PRINCIPII DE BAZĂ ÎN DIAGNOSTICUL INTOXICAŢIILOR ACUTE EXOGENE

Rolul asistentei de toxicologie
• Lucrează cu pacienţii şi colaborează cu furnizorii de servicii medicale (medici, infirmiere) pacienţilor care au prezentat o expunere la un toxic sau o intoxicaţie. • Urmăresc evoluţia pacienţilor, participă la testele diagnostice, participă la examenele clinice, de laborator şi ECG.

Rolul asistentei de toxicologie
• Sunt responsabile de educaţia pacientului şi diseminează noţiunile necesare pentru a preveni o altă expunere la toxic. • Asistenta de toxicologie trebuie să-şi păstreze sângele rece sub presiune, cât timp asistă situaţii de urgenţă, în acelaşi timp fiind necesară aplicarea de măsuri terapeutice şi de evaluare a răspunsului verbal şi tipul de tuse al pacientului.

Definiţie
• Intoxicaţia este expunerea unei persoane la un agent care, prin transferul de energie chimică sau radiantă, poate produce simptome şi semne de disfuncţie organică, ce conduc la îmbolnăvire sau moarte. • Toxicologia este ştiinţa care studiază interacţiunile dăunătoare între agenţii chimici şi/sau fizici cu sistemele biologice.

precum aritmii cardiace. • În multe cazuri agentul implicat este necunoscut.Introducere • Pacientul intoxicat poate prezenta diferite semne şi simptome. . status mental alterat. convulsii. gastroenterită şi insuficienţă respiratorie.

Introducere • Pentru a complica lucrurile. . • Toxicitatea depinde în general de doză şi durata expunerii. ceea ce face diagnosticul mai dificil. un mare procent de intoxicaţii sunt polimedicamentoase sau mixte.

expunere anterioară) . sedative. caracteristici individuale (vârstă. halucinogene). “recreaţionale” (Alcooli. comorbidităţi. XVI) • TOXICE: solide. narcotice.sex. stimulante. lichide. FACE O OTRAVĂ… (PARACELSUS sec.DOZA SINGURĂ. • CĂI DE PĂTRUNDERE: • • • • Ingestie Inhalare Absorbţie cutanată sau mucoasă Injectare • INTOXICAŢIE: accidentală sau voluntară • GRAVITATE: doză.gazoase.

EVALUAREA PACIENTULUI INTOXICAT

• Regula #1: aveţi mare grijă de pacient • ABCD’s:
– – – – Airway – libertatea căilor aeriene Breathing - respiraţie Circulaţie Dextroză, Droguri & Decontaminare

EVALUAREA INIŢIALĂ A PACIENTULUI

• Eliminaţi:
– TCC, meningita, sepsisul – Tulburările metabolice

I. STABILIZAREA
• Evaluare scurtă + aplicarea măsurilor necesare menţinerii funcţiilor vitale, prevenind o deteriorare ulterioară a stării pacientului.
1. Scoaterea victimei din mediul periculos (sau dezbrăcare) 2. libertatea căilor aeriene, respiraţia, circulaţia (ABC)---BLS 3. examenul pupilelor (dimensiunea şi reactivitatea la lumină) şi efectuarea unui examen neurologic preliminar;

I. STABILIZAREA (2)
1. Statusul mental: Inconştient----poziţie laterală de siguranţă 2. Hipoglicemie---glucoză, glucagon 3. Oxigenoterapie 4. Plasarea unei linii i.v. pentru administrarea de fluide; 5. Căutarea de semne şi simptome sugesive pentru o eventuală anafilaxie.

INFORMAŢII DESPRE TOXICE • Tratate – Ellenhorn – Haddad – Goldfrank • Resurse on-line – – – – Baze de date naţionale (National Poisons Centre) Poisindex Toxindex TOXAPEL – SERVICIU TELEFONIC DE URGENŢĂ PENTRU INTOXICAŢII LA COPII (Departamentul de Toxicologie Clinică de la Spitalul Clinic Central de Copii “Gr. Alexandrescu” Bucureşti) .

in 1949 in Olanda.Centrele de control a intoxicatiilor • Furnizeaza informatii despre managementul medical al expunerilor toxice si educa populatia. • Primul Centru de control a intoxicatiilor in SUA a fost creat la Chicago in 1953. • Primele servicii cu informatii despre toxice . Utilizat de: •publicul general •medici •asistente •farmacisti •veterinari •pompieri •politie .

Excluderea personalului la risc . STABILIZAREA (3) . Ventilaţie adecvată 4. Decontaminare externă 3. Măsuri de protecţie – unde pot fi aplicate 2.EVITAREA RĂNIRII PERSONALULUI 1.I. Preîntâmpinarea / controlul comportamentului violent 5.

farmacie ce toxic a luat? cât? când? • Circumstanţe: . EVALUAREA • Regula #2: obţineţi un istoric bun • Din surse multiple: – – – – – – Pacient Familie.II. prieteni Paramedici.

II. EVALUAREA – Anamneza toxicologică • Circumstanţele descoperirii • Boală psihică / tentative de suicid • Motivaţia intoxicaţiei acute • Recreaţională • Autolitică • Depresie • Injurii adiţionale • Istoricul medical • Istoricul social / familial .

Condiţii medicale concurente . Timpul scurs de la ingestie 4. Orice tratament actual 5. Substanţele ingerate 2. Cantitatea ingerată 3.II. EVALUAREA – predicţia toxicităţii 1.

II. EVALUAREA Istoricul bolii • Pacienţii intoxicaţi pot fi neserioşi în furnizarea datelor de istoric • 70% din intoxicaţiile voluntare implică mai mult de 1 substanţă • De considerat întotdeauna substanţele despre care pacienţii pot crede că nu sunt toxice exemple: aspirina. antihistaminicele . paracetamolul.

personalul de pe Ambulanţă. pusă la îndoială sau nu se poate obţine • Surse – pacientul. prietenii. drogodependenţe. ambalajele goale • APP. familia. tratamente cronice. intoxicaţii anterioare. istoric psihiatric.Anamneza toxicologică • Frecvent incompletă. boli renale/hepatice. locul expunerii (accidente de muncă) .

coingestii şi cantitatea ingerată • Când – momentul ingestiei. toxic unic sau asocieri • Cum – calea de pătrundere a toxicului. locul de producere a intoxicaţiei (acasă. relaţia cu ceilalţi • Cât – denumirea şi dozele medicamentelor. la serviciu) • Ce fel – voluntară vs. accidentală . greutatea.5 C ai toxicologiei • Cine – vârsta.

nistagmus • • • • • Zgomotele intestinale Tonusul şi activitatea musculară Tegumentele: uscate sau transpirate? Căutaţi un eventual sindrom autonom Toxidroamele . EVALUAREA Examenul fizic toxicologic • Semnele vitale (toate) • Pupilele • Dimensiunea pupilară.• Regula #3: faceţi un examen fizic corect • Statusul mental • Semnele de focalizare sunt rare la pacienţii intoxicaţi II.

EPAS Bradicardie – PACED Tahicardie – BAST Hipotensiune – CRASH Hipertensiune – CT SCAN Hipertermie – NASA Hipotermie – COOLS Convulsii – FOTIS CAMPBELL .Semnele vitale • • • • • • • • • Hipoventilaţie .SLOM Hiperventilaţie .

Hipoventilatie •S •L •O •M Sedativ hipnotice Lichior (bauturi alcoolice) Opiacee Marijuana .

pneumonie chimica Acidoza metabolica toxica Salicilati .Hiperventilatie •E •P •A •S EPA non-cardiogen PCP(fenciclidina).

fenilpropanolamina (-agonişti) Anticolinesterazice Clonidina. Ca-blocante Etanol / alcooli Digoxin. Darvon (opiacee) .Bradicardie • • • • • Propanolol (β-blocante).

Tahicardia • • • • Baze libere (cocaină/stimulante) Anticolinergice. antihistaminice Simpatomimetice Teofilină (metil-xantine) .

Hipotensiune • • • • • Clonidina Rezerpina (antihipertensive) Antidepresive Sedativ-hipnotice Heroina (opiacee) .

Hipertensiune • Cocaina • Teofilina. suplimente Tiroidiene • • • • Simpatomimetice Cafeina Anticolinergice. amfetamine Nicotina .

Simpatomimetice. antidepresive .Hipertermia • Neuroleptice (sindrom neuroleptic malign) • Antihistaminice • Salicilaţi. sindrom Serotoninergic • Anticolinergice.

Hipotermia • • • • • CO Opiacee hipoglicemiante Orale /insulină Lichior (Etanol) Sedativ-hipnotice .

sevraj Litiu.Convulsii • • • • • • • • • • • • • Fenciclidina Organofosforate Triciclice (ADT) Izoniazidă. insulină Simpatomimetice Camfor.sevraj. anticolinergice Metilxantine Plumb Benzodiazepine . plante toxice Etanol . cocaină Amfetamine. lidocaină Lindan .

pupile.Examen fizic toxicologic 5P : PA. comportamentexamen neurologic . • SNC – starea de conştienţă. perspiratia . puls. GCS. pupile peristaltica.

hemoragia pontină • Sedativ-hipnotice . fenotiazine.Pupila Midriază • • • • Antihistaminice Antidepresive Anticolinergice Simpatomimetice Mioză • Colinergice/clonidină • Opiacee/organofosforate • Pilocarpina.

resp – tip de respiraţie. • Ap.Examen fizic toxicologic 5P :Presiunea art. perspiratia . pulsul. pupile peristaltica. amplitudinea. distensie . wheezing • Ap. ritmul • Ap.cardiovascular – frecvenţa.GI – sunetele intestinale.

Examen fizic toxicologic 5P :Presiunea art. • Tegument – culoare. pulsul. urme de înţepături Mirosul . bromide marcă traumatică. perspiratia . pupile peristaltica. temp.

izopropanol • Mentă – salicilat de metil • Ouă stricate – SO2.camfor . hidrogen sulfurat • Pere – cloral hidrat • Usturoi – organofosforate.Mirosul • Migdale amare – cianuri • Fructe verzi – acidocetoză diabetică. arsenic • Naftalină .

dar nespecifice (pot fi şi de cauză centrală) Dureri abdominale Digoxin Analgezice opioide Arsenic Substanţe corozive Metale grele Acizi şi baze tari. Fenol Arsenic Clormetiazol OF Anticolinergice Antihistaminice Arsenic Acid boric Pb. Narcotice Droguri hepatotoxice – acetaminofen.) -DIGESTIV Greaţă şi vărsături – simptome frecvent întâlnite. CCl4.EXAMENUL FIZIC (cont. Amanita phalloides. Corozive lichide Mercur Fenciclidină Narcotice Fier OF Derivaţi de teofilină Plumb Sevraj la narcotice OF Dureri şi ulceraţii Sialoree Uscăciunea gurii Diaree Constipaţie Icter (se dezvoltă în câteva zile) .

EXAMENUL FIZIC (cont.) –ORG.SIMŢ Ochi Pierderea vederii Metanol Chinină Barbiturice Fenitoin Sedative Etanol Edem cerebral prin hipoxie prelungită CO Glutetimid Metanol Ureche Nistagmus Tinitus şi surditate Salicilaţi (când nivelul plasmatic este > 300 mg/l) Edem papilar .

III.• DEFINIŢIE: Toxidromul constituie o asociere complexă de simptome. EVALUAREA TOXIDROAME . uneori foarte sugestivă pentru diagnosticul intoxicaţiei. • Prezenţa unui toxidrom sau sindrom toxic poate ajuta la stabilirea toxicului implicat prin sugerarea clasei de toxice la care pacientul a fost expus.

Sindroame autonome Simpatomimetic • PA(TA) • Puls • Pupile • Peristaltică • Piele(tegumente) Simpatolitic ++ + midriază --mioză umedă - .

Sindroame autonome Anticolinergic • PA(TA) • Puls • Pupile • Peristaltică • Piele(tegumente) Colinergic + ++ midriază +/-+/-mioză punctiformă -uscată ++ umedă .

Sindroame autonome Simpatomimetic • PA(TA) • Puls • Pupile • Peristaltică • Piele(tegumente) Anticholinergic ++ + midriază + ++ midriază umedă -uscată .

psihoză Hipertensiune.Ecstasy) – Fenciclidină (PCP) – Fenilpropanolamină (PPA): produce hipertensiune severă cu bradicardie reflexă .Sindrom Simpatomimetic • Caracterizat de: – – – – – Agitaţie. tahicardie Midriază Transpiraţii Hipertermie • Cauze obişnuite: – Cocaină – Amfetamine (inclusiv MDMA .

muscaria) OTC & Rx antihistaminice Antidepresive triciclice . delir Nebun ca un pălărier Nebun ca un pălărier Roşu ca o sfeclă Roşu ca o sfeclă Orb ca un liliac Orb ca un liliac Uscat ca un os Uscat ca un os • Cauze obişnuite: Atropină & droguri înrudite Plante (eg. roşii Tahicardie sinusală Ileus. retenţie urinară Confuzie.Sindrom Anticolinergic • Caracterizat de: – – – – – – – – – Midriază Tegumente uscate. ciumăfaie) & ciuperci (eg. A.

Vărsături paralizie • În plus: slăbiciune musculară . Sudoare (transpiraţii) Lăcrimare Urinare imperioasă Diaree.Sindromul Colinergic • • • • • “SLUD” Salivaţie.

7. 2. Narcotic Sedativ-hipnotic De sevraj Halucinogen Extrapiramidal Hemoglobinopatic Febra de fum metalic Non-sindrom . 5. EVALUAREA . 4. 6.Alte toxidroame 1.III. 3. 8.

hipotermie. mioză. codeina. garguimente intestinale scăzute. heroina. •propoxifen. •alţi derivaţi opioizi sintetici şi semisintetici. •dextrometorfan.1. Narcotic (opioid) Deprimare centrală. hipoventilaţie. •morfina. hipotensiune.pentazocina. bradicardie. .

etanol. . benzodiazepine. • • • • • • • anticonvulsivante. confuzie. meprobamat. Sedativ sau hipnotic Stupor şi comă. bradilalie. opiacee.2. barbiturice. apnee. antipsihotice.

3. piloerecţie. colici. hipertensiune. De sevraj (de întrerupere) Midriază. halucinaţii. •cloralhidrat. •barbiturice. tahicardie. diaree. •benzodiazepine. •etanol. insomnie. . lăcrimare. •opiacee.

febră. simt un anumit gust atunci când ating lucruri). senzaţie de culoare atunci când aud sau când văd forma unui număr sau a unei litere. •canabinoizi. midriază. . Halucinogen Halucinaţii.4. psihoză. panică. •cocaină. de ex. •fenciclidină (poate da mioză). • LSD. sinestezii (combinarea simţurilor. •amfetamine.

între mişcările lente. trunchiul. clorpromazină şi alte antipsihotice). crize oculogire. . rigiditate. ce afectează mâinile.5. tremor. mişcări continue de “fluturare” a ochilor şi mişcări la limbii sau gurii). opistotonus. •haloperidol. picioarele. contorsionate din atetoză şi mişcările rapide. Extrapiramidal Parkinsonism: disforie (modificare a dispoziţiei) şi disfagie. torticolis. de “fluttering” din coree. •fenotiazine (proclorperazină. trismus. laringospasm. gâtul şi faţa -conduc la încreţirea necontrolabilă a nasului. coreoatetoză (mişcări cu viteză intermediară.

•substanţe methemoglobinizante (nitriţi. vărsături. . greaţă. convulsii. dispnee. ameţeli.6. sânge “şocolatiu” (pentru met-hemoglobinizante) •CO. Hemoglobinopatic Cefalee. comă. cianoză. fenazopiridină) şi sulf-hemoglobinizante. bule cutanate.

gaze sanguine. electroliţi.IV.Diagnosticul Diagnosticul paraclinic al intoxicaţiilor Regula #4: folosiţi adecvat mijloacele de laborator • Generale: HLG. Evaluarea . creatinină. gaura anionică osmolalitatea • Investigaţii speciale sunt indicate în – Ingestiile voluntare – Substanţa necunoscută – Potenţial de toxicitate moderată sau severă . glicemie. uree.

metanol. toluen. paraldehidă. fier. lactat) din metabolizarea toxicelor sau prin hipoxia generalizată. etilenglicol. HIN. stricnină . salicilaţi.ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC • HIATUS ANIONIC (N:12-14 mEq/l)acumulare de ac organici (formiat.:etanol. • Ex.

acetonă. • H. ca rezultat al efectului osmotic al substanţelor dizolvate în sânge. tricloretan. peste 10mOsm – pierdere de apă circulantă. sau acumulare de subst.O. metanol.HIATUSUL OSMOLAL • DEF.: diferenţa dintre osmolaritatea măsurată şi cea calculată. eter. cu greutate moleculară mică. etilenglicol. . etanol.: izoniazidă. paraldehidă. • Ex. cloroform.

IV. Evaluarea .Diagnosticul Diagnosticul paraclinic al intoxicaţiilor • Regula #4: folosiţi adecvat mijloacele de laborator • Teste toxicologice – Screening toxicologic – Teste cantitative specifice .

Screeningul toxicologic complet • Probleme: – Lent. scump – Multe medicamente nu sunt incluse • Potenţial util: – în medicina legală – posibila moarte cerebrală • Screening rapid al “drogurilor de abuz” – Multe droguri nu sunt incluse – cunoaşteţi limitele propriului spital .

URINĂ.Screeningul toxicologic complet -confirmarea diagnostică + monitorizare• SÂNGE. 30-50 ml urină • Primele 2 h: sg. conţinut gastric • Peste 2 h: urină • Teste cantitative (sensibilitate 50-70%): • • • Cromatografie în strat subţire Gazcromatografie Gazcromatografie-spectrometrie de masă . CONŢINUT GASTRIC • 5 ml sg.

litiu.DE CE TESTE CANTITATIVE ? • Orientare asupra gravităţii (pronostic). metanol. fier. deferoxamină. teofilină). la compuşii de tipul fenobarbital. Este cazul alcalinizării plasmatice şi urinare sau al hemodializei (se justifică. salicilaţi. acetilcisteină. . de exemplu. EDTA Na2Ca. • Administrarea unor antidoturi se decide numai dacă toxicul implicat se găseşte în sânge (ex. Nparacetamol. dimercaprol. a căror administrare este justificată numai dacă în sânge se găsesc. plumb. • Anumite tratamente pot fi instituite numai dacă toxicul este măsurat în sânge. metanol sau etilenglicol). etilenglicol. mercur. etanol. etanol etc. respectiv.

Izopropanol. fenitoin. disponibile în 4 ore: – alcoolemia. fenobarb. digoxinemia. salicemia. Fier. acetaminofenul. carboxihemoglobina. valproat. Etilenglicol. methemoglobina • Teste disponibile în centrele speciale: – Metanol.Screeningul toxicologic complet • Teste considerate esenţiale. Carbamazepină.. Litiu • Examenul toxicologic – nu contribuie la managemenul pacientului . teofilinemie.

secobarbital) cu actiune lunga(ex.Perioada de detectie • Etanol • Amfetamine • Barbiturice cu actiune scurta(ex. 3-7 zile 24-72 ore pana la 12 sapt. • Benzodiazepine • Canabis (doza unica) • Canabis (consum zilnic) . fenobarbital) 6-12 ore 2-4 zile 1 zi 2-3 sapt.

Perioada de detectie • • • • • • • Cocaina Codeina/Morfina Euforizante (MDMA) Heroina LSD Metadona Metaqualona 2-4 zile 2-5 zile 1-3 zile 8 ore 1-4 zile 3-5 zile 14 zile .

Perioada de detecţie • Opiacee • Fenciclidina (PCP) • Propoxifene 2-4 zile 2-4 zile 6 ore . .2 zile Nicotina: timpul de detectie este lung si variabil pentru ca este liposolubila.

Teste adiţionale • ECG –Calciu-blocante –ADT –Clonidină –Alte droguri cardiotoxice –Aritmii –Ischemie .

EPA non-cardiogen – Rx abdominală .în screeningul ingestiilor de materiale radio-opace – Ce substanţe sunt vizibile pe RX abdominală pe gol? .Alte teste adiţionale • Radiologice – Rx torace – aspiraţie.

Droguri & Toxine radio-opace • Metodă nesigură – utilă doar dacă este pozitivă • Radio-opace obişnuite : – – – – – Fier Potasiu Calciu • Uneori vizibile: Cloralhidrat Cloralhidrat – Fenotiazine Fenotiazine – preparate cu eliberare susţinută .

Substanţe radioopace care pot fi vizibile pe RX Abd. – Cloralhidrat – Metale grele – Fier – Fenotiazine – Preparate cu eliberare enterică – Substanţe cu eliberare prelungită (SR) • Drug Packets .

EVALUAREA .Alte teste diagnostice • Teste funcţionale hepatice / de coagulare pentru afectarea hepatică toxică • Creatininkinaza pentru rabdomioliză • Rad. Col.cervicală / CT cranio-cerebral pentru traumatisme asociate .IV.

V. – consemnarea evoluţiei (inclusiv a orei) şi intervenţia rapidă în cazul când se produc schimbări în starea pacientului. ritmului cardiac. monitorizarea permanentă a funcţiilor vitale. debitului urinar. . EVALUAREA – reevaluare periodică a pacientului pentru a surprinde schimbările în starea sa. temperaturii.

DIAGNOSTICUL CLINIC AL INTOXICAŢIILOR ACUTE .ÎN REZUMAT.

ALTERAREA STĂRII DE CONŞTIENŢĂ 2. SIMPTOME / SEMNE SEVERE APĂRUTE NEAŞTEPTAT / INEXPLICABIL .PREZUMŢIA DE INTOXICAŢIE Orice pacient cu: 1.

ideaţia suicidară sau tentative autolitice în antecedente. istoricul de intoxicaţie acută sau drogodependenţă.ELEMENTE DIAGNOSTICE SUGESTIVE: 1. 3. 2. istoricul de afecţiuni psihiatrice. 4. . polipragmazia.

5. agitaţia şi halucinaţiile. convulsiile. 7. stuporul sau coma. distonia.ELEMENTE DIAGNOSTICE SUGESTIVE (cont): Semne şi simptome NEURO-PSIHICE: 1. 6. rigiditatea musculară. delirul sau confuzia. 4. 3. 2. nistagmusul rotator. .

ELEMENTE DIAGNOSTICE SUGESTIVE (cont): CARDIO-VASCULARE: 1. 3.stopul cardio-respirator.aritmiile cardiace inexplicabile. 2.bronhospasmul.aspiraţia. 3. 2.hiper-/hipotensiunea arterială RESPIRATORII: 1. .insuficienţa ventilatorie.

• rabdomioliza. • hiper-/hipotermia . • insuficienţa renală.ELEMENTE DIAGNOSTICE SUGESTIVE (cont): • insuficienţa hepatică.

TESTE DE LABORATOR SUGESTIVE (cont): (cont) 1. 3. hiper-/hiponatremia. gaura anionică sau acidoza cu gaură anionică. 5. 4. citoliza hepatică 6. hiper-/hipoglicemia. uremie EXAMENUL TOXICOLOGIC . 2. hiper-/hipokaliemia.

EVOLUŢIA CLINICĂ • Ingestii non-toxice • Intoxicaţie acută • Toxicitate întârziată .

DIAGNOSTICUL COMPLICAŢIILOR .

bronhospasm ca o consecinţă directă sau indicrectă a toxicului . afectarea libertăţii căilor aeriene la pacientul cu afectarea stării de conştienţă. 4.A. apariţia în evoluţie a sindromului de detresă respiratorie acută a adultului (SDRA). 5. 2. edemul pulmonar acut non-cardiogen (toxic). 3. insuficienţa ventilatorie. RESPIRATORII 1.

acidoză). 3. de regulă fiind asociate unor probleme metabolice (hipoxie. amiodaronă – care prelungesc intervalul QT). efectului deprimant central (benzodiazepine) sau vasodilataţiei directe (calciu-blocante). 2. 4. dacă pacientul nu asociază o boală cardiacă preexistentă. bradiaritmii sunt mai rare. tahiaritmii care nu au consecinţe hemodinamice. 5. hipotensiunea arterială secundară scăderii tonusului vascular. torsada vârfului (intoxicaţii cu chinidină. hipertensiunea arterială ce poate duce uneori la hemoragii cerebrovasculare . sotalol.B. CARDIOVASCULARE 1.

NEURO-PSIHICE 1. 2. metabolice sau prin efect direct al toxicului. halucinaţii. ce poate merge de la somnolenţă moderată la agitaţie. cardiopulmonară şi exitus. tulburări de comportament – pacientul confuz. . violent creează dificultăţi suplimentare în tratamentul acestor intoxicaţii. 3. convulsii secundare tulburărilor de perfuzie. comă.C. deprimare medulară. alterarea stării de conştienţă.

semne clinice). evaluarea biologică (gazometrie. osmolaritate.). evaluarea clinică (anamneză. cunoaşterea limitelor şi metodelor disponibile pe plan local.. 3. • Strategia diagnostică în toxicologie este rezultatul unui raţionament bazat pe aspecte clinico-biologice ce cuprinde: 1.. . 2. etc..ÎN CONCLUZIE. ionogramă.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful