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A R T C U L O DE R E V I S I N

La atencin integral del nio con infeccin respiratoria aguda: lo apropiado y lo actual.
Guas clnicas para disminuir el abuso de antimicrobianos y de sintomticos, as como el de evitar que los nios mueran en el hogar por neumona, despus de haber recibido consulta mdica
Total health care for children with acute respirator/ infections: Suitability and current view
Hctor Guiscafr-Gallardo

Mdico pediatra infecthgo.

Resumen
A pesar de que la mayora de las infecciones respiratorias agudas (IRAs) son autolimitadas, los errores en el diagnstico y tratamiento son un problema bien conocido. Se ha demostrado, por un lado, un uso excesivo de antimicrobianos (90% de los casos) y medicamentos sintomticos (98% de los casos), y por el otro, la neumona, que es la principal complicacin de las IRAs, no se diagnostica ni se trata oportunamente, sobre todo en los nios menores de 5 aos, propiciando una mortalidad elevada. El anlisis de las defunciones -mediante la tcnica de "autopsia verbal"- nos ha permitido identificar que 70% de los nios menores de 5 aos de edad que mueren por neumona fallecen en el hogar, y de ellos, en 60% sucede unas pocas horas despus de haber recibido consulta mdica. Ante tal problemtica, hemos considerado adecuado presentar al lector de esta revista una serie de 3 guas clnicas que han sido ya validadas para poblacin asegurada, adaptndolas al primer nivel de atencin pblica o privada de la poblacin abierta

Summary
Even though most of the acute respiratory infections (ARI) are self-limited, the mistakes in diagnosis are a well-known problem. On one hand, an excessive use of antimicrobials (90% of the cases) and symptomatic medicines (98% of the cases) has been demonstrated. On the other hand, pneumonia, the main complication of ARI, is not diagnosed or treated on time mainly in children younger than 5 years old, leading to a higher mortality rate. The deaths analyzed -through the verbal autopsy technique- have allowed us to identify that 70% of the children with pneumonia, younger than 5 years old, die at home, and moreover, 60% of those children die only a few hours after they have been examined by a doctor. Due to this problem, we present to the readers of this journal a series of 3 clinical guides that have been previously validated for the Mexican population with governmental health care, adapting these guides to the first level of institutional or private health care for people not included in any health care system. The first

Solicitud de sobretiros: Dr. Hctor Guiscafr Gallardo. Plan de Guadalupe # 65-7, Col. Ticomn, Deleg. Gustavo A. Madero, CP. 07320, Mxico, D.F., Mxico. Fecha de recepcin: 07-02-2008. Fecha de aprobacin: 04-06-2008.

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menor de 15 aos. La primera gua es para facilitar el diagnstico de cada entidad clnica de las IRAs, Las otras dos son para poder otorgar el tratamiento integral necesario en cada entidad clnica, las cuales ahora son agrupadas con base a su etiologa y a la teraputica que necesitan. As, la gua 2 contempla el manejo de los casos sin taquipnea, o sea sin insuficiencia respiratoria, mientras que en la gua 3 se puede apreciar el manejo en el primer nivel de atencin de los casos con taquipnea o con insuficiencia respiratoria. En las dos guas de tratamiento se incluyen los 6 componentes de la atencin integral y completa del nio. Las tres guas clnicas son comentadas en sus aspectos ms relevantes y de ms controversia. Finalmente, se lanza un reto a los pediatras y mdicos lectores: "Comparen las guas clnicas con su prctica diaria y acten en consecuencia!" Y se hacen varias reflexiones sobre la consulta peditrica de excelencia. Palabras clave. Infeccin respiratoria aguda; atencin integral;

guide is to facilitate the diagnosis of each ARI disease. The other 2 are to be able to provide the necessary complete treatment of ARI in each clinical entity, which are now grouped on the basis of their etiology and the therapy that is necessary. The second guide is therefore related to the treatment of the cases without tachypnoea, this is, without respiratory insufficiency. The management of the first level of health care provided to patients with tachypnoea or with respiratory insufficiency is shown in the third guide. In these 2 treatment guides, the 6 components of the integral and complete medical care of children are included, as it is described in the text and in table 2. The more controversial and relevant aspects are commented in each clinical guide. Finally, pediatricians and medical readers are challenged to "Compare your clinical guides with your daily practice and act accordingly!" Several reflections about the excellence of pdiatrie consultations are also presented. Key words. Acute respiratory infections; total health care; children.

Las infecciones respiratorias agudas (IRAs), constituyen un importante problema de salud pblica; este grupo de enfermedades ocupa el primer lugar como motivo de consulta de primer nivel en el mundo.''^ En Mxico, durante el ao 2005, en la Secretara de Salud se otorgaron un poco ms de dos millones de consultas de primera vez por IRAs en nios menores de cinco aos, y 35% de ellas ocurri en menores de un ao.^ Para estos nios menores de un ao, se ha observado una incidencia de seis episodios/nio/ao; cifra que se eleva hasta 14 episodios/nio/ao en nios de esta edad que asisten a guarderas.'* A pesar de que la mayora de las IRAs son autolimitadas, los errores en el diagnstico y tratamiento son un problema bien conocido.^ Se ha demostrado, por un lado, que un uso excesivo e inadecuado de antimicrobianos, sobre todo en las infecciones de vas respiratorias altas, favorece la aparicin o el incremento de la resistencia bacteriana, adems de ocasionar un gasto elevado a las instituciones de salud y a las familias de los pacientes y mayor desperdicio de medicamentos.^ Por otro lado, la neumona, que constituye la principal complicacin de las IRAs, no se diagnostica ni se trata oportunamente, lo que favorece una letalidad y mortalidad elevadas, an en

regiones con acceso adecuado a los servicios de salud.^'^ Todava en Mxico, en el ao 2004, fallecieron por neumona 3 500 nios menores de cinco aos, para una tasa de 55 por cada 100 mil habitantes de ese grupo etario.^ En un estudio previo,'" llevado a cabo en 1990 por nuestro grupo de trabajo, en 12 907 nios menores de cinco aos, muertos por IRAs en todo el pas en ese ao, encontramos que 70% de las muertes haba ocurrido en el hogar, y 60% de estos ltimos recibieron atencin mdica previa al fallecimiento. Es probable que estos porcentajes sean similares ahora, aunque este dato no ha sido revisado recientemente. En el cuadro 1 se muestran los errores de diagnstico y tratamiento ms relevantes que se han identificado en la evaluacin de la calidad de las consultas mdicas de los nios con IRAs," tanto en el sector pblico como en el privado, y en aquellos nios que han fallecido por neu12 mona. Con la intencin de mejorar la calidad de la atencin en nios con IRAs, la Organizacin Mundial para la Salud, desde 1985, ha propuesto diferentes estrategias,'^''* entre las que se encuentran las guas de tratamiento estandarizado. Una gua clnica se define como el desarrollo

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La atencin integral del nio con infeccin respiratoria aguda: lo apropiado y lo actual.

Cuadro 1. Errores de la atencin mdica ms frecuentemente identificados en los estudios sobre calidad de ia atencin y sobre mortalidad por medio de las autopsias verbales en las infecciones respiratorias agudas
Errores en el diagnstico 1. Deficiencias en el diagnstico de las entidades clnicas de las IRAs 2. Falla mdica para identificar los signos tempranos de neumona 3. No identificacin o consideracin de los factores de mal pronstico Errores en el t r a t a m i e n t o 1. 2. 3. 4. 5. Indicacin de antimicrobianos injustificada e inadecuada, sobre todo en IRAs de vas respiratorias altas Omisin de la indicacin adecuada de antibiticos en casos de neumona Exceso en la prescripcin de medicamentos sintomticos No tomar en cuenta los factores de mal pronstico Falta de educacin a la madre o al cuidador del nio sobre las medidas generales, la evolucin esperada y la identificacin de los signos tempranos de neumona o de mala evolucin 6. No dar indicaciones precisas sobre cundo y cmo volver a consulta o dnde llevar al nio en caso de agravamiento 7. No adecuar el tratamiento a las condiciones especficas de cada nio 8. Retardo o no referencia del nio con insuficiencia respiratoria al hospital IRAs: infecciones respiratorias agudas

grfico y sistematizado de los lineamientos de diagnstico y tratamiento que ayudan al mdico tratante a ofrecer a su paciente lo mejor o lo ms apropiado, segn su problema de salud especfico.'^ En el caso de las IRAs, existe informacin suficiente para establecer lineamientos diagnsticos y teraputicos adecuados. De hecho, con nuestro grupo de trabajo, diseamos y validamos guas clnicas para la atencin apropiada de las IRAs en nios menores de cinco aos y para nios mayores y adultos.'^ Estas guas fueron diseadas con el fin de ser aplicadas en el primer nivel de atencin del Instituto Mexicano del Seguro Social. Hemos considerado adecuado, despus de platicarlo con el editor del Boletn Mdico del Hospital Infantil de Mxico, su revisin y adaptacin a la consulta peditrica del primer nivel, institucional o privada, de la poblacin abierta. El objetivo primordial en su aplicacin es disminuir el abuso de antimicrobianos y de sintomticos, as como el de evitar que los nios mueran en el hogar por neumona, despus de haber recibido consulta mdica.

Presentacin y comentarios de las Guas Clnicas

Gua I. Diagnstico de la presencia de insuficiencia respiratoria y de las entidades clnicas que se consideran como IRAs: Se considera que para otorgar un buen tratamiento, es necesario, primero, contar con un diagnstico correcto. Esto va de la mano con un interrogatorio y una exploracin fsica completa durante la consulta mdica, incluyendo siempre la medicin de la frecuencia respiratoria, sin obviar la exploracin de la faringe y de ambos odos. La primera gua clnica de diagnstico permite que el mdico se cerciore de que realmente se trata de una infeccin respiratoria, y ya confirmndolo, le pide que antes que nada valore si hay taquipnea. En base a su presencia o ausencia, el mdico debe considerar al nio como con o sin insuficiencia respiratoria y seguir adelante tratando de identificar, con unos cuantos sntomas o signos clnicos claves, la entidad de que se trata. No es infrecuente que un nio tenga dos o ms diagnsticos al mismo tiempo, ya sea por extensin de

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Gua I,
Gua diagnstica de las diferentes entidades clnicas en las infecciones respiratorias agudas en nios

Tos o rinorrea de menos de 15 das de evolucin y sndrome infeccioso (ataque al estado general y/o fiebre y/o hiporexia)

No es infeccin respiratoria aguda 4

>

Infeccin respiratoria aguda

Presencia de taquipnea (FR*) > 60 por minuto en nios menores de 2 meses > 50 por minuto en nios de 2 a I I meses > 40 por minuto en nios de I a 5 aos > 35 por minuto en nios mayores de 5 aos

Sin insuficiencia respiratoria

Con insuficiencia respiratoria

Estornudos Rinorrea Obstruccin nasal Hiperemia ferngea Dolor farngeo Exudado blanquecino Dolor faringeo Adenopata cervical Ausencia de rinorrea Fiebre Dolor farngeo Rebre Vesculas o lceras en amgdalas

Laringotraquetis Rinofaringitis

Estridor larngeo Disfona Tos traqueal

Bronquiolltis Faringoamigdalitis

Sibilancias no recurrentes Disminucin del ruido respiratorio Menores de I ao

Faringitis vesiculosa

Asma bronquial con infeccin respiratoria aguda

Sibilancias recurrentes Mayores de I ao

Otalgia Otorrea < 2 semanas Tmpano abombado Rinorrea mucopurulenta, fiebre > 4 das o aparicin o reaparicin de la fiebre despus de 4 das Disfona Estridor larngeo

Otitis media

Neumona

Sinusitis

Taquipnea** Tiros intercostales Estertores alveolares (no indispensables para el diagnstico) Otros datos de insuficiencia respiratoria Condensacin pulmonar clnica o por Rx (en > a 5 aos de edad)

Laringitis

Estridor larngeo Disfona Tos traqueal Estertores bronquiales Tos productiva

Laringotraquetis * FR = frecuencia respiratoria * * La taquipnea, por s sola, tiene 75% de precisin diagnstica. El nio menor de 2 meses con fiebre o hipotermia puede tener neumona, aun sin taquipnea

Bronquitis

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la lesin de la mucosa a travs del rbol respiratorio o por complicacin de la misma. Alguno de ustedes, con cierta razn, podra argumentar que nos han faltado algunas entidades clnicas, como la traqueitis bacteriana o la epiglotitis por Haemophylus influenzae tipo B, pero estas entidades son poco frecuentes en Mxico y la gua slo se refiere a las enfermedades ms comunes. La taquipnea, har el diagnstico de neumona por s sola, tiene una sensibilidad de 70% y una especificidad de 69%, clasificando adecuadamente los casos de "si tiene o no neumona" en 75%. Tiene falsas positivas en 20% de los casos (posibilidad de tratamientos innecesarios) y slo falsas negativas en 5% (posibilidad de dejar sin tratamiento antibitico a una neumona, sobre todo en nios menores de dos meses, por lo que en esa edad la sola hipotermia o hipertermia con ataque a su estado general debe hacernos enviarlo a un hospital); por lo tanto la taquipnea (a los valores de corte sealados en la gua) constituye un dato clnico muy til para el diagnstico de neumona en nios. Gua 2. Tratamiento de las IRAs, "sin insuficiencia respiratoria". Una vez establecido un diagnstico correcto sobre la presencia o no de insuficiencia respirato17,18

ria (taquipnea s o no) se seguir la gua 2 (sin insuficiencia) o la gua 3 (con insuficiencia). En ellas debe de identificar la entidad clnica diagnosticada y actuar en consecuencia. En la gua 2, en primer lugar, encontramos un recuadro grande en el que se describen a detalle las medidas generales, los factores de mal pronstico'^ y los temas en los que hay que educar a la madre para el manejo adecuado de las IRAs en su hogar, y los signos de alarma para la deteccin temprana de una posible neumona. Todo lo anterior debe hacerse a cuanto nio vaya a consulta. Si se decide tratamiento ambulatorio, debe de aprovecharse la consulta para, adems de las acciones especficas en las IRAs, realizar las otras tres acciones que son necesarias para considerar el componente "integral" o completo de una consulta peditrica de excelente calidad (Cuadro 2). As, una buena consulta peditrica debe abarcar siempre estas seis acciones sealadas en el cuadro 2.'^ En aquellos casos enviados al segundo nivel de atencin, es ah mismo, en el hospital, antes de su alta, en donde el personal de salud coordinado por el pediatra tratante del nio debe de completar las acciones restantes, por ejemplo: aplicar al nio las inmunizaciones faltantes, envindolo a un programa de recuperacin nutricional en caso nece-

Cuadro 2. Las seis acciones que comprende ei tratamiento integral del nio con iRAs. Se dividen en dos grupos: aquellas tres que deben hacerse durante el proceso de atencin del padecimiento y las otras tres que se deben completar antes de dar por terminada la consulta Acciones especficas en iRAs 1. Atencin adecuada del motivo de la consulta 2. identificacin de factores de mal pronstico 3. Capacitacin de ia madre para un manejo adecuado en el hogar Acciones para completar la atencin integral 4. Vigilancia de las inmunizaciones 5. Vigilancia del estado nutricional 6. Atencin de la salud de la madre
IRAs: infecciones respiratorias agudas

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Gua 2.
Medidas generales

Gua clnica para el tratamiento de las infecciones respiratorias agudas, sin insuficiencia respiratoria en nios Educar a la madre sobre:
No aplicar supositorios de acetaminofn en menores de I ao (fcilmente se supera la dosis que puede producir intoxicacin: "hepatrtis fulminante") La inconveniencia de usar antihistamnicos en nios Que la tos es un mecanismo de defensa que se debe favorecer incrementando la ingesta de lquidos para fluidificar las secreciones y no tratar de suprimirla con jarabes Cmo identificar los signos tempranos de neumona o de agravamiento (en cuyo caso deber regresar inmediatamente al mdico) Estos signos tempranos son cuatro: - Aumento de la frecuencia respiratoria - Respira con dificultad - Dificultad para beber - Que el nio se vea grave

Incrementar ingesta de lquidos Mantener la alimentacin adecuada (si hay hiporexia, ofrecer los alimentos en pequeas fracciones ms veces al da) No suspender la lactancia En caso de otorrea, limpieza del conducto auditivo extemo con mechas de gasa 3 veces al da. No aplicar gotas ticas Control de dolor, fiebre y el malestar general: - Acetaminofn 60 mg/kg/da va oral en 4 a 6 tomas Revalorar en 48 h si existen factores de mal pronstico: - Nio con desnutricin moderada a grave (ms de 25% de dficit del peso ideal para la edad) - Nio con alguna inmunodeficiencia - Menores de I ao con antecedente de prematurez - Madre analfabeta o menor de 17 aos - Muerte de un nio menor de 5 aos en esa familia por cualquier causa - Dificultad para llevarlo al mdico por cualquier causa

Rinofaringitis Faringitis vesiculosa Laringitis Laringotraquetis Bronquitis

Faringoamigdalitis*

Otitis media Sinusitis

No prescribir antibitico Medidas generales Tratar la fiebre o el malestar con acetaminofn Educacin de la madre

Penicilina benzatnica simple 600,000 Ul IM dosis n i c a " * o estolato de eritromicina 50 mgAg/da c/6-8 h va oral por IO das

Trimetoprim-sulfametoxazol 8/40 mg/kg/da c/l 2 h va oral por 7-10 das o ampicilina 50-100 mg/kg/da c/6 h va oral por 7-10 das

Mejora en 4 das

Mejora en 4 das

Meiora en 4 das

No

/Mta'

No

Persiste con fiebre y aparecen datos clnicos de alguna complicacin bacteriana

Taquipnea u otros datos de insuficiencia respiratoria

Persiste con sntomas o fiebre

Cambiar de antibitico* Elegir la otra opcin Tratar con antibiticos segn la entidad clnica de la complicacin

Tratar como neumona con insuf. resp. (ver gua 3)

Envo al especialista

No

Mejora despus de 7 das del cambio de antibitico

Alta'

* No es necesario el cultivo de exudado farngeo en la fase aguda o convalecencia de la enfermedad * * En menores de I mes, si no hay mejora, tratar con amikacina 15-21 mg/kg/da c/l 2 h IM por IO das

'Antes del alta completar esquema de vacunacin y rehabilitacin nutricional (si lo necesita). Valorar salud de la madre y actuar al respecto

1,200.000 Ul para nios > 5 aos

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sario o completando las acciones preventivas faltantes a la madre del nio, de acuerdo a su edad y al programa de salud de la mujer.'' A continuacin, las diferentes entidades clnicas se han dividido en tres grupos, de acuerdo a su etiologa ms frecuente:

den observar las alternativas de acuerdo a la evolucin de las IRAs. Estos padecimientos, habitualmente virales, pueden facilitar la infeccin bacteriana en forma secundaria, por lo que en ese caso se debe tratar con antibiticos de acuerdo al tipo de complicacin. La neumona es la ms grave de estas ltimas y debe diagnosticarse y tratarse lo antes posible. 2. Padecimiento cuya etiologa es de una sola bacteria: Streptococcus pyogenes. Para la faringoamigdalitis estreptoccica, la penicilina sigue siendo el tratamiento de eleccin, y la eritromicina la mejor alternativa (en casos de alergia a la penicilina) para curar la enfermedad y erradicar al microorganismo de la faringe, previniendo la fiebre reumtica. Tratamientos de pocos das con antibiticos diferentes pueden dejar portadores, y ya se han observado brotes recientes de esta complicacin tarda de la infeccin estreptoccica. Como se puede ver, no existe para esta condicin la opcin de "no mejora", porque prcticamente no hay fallas de tratamiento si el diagnstico es correcto. Padecimientos que pueden iniciarse con una etiologa viral, pero que frecuentemente corresponden a una complicacin bacteriana de una rinofaringitis: la sinusitis y la otitis media. Estas dos entidades clnicas necesitan de antibitico por 7 a 10 das. La primera eleccin -trimetoprim/sulfametoxazol-, ms que por su poder bactericida, se ha seleccionado por su facilidad para administrarlo cada 12 horas, por su bajo costo y tiempo de almacenamiento prolongado, aun en climas tropicales.^" En nuestro medio, la ampicilina o la amoxicilina han dado buenos resultados y ahora son relativamente baratas; la utilizacin de estos antibiticos asociados a un inhibidor de betalactamasas (sulbactam, cido clavulnico) se ha recomendado en los lugares donde hay alta prevalencia de Moraxea catharralis. Un porcentaje bajo de los casos no mejora a los cuatro das y amerita un nuevo trata-

1.

Padecimientos que en la gran mayora de los casos son de etiologa viral y para los cuales todava no existe un antibitico til. Todos ellos se autolimitan en menos de cuatro das, en cuanto a que mejora el estado general y disminuye o desaparece la fiebre, ya que los signos como tos o rinorrea pueden durar hasta por 14 das. Una excepcin es la faringitis vesiculosa, en la cual el dolor y la fiebre pueden durar hasta siete das. En estas enfermedades no debe de darse antibitico de inicio, pero hay mucho que hacer: indicar y explicar las medidas generales sealadas en la gua, disminuir la fiebre y el malestar general con un antipirtico-analgsico como el paracetamol (acetaminofeno), e identificar la presencia de los seis factores de mal pronstico, tambin sealados en la gua (para revalorar a estos nios a ms corto plazo); educar a la madre sobre la evolucin natural de la enfermedad, sobre la tos como un mecanismo de defensa que se debe facilitar fluidificando las secreciones con agua, sobre la inutilidad y toxicidad de los antibiticos, antitusgenos y antihistamnicos, y sobre la identificacin de los cuatro signos de alarma, para traer lo ms pronto posible nuevamente al nio. As, ante tanto que hacer, la consulta mdica de un nio con catarro comn no debe ser ms corta que la de una neumona. sta debe ser una oportunidad bien aprovechada para educar a la madre sobre todos esos aspectos y para realizar las acciones correspondientes a una atencin integral como hemos visto antes. Diramos que: en vez de recetar mucho, se debe educar mucho. En la parte final de esta gua se pue-

3.

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miento con el otro antibitico de eleccin. Si no hay respuesta debe enviarse el nio al especialista, en este caso al otorrinolaringlogo. En su parte final, la gua clnica insiste en recordarle al mdico que efecte una consulta peditrica integral y, por lo tanto, completa. Gua 3. Tratamiento de las IRAs "con insuficiencia respiratoria". Esta gua trata ahora de los pacientes que tienen insuficiencia respiratoria. Lo primero que se hace es dividir a los pacientes en dos grupos: aquellos que tienen insuficiencia respiratoria leve y que pueden ser tratados en forma ambulatoria, y aquellos que tienen una insuficiencia moderada a grave o que tienen factores de mal pronstico y que necesitan que el tratamiento sea efectuado en un hospital. Como la aplicacin de estas guas clnicas es principalmente para la consulta peditrica de primer nivel, se sealan solamente las acciones correspondientes a este nivel, incluyendo aqullas necesarias para el traslado de los pacientes. Parecido a lo que se hizo en la gua 2, los padecimientos que pueden causar insuficiencia respiratoria se agrupan ahora en dos grupos: los de etiologa viral, laringotraqueitis y bronquiolitis, y un padecimiento no infeccioso pero muy frecuente en los nios, el asma, ya que a menudo una rinofaringitis viral dispara, por as decirlo, los mecanismos fisiopatolgicos del broncoespasmo. Estos tres padecimientos no requieren antibitico inicialmente. En el otro grupo se encuentra slo la neumona. Si bien esta ltima entidad, cuando se adquiere en la comunidad, es tambin en 45% de etiologa viral, en 25% de los casos existe una co-infeccin viral/bacteriana y en 60% se identifican bacterias, y de stas, 73% corresponde a Streptococcus pneumoniae.^^ Por todo lo anterior, se considera que en toda neumona comunitaria se justifica plenamente la administracin de antibiticos y, de ellos, la penicilina contina siendo el de primera eleccin.^^ Los reportes desde hace tres lustros,^^ de resistencia in vitro de S. pneumoniae a

la penicilina, no se han relacionado directamente con una mala evolucin clnica, por lo que no se justifica, por el momento, cambiar de antibitico, y tal vez slo, como una medida de prudencia en tanto se investiga y conoce ms al respecto, incrementar las dosis de penicilina.^'' La industria farmacutica, tomando como bandera esta resistencia in vitro, y sin esperar o tomar en cuenta las investigaciones clnicas sin sesgo comercial, ha sacado al mercado un sin nmero de nuevos macrlidos o quinolonas con alta sensibilidad para S. pneumoniae en el laboratorio, pero los cuales, primero, no han demostrado clnicamente que sean mejores que la penicilina a dosis usuales o ms elevadas, y en segundo lugar, con estos nuevos y costosos antibiticos ya se han presentado casos de falla al tratamiento y de aparicin de resistencia, por lo que se recomienda que siempre sean utilizados junto a un betalactmico: penicilina, aminopenicilina, cefotaxima o ceftriaxona.^^'^^ Peterson" public, en el ao 2006, una revisin de la literatura al respecto y encuentra una sola cita de falla clnica a la penicilina parenteral en neumona por neumococo, y en cambio identific 21 publicaciones de casos de falla al tratamiento con las nuevas quinolonas antineumococo y 33 citas de fracasos clnicos y bacteriolgicos en macrlidos. La gua, finalmente, recuerda a los mdicos del hospital que deben ser ellos los que completen la atencin integral del nio antes del alta, tal como ya explicamos anteriormente para el pediatra de atencin primaria.

Exhortacin y arenga a los pediatras Un reto y varias reflexiones

Yo no s, mdico pediatra que me lees, si t estaras dispuesto a comparar estas guas con tu forma de otorgar la atencin mdica a los nios con IRAs. Seguramente disentirs en varios conceptos, acciones o formas del diseo que se presentan en las guas o en los comentarios que hemos he-

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Gua 3,
Gua clnica para el tratamiento de las infecciones respiratorias agudas con insuficiencia respiratoria en nios.

Adems de la taquipnea existe uno de los siguientes datos?


Signos clnicos: Tiros intercostales Quejido Cianosis Estridor en reposo Inquietud o somnolencia Dificultad para beber Factores de mal pronstico Cualquiera de los 6 factores enunciados en la gua 2

Insuficiencia respiratoria leve Puede tratarse en forma ambulatoria

Insuficiencia respiratoria moderada a grave o leve pero con factores de mal pronstico

Realice lo siguiente: Medidas generales (ver gua 2) Educacin de la madre (ver gua 2) Revaloracin en 24 h o antes si se agrava Valorar accesibilidad a servicios de salud

Enviarlo inmediatamente a urgencias de un hospital (est seguro de que lo puedan llevar o pida una ambulancia)

Laringotraquetis Bronquiolitis o asma con infeccin respiratoria aguda

Neumona

No prescribir antibitico Ambiente hmedo (con vaporizador o con toallas humedecidas extendidas en la habitacin, cerca del nio) Si hay sibilancias en > I ao: Salbutamol va oral 0.15 mg/kg/da en tres tomas (mximo 6 mg al da) 0 salbutamol en aerosol 1 a 2 inhalaciones c/6-8 h

Penicilina procanica 400,000 Ul c/24 h I M * por 7 das, o TMP-SMZ 8/40 mg/kg/da c/l 2 h va oral por 7 das, o ampicilina 100 mg/kg/da va oral c/6 h por 7-10 das

En tanto o durante el trayecto: Oxgeno PRN**. Controlar la fiebre. Si hay sibilancias utilizar salbutamol oral 0,5 mg/kg (dosis inicial). Si es neumona administrar I ^ dosis de antibitico: < 2 meses: ampicilina 50 mg/kg IM, > 2 meses: penicilina sdica cristal 100,000 Ul/kg IM. Si es laringotraquetis, bronquiolitis o asma, no iniciar antibitico

Mejora en 4 das

Terminar tratamiento

Envo al hospital***

* En nios > de 5 aos 800,000 Ul * * Por razn necesaria * * * Antes del alta debe recibir lo faltante de. la atencin integral en el hospital (Cuadro 2)

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cho de las mismas; pero tambin, y esa es mi esperanza, estars de acuerdo o te parecern correctos o atinados la mayora de los conceptos o acciones sealadas, pues tienen bases cientficas slidas. Ahora, ese es el reto que te hago, contrasta estas guas con tu forma comn de tratar las IRAs en el primer nivel de atencin, o sea en tu consultorio, ya sea privado, o en alguna institucin de salud. Cunto tiempo dura tu consulta? Haces un interrogatorio suficiente y una exploracin fsica completa del nio? En base a qu sntomas haces tus diagnsticos? Utilizas el nmero de respiraciones por minuto para tomar decisiones? Cul es la frecuencia con que utilizas antibiticos, antihistamnicos, antitusgenos, antiinflamatorios, etc.? De qu tipo? Por qu? Cul es tu gua mental, cules son tus razones o tu modelo explicativo, como ahora le dicen, que te hace tomar esas decisiones? Eres un mdico pediatra recetador o educador? S, ya s que no es fcil ni atractivo el reto, pero es conveniente que te hagas esas preguntas. Si te importa un poquito la tica, debes de hacerlo. S, ya s que durante tu formacin como mdico y pediatra fuiste altamente capacitado para tratar las entidades ms complicadas, las que se ven en los hospitales, pero que nunca fuiste realmente adiestrado para tratar las causas ms frecuentes de la consulta peditrica, como son: la diarrea aguda, el nio aparentemente hiporxico y, por supuesto, las IRAs, sobre todo las de vas respiratorias superiores. El mdico debe tratar de seguir la mxima hipocrtica por todos conocida (pero no por muchos aplicada): "Lo primero es no hacer dao". El

pecialista). Y cmo? Pues teniendo mdicos pediatras que den consultas de excelencia en el primer nivel de atencin. Ah est la clave del asunto, y t puedes formar parte de ello, si te decides a tomar stas u otras guas o algoritmos basadas en los conocimientos cientficos, pues todas te llevarn a recetar menos, explicar y educar ms e identificar los nios en mayor riesgo de morir para no omitir en ellos el tratamiento oportuno y adecuado. Este gru-

po de pediatras rompera en poco tiempo el crculo vicioso de: "los mdicos dan consultas en el primer nivel de atencin incompletas y de mala calidad, porque no hay actualmente sitios en donde los mdicos puedan ver y aprender a dar consultas completas o de buena calidad", y viceversa.

mdico debe de basar siempre sus conclusiones y normar su conducta en bases cientficas. En las IRAs, estas bases cientficas estn perfectamente establecidas, como puedes confirmar revisando todo lo publicado al respecto, y en lo cual se basa el diseo de las guas que nos ocupan. Pero ya es tiempo de que solucionemos ese defecto de formacin o deformacin educativa (la deformacin hospitalaria de la educacin del es-

Recuerdo que, en algn congreso mdico, en una mesa de discusin sobre el abuso de los antibiticos en las IRAs, uno de los asistentes u oyentes envi esta nota: "Me podra dar la direccin de su consultorio, pues yo voy a poner el mo enfrente". As piensan, desafortunadamente, muchos pediatras, que la gente pide, exige recetas, medicamentos, antibiticos, y que si no se los dan van a perder el cliente. Pero, por qu nos extraamos de esta conducta de los pacientes, si tenemos aos recetndoselos, si as los hemos enseado. Si as los hemos educado, con el ejemplo. Sin embargo; lo que la gente pide realmente, lo que exige, es la atencin con calidad y calidez, que a su nio se le ofrezca lo mejor que tenga la ciencia mdica para intentar curarlo, y en una forma clida, humanitaria. No le lleva una mascota al pediatra, le lleva a un nio, a su hijo. Por ello es tan importante la buena disposicin y comunicacin en la consulta peditrica, y para ello se requiere un mnimo de tiempo para poderse explicar: para que el mdico pueda apreciar cmo ve las cosas la madre, y ella le entienda al mdico lo que tiene su nio, cmo va a evolucionar, cmo saber si se agrava y qu hacer. Pongamos, como ejemplo, una receta de este tipo de consulta, la cual llevara, en el caso de una rinofaringitis no complicada, un analgsico o antitrmico y una serie de indicaciones sencillas para que recuerde lo que se le explic sobre cmo manejar la gripa en

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La atencin integral del nio con infeccin respiratoria aguda: lo apropiado y lo actual.

casa, sobre cmo van a evolucionar los sntomas, cmo la fiebre o la rinorrea, y qu hacer y cules son los signos de alarma y adonde llevar al nio si se agrava. Es conveniente explicarles el por qu en la mayora de los casos no es til el antibitico, que hay que tener paciencia y esperar la evolucin natural de la enfermedad, pero que hay que estar al pendiente de que no se complique con una neumona. La gente no es tonta. Las mamas creen y confan en su pediatra si ven que l dedica su tiempo y sapiencia por sus hijos.

Si has tenido la paciencia de seguirme hasta aqu, djame terminar con una arenga: "Decdete a realizar tus consultas sobre bases cientficas y en forma completa, tomando en cuenta que cualquier consulta (en este caso una IRA) es una ocasin excelente para ofrecerle al nio un tratamiento integral". Seguramente los mdicos y pediatras que otorguen ese tratamiento integral, en todas sus consultas, nunca sern "el mdico que atendi a un nio con IRA y que muri en su casa de neumona, pocas horas o pocos das despus de la consulta".

Referencias
1. OPS. El control de las infecciones respiratorias agudas en los sistemas locales de salud. Washington, DC, USA: Organizacin Panamericana de la Salud, OPS/HCP/ARI/ 95.05; 1995. Tapia DA, Alvarez LC, Garca CJA, Velazquez MO. Morbilidad por causas seleccionadas en poblacin menor de cinco aos. Mxico 1980-1993. En: La salud de los nios, cifras nacionales. Mxico: UNIGEF; 1994. p. 99-108. Secretan'a de Salud. Mxico. Infecciones respiratorias agudas. Bol Epidemiol Sistema nico Inform. 2006; 52: 12. Flores SH, Reyes HM, Prez-Guevas R, Guiscafr HG. The day care center as a risk factor for acute respiratory infections. Arch Med Res, 1999; 30: 216-23. Prez-Guevas R, Muoz O, Guiscafr H, Reyes H, Tom P, Gutirrez G. Patrones de prescripcin teraputica en infeccin respiratoria aguda y diarrea aguda en dos instituciones de salud (IMSS y SSA), IV. Garactersticas de la prescripcin mdica. Gac Med Mex. 1992; 128: 543-8. Reyes H, Guiscafr H, Muoz O, Prez-Guevas R, Martnez H, Gutirrez G. Antibiotic noncompliance and Waste in upper respirator/ infections and acute diarrhea. J Glin Epidemiol, 1997; 50: 12997-3004. Marrie T. State of art and clinical article. Gommunity acquired pneumonia. Glin Infect Dis. 1994; 18: 501 -13. Prez-Guevas R, Guiscafr H, Muoz O, Reyes H, Tom P, Libreros V, et al. Improving physicians prescribing patterns to treat rhinopharingitis intervention strategies in two health systems of Mexico. Soc Sei Med, 1996; 42: I 185-94. Turrubiates N, Reyes H, Fernndez S, Gutirrez G. Mortalidad por causas seleccionadas de enfermedades infecciosas y crnicas no transmisibles, 1991-2004. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2006; 44: 5 I I 1-9.

2.

3. 4.

5.

6.

7. 8.

9.

10. Villa S, Guiscafr H, Martnez H, Urban JG, Reyes S, Lezana MA, et al. Muertes en el hogar en nios con diarrea o infeccin respiratoria aguda despus de haber recibido atencin mdica. Bol Med Hosp Infant Mex. 1994; 51: 233-42. I I. Bojalil R, Guiscafr H, Espinosa P, Martnez H, Palafox M, Romero G, et al. The quality of private and public primary health care management of children w'h diarrhoea and acute respiratory infections in TIaxcala, Mexico. Health Policy Plan. 1998; 13: 323-31. 12. Reyes H, Tom P, Guiscafr H, Martnez H. Autopsia verbal en nios con infeccin respiratoria. Anlisis del proceso enfermedad-atencin-muerte. Bol Med Hosp Infant Mex. 1993; 50; 7-16. I 3. PO A . W H O Programme on acute respiratory infections. Indian J Pediatr. 1988; 55: 197-205, 14. W H O . Bases tcnicas para las recomendaciones de la OPS/OMS sobre el tratamiento de la'neumona en nios en el primer nivel de atencin. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud WHO/ARI/91 |.20/OPS/HGP/ HGT/ARI/92.1 ; 1992. 15. Field MJ, Lohr KN. Glinical practice guidelines. Directions fora new agency. En; Field MJ, Lohr KN, editores. Institute of Medicine. Washington, DG; National Academy Press; 2004. I 6. Flores-Hernndez S, Trejo-y Prez JA, Reyes H, PrezGuevas R, Loera-Romo G, Jurez N, et al. Diseo y aplicabilidad de una Gua clnica para la atencin apropiada en las infecciones respiratorias agudas. Gac Med Mex. 1999; 135; 121-37. 17. Harare M, Shann F. Glinical signs of pneumonia in children. Lancet. 1991; 338; 928-30. 18, Palafox M, Guiscafr H, Reyes H, Muoz O, Martnez H. Diagnostic value of tachypnoea in pneumonia defined radiologically. Arch Dis Ghild, 2000; 82: 41 -5.

Vol. 65, julio-agosto 2008

259

Guiscafr GH.

19. Reyes H, Prez-Cuevas R, Salmern J, Tom P, Guiscafr H, Gutirrez G. Infant mortality due to acute respirator/ infections: the influence of primary care processes. Health Policy Plan. 1997; 12:214-23. 20. Gutirrez G, Guiscafr H, Verver H, Valdz J, Rivas E, Loyo E, et al. Programa de atencin a la salud del nio en Mxico. Evaluacin de la calidad de la atencin integrada que se otorga en los centros de capacitacin. GacMed Mex. 2001; 137:21-30. 21. Gutirrez G, Flores-Huerta S, Fernndez-Garate I, Martnez-Montan ez O, Velasco7Murillo V, Fernndez-Gantn S, et al. Estrategia de prestacin y evaluacin de semcios preventivos. Anexo 3, Programa de Salud de la Mujer. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2006; 44 Supl I: S3-2I. 22. Benguigui Y. Prevencin y control. Bases tcnicas para la prevencin, diagnstico, tratamiento y control de las IRA en el primer nivel de atencin. Infecciones respiratorias en nios. Washington, DG: OPS/OMS; 1997. p. 333-50.

23. Michelow IG, Olsen K, Lozano J, Rollins N, Duffy L, Ziegler T, et al. Epidemiology and clinical characteristics of community acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics. 2004; I 13: 701-7. 24. Gubert D, Moellering JR, Eliopoulos G, Sande M. The Sanford Guide to antimicrobial therapy 2005. 35**" ed. USA: Vetesda; 2005. p. 25. 25. Miranda G, Solrzano F, Guiscafr H, Lanos B, Echaniz G, Garnalla MN, et al. Streptococcus pneumoniae: Low frequency of penicillin resistance and high resistance in trimethoprim-sulfamethoxazole in nasophar/ngeal isolates from children in a rural area in Mexico. Arch Med Res. 1997; 28: 559-63. 26. Aspa J, Rajas O, de Gastro FR. Pneumococcal antimicrobial resistance: therapeutic strategy and management in community-acquired pneumonia. Expert Opin Pharmacother. 2008; 9: 229-41. 27. Peterson LR. Penicillinsfortreatment of pneumococcal pneumonia: does in vitro resistance really matter? Glin Infect Dis. 2006; 42: 224-33.

260

Bol Med Hosp Infant Mex