Certificamos que el(la) seor (a) ________________________________________
Identificado(a) con cdula de ciudadana nmero _____________ de ______________, con nmero telefnico _________________ y residente en la __________________________ del barrio ______________________, ha cancelado en su totalidad al HOSPITAL SIMON BOLIVAR EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO, la obligacin correspondiente al pagar No. _________________________________________, suscrito en garanta por el pago de la factura(s) No. ________________________________ por la atencin medica prestada al paciente _________________________________________________________________, por valor de __________________________________________________MCTE. ($ ).
Firma Funcionario de pagars ____________________________________