Professional Documents
Culture Documents
I Y : Laki-laki : 46 tahun : Pegawai negeri sipil :S1 : Islam : Jl. Kemuning Blok I no.22, Tambun : 23 Januari 2007
Anamnesis (autoanamnesis dan alloanamnesis) Keluhan utama Keluhan tambahan : Penurunan kesadaran : Badan lemas
Riwayat perjalanan penyakit : 10 jam SMRS pasien mengeluh gemetar seluruh badan tidak dapat ditahan, selain itu pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas terutama bagian kiri. Pusing tidak ada, mual dan muntah tidak ada. Sejak 2 minggu SMRS pasien sudah mengeluh gemetar tetapi tidak seluruh tubuh hanya bagian kanan saja, tetapi makin lama gemetar terasa semakin hebat, gemetar terutama dirasakan saat pasien beraktifitas, cemas dan banyak pikiran. Sebelemnya pasien pernah seperti ini yaitu kira-kira 1 tahun yang lalu, gemetar dirasakan tiba-tiba dan hanya pada tubuh bagian kiri saja. Pasien berobat teratur dan keluhan mulai berkurang. Pasien juga pernah dinyatakan stroke pada tahun 2002. Saat ini pasien mengeluhkan gemetar seluruh tubuh dan tubuh bagian kiri tersa lebih lemas, tetapi pasien masih bisa berjalan. Sakit kepala, pusing, mual,muntah tidak ada. Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat stroke tahun 2002, pasien berobat dan sembuh. Riwayat hipertensi sejak tahun 2001, pasien tidak berobat teratur. Riwayat DM, sakit jantung, asam urat disangkal
Makan, minum , kebiasaan : Pasien tidak merokok Lingkungan tempat tinggal : Lokasi padat. Pemeriksaan fisik Status generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu RR Umur klinis Bentuk badan Gizi Kulit Kuku KGB Turgor Status regional Kepala Mata Hidung Mulut Telinga Leher Toraks : Normosefali : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : Bentuk biasa, lapang +/+, sekret -/: Tidak ada kelainan : Lapang , sekret -/: Jejas (-) : Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri, retraksi : Tampak sakit sedang : Composmentis : 140/90 mmhg : 86 X/menit : 36,5C : 24 x/menit : 50- an : Biasa : Cukup : Sawo matang : Tidak sianosis : Tidak teraba : Baik
Paru-paru Jantung Abdomen Hepar Lien Vesica urinaria Genitalia externa Extremitas
: Bunyi nafas dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/: Bunyi jantung I& II murni, gallop -, murmur : Datar, lemas, BU +5 x/m : Tidak teraba : Tidak teraba : Tidak ada kelainan : Tidak di lakukan : Tremor (+), sianosis (-), akral hangat
Pemeriksaan neurologis GCS E4 V5 M6 = 15 Rangsang meningeal Kaku kuduk Brudzinki I Brudzinki II laseque kernig Saraf kranial N.I N.II : Normosmia : Tajam penglihatan secara kasar baik Buta warna () Lapang pandang baik Funduskopi tidak dilakukan N.III, IV,VI : Sikap bola mata : Ptosis -/Strabismus -/Exophtalmus -/::: -/: >70 />70 : -/-
Endophtalmus -/Diplopia -/Deviasi konjugae -/Pergerakan bola mata: lateral kanan : baik, simetris lateral kiri atas bawah berputar Pupil: Bulat Isokor , 3mm/3mm Reflex cahaya langsung +/+ Reflex cahaya tidak langsung +/+ Reflex akomodasi +/+ N.V : Motorik : Buka tutup mulut baik Gerakan rahang baik Sensorik : Rasa raba : kanan = kiri Rasa nyeri : kanan = kiri Reflex : Reflex kornea +/+ Reflex maseter + N.VII : Wajah simetris : baik, simetris : baik, simetris : baik, simetris : baik, simetris
Kembung pipi baik Menyeringai baik Angkat alis baik tetapi tidak bisa lama Kerut dahi baik Sulcus nasolabialis kiri mendatar N.VIII : Test gesek jari +/+ Test berbisik +/+ Nistagmus N.IX, X : Uvula di tengah Arcus faring simetris Palatum molle simetris Disfoni Disfagi Batuk Mengejan Menelan N. XI N.XII : Menoleh kanan dan kiri baik : Julur lidah : Deviasi lidah ke ke kiri Gerakan lidah : baik Tenaga otot lidah : baik, kanan= kiri Tremor Fasikulasi (+)
: Normotoni : Eutrofi : Tetani Kejang Tremor Khorea Atetosis Balismus Diskinesia Miokonik + -
Test koordinasi Statis : Duduk Berdiri Berjalan Dinamis : baik : baik : baik baik baik (-)
: ++/++ : ++/++ : ++ / ++ : ++ / ++
: : +/+ : +
Kremaster Anus interna Anus externa Patologis Babbinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Sensibilitas Exteroseptif Rasa raba Rasa nyeri Proprioseptif Rasa gerak dan arah Rasa sikap : -/-
Vegetatif Miksi tidak ada kelainan Defekasi tidak ada kelainan Salivasi tidak ada kelainan Sekresi keringat tidak ada kelainan Fungsi luhur Memori baik Bahasa tidak ada kelainan Afek dan emosi biasa
Kognitif baik Visuospatial tidak di lakukan Pemeriksaan lanoratorium (21-01-2007) Hematologi LED Leukosit Hitung jenis Eritrosit Fungsi hati Protein total Albumin Globulin SGOT SGPT Fungsi ginjal Ureum : 18 Creatinin Elektrolit Na Cl K GDS : 140 : 105 : 3,4 : 94 : 0,82 : 7,76 : 3,88 : 3,88 : 20 : 12 Alkali Phospatase Bilirubin total Bilirubun direk Bilirubun indirek : 146 : 0,63 : 0,4 : 0,23 : 50 mm/jam : 7200 /ul : 0/2/1/62/35/0 : 5,22 juta /ul Hb Ht Trombosit : 15,1 g/dl : 46,3% : 288.000 /ul
Resume Pasien seorang laki- laki berusia 35 tahun datang ke RSUD Bekasi dengan keluhan utama gemetar seluruh badan tidak dapat ditahan, selain itu pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas terutama bagian kiri. Sejak 2 minggu SMRS pasien sudah mengeluh gemetar tetapi
tidak seluruh tubuh hanya bagian kanan saja, tetapi makin lama gemetar terasa semakin hebat, gemetar terutama dirasakan saat pasien beraktifitas, cemas dan banyak pikiran. Sebelumnya pasien pernah seperti ini yaitu kira-kira 1 tahun yang lalu. Pasien juga pernah dinyatakan stroke pada tahun 2002. Riwayat hipertensi sejak tahun 2001, pasien tidak berobat teratur. Riwayat DM, sakit jantung, asam urat disangkal
Pemeriksaan fisik Status generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu RR : tampak sakit sedang : composmentis : 140/90 mmhg : 86 X/menit : 36,5C : 24 x/menit
Pemeriksaan neurologis GCS E4 V5 M6 = 15 Rangsang meningeal Kaku kuduk Brudzinki I Brudzinki II laseque kernig Saraf kranial N.VII : Wajah simetris Angkat alis baik tetapi tidak bisa lama Sulcus nasolabialis kiri mendatar ::: -/: >70 />70 : -/-
N.XII
Motorik Derajat kekuatan otot : 5555 5555 Gerakan spontan abnormal Diagnosa Sindrom parkinson Stroke non hemoragic Therapy IVFD Medikamentosa : RL + Neurobion 5000 1 amp 20 tts/mnt : Captopril 2 x 12,5 mg Aspilet 1x1 Pemeriksaan penunjang 1. Laboratorium darah lengkap 2. Foto Thoraks 3. CT scan kepala 4. EKG 4444 4444
SOAP S O I. Status Generalis KU Kesadaran Tekanan darah Frek. Nadi Suhu Frek. Nafas
22-01-2007
23-01-2007
24-01-2007
25-01-2007
26-01-2007
27-01-2007
II. Status Neurologis 1. Rangsang Meningeal Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Kernig Laseque -/-/-/-/> 70 / > 70
2. Saraf Kranial
Nervus I Penciuman Nervus II Visus Lihat warna Kampus Funduskopi Normosmia Secara kasar baik Baik ka=ki Baik ka = ki Tidak dilakukan
Nervus III, IV, VI Sikap bola mata Ptosis Strabismus Nistagmus Eksoftalmus Endoftalmus Diplopia Deviasi konjugee
Pergerakan bola mata Lateral kanan Lateral kiri Atas Bawah Berputar
Baik kanan dan kiri Baik kanan dan kiri Baik kanan dan kiri Baik kanan dan kiri Baik kanan dan kiri Bulat, ka = ki Isokor,tepi rata,ditengah,3mm, ka=ki +/+ +/+ +/+
Nervus V Motorik Membuka mulut Gerakan rahang Menggigit masseter temporalis Baik Baik Baik Baik ka = ki Baik ka = ki
Sensorik Rasa raba Rasa nyeri Rasa suhu Baik ka = ki Baik ka = ki Tidak dilakukan +/+ +/+
Angkat alis Kerut dahi Lagoftalmus Kembung pipi Menyeringai Rasa kecap Fenomena Chovstek
Baik, simetris Simetris -/Baik SNL kiri mendatar Baik Tidak dilakukan
N. VIII Vestibularis Nistagmus spontan - Vertigo Kokhlearis Suara bisik Gesekan jari Tes RINNE Tes WEBBER Tes SCHWABACH Baik, ka = ki Baik, ka = ki Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. IX, X Arkus farings Palatum molle Disfoni Rinolali Disfagi Batuk Menelan Mengejan R. faring R. okulokardiak R. sinuskarotikus Simetris ka=ki, uvula di tengah Simetris Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Baik + + + N. XI Menoleh Angkat bahu Baik Baik, ka = ki
N. XII Sikap lidah dalam mulut Julur lidah Di tengah Deviasi ke kiri
3. Motorik Derajat kekuatan 5555 | 4444 5555 | 4444 Tonus otot Lengan : r - Tungkai : r fleksor ekstenso Normotonus ka = ki Normotonus ka = ki fleksor ekstenso Normotonus ka = ki Normotonus ka = ki
Eutrofi ka = ki Trofi otot Lengan Tungkai Gerakan spontan abnormal Kejang Tetani Tremor Khorea Atetosis Balismus Diskinesia Mioklonik + Eutrofi ka = ki
Dinamis hidung intensi 5. Refleks Refleks tendo Refleks kulit kaki perut Kulit Telapak Biseps Triseps KPR APR jari-jari tremor telunjuk
Baik Baik -
++ / ++ ++ / ++ ++ / ++ ++ / ++
Kremast Anus
Tidak dilakukan
Anus -
/ / / / / /
kaki -
/ / -
6. Sensibilitas Eksteroseptif raba nyeri suhu Proprioseptif sikap Rasa gerak dan arah 7. Vegetatif Rasa Rasa Baik Baik Rasa Rasa Baik Baik Tidak dilakukan
keringat
8. Fungsi luhur Emosi asial 9. Tanda regresi Menghisap Menggigit R. R. Kognitif Visuosp Memori Bahasa Afek & Baik Baik Baik Baik Baik
R. Snout
Kesan : dalam batas normal Kesan : dalam batas normal Asam Trigliser Kolester Gula Gula 6,3 108 203 102 135
A Diagnosis
Parkinson SNH Hipertensi Biasa RL+Neurobion 5000 Captopril 2x12,5 mg Aspilet 1x1
Captopril 2x25mg Aspilet 1x1 Neurotam 3x3gr THP 3x1/2 tab Madopar 3x1/2 tb
Sifrol 3x0,125
Visite konsulen
Captopril 2x25mg Aspilet 1x1 Neurotam 3x3gr THP 3x1/2 tab Madopar 3x1/2 tab
ANALISA KASUS Diagnosis parkinson dan stroke non hemoragic di tegakkan atas autoanamnesis dan alloanamnesis di dapatkan bahwa pasien mengalami gemetar seluruh tubuh yang tidak dapat ditahan baik dalam keadaan beraktifitas maupun dalam keadaan istirahat dan disertai keluhan lemes pada tubuh bagian kiri. Untuk diagnosis Pasti Parkinson selain tremor seharusnya didapatkan 2 gejala utama lain yaitu rigiditas, bradikinesia atau kegagalan refleks postural, hal ini tidak ditemukan kemungkinan karena pasien telah mengkonsumsi obat Parkinson cukup lama yaitu sejak 1 tahun yang lalu. Pemberian Madopar bertujuan untuk memperbaiki keseimbangan yang lebih sempurna. Oleh karena khasiat dopaminergik terhadap saraf perifer sangat menganggu (nausea, aritmia jantung, hipotensi postural dan dilatasi pupil), maka dopaminergik ekstraserebral harus dikurangi. Untuk tujuan itu telah ditemukan extracereberal decarboxykase inhibitor, yaitu i-alpha methyldopahydrazine (=carbidopa) dan benserazide (salah satu komponen yang terkandung dalam Madopar, Roche). Pemberian trihexypenidil bertujuan memperbaiki ketidakseimbangan antara neuron dopaminergik dan kolinergik sehingga tercapai keseimbangan yang baik diantara keduanya. Hal ini dimaksudkan untuk mengurangi gejala bradikinesia. Captopril, neurotam dan aspilet diberikan untuk mencegah perburukan akibat serangan stroke berulang. Selain medikamentosa pada pasien ini sebaiknya dilakukan rehabilitasi medik agar kualitas hidup dapat ditingkatkan. Rehabilitasi medik ini bertujuan untuk mengatasi : Abnormalitas gerakan Kecenderungan postur tubuh yang salah Gejala otonom Gangguan perawatan diri Perubahan psikologi