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Psicothema, 1999. Vol. 11, nº 2, pp.

279-291
ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG
Copyright © 1998 Psicothema

LA EVALUACIÓN DE PROGRAMAS DE
TRATAMIENTO PARA DROGODEPENDIENTES
EN ESPAÑA
José Ramón Fernández Hermida y Roberto Secades Villa
Universidad de Oviedo

La realización de estudios de valoración de programas de tratamiento en drogode-


pendencias es una tarea de evidente interés y oportunidad en estos momentos. El desa-
rrollo de un protocolo de investigación que subsane las dificultades metodológicas más
comunes en este tipo de trabajos es una prioridad, tanto para los investigadores y profe-
sionales como para las administraciones, instituciones y servicios implicados. Con esta
finalidad se pasa revista a las investigaciones españolas que se han realizado hasta la ac-
tualidad y se analizan las dificultades metodológicas más comunes. Por último, se dan
una serie de recomendaciones que minimicen los efectos de los problemas e incremen-
ten la validez tanto interna como externa de las evaluaciones que se realicen.

Evaluation of treatment programs for drug-dependents in Spain. Studies designed


to evaluate programmes for the treatment of drug-dependency are of obvious interest and
relevance at the present time. The development of a research protocol to deal with the
most common methodological difficulties in this type of study is a priority, not only for
researchers and professionals, but also for the administrations, institutions and services
involved. It is with this objective that studies carried out in Spain up to the present time
are reviewed, analysing the methodological problems most frequently encountered. Fi-
nally, some recommendations are made, with the aim of minimising the effects of the
problems and increasing the internal and external validity of evaluations.

La evaluación de programas de tratamien- social y laboral, en sujetos heroinómanos o


to para drogodependientes no constituye una politoxicómanos con adicción preferente a la
novedad. Desde principios de los setenta se heroína. Dichos estudios proclaman entre sus
están realizando, en nuestro país y fuera de objetivos, la evaluación de la eficacia de uno
nuestras fronteras, múltiples estudios encami- o varios programas (o el efecto diferencial de
nados a dilucidar la eficacia de los más varia- alguno frente a los otros) y ofrecen resultados
dos sistemas y procedimientos de eliminación de los estudios de seguimiento de muy diver-
del comportamiento adictivo y de reinserción sas y distintas cohortes de pacientes.
En esta revisión se pretende poner de re-
lieve las características de los estudios rea-
Correspondencia: José Ramón Fernández Hermida lizados en España, junto con las condicio-
Facultad de Psicología nes esenciales que debe reunir este tipo de
Universidad de Oviedo
33003 Oviedo (Spain) investigación y las estrategias necesarias
E-mail: jrhermid@correo.uniovi.es para alcanzarlas.

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Para los propósitos de este trabajo, sólo comunidad terapéutica, programas de desin-
se considerarán «estudios de valoración de toxicación ambulatoria y centros de día con
tratamiento» a aquéllos que así lo pretendan tratamientos libres de droga, en un total de
expresamente, y que reúnan unas caracterís- 52 centros públicos. Los resultados de los
ticas metodológicas mínimas, cuya concre- pacientes, que habían finalizado el trata-
ción se ofrecerá más adelante. Consecuente- miento, fueron analizados comparándolos
mente, no se incluirán los estudios de segui- con los obtenidos por aquéllos que habían
miento que sólo buscan conocer la evolu- abandonado. También se analizaron las di-
ción de un grupo de pacientes a lo largo de ferencias entre las distintas modalidades de
un determinado período temporal. También tratamiento. El programa TOPS (Hubbard,
se excluyen los trabajos que evalúan los tra- Marsden, Rachal, Hardwood, Carvanaugh y
tamientos con sustitutivos, ya que este tipo Ginzburg, 1989) inició la recogida de datos
de programas persigue objetivos terapéuti- en 1979 de un total de 11.000 pacientes, a
cos distintos y necesita, por lo tanto, meto- los que se les aplicó un seguimiento con en-
dologías y criterios de evaluación diferen- trevistas a los 3, 6 y 12 meses después del
tes. Por ejemplo, un programa de manteni- alta. Los resultados de los tratamientos, co-
miento con metadona puede carecer de lí- mo en el caso del DARP, fueron compara-
mites temporales definidos y juzgarse fun- dos entre sí y con el grupo control. Tanto en
damentalmente por su consecución de una el TOPS como en el DARP los datos pare-
alta tasa de retención y una disminución cen defender la idea de que los tratamientos,
significativa de los comportamientos delic- todos los tratamientos, funcionan bien, me-
tivos (Roca, Gómez y Paños, 1989). En es- jorando los resultados obtenidos por los que
tas condiciones, es más apropiado afirmar abandonan, siendo los más eficaces aqué-
que el objeto de la evaluación es un curso llos que logran mantener más tiempo al pa-
adictivo con una sustancia legal diferente a ciente dentro del tratamiento.
la heroína que un procedimiento terapéutico En España, se han realizado pocos estu-
con un marco temporal establecido que bus- dios dirigidos a evaluar la eficacia de los
ca, entre otras cosas, un comportamiento tratamientos, a pesar de que, desde los años
«libre de drogas». setenta, el dinero dedicado por las adminis-
traciones públicas a este propósito ha ido
Antecedentes creciendo en una considerable proporción.
Son reveladoras en este sentido, las declara-
Los estudios de evaluación pioneros y de ciones del actual subdirector del Plan Na-
referencia en este ámbito de trabajo son es- cional sobre Drogas, Emiliano Martín, en
tadounidenses. Los programas DARP (Drug una entrevista: «Hemos vivido un ciclo de
Abuse Reporting Program) y TOPS (Treat- puesta en marcha y de crecimiento de pro-
ment Outcome Prospective Study), muy gramas, sobre todo asistenciales, y ahora
costosos y amplios son un claro exponente nos encontramos en un ciclo de consolida-
de ese tipo de trabajos. Financiado en sus ción y de elevación de los niveles de calidad
comienzos por el NIMH (National Institute y eficacia de esos programas» (Matellanes
of Mental Health), el programa DARP Matellanes, 1998, p. 40). Probablemente, la
(Simpson y Sells, 1983) ha recogido datos necesidad de encaminar los recursos dispo-
hasta 1973. Durante su desarrollo, fueron nibles a satisfacer las necesidades crecientes
examinados 44.000 sujetos que habían esta- de tratamiento de una población cada vez
do sometidos a alguno de los siguientes tra- más numerosa y exigente, deja poco espacio
tamientos: mantenimiento con metadona, para la investigación. En todo caso, llama la

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atención el reducido número de trabajos re- cientes a los distintos grupos de tratamiento
alizados y las limitaciones que presentan. y de control o placebo al azar. Usualmente,
Escasez de recursos y problemas metodoló- las investigaciones recurren a utilizar como
gicos con insuficiencias graves en el diseño grupo control a los pacientes que habiendo
son sus lacras más comunes. solicitado tratamiento, lo abandonan antes
A continuación, se expondrán las carac- de su finalización.
terísticas metodológicas de un estudio tipo 4. Comparación de los resultados post-
de valoración de tratamientos en drogode- tratamiento con las medidas pre-tratamiento
pendencias y las limitaciones y problemas y con los datos obtenidos en el seguimiento
metodológicos más comunes que se presen- del grupo control. Se supone que los efectos
tan. Posteriormente se analizan los distintos positivos de la intervención serán tanto más
estudios españoles publicados. estables cuanto más se aleje del alta la fecha
de las medidas post-tratamiento que sirven
Características de los estudios de valoración para el análisis.
de tratamientos en drogodependencias
Problemas y limitaciones metodológicas en
En general, el diseño que se sigue en es- este tipo de estudios
te tipo de trabajos se atiene al siguiente es-
quema: A pesar de la simplicidad aparente del di-
seño, las dificultades para la realización de
1. Seguimiento de una cohorte de pacien- los estudios de valoración de tratamientos,
tes que ha completado un tratamiento en un en el ámbito de las drogodependencias, son
espacio de tiempo dado. La recogida de da- múltiples. Melgarejo, Sanahuja, Masferrer,
tos se hace antes, durante (en algunos casos) Sala, Pérez y Piña (1988, pág. 17) citan al-
y después del tratamiento. El número de ve- gunas de las más relevantes: «a) Utilización
ces que se obtienen datos varía de una in- de diseños retrospectivos en lugar de dise-
vestigación a otra, aunque siempre debe ha- ños prospectivos. Asignación de los usua-
ber medidas pre y post-tratamiento. Los es- rios a los diferentes grupos de tratamiento;
tudios pueden ser unicéntricos o multicén- b) Control de la varianza de los diferentes
tricos y pueden ceñirse a uno o varios tipos grupos de tratamiento; c) Utilización de in-
de tratamiento. dicadores poco sensibles en la evaluación
2. Medición de las variaciones habidas, de resultados; d) Dificultades en la localiza-
al menos, en los siguientes ámbitos: consu- ción de los pacientes; e) Dificultad para
mo de drogas, actividad productiva (trabajo evaluar la fiabilidad y validez de los datos».
y/o estudio) y actividad delictiva. Estas se- Por su parte Sánchez-Carbonell y Camí
rían las variables principales, debido a que, (1986) en un artículo anterior publicado so-
normalmente, se consideran como objetivos bre este particular, apuntaban también a pa-
prioritarios de la intervención terapéutica. recidas dificultades en el diseño de estos
También pueden registrarse datos sociode- trabajos, entre las que se encuentran: a) La
mográficos, salud, situación familiar, rela- falta de grupo control o de comparación; b)
ciones interpersonales, ocupación del tiem- Sesgos en la muestra estudiada, recogiéndo-
po libre y, en algún caso, variables psicoló- se datos sólo de los casos de mejor evolu-
gicas (psicopatológicas). ción; c) Validez y fiabilidad de la informa-
3. Utilización de un grupo control. Este ción; d) Disparidad en los períodos de com-
apartado es especialmente problemático, paración de unos estudios a otros, con inter-
dada la dificultad ética para asignar a los pa- valos temporales muy diferentes que van

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desde un año a diez; e) Disparidad de unos ción de criterios o de instrumentos de eva-


estudios a otros en los parámetros que se luación.
utilizan para medir variables características Como se ha señalado en el apartado ante-
tales como consumo de drogas, comporta- rior, un estudio de valoración de tratamien-
miento delictivo, etc.; f) Criterios de éxito o tos en drogodependencia debe tener, en su
curación muy dispares de un estudio a otro. diseño, datos pre y post-tratamiento, medi-
Estas dificultades obstaculizarían la in- das tanto del comportamiento adictivo co-
terpretación comparada de resultados de mo del delictivo o laboral, grupo de compa-
unos estudios a otros e impedirían, en algu- ración o de control y análisis comparativos
nos casos, la obtención de conclusiones mí- entre grupos. Partiendo de este nivel de mí-
nimamente aceptables. nimos, se comentarán brevemente las difi-
Existen algunas razones importantes para cultades metodológicas más importantes
que estos problemas metodológicos sean desde la óptica del efecto que ejercen sobre
comunes en el ámbito de la valoración de la validez de la valoración de los tratamien-
tratamientos para la drogadicción. De entre tos (Tabla 1).
ellas, destacaremos sólo tres. En primer lu-
gar, la necesidad de procesos de valoración 1. La fiabilidad y validez de la recogida
largos con un elevado costo de las investi- de datos se encuentra afectada por, al me-
gaciones, que debe ser asumido idealmente, nos, dos factores: la naturaleza de los ins-
por instituciones ajenas a las estudiadas y trumentos de medida y la pertenencia de los
que no tengan intereses económicos o polí- investigadores a la institución que lleva a
ticos a corto plazo, tan comunes en el cam- cabo el tratamiento.
po de la drogadicción. En segundo lugar, de En lo que se refiere al primer factor, los
forma particular a este campo de estudio, las instrumentos de medida, las investigaciones
características peculiares de la población es- utilizan entrevistas más o menos estructura-
tudiada con frecuentes fenómenos de desa- das diseñadas «ad hoc». Esto es debido a
rraigo social, desestructuración familiar, en- que los programas varían en cuanto a los
fermedades crónicas, etc., que hacen extra- contenidos o contextos de tratamiento (tra-
ordinariamente caro y difícil cualquier in- tamientos ambulatorios con o sin fármacos,
vestigación que suponga un seguimiento comunidades terapéuticas, tratamientos con
continuado en el tiempo. Por último, las ca- agonistas y programas de desintoxicación),
racterísticas particulares de los programas los objetivos (por ejemplo, abstinencia o re-
de tratamiento, muy dispares entre sí tanto ducción de daños) o las características de
en filosofía básica como en método, lo que los pacientes. El carácter singular de algu-
dificulta cualquier proceso de estandariza- nos programas de tratamiento (y por tanto

Tabla 1
Limitaciones metodológicas más frecuentes en los estudios de evaluación de tratamiento en
drogodependencias

Amenazas a la validez interna 1. Fiabilidad y validez de la recogida de datos


2. La alta mortalidad estadística

Amenazas a la validez externa 3. Efectos de interacción entre el sesgo de selección y la variable de-
pendiente
4. Efectos reactivos del programa. Efecto de modelado de la respuesta
o de rechazo por algunas de las preguntas que se formulan.

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su evaluación) no permiten la utilización de consumo de drogas, la actividad productiva,


instrumentos de evaluación con garantías bien sea laboral o de estudio, y la actividad
científicas ya probadas en otros estudios. delictiva. Por otra parte, la mayoría de los
Los datos con garantías extraídos de un ins- estudios se preocupan por conocer el estado
trumento con garantías, pero sin un referen- actual o reciente del sujeto en lo referente a
te claro a la realidad del programa y a los cualquier tipo de consumo de drogas, aun-
objetivos de la investigación, serían datos que este haya sido un evento aislado y poco
poco aprovechables. Consecuentemente, re- significativo desde el punto de vista clínico.
sulta difícil elaborar un instrumento de me- Sin embargo, es necesario valorar la trayec-
dida válido para todos los programas exis- toria anterior de los pacientes para determi-
tentes. La principal virtud de estos instru- nar si estos cambios han sido resultado del
mentos «ad hoc» es que se adaptan específi- tratamiento recibido o fueron debidos a
camente a los objetivos de la investigación, otras causas, por ejemplo, a otros tratamien-
pero su principal hándicap es que normal- tos posteriores al programa del cual se quie-
mente se desconoce su bondad psicométri- re conocer su eficacia. El hecho de que un
ca, tanto en lo que se refiere a la validez co- sujeto se encuentre sin consumir drogas, por
mo a la fiabilidad. Un método que habitual- ejemplo, seis años después de haber sido da-
mente se utiliza para conocer la validez del do de alta en un programa objeto de valora-
instrumento es contrastar las respuestas que ción, no permite inferir que el estado actual
se dan en la fase de entrevista, relativas al sea el resultado de dicho tratamiento y no
consumo, a la actividad laboral o al funcio- consecuencia de otros cambios (sociales,
namiento familiar con otras medidas tales personales, nuevos tratamientos, etc.) aje-
como análisis de orina, información de los nos al mismo, que han tenido lugar en los
familiares o datos procedentes de registros seis años posteriores.
institucionales. Sin embargo, en muchos casos, la princi-
A pesar de que las investigaciones inten- pal causa de sesgo en la obtención de datos
tan adecuar el instrumento a las necesidades proviene de que su recogida es llevada a ca-
específicas del estudio, en algunas ocasio- bo por el personal de la institución que apli-
nes el problema se sitúa en el lado opuesto. ca el programa de tratamiento objeto de va-
Ese es el caso en el que el instrumento de loración, sin que exista ningún control sobre
medida en el pretratamiento es el mismo las distorsiones que puedan darse en la ob-
que en el seguimiento posterior. El pretrata- tención e interpretación de la información
miento y el seguimiento son dos momentos recibida. Cuando es el propio personal que
diferentes con objetivos diferentes, que ma- aplica el tratamiento, el que se encarga tam-
nejan distinta información. En la evaluación bién, de obtener la información, las ventajas
inicial es fundamental recoger una serie de residen en que puede mejorar la exactitud
datos necesarios para conocer al paciente y de aquello que se mide (dado el conoci-
planificar el tratamiento, que no son útiles miento que tiene de la evolución y del esta-
en el seguimiento posterior; por ejemplo, do del paciente) pero también puede supo-
datos sociodemográficos, historia de consu- ner un considerable sesgo, ya que la perso-
mo y de tratamientos anteriores, consumo na que obtiene la información es un miem-
de sustancias de los familiares, etc. En el se- bro de la institución y del programa evalua-
guimiento, adquiere relevancia la variación do. Mientras que el grado de conocimiento
habida desde el momento del alta en otro ti- del estado del paciente para un observador
po de variables, que se consideran sensibles externo, es mejorable mediante diversas es-
al programa de tratamiento, como son el trategias de recogida de información, el ses-

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go de la evaluación interna es de muy difí- ningún criterio fiable para afirmar que una
cil control, por lo que se hace aconsejable la pérdida máxima del 20, del 30 o del 40 por
realización de evaluaciones externas, lleva- ciento sea aceptable y permita una interpre-
das a cabo por investigadores ajenos al pro- tación adecuada de los datos.
grama (a su diseño y aplicación), de forma 3. Los estudios de eficacia de los trata-
que se maximicen la objetividad y la credi- mientos deben tener en cuenta el sesgo que
bilidad de sus resultados y conclusiones. se produce si en los análisis sólo se incluyen
2. La pérdida de sujetos, en las muestras aquéllos sujetos que han obtenido resulta-
o poblaciones que se estudian, es uno de los dos más favorables y que han sacado más
principales problemas de las evaluaciones provecho del tratamiento. En el ámbito de
de los tratamientos en drogodependencias. las drogodependencias esto es especialmen-
Los efectos de esta mortalidad estadística te verdad, ya que, por razones éticas, no es
producen un gran sesgo de difícil valora- posible asignar al azar a los sujetos a dife-
ción. Para algunos autores (Gould y Lukoff, rentes grupos de tratamiento o al grupo con-
1977; Apsler y Harding, 1991), la pérdida trol. En la admisión de los programas de tra-
de pacientes a lo largo del seguimiento im- tamiento existen estrictos (que no necesaria-
plica que sólo se evalúa a aquéllos que man- mente explícitos) protocolos que seleccio-
tienen un comportamiento más adaptado, ya nan a los sujetos en función de la expectati-
que son más fáciles de localizar y están más va de éxito que se espera que alcance en el
dispuestos a colaborar. Por el contrario, programa, desechando a aquéllos en los que
Desmond, Maddux, Johnson y Confer el programa «no va a funcionar». Por otra
(1995) opinan que los sujetos recuperados parte, una vez que comienza el tratamiento,
son más difíciles de localizar ya que no los requerimientos del mismo en forma de
mantienen contacto con las instituciones dedicación de tiempo y de recursos supone
que sirven de lugar de captación en los es- también un mecanismo de selección de los
tudios de valoración. En estas condiciones sujetos, expulsando a los que no cumplen
es muy compleja la interpretación de una las condiciones que se marcan o que pre-
mortalidad estadística que en muchos estu- sentan una evolución que no se ajusta al
dios se acercan al 40 o al 50 por ciento. Po- modelo que se maneja. Este sesgo de selec-
lich, Armor y Braiker (1980) afirman que ción y su interacción con la variable depen-
una tasa de pérdidas no superior al 20 por diente, dificulta la generalización de los re-
ciento debe ser el objetivo de cualquier es- sultados, ya que lo que se viene a demostrar
tudio de evaluación, mientras que Gould y es que los programas funcionan con aqué-
Lukoff (1977) establecen claramente que si llos en los que funcionan, una tautología de
se supera esa cifra se deben encaminar los nula utilidad para los evaluadores. En este
esfuerzos a su reducción, ya que no se de- sentido, la cuestión es que salvo los progra-
berían interpretar los resultados dado que no mas que tienen criterios de admisión territo-
se podría conocer el sentido del sesgo. No riales o administrativos de cualquier tipo, y
hay criterio fiable para determinar una cifra, que no vinculan la inclusión en el programa
pero estos autores se inclinan por que, al de tratamiento a las características de buen
menos, un 80 por ciento de los sujetos ini- pronóstico (algo que no es ni lógico ni éti-
cialmente incluidos en el estudio, lo finali- co), no existe ninguna posibilidad deontoló-
cen. Sin embargo, es necesario aclarar que gica de solventar este ataque a la validez ex-
las discusiones sobre cuál es la tasa máxima terna de los programas de evaluación. De
de pérdidas soportable puede convertirse en todas formas, debería ser aconsejable que
una discusión bizantina, ya que no existe los programas evaluados explicitaran clara-

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mente cuáles son los requisitos necesarios dia Serecigni y González, 1983; Sánchez-
para entrar y mantenerse en el programa, de Carbonell, Brigos y Camí, 1989; GID,
forma que pudieran evaluarse los efectos 1992; García Martín, Roldán y Comas,
sobre la validez externa de los resultados. 1995; Melús Moreno y Gutiérrez, 1996;
4. No es frecuente que en los estudios so- Marina, Vázquez, Jiménez y Erkoreka,
bre la metodología seguida en los trabajos 1996; Comas, García y Roldán, 1996) que
de valoración de programas de tratamiento usualmente aparecen reflejados en los epí-
en drogodependencias se controle el sesgo grafes relacionados con la valoración de tra-
que se produce por la reacción de los suje- tamientos, pero que no van ser incluidos en
tos ante el propio estudio de valoración. Es- esta revisión por dos razones. En primer lu-
te es un efecto no despreciable que hemos gar, porque se considera que los estudios de
podido constatar en nuestra propia investi- seguimiento tienen objetivos diferentes a
gación sobre los resultados del programa de los de valoración de tratamientos. En los
tratamiento de Proyecto Hombre en Astu- primeros, prima el conocimiento de la evo-
rias, aún en fase de realización (Fernández lución de los pacientes y su relación con di-
Hermida, Secades, Magdalena y Riestra, ferentes variables pre, intra o post-trata-
1998). Uno de los instrumentos que íbamos miento. En los segundos, de lo que se trata
a utilizar para validar las respuestas al cues- es de determinar si el tratamiento objeto de
tionario era los análisis de orina. Cuando se estudio es mejor que el no-tratamiento (aun-
comunicaba a los sujetos que se iba a reali- que también pueden hacerse comparaciones
zar dicho análisis, éstos mostraban un re- con otros tratamientos, incluido, en teoría,
chazo que hizo aconsejable desistir de lle- el placebo), en lo que hace a la modificación
varlos a cabo, ya que podía perjudicar la, ya de ciertas variables que ya se han mencio-
de por sí, complicada obtención de la mues- nado más arriba. La segunda razón es que
tra. Otros aspectos de la investigación, co- los propósitos diferentes reclaman metodo-
mo la indagación de la existencia de VIH logías diferenciadas, tales como la exigen-
seropositivos, se difundieron rápidamente cia de, al menos, un grupo control o compa-
entre los sujetos a entrevistar, lo que pudo rativo. Tales diferencias hacen que cual-
producir algún efecto de pérdida de sujetos quier valoración conjunta de ambos tipos de
de difícil interpretación. Este es un aspecto estudio sea confusa y poco informativa.
poco estudiado que requiere más atención, Así pues, si cribamos y eliminamos los
ya que puede afectar, en gran medida, a las estudios de seguimiento, los trabajos de los
posibilidades de generalización de los resul- que tenemos noticia son realmente escasos,
tados obtenidos. concretamente sólo dos. El primero sobre el
programa Dross en Cataluña (Melgarejo et
Los estudios españoles al., 1988) y el segundo sobre un programa
de tratamiento que se sigue en un Centro
En este apartado se pasará revista a los Provincial de Drogodependencias de Cádiz
estudios españoles que hay publicados, (Girón García, 1997; Girón García y Martí-
mencionando sus principales características nez, 1998). Algunas de las características de
y limitaciones, a la luz de lo que ya ha sido ambos estudios se detallan en la Tabla 2.
expuesto. En ambos casos se hace una declaración
Una primera constatación que tiene el in- expresa de que el estudio pretende valorar
vestigador en este campo es la extrema es- un programa de tratamiento y se utilizan
casez de trabajos españoles. Hay un buen grupos de control de no tratamiento o que
número de estudios de seguimiento (Guar- han recibido atención por un tiempo insufi-

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ciente para que pueda ser considerado como En el trabajo de Melgarejo et al. (1988),
una intervención efectiva. El tiempo de se- la recogida de datos se confía a un grupo de
guimiento es muy diferente, ya que mientras investigadores que deben cumplimentar una
en el caso de Melgarejo et al. (1988) es de encuesta extensa que se pasa al paciente,
un año, en el estudio de Girón García (1997) bien en persona o telefónicamente, sin que
es de seis años, algo que parece reflejarse en exista ningún tipo de medida de validación
el porcentaje de sujetos con evolución favo- cruzada (análisis de orina, uso de registros
rable, que es mucho mayor un año después externos, información familiar, etc.). En el
del tratamiento. En los dos casos destaca la trabajo de Girón García (1997) el instru-
considerable diferencia en el número de su- mento para la recogida de información en
jetos incluidos en los grupos control, muy las entrevistas fue construido a partir de al-
exiguos, frente a los que forman los grupos gunos ítems de pruebas como el ASI (Ad-
de pacientes dados de alta (ver Tabla 2), lo diction Severity Index), siendo contrastados
que puede acarrear ciertas dificultades de los resultados referentes al consumo recien-
interpretación de los resultados. En ambos te con un análisis de orina que se le hacía al
estudios parece encontrarse un efecto dife- sujeto al finalizar la entrevista. Ninguna otra
rencial del tratamiento sobre las diversas de las variables que se analizaron (situación
variables objeto de análisis, frente al no tra- familiar, laboral, sociolegal, etc.) se contras-
tamiento, un dato que indicaría la efectivi- tó con alguna información externa al sujeto.
dad de los servicios terapéuticos que se so- La mortalidad estadística en ambos casos
meten a investigación. no es muy elevada, si tenemos en cuenta los
resultados de investigaciones de referencia
Tabla 2 como las norteamericanas DARP (Simpson,
Características de los estudios españoles de 1993) con un 39% de pacientes perdidos y
evaluación de tratamientos en
TOPS (Hubbard et al., 1989) con pérdidas
drogodependencias
que oscilan desde el 42 al 29%. Aún así se
Estudio DROSS CPD-Cádiz mantienen por encima de las recomendacio-
nes de autores como Gould y Lukoff (1977)
% de entrevistas sobre el total que estiman que una cifra límite de pérdidas
de la muestra inicial 74,7 75,3
aceptables se encuentra en el 20%.
N de la muestra de alta 136 65
En ninguno de los dos casos se hace
N del grupo control 23 7
mención alguna al posible efecto sobre los
Tiempo de seguimiento 1 año 6 años
resultados de los mecanismos de selección y
% de evolución favorable en
de entrada a los procedimientos terapéuti-
la muestra de alta 77,8 55,1
cos. No se habla tampoco sobre el efecto
% de evolución favorable en el
grupo control 47,8 29,6 que el procedimiento de valoración haya
podido tener en la muestra estudiada y có-
Sin embargo, los dos estudios tienen al- mo este efecto haya podido incidir en los re-
gunas carencias importantes. Si analizamos sultados de la valoración.
los resultados a la luz de los sesgos que se Tampoco en este tipo de estudios se ha
pormenorizaron en el apartado anterior, nos realizado un análisis de los principios acti-
encontramos con que tanto en el estudio de vos del tratamiento que explican su efecto
Melgarejo et al. (1988) como en el de Girón diferencial frente al no tratamiento. La sim-
García (1997) se pueden observar algunos de ple constatación de que cuanto más tiempo
los problemas que afectan tanto a la validez ha permanecido el sujeto en el programa
interna como externa de la investigación. más probabilidad existe de que no haya re-

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caídas, explica relativamente poco si no se que atañen a la planificación general de la


controlan a su vez los mecanismos de entra- investigación y a cuestiones metodológicas
da y salida de dichos tratamientos. La expli- concretas. En este apartado se pasará revis-
cación puede volverse claramente circular: ta a alguna de ellas.
están abstinentes y se adecuan al programa
por lo que permanecen más tiempo en el Investigaciones prospectivas o retrospectivas
mismo, y dado que permanecen más tiempo
en el mismo es por lo que se mantienen abs- La mayoría de las investigaciones que se
tinentes y se adecuan más a los criterios de han hecho tanto para el estudio de la evolu-
mejoría. ción natural de la adicción como para la va-
Se hecha en falta en los informes de las loración de tratamientos tienen un carácter
dos investigaciones una descripción más de- retrospectivo. En ningún caso se ha previsto
tallada de los procedimientos terapéuticos el proceso de evaluación dentro del mismo
evaluados. En concreto, sería conveniente programa de tratamiento. Este es un hándi-
una exposición pormenorizada de los meca- cap importante ya que dificulta la conexión
nismos de selección de pacientes y de la te- entre operaciones terapéuticas y resultados,
rapia o terapias utilizadas en cada caso, con y la correspondiente adecuación del proceso
el fin de evaluar los efectos de mejoría den- de evaluación a las diferentes etapas del tra-
tro de ese marco. tamiento. En las condiciones en las que se
suele dar este tipo de evaluación, solo una
Recomendaciones para la realización de investigación prospectiva podría informar
estudios de valoración de tratamientos en sobre las operaciones terapéuticas que ma-
drogodependencias ximizan la eficacia de la intervención y su
adecuación a cada perfil de paciente. Las in-
Como se ha podido deducir de lo dicho vestigaciones retrospectivas (dado que eva-
hasta aquí, los estudios de valoración de lúan los resultados de un programa comple-
programas de tratamiento para toxicómanos jo) permiten, todo lo más, hablar de la efi-
que se han hecho en nuestro país son esca- cacia de un servicio y de un programa de
sos y adolecen de algunos problemas que tratamiento en su conjunto, manteniendo al
dificultan su interpretación y reducen su uti- margen del análisis las variantes de la res-
lidad general. Cualquier trabajo que se rea- puesta individual del paciente a cada etapa
lice en el campo de la valoración de trata- terapéutica del programa. Otro efecto bene-
mientos debe seguir las indicaciones meto- ficioso de las investigaciones prospectivas
dológicas que son propias de este ámbito de es que permiten la optimización de las es-
investigación (Fernández Ballesteros, trategias que minimizan la mortalidad esta-
1995). A este respecto se han señalado al- dística (información al paciente de que va a
gunas anteriormente, como la conveniencia ser evaluado después del alta, obtención de
de la evaluación externa, la necesidad de una información precisa para su localiza-
que los programas evaluados sean descritos ción posterior, etc.).
con detalle y la especificación clara de los
objetivos de la valoración que se lleva a ca- Asignación de los sujetos a los grupos. El
bo. grupo control o de comparación
Además, existen algunas recomendacio-
nes específicas que deberían ser tenidas en Existen dificultades éticas insalvables
cuenta por los investigadores que se aden- para la asignación aleatoria de los sujetos
tren en el campo de la drogodependencia, adictos a los diferentes grupos de tratamien-

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LA EVALUACIÓN DE PROGRAMAS DE TRATAMIENTO PARA DROGODEPENDIENTES EN ESPAÑA

to y al grupo control o de no tratamiento. La Minimizar la mortalidad estadística


inclusión de los sujetos a los diferentes gru-
pos de tratamiento se hace en función de las La presencia de una alta tasa de sujetos
características del sujeto y de su adicción, que no es posible localizar o que se niega a
tratando de que obtenga siempre el máximo participar en la evaluación de un tratamien-
de beneficio y se reduzca el riesgo de aban- to, representa un riesgo de sesgo en los re-
dono o de recaída. En este sentido, también sultados de difícil valoración. En un trabajo
parece obvio que no se puede indicar que un especialmente dedicado a este problema,
paciente pase a formar parte un grupo con- Desmond et al. (1995) han recomendado las
trol que no va a recibir tratamiento efectivo siguientes medidas: a) Recoger información
alguno. Dados estos presupuestos es difícil del sujeto lo más completa posible durante
establecer las condiciones básicas que posi- el tratamiento; b) Informar a los sujetos de
biliten una comparación entre grupos de pa- que van a ser entrevistados después del tra-
cientes, en la que las diferencias entre estos tamiento; c) Dar incentivos materiales a los
grupos se expliquen por las operaciones te- sujetos por participar en la investigación; d)
rapéuticas a las que han sido sometidos y no Elegir un personal adecuado para realizar el
por las condiciones previas exigidas para seguimiento; e) Llevar un registro minucio-
formar parte de cada uno de ellos. Máxime so de las actividades realizadas durante el
cuando no hay posibilidad de que exista un trabajo de investigación; f) Utilizar la infor-
grupo de control experimental puro. mación de otras instituciones; g) Realizar
La solución a estos problemas no es defi- una entrevista breve; h) Realizar la entrevis-
nitiva, pero puede paliar algunos de los ta lo antes posible tras la localización del
efectos negativos sobre la validez de los re- sujeto; i) Dar facilidades para hacer la en-
sultados. Dicha solución tiene dos aparta- trevista; j) Contar con mucho tiempo para
dos. Por un lado, los grupos de tratamiento realizar el trabajo de campo.
deben explicitar claramente (de forma ope- Algunas de estas recomendaciones van
rativa) las condiciones de entrada y salida encaminadas a que los sujetos se encuentren
de los sujetos en cada intervención. De esta más motivados para participar, en otras se
forma, sería posible estimar la influencia busca paliar los déficit de información que
que tienen las condiciones particulares de se produzcan por la previsible pérdida de
los sujetos en los resultados terapéuticos. parte de la muestra. Los autores de este tra-
Por otra parte, es necesaria la formación de bajo (Desmond et al., 1995) sostienen que la
un grupo de comparación integrado por su- puesta en práctica de estas medidas ha per-
jetos, que siendo equiparables a los que se mitido disminuir sensiblemente la mortali-
encuentran dentro de los grupos de trata- dad estadística, manteniendola dentro de los
miento en los indicadores pertinentes a la límites recomendados, según se aprecia por
evolución del cuadro adictivo, no hayan es- los resultados de un estudio de campo.
tado sometidos a una intervención terapéu- De todas formas, si hubiera una pérdida
tica significativa y cuya situación, por lo considerable de sujetos, un procedimiento
tanto, pueda conceptualizarse dentro del útil para paliar este problema, podría ser la
«curso natural» de la adicción. Este tipo de comparación de los sujetos perdidos para la
sujetos suelen captarse dentro de aquellos investigación con aquellos que participan,
que, cumpliendo las condiciones para reci- en una serie de variables básicas (historia de
bir tratamiento dentro de un programa y ha- consumo anterior al tratamiento, datos so-
biendo sido admitidos en el mismo, lo aban- ciodemográficos, historial delictivo, etc.).
donan al cabo de un breve plazo de tiempo. Las diferencias encontradas en ese tipo de

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JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA Y ROBERTO SECADES VILLA

variables, podría dar pistas sobre el sentido ble, se debe considerar el uso de instrumen-
del sesgo en la muestra (Caspar, 1992). tos estandarizados que den cuenta de la va-
lidez y fiabilidad de sus resultados, dos pro-
Validez y fiabilidad de los datos. Instrumentos piedades esenciales en la medición en cien-
de evaluación cias sociales (Muñiz, 1998). En este sentido,
pueden mencionarse, por ejemplo, el BDI
Parece existir un consenso general sobre (Beck Depression Inventory) para la valora-
las principales variables que deben ser estu- ción de la depresión, el GHQ (Goldberg He-
diadas y un cierto disenso en el método y alth Questionnaire) para la valoración del
los instrumentos de medida. Las conductas estado de salud, el AUDIT para el conoci-
de consumo, junto con los datos referentes miento de los problemas asociados con el
a la actividad laboral o delictiva se incluyen alcohol; y otros.
en casi todos los estudios de seguimiento o Los estudios de confiabilidad que com-
de valoración de tratamientos, ya que apun- paran los autoinformes con los resultados de
tan a diversos objetivos que persiguen la los análisis de metabolitos en orina, obser-
mayoría de los programas terapéuticos en van una alta concordancia, por encima del
este campo. No obstante, puede ser muy re- 90% (Maisto, McKay y Connors, 1990). No
comendable que se recojan datos de la evo- obstante, la validez y fiabilidad de los datos
lución del paciente correspondientes al pe- sigue en cuestión. Los estudios que han re-
ríodo de seguimiento y no sólo del momen- lacionado la respuesta del sujeto a las pre-
to en el que se hace la evaluación. De esta guntas de un cuestionario con los resultados
forma, podrían sacarse conclusiones más obtenidos mediante otros indicadores (fun-
fundamentadas acerca de los efectos del damentalmente información sobre consumo
programa evaluado y establecerse relacio- validada con análisis de orina) se han cir-
nes más firmes entre las variables investi- cunscrito a un espacio temporal cercano.
gadas (consumo, actividad laboral, delicti- Sin embargo no está claro que la validez y
va, etc.) y otro tipo de sucesos posteriores fiabilidad de las respuestas del sujeto sea
al programa. idéntica cuando se realiza una investigación
Por lo que respecta a los instrumentos, en la que el sujeto debe dar cuenta de su
los desacuerdos son más evidentes. La utili- conducta (social, laboral, de consumo de
zación de pruebas que aporten resultados drogas, o cualquier otra) dentro de un mar-
que puedan ser comparados de una a otra co temporal largo (un año o más). En este
valoración es un desiderátum en este ámbi- caso, por ejemplo, las afirmaciones del su-
to de investigación. No parece tarea fácil jeto sobre su conducta de consumo no pue-
conseguir este objetivo, dado que cada estu- den ser validadas con un análisis de orina en
dio parece necesitar que se adecuen los ins- el momento de la entrevista. A la luz de es-
trumentos existentes a las peculiaridades del te razonamiento, es necesario que el infor-
tratamiento investigado. Graham (1994), te- me del sujeto sobre su conducta (adictiva,
niendo en cuenta este factor, ha desarrollado delictiva, laboral, etc.) se certifique con un
una serie de recomendaciones generales pa- máximo de validación externa, utilizándose
ra seleccionar medidas e instrumentos que criterios que abarquen el período temporal
debe seguir cualquier estudio de seguimien- que se desea investigar. Dos fuentes de in-
to de tratamiento en adicciones. Sin embar- formación externa importantes son los datos
go, existen ciertos ámbitos particulares, que de procedencia institucional (servicios sani-
son frecuentemente incluidos en las investi- tarios, judiciales, laborales, etc.) y los reco-
gaciones, en los que, siempre que sea posi- gidos en el ámbito familiar.

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LA EVALUACIÓN DE PROGRAMAS DE TRATAMIENTO PARA DROGODEPENDIENTES EN ESPAÑA

Conclusiones En este sentido, se hace necesario la pla-


nificación y elaboración de estudios de eva-
A lo largo de los últimos años se ha asis- luación de programas, bien controlados,
tido a una rápida proliferación de programas que guarden las condiciones metodológicas
asistenciales para drogodependientes en Es- que han demostrado su utilidad para resol-
paña. En este momento, existe un acuerdo ver los diferentes problemas que se pueden
entre la mayoría de los profesionales acerca presentar. Algunas de estas recomendacio-
de la necesidad urgente de desarrollar estu- nes se apuntan en el presente trabajo. No se
dios de evaluación de la eficacia de este ti- trata de un compendio exhaustivo de solu-
po de programas, con el fin de poder efec- ciones a todos los problemas que se pueden
tuar una correcta planificación y toma de presentar en este tipo de estudios. De todos
decisiones. Sin embargo, los estudios de va- modos, se puede considerar que su cumpli-
loración de los resultados de los tratamien- miento conducirá a investigaciones más vá-
tos realizados en nuestro país son muy esca- lidas e informativas sobre la eficacia de los
sos. En la mayoría de los casos se trata de tratamientos en el ámbito de la drogode-
estudios de seguimiento que, debido a sus pendencia.
características metodológicas, sólo pueden En último término, esta línea de inves-
informar del estado de los sujetos en un mo- tigación debería conducirnos a la elabora-
mento puntual, pero de los cuales no se pue- ción de protocolos de evaluación para ca-
de realizar ninguna inferencia razonable so- da una de las modalidades de tratamiento
bre los efectos de la intervención. que existen en la actualidad (programas
Por otra parte, la mayoría de estas inves- con agonistas, comunidades terapéuticas,
tigaciones adolecen de diferentes limitacio- programas ambulatorios con antagonistas,
nes metodológicas. Algunas de éstas son las etc.). Una sugerencia que coincide, por
que afectan a los estudios de evaluación de otra parte, con lo que se propone para
programas en cualquier ámbito de trabajo, otros ámbitos de la intervención social
mientras que otras se deben a las condicio- (Fernández del Valle, 1992). Si bien, un
nes peculiares del campo de las drogode- paso previo necesario debería ser la con-
pendencias, como son, las características de solidación y homogeneización de los con-
la población estudiada o la gran variedad tenidos y objetivos de cada tipo de pro-
conceptual de los programas de tratamiento. grama.

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