You are on page 1of 22

LARINGITA ACUTA SUBGLOTICA

medicina

LARINGITA ACUTA SUBGLOTICA Ghid de Diagnostic si Tratament

Autori:
Dr. Dragos Predescu Dr. Mihai Iordachescu

Continut:
I. Introducere II. Obiective III. Populatie “tinta” IV. Adresabilitate / utilizatori V. Aspecte de diagnostic si tratament studiate VI. Metodologia culegerii dovezilor VII. Stabilirea nivelului de dovezi VIII. Sinteza concluziilor rezultate din analiza dovezilor si recomandari IX. Bibliografie X. Instructiuni pentru parinti

I Introducere:

Laringita acuta subglotica (LAS) reprezinta o urgenta pediatrica deoarec mucoasei laringiene poate sa produca asfixie fiind necesara scurt-cicuitarea ca traheala sau traheostomie

De o importanta majora in abordarea copilului cu laringita acuta subgloti evolutiei bolii de la prima examinare pina la vindecare.

“Semnul mamei”: anxietatea parintelui nu trebuie minimalizata, ch grav. Forme de LAS.Terminologie.

In functie de localizare, procesul inflamator poate afecta preponderent re Inflamatia regiunii supraglotice produce epiglotita. Inflamatia regiunii subglotice In functie de intensitatea si extinderea inflamatiei se disting urmatoarele

-laringita acuta simpla , in care lipsesc modificarile clinice de obstructie l oala se manifesta prin tuse latratoare si raguseala

-laringita edematoasa subglotica, in care exista manifestari clinice de ob inspiratorie; Laringita edematoasa subglotica se mai numeste crup viral (2).

-laringo-traheo-bronsita, in care procesul inflamator intereseaza laringele

Laringita striduloasa sau spasmodica reprezinta o forma evolutiva de lar caracterizeaza prin debutul brusc al simptomelor de obstructie laringiana (strido (in ore) si posibilitatea unor noi recidive. Aceasta evolutie s-ar datora rolului pre laringiene in realizarea obstructiei lumenului (2,3). Uniii autori (2,3) considera ir forme de boala (LAS si laringita striduloasa) intrucit tratamentul si prognosticul

Laringotraheobronsita bacteriana este o forma de laringita obstructiva se cu simptome de laringita cu fenomene obstructive, care se agraveaza progresiv trahee si bronsii. Necesita intubatie traheala, interventie care amelioreaza pasa obstructie. Evolutia este severa, deseori spre deces. Etiologie (3,4-9):

Boala este cel mai frecvent de etiologie virala:virusuri paragripale I, II, III (impre (VSR), adenovirusuri, virusurile gripale A si B, herpes, rujeolos, coxsackie A si Mycoplasma pneumoniae produce exceptional LAS. Frecventa (1,4,5,12,13): laringita acuta subglotica este cea mai frecventa cauza de obstructie de cai si 6 ani. incidenta generala este de18 ‰ cu un maxim de 60‰ intre 1 si 2 ani rata de spitalizare este variabila,1 - 30 %;

Nu exista date in Rominia despre morbiditatea laringitelor. Diferite studi

la 2% din copii internati este necesara intubatie endotraheala si ventilatie m

costul anual al ingrijirii pacientilor cu LAS a fost estimat la aproximativ 60 mi

II. Obiectivele ghidului
• • • •

diferentierea de alte boli care la debut sau pe parcursul evolutiei au simptom criteriile de internare

stabilirea treptelor de severitate si abordarea diferita a pacientilor pe baza a

rolul investigatiilor paraclinice si de laborator in diagnosticul diferential si nu

b) evolutia naturala. V. Populatia “tinta” IV. Adresabilitate / utilizatori • • • • • medici de familie. medici specialisti ORL. f) g) criterii de internare h) criterii de continuare a ingrijirii la domiciliu i) utilitatea efectuarii anumitor investigatii 2. b) eficienta nebulizarilor (terapia cu aburi sau ceata) c) oxigenoterapia d) eficienta corticoterapiei si modalitati de administrare e) eficienta adrenalinei si modalitati de administrare f) c) excluderea altor afectiuni severe care prezinta stridor si dispnee insp algoritmul decizional in abordarea copilului cu crup in unitatea de pri eficienta antitusivelor. medici specialisti boli infectioase asistente medicale care acorda îngrijiri medicale copiilor. prognostic copii cu vârsta 3 luni – 6 ani cu laringita acuta subglotica cu exceptia: • • epiglotitei laringotraheobronsitei bacteriene III. cabinet medical. Aspecte de diagnostic si tratament studiate (Întrebar 1. Diagnostic a) simptome comune. Tratament a) eficienta antibioticoterapiei. educarea parintilor pentru îngrijiri la domiciliu. antihistaminicelor. medici pediatri. d) diagnosticul complicatiilor e) aprecierea severitatii. decongestionantelor nazale g) abordarea in functie de severitate si loc (domiciliu. s .• • • • • • diagnosticul complicatiilor. locul antibioticoterapiei in crupul viral formularea recomandarilor de tratament.

Educatia parintilor a) evolutia normala a bolii necomplicate. “epiglottitis”. “corticosteroids in croup”. “pulmonary edema in croup”. c) îngrijiri la domiciliu. “pulse oximetry in croup”. “lateral radiog AND asthma”. Utilitatea algoritmului decizional in LAS VI. precu studii caz control. stridor si tiraj intens in r . VII. Metodologia culegerii dovezilor Datele din literatura medicala despre diagnostic si tratament au fost cau cuvintele cheie: “croup”. “randomized “meta-analysis”. Ib – evidente ce provin din cel putin un studiu controlat randomizat. b) când solicita o noua consultatie. “bacterial tracheitis children”. “laryngitis”. B – bazat pe categoria II de evidenta sau prin extrapolarea recomandari C – bazat pe categoria III de evidenta sau prin extrapolarea recomandar D – bazat pe categoria IV de evidenta sau prin extrapolarea recomandar Sinopsis al recomandarilor Recomandari: Aprecierea severitatii LAS. agitatia sau senzoriul alterat. Specificarile fara indice bibliografic s-au bazat pe reguli de buna practic adevaruri medicale evidente. Pentru situatiile în care nu erau dovezi sau acestea erau contradictorii r consensul specialistilor. “children”. “L-epinephrine in croup”. Urmatoarele modificari clinice reprezinta criterii de severitate intr-o LA in evolutia bolii. Utilitatea algoritmului decizional in unitatile de 1. IIa – evidente ce provin dintr-un studiu controlat dar nerandomizat. 4. IV – evidente ce provin din rapoartele unor comitete de experti sau opini domeniu sau din ambele. b) Gradul de recomandare A – bazat pe categoria I de evidenta.3. IIb – evidente ce provin din cel putin alt tip de studiu cvasi experimental. d) profilaxie. Stabilirea nivelului de dovezi a) Categorii de evidenta Ia – evidente ce provin din meta-analize sau sisteze sistematice. III – evidente ce provin dintr-un studiu descriptiv non-experimental.

este un parametru care se mod Criterii de internare in LAS • • • • • • • • • • • • Varsta sub 6 luni: 4. Algoritmul decizional este un instrument foarte util in unitatile de prim Prezenta oricaruia dintre factorii de mai jos (dupa aplicarea tratamentului initial Laringita acuta subglotica la un copil care se prezinta a doua oa ore Crup sever in antecedente sau istoric de stenoza laringiana Istoric de obstructie laringiana severa inainte de prezentare Aport hidric inadecvat / deshidratare Necesitatea administrarii mai multor prize de tratament Raspuns inadecvat la tratamentul initial sau “recade” rapid Diagnostic incert Probleme sociale Anxietatea parintilor Detresa respiratorie semnificativa (obstructie cel putin moderat Domiciliu aflat la distanta de spital / absenta unui mijloc de tran Grad de recomandare D.cardiac. Oximetria. masurata cu puls oximetru. Criterii de continuare a ingrijirilor la domiciliu a copiilor cu LAS Pentru ingrijirea la domiciliu a unui copil cu LAS. fara istoric severa inainte de prezentare) Parinti responsabili. Fara stridor in mom Posibilitatea de hidratare adecvata per os Anamneza linistitoare (crup viral la prima prezentare. Grad C 2. cu posibilitatea de a trata copilul la domicil Posibilitatea de a ajunge rapid la spital daca se produce agravar Grad de recomandare D. criteriile de mai jos TOTALITATE: • • • • • • • Varsta > 6 luni Forma usoara (cu sau fara administrarea unei doze unice de cor Forma medie cu raspuns adecvat si stabil la tratamentul standa 3 ore dupa initierea tratamentului standard. Indicatia investigatiilor paraclinice la copii cu crup Recomandari (grad D): . Scorurile clinice de apreciere a severitatii reprezinta o modalitate acce apreciere a raspunsului la tratament si de stabilire a conduitei medical 3.

4.Laringoscopia directa este indicata in urmatoarele situatii: -suspiciunea de aspiratie de corp strain.Culturile laringiene se pot recolta cu ocazia intubatiei traheale.In formele usoare si medii de LAS nu se recomanda antibioticoter 2. Pulsoximetria nu inlocu 5.Tomografia computerizata este metoda de electie pentru diagnos baza inimii si tumorilor laringiene. Formele severe de LAS se diferentiaza cu dificultate de epiglotita antibiotic eficient asupra Haemophilus Influenze (Cefuroxima 150mg/kg/z pana la infirmarea infectiei bacteriene si/sau stabilirea diagnosticului de L Grad D Indicatia terapiei cu atmosfera umeda in LAS Recomandari: 2. 1. In are valoare restrinsa deoarece laboratoarele nu dispun de tehnologia n Influenze. Este indicata in urmatoarele situatii • • stridor persistent sub varsta de 6 luni stridor la efort • suspiciune de tumora laringiana la Rx Indicatia antibioticoterapiei in LAS Recomandari: 1. Nu se recomanda utilizarea aburilor in tratamentul crupului viral.In formele usoare si medii. Examenul radiologic poate fi efectu “controlul” cailor respiratorii.Dozarea gazelor sanguine este indicata la bolnavii ventilati artific ventilatori.Pulsoximetria este o metoda utila pentru monitorizarea cazurilor asociazaa bronsiolita SpO2 se modifica tardiv. -stridor/disfonie intre episoadele de crup -episoade de crup frecvente de gravitate progresiva -istoric de intubatie traheala in perioada neonatala -sugari < 4 luni cu istoric indelungat de stridor -suspiciune de epiglotita sau laringotraheobronsita bacterian 4.1. cu tablou clinic caracteristic pentru d investigatii paraclinice 2.Radiografia cervicala postero anterioara sau/si laterala pot oferi epiglotita sau aspiratie de corp strain. 3. 7. Nu se recomanda utilizarea terapiei cu atmosfera umeda in tratamentu . In formele severe sau daca diagnosticul de LAS nu este cert inv evidentierea unor complicatii sau excluderea altor boli. 6.

Nu se recomanda administrarea de adrenalina in forma usoara de L Eficienta antitusivelor. Spitalizare 1.9.5. insa fara stare “toxica”. In forma usoara de crup viral.9. dexametazona orala in priza unica si insa decizia de a o administra este o problema de judecata clinica.10/IV) • • faza prodromala : coriza. in timpul administrarii de adrenalina se recomanda monitorizarea c 3. odino/disfagie usoara. Faze evolutive: • • faza prodromala dureaza circa 12-72 de ore faza de stare dureaza aproximativ 4-7 zile si atinge un maximum de severit . In forma medii si severe de LAS administrarea de adrenalina ameli Grad A 2.30mg/kg iar inter 3. Evolutia bolii necomplicate (1. antihistaminicelor. Nebulizarile cu adrenalina in LAS Recomandari: 1. decongestionantelor nazale sau Nu exista date care sa ateste utilitatea acestor medicamente in crupul vira VIII. dispnee inspiratorie mai mu persista. stridor. Decesul se produce foarte rar. Alternativa la dexametazona sunt Prednisonul si Prednisolonul in d ore. Grad D 6. Grad D 4. pot fi folosite cale D 5.5%-15% din cazuri. se poate utiliza pentru nebulizari dexam injectabila – in doza de 160µ g. Administrarea de adrenalina in forma medie de LAS este o chestiun Indicatia medicatiei OTC in LAS 4.10/IV) La majoritatea copiilor boala evolueaza fara obstructia cailor aeriene. Dexametazona pe cale orala este tratamentul de electie al crupului 2. Pot sa apara wheezing si raluri bronsice. In situatia in care nu se poate utiliza calea orala.3.Oxigenoterapia Oxigenoterapia este indicata oricarui pacient cu insuficienta respiratorie oricarui agent farmacologic Corticoterapia in LAS Recomandari: 1. disfonie. p complicatie.3. In absenta Budesonidului. Dozele de dexametazona preferate sunt de 0.5. febra variabila (38 faza de stare: tuse “latratoare”. Sinteza concluziilor rezultate din analiza dovezilor Manifestari clinice în LAS (1.15-0.

zona.3. aspect faringe Istoric.21. eruptie cutanata v. leziuni tegumentare.9. Relativ frecvent se impune diagnosticul diferential dintre LAS cu detresa . Nu toti pacientii cu stridor au LAS. wheezing?. tabel 2 Simptome cronice Simptome neurologice Voce bitonala. eruptie Simptome neurologice Istoric de intubare traheala indelungata Simptome cronice agravate progresiv. laringoscopie Simptome cronice. Contact. istoric chirurgie?.Simptomele amintite mai sus sunt mai severe noaptea si sunt agravate de p Excluderea altor boli severe sau cu potential de agravare care necesit (1. Cateva elemente sugestive pentru diagnosticul diferential Argumente Istoric.44. aspect faringe Istoric. aspect faringe Istoric atopie. laringoscopie Aspect faringe Afectiune In tabelul 1 sunt prezentate diferitele boli care evoluiaza cu stridor si car Abces periamigdalian Abces retrofaringian Arsura inhalatorie Corp strain Crup spasmodic Difterie Edem angioneurotic (Quincke) Epiglotita Fractura laringiana Hemangiom laringian Inel vascular Laringotraheobronsita bacteriana Laringotraheomalacia Malformatie Arnold-Chiari Paralizie de corzi vocale Rujeola Sindrom Dandy-Walker Stenoza subglotica Tumora de laringe Uvulita Afectiunile scrise cu italice necesita o atentie particulara.16. laringoscopie Istoric (fara febra. Rx.17. LAS Tabelul 1. funingine perinazala Istoric. tabel 2 Istoric.53/IV). politrauma? Alte elem.14.8. cutaneo-mucoase. recurent) Istoric vaccinare. disfagie? v. brusc. Deoarece cateva dintre bolile de care LAS trebuie diferentiata sunt redu diagnosticul de LAS este unul de excludere.18. deb.

crupul viral si laringotraheobronsita bacteriana Evolutia si raspunsul la terapie sunt elemente importante de diferentiere Caracteristic a Varsta Debut Localizare Temperatura Epiglotita Sugar.44/IV) . pentru a nu trata inutil diagnosticului consta in faptul ca suspiciunea de epiglotita sau LTB bacteriana necesitand anamneza. mai ales. invers. deteriorare brutala Subglotica.8.15. examen clinic si. caracteristica Posibil LTB bacteriana 3 sapt – 16 ani Insidios. urmarire foarte atente.18.21. debutul cu tuse si fenomene de asfixie (sindrom de penetratie). absenta rinoreei. Confortabil in cu gura deschisa diferite pozitii Semnul policelui prezent Absent Semnul clopotnitei prezent Prezent Semnul clopotnitei prezent Raspuns la “terapie standard” Absent Modificat dupa DeSoto H. Comparatie intre epiglotita.22.Cele doua entitati apar la aceiasi categorie de virsta si au in comun stridorul si aspiratia de corp strain absenta contextului infectios. stare “toxica” Usoara / absenta Presenta Absent Presenta. Diferentierea de epiglotita si laringotraheita bacteriana (tabelul 2) trebui aborda aceste boli cu “usurinta” unei LAS.16.23. caracteristica Presente Confortabil in diferite pozitii Disfagie Dispnee Sialoree (Drooling) Tuse Raluri / Wheezing Pozitie Radiografie Aplecat in fata. in timpul alimentatiei sa mici. adult Brusc Supraglotica Febra mare. stare “toxica” Severa Presenta Present Rara Nu Laringita acuta subglotica 6 luni – 6 ani Insidios/Brus c* Subglotica Febra mica Usoara / absenta Presenta Absent Presenta. Epiglottitis and croup in airway obstruction in children *Crupul spasmodic Diagnosticul unor complicatii (6. copil.9.10. traheo-bronsica Febra mare. cat si. Tabelul 2.14.

19/IV. Febra. C agravarea obstructiei caii aeriene ce determina insuficienta respiratorie. Scorul Taussig modificat 0 Stridor Tiraj Murmur vezicular Coloratie absent absent normal 1 usor usor usor diminua t cenusie 2 moderat moderat moderat diminuat cianotica in aer atm. pneum. Istoric. Complicatii in crupul viral Afectiune Deshidratare Edem pulmonar LTB bacteriana Otita medie acuta Pneumonia acuta Aspirarea continutului gastric Pneumotorax. detereiorare. rozata pe sonda traheala sau imagine radiologica sugestiva. Compromitere resp. Suprainfectie. Scorul Westley 0 Stridor absent 1 la 2 in 3 4 5 . pneumomediastin Suprainfectie bacteriana Cauze – Argumente Hidratare inadecvata. uneori apare mai ales la sugari si copil mic. letargie/d eprimata 3 sever sau absent in obstructiile cvasitotale sever sever diminuat normala cianotic la FiO2 30% Constienta normala agitatie obnubilat Modificat dupã Taussig LM. Otalgie. Algoritmul decizional (3/IV. Beaudry PH. Rx. fiind mai frecvent produse de virusul gripa tabelul 3 sunt prezentate complicatiile intalnite. exacerbarea tusei Detresa respiratorie. Tabelul 4. Apare la intubatie. reaparitia febrei Aprecierea severitatii. Stare toxica. cauzele lor si cateva date de dia Tabelul 3.Scorurile cel m Taussig (tabelul 4) si scorul Westley( tabelul 5). compromitere brusca a caii aeriene Suprainfectie. inregistrindu-se la aproximativ 15% din cazuri. reaparitia febrei Suprainfectie.Complicatiile survin rar. de aspiratie Complicatiile intubatiei. Aparitia starii toxice. Tabelul 5. Castro O. Treatment of laryngotrache 790-793. otoree. 20/IIa. 53/IV Cea mai buna metoda de urmarire a evolutiei este examenul clinic atent Pentru cuantificarea severitatii se folosesc scoruri clinice. 52/IV. Mucoase uscate Inspir fortat cu glota inchisa. Sputa aerata.

comportamentul irational. Grad C . Prezenta stridorului in repaos. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: 132:484-7. Utilizarea unui algoritmul decizional . Cianoza sau paloarea marcata semnifica urgenta extrema 4. scor 2-7:stridorul este prezent si in repaus. tahi Daca un copil cu obstructie medie incepe sa devina agitat sau obosit este sem • severa. − medie. primeste alimentatia si lichid inconjurator. oboseala marcata. Cotton EK. Urmatoarele modificari clinice reprezinta criterii de severitate intr-o instalate in evolutia bolii. epuizare. In anexa 1 este prezentat un astfel de algo In final. Oximetria (realizata cu pulsoximetrul) este irelevanta pentru este un semn tardiv. Recomandari: 1. Brooks JG. tahicared persoanele din jur. Scorurile clinice au cateva dezavantaje: sunt subiective si greoaie pentru practica • • In functie de semne si simptome precum si in functie de scorul clinic se descriu 3 usoara. a cardiac sau a pulsului paradoxal impun tratamentul.. Amploarea dispneei.) Senzoriu absenta in repaos normal alterat Westley CR. tiraj moderat. 3. cateva elemente importante in aprecierea severitatii (67): 2. Aspectul general. scor 0-1: copilul are stare generala buna. si-a dovedit eficacitatea clinica prin scaderea internarilor in spital. bazat printre altele si pe aprecierea obstructiv. hipotonia si alterare respirator. cianoza. − − Detresa respiratorie poate fi mai putin marcata decat in forma medie din pricin Agitatia. paloarea sau cianoza. Un copil agitat sau obosit sau cu un senzo 1. prezente si in repaus.agitatie repao s mode rat foarte dimin uat la a git ati e s e v er Tiraj absent usor Murmur vezicular normal diminu at Cianoza (SpO2<92% in atm. nu se poate alimenta si hidrata. agitatia sau senzoriul alterat. in scurtarea duratei internarii (54/IIa ). tahipnee. scor >7: stridor si tiraj amplu. stridor si tir respirator si cardiac.

53/IV. Oximetria. 53/IV. 28/IV. Algoritmul decizional este un instrument foarte util in unitatile de p Criterii de internare (5/IV. 54/IV. Criterii in functie de care este permisa ingrijirea la domiciliu a pacientilor 31/IV. 67IV) • • • • • • • • • • • • Varsta sub 6 luni: Prezenta oricaruia dintre factorii de mai jos (dupa aplicarea tratamentul Laringita acuta subglotica la un copil care se prezinta a doua oa ore Crup sever in antecedente sau istoric de stenoza laringiana Istoric de obstructie laringiana severa inainte de prezentare Aport hidric inadecvat / deshidratare Detresa respiratorie semnificativa (obstructie cel putin moderat Raspuns inadecvat la tratamentul initial sau “recade” rapid Diagnostic incert Probleme sociale Anxietatea parintilor Necesitatea administrarii mai multor prize de tratament pentru a Domiciliu aflat la distanta de spital / absenta unui mijloc de tran Grad de recomandare D. 32/IV. fara istoric severa inainte de prezentare) Parinti responsabili. este un parametru care se mod 4. criteriile de mai jos TOTALITATE: • • • • • • • Varsta > 6 luni Forma usoara (cu sau fara administrarea unei doze unice de cor Forma medie cu raspuns adecvat si stabil la tratamentul standa 3 ore dupa initierea tratamentului standard. 35/IV. 54/IV. Scorurile clinice de apreciere a severitatii reprezinta o modalitate a de apreciere a raspunsului la tratament si de stabilire a conduitei m 3. 10/IV. 67/IV) Pentru ingrijirea la domiciliu a unui copil cu LAS.2. cu posibilitatea de a trata copilul la domicil Posibilitatea de a ajunge rapid la spital daca se produce agravar Grad de recomandare D. relizata cu puls oximetru. Utilitatea efectuarii anumitor investigatii la copilul cu crup Premise: . 31/IV. Fara stridor in mom Posibilitatea de hidratare adecvata per os Anamneza linistitoare (crup viral la prima prezentare.

Dozarea gazelor sanguine este indicata la bolnavii ventilati artific ventilatori. 7.Radiografia cervicala postero anterioara sau/si laterala pot oferi epiglotita sau aspiratie de corp strain. Examenul radiologic poate fi efectu “controlul” cailor respiratorii. In formele severe sau daca diagnosticul de LAS nu este cert inv evidentierea unor complicatii sau excluderea altor boli.Laringoscopia directa este indicata in urmatoarele situatii: -suspiciunea de aspiratie de corp strain. Un criteriu important de diferentiere intre LAS si alte afectiuni cu stridor este In tabelul 6 sunt abordate critic investigatiile cel mai frecvent indicate in crup. 6.Culturile laringiene se pot recolta cu ocazia intubatiei traheale. examinarea cavitatii bucale. exudat agravare a formelor cu obstructie medie si severa.Pulsoximetria este o metoda utila pentru monitorizarea cazurilor asociazaa bronsiolita SpO2 se modifica tardiv.In formele usoare si medii. Recomandari (grad D): 1. cu tablou clinic caracteristic pentru d investigatii paraclinice 2. putand determina obstru In formele medii si severe PRIORITATEA este MENTINEREA PERMEABIL (14). 3. In are valoare restrinsa deoarece laboratoarele nu dispun de tehnologia n Influenze. Este indicata in urmatoarele situatii • • stridor persistent sub varsta de 6 luni stridor la efort . 4. -stridor/disfonie intre episoadele de crup -episoade de crup frecvente de gravitate progresiva -istoric de intubatie traheala in perioada neonatala -sugari < 4 luni cu istoric indelungat de stridor -suspiciune de epiglotita sau laringotraheobronsita bacterian 4. Pulsoximetria nu inlocu 5.• • • • • • • • Diagnosticul pozitiv si diferential al diferitelor forme de laringita obstructiva e Crupul viral este cea mai frecventa cauza de stridor la copilul febril Investigatiile au ca tel depistarea afectiunilor care necesita o alta abordare Epiglotita acuta si laringotraheobronsita bacteriana au INTOTDEAUNA tabl In sindromul de obstructie laringiana severa diagnosticul de LAS este unul d Agitatia si manipularea caii aeriene (ex.Tomografia computerizata este metoda de electie pentru diagnos baza inimii si tumorilor laringiene.

Formele severe de LAS pot fi ingrijite ca o epiglotita acuta (1. insa.18. Do evalueaza eficacitatea metodei nu au avut putere suficienta pentru concluzii rel studiu.In formele usoare si medii de LAS nu se recomanda antibioticoter 2. Pana in prezent administrarea oxigenului in laringita acuta nu a fost supu Eficienta corticoterapiei (v.57).18. Nu se recomanda utilizarea aburilor in tratamentul crupului viral.6mg/kg. Copii cu forme usoare sau medii de LAS pot avea infectii bacteriene associ Suprainfectia bacteriana este rara in LAS. neutilizarea antibioticelor Recomandari: 1. terapia cu ceata nu a fost validata in studii clinice. iar antibioticoterapia “profilactica schimb selecteaza flora rezistenta Alte surse bibliografice recomanda. nu constata o ameliorare a scorului de severitate si a oxigenarii in doze de dexametazona 0. nediferentiat.52. 65/IV). Formele severe de LAS se diferentiaza cu dificultate de epiglotita administra un antibiotic eficace asupra Haemophilus Influenze (Cefuroxim Ceftriaxona 50mg/kg/zi) pana la infirmarea infectiei bacteriene si/sau stab Grad D Eficienta nebulizarilor (terapia cu aburi sau atmosfera umeda) – Desi utilizata de multa vreme pe scara larga (52) si mentionata in multe de tratament la domiciliu.• suspiciune de tumora laringiana la Rx Tratamentul laringitei acute subglotice (crup viral) Eficienta antibioticoterapiei Premise: • • • • • • • Laringita acuta subglotica este cea mai frecventa cauza de stridor la Etiologia LAS este virala in peste 90% din cazuri (57) Doar formele severe de LAS se preteaza la diagnostic diferential cu epiglot bacteriana (1.54).17.52. Nu se recomanda utilizarea terapiei cu atmosfera umeda in tratame Oxigenoterapia este indicata oricarui pacient cu insuficienta respiratorie agent farmacologic (64/IV. cu Haemoffilus Influenzae. Oxigenoterapia in LAS 1. la copiii care au facut nebulizari fata de cei c Cei care se opun metodei considera ca masura poate prelungi nejustific parte este descurajata utilizarea aburilor in tratamentul laringitei acute deoarec Recomandari: 2. Se presupune ca poseda efecte .3. tabelul 7) Corticosteroizii pe cale sistemica In LAS se recomanda administrarea medicatiei inhalatorii impreuna cu o Mecanism de actiune este putin cunoscut.10.

15. Autorii concluzioneaza ca nu au fost diferente statistic semnificative intre g forme medii sau severe de LAS in primele 24 de ore de la tratament Geelhoed GC si col (39/Ib). publica rezultatele unui studiu randomizat cont primesc dexametazona PO.15-0. care demonstreaza 27/Ia. Calea de administrare: un mare numar de studii arata ca rutele intravenoa umeda sunt toate superioare ca eficacitate comparativ cu placebo (33/Ib. Aceiasi autori intr-un alt studiu.6 mg/kg si budes urmatoarele beneficii la pacientii cu crup: • • • • Scade numarul de vizite de control si necesitatea internarii in spital. Luria JW si colab (41/Ib) demonstreaza ca dexametazona administrata oral mcg in formele usoare de crup viral. in doze unice de 0. Bjornson CL confirma beneficiul dexametazonei orale in doza unica (0. PO sau IM. repetata la 12 ore pe perioada intubarii si apoi pina la 24 intubarii si nevoia de reintubare comparativ cu lotul placebo. ieftini si usor de administrat (4/IV). respectiv 0.6mg exprimat prin scaderea nevoii de asistenta medicala. fata de neb ameliorarii simptomelor. Johnson DW si col (40/Ib). Donaldson P si col (38/Ib) analizeaza eficacitatea aceleiasi doze de dexam PO.m. 34/Ib preferati pentru ca sunt la indemana. 29/Ia. . in care compara budesonidul 4mg in aerosoli cu dexametazo superioritate fata de placebo in privinta ameliorarii clinice. De asemenea constata o superioritate a dexametazonei i. in care sunt in severitate medie.3. Au fost analizate 4 sinteze sistematice si metaanalize.6 mg/kg. de data aceasta spital. demonstra o ameliorare mai rapida si scaderea numarului de vizite de control. intr-un studiu (42/Ib). (37/Ib) demonstreaza la pacientii intubati pentru LAS ca prednisolone 1 mg/kg. scade durata de spitalizare si necesarul de nebulizari cu adrenalina. in doze cuprinse intre 0. dar nu la 24 de o nu exista diferente in beneficiul terapeutic obtinut intre formele medii si Tibbals J si colab. Autorii concluzioneaza ca dexametazona are aceeasi eficacita cind este admistrata PO la copiii cu LAS. au efect superior fata de placebo. ameliorarea scorul Westley de severitate la 6. insa. Nu s-a observat nici o difere grupuri din studi.la nivelul mucoasei cailor aeriene superioare. 0. Se pare ca dexametazona este mai eficace cand este administrata oral dec 51/Ib). su spitalizarii si necesarul de nebulizari cu adrenalina. Dexametazona. 28/Ia. Adaugarea de budesonid in nebulizare umeda la copiii tratati cu dexametaz aditional important-dupa cum demonstreaza Klassen TP si colab. rezolutia mai rapida a sim nedormite de catre copil si a stressului parental si a altori costuri socio-econom (50/Ib). 32/Ia). mai recent (33/Ib). 12 ore. obtine intr-un studiu folosind dexametazona in urgente-ameliorarea scorului clinic de severitate in primele 4 ore de la tratamen nemodificata.

Alternativa la dexametazona sunt Prednisonul si Prednisolonul in d ore.Folosirea de fluticazona propionat sub forma de MDI (pufuri) cu camera de beneficiu fata de placebo la 17 copii internati pentru crup-in studiul lui Roorda R • • • Se pot. dexametazona orala in priza unica si (Ib). tabelul 7) . In forma usoara de crup viral. pot fi folosite cale D 5. Se pare ca vasoconstrictoare la nivelul cailor respiratorii superioare. deci. se poate utiliza pentru nebulizari dexameta in doza de 160µ g. In lipsa Budesonidului.m. Prednisonul si Prednisolonul in doze de 1-2mg/kg sunt echivalente doze (4/IV) Nu s-au descris efecte adverse imediate sau la distanta legate de admin crup. mai comoda si ma folosi calea orala se poate recurge la nebulizari.15-0. Dexametazona pe cale orala este tratamentul de electie al crupului 2. Dozele de dexametazona preferate sunt de 0. In situatia in care nu se poate utiliza calea orala. Nu sunt diferente de eficacitate intre dozele de dexametazona de 0. insa decizia de a o administra este o problema de judecata clin Eficienta adrenalinei (epinefrinei) (v. Grad D 4.30mg/kg iar inter 3. Recomandari: 1.15. determinand: ○ Ameliorarea scorurilor clinice de severitate ○ Reducerea nevoii de asistenta medicala si a internarilor ○ Reducerea nevoii de intubare si a duratei intubatiei ○ Reducerea duratei spitalizarii si a administrarilor de adrenalina (e • • • • Eficacitatea fata de placebo se mentine indiferent de calea de administra Nu sunt diferente de eficacitate intre calea de administrare orala si i. formula urmatoarele concluzii cu privire la folosirea corticoizilo Mecanismul de actiune al corticosteroizilor este necunoscut. Grad D 6. Efecte clinice masurabile se constata in decurs de o ora de la administra administrarea in aerosoli Sunt eficace in formele medii si severe de crup. 0 priza unica orala In forma usoara de crup viral: ○ Este demonstrata superioritatea fata de placebo a corticoizilor ad • • • • ○ Eficacitatea este superioara cand administrarea se face pe cale o Budesonidul in nebulizari produce ameliorare rapida a simptomelor de c Efectul este aditiv fata de dexametazona Calea orala este preferata deoarece este mai simpla.

in afara de tahicardie descris un caz de infarct miocardic acut la un baiat de 11 ani cu LAS forma sev Adrenalina in nebulizari umede: este indicata in administrare de urgenta repaus. Se administreaza 0. In LAS masurile terapeutice depind de gradul de severitate si de factorii Reprezinta elemente de severitate( 67): -stridor si tiraj amplu in repaus.5 mg/Kg ( 0. in asteptarea transportului si o doza de corticoizi orali. In conditiile ingrijirii copilului in ambulator nevoia de perioada scurta de timp indica internarea de urgenta in spital. in doza unica . masurata cu pulsoximetru. Debutul actiunii este rapid (in clinice in aproximativ 30 minute. dar se presupune ca are efe permeabilitatii peretului vascular. ca NB: oximetria. La acesti copii e 1.5 ml/Kg din solutia administra si la domiciliu. sau in cabinete medicale. -cianoza sau paloare marcata. In timpul administrarii de adrenalina se recomanda monitorizarea c 3. -agitatie sau stare de oboseala sau obnubilare.53) 1. Administrarea de adrenalina in forma medie de LAS este o chestiun 4. Nu exista diferente semnificative privind eficacitatea si efectele adverse adrenalina racemica (amestec echimolecular de izomeri L si D).15 – 0. antihistaminicelor. Eficienta antitusivelor. Nu se recomanda administrarea de adrenalina in forma usoara de L Nu exista date care sa ateste utilitatea acestor medicamente in crupul viral.Mecanismul de actiune este putin cunoscut.Formele usoare de LAS: Conduita: -pot fi tratati la domiciliu.3 – 0. senzoriu si comportament normale -nu este absolut necesar tratamentul farmacologic. se poate adm mg/Kg sau dexametazona 0. Durata de actiune este de cca 2 ore. Tablou clinic: starea generala buna.este un parametru irelevant pe desaturarea survine tardiv( 24. decongestionantelor nazale sa Abordarea in functie de severitatea bolii si locul de ingrijire (domiciliu. Printre efectele adverse ale adrenalinei racemice. Prin aceste mecanisme scade edemul cailor a diametrului acestora si amelioreaza fluxul aerian.3 mg/Kg.3 – 0. In forma severa de LAS administrarea de adrenalina amelioreaza d 2.

masca faciala Dexametazona 0. tahicardie. Posibilitati evolutive in primele 3-4 ore dupa initierea terapiei si conduita (2) progresie spre o forma severa de boala: -internare. tiraj. Doza Flux minim 4L/min. Tabelul 8 Tratamentul farmacologic al crupului in departamentul de urgenta Medicatie Oxigen -in functie de raspunsul la tratament se va decide efectuarea intubatiei trah Indicatie Forma severa (SpO<9092%) Forma medie. murmur vesicular diminuat.15-0. senzoriu normal./i.(dexametazona 0. Agitatia.stridor in repaus. -evaluarea posibilitatilor de transport la spital in cazul agravarii. scor Taussig >7.m. -corticosteroizi oral Forma severa de LAS (1) ameliorare – se poate ingriji la domiciliu( vezi buletin informativ pentr -monitorizare pentru a sesiza eventuala agravare care necesita intubatie Tablou clinic : dispnee.15 – 0. tiraj. senzoriu m preocupat. interesat de 2-7.3mg/kg) se vor administra d situatia in care nu exista aceasta posibilitate se vor administra cu orice risc. polipnee.13 mg/kg Comentarii Se vor administra de asemenea nebuliza adrenalina si corticoizi sistemici Corticoizi sistemici (oral) Debutul . -adrenalina in aerosoli la interval de 20-30 minute. -adrenalina in aerosoli. adminstrarea IM poate . 2. cianoza sau pa obstructie amenintatoare de viata.-educatia familiei despre evolutia bolii. doza poate fi r dupa 12-24 ore. comportamentul irational. -oxigenoterapie.Formele medii de LAS: Tablou clinic:. -evaluarea competentei familie in ingrijirea copilului la domiciliu.v.actiunii in 1 ora. Conduita: -manipulare minima. Conduita: -la dispensar sau la camera de garda se incepe tratament cu glucoco -ramine in observatie 3-4 ore in departamentul medical unde s-a apli adrenalina). -internarea intr-o sectie de spital in care exista personal medical care poate -glucocorticoizi i.

Rittichier KK.com Inc. Wald ER. Epiglottitis and croup in airway obstruction in children. 13. www. Outpatient management of croup. Klassen TP. eMedicine.emedicine. Behrman (Editor). Pediatric hospitaliza (laryngotracheobronchitis): biennial increases associated with human parainflue 1997. A current perspective. pina la un maxim de 5mg.176:1423-7. Sunt necesare reevaluari frecvente pentru a monitoriza raspunsul la tratament Prognosticul Crupul viral este o afectiune autolimitata cu vindecare fara sechele. Kaditis AG. Viral croup. de corticoizi oral. Anesth 2. Studii m intre recurenta episoadelor de crup si riscul de a dezvolta ulterior astmul bro prospectiv recent nu atesta aceasta asociere (45). Pe 14.46:116 5. 8..106:1344-8.severa SAU prednisone/pred nisolone 1-2 mg/kg Budesonide (Pulmicort). se vor administra si corticoizi. Krilov LR. Croup.guideline. Md. Rosekrans JA. Malhotra A.69:535-40. Holman RC. Viral croup.com 9.22:5-12. Debutul actiunii in 30 minute. Aring A. Croup: an 1 Pediatrics 1983.. Orenstein DM. Klassen TP.71:871-6. Acute inflammatory upper airway obstruction. Clyde WA Jr. In: Behrman RE. doza poate repetata 2 zile la interval de 12 ore. Knutson D. Robert M. Rowe PC. Kliegman (E Saunders . pot fi necesare n repetate. Muniz A. Mayo Clin Proc 19 10. 2000:1274-8. 16th ed.gov/summary/summary. Croup. Philadelphia: Saunders. 6.) Forma medie. Torok TJ. Outpatient treatment of moderate croup with dexam dosing. Acute inflammatory upper airway obstruction. per nebulizare Debutul actiunii in citeva minute. Murphy TF. Md. Anderson LJ. Marx A. severa. Denny FW.541 4. Pediatr Rev 2001. Pediatr Inf 11. nediluat Dexametazona 160µ g pentru un copil care refuza sa inghita sa Corticoizi in nebulizare umeda (cind copilul varsa repetat la adm. 2mg (4 mL). Pediatrics 2000. Ledwith CA. Recent advances in the treatment of bronchiolitis and laryngitis. Curr Opin Ped 3. Textbook of pediatrics. 15.aspx?ss=15&doc_id=5366& 12.5mL/kg. Viral croup: current diagnosis and treatment. Collier AM. BIBLIOGRAFIE 1. Am Fam Physician 2004. 7. Pediatr Clin North Am 1999. Klassen TP. Viral croup: current diagnosis and treatment. severa 0. DeSoto H. Henderson FW. Nebulizari cu adrenalina 1:1000 Forma medie. In Nelson T 2003): by Richard E. Clarke MJ. http://www. Roosevelt GE.

Experience of pulse oximetry in children wit 25. Cherry JD. www. Hadfield P. Olmstead EM. Epiglottitis. and placebo for moderately severe croup 503.43(4):278-82. eds. Br J Gen Pract. Pulmonary oedema after acute asphyxia in a child. Natarajan R. Patton WL. 1994 Mar. 1995 Dec. The lateral radiograph of neck in la Clin Pract. Arch Dis Child. 2000 Feb. Moher D.com 18. Can Assoc Radiol J. Pham B.313(7050 .20(6): 355-61. Dawson KP.com Inc. Saenz A. Santucci KA. Schuh S.(2): CD001955. www. Efficacy of a single dose of ora double blind placebo controlled clinical trial. Cherry JD. 30. Johnson D. In: Feigin RD. 1998:228-41. Am J Respir Crit Care Med 1998. 24.archdischild. Johnson DW. Kairys SW. eMedicine. Pulmonary edema complicat children. Macdonald WB. Jay GD. Ausejo M. Russel K. Glucoc Syst Rev 2000. Kellner JD. McQuillen KK.(2):CD001955. Griffin S. Oral and inhaled steroids in croup: a ran Pulmonol. Brasch RC. Hartling L. www. 28. Oh KS. Saenz A. Capaldi N. 1996 Jul 20.content. Rencken I. Baterial Tracheitis. Cotton EK. Campbell MJ. Fitzgerald-Barron A. Airway obstruction in pediatric patien Am 1998.. Pham B.com 19. Saenz A. BMJ. (1): CD001955. www. Brooks JG. Wright RO. Rose J.36:175-87 298. Pediatrics 1989. Johnson DW. Steele DW. Wiebe N.emedicine. 21. 29. Geelhoed GC. Croup. 31.com Inc. 20. Ausejo M. 22. Jacobson S. Johnson DW. Mundy ME. Klassen TP.83:683-93. Turner J. 1992 Aug. Pu severity in croup. 2000. O'Connor GT. Hussey M. Nebulised steroi review of randomized controlled trials. eMedicine. Sutcliffe T. BMJ. update of 27. Oudjhane K. BMJ. JAMA 19 32. Cogswell JJ.16. Kellner JD. Edney PC. Klasse Databse Systematic Review. 76(2): 155-8.org 34. Muniz A. intramuscular dexamethasone. Am J Dis Child 1978.319 (7210): 595-600. Johnson D.nejm. Klasse in treating croup: metaanalysis.emedicine. Chakrabarti MK. 50(451 33. 2004. Craig WR. Moher D. Ellis S. Wiebe N. 17. Steinberg A. Nebulized racemic epinephrine by IPPB fo study. et al. 132:484-7. et a dexamethasone for treatment of croup: a randomized controlled trial. Pasterkamp H. 36.157:331-4. Russel K.14(1):39-43. Boykett M. Egger M. Saenz A. Clark K. Hartling L. Moher D. Bowen A. Young LW. Textbook of pediatric infectio Saunders. Osmond MH. Steroid treatment of laryngotracheitis randomized trials. Ausejo SM. 1999 Sep 4. 198 23.com 35. 1997 Feb. Geelhoed GC. Double blind placeb for croup. Klasse Databse Systematic Review. Godden CV. Macdonald WB. 26. Ausejo SM. Stoney PJ. Westley CR.

Sutcliffe T. ACP Journal Club. Koren G. Fitzgerald DA. Bjornson CL. Soferman R. Croup: assessment and evidence- 52. Plint A. Boenning DA. Mutius EV. Dawson K. Young GM.38(4):382-7 55. McCaskill ME. Placebo controlled trial of prednisolone 1992 Sep 26. www. Gelhoed GC.340(8822): 745-8. Rowe PC. Feldman ME. Hort J. Effectiven management of children with croup presenting to an emergency departm Aug. Litmanovitch M. and pulmonary function Pediatrics 2001. 45. Henry R. 41. 1995 Dec. Walhof CM. Am J Dis Child 56. Gonzales-del-Rey JA.58 49. Jaffee DM. N Engl J Med. Topilsky M. Holberg CJ. Management of childhood croup. Treatment of croup: a critical review. Moist air in the treatment of laryngotracheitis. Arch Dis Child 1983. Lam LT. Mitton C. Bulloch B trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup. Geelhoed GC.31. Thorax 1997. The efficac dexamethasone-treated patients. Effects of inhaled fluticasone propionate admini spacer in mild to moderate croup: a negative preliminary report.37. O'Donnell double-blind study comparing L-epinephrine and racemic epinephrine aerosols (croup). 40. Pediatr 44. double blind t 16-21. Francis P. Williamson J. 20(6): 362-8. 50. Arch Pediatr Ado 42.89:302-6. Roorda RJ. 43. Cooper P. Shann FA. Fasher B. Acta P 48. Macdonald WB. Skolnik NS. 97(4): 463-6. Morgan WJ. Kilham HA. Intram the treatment of moderate to severe croup: a randomized. Donaldson D. 2002. Taussi subtypes of croup before age three to wheezing. Oral dexamethasone led to fewer treatment failures than did nebulized dex mild croup. Relationship between recu Ann Allergy 1990. Treatment of laryngotracheobronch 54. Beaudry PH. Pediatrics. 46. Browne GJ. Luria JW. Taussig LM.org 39. Olson JJ. . Waisman Y. 1996 Apr. Pediatr Pulmonol. 47. Johnson DW. Henry R. 200 51. Klein BL. Macdonald WB. Kivity S. Kemp A. 38. Chamberlain JM. atopy. Watters LK. Oral dexamethasone in the treatment of c 0. Tibballs J. Poleski D.107:512-8. ***. Klassen TP. Pediatrics 1992. Schuh S. nebulized dexamethasone for chidren with mild croup. Outpatient treatment of cro Pediatr Adolesc Med. Pascual RG.aemj.28(3):223-4. Halonen M. Reetz L. 1996 Apr. Klassen TP. Castro-Rodriguez JA. Brant R. Cooper D. v137(1):p. Filips K. 53. Knipple E. Wright AL. McAeneny CM. DiGiulio GA. Nicolai T. 150(4): 349-355.65:239-41.6mg/kg. Risk of asthma in children with a history of croup. July/August. Castro O. Landau LI. Chin R. Isles A. L management of acute laryngo-tracheo-bronchitis (croup): a consensus v Jun.

Pedersen S. Treatment of acute viral croup. Mellis CM. James Pediatric Myocardial Infarction After Racemic Epinephrine Administration 2003. 60. Acad Emerg Med 2002. Fitzgerald DA. Use of antibiotics in paediatric care. 9: 873-87 65. Neto GM. Manish J. 69. Van Aspere as nebulized adrenaline in moderately severe croup. Milner AD. Arch Dis Child 1993.health. 20: 289-291. Nguyen.au 67.gov. Fitzgerald DA. Clinical practice g 68. http://www. Johnson M. Bac X. PEDBASE-1994.97 61. Tim J.1995. Hutchison. Husby S. Clinical Guidelines for Stridor. Leon Chameides M. Bourchier D. 62. Acute management of infants and children with croup.com/health/pedbase/in 58.nsw. Mellis CM. Dawson KP. MD. 63. Osmond MH.57. Emst Jan 2001. MD. A randomized con treatment of moderate croup. Mortensen S. 59. .. Lenney W. placebo controlled study. Mary Fran Hazinski MSN. Gandhy A. European Resuscitation Council – Advanced Pediatric Life Support – a 64. RN (Editors) – Pediatr 66. Kentab O. Klassen TP. 109 p.icondata. Humidification in viral Paediatr J 1984. Treatment of croup with blind. Singapore Ministry of Health.38:80-88. Singa Mar. Sylvia Grotjehann. MD. 68: 352-355.D. Management of acute upper airways obstructi Aust. Agertoft L. www. Allen HA. Butte. Fergusson DM. Pediatrics 1996. Cooper PC.