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Alergia Alimentar

Abordagem prtica Wellington G. Borges e Departamento de Alergia e Imunologia Sociedade Brasileira de Pediatria Conceito Alergia alimentar uma entidade clnica resultante de reaes imunolgicas aps a ingesto de protenas alimentares, em indivduos previamente sensibilizados. Ocorre em cerca de 8% das crianas1. Causas Os alimentos mais freqentemente envolvidos so o leite de vaca, ovo, trigo e soja, sendo responsveis por cerca de 90% dos casos2. A maioria das reaes ocorre devido sensibilizao a apenas um ou dois alimentos. Pacientes portadores de alergia a trs ou mais alimentos diferentes so menos frequentes2. A lactose, por ser um carboidrato, no provoca alergia e sim intolerncia, por deficincia da enzima de lactase. O nmero de aditivos alimentares (includos os corantes) implicados em reaes alrgicas muito pequeno3. Manifestaes Clnicas Baseando-se na classificao de Gell & Coombs, h trs tipos de manifestaes1: 1. Mediadas por IgE ou imediatas, que ocorrem dentro de minutos at 2 horas aps a ingesto do alimento. As manifestaes incluem urticria e angioedema, hipersensibilidade gastrointestinal imediata, sndrome oral alrgica e anafilaxia. So as formas mais comuns de alergia alimentar1. 2. No-mediadas por IgE ou tardias, que surgem horas aps ingerir o alimento. As manifestaes so doena celaca, enteropatia induzida por protena, dermatite herpetiforme e sndrome de Heiner. 3. Mistas, cujas manifestaes so dermatite atpica, esofagite eosinoflica, gastrite e enterocolite eosinoflicas e asma. Descrio das manifestaes clnicas As manifestaes cutneas e gastrointestinais so as mais freqentes4. Urticria caracterizada por eritema, ppulas e prurido cutneos. O angioedema o mesmo fenmeno da urticria, porm acometendo a derme, levando ao edema de plpebras, lbios, lngua, bolsa escrotal e de mos e ps. A dermatite atpica a manifestao alrgica mais pruriginosa, podendo levar a escoriaes e assumindo uma distribuio caracterstica em flexuras, nos pacientes maiores. A sndrome oral alrgica de incio rpido, com prurido e desconforto nos lbios, lngua e orofaringe, podendo haver sensao de aperto na garganta e angioedema. Alguns pacientes apresentam vmitos de incio sbito, bem como diarria e dor abdominal. A alergia alimentar responsvel por 50% dos casos de anafilaxia, com hipotenso arterial, arritmia cardaca e comprometimento respiratrio. Anafilaxia associada ao exerccio ocorre com a realizao de exerccio fsico 2 a 4 horas aps a ingesto do alimento causal. Durante o repouso, o mesmo alimento no causa sintoma algum 5. Asma rara como manifestao isolada de alergia alimentar. Geralmente, acompanha sintomas cutneos e gastrointestinais4. Vrios estudos j foram publicados tentando associar otite mdia recorrente ou sintomas nasais crnicos com a sensibilidade a alimentos. Entretanto, ainda no dispomos de trabalhos de qualidade que dem sustentao para esta associao.
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A clica afeta 40% dos lactentes, mas apenas 5% podem ter sua etiologia determinada. O papel do alimento, como causador de clicas, controveso. O tratamento de lactentes com clica, utilizando frmulas hipoalergnicas, apresentou resultados pobres6. A enteropatia induzida pelo leite de vaca apresenta-se com vmitos, diarria, malabsoro e reduo do ganho pndero-estatural. A perda de protenas pode ser evidenciada pela excreo fecal aumentada de alfa 1 anti-tripsina. A proctocolite alrgica apresenta-se com diarria leve e sangramento retal, porm com preservao do estado geral. Afeta lactentes exclusivamente com leite materno ou em uso de frmulas lcteas e pode surgir nos primeiros dias de vida. H controvrsias quanto ao papel da alergia alimentar na constipao intestinal. Diagnstico HISTRIA CLNICA A histria clnica tem baixo poder de resoluo diagnstica. Deve-se questionar: a. Qual alimento suspeito de provocar a reao; b. O intervalo entre a ingesto do alimento e o surgimento dos sintomas; c. Quais foram os sintomas; d. Se os sintomas ocorrem sempre que o alimento ingerido; e. Se h melhora ou desaparecimento dos sintomas aps a suspenso do alimento suspeito; f. Se h re-surgimento dos sintomas aps a re-introduo (acidental ou provocada) do alimento suspeito. A descrio dos sintomas deve ser compatvel com as manifestaes de alergia alimentar, descritas anteriormente. O exame fsico til para caracterizar as manifestaes tipicamente alrgicas. TESTES CUTNEOS Os testes cutneos imediatos devem ser realizados por alergista. Isoladamente no confirmam o diagnstico. Apenas detectam a presena de anticorpos IgE especficos para os alimentos testados, demonstrando sensibilizao. Devem ser testados apenas os alimentos suspeitos. Painis de testes com inmeros alimentos no devem ser realizados. A positividade do teste cutneo pode persistir por muito tempo aps o desaparecimento do quadro clnico. Os testes cutneos de contato com alimentos tm a finalidade de investigar as reaes tardias, mediadas por clulas T. Sero necessrios mais estudos controlados, utilizando esse mtodo, para se estabelecer sua aplicabilidade7. DOSAGEM DE IGE ESPECFICA Os testes in vitro (Unicap) servem para dosar a IgE especfica para os alimentos suspeitos. Tambm no tm valor diagnstico, apenas demonstram se o paciente tem IgE especfica para determinado alimento. Painis de testes para inmeros alimentos no devem ser realizados, pois pode haver resultados positivos que no se relacionam s manifestaes clnicas. DIETA DE EXCLUSO Frente uma histria e exame fsico sugestivos de alergia alimentar, deve ser realizada dieta de excluso do alimento suspeito. A dieta de excluso deve ser realizada com nmero limitado de alimentos (1 a 3) e de acordo com a histria clnica. Aps duas a seis semanas de excluso, os sintomas devem desaparecer. Se os sintomas desaparecerem, um teste de provocao oral deve ser feito para se confirmar o diagnstico.

Ateno! Crianas no devem ser submetidas a dietas de excluso prolongadas, sem provocao oral que confirmem, definitivamente, que as manifestaes clnicas foram provocadas pelo alimento excludo. Para crianas exclusivamente alimentadas com leite materno, deve-se suspeitar de sensibilizao atravs do leite materno. Nestes casos a me deve submeter-se dieta de excluso do alimento suspeito. TESTES DE PROVOCAO ORAL Uma vez que os sintomas e sinais desaparecem aps a excluso do alimento suspeito, faz-se a provocao oral administrando o mesmo alimento ao paciente. O teste considerado positivo se os sintomas ressurgem, tal como eram antes da eliminao do alimento da dieta. Os testes de provocao oral so padro-ouro para comprovao diagnstica. Tambm so teis para se constatar se o paciente j se tornou tolerante ao alimento. So contraindicados quando h histria recente de reao anafiltica grave e devem ser realizados em ambiente hospitalar. ENDOSCOPIA E BIPSIA So teis para avaliar pacientes com manifestaes no mediadas por IgE. Tratamento A forma mais eficaz de tratamento de alergia alimentar excluir totalmente da dieta do paciente o alimento identificado. At o momento, no se aplicam vacinas orais para tratamento de alergia alimentar. Frmulas lcteas extensamente hidrolisadas devem substituir o leite de vaca. As frmulas hipoalergnicas (HA) no so isentas de alrgenos, sendo passveis de provocar reaes em indivduos sensibilizados. Frmulas de soja so freqentemente utilizadas como substitutas de frmulas do leite de vaca, porm no so adequadas para menores de seis meses de idade. Noventa por cento dos pacientes alrgicos ao leite de vaca toleram muito bem a carne bovina. A hipersensibilidade alimentar pode desaparecer com a idade, mesmo nos casos de reaes graves1. Deve-se tentar re-introduzir o alimento a cada 6 a 12 meses de dieta de excluso, para verificar se o paciente j desenvolveu tolerncia. Cuidado: Dietas de excluso mltiplas e prolongadas podem acarretar problemas nutricionais srios. Crianas com histrico de anafilaxia devem ter epinefrina auto-injetvel sempre disposio. Anti-histamnicos so teis apenas para diminuir o prurido da urticria e dermatite atpica. Eles no so capazes de impedir uma reao a um alimento. O mesmo ocorre com os corticosterides. Ainda no dispomos de pesquisas avaliando o risco dos alimentos geneticamente modificados (transgnicos). Preveno Dietas de excluso alimentar durante a gestao no se mostraram eficientes na preveno da doena alrgica do lactente de risco para atopia. Denomina-se lactente de risco aquele com parentes de primeiro grau atpicos (pais ou irmos). O aleitamento materno deve ser exclusivo at os seis meses. Aps este perodo, os alimentos apropriados para a faixa etria podem ser introduzidos, de maneira gradativa, como para qualquer outro lactente.

Quando encaminhar para o alergista a. Quando houver falhas ao tratamento institudo. b. Quando houver histria de anafilaxia ou internao. c. Quando houver necessidade de testes alrgicos, para esclarecimento diagnstico e orientao. d. Para realizao dos testes de provocao oral. O quadro 1 sintetiza as principais medidas prticas para crianas com reaes adversas a alimentos.
1. Dieta de excluso para eliminar os sintomas. 2. Reintroduzir o alimento para verificar se os sintomas so reproduzidos. 3. Se os sintomas re-aparecem, excluir o alimento por trs meses. 4. Aps este intervalo, re-administrar o alimento novamente, para verificar o re-surgimento dos sintomas. 5. Se os sintomas retornam, suspender o alimento da dieta e encaminhar o paciente para o alergista.

Quadro 1. Abordagem prtica para lactentes com histria de reao adversa a alimentos.

Referncias 1. Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol 2004;113:805-19. 2. Sampson HA, Scanlon SM. Natural history of food hypersensitivity in children with atopic dermatitis. J Pediatr. 1989 Jul;115(1):23-7. 3. Fuglsang G, Madsen C, Saval P, Osterballe O. Prevalence of intolerance to food additives among Danish school children. Pediatr Allergy Immunol. 1993 Aug;4(3):123-9. 4. Bock SA, Atkins FM. Patterns of food hypersensitivity during sixteen years of double-blind, placebo-controlled food challenges. J Pediatr 1990;117:561-7. 5. Castells MC, Horan RF, Sheffer AL. Exercise-induced Anaphylaxis. Curr Allergy Asthma Rep. 2003 Jan;3(1):15-21. 6. Castro-Rodrguez JA, Stern DA, Halonen M, Wright AL, Holberg CJ, Taussig LM, Martinez FD. Relation between infantile colic and asthma/atopy: a prospective study in an unselected population. Pediatrics. 2001 Oct;108(4):878-82. 7. Roehr CC, Reibel S, Ziegert M, Sommerfeld C, Wahn U, Niggemann B. Atopy patch tests, together with determination of specific IgE levels, reduce the need for oral food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2001 Mar;107(3):548-53. Leitura recomendada 1. Burks W. Current understanding of food allergy. Ann NY Acad Sci 2002;964:1-12. 2. Heine RG, Elsayed S, Hosking CS, Hill DJ. Cows milk allergy in infancy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:217-25. 3. James JM. Food allergy and the respiratory tract. Curr Allergy Rep. 2001;1(1):54-60. 4. Sampson HA. Food allergy. Part 1: immunopathogenesis and clinical disorders. J Allergy Clin Immunol. 1999;103(5 Pt 1):717-28. 5. Sampson HA. Food allergy. Part 2: diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol. 1999;103(6):981-9. 6. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2006 Feb;117(2 Suppl Mini-Primer):S470-5. Review. 7. Burns DAR e Borges WG. Reaes Adversas a Alimentos e Aditivos Alimentares. In: Lopez FA e Campos Jr D. Tratado de Pediatria. 2 Ed. Seo 10. Captulo 9, pg 591-9. Barueri, SP: Manole, 2010.
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