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Roteiro de Entrevista

1- Identificação Pessoal:
Nome: __________________________________________D/N: ___________
Nacionalidade:_____________________Sexo: ______ Idade: _____________
Residência:_____________________________________Telefone: _________
Escola:__________________________________Grau: __________________
Nome da mãe:_______________________________________Idade: _______
Nacionalidade:________________________Naturalidade:________________
Nível de instrução:_______________________ Profissão:_________________
Nome do pai:________________________________________Idade: _______
Nacionalidade:________________________Naturalidade:________________
Nível de instrução:_______________________ Profissão:_________________
Situação do paciente na constelação familiar: Idade e nome dos irmãos: _____

Outras pessoas que moram na casa:

Informante: _____________________________________________________
2- Encaminhado por: _____________________________________________
Motivo da solicitação: _____________________________________________

3- Antecedentes Pessoais:
3.1- Concepção
Quanto tempo após o casamento?___________Foi desejada?_____________
Sexo esperado?_______________ Abortos anteriores (espontâneos ou
provocados e época)______________________________________________
Observações:____________________________________________________
_______________________________________________________________

Gestação Gravidez normal?______________ Se anormal. Kanamicina) _________________________ Fez radioterapia?___________ RX? __________ Antes da gravidez________ Durante _______________ Teve anemia______________ Choque_________ É diabética?________________ Fez reação para sífilis __________________ Deu positiva?__________________ Negativa?_________________________ . saliciato._______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 3. quinino.2. descrever porque__________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Perdeu sangue durante a gravidez?_______muito?________pouco?________ Teve edemas?___________________________________________________ Teve moléstia infecciosa durante a gravidez?___________________________ Sarampo___________Escarlatina___________ Varíola__________________ Rubéola_____________ Coqueluche______________ Caxumba___________ Outras______________ Quais?___________________________________Foi operada durante a gravidez___________ Descrever a operação e que anestesia foi usada_______________________________________________ _______________________________________________________________ Teve algum acidente ou trauma durante a gravidez?____________________ _______________________________________________________________ Trabalhava nessa época? ________________ Que trabalho realizava?______ _______________________________________________________________ Teve crises epiléticas durante a gestação?_____________________________ Durante o Parto?__________________________ Logo após?_____________ Tem outros filhos?________________________________________________ _______________________________________________________________ Gravidez Gemelar?_______________________________________________ Fator sanguíneo(tipo e fator Rh) pai_______________mãe_______________ Usou medicação durante a gestação tais como: Calmantes: _______________ (estreptomicina.

induzido.1. sublinhar) Manobras de ressucitação___________________________ Oxigênio_______ Teve sinal de trauma craniano________________ Cianose?_______________ Tipo sanguíneo e fator Rh do filho_____________ Fez transfusão sanguínea_______________ Ficou na incubadora?_____________________ Quanto tempo?_______________________Icterícia?____________________ Quando e quanto tempo?__________________________________________ Peso e comprimento ao nascer_____________________________________ Observações:____________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 4 – Desenvolvimento: 4.Alimentação Mamou no seio?_________ Aleitamento artificial?_______________________ Início e desmame_________________________________________________ Boa sucção e deglutição___________________________________________ O desmame foi abrupto ou progressivo?_______________________________ Aceitou bem alimentos sólidos?________Rejeitou algum alimento__________ Foi ou é forçada a comer?__________________________________________ Apresenta ou apresentou perturbações digestivas? (prisão de ventre.3 .Alimentou-se bem durante a gestação?_______________________________ Fez tratamento pré-natal?__________________________________________ Observações:____________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 3. aerofagias)______________________________________________________ Atitude dos familiares em relação ao problema de alimentação_____________ _______________________________________________________________ . fórceps. fez episiotomia. com anestesia. diarréia. cesárea.Parto A termo_____________ Local _______________________ médico_________ Tempo entre o início das contrações e expulsão_____________Parto natural.

3 – Desenvolvimento motor Era um bebê mole ou firme? ________________ Quando sustentou a cabeça?_________________________ Quando firmou as pernas com apoio? Quando sentou? (com e sem apoio) ________________________ Rastejou? __________________ Engatinhou certo? ______________________ Andou sozinho aos ___________________Andava nas pontas dos pés?___________ Usou aparelho (andador) para andar?___________________ Ficava em cercado?_________________Ficava no carrinho ou cadeirinha?___________ Acompanhava os objetos com os olhos?_______________________________ Pegou objetos com ____________ meses. assustado. (sublinhar). Sabe saltar? __________________ Teve alterações na marcha? _________________ Quais?________________ ______________________________________________________Como anda atualmente?_____________________________________________________ . fala ou grita dormindo.Observações:____________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 4. acorda à noite chorando. é sonâmbulo.2 – Sono Respeitava horário desde bebê?___________ Dormia tranqüilo?___________ Chorava demais?_________ Quieto demais?__________ Dorme bem?______ Quantas horas em média?____________ Sono atual: agitado. Tem enurese noturna?__________ Tem rituais para adormecer e quais?_________ ________________________________ Dorme de boca aberta? __________ Observações____________________________________________________ _______________________________________________________________ Dorme com alguém no quarto?___________ Desde quando?______________ Quando acorda vai para a cama dos pais?_____________________________ Atitudes familiares em relação à problemática do sono___________________ _______________________________________________________________ Observações ____________________________________________________ _______________________________________________________________ 4.

Tem bom senso de direção?________________________________________ Pratica algum esporte?_______________ Qual?________________________ Apresentou controle esfincteriano?___________________________________ Houve ou há dificuldade na educação do controle esfincteriano?____________ Atitude familiar em relação a este problema ____________________________ Mão que começou a usar freqüentemente ____________ É canhoto? _______ Foi ensinado o uso de uma das mãos?_______________ Há canhotos na família?_____________________ Qual o parentesco?___________________ Tem habilidade para lidar com objetos pequenos?_______________________ Esbarra nas coisas? __________________ Deixa cair às coisas das mãos com facilidade?_______________________ É desajeitado?_______________ É ágil?________________ Teve problema ortopédicos?__________________ Tem bom ritmo?___________________ Aprendeu a andar de bicicleta.4 – Desenvolvimento da Linguagem Quando iniciou o balbucio?____________________________ Reduplicação de sílabas?(papa. faz escaladas. mama)______________________ Palavras com significado (au au. meu...?____________________________________________________ Observações:____________________________________________________ _______________________________________________________________ 4. dá)______________________ Justaposição de palavras (dandá) ___________________________Sentenças simples ____________________ É compreendido pela mãe? ____________________ Pelos outros?_________ Apresentou gagueira infantil?____________________ Época?_____________ Verbalização satisfatória__________________________ Tem habilidade para contar fatos _________________________________ Apresenta coerência no discurso? _______________________ Apresenta ecolalia? _______________ Idioma falado em casa_____________ Algum problema de fala na família? ________________________Parentesco_______________________ Observações:____________________________________________________ _______________________________________________________________ .

doenças. lento ou normal em suas atividades? _________________________ Consegue copiar do quadro? ________________________________ Tem êxito.5 – Desenvolvimento intelectivo Apresenta lentidão ou pressa excessiva para realizar as tarefas? __________ _______________________________________________________________ 4. faltas constantes.Escolaridade Freqüenta escola desde que idade? _______________ Fez maternal. limitações sensoriais.4.6 . educação infantil. fracasso ou é razoável no seu desempenho escolar? _______________ Ajuda recebida___________________________________________________ Observaçõe:_____________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ . etc) __________________________________________________ Faz as lições espontaneamente_____________________________________ Mantém-se atento nas tarefas escolares? ______________________ E em outras atividades?_____________________________ É inquieto?________ Tem facilidade para memorizar as coisas? ___________________ É rápido. ensino fundamental ____________________ Em que escola ___________________________________ Apresentou dificuldades neste período?________________________________________________________ Quais as atitudes tomadas pelos familiares?____________________________ _______________________________________________________________ Escola primária freqüentada ________________________________________ Houve mudança de escola?__________ Motivo_________________________ Houve repetência?_________________ Motivo_________________________ Método utilizado na alfabetização____________________________________ Como foi o aprendizado da leitura e escrita? ___________________________ ______________________________ Tem dificuldade na matemática?______ ________________________De que matéria mais gosta?________________ Falhas pedagógicas (indisciplina.

medroso. _________________________ Atitudes familiares________________________________________________ Como reage às frustrações? ________________________________________ Houve regressão em seu comportamento em algum momento. negativista. colegas da escola.8 – Hábitos Nocivos Usou chupeta até quando e como foi tirada?___________________________ Faz sucção digital?___________________ De que mão e qual dedo?_______ ________________________ Como foi a retirada do hábito_______________ _____________________________ Rói unhas? ___________________ De que mão? _______________ Em que situação _________________________ Tem hábitos posturais inadequados? _________________________________ Há outras manipulações? __________________________________________ Apresenta concomitantes físicos a gagueira. Quando? _______________________________________________________________ Observações____________________________________________________ _______________________________________________________________ 4.4. excitado. etc. filhos de amigos) ________________________________________________________ Nas brigas. passivo. como reage? ____________________________________ Como se comporta com os adultos em geral? _______________________________ Como é o relacionamento com o professor? ___________________________ Local que freqüentemente brinca____________________________________ Sai sem a família. irmãos primos. dependente. tímido. com outras crianças?_______________________________ Reações características e habituais ao ambiente: agressivo.7 – Sociabilidade É uma criança sociável? _______________ Procura estabelecer contato com outras crianças ?___________________ Tem facilidade? ________________ Tem preferência por sexo. idade ou determinada criança?_________________ Com quem brinca? (vizinhos. Quais? _____________________ .

terramicina. seguidas de vômito. desmaio ou hemorragia? _______________________________________________________ Distúrbios psicossomáticos.9 – Antecedentes patológicos Tem ou teve malformação ou defeito físico? ______________________________ Tomou estreptomicina.__________________________________________________________________ Atitudes dos familiares______________________________________________ __________________________________________________________________ 4.Aspecto sensorial (visão e audição) Enxerga bem?___________________________ Usa óculos?________________ Motivo____________________________ Tem ou teve estrabismo? ___________ Tratamento realizado_________________________________________________ Freqüentemente vai ao oftalmologista? __________________________________ Já fez algum exame oftalmológico? _____________________________________ Tem ou já teve algum problema de audição?____________________ em que orelha?_____________________ Quando e em que circunstância apresentou perda auditiva? _____________________________________________________ . quinino. asma.1 . duração e freqüência) _____________________ Crises de perda de fôlego? _____________ Dores abdominais paroxísticas (tipo e freqüência)_________________________________________________________ Sofreu quedas. duração e freqüência) __________________ Desmaios? ____________ (tipo. barbitúricos? ___________ Moléstias infecciosas: Sarampo________________Varíola__________ __________Caxumba__________________ Outras________________________ Dar diagnóstico e evolução ___________________________________________ Febres altas? ______________(tipo. alergia. etc.9. pancadas na cabeça. salicilatos. e distúrbios glandulares? ___________ __________________________________________________________________ Presença de amigdalas e adenóides hipertróficas? _________________________ Tratamento reailizado________________________________________________ Fez todas as vacinas________________________________________________ 4.

_________________________ Por que? ______________________________________ Resultado___________________ __________________________________ Algum outro exame não mencionado? __________________________________________________________________ 4. etc) _________________ Outras atividades ocasionais(esportivas. alergista. psicólogo. língua estrangeira.Perda de início brusco ou progressivo___________________________________ Prefere que lhe falem alto?__________________________ Costuma aumentar o volume da televisão ou rádio?_________________________ Costuma falar muito alto ou muito baixo?___________________________ Fica rouco com freqüência? _________________ Entende bem o que lhe dizem?______________ Incomodase com os ruídos? ________________________ Olha na boca das pessoas para ajudar o entendimento da fala?_____________________________ Como se faz entender? ______________________________________________ Já realizou avaliação: neurológica. música.. Audiometria. otorrinolaringológica. ginástica. fonoaudiólogo. psicomotricista______________(sublinhar) O motivo da consulta foi______________________________________________ Encaminhado por ___________________________________________________ Já fez EEG.10 – Rotina de vida Tem horários regulares para as refeições e sono?__________________________ Quais?_____________________________________Respeita espontaneamente esses horários?___________ É independente na realização de atividades de vida diária e prática?_____________________________________________________ Qual o seu horário escolar? ___________________________________________ Tem atividade extra-classe e com elas são distribuídas? (aulas de reforço. natação . recreativas. oftalmológica. ballet. culturais)_________ Quanto tempo dispõe para os deveres escolares?__________________________ Para as atividades recreativas_________________________________________ . PAC. psiquiátrica. religião. sociais..

3.11. médiosuperior. etc)____________________________________________________________ _______________________________________________________________ .Inter-relacionamento familiar Relacionamento com a mãe________________________________________ Relacionamento com o pai__________________________________________ Com os irmãos___________________________________________________ Outros familiares_________________________________________________ Relacionamento dos pais entre si____________________________________ 5. para estudos. superior 5. médiosuperior.Nível socioeconômico (Sublinhe sua apresentação subjetiva) Inferior.Nível cultural (sublinhe sua avaliação subjetiva) Inferior.1. médio-inferior.Ambiente em que vive Descreevr_________________________________________________________ __________________________________________________________________ Fez mudança de cidade. superior 5.Ambiente material (Tipo de residência. médio.Televisão – Quanto tempo assiste por dia?_______________________________ Que programação gosta de assistir?_____________________________________ Observações_______________________________________________________ __________________________________________________________________ 4.2. local para recreação. médio. estado ou país/ _________________________________ Com que idade? _____________________ Viagens de avião (com que idade e para qual localidade? ________________________________________________ 5. médio-inferior.

sintomas alérgicos ou outros sintomas psicossomáticos (grau de parentesco)______________________________________________ Observações finais________________________________________________ _______________________________________________________________ Data da entrevista:________________________ Impressão Diagnóstica:____________________________________________ Fonoaudiólogo:__________________________________ CRFa___________ ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL PARA GAGUEIRA . psicoses. com algum tipo de vício._______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 6 – Antecedentes Familiares Houve ou há na família: pessoas nervosas. doença e deficiência mental. com história de crises convulsivas. tiques. com problemas de fala e aprendizagem escolar?____________________________ Grau de parentesco_______________________________________________ Pessoas com asma.

mandando que respire ou desistem da conversa/ se há períodos de fluência/ se apresenta concomitantes físicos e quais/ se há esforço para falar/ já fez terapia anteriormente e quanto tempo/ porque só agora procurou tratamento/ faz algum tratamento alternativo paralelo. toma algum medicamento/ antecedentes familiares para gagueira) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ .DADOS RELATIVOS AS DISFLUÊNCIAS DA FALA (quando começou/ se foi de início súbito ou gradual/ se é perseverante ou cíclica/ associa a algum fator especial/ houve alguma mudança de quando começou até o momento atual/ atitude da família frente ao problema de fala da pessoa/ se acentua frente a algo ou alguém em especial/ reage frente a um interlocutor/ como as pessoas reagem: completando a frase..psicologia.DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: Nome:__________________________________________________________ Data de nascimento:______________________Idade:___________________ Sexo:______ Nacionalidade: _______________Naturalidade: _____________ Endereço: ______________________________________________________ Telefone:_______________________________________________________ Filiação:________________________________________________________ _______________________________________________________________ Informante: _____________________________________________________ QP:____________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 2...1. homeopatia.

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. induzido..ANTECEDENTES PESSOAIS: GESTAÇÃO: (fez pré-natal regularmente/ fator sanguíneo dos pais e da criança/ condições clínicas e psicológicas durante a gestação/ relação gestação x aborto/ doença infectocontagiosa/ exames realizados durante a gestação/ medicações receitadas e causa) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ CONDIÇÕES DO NASCIMENTO: (parto normal ou cesário/ à termo ou prematuro/ parto à fórceps./ se o bebê chorou ao nascer/ se houve necessidade de manobras de ressuscitação/ peso e estatura ao nascer/ se fez uso de incubadora com fototerapia (icterícia) ou com oxigenoterapia (desconforto respiratório) e por quanto tempo/ se precisou de UTI neonatal e saber o resumo da alta hospitalar) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________ .. cócoras.

se cai muito/ veste roupa ao contrário/ anda sempre sujo e desarrumado/ se tem a letra feia e se deixa cair as coisas das mãos.. como consegue se expressar) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ ..ALIMENTAÇÃO NO PRIMEIRO ANO DE VIDA: (seio/ refluxo gastresofágico e o tratamento que foi realizado/ história de engasgos freqüentes/ introdução da mamadeira e o uso da colher e copo/ furo do bico da mamadeira/ aceitação da papinha doce e salgada/ consistência da papinha/ condições atuais de alimentação/ relação mastigação x deglutição/ condições do desmame/ hábitos deletérios existentes e atitudes familiares em relação aos hábitos/ desenvolvimento da arcada dentária) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR (sustentação da cabeça/ rolar/ arrastar/ engatinhar/ andar com e sem apoio/ uso de utensílios para a marcha/ se é uma criança estabanada.) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ DESENVOLVIMENTO E AQUISIÇÃO DA LINGUAGEM (Emissão de sons reflexos/ balbucios/ palavras/ frases simples e complexas/ gagueira do desenvolvimento/ aquisição dos processos fonológicos/ já ficou sem voz/ se é compreendido pelas pessoas ou só pela mãe/ caso não fale.

. freqüentes/ otalgias e otites com freqüência/ internações e causas/ tratamentos realizados para a problemática em questão/ casos cirúrgicos/ exames realizados como avaliação auditiva. _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ . PAC. _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 5 . agitado/ se fala ou chora dormindo/ se ronca/ baba o travesseiro/ se anda pela casa dormindo/ se dorme com os pais. rinites sinusites._______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 3 .).ASPECTOS DO SONO (sono calmo. viroses/ problemas respiratórios e alérgicos/ convulsões/ desmaios/ amidalites.. EEG.HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (doenças que já teve.). psiquiátrica e de aprendizagem escolar).. mental..ANTECEDENTES FAMILIARES (doenças existentes na família/ problemática de linguagem e fala. _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 4 .

6 .SITUAÇÃO SÓCIO-ECONÔMICA E CULTURAL (escolaridade e profissão dos pais/ tempo de atenção ao filho/ prática de lazer da criança / tempo dispensado para as tarefas escolares/ escolaridade da criança/ tipo de cobrança em relação ao seu desempenho escolar a sua problemática de fala) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Observações Complementares: _____________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Data da entrevista:________________________________________________ Impressão diagnóstica:____________________________________________ Fonoaudiólogo:______________________________ CRFa__________________ .