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VLVULOS DE COLON Dr. H.

Amarillo Definicin: Es el cuadro de obstruccin intestinal producido por la torcin de un asa del intestino sobre su eje mesentrico. Esta torsin ocurre ms frecuentemente en el sigmoides, menos en el ciego y excepcionalmente en el transverso. Los vlvulos del colon derecho son ms raros. No presentan una distribucin geogrfica definida, como en el vlvulo del sigmoides, lo que nos indicara que en l no tienen mayor incidencia los factores externos productores de enfermedades intestinales. El colon, desde el punto de vista embriolgico, anatmico, funcional y quirrgico, se divide en un sector derecho (colon derecho) y otro izquierdo (colon izquierdo) cuyo lmite es una lnea que pasa sobre el colon transverso a la izquierda de la arteria clica media. Los vlvulos localizados en el sector derecho, son debidos principalmente a una malformacin congnita. Los ubicados en el colon izquierdo, siempre corresponden al sigmoides y reconocen como causa etiolgica un asa anormalmente mvil sumado a enfermedades que dilatan y alargan el sigma (dolicomegasigma). Los vlvulos ubicados en el transverso se deben a la exageracin de una situacin normal (colon en guirnalda) y son excepcionales. Siendo la etiologa, diagnstico y tratamiento de los vlvulos ubicados en el colon derecho, transverso y sigmoides distintos los trataremos en forma separada. Vlvulos del Colon Derecho Si nos atenemos a la definicin de vlvulo, el del colon derecho no es ms que la torsin axial que puede sufrir este segmento del intestino grueso. Debido a que frecuentemente la ltima asa ideal es arrastrada por el ciego, participando del proceso, ms propio sera llamarlo vlvulo ileo-cecocolnico. La primera descripcin de un vlvulo cecal agudo fue realizada por Rokitansky en 1837, siendo considerado ste una causa poco frecuente de obstruccin intestinal. Clasificacin Segn su topografa y los elementos comprometidos, los vlvulos del colon derecho pueden ser: Ileo-cecocolnicos. Cecocolnicos (del ciego y colon derecho). Vlvulos del ciego.

Con criterio evolutivo pueden clasificarse los vlvulos en agudos y crnicos, siendo estos ltimos formas incompletas o iterativas de los vlvulos del colon derecho. Es uno de los vlvulos menos frecuentes del organismo. Se observa entre los 20 y 60 aos teniendo predileccin por los sujetos jvenes. Etiopatogenia Para que se produzca una volvulacin, deben existir: a) Factores predisponentes: Existencia de un ceco-ascendente anormalmente mvil debido a una falla de coalescencia del colon al peritoneo parietal posterior, que le permiten movimientos de rotacin que pueden llevarlo al vlvulo. El ciego mvil, debido a una falta de fijacin o coalescencia, es la anomala del desarrollo ms frecuente de esta porcin del intestino; sta es una condicin indispensable para que se produzca el vlvulo. b) Factores determinantes: Se menciona la ingestin de dietas vegetales ricas en residuos que producen distensin gaseosa o fecal del ciego, operaciones abdominales previas, antecedentes inflamatorios en la cavidad abdominal con formacin de bridas, tumores pelvianos, embarazos, etc. Experimentalmente, Podhala sostiene que la volvulacin del colon derecho est favorecida por tres condiciones que son: vlvula ileocecal continente, ditensin cecal y estrechez del colon ascendente. (7) El vlvulo cuyo eje de rotacin ocurre en sentido axial, por lo general se realiza en sentido horario pasando el ciego hacia arriba y luego a la izquierda de la lnea media. El giro puede variar entre 90 y 360 y an ms. Segn la altura que pasa la lnea de acodamiento, Von Manteufel distingue tres grados. En el primero la lnea pasa a nivel de la desembocadura de la vlvula ileocecal; en el segundo, a nivel de la parte media del colon ascendente y el ltimo eje pasa por debajo del ngulo heptico del colon. Las torsiones mayores de 180 producen una obstruccin vascular con isquemia y necrosis que se halla en relacin directa con las horas de evolucin del cuadro. Los cambios que se producen en la pared dependen del grado de torsin y tiempo de evolucin pudiendo llegar desde el edema hasta la necrosis con perforacin o estallido del ciego. Cuadro Clnico Segn el grado de torsin y compromiso vascular el cuadro clnico variar entre los episodios de suboclusin intestinal caractersticos de las formas crnicas y recurrentes y los episodios intensos, violentos propios de las formas agudas. En el primer caso predomina el sndrome de lucha ; hay falta de eliminacin de materia fecal y gases; esto puede concluir con despeos diarreicos-gaseosos por destorsin espontnea llevando a la calma al enfermo. En las formas agudas no se observa remisin de los sntomas debido al compromiso vascular con rpida estrangulacin del asa

volvulada. Aqu la sintomatologa es la de una estrangulacin colnica en asa cerrada con gran distensin, la que se halla en ntima relacin con el grado de compromiso vascular y tiempo de obstruccin Evolutivamente el dolor pronto se hace continuo y cuando hay sufrimiento en la pared intestinal se instaura el sndrome peritontico. La distensin abdominal es evidente produciendo una asimetra abdominal con vacuidad en fosa ilaca derecha y abombamiento ovoide timpnico en hipocondrio y flanco derecho, que se dirige a la izquierda de la lnea media. Aunque el diagnstico puede sospecharse clnicamente por lo general es confirmado con un estudio radiolgico. Este debe hacerse con el paciente en posicin de pi, tomando en primer lugar una placa directa de abdomen. En esta se observa una imagen area, redondeada, con o sin nivel lquido a la derecha de la columna vertebral. Las asas del intestino delgado dilatadas se ubican a la izquierda de la sombra gaseosa cecal. Para confirmar el diagnstico y diferenciarlo del vlvulo del colon sigmoides se completar el estudio mediante un colon por enema con medio de contraste muy diluido. Este se detiene habitualmente a nivel del ngulo heptico, ms all del cual se observa ausencia del ciego y su lugar ocupado por una gran bolsa llena de gas, correspondiente al ciego volvulado. En nuestra experiencia consideramos que la radiografa simple de abdomen es suficiente para hacer el diagnstico diferencial con el vlvulo del sigmoides ya que en ste la imagen en tiralneas es convexa hacia la derecha y en el vlvulo del colon derecho, hacia la izquierda. Tratamiento En las formas subagudas y agudas se propicia la destorsin colonoscpica que ha sido publicado por Anderson y col. (2) Cuando el paciente debe ser intervenido quirrgicamente se seguirn las normas preoperatorias establecidas para los enfermos ocluidos. Los pasos a seguir durante la intervencin son: desvolvulacin de las asas comprometidas, valoracin de los segmentos isqumicos y anlisis de la viabilidad de los mismos. Si el intestino comprometido est viable se prefiere la desvolvulacin y la fijacin del asa a la pared abdominal. Este tipo tratamiento tiene una mortalidad muy baja y una recidiva que oscila entre el 5 y el 20%, pero si al mismo tiempo se efecta una cecostoma, la recidiva es mnima. (8) Ante un asa no viable, est indicada la reseccin de necesidad. Aqu la eleccin se plantear de acuerdo al estado local y general del enfermo, entre una hemicolectoma derecha con restauracin inmediata de la continuidad intestinal o la exteriorizacin - reseccin de Mikulicz-Lahey o la reseccin con iliocolostoma a cabos separados. Una conducta intermedia puede ser la restitucin del trnsito en un tiempo con descomprensin a lo Muir. Nunca debe dejar de explorarse el colon distal al segmento volvulado por la posibilidad de que exista una lesin a dicho nivel que haya actuado como factor desencadenante (tumor, estrechez inflamatoria, bridas, adherencias, etc.). En las formas crnicas y recurrentes se aplicar el criterio descripto para vlvulos con asa viable. La morbimortalidad en esta localizacin del vlvulo es elevada y vara entre el 16% y 66%. (3) Vlvulo del colon transverso Es un vlvulo de extrema rareza. Se lo observa en proporcin de 1 cada 30.000 obstrucciones colnicas. (7). El cuadro clnico es el de una obstruccin del colon, confirmada por el estudio radiolgico. Si existe vlvula ileocecal continente existe el peligro de la perforacin diastsica del ciego por oclusin en asa cerrada. Se ha descripto la desvolvulacin endoscpica en los casos de asa viable. De decidir la intervencin quirrgica, est indicada la fijacin del colon transverso y su meso al peritoneo parietal anterior. La reseccin con o sin restablecimiento del trnsito intestinal inmediato es lo indicado para aquellos casos en los que el asa intestinal no es viable. En nuestra experiencia no hemos observado ningn caso de esta variedad de vlvulo. Vlvulo sigmoide El vlvulo es la complicacin ms importante del megacolon adquirido del adulto y se lo define como:la torsin del asa dilatada sobre su meso, con obstruccin parcial o total del trnsito intestinal, pudiendo existir o no compromiso de la circulacin. El vlvulo del sigmoides, como complicacin del megacolon congnito, es raro; en cambio es muy frecuente en el megacolon adquirido del adulto, enfermedad que se ve en vastas regiones de nuestro pas. Edad: Se observan ms a menudo entre los 50 y 70 aos. Luego de los 70 su frecuencia decrece lentamente. Sexo: Lo hemos visto ms frecuentemente en el sexo masculino; interpretamos este hecho a la mayor incidencia del megacolon en el sexo masculino en nuestro medio. Algunos autores dan una mayor frecuencia del vlvulo en la mujer embarazada (13 vlvulos sobre 120 oclusiones intestinales). En nuestra serie no hemos visto ningn caso de vlvulo en la mujer embarazada. Distribucin geogrfica La distribucin geogrfica demuestra que esta afeccin es una causa importante de obstruccin intestinal, en distintas partes del mundo. Es frecuente tanto en Europa central como en la oriental y en frica del norte; Shepherd comunica las amplias variaciones en frica, desde una extrema rareza en algunas regiones del oeste a una incidencia del 54% de todos los casos de obstruccin intestinal en Etiopa. Representa en Irn el 85% de los casos de obstruccin intestinal; en la U.R.S.S. y en los pases escandinavos, del 30 al 50%; en la India el 24%; en Brasil (6) y Uganda el 20% y en los Estados Unidos, del 5 al 10%.

En nuestro pas, para Perovic constituye el 38 % de la obstrucciones intestinales en Jujuy, observndose tambin procentajes altos en Salta y Mendoza. En nuestra experiencia sobre 298 pacientes que ingresaron con el diagnstico de obstruccin intestinal, 60 (20,1 %) lo hicieron por vlvulos sigmoideos agudos; como complicacin del megacolon adquirido del adulto sobre 146 casos, ingresaron complicados por vlvulos 60 (41,3 %). Clasificacin Se establecen cuatro grados de vlvulos sigmoideos: Grado I: Vlvulo de menos de 180, asintomtico, descubierto accidentalmente en el examen radiolgico y que puede evolucionar progresivamente. Grado II: Vlvulo de ms de 180, con obstruccin parcial, que se reduce espontneamente o con maniobras endoscpicas. Grado III: Vlvulo de ms de 180, con obstruccin completa en asa cerrada y alteracin circulatoria reversible, permaneciendo el asa viable. Grado IV: Vlvulo de ms de 180, con obstruccin completa en asa cerrada y alteracin circulatoria irreversible. Incluimos en el Grado I de esta clasificacin a la oclusin valvular en el megasigma, descripta por E. Finochietto. Seala que el descenso y la inclinacin del megasigma provocan en la pared del ngulo sigmoideo-rectal la formacin de un pliegue, que si bien no es una vlvula ejerce las funciones oclusivas de tal, con un mecanismo no estrangulante y a menudo reversible espontneamente o con maniobras endoscpicas al corregirse la acodadura del intestino. Debe siempre tenerse presente esta formacin ya que al igual que en el bolo fecal, una maniobra intenpestiva diagnstica o teraputica puede producir una perforacin intestinal. Etiopatogenia Existen factores predisponentes que pueden ser orden congnitos o adquiridos. Entre los primeros se cuentan la existencia de un asa sigmoidea larga, tipo I, II o III de Kantor, con pequea base mesentrica de implantacin y falta de fijacin peritoneal. Entre los segundos se cuenta el megasigma del adulto, entidad adquirida en la cual se dan tambin condiciones favorecedoras para que se produzca el vlvulo. El calibre y la longuitud del sigma estn anormalmente desarrollados, el asa es mvil y sin adherencias, a nivel del mesosigma se produce un proceso de mesenteritis retrctil debido a sucesivos episodios inflamatorios crnicos que acercan el pie proximal y distal del asa sigmoidea. Hemos dicho que el vlvulo del sigmoides no es patrimonio slo del megacolon chagsico sino que se ve en otras afecciones capaces de alterar los plexos mioentricos y producir una dilatacin y elongacin del asa sigmoidea. Se mencionan factores fsicos (megacolon de altura), metablicos (avitaminosis B1, alcoholismo, hipotiroidismo), txicos (saturnismo crnico, toxicomanas), neurolgicos (parkinsonismo, enfermedades psiquitricas), etc. (1). Como factores desencadenantes deben mencionarse los esfuerzos bruscos, tos, estornudos un movimiento de rotacin en la cama con un asa llena de materias fecales y gases. Un purgante de accin intensa que el paciente ingiere debido a su constipacin rebelde, es un antecedente frecuente en nuestros enfermos. Se han descripto adems ciertos hbitos alimentarios, como ser una dieta ricas en residuos o la ingestin de productos fermentescibles con produccin de gran cantidad de gases. Segn Bruusgaard (4) el aire a tensin es lo que mantiene el vlvulo. Es notable la resistencia a la distensin del sigma, que a veces adquiere un tamao enorme ocupando todo el abdomen. La gravedad de las lesiones estarn en relacin directa con el grado de torsin y estrangulacin. Hasta 180 difcilmente se producir necrosis del colon y si sta se instala ser despus de varios das; en cambio cuando hay 360 de rotacin, el sufrimiento de la pared es irremediable a breve plazo. Segn que la vlvula de Bahuin sea continente o no, la obstruccin colnica ser en asa cerrada o abierta. Sintomatologa y formas clnicas Reconocemos tres formas clnicas de vlvulo sigmoideo: a) Vlvulo agudo: A ste, a su vez, lo subdividimos en dos tipos segn el grado de compromiso vascular. a.1) Con compromiso vascular precoz (Vlvulo con shock). a.2) Con compromiso vascular tardo (Vlvulo subagudo). b) Vlvulo crnico. c) Vlvulo recurrente. a) Vlvulo agudo a.1)Con compromiso vascular precoz:. Se presenta en el 25% de los casos. Es de iniciacin brusca y puede ser la primera manifestacin de la enfermedad en el portador de un megacolon conocido o no. El proceso es de evolucin rpida. El dolor es intenso, los vmitos son precoces y hay signos de shock; no hay eliminacin de materias fecales y gases desde el primer momento; la distensin abdominal es difusa y marcada en las primeras horas. La palpacin abdominal muestra defensa y contractura muscular. Si no se opera de urgencia la agravacin es rpida y evoluciona el cuadro hacia una peritonitis fecal por esfacelo y perforacin intestinal en pocas horas.

a.2) Con compromiso vascular tardo. Es el tipo ms frecuente de ver. Alrededor del 75% de los casos se presentan con esta forma clnica. Es de evolucin ms lenta que la forma anterior ya que el esfacelo se ve, a veces, luego de varios das. La instalacin es progresiva. Estos pacientes presentan antecedentes de constipacin crnica de larga evolucin. Es frecuente el antecedente de fecalomas previos, a veces reiterados. La crisis, otras veces, comienza bruscamente luego de una comida copiosa; otras, luego de un perodo de ayuno, con un dolor abdominal bajo, detencin del trnsito de materias fecales y gases; existe distensin abdominal la que adquiere una particularidad especial, clsica de esta afeccin. Es una distencin enorme, localizada y asimtrica; se conoce con el nombre de Abdomen oblicuo o signo de Bayer. La exploracin es poco dolorosa y a veces despierta movimientos peristlticos intestinales; es el signo de Von Wahl. La percusin del asa volvulada es timpnica y se designa como signo de la resonancia metlica de Kiwul. El tacto rectal es obligatorio hacerlo aunque en esta complicacin es poco demostrativo. La ampolla rectal se encuentra vaca, las paredes pueden estar edematizadas y a veces se destaca un grueso pliegue mucoso turgente. Endoscopa La rectosigmoidoscopiano debe omitirse nunca y debe preceder a la radiologa. Este mtodo instrumental aporta datos importantes para el diagnstico. A nivel de la obstruccin se observan numerosos pliegues radiados de la mucosa, en forma de diafragma, que se conoce con el nombre de signo del remolino de Finochietto, patognomnico del vlvulo del sigmiodes. En las adyacencias de este sector la mucosa puede ser normal o ligeramente edematosa, o bien presentar congestin, edema con manchas cianticas, petequias y lquido serohemorrgico en la luz del intestino, que nos habla de sufrimiento del asa. La endoscopa puede ser teraputica y debe practicarse con el recto limpio de bario (Mtodo de Bruusgaard). b) Vlvulo crnico Al lado de estos dos tipos de vlvulos se pueden describir formas de evolucin lenta. Se caracterizan por una subostruccin intestinal que se presenta en forma de crisis peridicas, manifestndose por distensin abdominal y acompaada de dolor tipo clico con movimiento peristlicos visibles a veces. c) Vlvulo recurrente Se incluyen en este grupo aquellos casos que recidivan, luego de la destorsin endoscpica o quirrgica. Diagnstico radiolgico Los estudios radiolgicos indispensables y habitualmente suficientes son tres y en conjunto constituyen lo que Ferreira llama el trptico radiolgico. 1- Radiologa simple de abdomen de frente en posicin de pie. 2- Radiografa simple de abdomen de frente en decbito dorsal. 3- Colon por enema con control radioscpico. Siempre comenzamos con los dos primeros y en algunos casos obviamos, por innecesario, el tercer componente del trptico. En la placa simple de abdomen se pueden describir los siguientes signos: a) Lo que primero llama la atencin es la gran distensin gaseosa del asa volvulada, que por s sola es capaz de ocupar casi la totalidad de la cavidad abdominal. Esta claridad radiolgica es el signo de Hintz. b) Desaparicin de las haustraciones del sigmoide y en su reemplazo el contorno intestinal es liso y curvilneo, como trazado por un comps o tiralneas (Signo del borde en tiralneas de Ferreira). c) La presencia de dos segmentos de asa paralelos, de la misma longitud y caractersticas, constituyen el signo de Arias -Bellini, para el vlvulo sigmoideo. d) En el centro del asa distendida se observa una imagen opaca de la cual parten tres o cuatro ramas semejantes a las aspas de un molino. Este signo se conoce con este nombre de Frihman-Dahl-Uriburu. En posicin de pie se destacan niveles lquidos intra intestinales y a veces una marcada elevacin del hemidiafragma izquierdo. La radiografa contrastada sirve para diferenciarlo de otros tipos de oclusin colnica. La capacidad del rectosigma est disminuida, lo que se demuestra por intolerancia a la enema baritada; la columna de bario al llegar al pi del vlvulo dibuja imgenes tpicas que han sido comparadas a una llama de vela, cabeza de ofidio por Puy Villafae, pico de ave por Mondor. Todas estas figuras indican la insinuacin y detencin de la sustancia opaca a nivel del sitio de torsin. A veces durante el estudio contrastado, la obstruccin se resuelve; esta eventualidad corresponde a la obstruccin valvular y no al vlvulo verdadero. Tratamiento Existen dos mtodos para tratar el vlvulo sigmoideo, que de ninguna manera se contraponen sino que se complementan. Ellos son: A) Tratamiento mdico o endoscpico:

Tambin conocido como mtodo de Bruusgaard, por ser este autor quin lo difundi (4). El procedimiento consiste en llegar al sitio de torsin con un rectosigmoidoscopio y visualizar el remolino del vlvulo. Esto se observa entre los 15 y 25cm. Llegado all, deber verse si existen signos de sufrimiento del asa sigmoide. La presencia de lquido sanguinolento, la visualizacin de mucosa negruzca o la existencia de placas de necrosis contraindican el mtodo obligando a suspender el examen y operar de inmediato. Si las condiciones del intestino no muestran sufrimiento del mismo, se vierte abundante veselina lquida a travs del tubo y luego se trata de vencer el obstculo con una sonda de Faucher blanda, a la que se empuja imprimindole un movimiento circular. Si se consigue vencer la obstruccin, comienza a salir por la sonda gran cantidad de gases y materias fecales lquidas, produciendo un alivio instantneo al enfermo. Se extrae el rectosigmoidoscopio dejando la sonda en su lugar, fijada al muslo o nalga con tela adhesiva o con un punto, el tiempo necesario para que por medio de enemas evacuantes a su travs se realice la limpieza mecnica del colon y a la vez sirva de vstago al sigmoide para que no se volvule; de este modo se evita la recidiva temprana. Las crticas que se le realizan son: 1) Posibilidad de perforacin. 2) Posibilidad de dejar un asa necrosada en la cavidad abdominal. 3) Recidiva del vlvulo. 4) Retardo en el tratamiento quirrgico. Se han comunicado casos y hemos realizado desvolvulacin por medio de la fibrocolonoscopa en vlvulos colnicos, con xito. (5) b)Tratamiento quirrgico: Frente a esta complicacin debe pensarse sobre todo que estamos tratando un megacolon complicado; o sea que el tratamiento debe dirigirse, en primer lugar, a salvar la vida del enfermo y en segundo trmino, dejar el camino abierto para tratar efectivamente la enfermedad de fondo. De este modo dividimos a los pacientes en: I).- Caso Ideal: Enfermos jvenes, en buen estado general (cifra suficiente de albmina) sin lesiones cardiovasculares ni renales. II).- Casos no ideales: Enfermos aosos, con hipoproteinemia, lesiones cardacas avanzadas, etc. En uno y otro caso, la conducta variar fundamentalmente con la viabilidad del asa. Caso ideal con asa necrosada: es evidente que se impone la reseccin de la misma. En estas circunstancias resecamos el intestino esfacelado, con colostoma terminal del colon descendente y cierre del mun rectal (Operacin con tcnica de Hartmann). Caso ideal sin necrosis: en el momento actual en estos pacientes preferimos resecar el megasigma volvulado completando la intervencin con tcnica de Hartmann, ya que de ste modo evitamos un tiempo operatorio. Caso no ideal con asa necrosada: aqu se impone evidentemente la reseccin del asa. En estos casos nos encontramos ante dos eventualidades. Una situacin es cuando la gangrena del intestino avanza profundamente a partir de la unin rectosigmoidea. En estos casos se realizar de necesidad una reseccin con tcnica de Hartmann. Otra situacin diferente se presenta cuando se puede exteriorizar de la cavidad abdominal toda el asa necrosada. Aqu realizamos una exteriorizacin con tcnica de Bloch-Paul-Mikulicz. La operacin de Mikulicz, para tratar el megacolon, es criticable ya que no cura la enfermedad por no ser una operacin fisiopatolgica; pero en pacientes en mal estado general, cardipatas, hipo proteicos crnicos, etc. puede ser til. Hemos de tener en cuenta que cuando se realiza en estos enfermos un tratamiento ms agresivo, por ejemplo una operacin tipo Hartmann, muchas veces no se puede restaurar posteriormente el trnsito intestinal por el mal estado de los pacientes y los mismos quedarn con una colostoma izquierda definitiva, de mala tolerancia en los ancianos. Tanto en el Hartmann como en el Mikulicz la restitucin del trnsito se llevar a cabo entre los 30 y 60 das. Caso no ideal sin necrosis del asa en estos casos aconsejamos realizar exteriorizacin con tcnica de Paul-BlockMukulicz, especialmente cuando existen un vlvulo recidivante. La reseccin primaria y anastomosis inmediata, sin colostoma de proteccin, es un procedimiento preconizado por Georgesco y Niculesco de Rumania, por Sinha en la India y por Shepherd en Uganda (7) con una mortalidad del 14%. Tenemos con sta tcnica una limitada experiencia, con lavado anterogrado intraoperatorio del colon, con buenos resultados. .