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GENERALIDADES Una fractura abierta es toda aquella en la que su foco fracturario queda expuesto al exterior.

Habitualmente se requiere ms energa que en una fractura cerrada para que se produzca este fenmeno y puede asociarse a otras lesiones, como ocurre en los politraumatismos. Los accidentes de trfico son precisamente la principal causa de fracturas abiertas. Los objetivos en el tratamiento de cualquier fractura abierta son 4: la prevencin de la infeccin, la estabilizacin de la fractura, la restauracin de la funcin y, por ltimo, conseguir la consolidacin sea. Estos objetivos son interdependientes y en general se consiguen cronolgicamente en el orden expuesto. A pesar de que es indiscutible que la gravedad intrnseca de la fractura y la eleccin de un adecuado mtodo de sntesis son importantes para un buen pronstico, probablemente en las fracturas ms graves los factores clave para el xito son: a) la idoneidad del desbridamiento inicial, y b) la pericia del cirujano para tratar las partes blandas.

Definicin Las fracturas es una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso.

En una persona sana, siempre son provocadas por algn tipo de traumatismo, pero existen otras fracturas, denominadas patolgicas, que se presentan en personas con alguna enfermedad de base sin que se produzca un traumatismo fuerte.

Es el caso de algunas enfermedades orgnicas y del debilitamiento seo propio de la vejez. Si se aplica ms presin sobre un hueso de la que puede soportar, ste se parte o se rompe. Una ruptura de cualquier tamao se denomina fractura y si el hueso fracturado rompe la piel, se denomina fractura abierta (fractura compuesta). La fractura por estrs o sobrecarga es una fisura delgada en el hueso que se desarrolla por la aplicacin prolongada o repetitiva de fuerza sobre el mismo.

Causas Las siguientes son causas comunes de fracturas seas: Cada desde una altura Accidentes automovilsticos Golpe directo Maltrato al menor Fuerzas repetitivas, como las que se presentan cuando una persona corre, pueden ocasionar fracturas por estrs en los pies, los tobillos, la tibia o la cadera. Clasificacin Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar atendiendo a los siguientes factores: estado de la piel, localizacin de la fractura en el propio hueso, trazo de la fractura, tipo de desviacin de los fragmentos y mecanismo de accin del agente traumtico. Segn el estado de la piel

Fracturas cerradas. (que tambin se conoce como fractura compuesta) Son aquellas en las que la fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido daada. Fracturas abiertas. (que tambin se conoce como fractura simple) se define como aquella en la cual se encuentra comunicacin del foco de la fractura con el medio ambiente, a travs de una herida en la piel. Unas veces, el propio traumatismo lesiona la piel y los tejidos subyacentes antes de llegar al hueso; otras, el hueso fracturado acta desde dentro, desgarrando los tejidos y la piel de modo que la fractura queda en contacto con el exterior.

Segn su localizacin

Los huesos largos se pueden dividir anatmicamente en tres partes principales: la difisis, las epfisis y las metfisis. La difisis es la parte ms extensa del hueso, que corresponde a su zona media. Las epfisis son los dos extremos, ms gruesos, en los que se encuentran las superficies articulares del hueso. En ellas se insertan gran cantidad de ligamentos y tendones, que refuerzan la articulacin. Las metfisis son unas pequeas zonas rectangulares comprendidas entre las epfisis y la difisis. Sobre ellas se encuentra el cartlago de crecimiento de los nios. As, las fracturas pueden ser, segn su localizacin: Epifisarias (localizadas en las epfisis). Si afectan a la superficie articular, se denominan fracturas articulares y, si aqulla no se ve afectada por el trazo de fractura, se denominan extraarticulares. Cuando la fractura epifisaria se produce en un nio e involucra al cartlago de crecimiento, recibe el nombre de epifisilisis. Diafisarias (localizadas en la difisis). Pueden afectar a los tercios superior, medio o inferior. Metafisarias (localizadas en la metfisis). Pueden afectar a las metfisis superior o inferior del hueso.

Segn el trazo de la fractura

Transversales: la lnea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso. Oblicuas: la lnea de fractura forma un ngulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso. Longitudinales: la lnea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso. En ala de mariposa: existen dos lneas de fractura oblicuas, que forman ngulo entre si y delimitan un fragmento de forma triangular.

Conminutas: hay mltiples lneas de fractura, con formacin de numerosos fragmentos seos. En los nios, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos especiales de fractura: Incurvacin diafisaria: no se evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo que se ha producido es un aplastamiento de las pequeas trabculas seas que conforman el hueso, dando como resultado una incurvacin de la dilisis del mismo. En tallo verde: el hueso est incurvado y en su parte convexa se observa una lnea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso. Segn la desviacin de los fragmentos

Anguladas: los dos fragmentos en que ha quedado dividido el hueso a causa de la fractura forman un ngulo. Con desplazamiento lateral: las dos superficies correspondientes a la lnea de fractura no quedan confrontadas entre si, por haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos. Acabalgadas: uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado. Engranadas; uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro. Segn el mecanismo de produccin

Traumatismo directo. La fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumtico. Por ejemplo: fractura de cbito por un golpe fuerte en el brazo. Traumatismo indirecto. La fractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado el agente traumtico. Por ejemplo: fractura del codo por una cada sobre las palmas de las manos. Contraccin muscular brusca. En deportistas y personas con un gran desarrollo muscular se pueden producir fracturas por arrancamiento seo al contraerse brusca y fuertemente un msculo determinado. Tambin se han observado fracturas de este tipo en pacientes sometidos a electroshok

Sntomas Aunque cada fractura tiene unas caractersticas especiales, que dependen del mecanismo de produccin, la localizacin y el estado general previo del paciente, existe un conjunto de sntomas comn a todas las fracturas, que conviene conocer para advertirlas cuando se producen y acudir a un centro hospitalario con prontitud. Estos sntomas generales son:

Dolor. Es el sntoma capital. Suele localizarse sobre el punto de fractura. Aumenta de forma notable al menor intento de movilizar el miembro afectado y al ejercer presin, aunque sea muy leve, sobre la zona.

Impotencia funcional. Es la incapacidad de llevar a cabo las actividades en las que normalmente interviene el hueso, a consecuencia tanto de la propia fractura como del dolor que sta origina.

Deformidad. La deformacin del miembro afectado depende del tipo de fractura. Algunas fracturas producen deformidades caractersticas cuya observacin basta a los expertos para saber qu hueso est fracturado y por dnde.

Hematoma. Se produce por la lesin de los vasos que irrigan el hueso y de los tejidos adyacentes.

Fiebre. En muchas ocasiones, sobre todo en fracturas importantes y en personas jvenes, aparece fiebre despus de una fractura sin que exista infeccin alguna. Tambin puede aparecer fiebre pasados unos das, pero sta es debida, si no hay infeccin, a la reabsorcin normal del hematoma.

Entumecimiento y cosquilleo Ruptura de la piel con el hueso que protruye

Diagnstico El mdico hace el diagnstico con un examen fsico y exmenes de diagnstico. Durante el examen, el mdico obtiene una historia mdica completa del nio y pregunta cmo se produjo la lesin. Los procedimientos de diagnstico pueden incluir los siguientes:

Radiografas : examen de diagnstico que utiliza rayos invisibles de energa electromagntica para producir imgenes de los tejidos internos, los huesos y los rganos en una placa. Este examen se utiliza para medir y evaluar la curva.

Imgenes por Resonancia Magntica nuclear (IRM, su sigla en ingls es MRI.) - procedimiento de diagnstico que utiliza una combinacin de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imgenes detalladas de los rganos y estructuras dentro del cuerpo. Este examen se realiza para descartar cualquier anomala relacionada con la mdula espinal y los nervios.

Consolidacin

TUMEFACCION Cuando un hueso se rompe aparece tumefaccin en el espacio de 24 horas, esto sucede por hemorragia interior de los tejidos, disminucin de la circulacin venosa, aumento de exudacin linftica.

HEMATOMA En los extremos oseos fracturados se forma coagulo o hematoma, este se organiza en el interior como una masa blanda, crecen nuevos vasos sanguineos.

GRANULACION El espacio de la cavidad medular se llena con tejido de granulacin y se forma una masa semejante a una goma

FORMACION DE CALLO Se comienza a depositar calcio en el tejido de granulacin a lo cual se le llama callo, se dice que la fractura est clnicamente consolidada; es decir que los extremos oseos se mueven como un solo elemento, pero no son lo suficientemente firmes para sostener la tensin.

CONSOLIDACION O UNION OSEA La consolidacin esta completa y se produce un proceso semejante a la osificacin normal. Los osteoblastos favorecen el depsito de sales clcicas en las partes blandas y se produce el endurecimiento progresivo. Los osteoclastos tienden a penetrar a traves del hueso neoformado, produciendo cavidades y disminuyendo la densidad de la estructura. Se reproducen la cavidad medular y reaparecen las clulas de la mdula.

Complicaciones Las complicaciones en un sujeto fracturado pueden ser de muy diversa ndole. Inicialmente debemos distinguir las complicaciones inmediatas , es decir, el dao que pueden haber sufrido los tejidos circundantes a la fractura, y las repercusiones que stas

puede tener para el paciente. Podemos encontrarnos una hemorragia importante que ponga en peligro la vida del individuo, en cuyo caso el tratamiento de la fractura pasar a un segundo trmino. Puede aparecer una infeccin, en el caso de fractura abierta, etc. Pueden existir complicaciones derivadas del reposo prolongado (neumona, trombosis, etc.) o de la propia intervencin quirrgica. Complicaciones inmediatas a. Shock traumtico Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que fracturas como de difisis femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ms litros de sangre, generando una anemia aguda y shock hipovolmico. b. Lesiones neurolgicas Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusin que provoc la fractura o directamente por los extremos seos desplazados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el nervio. Son clsicos los ejemplos:

Lesin del radial en fractura de la difisis humeral. Lesin del citico poplteo externo en fractura del cuello del peron. Lesin de la mdula espinal en fractura de columna.

c. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Ignorar la complicacin o descuidar su evolucin, genera el peligro inminente de necrosis msculo-aponeurtica (necrosis isqumica de Volkman) o gangrena del segmento distal al dao arterial.

Espasmo arterial traumtico: sea por la contusin que provoc la fractura, por los extremos seos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria.

Contusin arterial: con trombosis por ruptura de la ntima, que genera adems un espasmo que agrava an ms el problema circulatorio.

Compresin, desgarro o seccin de la pared de la arterial que determina dficit vascular distal con gangrena de la extremidad.

Pseudo-aneurisma (hematoma pulstil), fstula arteriovenosa. Son clsicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesin del tronco femoral por fractura de la metfisis distal del fmur, desplazando hacia dorsal por accin de los gemelos.

Lesin de la arteria tibial posterior por fractura de la metfisis superior de la tibia, desplazada hacia dorsal.

Lesin de la arteria humeral por fractura supra-condlea del hmero. Complicaciones tardas a. Enfermedad tromboemblica b. Retraccin isqumica de Volkman c. Atrofia sea aguda de Sdeck d. Necrosis sea avascular E. Alteraciones de la consolidacin Son dos los estados que pueden entorpecer la evolucin del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidacin la pseudoartrosis.

FRACTURAS ABIERTAS DEFINICION Y CONCEPTO Es aqulla en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior; de este modo, el concepto de fractura expuesta se identifica con el de herida, en la cual, uno de sus tejidos se encuentra en contacto con el exterior. Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos anatmicos y fisiopatolgicos propios de una herida: lesin de partes blandas (piel, celular, msculos, vasos, nervios y hueso), desvascularizacin y desvitalizacin con riesgo de necrosis de los tejidos, incluyendo el hueso, y por ltimo, contaminacin y riesgo de infeccin de piel, celular y hueso (osteomielitis) que es la complicacin ms temida de la fractura expuesta. CLASIFICACION Segn el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo

Fracturas expuestas recientes o contaminadas. Fracturas expuestas tardas o infectadas.

A medida que transcurren las horas, las posibilidades de infeccin van umentando en forma rpida. Puede considerarse como fractura expuesta reciente o contaminada, aqulla que tiene menos de 6 horas; el lmite sealado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas, con herida pequea, sin contusin grave de partes blandas y en aqullas en que la herida fue provocada no por el agente contundente, sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera, o en lugares limpios, por ejemplo, fractura expuesta en la nieve. En fracturas expuestas con gran destruccin de partes blandas y de piel, desvascularizacin de colgajos, producida por agentes contundentes directos, sucios, altamente infectados, debe considerarse que el plazo de contaminacin es ms corto y ya estn infectadas antes de las 6 horas lmite. Segn el grado de lesin de partes blandas (clasificacin de Gustilo)

En la actualidad es la ms usada, ya que tiene una connotacin de tratamiento y pronstico. Se las ha clasificado en tres grados: Grado 1 La herida es pequea, generalmente puntiforme, con escasa contusin o deterioro de las partes blandas (piel, celular, msculos, etc.). El traumatismo es de baja energa. Grado 2 La herida es amplia y la exposicin de las partes blandas profundas es evidente, pero el dao fsico de ellas es moderado. El traumatismo es de mediana energa. Grado 3 La herida es de gran tamao en extensin y profundidad: incluye piel, celular, msculos y con gran frecuencia hay dao importante de estructuras neuro-vasculares. Los signos de contusin son acentuados, as como es evidente la desvitalizacin y desvascularizacin de las partes blandas comprometidas. La lesin sea suele ser de gran magnitud. Es frecuente la existencia de cuerpos extraos en la zona expuesta. El traumatismo es de alta energa. Este ltimo grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a, 3b y 3c, de acuerdo con el grado creciente del dao de las partes blandas comprometidas. El grado 3c, en que hay destruccin total de todas las estructuras orgnicas, debe ser considerado como una atricin del miembro afectado. La consideracin del grado de compromiso de partes blandas y seas, es determinante en la apreciacin diagnstica y en la decisin teraputica. Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego, las que presentan lesin vascular o neurolgica y aqullas que se producen en terrenos altamente contaminados (caballerizas, establos, etc.).

DIAGNOSTICO No es tan obvio como parece. Para que el diagnstico sea completo, debe considerarse:

Anamnesis: debe ser consignado cmo, dnde y cundo ocurri el accidente, con absoluta precisin, usando los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. La magnitud de los daos locales y la posibilidad inmediata de la existencia de otras lesiones (polifracturado o politraumatizado) puede ser inferida con mucha aproximacin de estos hechos anamnsticos. Datos como altura de la cada, consistencia y naturaleza del suelo, velocidad del vehculo que provoc el atropello, existencia de estado de ebriedad, tiempo exacto transcurrido, etc., son datos de enorme valor mdico y mdico-legal; suelen ser determinantes en el pronstico y en el tratamiento.

Examen fsico: debe ser completo y meticuloso, referido a:

a. Signos vitales: pulso, presin, respiracin, temperatura axilar, estado de conciencia, coloracin de piel y conjuntivas, temperatura de tegumentos, etc., considerando antes que nada la posibilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un politraumatizado. b. Segmentario: cabeza, cuello, trax, abdomen, columna y extremidades, buscando la existencia de otras lesiones seas, viscerales, enceflicas o vasculares. Es frecuente la asociacin con traumatismo encfalo craneano. c. Localizado el segmento fracturado: debe sealarse magnitud de lesin de partes blandas, existencia de colgajos de piel, grado de desvitalizacin de piel y colgajos, existencia de ruptura de vasos importantes, magnitud de la prdida de sangre; posicin del segmento fracturado, alteraciones de la irrigacin e inervacin. Examen radiogrfico: deben obtenerse radiografas de buena calidad, en dos proyecciones, que abarquen todo el hueso fracturado, incluyendo las articulaciones proximal y distal. Si es necesario, se debe hacer estudio radiogrfico de otros segmentos, en los cuales se sospeche tambin otras lesiones seas: crneo, columna, pelvis, etc. Otros exmenes: si las circunstancias lo permiten o la infraestructura del establecimiento es adecuada, debe extenderse el estudio inmediato a recuento sanguneo, hematocrito, tipificacin de grupo sanguneo, valoracin de niveles de gases en la sangre, etc. Sin embargo, la imposibilidad de obtener datos de este tipo, no debe impedir el tratamiento adecuado e inmediato.

TRATAMIENTO Corresponde a un procedimiento de suma urgencia, no derivable, y que debe realizarse tan pronto el diagnstico est hecho en forma completa y el estado del enfermo lo permita. Objetivos

Son cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura expuesta y que jerrquicamente son: 1. Evitar o prevenir la infeccin. 2. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable. 3. Inmovilizar los fragmentos. 4. Cubrir el hueso con tejidos blandos. Suturar la piel se debe hacer slo en condiciones ptimas, sin tensin. El tratamiento de la fractura propiamente tal, en este momento, es de importancia secundaria. En la primera atencin se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura cerrada, libre de infeccin. Si as ocurre, cualquiera sea la situacin de los fragmentos: angulacin, desviaciones axiales, rotacin, inestabilidad, etc., el especialista podr recurrir, en un plazo prximo, con elevadas expectativas de xito, a cualquier procedimiento teraputico que el caso en particular le aconseje; en cambio, si se le entrega una fractura expuesta infectada, supurando, con lesiones irreversibles de partes blandas, exposicin sea, etc., ningn procedimiento teraputico ser viable ni oportuno, y el caso terminar, con seguridad, en una complicacin. De este modo, el mdico tratante, sea especialista o no, debe considerar como cumplida eficazmente su misin en esta etapa del tratamiento, si ha resuelto con xito los cuatro objetivos sealados y en el orden jerrquico que se indicaron. Todos los procedimientos teraputicos que debern ser empleados en el futuro, son resorte del especialista. Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato transformadas en cerradas (grado 1), otras ocasionalmente (grado 2), pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de evolucin (ms de 6 horas) o prdida extensa de piel, existencia de otras lesiones de partes blandas. Si no se tienen las condiciones ptimas para transformar de inmediato una fractura expuesta en cerrada, se debe dejar slo cubierto el hueso, habitualmente con msculo,

para protegerlo de la necrosis y la infeccin y no suturar la piel a tensin, que ir irremediablemente a la necrosis. La cubierta de piel se dejar para ms adelante, una vez que se hayan hecho otros aseos de la herida y que sta est perfectamente limpia, sin signos de necrosis ni infeccin. Esta cubierta se debe lograr lo ms pronto posible.