You are on page 1of 27

[MIKOSIS SUPERFISIALIS] March 13, 2012

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HKBP NOMMENSEN

Mikosis superfisialis
Pityriasis Versicolor
Leo Randa Sebaztian Simangunsong
3/13/2012

Penyakit panu merupakan penyakit rakyat yang dapat menyerang semua orang pada semua golongan umur. Jadi tidak benar bila ada yang beranggapan bahwa penyakit kulit, khususnya panu, hanya menyerang orang yang berprofesi pekerja kasar seperti tukang becak, kuli atau sopir. Anggapan ini tentu salah, sebab penyakit kulit dapat menyerang siapa saja dan apapun pekerjaannya. Apalagi Indonesia adalah wilayah yang berada di daerah tropis sehingga membuat penduduknya mudah berkeringat. Keringat yang dibiarkan menempel pada kulit dalam waktu yang lama akan menjadi tempat tumbuhnya panu dengan subur.
Leo Randa Sebaztian Simangunsong Page 0

Pityriasis Versicolor

Synonyms
Tinea versicolor Dermatomycosis furfuracea Tinea flavea Liver spots Chromophytosis

Defenisi
Pitiriasis versikolor adalah infeksi jamur superfisial kronik pada stratum korneum kulit yang biasanya bersifat ringan dan tanpa peradangan. Pitiriasis versikolor disebabkan oleh Malassezia furfur merupakan jamur yang bersifat lipofilik dimorfik dan merupakan flora normal pada kulit manusia yang biasanya ditandai dengan makula yang multiple dan bercak lesi yang bervariasi mulai dari hipopigmentasi, kekuningkuningan, kemerahan sampai kecoklatan atau hiperpigmentasi. Pitiriasis versikolor bercaknya terutama meliputi badan dan kadang-kadang dapat menyerang ketiak, lipat paha, lengan, tungkai atas, leher, muka dan kulit kepala yang berambut.

Epidemiologi
1. Frekuensi Di Amerika serikat, panu lebih sering terjadi di daerah dengan temperatur lebih tinggi dan kelembaban yang relatif lebih tinggi. Prevalensi nasional panu sekitar 2-8% dari populasi. Insiden yang pasti di Amerika Serikat sulit diperkirakan karena banyak orang yang terkena panu tidak berobat ke dokter. Sedangkan di dunia internasional, panu terjadi di seluruh dunia, dengan

prevalensi yang dilaporkan sebanyak 50% di lingkungan yang panas dan lembab di kepulauan Samoa Barat dan hanya 1,1% di temperatur yang lebih dingin di Swedia.

2. Mortalitas/Morbiditas Belum ada laporan/data yang menyebutkan mortalitas/morbiditas pada penderita panu.

3. Ras Insiden panu sama pada semua ras, meskipun perubahan pigmentasi kulit tampak lebih jelas pada orang yang berkulit lebih gelap.

4. Jenis Kelamin Berdasarkan beberapa riset, disimpulkan bahwa tidak ada jenis kelamin yang lebih dominan pada penderita panu.

5. Usia Di Amerika Serikat, panu sering dijumpai pada usia 15-24 tahun, saat kelenjar sebasea (sebaceous glands) bekerja aktif. Angka kejadian sebelum pubertas atau setelah usia 65 tahun jarang ditemukan. Di negara-negara tropis, frekuensi usia bervariasi. Sebagian besar kasus dijumpai pada usia 10-19 tahun di negara-negara yang lembab dan lebih hangat, seperti: Liberia dan India. sedangkan umur < 1 tahun sangat jarang di temukan M. furfur, hal ini disebabkan pada anak-anak terdapat produksi sebum yang rendah. Menurut Prof.Dr.R.S.Siregar, Sp.KK(K), panu dapat menyerang hamper semua umur, hampir di seluruh dunia.

6. Lingkungan Keadaan basah atau berkeringat banyak, menyebabkan stratum korneum melunak sehingga mudah dimasuki Malassezia furfur.

7. Kebersihan (hygiene) Kurangnya kebersihan memudahkan penyebaran panu.

Etiologi
Malassezia furfur (dahulu dikenal sebagai Pityrosporum orbiculare, Pityrosporum ovale) merupakan jamur lipofilik yang normalnya hidup di keratin kulit dan folikel rambut manusia saat masa pubertas dan di luar masa itu. Alasan mengapa organisme ini menyebabkan panu, pada beberapa orang sementara tetap sebagai flora normal pada beberapa orang lainnya, belumlah diketahui. Beberapa faktor, seperti kebutuhan nutrisi organisme dan respon kekebalan tubuh inang (host's immune response) terhadap organisme sangatlah signifikan. Sebagai organisme yang lipofilik, Malassezia furfur memerlukan lemak (lipid) untuk pertumbuhan in vitro dan in vivo. Lebih lanjut, tahap miselium dapat dirangsang in vitro dengan penambahan kolesterol dan ester kolesterol pada medium yang tepat. Karena organisme ini lebih cepat berkoloni/mendiami kulit manusia saat pubertas dimana lemak kulit meningkat lebih banyak dibandingkan pada masa remaja (adolescent) dan panu bermanifestasi di area yang "kaya minyak" atau sebum-rich areas (misalnya: di dada, punggung), variasi lemak di permukaan kulit individu dipercaya berperan utama dalam patogenesis penyakit. Bagaimanapun juga, penderita panu dan subjek kontrol tidak memperlihatkan perbedaan kuantitatif atau kualitatif pada lemak di permukaan kulit. Lemak di permukaan kulit penting untuk kelangsungan hidup M furfur pada kulit manusia normal, namun M furfur mungkin sedikit berperan pada perkembangan (pathogenesis) panu. Bukti-bukti yang ada menunjukkan bahwa dibandingkan lemak, asam amino lebih berperan di dalam kondisi sakit (diseased state) atau dengan kata lain sedang terkena panu. Secara in vitro, asam amino asparagin menstimulasi pertumbuhan organisme, sedangkan asam amino lainnya, glisin, menginduksi (menyebabkan) pembentukan hifa. Pada dua riset yang terpisah, tampak bahwa secara in vivo, kadar asam amino meningkat pada kulit pasien yang tidak terkena panu. Faktor kausatif lainnya yang juga signifikan adalah sistem kekebalan tubuh/imun penderita. Meskipun sensitization melawan antigen M furfur biasa terlihat pada populasi umum (sebagaimana dibuktikan oleh studi/riset transformasi limfosit), fungsi limfosit pada stimulasi organisme terbukti lemah (impaired) pada penderita yang terserang panu. Hasil (outcome) ini sama dengan situasi sensitization dengan Candida albicans. Singkatnya, kekebalan tubuh yang diperantarai oleh sel (cellmediated immunity) berperan pada penyebab (timbulnya) penyakit.

Histopatologi
Organisme yang menyebabkan panu berdiam/berlokasi di stratum korneum. M furfur dapat dideteksi dengan hematoxylin dan eosin ( H&E) saja, meskipun pewarnaan periodic acidSchiff (PAS) atau methenamine silver lebih dapat menegakkan diagnosis. Pada kasus yang jarang organisme dapat mencapai stratum granulosum, dan bahkan ditemukan di dalam keratinocytes. Epidermis menunjukkan akantosis dan hyperkeratosis ringan, dan suatu mild perivascular infiltrate tampak nyata di dermis. Suatu perubahan epidermis menyerupai acanthosis nigricans teramati pada keanekaragaman papula, dengan pembuluh darah yang berdilatasi yang terdapat pada lesi erimatosa.

Patogenesis dan Patofisiologi


a. Patofisiologi

Malazia furfur/pitsirioum ovale memang sudah ada di tubuh sebagai flora normal,namun sewaktu-waktu dikarenakan beberapa faktor (lihat etiologi) menjadi menyerang tubuh atau patogen,menimbulkan lesi berupa makula yang dapat berbentuk hipopigmentasi dimana warna lesi lebih pucat dibanding kulit sekitar atau hiperpigmentasi dimana warna kulit lebih gelap dari sekitarnya.

Saat jamur malazeia furfur yang masih dalam bentuk blastospora akan berkembang menjadi miselium,jamur akan mengoksidasi asam lemak dengan cara enzimatis(asam lemak itu sendiri digunakan untuk pertumbuhan jamur).oksidasi lemak itu akan menghasilkan asam dikarbosilat sebagai produk sampingannya.asam dirkabosilat akan menghambat enzim tironase yang berguna dalam pembentukkan pigmen di melanosit.akibatnya,pigmen tidak terbentuk menghasilkan lesi kulit dimana kulit yang terinfeksi lebih pucat dari sekitarnya. Panu tidak selalu menimbulkan gejala hipopigmentasi,terkadang dapat pula ditemukan lesi yang lebih gelap dari kulit yang tidak diserang(hiperpigmentasi).hal ini disebabkan M.furfur memicu pembesaran melanosom yang di buat melanosit pada lapisan basal epidermis. Walaupun jarang,panu dapat menimbulkan lesi papul.hal ini disebabkan reaksi perdangan oleh sistim perthanan imun tubuh dimana akan meningkatkan permebealitas kapiler.Akibatnya protein/eksudat dalam kapiler dermis akan keluar ke jaringan mebentuk tonjolan berisi benda padat (papul)

Manifestasi Klinis
Kelainan kulit Pitiriasis versikolor sangat superfisial dan ditemukan terutama di badan. Kelainan ini terlihat sebagai bercak-bercak berwarna-warni, bentuk tidak teratur sampai teratur, batas jelas sampai difus. Bercak-bercak tersebut berfluoresensi bila dilihat dengan lampu Wood. Bentuk papulo-vesikular dapat terlihat walaupun jarang. Kelainan biasanya asimtomatik sehingga adakalanya penderita tidak mengetahui bahwa ia berpenyakit tersebut . Kadang-kadang penderita dapat merasakan gatal ringan, yang merupakan alasan berobat. Pseudoakromia, akibat tidak terkena sinar matahari atau kemungkinan pengaruh tokis jamur terhadap pembentukan pigmen, sering dikeluhkan penderita. Penyakit ini sering dilihat pada remaja, walaupun anakanak dan orang dewasa tua tidak luput dari infeksi. Menurut BURKE (1961) ada beberapa faktor yang mempengaruhi infeksi, yaitu factor herediter, penderita yang sakit kronik atau yang mendapat pengobatan steroid dan nutrisi. Pitiriasis versikolor muncul dengan 3 bentuk:

1. Papulosquamous Paling sering bermanifestasi dalam gambaran bersisik, batas jelas, banyak, makulabulat sampai oval yang tersebar pada batang tubuh, dada, leher, ekstrimitas dan kadang pada bagian bawah perut. Makula cenderung untuk menyatu, membentuk area pigmentasi irreguler. Area yang terinfeksi dapat menjadi gelap atau menjadi lebih terang dari kulit sekitar Kondisi ini akan lebih terlihat pada musim panas dimana perbedaan warna akan lebih menonjol

2. Inverse Pityriasis versicolor Bentuk kebalikan dari Pitiriasis versikolor pada keadaan distribusi yang berbeda, kelainan pada regio flexural, wajah atau area tertentu pada ekstrimitas. Bentuk ini lebih sering terlihat pada pasien yang mengalami gangguan imunodefisiensi. Bentuk ini dapat dibingungkan dengan kandidiasis, dermatitis seborrhoik, psoriasis, erythrasma dan infeksi dermatophyte.

3. Folliculitis Bentuk ketiga dari infeksi M. furfur pada kulit melibatkan folikel rambut. Kondisi ini biasanya terjadi pada area punggung, dada dan ekstrimitas Bentuk ini secara klinik sulit dibedakan dengan folikulitis bakterial. Infeksi akibat Pityrosporum folliculitis berupa papula kemerahan atau pustula. Faktor predisposis diantaranya diabetes, kelembapan tinggi, terapi steroid atau antibiotika dan terapi immunosupresan. Beberapa laporan menunjukkan bahwa M.furfur memiliki peran dalam dermatitis seborrhoik.

Predileksi atau Distribusi


Panu dapat terjadi di mana saja di permukaan kulit manusia, seperti: tubuh bagian atas, lengan atas, leher, kulit kepala yang berambut, muka/wajah, punggung, dada, perut (abdomen), ketiak (axillae), tungkai atas, lipat paha, paha, alat kelamin (genitalia), dan bagian tubuh yang tak tertutup pakaian.

Bentuk Panu
Bentuk 1 Gambaran atau penampilan paling umum panu adalah banyak (numerous), berbatas jelas (well-marginated), bersisik "kecil/sempurna" (finely scaly), macula oval-bulat menyebar di batang tubuh (trunk) dan/atau di dada, dan sesekali ada juga di bagian bawah perut, leher, dan ekstremitas (anggota gerak) bagian proximal (dekat sumbu tubuh). Makula-makula cenderung bergabung/menyatu, membentuk perubahan pigmen (pigmentary alteration) patches yang tidak teratur. Sebagaimana arti istilah versicolor (versi=beberapa), maka panu memiliki karakteristik adanya variasi warna kulit. Area kulit yang terinfeksi panu dapat menjadi lebih gelap atau lebih terang dibandingkan dengan kulit di sekitarnya. Kondisi ini mudah dan jelas terlihat terutama saat bulan-bulan di musim panas. Metode light scraping kulit yang terinfeksi panu dengan alat scalpel blade akan menunjukkan banyak sekali keratin.

Panu pada dada

Bentuk 2 Bentuk kebalikan (inverse form) dari panu juga ada, dimana kondisi ini memiliki distribusi yang berbeda sepenuhnya, melibatkan daerah lipatan kulit (flexure), wajah, atau area ekstremitas (anggota gerak, yaitu tangan dan kaki) yang terpisah (isolated). Bentuk panu ini lebih sering terlihat pada hosts yang immunocompromised (mengalami gangguan sistem kekebalan tubuh). Bentuk ini dapat dikacaukan dengan kandidiasis, seborrheic dermatitis, psoriasis, erythrasma, dan infeksi dermatofita.

Panu pada wajah

Bentuk 3 Bentuk ketiga infeksi M furfur pada kulit melibatkan folikel rambut. Kondisi ini secara khas berlokasi di punggung, dada, dan extremities (anggota gerak tubuh, meliputi tangan dan kaki). Bentuk ini secara klinis sulit dibedakan dengan bacterial folliculitis. Gambaran Pityrosporum folliculitis adalah perifollicular, pustul atau papula eritematosa. Faktor predisposisi meliputi: diabetes, kelembaban yang tinggi, terapi antibiotik atau steroid, dan terapi immunosuppressant. Sebagai tambahan, beberapa riset melaporkan bahwa M furfur juga berperan di dalam seborrheic dermatitis.

Panu pada punggung

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinik dan pemeriksaan penunjang dalam hal ini dengan menggunakan lampu Woods dan sediaan langsung kerokan lesi dengan menggunakan kalium hidroksida KOH 10-20 %. Gambaran klinis yang khas berupa bercak berwarna putih sampai coklat,merah dan hitam dengan distribusi tersebar,berbatas tegas dengan skuama halus diatasnya. Pada pemeriksaan mikroskopis langsung, dengan larutan KOH 10-20% tampak gambaran hifa pendek bersepta, kadang-kadang bercabang atau hifa yang terpotong- potong,dengan spora yang berkelompok. Pemeriksaan dengan lampu Wood memberikan effloresensi berwarna kuning emas.

Anamnesis
Bercak yg berbeda dng warna kulit sekitarnya(lebih gelap-hyperpigmented- atau lebih terang hipopigmented-) Bercak pada: terjadi di mana saja di permukaan kulit manusia, seperti: tubuh bagian atas, lengan atas, leher, kulit kepala yang berambut, muka/wajah, punggung, dada, perut (abdomen), ketiak (axillae), tungkai atas, lipat paha, paha, alat kelamin (genitalia), dan bagian tubuh yang tak tertutup pakaian. Disertai gatal Masa pubertas 10-17 Sering berada di lingkungan yg lembab dan hangat Higienitas:kebiasaan mandi jarang Sering berkeringat Penurunan imunitas Malnutrisi Pengobatan steroid

2)

Pemeriksaan fisik
Ditemukan bercak/makula pada tubuh bagian atas, lengan atas, leher, kulit kepala yang berambut, muka/wajah, punggung, dada, perut (abdomen), ketiak (axillae), tungkai atas, lipat paha, paha, alat kelamin (genitalia) Pada kulit yang tidak berwarna coklat (untanned skin), lesi berwarna coklat terang. Pada kulit coklat (tanned skin), lesi berwarna putih. Pada orang yang berkulit gelap, terdapat makula coklat gelap. Beberapa lesi panu berwarna merah. Papulo vesikular dapat ditemukan namun jarang

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan melalui : Untuk membantu menegakkan diagnosis dan untuk menentukan luasnya lesi dapatdilakukan pemeriksaan dengan penyinaran lampu Wood pada seluruh tubuh penderita dalamkamar gelap. Hasilnya positif apabila terlihat fluoresensi berwarna kuning emas pada lesi tersebut Sediaan langsung kerokan lesi dengan KOH 10-20 %; tampak hifa pendek, lurus atau bengkok, kadang bercabang, bersepta, dan memberikan gambaran cigar-butt dan spora yang berukuran 4-8 mm, berbentuk bulat, sferis, lonjong atau globoid yang akan lebih mudah dilihat dengan penambahan zat warna tinta parker blue-black atau biru laktafenol. Gambaran tersebut sering dilukiskan sebagai meat balls and spaghetti.

Gambar 2. Malassezia furfur dilihat dibawah mikroskop (sumber : referensi no.2) Pemeriksaan biakan; biakan dilakukan hanya jika perlu yaitu pada kasuskasus suspek fungimia. Media yang umum digunakan adalah agar sabourauds dekstrose yang mengandung sikloheksamid (aktiodin) dengan olive oil atau sebagai alternative lain digunakan media khusus seperti agar Dixon yang mengandung gliserol monooleat Koloni yang tumbuh berbentuk soliter, sedikit meninggi, bulat, berwarna krem kuning, mengkilat dan lama-kelamaan akan menjadi kering.

Gambar 3. Kultur M.furfur pada agar Dixon (sumber : referensi no.8) Pemeriksaan histopatologik dilakukan dengan biopsi pada lesi kulit. Pada gambaran histologinya nampak hiperkeratosis, parakeratosis dan sedikit akantolisis dengan infiltrate inflamasi yang ringan pada dermis. Pemeriksaan serologik : IgG spesifik terhadap antigen M. furfur (ELISA dan western blotting assay).

Presentasi klinis panu jelas, khas (distinctive), dan diagnosis seringkali dibuat tanpa pemeriksaan laboratorium. Sinar ultraviolet hitam (Wood) dapat digunakan untuk menunjukkan pendar (fluorescence) warna keemasan (coppery-orange) dari panu. Bagaimanapun juga, pada beberapa kasus, lesi panu terlihat lebih gelap daripada kulit yang tidak terkena panu di bawah sinar Wood, hanya saja tidak berpendar. Diagnosis biasanya ditegakkan dengan pemeriksaan potassium hydroxide (KOH), yang menunjukkan gambaran hifa dengan cigar-butt yang pendek. Penemuan KOH tentang spora dengan miselium pendek telah dianggap serupa dengan gambaran spaghetti and meatballs atau bacon and eggs sebagai tanda khas panu. Untuk visualisasi yang lebih baik, gunakan pewarnaan dengan tinta biru, tinta Parker, methylene blue stain, atau Swartz-Medrik stain dapat ditambahkan pada persiapan atau preparat KOH.

Dengan pemeriksaan darah, tidak ada defisiensi definitif dari antibodi normal atau komplemen yang tampak pada pasien panu, namun riset di area ini tetap berlanjut. Sebagai contoh, meskipun seseorang yang terkena panu ternyata tidak memiliki level antibodi spesifik diatas mereka dengan kontrol age-matched, antigen M furfur benarbenar memperoleh respon imunoglobulin G spesifik pada pasien dengan seborrheic dermatitis dan tinea versicolor. Ini terdeteksi oleh enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) dan Western blotting assays. M furfur benar-benar menyebabkan munculnya antibodi immunoglobulin A, immunoglobulin G, dan immunoglobulin M, dan juga dapat mengaktifkan komplemen baik melalui jalur alternatif maupun jalur klasik. Berbagai riset telah menemukan defek produksi limfokin, sel-sel natural killer T, menurunkan phytohemagglutinin dan stimulasi concanavalin A interleukin 1, interleukin 10, serta produksi interferon gamma oleh limfosit pada pasien. Meskipun berbagai tes ini tidak menyarankan kelainan imunologis, namun tes ini benar-benar menyarankan pengurangan respon tubuh terhadap elemen jamur yang spesifik yang memproduksi panu. Jadi, ciri khas panu yang ditemukan pada pemeriksaan KOH adalah gambaran hifa filamentosa dan bentuk globose yeast, yang sering disebut: spaghetti dan meat balls, yaitu kelompok hifa pendek yang tebalnya 3-8 mikron, dikelilingi spora berkelompok yang berukuran 1-2 mikron. Sedangkan pada pemeriksaan dengan lampu Wood, tampak fluoresensi kuning keemasan atau blue-green fluorescence of scales.

Diagnosis Banding
Pitiriasis versikolor yang memberikan gambaran hiperpigmentasi harus dibedakan dari sejumlah keadaan, meliputi eritrasma dan pitiriasis rosea. Eritrasma biasanya berlokasi di daerah inguinal, aksila, dan jari kaki yang basah, dengan pemeriksaan lampu Wood memberikan fluoresensi kemerahan. Pitiriasis rosea : Gambaran effloresensi sejajar dengan garis-garis kulit,ada medallion atau herald patch. Kerokan kulit : hifa,spora negative, sinar Wood negatif. Lesi hipopigmentasi dapat dibadakan dengan morbus Hansen, pitiriasis alba, dan vitiligo. Morbus Hansen (MH) : berupa makula hipopigmentasi atau eritematosa atau plakat yang anestesi. Pitiriasis alba : sering ditemukan pada anak-anak dan orang dewasa muda, lokasi kelainannya sering di daerah muka dan lengan bagian atas, batas lesi kurang jelas, skuama kasar dan berwarna abu-abu. Vitiligo : dapat dibedakan dengan tidak terdapatnya skuama Seborrheic dermatitis Psoriasis Secondary Syphilis Pityriasis rubra pilaris

Penatalaksanaan

Ada beberapa penatalaksanaan panu yang akan dibahas disini, yaitu: I. Rekomendasi dari Craig G Burkhart, MD, MPH (2006) II. Rekomendasi dari Prof.Dr.R.S. Siregar, Sp.KK(K) (2005) III. Rekomendasi dari Prof.Dr.Unandar Budimulja, Sp.KK (2005) IV. Rekomendasi dari Klaus Wolff, dkk (2005) V. Rekomendasi dari RSUD Dr. Soetomo Surabaya (1994)

I. Rekomendasi dari Craig G Burkhart, MD, MPH (2006) Rekomendasi berikut ini berasal dari Craig G Burkhart, MD, MPH, seorang professor klinis di Medical College of Ohio at Toledo, Ohio University School of Medicine. Pasien sebaiknya diberi informasi bahwa panu disebabkan oleh jamur yang secara normal sudah ada di permukaan kulit dan oleh karenanya tidak menular. Kondisi ini tidak meninggalkan bekas luka (scar) permanen apapun atau perubahan pigmen, dan perubahan warna kulit akan berakhir dalam waktu 1-2 bulan setelah perawatan dimulai. Kambuh (recurrence) biasa terjadi, dan terapi profilaksis dapat membantu mengurangi tingginya angka kekambuhan. Agen topikal yang efektif untuk mengobati panu misalnya: 1. Selenium sulfide lotion, diberikan pada kulit yang terkena panu setiap hari selama 2 minggu. Biarkan obat ini di kulit selama setidaknya 10 menit sebelum dicuci. Pada kasus yang resisten, pemberian malam hari dapat membantu. 2. Sodium sulfacetamide, 3. ciclopiroxolamine, 4. azole, Topical azole antifungals dapat diaplikasikan setiap malam selama 2 minggu 5. allylamine antifungals, Topical allylamines efektif secara mikologis dan klinis.

Terapi oral yang juga efektif untuk panu: 1. Ketoconazole Dosis: 200-mg setiap hari selama 10 hari dan sebagai dosis tunggal 400 mg. 2. Fluconazole

Dosis: dosis tunggal 150-300 mg setiap minggu selama 2-4 minggu. 3. Itraconazole Dosis: 200 mg/hari selama 7 hari.

Profilaksis Regimen 1 tablet satu bulan ketoconazole, fluconazole, dan itraconazole telah sukses sebagai profilaksis yang mencegah kambuh lagi.

Diet Perubahan diet belum terbukti berhasil mengobati panu.

Kategori obat: antifungal (antijamur) 1. Terbinafine (Lamisil) 2. Clotrimazole (Mycelex, Lotrimin-AF) 3. Ketoconazole (Nizoral) 4. Ciclopirox (Loprox) 5. Butenafine (Mentax) 6. Naftifine (Naftin) 7. Econazole (Spectazole) 8. Oxiconazole (Oxistat)

Panu berespon baik dengan terapi antimikotik oral maupun topikal. Banyak pasien yang menyukai terapi oral karena kenyamanannya.

Kategori obat: antijamur (antifungals) Antijamur topikal membasmi panu secara temporer, meskipun perlu diulangi secara rutin dan teratur untuk mencegah kambuh lagi. Terapi oral untuk panu nyaman dan efektif, namun tidak mencegah kekambuhan. Suatu alternatif yang populer adalah pemberian fluconazole sekali sebulan (selama 6 bulan) dosis oral.

a. Nama Obat: Terbinafine (Lamisil) Mekanisme Kerja : Menghambat squalene epoxidase, yang menurunkan sintesis ergosterol, menyebabkan kematian sel jamur. Gunakan obat ini sampai gejala membaik secara signifikan. Durasi pengobatan sebaiknya lebih dari 1 minggu namun jangan lebih dari 4 minggu. Dosis Dewasa : bid 1-4 minggu Dosis Anak : <12 tahun: belum ditetapkan. >12 tahun: sama seperti dosis dewasa. Perhatian Khusus : Hindari kontak langsung dengan mata.

b. Nama Obat: Clotrimazole (Mycelex, Lotrimin-AF) Mekanisme Kerja : Agen antijamur berspektrum luas (broad-spectrum antifungal agent) yang menghambat pertumbuhan ragi dengan mengubah permeabilitas membran sel, menyebabkan kematian sel. Diagnosis dievaluasi kembali jika tidak ada perbaikan klinis setelah 4 minggu. Dosis Dewasa : Pijatlah secara lembut dan perlahan kulit yang terinfeksi panu 2x sehari (bid) selama 2-6 minggu. Dosis Anak : Children: belum ditetapkan. Adolescents: sama seperti dosis dewasa. Perhatian Khusus : Hanya untuk pemakaian luar, hindari terkena mata, jika timbul iritasi atau sensitif, hentikan penggunaan obat.

c. Nama Obat: Ketoconazole (Nizoral) Mekanisme Kerja : Obat ini merupakan agen sistemik dan topikal. Agen antijamur berspektrum luas, yang dapat menghambat sintesis ergosterol, menyebabkan kebocoran komponen seluler, sehingga menimbulkan kematian sel jamur. Mencapai kadar yang maksimal di kulit dengan dosis oral yang minimal. M furfur dapat dibasmi dengan pemberian ketoconazole di permukaan luar kulit. Panu sangat jarang dijumpai pada anak-anak, sehingga jangan memberikan terapi pada anak berusia kurang dari 10 tahun dengan ketoconazole oral. Dosis Dewasa : Topical: gosok dengan lembut pada daerah yang terserang panu qd/bid selama 2-4 minggu Oral: 400 mg PO sekali; sebagai alternatif, 200-mg dosis untuk 10 hari. Dosis Anak : Topical: sama seperti dosis dewasa Oral: 3.3-6.6 mg/kg/hari per oral Perhatian Khusus : Hepatotoksisitas dapat terjadi; mungkin menurunkan serum kortikosteroid secara reversibel (efek yang berat dicegah dengan dosis 200-400 mg/hari); resepkan antasid, antikolinergik, atau penghambat H2 (H2 blockers) setidaknya 2 jam setelah pemberian oral ketoconazole; jika timbul sensitivitas atau iritasi pada resep topikal, maka hentikanlah penggunaan obat; bentuk topikal hanya untuk pemakaian luar; hindari kontak dengan mata; hati-hati pada achlorhydria (mengurangi penyerapan/absorption); tidak aman bagi penderita porfiria akut (adrenal suppression, gynecomastia, hypocholesterolemia, dan hypothyroidism muncul karena pemakaian ketoconazole).

d. Nama Obat: Ciclopirox (Loprox) Mekanisme Kerja : Berinteraksi (mengganggu) sintesis DNA, RNA, dan protein dengan menghambat transportasi elemen-elemen esensial pada sel-sel jamur. Dosis Dewasa : Pijatlah area yang terkemna panu bid; evaluasi kembali diagnosis jika tidak ada perbaikan setelah 4 minggu.

Dosis Anak : <10 tahun: belum ditetapkan. >10 tahun: sama seperti dosis dewasa Perhatian Khusus : Hindari kontak dengan mata.

e. Nama Obat: Butenafine (Mentax) Mekanisme Kerja : Merusak membran sel jamur sehingga menghentikan pertumbuhan sel jamur. Dosis Dewasa : qd selama 4 minggu. Dosis Anak : <12 tahun: belum ditetapkan >12 tahun: sama seperti dosis dewasa Perhatian Khusus : Gunakan secara topikal (tidak untuk digunakan pada mata, vagina, atau rute internal lainnya).

f. Nama Obat: Naftifine (Naftin) Mekanisme Kerja : Agen antijamur berspektrum luas dan derivat (turunan) allylamine sintetis dapat menurunkan sintesis ergosterol, sehingga juga menghambat pertumbuhan sel jamur. Jika tidak ada perbaikan klinis setelah 4 minggu, evaluasi kembali. Dosis Dewasa : Pijatlah dengan lembut (dengan cream/gel) pada area yang terkena panu dan kulit disekitarnya qd selama 2-4 minggu. Dosis Anak : sama seperti dosis dewasa. Perhatian Khusus : Hentikan penggunaan jika terjadi sensitivitas atau iritasi kimiawi; hanya untuk penggunaan luar; hindari kontak dengan mata.

g. Nama Obat: Econazole (Spectazole) Mekanisme Kerja : Efektif untuk infeksi kulit. Berinteraksi (mengganggu) metabolisme dan sintesis RNA dan protein. Mengganggu permeabilitas membran dinding sel, menyebabkan kematian sel jamur. Dosis Dewasa : Gunakan terpisah pada area yang terkena panu qd/bid. Dosis Anak : sama seperti dosis dewasa. Perhatian Khusus : Jika terjadi sensitivitas atau iritasi, hentikan penggunaan obat. Hanya untuk pemakaian luar. Hindari kontak dengan mata.

h. Nama Obat: Oxiconazole (Oxistat) Mekanisme Kerja : Merusak membran dinding sel jamur dengan menghambat biosintesis ergosterol. Permeabilitas membran meningkat, menyebabkan kebocoran nutrisi/makanan (nutrients), sehingga sel jamur mati. Dosis Dewasa : Oleskan pada area yang terkena qid. Dosis Anak: sama seperti dosis dewasa Perhatian Khusus : Jika terjadi sensitivitas atau iritasi, hentikan penggunaan obat. Hanya untuk pemakaian luar. Hindari kontak dengan mata.

II. Rekomendasi dari Prof.Dr.R.S. Siregar, Sp.KK(K) (2005)

a. Umum: menjaga higiene (kebersihan) perseorangan. b. Khusus (topikal) :Bentuk makular: salep Whitfield atau larutan natrium tiosulfit 20% dioleskan setiap hari.Bentuk folikular: dapat dipakai tiosulfas natrikus 20-30%. Obat-obat antijamur golongan imidazol (ekonazol, mikonazol, klotrimazol, dan tolsiklat) dalam krim atau salep 1-2% juga berkhasiat. c. Ketokonazol 200 mg/hari selama 10 hari. d. Itrakonazol 100 mg/hari selama 2 minggu.

III. Rekomendasi dari Prof.Dr.Unandar Budimulja, Sp.KK (2005)

Pengobatan panu harus dilakukan menyeluruh, tekun, dan konsisten Obat-obatan yang dapat dipakai misalnya: 1. Suspensi selenium sulfide (selsun) dapat dipakai sebagai sampo 2-3 kali seminggu. Obat ini digosokkan pada lesi dan didiamkan 15-30 menit, sebelum mandi. 2. Salisil spiritus 10% 3. Derivat-derivat azol, misalnya: mikonazol, klotrimazol, isokonazol, dan ekonazol 4. Sulfur presipitatum dalam bedak kocok 4-20% 5. Tolsiklat 6. Tolnaftat 7. Haloprogin 8. Larutan tiosulfas natrikus 25% dapat juga digunakan, dioleskan sehari 2x setelah mandi selama 2 minggu. 9. Jika sulit disembuhkan, ketokonazol dapat dipertimbangkan dengan dosis 1x200 mg sehari selama 10 hari.

IV. Rekomendasi dari Klaus Wolff, dkk (2005)

A. Agen topikal 1. Selenium sulfide (2,5%) lotion atau shampoo Dosis: setiap hari untuk daerah yang terinfeksi selama 10-15 menit diikuti mandi (shower), untuk satu minggu. 2. Ketoconazole shampoo Dosis: sama dengan dosis untuk sampo selenium sulfide. 3. Azole creams (ketoconazole, econazole, micronazole, clotrimazole) Dosis: qd atau bid selama 2 minggu. 4. Terbinafine 1% solution Dosis: bid untuk 7 hari.

B. Terapi sistemik (obat berikut ini tidak disetujui untuk digunakan sebagai terapi panu di Amerika Serikat) 1. Ketoconazole Dosis: 400 mg stat (ambil 1 jam sebelum berolahraga) 2. Fluconazole Dosis: 400 mg stat. 3. Itraconazole Dosis: 400 mg stat.

C. Profilaksis sekunder 1. Ketoconazole shampoo sekali atau dua kali seminggu. 2. Selenium sulfide (2,5%) lotion atau shampoo. 3. Salicylic acid/sulfur bar. 4. Pyrithione zinc (bar atau shampoo). 5. Ketoconazole 400 mg PO setiap bulan.

V. Rekomendasi dari RSUD Dr. Soetomo Surabaya (1994)

1. Obat topical * Krim mikonazole nitrat 2% pagi sore untuk lesi di muka dan lesi di badan yang tidak luas. * Solusio Natrium thiosulfat 25% pagi sore. * Salep Whitfield (= salep AAV I) pagi-sore berisi asidum salisilikum 3% dan asidum benzoikum 6%. * Salep 2-4, pagi-sore, berisi asidum salisilikum 2% dan sulfur presipitatum 4%. * Lama pengobatan sampai beberapa minggu (3-4 minggu) atau sampai 2 minggu sesudah pemeriksaan KOH negatif, untuk mencegah kekambuhan. * Bila lesi luas sebaiknya obat dioleskan ke seluruh badan.

2. Obat oral * Dosis anak 3,3-6,6 mg/kgBB/hari. * Dosis dewasa 200 mg/hari. * Diminum sekali sesudah makan pagi. * Lamanya 10 hari. * Indikasi pada panu yang: - resisten pada pengobatan topikal. - sering kambuh-kambuh. - mengenai bagian badan yang luas. * Dapat diberikan bersama dengan obat topikal.

3. Nasihat pencegahan kambuh Pakaian dalam dan luar, handuk haruslah sering diganti dan dicuci serta direndam air panas selama waktu pengobatan/berobat.

Prognosis
Dengan terapi yang benar, menjaga kebersihan kulit, pakaian dan lingkungan, prognosis tinea versicolor adalah baik. Penting juga untuk menghilangkan sumber penularan untuk mencegah reinfeksi dan penyebaran lebih lanjut. Meskipun tinea versicolor adalah berulang untuk beberapa pasien, dank arena itu, penyakit kronis, kondisi masih bias diobati dengan solusi yang tersedia. Jadi, prognosisnya sangat baik.

Pencegahan
Ada beberapa hal yang bias dilakukan untuk mencegah agar tidak tertular panu ( pityriasis versicolor), yaitu : 1. Mengeringkan tubuh dengan handuk hingga benar-benar kering sebelum memakai baju, karena kondisi yang lembab sangat memudahkan jamur untuk berkembang. 2. Jangan malas melap keringat 3. Tidak berbagi barang pribadi dengan orang lain seperti handuk, sabun batang, sepatu atau sandal saat menggunakan fasilitas umum. 4. Menggunakan alas kaki jika sedang berjalan di tempat yang lembab seperti kamar mandi umum, tempat bilas atau sekitar kolam renang. 5. Membilas tubuh dengan sabun antiseptic setelah selesai berenang.

Kesimpulan
Pitiriasis versikolor adalah infeksi jamur superfisial pada lapisan korneum kulit yang bersifat ringan, menahun, dan biasanya tidak terdapat keluhan subyektif, yang disebabkan oleh Malassezia furfur atau Pitiriasis orbiculare. Dengan gejala klinis berupa bercak lesi yang bervariasi baik hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi. Untuk menegakkan diagnosis dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan sediaan langsung dengan KOH dari kerokan lesi dan lampu Wood. Pitiriasis versikolor dapat diobati secara topikal maupun secara sistemik.penyakit ini dengan prognosis baik,bila dilakukan menyeluruh,tekun dan konsisten.

Daftar Pustaka
1. Harahap, Marwali. Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta: Hipokrates, 2000 : 73 80. 2. Adhi D, Mochtar H, Siti A, ed. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2005. 3. Burkhart CG. Tinea Versicolor. Available at : http://www.emedicine.com. Accessed on April 7, 2011. 4. Janik MP, Heffernan MP. Yeast Infection : Candidiasis and Tinea, (Pityriasis) Versicolor. In : Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Fitzpatrick TB,eds. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 7th Edition. New York : McGraw-Hill. 2008 5. Budimulja, Unandar. Mikosis. Dalam : Adhi Juanda. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Kelima. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007 : 100-101. 6. Madani F. Infeksi Jamur Kulit. Dalam : Harahap M. Ilmu Penyakit Kulit.Jakarta : Hipokrates.1998 : 73 75. 7. Radiono S. Pitiriasis Versikolor. Dalam : Budimulja U, Kuswadji, Bramono K, Menaldi SL, Dwihastuti P, Widaty S, ed. Dermatomikosis Superfisialis. Jakarta : Kelompok Studi Dermatomikosis Indonesia dan Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Indonesia. 2003 : 17-20. 8. Ellis D. Malassezia Infections. Available at : http://www.mycologyonline.com. Accessed on April 7 , 2011 9. Amiruddin MD. Pitiriasis Versikolor. Dalam: Muh Dali Amiruddin. Ilmu Penyakit Kulit. Makassar: Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. 2003: 65-74 10. Siregar RS., (1996). Saripati Penyakit Kulit. Jakarta: EGC. hal:19-21