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ANESTESIA

La anestesia de pacientes cardiópatas representa un reto, ya que a la inestabilidad del sistema cardiovascular de estos animales, debe sumarse las alteraciones que inducen la mayoría de anestésicos. El presente artículo describe la preparación de estos pacientes y las bases de una anestesia general en animales cardiópatas, así como protocolos anestésicos para algunas de las cardiopatías más frecuentes.

Autores

E.

Belda;

F.G. Laredo;

M.

Escobar;

M.

Soler;

X.

Lucas;

A.

Agut.

Hospital Clínico Veterinario. Universidad de Murcia. Campus de Espinardo 30100 Espinardo. Murcia Tel: 968 363 990. ebelda@um.es

Anestesia en pacientes cardiópatas

L a realización de una anestesia general (AG)

en pacientes con alteraciones en el sistema

cardiovascular supone un reto, ya que se

debe tener en cuenta que la mayoría de los anes- tésicos utilizados producen una depresión dosis-dependiente a este nivel [17] . La aparición de problemas cardiovasculares en animales de com- pañía, ya sean congénitos o adquiridos, resulta bas- tante frecuente; de hecho, un 10% de los anima- les que acuden al veterinario presentan algún

tipo de patología cardiovascular [23] . Normalmente, el desarrollo de una AG para un paciente cardiópata no implica la realización de una cirugía correctora a nivel cardíaco, sino otros pro- cedimientos más comunes (fracturas, piómetras, etc.). El sistema cardiovascular transporta oxígeno (O2) a los tejidos, y debe aportarlo en una cantidad similar o mayor a la que los tejidos demandan [2] . Cualquier problema a nivel cardíaco, vascular, san- guíneo, pulmonar o nervioso que dificulte esta fun-

ción supondrá un riesgo anestésico que debe ser tenido en cuenta.

Riesgo anestésico

Las alteraciones en el sistema cardiovascular incre- mentan el riesgo anestésico debido a [2] :

Reducción en el volumen de distribución, lo que aumenta la sensibilidad a los anestési- cos inyectables, por lo que sería necesaria la reducción de las dosis estimadas de induc- ción y mantenimiento. La circulación se vuelve más lenta. Esta lentitud se refleja en la respuesta a los fár- macos administrados, debiendo respetar un período de tiempo mayor antes de una segunda administración. Esto resulta de gran

Anaesthesia for

hearth disease

patients.

Summary

Most of the anaesthetic drugs impair the cardiovascular system. Due to the cardiovascular instability, general anaesthesia for heart disease animals is always a high risk procedure. This paper describes the preparation of the patient and the basis of the general anaesthesia in small

animals with heart disease. Descriptions of drugs employed and useful protocols are included.

Palabras clave:

Anestesia; cardiópata;

cardiopatía; cardiovascular.

Key words:

Anaesthesia; heart disease; cardiopathy; cardiovascular.

2 consulta

importancia durante la inducción anestésica con agentes inyectables realizada con dosis alícuotas (ej. tiopental, propofol, etc.). Pobre perfusión periférica. Se reduce de esta forma la absorción de aquellos fármacos administrados vía intramuscular, subcutánea u oral. Disminución del gasto cardíaco (GC) que provoca un aumento en la rapidez de absorción de los anestésicos inhalatorios (AI), incrementando su velocidad de induc- ción. Reducción de la perfusión renal, disminu- yendo la velocidad de eliminación de los fár- macos. Debido a la alteración renal se puede producir una acidosis metabólica que incre- mente la sensibilidad a ácidos débiles (ej. tio- pental), además de una hipoalbuminemia que aumente la fracción de anestésico no ligada a proteínas, es decir, la fracción activa (ej. tiopental, propofol). Disminución del flujo hepático. Se produ- ce por tanto una reducción del metabolismo que prolonga el efecto de cualquier fármaco que se metabolice a este nivel. Los fármacos utilizados en el tratamiento del problema cardíaco pueden interferir con el efecto de los anestésicos empleados.

Un diagnóstico preciso de la patología cardíaca permite la estabilización del paciente de forma pre- via a la anestesia, así como la elección de un proto- colo anestésico que compense sus carencias hemo- dinámicas. Junto a estos factores, la capacidad de monitorización y reconocimiento del comporta- miento atípico de un fármaco reducen el riesgo anestésico. Así mismo, debido a la celeridad con que se desarrollan determinados accidentes anesté- sicos, resulta útil la elaboración de una caja de emergencias (fotografía 1). En ella se dispondrán los fármacos más comúnmente empleados, así como, su dosis [2] .

Evaluación preanestésica

De forma previa a la realización de una AG en un paciente cardiópata será necesario conocer el esta- do general del animal así como el problema especí- fico que presente a nivel cardiovascular, ya que de ello dependerá la elección de un protocolo de anes- tesia específico [1] . Para la obtención de dicha infor- mación será necesaria la realización de pruebas diagnósticas.

• La historia clínica y el examen físico ofrece- rán una idea clara sobre el estado general del ani- mal, permitiendo en ocasiones realizar un diagnós- tico presuntivo de la patología existente. • La radiología torácica aportará una informa- ción básica del tamaño de las cámaras cardíacas así como de posibles alteraciones a nivel pulmonar (ej. edema de pulmón).

Hematología y bioquímica. El valor hemato- crito, la hemoglobina y las proteínas plasmáticas pueden estar aumentadas o disminuidas en función de la enfermedad cardíaca. Así mismo debido a la posible reducción del gasto cardíaco o a la conges- tión venosa pueden encontrarse alteraciones a nivel hepático y renal, no debiendo descuidar tampoco electrolitos como el sodio, potasio y calcio. • La gasimetría arterial evaluará en gran medi- da la dinámica respiratoria, obteniendo a través de ella las presiones parciales de O2 y CO2, así como el equilibrio ácido-base. • Electrocardiograma (ECG). Ofrecerá una idea clara sobre la regularidad de la función eléctrica car- díaca, permitiendo la detección de arritmias, lo cual resulta básico antes de la anestesia de un cardiópa- ta, ya que estas suponen uno de los problemas más frecuentes y peligrosos durante la anestesia. Sin embargo, no se debe olvidar que un ECG perfecto no descarta la existencia de una patología cardio- vascular. • La ecocardiografía es la técnica más significa- tiva y específica que permite evaluar la función car- díaca, la cual permite el diagnóstico preciso de la patología concreta así como la severidad de la misma.

La disponibilidad de recursos siempre es, desafor- tunadamente, un factor limitante en medicina veterinaria. La posibilidad de realizar más o menos métodos diagnósticos depende en muchos casos de factores económicos. En cualquier caso, será el clí- nico quien, tras la realización de una explora- ción concienzuda, decida, de forma ética, si su paciente se encuentra en condiciones de ser anestesiado, o si por el contrario precisa de otras pruebas diagnósticas antes de tomar una decisión.

Estabilización preanestésica

Todo paciente puede anestesiarse dependiendo de la urgencia del procedimiento a realizar. Una vez se haya realizado una correcta evaluación prea- nestésica se conocerá con exactitud en qué situa- ción se encuentra el animal, y por lo tanto se estará capacitado para decidir si el paciente debe ser sometido a una anestesia, o si es necesario estabili- zarle. Siempre que sea posible, la estabilización del paciente será prioritaria, ya que ésta reduce la aparición de complicaciones secundarias tales como arritmias, edemas de pulmón, policitemia, cambios en el pH, etc. (fotografía 2). Sin embargo, hay situaciones en la que no es posible y se deberá anestesiar a un paciente descompensado. En estos casos el diseño de un protocolo anestésico acorde a las necesidades del paciente se hace más necesario que nunca. En cualquier caso, siempre se debe valorar el beneficio/riesgo derivado de una intervención (ej. ¿es adecuado anestesiar a una car- diópata de 14 años para extirpar un tumor mama- rio?).

Protocolo anestésico

Premedicación

Es frecuente que ante el veterinario los animales manifiesten estrés y miedo, ya que se encuentran en un ambiente extraño, están siendo manipulados por desconocidos y probablemente sufren dolor. Los fár- macos preanestésicos liberan al animal de ansiedad, y le proporcionan un estado de calma que permite una inducción anestésica suave y libre de excitación. No se debe olvidar que el animal cardiópata debe ser tratado con mayor precaución, ya que muchos de los productos empleados en la premedicación pueden producir alteraciones en el sistema cardiovascular, y por ello estos pacientes deberían ser monitorizados desde el inicio de esta fase. Por tanto, lo único que debe perseguirse en este momento es la consecución de una analgesia adecuada y la obtención de un grado de sedación moderada, que permita reali- zar la venoclisis y preoxigenar al paciente con una mascarilla minutos antes de la inducción anestésica. En la premedicación pueden utilizarse tranquilizantes/sedantes, analgésicos y anticolinér- gicos (fotografía 3).

• TRANQUILIZANTES / SEDANTES

Derivados fenotiacínicos

Los derivados fenotiacínicos, y entre ellos la ace- promacina, son los tranquilizantes más común- mente empleados en la premedicación anestésica, debido a sus efectos sedantes suaves. Ocasionan un bloqueo alfa-1 adrenérgico periférico, lo que produce como efecto más indeseable y peligroso, una vasodilatación periférica e hipotensión [8] . De este bloqueo deriva también un efecto positivo, que es la prevención de una posible fibrilación ventricu- lar inducida por catecolaminas endógenas durante la anestesia con agentes halogenados como el halo- tano [18] . Pueden reducir parcialmente el GC [2] . Se deduce por tanto, que los fenotiacínicos no deben utilizarse en pacientes hipovolémicos o en aquéllos en los que la resistencia vascular periférica (RVP) sea básica para el mantenimiento del GC [1] (ej. cardio- miopatía hipertrófica, taponamiento cardíaco, este- nosis subaórtica y desvíos derecha-izquierda). Sin embargo, en animales con fallo cardíaco con- gestivo izquierdo o hipertensión el bloqueo alfa-1 adrenérgico de las fenotiacinas puede tener efecto terapéutico [8] (tabla 1).

Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas son un grupo de sustancias con actividad sedante moderada que se acompaña de excelente relajación muscular y no aportan anal- gesia [5] . No se recomienda la utilización de estas sustancias como tranquilizantes por sí solas ya que pueden dar lugar, en perros y gatos poco deprimi- dos, a cuadros de gran excitación. No presentan efectos depresores importantes sobre la función

Protocolo anestésico Premedicación Es frecuente que ante el veterinario los animales manifiesten estrés y miedo, ya

Fotografía 1. La preparación de una “caja de emergencias” con los fármacos y las dosis más comúnmente empleados en las emergencias más frecuentes, resulta de gran utilidad.

Protocolo anestésico Premedicación Es frecuente que ante el veterinario los animales manifiesten estrés y miedo, ya

Fotografía 2. La estabilización de los pacientes cardiópatas de forma previa al desarrollo de la anestesia general incrementa la probabilidad de supervivencia.

Protocolo anestésico Premedicación Es frecuente que ante el veterinario los animales manifiesten estrés y miedo, ya

Fotografía 3. La combinación de un tranquilizante, un opiáceo y un AINE, es empleada habitualmente en la premedicación anestésica.

4 consulta

cardiovascular. Incrementan la circulación coronaria, lo que es útil en isquemias cardíacas secundarias a dilatación gástrica y vólvulos, presentando ciertas propiedades antidisrítmicas al disminuir la liberación de catecolaminas. El diacepam debido a su exci- piente, el propilenglicol, puede producir una ligera disminución de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, que no se manifestarían tras la administra- ción de midazolam. De todas formas, estas altera- ciones son de poca importancia. A pesar de que serían los sedantes de elección en la mayoría de pacientes cardiópatas, su tendencia a indu- cir cuadros de excitación paradójica hace que su uso sea limitado en anestesia veterinaria, y que solamente estén indicados en animales deprimidos [2] . En cualquier caso su combinación con analgésicos opiáceos resulta siempre reco- mendable, ya que permiten la obtención de una sedación más profunda y predecible [8] (tabla 1).

Agonistas α-2 adrenérgicos

Los agonistas α-2 adrenérgicos producen, tras su administración intravenosa, una marcada vaso- constricción periférica, que implica una hiper- tensión inicial seguida de hipotensión. Consecuencia de la hipertensión se produce una bradicardia refleja, además sensibilizan al miocardio frente a catecolaminas, por lo que aparecen arrit- mias con frecuencia (bloqueos sinoatriales, blo- queos auriculoventriculares de 1 er y 2º grado, diso- ciación atrioventricular, etc.) [18] . Por estas razones se encuentran totalmente contraindicados en aquellos animales que presenten alteraciones cardiovascula- res [2] , aunque hay quien sugiere que pueden resultar beneficiosos en gatos con hipertrofia ventricular izquierda y obstrucción en el flujo de salida [13] .

• ANALGÉSICOS

El dolor implica una respuesta neuroendocrina que promueve los procesos catabólicos, la pérdida de peso y una demanda extra de la función cardiopulmonar [11] . El estrés inducido por el dolor hace que los pacientes no coman, agotando sus reservas energéticas, crea una gran incomodidad que impide que los animales descansen y duerman, induce constipación y reten- ción urinaria [8] . Varios estudios recientes demuestran que el dolor postquirúrgico contribuye a la aparición de infartos de miocardio, disfunción inmunológica, neumonía, dificultad respiratoria y otras complicacio- nes [9,10,12,14] . La terapia analgésica debe dirigirse a cua- tro puntos básicos: transducción (a nivel periférico), transmisión (en el tronco nervioso que desemboca en la médula espinal), modulación (en el asta dorsal de la médula espinal) y percepción (en el cerebro). La com- binación de fármacos que afectan a dos o más de estos puntos básicos resulta mucho más efectiva y se denomina analgesia multimodal [8] .

Opiáceos

Los opiáceos producen una analgesia predecible y

efectiva

asociada

a

un

cierto grado de

sedación.

Pueden producir depresión respiratoria, aunque este

efecto no suele manifestarse a las dosis normalmen- te recomendadas. Los opiáceos actúan centralmente impidiendo la modulación del dolor en el asta dorsal de la médula espinal, aunque en estados de inflama- ción también interaccionan con receptores opiáceos inducidos periféricamente. A nivel cardiovascular pueden inducir bradicardia e hipotensión, a

excepción de la petidina, que incrementa ligera- mente la FC [2] . La aparición de bradicardias suele ser inducida por algún otro tratamiento concurrente o desórdenes preexistentes. No se debe olvidar que la frecuencia cardíaca de un perro sano en reposo puede descender hasta 40 ppm, lo cual es un signo de buena salud, y estas frecuencias tan bajas pueden ser observadas ocasionalmente en animales sedados con opiáceos [8] . En gatos, los opiáceos no suelen reducir la FC de forma directa, aunque sí puede dis- minuir como consecuencia de su efecto sedante [3,4] . Salvo que los animales se encuentren hipovolémicos, la hipotensión no es un efecto común, y una correc- ta fluidoterapia suele prevenir o corregir el problema [8] . En cualquier caso debe tenerse en cuenta que en función del tipo de opiáceo utilizado pueden apare- cer pequeñas variaciones, aunque por norma gene- ral resultan fármacos muy seguros a las dosis recomendadas (tabla 1), salvo en caso de que los animales se encuentren muy descompensados.

AINE´s

Los anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) afec- tan a la transducción, y reducen, en humanos, hasta un 30% los requerimientos de opiáceos postquirúrgicos, resultando la combinación de ambos fármacos una opción excelente de anal- gesia multimodal [12] . Existe una nueva generación de AINEs, tales como el meloxicam y el carprofeno (tabla 1), con un gran poder analgésico, que pare- cen exhibir una actividad preferencial sobre el isó- mero COX-2 que explicaría su mayor capacidad analgésica, y la reducción en la incidencia de efec- tos adversos tales como la aparición de úlceras en el tracto gastrointestinal, la disminución en la agrega- ción plaquetaria y la reducción de la perfusión renal. Su administración a animales cardiópatas debería verse limitada a aquellos pacientes estabilizados, ya que su uso en situaciones de marcada hipovolemia o hipotensión durante la anestesia no ha sido estu- diada todavía [8] .

• ANTICOLINÉRGICOS

Estos compuestos incrementan el trabajo mio- cárdico y su demanda de O2. La incidencia de arrit- mias es mayor tras la inducción de animales que han sido premedicados con anticolinérgicos. Por tanto, este grupo de fármacos debe utilizarse con precau- ción en pacientes cardiópatas, aunque hay situacio- nes en las que su uso está recomendado, como en el caso de bradicardia intraoperatoria con reper- cusión hemodinámica, o en la premedicación de patologías en las que el volumen de eyección sea fijo y el GC dependa de la FC [1] (tabla 1).

Inducción

Los objetivos de esta fase son evitar el estrés en los animales, intubarles orotraquealmente y mantener estable el sistema cardiovascular [1] . Estas premisas cobran mayor importancia cuando se está ante pacientes cardiópatas. No existe la técnica de inducción ideal, útil en cualquier situación y exen- ta de efectos adversos. Los anestésicos generales deberán ser empleados a la mínima dosis efectiva que permita la intubación (fotografía 4). Sin embar- go, la intubación orotraqueal, cuando el plano anestésico es demasiado superficial, puede pro- vocar la aparición de arritmias, sobre todo extra- sístoles ventriculares y bradicardias consecuencia de un reflejo vagal [2] . Se debe por tanto encontrar un equilibrio que permita realizar la maniobra de intu- bación sin que se manifiesten estos efectos adversos. Preoxigenar con mascarilla durante 5 minutos de forma previa a la inducción puede ayudar a prevenir problemas [1] . En ocasiones la mascarilla puede resul- tar estresante y su uso estará desaconsejado, pudien- do utilizarse entonces jaulas o compartimentos cerra- dos que permitan enriquecer con O2 el ambiente. Existe una gran variedad de agentes, tanto inyecta- bles como inhalatorios, que pueden ser utilizados de manera individual o combinada. En condiciones ideales los agentes inyectables resultan de elec- ción, ya que permiten una inducción rápida y suave en la mayoría de los casos. Sin embargo, se debe tener en cuenta de qué forma afectan al sistema cardiovascular.

Barbitúricos

Los barbitúricos (tabla 2) incrementan la FC como consecuencia de una depresión del centro vagal, lo cual produce un aumento del GC que posteriormente disminuye por debajo de lo normal debido a una caída transitoria de la presión arte- rial. Esta hipotensión tiene su origen en la dismi- nución del volumen de eyección, la contractibili- dad cardíaca y la RVP. Tras la inducción con barbi- túricos es frecuente la aparición de extrasístoles ventriculares y ritmos bigéminos [19] . Todos estos efectos son transitorios, pero pueden ser determi- nantes en pacientes con alteraciones cardíacas importantes, por lo que su uso se encuentra actualmente contraindicado [1] .

Propofol

El propofol presenta una velocidad de metaboli- zación mayor que la de los barbitúricos, y un esca- so efecto acumulativo (tabla 2). Sin embargo, a nivel cardiovascular manifiesta un comporta- miento similar al del tiopental sódico, no resul- tando una buena alternativa para la inducción y mantenimiento anestésico de cardiópatas [19] .

Ketamina

La ketamina presenta propiedades simpaticomi- méticas, incrementa el gasto cardíaco, la presión

Tabla 1 Fármacos comúnmente empleados en la premedicación anestésica de pequeños animales FÁRMACO PERRO GATO TRANQUILIZANTES
Tabla 1
Fármacos comúnmente empleados en la
premedicación anestésica de pequeños animales
FÁRMACO
PERRO
GATO
TRANQUILIZANTES
/ SEDANTES
Acepromacina
Diacepam
Midazolam
0,01-0,02 mg/kg SC, IM, IV
0,25-0,5 mg/kg IV
0,2-0,3 mg/kg IM, IV
0,05-0,1 mg/kg SC, IM, IV
0,25-0,5 mg/kg IV
0,2-0,3 mg/kg IM, IV
OPIÁCEOS
Morfina
Metadona
Petidina
Fentanilo
0,1-1 mg/kg IM, IV
0,25-0,5 mg/kg IM, IV
5-7 mg/kg IM
2,5-10 µg/kg IV
0,1-0,2 mg/kg IM, IV
0,1-0,2 mg/kg IM, IV
5-10 mg/kg IM
2,5-10 µg/kg IV
AINEs
Meloxicam
Carprofeno
0,2 mg/kg SC, IV
1-4 mg/kg SC, IV
0,2 mg/kg SC, IV
1-4 mg/kg SC, IV
ANTICOLINÉRGICOS
Atropina
0,02-0,04 mg/kg SC, IM, IV
0,02-0,04 mg/kg SC, IM, IV
Tabla 2 Agentes anestésicos más comúnmente empleados en pequeños animales FÁRMACO PERRO GATO INYECTABLES Tiopental sódico
Tabla 2
Agentes anestésicos más comúnmente
empleados en pequeños animales
FÁRMACO
PERRO
GATO
INYECTABLES
Tiopental sódico
Propofol
Ketamina
Etomidato
Fentanilo
8-10 mg/kg IV
4-6 mg/kg IV
3-10 mg/kg IV
0,5-3 mg/kg IV
2,5-10 µg/kg IV
8-10 mg/kg IV
4-6 mg/kg IV
3-10 mg/kg IV
0,5-3 mg/kg IV
2,5-10 µg/kg IV
INHALATORIOS
Halotano
4%
I
1,5% M
4% I
1,5% M
Isofluorano
4%
I
1,5% M
4% I
1,5% M
Sevofluorano
6%
I
3% M
6% I
3% M
I: Concentración de inducción.
M: Concentración de mantenimiento.
Inducción Los objetivos de esta fase son evitar el estrés en los animales, intubarles orotraquealmente y

Fotografía 4. La inducción debe permitir la consecución de la anestesia de forma rápida y suave. Los anestésicos inyectables resultan de elección con este propósito.

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arterial y la frecuencia cardíaca en la mayoría de las especies (tabla 2). Sin embargo, también presenta un efecto inotropo negativo directo sobre el mio- cardio, por lo que sus efectos van a depender en gran medida del estado clínico del paciente [22] . En animales sanos y normovolémicos, la acción esti- mulante de la ketamina suele predominar, desarro- llándose un incremento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. Es poco frecuente el desa- rrollo de arritmias cardíacas por parte de animales anestesiados con ketamina; así mismo la presión arterial diastólica raramente disminuye por debajo de valores preanestésicos [6] . La descripción de los efectos estimulantes de la ketamina, ha sido toma- da como una invitación a su uso en animales hipo- volémicos o traumatizados. Diversos estudios reali- zados en humanos, indican que la acción simpati- comimética de la ketamina en pacientes críticos puede ceder ante sus efectos depresores, y originar una caída de la presión arterial, así como una sig- nificativa depresión cardíaca [21] . Además, el uso simultáneo de otros agentes anestésicos, puede bloquear los efectos simpaticomiméticos de la ketamina deprimiendo el sistema cardiovascular [19] . No debe asumirse que un animal con compro- miso cardiorrespiratorio, anestesiado con ketamina vaya a presentar una correcta esta- bilidad cardiovascular, por lo tanto es impor- tante monitorizar exhaustivamente a este tipo de pacientes.

Etomidato

El etomidato a dosis clínicas no produce ningu- na alteración cardiovascular, por lo que puede ser el agente de elección en pacientes con cardiopatías críticas (tabla 2). Sin embargo este agente deprime de manera temporal las glándulas adrenales, aunque no está claro que esto tenga significación clínica. Debido a su excipiente (pro- pilenglicol) la administración de etomidato puede producir hemólisis, normalmente de poca impor- tancia. Es frecuente que se produzca vómito, dolor a la inyección, movimientos mioclónicos y opistótonos [20] . Debido a estos efectos secunda- rios, que pueden minimizarse parcialmente con una correcta premedicación, el etomidato no se utiliza rutinariamente, y su administración se reserva a pacientes críticos.

Dosis altas de opiáceos + sedantes

Se pueden utilizar dosis altas de opiáceos junto a sedantes como inductores anestésicos (tabla 2). En pacientes con inestabilidad cardiovascular la inducción por medio de opiáceos debe ser con- siderada por su seguridad. La combinación de fentanilo con midazolam es la más frecuente-

mente utilizada con este propósito. El fentanilo disminuye la FC y como consecuencia de ello la pre- sión arterial, por lo que por precaución debe siem- pre tenerse preparada la dosis correspondiente de un anticolinérgico que corrija estas posibles altera- ciones.

Anestésicos inhalatorios

Los AI pueden ser utilizados como agentes de inducción con consecuencias mínimas para la esta- bilidad cardiovascular (tabla 2). Sin embargo, pre- sentan una importante limitación, y es que incluso el más insoluble de ellos, necesita cierto tiempo para alcanzar en el SNC la concentración necesa- ria para producir hipnosis. Esto, unido a que su administración se realiza a través de mascarilla, hace que muchos pacientes sufran un gran estrés que puede sobrellevar un desenlace fatal. El halo- tano deprime directamente la contractibilidad y la frecuenta cardíaca. Consecuencia de ello se produ- ce una hipotensión y una reducción del GC dosis- dependiente. Sensibiliza al miocardio frente a cate- colaminas, con lo que la aparición de arritmias resul- ta más frecuente [15] . El isofluorano resulta más insoluble que el halotano, por lo que su velocidad de inducción y recuperación son más rápidas. Sin embargo, presenta una importante limitación y es que su olor purgente hace que muchos animales rechacen la mascarilla y se estresen en gran medida durante la inducción anestésica. No produce depre- sión miocárdica, no sensibiliza al miocardio frente a catecolaminas y aunque hay cierta disminución del volumen de eyección, ésta se ve compensada por un ligero incremento de la FC, que hace que el GC se compense [7] . El efecto adverso más problemático de este agente es la gran disminución de la RVP, lo cual hace que presente una capacidad hipotensora supe- rior a la del halotano, por lo que no debería ser uti- lizado en pacientes donde el GC dependa principal- mente de la RVP. La solubilidad del sevofluorano es menor que la del isofluorano, por lo que sus induc- ciones y recuperaciones son más rápidas, y además cuenta con la ventaja de ser prácticamente inodoro, por lo que es mucho mejor aceptado. A nivel car- diovascular presenta acciones similares a las del iso- fluorano [19] . La combinación de una baja concen- tración de agentes inhalatorios con bajas dosis de inyectables es otra opción que puede ser teni-

da en cuenta [2] . En cualquier caso, y sea cual sea el agente inhalatorio elegido, no se debe olvidar que ante una inducción con mascarilla es imposible rea- lizar una correcta evacuación de los gases anestési- cos, con lo que se estará produciendo una gran

contaminación atmosférica, con el riesgo que

ello conlleva para el personal expuesto de forma crónica a estos fármacos.

Mantenimiento

Los objetivos del mantenimiento son la consecu- ción de un plano de anestesia quirúrgica, utilizando fármacos no acumulativos que preserven la función cardiorrespiratoria. Para ello pueden utilizarse agen- tes inyectables o inhalatorios, seleccionando cuida- dosamente el agente de elección siguiendo un crite- rio similar al descrito en la inducción. En anestesia veterinaria los agentes inhalatorios siguen ofreciendo ventajas sobre los inyectables [2] . Debido a los efectos depresores cardiovasculares de los AI, es fundamental mantener valores cercanos

o incluso inferiores a las concentraciones alve- olares mínimas. Para ello es imprescindible haber proporcionado una correcta premedicación anesté- sica (neuroleptoanalgesia), la administración de analgésicos intraoperatorios, bloqueantes neuro- musculares (BNM) y analgésicos locales (AL). El empleo de tranquilizantes/sedantes y de opiáceos, tanto en la premedicación como de forma intraoperatoria, produce una depresión del SNC que reduce los requerimientos inhalatorios para la consecución de una hipnosis estable [1] . En ocasio- nes, el mantenimiento con bajas concentraciones de AI puede producir una relajación muscular insufi- ciente, por lo que en estas situaciones el empleo de BNM puede resultar de gran utilidad. Actualmente el BNM más utilizado en anestesia veterinaria es el atracurio (0,25 mg/kg IV). Cuando se administran estos fármacos, será necesario el uso de la ventila- ción positiva pulmonar intermitente (VPPI), ya sea de forma manual o mecánica (fotografía 5). Se debe tener en cuenta que la VPPI incrementa la presión intratorácica, reduce el retorno venoso y causa hipo- tensión, por lo que se debe ser cuidadoso especial- mente en aquellos pacientes con un volumen de eyección de ventrículo derecho reducido. En este tipo de pacientes deberían mantenerse presiones inspiratorias bajas. Por el contrario, presiones inspi- ratorias altas resultan de gran utilidad en desvíos izquierda-derecha, ya que reducen el volumen de carga del ventrículo izquierdo, así como en casos de edema de pulmón, ya que impide la salida y favore- ce la entrada del trasudado a los vasos [2] . Las técnicas de analgesia local y regional pue- den resultar de gran utilidad tanto en el man- tenimiento como en la recuperación anestésica. El bloqueo de los canales del Na + que producen los AL impide la transmisión del estímulo nervioso, desarrollando un bloqueo sensitivo. Son los únicos fármacos capaces de producir una analgesia total, lo cual reduce espectacularmente la concentración alveolar mínima (CAM) de los AI, aumentando en gran medida la estabilidad cardiovascular de los pacientes. La anestesia intrapleural, intraabdominal, intraarticular, infiltraciones subcutáneas, etc., son algunas de las técnicas que pueden resultar de gran utilidad. Sin embargo, la anestesia raquídea y epidural se encuentran contraindicadas en casos de inestabilidad cardiovascular. El uso de AL vía raquídea y epidural produce un bloqueo de toda la inervación del tercio posterior, incluida la inervación simpática de los vasos sanguíneos, produciendo en muchas ocasiones una marcada hipotensión que puede resultar fatal en un paciente cardiópata [2] .

Fluidoterapia

En general los cambios en la volemia son mal tolerados en pacientes cardiópatas . Como norma general se deben evitar fluidos que conten- gan sodio [16] , pero ante situaciones de hipovolemia es más urgente la administración de cualquier fluido que los posibles efectos adversos del Na + que podrán ser tratados con diuréticos [2] . Los coloides pueden resultar una buena alternativa, aunque se deben

o incluso inferiores a las concentraciones alve- olares mínimas . Para ello es imprescindible haber proporcionado

Fotografía 5. La administración de bloqueantes neuromusculares hace imprescindible el desarrollo de una ventilación pulmonar positiva intermitente.

administrar con cuidado ya que su efecto expansor del plasma puede desembocar en una sobrecarga de fluidos [16] , que cobra especial importancia en pacien- tes con fallo cardíaco izquierdo, donde el aumento de la volemia puede ocasionar un incremento en la post- carga del ventrículo izquierdo que podrá, de manera retrógrada, originar un edema de pulmón [2] .

Monitorización

En pacientes con alteraciones cardiovasculares de poca importancia no es necesaria una monitoriza- ción intensiva. El tiempo de relleno capilar, la FC, el color de las mucosas, la frecuencia respirato- ria, la temperatura, la pérdida de sangre, etc. son algunos de los parámetros fácilmente monitori- zables [2] . Cuando hay que enfrentarse a una situa- ción más grave la monitorización, debe resultar más exhaustiva y precisa. La pulsioximetría será básica para el diagnóstico precoz de situaciones de hipo- xia. Resulta de gran importancia la monitorización del electrocardiograma, que permita la detección de arritmias así como evaluar la respuesta al trata- miento. La medida de la presión arterial permitirá valorar de forma indirecta el GC y la perfusión de órganos, en casos graves debería ser medida de forma invasiva. El GC también puede ser parcial- mente evaluado por medio de la producción de orina [1] . Las variaciones en la presión venosa cen- tral resultan de gran utilidad diagnóstica de un fallo cardíaco congestivo, hipertensión, hipovolemia, etc. La monitorización de la función respiratoria puede ayudar a evaluar la función cardiovascular, descensos bruscos en la producción de CO2 pueden ser indicativos de tromboemolismo pulmonar, hipo- tensión severa, fallo cardíaco, etc. Otros parámetros que deberían ser monitorizados en pacientes críticos son el estado ácido-base y las presiones parcia- les de los gases respiratorios.

8 consulta

Recuperación
Recuperación

Es una de las fases críticas de la anestesia debi- do principalmente a la disminución de la atención por parte del personal encargado del caso. Estos pacientes deben seguir monitorizados hasta que su situación resulte completamente estable. Se debe proporcionar una oxigenoterapia de soporte por medio de catéteres nasales, y la saturación debe ser controlada hasta que sean capaces de oxigenar correctamente respirando aire ambiental. La hipo- termia debe evitarse y/o corregirse de forma rápida, ya que puede aumentar los requerimientos de oxí- geno espectacularmente. Los temblores musculares, que intentan elevar la temperatura del animal, incrementan hasta en un 400% la demanda tisular de O2. Un factor fundamental durante la recupera- ción anestésica es el tratamiento analgésico. Una correcta analgesia permite una recuperación rápida y disminuye de forma espectacular la incidencia de complicaciones postquirúrgicas. El despertar y perí- odo postanestésico debe realizarse en un ambiente controlado, donde los animales encuentren un espa- cio caliente, seco y confortable. Un personal entre- gado, que los trate con cariño y delicadeza, resulta básico en la recuperación de los animales de com- pañía.

Casos clínicos
Casos clínicos

A continuación se desarrollan diferentes protoco- los anestésico para algunas de las cardiopatías más frecuentes en animales domésticos.

Insuficiencia mitral

Es probablemente la patología valvular cardíaca más común en perros. Van a ser pacientes con un bajo GC, ya que durante la sístole parte del volumen de eyección es regurgitado al atrio izquierdo, lo que a medio-largo plazo implica la dilatación del atrio y la posible aparición de una fibrilación atrial o un edema de pulmón. En estos pacientes resulta básico disminuir moderadamente la RVP, incrementar lige- ramente la FC y evitar cuadros de hipertensión [2] . Una moderada reducción de la RVP facilita la eyec- ción sanguínea por parte del ventrículo, mientras que un ligero incremento de la FC disminuye la regurgitación. La acepromacina a dosis bajas resulta de gran uti- lidad en estos pacientes, ya que elimina el estrés y, debido la vasodilatación periférica que produce, mejora el volumen de eyección. El uso de benzodia- cepinas, debido a sus posibles efectos excitatorios, no se recomienda salvo en animales muy deprimi- dos. La administración de opiáceos durante la pre- medicación anestésica favorecerá el grado de seda- ción de los animales. Sin embargo, la disminución de la FC que ocasionan la mayoría de los opiáceos puede suponer un grave problema en este tipo de pacientes. La petidina incrementa ligeramente la FC,

resultando el opiáceo de elección en caso de insu- ficiencia mitral. Si el paciente se encuentra estabili- zado, el empleo de meloxicam o carprofeno no esta- rá contraindicado. Los pacientes deberían ser preoxigenados, 5-7 minutos, antes de la inducción anestésica. Los anes- tésicos inyectables, siempre que sea posible, resul- tan de elección durante la inducción. En pacientes estables la administración de tiopental o propofol resulta valida. Sin embargo, en caso de insuficiencia cardíaca congestiva el etomidato o la combinación fentanilo/midazolam resultan de elección. En esta patología debería evitarse la administración de keta- mina, ya que incrementa la presión arterial. El isofluorano o el sevofluorano serían los agentes más adecuados para el mantenimiento anestésico de pacientes con insuficiencia mitral. Ambos AI, mantienen estable la función cardíaca, a bajas con- centraciones, desarrollando una ligera disminución de la RVP útil en estos casos. La administración de fentanilo a bajas dosis disminuye la CAM del AI, por lo que permite el mantenimiento anestésico con menores concentraciones de isofluorano o sevofluo- rano, lo que aumenta la estabilidad cardiovascular.

Cardiomiopatía dilatada

Es una patología frecuente en perros, sobre todo en machos de raza grande. Es raro encontrarla en gatos debido a la suplementación de los piensos con taurina. En estos casos es frecuente la aparición de arritmias, tanto atriales (despolarizaciones atriales prematuras y fibrilación atrial) como ventriculares (extrasístoles ventriculares), así como la aparición de fallo cardíaco tanto derecho como izquierdo. Es muy importante que los pacientes se encuentren estabi- lizados antes de someterlos a una anestesia general. Resulta básico en estos casos mantener el GC, para ello es necesario disminuir moderadamente la RVP, para favorecer el volumen de eyección e incremen- tar ligeramente la FC. Se deben, por tanto, evitar a toda costa cuadros de hipertensión [2] . El protocolo anestésico resulta similar al descrito para los casos de insuficiencia mitral.

Estenosis aórtica

Esta patología se caracteriza por un estrecha- miento del tracto de salida del flujo ventricular izquierdo. Esta reducción puede producirse a nivel subvalvular, valvular y supravalvular. La más frecuen- te en perros es la estenosis subaórtica, mientras que en gatos el tipo supravalvular es el que se manifies- ta en la mayoría de los casos. Hemodinámicamente la estenosis aórtica produce una disminución del volumen de eyección (VE). El ventrículo se hipertro- fia para tratar de mantener el VE y consecuente- mente el GC, por ello la caída de la presión arterial como consecuencia de la pérdida de la RVP, resulta- ría desastroso. Así mismo, el mantenimiento de la FC en parámetros fisiológicos, resulta básico para evitar la disminución del GC [2] . La hipertrofia del miocardio incrementa la demanda metabólica de O2 del miocardio a la vez que reduce el aporte de O2.

La mayoría de pacientes que presentan esta pato- logía son animales jóvenes, incluso cachorros, por lo que su inmadurez orgánica debe ser tenida en cuen- ta. La acepromacina estará contraindicada en estos pacientes donde se pretende mantener una presión arterial estable, por lo que los sedantes de elección serían las benzodiacepinas. Sin embargo, las benzo- diacepinas inducen con mucha frecuencia cuadros de excitación paradójica, sobre todo en animales jóvenes, salvo que éstos se encuentren muy depri- midos. En estos casos resulta preferible premedicar solamente con opiáceos. La petidina probablemente sea el opiáceo de elección debido a que no induce vómito tras su administración intramuscular, y pro- duce un incremento moderado de la FC. La sedación producida por la petidina es ligera, pero con el manejo adecuado permite la manipulación de los pacientes. Si los animales son mayores de 2 meses y presentan una buena estabilidad cardiovascular la administración de AINEs, meloxicam o carprofeno, en la premedicación no supone ningún problema. De forma previa a la inducción se debe preoxigenar a los pacientes. Las benzodiacepinas reducen las dosis de anesté- sicos generales, por lo que su administración un par de minutos antes de la inducción anestésica puede resultar de gran utilidad. Tanto el tiopental como el propofol estarían contraindicados en la inducción de pacientes que no se encuentren totalmente esta- bilizados. El uso conjunto de una benzodiacepina con etomidato o con fentanilo proporcionará una inducción anestésica rápida a la par que segura. La ketamina, debido a la estimulación del sistema sim- pático produce un moderado aumento de la FC y la presión arterial, por lo que puede ser útil en estos casos, siempre combinada con una benzodiacepina que aporte relajación muscular. En animales adultos es posible que el halotano resulte de elección, ya que aunque deprime la fun- cionalidad cardíaca no produce una vasodilatación periférica, y consecuentemente una hipotensión tan marcada como la del isofluorano o sevofluorano. El sevofluorano y el isofluorano no precisan de meta- bolización, por lo que serán más adecuados en cachorros. La administración de bolos de fentanilo durante la anestesia permitirá la reducción de la CAM de los AI, incrementando la estabilidad cardio- vascular.

Conducto Arterioso Persistente (CAP)

En el periodo fetal, la sangre oxigenada no atra- viesa el corazón, si no que desde la arteria pulmonar se dirige directamente a la aorta, a través de un con- ducto arterioso originado a partir del sexto arco aór- tico izquierdo. El flujo de sangre se va reduciendo gradualmente al final de la gestación y desaparece completamente a los pocos días de vida. En ocasio- nes el conducto arterioso persiste, con lo que se produce un desvío de sangre desde aorta a arteria pulmonar, desarrollándose una dilatación e hipertro- fia de corazón izquierdo, que posteriormente desembocará en una insuficiencia cardíaca izquier- da. En ocasiones la resistencia vascular pulmonar

sobrepasa la RVP, produciéndose un desvío derecha- izquierda, que resulta mucho más peligroso. Los objetivos básicos de cara a una AG en estos pacien- tes son mantener el GC para evitar una hipotensión sistémica grave, así como una hipertensión pulmo- nar que invirtiese un desvío izquierda-derecha [2] . Muchos de los animales que se someten a cirugía correctora del CAP son asintomáticos. En la mayoría de ellos se detecta un soplo de forma casual duran- te su primera visita al veterinario. En este tipo de animales no resulta necesario adoptar ninguna medida particular, aun así, se debe tener en cuenta que se trata de animales pediátricos, por lo que el protocolo anestésico debe ser adecuado a su edad. En caso de animales sintomáticos se debería realizar una estabilización previa a la anestesia. Una vez estabilizados, en la premedicación será útil la admi- nistración de una dosis baja de acepromacina. Una pequeña disminución, siempre monitorizada y con- trolada, de la RVP incrementará el aporte de sangre a tejidos periféricos, disminuyendo el flujo izquier- da-derecha del desvío. Si no es posible monitorizar la presión arterial, es preferible la administración de una benzodiacepina o incluso no emplear ningún sedante, y trabajar solamente con la sedación que aporta el opiáceo. En estos pacientes el opiáceo de elección es la petidina, ya que favorecerá el GC. Si el paciente tiene menos de dos meses se debe evi- tar la administración de AINEs. La inducción anestésica puede realizarse con pro- pofol, aunque si se trata de un paciente inestable es preferible el uso de midazolam con etomidato o fentanilo. Otra alternativa en caso de pacientes deprimidos es el uso de AI, preferiblemente isofluo- rano o sevofluorano. El mantenimiento anestésico puede realizarse también con isofluorano o sevo- fluorano a bajas concentraciones. Ambos AI produ- cen vasodilatación periférica, por lo que comple- mentar la anestesia con bolos o una infusión conti- nua de fentanilo puede ayudar a disminuir la CAM. Los animales con desvío derecha-izquierda presen- tan muy mal pronóstico; en caso de que sea impe- rativa la anestesia el objetivo será el incremento de la RVP para que el flujo sanguíneo de arteria pul- monar a aorta se reduzca al máximo.

Cardiomiopatía hipertrófica

Esta patología aparece con mayor frecuencia en gatos machos de mediana edad, en ocasiones como consecuencia de hipertiroidismo. En estos pacientes el miocardio incrementa su tamaño, pero no hay un aumento en la vascularización, por lo que el aporte de O2 y nutrientes a las fibras musculares resulta más dificultoso. Con frecuencia es asintomática, y los primeros signos pueden ser el edema de pulmón o la muerte súbita. La estabilidad cardiovascular durante la anestesia de estos pacientes se verá favo- recida por una disminución de la frecuencia y con- tractibilidad cardíaca, ya que el corazón se nutre en diástole. El GC va a depender, por tanto, del man- tenimiento o ligero incremento de la RVP. De igual forma se deben suprimir las posibles arritmias ven- triculares y mantener las presiones de llenado [2] .

10 consulta

La anestesia de estos pacientes supone un reto, ya que una de las principales premisas es evitar el estrés de los pacientes. Sin embargo, los gatos pre- sentan, en su mayoría un talante independiente, y suelen resistirse a la manipulación. El uso de potentes sedantes, como los agonistas α-2 adrenér- gicos estaría contraindicado debido a las importan- tes alteraciones que producen a nivel cardiovascular, aunque hay quien sugiere que, debido al incremen- to de la RVP y la disminución de la FC que producen, estarían indicados en estos pacientes [13] . La acepro- macina tampoco sería de elección, ya que disminu- ye la RVP. Las benzodiacepinas en gatos con fre- cuencia producen signos excitatorios, con lo que los animales acaban más estresados. En estas condicio- nes resulta complicado elegir una correcta premedi- cación anestésica. Si los animales se encuentran deprimidos las benzodiacepinas no suelen provocar efectos excitatorios, pero si los pacientes presentan un buen estado físico probablemente se deba con- formar con la sedación proporcionada por el opiá- ceo. En gatos, el opiáceo de elección será la bupre- norfina, y para evitar pincharla esta puede ser admi- nistrada directamente en la boca, ya que el pH de la saliva del gato propicia una rápida absorción por la mucosa oral. No habrá inconvenientes en cuanto a la administración de AINEs. La inducción anestésica de estos pacientes puede ser perfectamente realizada con propofol, pero es importante preoxigenar a los pacientes. En caso de animales nerviosos, la inducción en cámara con AI será una buena opción. El uso de halotano resulta de elección. Este mismo agente puede ser empleado en el mantenimiento, ya que produce una ligera dis- minución de la FC, de la fuerza contráctil y de la presión arterial, manteniendo la RVP, por lo que resulta más apropiado que el isofluorano o el sevo- fluorano.

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