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EXPERIENCIA ANTE UNA ENFERMEDAD CATASTROFICA ENRIQUE FERNANDEZ CALE

INTRODUCCION Como la gran mayoría de ustedes saben, a fines del mes de agosto de 2010, sufrí una lamentable experiencia de salud, la cual estuvo muy cerca de costarme la vida, y para que ello no ocurriera, tanto mi mujer, mis hijas y mi familia; mi Gerente General; mis compañeros de trabajo de Ruta del Bosque; del Grupo Cintra e ISA y demás Concesiones; mis amigos y seleccionados nacionales de bowling; las Hermanas de Schoenstatt en Chile y el extranjero, pusieron lo mejor que cada uno disponía para tenerme junto a ustedes nuevamente. Como comprenderán soy un eterno agradecido de estas acciones, y a modo de una modesta retribución y reconocimiento, me parece importante no dejar pasar más tiempo sin transmitir a ustedes la relevancia que significa tener a priori claro los aspectos que una situación como esta conlleva al paciente y a todo su entorno desde el punto de vista del funcionamiento de las Clínicas, las Isapres, los Seguros, etc., pues de no procederse adecuada y oportunamente, luego pueden significar un deterioro familiar y laboral muy significativo, sobretodo en el ámbito económico. Este aspecto lo señalo, pues con el correr de los últimos meses, me he percatado que en la mayoría de mis colaboradores y compañeros de trabajo, existe un real desconocimiento acerca de cómo actuar, a quien recurrir y con que herramientas son con las que se cuenta para salir relativamente airoso de una situación como la mía. Para ello con el fin de transmitir esta experiencia proactivamente, la cual deseo no la tenga ninguno de ustedes, sin embargo de tener que llegar a presentarse, al menos sepan algunas cosas básicas y fundamentales para un mejor resultado. Con este fin, me he tomado la libertad de ya haber realizado algunas reuniones de trabajo con el personal de Ruta del Bosque.

DESARROLLO Pues bien, en función de lo enunciado, les entrego un breve relato cronológico junto con las interrogantes que van presentando a la hora de ir resolviendo una situación como la vivida. Para ello, les contaré que a mediados del mes de agosto pasado, luego de visitar en terreno algunos gélidos puentes dañados en Ruta del Bosque por acción del

terremoto de febrero, a los pocos días me sentí agripado, con presencia de fiebre y cierto dolor de garganta, razón por la cual acudí a Urgencia (importante ), de la Clínica Los Andes de Chillán para que me examinaran, diagnosticándome en esa oportunidad, una amigdalitis, la cual se trató de inmediato con penicilina y benzatina inyectable. Pasaron 3 días, se fue la amigdalitis y el cuadro febril seguía igual presente. Interrogante: El primer diagnóstico y tratamiento fue el correcto ? (Relevante) Respuesta: Ante la persistencia de estado febril y molestias generalizadas de índole muscular y anímico, acudí por segunda vez a Urgencia de esta clínica el día sábado 21 de agosto, en donde se me practicaron otros exámenes encontrándose que las radiografías toráxicas indicaban que mis pulmones estaban “infiltrados” y que para ello el médico de turno recomendaba mi inmediata internación para nuevos exámenes e iniciar un tratamiento. Interrogante: En el lugar asistencial existían los medios para identificar la afección y realizar un adecuado y oportuno tratamiento ? Respuesta: Luego de 2 días fui derivado a la UCI del Hospital Regional a través de Urgencia, sin identificación aún de la afección; con el siguiente cuestionamiento médico: sería Neumonía Intersicial ?; sería Hanta Virus ?; sería H1N1 ? ( Finalmente más adelante en Santiago el resultado fue como en la PSU: “ninguna de las anteriores”, pues se trató de una Influenza tipo A grave, sumada a una Bacteria Intrahospitalaria, lo que provocaron una Insuficiencia Respiratoria Grave ). Como verán hasta aquí la cosa seguía en la incertidumbre y preocupados única y exclusivamente de mi estado de salud, mi familia no había activado Isapres, Seguros, etc., habían pasado poco más de 48 hrs. con un fin de semana entre medio. Pues bien, luego de 4 días más, la cosa siguió empeorando al grado de ser necesario conectarme a un ventilador mecánico pues para mí ya no era posible en forma natural saturar oxígeno en los niveles mínimos normales, perdiendo entonces la conciencia y por ende de aquí en adelante en forma involuntaria dejar en manos de los médicos y familiares las decisiones y actuaciones futuras. El mejor ejemplo de lo que digo es que mi mujer y toda mi familia, mi Gerencia General y compañeros de labores hicieron los contactos y gestiones médicas y administrativas para estabilizarme y lograr trasladarme en avión a la UCI de la Clínica

Alemana de Santiago y allí conectarme a un equipo ECMO para intentar revertir el estado muy crítico de ese entonces. Sin lugar a dudas esa decisión me salvó la vida. Caben entonces las siguientes Interrogantes: Qué persona de mi grupo familiar conocía de la existencia de mi Plan de Salud Complementario y Catastrófico de la Isapre Consalud a la cual estoy afiliado como para activarlo en forma oportuna y eficaz ? A quién debe dirigirse ?; Qué gestiones iniciales debe ejecutar y cuando ? Por otra parte, y similar a lo anterior, qué persona de mi grupo familiar y/o laboral sabía de la existencia de un Seguro Complementario y Catastrófico tomado por el Grupo Cintra para estos efectos ? A quién hay que dirigirse ?; Cual es el N° de mi póliza ?; Como opera ?; Donde hay que activarla ?; Que avisos hay que dar ?; Cual es la cobertura ?; Cual es su monto deducible ? Ante todo este cúmulo de cuestionamientos sin una clara y concreta respuesta, me planteo: Será entonces necesario asesorarse seriamente ? La última interrogante es clave, pues una vez que recuperé la conciencia después de alrededor de 15 días de coma inducido, y me enteré que había sido trasladado y tratado a la Clínica Alemana de Santiago, me pareció acertado y necesario que ante tanta interrogante debía tomar los servicios de una persona que manejara y tuviera experiencia en estos temas, y así pudiera guiar esta situación con una resolución adecuada y justa para mis intereses. Fue así como afortunadamente acordé este servicio de asesoría y gestión directa con una ex ejecutiva de mi actual Isapre, a quien otorgué un Poder Notarial para actuar en mi representación, en Clínicas, Hospitales, Isapres, Cías de Seguro, etc. De esta decisión, puedo comentar que a los buenos resultados diarios de índole médico, sumé el imprescindible ordenamiento de las gestiones administrativas y comerciales, pues cuando finalmente fui trasladado a la Clínica Tabancura para mi última etapa de tratamiento y recuperación, ya las cosas estaban siendo ordenadas y regularizadas en manos de una persona conocedora de esta materia. Fue así como se realizaron una serie de gestiones conforme a la situación lo ameritaba, a saber las más importantes: Regularización de los trámites iniciales efectuados por mi familia en la Isapre. Activación de los Planes de Salud de la Isapre frente a los distintos centros asistenciales.

De cara a futuras presentaciones a la Isapre y Seguro, obtención de Certificados médicos de la Clínica Los Andes y la UCI del Hospital Regional de Chillán, que acreditaran que la situación de enfermedad catastrófica del paciente no tiene ninguna relación con alguna otra patología previa. Revisión de la correcta aplicación del Plan Complementario y Plan catastrófico por parte de la Isapre. Revisión de la correcta aplicación del Plan Complementario y Plan catastrófico por parte del Seguro Metlife. Revisión de los valores de liquidaciones de Clínicas y Hospital. (No menor pues se detectaron diferencias importantes en las liquidaciones en perjuicio del paciente, cosa que hubo que solicitar su regularización ) Revisión de la correcta emisión de bonos para pagos en Isapre. Presentación de Informes médicos, y laboratorio y Prestaciones a la Isapre. Obtención de Certificados de pago y no existencia de deudas del paciente en Clínicas y Hospitales. Acuerdo de montos y forma de pago en Isapre, Clínicas y Seguro. Presentación de Informes médicos, y Prestaciones al Seguro Metlife. Gestión de copago de dineros ante el Seguro Metlife. Etc.

De lo anterior, para la confección de la última parte de este informe, les comento que, solicité a la ejecutiva que me asesoró en estas materias, una breve Minuta de Normas y Recomendaciones a tener presente ante una situación similar a la del caso que les comento. Estas “recomendaciones” y serían las siguientes:

PRIMERO Es obligación del afiliado y su familia saber que prestadores tiene su plan y como se usa correctamente.

ACCIONES SEGÚN LA GRAVEDAD DEL CASO: Urgencia Común: Si queda internado, avisar a la Isapre de inmediato para un posible traslado. Si no está en su prestador preferente (Clínica indicada en el plan de salud) y se cree que la situación derivaría en un evento Catastrófico, el Afiliado tiene 24 hrs. para comunicarse con su Isapre y activar el Plan respectivo. ( 48 hrs. si es fin de semana ). Si el afiliado no está en condiciones de hacerlo, debe realizarlo algún familiar o representante de éste. Emergencia o urgencia vital: El paciente debe atenderse en el lugar más cercano y avisar de inmediato a la Isapre para ver posible traslado. Ideal que en su billetera ande con una tarjeta que diga donde llevarlo en caso de emergencia. Ley de urgencia: (Independiente de la Isapre) Obliga al prestador a brindar servicio a cualquier persona que lo requiera, pero no necesariamente a la Isapre a cubrir como prestador preferente cuando la Clínicas no aparece en su plan de salud.)

Seguro catastrófico de las Isapres: Siempre el ingreso del paciente debe ser por urgencia con el objetivo de ver la factibilidad que la Isapre pueda hacer una excepción y considerar brindar catastrófico en clínica no preferente (depende de la Isapre y a posteriori se debe demostrar que el paciente no estaba en condiciones físicas para realizar una comunicación directa con la Isapre, sobretodo en casos en que además en el momento crítico del paciente no se cuenta con un familiar que lo represente). Importante: Todos los traslados de una Clínica a otra Deben ser con previo aviso a su Isapre y autorización de esta, posteriormente demostrables. La experiencia indica que en la mayoría de los casos, todas las Isapres y Seguros funcionan idóneamente, sólo hasta que ocurre un evento catastrófico, en donde la situación se torna más compleja y adversa para el afiliado, al requerirse presentaciones ordenadas, oportunas, completas y apegadas a las Normas y Estipulaciones de los Planes y Pólizas respectivas.

Paciente con extrema gravedad: Importante resulta tener presente que será el médico tratante de la Clínica actual, quien autorice el traslado a algún otro centro asistencial que solicite la Isapre; mientras el Médico no lo haga, la Isapre no puede obligar a trasladar al afiliado.

Post evento catastrófico: Se deberá contar con los documentos correspondientes a todas las epicrisis e informes en donde se indique la condición de gravedad del afiliado, a objeto de que si es el caso, éstas deban ser presentadas a su seguro Catastrófico contratado en forma particular o por su empresa para hacer mas expedito y fructífero el trámite de reembolso. (Nota: Hay gente especializada que se dedica a esto) Se debe tener presente que todo tipo de tramitación tiene un plazo, así por ejemplo los seguros particulares deben ser activados de inmediato o en su defecto dar el aviso respectivo al Corredor. Revisión del detalle de sus cuentas: Verificar la coincidencia del plan contratado en la Isapre con el reembolso a la clínica. Verificar que si lo que factura la clínica coincide con los servicios hospitalarios prestados. Se puede Cruzar prefactura de Isapre con la de la Clínica para ver coincidencia de resultados. Se recomienda revisar detalles en general. ( Nota: Hay gente especializada que se dedica a esto )

CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS:

A raíz de la experiencia vivida, a la fecha se observa que en beneficio del personal de las distintas Concesiones es recomendable reforzar la información entregada sobre esta materia. Se sugiere designar en la Empresa a una persona que conozca a cabalidad el funcionamiento y operativa de los trámites y gestiones a realizar ante las Isapres y Seguros, de tal forma que oriente y asesore estas acciones. Para su correcto entendimiento y uso, se sugiere la realización de charlas y exposiciones al menos a todos los funcionarios de la Empresa que se encuentren cubiertos por el Seguro Colectivo de Metlife.

Con afecto y agradecimiento.

ENRIQUE FERNANDEZ CALE

Chillán, Enero de 2011