Roteiro de Entrevista

1- Identificao Pessoal:
Nome: __________________________________________D/N: ___________
Nacionalidade:_____________________Sexo: ______ Idade: _____________
Residncia:_____________________________________Telefone: _________
Escola:__________________________________Grau: __________________
Nome da me:_______________________________________Idade: _______
Nacionalidade:________________________Naturalidade:________________
Nvel de instruo:_______________________ Profisso:_________________
Nome do pai:________________________________________Idade: _______
Nacionalidade:________________________Naturalidade:________________
Nvel de instruo:_______________________ Profisso:_________________
Situao do paciente na constelao familiar: Idade e nome dos irmos: _____

Outras pessoas que moram na casa:

Informante: _____________________________________________________
2- Encaminhado por: _____________________________________________
Motivo da solicitao: _____________________________________________

3- Antecedentes Pessoais:
3.1- Concepo
Quanto tempo aps o casamento?___________Foi desejada?_____________
Sexo esperado?_______________ Abortos anteriores (espontneos ou
provocados e poca)______________________________________________
Observaes:____________________________________________________
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3.2- Gestao
Gravidez normal?______________ Se anormal, descrever porque__________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Perdeu sangue durante a gravidez?_______muito?________pouco?________
Teve edemas?___________________________________________________
Teve molstia infecciosa durante a gravidez?___________________________
Sarampo___________Escarlatina___________ Varola__________________
Rubola_____________ Coqueluche______________ Caxumba___________
Outras______________ Quais?___________________________________Foi
operada durante a gravidez___________ Descrever a operao e que
anestesia foi usada_______________________________________________
_______________________________________________________________
Teve algum acidente ou trauma durante a gravidez?____________________
_______________________________________________________________
Trabalhava nessa poca? ________________ Que trabalho realizava?______
_______________________________________________________________
Teve crises epilticas durante a gestao?_____________________________
Durante o Parto?__________________________ Logo aps?_____________
Tem outros filhos?________________________________________________
_______________________________________________________________
Gravidez Gemelar?_______________________________________________
Fator sanguneo(tipo e fator Rh) pai_______________me_______________
Usou medicao durante a gestao tais como: Calmantes: _______________
(estreptomicina, quinino, saliciato, Kanamicina) _________________________
Fez radioterapia?___________ RX? __________ Antes da gravidez________
Durante _______________ Teve anemia______________ Choque_________
diabtica?________________ Fez reao para sfilis __________________
Deu positiva?__________________ Negativa?_________________________

Alimentou-se bem durante a gestao?_______________________________

Fez tratamento pr-natal?__________________________________________
Observaes:____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3.3 - Parto
A termo_____________ Local _______________________ mdico_________
Tempo entre o incio das contraes e expulso_____________Parto natural,
induzido, com anestesia, frceps, cesrea, fez episiotomia, sublinhar)
Manobras de ressucitao___________________________ Oxignio_______
Teve sinal de trauma craniano________________ Cianose?_______________
Tipo

sanguneo

fator

Rh

do

filho_____________

Fez

transfuso

sangunea_______________ Ficou na incubadora?_____________________

Quanto tempo?_______________________Ictercia?____________________
Quando e quanto tempo?__________________________________________
Peso e comprimento ao nascer_____________________________________
Observaes:____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4 Desenvolvimento:
4.1- Alimentao
Mamou no seio?_________ Aleitamento artificial?_______________________
Incio e desmame_________________________________________________
Boa suco e deglutio___________________________________________
O desmame foi abrupto ou progressivo?_______________________________
Aceitou bem alimentos slidos?________Rejeitou algum alimento__________
Foi ou forada a comer?__________________________________________
Apresenta ou apresentou perturbaes digestivas? (priso de ventre, diarria,
aerofagias)______________________________________________________
Atitude dos familiares em relao ao problema de alimentao_____________
_______________________________________________________________

Observaes:____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4.2 Sono
Respeitava horrio desde beb?___________ Dormia tranqilo?___________
Chorava demais?_________ Quieto demais?__________ Dorme bem?______
Quantas horas em mdia?____________ Sono atual: agitado, acorda noite
chorando, assustado, fala ou grita dormindo, sonmbulo, (sublinhar). Tem
enurese noturna?__________ Tem rituais para adormecer e quais?_________
________________________________ Dorme de boca aberta? __________
Observaes____________________________________________________
_______________________________________________________________
Dorme com algum no quarto?___________ Desde quando?______________
Quando acorda vai para a cama dos pais?_____________________________
Atitudes familiares em relao problemtica do sono___________________
_______________________________________________________________
Observaes ____________________________________________________
_______________________________________________________________
4.3 Desenvolvimento motor
Era um beb mole ou firme? ________________

Quando sustentou a

cabea?_________________________ Quando firmou as pernas com apoio?

Quando sentou? (com e sem apoio) ________________________ Rastejou?
__________________ Engatinhou certo? ______________________ Andou
sozinho aos ___________________Andava nas pontas dos ps?___________
Usou aparelho (andador) para andar?___________________ Ficava em
cercado?_________________Ficava no carrinho ou cadeirinha?___________
Acompanhava os objetos com os olhos?_______________________________
Pegou objetos com ____________ meses. Sabe saltar? __________________
Teve alteraes na marcha? _________________ Quais?________________
______________________________________________________Como anda
atualmente?_____________________________________________________

Tem bom senso de direo?________________________________________

Pratica algum esporte?_______________ Qual?________________________
Apresentou controle esfincteriano?___________________________________
Houve ou h dificuldade na educao do controle esfincteriano?____________
Atitude familiar em relao a este problema ____________________________
Mo que comeou a usar freqentemente ____________ canhoto? _______
Foi ensinado o uso de uma das mos?_______________ H canhotos na
famlia?_____________________ Qual o parentesco?___________________
Tem habilidade para lidar com objetos pequenos?_______________________
Esbarra nas coisas? __________________ Deixa cair s coisas das mos
com facilidade?_______________________ desajeitado?_______________
gil?________________ Teve problema ortopdicos?__________________
Tem bom ritmo?___________________ Aprendeu a andar de bicicleta, faz
escaladas...?____________________________________________________
Observaes:____________________________________________________
_______________________________________________________________
4.4 Desenvolvimento da Linguagem
Quando iniciou o balbucio?____________________________ Reduplicao
de slabas?(papa, mama)______________________ Palavras com significado
(au au. meu, d)______________________ Justaposio de palavras (dand)
___________________________Sentenas simples ____________________
compreendido pela me? ____________________ Pelos outros?_________
Apresentou gagueira infantil?____________________ poca?_____________
Verbalizao satisfatria__________________________ Tem habilidade para
contar fatos _________________________________ Apresenta coerncia no
discurso? _______________________ Apresenta ecolalia? _______________
Idioma falado em casa_____________ Algum problema de fala na famlia?
________________________Parentesco_______________________
Observaes:____________________________________________________
_______________________________________________________________

4.5 Desenvolvimento intelectivo

Apresenta lentido ou pressa excessiva para realizar as tarefas? __________
_______________________________________________________________
4.6 - Escolaridade
Freqenta escola desde que idade? _______________ Fez maternal,
educao infantil, ensino fundamental ____________________ Em que escola
___________________________________ Apresentou dificuldades neste
perodo?________________________________________________________
Quais as atitudes tomadas pelos familiares?____________________________
_______________________________________________________________
Escola primria freqentada ________________________________________
Houve mudana de escola?__________ Motivo_________________________
Houve repetncia?_________________ Motivo_________________________
Mtodo utilizado na alfabetizao____________________________________
Como foi o aprendizado da leitura e escrita? ___________________________
______________________________ Tem dificuldade na matemtica?______
________________________De que matria mais gosta?________________
Falhas pedaggicas (indisciplina, faltas constantes, doenas, limitaes
sensoriais, etc) __________________________________________________
Faz as lies espontaneamente_____________________________________
Mantm-se atento nas tarefas escolares? ______________________ E em
outras atividades?_____________________________ inquieto?________
Tem facilidade para memorizar as coisas? ___________________ rpido,
lento

ou

normal

em

suas

atividades?

_________________________

Consegue copiar do quadro? ________________________________ Tem

xito, fracasso ou razovel no seu desempenho escolar? _______________
Ajuda recebida___________________________________________________
Observae:_____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

4.7 Sociabilidade
uma criana socivel? _______________ Procura estabelecer contato com
outras crianas ?___________________ Tem facilidade? ________________
Tem preferncia por sexo, idade ou determinada criana?_________________
Com quem brinca? (vizinhos, colegas da escola, irmos primos, filhos de
amigos) ________________________________________________________
Nas brigas, como reage? ____________________________________ Como
se comporta com os adultos em geral? _______________________________
Como o relacionamento com o professor? ___________________________
Local que freqentemente brinca____________________________________
Sai sem a famlia, com outras crianas?_______________________________
Reaes caractersticas e habituais ao ambiente: agressivo, medroso, tmido,
excitado, passivo, dependente, negativista, etc. _________________________
Atitudes familiares________________________________________________
Como reage s frustraes? ________________________________________
Houve regresso em seu comportamento em algum momento, Quando?
_______________________________________________________________
Observaes____________________________________________________
_______________________________________________________________
4.8 Hbitos Nocivos
Usou chupeta at quando e como foi tirada?___________________________
Faz suco digital?___________________ De que mo e qual dedo?_______
________________________ Como foi a retirada do hbito_______________
_____________________________ Ri unhas? ___________________ De
que mo? _______________ Em que situao _________________________
Tem hbitos posturais inadequados? _________________________________
H outras manipulaes? __________________________________________
Apresenta concomitantes fsicos a gagueira, Quais? _____________________

__________________________________________________________________
Atitudes dos familiares______________________________________________
__________________________________________________________________
4.9 Antecedentes patolgicos
Tem ou teve malformao ou defeito fsico? ______________________________
Tomou

estreptomicina,

quinino,

salicilatos,

terramicina,

barbitricos?

___________
Molstias

infecciosas:

Sarampo________________Varola__________

__________Caxumba__________________ Outras________________________
Dar diagnstico e evoluo ___________________________________________
Febres altas? ______________(tipo, durao e freqncia) __________________
Desmaios? ____________ (tipo, durao e freqncia) _____________________
Crises de perda de flego? _____________ Dores abdominais paroxsticas (tipo e
freqncia)_________________________________________________________
Sofreu quedas, pancadas na cabea, etc, seguidas de vmito, desmaio ou
hemorragia? _______________________________________________________
Distrbios psicossomticos, asma, alergia, e distrbios glandulares? ___________
__________________________________________________________________
Presena de amigdalas e adenides hipertrficas? _________________________
Tratamento reailizado________________________________________________
Fez todas as vacinas________________________________________________
4.9.1 - Aspecto sensorial (viso e audio)
Enxerga bem?___________________________ Usa culos?________________
Motivo____________________________ Tem ou teve estrabismo? ___________
Tratamento realizado_________________________________________________
Freqentemente vai ao oftalmologista? __________________________________
J fez algum exame oftalmolgico? _____________________________________
Tem ou j teve algum problema de audio?____________________ em que
orelha?_____________________ Quando e em que circunstncia apresentou
perda auditiva? _____________________________________________________

Perda de incio brusco ou progressivo___________________________________

Prefere que lhe falem alto?__________________________ Costuma aumentar o
volume da televiso ou rdio?_________________________ Costuma falar muito
alto ou muito baixo?___________________________ Fica rouco com freqncia?
_________________ Entende bem o que lhe dizem?______________ Incomodase com os rudos? ________________________ Olha na boca das pessoas para
ajudar o entendimento da fala?_____________________________
Como se faz entender? ______________________________________________
J realizou avaliao: neurolgica, otorrinolaringolgica, oftalmolgica, alergista,
psiquitrica, fonoaudilogo, psiclogo, psicomotricista______________(sublinhar)
O motivo da consulta foi______________________________________________
Encaminhado por ___________________________________________________
J fez EEG, Audiometria, PAC... _________________________ Por que?
______________________________________ Resultado___________________
__________________________________ Algum outro exame no mencionado?
__________________________________________________________________
4.10 Rotina de vida
Tem horrios regulares para as refeies e sono?__________________________
Quais?_____________________________________Respeita

espontaneamente

esses horrios?___________ independente na realizao de atividades de vida

diria e prtica?_____________________________________________________
Qual o seu horrio escolar? ___________________________________________
Tem atividade extra-classe e com elas so distribudas? (aulas de reforo, lngua
estrangeira, religio, ballet, ginstica, natao , msica, etc) _________________

Outras atividades ocasionais(esportivas, recreativas, sociais, culturais)_________

Quanto tempo dispe para os deveres escolares?__________________________
Para as atividades recreativas_________________________________________

Televiso Quanto tempo assiste por dia?_______________________________

Que programao gosta de assistir?_____________________________________
Observaes_______________________________________________________
__________________________________________________________________
4.11- Ambiente em que vive
Descreevr_________________________________________________________
__________________________________________________________________
Fez mudana de cidade, estado ou pas/ _________________________________
Com que idade? _____________________ Viagens de avio (com que idade e
para qual localidade? ________________________________________________

5- Inter-relacionamento familiar
Relacionamento com a me________________________________________
Relacionamento com o pai__________________________________________
Com os irmos___________________________________________________
Outros familiares_________________________________________________
Relacionamento dos pais entre si____________________________________
5.1- Nvel socioeconmico
(Sublinhe sua apresentao subjetiva) Inferior; mdio-inferior; mdio; mdiosuperior; superior
5.2- Nvel cultural
(sublinhe sua avaliao subjetiva) Inferior; mdio-inferior; mdio; mdiosuperior; superior
5.3- Ambiente material
(Tipo

de

residncia,

local

para

recreao,

para

estudos,

etc)____________________________________________________________
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
6 Antecedentes Familiares
Houve ou h na famlia: pessoas nervosas, doena e deficincia mental, com
histria de crises convulsivas, tiques, psicoses, com algum tipo de vcio, com
problemas de fala e aprendizagem escolar?____________________________
Grau de parentesco_______________________________________________
Pessoas com asma, sintomas alrgicos ou outros sintomas psicossomticos
(grau de parentesco)______________________________________________
Observaes finais________________________________________________
_______________________________________________________________

Data da entrevista:________________________
Impresso Diagnstica:____________________________________________
Fonoaudilogo:__________________________________ CRFa___________

ANAMNESE FONOAUDIOLGICA INFANTIL PARA GAGUEIRA

1- DADOS DE IDENTIFICAO:
Nome:__________________________________________________________
Data de nascimento:______________________Idade:___________________
Sexo:______ Nacionalidade: _______________Naturalidade: _____________
Endereo: ______________________________________________________
Telefone:_______________________________________________________
Filiao:________________________________________________________
_______________________________________________________________
Informante: _____________________________________________________
QP:____________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2- DADOS RELATIVOS AS DISFLUNCIAS DA FALA (quando comeou/ se foi de
incio sbito ou gradual/ se perseverante ou cclica/ associa a algum fator especial/ houve
alguma mudana de quando comeou at o momento atual/ atitude da famlia frente ao
problema de fala da pessoa/ se acentua frente a algo ou algum em especial/ reage frente a um
interlocutor/ como as pessoas reagem: completando a frase, mandando que respire ou desistem
da conversa/ se h perodos de fluncia/ se apresenta concomitantes fsicos e quais/ se h
esforo para falar/ j fez terapia anteriormente e quanto tempo/ porque s agora procurou
tratamento/ faz algum tratamento alternativo paralelo- psicologia, homeopatia..., toma algum
medicamento/ antecedentes familiares para gagueira)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________
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____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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3- ANTECEDENTES PESSOAIS:
GESTAO: (fez pr-natal regularmente/ fator sanguneo dos pais e da criana/ condies
clnicas e psicolgicas durante a gestao/ relao gestao x aborto/ doena infectocontagiosa/
exames realizados durante a gestao/ medicaes receitadas e causa)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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CONDIES DO NASCIMENTO: (parto normal ou cesrio/ termo ou prematuro/ parto

frceps; ccoras, induzido.../ se o beb chorou ao nascer/ se houve necessidade de manobras
de ressuscitao/ peso e estatura ao nascer/ se fez uso de incubadora com fototerapia (ictercia)
ou com oxigenoterapia (desconforto respiratrio)

e por quanto tempo/ se precisou de UTI

neonatal e saber o resumo da alta hospitalar)

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________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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ALIMENTAO NO PRIMEIRO ANO DE VIDA: (seio/ refluxo gastresofgico e o

tratamento que foi realizado/ histria de engasgos freqentes/ introduo da mamadeira e o uso
da colher e copo/ furo do bico da mamadeira/ aceitao da papinha doce e salgada/ consistncia
da papinha/ condies atuais de alimentao/ relao mastigao x deglutio/ condies do
desmame/ hbitos deletrios existentes e atitudes familiares em relao aos hbitos/
desenvolvimento da arcada dentria)

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DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR (sustentao da cabea/ rolar/
arrastar/ engatinhar/ andar com e sem apoio/ uso de utenslios para a marcha/ se uma criana
estabanada, se cai muito/ veste roupa ao contrrio/ anda sempre sujo e desarrumado/ se tem a
letra feia e se deixa cair as coisas das mos...)

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DESENVOLVIMENTO E AQUISIO DA LINGUAGEM (Emisso de sons reflexos/
balbucios/ palavras/ frases simples e complexas/ gagueira do desenvolvimento/ aquisio dos
processos fonolgicos/ j ficou sem voz/ se compreendido pelas pessoas ou s pela me/ caso
no fale, como consegue se expressar)

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3 - HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA (doenas que j teve, viroses/ problemas
respiratrios e alrgicos/ convulses/ desmaios/ amidalites, rinites sinusites, freqentes/ otalgias
e otites com freqncia/ internaes e causas/ tratamentos realizados para a problemtica em
questo/ casos cirrgicos/ exames realizados como avaliao auditiva, PAC, EEG...).

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4 - ASPECTOS DO SONO (sono calmo, agitado/ se fala ou chora dormindo/ se ronca/
baba o travesseiro/ se anda pela casa dormindo/ se dorme com os pais...).

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5 - ANTECEDENTES FAMILIARES (doenas existentes na famlia/ problemtica de
linguagem e fala, mental, psiquitrica e de aprendizagem escolar).

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6 - SITUAO SCIO-ECONMICA E CULTURAL (escolaridade e profisso dos

pais/ tempo de ateno ao filho/ prtica de lazer da criana / tempo dispensado para as tarefas
escolares/ escolaridade da criana/ tipo de cobrana em relao ao seu desempenho escolar a
sua problemtica de fala)

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Observaes Complementares: _____________________________________________
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Data da entrevista:________________________________________________
Impresso diagnstica:____________________________________________
Fonoaudilogo:______________________________ CRFa__________________