GENERALIDADES Y FISIOLOGÍA VOCAL EN LAS DISFONÍAS DE ORIGEN PROFESIONAL

Fundación Social de Rehabilitación y Educación Especial HOREB IPS, Rincohondo, Corregimiento de Chiriguana, CesarColombia. Material De Capacitación…

Dr. JUAN JOSÉ VERGARA SERPA
Fonoaudiólogo Universidad de Sucre

Salud Ocupacional y Seguridad Industrial UPB

¿QUE ES LA VOZ?
 

Es el sonido que el aire expelido de los pulmones produce al salir de la laringe, haciendo que vibren las cuerdas vocales. Es el sonido producido por el aparato fonador humano. Hay dos mecanismos básicos de producción de voz, la vibración de las cuerdas vocales que da lugar a sonidos "sonoros" (vocales, semivocales, nasales, etc.), y las interrupciones (totales o parciales) en el flujo de aire que sale de los pulmones que da lugar a los sonidos "sordos" (fricativas, explosivas, etc.), adicionalmente hay combinaciones de ambos mecanismos, como las oclusivas sonoras (en español 'b', 'd' y 'g'). ... También se considera que la voz es el sonido producido por el aparato fonador humano. La emisión consciente de sonidos producidos utilizando el aparato fonador es conocida como canto. El canto tiene un rol importante en el arte de la música, porque es el único instrumento musical capaz de integrar palabras a la línea musical.

ANATOMOFISIOLOGÍA DE LA VOZ

La Laringe, es una estructura móvil, que forma parte de la vía aérea, actuando normalmente como una válvula que impide el paso de los elementos deglutidos y cuerpos extraños hacia el tracto respiratorio inferior. Además permite el mecanismo de la fonación diseñado específicamente para la producción de la voz. La emisión de sonidos está condicionada al movimiento de las cuerdas vocales. Son los movimientos de los cartílagos de la laringe los que permiten variar el grado de apertura entre las cuerdas y una depresión o una elevación de la estructura laríngea, con lo que varía el tono de los sonidos producidos por el paso del aire a través de ellos. Esto junto a la disposición de los otros elementos de la cavidad oral (labios, lengua y boca) permite determinar los diferentes sonidos que emitimos.

Se encuentra situada en la porción anterior del cuello y mide aproximadamente 5 cm de longitud, siendo más corta y cefálica en las mujeres y especialmente en los niños. Ella se relaciona con los cuerpos vertebrales C3-C6.
Su estructura está constituida por un esqueleto cartilaginoso al cual se unen un grupo importante de estructuras musculares y en donde la mucosa adquiere características particulares.

ANATOMOFISIOLOGÍA DE LA VOZ

Supraglotis: se elabora la voz.  Glotis: espacio entre las cuerdas vocales.  Subglotis: ubicada por debajo de las cuerdas vocales.

La voz se produce por el flujo de aire que sube por la tráquea y pasa por un estrechamiento. Al pasar el aire produce la vibración de las cuerdas vocales.

ANATOMOFISIOLOGÍA DE LA VOZ El aparato fonador humano está compuesto por : Órganos de respiración (Cavidades infraglóticas: pulmones, bronquios y tráquea). Órganos de fonación (Cavidades glóticas: laringe, cuerdas vocales y resonadores nasal, bucal y faríngeo). Órganos de articulación (cavidad supraglótica: paladar, lengua, dientes, labios y glotis).

ANATOMOFISIOLOGÍA DE LA VOZ
EN EL CANTO:
La media del tono en el canto es más aguda que en el habla. Para que los sonidos sean más marcados se debe tener en cuenta: 1. Posición del velo del paladar elevado. 2. Posición mandibular baja. 3. La raíz de la lengua debe permitir el paso libre del sonido por la faringe. 4. Rol de la cavidad bucal: articulador. 5. Velo del paladar: con su ascenso o descenso determina que el sonido sea nasal u oral.

CASIFICACIÓN SEXUAL DE LA VOZ
Voz en el hombre:
1. 2.

Las cuerdas vocales son más largas y sólidas. Diferente volumen de cavidad de resonancia.

3.

Laringe mas grande por lo que el sonido es mas grave. La voz se altera con la menstruación y la gestación.
Laringe y cuerdas vocales mas reducidas que en el hombre por lo que la voz de la mujer adulta está a una octava más alta que la del hombre.

Voz en la mujer:
1.
2.

Voz infantil: la laringe es mas corta que en el hombre y la mujer por lo tanto la voz es muy aguda. Voz asexual: voz del niño castrado antes de la pubertad, por lo que no crese y se desarrolla la laringe, dando mayor potencia y extensión a la voz.

La clasificación vocal utilizada en cantantes clásicos es la siguiente:
Voces masculinas: Tenor (voz a aguda), Barítono (voz media) y bajo (voz grave).  Voces femeninas: Soprano (voz aguda), Mezzosoprano (voz media) y contralto o alto (voz grave).

Clasificación según tesitura
La tesitura, es el conjunto de tonos en los cuales se canta con absoluta comodidad y estética. La realización de la clasificación vocal según tesitura, constituye el procedimiento más antiguo y tradicional. Consiste en hacer cantar al cantante y anotar la nota más aguda y la más grave que puede alcanzar con comodidad. Normalmente la tesitura esperada en un cantante clásico con formación profesional es de al menos 2 octavas. Esto suele ser diferente en los cantantes de musica popular, donde el rango puede ser mayor o menor, dependiendo de la técnica vocal, forma en que utiliza los registros vocales (mecanismos vocales) y el estilo musical que ellos utilicen.. (Marco Guzmán – www.vozprofesional.cl)

Clasificación por el color de la voz
Este método consiste en clasificar la voz sólo escuchando la calidad de su color. Es indudable que este método, es más subjetivo que el anterior. Para determinar el color de una voz, es necesario tener un gran entrenamiento auditivo. Mientras más experiencia se tenga, disminuirá en parte el grado de subjetividad. El color es uno de los elementos que conforman el timbre de la voz. Acústicamente hablando, el color está determinado por los armónicos de la voz que estén más amplificados por los resonadores (ubicación de los formantes). Una voz clara tendrá los armónicos altos más amplificados, mientras que en una voz oscura hay mayor amplificació de los

armónicos bajos. Esto es en términos generales.
Guzmán – www.vozprofesional.cl)

(Marco

Clasificación por elementos de la anatómica:
Existen algunos criterios anatómicos establecidos para clasificar la voz, tales como, la longitud de las cuerdas vocales, longitud del tracto vocal y tamaño de la laringe. Estos elementos están determinados principalmente por tres factores: la edad, el sexo y la talla. En el caso de los hombres por ejemplo, los sujetos adultos, altos y delgados, con cuerdas vocales más largas y tracto vocal de mayor longitud, tendrán voces más oscuras, tesitura más grave y por lo tanto es mas probable que tengan voz de bajo o barítono. Por otro lado, los sujetos pequeños, con cuerdas vocales más cortas y tracto vocal de menor longitud, tendrán voces más claras, tesitura más aguda y por lo tanto es mas probable que tengan voz de tenor. Esta información sólo tiene un valor referencial, en ningún caso es decisiva ni absoluta. Normalmente los rasgos relacionados con la anatomía, no son considerados en forma directa por un especialista al momento de clasificar una voz. Sin embargo, en forma secundaria o indirecta, estos elementos anatómicos determinaran cambios en la fisiología de la voz y por lo tanto en parámetros acústicos de la voz, tales como la tesitura, color de la voz, pasaje vocal, etc.
(Marco Guzmán – www.vozprofesional.cl)

Clasificación por el tono medio hablado
El tono medio hablado es el tono que se repite más veces cuando se habla o, dicho de otra forma, es el tono promedio en que habla un sujeto. Dicho tono se encuentra ubicado en condiciones normales, cerca del límite inferior de la tesitura. En la mayoría de las personas, tanto hombres como mujeres, el tono medio hablado tiene relación con la tesitura. De esta manera, un cantante tenor debería tener el tono medio hablado más agudo que un barítono y éste, a su vez, un tono medio más agudo que el de un bajo. Esta situación no ocurre siempre, por lo que debemos considerar a este método de clasificación, como un elemento que aporta valiosa información pero que por si sólo, no es determinante en la clasificación vocal. (Marco Guzmán –
www.vozprofesional.cl)

Clasificación por el pasaje:
En términos muy generales, el pasaje de la voz es una técnica en la emisión vocal, que permite por medio de ciertos movimientos de los músculos del aparato fonatorio y/o resonancial, lograr la emisión de los agudos en voz cantada. El paso o pasaje de la voz, es un elemento muy importante de considerar cuando se desea clasificar la voz de un cantante, debido a que existe una relación casi absoluta entre las notas de paso y la clasificación vocal según tesitura. Es así como un tenor, tiene la zona de paso en notas más agudas que un barítono. Ocurre lo mismo en el caso de las mujeres. (Marco Guzmán – www.vozprofesional.cl)

Clasificación de los sonidos de la voz
Los sonidos emitidos por el aparato fonatorio pueden clasificarse de acuerdo con diversos criterios que tienen en cuenta los diferentes aspectos del fenómeno de emisión. Estos criterios son: a) Según su carácter vocálico o consonántico. b) Según su oralidad o nasalidad c) Según su carácter tonal (sonoro) o no tonal (sordo) d) Según el lugar de articulación e) Según el modo de articulación f) Según la posición de los órganos articulatorios g) Según la duración

Vocales
Desde un punto de vista mecanoacústico, las vocales son los sonidos emitidos por la sola vibración de las cuerdas vocales sin ningún obstáculo o constricción entre la laringe y las aberturas oral y nasal. Dicha vibración se genera por el principio del oscilador de relajación, donde interviene una fuente de energía constante en la forma de un flujo de aire proveniente de los pulmones. Son siempre sonidos de carácter tonal (cuasiperiódicos), y por consiguiente de espectro discreto.

Consonantes
Las consonantes, por el contrario, se emiten interponiendo algún obstáculo formado por los elementos articulatorios. Los sonidos correspondientes a las consonantes pueden ser tonales o no dependiendo de si las cuerdas vocales están vibrando o no. Funcionalmente, en el castellano las vocales pueden constituir palabras completas, no así las consonantes.

Oralidad y nasalidad
Los fonemas en los que el aire pasa por la cavidad nasal se denominan nasales, en tanto que aquéllos en los que sale por la boca se denominan orales. La diferencia principal está en el tipo de resonador principal por encima de la laringe (cavidad nasal y oral, respectivamente). En castellano son nasales sólo las consonantes “m”, “n”, “ñ”

Tonalidad
Los fonemas en los que participa la vibración de las cuerdas vocales se denominan tonales o, también, sonoros. La tonalidad lleva implícito un espectro cuasi periódico. Todas las vocales son tonales, pero existen varias consonantes que también lo son: “b”, “d”, “m”, etc. Aquellos fonemas producidos sin vibraciones glotales se denominan sordos. Varios de ellos son el resultado de la turbulencia causada por el aire pasando a gran velocidad por un espacio reducido, como las consonantes “s”, “z”, “j”, “f”.

Punto y modo articulatorio

Duración

PROFESIONAL DE LA VOZ
Todo trabajador que obtenga una remuneración por utilizar su voz como instrumento o herramienta de trabajo.

PROFESIONALES DE LA VOZ
PROFESIONALES DE LA VOZ HABLADA:
 

Docentes. Locutores y trabajadores de márquetin.

Una experiencia de investigación llevada a cabo por fonoaudiólogos de la universidad del Rosario en Bogotá encontró por medio de una encuesta que se realizó de forma presencial y virtual en la cual se preguntaba a 249 profesores rosaristas sobre su percepción ante los riesgos de desarrollar una patología vocal por culpa de su ejercicio profesional. Un 36% de los docentes manifestó tener un riesgo vocal leve, mientras que un 62% identificó alguna dificultad en el uso de la voz y tan sólo un 1% consideró que efectivamente ya tenía problemas de voz. (http://www.elespectador.com/impreso/articuloimpreso97829voz-un-riesgo-profesional)

PROFESIONALES DE LA VOZ
PROFESIONALES DE LA VOZ CANTADA Cantante es cualquier persona cuya carrera o profesión se basa en la utilización de la voz en un contexto musical que no es del discurso ordinario (Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo-Ana Keider)

PROFESIONALES DE LA VOZ
VOZ CANTADA MASCULINA  Tenor  Barítono  Bajo
VOZ CANTADA FEMENINA  Soprano: más aguda  Mezzosoprano  Contralto

SALUD OCUPACIONAL Y SUBPROGRAMAS CON RELACIÓN AL USO DE LA VOZ COMO HERRAMIENTA DE TRABAJO

Medicina del trabajo

Higiene y seguridad industrial Ergonomía

SALUD OCUPACIONAL Y SUBPROGRAMAS CON RELACIÓN AL USO DE LA VOZ COMO HERRAMIENTA DE TRABAJO

MEDICINA DEL TRABAJO El Examen Pre-ocupacional

SALUD OCUPACIONAL Y SUBPROGRAMAS CON RELACIÓN AL USO DE LA VOZ COMO HERRAMIENTA DE TRABAJO

MEDICINA DEL TRABAJO

 

EL EXAMEN PREOCUPACIONAL Anamnesis Fonoaudiológica. Valoración Fonoaudiológica clínica de la voz. Valoración Audiológica Básica: Audiometría y si es necesario logoaudiometría e impedanciometría. Evaluación ORL: Valoración orgánica de las CV. Laringoscopía indirecta o fibrolaringoscopía.

SALUD OCUPACIONAL Y SUBPROGRAMAS CON RELACIÓN AL USO DE LA VOZ COMO HERRAMIENTA DE TRABAJO
EL EXAMEN
 
   

PREOCUPACIONAL (H.C

FONOAUDIOLOGICA:

ANAMNESIS FONOAUDIOLOGICA DE INGRESO)

Hábitos tóxicos y del entorno laboral (hacer hincapié en medidas higiénicas). Antecedentes familiares en relación a la disfonía (hay patologías congénitas que se presentan en varios miembros de familia). Sensaciones subjetivas del paciente: dolor, picor, cuerpo extraño, fonastenia, opresión, etc. Para elaborarlas y trabajarlas en la reeducación.
Dificultades a la deglución; se reeducarán paralelamente a la voz. Reflujo gastroesofágico: contraindica determinadas posiciones de trabajo. Actividad vocal: motiva más a seguir la reeducación cuando independientemente de la profesión se canta en una coral, se hace teatro, etc.

Enfermedades importantes o intervenciones que hayan dejado secuelas: a veces contraindican determinados ejercicios de la reeducación.

VALORACIÓN CLÍNICA FONOAUDIOLOGICA: Características Anátomofuncionales de los OFA:
1.
2.

3.
4.

5.
6.

7.
8.

9.
10.

11.

Músculos perilaringeos. Maxilar superior. Narinas. Rugas. Velo. Oclusión. Maxilar inferior. Labios. Paladar. Frenillo. Dentición.

Observaciones:

VALORACIÓN CLÍNICA FONOAUDIOLOGICA:

Deglución:
1. 2.
3. 4.

Saliva. Líquidos. Semisólidos. Sólidos.

Examen de las características acústico-perceptuales de la voz
Es muy importante grabar la voz del paciente el primer día de consulta. Constituye un test semi-objetivo que nos permite luego comparar la evolución.
Así mismo aprovechamos durante la grabación para valorar la intensidad, el tono y el timbre de la voz.

Examen de las características acústico-perceptuales de la voz
Conviene hacerlo siguiendo una secuencia siempre fija, que puede ser la siguiente:
        

Voz espontánea: datos personales, dificultades, de una lámina, etc.

descripción

de

sus

Vocales sostenidas individualmente durante cuatro o cinco segundos cada una. Frase en la que entren cinco vocales, decirla tres veces. Decir series automáticas (días, meses, números de 1 a 25). Contar de uno a diez en voz proyectada.

Pedir sonido a menor intensidad que pueda emitir sobre una vocal, sostenerlo cinco segundos. Solicitar el sonido más fuerte que pueda hacer, llamando a alguien lo más fuertemente posible.
Lectura de un texto estándar, a tono e intensidad normal. Pedir que cante una canción mínimo de cinco notas.

Examen de las características acústico-perceptuales de la voz
Se debe anotar si la voz cantada es mejor o peor que la voz hablada pues orienta hacia diferente patología. Mientras vamos realizando el registro de la voz colocamos el sonómetro a 30 cm de la boca del paciente y vamos anotando la intensidad en cada ítem.  Intensidad: es la fuerza, la potencia de la voz, está regulada por la presión del soplo espiratorio y el tonismo glótico. Los valores normales para voz hablada normal son de 60-70 dB, para voz proyectada entre 80-90 dB y para voz de grito o de llamada entre 90-100 dB. La mínima intensidad suele estar entre los 55-60 dB.  Tono: durante la voz hablada, la altura tonal oscila alrededor de una frecuencia media a la que Tarneaud dio el nombre de tono fundamental. En el hombre suele estar alrededor de 100-140 Hz (entre Sol1 y Mi2). En la mujer alrededor de 220-260 Hz (entre La2 y Do3). En el niño varía mucho según la edad pero normalmente entre 260 a 340 Hz (de Do3 a Fa3).

Examen de las características acústico-perceptuales de la voz
Extensión de la voz: es el conjunto de frecuencias que la persona puede emitir desde la nota más grave hasta la más aguda. Debe ser como mínimo de una octava (en voces normales suele ser de dos octavas). Junto con los valores de la intensidad informa sobre la dinámica vocal. Melodía y entonación de la palabra: durante la palabra espontánea hay variaciones de tono o de frecuencia. Estas variaciones constituyen lo que se llama la melodía o entonación de la voz hablada. La amplitud de estas variaciones de frecuencia indican flexibilidad y ajuste de la musculatura intrínseca laríngea, y de la mucosa cordal, como de la buena utilización de los resonadores. Esta melodía y entonación la captamos perceptualmente a través del oído.

Examen de las características acústico-perceptuales de la voz
En la clínica se puede objetivar el tono fundamental y la extensión vocal de varias maneras. a) Colocando sobre la laringe del paciente del fonendoscopio y pidiéndole:  Que tosa, y que de la tos saque una vocal y la mantenga.  Que diga una pequeña expresión y que alargue la última sílaba. Ej: qué taaaallll… Luego se pasa a notas musicales:  Se pide al paciente lo mismo pero identificamos al oído la nota musical que corresponda, luego se busca en el piano y se hace la transformación en Hertz. Para la extensión de la voz, pedimos hacer la nota más grave y más aguda que pueda, respectivamente, de forma cómoda, sin forzar, buscamos las notas en el piano. Independientemente de estas anotaciones objetivas registramos en términos subjetivos el tono, la extensión y la melodía.

Examen de las características acústico-perceptuales de la voz
Timbre: es a través del oído que debemos realizar el análisis del timbre de la voz, en la clínica diaria. El problema del análisis perceptual es que es subjetivo y plantea dificultades en cuanto a la descripción, interpretación y valoración de ciertos parámetros. Por ello se han hecho intentos de unificar, estandarizar estos parámetros y cuantificarlos para entendernos todos mejor al describir las características tímbricas de una voz.

La Unión Europea de Foniatras ha propuesto una escala basada en la Dr. Hirano (1981) (G.R.B.A.S.).



G (Grade) = grado de disfonía. R (Rough) = rasposidad, aspereza. B (Breathy) = soplado, escape de aire. A (Asthenic) = débil, voz con poca intensidad, poco alcance. S (Strained) = constreñida, forzada.

En la adaptación al castellano, hecha por el Foniatra Dr. C. Arias Marcial, en donde se le ha añadido tres parámetros más:  O = opaco, voz mate, falta de brillo, difícil de proyectar.  E = estridente, metálica a veces muy aguda. Son pacientes que utilizan intensidad aumentada.  V = vibrante = voz honda, percibida como grave y con apoyo pectoral. Sensación de falta de tensión de las C.V.

RESONANCIA: Se debe anotar si el paciente está empleando adecuadamente sus resonadores o está sobrecargando un resonador y omitiendo los demás. Clasificaremos la resonancia como: •Normal, pectoral, laríngea, faríngea, hipo-nasal (defefcto de resonancia nasal). •Hiper-nasal (exceso de resonancia nasal), de cabeza.
Nota: Para finalizar el estudio perceptual de la voz se anotará si hay problemas de articulación o de ritmo del habla. Se anotará también en el apartado «otros» cualquier anomalía que hayamos observado y que queramos Destacar.

Examen del comportamiento vocal
El examen del comportamiento vocal tiene tanta importancia como el de la laringe y el de las características acústico-perceptuales de la voz. Es gracias a este examen que el paciente descubre y se da cuenta de la mecánica fonatoria, de la etiología de muchas de sus dificultades y de lo que hay que corregir mediante la reeducación vocal (le proporciona un mejor conocimiento de su problema y de lo que hay que hacer para corregirlo).

Examen del comportamiento vocal general Postura, verticalidad, equilibrio
La columna vertebral cervical: Soporta la cabeza, de su equilibrio estático depende la correcta posición de la cintura escapular: hombros, nuca, cuello, parte esterno-clavicular, músculos de la parte anterior y lateral del cuello. A su vez de todo esto depende la correcta posición y movilidad de la laringe en el cuello.  La columna vertebral dorsal: En ella se articulan las costillas y junto con el esesternón y la clavícula forman la caja torácica. Ésta alberga a los pulmones, los cuales están adheridos a la caja torácica a través de la pleura parietal. Por ello los pulmones siguen a la caja torácica en sus desplazamientos en la respiración. También en la caja torácica se insertan los músculos de la respiración: diafragma, intercostales, etc.  Una buena estática de la columna vertebral dorsal permite una buena apertura de la caja torácica y por tanto facilita una respiración correcta y completa. Además asegura la correcta posición de la cintura escapular.

Cintura escapular u hombro: Constituida por la clavícula y el omoplato, pero a su vez formando parte de la caja torácica por la articulación de la clavícula con el esternón y la primera costilla. Tanto la columna vertebral cervical como la columna vertebral dorsal juegan un papel muy importante en la estática y dinámica de la cintura escapular. Pieza clave es el músculo trapecio que se inserta en el hueso occipital, en la clavícula, en el omoplato y en las vértebras dorsales. La contracción exagerada y permanente del trapecio provoca una cifosis dorsal, una hiperlordosis cervical que proyecta el mentón hacia adelante, una elevación de los hombros que provoca una depresión de la zona esternoclavicular con la consiguiente inhibición de la amplitud de la caja torácica. Además se disminuyen los espacios intercostales limitando el desplazamiento de la caja torácica en inspiración (Faure, 1987).

La columna vertebral lumbar: Presta inserción al diafragma (2.a, 3.a, 4.a vértebra) y a otros músculos que junto con los abdominales juegan un papel muy importante en mantener la apertura de costillas inferiores y retrasar el ascenso del diafragma en la espiración (apoyo). Cualquier alteración a nivel del eje vertebral como lordosis exagerada o escoliosis va a influir negativamente en la correcta disposición de todos estos elementos para la fonación, puesto que impedirá una correcta repartición de fuerzas.

Si hay una lordosis exagerada, los músculos de la espalda se contraen acortándose y los abdominales se distienden sin poder prestar sujeción en el apoyo diafragmático durante la espiración. Una disminución anormal de la curvatura lumbar se suele asociar con caída de hombros cifosis, hundimiento de la zona esternoclavicular. Esta actitud se traduce en limitación de los movimientos torácicos correctos en la respiración.

Órganos de resonancia: El desajuste provocado en la columna cervical (hiperlordosis cervical) y en la parte superior de la caja torácica nos influirá de forma nefasta sobre la posición y movilidad del maxilar inferior y por ende sobre la articulación temporomandibular. Músculos faciales: que intervienen en la mímima y adecuan los órganos de resonancia y articulación. Músculos de la masticación y deglución (masetero, pterigoideo interno y temporal). Si están contraídos fuera de la deglución, tendremos una mandíbula cerrada, contraída y rígida. En consecuencia la cavidad bucal cerrada. Músculos supra-hioideos: son elevadores de la laringe, si están contraídos hay ascenso laríngeo, con el consiguiente cierre del vestíbulo laríngeo.

Los movimientos de todos estos músculos que se insertan directamente en el maxilar inferior están sincronizados con los movimientos de la lengua, la faringe y los del velo del paladar, órganos decisivos en la resonancia. Por ello es muy importante examinar todos estos órganos y músculos para identificar sus anomalías y corregirlas luego en la reeducación vocal.

1. C. Arias Marsa. Examen Funcional De La Fonación De La Exploración Foniátrica. Bases Para La Aplicación En Logopedia

VALORACIÓN CLÍNICA FONOAUDIOLOGICA:
Examen Funcional de la Respiración  Tipo  Modo  Frecuencia  Ritmo  Coordinación respiratoria  Duración del soplo /s/ /s/ sonora

VALORACIÓN CLÍNICA FONOAUDIOLOGICA: Glatzer: Nos valdremos del espejo de Glatzel para comprobar y corroborar si hay o no insuficiencia respiratoria, en caso de que el modo fuese oral, en silencio, porque hubiera algún obstáculo en fosas nasales o en rinofaringe. Evaluaremos los diferentes ítems de la dinámica respiratoria en: reposo, voz hablada, voz proyectada y voz cantada.

VALORACIÓN CLÍNICA FONOAUDIOLOGICA:

El modo nasal inspiratorio se debe potenciar como exclusivo, únicamente en la respiración en silencio. Cuando hablamos o cantamos es perfectamente normal que inspiremos por la boca y la nariz indistintamente y no se ha de corregir la inspiración bucal. También comprobaremos con el espejo de Glatzel, si hay escape nasal, haciendo decir al paciente palabras y frases que no contengan fonemas nasales. Si hubiese escape, habría entonces exceso de resonancia nasal.

VALORACIÓN CLÍNICA FONOAUDIOLOGICA:

ROSENTHAL
Posición
Sentado

Narinas

Ambas

Derecha

Narina

Izquierda

Narina

Acostado

VALORACIÓN CLÍNICA FONOAUDIOLOGICA:

Tipo respiratorio (costal superior, diafragmático, abdominal). Para verificar esta apreciación es muy útil tomar los perímetros axilar, xifoideo, diafragmático y abdominal. Se toman con una cinta métrica, y se anotan los centrímetros en inspiración y espiración. Lo normal es que el desplazamiento a nivel axilar sea mínimo. A nivel xifoideo debe ser mayor y debe haber desplazamiento a nivel diafragmático y abdominal.

VALORACIÓN CLÍNICA FONOAUDIOLOGICA:
En la inspiración es importante examinar no solamente si el tipo es torácico superior con ascenso clavicular y de hombros, sino también si hay dilatación diafragmática y verificar si esta expansión es solamente anterior o también es lateral y posterior. Pues si no la tiene se debe instaurar. Anotaremos también si hay lordosis cervical, tiraje cervical, que suele verse muy frecuentemente en los niños con componente hiperquinético. Generalmente cuando está presente, este tiraje supraclavicular se acompaña de tensión de músculos esternocleidomastoideo, de escalenos, anteriores del cuello y faciales, que no son más que el efecto de la tensión exagerada sobre toda esta musculatura y del equilibrio postural.

VALORACIÓN CLÍNICA FONOAUDIOLOGICA:
En el tiempo espiratorio verificaremos si mantiene la apertura esterno-costal al final de la espiración. Si hay movimiento brusco del diafragma o de los abdominales al inicio de la fonación, o si hay sujección de los mismos durante el tiempo espiratorio, es decir si hay apoyo. Anotaremos si este apoyo se hace antes de iniciar la fonación lo cual es correcto. O por el contrario, el paciente lo hace después de haber iniciado la fonación, lo cual más que apoyo es un bloqueo de musculatura diafragmático abdominal con la consecuente aparición de contracturas también a nivel de la base de cuello. En voz proyectada se deberá vigilar con detalle si hay respiración invertida, esto es, si el diafragma es empujado hacia afuera en vez de ir hacia adentro acompañando la columna de aire. Apreciaremos cómo es el ritmo y la frecuencia de la respiración. Frecuencia normal: 10-12 resp./minuto.

Al final del examen de la respiración registraremos unos parámetros aerodinámicos que nos van a ser útiles porque por un lado, nos dan información de cómo se conjugan la respiración y la fonación, dónde está el fallo principalmente y por otro nos sirven de valor inicial para comparar los progresos logrados, en la dinámica respiratoria.

Estas medidas aerodinámicas son:

Máximo tiempo de espiración: es la duración máxima en segundos (se mide con cronómetro) que el paciente puede ir dosificando su aire disponible en una espiración. Los valores normales son de 20-30 segundos. Valores inferiores indican falta de apoyo y de dominio del soplo espiratorio.

Máximo tiempo fonación: es el mayor tiempo posible, en segundos, que el paciente puede sostener una vocal con voz con una sola espiración. Los valores normales deben acercarse al tiempo de espiración, alrededor de 20 segundos. Coordinación fono-respiratoria: es una correlación que nos dice cómo dosifica el paciente el flujo aéreo cuando habla.

Se obtiene dividiendo el tiempo máximo de espiración sobre el tiempo máximo de fonación. El cociente normal debe ser igual a 1. Estará más perturbada en tanto este cociente sea mayor que 1.

C. Arias Marsa. Examen Funcional De La Fonación De La Exploración Foniátrica. Bases Para La Aplicación En Logopeda

http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S1315-01382006000100004&script=sci_arttext

Valoración audiológica
Otoscopia  Audiometría

En algunos caso; logoaudiometría e impedanciometría.

Valoración ORL
Otoscopia: valoración orgánica del oído.  Laringoscopía indirecta, con espejo cóncavo frontal, que refleja la luz y espejo colocado en la parte posterior de orofaringe.  Faringoscopía.  Rinoscopía.  Fibrolaringoscopía: tiene sus contraindicaciones (arritmias, anticoagulación).  Complementarios: Radiología, laboratorio, etc.

Epidemiología fonoaudiológica
MEDICINA DEL TRABAJO Vigilancia epidemiológica:

 


Agente de riesgo: Sobrecarga del uso de la voz (traumatismo autógenos). Valorar otros agentes como los químicos, físicos y psicosociales. Examen periódico fonoaudiológico de la voz cada 6 o 12 m según criterio de exposición. Exámenes audiológico por exposición a ruido escolar o ambiental en general y verificación de la salud audiológica del profesional de la voz. Consultas al Servicio de Medicina Laboral (ORL, otros especialista en S.O). Estadísticas de ausentismo.

ALGUNAS GENERALIDADES DEL MARCO LEGAL COLOMBIANO EN SALUD OCUPACIONAL

LEY DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL (LEY 100 DIC 23 DE 1.993)
SISTEMA GENERAL DE PENSIONES

(Articulo 8,10 y 12… Ley 100/93, 797/93. 860/93)
a. Régimen Solidario de Prima Media con prestación Definida.

b. Régimen de Ahorro Individual con Solidaridad

.

SISTEMA GENERAL DE SALUD

(Articulo 8, 152 y 153 Ley 100/93 y articulo 14 literal a) ley 1122/07
a. Entidades Promotoras en Salud b. Instituciones prestadoras de Servicios de Salud

SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES

(Articulo 8 y 249 Ley 100/93 – Decreto 1295/94 – Ley 776/02)

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL
(LEY 100 DE DICIEMBRE 23 DE 1.993)

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL
(LEY 100 DE DICIEMBRE 23 DE 1.993)

LIBRO III. SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES CAPÍTULOS I Y II INVALIDEZ POR ACIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL
(Art. 139 LEY 100 DE DICIEMBRE 23 DE 1.993)

ORGANIZACIÓN ADMINISTRATIVA DEL SISTERMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES
(Decreto 1295 de junio 22/ 1994 Ley 776 de dic. 17/ 2002

SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES DECRETO 1295 DE JUNIO 22 DE 1994

El Sistema General de Riesgos Profesionales es el conjunto de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos, destinados a prevenir, proteger y atender a los trabajadores de los efectos de las enfermedades y los accidentes que puedan ocurrirles con ocasión o como consecuencias del trabajo que desarrollan.

SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES DECRETO 1295 DE JUNIO 22 DE 1994

SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES
(ART. 10 PRIMER INCISO) PREVIENE PROTEGE ATIENDE DE LOS EFECTOS DE LAS :

CON OCASIÓN Ó COMO CONSECUNCIA (disfonía de origen profesional)

RIESGOS PROFESIONALES ENFERMEDAD PROFESIONAL

La E.P es en primer termino una patología, alteración de la salud, puede ser temporal o permanente. La E.P surge como consecuencia obligada del trabajo (la disfonía de origen profesional no se encuentra en la lista de EP en Colombia pero se debe considerar como tal, ya que los profesionales de la voz hablada y cantada están expuesto a agentes que ponen en peligro su salud vocal). La E.P se deriva de la clase de trabajo o del medio ambiente de trabajo.

RIESGOS PROFESIONALES ENFERMEDAD PROFESIONAL

MECANISMO PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LAS E.P
 El

mecanismo mas común, consiste en que la enfermedad profesional haya sido determinada como enfermedad profesional mediante la inclusión en la tabla legal de E.P (DECRETO REGLAMENTARIO 1832 DE 1994) mediante la cual se enlistan 42 enfermedades que se consideran como profesionales.

RIESGOS PROFESIONALES ENFERMEDAD PROFESIONAL

El mecanismo excepcional de identificación de las E.P, y que no conste en la tabla consiste en demostrar la relación de causalidad entre la enfermedad y el la actividad desarrollada, con los factores de riesgos ocupacionales. Se debe identificar los siguientes elementos: La presencia de un factor de riesgo causal ocupacional en el sitio del trabajo. La presencia de una enfermedad diagnosticada medicamente relacionada con ese factor de riesgo.

1. 2.

DETERMINACIÓN DEL ORIGEN COMÚN O PROFESIONAL DE LOS RIESGOS

En primera instancia a la institución prestadora del servicio de salud que atiende al afiliado.  En segunda instancia al medico o la comisión laboral de la ARP.  Si hay controversias entre los dos anteriores serán resueltas por la junta de representantes de la EPS Y la ARP.  En ultima instancia será LA JUNTA DE CALIFICACION DE INVALIDEZ quien decida. D. 2436 DE 2001

PRESTACIONES QUE OTORGA EL SISTEMA DE RIESGOS PROFESIONALES

PRESTACIONES ASISTENCIALES (DECRETO 1295 DE 1994 ART 5 Y 6)
a. Asistencia médica, quirúrgica, terapéutica y farmacéutica. b. Servicios de hospitalización. c. Servicio odontológico. d. Suministro de medicamentos. e. Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. f. Prótesis y órtesis, su reparación, y su reposición solo en casos de deterioro o desadaptación, cuando a criterio de rehabilitación se recomienda. g. Rehabilitaciones física y profesional. h. Gastos de traslado, en condiciones normales, que sean necesarios para la prestación de estos servicios. Los servicios de salud que demande el afiliado.

PRESTACIONES QUE OTORGA EL SISTEMA DE RIESGOS PROFESIONALES

PRESTACIONES ECONÓMICAS

 
 

SUBSIDIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL INDEMNIZACIÓN POR INCAPACIDAD PERMANENTE. PENSIÓN DE INVALIDEZ. PENSION DE SOBREVIVIENTE. AUXILIO FUNERARIO.

Legislación internacional con respecto a la disfonía de origen profesional
Argentina: DISFONIA PROFESIONAL Decreto 658/96 Agente: Sobrecarga del uso de la voz.  Disfonía que se intensifica durante la jornada de trabajo y que recurre parcial o totalmente durante los períodos de reposo o vacaciones, sin compromiso anatómico de las cuerdas vocales.  Disfonía persistente que no remite con el reposo y que se acompaña de edema de cuerdas vocales.  Nódulos de las cuerdas vocales

Legislación internacional con respecto a la disfonía de origen profesional
CHILE:

Modificación de Ley N ° 16744 por Decreto Supremo N° 73 del 7 de marzo de 2006, incluyendo las disfonías profesionales.

ESPAÑA:

Ley N ° 31/95 de Prevención de Riesgos Laborales

Legislación internacional con respecto a la disfonía de origen profesional
MEDICINA DEL TRABAJO Ley N. 24557/ 1996
LISTADO DE ENFERMEDADES PROFESIONALES REPUBLICA ARGENTINA EN LA

Decreto N ° 658/96
1. 2.

3. 4.

Lista de actividades donde se puede producir la exposición: Maestros o profesores de educación básica, media o universitaria. Actores profesionales, cantantes y otros trabajadores de las artes o espectáculos Telefonistas.

MEDICINA DEL TRABAJO Y DETECCION DE ENFERMEDAD PROFESIONAL

Fonoaudiología Ocupacional
• Disfonías funcionales: por abuso o mal uso de la voz. • Bernard Fraenkel (1836-1911) fundador de la primera clínica laringológica de Berlín, introdujo el término “fonastenia”

Fonoaudiología Ocupacional
MEDICINA DEL TRABAJO DISFONIAS FUNCIONALES
1. 2.

DISFONIAS POR ABUSO VOCAL. DISFONIAS POR MAL USO VOCAL.

Fonoaudiología Ocupacional

MEDICINA DEL TRABAJO Diagnóstico diferencial
DISFONÍAS CON LESIÓN ORGÁNICA BENIGNA. 2. DISFONÍAS CON LESIÓN ORGÁNICA MALIGNA. 3. DISFONÍAS PSICÓGENAS.
1.

Fonoaudiología Ocupacional
Lesiones orgánicas asociadas a uso profesional de la Voz

Nódulo de las cuerdas vocales

Nódulo vocal Pólipo larínge
Hiatus

Fonoaudiología Ocupacional
MEDICINA DEL TRABAJO DISFONIAS PROFESIONALES EL EQUIPO INTERDISCIPLINAR
 

Fonoaudiólogo, foniatra. “Especialista en voz y salud ocupacional”. Médico especialista en salud ocupacional y Otorrinolaringólogo. Psicólogo “especialista en salud ocupacional”.

Esquema de retorno gradual del uso de la voz: Para iniciarlo luego del periodo de reposo vocal absoluto
* Adaptado de: GuidelinesAM gradual return to PM for voice use. DIA Voice Center University of Vanderbilt, Nashville, TN, 1 5 minutos 5 minutos EEUU.
2 3 10 minutos 20 minutos 10 minutos 20 minutos

4
5 6

45 minutos
1 1/2 hora

45 minutos
1 1/2 hora

3 ½ horas repartidas durante todo el día

7 8 en adelante

4 horas en total en todo el día Adicione ½ hora en el día al total

Fonoaudiología Ocupacional Higiene y Seguridad Industrial
HIGIENE Y SEGURIDAD

“Un ambiente saludable y seguro”
 

Evaluar el riesgo de sobrecarga del uso de la voz. Condiciones seguras para el desenvolvimiento de la actividad y el uso eficiente de la voz.

Fonoaudiología Ocupacional Higiene y Seguridad Industrial
ACUSTICA:  Tratamientos acústicos en ambiente cerrado: De aislamiento del exterior. 2. Acondicionamiento para calidad en el interior del ambiente.
1.

Fonoaudiología Ocupacional Higiene y Seguridad Industrial
SONIDO:
  

Sonido directo: entre emisor y receptor . Sonido reverberante: persiste en el ambiente la energía sonora reflejada. Ruido de fondo que proviene del interior o exterior del edificio y dificulta entender el lenguaje hablado.

Fonoaudiología Ocupacional Higiene y Seguridad Industrial
 

En las escuelas el mal diseño de las aulas condiciona tiempos de reverberación altos. Estudio de caracterización sonora de las aulas realizado en 1998 en aulas de escuela secundaria y de Universidad de Bahía Blanca demostró que el diseño de las mismas no permite que tengan condiciones acústicas favorables. En Colombia casi ninguna escuela cuenta con condiciones mínimas de acústica en los salones de clases.

1. L.Ercoli y A.P.Azzuro U.Tecnológica Nacional.
2. A.M.Mendez y J.Stornini Comisión Investigac.Científica Bs.As.

Fonoaudiología Ocupacional Ergonomía
ERGONOMIA: Microergonomía El puesto de trabajo

La antropometría y el mobiliario:

Fonoaudiología Ocupacional Ergonomía
ERGONOMIA Una propuesta para evaluar el riesgo de sobrecarga de la voz en el docente: “Propuesta de un método de evaluación del uso de la voz en las aulas”: Método de evaluación de la actividad vocal-Método del NAV (Nivel de Actividad Vocal).

Carlos Slemenson. Revista Salud Ocupacional Año 23, Número 94, Juliosetiembre 2005.

Fonoaudiología Ocupacional Ergonomía
PREVENCION Y PROMOCION DE LA SALUD LABORALES DE LOS PROFESIONALES DE LA VOZ

EL CUIDADO DE LA VOZ
1. 2. 3.

4.

CUIDADO DE LA VOZ EN DOCENTES. CUIDADO DE LA VOZ EN CANTANTES. CUIDADO DE LA VOZ EN LOCUTORES. CUIDADO DE LA VOZ EN TELEMARKETS.

¿Qué se entiende por higiene vocal?

Entenderemos por higiene vocal todos aquellos procedimientos dirigidos a permitir el autocuidado de la voz, especialmente en aquellas personas que hacen un uso profesional de la misma. Para llevar a cabo una adecuada higiene vocal es necesario tener en cuenta una serie de precauciones para evitar la irritación y desgaste inútil de las cuerdas vocales, aún en situaciones en que no se haga uso de la voz. (Marco Guzmán –
www.vozprofesional.cl)

Distintas situaciones de mal cuidado de la voz
Una de las situaciones más características que merecen una adecuada higiene vocal la constituye la hiperfunción vocal o laríngea (gritar, hablar a alta intensidades, etc.). La hiperfunción laríngea asociada a un abuso o mal uso vocal da por resultado típico alteraciones patológicas laríngeas (por ej.: laringitis crónicas, nódulos y pólipos vocales y úlceras de contacto), generalmente de tipo reversibles, cuando cesa la hiperfunción laríngea. El mal uso de la voz, sugiere una conducta de producción vocal que distorsiona la propensión normal del mecanismo fonatorio para trabajar efectiva y eficientemente. (Marco Guzmán –
www.vozprofesional.cl)

Eficiencia fonatoria

Un sistema eficiente, produce sus mejores resultados con un mínimo de esfuerzo. Así, un sistema fonatorio con componentes individuales sanos, coordinado e interactuando con todos los sistemas de apoyo, produce la voz en forma eficiente. Existe un número de formas en las cuales la suave operación de la voz puede ser alterada. La intervención en voz debe, pues, incorporar programas que ayuden al paciente a identificar y eliminar estas actividades vocales, caracterizadas por la hiperfunción laríngea. Por lo tanto, se hace necesario abordar en las personas con hiperfunción vocal, procedimientos destinados a desarrollar el autocuidado vocal, es decir, a favorecer la higiene vocal. (Marco Guzmán – www.vozprofesional.cl)

Malos hábitos

Otra de las situaciones características que desfavorecen la higiene vocal, la constituyen algunos hábitos de ingesta de productos irritantes y secantes de la mucosa laríngea, tales como los condimentos, las bebidas alcohólicas, alimentos muy calientes o muy fríos, el hábito de fumar, cambios bruscos de temperatura, gritar al aire libre, ingesta de alimentos que promuevan la constipación entre otros. Por otra parte, es recomendable observar las situaciones de agotamiento nervioso, la falta de sueño, el descontrol emotivo, la vida agitada, el stress, puesto que todas estas situaciones pueden redundar finalmente en malos hábitos vocales, un mal cuidado vocal y, por lo tanto, una inadecuada higiene vocal.

Un requisito vital, tanto para una buena medida preventiva como para una adecuada rehabilitación vocal en pacientes afectados de abuso o mal uso vocal, es un programa de higiene vocal. El primer objetivo de este programa es ante todo, identificar y luego eliminar los factores causantes del abuso o mal uso vocal. (Marco Guzmán – www.vozprofesional.cl)

Normas Generales de Higiene vocal
       

Limitar la cantidad de tiempo de habla. Hable lo justo y necesario, sobre todo si siente que su voz se cansa con facilidad. No forzar la voz en situaciones de mucho ruido ambiental. Evitar gritos e imitación de sonidos onomatopéyicos. Cuídese de los cuadros catarrales y el reflujo gastroesofágico. El reflujo puede dañar gravemente su laringe y afectar la producción de la voz. Evite hablar de manera prolongada a larga distancia y en el exterior. No cante más allá de la gama en que se encuentre cómodo. Evitar toser o aclarar la voz (carraspear) excesivamente. Este acto puede dañar los pliegues vocales, en lugar de ello tomar agua. No hable mucho durante un ejercicio físico agotador. Evite comidas picantes (Aji, mostaza, pimienta, etc.) sobre todo si tiene reflujo gastroesofágico.

Normas Generales de Higiene vocal
   

      

Realice reposo vocal después de una jornada de gran uso de su voz. Haga ejercicio con regularidad. Coma una dieta balanceada, incluyendo vegetales, frutas y granos enteros. Mantenga una postura corporal adecuada mientras hace uso de su voz. Posturas inadecuadas producen compensaciones musculares que pueden afectar a la zona cervical y laríngea. No ponga en tensión la parte alta de su tórax. No apriete los dientes ni tense la mandíbula o la lengua. No fumar (fumar es uno de los factores principales en la formación de cáncer laríngeo, además irrita las cuerdas vocales y las reseca) Ritmo regular y estable de sueño. No usar anestésicos locales, ni aspirina previo a actuación. Vocalice previo a la actuación, no cante ni hable "en frio". Realizar ejercicios de calentamiento vocal antes de cantar o de hablar. Evite ambientes muy secos, con excesiva calefacción o aire acondicionado. Esto disminuye la hidratación de las cuerdas vocales Tomar al menos 2 litros de agua por día (entre 8 y 10 vasos por día). Los pliegues vocales necesitan estar lubricados con una capa delgada de moco para poder vibrar eficientemente. La mejor lubricación puede lograrse tomando bastante agua. Evitar hablar demasiado rápido.

Normas Generales de Higiene vocal

  

Evitar reír a carcajadas.
No cantar sobre grabaciones de cantantes. Hacer esto tiende a hacer que imitemos la forma de emitir de otros cantantes. Evitar tomar alcohol ni café ya que el alcohol y la cafeína deshidratan las cuerdas vocales. Evitar hablar demasiado fuerte ya que puede traumatizar las cuerdas vocales. En el caso de tener que utilizar la voz hablada con niveles altos de intensidad realizar entrenamiento fonoaudiológico. No susurrar. Provoca tensión en la laringe. Ante el menor síntoma de cambio de su calidad vocal (EJ: voz opaca, pérdida de notas agudas y/o graves, quiebres de voz, problemas con el vibrato, aparición de ruido en la emisión, pérdida de volumen, cansancio vocal, dolor, irritación, etc) consultar inmediatamente a un O.R.L. y fonoaudiólogo.

 

No imitar voces, esto puede producir hiperfunción o hipofunción y posteriormente lesión orgánica en las cuerdas vocales. Si se debe imitar voces profesionalmente como por ejemplo en doblajes realizar entrenamiento vocal.

  

 

Normas Generales de Higiene vocal Evitar áreas polvorientas y con mucho humo. Esto irrita y deshidrata sus cuerdas vocales. Evitar estados de nerviosismo. La voz está directamente relacionada con las emociones. No utilizar descongestionantes, antihistamínicos o fármacos no prescriptos por el médico. Algunos medicamentos pueden producir deshidratación en las cuerdas vocales. Si utiliza su voz en el trabajo o en otras actividades realizar entrenamiento con fonoaudiólogo. Ante una disfonía de más de una semana de duración consulte inmediatamente al O.R.L. Evite temperaturas extremas: aire muy frío ó muy caliente. Utilice un humedificador en las noches.

Normas Generales de Higiene vocal
Si habla ante un auditorio grande utilice un micrófono, hable despacio y articulando bien las palabras.  Las mujeres deben limitar en lo posible el uso de la voz antes y durante su ciclo menstrual.  Evite los químicos, pinturas y artículos de limpieza. Si debe usarlos colóquese un tapabocas que cubra la nariz y la boca.  Si necesita llamarle la atención a alguien, use sonidos no vocales tales como aplaudir, campanas, chiflar.  Acérquese más hacia la persona con quien está hablando.  Mire cara a cara hacia la persona(s) con quien está hablando.  Control periódico con Fonoaudiólogo.  Reciba entrenamiento vocal con Fonoaudiólogo.

Fonoaudiología Ocupacional
Muchas gracias… Nada es más necesario que la verdad y, con relación a ella, todo lo demás no tiene más que un valor de segundo orden. - Nietzche

Dr. JUAN JOSÉ VERGARA SERPA FONOAUDIÓLOGO UNIVERSIDAD DE SUCRE SEGURIDAD INDUSTRIAL Y SALUD OCUPACIONAL UPB E- juanvergaraserpa@hotmail.com Celular: 3102501535

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