PRAXIS

Editorial Praxis 2011; 100 (16): 947–947 947

«Xa-tra-xa»: Chancen und offene Fragen bei neuen Antikoagulantien
In der heutigen Ausgabe der PRAXIS fassen Lars Asmis und Johann Steurer den neuesten Stand der Studienlage neuer Antikoagulantien griffig zusammen. Dabei konzentrieren sie sich auf die am weitesten fortgeschrittenen Dabigatran (tra macht die Antithrombin-Wirkung erkenntlich), Rivaroxaban und Apixaban (Xa für den anti-FaktorXa-Effekt). Weitere folgen allerdings dicht auf dem Fuss, u.a. das Edoxaban, Betrixaban, Otamixaban, Eribaxaban und andere, dazu sind weitere antiThrombine zu erwähnen (AZD 0837, SCH530348). In der Schweiz ist das Rivaroxaban in der Prophylaxe in der Orthopädie (Hüft- und Kniegelenksersatz) zugelassen, Dabigatran in der EU. In den USA, Kanada und in Japan ist Dabigatran auch in der Indikation Vorhofflimmern akzeptiert, in Japan und Kanada in zwei verschiedenen Dosierungen; andere Länder und Indikationen (Thrombose, Embolie, ACS) werden bald folgen. Apixaban steht in der Schweiz wohl kurz vor der Zulassung in der orthopädischen Prophylaxe, Dabigatran für die Indikation Vorhofflimmern. Der eilige Leser findet in den Tabellen 1 und 2 in der Übersicht von L. Asmis einen nützlichen Einstieg. Die neuen Antikoagulantien haben in Phase-III-Studien mindestens gleich gut oder besser in Bezug auf Prophylaxe der Thrombembolie resp. Blutungsgefahr im Vergleich zum niedermolekularen Heparin resp. Coumarinen abgeschnitten. Dies gilt für die Prophylaxe in der orthopädischen Chirurgie, der Therapie der Thromboembolie und des Vorhofflimmerns. Die neuen Antikoagulantien brauchen kein Monitoring in der Routine, werden fix dosiert, weisen weniger Interaktionen und Nebenwirkungen als Comarine auf. Sie sind einmal (Rivaroxaban) oder zweimal dosiert (Dabigatran, Apixaban), haben relativ kurze Halbwertszeiten und das «Bridging» wird vereinfacht. Wozu denn drei bis fünf oder sogar mehr Substanzen verschiedener Firmen in Kompetition? Durch Unterschiede in Pharmakokinetik, -dynamik, Dosierung, Wirkungs/Nebenwirkungsprofil, Datenlage der Subgruppen etc. wird die Grundlage und Chance einer individualisiert angepassten Therapie geschaffen: wechselnden Patintencharakteristika wie z.B. Nieren-, Leberinsuffizienz, Alter, ausgeprägte Adipositas, hoher resp. tiefer CHADS-Vasc-Score, Dyspepsie, unterschiedlicher Compliance (1 vs. 2 täglich) u.a.m. kann in Zukunft spezifisch Rechnung getragen werden. Viele Fragen werden wie so oft erst in der Post-Marketing-Phase definitiv zu beantworten sein. Dazu gehören: Auswirkungen der schlechten Compliance (ausserhalb von Studien!) auf die thromboembolische Ereignisrate bei kurzer Halbwertszeit; der Outcome bei multimorbiden, älteren Patienten mit Polymedikation; das Vorgehen und das Monitoring bei Blutungen und Therapieversagern werden uns noch länger beschäftigen; der Umgang mit verlängerten Gerinnungstests in der Routine, dem Kontroll- und Führungsbedarf in der Praxis ohne Routine-Monitoring werden wir Rechnung tragen müssen. Profitieren wirklich auch sehr gut Eingestellte (TTR 75%) von einem Wechsel (und umgekehrt: Je schlechter desto mehr)? Wie steht es mit der Kombination mit Plättchenhemmern (so bestehen praktisch keine Erfahrungen mit StentPatienten und gleichzeitigem Vorhofflimmern unter Triple-Antikoagulation, schon gar nicht in Kombination mit den neuen Plättchenhemmern Prasugrel und Ticagrelor). Bei Klappenpatienten gibt es noch keine Indikation und für Schwangere sind die «Neuen» kontraindiziert. Erfreulich und tröstlich sind sicher das nun nicht mehr beobachtete Lebersignal und die deutlich reduzierte Frequenz der schwersten und dramatischen Antikoagulationskomplikation, der intrazerebralen Blutung bei allen drei «Neuen». Vieles ist in rascher Abfolge in Bewegung – «Treibsand-Tauglichkeit» ist mehr denn je gefragt.
Kantonsspital Baden, Dept. Innere Medizin, Baden1, Kardiovaskuläre Forschung, Universitätsspital Zürich2
1,2

Jürg H. Beer

Der Autor wird unterstützt durch den Schweizerischen Nationalfonds, Grant 310030_127422/1, die Schweizerische Herzstiftung und die Stiftung Kardio (JHB). Er ist Mitglied im Advisory Board für Apixaban, Dabigatran und Rivaroxaban.

Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Jürg H. Beer Dept.-Leiter Innere Medizin Kantonsspital Baden 5404 Baden hansjuerg.beer@ksb.ch

© 2011 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern

DOI 10.1024/1661-8157/a000626

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