Identificando la intersección: adolescencia, embarazo no deseado, VIH/SIDA y aborto en condiciones de riesgo

Temas en el tratamiento del aborto No. 4

Temas en el tratamiento del aborto No. 4

Identificando la intersección: adolescencia, embarazo no deseado, VIH/SIDA y aborto en condiciones de riesgo
Aruna Radhakrishna Robert E. Gringle Forrest C. Greenslade Adaptación y modificaciones en la edición en español a cargo de: Andrea Saldaña Rivera Claudia Moreno Uriza M. Virginia Chambers Deborah L. Billings

Editora: M. Virginia Chambers Diseño y composición: Yolanda Secades, José N. López y Alberto Fernández Impresión: Foli de México, S.A. de C.V. Fotografías: Biblioteca Internacional de Fotografía y Arturo Ramos Guerrero

© Ipas, 1999. Todos los derechos reservados. Esta publicación no se puede reproducir ni guardar en ningún sistema electrónico de archivo y recuperación de información, sin antes obtener autorización de Ipas por escrito. Se pueden reproducir pequeñas partes de esta publicación para propósitos educacionales y/o sin fines lucrativos, siempre y cuando: (1) se notifique a Ipas con anticipación sobre la extensión y naturaleza del uso destinado; (2) se reconozcan los derechos —autoriales de Ipas en el material reproducido y se citen claramente los nombres de los autores—, el título del documento y la fecha; (3) se envíe una copia del material a Ipas. Ipas 300 Market Street, Suite 200 Chapel Hill, NC 27516 USA Tels.: +1 (919) 967-7052 1 (800) 334-8446 Fax: +1 (919) 929-0258 Email: ipas@ipas.org Sitio en internet: www.ipas.org Ipas México Campeche 280, despacho 601 Colonia Hipódromo Condesa, C. P. 06140 México, D.F. Tel.: (52-5) 55-64-71-35 Telfax: (52-5) 55-64-55-15 Email: ipasmex@df1.telmex.net.mx

Ipas, antecedentes y objetivos
Ipas es una organización no gubernamental con sede en Carolina del Norte, Estados Unidos, que trabaja en muchos países para mejorar la vida de la mujer mediante su enfoque en la salud reproductiva. Nuestras actividades se basan en el principio de que toda mujer tiene derecho al más alto nivel de salud posible, a opciones seguras en su vida reproductiva y a la más alta calidad en la atención a su salud. Nos concentramos en prevenir el aborto que ocurre en condiciones de riesgo, mejorar el tratamiento de sus complicaciones y en reducir sus consecuencias. Nos esforzamos por promover la autonomía de la mujer, aumentando su acceso a servicios que mejoren su salud sexual y reproductiva. La introducción de tecnologías, los programas de capacitación, las investigaciones realizadas y la cooperación técnica de Ipas ha contribuido a: q Apoyar la elaboración de políticas de salud reproductiva centradas en la mujer; q Mejorar la calidad y sustentabilidad de los servicios de salud; q Garantizar la disponibilidad a largo plazo de las tecnologías relacionadas con la salud reproductiva; q Promover una participación más activa de la mujer en el mejoramiento de la atención a su salud.

Junta Directiva Pouru Bhiwandiwala, MD, MSPH Ellen Hardy, PhD Jael Silliman, EdD Lance J. Bronnenkant, MA, PhD Forrest C. Greenslade, PhD Paul D. Blumenthal, MD, MPH Davy M. Chikamata, MD Dilys Cossey Grace Ebun Delano, RN, RM, QN Niki Nichols Gamble, EdD Donald H. Minkler, MD Ann Firth Murray, MPA Louise B. Tyrer, MD Donald A. Collins John W. Dorword Ann H. Leonard, RN, MSPH Judith Winkler, MEd Khama Rogo, MD, PhD (efectivo en junio de 1999)

Expresamos nuestra inmensa gratitud al Banco Mundial por su apoyo en la adaptación y traducción al español de la obra original y la incorporación de la perspectiva latinoamericana sobre el tema. Agradecemos también, la valiosa colaboración del Dr. José David Ortiz Mariscal, Director Médico de Ipas para América Latina y el Caribe, en la adaptación y revisión del documento original, así como las contribuciones de Moira Flynn, responsable de la traducción del inglés al español; de Marta María Blandón Gadea, Wendy Carter, Karin Ganter, Jennifer Smith, Mayi Sánchez y Ashley Montague por su asistencia editorial y a Beth Rimmer por la revisión del presente trabajo.

Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . viii Panorama general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 ¿Por qué las adolescentes son vulnerables al VIH, las violaciones y los embarazos no deseados? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Violencia y coerción sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Vulnerabilidad fisiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Presiones económicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Perspectivas culturales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Barreras para los servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Comportamiento de los compañeros sexuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Riesgos y consecuencias del embarazo no deseado y el aborto inseguro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Expectativas familiares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Barreras legales y logísticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Falta de recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Educación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Examinando necesidades no identificadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Promoviendo la acción global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Acciones futuras: atendiendo las preguntas que no se hicieron y que no se contestaron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Tabla de contenido

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o n zo ra a b Em VIH/ SIDA es ion dic on c en sgo rto o rie Ab de

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ejorar la salud reproductiva de las mujeres ha sido una de las prioridades identificadas en varias de las conferencias globales de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), incluyendo la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (CIPD, Cairo 1994) y la Cuarta Conferencia Mundial de la Mujer (CMM, Beijing 1995). Sin embargo, es paradójico que mientras en muchos países se han comenzado a diseñar objetivos programáticos para lograr las metas planeadas en los foros internacionales, no se ha puesto suficiente atención a la interrelación de varios aspectos claves en materia de salud reproductiva, así como su impacto en la vida de las mujeres. Esta publicación explora la intersección de tres aspectos críticos importantes, los cuales tienen un impacto significativo sobre la salud reproductiva de las mujeres: la sexualidad de la adolescente; el VIH/ SIDA y el aborto (específicamente el aborto que ocurre en condiciones de riesgo y el aborto coercitivo). En Ipas, hemos trabajado desde hace más de 25 años en el tema del aborto que ocurre en condiciones de riesgo y estamos totalmente conscientes de que algunos aspectos de la salud reproductiva que afectan a las mujeres son difíciles de ser abordados políticamente por los líderes. También estamos convencidos de que estas barreras políticas generalmente se van sumando unas a otras, creando situaciones en las cuales la mujer termina por no recibir la atención de salud reproductiva que necesita; tal es el caso de los servicios de atención del SIDA y del aborto, particularmente para la población adolescente. Hay amplia evidencia de que las mujeres adolescentes, específicamente las de países en vías de desarrollo, enfrentan un riesgo desproporcionadamente alto de contraer el VIH y de iniciar un embarazo no deseado. La habilidad para protegerse a sí mismas de estos riesgos generalmente está mas allá de su control. Los temas del VIH/SIDA, embarazo no deseado y aborto en condiciones de riesgo, provocan controversias sociales, culturales y políticas. Cuando se intenta visualizarlos juntos pueden resultar en barreras todavía más grandes, especialmente cuando se trata de crear políticas o intervenciones programáticas efectivas. A pesar de la controversia y complejidad de estos temas, creemos que se debe impulsar a la comunidad internacional a identificar e implantar intervenciones que rompan el ciclo de vulnerabilidad y riesgo que amenaza la salud de las adolescentes. Esperamos que esta publicación sirva de herramienta para estimular la discusión a nivel político y pueda ayudar a diseñar una agenda futura para la acción, basada en una evaluación justa sobre los efectos devastadores que dan lugar a la intersección de estos tres factores de riesgo que amenazan la calidad de vida y la vida misma de las mujeres.

Presentación

Forrest Greenslade, PhD. Presidente de Ipas

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Prefacio

esde la publicación de esta monografía en inglés, algunos sectores de la comunidad internacional dedicados a la salud han reconocido la necesidad de incrementar la atención a la sexualidad y la salud reproductiva de los adolescentes, a través de información sobre opciones anticonceptivas para la población sexualmente activa y educación sobre la prevención de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y VIH/SIDA. En abril de 1998, el Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP) realizó un encuentro internacional sobre la salud reproductiva en adolescentes donde el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) y sus colegas eligieron 1998 como el año para llevar a cabo una campaña a nivel mundial contra el VIH/SIDA, dirigida a la juventud y titulada: “La Fuerza del Cambio ”; además, el Instituto Alan Guttmacher (AGI) publicó un reporte que discute los riesgos asociados con el aborto realizado en condiciones de riesgo y la infección por VIH y ETS, titulado “Hacia un nuevo mundo: la vida sexual y reproductiva de las jóvenes, 1998”. Esfuerzos como estos y otros similares ayudan a llamar la atención sobre la intersección entre adolescencia y embarazo no deseado en la era del SIDA, sin embargo, los temas relacionados con el aborto - especialmente el aborto que ocurre en condiciones de riesgo - entre las adolescentes y los riesgos relativos al SIDA continúan inexplorados a nivel mundial. La revisión de la información presentada en 1996 en la XI Conferencia Internacional sobre SIDA (Gringle, 1996) y los resultados de una encuesta realizada en 1997 en el Foro Africano sobre la Salud Reproductiva del Adolescente (Radhakrishna and Gringle, 1997) revelaron que los profesionales de la salud, investigadores, líderes políticos y educadores involucrados en la salud reproductiva de los adolescentes y/o en iniciativas de VIH/SIDA, tanto en países en vías de desarrollo como en países desarrollados, tienen que examinar seriamente las implicaciones de la relación entre embarazo no deseado, la infección por el VIH y el aborto realizado en condiciones de riesgo entre la población adolescente. Es importante hacer notar que se han percibido algunos cambios desde la publicación original de esta monografía en el idioma inglés. Una revisión de la información de la Conferencia Internacional sobre SIDA en 1998 (Gringle, 1998) identificó cuatro carteles con cierto nivel de aceptación sobre el aborto en adolescentes dentro del contexto de infección por el VIH/ SIDA. Dichos carteles reconocían el vínculo y sugerían la gravedad del problema, si no se generaban progresos sustantivos en el corto plazo. Sin embargo, sólo uno de estos provenía de un país en vías de desarrollo, Brasil. Ante estas circunstancias consideramos de gran importancia promover la reflexión y estimular la discusión permanente sobre esta triple amenaza para las adolescentes.

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a infección por VIH, el embarazo no deseado y el aborto en condiciones de riesgo es una problemática que concierne a todas las mujeres adolescentes a nivel mundial. Esta monografía se enfocará en los niveles desproporcionadamente altos del problema en los países en vías de desarrollo y en las adolescentes que en ellos viven. Para el año 2000, el 83% de la población joven en el mundo vivirá en países en vías de desarrollo (Blum, 1991). En América Latina, los adolescentes abarcan un importante porcentaje de la población total. Durante la década actual, el porcentaje de personas entre las edades de 10 y 19 varía entre los países: en Brasil es 20%, en Colombia y Trinidad & Tobago 21%, y en El Salvador y Guatemala representan el 24% (AGI, 1998). Mientras que la epidemia de VIH/SIDA ha alcanzado un nivel estable o muestra signos de un leve descenso en la mayor parte de los países del mundo desarrollado,1 las cifras de nuevos casos de VIH y SIDA continúan incrementándose en la mayoría de los países en vías de desarrollo. Aunque existe la comprensión de que la mayoría de las tasas de VIH/SIDA en América Latina se encuentra en grupos específicos de la población: hombres involucrados en relaciones homosexuales y usuarios de drogas intravenosas, la evidencia actual muestra un incremento de las tasas de VIH/SIDA en los sectores pobres de la población y entre mujeres. El informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA, dado a conocer por el ONUSIDA, presenta evidencia sobre cambios en las poblaciones afectadas en Brasil. “La mayoría de los primeros casos de SIDA se dieron en personas que tenían estudios secundarios o universitarios; ahora el 60% de los casos corresponden a personas que a lo sumo tienen estudios primarios.” El informe también presenta datos sobre el incremento en mujeres afectadas, lo cual muestra que las relaciones heterosexuales están adquiriendo más importancia como vía de transmisión. En Brasil, la proporción mujeres/varones de casos de SIDA se ha incrementado de 1/16 en 1981 a 1/3 en 1997. Las tasas de mujeres embarazadas seropositivas también revelan este incremento, han alcanzado niveles de 1% en Honduras, 3% en Porto Alegre, Brasil, y más de 8% en Haití. El estado de Sao Paulo reportó el SIDA como causa

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Panorama general

1 En Estados Unidos la prevalencia de SIDA continúa incrementándose entre determinados sectores de la población; sin embargo, esto muestra la necesidad de servicios para personas infectadas con VIH y de programas de prevención [EUA Centers for Disease Control (CDC), 1997]. Los nuevos casos de infección por VIH entre la población estadounidense pobre y marginada se pueden comparar con la propagación de la infección característica de los países en desarrollo.

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El término adolescencia tiene connotaciones diferentes de una cultura a otra. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define “adolescencia” como la segunda década de la vida, entre las edades de 10 a 19 años; “juventud” entre las edades de 15 a 24 años y “jóvenes” entre las edades de 10 a 24 años. Dentro del contexto de este trabajo, un(a) “adolescente“ es la persona que está dentro de un rango de edad entre 10 y 24 años. Los términos “adolescente” y “mujer adolescente” son utilizados indistintamente e incluyen a los grupos de edad universalmente considerados como “jovencitas”.

principal de muerte entre las mujeres de 20 a 34 años para el año de 1992 (ONUSIDA/OMS, 1997). En el conjunto de América Latina y el Caribe, el SIDA ha superado ya a los accidentes de tráfico como causa de mortalidad (ONUSIDA/OMS, 1997). En casi todo el mundo, la mayoría de los casos nuevos de infección se dan en muchachos de entre 15 y 24 años, cuando no más jóvenes. Mundialmente, cada día se infectan por el virus 7,000 adolescentes de entre 10 y 24 años (UNAIDS/WHO, 1998) Los nuevos casos de VIH son desproporcionadamente altos entre mujeres jóvenes. El Programa Global sobre SIDA (PGS) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que las mujeres de 15 a 24 años de edad forman un grupo de muy alto riesgo de adquirir la infección (AIDSCAP, et al., 1996; WHO/GPA, 1995). El Programa ha señalado que las mujeres son más vulnerables a contraer la infección por el VIH que los hombres y que el bajo estatus social y económico incrementa el riesgo de infección. Cerca de la mitad de los casos de infección de VIH a la fecha, han ocurrido entre los 15 y 24 años de edad con una relación de hombre a mujer de 2 a 1 (WHO/GPA, 1995). Cada año, 15 millones de niños nacen de mujeres adolescentes; 80% de ellas viven en Asia, África y América Latina (U.S. Department of Commerce, 1996). Estimaciones de la ONU para América Latina indican que hay 1.8 millones de nacimientos anuales entre mujeres de 15 y 19 años de edad. Los países de América Latina con mayor incidencia de madres jóvenes en esta población fueron Brasil con 709,100 y México con 428,400 (AGI, 1998). En los países en vías de desarrollo, aproximadamente 60% de los embarazos en adolescentes no son intencionados o bien, no son deseados (Weiss, et al.,1996). Estimaciones recientes en algunos países de América Latina mostraron que los porcentajes de nacimientos no planeados en adolescentes oscilaron entre 23% en Guatemala y 49% en Brasil (AGI, 1998), lo que apunta a un doble riesgo epidemiológico para la salud reproductiva, ya que por definición estos embarazos resultan de una relación sexual no protegida. En lo relativo al aborto, se estima que aproximadamente 2 millones de mujeres adolescentes en los países en desarrollo tienen abortos inseguros2 cada año (Noble, et al., 1996). Es muy difícil para las adolescentes, cuando se enfrentan a un embarazo no deseado, encontrar servicios apropiados que cubran sus necesidades, particularmente cuando eligen interrumpir el embarazo. La situación de la infección
2 En esta publicación los términos de aborto en condiciones de riesgo y aborto inseguro se usan como sinónimos. El aborto inseguro se define como un procedimiento usado para terminar un embarazo

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por VIH y la epidemia del SIDA exacerba estas dificultades pues se agregan nuevas dimensiones éticas, legales y médicas al reto de proveer servicios accesibles de salud reproductiva y de alta calidad para estas adolescentes. Las mujeres de entre 10 y 24 años que viven en los países en vías de desarrollo son vulnerables a la infección por el VIH y embarazo, debido a innumerables factores sociales y culturales que generalmente están más allá de su control. Muchos de estos factores están basados en el injusto estatus asignado a las mujeres debido a su género. Algunas de las presiones sociales y culturales a las que se enfrentan las adolescentes incluyen violencia física y otras formas de coerción, inicio sexual más temprano para mujeres que para hombres, relaciones sexuales con hombres mayores; falta de acceso a una educación formal incluyendo educación sexual, servicios de salud reproductiva y de anticoncepción; comportamiento sexual de alto riesgo de las parejas masculinas de las adolescentes y el poco poder de éstas para negociar los términos de la relación sexual con su pareja.

no deseado realizado ya sea por personas sin las calificaciones necesarias o realizado en un ambiente que no cumple con los mínimos requisitos médicos, o ambos (The Prevention and Management of Unsafe Abortion, WHO, 1992).

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¿Por qué las adolescentes son vulnerables al VIH, las violaciones y los embarazos no deseados?

Violencia y coerción sexual

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egún el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) la violencia sexual contra las adolescentes puede conducirlas a tener una baja autoestima y poca capacidad para ser asertivas, ambos factores incrementan la probabilidad de la infección por VIH (UNDP, 1994). Además, las relaciones sexuales forzadas son casi siempre violentas, lo cual provoca un mayor riesgo de contraer infección por VIH, ya que al desgarrarse las paredes de la vagina se facilita su transmisión.

El abuso sexual hacia las adolescentes se ha extendido y la mayoría de las violaciones son cometidas por miembros de la familia u otras personas conocidas por la víctima (Heise, et al., 1994). La información proveniente de los centros de atención a crisis que atienden casos de violación revela que un gran porcentaje de violación e incidentes de abuso sexual son perpetrados contra mujeres de 15 años o menores de edad; niñas menores de 10 años sufren una preocupante tasa de agresiones sexuales. En México D.F., los reportes de la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal (PGJDF), entre enero y septiembre de 1997, indican que se atendieron 12 casos de delitos sexuales diariamente. Durante este período el 72% de las víctimas fueron mujeres menores de 24 años y 29% del total fueron menores de 13 años (Olamendi, 1997). Una investigación en Uganda con 400 estudiantes de primaria con un promedio de 13,9 años, encontró que 49% de las adolescentes sexualmente activas habían sido forzadas a tener relaciones sexuales (Ashford, 1995). En una investigación en Santiago de Chile, cerca del 3% de las mujeres que tuvieron relaciones sexuales antes de los 18 años mencionaron que la violación fue su primera experiencia sexual (AGI, 1998). Después de una violación las posibilidades y riesgos de un embarazo no deseado y de contraer una ETS/VIH son muy altas (Heise, et al., 1994). En Perú, un estudio reveló que una de las principales causas de la maternidad adolescente es la violación. Se estima que el 90% de las madres de entre 12 y 16 años atendidas en la Maternidad de Lima tuvieron embarazos provocados por violaciones, la mayoría efectuados por sus propios familiares (Rosas, 1997). Expertos en el tema han señalado, a partir de algunas estadísticas, que más del 90% de los delitos de violación o de abuso sexual permane-

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cen ocultos en el ámbito familiar, lo que impide conocer la magnitud real del problema (Olamendi, 1996).

Vulnerabilidad fisiológica
Hay estudios que indican que las adolescentes que inician su vida sexual tempranamente incrementan el riesgo de infección por el VIH: la probabilidad de contraer el VIH aumenta dramáticamente a medida que disminuye la edad de la joven (UNDP, 1994). Cuando las mujeres jóvenes tienen relaciones sexuales antes de su menarca con hombres mayores, los cuales han tenido múltiples compañeras sexuales, se incrementa el riesgo de contraer ETS/VIH y, más tarde, sufrir embarazos no deseados. Además, aun si la pared de la vagina no se daña durante la cópula, la actividad sexual temprana coloca a las mujeres adolescentes ante un riesgo adicional de enfermedad, ya que el tracto genital inmaduro puede ser una barrera menos eficiente a la infección en comparación con el de las mujeres mayores (UNDP, 1994). Un estudio realizado con 300 mujeres adolescentes en Malawi reportó que el 56% eran sexualmente activas, de las cuales el 58% había tenido relaciones sexuales antes de la menarca. La edad promedio para la primera relación sexual fue de 13,6 años, mientras que la edad promedio de la menarca fue de 14,5 años (Weiss, et al., 1996). La probabilidad de transmisión del VIH parece ser mayor para quien padece alguna ETS. Las adolescentes, quienes por lo general no tienen acceso a recursos y atención de salud reproductiva, están especialmente en riesgo de tener ETS no tratadas. La presencia de una ETS puede incrementar el riesgo de transmisión de VIH de 3 a 5 veces (Wasserheit, 1992). Las mujeres están en un riesgo mayor que los hombres de tener una ETS no tratada porque la mayoría de las mujeres con ETS curables, están asintomáticas o tienen síntomas menores (Dallabetta, et al., 1996).

Género y salud En casi todas las culturas el papel de la mujer está subordinado al del hombre, esto se debe simplemente a una cuestión de género. El empoderamiento de la mujer es un requisito fundamental para alcanzar el bienestar de su salud. Lo anterior implica que la mujer tenga acceso a los recursos, la educación y fuentes de trabajo, así como también a la protección de sus derechos humanos y libertades fundamentales para que estén en la posibilidad de tomar y hacer elecciones, libres de todo tipo de coerción o discriminación. Adaptado de Women´s Health: Improve the World, WHO, 1995.

Presiones económicas
En América Latina, como en otras regiones del mundo, las adolescentes se encuentran en la situación de ser jefas de hogar, a cargo de la subsistencia económica de su familia. En México, el Conteo de Población y Vivienda de 1995 registró un total de 163,020 hogares constituidos por adolescentes, de los cuales el 18% tenía como jefas de hogar a mujeres adolescentes entre 12 y 19 años de edad (INEGI, 1998). Una opción económica abierta a ellas es la prostitución. Un estudio realizado entre 1987 y 1991 en el Distrito Federal de México con

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914 mujeres dedicadas a la prostitución indicó que el 68.3% se había iniciado en esta actividad cuando tenía entre 15 y 24 años de edad. (Uribe, et al., 1996). En África Subsahariana, muchas adolescentes se comprometen en una relación sexual por necesidad económica y para obtener ganancias materiales. Según se informa, la razón principal por la cual las adolescentes se involucran en este tipo de relación es por necesidad de dinero, el cual generalmente es utilizado para pagar sus colegiaturas, refrigerio o transporte. Las familias generalmente le dan menos importancia a la educación de sus hijas que de sus hijos, consecuentemente las primeras deben encontrar formas de solventar su educación.

Perspectivas culturales
Las expectativas socio-sexuales que rodean a la virginidad de las adolescentes también contribuyen a su vulnerabilidad. En la mayor parte del mundo en vías de desarrollo se le da un alto valor al hecho de que la joven llegue virgen al matrimonio. De acuerdo a ello, las jóvenes que han tenido relaciones sexuales antes del matrimonio no serán respetadas y les será difícil encontrar un esposo. Las adolescentes de Recife, Brasil, reportaron entre las consecuencias adicionales a la pérdida de la virginidad: rumores negativos, presiones por parte de los muchachos para tener relaciones sexuales y vecinos que no permiten que sus hijas se reúnan con jóvenes que han perdido su virginidad. Paradójicamente, la presión para permanecer virgen puede contribuir al riesgo de contraer ETS/VIH y puede actuar como una barrera para adoptar un comportamiento preventivo. En los casos donde la virginidad de las jóvenes es altamente valorada, aparecen prácticas sexuales alternativas para sustituir la cópula, ya que se considera al rompimiento del himen como la pérdida de la virginidad. Por ejemplo, en Brasil y Guatemala, la práctica del sexo anal en adolescentes previene a una joven de perder su virginidad y de embarazarse (Vasconcelos, et al., 1995 in Weiss et al., 1996). Sin embargo, esta práctica favorece una forma de transmisión del VIH que es más eficiente que la transmisión a través de la relación vaginal.

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Otro aspecto relevante en lo que concierne a la vulnerabilidad de la infección por el VIH/SIDA es que en algunas culturas las adolescentes son deseadas por hombres mayores que, a su búsqueda de gratificación sexual añaden el ingrediente de creer que el tener relaciones sexuales con una mujer virgen puede curar una ETS, incluyendo el VIH. Además, también las buscan porque piensan que debido a su poca experiencia sexual es menos probable que tengan ETS/VIH (Bassett and Sherman, 1994 in Weiss, et al., 1996). Estas creencias incrementan el riesgo de las jóvenes de contraer ETS/VIH o quedar embarazadas. En otras culturas se estimula a las adolescentes de temprana edad a tener relaciones sexuales por vía vaginal, ubicándolas en un riesgo de infección y embarazo. Tradicionalmente, en algunas partes de África Subsahariana, se favorecen las relaciones sexuales antes del matrimonio porque se espera que las mujeres prueben su capacidad de dar a luz antes de establecer una unión (AGI, 1996). En las comunidades maasai de Tanzania, una novia virgen es una vergüenza para la familia. La razón fundamental para el inicio sexual temprano de las adolescentes radica en la creencia de que el semen de un hombre joven las ayuda a alcanzar la madurez y a desarrollar sus senos; por ello, las niñas inician su vida sexual entre los 10 y 12 años. Los maasai se mueven dentro de un amplio rango de áreas geográficas, los hombres tienen un gran número de compañeras sexuales, por lo tanto ellos y sus compañeras están en un alto riesgo de contraer y transmitir ETS/VIH. Algunas niñas maasai de 9 años han sido diagnosticadas con sífilis (Talle, 1995), lo cual indica el inicio de relaciones sexuales a muy temprana edad. La mutilación genital femenina (MGF)3 también implica una amenaza de infección por VIH. Las niñas, que viven en culturas donde hay prevalencia de MGF, generalmente son sometidas al procedimiento entre los 4 y 12 años de edad. La MGF es llevada a cabo en forma doméstica por personas sin habilidades y con instrumentos que no están esterilizados, incluyendo tijeras, navajas y vidrios rotos (Rich and Joyce, 1996). Debido a que las personas que hacen la circuncisión femenina en grupos utilizan los mismos instrumentos sucios, la MGF puede incrementar el riesgo de adquirir infecciones por vía sanguínea, incluyendo la transmisión del VIH. Las mujeres, a quienes se les practica la MGF, deben someterse a un proceso donde se corta y se sutura, y
La mutilación genital femenina es un corte total o parcial de los órganos sexuales externos femeninos. Se practica en 27 países de la región de África Subsahariana, así como también en algunos países de Asia y por inmigrantes en Europa, Canadá y los Estados Unidos. Hay tres tipos de circuncisión: 85% son escisiones - se corta parte del clítoris así como también parte o la totalidad de los labios menores; 15% son infibulaciones - la amputación del clítoris así como también los labios externos e internos, posteriormente se sutura dejando un pequeño orificio para la salida de la orina y de la sangre menstrual; la forma más rara es la clicterotomia o sunna - la amputación del capuchón del clítoris-. A nivel mundial, por lo menos 2 millones de niñas al año corren el riesgo de que se les practique MGF (Rich and Joyce, 1996).
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vuelven a ser cortadas para poder tener relaciones sexuales y someterse a un corte más grande para que puedan dar a luz. La repetición de cortes y suturas también las debilita y las coloca en riesgo de infección si se utilizaron instrumentos que no estaban limpios e incrementa la posibilidad de sexo anal cuando la vagina está parcialmente cerrada, lo cual facilita el riesgo de infección de VIH (Toubia, 1995).

Barreras para los servicios
Los servicios de salud reproductiva enfocados hacia las adolescentes no brindan la atención idónea, ya que los proveedores de salud y otros adultos les tienen prejuicios y niegan que las adolescentes tengan acceso a la información y servicios. Por ejemplo, aunque en Kenya los servicios de anticoncepción y planificación familiar son gratuitos, están limitados únicamente para mujeres adultas que ya han tenido hijos o que están casadas (Lema, et al., 1991). Aunque hay clínicas que están dispuestas a atender adolescentes solteras, existen numerosas barreras que obstaculizan que estas jóvenes obtengan atención, tales como la ubicación geográfica inaccesible, los altos costos, los horarios de atención no apropiados y el comportamiento prejuicioso por parte de los trabajadores de la salud. Las mujeres adolescentes solteras también están renuentes y poco dispuestas a visitar estas clínicas por temor a encontrarse con sus padres o amistades (Brandrup-Lukanow, et al., 1991). Estas restricciones pueden agravar la situación de las adolescentes que necesitan servicios de salud reproductiva. Un estudio llevado a cabo en el área rural de Nigeria entre 410 mujeres adolescentes reveló que el 19% de aquéllas que eran sexualmente activas tenían una ETS; 40% tuvieron una infección del tracto reproductivo, y por lo menos 24% habían tenido un aborto. El aborto inducido es ilegal en Nigeria, pero además, dentro de este escenario rural prácticamente no hay unidades equipadas para tratar ETS u otras infecciones del tracto reproductivo (Brabin, et al., 1995).

Comportamiento de los compañeros sexuales
Para las adolescentes que tienen acceso a servicios de salud reproductiva, el comportamiento sexual de sus compañeros y la falta de poder de ellas para llegar a una negociación en las relaciones que establecen, contribuyen a aumentar el riesgo de contraer ETS/VIH y de quedar embarazadas. De hecho, para una adolescente es casi imposible protegerse contra una infección por ETS/VIH o un embarazo no deseado si no está en posibilidades de negociar los términos de la relación sexual. En algunos países en desarrollo, hay evidencia de que los hombres mayores buscan a jovencitas de edad escolar, esperando evitar un contagio de VIH, sin embargo, es probable que

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estos hombres hayan tenido más compañeras sexuales que los hombres jóvenes y por lo tanto tienen más probabilidad de estar infectados con alguna ETS o VIH. Algunas estimaciones consideran que las jóvenes corren relativamente el mismo riesgo de exposición a las ETS, ya sea a través del comportamiento no monógamo de su pareja o del suyo propio (Kost and Forrest, 1992). Además, el comportamiento sexual de algunos hombres con prácticas de riesgo incrementa la probabilidad de que sus compañeras se infecten. Debido a la falta de aceptación de la homosexualidad en muchas culturas y el alto valor que se le da al hecho de la reproducción, muchos hombres que se involucran en relaciones homosexuales están también casados o en relaciones estables con mujeres y colocan a su pareja femenina en una situación de mayor riesgo (Elias and Heise, 1993). Debido a situaciones de poder y cuestiones de género se ubica a las mujeres en un nivel de desventaja con relación al hombre, muchas de ellas no enfrentan la infidelidad de sus compañeros por temor a que sus relaciones de pareja se destruyan y consecuentemente se vean afectadas económica y socialmente. Las jóvenes adolescentes que tienen como pareja hombres mayores tienen aún menos poder en la relación y más que perder, consecuentemente tienen temor de enfrentar las relaciones extramaritales de sus esposos o compañeros. Estudios realizados con grupos focales en Haití mostraron que un gran número de mujeres revelaron ser monógamas y, al mismo tiempo, estar conscientes de que sus compañeros no lo eran (Ulin, et al., 1996). El uso del condón es muy importante para la salud de la mujer ya que puede evitar tanto el embarazo como la transmisión de una ETS/VIH. Sin embargo la decisión de utilizarlo depende generalmente del hombre y la mujer no está en posibilidades de introducir el tema del uso del condón y menos de convencer al varón de utilizarlo. Un estudio en Malawi reveló que el 57% de las adolescentes consideraban que era más fácil asumir el riesgo del embarazo y las enfermedades que pedir a su pareja que usara un condón y el 75% dijeron que les gustaría aprender cómo convencer al varón de usarlo (Helitzer-Allen, 1993). La disponibilidad de condones femeninos debería incrementar las opciones de prevención para la mujer; estudios de factibilidad sugieren que su uso sería muy práctico en países en vías de desarrollo (Populi, 1997). Sin embargo, los estudios referentes a la aceptación y uso por parte de las adolescentes y al hecho de que si la mujer será capaz o no de controlar el uso de este método, son muy escasos y poco conocidos. Los hombres y mujeres de regiones del Caribe, África Subsahariana y Sri Lanka, estuvieron de acuerdo en cuanto a que el uso del condón en relaciones de largo tiempo implica falta de confianza en su pareja, más que cuidado y preocupación por su salud (Liskin, et al., 1990). La relación con la infideli-

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dad es aún mayor si se trata de utilizar el condón, el cual en muchas partes está asociado con promiscuidad, prostitución y enfermedades. Muchas mujeres creen que solicitar la utilización del condón está asociado con promiscuidad de su parte o que su pareja lo interpretará como una acusación hacia él. Tal inferencia de “acusación” puede propiciar reacciones violentas (Elias and Heise, 1993). Las barreras que impiden que la mujer tome decisiones sobre el uso del condón se agudizan particularmente en la adolescencia. Las mujeres adolescentes tienen menos poder de negociación con sus compañeros, menos habilidades para la comunicación y, además, no están dispuestas a enfrentar el tema de la utilización del condón.

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e los casi 36 a 53 millones de abortos inducidos mundialmente cada año, la OMS estima que 2 de cada 5 ocurren en condiciones de riesgo (Wolf, 1994). En 1990, aproximadamente el 25% de la población mundial vivía en países donde el acceso al aborto legal tenía serias limitaciones y, generalmente, la única posibilidad de llevarlo a cabo era si corría peligro la vida de la madre (Henshaw and Morrow, 1990). A pesar de las restricciones legales, la incidencia de abortos inducidos en América Latina y El Caribe continúa siendo considerablemente alta.

D
23% %

Riesgos y consecuencias del embarazo no deseado y el aborto inseguro

México, 1990
3,112,100 embarazos
17%

Colombia, 1989
1,108,400 embarazos
26%

24%

60% 60%

50%

Brasil, 1991
4,693,000 embarazos
31%

República Dominicana, 1992
295,500 embarazos
28%

20% 23% 46% 52%

Chile, 1990
451,800 embarazos
35%

Perú, 1989
905,400 embarazos
30%

21%

44%

30%

40%

Embarazos deseados

Embarazos no deseados

Abortos inducidos

Fuente: Alan Guttmatcher Institute, Clandestine Abortion: A Latin Ameican Reality, New York: AGI, 1994.

En los países en vías de desarrollo, la típica joven que busca servicios de aborto tiene menos de 20 años, pero también puede ser más joven y tener

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entre 10 y 11 años de edad. En la medida que tiene menos edad, hay mayores posibilidades de que aborte después del primer trimestre con un proveedor no médico, o que ella misma se lo induzca (Hirsch and Barker, 1992). En el grupo de edad de 15 a 19 años, se estima que en México se practican 13 abortos por cada 1,000 mujeres; 23 en Perú, 26 en Colombia, 32 en Brasil y hasta 36 en República Dominicana. En Latinoamérica 10% de las mujeres hospitalizadas por complicaciones derivadas de un aborto son menores de 20 años (AGI, 1998). Los datos revelan que el embarazo no deseado y el aborto son comunes en las poblaciones adolescentes. En 1986, un análisis demográfico de Chile reconoció 94.5 abortos provocados por 1,000 nacidos vivos y 4.1 abortos provocados por 1,000 mujeres menores de 20 años (Solís, et al., 1986). Otro estudio, realizado en Chile en 1987, sobre aspectos psicosexuales en 300 adolescentes, identificó que 26% de ellas habían tenido relaciones sexuales. De ellas, el 2% habían resultado embarazadas y decidieron tener un aborto (Kramarosky, et al., 1987). En fechas más recientes, una encuesta con 948 adolescentes chilenos de una escuela pública mostró que 4% de las mujeres y 6% de los hombres estuvieron involucrados en una situación de embarazo; 57% de estos terminaron en aborto (Millán, et al., 1995). La decisión de la adolescente de interrumpir o no su embarazo depende de muchos factores, entre ellos la fortaleza de su red social. Un estudio en adolescentes mexicanas de entre 15 a 19 años, entrevistadas en su postaborto inmediato, reveló un factor importante: “el riesgo de abortar fue dos veces mayor para aquéllas cuya madre estaba ausente o para quienes la figura importante fueron la pareja o la suegra”. Adicionalmente, un porcentaje significativo de las adolescentes entrevistadas tenían menos de seis meses de vivir con su pareja (Romero, 1994). Las mujeres adolescentes recurren al aborto ilegal en condiciones de riesgo debido a un sinnúmero de razones: temor de no cubrir las expectativas sociales y familiares, leyes restrictivas sobre el aborto, falta de recursos económicos y de salud, no querer tener un hijo, falta de educación sobre sexualidad y reproducción así como falsa información que les dan sus compañeros y algunos adultos.

Expectativas familiares
Las mujeres adolescentes que tienen hijos antes de casarse pueden llegar a ser rechazadas por sus familias y abandonadas con toda la responsabilidad de criar a sus hijos por si mismas (AGI, 1996). En algunos lugares las adolescentes embarazadas solteras creen que ya no tienen opciones de vida. En algunos países árabes, por ejemplo, donde la conducta sexual está estrictamente ligada a los mandatos de la familia, se cree que cientos de mujeres adolescentes

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solteras han cometido suicidio debido al hecho de haberse embarazado [International Planned Parenthood Federation (IPPF), 1993].

Barreras legales y logísticas
Generalmente las leyes y políticas que restringen el aborto tienen el efecto de crear barreras relativas a la atención del mismo. Aun en los lugares donde las leyes sobre el aborto son menos restrictivas, los servicios de atención al aborto no siempre están disponibles para las mujeres, lo cual abandona a las adolescentes en esta situación adversa. En la India, donde el aborto ha sido legal desde 1972, la limitada disponibilidad y pobre calidad de los servicios ha dejado a muchas mujeres sin recibir atención postaborto de calidad. Hay pocos estudios sobre las consecuencias de esto, sin embargo, aquellos que existen indican resultados negativos para las adolescentes que buscan la interrupción de su embarazo. Las mujeres jóvenes solteras representan una gran proporción de quienes buscan servicios de aborto en las áreas rurales y urbanas de la India. Por lo menos la mitad de las mujeres solteras que solicitan servicios de aborto son adolescentes y muchas de ellas tienen menos de 15 años (Jejeebhoy, 1996). Las barreras logísticas también impiden la obtención de servicios de atención para el aborto. En muchos países, las adolescentes no tienen dinero o los medios de transporte necesarios para llegar al lugar donde se prestan los servicios de aborto, o deben de tener el consentimiento de sus padres para poder hacerlo. En Zambia, donde el aborto inducido es legal debido a un amplio rango de razones socioeconómicas, el aborto es accesible únicamente para las mujeres ricas de las áreas urbanas. A partir de 1990, por cada aborto legal llevado a cabo en el Hospital Universitario en Lusaka, Zambia, 5 mujeres habían sido tratadas por complicaciones del aborto realizado en condiciones de riesgo (Bradley, et al., 1991). Muchos proveedores de servicios tienen actitudes prejuiciosas contra las adolescentes e imponen sus fundamentos morales, en lugar de proveerlas de los servicios de salud que ellas necesitan. Como se mencionó anteriormente, debido a la falta de confidencialidad por parte de los prestadores de servicio, las adolescentes no acuden a los servicios por el miedo de que los proveedores no respeten la confidencialidad. También les preocupa que sus padres, familiares o amigos se enteren. En México, aunque existen varias causales de no punibilidad para el aborto -por ejemplo que la vida de la mujer esté en peligro, causas eugenésicas y violación, por citar sólo algunas de las más extendidas en las leyes vigentes son muy pocos los hospitales que ofrecen estos servicios. Además, cuando se trata de mujeres jóvenes menores de 18 años, es requisito indispensable contar con el consentimiento de sus padres o tutores. En Brasil se han

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instrumentado, en los últimos años, servicios de aborto legal por violación, pero en el caso de las adolescentes se requiere el consentimiento informado de los padres o tutores.

Falta de recursos
Debido a la falta de recursos para la atención del aborto, muchas mujeres adolescentes recurren a cualquier opción disponible para terminar con sus embarazos. Los métodos que encuentran y utilizan para finalizar su embarazo son generalmente inseguros y causan serias complicaciones, incluso la muerte. Un estudio efectuado en dos hospitales públicos mexicanos, realizado en el período del postaborto con adolescentes de entre 15 y 19 años, señaló que la mayor parte no cuenta con información sobre las técnicas más adecuadas para practicar un aborto. Pocas conocían la técnica del legrado uterino instrumental (10%), ninguna había oído de la aspiración del vacío. Sin embargo, la mayoría (70%) tenía conocimiento de prácticas caseras o tradicionales. Dentro de los métodos mencionados se incluyen tés, pastillas de quinina, mejoral con limón, ruda; combinados con caídas, ejercicios físicos intensos y levantar cosas pesadas (Romero, 1994). Esta falta de conocimiento sobre técnicas adecuadas puede incrementar el riesgo de sufrir una complicación seria durante el proceso del aborto. Otros remedios peligrosos son utilizados por mujeres en su desesperación por terminar con un embarazo no deseado; se llegan a introducir palos o raíces en el cérvix. También recurren a personas sin experiencia quienes masajean su abdomen, practican un legrado con instrumentos sin desinfectar o administran diversos tipos de inyecciones y prostaglandinas orales (Givaudan, 1994). Como resultado de estas prácticas, muchas mujeres sufren complicaciones de salud agudas o crónicas, siendo las más comunes el aborto incompleto, la sepsis, hemorragia, perforación uterina y trauma cervical (Wolf, 1992). En algunos países las complicaciones del aborto inseguro es la principal causa de muertes de adolescentes. En Chile y Argentina, más de un tercio de la muertes maternas entre adolescentes son resultado directo del aborto en condiciones de riesgo. Un estudio de Uganda encontró que el 60% de los abortos asociados a la mortalidad ocurren entre adolescentes; en Perú, una tercera parte de las mujeres hospitalizadas por complicaciones de aborto tienen entre 15 y 24 años de edad y el aborto es, además, la tercera causa de muerte materna (Noble, et al., 1996). Es frecuente que las mujeres adolescentes no obtengan servicios de aborto hasta etapas avanzadas de su embarazo, debido a las dificultades para encontrar quién se los practique, para obtener dinero con qué pagar el procedimiento y la negación o falta de conocimiento de los síntomas del embarazo

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que les permita reconocerlo antes. También tardan en acudir al servicio médico cuando aparecen las complicaciones. La demora en la atención del aborto incrementa la probabilidad de riesgo para su salud (Hirsch and Barker, 1992). Un estudio en Nigeria muestra que el 72% de las pacientes hospitalizadas por complicaciones de posibles abortos realizados en condiciones de riesgo eran menores de 20 años (Archibong, 1991). En el hospital principal de maternidad en Camerún se encontró que el 32% de las admisiones obstétricas de emergencia se debían a complicaciones de aborto. De las mujeres que permanecieron en el hospital durante dos días o más, 39% tenían entre 11 y 19 años de edad (Leke, 1989). Los resultados de una encuesta boliviana a 1,061 hombres y mujeres de la Universidad Mayor de San Francisco Javier, realizada en 1995, muestran que entre los adolescentes con experiencia de al menos un aborto, el 43% de las mujeres y el 16% de los hombres entrevistados reportaron complicaciones postaborto: hemorragia 57%, dolor 27% y fiebre 20% [Family Care International (FCI), 1997].

Educación
Mientras que la falta de educación sexual contribuye a que las adolescentes sean más vulnerables a un embarazo, su educación formal se ve afectada si su embarazo no deseado llega al parto. En muchos de los países en vías de desarrollo se espera que una adolescente que se embaraza asuma su papel y preste los cuidados a su hijo, lo cual en la mayor parte de la veces le impide continuar con sus estudios. Frecuentemente estas mujeres embarazadas son expulsadas de su escuela y se les desanima para continuar sus estudios. En Botswana, se estima que el 15% de las adolescentes de primaria y secundaria dejaron sus estudios debido al embarazo y solamente una quinta parte regresó a la escuela. En Jamaica, el 32% de adolescentes entre 15 y 24 años tienen su primer embarazo cuando todavía cursan sus estudios y solamente el 16% de ellas continúan con su educación después del embarazo (Noble, et al., 1996). Si bien el embarazo puede ser una causa para suspender la educación formal, debe señalarse como uno de los factores presentes en el mayor número de adolescentes embarazadas la escasa o nula instrucción formal. En América Latina los países con mayores porcentajes de niñas en edad escolar que no asisten a la escuela son Nicaragua con 19%, Colombia con 21%, El Salvador con 29%, Guatemala con 34% y Haití con 74% (UNESCO/UNICEF, 1996). De acuerdo con la información obtenida en dos hospitales públicos de México mediante entrevistas a adolescentes entre 15 y 19 años en el postaborto inmediato, se identificó que sólo un tercio de ellas iba a la escuela cuando quedaron embarazadas. Como grupo, la escolaridad no superó los 7,8 años (Romero, 1994).

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Examinando necesidades no identificadas

D

e acuerdo a información epidemiológica adecuadamente sustentada, hay evidencia de que los riesgos de salud que enfrentan las mujeres adolescentes están exacerbados por la epidemia del SIDA. La falta de poder sobre su vida sexual y reproductiva comprende el riesgo de embarazo no deseado, aborto inseguro e infección por el VIH. Cuando deciden poner término a su embarazo, es obvio que las mujeres son las más directamente afectadas debido a la falta de servicios de atención al aborto. Dada la frecuencia del embarazo no deseado entre mujeres jóvenes, el aborto inseguro representa una amenaza para su salud. Las mujeres adolescentes se están infectando cada vez más de VIH. Se estima que la mitad de infecciones por el VIH ocurren en personas menores de 25 años, y que un 40 a 50 por ciento de estas infecciones afectan a mujeres de entre 15 y 19 años de edad (U.S. Department of Commerce, 1996). Como se mencionó anteriormente la tasa de infección en individuos entre 15 y 25 años está en proporción de 2 mujeres por cada hombre (WHO/GPA, 1995). Por eso, no sorprende el hallazgo en Zimbabwe, en donde más del 30% de las adolescentes embarazadas de entre 15 y 19 años de edad están infectadas por el VIH (Verkuyl, 1995). En los países en que el 80% o 90% de las adolescentes viven en áreas rurales y donde los servicios de salud comunitaria no proveen métodos anticonceptivos para personas solteras, a las adolescentes les resulta casi imposible protegerse contra las ETS/VIH así como también del embarazo no deseado. Como resultado, las mujeres adolescentes de los países en desarrollo se enfrentan con un triple riesgo: infección por el VIH, embarazo no deseado y aborto inseguro. Existe evidencia anecdótica de mujeres a quienes se les da información falsa sobre VIH/SIDA para convencerlas de abortar. Estos datos son creíbles en lugares donde los prestadores de salud han observado una alta tasa de mortalidad entre niños nacidos de mujeres infectadas con el VIH. La demanda para servicios de aborto podría crecer en la medida en que más mujeres descubren que tienen VIH, observen y escuchen sobre el riesgo de la transmisión por vía perinatal. Hay datos que muestran que cuando una mujer con VIH requiere servicios para abortar, éste mismo le será negado debido a que los proveedores no quieren atender a personas infectadas con el VIH (Berer and Ray, 1993). Esto podría ser devastador, en particular para mujeres adolescentes, ya que las conduce a buscar los servicios de aborto en cualquier lugar. Cuando los servicios de aborto legal no están disponibles, se incrementa la demanda para abortos clandestinos de mujeres con VIH/SIDA, lo que conduce a abortos sépticos, lo cual puede resultar en altas tasas de morbilidad y mortalidad. Aun cuando la mujer adolescente sobreviva a un aborto realizado en malas condiciones, ella corre el riesgo de debilitarse por la infección debido al uso de

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instrumental no esterilizado durante el procedimiento, lo cual acelera las enfermedades asociadas al VIH. Pocos estudios se han realizado acerca de la relación embarazo - aborto en mujeres adolescentes con VIH/SIDA, pero aquéllos que tuvieron como población objetivo a grupos de mujeres adultas indicaron la posibilidad de resultados negativos para la vida de la mujer y el embarazo. Un estudio sobre SIDA en el embarazo entre mujeres de la India, demuestra esta posibilidad. Las mujeres estudiadas que fueron diagnosticadas con SIDA al comienzo de su embarazo, tenían un rango de edad entre 16 y 32 años, con una edad promedio de 17 años para quienes habían terminado su embarazo y 18 para las que estaban embarazadas. En un intento de proveer un grupo comparativo con la variable de embarazo, se le dio seguimiento a un número similar de mujeres con SIDA no embarazadas. En total, 26% de las mujeres no embarazadas murieron durante el tiempo que duró el estudio, lo que contrasta con el 56% de las mujeres embarazadas con SIDA. De las mujeres embarazadas que murieron, 16% fallecieron dentro de las 14 semanas a consecuencia de un aborto ocurrido durante el primer trimestre de embarazo; 41% murieron entre la semana 30 a 34 de gestación sin haber dado a luz y dos murieron dentro de las tres semanas después de haber dado a luz. El estudio también reporta un resultado deprimente para los nacidos vivos: 79% murieron dentro de las 6 semanas de vida; el 82% de estas muertes se debieron a nacimientos prematuros y a enfermedades oportunistas (Kumar, et al., 1997). Este grado de mortalidad infantil es el argumento principal que reportaron las mujeres con VIH que habían sido presionadas para hacerse un aborto. El resultado de la asociación entre el VIH y los resultados desafortunados del embarazo en mujeres ha sido reportada en los países en vías de desarrollo. Un estudio llevado a cabo en un Hospital de Tanzania reveló que la infección por el VIH estaba presente en forma significativa en un mayor número de mujeres que habían presentado un aborto espontáneo que en aquellas que habían buscado atención prenatal o llegado a dar a luz. Las mujeres con el VIH experimentaron una tasa mucho más alta de abortos tardíos, muertes neonatales y nacimientos prematuros, con excepción de las que dieron a luz (Urassa, et al., 1992). Esta información fue congruente con los resultados de una investigación, realizada en Nairobi, en la cual se encontraron anticuerpos del VIH más frecuentemente en mujeres con resultados desafortunados de sus embarazos que en aquellas con embarazos normales (Temmerman, et al., 1990 in Urassa, et al., 1990).

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Promoviendo una acción global

n cada conferencia internacional sobre el SIDA se provee información sobre los avances en el conocimiento y los nuevos planes con respecto a la respuesta global a la epidemia del SIDA. Tal información nos posibilita comparar la situación global actual, en relación con la que se daba en 1995, cuando esta monografía fue publicada por primera vez en inglés. Actualmente sabemos que cerca del 98% de nuevas infecciones por VIH han ocurrido en países en vías de desarrollo, sin embargo, casi el 100% de los tratamientos médicos para el SIDA, así como también reportes científicos, fueron sustentados en resultados obtenidos en los países desarrollados. (Gringle, 1996). La nueva combinación de drogas terapéuticas fue recibida con gran entusiasmo en la XI Conferencia Internacional sobre SIDA de Vancouver, pero en un lapso muy corto, fue desechada ya que no tenía aplicación práctica en los países en vías de desarrollo (Stein and Susser, 1997), donde el costo de los medicamentos hace imposible que la mayoría de personas puedan tener acceso al tratamiento. Los reportes epidemiológicos, dados a conocer en la reunión de Vancouver, documentaron la disparidad entre los países más afectados por la epidemia y los países donde se habían llevado a cabo estudios sobre la combinación de las drogas terapéuticas. A mediados de 1996, el 86% de las personas con VIH/SIDA vivían en África Subsahariana y en Asia del Sur y Sudoriental, donde la epidemia había progresado en forma devastadora. En África Subsahariana la tasa de nuevas infecciones por VIH parece ser más alta entre adolescentes de 15 a 24 años, donde la mayoría de las infecciones se dan en las mujeres entre 15 y 19 años (AIDSCAP, et al., 1996). No obstante, los carteles, documentos y ponencias presentados en Vancouver, excluyeron practicamente a los adolescentes de esta región, tanto en lo relacionado a estudios sobre tratamientos, como en el reconocimiento de las necesidades de estudios futuros (XI Conferencia Internacional de SIDA, 1996). De acuerdo con la información disponible más reciente, el panorama de la realidad demográfica de la epidemia no parece haber cambiado en forma positiva, particularmente en África Subsahariana, donde se concentra en gran magnitud la mayor parte de las infecciones. África Subsahariana ha alcanzado una prevalencia sin precedentes, estimándose un 8% de infectados en la población general entre las edades de 15 a 49 años (UNAIDS/WHO, 1998). En América Latina y El Caribe los hallazgos reportan que el aumento de porcentajes en las mujeres muestran un incremento en la transmisión heterosexual y un cambio en las poblaciones afectadas por la epidemia. Sin embargo, esta región aún tiene oportunidades importantes ya que todavía no es demasiado tarde detener la epidemia de la infección por el VIH, previniendo la transmisión en una gran parte de la población (ONUSIDA/OMS, 1997).

E

Ignorar las necesidades investigadas del 90% de la epidemia no es solamente no ético, sino irracional
Peter Piot, Director Ejecutivo del Programa Conjunto de SIDA de Naciones Unidas, durante la XI Conferencia Internacional sobre SIDA, 1996.

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Los documentos emanados de la XII Conferencia Mundial sobre SIDA reconocieron la necesidad de crear un puente entre el optimismo sobre el tratamiento con drogas antiretrovirales generado durante la XI Conferencia y las realidades de la pandemia del VIH, las cuales apuntan a ser más grandes en el mundo en vías de desarrollo de lo que se pensaba. El tema de la XII Conferencia “Acortando la Brecha” ha llamado la atención sobre las disparidades a nivel global relacionadas con la pandemia del SIDA. Sin embargo, en la ceremonia de clausura, la Dra. Ana Luisa Liguori resumió la conferencia con una dolorosa paradoja: “A mayores avances en la investigación clínica, mayor es la brecha entre los que pueden tener acceso a los tratamientos y aquellos que no pueden tener acceso a ningún tipo de tratamiento” (Liguori, 1998). Esta tendencia es preocupante en el contexto de la proyección de la OMS la cual estima que para el año 2 000, entre 30 y 40 millones de personas vivirán con el VIH/SIDA (WHO, 1995). Durante la inauguración de la XII Conferencia, el Director Ejecutivo de ONUSIDA, Dr. Peter Piot, enfatizó las cifras provenientes de la nueva observación y vigilancia que indicaban un porcentaje descontrolado de infección por VIH haciendo especial hincapié en lo relativo a que la mayor discrepancia está entre lo que sabemos que podemos hacer hoy y lo que estamos haciendo. El Dr. Piot concluyó su intervención comentando que la mejor esperanza para terminar con la epidemia recae en la juventud mundial, la cual también ha sido dramáticamente afectada por la epidemia (Piot, 1998). A nivel global, las técnicas actualizadas de observación y vigilancia no contemplan las aproximadamente 14,000 nuevas infecciones diarias por el VIH en adultos, de las cuales más del 50% están dentro del grupo de 15 a 24 años de edad, donde las mujeres, a nivel mundial, representan más del 40% (UNAIDS/WHO, 1998). Indudablemente, todavía se requiere de un gran esfuerzo para abordar los problemas existentes. Los logros incipientes en el reconocimiento del aborto como un factor relacionado con el SIDA obtenidos en la XI Conferencia, se pueden atribuir parcialmente al impacto de las recomendaciones de la CIPD de 1994, donde se reconoció oficialmente al aborto inseguro como un problema de salud pública y se enfatizó la necesidad de la atención para el VIH/SIDA y embarazo no deseado (UN, 1994). Estos puntos fueron reiterados en la Plataforma para la Acción adoptados en la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (UN, 1995). Además, algunas publicaciones empezaron a llamar la atención sobre aspectos relevantes del VIH/SIDA, embarazo no deseado en adolescentes y aborto en condiciones de riesgo. En febrero de 1997, el Director del Programa de Salud Materna y Maternidad sin Riesgo de la OMS, propuso poner en operación partes del Programa de Acción de la CIPD, enfocándose en seis componentes de salud reproductiva además de la atención tradicional de salud materna, perinatal y planificación familiar: salud

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Tabla 1. Estimaciones globales y regionales de mortalidad relacionada con aborto incompleto
Región No. abortos inseguros (1.000s)** No. muertes por abortos inseguros** Mortalidad por abortos inseguros por cada 100.000 nacidos vivos
49 83 101 77 23 36 104

Porcentaje de muerte materna debido a abortos inseguros

Total a nivel mundial África África África África África África

20,000 3,740 1,340 180 510 230 1,480

70,000 23,000 10,000 2,000 1,000 500 10,000

13 13 15 11 7 13 14

Oriental Central del Norte del Sur Occidental

Asia * Asia Oriental* Asia Sudoriental Asia del Sur Asia Occidental Europa Europa Oriental Norte de Europa Sur de Europa Europa Occidental América Latina Caribe América Central América del Sur América del Norte Oceanía * Ex Unión Soviética

9,240 2,840 6,000 380 260 110 *** 150 *** 4,620 170 890 3,560 *** 20 2,080

40,000 5,000 33,000 1,000 100 <100 *** <100 *** 6,000 400 800 5,000 *** <100 500

47 43 81 22 2 4 *** 2 *** 48 50 23 58 *** 29 10

12 13 14 8 10 13 *** 16 *** 24 19 14 26 *** 5 23

Fuente: WHO. Abortion. A Tabulation of Available Data on the Frequency and Mortality of Unsafe Abortion. 2nd Edition. Geneva: WHO/FHE/MSM/93.13, 1993. Se han redondeado las cantidades totales. * Japón, Australia y Nueva Zelandia han sido excluidos de las estimaciones regionales. ** Basado en proyecciones de nacimientos de la ONU de 1990. *** No se hicieron estimaciones para regiones donde la incidencia es insignificante.

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Tabla 2. Estadísticas regionales y características, diciembre 1998
Región Comienzo de la epidemia Adultos y Prevalencia Porcentaje Principales formas niños viviendo en adultos en mujeres de personas que con VIH/SIDA viven con VIH/SIDA
33,4 millones Finales de los 70´s Principios de los 80´s Finales de los 80´s Finales de los 80´s Finales de los 80´s 1.1% 43%

TOTAL África Subsahariana África del Norte y Medio Oriente Asia de Sur y Sudoriental Asia Oriental y el Pacífico

22,5 millones 210,000 6,7 millones 440,000

8.0% 0.13% 0.69% 0.05%

50% 20% 25% 11%

Heterosexual UDI Heterosexuales Heterosexual UDI Heterosexual Hombre-Hombre UDI Hombre-Hombre Hombre-Hombre UDI Hombre-Hombre UDI Heterosexual Heterosexual Hombre-Hombre Hombre-Hombre UDI Heterosexual

Europa Oriental y Asia Central Oeste de Europa

Principios de los 90´s Finales de los 70´s Principios de los 80´s Finales de los 70´s Principios de los 80´s

270,000

0.14%

20%

500,000

0.25%

20%

América Latina

1,4 millones

0.57%

20%

Caribe

Finales de los 70´s Principios de los 80´s Finales de los 70´s Principios de los 80´s

330,000

1.96%

35%

América del Norte

890,000

0.56%

20%

Australia, Nueva Zelandia

Finales de los 70´s Principios de los 80´s

12,000

0.1%

5%

Hombre-Hombre UDI

UDI: Uso de drogas inyectables entre la población heterosexual. Fuente: UNAIDS and WHO. AIDS epidemic update: December 1998. [Online] Available: http://www.unaids.org/unaids/document/epidemio/wadrp98.doc

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reproductiva adolescente, aborto y ETS incluyendo VIH/SIDA4 (Liljestrand, 1997). En abril de 1997, un artículo sobre una revisión epidemiológica indicó que la transmisión por vía sexual del VIH no se iba a prevenir utilizando una sola intervención propuesta. Los autores mencionaron la importancia de llevar a cabo estrategias preventivas que combinen el conocimiento epidemiológico de la propagación del VIH, la biología del virus y el componente sociológico de los sectores afectados de la población (Royce, et al., 1997). Este y otros documentos que abogan por una combinación de estrategias, representan un acercamiento positivo para llevar a cabo intervenciones destinadas a detener la extensión del VIH/SIDA. Dentro de este contexto, se deben planear e instrumentar esfuerzos congruentes a nivel internacional para explorar las dimensiones que hay alrededor de la intersección entre el embarazo no deseado en adolescentes, VIH/SIDA y aborto, así como para formular propuestas para solventar este problema. Las conferencias internacionales, que tratan sobre uno o más de estos problemas, son importantes para llamar la atención sobre su interrelación y generar entusiasmo para llevar a cabo diversas acciones. El Foro Africano sobre Salud Reproductiva Adolescente, realizado en Addis Ababa, Etiopía, coordinado por el Centro para las Actividades de Desarollo y Población (CEDPA) y por la representación en África del FNUAP, dio a los participantes la oportunidad para generar nuevos conocimientos sobre los temas relativos a la salud reproductiva de los adolescentes en África. La conferencia también le dio reconocimiento a la intersección de estos tres problemas de salud, lo cual ayudó para situarlos dentro de la realidad. A este foro asistieron aproximadamente 500 participantes entre los que se hallaban adolescentes de 33 países de África Subsahariana, así como también proveedores de salud de todo el mundo. La sesión plenaria no concluyó hasta que los participantes llegaron a un consenso sobre las recomendaciones y resoluciones del foro. El documento contiene declaraciones fundamentales sobre adolescentes, el VIH/SIDA y aborto en condiciones de riesgo, las cuales reflejan la conciencia sobre su intersección. Algunas de estas recomendaciones y resoluciones son: q La salud reproductiva del adolescente hoy en día: “Las altas tasas de embarazos no deseados, el aborto inseguro y las enfermedades de transmisión sexual, así como el incremento en la incidencia de VIH/ SIDA entre los adolescentes, se debe a actitudes tradicionales, las cuales valoran la importancia de la fertilidad, la discriminación basada en el

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Los otros tres componentes incluían: cáncer cérvico uterino, infertilidad y violencia contra la mujer.

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género y la explotación sexual de mujeres y niñas. La respuesta es lenta, indiferente y débil, y por lo general no reconoce la incidencia de la actividad sexual, ni tampoco toma en cuenta el punto de vista de los adolescentes”. q Educación sobre la vida familiar y otra información. Educación y estrategias de comunicación (Recomendación E): “Los materiales de IEC deben ser integrales y deben incluir todos los temas importantes, tales como: consejería, sexualidad, ETS y VIH/SIDA, embarazo no deseado y conocimiento sobre la maternidad, aborto en condiciones de riesgo, anticoncepción, comportamiento responsable” (United Nations Population Fund African Forum on Adolescent Reproductive Health, 1997). Durante el foro, Ipas recopiló información sobre la necesidad de examinar los nexos entre adolescentes, VIH/SIDA y aborto inseguro. Se distribuyó un cuestionario a los participantes: una versión fue específicamente diseñada para los adolescentes y otra para los profesionales del área de la salud. Se distribuyeron 80 cuestionarios de la siguiente forma: 40 para adolescentes y 40 para profesionales. Hasta julio de 1997 se habían recibido 48 cuestionarios contestados, los cuales representaban el 60% del total. Dentro del contexto del cuestionario y basándose en la definición de la OMS sobre adolescencia y juventud, se define a un adolescente como una persona entre 10 y 24 años. Los países representados en las respuestas incluyeron: Nigeria, Tanzania, Etiopía, Costa de Marfil, Senegal, Mauritania, Ghana, Kenia, Camerún, Malawi y Benin. Las respuestas de la encuestas reflejaban el conocimiento, las opiniones y percepciones de quienes resolvieron el cuestionario, así como una gran necesidad de prestar atención al aborto y VIH/SIDA dentro del contexto de la salud reproductiva de los adolescentes. Dentro de las respuestas de los adolescentes, la información más relevante incluyó lo siguiente: q 88% respondió que el VIH/SIDA, embarazo no deseado así como el aborto son situaciones y temas que les preocupan a los adolescentes de su región; q 84% comentó que sabían de adolescentes que habían tenido un aborto y 64% declaró que sabían de adolescentes que habían tenido más de un aborto; q 64% expuso haber conocido a adolescentes que habían sufrido consecuencias graves para su salud e, incluso la muerte, a raíz de un aborto; q 40% conocía a adolescentes con VIH/SIDA y 36% conoció a adolescentes que murieron de SIDA;

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q 52% mencionó que una adolescente soltera que sabe o sospecha que está infectada por el VIH es más propensa a buscar servicios de aborto. Las respuestas de los profesionales de salud indicaron lo siguiente: q 65% expuso que una adolescente que sabe o sospecha que está infectada con VIH es más propensa a obtener un aborto; q 41% cree que el VIH incrementa el riesgo de que una adolescente tenga un aborto en condiciones de riesgo; q 82% comentó que el aborto ubica a una adolescente seropositiva en un alto riesgo de infección; q 47% declaró que la mayoría de los proveedores de salud se niegan a practicar abortos, si saben que la adolescente padece VIH/SIDA. Es importante destacar que uno de los participantes en la encuesta dijo que los adolescentes no tienen mayor posibilidad de obtener tratamientos quirúrgicos por el temor de los profesionales de salud de infectarse con VIH/SIDA. El consenso entre los adolescentes y los profesionales que respondieron la encuesta, fue que las adolescentes se someten a abortos en condiciones de riesgo independientemente de tener VIH o no, sin embargo el VIH incrementa los obstáculos y problemas de salud de las adolescentes que buscan servicios de aborto. Los problemas más frecuentes a los que se enfrentan son: q Los profesionales de salud se niegan a prestar servicios de aborto a las adolescentes con VIH; q El VIH hace más vulnerable la salud de la adolescente; q Se incrementa la posibilidad de infectarse de VIH debido a las condiciones poco sanitarias de los que prestan servicios de aborto.

Una adolescente soltera embarazada que sabe que tiene VIH es propensa a buscar servicios de aborto porque cree que su infección será transmitida a su hijo en el momento de dar a luz, lo cual implica que es muy probable que su hijo muera. Consecuentemente ella prefiere abortar que dar a luz a un hijo que no sobrevivirá.
Respuesta de un profesional de la salud a la encuesta de Ipas sobre Adolescencia y Aborto, 1997.

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os riesgos que enfrentan las adolescentes con respecto al embarazo no deseado y al aborto en condiciones de riesgo en la época del SIDA, es sin lugar a duda un área que necesita más atención por parte de los investigadores, educadores, líderes políticos y profesionales de la salud. Aunque se han realizado investigaciones y se han publicado trabajos sobre las adolescentes y embarazo no deseado, así como adolescentes y VIH/SIDA, se han hecho pocos estudios sobre la interrelación de estos tres aspectos. También se han documentado los efectos del VIH en embarazo y aborto para las mujeres en general pero no específicamente para las adolescentes. Como resultado, muchas preguntas claves quedan sin hacerse o contestarse.

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Acciones futuras: atendiendo las preguntas que no se hicieron y que no se contestaron

Investigación y programación
q ¿Qué efecto tiene sobre el embarazo el hecho de que una adolescente sepa que es seropositiva? q En cuanto a la decisión de practicarse o no un aborto, ¿cómo le afecta la probabilidad de morir de SIDA y que como consecuencia de ello no pueda cuidar y atender a su hijo? q ¿Cómo el sistema inmunológico de una adolescente con VIH la ubica en un riesgo mayor, la debilita o infecta, después de un aborto tardío o en condiciones de riesgo? q ¿Qué impacto tendría el hecho de que hubiera medicamentos disponibles para las adolescentes embarazadas y con VIH para prevenir la transmisión del VIH por vía perinatal, respecto a la decisión de practicarse un aborto? q ¿En qué forma podrían ser ofrecidos los servicios de planificación familiar y consejería en ETS/VIH para que resulten más atractivos y puedan convertirse en servicios confiables para los adolescentes? q ¿Cómo pueden ser más atractivos para los adolescentes los servicios de planificación familiar y consejería en ETS/VIH? ¿Cómo pueden mostrar una actitud más amigable los proveedores de servicios?

Educación
q ¿Podría una educación sexual temprana cambiar la tendencia de las prácticas sexuales de riesgo? q ¿Cuáles serían los mensajes, ejemplos y las experiencias con la población que podrían animar a los adolescentes a tener prácticas sexuales seguras?

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q ¿Podrían los programas que fomentan la toma de conciencia sobre las funciones reproductivas, los métodos anticonceptivos y la protección de las ETS, ayudar para que los adolescentes tengan prácticas sexuales más seguras? q ¿En qué forma se debe educar a los padres, maestros y prestadores de servicios para que sean más eficientes en el manejo de temas relacionados con la sexualidad del adolescente?

Políticas y asuntos culturales
q ¿Cómo podría manejarse las cuestiones de género, que limitan el control de la adolescente sobre su sexualidad, dentro de diferentes contextos culturales? q ¿Qué tipo de cambios sistemáticos son necesarios y factibles de ser instrumentados para que las mujeres tomen decisiones sobre su salud y sexualidad, sin que éstas dependan de las actitudes de los hombres? q ¿Qué papel tiene la pobreza en relación con las prácticas de riesgo que llevan a cabo las adolescentes? q ¿Pueden darnos normas culturales diversificadas las propuestas exitosas de trabajo en diferentes regiones? q ¿Se reduciría la incidencia de embarazo no deseado en adolescentes, infección por VIH y aborto inseguro, si se disminuyeran las restricciones sobre la disponibilidad de anticonceptivos y servicios de aborto inducido? Si todas estas interrogantes fueran tomadas en cuenta, se podrían llevar a cabo las acciones necesarias para combatir los problemas que surgen como resultado de la intersección del embarazo no deseado, aborto en condiciones de riesgo y VIH/SIDA. Los lineamientos que surgen a partir de la información contenida en este trabajo recomiendan lo siguiente: q Acceso y la disponibilidad de servicios de atención de la salud sexual y reproductiva para los adolescentes, incluyendo servicios de aborto en condiciones adecuadas; q Proveer los servicios de aborto en los casos en que la ley lo permita como así también trabajar para modificar la legislación restrictiva respecto al mismo;

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q Promover la educación para adolescentes con respecto al VIH/SIDA, la sexualidad, anticoncepción y género; q Involucrar a los padres, a la comunidad y a los profesionales de la salud, para cambiar los modelos sociales y culturales relativos a la sexualidad adolescente. Los retos a los que se enfrenta una adolescente cuando busca atención y servicios médicos, se agravan cuando tiene un embarazo no deseado, cuando necesita tratamiento para una ETS y cuando requiere consejería relativa al VIH/SIDA. Por lo general, cuando convergen estas tres circunstancias, no hay opciones coordinadas viables para la adolescente y resultan inútiles los esfuerzos que ella haga. En consecuencia, es sumamente importante que todos los sectores involucrados en el área de la salud lleven a cabo un esfuerzo conjunto para atender las necesidades de las mujeres adolescentes, quienes se enfrentan a los riesgos abrumadores del embarazo no deseado y aborto en condiciones de riesgo en la época del VIH/SIDA.

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