You are on page 1of 7

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPÍTULO XIX

Transfusiones. Indicaciones para el uso de sangre
y componentes sanguíneos

Nhora Villegas de Merino, MD
Jefe, Departamento de Laboratorio
Fundación Santa Fe de Bogotá

DEFINICIÓN

L a transfusión de sangre es una forma sim-
ple de trasplante de un órgano. La sangre
(el órgano) se transfiere de un donante a un
La indicación clínica para una transfusión se
puede clasificar en cuatro categorías:

paciente para corregir temporalmente una de- 1. anemia aguda, que incluye la que se pro-
ficiencia o la alteración de una función. duce intraoperatoriamente;
2. anemia hemolítica;
Tanto el órgano como el paciente deben ser 3. anemia hipoproliferativa;
rigurosamente examinados para asegurar 4. anemia por pérdida crónica de sangre.
compatibilidad. El trasplante sólo está indica-
do cuando hay anormalidades específicas y Las transfusiones de glóbulos rojos no deben
se espera que el paciente-receptor sea bene- ser aplicadas simplemente por el valor de la
ficiado con el procedimiento. Una transfusión hemoglobina o del hematocrito del paciente,
puede transmitir enfermedades infecciosas y pues el organismo desarrolla una serie de
puede producir rechazo con complicaciones adaptaciones fisiológicas (Tabla 1).
serias para el receptor.

En Colombia se transfunden anualmente unas TABLA 1. ADAPTACIONES FISIOLÓGICAS A LA ANEMIA
850.000 unidades de sangre y componentes.
El componente que más se utiliza (50-60%)
es el concentrado de glóbulos rojos. Se reco- Incremento en la liberación de oxígeno:
• Aumento en la extracción de oxígeno.
lectan 426.000 unidades con una proporción
• Desplazamiento a la derecha de la curva de disociación
de separación de componentes de 2:1 por uni- de O2.
dad, cantidad que es insuficiente para atender • Incremento de los niveles de 2-3 difosfoglicerato.
los requerimientos de transfusiones del país. • Efecto Bohr.

Incremento del gasto cardiaco:
CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS • Disminución de la poscarga.
• Vasoconstricción.
• Disminución de la viscosidad sanguínea.
Tiene un volumen de 250 mL, muy poca can-
• Incremento de la contractibilidad.
tidad de plasma, leucocitos y plaquetas y el • Taquicardia.
hematocrito está entre 70% y 80%.

1026
CAPÍTULO XIX: TRANSFUSIONES. INDICACIONES PARA EL USO DE SANGRE Y COMPONENTES SANGUÍNEOS

Una pérdida menor de 15% del volumen san- volúmenes de sangre a 4º C con exceso de
guíneo total (hemorragia clase I) usualmente potasio extracelular, citrato y con bajo pH pue-
ejerce un efecto hemodinámico menor, que de producir alteraciones considerables en el
se caracteriza por vasoconstricción y taquicar- ritmo y en la contractilidad cardiaca. En la ma-
dia leve. Una pérdida de 15% a 30% del volu- yoría de los pacientes con anemia crónica se
men sanguíneo total (hemorragia clase II) pro- desarrolla una serie de mecanismos compen-
duce taquicardia y descenso en la presión del satorios, lo que hace que no haya urgencia
pulso. Pérdidas de 30-40% (hemorragia cla- en transfundir, a menos que se presenten sín-
se III) producen signos y síntomas severos de tomas de anemia severa cuando la concen-
hipovolemia, como taquicardia, taquipnea, tración de hemoglobina llegue a niveles por
hipotensión sistólica y alteración del estado debajo de 5,0 gr/dL.
mental. Pérdidas mayores del 40% (hemorra-
gia clase IV) ponen en riesgo la vida del pa-
ciente y llevan a shock severo con hipotensión RECOMENDACIONES GENERALES
y taquicardia, pulso muy débil, bajo gasto uri-
nario y marcado compromiso sensorial. 1. La transfusión de concentrado de glóbulos
rojos muy rara vez está indicada cuando la
Se cree que la provisión tisular de O 2 es ade- concentración de hemoglobina es mayor de
cuada en la mayoría de los individuos con 10 gr/dL, y casi siempre está indicada cuan-
concentraciones de hemoglobina tan bajas do es menor de 6 gr/dL, especialmente
como 7 gr/dL. En individuos sanos y normovo- cuando la disminución en la hemoglobina
lémicos se mantiene la oxigenación tisular y se debe a anemia aguda.
se tolera la anemia con valores de hematocrito 2. La determinación acerca de si concentra-
tan bajos como 18-25%. Cuando la oxigena- ciones de hemoglobina intermedias (6-10
ción tisular se hace deficiente, los tejidos y gr/dL) justifican o requieren transfusión
también el corazón, empiezan a producir áci- debe estar basada en el riesgo de compli-
do láctico a valores de hematocrito de 15-20% caciones por oxigenación inadecuada.
y la insuficiencia cardiaca se puede presentar 3. No se recomienda utilizar, considerando to-
cuando el hematocrito desciende a niveles de dos los pacientes, un valor de hemoglobina
10%. único para definir la transfusión sin tener
en cuenta los diverso factores fisiológicos
En un adulto la transfusión de una unidad de y quirúrgicos que afecten la oxigenación;
glóbulos rojos aumenta el hematocrito en pro- 4. Cuando sea apropiado se debe considerar
medio en un 3% y la concentración de hemo- donación autóloga predepósito, recupera-
globina en 1 gr/dL; en los niños esta eleva- ción de sangre peri o postoperatoria,
ción se consigue con transfundir 3 mL/kg. hemodilución normovolémica aguda y otras
medidas para ahorro de sangre (hipoten-
En la hemorragia aguda la transfusión de gló- sión deliberada y agentes farmacológicos).
bulos rojos debe administrarse tan rápido co- 5. La sangre debe ser administrada unidad
mo sea necesario para corregir el déficit en el por unidad de acuerdo a los signos y sín-
transporte de O2, evaluando las consecuen- tomas, pues una sola unidad puede ser su-
cias metabólicas que pueden presentarse ficiente para corregir la falta de oxigena-
cuando la transfusión se hace de una manera ción y la hipovolemia;
rápida y masiva. La infusión rápida, en un vaso 6. La transfusión debe considerarse sólo
sanguíneo cercano al corazón, de grandes cuando la infusión de cristaloides falla en

1027
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

la corrección de la depleción del volumen cada (vitamina B12, ácido fólico,
circulatorio. eritropoyetina, hierro).
2. Tratamiento establecido para talasemias y
drepanocitosis.
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS 3. Transfundir para minimizar los síntomas de
anemia, generalmente entre niveles de
Anemia aguda: hemoglobina de 5-8 gr/dL.
1. Asegurar que el paciente está normo-
volémico.
2. Restaurar el volumen intravascular con Transfusión en neonatos:
cristaloides. Las transfusiones en neonatos generalmente
3. Evaluar el riesgo de isquemia o de empeo- se administran en pequeñas cantidades: 10-
rar otra enfermedad concomitante. 20 mL/kg. Por el alto riesgo de múltiples ex-
4. Estimar y/o anticipar el grado de pérdida posiciones a diferentes donantes se recomien-
de sangre: da asignar una unidad de glóbulos rojos a un
>30-40% de pérdida rápida de sangre: solo individuo.
transfundir glóbulos.
5. Determinar concentración de hemoglobina Los recién nacidos pretérmino o inmunodefi-
>10 gr/dL: generalmente no se requiere cientes se deben transfundir con glóbulos rojos
transfusión leucorreducidos y en lo posible las unidades
< 7 gr/dL: generalmente se requiere trans- deben ser citomegalovirus negativas. Las uni-
fusión dades de glóbulos rojos también pueden ser
7-10 gr/dL: la transfusión está indicada irradiadas para disminuir el riesgo de la en-
dependiendo de otros factores fermedad injerto contra huésped.
6. Determinar signos vitales y oxigenación
tisular (útil cuando la Hb está entre 6- 10gr/ Es conveniente calentar la sangre y los
dL y se desconocen las pérdidas de componentes sanguíneos que se transfundan
sangre). en los neonatos, especialmente en casos de
grandes volúmenes o en exanguineotrans-
Pacientes con los factores de riesgo que se fusión.
exponen a continuación no toleran adecua-
damente una disminución aguda del volumen Exanguineotransfusiones: se debe seleccio-
intravascular: nar sangre total fresca, de no más de 4 días
de almacenamiento, negativa para citomega-
• Pacientes en riesgo de presentar isquemia loviorus, leucorreducida o concentrado de gló-
miocárdica, enfermedad coronaria, con val- bulos rojos reconstituido con plasma fresco
vulopatía cardiaca o insuficiencia cardiaca congelado, albúmina o fracción de proteínas
congestiva. plasmáticas.
• Pacientes en riesgo de isquemia cerebral,
con historia de isquemia cerebral transito-
ria o eventos trombóticos previos. CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Anemia crónica: Una unidad obtenida de un solo donante debe
1. Tratamiento con el agente farmacológico contener por lo menos 5,5 x 10 10 plaquetas.
específico según la deficiencia diagnosti- Una unidad de plaquetoféresis debe contener

1028
CAPÍTULO XIX: TRANSFUSIONES. INDICACIONES PARA EL USO DE SANGRE Y COMPONENTES SANGUÍNEOS

por lo menos 30 x 1010 plaquetas, lo que la penia por producción disminuida cuando el
hace equivalente a 6 unidades de plaquetas recuento de plaquetas es mayor de
de un solo donante. La decisión de transfundir 100.000/µL y está generalmente indicada
plaquetas depende de la condición clínica del cuando el recuento de plaquetas es menor
paciente, la causa de la trombocitopenia, el a 50.000/µL.
recuento de plaquetas y la capacidad funcio- • Los casos de parto vaginal o de procedi-
nal de las plaquetas del paciente. Se requie- mientos quirúrgicos se pueden llevar a cabo
ren dosis mayores en pacientes con fiebre, con recuento de plaquetas menores de
sepsis o esplenomegalia. 50.000/µL, pues éstos procedimientos ge-
neralmente están asociados con pérdidas
En general la dosis es de 6 a 10 unidades insignificantes de sangre.
para el adulto y 1 unidad por 10 kg de peso • La transfusión de plaquetas puede estar
corporal en los niños. Se espera que cada uni- indicada a pesar de un recuento adecuado
dad aumente el recuento plaquetario en 7.000/ de plaquetas cuando se sospeche un de-
mL en un adulto de 70 kg de peso que no sea fecto cualitativo en la función plaquetaria.
refractario. En los neonatos 10 mL/kg aumen- • La incidencia de pacientes refractarios a
tan el recuento en 50.000-100.000/µL transfusión de plaquetas por aloanticuerpos
puede disminuirse, especialmente en pa-
Para controlar la efectividad de las transfusio- cientes oncológicos, si los productos son
nes de plaquetas se debe hacer un recuento leucorreducidos por filtración antes de
dentro de las 24 horas previas a la solicitud transfundirlos.
de dicha transfusión y el recuento post-transfu- • En los pacientes con púrpura trombocitopé-
sión debe hacerse a la mañana siguiente de nica idiopática no se debe transfundir pla-
la transfusión del concentrado. Si dos trans- quetas, pues el tratamiento de elección es
fusiones consecutivas no producen el incre- con drogas tales como glucocorticoides,
mento esperado, se debe evaluar la efectivi- inmunoglobulina intravenosa y esplenecto-
dad de las siguientes transfusiones de plaque- mía, dependiendo de la severidad de la
tas, haciendo un recuento 30-60 minutos des- enfermedad.
pués de terminada la transfusión. Si tres trans-
fusiones de plaquetas en el transcurso de dos
semanas no producen el incremento espera- RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
do, se debe considerar que el paciente es “re-
fractario” a las mismas. 1. Hemorragia activa con un recuento de pla-
quetas inferior a 50 x 109 /L (<50.000/µL).
2. Transfusión profiláctica en pacientes con
RECOMENDACIONES GENERALES recuentos menores de 15-20 x 109/L (<15-
20.000/µL) cuando existen otros hallazgos
• La transfusión profiláctica de plaquetas no clínicos tales como fiebre (>38ºC), infección,
es efectiva y está generalmente contraindi- coagulopatía, CID o marcada esplenome-
cada cuando la trombocitopenia es debida galia. En ausencia de estos factores, la
a destrucción plaquetaria, como en la púr- transfusión plaquetaria está razonablemente
pura trombocitopénica idiopática. indicada si el recuento es <10.000/uL
• La transfusión profiláctica de plaquetas no 3. Pacientes que van a ser sometidos a ciru-
está generalmente indicada en pacientes gía mayor y que tienen recuentos meno-
quirúrgicos u obstétricos con trombocito- res de 50 x 109/L (<50.000/µL).

1029
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

4. Coagulación intravascular diseminada con • Para reemplazo en plasmaféresis en pa-
trombocitopenia. cientes con púrpura trombocitopénica
5. Coagulopatías posteriores a transfusiones rombótica.
masivas. • En neonatos la dosis es 10-20 mL/kg .
6. Trombocitopenia neonatal aloinmune cuan-
do el recuento sea menor de 20.000/µL.
7. En neonatos la dosis es de 20 mL/kg. CRIOPRECIPITADO
Cada unidad de crioprecipitado es un concen-
PLASMA FRESCO CONGELADO trado de factor VIII (80-120 unidades), fibrinó-
geno (150-250 mg/dL), fibronectina (30-50
Es el plasma que se obtiene de donaciones mg), factor de von Willebrand (40-70%) y fac-
individuales de sangre y se procesa en las pri- tor XIII (20-30%).
meras 6 horas de la recolección. Este plasma
se mantiene congelado a una temperatura de La dosis recomendada en pacientes adultos
- 20ºC, y una vez descongelado tiene una vida con hipofibrinogenemia es de 8-10 unidades.
útil de 24 horas. Contiene aproximadamente
400 mg de fibrinógeno y 200 unidades de otros
factores de coagulación. El reemplazo total de RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
un volumen sanguíneo deja al paciente con
aproximadamente una tercera parte de sus • Profilaxis en pacientes que presentan defi-
factores de coagulación. ciencia congénita de fibrinógeno o enferme-
dad de von Willebrand que no responda al
El volumen a transfundir es 10-15 mL/kg, ex- tratamiento con DDAVP (desmopresina).
cepto cuando hay urgencia de revertir la • Episodios hemorrágicos en pacientes con
anticoagulación con warfarina y es suficiente hipo o disfibrinogenemias o con enferme-
una dosis de 5-8 mL/kg. dad de von Willebrand.
• Corrección de hemorragia microvascular en
pacientes transfundidos masivamente con
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS concentraciones de fibrinógeno menores a
80-100 mg/dL o cuando la concentración
• Revertir con urgencia el tratamiento con de fibrinógeno no pueda ser determinada
warfarina. en forma continua.
• Corregir deficiencias de factores de coa- • En pacientes con hemofilia A (deficiencia
gulación para los cuales no haya disponi- de factor VIII) no se recomienda el uso a
bilidad del factor específico. repetición de crioprecipitado en estados
• Corregir hemorragia microvascular cuan- hemorrágicos debido a la posibilidad de
do el tiempo de protrombina (TP) y el tiem- transmisión de enfermedades infecciosas.
po parcial de tromboplastina (TPT) estén Estos pacientes deben ser tratados con
1,5 veces por encima del valor normal. concentrados comerciales de factor VIII.
• Corregir hemorragia microvascular secun-
daria a deficiencia de factores de coagula-
ción en pacientes transfundidos con más SANGRE TOTAL
de un volumen sanguíneo cuando no es
posible determinar el TP o el TPT de ma- Una unidad de sangre total contiene 400 mL
nera continua. de sangre y más de 63 mL de anticoagulante-

1030
CAPÍTULO XIX: TRANSFUSIONES. INDICACIONES PARA EL USO DE SANGRE Y COMPONENTES SANGUÍNEOS

preservativo; su hematocrito es 35-45%. Des- 3.2 Cuando no hay disponible sangre/gló-
pués de 24 horas de almacenada tiene muy bulos rojos de grupo específico
pocos leucocitos y plaquetas viables y nive- 3.3 En todas las mujeres en edad repro-
les de factores V y VIII disminuidos. ductiva
3.4 En todos los adolescentes menores de
Las indicaciones para transfundir sangre total 18 años
son mínimas y se reducen a cirugía cardiaca 4. A una paciente Rh negativo, en edad re-
(bypass coronario), oxigenación de membra- productiva, a quien se le hayan transfun-
na extracorpórea y exanguinotransfusiones en dido glóbulos rojos Rh positivos, se le debe
neonatos. dar globulina anti-Rh en las siguientes 24
horas después de haber sido transfundida.

TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y
COMPONENTES EN SITUACIONES REACCIONES ADVERSAS
DE URGENCIA
Agudas mediadas por inmunidad:
En el caso de un paciente en estado de shock 1. Reacción hemolítica aguda.
hemorrágico que requiere transfusión urgen- 2. Reacción febril (inducida por leucocitos o
te de concentrado de glóbulos rojos, se debe citocinas).
intentar tomar muestras, pero si no es posible 3. Aloinmunización a leucocitos o plaquetas.
se puede utilizar la sangre proveniente del si- 4. Reacciones alérgicas.
tio de la hemorragia para realizar las pruebas 5. Daño pulmonar relacionado con transfusión
pretransfusionales. (TRALI).
6. Anafilaxis aguda por anti-IgG.
1. Se debe tratar de determinar el grupo ABO
y el Rh del paciente y transfundirle inme- Tardías mediadas por inmunidad:
diatamente sangre del grupo específico y, 1. Reacción hemolítica aguda.
paralelamente, se deben iniciar las prue- 2. Formación de nuevo anticuerpo.
bas de compatibilidad. 3. Púrpura postransfusional, su presentación
es rara.
2. Se deben usar glóbulos rojos 0 Rh positivo 4. Enfermedad injerto contra huésped cuya
en los siguientes casos: frecuencia es desconocida.
2.1 Cuando no hay tiempo para determi- 5. Inmunosupresión cuya frecuencia es des-
nar el grupo sanguíneo conocida.
2.2 Cuando no hay disponible sangre/gló-
bulos rojos de grupo específico Agudas no mediadas por inmunidad:
2.3 En todos los pacientes masculinos ma- 1. Sobrecarga circulatoria.
yores de 18 años y mujeres que no están 2. Contaminación bacterial de la unidad.
en edad reproductiva. 3. Unidad hemolizada mecánicamente.
4. Unidad hemolizada por calentamiento in-
3. Se deben usar glóbulos rojos 0 Rh negati- apropiado.
vo en los siguientes casos: 5. Unidad hemolizada por cambio osmótico.
3.1 Cuando no hay tiempo para determi- 6. Trombopatía inducida por unidad muy fría.
nar el grupo sanguíneo

1031
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Crónicas no mediadas por inmunidad: 3. Goodnough L, Brecher M, Kanter M, et al.
1. Hemosiderosis postransfusional. Transfusion medicine. First of two parts. Blood
2. Infecciones virales (CMV, HAV, HBV, HCV, transfusion. N Engl J Med 1999; 340:438-446.
4. Hebert P, Wells G, Blajchman M. A multicenter
HGV, HTLV-I/II, HIV-1, HIV-
randomized controlled clinical trial of transfusion
3. Parásitos (Plasmodium especies, Babesia requirements in critical care. N Eng J Med 1999;
microti, Trypanosoma cruzi, Leishmania 340: 409-417.
especies). 5. Hoffman R, Benz E, Shattil S. Hematology basic
principles. Thirt edition. Transfusion Medicine.
Churchill Livingston. New York, 2000
LECTURAS RECOMENDADAS 6. Simon T, Alverson D, AuBuchon J, et al. Practice
parameter for the use of red cell blood transfusions.
1. American Society of Anesthesiologists. Task for- Arch Path Lab Med 1988; 122:130-138.
ce on blood component therapy. Practice 7. Welch H, Meehan K, Goodnough L. Prudent
guidelines for blood component therapy. strategies for elective red blood cell transfusion.
Anesthesiology 1996; 84:732-747. Ann Int Med 1992; 116:393-402.
2. Carson L, Duff A, Poses R, et al. Effect of anemia
and cardiovascular disease on surgical mortality
and morbility. Lancet 1996; 348:1055-1060.

1032