TUGAS 1. Tingkat kesadaran 1. Kompos mentis : Sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya 2.

Apatis : Sikap acuh tak acuh. Keadaan kesadaran yang segan berhubungan dengan sekitarnya 3. Somnolen: Keadaan kesadaran yang mau tidur saja. Dengan diberikan rangsangan nyeri, klien dapat bangun, namun setelahnya akan jatuh tertidur lagi. 4. Delirium: Keadaan motorik yang kacau, berteriak-teriak, memberontak, dan tidak sadar terhadap orang lain, tempat, dan waktu. 5. Sopor/semikoma: Keadaan kesadaran yang menyerupai koma, reaksi hanya dapat ditimbulkan dengan rangsang nyeri. 6. Koma: Keadaan kesadaran yang hilang sama sekali dan tidak dapat dibangunkan dengan rangsang apapun.

TUGAS 2. A. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE Tujuan Untuk mendapatkan data-data tentang klien yang akan memberikan gambaran mengenai keadaan kesehatan klien, agar dapat memberikan asuhan keperawatan yang tepat. Posisi klien untuk pemeriksaan 1. Duduk Area yang akan diperiksa:  Kepala leher dan punggung  Dada depan dan belakang  Paru-paru, buah dada dan ketiak  Jantung dan vital sign  Ekstremitas dan refleks-refleks 2. Terlentang Area yang akan diperiksa:  Area yang diperiksa  Kepala dan leher  Dada depan dan paru-paru  Buah dada  Ketiak  Jantung abdomen  Ekstremitas dan refleks 3. Dorsal recumbent Area yang akan diperiksa:  Kepala dan leher  Dada depan dan paru-paru  Buah dada  Ketiak  Jantung  Jantung abdomen  Genetalia 4. Litotomi Area yang akan diperiksa:  Alat kelamin wanita dan rektum

 Saluran reproduksi wanita 5. Sim’s Area yang akan diperiksa:  Rektum  Vagina 6. Tengkurap Area yang akan diperiksa:  Sistem muskuloskeletal 7. Genu pektoral Area yang akan diperiksa:  rektum

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum 2. Tingkat kesadaran:

: ringan, sedang, berat

a. Kompos mentis, sadar penuh b. Apati : klien tampak segan berhubungan dengan sekitarnya, tampak acuh tak acuh c. Samnolen : klien dapat dibangunkan dengan rangsangan dan akan membuat respon motorik dan verbal yang layak, klien akan tertidur lagi bila rangsangan dihentikan. d. Delirium : ketidaksadaran terhadap sekitarnya disertai kacau motorik. e. Stupor atau semi koma : 1) Keadaan tidak sadar menyerupai koma, tetapi respon terhadap rangsang nyeri masih ada, refleks-refleks masih dapat ditimbulkan. 2) Biasanya sudah ada inkontinensia. f. Koma : 1) Keadaan tidak sadar yang terendah 2) Tidak ada respon terhadap rangsangan nyeri

3) Refleks tendon, kornea, pupil, batuk menghilang 4) Terdapat inkontinensia urin dan alvi 5) Lengan/tungkai bawah flat foot. 3. Tanda-tanda vital a. Tekanan darah : b. Denyut nadi c. Suhu badan d. Pernafasan e. Berat badan : : : :

f. Tinggi badan : 4. Kepala a. Inseksi - Warna rambut
- Kuantitas rambut - Distribusi rambut - Kulit kepala - Bentuk kepala : Hitam/merah/dll : Lebat/jarang (miksedema)/dll : Merata/alopesia/dll : Benjolan/lesi (kista, psoriasis)/ketombe : Mesocephalus/hydrocephalus/depresi tulang tengkorak karena trauma - Wajah : Kesimetrisan (paralisis fasial) ekspresi wajah (afek depresi datar, mood : marah, sedih) - Kulit wajah : Warna (pucat), distribusi rambut (berbulu), lesi (jerawat, kanker kulit) b. Palpasi - Tekstur rambut - Kulit kepala - Kulit wajah 5. Mata a. Uji penglihatan - Tajam penglihatan : visus (OD/OS) (lakukan pemeriksaan visus) : Kasar (miksedema)/halus (hipertiroidisme) : Benjolan/nyeri tekan : Tekstur (halus/kasar), nyeri tekan, benjolan.

- Lapang pandang

: lakukan uji konfrontasi Normal (superior 40 derajat/lateral 90 derajat/medial 60 derajat/inferior 70 derajat) Hemianopsia/defek kuadrantik (stoke)

b. Inspeksi - Posisi/kesejajaran - Alis mata - Kelopak mata : eksoftalamus, strabismus : dermatitis seborea : bengkak pada tepi kelopak mata, kalazion, ektropion, ptosis, xantelasma - Apparatus lakrimal - Konjungtiva - Sclera - Kornea, iris, lensa - Pupil : pembengkakan sakus lakrimalis : mata merah : ikterik : opasitas kornea, katarak : ukuran (diameter 3 mm), bentuk (miosis/midriasis) Kesimetrisan (anisokor/isokor) Reaksi terhadap cahaya (isokor/tidak ada paralisis N. III - Otot ekstaokuler : refleks kornea terhadap cahaya tengah

(ketidakseimbangan muscular) - Enam arah cardinal : mengikuti ke segala arah Pandangan - Fundus : (menggunakan oftalmoskop : alternatif)

c. Palpasi - Kelopak mata : benjolan/nyeri tekan

- Bola mata teraba lunak (sama kiri/kanan) 6. Telinga a. Inspeksi - Aurikula - Liang telinga : keloid, kista dermoid, cauli flower : (gunakan spekulum dan otoskop) Serumen, bengkak, eritema - Gendang telinga b. Palpasi - Tragus, mastoid : nyeri tekan : menonjol kemerahan, perforasi

. Cara : suruh klien menutup telinga dengan ibu jari pegang tangkai garpu tala yang sudah bergetar dan letakkan pada prosesus mastoideus sampai tidak terdengar lagi. klien akan mendengar lebih keras pada sisi yang terganggu. bengkak.Hidung. pernafasan cuping hidung. benjolan . sianosis .Uji detik jam . Hidung dan Sinus a.Hidung dalam   Mukosa nasal Septum nasal : pembengkakan. Inspeksi .Uji garputala : benjolan : dapat mendengar bisikan : dapat mendengar detik jam tangan : untuk menilai apakah klien ketulian klien disebabkan oleh tuli kondusif atau tuli perseptif. Sedangkan. perforasi b. tuli sensori neural klien akan mendengar lebih keras pada sisi yang sehat. 7.Aurikula c. tanyakan apakah klien masih mendengar. Cara: ketukan garpu tala ditelapak tangan letakkan di puncak kepala. pembengkakan . Uji pendengaran . kemerahan : deviasi.Hidung luar : lurus.. Hasil : tes rinne positif bila hantaran udara lebih baik dari hantaran ulang.Weber (positif/negative) : untuk melihat hantaran tulang untuk melihat lateralisasi suara. kemerahan. Sinus : nyeri tekan.Uji bisikan .Rinne (positif/negative) : untuk membandingkan hantaran udara dan hantaran tulang. . Hasil: tuli kondusif. cepat pindahkan garpu tala ke telinga. Palpasi .

jumlah gigi.Lidah : sianosis.Bibir. Inspeksi .Palatum . Leher a. nyeri tekan : benjolan.Gusi .Leher .Faring : benjolan : kemerahan. massa. ompong : torus palatines : selaput putih/halus/varices/ulkus/benjolan Kesimetrisan (deviasi). lesi (kanker) . nyeri tekan .Trakea .Lidah 9.Trakea .8. bercak putih Kesimetrisan palatum durum (pasien mengucapkan ah.Kelenjar tiroid c. Inspeksi .Arteri karotis . Mulut dan Faring a. mukosa oral .Gigi . penyakit periodontis :karies dentis. pucat. Auskultasi . Palpasi .Kelenjar limfe .Dasar mulut .Mukosa oral .Denyut karotis : limfadenopati servikal : deviasi trakea : amplitudo dan kontur denyut karotis (diperiksa dari belakang) . tortikollis : deviasi trakea : pembesaran : benjolan. nyeri tekan (istirahat/menelan) .Bibir . kering : luka : gingivitis. goiter.Apakah ada distensi vena jugularis. b.Kelenjar tiroid : jaringan perut. Palpasi ..Kelenjar tiroid : bruit : bruit : nodul.) b.

10.Dada posterior : deformitas atau asimetris (kifoskoliosis) Retraksi inspirasi supraklavikular Kelambanan gerak pernafasan unilateral b. flail chest . fraktur iga Massa. dan ronki) . Perkusi . bronkovesikular. cairan. biot. desau) Retraksi inspirasi supraklavikular. Toraks dan Paru a. pneumotoraks) Pekak (pneumonia lobaris.Bunyi nafas tambahan : vesikular. barrel chest. retraksi interkostal Kontraksi inspirasi sternokleidomastoideus. Auskultasi . jaringan padat) Datar/redup (efusi pleura) d.Bentuk dada pasien : normochest. Inspeksi . pectus excavatum Pektus carinatum .Frekuensi dan irama : 14 – 16 x/menit (dewasa) > 44 x/menit (bayi) Bunyi nafas . bradipnea) Deformitas atau ketidaksimetrisan Gangguan atau penyimpangan gerakan pernafasan Pengembangan dada simetris kiri dan kanan Irama (hiperpnea. trakeal : crakles (halus dan kasar) dan bunyi yang kontinu (mengi. . stridor. bronkial.Dada : nyeri tekan. saluran sinus Ekspansi dada (simetris/tidak) Taktil fremitus (seimbang/ peningkatan/penurunan local atau umum) c. Palpasi . cheyne-stoke.Toraks dan gerak nafas : frekuensi (takipnea.Bunyi suara nafas yang : bronkofoni/egofoni/bisikan pektoriloqui ditransmisikan .Paru : resonan (paru) hiperresonan (emfisema.

Bunyi tambahan : murmur. Payudara dan Aksila a.Jantung d. arah putting (inversi. area Epigastrik . Perkusi . limfadenopati .Aksila : ruam. Auskultasi . Inspeksi . murni dan teratur) Bunyi jantung 2 trikuspid (ICS IV garis parasternal kiri.11.Putting : ginekomastia. ulkus. Inspeksi . bentuk lesung) Penampilan kulit (edema) . Palpasi . murni dan teratur) Bunyi jantung 2 mitral (ICS V garis midklavikularis kiri. amplitude (terus-menerus/menyebar) b.Parasternum kiri. infeksi. Jantung a. bunyi jantung 3 dan 4 : redup pada area jantung : pulsasi.Pria . thrill (stenosis aorta/polmonal) : pembesaran ventrikel kanan 12. S2 menonjol. murni dan teratur) Bunyi jantung 1 pulmonal (ICS II garis parasternal kiri. bentuk. kanker. diameter. retraksi.Interkostal kanan dan Kiri dekat sternum c. pigmentasi. murni dan teratur) .Implus apical : ada/tidak : letak (ICS 5 garis midklavikularis kiri). lemak : ukuran.Bunyi jantung : bunyi jantung 1 aorta (ICS II garis parasternal kanan. deviasi) Ruam. rabas putting .Thrill .Payudara : ukuran dan simetris Kontur (pendataran.

tungkai fleksi pada pinggang dan lutut) .Dalam . nyeri lepas. massa tumor . nyeri tekan. dan mobilitas) . : nodus aksilaris (bengkak.Kulit . nodulus (letak. kesimetrisan : jaringan perut.Ginjal . striae.Umbilicus .Hepar : bunyi timpani/hipertimpani/pekak : 4 – 8 cm pada garis midsternal : peningkatan/penurunan motilitas : terdengar/tidak : frekuensi. delimitasi (batas). nyeri takan) pembesaran hati atau limpa.Limpa : tidak teraba (miring ke kanan. interval.Hati : nyeri otot.b. dan durasi : ada/tidak (obstruksi GI) : ada/tidak (peningkatan aneurisma aorta) 6 – 12 cm garis midklavikular kanan . Inspeksi . Paplasi . penonjolan suprapubik.Ringan . nyeri tekan : tumor. tumor . vena : hernia. Perkusi . inflamasi : penonjolan pinggang.Aorta : pembesar. Auskultasi .Bentuk.Pristaltik usus c.Gelombang peristaltik . bentuk Konsistensi.Dinding abdomen .Limpa d. nyeri tekan : pulsasi aorta . Paplasi . nyeri tekan : kaku seperti papan : tepi hepar (pada saat menarik nafas) : pekak pada kiri bawah dada anterior Batas hati (margin kostal) Nyeri tekan.Payudara : konsistensi.Bruit .Aksila 13.Abdomen . ukuran. Abdomen a.Pulsasi b.Bising usus .

lingkar bahu (atrofi. parut : fimosis. dislokasi : gaya berjalan. nyeri tekan. corns. kesejajaran. hidrokel. tumor : kemerahan.Anus .Penis . kutil. dislokasi) Rentang gerak sendi . rambut pubis.. benjolan. Genetalia dan Anus a. rabas. Palpasi . Ekstremitas a. rentang gerak. Inspeksi .Kulit . herpes. kista. kalus. perkembangan. rabas) . rentang gerak. Palpasi . benjolan. kontur.Pergelangan kaki : hallux valgus. striktur urethra : jumlah testis.Bahu. krepitasi Pergelangan : benjolan.Kulit . pembengkakan : cara berjalan. kontur (kasar/halus) : benjolan. herpes. nyeri tekan. rabas : pembesaran kelenjar bartholini. atrofi b. meatus (hipospadia.Lutut : dislokasi. parut. kontur. atrofi. Inspeksi . perubahan warna kulit.Pergelangan tangan . kontur.Siku . rentang gerak : rentang gerak. benjolan.Penis : ruam. ruam : haemorhoid. benjolan : hernia. Siku. : benjolan. deformitas.Vagina 15. nyeri tekan.Strotum . deformitas.Pinggul . herpes . pembengkakan patella . peradangan. kontur. korda tendinea keras : pembesaran prostat.Bahu : kontur bahu. kutil. nyeri tekan.Vagina b.Skrotum .Ascites : pergeseran bunyi pekak (telentang dan menyamping Gelombang cairan 14. nyeri tekan.Anus .

Refleks . tidak nyeri pada paha . parut.Achilles Percussion Refleks .Brudsinsky II : kelima jari kaki plantar fleksi : tungkai tidak fleksi pada saat dagu ditekuk ke dada : tungkai kanan tidak fleksi pada saat tungkai kiri difleksikan pada panggul dan lutut .Kernig sign : fleksi panggul 90 derajat kemudian mengekstensikan lutut pasien. peradangan.Babinsky refleks .Refleks triceps . ischiadika pada saat tungkai diangkat ke atas lurus. : benjolan.Knee Percussion : ekstensi pada perkusi 2 (0 – 4) Refleks .Laseque : tidak nyeri sepanjang m.Refleks biceps . : fleksi pada perkusi 2 (0 – 4) : ekstenis pada perkusi 2 (0 – 4) : plantar fleksi pada perkusi 2 (0 – 4) . krepitasi Pergelangan c. Lutut. nyeri tekan.Brudsinsky I .Pinggul..

kondisi psikologis. . sedang. sikapnya acuh tak acuh Somnolen Keadaan kesadaran yang mau tidur saja. Amati pasien sewaktu masuk ke ruangan. Keadaan sakit diamata apakah berat. delirium. PEMERIKSAAN PERSISTEM 1. amati dari kepala ke kaki (sefacaudal). Amati pula status gizi apakah tergolong gemuk. dan kesadaran. pernafasan. kebersihan. perkiraan usia. Bila pasien berbaring. pakaian. ringan. waktu. suhu.B. apakah aktif atau pasif. atau tidak tampak sakit. Lihat tabel berikut tentang tingkat kesadaran Kesadaran Kompos mentis Tanda Sadar sepenuhnya. dan tidak sadar terhadap orang lain. apati. Selama pemeriksaan lihat cara berbaring dan mobilitas pasien. yaitu suku. semikoma. tetapi jatuh tidur lagi. dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. berteriak-teriak. tempat. denyut nadi) dan sewaktu mengukur tinggi dan berat badan. sikap terpaksa karena nyeri. atau kurus. perkawinan. Dapat dibangunkan dengan rangsangan nyeri. atau koma). Kesadaran pasien diamati apakah sadar sepenuhnya (kompos mentis). Ada beberapa hal yang perlu diamati untuk mengetahui keadaan umum pasien. status gizi. atau gelisah. Apati Keadaan kesadaran yang segan untuk berhuungan dengan kehidupan sekitarnya. somnolen. apati. dilanjutkan sewaktu mengukur tanda-tanda vital (tekanan darah. Pemeriksaan keadaan umum Keadaan umum pasien diamati mulai saat pertama kali bertemu dengan pasien. cara berbaring dan mobilitas. Delirium Keadaan kacau motorik yang sangat memberontak. jenis kelamin. normal.

dan pernafasan. Tanda-tanda vital diukur setelah pasien diatur dalam posisi yang nyaman serta keadaan umum diketahui. 2. Koma Keadaan kesadaran yang hilang sama sekali dan tidak dapat dibangunkan dengan ransangan apapun. keluhan status perkembangan/pertumbuhan.Sopor/semikoma Keadaan kesadaran yang menyerupai koma reaksi hanya dapat ditimbulkan dengan rangsangan nyeri. nadi. perawat perlu mempertimbankan data yang diperoleh dari riwayat keperawatan. Dalam mengukur tanda-tanda vital. Mengukur suhu Mengukur Suhu Oral Pengertian Mengukur suhu tubuh dengan menggunakan termometer yang di tempatkan di mulut. serta berat badan dan tinggi badan. Tujuan Mengetahui suhu tubuh klien untuk menentukan tindakan keperawatan dan membantu menentukan diagnosis Persiapan alat Baki berisi    Thermometer air raksa/termometer elektrik siap pakai Bengkok Kertas tisu dalam tempatnya . serta keadaan emosi pasien karena hal ini sangat berpengaruh terhadap hasil pengukuran tanda vital. Pemeriksaan tanda-tanda vital a. Hal-hal yang perlu diukur disini adlah tekanan darah. suhu.

8. Pecahnya termometer dapat mencenderai mukosa mulut dan menyebabkan keracunan merkuri. pegangi thermometer. . Beri tahu klien tentang prosedur dan tujuannya mengurangi ansietas klien 3. Cuci tangan dan pakai sarung tangan mengurangi penyebaran mikroorganisme 4. Bersihkan termometer air raksa (lihat kotak cara membersihkan termometer air raksa). Panas dari pembuluh darah superficial di bawah lidah menghasikan pembacaan suhu 6. 12. Sarun tangan  Buku catatan Prosedur pelaksanaan 1. Biarkan termometer di tempat tersebut. Turunkan tingkat air raksa/kembalikan thermometer digital ke skala awal 13. Mempertahankan posisi termometer yang tepat.  Termometer air raksa: 2-3 menit  Termometer digital : sampai sinyal terdengar dan petunjuk digit dapat terbaca. 5. Mencegah kontak mikroorganisme dengan tangan pemeriksa. 7. Baca tingkai air raksa atau digitnya 11. Jika klien tidak mampu menahan termometer dalam mulut. Tempatkan termometer di bawah lidah klien dalam kantung sublingual lateral ke tengah rahan bawah. Cuci tangan 15. Dokumentasikan dalam catatan perawatan. Suruh klien membuka mulut. 10. Bagian ujung termometer adalah area paling sedikit terkontaminasi. Minta klien untuk menahan termometer dengan bibir terkutup dan hindari penggigitan. area reservoir adalah area yang paling banyak terkontaminasi. Bawah alat ke dekat klien 2. Keluarkan termometer dengan hati-hati Tindakan yang hati-hati mencegah ketidaknyamanan klien 9. Bersihkan thermometer menggunakan tisu dengan gerakan memutar dari atas ke arah reservoir kemudian buang tisunya. 14. Kembalikan termometer pada tempatnya.

air bersih dalam tenpatnya Sarun tangan Buku catatan dan alat tulis Prosedur pelaksanaan 1.Mengukur Suhu rektal Pengertian Mengukur suhu tubuh dengan menggunakan termometer yang di tempatkan di rectum. Buka pakaian yang menutupi bokong klien. 3.2-2. 4. Persiapan alat Baki berisi:       Termometer air raksa/termometer digital siap pakai Bengkok Vaselin/pelumas larut air Larutan sabun. Beri tahu klien tentang prosedur dan tujuannya. 5. Mengurangi penyebaran mikroorganisme. 6. Pasang tirai atau penutup (gorden/pintu) ruangan. Menghilangkan ansietas klien. 2.5-3. Memberikan pemajanan optimal area anak untuk penempatan thermometer dengan tepat. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan. 7.5 cm untuk bayi/anak-anak . Bawa alat ke dekat klien. Menjaga privasi klien dan meminimalkan rasa malu. desinfekta. Tujuan Mengetahui suhu tubuh klien untuk menentukan tindakan keperawatan dan membantu menentukan diagnosis.  Bayi/ anak: tengkurap atau telentang. Melumasi ujung thermometer dengan vaselin sekitar 2.5 cm untuk orang dewasa dan 1. Atur posisi klien  Dewasa: sims atau miring dan kaki sebelah atas di tekuk ke arah perut.

13. Tindakan yang hati-hati mencegah ketidaknyamanan klien. cedera pada klien dapat dihindari. Peregangan bokong total akan memajankan anus. Tujuan Mengetahui suhu tubuh klien untuk menentukan tindakan keperawatan dan membantu menentukan diagnosis. Dengan memegang thermometer. Turunkan thermometer air raksa/ kembalikan digital ke skala awal.5 cm pada orang dewasa dan 1. Bagian ujung thermometer adalah area paling sedikit terkontaminasi.Pelumas akan meminimalkan trauma terhadap mukosa rektal selama pemasukan termometer. Keluarkan thermometer dengan hati-hati. Membuka anus dengan menaikkan bokong atas dengan tangan kiri (untuk orang dewasa). regangkan kedua bokong dengan jari-jari. 17. 16. Dokumentasikan dalam catatan perawatan. 15. Pegang thermometer di tempatnya selama 2-3 menit (orang dewasa) dan 5 menit (untuk anak-anak). . Memberikan kenyaman pada klien. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan. 18. 10. sedangkan area reservoir adalah paling banyak terkontaminasi. 12.2-2. 8. bersihkan thermometer air raksa. 9. 14. Lap area anal untuk memberikan pelumas atau feses dan rapikan klien. Kembalikan thermometer ke tempatnya. Minta klien menarik napas dalam dan masukkan thermometer secara perlahan ke dalam anus sekitar 3. Bersihkan thermometer menggunakan tisu dengan gerakan memutar dari atas kearah reservoir kemudian buang tisu.5 cm pada bayi. Mencegah kontak mikroorganisme dengan tangan pemeriksa. 11. Menurunkan transmisi mikroorganisme. Mengukur suhu ketiak/aksila Pengertian Mengukur suhu badan dengan menggunankan thermometer yang ditempatkan di aksila. Baca tingkat air raksa dan digitnya. Jika bayi tengkurap di tempat tidur. 19. Pemasangan yang optimal adalah 2-3 menit.

Bersihkan thermometer air raksa. Beri tahu klien tentang prosedur dan tujuannya. Bawa alat ke dekat klien. Menghilangkan ansietas klien. . turunkan lengan. desinfektan. air bersih dalam tempatnya Kertas tisu dalam tempatnya Sarung tangan Buku catatan dan alat tulis Prosedur pelaksanaan 1. 12. Kembalikan thermometer ke tempatnya. 9. dan silangkan lengan bawah klien. Bengkok Larutan sabun. 3. Bantu klien untuk duduk atau posisi berbaring terlentang. Mencegah kontak mikroorganisme dengan tangan pemeriksa. Pasang tirai atau tutup gorden. Mempertahankan posisi yan tepat dari thermometer di atas pembuluh darah aksila. Masukkan thermometer ke tengah ketiak. 5.  Digital: sampai sinyal terdengar atau petunjuk digit terbaca. Buka pakaian pada lengan klien. Pertahankan thermometer:  Air raksa selama 5-10 menit. 2.Persiapan alat Baki berisi :       Termometer air raksa/ atau thermometer digital siap pakai. 4. sedangkan area reservoir adalah area yang paling banyak terkontaminasi. Menjaga privasi klien dan meminimalkan rasa malu. Mengurangi penyebaran mikrooranisme. 8. Cuci tangan dan pakai sarung tangan. 10. Bantu klien merpikan bajunya. 6. 11. Bagian ujung thermometer adalah area paling sedikit terkontaminasi. 7. Baca tingkat air raksa atau digitnya. Turunnkan tingkat air raksa/ atau kembalikan thermometer digital ke skala awal. 13. Ambil thermometer dan bersihkan menggunakan tisu dengan gerakan memutar dari atas kea rah reservoir kemudian buang tisunya.

Cuci tangan. 15. . dan telapak tangan menghadap ke atas. Mengurangi penyebaran mikroorganisme. lengan disokong setinggi jantung. Dokumentasikan dalam catatan perawatan. 2. Bawa alat ke dekat klien. Menghilangkan mikroorganisme untuk meghindari penyebarannya terhadap klien. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan beserta tujuannya.14. Mengukur tekanan darah Pengertian Melakukan pengukuran tekanan darah (hasil curah jantung dan tahanan pembuluh perifer) dengan menggunakan sfigmomanometer. Atur posisi klien: duduk dan berbaring dengan nyaman. Cuci tangan. Tujuan Mengetahui keadaan hemodinamika klien dan keadaan kesehatan secarah menyeluruh. b. Dilakukan pada    Setiap klien yang baru dirawat Setiap klien secara rutin Klien sesuai kebutuhan Persiapan alat Baki berisi:      Stetoskop Sfigmomanometer air raksa atau android dengan balon udara dan manset Kapas alcohol dalam tempatnya Bengkok Buku catatan dan alat tulis Prosedur pelaksanaan 1. 3. 4.

Pompa manset sampai tekanan 30 mm Hg di atas palpasi sistolik klien. Tempatkan bagian telinga stetoskop pada telinga pemeriksa. 9. Buka pakaian yang menutupi lengan. 6. Stetoskop akan diletakkan di atas arteri tanpa menyentuh manset. Cari kembali arteri brakialis dan tempatkan diafragma stetoskop di atasnya. Perlahan kempiskan manset perhatikan sampai denyut kembali teraba (sistolik palpasi).5 cm di atas sis denyuk arteri brakialis. Pastikan manometer terletak setinggi titik pandang mata dan perawat berdiri tidak lebih dari satu meter jauhnya. Penurunan air raksa yang terlalu cepat atau terlalu lamban dapat menyebabkan pembacaan hasil pengukuran yang salah. Penempatan stetoskop memastikan penerimaan bunyi optimim. Mencegah kesenjangan auskultasi. Perhatikan titik pada manometer saat bunyi pertama jelas terdengar. 12. 13. 11. Mencegah ketidaktepatan pembacaan air raksa. Buka kutup secara perlahan sehingga memungkikan air raksa turun rata-rata 2-3 mm Hg per detik. 15. Bunyi korotkoff pertama menandakan tekanan sistolik. Memastikan ketepatan pengukuran sistolik. Bagian telinga stetoskop seharusnya mengikuti sudut liang telinga pemeriksa untuk mempermudah pendengaran. Tutup kondong tekanan searah putaran jarum jam sampai kencang. Mencegah kebocoran udara saat pengembangan. Palpasi arteri brakialis dan tempatkan manset 2. 16. Penempatan manset yang longgar menyebabkan hasil pengukuran tinggi yang salah. Kempiskan manset spenuhnya dan tunggu selama 30 detik. 10. Memastikan ketepatan letak manset. 7.Pengaturan posisi dapat memudahkan penempatan manset. Mencegah kongesti vena dan hasil pengukuran tinggi yang tidak akurat. . Bunyi yang samar dapat mengakibatkan pengukuran yang salah. Palpasi arteri brakialis sambil memompa manset sampai tekanan 30 mm Hg di atas titik hilangnya denyut arteri. Mengidentifikasi perkiraan tekanan sistolik dan menentukan titik pengembangkan maksimal untuk pembacaan akurat. Pusatkan anak panah yang terterah pada manset ke arteri brakialis dan lingkarkan manset pada lengan atas secara rapi dan tidak ketat. 5. Posisi lengan di atas jantung akan menyebabkan hasil pengukuran rendah yang salah. 14. 8.

18.17. c. Dilakukan    Pada klien yang baru masuk untuk dirawat. Tujuan     Mengetahui jumlah denyut nadi dalam satu menit. 22. Bunyi korotkoff keempat sebagai tekanan diastolic pada orang dewasa. Mencegah kongesti vena dan pembacaan tinggi yang salah. Mencuici tangan. Pengembangan terus menerus menyebabkan oklusi arteri dan matirasa atau kesenutan pada lengan klien. Kempiskan manset dengan cepat dan total. 23. Mempertahankan kenyaman klien. Secara rutin pada klien yang sedang dirawat. Lanjutkan membuka kutup secara bertahap dan perhatikan titik hilangnya bunyi. Mengikuti perjalanan penyakit. Jika prosedur di ulang. Tutup lengan atas dan bantu klien untuk posisi yang diinginkan. Mengontrol penyebaran mikroorganisme bila perawat saling bergantian menggunakan stetoskop. Mengetahui integritas system kardiovaskular. Pencatatan tanda vital dengan segera. Pemeliharaan yang tepat terhadap alat memengaruhi keakuratan instrument. 25. Informasikan hasil kepada klien. 20. Menghitung denyut nadi radial Pengertian Menghitung ferkuensi denyut nadi (loncatan aliran darah yang dapat teraba pada berbagai titik tubuh ) melalui perabaan pada nadi. 21. Meningkatkan partisipasi pada perawatan. 19. tunggu sampai 30 detik. Dokumentasikan hasil tindakan pada cacatan perawatan. Mengetahui keadaan umum klien. Buka manset dan lipat serta simpan dengan baik. 24. Disinfeksi bagian telinga (ear piece) stetoskop dan bagian diafragma stetoskop dengan kapas alcohol. Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien. .

12. Cuci tangan. letakkan tangannya menyilang di dada bawahnya dengan pergelangan terbuka dan telapak tangan ke bawah. tekuk sikunya 90º dan sangga lengan bawahnya di atas kursi atau tangan pemeriksa. Tempatkan kedua atau tiga jari tangan pemeriksa di atas lekukan radial searah ibi jari. hitung selama 30 detik dan kalikan hasilnya dengan 2. Dokumentasikan pada catatan perawatan. Tempatkan alat di dekat klien. Berikan tekanan ringan di atas radius. Bantu klien ke posisi yang nyaman. Jika denyut tidak teratur dan pada klien yang baru pertama kali di lakukan pemeriksaan. 5. dan kesetaraan denyut. Buku catatan dan alat tulis. 10. irama.Persiapan alat   Arloji tangan dengan jarum detik atau layar digital atau polsteller. Kaji kekuatan. mulai menghitung frekuensi denyut. 4. 7. dengan menggunakan 8. Jika denyut teratur.  Jika terlentang. Sat denyutan teratur. Bantu klien ke posisi terlentang atau duduk. 3.  Juka duduk. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan beserta tujuannya. 2. Prosedur pelaksanaan 1. Cuci tangan 13. hitung selama satu menit penuh. abaikan denyutan awal kemudian relakskan tekanan sehingga denyutan menjadi mudah di palpasi. . 6. d. sisi dalam pergelangan tangan klien. 9. Julurkan pergelangan dengan telapak tangan ke bawah. Menghitung pernapasan Pengertian Menghitung jumlah pernapasan (inspirasi yang diikuti ekspirasi) dalam satu menit. 11.

sesuai kebutuhan klien Persiapan alat   Arloji tangan dengan jarum detik atau layar digital atau polsteller. Letakkan lengan klien pada posisi rileks menyilang abdomen atau dada bagian bawahnya. Dokumentasikan. catat keadaan pernapasan. 6. Buku catatan dan alat tulis Prosedur pelaksanaan 1. hitung respirasi selama 30 detik dan kalikan dua. Jika irama teratur. Observasi siklus pernapasan lengkap (sekali inspirasi dan sekali ekspirasi). 5. Setelah siklus terobservasi. Tempatkan alat di samping klien. lihat pada jarum detik jam tangan dan hitung frekuensinya 7. Secara rutin pada klien yang sedang di rawat 3. 4. Pada klien yang baru masuk untuk dirawat 2. 10. Cuci tangan 11. atau tempatkan tangan pemeriksa langsung pada abdomen atas klien.Tujuan     Mengetahui keadaan umum klien Mengetahui jumlah dan sifat pernpasan dalam 1 menit Mengikuti perkembangan penyakit Membantu menegakkan diagnosis. Cuci tangan klien. Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan Menimbang berat badan Pengertian Menimbang berat badan dengan mempergunakan timbangan badan . Dilakukan 1. e. 9. Saat menghitung. 3. 2. Sewaktu-waktu. hitung satu menit penuh. 8. Jelaskan tindakan yang akan di lakukan dan tujuannya. Jika pernapasan tidak teratur.

8. Beri tahu klien Bawa klien ke dekat timbangan Kunci timbangan agar tidak bergerak Tempatkan timbangan di samping tempat tidur/ kursi roda klien dengan lengan kursi timbangan terbuka. 8. Beri tahu klien 2. Timbangan duduk (kursi) 1.tidur) Prosedur pelaksanaan Timbangan berdiri 1. duduk. Pindahkan klien ke timbangan Tutup lengan kursi timbangan ke depan dan kuncilah. Atur resiko berat 6. Beri tahu klien untuk memakai baju yang tidak tebal dan melepas sandal (sepatu) 4. . Untuk mengukur tinggi badan. 7. Ukur berat klien Buka kunci lengan kursi timbangan dan pindahkan klien ke tempat tidur atau kursi roda. 2. Bantu klien naik ke timbangan 5. Bantu klien turun dari timbangan. 6. 3. beri tahu klien untuk berdiri tegak di atas timbangan. 7. Tempatkan handuk kertas di atas timbangan 3.Tujuan     Mengetahui barat badan dan perkembangannya Membantu menentukan program pengobatan (dosis) Menentukan status nutrisi klien Menentukan status cairan klien Persiapan alat Timbangan badan (berdiri. 4. Kembalikan timbangan ke posis semula. 5.

3. Beri tahu klien akan di timbang dan juga privasinya. Menentukan kesimetrisan struktur dan adanya implamasi atau infeksi . 8. 6. Mengetahui fungsi dan bentuk hidung 2. Pemeriksaan sistem pernapasan a. 4. 3. Beritahu klien 2. Beritahu klien untuk menghadap ke perawat (saling berhadapan) 4. 2. 5. Beritahu klien untuk berdiri tegak di atas timbangan 5. Mengukur tinggi badan Pengertian Mengukur tinggi badan dengan alat pengukur. 7. Pemeriksaan hidung Tujuannya 1. Bantu klien turun dari timbangan. Bantu klien naik ke timbangan berdiri yang dilengkapi dengan alat ukur tinggi badan 3. Tujuan Menegetahui tinggi badan dan perkembangannya. Persiapan alat Pita ukur Prosedur pelaksanaan 1. Bawa klien ke dekat timbangan. Menentukan status nutrisi klien. Ukur tinggi badan klien 6.Timbangan tidur (bed) 1. Arahkan klien disisi timbangan Lepaskan kerangka pengaman Rendahkan stretcher terhadap matras Angkat klien ke timbangan Ukur berat badan klien Kembalikan klien ke posisi semula.

4.sekresi. 3) Amati posisi sektum hidung 4) Pasang ujung spekulum hidung sehingga rongga hidung dapat di amati. dll. 4) Adanya kesimetrisan lubang hidung. Spekulum hidung Senter kecil Lampu penerang Sarung tangan bila di perlukan Prosedur pelaksanaan a. jelaskan karakteristik jumlah dan warnanya 6) Lakukan palpasi lembut pada batang dan jaringan lunak terhadap nyeri dan massa. 8) Kaji mobilitas sektum hidung b. 2) Tekang hidung secara lembut untuk mengepaluasi ujung hidung dan bagian anterior lubang hidung. Mengetahui bentuk leher serta organ yang berkaitan 3. 2. darah. Menentukan strutur intergritas leher 2. 5. Inpeksi hidung bagian dalam 1) pasang lampu kepala secara ade kuat meneragi lubang hidung. 2) Amati bentuk dan tulang hidung dari sisi depan samping dan atas. 3) Amati keadaan kulit hidung terhadap warna dan adanya pembengkakan. lalu gerakkan jari dari batang ke ujung hidung. b.Persiapan alat 1. 6) Lepas spekulum secara perlahan. 3. 7) Letakkan jari pada masing-masing sisi arkus nasal dan palpasi dengan lembut. 5) Amati kartilago dan dinding rongga hidung serta selaput lender (warna. Memeriksa system limpatik . Inpeksi dan palpasi hudung bagian luar 1) Pemeriksa duduk berhadapan dengan klien dan atur penerangan .bengkak) . 5) Oserpasi pengeluaran dan pelebaran lubang hidung. Jika terdapat secret. Pemeriksaan leher Tujuan 1.

dalam suatu sudut yang terbentuk oleh klavikula dan sternokleidomastoideus. Inspeksi Amati bentuk leher. Pengamatan di lakukan dari garis tenga sisi depan leher. Periksa setiap nodus dengan urutan sebagai berikut. Palpasi kelenjar tiroid. d. Palpasi trakea dengan cara. adanya jaringan paru.samping dan belakang 2. 8) Nodus servikal posterior. adanya massa. 9) Nodus supraklavikula. konsistensi. dan permukaannya e. buat klien dengan leher sedikit fleksi ke depan atau mengarah ke sisi pemeriksaan untuk merelaksasikan jaringan dan oto-otot b. Gunakan bantalan ketiga jari tengah dan memalpasi dengan lembut masing-masing jaringan limfe dengan gerakan memutar. pembengkakan. 3) Instruksikan klien untuk minum atau menelan agar memudahkan palpasi 4) Jika teraba kelenjar tiroid. Stetoskop Prosedur pelaksanaan 1. 5) Nodus submental pada garis tengah beberapa cm di belakang ujung mandibula. 3) Nodus preaurikular tepat di depan telinga 4) Nodus tonsilar pada sudut mandi bula. dengan cara: 1) Letakkan tangan pada leher klien 2) Palpasi fosa suprasternal dengan jari telunjuk dan jari tengah. Palpasi a. c. ukuran. sepanjang tepi anterior trapeziuz. 1) Periksa berdiri di samping kanan klien.Persiapan alat 1. pastikan bentuk. 1) Nodus oksipital pada dasar tengkorak 2) Nodus aurikular posterior di atas mastoid. Untuk memeriksa nodus limfe. . 7) Nodus servikal superficial terhadap sternomastoideus. 6) Nodus submaksilaris pada garis tengah di belakang ujung mandibula. waeran kulit.

diameter proximodistal lebih panjang dari anterodistal 8.  Mengetahui frekuensi. c. Barrel chest. Buka baju klien dan perlihatkan badan klien sebatas pinggang 2. kesimetrisan. sternum. Inspeksi bentuk dada secara keseluruhan untuk mengetahui kelainan bentuk dada dan tentukan frekuensi respirasi 6. keadaan kulit. dan ke samping sehingga kedudukan trakea dapat di ketahui. Atur posisi klien. Pemeriksaan dada Tujuan  Mengetahui bentuk.  Mengetahui adanya sumbatan aliran udara. Normal chest. peradangan. kesimetrisan. ekspansi. 4. ke bawah.dll Persiapan alat    Stetoskop Penggaris sentimeter Pensil penanda Prosedur pelaksanan Inspensi dada 1.2) Letakkan jari tengah pada bagian bawah trakea dan raba trakea ke atas. irama pernapasan  Mengetahui adanya nyeri tekan. Lakukan pengamatan bentuk dada dari sisi. kesimetrisan scapula  Sisi kanan  Sisi kiri klien 5. Beri pengjelasan pada klien tentang apa yang akan di lakukan oleh pemeriksa dan anjurkan klien untuk tetap santai/ rileks. dan tulang rusuk  Belakang: perhatikan bentuk tulang belakang. massa. diameter anteroposterior lebih panjang dari proximodistal 9. duduk atau berdiri. taktil fremitus.  Mengetahui keadaan paru. keadaan kulit dinding dada. sifat. diameter anteroposterior lebih pendek dari proximodistal 10. 7. rongga pleura  Mengetahui batas paru-paru dengan organ lain di sekitarnya. 3. diameter anteroposteriol sama denga proximodistal . yaitu:  Depan: perhatikan klavikula. Funnel chest. Pigeon chest. Bentuk torak.  Mengkaji aliran udara melalui batang trakeobrokial.

letakkan tangan pemeriksaan pada sisi dada lateral klien. 15. frekuensi ( 16 – 24 X per-menit ). Palpasi dada Ekspansi dada 1.11. Instruksikan klien untuk mengucapkan bilangan “ sembilan-sembilan” 3. Letakkan kedua tangan pemeriksa di punggung klien ibu jari di letakkan sepanjang penonjolan spinal setinggi iga ke 10 dengan telapak menyentuh permukaan posterior. jaringan perut. observasi gerakan ibu jari pemeriksa. retraksi suprasternal. Minta klien untuk berbicara lebih keras atau dengan nada lebih rendah jika fremitus redup. Rasakan gerakan dinding dada dan bandingkan sisi kanan dan sisi kiri. tulang belakang bengkok ke depan 12. Amati pernafasan klien. 2. 2. Amati keadaan kulit dada. pernafasan cuping hidung. Scoliosis. atau kelainana lainnya. Tulang belakang bengkok ke sanping 13. 4. Kyposis. 6. Ulangi langkah tersebut dengan tangan bergerak ke bagian dasar paru. Lordosis. 4. minta klien untuk bernapas dalam. apakah terdapat retrasi interkostasi selama bernapas. 5. perhatikan getaran ke samping sewaktu klien bernapas. retraksi intercosta. Anjurkan klien untuk menarik napas. 3. Lakukan palpasi taktil fremitus pada dinding dada anterior. Bandingkan fremitus pada kedua sisi paru dan di antara apeks dasar paru. Jari-jari harus terletak ±5 cm terpisah dengan titik ibu jari pada spinal dan jari lain ke lateral 6. 5. Tektil fremitus 1. Letakkan telapak tangan pada bagian belakang dinding dada dekat apeks paru. Berdiri di depan klien dan letakkan kedua telapak tangan secara datar pada dinding dada klien. Setelah ekshalasi. tulang belakang bengkok ke belakang 14. Pemeriksa berdiri di belakan klien. Bandingkan gerakan kedua sisi dinding dada. Perkusi dada . 7.

Biasanya bunyi redup ke -2 di temukan di atas tanda I. 8. Untuk perkusi paru anterior. 5. Mulai auskultasi dengan urutan yang benar. . Gunakan diafragma stetoskop untuk orang dewasa dan bell untuk anakanak. Tandai area redupnya bunyi dengan pensil/spidol. 9. Letakkan stetoskop dengan kuat pada kulit di atas area interkosta. 4. perkusi di mulai dari atas klavikula ke bawah pada spesium interkostalis dengan interval 4-5 cm mengikuti pola sistematik. 7. Lakukan perkusi sepanjang garis skapula sampai pada lokasi batas bawah samapi resonan berubah menjadi redup. beri tanda pada kulit tempat di temukan bunyi redup (tandaII) 12. 5. Instrusikan klien untuk menghembuskan napas secara maksimal dan menahannya. 10. Bandingkan sisi kanan dan kiri 4. Lakukan perkusi dari bunyi redup/ tanda I ke atas. 6. 3. Auskultasi paru 1. Instruksikan klien untuk menarik napas panjang dan menahannya untuk mendeterminasi gerakan diafragma. Catat hasil auskultasi. 11. Anjurkan posisi klien duduk atau berdiri.1. Bandingkan sisi kiri dan kanan. Atur posisi klien supinasi/telentang 2. 2. lakukan perkusi mulai dari puncak paru ke bawah. Pada wanita jarak antara kedua tanda ini normalnya 3-5 cm. Instruksikan klien bernapas secara perlahan dan dalam dengan mulut sedikit tertutup. 3. pada pria 5-6 cm. Dengarkan inspirasi dan ekspirasi pada setiap tempat 6. Untuk perkusi paru posterior. Ukur jarak antara tanda I dan tanda II.

e. pola nutrisi (jenis makanan. apakah masalah kesehatan yang dialami . rencana latihan. pola aktivitas dan olahraga (rutinitas. Pada wanita hamil. Mendemonstrasikan teknik inspeksi. Pertimbangan perkembangan perlu diperhitungkan khususnya pada pasien anak dan wanita hamil. diet khusus. ikut kegiatan olahraga. makanan berlemak. sering istirahat sewaktu bermain. bangun untuk berkemih. tampak biru sewaktu menagis. mendengkur. rekreasi).4. dan kaki bengkak. Pada pasien lansia. Mengevaluasi hasil pengkajian. ajukan pertanyaan tentang apakah ia mengalami gangguan jantung (murmur jantung). d. tekanan darah tinggi. palpasi. atau sering mengalami infeksi tenggorokan. minuman beralkohol). Pemeriksaan sistem kardiovaskuler Tujuan instruksional Peserta didik keperawatan diharapkan mampu: a. Data pola pemeliharaan kesehatan dikumpulkan dengan mengajukan pertanyaan tentang kebiasaan pribadi (merokok. auskultasi. kesulitan sewaktu makan. sering pusing sewaktu mengubah posisi. dan perkusi dalam sistem kardiovaskuler. masalah koordinasi. b. perawat perlu menyadari bahwa kondisi sistem kardiovaskuler yang berubah menyebabkan lebih mudah mengalami gangguan. Menjelaskan tanda-tanda normal/gejala umum atau keluhan yang berkaitan dengan sistem kardiovaskuler. perubahan jadwal/ kemampuan olahraga. Ajukan pertanyaan tentang apakah anak mengalami pertumbuhan lambat. apakah sering pusing sewaktu mengubah posisi dan apakah pasien mengalami napas pendek. peningkatan berat badan). Ajukan pertanyaan tentang apakah jantung berdenyut lebih keras. Mengidentifikasi aspek-aspek riwayat kesehatan/pengkajian pada sistem kardiovaskuler. Data pola peranan-kekerabatan dikumpulkan dengan menanyakan pendapat pasien tentang kesehatannya. pola tidur dan terjaga (jumlah tidur. Sewaktu mengkaji anak. Mengidentifikasi persiapan yang diperlukan dalam pengkajian sistem kardiovaskuler. c. kelelahan. ikut sertakan anak selama mewawancarai orang tua. napas pendek). pola pemecahan masalah dan stress (penyebab stress dan cara mengatasinya). misalnya setelah mengalami stress atau berupaya melakukan sesuatu.

setidak-tidaknya sudah istirahat 5 menit. dan . Karakteristik nadi menurut usia Usia Di bawah 1 bulan Di bawah 1 tahun 2 tahun 6 tahun 10 tahun 14 tahun Di atas 14 tahun Frekuensi (x/mnt) 90-170 80-160 80-120 75-115 70-110 65-100 60-100 Irama Teratur Amplitudo Kuat. popliteal. dan kekuatan amplitudonya. antara lain sfigmomanometer dan manset harus baik dan sesuai. tibial posterior. sedangkan rata-rata tekanan diastole adalah 60-90 mmhg. perawat harus memperhatikan beberapa hal. radial. femoral. yaitu besar tekanan yang dihasilkan ventrikel kiri saat istirahat (angka diastolik). Nilai normal rata-rata tekanan sistol pada orang dewasa adalah 100-400 mm hg. Dalam mengkaji denyut nadi. pemasangan/pengukuran yang tepat. 2001). Untuk mendapatkan data tekanan darah yang akurat. identifikasi. misalnya digoksin. pasien rileks. Tekanan darah diatas 140/90 mmhg biasanya digolongkan sebagai tekanan darah tinggi. pengukuran denyut nadi juga dilakukan oleh perawat sebelum memberi obat-obat tertentu kepada pasien. Selain sebagai bagian dari pengukuran tanda-tanda vital dan penegakan diagnosis. peran dan tugas di rumah. Pada orang dewasa. kualitas. obat jenis glikosida jantung yang tergolong sebagai digitalis dan digunakan pada pasien fibrilasi atrium stabil yang permanen/persisten (Brithish Heart Foundation. frekuensi. Denyut nadi menggambarkan perubahan tekanan pada ventrikel kiri jantung yang dapat diketahui dengan meraba denyut nadi karotis.mengubah pola hidupnya. serta hubungan intim antara suami istri. dan dorsalis pedis. tidak makan/merokok dalam 30 menit sebelum diukur. mudah dipalpasi Tekanan darah arteri menggambarkan dua hal. Frekuensi denyut nadi secara normal bergantung pada usia seseorang yang secara praktis. brakial.

elektrofisiologi.5 cm di atas sudut sternal (tempat klavikula kanan dan kiri bertemu) berarti tekanan vena jugularis meniggi. Palpasi area jantung membutuhkan keterampilan khusus dan keterampilan ini penting . Dalam melakukan pemeriksaan. dan monitor holter.sebaiknya tekanan darah diukur dua kali pada lengan yang berbeda dalam posisi berdiri. Apeks ventrikel kiri menyentuh dinding anterior dada dan sejajar dengan garis midklavikula serta terletak pada atau dekat ruang interkostal ke-7. yakni pasien mengalami penurunan kesadaran tiba-tiba disebabkan oleh kehilangan fungsi otak secara mendadak akibat ketidak cakupan sirkulasi ke otak. perawat harus mampu mengidentifikasi posisi jantung di bawah sternum dan tulang rusuk serta mengetahui batas-batas jantung. atau obstruksi vena kava superior. dan berdiri serta pemeriksaan lain seperti EKG. Pada orang dewasa. Titik tempat apeks menyentuh dinding anterior dada dikenal sebagai titik impuls maksiomal. atau berbaring. pasien sering memerlukan pengukuran tekanan darah dengan posisi berbaring. miisalnya sinkop. Nilai rata-rata tekanan darah Usia Di bawah satu tahun 2 tahun 4 tahun 6 tahun 10 tahun Remaja Dewasa Nilai rata-rata 63 (teknik flush) 96/30 98/60 105/60 112/64 120/75 130/80 Pengukuran tekanan vena dapat dilakukan dengan mudah. namun bila vena jugularis terlihat sekitar 3. sebagian besar jantung terletak di samping kiri sternum dan sebagian kecil berada di samping kanan sternum. tamponade jantung. Dasar jantung terletak di bagian atas dan apeks jantung di bagian bawah. pasien mengambil posisi duduk dengan sudut 45o. Inspeksi Dan Palpasi Area jantung (prekordial) diinspeksi dan dipalpasi secara simultan untuk mengetahui adanya ketidaknormalan denyutan atau dorongan (heaves). Untuk mengukur tekanan vena ini. Pada gangguan tertentu. duduk. Apabila vena jugularis tetap datar dan terlihat di atas klavikula berarti normal. Tekanan vena yang meniggi biasanya didapatkan pada pasien gagal jantung kongestif.

Perawat melakukan perkusi jantung hanya dalam keadaan yang sangat diperlukan dan praktik di laboratorium dilakukan oleh perawat yang mendalami permasalahan jantung (perawat spesialis jantung). yaitu pada ruang interkostal ke berapa. 5. Ukuran jantung dapat diketahui dengan mengamati lokasi pulsasi apical. Sudut ini terletak di antara manubrium dan badan sternum. dan area epigastrium. area apical. Dari area tricuspid. Cara kerja inspeksi dan palpasi 1. 6. 4. Tentukan lokasi sudut Louis dengan palpasi. Inspeksi dan palpasi pulsasi pada area apical. pindahkan tangan anda secara lateral 5-7 cm ke garis midklavikula kiri tempat ditemukan area apical atau titik impuls maksimal. jarak dari garis midsternal. Bantu pasien mengatur posisi terlentang dan perawat pemeriksa berdiri di sisi kanan pasien. Palpasi dilakukan secara sistematis mengikuti struktur anatomi jantung mulai dari area aorta. Perkusi dapat dilakukan dari semua arah menuju letak jantung. Untuk mengetahui pulsasi aorta. dan garis aksila. area pulmonal. PERKUSI Perkusi jantung dilakukan untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar. 2. Area ventrikel atau tricuspid terletak di ruang interkostal kiri menghadap sternum. area tricuspid. Batas atas jantung diketahui dengan melakukan perkusi dari atas ke bawah. lakukan inspeksi dan palpasi pada area epigastrium di dasar sternum. Apabila jantung membesar. Inspeksi dan kemudian palpasi area aorta dan area pulmonal untuk mengetahui ada atau tidaknya pulsasi. Perkusi dilakukan dengan meletakkan jari tengah tangan kiri sebagai plesimeter (landasan) rapatrapat pada dinding dada. Amati ada atau tidaknya pulsasi. pulsasi ini bergeser secara lateral ke garis midklavikula.bagi perawat dengan keahlian atau spesialisasi jantung. Dari area pulmonal. pindahkan jari-jari anda ke bawah sepanjang tiga ruang interkostal kiri. midklavikula. 3. 7. 8. perkusi dilakukan dari arah samping ke tengah dada. Hasil palpasi dijelaskan lokasinya. Pindah jari-jari ke bawah ke arah tiap sisi sudut sehingga akan teraba ruang interkostal ke-2. . Sekitar 50% orang dewasa akan memperlihatkan pulsasi apical. Area aorta terletak diruang interkostal ke-2 kanan dan area pulmonal terletak di ruang interkostal ke-2 kiri. Untuk menentukan batas sisi kanan dan kiri. Sudut ini akan terasa seperti bagian sternum.

5. Biasanya S1 terdengar lebih keras daripada S2. Periode yang berkaitan dengan bunyi jantung S1 dan S2 adalah periode sistol dan periode diastole. Periode sistol adalah periode saat ventrikel berkontraksi yang dimulai dari bunyi jantung pertama sampai bunyi jantung jkedua. Bila didapatkan pada orang dewasa. S1 didekskripsikan sebagai bunyi “lub” dan S2 sebagai “dub”. Ukur jarak dari garis midsternal dan tentukan dalam sentimeter. Bunyi jantung pertama (S1) timbul akibat penutupan katup mitral dan trikuspidalis. atau karena kondisi patologis tertentu. Bunyi S2 juga dapat terdengar lebih keras. misalnya setelah olahraga. bunyi ini dihasilkan oleh penutupan katup-katup jantung. Perkusi dapat pula dilakukan dari arah sternum keluar dengan jari yang stasioner secara paralel pada ruang interkostal sampai suara redup tidak terdengar. Sistol biasanya lebih pendek dari pada diastole. Bunyi jantung kadang-kadang sulit didengar karena dinding toraks terlalu tebal. Bila ada. perawat perlu mengetahui bunyi normal jantung.. Bunyi jantung kedua (S2) timbul akibat penutupan katup aorta dan pulmonal. bunyi S3 dapat menjadi tanda adanya gagal jantung. S4 jarang terdengar pada orang normal. S1 terdengar lebih keras pada keadaan takikardia. AUSKULTASI Jantung dapat didengar dengan auskultasi. demam. jarak rongga anteroposterior terlalu besar.Perawat hendaknya mengetahui lokasi redup jantung. S3 normal terdengar pada anak-anak dan dewasa muda.7 dan 10 cm ke arah kiri dari garis midsternal pada ruang interkostal ke-4. perkusi area jantung jarang dilakukan karena gambaran jantung dapat dinilai pada hasil foto toraks anteroposterior. Diastole merupakan periode saat ventrikel relaksasi yang dimulai dari bunyi jantung kedua berakhir pada saat atau mendekati bunyi jantung pertama. bunyi ini terdengar saat mendekati akhir diastole sebelum bunyi jantung pertama (S1) dan terdengar . Secara normal tidak ada bunyi lain yang terdengar selama periodeperiode di atas. Batas kiri umunya tidak lebih dari 4. atau anemia. pada saat emosi. tetapi nada S1 lebih rendah dan nada S2 tinggi. Bunyi S3 muncul pada awal diastole yang terdengar seperti “lub-dub-dee”. dan 8. Bunyi S3 dan S4 dapat di dengar lebih jelas pada area apical dengan menggunakan bagian sungkup (bel) stetoskop. Dengan adanya foto rontgen. Pada tingkat dasar. Jarak kedua bunyi adalah satu detik atau kurang. tetapi pemeriksa yang sudah berpengalaman dapat mendengar berbagai bunyi tambahan (S3 dan S4) selama periode diastole. misalnya pada penderita hipertitensi.

nada <S2.>pendek dari pada dari pada S1. apical. S1 “dub” Lebih keras Lebih keras atau sama atau sama dengan S2 dengan S2 Intensitas Intensitas kurang atau kurang atau sama sama dengan S1 dengan S1 Sistol pada interval S1 dan S2 Diastole antara S2 dan S1 Auskultasi harus dilakukan pada lima area auskultasi utama dengan menggunakan stetoskop bagian diafragma kemudian dengan bagian bel (sungkup). 2. Kaji ritme dan frekuensi jantung secara umum. Lima area utama yang digunakan untuk mendengarkan bunyi jantung adalah katup aorta. Cara kerja auskultasi bunyi jantung 1. pulmonalis. Bunyi S4 dapat menjadi tanda adanya hipertensi. Gunakan tekanan yang lembut sewaktu menggunakan bagian diafragma dan tekanan yang mantap sewaktu menggunakan bagian bel. Bunyi S1 . Anjurkan pasien untuk bernapas secara normal kemudian menahan napas saat ekspirasi. “lub” Intensitas >S2 Intensitas > S2 Lebih keras dari pada S1 S2 Nada Lebih keras tinggi. trikuspidalis.S2).dengarkan S1 sambil melakukan palpasi nadi karotis.kira-kira seperti “dee-lub-dub(S4. Perbedaan bunyi jantung menurut area auskultasi Bunyi atau fase S1 ciri Aorta pulmonal trikuspi apikal Tumpul.S1. dan epigastrium. Perhatikan dan tentukan area auskultasi.

simetrisitas. lakukan monitoring. pembesaran atau penegangan. 5. warna. massa. jaringan parut. bentuk perut. lidah untuk melihat ada tidaknya kelainan. Perhatikan intensitas. 4. Pemeriksaan sistem pencernaan a. adanya kelainan/variasi. dengarkan secara seksama untuk mengetahui adanya bunyi tambahan atau murmur S1 pada awal sistol. Anjurkan pasien bernapas secara normal. adanya splitting S1 (bunyi S1 ganda yang terjadi dalam waktu yang sangat berimpitan). 5. 6) Perhatikan posisi. perhatikan secara seksama untuk mengetahui adanya bunyi tambahan atau murmur (durasi sistol dan diastole adalah sebanding pada saat frekuensi jantung meningkat. . seirama denyut nadi karotis. 5) Pemeriksa berdirilah pada sisi kanan pasien dan perhatikan kulit dan warna abdomen. 9) Inspeksi abdomen untuk gerakan pernapasan yang normal. 8) Bila terjadi penegangan abdomen. Inspeksi 1) Pasien berbaring terlentang dengan kedua tangan di sisi tubuh. Dengarkan bunyi S2 untuk mengetahui apakah S2 menjadi bunyi tunggal. 4) Perhatikan ada tidaknya penegangan abdomen.otot abdomen. bentuk. dengarkan bunyi S2 secara seksama untuk mengetahui apakah ada splitting S2 saat inspirasi. luka. kemudian menghirup/inhalasi dan menahan napas. 3) Letakan bantal kecil dibawah lutut dan dibelakang kepala untuk melemaskan/relaksasi otot.3. Konsentrasikan pada sistol. dan striae serta bayangan vena dan pergerakkan abnormal. pola vena. Anjurkan pasien untuk menghembuskan dan menahan napas. ukur lingkar abdomen dengan memasang tali/ perban seputar abdomen melalui umbilikus. 7) Perhatikan pula gerakan permukaan. bila terjadi peningkatan perenggangan abdomen. Buatlah simpul dikedua sisi tali/ perban untuk menandai dimana batas lingkar abdomen. Bila abdomen tampak menegang. dan inflamasi dari umbilikus. 2) Inspeksi cavum oris. maka jarak kedua simpul makin menjauh. Konsentrasikan pada diastole yang merupakan interval yang lebih panjang daripada sistol. 6. tanyakan kepada pasien apakah abdomen terasa lebih tegang dari biasanya. pengaruh respirasi. minta pasien untuk berbalik kesamping dan inspeksi mengenai ada tidaknya pembesaran area antara iga-iga dan panggul.

3) Letakkan tangan kiri pemeriksa dibawah torak/ dada kanan posterior pasien pada iga kesebelas dan keduabelas dan tekananlah kearah atas. b. jari-jari mengarah ke kepala / superior pasien dan ekstensikan sehingga ujung-ujung jari terletak di garis klavikular di bawah batas bawah hati. meliputi ukuran. konsistensi. 8) Bila ditemukan rasa nyeri. 2) Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien. 2) Lakukan palpasi ringan di tiap kuadran abdomen dan hindari area yang telah diketahui sebelumnya sebagai titik bermasalah. bentuk. penegangan abnormal atau adanya massa. nyeri. uji akan adanya nyeri lepas.5 – 7. 9) Minta pasien mengangkat kepala dari meja periksa untuk melihat kontraksi otot-otot abdominal Hepar 1) Posisi pasien tidur terlentang. . untuk mengetahui keadaaan organ dan mendeteksi adanya massa yang kurang jelas teraba selama palpasi 6) Perhatikan karakteristik dari setiap massa pada lokasi yang dalam. 5) Bila otot sudah lemas dapat dilakukan palpasi sedalam 2. dengan jari. palpasi Abdomen 1) Posisi pasien berbaring terlentang dan pemeriksa disebelah kanannya. tekan dalam kemudian lepas dengan cepat untuk mendeteksi apakah nyeri timbul dengan melepaskan tekanan.10) Mintalah pasien mengangkat kepalanya dan perhatikan adanya gerakan peristaltik atau denyutan aortik. 3) Tempatkan tangan pemeriksa diatas abdomen secara datar. 4) Letakkan telapak tangan kanan di atas abdomen.5 cm. denyutan dan gerakan 7) Perhatikan wajah pasien selama palpasi untuk melihat adanya tanda/ rasa tidak nyaman.jari ekstensi dan berhimpitan serta pertahankan sejajar permukaan abdomen. 4) Palpasi dimulai perlahan dan hati-hati dari superfisial sedalam 1 cm untuk mendeteksi area nyeri. seperti apendisitis. lokasi.

minta pasien untuk menarik napas dalam selama palpasi. Kandung Empedu 1) Posisi pasien tidur terlentang.5) Kemudian tekanlah dengan lembut ke dalam dan ke atas. 8) Pada keadaan tertentu diperlukan Schuffner test Aorta 1) Posisi pasien tidur terlentang 2) Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien 3) Pergunakan ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan. 7) Palpasi di bawah tepi hati pada sisi lateral dari otot rektus. . 5) Tekanlah ujung jari kearah limpa kemudian minta pasien untuk menarik napas dalam. 6) Minta pasien menarik napas dan cobalah meraba tepi hati saat abdomen mengempis. 2) Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien. 5) Kemudian tekan lembut ke dalam dan ke atas. maka posisi pasien berbaring miring kekanan dengan kedua tungkai bawah difleksikan. 4) Letakkan telapak tangan kanan di atas abdomen. 6) Palpasilah tepi limpa saat limpa bergerak ke bawah kearah tangan pemeriksa 7) Apabila dalam posisi terlentang tidak bisa diraba. 4) Letakkan telapak tangan kanan dengan jari-jari ektensi diatas abdomen dibawah tepi kiri kostal. Limpa 1) Posisi pasien tidur terlentang 2) Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien 3) Letakkan secara menyilang telapak tangan kiri pemeriksa di bawah pinggang kiri pasien dan tekanlah keatas. 8) Bila diduga ada penyakit kandung empedu. 6) Mintalah pasien menarik napas dan coba meraba tepi hati saat abdomen mengempis. jari-jari mengarah ke kepala / superior pasien dan ekstensikan sehingga ujung-ujung jari terletak di garis klavikular di bawah batas bawah hati. 3) Letakkan telapak tangan kiri pemeriksa dibawah dada kanan posterior pasien pada iga XI dan XII dan tekananlah kearah atas.

Berikan tekanan ringan. satu tangannya di atas pelvis). . Colok Dubur Pemeriksaan abdomen dapat diakhiri dengan colok dubur (sifatnya kurang menyenangkan sehingga ditaruh paling akhir). 2) Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien. Auskultasi 1) Pasien berbaring terlentang dengan tangan dikedua sisi. Colok dubur perlu hati-hati karena sifat anus yang sensitif. hipoaktif. hiperaktif. 5) Letakkan tangan pemeriksa dikedua sisi abdomen dan ketuklah dengan tajam salah satu sisi dengan ujung. 4) Dengarkan bising usus apakah normal. Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada pasien dalam posisi miring (symposisi). Pada posisi lithotomi diagnosis letak kelainan menggunakan posisi jam yakni jam 3 sebelah kanan. 3) Prosedur ini memerlukan tiga tangan. c. Pemeriksaan Asites 1) Posisi pasien tidur terlentang. jam 6 ke arah sacrum dan jam 12 ke arah pubis. Bila mungkin diperlukan 5 menit terus menerus untuk mendengar sebelum pemeriksaan menentukan tidak adanya bising usus. 4) Minta pasien atau asisten untuk menekan perut pasien dengan sisi ulnar tangan dan lengan atas tepat disepanjang garis tengah dengan arah vertikal. Sebaiknya penderita kencing terlebih dahulu. tidak ada bising usus dan perhatikan frekwensi/karakternya.4) Palpasilah dengan perlahan namun dalam ke arah abdomen bagian atas tepat garis tengah. mudah kontraksi. 6) Rasakan impuls / getaran gelombang cairan dengan ujung jari tangan yang satunya atau bisa juga menggunakan sisi ulnar dari tangan untuk merasakan getaran gelombang cairan. lithotomi. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan satu tangan maupun dua tangan (bimanual. 2) Letakan bantal kecil dibawah lutut dan dibelakang kepala. 3) Letakkan kepala stetoskop sisi diafragma di daerah kuadran kiri bawah. Oleh karena itu colok dubur dilakukan serileks mungkin menggunakan lubrikasi. jam 9 sebelah kiri. minta pasien agar tidak berbicara.ujung jari pemeriksa. maupun knee-chest.

limfa. Organ berongga seperti lambung. 6) Jarak batas atas dengan bawah hati berkisar 6 – 12 cm dan pergerakan bagian bawah hati pada waktu bernapas yaitu berkisar 2 – 3 cm. pankreas. Perkusi Lambung 1) Posisi pasien tidur terlentang. 4) Gelembung udara lambung bila di perkusi akan berbunyi timpani . 4) Batas hati bagian bawah berada ditepi batas bawah tulang iga kanan. 3) Ukur jarak antara subcostae kanan kebatas bawah hati. usus.5) Bila bising usus tidak mudah terdengar. geser perlahan keatas. Pada orang kurus mungkin dapat terlihat gerakan peristaltik usus atau denyutan aorta. ginjal. Perkusi. d. 2) Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien. 3) Lakukan perkusi pada tulang iga bagian bawah anterior dan bagian epigastrium kiri. tandai batas bawah hati tersebut. Perkusi Batas Hati 1) Posisi pasien tidur terlentang dan pemeriksa berdirilah disisi kanan pasien. untuk mendengarkan bunyi desiran dibagian epigastrik dan pada tiap kuadran diatas arteri aortik. sedangkan bunyi pekak terdapat pada hati. sampai terjadi perubahan suara dari timpani menjadi pekak. lanjutkan pemeriksaan dengan sistematis dan dengarkan tiap kuadran abdomen. 6) Kemudian gunakan sisi bel stetoskop. femoral dan aorta torakal. iliaka. ginjal. 5) Batas hati bagian atas terletak antara celah tulang iga ke 5 sampai ke celah tulang iga ke 7. Abdomen Lakukan perkusi di empat kuadran dan perhatikan suara yang timbul pada saat melakukannya dan bedakan batas-batas dari organ dibawah kulit. 2) Lakukan perkusi pada garis midklavikular kanan setinggi umbilikus. kandung kemih berbunyi timpani.

Amati pertumbuhan rambut pada kelopak mata dan posisi bulu mata. 2. 3. 6. Amati warna sclera melihat reaksi berkedip. Untuk ispeksi kelopak mata bawah. catat jika terdapat inspeksi. 4. Konjungtiva dan sclera 1. Gunakan sarung tangan jika ada secret di tepi kelopak mata. 5. pus atau warnanya tidak normal/ anemis 5. serta pada pinggir kelopak mata dan catat setiap kelainan yang ada. Amati ke adaan konjungtiva dan kantuing konjungtiva bagian bawah. Pemeriksaan sistem pengindraan a. inspeksi posisi dan warna kelopak mata. 4. Perhatikan frekuensi reflex berkedip mata. . Anjurkan klien memejamkan matanya. 3. Anjurkan klien untuk melihat lurus ke depan. 2. Bandingkan mata kiri dan kanan. minta klien untuk membuka mata. Amati bentuk dan keadaan kulit pada kelopak mata. 6. Jika di perlukan. yaitu dengan membuka atau membalik kelopak mata atas dengan posisi pemeriksaan berdiri di belakang klien. Pemeriksaan mata Tujuan  Mengetahui bentuk dan fungsi mata  Mengetahui adanya kelainan pada mata Persiapan alat      Senter kecil Surat kabar/ majalah Kartu snellen Penutup mata Sarun tangan (jika perlu) Prosedur pelaksaan Inspeksi Kelopak mata 1. amati konjungtiva bagian atas. Tari kelopak mata bagian bawah dengan menggunakan ibu jari. Anjurkan klien melihat lurus ke depan.6.

7. Periksa refleks akomodasi:  Anjurkan klien untuk menatap suatu objek yang jatuh (dinding yang jauh)  Anjurkan klien untuk menatap objek pemeriksa (jari/pensil) yang di pegang 10 cm dari batang hidung klien. 4. Anjurkan klien untuk melihat lurus ke depan Amati kedua bola mata apakah diam atau nistagmus (pergerakan secara sdpontan) Amati bentuk. Medan penglihatan 1. bentuk. 2. Berdiri di sisi klien. 5. inspeksi kejernihan dan tekstur korea. 2.  Amati perubahan pupil dan akomodasi melalui konsriksi saat melihat objek yang dekat Pergerakan bola mata 1.Kornea 1. Atur percahayaan kamar menjadi sedikit redup Pegang kepala dan dagu klien agar tidak bergerak-gerak Ispeksi ukuran. untuk melihat reaksi berkedip. Pemeriksa berdiri di deapn klien kira-kira 60 cm . Pupil dan iris 1. Uji refleks pupil terhadap cahaya:  Sinari pupil klien dengan senter dari samping. dan reaksi terhadap cahaya. yaitu atas dan bawah kiri. frekuensi (cepat/lambat). 3. lalu dengan cahaya tidak langsung. amplitude (luas/sempit) bola mata. 2.jika bdi temukan nistagmus Amati apakah kedua mata memengang lurus kepan atau salah satu deviasi. 5. 3. 4. 6. dengan menyentuhkan gulungan kapas steril. Luruskan jari telunjuk dan dekatkan pada klien dengan jarak 15-30 cm Instksikan klien agar mengikuti gerakan jari pemeriksa ke 8 arah tetapan utama. Jaga jari agar tetap dalam lapang pandang penglihatan normal. keselarasan pupil. diagonal ke atas dank e bawah kanan.  Amati mengecilnya pupil yang sedang di sinari  Lakukan pada pupil yang lain. Lakukan uji sensitivitas kornea.

3. 2. 3. 2. Lakukan pemeriksaan pada mata sebelah kiri dengan menutup mata kanan Penglihatan warana 1. Siapkan kartu snellen/kartu E untuk klien dewasa atau kartu gambar untuk anak-anak. Atur penerangan ruangan yang cukup sehingga kartu dapat terbaca dengan jelas 4.2. Tutup mata yang tidak di periksa (pemeriksa ataupun klien) Instruksikan klien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan pada satu titik pandang. Perhatikan jarak naskah yang di pegang klien dengan matanya. Periksa mata kanan dengan menyuruh klien untuk menbaca mulai huruf yang paling kecil dan catat huruf terakhir yang masih bisa terbaca oleh klien. Pastikan cahaya ruangan cukup terang. Minta klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia melihat jari pemeriksa. Anjurkan klien yang berkacamata untuk memakai kacamatanya. Jika klien mengalami kesulitan membaca. 5. 7. Perlahan tarik jari pemeriksa mendekat. 6. 5. 6. Minta klien untuk membaca surat kabar/ majalah/ buku. 6. 3. Pemeriksaan ketajaman penglihatan Pengkajian tahap I 1. 4. Insruksikan klien untuk menutup mata kiri 5. Siapkan kartu Ichihara . lanjutkan pemeriksaan ke tahap II Pengkajian tahap II 1. Atur tempat duduk klien dengan jarak 5-6 meter dari kartu tersebut. Minta klien untuk membaca dengan keras untuk memastikan bahwa klien tidak buta huruf. Gerakan jari pada jarak yang sebanding dengan panjang lengan di luar lapan penglihatan. 4. Jaga jari agar selalu tetap di tengah antara pemeriksa dan klien Kaji mata sebelahnya.

jika memungjinkan Posisi pemeriksaan menghadap ke sisi telinga yang di kaji Atur pencahayaan dengan menggunakan auroskop. Instruksikan klien untuk menutup kelopak mata 2. Palpasi kedua mata dengan jari telunjuk di atas kelopak mata sisi kiri dan sisi kanan 3. hygiene. 3. ukuran. Letakkan bagian diafragma stetoskop pada kelopak mata. . adanya lesi/massa dan kesimetrisan. atau sumber cahaya lain sehingga tangan pemerisaan bebas bekerja. Instruksikan klien untuk menyebutkan gambar atau angka yang ada pada kartu tersebut Palpasi mata 1.2. Bantu klien dalam posisi duduk. 2. gendang telinga. 5. Perhatikan adanya bising. 3. Persiapan alat  Arloji berjarum detil  Garpu tala  Spekulum telinga  Lampu kepala Prosedur pelaksanaan Inspeksi dan palpasi telinga luar 1. Anjurkan klien untuk memejamkan mata 2. Auskultasi 1. Dengan menekan-nekan bola mata. Pastikan ruangan cukup terang 3. lampu kepala. Pemeriksaan telinga Tujuan Mengetahui keadaan telinga luar. Bandingkan dengan hasil normal. bentuk. b. warna. Inspeksi telinga luar terhadap posisi. saluaran telinga. Lakukan palpasi dengan memegang telinga menggunakan jari telunjuk dan jempol. 4. periksa nilai konsistennya dan (adanya) nyeri tekan. dan fungsi pendengaran.

6. 9. 2. Menggunakan garpu tala Pemeriksaan Rinne 1. Minta klien untuk memberi tahu pemeriksaan jika ia mendengar detak arloji. 7. Pegang arloji dan dekatkan ke telinga klien 3. 10. Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama. 4. 3. 5. missal “tujuh enam” 4. 8. Minta klien untuk mengulangi bilangan yang di dengar. Bandingkan telinga kiri dan telinga kanan. tarik daun telinga ke bawah. Pindahkan posisi arloji perlahan-lahan menjauhi telinga dan minta klien untuk member tahu pemeriksaan jika ia tidak mendengar sampai jarak 30 cm dari telinga. Instruksikan klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak di periksa. yaitu dari jaringan lunak ke jaringan keras dan catat jika ada nyeri. Lakukan penekanan pada area tragus ke dalam dan tulang telinga di bawah daun telinga. Inspeksi lubang pendengaran eksternal dengan cara berikut:  Pada orang dewasa. Atur posisi klien berdiri membelakangi pemeriksaan pada jarak 4-6 m. Menggunakan arloji 1. atau kotoran/serumen pada lubang telinga Pemeriksaan pendengaran Menggunakan bisikan 1. Ciptakan suasana ruangan yang tenang. perdarahan. pegang daun telinga/heliks dan perlahan-lahan tarik ke daun telinga ke atas dank e belakan sehingga lurus dan menjadi mudah diamati  Pada anak-anak. Bisikan suatu bilangan. . Palpasi kartilago telinga luar secara sistematis. Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau buku jari tangan yang berlawanan. Periksa adanya peradangan. 2.

5. 4) Adanya kesimetrisan lubang hidung. Angka garpu tala dan dengan cepat tempatkan di depan lubang telinga klien 1-2 cm dengan posisi garpu tala parallel terhadap lubung telinga luar klien. 5) Oserpasi pengeluaran dan pelebaran lubang hidung. darah. Letakkan tangkai garpu tala ditengah puncak kepala klien. Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut c. 4. Pengang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau buku jari tangan yang berlawanan.2. Inpeksi dan palpasi hudung bagian luar 1) Pemeriksa duduk berhadapan dengan klien dan atur penerangan . Jika terdapat secret. Pemeriksaan Weber 1. 2. dll. Tanyakan pada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada kedua telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga. 4. 2) Amati bentuk dan tulang hidung dari sisi depan samping dan atas. jelaskan karakteristik jumlah dan warnanya . Letakkan tangkai garpu tala pada prosesus mastoideus klien 3. 3. Spekulum hidung Senter kecil Lampu penerang Sarung tangan bila di perlukan Prosedur pelaksanaan a. Anjurkan klien untuk memberi tahu pemeriksaan jika ia tidak merasakan getaran lagi. 2. Pemeriksaan hidung Tujuannya 1. 3) Amati keadaan kulit hidung terhadap warna dan adanya pembengkakan. 4. Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut. 5. Menentukan kesimetrisan struktur dan adanya implamasi atau infeksi Persiapan alat 1. 3. Mengetahui fungsi dan bentuk hidung 2.

6) Lepas spekulum secara perlahan. Pembersihan berujung kapas. 8. Botol kecil-kecil berisi zat beraroma. 7. Sudip lidah. botol berisi air dengan. fungsi motorik. 3) Amati posisi sektum hidung 4) Pasang ujung spekulum hidung sehingga rongga hidung dapat di amati.bengkak) . 2) Tekang hidung secara lembut untuk mengepaluasi ujung hidung dan bagian anterior lubang hidung. 2. Koin atau klip kertas. 6. 3.6) Lakukan palpasi lembut pada batang dan jaringan lunak terhadap nyeri dan massa. 5) Amati kartilago dan dinding rongga hidung serta selaput lender (warna. 7) Letakkan jari pada masing-masing sisi arkus nasal dan palpasi dengan lembut. Bahan bacaan. 8) Kaji mobilitas sektum hidung b. Jarum.sekresi. lalu gerakkan jari dari batang ke ujung hidung. Senter kecil. 5. Inpeksi hidung bagian dalam 1) pasang lampu kepala secara ade kuat meneragi lubang hidung. dan refleks. 9. Botol berisi air panas. Prosedur pelaksanaan Pengkajian . 4. Pemeriksaan sistem persyarafan Tujuan Mengetahui integritas system pernapasan yang meliputi fungsi saraf cranial. fungsi sensorik. Persiapan alat 1. 7. Refleks hammer.

kontradiksi-dilatasi pupil) Kaji arah pandangan. Abdusen (gerakan bola mata menyamping) Kaji arah tatapan. Auditori (pendengaran) Pemeriksaan kemampuan klien untuk mendengar kata-kata yang dibicarakan. 6. Trigeminal (sensoris kulit wajah. Troklear (gerak bola mata ke atas ke bawah) Kaji arah tatapan 5. penggerak otot rahang)  Sentuhan ringan kornea dengan usapan kapas untuk menguji refleks kornea. 4.  Genakan sudip lidah untuk menimbulkan refleks gag. 9. ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya dan akomodasinya. kemampuan menelan. atau manis pada bagian belakang belakang lidah. megembungkan pipi. menaikkan dan menurunkan alis mata. asin. 8. Glosofaringeal (pengecapan. 2. seperti kopi dan vanilla. gerak lidah)  Minta klien untuk mengedintifikasi rasa asam.  Minta klien untuk menggerakkan lidahnya. Optik (penglihatan) Minta klien untuk membaca bahan bacaan cetak saat klien sedang mengenakan kacamata. 7.  Periksa keras bicara klien. gerakan pita suara)  Minta klien bersuara “ah”.  Kaji kemampuan klien untuk mengatukan gigi saat memalpasi otot-otot meseter dan temporal. Fasial (ekspresi fasial dan pengecapan)  Meminta klien tersenyum.  Minta klien mengidentifikasi rasa asin atau manis di lidah bagian depan. 10. Vagus (sensasi faring. Okulomotor (gerakan ekstraokular mata. mengertikan kesimetrisannya. observasi gerakan palatum dan faringeal. 11. Olfaktorius (penciuman) Minta klien untuk mengidentifikasi aroma-aroma bukan pengiritasi. mengencangkan wajah.  Gunakan sudip lidah untuk menimbulkan refleks gag.  Ukuran sensasi dari sentuhan ringan dan nyeri menyilang pada kulit wajah. 3.Saraf kranial 1. Aksesoris (gerakan kepala dan bahu) .

ibu jari kaki. tandai area tersebut dengan seksama untuk mengukur luasnya gangguan yang terjadi. Hipoglosal (posisi lidah) Minta klien mengeluarkan lidah kea rah garis tengah dan menggerakkannya dari satu sisi ke sisi yang lainnya. Saraf sensorik 1.Minta klien untuk mengeluarkan bahu dan memalingkan kepala ke sisi yang tahan pemeriksa secara pasif. Jika ditemukan defisit. Minta klien untuk mengatakannya kepada anda apakah jari kakinya sedang naik atau turun.  Suhu: sentuhkan kulit klien dengan botol berisis air panas atau air dingin. 12. 3.  Vibrasi: tempelkan batang dari garpu tala yang bergetar ke area sendi interfalangeal distal jari-jari tangan. Minta klien untuk menutup mata. 2. perhatikan area-area yang dirasakan baal atau terjadi peningkatan kepekatan. Refleks Refleks tendo dalam 1. dan pergelangan tangan. minta klien untuk mengidentifikasi sensasi tersebut dan letak sensasi tersebut terasa. Berikan rangsangan dengan urutan yang acak dan tidak dapat diperkirakan untuk menjaga perhatian klien. secara bergantian tekankan ujung atau tumpul jarum ke permukaan kulit. Refleks biseps  Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai 45 º dengan telapak tangan menghadap ke bawah.  Stereognosis: berikan klien memgang objek (koin atau klip kertas) waktu beberapa detik untuk engidentifikasi objek/benda tersebut. 2. siku.  Nyeri superfisial: minta untuk mengatakan kepada anda kapan saatnya sensasi tumpul dan tajam terasa.  Letakkan ibu jari anda di fosa antekubital di dasar tendon biseps dan jarijari lain anda di atas tendon biseps. tunggu dua detik di antara dua perangsangan. . Refleks triseps  Letakkan lengan penderita di atas lengan pemeriksa.  Pukul ibu jari anda dengan refleks hammer.

seperti pada pengujian patella. 5.  Atau minta klien berbaring terlentang dan sokong lutut dalam posisi fleksi 90º. Refleks Achilles  Minta klien untuk mempertahankan posisi.  Satu tangan meraba tangan penderita bagian distal. Abdominal . sfingter ani akan berkontraksi. Tempatkan lengan bawah penderita dalam posisi antara fleksi dan ekstensi.  Lakukan penggirosen telapak kaki bagian lateral dari posterior ke anterior. 2.  Respon positif apabila terdapat gerakan dorsofleksi ibu jari dan pengembangan jari kaki lainnya. Refleks patella  Minta klien duduk dengan tungkai bergantung di tempat tidur atau kursi.  Raba daerah tendo patella. 4.  Raba triseps untuk memastikan bahwa otot tidak tegang.  Tangan kiri pemeriksa memegang pergelangan kaki pasien agar kaki tetap pada tempatnya.  Rangsang ringan area perineal dengan sebuah pembersih kapas.  Minta klien untuk merilekskan lengan bawah. Refleks brakioradialis  Letakkan lengan bawah penderita di atas lengan bawah pemeriksa. Gluteal  Minta klien melakukan posisi berbaring miring dan buka pantai klien. 6.  Minta klien untuk merilekskakn lengan bawahnya.  Tempatkan lengan bawah klien dalam posisi antara fleksi dan estensi serta posisi sedikit pronasi.  Normalnya.  Pukul tendo brakialis pada radius bagian distal dengan menggunakan ujung datar refleks hammer. tangan yang lain memukulkan refleks hammer pada tendo patella. Refleks plantar (Babinski)  Pasien diposisikan berbaring supinasi dengan dengan ke dua kaki diluruskan. Refleks kutaneus 1.  Pukul tendo triseps yang lewat fosa olekrani dengan refleks hammer. 3.

Kremasterik  Tekan bagian paha atas dalam dari klien pria dengan pembersih berujung kapas  Normalnya. Lakukan palpasi pada saat otot istrahat dan pada saat otot bergerak secara aktif dan pasif untuk mengetahui adanya kelemahan (flasiditas). bandingkan kekuatan otot ekstremitas kanan dengan ekstremitas kiri. dan persendian. Jika didapatkan perbedaan antara kedua sisi.   Memperoleh data dasar tentang otot. Tekan kulit abdominal dengan dasar pembersih berujung kapas di atas batas lateral otot-otot rektus abdominal ke arah garis tengah.Minta klien berdiri atau berbaring telentang. 2. ukur keduanya dengan menggunakan meteran. bandingkan satu sisi dengan sisi yang lain dan amati adanya atrofi atau hipertrofi. tulang. Uji kekuatan otot dengan cara menyuruh klien menarik atau mendorong tangan pemeriksa. Pemeriksaan sistem musculoskeletal Tujuan. 6. Persiapan alat Meteran Prosedur pelaksanaan Otot 1. kontraksi tiba-tiba secara involunter (spastisitas) 5. Mengetahui adanya mobilitas. kekuatan atau adanya gangguan pada bagianbagian tertentu.  Ulangi pengujian ini pada masing-masing kuadran abdominal 3. . Amati kekuatan suatu bagian tubuh dengan cara member penahanan secara resisten. 3. skrotum akan naik pada daerah yang dirangsang   8. Inspeksi ukuran otot. 4. Amati adanya otot dan tendo untuk mengetahui kemungkinan kontruktur yang ditunjukkan oleh malposisi suatu bagian tubuh.

adanya dysuria dan hematuria. Amati kenormalan susunan tulang dan adanya deformitas. Pasien diminta membuang nafas dan berhenti napas. Inspeksi 1) Kaji kebiasaan pola BAK. 3) Dilanjutkan dengan palpasi Ginjal Kiri : Pindah di sebelah kiri penderita. kekeruhan dan ada/tidaknya sedimen. nyeri tekan ga). serta riwayat infeksi saluran kemih. Kaji rentang gerak persendian (Range of Motion.Tulang 1. Amati keadaan tulang untuk mengetahui adanya pembengkakan. 9. pada puncak inspirasi tekan tangan kanan dalam-dalam di bawah arcus aorta untuk menangkap ginjal di antar kedua tangan (tentukan ukuran. 2. nodul. b. ujung cari menyentuh sudut costovertebral (angkat untuk mendorong ginjal ke depan). Catatan hasil pemeriksaan. Persendian 1. 4) Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang terkait dengan sistem perkemihan. 3. Tangan kanan diletakkan dengan lembut pada kuadran kanan atas di lateral otot rectus. 2) Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK. paralel pada costa ke-12. bengkak. 3) Inspeksi penggunaan condom catheter. gerakan. Inspeksi persendian untuk mengetahui adanya kelainan persendian. Tangan kiri diletakkan di belakang penderita. Palpasi 1) Palpasi adanya distesi bladder (kandung kemih) 2) Untuk melakukan palpasi Ginjal Kanan: Posisi di sebelah kanan pasien. Pemeriksaan sistem perkemihan a. minta pasien menarik nafas dalam. ROM). output/jumlah urine 24 jam. lepaskan tangan kanan. 3. dan rasakan bagaimana ginjal kembali waktu ekspirasi. Palpasi untuk mengetahui adanya edema atau nyeri tekan. Tangan kiri diletakkan dengan lembut pada kuadran kiri atas . 2. folleys catheter. Tangan kanan untuk menyangga dan mengangkat dari belakan. 4. dll. silikon kateter atau urostomy atau supra pubik kateter. Palpasi persendian untuk mengetahui adanya nyeri tekan. warna.

Inspeksi 1) Kaji integritas kulit warna flushing. Prosedur pengkajian fisik genitalia pria Inspeksi . 4) Kaji adanya luka. drain. 5) Palpasi Capillary refill time : warna kembali normal setelah 3 – 5 detik.di lateral otot rectus. 3) Turgor kulit. Perkusi Untuk pemeriksaan ketok ginjal prosedur tambahannya dengan mempersilahkan penderita untuk duduk menghadap ke salah satu sisi. temperatur. integritas. bentuk. turgor. warna kuku. Pemeriksaan sistem reproduksi a. Pemeriksaan sistem integumen a. Penderita diminta untuk memberiksan respons terhadap pemeriksaan bila ada rasa sakit. cyanosis. dan penurunan suhu. edema. 2) Kaji membrane mukosa. Satu tangan diletakkan pada sudut kostovertebra kanan setinggi vertebra torakalis 12 dan lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan (ginjal kiri). minta pasien menarik nafas dalam. jaundice. bekas operasi/skar. c. 10. 2) Tekstur kulit. dekubitus. pigmentasi yang tidak teratur. normal < 3 detik 4) Area edema dipalpasi untuk menentukan konsistensi. 11. Palpasi 1) Adanya nyeri. kulit 3) Kaji bentuk. b. pada puncak inspirasi tekan tangan kiri dalam-dalam di bawah arcus aorta untuk menangkap ginjal di antar kedua tangan (normalnya jarang teraba). dan keadaan umum. dan pemeriksa berdiri di belakang penderita. mobilisasi. Satu tangan diletakkan pada sudut kostovertebra kanan setinggi vertebra torakalis 12 dan lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan (ginjal kanan).

5) Palpasi area inguinal dan femoral untuk mengetahui adanya hernia dengan cara sebagai berikut: a) Gunakan tangan kanan perawat untuk sisi kanan klien dan tangan kiri perawat untuk sisi kiri klien b) Masukkan jari telunjuk perawat ke dalam kulit skrotu yang longgar dan pada cincin inguinalis eksternal c) Anjurkan klien unuk mengedan atau batuk. ataupun cairan yang keluar. 4) Palpasi saluran sperma. maupun adanya massa. amati lubang uretra dalam gland penis. b. 2) Lakukan palpasi skrotum dan testis dengan menggunakan ibu jari dan dua jari pertama perawat pada setiap testis untuk mengetahui ukuran. lakukan palpasi paha anterior pada area saluran femoral e) Anjurkan klien untuk batuk f) Catat adanya pembengkakan atau nyeri tekan pada area saluran femoral. tonjolan yang akan dipalpasi akan muncul di area ini. Prosedur pemeriksaan fisik genitalia wanita Langkah pengkajian adalah sebagai berikut: . Amati adanya kelainan pada lubang penis (seperti skar. peradangan. Epididimis berad diatas testis dan meluas ke belakang. nodula. 3) Inspeksi skrotum (hingga ke belakang area skrotum) dan amati adanya kelainan seperti kemerahan. Secara normal lubang uretra berada di tengah gland. keadaan kulit penis serta kelainan yang tampak pada penis dan sekitarnya 2) Pegang pens dan buka kulup penis (pada pria yang tidak disunat). bentuk. bengakak ulkus. Palpasi 1) Lakukan palpasi penis untuk mengetahui adanya nyeri tekan. Saluran sperma berada di bagian atas lateral skrotum dan terasa keras. sering kali hernia akan kembali ke perut. d) Sementara untuk mengetahui hernia femoral.1) Inspeksi penyebaran rambut pubis. 3) Palpasi epididimis antara ibu jari dan jari telunjuk. Bila ada hernia inguinalis. dan keluaran) dan gland penis. konsistensi. g) Anjurkan klien untuk berbaring.

Suhu tubuh pasien dicatat dan observasi dilakukan untuk mengamati gejala menggigil dan perspirasi. Buka labia mayora dan amati bagian dalam labia mayora. Status respiratorius pasien dievaluasi dengan memantau frekuensi pernapasan dan menilai adanya gejala batuk baik batuk kering maupun batuk produktif. Pemeriksaan sendi-sendi dilakukan untuk menilai nyeri tekanan serta pembengkakan dan keterbatasan kisaran gerak. Pemeriksaan sistem imunologi a. vaskulitis. g. Status kardiovaskuler dievaluasi dengan memeriksa kemungkinan hipotensi. inflamasi. serta setiap suara paru yang abnormal seperti mengi. luka. dan anemia. aritma. 12. kondisi kulit dan membran mukosa pasien harus dinilai untuk menentukan lesi. Pada pemeriksaan jasmani. maka lokasi. dan uretra. Status urogenital dinilai dengan mengamati tanda-tanda infeksi saluran kemih dalam hal ini sering kencing atau ras aterbakar saat buang air kecil. Status gasterointestinal pasien dinilai dengan mengecek kemungkinan hepatosplenomegali. perhatikan distribusi dan sesuaikan dengan kondisi dengan usia perkmbangan klien 4) Amati kulit dan area pubis. urtikaria. ulkus. kolitis. perhatikan apakah ada lesi. f. dan pengeluaran sekret dari uretra. dan keluaran. klitoris. ataupun pengeluaran sekret. Kelenjar limfe servikal anterior serta posterior. dan ronkhi. hiperventilasi dan bronkospasme. Pasien juga dikaji untuk memnemukan rinitas. h. dermatitis. takikardia. b. konsistensi dan keluhan nyeri tekan saat palpasi harus dicatat. ukuran. purpura atau pendarahan subkutan. c. aksilaris dan inguinalis harus dipalpasi untuk menemukan pembesaran. hematuria. . jika kelenjar limfe atau nodus limfatikus teraba. e. labia minora. dan vomitus serta diare. Perhatikan adanya pembengkakan. leukoplakia dan eksoria. d. krepitasi.1) Anjurkan klien untuk mengosongkan kandung kemih sebelum dilakukan pemeriksaan fisik 2) Atur pasien dalam posisi litotomi dan selimuti bagian yang tidak diperiksa atau di kaji 3) Awali dengan mengamati rambut pubis.

j. .i. sakit kepala serta migran. ataksia. tingkat stres dan kemampuan untuk mengatasi masalah juga harus dinilai bersama dengan usianya dan setiap keterbatasan fungsional seperti keadaan mudah lelah serta ketahanan tubuh. Status nutrisi pasien. Pemeriksaan pasien juga dilakukan dengan menilai perubahan pada status neurosensorik yaitu gangguan fungsi kognitif. perubahan visual. dan tetani. gangguan pendengaran.

Berkah Utami. Kebutuhan Dasar Manusia. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol. Edisi 2. . Suddart & Brunner.2. Robert. -----------------------. 2006. Jakarta: EGC.Eni.2.DAFTAR PUSTAKA Idris. Pengkajian Fisik Keperawatan. Edisi 8. Makassar: CV. 2007. Wahbah. Jakarta: EGC. Jakarta: EGC Priharjo. 2001. Keterampilan dan prosedur laboratorium keperawatan dasar. Kusyati. 2006. Edisi 8. Jakarta: EGC. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful