakteri.11 1.multiply. Pada tingkat supersaturasi kolesterol. operasi bilier. Batu pigmen cokelat terbentuk akibat adanya faktor stasis dan infeksi saluran empedu. Jadi sekresi kolesterol yang berlebihan. Selamat mengembangkan otak kanan anda.happywithavis. mudah dihancurkan dan mengandung kalsium-bilirubinat sebagai komponen utama. lunak. kristal kolesterol keluar dari larutan membentuk suatu nidus. Supersaturasi kolesterol b.10 Pembentukan batu dimulai hanya bila terdapat suatu nidus atau inti pengendapan kolesterol. (2) nukleasi atau pembentukan inti batu. Hipomotilitas kandung empedu c. multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70% kolesterol. atau kadar asam empedu rendah.com . Stasis dapat disebabkan oleh adanya disfungsi sfingter Oddi. Lebih dari 90% batu empedu adalah kolesterol (batu yang mengandung > 50% kolesterol). atau terjadi sekresi lesitin.Pembentukan batu empedu dibagi menjadi tiga tahap: (1) pembentukan empedu yang supersaturasi. Pada tingkat saturasi yang lebih rendah. dan (3) berkembang karena bertambahnya pengendapan. www. fragmen parasit. 10 F. Nukleasi/ pembentukan nidus cepat. 1. dikelilingi oleh mantel yang hidrofilik dari garam empedu dan lesitin. Batu pigmen kalsium bilirubinan (pigmen coklat) Berwarna coklat atau coklat tua. dan membentuk suatu pengendapan. merupakan keadaan yang litogenik. Kelarutan kolesterol merupakan masalah yang terpenting dalam pembentukan semua batu. striktur. kecuali batu pigmen. dan infeksi Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. batu empedu di golongkankan atas 3 (tiga) golongan:1. Jenisnya antara lain: a. Empedu dipertahankan dalam bentuk cair oleh pembentukan koloid yang mempunyai inti sentral kolesterol. Batu kolesterol Berbentuk oval.

happywithavis. Pasien dapat berkeringat banyak dan berguling ke kanan-kiri saat tidur. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.multiply. 3 Gejala-gejala kolesistitis kronik mirip dengan fase akut.com . Bila terjadi infeksi saluran empedu. Umumnya batu pigmen hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril. Nausea dan muntah sering terjadi. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Batu pigmen hitam ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin.11 2. Potogenesis terbentuknya batu ini belum jelas.umumnya batu pigmen cokelat ini terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi. kadar enzim Bglukoronidase yang berasal dari bakteri akan dihidrolisasi menjadi bilirubin bebas dan asam glukoronat. Gambar 2. www.parasit.1. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Nyeri dapat berlangsung selama berjam-jam atau dapat kembali terulang. Dari penelitian yang dilakukan didapatkan adanya hubungan erat antara infeksi bakteri dan terbentuknya batu pigmen cokelat. tetapi beratnya nyeri dan tanda-tanda fisik kurang nyata. Lalu nyeri menjalar ke punggung dan bahu kanan (Murphy sign). terutama ditengah epigastrium.1 Batu pigmen hitam adalah tipe batu yang banyak ditemukan pada pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati. Berwarna hitam atau hitam kecoklatan. Manifestasi Klinis Penderita batu empedu sering mempunyai gejala-gejala kolestitis akut atau kronik. tidak berbentuk. Batu pigmen hitam. Batu campuran Batu campuran antara kolesterol dan pigmen dimana mengandung 20-50% kolesterol. intoleransi lemak. Seringkali terdapat riwayat dispepsia. Kalsium mengikat bilirubin menjadi kalsium bilirubinat yang tidak larut. seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi. b. Klasifikasi batu dalam kandung empedu12 G. Coli. Bentuk akut ditandai dengan nyeri hebat mendadak pada abdomen bagian atas. khususnya E.

Selamat mengembangkan otak kanan anda. bila terjadi infeksi maka mukokel dapat menjadi suatu empiema. Perforasi 8. Apabila batu menutupi duktus sitikus secara menetap maka mungkin akan dapat terjadi mukokel. sering menimbulkan peritonitis.com . Kolesistitis akut 5. sehingga batu yang tadi ada dalam kandung empedu terdorong dan dapat menutupi duktus sistikus. Empiema kandung empedu 11.happywithavis. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Setelah terbentuk. biasanya kandung empedu dikelilingi dan ditutupi oleh alat-alat perut (kolon. Fistel kolesistoenterik 12. atau dapat menimbulkan komplikasi. Kolesistitis kronis 9. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis : 3 1. dan dapat juga membentuk Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. batu empedu dapat berdiam dengan tenang dalam kandung empedu dan tidak menimbulkan masalah. Asimtomatik 2. omentum).nyeri ulu hati atau flatulen yang berlangsung lama. Obstruksi ini dapat bersifat sementara.multiply. Komplikasi yang paling sering adalah infeksi kandung empedu (kolesistitis) dan obstruksi pada duktus sistikus atau duktus koledokus. atau menyebakan ruptur dinding kandung empedu. Kadang-kadang batu dapat menembus dinding kandung empedu dan menyebabkan peradangan hebat. Obstruksi duktus sistikus 3. 3 H. Kolik bilier 4. Peradangan pankreas (pankreatitis)-angga 7. Hidrop kandung empedu 10. batu dapat menetap ataupun dapat terlepas lagi. Perikolesistitis 6. www. saluran menciut kembali dan batu empedu muncul lagi) angga 13. Batu empedu sekunder (Pada 2-6% penderita. intermitten dan permanent. Ileus batu empedu (gallstone ileus) Kolesistokinin yang disekresi oleh duodenum karena adanya makanan menghasilkan kontraksi kandung empedu.

kuadran kanan atas atau perikomdrium. Diagnosa a. atau pankretitis. Apabila batu empedu cukup besar dapat menyumbat pad bagian tersempit saluran cerna (ileum terminal) dan menimbulkan ileus obstruksi.3 Batu kandung empedu dapat lolos ke dalam saluran cerna melalui terbentuknya fistel kolesitoduodenal.3 Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Selamat mengembangkan otak kanan anda. kolangitis. atau ke puncak bahu. seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum.happywithavis.3 b. keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium. Batu yang menyumbat di duktus koledokus juga berakibat terjadinya ikterus obstruktif. kolangiolitis. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri berkurang setelah menggunakan antasida. Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan tetapi pada 30% kasus timbul tibatiba. dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam.suatu fistel kolesistoduodenal. Anamnesis Setengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asimtomatis. biasanya berhubungan dengan komplikasi. www. Batu ini dapat terus maju sampai duktus koledokus kemudian menetap asimtomatis atau kadang dapat menyebabkan kolik.3 G. Pada yang simtomatis. disertai mual dan muntah.Batu kandung empedu Apabila ditemukan kelainan. dan pankretitis. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Kalau terjadi kolelitiasis. Pemeriksaan Fisik i. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. hidrop kandung empedu. empiema kandung empedu.3 Batu kandung empedu dapat maju masuk ke dalam duktus sistikus pada saat kontraksi dari kandung empedu.multiply. Penyumbatan duktus sistikus dapat juga berakibat terjadinya kolesistitis akut yang dapat sembuh atau dapat mengakibatkan nekrosis sebagian dinding (dapat ditutupi alat sekiatrnya) dan dapat membentuk suatu fistel kolesistoduodenal ataupun dapat terjadi perforasi kandung empedu yang berakibat terjadinya peritonitis generalisata. skapula.com . Keluhan yang mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan berlemak.

3 c.com .3 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.3 ii. Perlu diktahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl. akan timbul ikterus klinis.multiply. dapat terjadi leukositosis. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat. Apabila terjadi peradangan akut. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Apabila terjadi sindroma mirizzi. www. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Pemeriksaan Penunjang i. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops. kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar.kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas.Batu saluran empedu Baru saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi serangan akut. di fleksura hepatika. akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledukus oleh batu. gejal ikterik tidak jelas. Kadang teraba hatidan sklera ikterik.happywithavis.Pemeriksaan Radiologis Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus.Pemeriksaan laboratorium Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium.3 ii. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.

Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain.com .multiply. Foto rongent pada kolelitiasis 13 iii. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. Selamat mengembangkan otak kanan anda. 1 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. www.Gambar 3.Pemeriksaan Ultrosonografi (USG) Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik.happywithavis. Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa.

Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. diikuti oleh kolesistitis akut. dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu.happywithavis. 10 2.com . Pemeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu.5% untuk operasi normal) dengan mengurangi komplikasi pada jantung Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. 3 Jika batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun telah dilakukan perubahan pola makan.Kolesistografi Untuk penderita tertentu. FotoUSG pada kolelitiasis 14 iv. 3 Pilihan penatalaksanaan antara lain : 10 1. Kolesistektomi terbuka Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga kolelitiasis simtomatik.Gambar 4. Nyeri yang hilang-timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi makanan berlemak. okstruksi pilorus. Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0. muntah. maka tidak perlu dilakukan pengobatan. sederhana. kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah. Penatalaksanaan Jika tidak ditemukan gejala.2% pasien. maka dianjurkan untuk menjalani pengangkatan kandung empedu (kolesistektomi).3 H. Kolesistektomi laparaskopi Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada tahun 1990 dan sekarang ini sekitar 90% kolesistektomi dilakukan secara laparoskopi. 80-90% batu empedu di Inggris dibuang dengan cara ini karena memperkecil resiko kematian dibanding operasi normal (0.5%. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik. www. kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl. Pengangkatan kandung empedu tidak menyebabkan kekurangan zat gizi dan setelah pembedahan tidak perlu dilakukan pembatasan makanan.1-0.multiply. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren. Komplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada 0.

fungsi kandung empedu baik dan duktus sistik paten. Kolesistektomi laparaskopi 15 3.2 Disolusi medis sebelumnya harus memenuhi criteria terapi non operatif diantaranya batu kolesterol diameternya < 20 mm. berhubungan dengan insiden komplikasi 6r seperti cedera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama kolesistektomi laparaskopi. www. Karena semakin bertambahnya pengalaman. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.2 Kandung empedu diangkat melalui selang yang dimasukkan lewat sayatan kecil di dinding perut.multiply.com . pasien dapat cepat kembali bekerja.dan paru. banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus. 2 4. Zat disolusi hanya memperlihatkan manfaatnya untuk batu empedu jenis kolesterol. batu kurang dari 4 batu. 10 Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut. Disolusi medis Masalah umum yang mengganggu semua zat yang pernah digunakan adalah angka kekambuhan yang tinggi dan biaya yang dikeluarkan. 10 Gambar 5. nyeri menurun dan perbaikan kosmetik.happywithavis. Jika obat ini dihentikan. Penelitian prospektif acak dari asam xenodeoksikolat telah mengindikasikan bahwa disolusi dan hilangnya batu secara lengkap terjadi sekitar 15%.10 Kurang dari 10% batu empedu dilakukan cara ini an sukses. kekambuhan batu tejadi pada 50% pasien. Secara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Disolusi kontak Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Masalah yang belum terpecahkan adalah kemanan dari prosedur ini.

Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL) 16. ERCP dan sfingterotomi telah berhasil dilakukan pada 90% kasus. www.10 7. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) Pada ERCP. Pada sfingterotomi. sehingga prosedur ini lebih aman dibandingkan pembedahan perut.17 6. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang tinggi (50% dalam 5 tahun).Meskipun pengalaman masih terbatas. suatu endoskop dimasukkan melalui mulut.000 penderita yang meninggal dan 3-7% mengalami komplikasi.happywithavis. Selamat mengembangkan otak kanan anda.multiply. Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL) Sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu. 10 5. infus pelarut kolesterol yang poten (MetilTer-Butil-Eter (MTBE)) ke dalam kandung empedu melalui kateter yang diletakkan per kutan telah terlihat efektif dalam melarutkan batu empedu pada pasien-pasien tertentu. Kolesistotomi Kolesistotomi yang dapat dilakukan dengan anestesia lokal bahkan di samping tempat tidur pasien terus berlanjut sebagai prosedur yang bermanfaat. analisis biaya-manfaat pad saat ini memperlihatkan bahwa prosedur ini hanya terbatas pada pasien yang telah benar-benar dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini. Zat kontras radioopak masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di dalam sfingter oddi. ERCP saja Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Kurang dari 4 dari setiap 1. 10 Gambar 6.com . otot sfingter dibuka agak lebar sehingga batu empedu yang menyumbat saluran akan berpindah ke usus halus. kerongkongan. terutama untuk pasien yang sakitnya kritis. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. lambung dan ke dalam usus halus.

Sampel Sampel yang digunakan dalam penelitian adalah pasien kolelitiasis di instalasi rawat inap RSMS pada periode 1 April 2007 – 30 April 2008. Rancangan yang digunakan adalah cross sectional retrospektif yaitu penelitian yang mencari hubunagan variabel bebas atau resiko dan variabel terikat atau akibat dengan melakukan pengukuran sesaat terhadap kejadian yang telah terjadi di masa lampau.20 B. Teknik pengambilan sampel Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Selamat mengembangkan otak kanan anda.multiply.biasanya efektif dilakukan pada penderita batu saluran empedu yang lebih tua. C. www.18 Gambar 7. yang kandung empedunya telah diangkat. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) 19 BAB III METODOLOGI PENELITIAN A.happywithavis. Rancangan Penelitian Metode penelitian yang dipakai adalah non eksperimental berupa survei deskriptif.com .

Konsultasi dengan pembimbing b. DR. Tahap Pelaksanaan Penelitian Mengumpulkan bahan penelitian melalui catatan medis dari sampel. Variabel tergantung adalah kolelitiasis (batu empedu). Definisi Operasional 1. www. 3. keluhan tambahan. Tahap Akhir a. jenis kelamin. Pengumpulan Data Penelitian ini menggunakan data sekunder berupa rekam medik psaien kolesistitis di Rumah Sakit Umum Daerah Prof. E. Kolelitiasis adalah batu kandung empedu yaitu gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu. Variabel bebas adalah usia.21 F.com . Variabel Penelitian 1. Pengolahan data Pembuatan laporan penelitian keseluruhan A.Pengambilan sampel pada penelitian ini dengan cara total sampling yaitu seluruh pasien kolelitiasis yang dirawat di Rumah Sakit Margono Soekarjo dalam periode 1 April 2007 sampai 30 April 2008. pemeriksaan penunjang. keluhan utama. Tata Urutan Kerja 1. G.happywithavis. Selamat mengembangkan otak kanan anda.multiply. D. Pengolahan Data Pengolah data dilakukan setelah diperoleh data sekunder dari rekam medik pasien. Margono Soekarjo periode 1 April 2007 sampai dengan 30 April 2008. b.5 2. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Insidensi adalah kasus baru yang terjadi pada suatu populasi di area tertentu dan pada kurun waktu tertentu. Tahap Persiapan a. Studi pustaka 2. Langkah-langkah pengolahan data adalah sebagai berikut: Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. 2.

Tampak jumlah pasien wanita 1.4% dan jumlah pasien laki-laki 35.happywithavis. 2.com . Perbandingan Jumlah Pasien Kolesistisis Wanita Dan Laki-Laki Insidensi wanita lebih tinggi dibanding laki-laki sebagaimana penelitian otopsi terhadap pasien kolelitiasis di Amerika menunjukkan hasil sedikitnya 20% wanita dan 6% laki-laki di atas usia 40 tahun mempunyai batu empedu. didapatkan insidensi pasien wanita lebih banyak dibanding laki-laki. Diagram 1. 3. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.6%. Menyusun data yang telah lengkap Tabulasi data dengan membuat tabel distribusi untuk laporan variabel Menyajikan dalam bentuk gambar BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN Setelah dilakukan case control retrospektif terhadap pasien kolesistisis yang dirawat di RSMS Purwokerto periode 1 April 2007 – 1 Mei 2008. www.multiply.1.8 kali lebih besar dibanding pasien laki-laki. Diagram 1 menunjukkan jumlah pasien wanita sebanyak 38 dengan pasien laki-laki 21 orang dari total 59 pasien. Jumlah pasien wanita 64. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Penelitian tersebut dilakukan terhadap sedikitinya 20 juta pasien kolelitiasis dimana sekitar 1 juta kasus baru terjadi setiap Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.

Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Sementara usia termuda terjadi pada 11-20 tahun. 26 Hal senada diungkapkan oleh Beckingham bahwa usia lebih dari 40 tahun merupakan faktor resiko Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. 22 Kakar dari Amerika mewawancarai 102 wanita berusia 41-74 tahun yang terdiagnosa kolelitiasis dalam kurun waktu Januari 1979 dan September 1980 dengan control wanita sehat 98 orang. Hasil penelitian menunjukkan resiko batu empedu pada wanita yang menggunakan estrogen minimal satu tahun sebelum terdiagnosa batu empedu adalah 1. estrogen alamiah dan kontrasepsi oral dapat menurunkan sekresi garam empedu dan menurunkan perubahan kolesterol menjadi kolesterol ester. menurunkan ukuran kantong asam empedu. 24Adapun pada wanita usia di atas 55 tahun yang mengalami menopause dan kekurangan estrogen. Usia menjadi faktor predisposisi kolelitiasis dimana semakin bertambah usia.tahunnya.18 (95% CI: 0. dan menurunkan sekresi garam empedu.multiply. www. . Hal tersebut memudahkan terjadinya pengendapan kolesterol dan garamgaram mineral penyebab batu empedu.22 Penelitian dari Mittal juga mengatakan sekitar 10-15% dewasa di Amerika memiliki batu empedu dan pada Negara Amerika Latin. Diagram 2 menunjukkan insidensi tertinggi kolesistisis terjadi pada usia 51-60 tahun untuk wanita dan laki-laki. semakin mudah terjadi kolelitiasis. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Perbandingan Jumlah Pasien Kolesistisis Wanita Dan Laki-Laki Penelitian di Amerika menunjukkan. Kasper dalam Harrison’s Principles of Internal Medicine mengatakan faktor usia mempengaruhi perjalanan kolelitiasis karena meningkatkan sekresi kolesterol empedu.13). prevalensi batu empedu meningkat hingga 50% pada wanita.24 Pengaruh hormon pada wanita juga merupakan salah satu faktor predisposisi meningkatnya jumlah pasien wanita dibanding laki-laki. 22 Diagram 2. 23 Jing-Sen Shi dalam penelitiannya mengatakan penggunaan kontrasepsi steroid yang mengandung estrogen dan progesterone mempengaruhi pembentukan batu empedu pada pasien wanita dengan usia 20-44 tahun. batu empedu kolesterol menyerang 20% dari 60% dewasa di Amerika dan Eropa karena genetik dan faktor lingkungan. 22 Adapun sebaran umur pasien kolesitisis beraneka ragam mulai dari umur temuda 11 tahun hingga 88 tahun.65-2.happywithavis.com . Estrogen diduga berperan penting pada wanita dengan kolelitiasis dimana estrogen dapat menstimulasi reseptor lipoprotein hepar dan meningkatkan pembentukan kolesterol empedu serta meningkatkan diet kolesterol. Sementara itu. tetap dapat terjadi peningkatan resiko kolesistisis akibat meningkatnya faktor usia.

Jing-Sen Shi mengatakan batu empedu berhubungan dengan usia. 27 Nyeri kolik berlangsung tiba-tiba dengan intensitas waktu 30 menit hingga 5 jam. Hal tersebut menimbulkan kolik biliaris yang khas karena terjadi peningkatan tekanan intraluminal dan distensi rongga perut yang tidak dapat berkurang dengan kontaraksi biliaris berulang. Nyeri yang dirasakan adalah nyeri kolik karena kandung empedu merupakan suatu saluran (kantung). www. 2 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Keluhan Utama Pasien Kolesistisis Nyeri perut kanan atas yang dirasakan 54% pasien sesuai dengan letak anatomis kandung empedu yaitu di kuadran kanan atas. empedu dan kecepatan pengosongan kandung empedu. Nyeri biasanya menjalar hingga area intraskapular. insidensi kolelitiasis terjadi dengan keluhan utama terbanyak berupa nyeri perut kanan atas. atau dada.multiply. 27 Gejala kolelitiasis terjadi akibat adanya inflamasi atau obstruksi yang dapat bermigrasi ke duktus biliaris.26 Sementara itu. 22 pasien (37%) mengeluh nyeri ulu hati dan sisanya (9%) mengeluh perut melilit. empedu berada tepat di bawah lobus hati. nyeri seluruh permukaan perut. 34% pasien berusia 51-60 tahun.94% pada 522 pelajar muda dimana jumlahnya jauh lebih kecil dibanding usia dewasa. Nyeri tersebut menetap dan terus menerus terjadi di tempat yang sama yaitu di kuadran kanan atas atau epigastrium. 19% pasien berusia 61-70 tahun dan sisanya 3% pasien berusia 71-80 tahun. 2 Sementara. kegagalan metabolisme lamak dan kerusakan fungsi pengosongan kandung empedu. Nyeri dirasakan berkurang jika pasien membungkuk. Bila nyeri berlanjut lebih dari 24 jam maka curiga kolesisititis akut. bertambah berat secara bertahap atau berlangsung cepat. Insidensi keluhan utama berupa nyeri perut kanan atas tersebut 1. dada berdebar-debar. Sementar itu. Diagram 3 menunjukkan 32 pasien (54%) mengeluh nyeri perut kanan atas.com 24 Usia mempengaruhi pembentukan batu empedu karena adanya indeks saturasi kolesterol di saluran . Penelitian yang dilakukan Jing-Sen Shi menemukan adanya morbiditas batu empedu sebesar 0. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Adapaun nyeri kolik pada batu empedu menjalar sampai dengan bahu. pasien dengan usia 11-20 tahun hanya 5% dari jumlah keseluruhan pasien. mual muntah dan nyeri punggung.terjadinya batu empedu. 27 Nyeri ini jarang naik turun tetapi terjadi antara 15 menit sampai 24 jam. Mual muntah biasanya menemani episode nyeri kolik tersebut. scapula kanan atau bahu. pungung.17 kali lebih besar disbanding keluhan lainnya. Bila nyeri kolik dirasakan terus menerus selama 5 jam maka perlu curiga terjadinya kolesistitis akut. Diagram 3. usia dewasa yang banyak terkena batu empedu tersebut ditunjukkan pula pada Diagram 2 dimana sebanyak 71% pasien berusia lebih dari 40 tahun yang terdiri dari 15% pasien berusia 41-50 tahun. Selamat mengembangkan otak kanan anda.happywithavis. Secara anatomi.

Keluhan Tambahan Pasien Kolesistisis Sebagaimana terlihat pada Diagram 4 bahwa sebagaian besar keluhan tambahan pada kolelitiasis adalah mual dan muntah sebanyak 46%. pusing. Hasil Pemeriksaan Penunjang (USG) Pasien Kolesistisis Beckingham mengatakan USG mempunyai sensitivitas 95% dan dapat melihat secara spesifik batu berdiameter 4 mm. 2 Penelitian Michael terhadap 45. Pada kolesistitis akut. konstipasi.Diagram 4. kencing seperti teh dan lemas. Dimana batu empedu berpindah dari kandung empedu ke duktus biliaris comunis. Mual muntah terjadi karena adanya distensi pada kandung empedu akibat obstruksi atau tekanan batu ke duktus sistikus. Diagram 5. kulit berwarna kuning.4 kali lebih sering dibanding keluhan tambahan lainnya seperti perut kembung. perut membesar.22 BAB V PENUTUP Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Jaundice atau pasien berwarna kekuningan terjadi apabila pasien dengan batu empedu.28 Kasper mengatakan akurasi identifikasi batu empedu menggunakan USG > 95% dan tidak terbatas pada kondisi jaundice dan kehamilan serta dapat mendeteksi batu empedu yang kecil sekalipun.multiply.2 Diagram 5 menunjukkan efektivitas penggunaan pemeriksaan penunjang berupa ultrasonografi (USG) dapat melihat dengan jelas batu pada 54 pasien (92%) sementara sisanya tidak diketahui datanya. peradangan dikuti dengan leukositosis dan demam sedang. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Selamat mengembangkan otak kanan anda.happywithavis. demam.831 laki-laki berusia 40-75 tahun yang diikuti sejak tahun 1986-1994 secara kohort prospektif melaporkan 828 laki-laki mengetahui gejala kolesistitis dengan USG atau radiografi.com . 2 Insidensi mual dan muntah lebih dirasakan 1. sakit pinggang. sering sendawa. www.

2. 4. Batu empedu. dan didiagnosa pasti dengan melihat batu melalui pemeriksaan penunjang USG.multiply. Saran Penelitian ini sifatnya sangat terbatas. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Margono Soekarjo Purwokerto insidensi kolelitiasis lebih mudah terjadi pada wanita. usia di atas 40 tahun. Insidensi mual dan muntah lebih dirasakan 1.4 kali lebih sering dibanding keluhan tambahan 5. Pancreas. And Biliary System Gallstone Disease.A. Insidensi penderita batu empedu di atas 40 tahun tersebut 2. Edisi 3. Kesimpulan Dari penelitian yang dilakukan secara case control retrospektif terhadap pasien kolelitiasis yang dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Januari 2001: 322(7278): 91– Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.com .. A. 3. Untuk itu perlu ditingkatkan penelitian ini dengan jumlah pasien dan metode yang lebih akurat supaya insidensi batu empedu dari tahun ke tahun selalu terpantau. 2001. Insidensi wanita 1. ABC Of Diseases Of Liver. 380-384. 2000.5 lebih besar dibanding pada penderita usia di bawah 40 tahun. Efektivitas penggunaan pemeriksaan penunjang berupa ultrasonografi (USG) 92%. DAFTAR PUSTAKA 1. Dalam: British Medical Journal Vol 13. I J Beckingham. Lesmana L. Setelah dilakukan penelitian tentang kolelitiasis di Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Insidensi keluhan utama berupa nyeri perut kanan atas 1. Margono Soekarjo Purwokerto periode 1 April-30 April 2008 dapat disimpulkan bahwa: 1. Dalam : Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid I. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.8 kali lebih besar disbanding laki-laki 2.17 kali lebih besar dibanding keluhan lainnya. www. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.happywithavis.

gov/articlerender.nl/snelsnel/behandeling1. 18. Avaliable from : http://www.jpgmonline. Selamat mengembangkan otak kanan anda. 2002.[diakses pada tanggal 22 Januari 2008]. Patofisiologi Konsep Klinis Preose-Proses Penyakit.com/article. [diakses pada tanggal 28 Januari 2008]. 2000. Webmaster.aulast=Mittal [diakses pada tanggal 20 Juni 2008]. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Cholelithiasis. 570-579. 17. 19. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Sofyan Ismael. www. Avaliable from : http://www.spage=149.htm [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Available From: http://home.htm. Webmaster. Cholelithiasis.com/emerg/Gastrointestinal/topic97.nejm. 8. Clinic Staff. Sudigdo Sastroasmoro. Webmaster.meded. Webmaster. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Buku Ajar Ilmu Bedah.2008. Chiang W.com/Cholecystectomy.com/emerg/Gastrointestinal/topic863. [diakses pada tanggal 22 Januari 2008] 14. Genetics of gallstone disease. Webmaster.php? tag=gallstone_ileus [diakses pada tanggal 10 Juni 2008].fcgi? artid=1119388[diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Dalam : New England Journal of Medicine.html [diakses pada tanggal 10 Juni 2008].thebestlinks. 2005.pubmedcentral. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.com/mmpe/sec03/ch030/ch030a. Schwartz S. Heuman D. Sylvia Anderston. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles of Surgery). Avaliable from : http://content.multiply.htm. 1994. 9.6clinic.nih. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles of Surgery). Jakarta: CV Sagung Seto. 459-464.htm. Spencer F.7.2008. Price. Avaliable from : http://www.2008. Edisi 6. Spencer F.[diakses pada tanggal 22 Januari 2008].asp?issn=00223859.edu/courses/rad/edus/index6.edu/classware/pathology/medical_pathology/hepatobil_testing/10 imaging. Chiang W. 12. Available From: http://www. 20.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 6. [diakses pada tanggal 28 Januari 2008].issue=2. 4. 2000. Cholelithiasis.year=2002.unboundedmedicine. Cholelithiasis. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian dan Klinis.com/health/digestivesystem/DG99999. 11.com/emerg/Gastrointestinal/topic97. 13. 5.med. Dorlan WA Newman.org/cgi/content/full/351/22/2318#F1.volume=48.com . Webmaster.mcl.2008.gif [diakses pada tanggal 10 Juni 2008].emedicine. Webmaster. Akyol Y.epage=52. Available From: http://www. Dalam: JPGM.merck. Jilid 1.2002.emedicine. Available From: http://www. Mihas A. Kamus Kedokteran Dorlan.com/HealthManagement/ManagingYourHealth/HealthReference/Diseases/ InDepth/?chunkiid=103348.tulane. [diakses pada tanggal 22 Januari 2008]. [diakses pada tanggal 22 Januari 2008]. 3. Available from http://www. Avaliable from : http://www. 16. Edisi 6. de Jong W. Edisi 29. Cholelithiasis. Shires G. 7.html [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Avaliable from : http://www. Maryan Lee F.2008.html.htm.htm. Yekeler E.versatel. Available From: http://uro.virginia. Avaliable from : http://www. Webmaster.com/index. Available From: http://www. 10. Edisi 2. 2002. Sjamsuhidajat R. 15. Schwartz S. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.emedicine. Gallstones. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.jp/byoukini/img/eswl.u-tokai.2008. Cholelithiasis.ac. Avaliable from : http://www. Shires G.94. 459-464.happywithavis.html [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Maryan Lee F.

Carey.ajph. Dalam: American Journal of Public Health.co.spage=149. Leitzmann.org/cgi/content/abstract/78/5/564 [diakses pada tanggal 10 Juni 2008] 24. Dalam:Annals Journal Volume 128 Issue 6 | Pages 417-425.7(5):593-596. Willett. www. Guylaine Bouchard. 78.com/1007-9327/7/593.volume=48. Vol.annals. and Strite SA.asp?issn=00223859.kalbe. Webmaster. Li-Hong Zhu. and LianSheng Ma. 2005. 28. Tonya Carver.aulast=Mittal [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Available From: http://www. Dalam: World J Gastroenterol. Sujono Hadi. 2001. Issue 5 564-566. Rimm. Michael F. 26. 1880-1890 23.multiply. 43. July 2002. Kakar F. Dalam: Cermin Dunia Kedokteran No. Available From: http://www. 22.issue=2. Zuo-Ren Wang.2008. Avaliable from :http://www. Dalam: Journal of Lipid Research.Avaliable from : http://www. Cholesterol gallstone formation in overweight mice establishes that obesity per se is not linked directly to cholelithiasis risk. Vol. New Yor: Mc Graw Hills Publishing. Jing-Sen Shi.jpgmonline. The Relation of Physical Activity to Risk for Symptomatic Gallstone Disease in Men. Bo-Rong Pan. Available From: http://en. 27. Non-Contraceptive Estrogen Use And The Risk Of Gallstone Disease In Women.Studies on gallstone in China. Donna Spiegelman.wjgnet. and Martin C. Weiss NS.org/cgi/content/abstract/128/6/417 [diakses pada tanggal 10 Juni 2008].id/files/cdk/files/03_NyeriEpigastrik.wikipedia. 2001. 1998.Eric B. and Walter C. 1988. Giovannucci. Beverly Paigen. Harrison Principle’s of Internal Medicine 16th.com/article. Nyeri Epigastrik Penyebab dan Pengelolaannya.html [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Stampfer. 1105-1113.year=2002.com .org/wiki/Incidence_(epidemiology) [diakses pada tanggal 10 Juni 2008].asp [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Issue : 2:149-52.epage=52. Wing. Mittal R . 4. 25.Edward L.pdf/03_NyeriEpigastrik. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. 2002. Dalam JPG Online. Mittal B.happywithavis. 2002. 1983: 29. Genetics of gallstone disease. Meir J. Alvin L. Kasper Dennis. 1983. Derek Johnson. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Available From: http://www.21. Vol: 48. Harrison Tinsley Randolph. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Jing-Yun Ma.