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Manual de Pediatra

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SUPERVISION DE SALUD EN PEDIATRIA AMBULATORIA


ACTIVIDADES A CUMPLIR
Dra. Lorena Cifuentes Aguila Dr. Enrique Fanta Nuez
La supervisin de salud constituye el eje principal y una herramienta fundamental en el seguimiento del crecimiento y desarrollo de un nio en edad peditrica. Esta instancia ha ido cambiando su enfoque a lo largo de los aos, vindose hoy al nio como parte integral de una familia y un medio ambiente que lo rodean, y que ejercern necesariamente una poderosa interaccin con l y modelarn la expresin de su potencial gentico. La supervisin de salud completa y amplia, centrada en la familia y basada en la comunidad requiere que el nio o adolescente sea visto en el contexto de su familia y comunidad y que el cuidado de su salud se realice integrando aspectos de salud, educacionales y sociales. Las visitas de supervisin de Salud permiten al mdico vigilar la salud fsica, el desarrollo y la relacin padres-hijo. Ofrece una excelente oportunidad para facilitar la competencia, confianza y participacin activa de nios, adolescentes y sus familias. En forma ideal, permiten optimizar el funcionamiento, mejorar el bienestar, aclarar equivocaciones y promover la realizacin de los potenciales de la familia. Adems, se ha observado que muchos factores de riesgo involucrados en el desarrollo de futuras enfermedades crnicas del adulto estn presentes desde edades tempranas y pueden ser modificados con mayor facilidad en los nios que en los adultos. Al realizarse la supervisin de salud en un espacio de tiempo limitado, el pediatra enfrenta el desafo de formular un diagnstico biopsicosocial del nio y su familia lo ms certero posible y exponerlo de modo tal a sus padres o cuidadores que satisfaga las expectativas que ellos traen al consultar. Es fundamental, por lo tanto, adiestrarse en la obtencin de una adecuada anamnesis, con preguntas abiertas, pero a su vez con un propsito y direccin claros, que nos permitan construir una impresin clnica lo ms cercana a la realidad. Crear una relacin mdico-paciente ptima es fundamental para lograr motivar a los padres a participar en forma activa en el adecuado cuidado su hijo. Esta motivacin cobra importancia al ser ellos los que supervisarn en forma directa la evolucin del crecimiento y desarrollo del nio, en los perodos sanos y de morbilidad intercurrente, siendo muchas veces los primeros en detectar un problema de salud. Para lograr esta participacin activa de la familia en el cuidado de salud es necesario: reforzarla en sus fortalezas, apoyarla en sus debilidades, colaborando a la superacin de stas, y ayudarla a orientar sus percepciones del nio en una direccin positiva, disminuyendo ansiedades y sentimientos de culpa irracionales. En este aspecto cobra especial importancia la educacin que pueda realizar el mdico con respecto a tpicos de salud y enfermedad, entregndoles a los padres herramientas bsicas que les permitan evaluar al nio y adoptar conductas acordes a cada situacin. Mediante esta educacin, se pretender lograr que los padres adquieran confianza en el cuidado de su hijo, evitando consultas innecesarias a los sistemas de salud.

OBJETIVOS DE LA SUPERVISION DE SALUD En relacin con la consulta de supervisin de salud existen tres objetivos bsicos:

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Inmunizaciones Educacin en salud

2. Deteccin y tratamiento oportuno de enfermedades:


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Anamnesis Examen fsico Screening (tamizaje)

3. Gua en aspectos psicosociales de la crianza del nio

Prevencin de enfermedad Este primer objetivo se cumple principalmente mediante la inmunizacin contra determinadas enfermedades transmisibles y a travs de educacin en salud, inicialmente a los padres y luego al nio cuando alcanza la capacidad de comprenderla. Esta educacin se refiere a aspectos de alimentacin, aseo dental, estilos de vida saludables y prevencin de accidentes. Deteccin y tratamiento oportuno de enfermedades Este objetivo se basa en la presuncin de que una intervencin precoz en enfermedades identificadas resulta en mayores ndices de curacin y disminucin de discapacidad. Esto se logra principalmente a travs de la integracin de la historia clnica y del examen fsico, que nos indicarn el grado de crecimiento y desarrollo del nio comparado con normas sugeridas, pudiendo as identificarse al nio sano y a aqul con alguna patologa subyacente. Estas actividades se transforman en herramientas de tamizaje tan valiosas como los exmenes de laboratorio para algunas patologas especficas en nios asintomticos y aparentemente normales. Gua en aspectos psicosociales de la crianza del nio Esta gua la realiza el pediatra a travs de consejos, guas anticipatorias y validacin de los padres en sus dudas y en su labor educativa del nio. La visita de supervisin de salud ofrece la oportunidad de identificar problemas reales y potenciales en el ajuste psicosocial de la familia, pudiendo prevenir trastornos potenciales, tratar disfunciones en forma precoz y realizar una derivacin oportuna de las familias con problemas de interaccin graves que sobrepasen el alcance teraputico de la atencin primaria.

PERIODICIDAD DE LA SUPERVISION DE SALUD Las recomendaciones generales con respecto a la cantidad de supervisiones de salud consideran principalmente a nios sin problemas importantes de salud, que crecen y se desarrollan de modo satisfactorio, con padres competentes. Por lo tanto, y considerando que cada nio y familia son nicos, pueden ser necesarias visitas adicionales en los distintos perodos. En el Servicio de Pediatra Ambulatoria de la Pontificia Universidad Catlica de Chile las recomendaciones son: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Supervic.html 20/12/2002

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RN a 6 meses: Control a los 15 das, al mes de vida y luego en forma mensual 6 a 12 meses: Control cada dos meses 12 a 24 meses: Control cada tres meses 2 a 6 aos: Control cada 6 meses 6 a 15 aos: Control anual

ESQUEMA GENERAL DE UNA SUPERVISION DE SALUD La supervisin de salud posee un esquema general, con variaciones en el nfasis en la anamnesis, examen fsico e indicaciones segn las distintas edades del nio. En trminos generales, existen dos tipos de consultas: la de la familia que consulta por primera vez y la de aqulla que est asistiendo en forma regular. En el primer caso, ser de gran importancia poder configurar la historia del nio, con antecedentes remotos y actuales, personales y familiares y de su medio ambiente para poder establecer un correcto diagnstico de salud. 1. Anamnesis Datos generales del nio
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Nombre, Sexo Tipo de previsin Domicilio de la familia, telfono Relacin del informante con el nio

Antecedentes prenatales y perinatales


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Control del embarazo Fecha de nacimiento, edad gestacional Hbitos maternos durante la gestacin Peso, talla, circunferencia craneana Ingesta de medicamentos Apgar Evolucin del embarazo Egreso: diagnstico, fecha, peso, BCG. Lugar y tipo de parto Lactancia materna y eventuales problemas

Antecedentes familiares
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Nombre y edad de los padres Actividad actual y su horario Peso y talla de cada uno Tipo de vnculo (casados, separados, convivientes, sin lazo afectivo) Nivel educacional Antecedentes mrbidos familiares

Alimentacin
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Alimentacin recibida durante los primeros meses de vida, con especial nfasis en la duracin de la lactancia materna y causas de eventuales fracasos. 20/12/2002

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Suplemento vitamnico y de fierro Alimentacin actual: detallar horarios y porciones de alimentos

Desarrollo psicomotor Se debe intentar establecer la edad de aparicin de los principales logros a nivel de: rea motora gruesa, motora fina, lenguaje y sociabilidad. Es importante tener presente que, a mayor edad del nio, menos detalles recuerdan los padres, reteniendo probablemente slo los ms trascendentes para ellos, como la edad de inicio de la marcha y control de esfnteres. Inmunizaciones Hay que asegurarse que el calendario de vacunas est completo y, de lo contrario, indicar aqullas atrasadas. Antecedentes mrbidos del nio Registrar las principales patologas previas del nio, especialmente las que hayan determinado hospitalizacin, secuelas, estudios prolongados o disfunciones familiares. Una vez recolectados y consignados en la ficha todos estos antecedentes, se puede, en los controles sucesivos, consignar slo antecedentes nuevos referentes a modificaciones en la estructura familiar, hbitos del nio (sueo, hbito intestinal), interacciones padres-hijo, morbilidad intercurrente desde el ltimo control a la fecha, alimentacin actual y logros o retrasos del desarrollo psicomotor desde el control anterior. 2. Examen Fsico El examen comienza desde el ingreso a la consulta, debiendo observarse la postura corporal, la interaccin de los padres entre s y con su hijo, la manera de cargar, consolar y controlar al nio. Se debe contar con una temperatura ambiental adecuada que permita desvestir al nio. El abordaje del examen fsico propiamente tal debe ser gentil, explicndole al nio con palabras claras y acordes a su edad lo que se le va a hacer. Se le pide a la madre o padre que lo desvistan y luego permanezcan junto a l. No es necesario sacar toda la ropa de una vez. Recordar el lavado de manos, antes y despus de realizar el examen. Se debe procurar tener un contacto visual con el nio, una aproximacin tranquila y relajada y manos tibias. Dentro del examen fsico general se consignan los signos vitales, especialmente en una consulta con morbilidad concomitante, estado de alerta y actividad, color de la piel y mucosas, perfusin e hidratacin. Para realizar un examen segmentario completo se deber, dependiendo de la edad del nio y disposicin hacia el examinador, recurrir a algunas estrategias como distraerlo con juguetes o dibujos en los muros, con sonidos, y en algunos casos solicitndole a la madre que lo sostenga en sus brazos o regazo. Igualmente, se deber desarrollar destrezas para poder examinar a un nio llorando, aprovechando los momentos de la inspiracin respiratoria para auscultar, palpar, etc. A pesar de presentar el examen fsico de un nio en ocasiones algunas dificultades, principalmente por llanto agravado en algunas oportunidades por pataletas, no deberan existir obstculos infranqueables para poder realizarlo siempre y en forma completa debiendo ajustarse el orden del http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Supervic.html 20/12/2002

Manual de Pediatra examen fsico al nio y a las circunstancias. Se recomienda comenzar el examen fsico por los segmentos ms accesibles, que provoquen menos incomodidad al nio y en el caso de presencia de dolor, por las zonas menos sensibles. En aquellos nios que por su edad an no cooperan lo suficiente con el examen farngeo, se recomienda realizar esto al final, por representar el bajalenguas un elemento hostil a cualquier edad. Por ltimo se realizan las mediciones antropomtricas: Peso Se debe pesar al nio, en lo posible, desnudo, condicin obligatoria en los lactantes menores. Talla Se determina considerando la edad del nio:
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< 2 aos: acostado en el podmetro > 2 aos: de pie.

Los talones deben estar apoyados contra el tope inferior del estadimetro y la vista fija hacia adelante, de modo que una lnea imaginaria que pase por el ngulo entre los prpados y el meato auditivo incida en la pared en un ngulo de 90 grados. Circunferencia craneana Se utiliza una cinta de medir, para mayor exactitud de metal, tomando como puntos de referencia el occipucio y el reborde supraciliar. Posteriormente, se registran todos los datos en la ficha ubicando las mediciones antropomtricas en las curvas NCHS de cada nio. Se detallan los percentiles o desviaciones estndar de la ubicacin de los puntos, calculando el ndice peso talla (IPT) para determinar el estado nutritivo del nio. Cabe destacar la importancia de catalogar el estado de normalidad o anormalidad a la luz de la curva de crecimiento que se va creando al unir los puntos obtenidos en los sucesivos controles para detectar en forma oportuna un deterioro, detencin o aceleracin del incremento pondo-estatural y realizar las intervenciones necesarias. Diagnsticos Una vez obtenidos los antecedentes anamnsticos y el examen fsico, ya se pueden configurar stos en un diagnstico de salud.
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Diagnstico nutricional: Durante el primer mes de vida se registra el clculo del incremento ponderal promedio por da. En edades posteriores se considera el ndice peso-talla para clasificar el nio en las categoras de: eutrofia, sobrepeso, obesidad o desnutricin. Adems, es importante considerar si est o no con lactancia materna exclusiva. Diagnstico de desarrollo psicomotor: normal o alterado segn la edad, 20/12/2002

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indicando el tipo de alteracin y el rea afectada. Diagnstico de morbilidad: cuando corresponda; de lo contrario consignar "sano". Diagnstico contextual familiar: disfunciones, eventos vitales importantes, etc.

Indicaciones Las indicaciones deben explicarse en forma clara y sencilla, y ser entregadas a los padres en forma escrita, con letra legible y redactadas de acuerdo al nivel de comprensin de ellos. 1. Alimentacin y suplementacin vitamnica y de fierro: Se realiza la recomendacin segn la edad. Siempre tener presente el beneficio de la lactancia materna. En el caso de lactancia artificial se debe especificar el porcentaje de concentracin deseado, los distintos componentes y las medidas correspondientes. Explicar la necesidad de administrar vitamina D (en dosis diarias, en forma de gotas), durante los seis primeros meses, y fierro a partir del 6 mes, indicando la cantidad de gotas a administrar, la forma y su frecuencia. 2. Interaccin padres-hijo: Se recomiendan formas en que los padres pueden interactuar con su hijo, dependiendo de la edad y se indica la manera de estimular el desarrollo psicomotor. 3. Gua anticipatoria: Se aconseja a los padres sobre cmo actuar ante situaciones posibles a presentarse en el perodo que resta hasta el prximo control. Prevencin de accidentes: Indicar las principales medidas de seguridad en el hogar y en el medio que rodea al nio segn la edad. Bsqueda de ayuda mdica: Se indica de manera muy general cules debieran ser considerados sntomas o signos de alarma que ameriten la consulta espontnea por parte de los padres. Es tarea importante del mdico orientar a los padres hacia una valoracin adecuada de distintos sntomas, para evitar as en ellos una excesiva angustia y consultas innecesarias a los servicios de urgencia. Cuidados del nio: Se indican los principales cuidados del nio, dependiendo de la edad, ayudando a los padres a adquirir confianza y destrezas en el manejo diario con su hijo. 4. Recomendaciones para los padres: Se entregan consejos acerca del cuidado de la salud de los propios padres en forma individual y como pareja. 5. Inmunizaciones: Considerar el plan nacional de inmunizaciones, indicando en casos individuales otras vacunas complementarias. 6. Medicamentos: En el caso de necesitar alguna medicacin especial, se detalla en forma clara el nombre, dosis, frecuencia y forma de administracin. 7. Exmenes de screening: Sern necesarios en algunas edades determinadas.

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Manual de Pediatra 8. Prximo control: Se planifica con los padres la prxima visita, dependiendo de la edad del nio y de su estado de salud. Actividades especficas de la Supervisin de Salud en determinadas edades Existen determinadas edades dentro del seguimiento de un nio en las que existen recomendaciones especiales referentes a exmenes de tamizaje, ya sea clnicos o de laboratorio, y al calendario de inmunizaciones. RN: Vacuna BCG. Exmenes de TSH neonatal, PKU y VDRL, cuyo resultado se solicita en el control de los 15 das. Se realiza examen de rojo pupilar desde el primer control (15 das) y durante todo el primer ao de vida. 2 meses: Vacuna DPT-Polio-Hib 3 meses: Radiografa de pelvis para descartar displasia de cadera en lactantes asintomticos hasta la fecha. 6 meses: Vacuna DPT-Polio-Hib. Test de Hirschberg (evala alineamiento ocular). 12 meses: Vacuna trivrica. Hemograma para detectar anemia en poblacin de riesgo: lactantes con antecedente de haber sido recin nacidos de pretrmino, recin nacidos pequeos para la edad gestacional, nios con enfermedades crnicas o que no han recibido fierro en dosis profilctica entre los 6 y 12 meses. Control de presin arterial. 18 meses: Vacuna DPT-Polio 4 aos: Vacuna DPT-Polio. Control de presin arterial. 5 aos: Control de presin arterial. Screening de audicin con audioscopia. 5 aos 6 meses: Evaluacin de agudeza visual con Test de Snellen. 6 aos: Control de presin arterial. Vacuna BCG y trivrica en 1er ao bsico. 8 aos: Control de presin arterial. Evaluacin de agudeza visual con Test de Snellen. Consignarse si ha recibido vacuna Mixta en 2 ao bsico.

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Bibliografa
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Green M. Bright Futures. National Center for Education in Maternal and Child Health 1994. Berros X., Jadue L. Prevencin primaria de enfermedades crnicas del adulto: intervencin sobre sus factores de riesgo en poblacin escolar. Rev. Chil. Pediatr. 1993; 64(6): 397-402. Cusminsky M. Conceptos bsicos de la supervisin del nio sano. En: Meneghello J. Pediatra. 5a Edicin, Editorial Mdica Panamericana 1997, p.128-134. Green M. No child is an island. Pediatr Clin North Am 1995 Feb; 42(1): 79-87. Hoekelman RA. Child Health Supervisin. En: Hoekelman R. Primary Pediatric Care Third Ed. Mosby-Year Book 1997, p.26-30. Tllez A. Modelos de atencin en Pediatra. En: Meneghello J. Pediatra. 5a Edicin, Editorial Mdica 20/12/2002

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DESARROLLO NEUROLOGICO INFANTIL


Dr. Luis Schlack
Conceptos generales El alumno que ya ha realizado los cursos de medicina interna y ciruga se encuentra con el nio y la Pediatra, que tienen caractersticas muy diferentes a las disciplinas que se preocupan del adulto. Una de estas caractersticas esenciales es el concepto de desarrollo, es decir, los cambios madurativos que se producen en cada ciclo de edad infantil. Un buen conocimiento de la pediatra requiere conocer estos cambios tanto en el nio sano como en el enfermo. Para algunos autores, bajo el concepto de desarrollo se incluye el crecimiento (incremento en peso, talla y otros parmetros fsicos) y tambin el desarrollo propiamente tal (maduracin de funciones de diferentes rganos). Sin embargo se prefiere reservar el trmino para este ltimo caso y en esta instancia nos referimos en particular al desarrollo neurolgico. Tabla 1 Principales perodos del desarrollo en la edad peditrica

1. Recin nacido: desde el nacimiento hasta la 4 semana de vida. 2. Lactante: desde el mes de vida hasta los 2 aos. 3. Preescolar: desde los 2 aos hasta 6 aos 4. Escolar: desde los 6 aos hasta los 12 aos 5. Adolescente: desde los 12 hasta los 18 aos

Existe una interaccin entre crecimiento y desarrollo. Los cambios cualitativos implican nuevas funciones que requieren de nuevas estructuras y de estructuras ms complejas, con aumento del n de neuronas, de las sinapsis, de la vascularizacin etc. Todo esto lleva a un aumento del volumen cerebral y como consecuencia lgica, a un aumento del tamao craneano. El recin nacido normal nace con un permetro craneano de aproximadamente 35 cm y llega por ejemplo a los 3 aos, a aproximadamente 50 cm, en un perodo con grandes cambios en el desarrollo neurolgico. La presencia de microcefalia (por ejemplo menos de 2 desviaciones estndar del promedio para una edad determinada) puede significar un desarrollo retrasado o alterado. Los cambios que se van observando en las distintas edades implican mayor complejidad funcional, que es necesaria para una mayor adaptabilidad a los cambios funcionales de las distintas reas cerebrales y tambin para los cambios madurativos de otros rganos. Esto lleva tambin a mayo interaccin entre distintas funciones. Son mltiples los ejemplos, pero puede citarse el perfeccionamiento de la motricidad de la cabeza y su relacin con la mayor exploracin que experimenta el nio en el primer ao de vida. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessNeurolInf.html 20/12/2002

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Estos cambios funcionales implican una diferenciacin de neuronas o grupos neuronales, lo que es un cambio en un sentido definido, con la consecuente prdida de algn nmero de funciones.

Caractersticas principales del desarrollo Nos referiremos slo a algunas caractersticas que son de mayor relevancia clnica. El desarrollo es continuo. En cada etapa infantil siempre existen cambios que no tienen detenciones, siempre existen funciones que estn cursando hacia una mayor complejidad. Incluso en nios con alteraciones del desarrollo, se esperan cambios da a da en una rea o en otra. El desarrollo es progresivo. De no mediar patologa, el sistema nervioso experimenta cambios que generan mejora de funciones que permiten mayor adaptabilidad. En el desarrollo del tono por ejemplo, se pasa de la hipertona del recin nacido a un tono menor que permita la posicin sentado y a una optimizacin de la motricidad de las extremidades. El desarrollo es irreversible. Los avances ya adquiridos no se pierden, lo que permiten seguir instalando nuevas funciones sobre avances previos ya consolidados. La adquisicin de la palabra con intencin comunicativa alrededor del ao, no se pierde aunque exista una estimulacin poco intensa. A causa de este fenmeno es posible la aparicin de la frase y formas ms complejas de comunicacin. En lo motor, habilidades como chutear una pelota o pedalear en una bicicleta estn presentes an despus de largos perodos sin ejercitacin. El desarrollo tiene una secuencia fija. Para que aparezca una funcin determinada se requiere la adquisicin previa de una funcin de base. Esto es lo que genera una secuencia fija. As, en el rea motora aparece primero la posicin sentada sin apoyo, el pivoteo sobre la pelvis, luego la postura de pie con apoyo, la postura sin apoyo y al final, la marcha. Las inconsistencias al tomar datos anamnsticos slo tienen que interpretarse como olvido de las madres de los detalles de la maduracin de funciones determinadas. Es posible detectar diferentes velocidades de las etapas de la secuencia, pero la secuencia es la misma de un nio a otro. Las caractersticas del desarrollo persisten por una generacin. En cada nio, en cada individuo, existen caractersticas propias de un desarrollo. Son variables la velocidad, la intensidad la cualidad, la persistencia de funciones determinadas en un sujeto. En las generaciones siguientes no necesariamente persisten las caractersticas previas. As por ejemplo, una especial musicalidad o el desarrollo de algunas habilidades cognitivos no tienen necesariamente que aparecer http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessNeurolInf.html 20/12/2002

Manual de Pediatra en hijos o nietos. Principios del desarrollo

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Cuando se evala el desarrollo de un nio en situacin de normalidad o de enfermedad es conveniente tener en cuenta algunos principios de la maduracin del sistema nervioso : a) la velocidad cambia en etapas, b) la velocidad del desarrollo normal es diferente de un nio a otro, c) la velocidad es diferente de un rea a otra en una etapa dada del desarrollo, d) el desarrollo progresa en direccin cfalo caudal, e) el desarrollo tiene como base la maduracin del sistema nervioso, f) el desarrollo no es paralelo al crecimiento. Veamos en detalle algunos de estos aspectos: a. Existen etapas del desarrollo donde se producen grandes cambios en diferentes funciones, alrededor del ao de vida. As, aparecen el lenguaje y la marcha y se inician los primeros procesos cognitivos. Tambin, en la adolescencia, el desarrollo avanza con gran velocidad en lo social en lo cognitivo y en lo afectivo. Por otro lado, en el perodo preescolar la velocidad es menor y existe a veces la dificultad para discriminar entre un nio con leve retraso y un nio con velocidad normal de desarrollo. 2. Siempre hay que tener en cuenta una variabilidad del desarrollo entre un nio y otro, aun con estimulacin similar, como ocurre en el caso de hermanos. Lo importante es que alcancen metas finales parecidas, considerando que pueden hacerlo a velocidades distintas. 3. Si consideramos un lactante, ste evoluciona con gran velocidad en el rea motora hasta alcanzar la marcha y la pinza madura. La velocidad de los logros cognitivos es menor si se la considera comparativamente con el rea motora. En la edad escolar, el rea cognitiva avanza rpidamente y, con menor velocidad, el rea motora. 4. Funciones precoces y complejas como la visin, la audicin, la succin y la deglucin se desarrollan en el crneo en un momento en que a distal existen slo movimientos gruesos con poca coordinacin. 5. La evolucin clnica del desarrollo se asienta en procesos que van ocurriendo en el encfalo: la migracin neuronal, el aumento de la arborizacin dendrtica, la mielinizacin y la mayor complejidad de las capas de la corteza cerebral. As, se pueden afirmar que,si se encuentran alteraciones anatmicas en los exmenes de imgenes con TAC o RNM, se pueden esperar alteraciones del desarrollo, aunque existen excepciones para esta hiptesis, basadas en mecanismos compensatorios diversos. 6. Crecimiento y desarrollo son dos procesos diferentes. Dentro de ciertos rangos posible que el crecimiento evolucione lentamente sin afectar la velocidad del desarrollo funcional y anatmico del sistema nervioso. En casos de desnutricin grave puede verse afectado el desarrollo, aunque en estas situaciones es habitual que exista tambin una deficiente estimulacin en varias reas, producto de marginalidad cultural, social y econmica.

Factores que afectan el desarrollo Clnicamente se pueden distinguir: 1) Factores biolgicos y 2) Factores ambientales. Estos tipos de factores se deben tener en cuenta al evaluar cualquier situacin de desarrollo (normal o retraso del desarrollo) antes de planificar largos y costosos estudios diagnsticos.
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Factores biolgicos: Con fines didcticos se dividen los siguientes: Factores genticos: En cada evaluacin debe tenerse en cuenta el patrn gentico familiar. Existen ciertos caractersticas de la maduracin que son propias de la carga gentica, como 20/12/2002

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pequeas demoras en la aparicin del lenguaje, cierto grado de hiperactividad o ciertas habilidades cognitivas. Tambin es importante considerar el patrn gentico individual: existen nios que se apartan de las caractersticas bsicas del desarrollo de sus hermanos sin que ello constituya una anormalidad. Uno de los aspectos ms controvertidos es la influencia del gnero en las caractersticas del desarrollo infantil. Clsicamente se dice que las mujeres tendran un mejor desarrollo del lenguaje y que los nios tendran un mejor desarrollo motor. La controversia sigue cuando existen trabajos que demuestran la influencia de los roles asignados precozmente a nios o nias, que generan estimulacin preferencial de ciertas rea y no as de otras. En relacin a las caractersticas especiales del desarrollo de algunos grupos tnicos, tambin se ha planteado que ellas se deben a la interaccin entre factores genticos y factores ambientales. Factores prenatales: Es posible que las variaciones del desarrollo estn influenciados por caractersticas fisiolgicas de la madre (edad, n de la gestacin, estado emocional, etc.) Se desconoce la influencia sutil de algunas patologas leves durante el embarazo: cuadros virales, traumatismos, clima, tipo de alimentacin en relacin a macro y micronutrientes, etc. La gemelaridad y la prematuridad (sin patologas agregadas) determinan variaciones en el desarrollo al menos durante los primeros aos de vida. Factores perinatales: Son conocidos los factores perinatales que determinan retraso o anormalidades del desarrollo. En el plano de pequeas variaciones del desarrollo tienen tambin influencia los fenmenos de hipoxia leve, hipoglicemias traumticas, hiperbilirrubinemias tratadas, etc. ya que existen una gradiente de secuelas desde las que producen variaciones de lo normal hasta las que determinan patologas severas. Factores postnatales: Diversos factores fisiolgicos como la alimentacin,las inmunizaciones, ciertas patologas de poca gravedad pueden modular el desarrollo postnatal, dentro de un plano normal. Sin embargo dentro del rango normal. Sin embargo, se sabe poco en relacin a eventos biolgicos de poca intensidad que afectan el desarrollo. La mayor parte de la literatura apunta a secuelas severas de noxas que afectan intensamente el desarrollo Factores ambientales: Tanto o ms importante que los factores biolgicos, son los factores ambientales en la determinacin de un desarrollo normal. Todos los factores que se analizarn interactan entre si y con factores de tipo biolgico Estimulacin: Este factor condiciona variaciones de lo normal y tambin causa alteraciones del desarrollo en grado variable. Es posible que el mayor desarrollo especfico de determinadas reas en un nio determinado est dado por factores culturales que generan mayor estmulo en ciertos aspectos. El lenguaje, la socializacin, el desarrollo de hbitos, son reas donde la estimulacin tiene efecto muy importante. Afectividad: Es un factor omitido (por lo general) en las anamnesis del desarrollo. Su importancia es indiscutible en el desarrollo de un nio equilibrado, en sus aspectos emocionales, sociales y laborales. Las alteraciones del vnculo con los padres o con la familia, pueden afectar el desarrollo. Normas de crianza: Aunque las normas de crianza pueden incluirse en estimulacin, vale la pena comentarlas aparte. El desarrollo de hbitos, la interaccin con hermanos, el grado de independencia y variados aspectos valricos caen bajo las normas de crianza que afectan el desarrollo normal y sus variantes. Factores culturales y socioeconmicos: El desarrollo de cada nio est influenciado por la cultura del grupo humano al que pertenece (por ej. localidad rural o urbana) y por la cultura de su familia. As, existen determinados factores de estimulacin, promocin de ciertos intereses; modelos conductuales especficos; valores sociales, religiosos, etc. A pesar de ser conocido, debe destacarse la influencia que tiene sobre el desarrollo el nivel socio econmico al cual pertenece el nio. Este nivel determina distintas oportunidades de estimulacin, de educacin, valores sociales diferentes que se pueden reflejar en las variaciones del desarrollo normal Condiciones de la familia: Debemos destacar la importancia de las caractersticas de la familia

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sobre el desarrollo del nio. Vale la pena enumerar las caractersticas de la familia que favorecen un desarrollo normal : n Cercana afectiva: Un adecuado afecto entre los distintos miembros de una familia favorece el desarrollo del nio. Una calidez adecuada entre padre e hijo y entre hermanos determina un desarrollo normal. n Acuerdo relacional: Deben existir reglas sobre los distintos miembros de la familia. Estas reglas debern ser comunes para todos n Equilibrio en la cercana parental: El nio debera estar cercano afectivamente tanto con sus padres como con sus hermanos u otros parientes. Un acercamiento excesivo a uno de los padres genera conflictos en el desarrollo n Jerarqua parento-filial definida: Esta jerarqua superior de los padres permite establecer una relacin adecuada en cuanto a normas, hbitos, valores, etc., lo que genera un comportamiento infantil sin conflictos. n Normas claras y flexibles: Como consecuencia del prrafo anterior se deduce que deben existir normas claras sobre los que se asienta la conducta del nio. La existencia de reglas claras no impide que ellas se flexibilicen en ciertas situaciones. n Interaccin autonma con iguales: Los padres deben permitir que los hermanos resuelvan solos algunos conflictos, permitiendo as acuerdos relacionales del subsistema hijos. Una intromisin excesiva de los padres sobre los hermanos no favorece el desarrollo de stos. n Lmites claros de los subsistemas familiares: Existen problemas que son de exclusiva incumbencia de los padres y otros que lo son slo de los hijos. Evaluacin del desarrollo La evolucin del desarrollo infantil se aprende da a da en la prctica de la pediatra. En esta seccin de aspectos generales slo se revisarn algunas recomendaciones. 1. Considerar la edad cronolgica y la edad corregida. En el caso de nios recin nacidos de trmino, se tiene en cuenta la edad cronolgica para evaluar un nio a distintas edades. En el caso de nios prematuros hay que restar a la edad cronolgica las semanas de gestacin que no complet (gestacin completa, 40 semanas). Esta edad corregida se tiene en cuenta hasta los dos aos de vida. 2. Estado de salud. Es sabido que cualquiera enfermedad puede afectar el examen de desarrollo de un nio. Para tener una informacin fidedigna es necesario esperar hasta que el nio est sano. 3. Analizar todas las reas. El examen del rea motriz, de los reflejos arcaicos, en general no se omiten. Debe recordarse a otras reas de importancia: audicin, visin, rea social, rea afectiva, rea de lenguaje, por ejemplo. 4. Interaccin entre diferentes reas del desarrollo. A modo de ejemplo, se recomienda estudiar la coordinacin ojo-mano; ubicacin de sonido y uso de la mano; exploracin de la marcha y avances cognitivos, etc. 5. Condiciones nio-ambiente-examinado. Para poder darle valor a un examen de desarrollo hay que tener en cuenta la influencia positiva o negativa del lugar fsico donde se realiza el examen (calor, fro, miedo, n de personas, etc.) De gran valor es el estado en que se encuentra el nio en relacin a: horas de alimentacin, sueo, grado de alerta, etc. Tambin el estado del examinador debe considerarse: su experiencia en evaluacin; la relacin con el nio, el tiempo de que dispone, etc. 6. Anlisis global de la anamnesis y del examen de desarrollo. Es posible que existan discrepancias entre lo que dicen los padres acerca del desarrollo de su hijo y lo que se encuentra en el examen. Un diagnstico de desarrollo resultar del anlisis cuidadoso de ambas informaciones.

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REFERENCIAS 1. Lewis M. Ed. "Clinical Aspects of Child Development". Philadelphia. Lea and Febiger. 1982 2. Rutter, M. Ed. "Developmental Psychiatry". London: Heinemann Medical. 1980.

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RETRASO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR


Dr. Luis Schlack
Una de las causas de consulta frecuentes en el campo neuropeditrico es el retraso del desarrollo neurolgico. Es tarea fundamental el detectar precozmente el retraso lo que determina un diagnstico etiolgico y un tratamiento oportunos. Es apropiado destacar el diagnstico etiolgico ya que en la actualidad existen varias situaciones en que se pueden plantear medidas de tratamiento especficas que al menos pueden detener un mayor compromiso del S.N. central. En el diagnstico y en el tratamiento de nios con retraso psicomotor debe destacarse la participacin de numerosos tipos de profesionales de la salud, de la educacin, de la rehabilitacin y de la salud mental. Slo es posible llevar a buen termino el manejo de un nio con dficit trabajando en equipo en todo momento. Tambin se debe enfatizar que, desde la primera entrevista el mdico se enfrenta a una familia que sufre un duelo al sospechar que su hijo tiene un retraso. Esto exige al mdico conocimientos sobre la familia, el nio y la sociedad, en relacin al retardo mental.

Etapas de diagnstico Anamnesis Debemos partir preguntando acerca de la situacin actual del nio. Inicialmente debemos hacer un interrogatorio libre, inquiriendo sobre qu aspectos preocupan ms a los padres. Luego se debe interrogar acerca de todas las reas de la maduracin sin omitir ninguna: social, del lenguaje, emocional, cognitiva, de la visin, de la audicin, motora. Anamnesis remota. Preguntar acerca de posibles etiologas, indagando problemas del perodo prenatal, perinatal y postnatal. Del perodo prenatal seleccionaremos: antecedentes de posibles infecciones virales, (TORCH) , posibles hipoxemias (intencin de aborto), hipertensin materna, exposicin a agentes teratognicos como alcohol, drogas, insecticidas, plomo, benceno, radiaciones, etc. Periodo perinatal. Es el perodo donde existen eventos que contribuyen en forma importante al desarrollo de retraso: hipoxia, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, trauma obsttrico, prematuridad, macro- microcefalia, convulsiones. Perodo postnatal. Debe indagarse sobre: infecciones del SNC, traumatismos encfalocraneano severos, trastornos hidroelectrolticos, intoxicaciones. Una mencin especial de la anamnesis postnatal merecen los siguientes aspectos psicosociales:
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Deprivacin cultural Hospitalizaciones prolongadas Disfuncin familiar Sobreproteccin Maltrato infantil

Antecedentes familiares: Dado que en muchos nios con retraso del desarrollo, ste tiene etiologa gentica, la anamnesis familiar es relevante: enfermedades de los padres, http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/RetrDessPs.html 20/12/2002

Manual de Pediatra consanguinidad (o "inbreeding": familias de algunas localidades en que hay un nmero importante de uniones consanguneas), historia familiar de retardo, historia familiar de problemas sensoriales, infertilidad previa de la pareja. Examen fsico

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A pesar del gran valor de exmenes de laboratorio de imgenes, el examen fsico del paciente aporta informacin relevante para el diagnstico. La inspeccin puede aportar lo siguiente: dismorfas de diferentes partes del cuerpo, alteraciones de la piel (manchas hipopigmentadas, manchas caf con leche, angiomas), alteraciones del esqueleto, tamao del crneo, defectos de cierre del tubo neural. Del examen peditrico clnico destacamos los elementos de ms importancia:
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Medicin del permetro craneano y su relacin con la talla. Examen cardaco: bsqueda de posibles cardiopatas congnitas asociadas a cuadros genticos. Examen abdominal: visceromegalia asociada a enfermedades degenerativas.

Examen de audicin y visin: stos no pueden ser omitidas. Existen cuadros clnicos con retardo que adems presentan alteraciones de visin y audicin. Por otra parte, la ceguera y la sordera afectan en forma notable el desarrollo psicomotor. Respecto a la audicin, en el perodo de lactante se puede explorar con reflejo coleo palpebral palpebral positivo o con potenciales evocados (a veces no muy concluyente). En el perodo preescolar se puede hacer impedanciometra y algunas veces es posible la audiometra convencional. En caso de retraso de lenguaje, se debe descartar hipoacusia. Respecto a visin, se puede explorar mediante: 1. 2. 3. 4. 5. Seguimiento de objetos con la mirada Respuesta con sonrisa social Evaluar rojo pupilar Fondo de ojo: la atrofia papilar indica compromiso visual de grado variable. Nistagmus: puede indicar alteracin de visin.

Interconsulta a otros profesionales Interconsulta a Psicologa: El diagnstico de retardo mental requiere de un alto grado de certeza, dado el impacto que produce en la familia y por la repercusin que tiene sobre la vida futura del nio. El psiclogo esta en condiciones ptimas para realizar evaluaciones psicomotrices y para evaluar problemas psico-orgnicos y aspectos emocionales del nio. Interconsulta a Psiquiatra: El psiquiatra se encarga del diagnstico de problemas emocionales, tanto del nio como del grupo familiar. Interconsulta a otros especialistas: Segn el tipo de compromiso o dao son frecuentes la colaboracin de: neurlogos, fonoaudilogos, oftalmlogos, terapeutas ocupacionales, asistentes sociales, fisiatras, ortopedistas, etc. La interconsulta al genetista es de gran importancia dada la alta frecuencia de retardo mental en cuadros genticos de base. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/RetrDessPs.html 20/12/2002

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La electroencefalografa slo se debe hacer si se plantea el diagnstico o el tratamiento de una epilepsia. Omisin o tardanza en el diagnstico: De un sinnmero de errores que se cometen, vale la pena analizar los siguientes: 1. Falta de una buena anamnesis del desarrollo psicomotor: esto sucede frecuentemente cuando el nio es visto solamente en relacin a patologas. 2. Se hiperdimensionan factores como sobreproteccin, patrones familiares, patrones culturales o factores emocionales. 3. Se sobreestima la variacin normal.

Manejo y tratamiento del retraso del desarrollo psicomotor El tratamiento depender de cada etiologa en particular, algunas de ellas con tratamiento especfico (fenilquetonuria, hipotiroidismo congnito, etc.) Comn a todos los casos es la rehabilitacin y la educacin diferencial, que tendr aspectos especficos segn el tipo de dficit. Tan precozmente en cuanto se haga el diagnstico de retraso se debe iniciar la rehabilitacin.

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EL NIO CON PROBLEMAS DE CONDUCTA Y/O APRENDIZAJE ESCOLAR


Dr. Jorge Foster M.
Dentro de las tareas del desarrollo del nio en edad escolar estn las de adecuar su conducta y su ritmo de aprendizaje a las exigencias del sistema escolar, logrando as interactuar socialmente en forma adecuada con adultos de fuera del sistema familiar y con su grupo de pares. El cumplimiento de estas tareas es bsico para el desarrollo de una buena autoestima y acta como elemento protector de la salud mental del nio. En general, el desarrollo infantil normal es bastante armnico, existiendo un paralelismo en las diversas reas del desarrollo, que permite que el nio se adapte fcilmente a las exigencias de su medio ambiente y que su conducta sea en general, relativamente predecible. Pero, existe un grupo relativamente importante de la poblacin infantil en que este desarrollo armnico no se da, lo que determina estilos cognitivos y conductuales diferentes. Este grupo est constituido por los nios portadores de los denominados Trastornos del Desarrollo. Definimos Trastornos del Desarrollo como aquellas desviaciones en el patrn de desarrollo infantil que exceden el rango normal de variacin porque ocurren ya sea en un tiempo, una secuencia o un grado no esperado para la edad del nio o etapa del desarrollo. Suponen, por definicin, una inteligencia normal, ausencia de dficits sensoriales significativos y ausencia de lesin cerebral. La incidencia de estos trastornos es muy variable y depende de las categoras diagnsticas en uso. Se ha informado que afectaran a alrededor del 15 % de la poblacin infantil en edad escolar. Su intensidad tambin es muy variable, existiendo un continuo de dificultad, que a veces slo se manifiesta ante exigencias ambientales demasiado altas para el nio. Por otra parte, como existe una clara mayor incidencia familiar y predominan 2-4 veces en sexo masculino (lo que hacen suponer una fuerte base gentica), es a veces difcil diferenciarlos de estilos cognitivos y conductuales distintos, propios de algunas familias, que slo representan variacin estadstica en una poblacin determinada, De acuerdo al tipo de funciones neurolgicas que experimenten un desarrollo relativo ms lento, sern las manifestaciones clnicas que mostrar el nio. As, por ejemplo, una combinacin de dificultades en atencin selectiva, control de impulsos, control emocional y control del grado de actividad motora, se manifestar como una dificultad importante del nio para adecuar su conducta a las exigencias de su medio ambiente. Esto sucede con los nios portadores de Sndrome de Dficit Atencional - Hiperactividad. Cuando la variacin de funciones que experimenta el nio, se da en una combinacin de dificultades visoespaciales, organizacin de las secuencias temporales, memoria, control de la motilidad voluntaria y funciones cerebrales superiores, la manifestacin ser un Trastorno de Aprendizaje Escolar. Pero, adems puede desviarse el patrn de maduracin del sueo y control de esfnteres (Enuresis nocturna primaria), el desarrollo del habla y lenguaje o el control motor (Dispraxia del desarrollo). Existe una variada gama de posibilidades de combinacin de estas definiciones neurolgicas del desarrollo, que acompaarn al nio por perodos largos de tiempo, y que se expresarn clnicamente como variaciones http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/ProbCond.html 20/12/2002

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en la conducta infantil y/o el ritmo de aprendizaje escolar. Muchas de ellas llevan a que el nio afectado sienta crnicamente, que no cumple las expectativas de su medio, con el consiguiente impacto emocional negativo. A continuacin se enfocar la vertiente conductual de los nios con trastornos del desarrollo expresada en el as denominado "nio hiperquintico". Actualmente, despus de haber pasado por una serie de denominaciones que se iniciaron con el de "Dao Cerebral Mnimo" y continuaron con la de "Disfuncin Cerebral Mnima", se usa el diagnstico de "Sndrome de Dficit Atencional - Hiperactividad" (SDA-H), que de acuerdo con la DSM IV diferencia 2 subgrupos: 1. Subgrupo SDA-H con conducta disruptiva, en que predominan sntomas de trastorno oposicionistadesafiante, trastornos de conducta, labilidad emocional y resistencia al condicionamiento. 2. Subgrupo SDA-H con trastorno especfico de aprendizaje, en el que predominan los dficits perceptual y cognitivo, dficit atencional, y se expresa por bajo rendimiento en destrezas acadmicas especficas. Las manifestaciones cardinales del SDA-H son:
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hiperactividad impulsividad inatencin o labilidad atencional

Estas manifestaciones estn asociadas a un grado variable de labilidad emocional y alta resistencia al condicionamiento (es decir, la capacidad modificar la conducta en base a refuerzos externos: premios o castigos). Dependiendo de su intensidad, se pueden manifestar precozmente en la vida del nio, siendo notorios en muchos caso, ya en el primer ao de vida.

Hiperactividad Consiste en una actividad motora excesiva y desorganizada; el nio tiene dificultad para quedarse quieto en los momentos en que debe hacerlo. El nio va a ser descrito como permanentemente en movimiento, "como dirigido por un motor". A distintas edades se expresa de manera distinta. Hiperactividad en el 1er ao de vida: Trastorno del sueo Clicos importantes Irritabilidad Dificultad en la alimentacin Vmitos voluntarios Poca adaptacin a los cambios de rutina Hiperactividad en el 2 ao de vida:

"Nunca camina, siempre corre" Muy inquieto, salta constantemente Destructivo, con ausencia de temor al peligro No persevera en ningn juego Toma un objeto tras otro 20/12/2002

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Se intoxica con medicamentos y otras sustancias

Hiperactividad entre los 3-4 aos de vida:


Siempre est pidiendo algo y parece no escuchar No puede jugar solo y cambia de actividad constantemente No puede jugar con otros nios No responde a premios ni castigos Es rechazado por extraos al hogar En Jardn Infantil no acata normas ni sigue instrucciones

Hiperactividad entre los 6 y 9 aos:


Problemas de conducta escolar Dificultades de aprendizaje escolar Estilo conductual y cognitivo impulsivo Alta distractibilidad Baja tolerancia a las frustraciones

La conducta hiperactiva tiende a atenuarse desde los 12 aos hacia arriba. En el adolescente se manifiesta fundamentalmente como una necesidad de someterse a una mayor cantidad de estmulos ambientales y experiencias nuevas, con dificultad para funcionar en tareas sedentarias y posponer la satisfaccin inmediata de necesidades.

Impulsividad Se manifiesta claramente en el estilo conductual del menor, en que a menudo acta sin pensar y le cuesta anticipar las consecuencias de su conducta. Entra en conflictos con su grupo porque frecuentemente no respeta turnos en juegos o en situaciones de grupo. En su trabajo escolar, tiene excesivos cambios de una actividad a otra, con dificultad para organizar su trabajo y necesidad de mayor supervisin de adultos.

Labilidad atencional Se expresa como dificultad en cualquier labor que requiera de atencin sostenida. Esto significa dificultad para concentrarse y perseverar en tareas escolares y tambin en situaciones de juego. Estos nios a menudo parecen no escuchar. Todas las manifestaciones previamente descritas tienden a atenuarse a medida que el nio se acerca a la pubertad. Pero, como por otra parte, las exigencias del ambiente aumentan, estas caractersticas se transforman en crnicamente desadaptativas e interfieren en la conducta del nio por perodos largos de tiempo. Las familias y el medio escolar de estos nios hiperactivo, impulsivo, con juicio pobre, poco tolerante a las frustraciones, a veces destructivo, reaccionan con rabia, rechazo, aislamiento o vergenza. Esta reaccin determina a su vez, en el nio sentimientos de rabia, frustracin, aislamiento y, finalmente, pobre autoimagen y conductas agresivas, que a su vez aumentan el rechazo a que es sometido el menor. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/ProbCond.html 20/12/2002

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La vertiente no disruptiva conductualmente del SDA-H es la asociada a Trastornos especficos de Aprendizaje escolar. El concepto de Trastorno Especfico de Aprendizaje se refiere a nios de inteligencia normal, que no teniendo trastornos emocionales significativos ni limitaciones motoras o sensoriales, tienen dificultad para aprender algunas tareas especficas, tales como la lectura o el clculo matemtico, presentadas a travs de mtodos de enseanza convencionales. La dificultad de aprendizaje de la lectura: la dislexia, es el trastorno de aprendizaje ms frecuente. Pero un nio dislxico frecuentemente tiene dificultades de aprendizaje en otras reas, tales como la escritura o las matemticas, o como sucede frecuentemente, problemas en el uso del lenguaje oral. El criterio diagnstico para dislexia ms comnmente aceptado es el de destrezas lectoras descendidas en 2 o ms aos que lo esperado para el curso y edad del nio. Sin embargo, este criterio tiende a subestimar la severidad del trastorno en nios de poca edad y cursos inferiores. Adems de tornar en cuenta el nivel de rendimiento en lectura, el diagnstico de dislexia debe basarse en el estilo de lectura que tiene el nio, evaluando el tipo de errores que comete y las estrategias compensatorias a que recurre. La incidencia actual de dislexia es difcil de determinar y depende de las categoras diagnosticas en uso. Las cifras estimadas van entre 5 % a 15-20 % de la poblacin infantil. Existe, en general, una clara asociacin entre dificultades de aprendizaje de la lectura y dficit atencional. Sin embargo, existen nios con trastornos especficos de aprendizaje que se dan en forma relativamente pura. Este grupo se caracterizar por:
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Problemas de atencin slo en el trabajo acadmico Comportamiento adecuado para la edad Habilidades para la lectura y matemticas por debajo de lo esperado para su edad y capacidad intelectual.

Tambin existe otro grupo poco numeroso de nios que tienen un SDA-H prcticamente no asociado a trastornos especficos de aprendizaje. Este grupo se caracteriza por:
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Bajo rendimiento global o rendimiento altamente irregular Inmadurez emocional e impulsividad Habilidades adecuadas para la lectura y las matemticas

El impacto negativo en el aprendizaje producido por una falla de atencin, lo entendemos a travs del esquema siguiente: El factor motivacional es clave para que el nio aprenda y tenga expectativas de logro. La mayora de los nios con dificultades de aprendizaje sern rotulados como "desmotivados". Esto lo podemos entender en el siguiente esquema: Las consecuencias que tiene para un nio el presentar una dificultad de aprendizaje no diagnosticada ni rehabilitada oportunamente se detallan en el esquema siguiente: Ampliando un poco ms la visin del problema, ante un nio con dificultades de conducta y/o aprendizaje escolar deben considerarse los siguientes aspectos:
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Dficits sensoriales (auditivos y visuales) 20/12/2002

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Trastornos cognitivos: retardo mental, dficit atencional, trastornos especficos de aprendizaje Enfermedades crnicas (que lleven a ausentismo escolar) Factores pedaggicos: pedagoga inadecuada, enseanza en otro idioma, inicio precoz de la escolaridad Factores emocionales: disfuncin familiar, trastornos por ansiedad, depresin primaria Factores ambientales: medio cultural deprivado, bajas expectativas de logro

Evaluacin diagnostica del nio con dificultades escolares Anamnesis Debe explorarse detalladamente: las dificultades escolares actuales, la historia escolar del menor, el estilo conductual del nio y su relacin con pares, adultos del sistema escolar y con su familia. En este aspecto, es muy til contar con un informe escolar. Deben ser explorados tambin los cambios en el apetito, las caractersticas del sueo y sntomas somticos que apunten a ansiedad. La historia perinatal detallada y el desarrollo psicomotor temprano son importantes, al igual que la patologa previa del menor. En la historia familiar interesa, no slo los antecedentes de problemas conductuales o escolares de los padres, sino que el funcionamiento del sistema familiar. En resumen, la historia debe cumplir 4 objetivos primarios: 1. Describir el tipo y severidad de la disfuncin del nio, con su evolucin temporal 2. Identificar y aislar las condiciones mdicas crnicas que influyan en la conducta y/o aprendizaje 3. Identificar patrones familiares de disfuncin 4. Identificar comorbilidad en el nio (trastornos por ansiedad, depresin, disfuncin familiar) Examen Fsico y Neurolgico En general, proporciona menor informacin que la historia. Permite formarse una impresin general del desarrollo intelectual y del lenguaje del nio, as como del estilo conductual. Adems, est orientado a descartar permetro craneano anormalmente bajo, estigmas genticos (hallazgos dismrficos menores mltiples), lesiones en la piel y visceromegalia. El examinador experto podr valorar fcilmente los signos de disfuncin neurolgica menor ("signos blandos"), que incluyen alteraciones de la coordinacin motora, sincinesias, impersistencia e impulsividad motoras, disdiadococinesia, alteraciones menores del equilibrio, lateralidad cruzada y dificultades en reconocimiento derecha-izquierda. Estos signos son habituales de encontrar en nios con trastornos del desarrollo. En la evaluacin diagnstica del nio con dificultades escolares el mdico tiene un rol complementario con el que desempean otros profesionales (psiclogos, psicopedagogos, fonoaudilogos, terapeutas ocupacionales), As, por ejemplo, el psiclogo usar test estandarizados para evaluar funciones cognitivas, habilidades perceptuales, conducta adaptativa y dificultades emocionales. El psicopedagogo aplicar tambin tests estandarizados para evaluar dificultades especficas de aprendizaje.

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Manejo Teraputico del nio con dificultades escolares El rol del mdico tambin es complementario con otras intervenciones profesionales. Los objetivos teraputicos siempre se plantean en base a un diagnstico descriptivo, que considere reas de competencia normal del nio, e incluya la educacin a la familia y comunidad escolar y la modificacin de la interaccin patolgica nio-familia, nio-colegio y colegio-familia Los psicofrmacos son importantes para modificar los aspectos conductuales, cognitivos y emocionales del nio, y permitir una mejor adaptacin ambiental, pero no mejoran las dificultades especficas de aprendizaje, que requieren siempre de una rehabilitacin psicopedaggica. Existe una experiencia de 4 dcadas en el uso de psicoestimulantes como tratamiento sintomtico para mejorar la capacidad de atencin en estos nios y poder as: disminuir la impulsividad, controlar la inquietud motora y facilitar el aprendizaje. Los psicoestimulantes, al menos a corto plazo, tienen algunos efectos positivos en nios con SDA-H, en los aspectos de: conducta, regulacin de la atencin, desempeo social y perceptual y desempeo cognitivo. Han existido dificultades metodolgicas para evaluar el efecto teraputico de estas drogas, a largo plazo, pero no existe duda actualmente que el pronstico de adolescentes con SDA-H mejora al asociar psicoestimulantes con otras intervenciones teraputicas que intentan modificar el ambiente del paciente y ayudar a su estructuracin general, ayudndole a organizar su conducta. La tendencia actual es a mantener la terapia con psicoestimulantes por perodos muy largos de tiempo, escogiendo la modalidad de tratamiento (continua vs. slo en perodo escolar) de acuerdo a las necesidades del nio, con perodos de vacaciones del tratamiento para evaluar la necesidad de mantenerlo. Este tratamiento deber continuarse mientras persistan las condiciones por las cuales se inici el problema y exista efecto teraputico. Se debe mencionar que este problema del SDA-H est notablemente sobreevaluado en algunos lugares, notablemente en ciertos colegios, en donde los nios y los padres se ven presionados por el sistema pedaggico a consultar al mdico por esta presunta causa y, muchas veces, a buscar tratamiento medicamentoso. En nuestro medio, ste es un problema de creciente frecuencia y una clara preocupacin entre la comunidad de padres, pedagogos y profesionales de la salud.

BIBLIOGRAFIA: 1. Block SL. Attention-deficit disorder. A paradigm for psychotropic medication intervention in pediatrics. Pediatr Clin North Am. 1998; 45:1053-83. 2. Carey WB. Problems in diagnosing attention and activity. Pediatrics. 1999;103:664-7. 3. Pliszka SR. The use of psychostimulants in the pediatric patient. Pediatr Clin North Am. 1998;45:1085-98. 4. Weinberg WA, Harper CR, Davies Schraufnagel C, Brumback RA. Attention deficit hyperactivity disorder: a disease or a symptom complex? J Pediatr. 1997;130:6-9. 5. Zametkin AJ, Ernst M. Problems in the management of attention-deficit-hyperactivity disorder. N Engl J Med. 1999 7;340:40-6. 6. Lpez Y, Troncoso L, Forster J, Mesa MT. Eds. "Sndrome de dficit atencional: Neurobiologa, Diagnstico y Tratamiento". Segunda edicin. Editorial Universitaria, Chile. 1999.

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EVALUAClON DEL DESARROLLO PSICOMOTOR


Dra. Rosario Moore V.
Introduccin El desarrollo psicomotor, o la progresiva adquisicin de habilidades en el nio, es la manifestacin externa de la maduracin del Sistema Nervioso Central (SNC). La proliferacin de las dendritas y la mielinizacin de los axones son los responsables fisiolgicos de los progresos observados en el nio. La maduracin del SNC tiene un orden preestablecido y por esto el desarrollo tiene una secuencia clara y predecible: el progreso es en sentido cfalocaudal y de proximal a distal. Mas an, si un nio nace antes de trmino, la maduracin del cerebro contina su progreso casi igual que en el tero. Es por esto que al prematuro menor de 36 semanas de edad gestacional se le "corrige" su edad, restndole a la edad cronolgica aquellas semanas que le faltaron para llegar a termino.

Poblacin de alto riesgo Existen factores que favorecen un adecuado progreso psicomotor. stos son: una buena nutricin, un slido vnculo madre-hijo y una estimulacin sensorial adecuada y oportuna. Las neuronas requieren de oxigeno y glucosa para vivir y desarrollarse. En animales de experimentacin se ha demostrado el efecto positivo de la estimulacin sensorial tanto en el desarrollo de las neuronas como en desempeo motor y social. En nios institucionalizados se ha demostrado el efecto positivo de la estimulacin en el progreso de las habilidades, logrando incrementar el cuociente intelectual en forma significativa al mejorar la estimulacin. Los factores que frenan el desarrollo psicomotor son aquellas condiciones que pueden producir un dao neuronal irreversible como son: una hipoxia mantenida, la hipoglicemia, y las infecciones o traumatismos del SNC. Otros factores son, la ausencia de un vinculo madre-hijo adecuado y la falta de estimulacin sensorial oportuna. Existen ademas ciertas condiciones congnitas o adquiridas durante la gestacin, o posterior al parto que pueden alterar el desarrollo del nio. Los factores de riesgo se pueden dividir en prenatales, perinatales o postnatales. Los factores prenatales son: infecciones intrauterinas (virus de inclusin citomeglica), genetopatas (Sndrome de Down) y otros. Los perinatales son: asfixia neonatal (hipoxemia), hiperbilirrubinemia, prematurez extrema, hipoglicemia clnica, infecciones neonatales (Sepsis), apneas, sndrome de dificultad respiratoria (hipoxemia), convulsiones neonatales, hipertensin intracraneana y anemia aguda (por hipoxemia, hipovolemia.). Por ltimo, entre los postnatales: hay que mencionar: hipotiroidismo, enfermedades metablicas (fenilquetonuria), convulsiones de difcil manejo (Sndrome de West), meningitis/meningoencefalitis, traumatismo encfalocraneano grave e hipoestimulacin severa (padres adictos a drogas, depresin materna.)

Evaluacin del Desarrollo Psicomotor http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalDessPs.html 20/12/2002

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Los nios sanos siguen un patrn de desarrollo o de adquisicin de habilidades. Este patrn es claro y se han definido hitos bsicos, fciles de medir, que nos permiten saber cundo un nio va progresando adecuadamente. Con ellos se han elaborado pruebas objetivas de evaluacin del desarrollo considerando cuatro reas: motricidad gruesa, motricidad fina, sociabilidad y lenguaje. Existen pautas de "screening" o tamizaje, rpidas de aplicar (10-15 minutos), que seleccionan nios de riesgo o retraso pero no precisan el rea del dao o la magnitud del retraso. Estas pruebas son, entre otras: el Test de Denver (USA) y el EEDP (Escala de Evaluacin del Desarrollo Psicomotor) de Soledad Rodrguez y cols. (Chile.) Existen otras pruebas de evaluacin del desarrollo psicomotor, que son ms largas de aplicar (40-50 min) y que requieren de personal entrenado pero que tienen la ventaja de poder definir mejor el retraso, su magnitud y las reas de mayor problema. Estas pruebas son el Bailey (USA), el Mullen (USA) y el Griffiths (Inglaterra), entre otras.

Cundo evaluar el desarrollo psicomotor El desarrollo psicomotor se debe evaluar en todo nio que acude a supervisin de salud o control sano. Se recomienda registrar el progreso del nio, detallando los logros observados desde el ultimo control. ste es tambin el mejor momento para revisar con los padres la estimulacin que recibe el nio y hacer las recomendaciones pertinentes. Anamnesis En la primera consulta se deben averiguar los antecedentes de la madre, del embarazo y de las patologas perinatales que pudieran alterar el desarrollo.
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Historia obsttrica: nmero de embarazos, abortos espontneos, hijos vivos Historia materna: edad, nivel educacional, enfermedades crnicas, depresin Antecedentes del embarazo: control prenatal, retardo, infeccin intrauterino Antecedentes del parto: edad gestacional, peso de nacimiento, Apgar, tipo de parto, atencin hospitalaria, resucitacin Antecedentes neonatales: apneas, ventilacin mecnica, sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia, sepsis, enterocolitis necrosante, convulsiones Patologa postnatal: hospitalizaciones, cirugas Estimulacin: quien cuida al nio, quien lo estimula, con qu pautas, como responde l

Examen Fsico En el examen del nio se deben corroborar aquellos hitos que debieran estar presentes para la edad (Tabla l) y tambin para las edades inmediatas. Ademas de ello, se deben examinar los reflejos arcaicos (Tabla 2) Su persistencia mas all del tiempo esperado de desaparicin puede corresponder a una Parlisis Cerebral. Por el contrario, la aparicin de las reacciones de defensa (paracadas) constituye un signo positivo de maduracin del SNC. El reflejo de Landau, que aparece cerca de los 3 meses, es tambin un signo de madurez neurolgica. El tono muscular, la postura y los reflejos osteotendneos son tambin importantes de evaluar (Tabla 3). Un nio de 6 meses con hipertona, hiperreflexia y persistencia de reflejos arcaicos nos hace pensar en una Parlisis Cerebral de tipo espstico. Si este mismo nio fue un recin nacido de pretrmino de 28 semanas, tiene ahora por lo tanto 3 meses de edad http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalDessPs.html 20/12/2002

Manual de Pediatra corregida y su desarrollo es normal. Durante el examen del nio se debe evaluar la estimulacin que l esta recibiendo. Se debe aprovechar la oportunidad de hacer de modelo ante los padres de la forma como se debe estimular al nio y explicarles claramente cuanto tiempo lo deben hacer al da.

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Bibliografa 1. Illingworth R.S.The development to infant and young children. 7 Edicin, 1981. Churchill Livingstone. 2. Osofsky, JD. Handbook of Infant Development. Wiley Interscience, 1979. 3. Griffiths R. The abilities of babies: A study in Mental Measurement. Association of Research in Infant & Child Development. 1986. 4. Rakel. Textbook of Family Practice. 5th Edition. WB Saunders Company. 1995

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EVALUAClON DEL DESARROLLO PSICOMOTOR


Dra. Rosario Moore V.

Tabla 1 Hitos del desarrollo psicomotor

Recin nacido:

tono muscular y postura flexora, reflejos arcaicos presentes y simtricos, levanta la mejilla en posicin prona fija la mirada en el examinador y sigue a 90 grados, alerta al sonido, 1 mes: se sobresalta, vocaliza en suspensin ventral y mantiene cabeza a nivel del tronco sonre en respuesta al examinador, vocaliza levanta cabeza por 2 meses: varios segundos en posicin prona, mantiene manos empuadas gran parte del tiempo, se sobresalta con sonidos fuertes abre sus manos y las observa con atencin, mantiene levantada la cabeza en prono, sigue objetos en plano vertical y horizontal, 3 meses: observa los rostros, afirma por segundos un objeto puesto en su mano, incorpora sonido de consonante "G' (ag) se re fuerte, a carcajadas mantiene la cabeza firme al mantenerlo 4 meses: sentado, alcanza un objeto, lo coge con la palma y lo lleva a la boca, gira la cabeza en busca del sonido, se sonre espontneamente en supino levanta la cabeza e intenta sentarse en prono, levanta cabeza y tronco y se gira a supino, manotea objetos, los agarra y 5-6 meses transfiere de una mano a la otra, balbucea y localiza el origen del sonido, se sienta con apoyo y mantiene el tronco firme se mantiene sentado solo, apoyando sus manos adelante (trpode) apoya su peso en los pies y flecta sus piernas con energa golpea fuertemente objetos contra la mesa, los lleva a la boca se gira de 7-8 meses supino a prono e intenta gatear, dice dislabos (da-da, ba-ba), estira los brazos para ser tomado se sienta solo por largo rato, sin ningn apoyo, se pone de pie afirmado de muebles, hace adis con la mano, aplaude, como con 9-10 meses: los dedos, desconoce a extraos, dice "papa" o mama", busca el objeto cado (permanencia del objeto) camina con poco apoyo, usa pinza fina ndice pulgar, dice 3-4 11-12 meses: palabras con significado, gatea bien, ayuda al vestirse, comprende ordenes simples camina sin apoyo, se agacha en cuclillas, dice varias palabras 13-15 meses: (mucha jerigonza), hace rayas con un Ipiz, apunta con el ndice para pedir lo que necesita sube las escaleras gateando con ayuda, se sube a una silla, ayuda a desvestirse, comienza a comer solo, hace torre de 4 cubos, tira una

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Manual de Pediatra 18 meses pelota, apunta a 3 partes de su cuerpo, pide cosas por el nombre, dice varias palabras en forma incorrecta sube y baja escaleras de pie solo (ambos pies en un peldao), corre e intenta saltar con los dos pies juntos, se comunica diciendo dos o tres palabras formando frases simples hace torre de 6 cubos, patea una pelota, dice su nombre

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24 meses:

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EVALUAClON DEL DESARROLLO PSICOMOTOR


Dra. Rosario Moore V.

Tabla 2 Reflejos arcaicos y reacciones de maduracin


Reflejo arcaico Moro Marcha automtica Prensin palmar Prensin plantar Tnico-nucal Bsqueda Reacciones de maduracin Paracadas lateral Paracadas horizontal Landau Edad aparicin RN RN RN RN RN RN Edad aparicin 6 meses 9 a 10 meses 3 a 4 meses Edad desaparicin 4 a 6 meses 2 a 3 meses 3 meses 9 a 10 meses 4 a 6 meses 3 meses Edad desaparicin persiste persiste 12 a 24 meses

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< EVALUAClON DEL DESARROLLO PSICOMOTOR


Dra. Rosario Moore V.

Tabla 3 Evolucin del tono muscular y reflejos osteotendneos

Nio < 3 meses > 4 meses Parlisis Cerebral NN

Tono hipertona N (difcil de producir) hipertona aumentados

Reflejos arcaicos presentes ausentes persistentes

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DESARROLLO NEUROLOGICO DEL LACTANTE


Dr. Jorge Foster M.
El desarrollo neurolgico, que ocurre en el nio en los 2 primeros aos de vida, cumple fielmente los principios generales del desarrollo. La integracin y especializacin de funciones que ocurren estn programadas genticamente y no son nunca absolutamente independientes de factores del ambiente, los que actan como agentes de estimulacin. Para que el nio recin nacido logre cumplir los hitos fundamentales de esta etapa (la manipulacin, la marcha e inicio del lenguaje), deben ocurrir una serie de cambios en la estructura subyacente, es decir el sistema nervioso central y perifrico. Cuando el nio nace, funciona desde el punto de vista neurolgico, como una estructura predominantemente refleja y con un sistema nervioso que definimos como inmaduro. Este sistema nervioso inmaduro tiene 4 propiedades fundamentales:
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nmero de neuronas activadas (y activables) relativamente bajo. conduccin lenta de seales. transmisin sinptica difcil, con una dbil produccin de seales. plasticidad especial, que llamaremos electiva.

El esquema de conexiones sinpticas est genticamente establecido y debe ser puesto a punto o validado a travs de la experiencia. El cerebro del RN es un cerebro de corteza ms bien lisa, con pocos surcos secundarios o terciarios, con vasos sanguneos poco sinuosos y poca diferenciacin entre substancia gris y substancia blanca. Su peso promedio es de 300 gramos. Para que este cerebro, en los 2 primeros aos de vida, triplique su peso y tome una apariencia externa macroscpica similar a la del cerebro adulto, deben ocurrir una serie de cambios:
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Aunque existe una escasa multiplicacin neuronal en esta etapa, si ocurre crecimiento del soma neuronal con cambios en la relacin ncleo-citoplasma en las neuronas y desarrollo de nuevos procesos enzimticos), aumento de las ramificaciones de las dendritas (con formacin de nuevas sinapsis) y una activa multiplicacin glial. Otro cambio importante es el plegamiento de la corteza cerebral, que ocurre como consecuencia de la migracin neuronal y estructuracin de las capas de la corteza cerebral. El lecho vascular cerebral experimenta un aumento importante y los vasos sanguneos siguen las irregularidades de la corteza, dejando de tener una trayectoria rectilnea. Por ltimo, un logro fundamental es la mielinizacin, que permite una transmisin sinptica ms precisa y veloz, con una menor difusin del impulso propagado. De esta forma, existe una clara relacin entre el patrn de mielinizacin del sistema nervioso y la adquisicin de nuevas habilidades funcionales. Ej.: el uso de la mano coincide con la mielinizacin del engrosamiento cervical de la mdula espinal.

DESARROLLO MOTOR DEL LACTANTE Como ya hemos mencionado, est ntimamente relacionado con cambios en el sustrato anatmico del SNC y ocurre en sentido cfalo-caudal y de proximal a distal en las extremidades http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessNeurolLact.html 20/12/2002

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(axo-rizomilico). Los cambios que ocurren van desde un movimiento predominantemente reflejo y generalizado a una mayor diferenciacin, especializacin e integracin del movimiento, que posibilita disociar movimientos y respuestas motoras ms especficas. Esto se logra a travs del control hemisfrico cada vez ms progresivo y completo sobre reflejos propios del recin nacido, llamados reflejos arcaicos, integrados a nivel de estructuras del tronco cerebral. Un cambio fundamental en el desarrollo motor del lactante es la desaparicin progresiva de la hipertona fisiolgica del RN y su reemplazo por hipotona, que se hace mxima hacia los 10 meses de vida. El tono muscular es evaluable bsicamente a travs de la observacin de la postura que adopta el nio en decbito prono y supino y en suspensin ventral y dorsal. Tambin puede ser evaluado por el rango de movimientos que permiten las articulaciones y la palpacin de la consistencia de las masas musculares. En el control motor grueso los logros fundamentales de esta etapa son:
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la postura sentado sin apoyo (sedestacin) , que se logra entre los 6 y 8 meses. la marcha, que se logra a los 12 meses.

Para que esto suceda, no slo deben ocurrir cambios en el tono muscular y desaparecer los reflejos arcaicos (Ej. reflejo de prensin plantar, sino que adems deben adqurirse reflejos de madurez (Ej. reflejo de paracadas). En el control motor fino, el logro fundamental es la manipulacin. Para que sta se inicie, a los 3 meses, debe perderse el reflejo de prensin palmar. El desarrollo de esta funcin sigue con la exploracin visual de las manos en la lnea media que el nio realiza a los 4 meses, y termina con la adquisicin de la pinza ndice-pulgar madura a los 12 meses. Las reacciones reflejas arcaicas y los reflejos de madurez aparecen en el captulo "Evluacin del desarrollo psicomotor".

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DESARROLLO PSICOLOGICO DEL LACTANTE


Psic. Mara de los Angeles Vergara
Se plantea que el desarrollo psicolgico es un proceso gradual y progresivo, que se caracteriza por una serie de transformaciones de la conducta, de la forma de pensar y de sentir, de la forma de interactuar con los dems y de la forma de relacionarse con el ambiente. Estas transformaciones se relacionan con la aparicin de nuevas necesidades, intereses y motivos, con la adquisicin de habilidades y conocimientos y con el uso cada vez ms efectivo de la experiencia. Estos cambios se presentan en una secuencia ordenada y predecible. Existe cierta relacin entre edad cronolgica y aparicin de los cambios. Esta relacin es til como dato normativo para detectar eventuales problemas, pero la exploracin de la secuencia individual es esencial para comprender el problema y decidir las medidas de tratamiento y el manejo de la alteracin. La velocidad del desarrollo desde la concepcin del nio hasta su nacimiento es extremadamente rpida. El desarrollo de habilidades sensorio-motoras y sociales desde el nacimiento hasta el ao, es igualmente acelerada. El recin nacido tiene una organizacin biolgica que posee los mecanismos bsicos que le permiten adaptarse al violento cambio de ambiente que representa el nacimiento, pero es totalmente dependiente de lo que el contexto proporciona para su subsistencia. El recin nacido es una persona que manifiesta una actividad espontnea y una capacidad de reaccin a la estimulacin propia o ambiental.

DESARROLLO PSICOMOTOR DEL LACTANTE Piaget plantea que el perodo que va desde el nacimiento hasta la aparicin del lenguaje, es el perodo de la inteligencia sensoriomotriz. En este perodo, el nio va conociendo el mundo que lo rodea a travs de percepciones y de movimientos o acciones. Las principales adquisiciones del perodo sensoriomotriz son: 1. Capacidad de coordinar e integrar informacin de los cinco sentidos para comprender que los datos se relacionan con el mismo objeto. Tiene que aprender que puede ver, escuchar y tambin tocar el mismo objeto. 2. Capacidad de reconocer que el mundo es un lugar permanente, cuya existencia no depende del hecho de que el nio la perciba. Nocin de permanencia del objeto. 3. Capacidad de presentar un comportamiento encaminado hacia objetivos. Nacimiento - 1 mes: El perodo que va desde el nacimiento hasta que el nio cumple un mes se caracteriza por: 1. Adaptaciones vitales inestables. 2. Ejercicio de los reflejos (Piaget). El nio tiene la tarea de consolidar, organizar estas estructuras que hereda para que le sean ms funcionales. 3. Estabilidad fisiolgica a fines del perodo a travs del establecimiento de: regularidad en la funcin respiratoria, constancia en la temperatura, mayor claridad en el ciclo sueo-vigilia 4. Principio de la vida psquica; vida ligada a lo fisiolgico en la que discrimina entre placerdisplacer. Establecido cierto equilibrio y lograda la capacidad de fijar la mirada, surgen nuevas necesidades.

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Manual de Pediatra Uno a cuatro meses: El perodo que va desde el mes hasta los cuatro meses se caracteriza por:

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1. Necesidad de contacto social 2. Sonrisa y vocalizaciones como respuesta a los gestos o a la conversacin de la madre u otra persona. 3. Origen de la afectividad (Freud): el incremento de interaccin social aumenta la dependencia emocional del mundo que lo rodea. La emocin aparece ligada a otras personas y con carcter expresivo. 4. Nuevo poder de explicacin: Sigue objetos con la mirada 1 mes Intenta controlar la cabeza al ser sentado 2 meses Mantiene la cabeza erguida 3 meses Sigue objetos con la cabeza 4 meses Levanta la cabeza y los hombros al ser sentado 4 meses 5. Comienza a desarrollar la capacidad de atencin 6. Reacciones circulares primarias (Piaget):El nio comienza a ejercitar y coordinar conductas que en un principio eran reflejas, repite acciones relativas al propio cuerpo que descubre por casualidad. Cinco a ocho meses: sta es una etapa de transicin en la cual el nio: 1. Intenta y se ejercita para lograr la coordinacin entre la prehensin y la visin, funcin de gran importancia, pues permite al nio actuar sobre los objetos. 2. A los 5 meses el nio: Vuelve la cabeza hacia quien le habla Se sienta con leve apoyo 3. Reacciones circulares secundarias (Piaget):El nio repite conductas sobre objetos que en un principio descubre por casualidad. 4. Al final de esta etapa de 7 meses el nio logra segn Gesell cierta estabilidad afectivo-motora: n controla el movimiento de la cabeza, del tronco, se sienta solo, combina el control de sus ojos y sus manos. n aprende a interpretar las expresiones faciales, los gestos; juega solo por momentos o coopera en juegos. Ocho a doce meses: Este perodo se caracteriza por: 1. Avances importantes en el desarrollo psicomotor. n El nio aprende a Sentarse solo 8 meses n Pararse con apoyo 9 meses n Dar pasos de la mano 12 meses n Utilizar el pulgar 9 meses n Tomar con pinza 10 meses 2. Avances en el desarrollo del lenguaje n El nio dice DA-DA 8 meses n Reacciona al NO 10 meses n Dice al menos dos palabras 12 meses n Entrega como respuesta a una orden. 12 meses 3. En la medida que recibe respuesta, se refuerza su conducta; el nio repite y as perfecciona su aprendizaje. 4. Segn Piaget, en esta etapa: aparece la intencionalidad, se despierta una cierta conciencia de objeto, y el nio empieza a buscar el objeto escondido. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessPsicLact.html 20/12/2002

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5. Formacin del sentimiento de confianza bsica. Hacia los 10 meses, el nio comienza a diferenciar claramente los conocidos y los desconocidos. Se apega mucho a su cuidador principal y teme a los extraos. Aparece la timidez frente a situaciones nuevas. Hacia el ao el miedo disminuye, cuando la estabilidad familiar le da confianza Doce a dieciocho meses En el primer semestre del segundo ao de vida, las caractersticas principales del desarrollo son: 1. Exploracin del medio ambiente 2. El nio mantiene su figura de apego como base segura. 3. Reacciones circulares terciarias( Piaget). El nio se ejercita en juegos en que las cosas van y vuelven, repite juegos introduciendo variaciones, comienza a experimentar para descubrir, comienza a aprender por el mtodo de ensayo y error, descubre nuevos medios para alcanzar sus objetivos. 4. Comienza a ejercitar sus poderes, a afirmar su independencia. Hacia los 15 meses: da vueltas las cosas, se saca los zapatos. 5. Necesita ayuda constante, lmites, si no est en un lugar seguro. 18 -24 meses Cuando el nio cumple 18 meses, el nio camina bien, corre, tira objetos. Las caractersticas principales de este perodo son: a. Comienzo de la representacin mental (Piaget).El nio inventa nuevos mtodos para lograr metas a travs de coordinaciones mentales o procesos mentales internos.A fines de esta etapa, el nio lograr la nocin de permanencia del objeto. 2. Lenguaje comunicativo: el nio usa palabras para comunicar deseos, usa palabras sueltas sucesivas para relatar hechos. Conoce partes de su cuerpo 3. Juego simblico: el nio puede usar un objeto como significado de otro. 4. Comienza a formarse un sentimiento de autonoma (Erickson). Comienza a diferenciarse. Es una etapa en que los nios tienden a angustiarse cuando se separan de su madre.

BIBLIOGRAFIA 1. Erikson, E. (1963). Infancia y Sociedad, Nueva York, Norton. 2. Mussen,P.H., Conger, J.J., y Kagan, J. (1969) Desarrollo del Nio y su Personalidad. New York: Harper y Row. 3. Papalia, D.E., Wendkos, S. (1993) Psicologa del Desarrollo de la Infancia a la Adolescencia. Mc Graw-Hill, Mxico.

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DESARROLLO PSICOLOGICO EN LA EDAD PREESCOLAR


Psic. Mara de los Angeles Vergara S.
Las destrezas que el nio ha adquirido a los 2 aos de edad, le permiten desempear un papel mucho ms activo en su relacin con el ambiente: se desplaza libremente, siente gran curiosidad por el mundo que lo rodea y lo explora con entusiasmo, es autosuficiente y busca ser independiente. La etapa preescolar se inicia alrededor de los 2 aos, con el surgimiento de la marcha y el lenguaje y se prolonga hasta los 5 o 6 aos. Las tareas principales en esta etapa son:
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dominio de habilidades neuromusculares inicio de la socializacin logro de la autonoma temprana inicio de la tipificacin sexual desarrollo del sentimiento de iniciativa.

Desarrollo motor El desarrollo motor mejora considerablemente en esta etapa. El desarrollo fsico aumenta rpidamente durante los aos preescolares sin diferencias importantes en el crecimiento de nios y nias. Los sistemas muscular y nervioso y la estructura sea estn en proceso de maduracin y estn presentes todos los dientes de leche. Los nios muestran progreso en la coordinacin de los msculos grandes y pequeos y en la coordinacin visomotora. Podemos observar algunas caractersticas de este desarrollo en las siguientes conductas propias del nio de 2a 4 aos:
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camina, corre, salta en dos pies, camina en punta de pies, sube y baja escaleras. no lanza bien pero no pierde el equilibrio no ataja la pelota comienza a abrochar y desabrochar botones copia figuras geomtricas simples

Desarrollo cognitivo La creciente facilidad que el preescolar adquiere para manejar el lenguaje y las ideas le permite formar su propia visin del mundo, a menudo sorprendiendo a los que lo rodean. Desarrolla su capacidad para utilizar smbolos en pensamientos y acciones, y comienza a manejar conceptos como edad, tiempo, espacio. Sin embargo, an no logra separar completamente lo real de lo irreal, y su lenguaje es bsicamente egocntrico. Todava le cuesta aceptar el punto de vista de otra persona. Piaget, quien es uno de los estudiosos ms importantes del desarrollo cognitivo, plantea que esta es la etapa del pensamiento preoperacional, es decir, la etapa en la cual se empiezan a utilizar los smbolos y el pensamiento se hace ms flexible. La funcin simblica se manifiesta a travs del lenguaje, la imitacin diferida y el juego simblico. En esta etapa, los nios comienzan a entender identidades, funciones y algunos aspectos de clases y relaciones, http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessPsicPreesc.html 20/12/2002

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pero todo se ve limitado por el egocentrismo. Las principales caractersticas del desarrollo cognitivo en esta etapa pueden reunirse en: 1. Desarrollo de la funcin simblica, es decir de la capacidad para representarse mentalmente imgenes visuales, auditivas o cinestsicas que tienen alguna semejanza con el objeto representativo. 2. Comprensin de identidades: comprensin de que ciertas cosas siguen siendo iguales aunque cambien de forma, tamao o apariencia. El desarrollo y convencimiento de esto no es definitivo pero es progresivo. 3. Comprensin de funciones. El nio comienza a establecer relaciones bsicas entre dos hechos de manera general y vaga, no con absoluta precisin. Esto apunta a que su mundo ya es ms predecible y ordenado, pero an existen caractersticas que hacen que el pensamiento preoperacional est desprovisto de lgica. a. Centraje: el nio se centra en un aspecto de la situacin, sin prestar atencin a la importancia de otros aspectos. 2. Irreversibilidad: si le preguntamos a un preescolar si tiene una hermana, puede decir "si". Si le preguntamos si su hermana tiene un hermano dir "no". 3. Accin ms que abstraccin: el nio aprende y piensa mediante un despliegue de "secuencias de la realidad en su mente". 4. Razonamiento "transductivo": ni deductivo, ni inductivo. Pasa de un especfico a otro no especfico, sin tener en cuenta lo general. Puede atribuir una relacin de causa-efecto a dos sucesos no relacionados entre si. 5. Egocentrismo: un nio a esta edad se molesta con una mosca negra y grande que zumba y le dice "mosca, ndate a tu casa con tu mam". Piensa que otras criaturas tienen vida y sentimientos como l y que puede obligarlos a hacer lo que l quiere. Entre los 3 y los 6 aos, el preescolar comienza a dominar varios conceptos: l Tiempo: maneja cualquier da pasado como "ayer" y cualquier da futuro como "maana". n Espacio: comienza a comprender la diferencia entre "cerca" y lejos", entre "pequeo" y "grande". n Comienza a relacionar objetos por serie, a clasificar objetos en categoras lgicas. El nio demuestra que puede percibir caractersticas especficas como olor, forma y tamao y comprende el concepto general de la categorizacin. La capacidad verbal juega aqu un rol muy importante para que el nio pueda calificar lo que percibe. Los preescolares recuerdan, procesan informacin. En general se dice que su capacidad de reconocimiento es buena y su recuerdo es pobre pero ambos mejoran entre los 2 y los 5 aos.

Desarrollo emocional-social En el primer perodo de esta etapa, se va consolidando el sentido de autonoma. La capacidad para expresar sus necesidades y pensamientos a travs del lenguaje les ayuda a ser ms "independientes". Comienzan a diferenciarse ms claramente del mundo. El conflicto bsico a esta edad es, segn Erickson, el de la iniciativa, que les permite emprender, planear y llevar a cabo sus actividades, versus la culpa por las cosas que quieren hacer. Esta culpa se debe en parte a la rigidez del super yo. Los nios tienen que aprender a equilibrar el sentido de responsabilidad y la capacidad de gozar la vida. Los nios comienzan a jugar con pares a esta edad, pero si consideramos que su pensamiento es muy egocntrico, y que tienen dificultad para distinguir entre una accin fsica y la intencin psicolgica que hay detrs de esa accin, podemos observar http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessPsicPreesc.html 20/12/2002

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que estos juegos se producen junto a otros, no con otros. Si bien, a finales de la etapa comienzan a establecer relaciones de amistad verdadera, las relaciones fundamentales son con sus padres. Los nios absorben valores y actitudes de la cultura en la que los educan. Van viviendo un proceso de identificacin con otras personas; es un aprendizaje emocional y profundo que va ms all de la observacin y la imitacin de un modelo, generalmente con el padre del mismo sexo. Se produce as en estos aos, un proceso de tipificacin sexual en el cual los nios van captando mensajes de la sociedad acerca de cmo se deben diferenciar nios y nias. Los nios son recompensados por comportamientos de estereotipos del gnero (masculino o femenino) al que pertenecen, que los padres creen apropiados, y son castigados por comportamientos inapropiados. Al mismo tiempo que el nio va aprendiendo a travs de la obediencia y el castigo, aprende a evaluar de acuerdo a las consecuencias y va formando sus primeros criterios morales. El preescolar se mueve entre distintas fuerzas, se identifica, imita, aprende de modelos y por otra parte busca diferenciarse, independizarse, desarrollar su autonoma. Surge el negativismo y el oposicionismo en sta, la edad de la obstinacin. Los nios son an lbiles emocionalmente y su imaginacin tiende a desbocarse. Desarrollan fcilmente temores a: la oscuridad, los espritus, los monstruos, los animales. Es posible que a esta edad los nios hayan experimentado alguna situacin de miedo como perderse, ser golpeados o recibir una herida, o bien han escuchado contar experiencias de miedo a otras personas. Muchas veces como mtodo para poner lmites, los padres amenazan con algn efecto negativo a sus hijos y esto crea inseguridad al igual que cuando los padres sobreprotegen a sus hijos ya que les dan la sensacin de que el mundo es un lugar peligroso. A medida que los nios crecen y pierden la sensacin de ser indefensos, muchos de sus temores desaparecen. En sntesis, las caractersticas de la conducta del preescolar son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Fsicamente activo Emocionalmente lbil, ambivalente Obstinado, negativista Acucioso en lo sexual Con temores en aumento El lenguaje y la funcin simblica estn en desarrollo Se aprenden los hbitos de autocuidado Se consolida el sentido de autonoma Se desarrolla la iniciativa

El cumplimiento de estas tareas permitir que el nio pueda, posteriormente, adaptarse a la situacin escolar.

BIBLIOGRAFIA 1. Erikson, E. (1963). Infancia y Sociedad, Nueva York, Norton. 2. Mussen,P.H., Conger, J.J., y Kagan, J. (1969) Desarrollo del Nio y su Personalidad. New York: Harper y Row. 3. Papalia, D.E., Wendkos, S. (1993) Psicologa del Desarrollo de la Infancia a la Adolescencia. Mc Graw-Hill, Mxico.

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DESARROLLO DEL NIO DURANTE EL PERIODO ESCOLAR


Psicloga Alejandra Guerrero Teare
El perodo de desarrollo que va de los seis a los doce aos, tiene como experiencia central el ingreso al colegio. A esta edad el nio debe salir de su casa y entrar a un mundo desconocido, donde aquellas personas que forman su familia y su mundo hasta ese momento, quedan fuera. Su xito o fracaso en este perodo va a depender en parte de las habilidades que haya desarrollado en sus seis aos de vida anteriores. Este hecho marca el inicio del contacto del nio con la sociedad a la que pertenece, la cual hace exigencias que requieren de nuevas habilidades y destrezas para su superacin exitosa, y es, a travs del colegio, que se le van a entregar las herramientas necesarias para desenvolverse en el mundo adulto. El colegio puede ser una prueba severa de si se han logrado o no las tareas del desarrollo de las etapas anteriores, ya que el perodo escolar trae a la superficie problemas que son el resultado de dificultades previas no resueltas. La entrada al colegio implica que el nio debe enfrentar y adecuarse a un ambiente nuevo en el cual deber lidiar con demandas desconocidas hasta ese momento para l, aprender las expectativas del colegio y de sus profesores y lograr la aceptacin de su grupo de pares. La adaptacin y ajuste que el nio logre a este nuevo ambiente, como veremos posteriormente, tiene una importancia que trasciende lo inmediato. El grado en que el nio se considera confortable e incluido en el colegio es expresin del xito en su adaptacin. Reacciones como ansiedad, evitacin o actitudes negativas pueden ser signo tempranos de dificultades en su ajuste y que pueden tornarse en problemas futuros. Por otro lado, la relacin con los padres cambia, inicindose un proceso gradual de independencia y autonoma, y aparece el grupo de pares como un referente importante y que se va a constituir en uno de los ejes centrales del desarrollo del nio en esta etapa. El desarrollo del nio lo podemos separar por reas; sin embargo existe una estrecha relacin entre los aspectos intelectual, afectivo, social y motor. Lo que vaya ocurriendo en un rea va a influir directamente el desarrollo en las otras, ya sea facilitndolo o frenndolo o incluso anulndolo, y provocando el regreso del nio a conductas o actitudes ya superadas.

I. AREA MOTORA El relacin al crecimiento fsico, entre los 6 y 12 aos, comienza a disminuir su rapidez. En trminos generales, la altura del nio en este perodo aumentar en 5 o 6% por ao, y el peso se incrementar en aproximadamente un 10% por ao. Los nios pierden sus dientes de leche y comienzan a aparecer los dientes definitivos. Muchas nias comienzan a desarrollar entre los 9 y 10 aos las caractersticas sexuales secundarias, an cuando no estn en la adolescencia. Por otro lado, los nios de esta edad se vuelven ms fuertes, ms rpidos, hay un continuo perfeccionamiento de su coordinacin: muestran placer en ejercitar su cuerpo, en probar y aprender nuevas destrezas. Su motricidad, fina y gruesa, en esta edad muestra todas las habilidades posibles, an cuando algunas de ellas an sean ejecutadas con torpeza.

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Manual de Pediatra II. AREA COGNITIVA

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En el mbito cognitivo, el nio de seis aos entra en la etapa que Piaget ha denominado OPERACIONES CONCRETAS. Esto significa que es capaz de utilizar el pensamiento para resolver problemas, puede usar la representacin mental del hecho y no requiere operar sobre la realidad para resolverlo. Sin embargo las operaciones concretas estn estructuradas y organizadas en funcin de fenmenos concretos, sucesos que suelen darse en el presente inmediato; no se puede operar sobre enunciados verbales que no tengan su correlato en la realidad. La consideracin de la potencialidad (la manera que los sucesos podran darse) o la referencia a sucesos o situaciones futuros, son destrezas que el individuo lograr al llegar a la adolescencia, al tiempo de llegar a las operaciones formales. Uno de los principales hitos del desarrollo intelectual mencionado en la Teora de Piaget, es que el nio alcanza en este perodo del desarrollo, la nocin de CONSERVACIN, es decir, es la toma de conciencia de que dos estmulos, que son iguales en longitud, peso o cantidad, permanecen iguales ante la alteracin perceptual, siempre y cuando no se haya agregado ni quitado nada. Existen varios principios que van a caracterizar la forma en que los nios de esta edad piensan: 1. IDENTIDAD: Es la capacidad de darse cuenta de que un objeto sigue siendo el mismo an cuando tenga otra forma. 2. REVERSIBILIDAD: Es la capacidad permanente de regresar al punto de partida de la operacin. Puede realizarse la operacin inversa y restablecerse la identidad . 3. DESCENTRADO: Puede concentrarse en ms de una dimensin importante. Esto se relaciona con una disminucin del egocentrismo. Hasta los seis aos el nio tiene un pensamiento egocntrico, es decir, no considera la posibilidad de que exista un punto de vista diferente al de l. En el perodo escolar va a ser capaz de comprender que otras personas pueden ver la realidad de forma diferente a l. Esto se relaciona con una mayor movilidad cognitiva, con mayor reflexin y aplicacin de principios lgicos. En trminos generales el nio en esta edad va a lograr realizar las siguientes operaciones intelectuales:
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clasificar objetos en categoras (color, forma, etc.), cada vez ms abstractas. ordenar series de acuerdo a una dimensin particular (longitud, peso, etc.) trabajar con nmeros comprender los conceptos de tiempo y espacio distinguir entre la realidad y la fantasa

Por otro lado, hay un perfeccionamiento de la memoria, tanto por que aumenta la capacidad de ella, como porque mejora la calidad del almacenamiento y la organizacin del material. Se enriquece el vocabulario, hay un desarrollo de la atencin y la persistencia de ella, en la tarea. El lenguaje se vuelve ms socializado y reemplaza a la accin.

III. AREA EMOCIONAL Y AFECTIVA La etapa escolar, se caracteriza en lo afectivo, por ser un periodo de cierta calma. La mayor parte de la energa del nio est volcada hacia el mejoramiento de si mismo y a la conquista del mundo. Hay una bsqueda constante de nuevos conocimientos y destrezas que le permitan http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessPsicEsc.html 20/12/2002

Manual de Pediatra moverse en el futuro en el mundo de los adultos.

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De acuerdo a la teora de Erikson la crisis de esta etapa es Industria v/s Inferioridad, e implica el logro del sentimiento de la Competencia. El tema central es el dominio de las tareas que se enfrentan, el esfuerzo debe estar dirigido hacia la productividad y, por lo tanto, se debe clarificar si se puede realizar este tipo de trabajo. El nio debe desarrollar sus cualidades corporales, musculares y perceptivas, debe alcanzar progresivamente un mayor conocimiento del mundo al que pertenece y en la medida en que aprende a manejar los instrumentos y smbolos de su cultura, va desplegando el sentimiento de competencia y reforzando su idea de ser capaz de enfrentar y resolver los problemas que se le presentan. El mayor riesgo en esta etapa es que el nio se perciba como incapaz o que experimente el fracaso en forma sistemtica, ya que esto va dando lugar a la aparicin de sentimientos de inferioridad, los cuales van consolidndose como eje central de su personalidad. Los hitos centrales de esta etapa, son el desarrollo del autoconcepto y la autoestima del nio. AUTOCONCEPTO Es el sentido de s mismo. Se basa en el conocimiento de lo que hemos sido y lo que hemos hecho y tiene por objetivo guiarnos a decidir lo que seremos y haremos. El conocimiento de s mismo se inicia en la infancia en la medida en que el nio se va dando cuenta de que es una persona diferente de los otros y con la capacidad de reflexionar sobre s mismo y sus acciones. A los 6-7 aos comienza a desarrollarse los conceptos del:
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yo verdadero, quien soy yo ideal, quien me gustara ser, estructura que incluye los debe y los debera, los cuales van a ayudarlo a controlar sus impulsos. Esta estructura va integrando las exigencias y expectativas sociales, valores y patrones de conducta

Estas dos estructuras en la medida en que se van integrando, deben ir favoreciendo el control interno de la conducta del nio AUTOESTIMA Esta es la imagen y el valor que se da el nio a s mismo. Es una dimensin afectiva y se construye a travs de la comparacin de la percepcin de s mismo y del yo ideal, juzgando en que medida se es capaz de alcanzar los estndares y expectativas sociales. La autoestima se basa en:
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significacin: que es el grado en que el nio siente que es amado y aceptado por aqullos que son importantes para l. competencia: es la capacidad para desempear tareas que consideramos importantes. virtud: consecucin de los niveles morales y ticos. poder: grado en que el nio influir en su vida y en la de los dems.

La opinin que el nio escuche acerca de s mismo, a los dems va a tener una enorme trascendencia en la construccin que l haga de su propia imagen. La autoestima tiene un enorme impacto en el desarrollo de la personalidad del nio. Una imagen positiva puede ser la clave del xito y la felicidad durante la vida.

IV. AREA SOCIAL http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessPsicEsc.html 20/12/2002

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La etapa escolar tambin est marcada en el rea social por un cambio importante. En este perodo existe un gran aumento de las relaciones interpersonales del nio; los grupos de amistad se caracterizan por ser del mismo sexo. Entre los escolares pequeos (6 y 7 aos), hay mayor nfasis en la cooperacin mutua, lo que implica dar y tomar, pero que todava est al servicio de intereses propios (nos hacemos favores). En los escolares mayores (8 a 10 aos), la amistad se caracteriza por relaciones ms intimas, mutuamente compartidas, en las que hay una relacin de compromiso, y que en ocasiones se vuelven posesivas y demandan exclusividad. El grupo de pares, en los escolares, comienza a tener una centralidad cada vez mayor para el nio, ya que es en la interaccin con ellos donde descubren sus aptitudes y es con ellos con quienes va a medir sus cualidades y su valor como persona, lo que va a permitir el desarrollo de su autoconcepto y de su autoestima. Las opiniones de sus compaeros acerca de s mismo, por primera vez en la vida del nio, van a tener peso en su imagen personal. El intercambio con los compaeros permite al nio poder confrontar sus opiniones, sentimientos y actitudes, ayudndole a examinar crticamente los valores que ha aceptado previamente como incuestionables de sus padres, y as ir decidiendo cules conservar y cuales descartar. Por otro lado, este mayor contacto con otros nios les da la oportunidad de aprender cmo ajustar sus necesidades y deseos a los de otras personas, cundo ceder y cundo permanecer firme. El aspecto negativo en este mbito es que los nios de esta edad son muy susceptibles a las presiones para actuar de acuerdo con los pares. Esto principalmente afecta a los nios de baja autoestima y habilidades sociales poco desarrolladas. En trminos generales, la relacin con los pares, contrapesa la influencia de los padres, abriendo nuevas perspectivas y liberando a los nios para que puedan hacer juicios independientes. Existe consenso en que el logro de relaciones positivas con pares y la aceptacin por parte de ellos, no son slo importantes socialmente para los nios sino tambin dan un pronstico acerca de su ajuste social y escolar posterior. El aislamiento social, durante el periodo escolar es un indicador importante de desajuste o trastorno emocional. Con respecto a los padres, el nio va aumentando su nivel de independencia y distancia, como consecuencia de su madurez fsica, cognitiva y afectiva. El tiempo destinado por los padres a cuidar la los nios entre 6 y 12 aos es menos de la mitad de lo que ocupan cuando son preescolares. Sin embargo, los padres siguen siendo figuras muy importantes; los nios se dirigen a ellos en busca de afecto, gua, vnculos confiables y duraderos, afirmacin de su competencia y valor como personas Progresivamente, se va tendiendo a una corregulacin de la conducta del nio, entre l y sus padres. stos realizan una supervisin general en el control, y el hijo realiza un control constante. La eficiencia de esta regulacin est determinada por la claridad de la comunicacin entre padres e hijos, las reglas claras, sistemticas y consistentes. Los profesores comienzan en este perodo a tener una mayor importancia, se convierten en sustitutos de los padres en el colegio; sin embargo el valor que le asignen al nio va a estar dado por la demostracin de sus capacidades. Los profesores imparten valores y transmiten las expectativas sociales al nio y a travs de su actitud hacia l colabora en el desarrollo de su autoestima. Se ha demostrado que aquellos profesores que muestran confianza en la capacidad del nio, incentivan el trabajo y el desarrollo de potencialidades en el nio, a la vez que favorecen un autoconcepto y una autoestima positivos. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessPsicEsc.html 20/12/2002

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Otro elemento del rea social es el juego. El rol del juego es dar oportunidades de aprendizaje. En l, el nio puede ir ganando confianza en su habilidad para hacer una variedad de cosas, entra en contacto con el grupo de pares y se relaciona con ellos, aprendiendo a aceptar y respetar normas. El juego ofrece modos socialmente aceptables de competir, botar energa reprimida y actuar en forma agresiva. Durante este perodo, hay dos tipos de juegos que predominan:
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juego de roles: (6-7 aos) tiene un argumento que representa una situacin de la vida real. Se caracteriza por ser colectivo, tener una secuencia ordenada y una duracin temporal mayor. Hay una coordinacin de puntos de vista, lo que implica una cooperacin. El simbolismo aqu se transforma en colectivo y luego en socializado, es una transicin entre el juego simblico y el de reglas. juego de reglas: (8-11 aos) implica respeto a la cooperacin social y a las normas, existiendo sancin cuando ellas se transgreden. Este juego es el que va a persistir en la adultez.

V. AREA MORAL Y SEXUAL En esta etapa comienza la aparicin de la moral vinculada a la consideracin del bienestar del otro, lo que puede ocurrir debido al desarrollo cognitivo que se produce en esta edad y que permite que el nio considere puntos de vista diferentes a los suyos, producto de la disminucin del egocentrismo de etapas anteriores. Esto implica que el nio puede imaginar como piensa y siente otra persona. Moral de Cooperacin o Autnoma: Se caracteriza por cierta flexibilidad, por la capacidad de darse cuenta de los diferentes puntos de vista. Logra hacer juicios ms sutiles que incluyen las intenciones del que cometi la falta y no tan slo las consecuencias del hecho. Los juicios de nios menores solamente consideran el grado de la falta. Respecto al mbito sexual: hace algunas dcadas se consideraba que esta etapa se caracterizaba por la ausencia absoluta de inters sexual; sin embargo en la actualidad se ha constatado que se mantiene cierto inters por parte de los nios, tanto en preguntar y hablar acerca del tema como por experimentar y participar en juegos sexuales, pero la intensidad y el tiempo destinados a ellos son notoriamente menores que en la etapa anterior y a los que se va a destinar durante la adolescencia. Esto ocurre debido a que el foco central del nio durante la niez intermedia est puesto en el aprendizaje y adquisicin de herramientas que le permitan integrarse al mundo adulto.

VI. CONCLUSIONES Podramos resumir esta etapa de acuerdo a las tareas que el nio debe lograr:
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Iniciar un proceso gradual de autonoma e independencia de los padres, que le permita integrarse a nuevos ambientes. Integrarse a su grupo de pares, lo cual se ve reflejado en su participacin en juegos colectivos, su capacidad de establecer vnculos con otros nios y su percepcin de ser aceptado por ellos. Desarrollo de sentimientos de competencia y capacidad, realistas, es decir que incluyan informacin tanto acerca de sus habilidades como de sus dificultades, enfatizando en stas 20/12/2002

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las estrategias de enfrentamiento. El nio debe ser persistente, emprendedor. Motivacin por aprender. Aprender los conocimientos que se requieren para su desenvolvimiento en el mundo adulto. Aprender a regular su conducta de acuerdo a la situacin en la que se encuentra. Adaptarse a normas sociales. Ir, progresivamente, siendo capaz de integrar los diversos puntos de vista en sus reflexiones.

VII. BIBLIOGRAFIA 1. Erikson, E. (1963). Infancia y Sociedad, Nueva York, Norton. 2. Mussen,P.H., Conger, J.J., y Kagan, J. (1969) Desarrollo del Nio y su Personalidad. New York: Harper y Row. 3. Maier, H. (1979) Tres Teoras Sobre el Desarrollo del Nio: Erikson, Piaget y Sears. Amorrortu Editores. Buenos Aires. 4. Piaget, J. (1984) Seis Estudios de Psicologa.Barral Editores S.A. Espaa. 5. Papalia, D.E., Wendkos, S. (1993) Psicologa del Desarrollo de la Infancia a la Adolescencia. Mc Graw-Hill, Mxico.

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LA SALUD DEL NIO EN EDAD ESCOLAR


Dra. Mara Paz Guzmn Dr. lvaro Tllez
El nio entre 6 y 10 aos enfrenta una de las etapas ms exigentes de su desarrollo personal, la cual ser determinante para la consolidacin de su personalidad y de sus capacidades emocionales, laborales y sociales. Por primera vez en su vida deber desenvolverse en un ambiente formal que le exigir un desempeo objetivo en campos hasta ahora no explorados para l. Para cumplir con xito este desafo, el escolar deber echar mano a las fortalezas acumuladas en las etapas anteriores de su desarrollo. Se podra decir que es el momento en que se resume la historia previa y se vuelca hacia el descubrimiento y conquista de un mundo ms amplio, atrayente, competitivo y agresivo. El ingreso al sistema escolar, que expone al nio a nuevos evaluadores externos, coincide con mayores expectativas de la familia respecto al comportamiento del nio, su adaptacin a las normas sociales y el despliegue de su capacidad cognitiva. Simultneamente el nio continuar con mayor fuerza el proceso de separacin de sus padres, logrando as el grado necesario de autonoma para incursionar en otro medio social, donde sus compaeros comienzan a constituirse en referentes significativos. En la medida que el nio va enfrentando con xito estos desafos, ir logrando mayor seguridad en si mismo, lo que a su vez repercutir en un mejor desempeo global, cerrando de esta manera un crculo virtuoso. En oposicin, es fcil imaginar el crculo vicioso que surge frente al fracaso en cualquier mbito.

Crecimiento y desarrollo fsico. Durante la edad escolar, la velocidad de crecimiento llega a su punto ms lento antes de comenzar con el "estirn puberal". El nio crece a razn de 5 a 6 centmetros en promedio y aumenta alrededor de 3 kilos en un ao. El permetro craneano slo crece 2 a 3 centmetros en todo el perodo. Cabe hacer nnotar que los escolares chilenos en los ltimos diez aos han elevado su promedio de estatura en 10 centmetros. El sistema msculo-esqueltico presenta una curva de velocidad de crecimiento similar a la talla, siendo sta su etapa ms lenta. El sistema nervioso est completando entre los 6 y 7 aos la mielinizacin, y con ella su crecimiento. El sistema genital sigue en latencia, con escaso crecimiento. El sistema linftico es el nico que est en plena actividad, mostrando un gran desarrollo de sus rganos, como las amgdalas y los ndulos linfticos. La prdida de la dentadura temporal es uno de los signos caractersticos de esta etapa, la que es seguida por la erupcin de los primeros molares definitivos. Como resultado de todo lo anterior se puede apreciar un nio con mayor fuerza muscular y mejores habilidades motoras, lo que le permite la realizacin de movimientos ms complejos, como jugar ftbol, andar en bicicleta, tocar instrumentos musicales o dibujar. Los intereses personales, sumados a las habilidades innatas y al entrenamiento, permiten comenzar el desarrollo de expertos en cada rea.

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Manual de Pediatra Desarrollo cognitivo.

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El pensamiento mgico y egocntrico del preescolar es reemplazado en esta etapa por otro ms racional, donde el nio el nio es capaz de observar el mundo que lo rodea desde una perspectiva mas objetiva, lo que significa una fuente inagotable de conocimientos. Es capaz de separar la fantasa de lo real, de elaborar un pensamiento ms lgico y de aplicar reglas basadas en conclusiones de fenmenos observables. La escuela demanda una gran exigencia cognitiva, especialmente con los procesos de aprendizaje de la lecto-escritura y de las operaciones matemticas, herramientas que son fundamentales para seguir progresando en la adquisicin de nuevos conocimientos. La capacidad de concentracin y de comprensin se convierte en funciones claves para responder con xito las nuevas demandas educativas. Despus de los primeros dos o tres aos de escuela, los nios comienzan a desarrollar juegos de estrategia, basados en reglas claras, aprovechando sus nuevos dominios intelectuales. Comienzan a especializarse en los temas de mayor inters como, ciencias, deportes, juegos computacionales, etc.

Desarrollo social y emocional. El desarrollo social y emocional se da en tres contextos, los que en orden de importancia son: el hogar, la escuela y el barrio. La relacin con los padres sigue siendo la base para enfrentar los desafos de una socializacin cada vez ms exigente. Sin embargo, la escuela representa el escenario de mayor exigencia social, donde el nio debe demostrar y demostrarse que es capaz de hacer amigos, ser aceptado y querido por sus pares, cumplir con las expectativas que sus padres y profesores tienen puestas en l y saber levantarse frente a los pequeos tropiezos. Otros adultos surgen como nuevos modelos de conducta para el nio: profesores, deportistas, etc. Los amigos, poco a poco adquieren mayor importancia, hasta convertirse en su principal referente social, ocupando gran parte de su tiempo libre y de energas con ellos. Sus opiniones, crticas y alabanzas significan mucho, pues van dibujando su autoimagen. El nio comienza a tener mayor control sobre su conducta y junto a la conciencia de esta capacidad de autocontrol, pueden aparecer actos compulsivos o movimientos motores repetitivos o tics. Estos ltimos reflejan que el nio est sometido a un considerable grado de tensin. Hay que tener presente que en esta etapa el nio est sometido a una variado mbito de preocupaciones, las cuales si no son sobrellevadas en forma adecuada, determinan ansiedad y sntomas asociados.

Principales problemas de salud La mortalidad es muy baja en esta edad, as como tambin lo es el riesgo de enfermar gravemente o de hospitalizarse. La principal causa de muerte y de hospitalizacin la constituyen los accidentes, generalmente ocurridos fuera del hogar. El escolar consulta poco en forma espontnea. Los principales motivos de consulta son: las enfermedades respiratorias agudas y las infecciosas, aunque la frecuencia de estas enfermedades, http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/SaludEsc.html 20/12/2002

Manual de Pediatra es ms baja que en las edades anteriores.

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Por todo lo anterior, se debe aprovechar la ocasin de realizar una supervisin de salud para ir en bsqueda de aquellos problemas, que por su potencial gravedad o frecuencia es necesario identificar en esta etapa. Entre estos problemas cabe mencionar:
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Las malnutriciones, especialmente por exceso, ya que el sobrepeso y la obesidad comprometen a alrededor de un tercio de los nios de esta edad. La hipertensin arterial Caries Problemas visuales Problemas auditivos Desviaciones de la columna Trastornos de desarrollo: enuresis, dficit atencional Trastornos de aprendizaje

Salud mental Se ha demostrado que la capacidad de adaptacin que el escolar logra en los primeros aos de escuela, tiene relacin con su xito o fracaso escolar y social, futuros, as como con problemas de salud mental como consumo de alcohol y drogas, conducta violenta, trastornos emocionales y conductuales. La frecuencia de trastornos de salud mental en nios entre 6 y 8 aos es de 24,2%, segn estudio realizado en escuelas de comunas urbanas y pobres en 1994 (De la Barra, Lpez y George). Este mismo estudio muestra que los nios provenientes de familias donde el padre est ausente, de familias donde existe algn miembro con alcoholismo u otra enfermedad mental y de familias que no participan en las redes sociales de su comunidad, presentan significativamente ms problemas de adaptacin y aprendizaje escolar. Un 37.6% de los alumnos de primer ao bsico de esta misma muestra, presentan conductas desadaptativas, las que han sido descritas como predictoras de trastornos de salud mental en la adolescencia, tales como abuso de alcohol y drogas, conducta violenta y embarazo no deseado. Se entiende por conductas desadaptativas a problemas de aceptacin de la autoridad, bajo contacto social, bajos logros cognitivos e inmadurez emocional. Por otra parte, la UNICEF ha estimado una frecuencia de maltrato en escolares que alcanza a un 5%. Este problema se ha asociado con nios que no acatan normas, que tienen escasa habilidad social e insuficientes condiciones para el aprendizaje.

La supervisin de salud del escolar El mdico tiene que considerar que el escolar debe cumplir un papel activo durante su atencin, pues es capaz de relatar lo que siente, sus preocupaciones y dudas. Esto ser ms fcil en la medida en que se haya creado una relacin de cercana afectiva o simpata entre ambos. Es importante que al momento de dar un diagnstico y explicar las indicaciones, el nio se sienta considerado y, en lo posible comprometido con los cambios indicados. Esto adquiere una progresiva importancia a medida que el nio se acerca a la adolescencia y se siente ms autnomo de sus padres. Es fundamental que el mdico vaya permitiendo y estimulando la http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/SaludEsc.html 20/12/2002

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adquisicin de este papel cada vez ms protagnico del nio en el cuidado de su salud, promoviendo la adquisicin de habilidades y hbitos que le permitan llevar un estilo de vida saludable junto a su familia, comunidad y entorno.

ANAMNESIS Es recomendable comenzar con preguntas abiertas que permitan a la familia expresar sus preocupaciones y dudas: Cmo est?, Ha habido algn problema?. Posteriormente deben revisarse sistemticamente los aspectos ms cruciales del crecimiento y desarrollo, a saber:
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alimentacin rendimiento escolar actividades recreativas relaciones con los pares hbitos de sueo e higiene relaciones familiares

En forma sistemtica, es recomendable preguntar sobre la presencia de accidentes y las circunstancias de los mismos, en busca de patrones de conducta susceptibles de corregir. Se debe preguntar tambin sobre el cumplimiento del calendario de vacunas.

EXAMEN FISICO Comienza desde que el nio ingresa a la consulta, pues se debe observar la conducta del nio, la interaccin con sus padres y como reaccionan frente a las preguntas y temas planteados durante la historia. Al momento del examen fsico debe asegurarse un ambiente tranquilo, calefaccionado y privado. Se debe explicar al nio en que consistir el examen y las molestias que puede tener en forma anticipada. En el nio mayor se debe solicitar el consentimiento correspondiente. Dada la baja frecuencia de consulta mdica a esta edad, corresponde realizar un examen fsico completo, poniendo especial atencin en los aspectos de mayor relevancia para la edad, los cuales se detallan a continuacin: 1. Antropometra: medicin del peso y talla, para lo cual el nio debe estar slo con ropa interior y descalzo. 2. Presin arterial: el esfingomanmetro debe tener un manguito adecuado a la 3. dimensin del brazo (el ancho debe para cubrir 2/3 del brazo). 4. Audicin: existen diferentes mtodos para evaluar audicin en la consulta, los que deben considerarse como pruebas de tamizaje. Los ms tiles son la audiometra tonal y la audioscopia. La aislacin acstica del lugar del examen es una condicin bsica para ambos. 5. Visin: el test de Snellen es el principal mtodo para evaluar agudeza visual. Requiere de una buena iluminacin proveniente de una fuente ubicada detrs del nio. Se trata de que el nio identifique con precisin smbolos a cinco metros de distancia, con cada ojo por separado. 6. Columna: Se examina desde atrs al nio sin ropa, en posicin vertical, fijndose en el eje vertical de su columna para descubrir asimetras o desviaciones laterales (escoliosis). http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/SaludEsc.html 20/12/2002

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Luego se le pide doblar su tronco dejando caer su cabeza entre sus brazos. En esta posicin se evala la simetra de sus masas musculares paravertebrales y la rectitud de su columna. Para evaluar las curvaturas anteroposteriores se observa al nio en posicin vertical, desde uno de sus costados y en referencia con una lnea vertical que puede ser la muralla. 7. Higiene bucal y oclusin. 8. Genitales.

RECOMENDACIONES GENERALES A LOS PADRES Y AL NIO. 1. Hbitos saludables: Mantener hbitos adecuados como un orden bsico en los horarios de comidas y de sueo y hbitos de higiene. Los padres deben entregar la responsabilidad al nio sobre este punto, supervisando sus conductas y recordando sistemticamente estas recomendaciones. Consistentemente, es necesario que ellos mantengan estilos de vida saludables. 2. Recreacin: Es importante fomentar y reforzar la prctica de deportes en nios y nias, siendo recomendable que los padres tambin los practiquen con ellos, sin desmedro de que predomine la compaa de sus pares. Se debe permitir y orientar la aparicin de nuevas formas de recreacin, como el escuchar msica, lectura, juegos y redes computacionales, televisin, cine y vdeos, etc. Estas actividades son potencialmente positivas, debiendo los padres estar atentos a que su calidad y magnitud sean las adecuadas. Es recomendable que la recreacin sea tambin una forma de socializacin donde el nio encuentre y desarrolle relaciones de amistad con sus pares. El escolar debe tener conciencia de los riesgos y daos que acompaan al consumo de tabaco, drogas y alcohol, para lo cual la familia y la escuela constituyen instrumentos formativos esenciales. En la medida en que el nio se desenvuelva en ambientes donde estos riesgos estn controlados, se estar actuando en forma preventiva, frente a problemas de difcil tratamiento posterior. 3. Prevencin de accidentes: El escolar debe adquirir conciencia respecto a donde estn los riesgos de accidentes, la importancia de su prevencin y las conductas personales ms seguras frente a estos riesgos. Cabe recordar que a esta edad, los accidentes ocurren con mayor frecuencia fuera del hogar. Los padres deben educar esta conciencia, mediante el ejemplo, la supervisin y el refuerzo positivo. ste debe ser un trabajo sistemtico para cada mbito de riesgo: la calle, los deportes, la playa, la piscina, etc. 4. Alimentacin completa y equilibrada. A esta edad el nio goza de mayor autonoma para escoger sus comidas especialmente cuando se encuentra fuera del hogar. Debe incorporar, por lo tanto, en sus criterios de decisin los conceptos de una alimentacin saludable y la importancia que significa para su salud. Sin desmedro de lo anterior, los padres deben preocuparse de establecer hbitos familiares consistentes con las recomendaciones. En el anexo se recomiendan las proporciones de los distintos tipos de alimentos para esta edad. 5. Educacin Sexual. Es importante que el nio est informado y preparado para los cambios puberales. Mas all del aspecto fsico, es necesario crear los espacios de comunicacin para que los temas vinculados con la sexualidad y afectividad se planteen sin dificultad. El modelo de relacin afectiva que viven los padres ser un referente para los hijos; por este motivo es recomendable que esta comunicacin se d con naturalidad. La expresin de cario, es una herramienta de comunicacin que probablemente el nio recibi y aprendi desde su primera infancia y ste no es el momento para interrumpirlo. 6. Promover el desarrollo de las competencias sociales. El inters de los padres sobre los intereses y actividades de los nios es una base fundamental para situar una relacin de http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/SaludEsc.html 20/12/2002

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cercana y confianza, que en las etapas que vienen puede ser la principal herramienta de prevencin de riesgos y apoyo frente a las dificultades que el nio pueda enfrentar. Deben modificarse los lmites establecidos para las actividades sociales de acuerdo a la mayor autonoma y responsabilidad que el escolar demuestre. Sin embargo, estos lmites y marcos de referencia deben seguir existiendo. Es necesario que el escolar adquiera un sentido crtico frente a la amplia gama de estmulos que recibe del entorno, para lo cual conviene estimular la lectura y la discusin de tpicos de inters para l, reconociendo y cuestionando los diferentes puntos de vista posibles. La perspectiva valrica debe iluminar estas discusiones. Se debe estimular la perseverancia en la consecucin de los objetivos que el escolar se plantee. Hay que reconocer sus logros, discutir las razones que explican los fracasos buscando siempre las alternativas de correccin. Es preciso recordar que nunca debe ponerse en juego el cario y confianza hacia el nio. stos son aspectos que el nio debe considerar asegurados desde sus padres.

BIBLIOGRAFIA
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Green M. (Ed.) 1994. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children and Adolescents. Arlington, VA: National Center for Educational in Maternal and Child Health. American Academy of Pediatrics. Second Edition. School Health: A Guide for Health Professionals. Aranceta J. Nutricin en el nio y adolescente. Dilogos en Pediatra. Meneghello. Vol. XI, 1996 Nelson Tratado de Pediatra. Primeros Aos Escolares. Captulo 14. XV Edicin 1997. Manual de Salud Escolar. Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas., Ministerio de Educacin de Chile. 1997.

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PSICOLOGIA DEL ADOLESCENTE


ASPECTOS DISTINTIVOS EDAD JUVENIL
Psic. Mara de los Angeles Vergara
Utilizaremos el trmino adolescencia para referirnos a la etapa de la vida que abarca aproximadamente entre los 10 y 20 aos (aunque no es la edad cronolgica el criterio fundamental para determinar el inicio y trmino de ella). Se trata de una etapa que se caracteriza por rpidos y significativos cambios en el joven, lo cual determina una situacin tpica: alteracin de la personalidad y dificultad en la interrelacin con los adultos; todo esto ha contribuido a la visin comnmente difundida de esta etapa como crtica o catica. Para una mejor comprensin de la variedad de cambios que se presentan a lo largo de este perodo, se ha acordado dividirla en 3 subetapas que representan los momentos ms significativos de todo este proceso de transformaciones. Ellas son:
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Prepubertad Pubertad Adolescencia

I.- Prepubertad (10 a 12 aos aproximadamente) En esta subetapa es donde comienzan a apreciarse los primeros y quiz ms bruscos cambios en la constitucin fsica y en la personalidad del joven. Las manifestaciones conductuales tpicas son: cambios bruscos en el nimo, irritabilidad, hipersensibilidad y bipolaridad entre introversin y extroversin; en trminos generales, una personalidad que se muestra desintegrada e inestable. Lo que hace ms llamativos los cambios de esta etapa es precisamente el contraste con la etapa anterior (edad escolar) en que la personalidad del nio y su configuracin fsica son muy estables y predecibles. Analizaremos estas transformaciones en las principales reas en que ellas se presentan: rea Biolgica Comienza un aumento paulatino de los niveles hormonales lo que va influyendo en el crecimiento fsico y desarrollo de caracteres sexuales secundarios (barba, vello pbico, mamas). Se produce un significativo aumento de la talla, muy superior a lo experimentado por el (la) joven previamente, lo que va acompaado de otros signos caractersticos: crecimiento acelerado de las extremidades, ensanchamiento de las facciones, acn, etc. Estos cambios fsicos acelerados contribuyen a una imagen personal cambiante e inestable y muchas veces a un fsico poco agraciado e incluso a incoordinacin motora (crecimiento desproporcionado), todo lo cual suele crear problemas de autoimagen negativa, las que se incrementan cuando se presenta algn retraso en la aparicin de estos rasgos. Todos estos cambios son percibidos por el (la) joven, quien va experimentando sentimientos en relacin a ellos, los que se manifiestan en las otras reas que analizaremos. rea afectiva Se produce una acentuacin general de los impulsos que no estn muy definidos, los que se traducen en una excitabilidad difusa (irritabilidad, cambio de nimo, hipersensibilidad). Tiende a disminuir la vitalidad propia de la edad escolar, presentndose momentos de actividad alternados http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/PsicolAdoles.html 20/12/2002

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con momentos de pasividad e introversin. Uno de los sentimientos caractersticos en esta etapa es el de ser incomprendido, lo cual se relaciona con una percepcin de no ser nio ni joven; es comn el aburrimiento y el no saber que hacer, ya que los intereses de la etapa anterior ya no estn vigentes y los de la nueva son an nacientes. El impulso sexual por su parte, emerge y comienza a diferenciarse del resto de la vida psicolgica, pero an no hay conciencia de l por lo cual se traduce, tambin en este plano, en una excitacin difusa que influye en las variaciones del nimo. rea Social Se produce un quiebre en las relaciones interpersonales en las diferentes reas (familia, amistades). Comienza a enfatizarse el afn de independencia que marca conflictos en las relaciones con los padres, ya que esto tambin oscila entre arranques de independencia y actuaciones infantiles que requieren proteccin y dependencia. Esta ltima tambin es buscada debido a la inseguridad bsica experimentada a raz de los mltiples cambios, lo que marca una intensificacin de las manifestaciones de obstinacin. Muchas veces se desestructuran los anteriores grupos de amistades a causa del cambio de intereses o se estructuran nuevos, con fines o metas difusas (ej. juntarse para molestar o descalificar a otros grupos). Se aprecia una tendencia al antagonismo entre los sexos, constituyndose grupos ms bien unisexuados. rea cognitiva Comienza a surgir una nueva modalidad de pensamiento que permite al joven trascender del nivel ms primario que maneja en la edad escolar. Esta nueva modalidad se denomina pensamiento hipottico. Por ser una modalidad naciente, ella se presenta en forma oscilante (como casi todos los rasgos del prepber), fluctuando entre momentos de razonamiento hipottico-deductivo y otros de razonamiento anterior.

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FAMILIA UNA ORGANIZACION PARA EL DESARROLLO


Dr. Eduardo Carrasco Bertrand
La relacin del pediatra con la familia de su paciente es tan habitual que corre el riesgo de pasar inadvertida como parte de la actividad clnica. Los nios llegan a la consulta acompaados, en general , por sus padres. Si no es as, vienen con otro adulto de la familia quien asume en ese acto una responsabilidad parental. Ellos hablan con el mdico, le explican sus inquietudes, le escuchan sus opiniones, consejos e indicaciones. Un examen ms detenido de la escena clnica habitual nos revela que tanto el cuidado del desarrollo del nio como la prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades se sustenta en gran medida en lo que observan, comunican y actan los interlocutores adultos del mdico. Esto es especialmente vlido en el caso de las enfermedades crnicas, cuyo tratamiento implica una gran complejidad. En relacin nio-padres se juegan las posibilidades de que el rol del pediatra entregue los frutos que de l se esperan. A esta nocin hay que agregar que al pediatra le toca a menudo ser testigo y tambin consejero en problemas familiares que afectan al paciente. Con iguales razones puede afirmarse que en las actividades relacionadas con la Salud Mental del nio y el adolescente, la familia es un contexto significativo para el profesional que intenta entregar su aporte a la prevencin y el tratamiento. Ms, an, en diversos problemas clnicos y psicosociales se ha demostrado la importancia de la interaccin familiar, no tanto en trminos de etiologa, en su sentido mdico, sino como elemento que llega a ser factor de cronicidad, de recadas, de mayores limitaciones psicosociales en el largo plazo, o factor que reduce las posibilidades teraputicas. Como ejemplos en los cuales se ha demostrado el "factor relacional" es decir la co-evolucin del sistema relacional con la patologa se pueden mencionar algunas categoras que abarcan gran parte de los diagnstico de la psiquiatra infantil.
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El sndrome de dficit atencional y los trastornos de la conducta social Los problemas del desarrollo cognitivo y de la adaptacin escolar (inteligencia, aprendizaje, rendimiento escolar) Los trastornos ansiosos y los tratamientos del animo La psicopatologa y las conductas de riesgo del adolescente (depresin, esquizofrenia, disorexia, abuso de drogas, etc.) Los trastornos somatomorfos.

Las teoras que enfocan las relaciones familiares han contribuido a que se considere la complejidad relacional del desarrollo y de la psicopatologa infantil y constituye tambin un aporte a la actividad clnica del pediatra. La relacin con la familia es mediadora entre el pediatra y el paciente y por lo tanto tiene consecuencias en el diagnstico, el tratamiento y la prevencin. Un enfoque sistmico y evolutivo de las relaciones familiares permite que el mdico construya una relacin de alianza con la familia y se oriente en cuanto a las pautas relacionales y tipos de conflicto propios de cada etapa del ciclo vital. Se puede concluir que el conocimiento de las teoras sobre la interaccin familiar constituye un importante aspecto en la formacin del mdico, que entrega elementos bsicos para el conocimiento del contexto del paciente, clnicamente tiles tanto en lo que respecta a la salud mental del nio como a la pediatra. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Familia.html 20/12/2002

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INTERACCION FAMILIAR Y MODULACION DEL DESARROLLO En el estudio del desarrollo durante este siglo se observa un predominio de la psicologa evolutiva hasta 1970. La familia es enfocada como un "teln de fondo" en el cual resalta la relacin madre-hijo. Cuando se habla de los "cuidados primarios". la atencin es dirigida en general a la madre, como principal proveedora del "ambiente facilitador" del desarrollo. A la inversa, cuando empieza a desarrollarse la sociologa familiar se tiende a minimizar o ignorar la ontogenia. El nfasis est en la interaccin y aparecen teoras especficas sobre el matrimonio y las relaciones familiares. La familia es vista como determinante para el individuo y se busca lo que es compartido por sus miembros (las reglas, los mitos, el paradigma familiar), aunque sea "expresado" en distinta forma por cada uno de ellos.` En la ltima dcada se ha desarrollado una perspectiva evolutiva y biopsicosocial que enfatiza los procesos dinmicos de interaccin entre factores mltiples intra y extra organsmicos, en contraste con las nociones tradicionales relativamente estticas de asociacin entre el trasfondo familiar y el pronstico del desarrollo de un nio. La investigacin en gentica conductual muestran que el ambiente es modulador de la expresin gentica. Las actitudes de los padres, aunque se adapten a las caractersticas de cada hijo, tienen singularidades propias, no dependientes de estas caractersticas singularidades que contribuyen a la diferenciacin del hijo durante el desarrollo. Los estudios sobre la asociacin familiar de psicopatologa o la concordancia de diagnsticos en gemelos, siempre demuestran alguna influencia gentica en la patognesis. Sin embargo estas evidencias no implican que una determinada psicopatologa sea de origen exclusivamente gentico, justamente porque la probabilidad gentica no es suficiente para explicar las diferencias que se encuentran entre los hermanos. De acuerdo con estos estudios de gentica conductual, la influencia ambiental ms poderosa para el desarrollo es el "ambiente no compartido", es decir, las caractersticas especficas del contexto de un determinado nio, y no las caractersticas globales que comparte con sus hermanos. Ejemplos ilustrativos cuando una familia vive un "evento"(podra ser la prdida de uno de los padres) o tiene una identidad compartida que es socialmente desvalorizada (podra ser un padre alcohlico)., las experiencias de sus miembros son distintas y sus trayectorias sern distintas. Un hijo que se hace cargo del padre alcohlico tendr una historia distinta a la de su hermano que tom distancia y no fue "delegado" por el sistema para cumplir esa funcin. Si los procesos familiares son moduladores de la expresin gentica, pueden ser considerados como fenmenos esencialmente biolgicos constituyen complejas regulaciones sociales mutuamente moduladas con los procesos orgnicos. La ontogenia y la construccin de las reglas sociales estn esencialmente entrelazadas. Una de las reas de la investigacin en la que ms se ha puesto en evidencia la interaccin entre contexto y organizacin del sistema nervioso central es la que se relaciona con el desarrollo tambin empobrecido y con los dficit cognitivos consecuentes. El amplio reconocimiento de esta realidad ha tenido como consecuencia la realizacin de programas que promueven un ambiente enriquecido en las primeras etapas del desarrollo (de estimulacin temprana), cuando la plasticidad de las redes neuronales amplia el rango de la variacin biolgica posible.

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Ahora bien, si el desarrollo neurobiolgico es modulado por el sistema relacional de la familia, cmo ocurre este procesos?.

EL SISTEMA RELACIONAL La familia puede ser estudiada desde distintas perspectivas valrica, sociolgica, demogrfica, antropolgica, psicolgica. Se la considera "el ncleo bsico de la sociedad o una "unidad biopsicosocial integrada por un nmero variable de personas, ligadas por vnculos de consanguinidad, matrimonio y/o unin estable y que viven en un mismo hogar". Estas definiciones conciben a la familia como una totalidad o bien aluden a personas que se relacionan entre s. Dicho de otro modo, se refieren a un "conjunto de personas que establecen relaciones entre s, en una serie de interacciones reciprocas" o bien a una "organizacin con un nmero determinado de componentes en interaccin mutua:". Esta definicin corresponde al concepto central de lo que se llama un sistema relacional. Hay que entender aqu que la descripcin de la interaccin familiar basada en el concepto de sistema relacional no se refiere a un determinado conjunto de personas (por ejemplo, la familia "nuclear" , de padres e hijos, o la familia "extendida", que incluye a varias generaciones). La idea apunta, ms bien , a sealar las relaciones especficas que se construyen entre los miembros de una familia, cualquiera sean los integrantes que formen parte de esas relaciones. Las relaciones familiares son singulares y se advierten en las pautas de interaccin que se dan en forma recurrente en el tiempo. Por tanto es posible hablar de una familia en trminos de la forma particular de relacionarse de sus miembros, construida, estabilizada y desarrollada a travs del tiempo. Dicho de otro modo, la familia, como grupo natural, elabora en el curso del tiempo pautas de interaccin que constituyen su estructura, la cual rige el funcionamiento de sus miembros, facilita la interaccin recproca y define una gama de conductas posibles. Por otra parte la familia es un sistema social abierto, en constante interaccin con el medio natural, cultural y social; conforma un microgrupo, en el cual existen dimensiones biolgicas, psicolgicas y sociales de alta relevancia en la determinacin del estado de salud o enfermedad de sus componentes. En ese sentido, frente al problema clnico de una determinada persona no es suficiente que sea entendido como un fenmeno individual e interno, sino que los problemas de las personas pueden ser entendidos en conjunto con su contexto relacional y en un determinado contexto social.

Las reglas y normas en la familia El concebir a la familia como sistema, involucra que las conductas de los individuos son interdependientes, mutuamente regulada y en alguna medida predecible. Este mecanismo regulador interno est constituido por un entramado de reglas implcitas y explicitas. Las reglas explcitas corresponden a lo que por lo general llamamos normas. Son acuerdos negociados conscientemente, como por ejemplo, los horarios de las comidas. Las reglas implcitas son las que sirven de marco referencial para los actos de cada uno, para la posicin comunicativa de unos respecto a los otros y el tipo de http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Familia.html 20/12/2002

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relaciones que mantienen. Estas reglas comnmente no son necesariamente percibidas como tales por los miembros de la familia, quienes sienten mas bien que actan "naturalmente" o que estn reaccionando a una determinada situacin. Muchas veces se producen conflictos entre las normas sociales y las reglas intrafamiliares, los cuales no siempre se resuelven bien. As, las familias podrn desarrollar sistemas reguladores rgidos, con dificultad para modificar sus propias reglas ante el cambio externo. Estos sistemas podran contribuir a que se origine patologa en un miembro de la familia. Por ejemplo, una familia en la que se valora la cercana entre la madre y el hijo, puede desestabilizarse al momento de enfrentar una exigencia externa como es el ingreso al sistema escolar. El nio puede desarrollar una fobia escolar como un "intento homeosttico" , en el sentido que impide as que la pareja parental enfrente sus propias angustias y dificultades para la autonoma.

Unidad, Totalidad y Causalidad Circular Se considera a la familia como una totalidad, ya que, tomada en conjunto, trasciende las caractersticas de cada uno de sus miembros y posee una complejidad propia, es decir, es ms que la suma de las partes. Tambin a la familia se la entiende como una unidad, ya que el comportamiento de un miembro refleja las caractersticas y modelos del grupo y no solo los que posee cada individuo. Un concepto que emerge del enfoque sistmico es el de causalidad circular. En forma simplificada, este concepto implica que si A afecta a B, y ste a C, C afectar a A, el que afectar nuevamente a B, y as sucesivamente. El concepto de causalidad circular en la prctica de la salud supone un abordaje distinto en el diagnstico, tratamiento, seguimiento y prevencin de las enfermedades, que no puede limitarse al paciente indice sino que debe extenderse a la familia. Sin embargo, no debe entenderse bajo este concepto que la participacin y la responsabilidad de cada individuo en un sistema relacional es igual a la de los dems, puesto que las capadidades y la vulnerabilidad de cada uno en una determinada etapa del desarrollo son diferentes. Esto nos lleva a afirmar que los componentes de un sistema pueden ser entendidos como "unidades que establecen relaciones estables con otras unidades. Es decir , cada uno de las unidades puede ser entendido adems como un "sistema en si mismo", y por lo tanto, como otro sistema que tambin posee una serie de componentes que interactan entre si, y que se relacionan con determinados contextos. Esto significa que cada sistema es a su vez componente o forma parte de otro sistema mayor. A esta idea se hace referencia cuando se habla de sistemas y de subsistemas. Este concepto es tambin definido como "recursividad", puesto que en los distintos niveles sistmicos se repiten la organizacin bsica que hemos descrito, es decir, la totalidad, los lmites, la interdependencia, etc. Se puede decir de la misma manera que las familias estn organizadas en comunidades y que en su conjunto constituyen una sociedad. Aplicando este concepto a la organizacin interna de las familias, se considera que en ellas las relaciones se organizan en diversos subsistemas, como por ejemplo :

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Manual de Pediatra 1. El subsistema conyugal : Se refiere a la relacin de la pareja, dentro de la familia. Esta relacin tiene sus propias reglas implcitas y explicitas, sus propios cdigos de comunicaciones, y tambin establece lmites con otros subsistemas y con su entorno. Adems, en un subsistema vital para el desarrollo de los hijos, pues aporta el modelo de relaciones intimas. Por ejemplo, los nios aprenden a travs de la relacin de entre sus padres como se puede manifestar el cario o el enojo en las relaciones afectivas. Por lo general los miembros de la pareja conyugal conforman tambin el subsistema parental, en donde sus funciones son las de proteccin, cuidado, afecto y socializacin de sus hijos. 2. El subsistema parental Se refiere a la relacin entre quienes tienen a su cargo la crianza y la socializacin de los hijos. Por lo general estn incluidos esposos, en tanto se relacionan como padres, pero tambin puede formar parte de l otro miembro de la familia, por ejemplo abuelos o un/a hermana/o mayor. Aqu el nio aprende de sus padres o figuras sustitutas valores, expectativas, posiciones ante personas de distintas jerarquas, la diferenciacin entre el bien y el mal, etc. Este subsistema cambia a medida que los nios se desarrolla, aumentan sus capacidades y cambian sus necesidades. Por ejemplo, la disciplina o la proteccin no pueden tener las mismas caractersticas para un nio de dos aos que para un escolar o un adolescente. 3. El subsistema fraterno Se refiere a la relacin entre hermanos. Como en todo sistema, entre los hermanos hay pautas que regulan la cercana-distancia. las relaciones jerrquicas o simtricos (entre iguales) y los lmites con otros subsistemas. Permiten que los nios aprendan a apoyarse mutuamente y a resolver conflictos.

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Lmites o Fronteras Como hemos visto, al hablar de subsistemas al interior de la familia, que se diferencian entre si, estamos diciendo que existen distintas funciones y roles dentro del sistema. Plantear que se pueden hacer estas distinciones, nos lleva a examinar el concepto de lmites.Los lmites marcan fronteras, divisiones, permiten hablar de lo que est adentro y lo que est afuera. Definen, por ejemplo, que un individuo, en un momento dado, forma o no forma parte de algn sistema o subsistema y mantienen, por lo tanto, la identidad del sistema. El sistema familiar tiene lmites que lo separan del resto de los sistemas con los que interacta, lo que le permite diferenciar de ellos. A su vez, al interior de la familia, los distintos subsistemas estn separaos por lmites, lo que implica que se diferencian entre si. Los lmites se reflejan en la distancia fsica entre los miembros de distintos contextos, en los temas que son hablados por ellos y no con otros y en la http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Familia.html 20/12/2002

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interconeccin emocional que manifiestan y experimentan. Como ejemplo , en las familias se puede constatar que habitualmente hay temas y funciones que son ms propios de la pareja conyugal, distintos de aquellos que corresponden a la misma pareja en tanto padres, y distintos tambin de los dilogos y funciones que incumben a los hijos. Cuando estos lmites son claros y semipermeables marcan diferencias entre sistemas, pero al mismo tiempo permiten el traspaso e intercambio de informacin hacia afuera y hacia adentro. de modo que exista comunicacin entre ellos. Hay familias en las cuales los lmites son difusos, y por lo tanto no hay mucha diferenciacin y hay demasiado paso de informacin entre los subsistemas. Por ejemplo, todos los miembros de la familia opinan frente a una situacin y estn enterados de todo, los hijos interfieren en la relacin conyugal y se ven afectados por los problemas ntimos de sus padres. Tambin puede ocurrir que los padres estn excesivamente involucrados en la privacidad de sus hijos o en las relaciones entre los hermanos. En otras familias en cambio los lmites son rgidos, lo cual tambin puede ser disfuncional, ya que el intercambio de informacin es pobre, cada subsistema est excesivamente diferenciado y separado de los otros. Por ejemplo. esto ocurre cuando los padres no se enteran de lo que les sucede y experimentan sus hijos y viceversa, a menos que una situacin de crisis de cierta gravedad los obligue a romper estos lmites.

El Equilibrio Dinmico de los Sistemas El concepto de homeostasis alude a la tendencia de cualquier sistema a mantener la constancia, estabilidad o sus condiciones, con respecto a los lmites definidos en relacin con su ambiente y con respecto a sus relaciones internas. Podra parecer contradictorio hablar de homeostasis o estabilidad si estamos hablando de seres vivos, sistemas que estn en constante cambio al interior de ellos y con los sistemas de su contexto. Sin embargo, al hablar de homeostasis tenemos que pensar en un equilibrio dinmico, esto es, por una parte, una tendencia natural a preservar su constancia y estabilidad en el tiempo y por otra parte una tendencia a cambiar para adaptarse a nuevas experiencias y situaciones. Dicho de otro modo, no se refiere a una estabilidad rgida, sino a la constante calibracin del sistema. Una analoga fsica es la conservacin de la temperatura en una sala, mediante la activacin de una calefaccin regulado por un termostato. Muchos otros ejemplos de homeostasis provienen de la biologa, puesto que el organismo tiene gran cantidad de sistemas autocorrectivos. La homeostasis de una familia a otra, dependiendo de la etapa del ciclo vital en que se encuentre. Para mantener el equilibrio, cada familia se sostiene en valores, reglas y normas que condicionan y marcan las relaciones tanto con el medio interno como con el externo. Frente a comportamientos conflictivos o ante estmulos externos que tengan un efecto desestabilizador , se ponen en juego mecanismos de retroalimentacin que protegen la homeostasis familiar. Por ejemplo, en una familia donde el padre queda sin trabajo, es probable que la madre tenga que asumir el rol http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Familia.html 20/12/2002

Manual de Pediatra proveedor. Sin embargo, la tendencia homeosttica producir al poco tiempo conflictos al interior de la pareja, lo que presionar al padre a buscar un nuevo trabajo, no slo por problemas econmicos, sino tambin por retomar el rol que el sistema considera que le corresponde.

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La adaptacin de los Sistemas Este concepto nos sirve para entender que la familia necesita adaptacin : que existen cambios al interior, y que debe ser capaz de adaptarse internamente a las nuevas necesidades de sus miembros, y tambin adaptarse a las necesidades del medio o los otros sistemas con los que interacta. Cuando una familia no logra adaptarse, queda entrampado :
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O bien pierde su capacidad de adaptarse a los cambios necesarios para recuperar un estado de equilibrio dinmico (es decir, los cambios la sobrepasan). O bien se rigidiza ante los cambios y no los acepta e incorpora, y se mantiene en su estado previo.

Cuando se alude en una familia a la presencia de un paciente ndice, no hay que pensar que el problema que presenta es slo individual o que simplemente est afectando por alguna enfermedad. Es necesario entenderlo en el contexto y formando parte de un sistema con ciertas caractersticas (relaciones, tipos de lmites, tipos de subsistemas, funciones estrategias de adaptacin, etc.), y que de acuerdo a ellas, est permitiendo el surgimiento de ciertos problemas a travs de sus interacciones, y en donde todos sus miembros, las interacciones entre ellos y las interacciones establecidas con sus ambientes estn implicados. La idea es que las intervenciones diseadas e implementadas se orienten a ayudar a la familia y a sus miembros a buscar nuevas formas para adaptarse a los cambios con los que se enfrenta. El sistema familiar, para mantener este estado de equilibrio dinmico u homeostasis, posee mecanismos de control, a travs's de los cuales se asegura su permanencia en el tiempo, mantiene sus lmites como sistema y se adapta a los cambios propios del ciclo vital (internos) y a los cambios sociales (externos a la familia) Estos mecanismos de control funcionan a travs de la retroalimentacin, concepto ciberntico que se refiere a que el sistema utiliza los resultados de su funcionamiento como informacin que le permite ajustar sus propias reglas. Esta retroalimentacin puede ser positiva o negativa. La retroalimentacin negativa implica que el sistema, frente a una seal de cambio, corrige su desempeo, volviendo al funcionamiento original. Esta forma de retroalimentacin lleva, por lo tanto, una direccin inversa a la del cambio que la origin. La retroalimentacin positiva implica que el sistema, frente a una seal de cambio. modifica an ms su propio funcionamiento. Es decir, esta retroalimentacin acta en la misma direccin que el cambio que la origin.

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Ambas formas de retroalimentacin coexisten en un sistema, puesto que son parte de sucesiones circulares de acontecimientos causales que mantienen su adaptacin. Permiten as que el sistema por una parte evolucione y por otra mantenga la estabilidad necesaria para su funcionamiento.

Equifinalidad Este concepto se refiere a que en un sistema relacional se puede llegar a un determinado estado a partir de distintas situaciones y con diversas modificaciones. Lo interesante de esta visin es que nos permite. como profesional de la salud y especialmente en el trabajo con familias, ampliar y multiplicar las posibilidades de intervenir o ayudar a una familia. Mientras ms ampliamos la mirada para entender que le pasa a una persona, mas sistemas con los cuales ella interacta aparecern a su alrededor, cada uno de los cuales representar una posibilidad de intervencin. Si a esto se suma el hecho de trabajar con equipos multidisciplinarios, donde existen varios miembros con una diversidad de conocimientos tericos y tcnicos, determinar que cada cual pueda contribuir desde su propia especialidad para la realizacin del trabajo. En este sentido, el concepto de equifinalidad nos permite entender a la familia como un sistema que, al estar en interaccin con otros sistemas , puede experimentar modificaciones originadas en forma diferente. Por ejemplo, se podra iniciar una intervencin desde distintos miembros del equipo, y a travs de distintos miembro de la familia, con resultados que podran ser similares. Al ser la familia un sistema en donde sus miembros estn en constante y reciprocas relaciones, el cambio o modificacin en los comportamientos de cualquier miembro, tendr efectos en la organizacin total del sistema y por lo tanto en los comportamientos de todos los miembros del sistema.

EL CICLO VITAL DE LA FAMILIA La familia es un sistema dinmico, que va cambiando y desarrollndose progresivamente a travs del tiempo debido a cambios que se operan en su interior y por la influencia de un contexto social ms amplio. As como el individuo crece, se desarrolla, madura y envejece a travs de cambios y ajustes sucesivos, tambin la familia experimenta su propia secuencia de desarrollo. Esta evolucin de la familia se da a travs de etapas que forman ciclos. Se pueden identificar ciertos logros o tareas familiares que deben ser alcanzados en cada etapa y que posibilitan el paso a la etapa siguiente. Estas situaciones de tensin y conflicto en la familia son crisis que son esperables o normativas, propias del momento por el cual pasa la familia. Si no se logran superar las tareas de etapas anteriores, los problemas que no fueron enfrentados pueden reaparecer una y otra vez a lo largo del ciclo familiar. Sin embargo no hay que entender este ciclo vital en forma lineal. como una simple aplicacin de concepto de ciclo de vida individual a la familia. Incuso hay autores que desechan esta visin lineal y sealan que el ciclo de vida familiar http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Familia.html 20/12/2002

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consiste en la alternancia de fases en las cuales predomina la cohesin con fases en las que predomina el desligamiento. De hecho , si se observa una familia determinada, la etapa que distinguimos depende de cual es el sistema que estamos definiendo. Por ejemplo, en una familia en la que el hijo mayor es escolar, los padres son simultneamente hijos en una familia en la cual se vive la etapa de nido vacio. Por otra parte, la estructuracin en ciclos es fuertemente influida por variables socioculturales. De este modo el ordenamiento en etapas que ser presentado debe tomado como marco de referencia para considerar las tareas evolutivas y principales caractersticas de distintos momentos de la vida familiar, y no como un secuencia rgida.

Etapas del ciclo vital de la familia 1. Formacin de pareja y comienzo de la familia. Familia sin hijos. La tarea central de esta etapa es el establecimiento de un compromiso permanente, el que se va profundizando a medida que pasa el tiempo. La pareja debe crear formas de relacin y comunicacin satisfactoria. Debe definir estilos de vida, rutinas, intereses, lo que implica que cada uno de los miembros de la pareja se modifica internamente para lograr una acomodacin y adaptacin mutua. Esto est ligado a la formacin de una identidad en pareja (un nosotros que va ms all del tu y yo), lo que implica pensarse de a dos. Una tarea central de esta etapa, que muchas veces es una de las ms difciles, es la definicin de las relaciones con las respectivas familias de origen. 2. Etapa de crianza inicial de los hijos Esta etapa comienza con el nacimiento del primer hijo. La tarea fundamental de esta etapa es darle espacio al nio en la familia. La madre desarrolla una mutualidad con el nio, que implica empatizar con sus necesidades biolgicas y psicolgicas para satisfacerlas. Este vinculo madre-hijo es fundamental para que el nio desarrolle una sensacin de confianza bsica en el mundo. La llegada de un nuevo miembro a la familia plantea dificultades para la pareja, que debe redefinir su manera de compartir responsabilidades, de relacionarse sentimental y sexualmente (por ejemplo, compartir la atencin y el amor y restringir la actividad sexual a los momentos de intimidad) Tambin cambian las relaciones con las familias de origen de ambos miembros de la pareja parental 3. Familia con hijos pre-escolares Esta etapa comienza con la entrada del hijo mayor al jardn infantil. En esta etapa el nio desarrolla mayor dominio sobre sus cuerpo y comienza a conocer y explorar su medio ambiente. Los padres deben permitir y aceptar esta mayor autonoma y al mismo tiempo proteger al http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Familia.html 20/12/2002

Manual de Pediatra nio de los posibles peligros de sta. La sobreproteccin por parte de los padres puede inhibir al nio e inhibir muchas de sus potencialidades. Los padres deben aprender a poner lmites a la conducta del nio, ensearle a controlar sus impulsos y a obedecer una serie de normas, aunque no comprendan su sentido. 4. Familia con hijos escolares Esta etapa comienza con el ingreso del hijo mayor al colegio. Este se separa parcialmente de la familia para desarrollarse en el mbito escolar. Es una poca de prueba para la familia porque el medio escolar y sus exigencias evala la eficiencia con la que los padres han criado y socializado a su hijo. Los padres deben aceptar que al entrar el nio al colegio van a separarse de l y que adems van a comenzar a aparecer otras personas importantes para el nio, como profesores, compaeros y amigos. Al tener compaeros, el nio va a conocer otras familias con otros estilos de funcionamiento, lo que le permite hacer comparaciones con su propia familia. Los padres y en especial la madre, comienzan a tener ms tiempo libre lo que les permite retomar sus actividades y trabajos alternativos. En esta etapa la relacin de pareja se afirma gradualmente, o se produce un distanciamiento progresivo si no se han logrado desarrollar reas de satisfaccin compartida. 5. Familia con hijos adolescentes Los padres en esta etapa deben aceptar el crecimiento de su hijo y darle el derecho para decidir personalmente en relacin a su futuro laboral, sexual y familiar. Estas decisiones pueden o no coincidir con las expectativas de los padres. Para muchas familias es difcil aceptar esta realidad, por lo que el proceso se hace lento y conflictivo. Los padres pueden cerrarse y asumir una actitud controladora que busque retardar la independencia joven, o pueden reaccionar apoyando a sus hijos, manteniendo una comunicacin abierta y las posibilidades emocionales para que el joven comience una vida independiente exitosa. 6. Perodo de la familia En esta etapa la pareja vuelve a estar sola y se produce lo que se llama nido vaco. En la medida en que se prolonga la expectativa y se mejora la calidad de sta, es posible que la familia atraviese por una etapa estable y positiva. Sin embargo, esta etapa puede ser especialmente difcil para aquellas parejas en las que se estableci una complementariedad rgida, con la mujer dedicada casi exclusivamente a la crianza y cuidado de los hijos y el hombre al rol de proveedor, sin desarrollar reas comunes de inters.

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DESARROLLO NORMAL DEL LENGUAJE


Lic. Marcelo Daz Molina, Fonoaudilogo
Para la Fonoaudiologa existen varios aspectos de la comunicacin humana que involucran diferentes campos o reas de trabajo a saber: la voz, el lenguaje y la audicin. En esta oportunidad slo se abordarn los trastornos del lenguaje, en general.

Definicin de Lenguaje Los textos de uso general peditrico lo definen como "un sistema de representaciones simblicas que se pueden expresar y que nos permite acceder a informacin y trasmitir esta informacin, cuando es necesario". Tambin, merece una especial mencin el distinguir entre aspectos del lenguaje; es decir, la distincin entre el lenguaje expresivo y lenguaje comprensivo. El primero de ellos se refiere a la capacidad de recordar las palabras pertinentes, ordenarlas en oraciones, ordenarlas con la lgica de nuestro idioma y exponer claramente una idea. El segundo se refiere bsicamente a la capacidad de interpretar los estmulos auditivos, extraer los significados ya sea al nivel de palabras o de oraciones de lo que hemos odo.

Niveles del Lenguaje Otro concepto esencial es el que se refiere a los niveles del lenguaje; esta postura permite comprender de mejor manera como opera internamente el lenguaje y como funcionan los diferentes trastornos que ste puede presentar. Fonologa: Se refiere fundamentalmente al sistema de sonidos usados por cierto grupo humano. Considera las posibles combinaciones de sonidos que permite un determinado idioma y las reglas que rigen estas combinaciones. Morfo-Sintaxis: Por un lado se refiere a las reglas que gobiernan las combinaciones de las palabras, sobre todo cuando van una al lado de la otra (las terminaciones y las races de las palabras, por ejemplo). Semntica: Corresponde bsicamente a los significados de las palabras que conocemos. Lxico: es el nombre de las palabras que tenemos en nuestro cerebro; es decir es como un diccionario interno. Pragmtica: corresponde a un nivel ms recientemente reconocido. Se refiere a la intencin que subyace a lo que decimos, es decir qu decimos, en qu momento y para qu lo decimos. En relacin al desarrollo normal del lenguaje conviene recordar dos aspectos fundamentales: el lenguaje se desarrolla de acuerdo a una secuencia ordenada y predeterminada biolgicamente en el ser humano y lo que est compuesta por hitos universales de acuerdo a la especie humana (1a palabra, 1a frase, identificacin de partes del cuerpo, etc.) No es necesario conocer cada uno de http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessNorLeng.html 20/12/2002

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estos hitos en detalle, pero instancias como la Academia Americana de Pediatra recomiendan fuertemente el uso de Tablas de Desarrollo y Tests para evaluar el nivel de desarrollo del lenguaje.

Hitos ms significativos del Lenguaje Temprano Hito Expresin: Mam o Pap Pide dos cosas Oraciones de dos palabras Inteligible a la mayora de los extraos Orientacin lateral al sonido Inhibicin al NO Obedecer rdenes sin el apoyo de gesto Identificar al menos una parte del cuerpo Identificar objetos conocidos Identificar objetos de acuerdo a su funcin Edad 14 meses 22 meses 24 meses 36 meses 05 meses 10 meses 12 meses 21 meses 28 meses 34 meses

Comprensin:

La fundamentacin para plantear tal recomendacin es que el lenguaje, en la actualidad est considerado como uno de los ms sensibles predictores del nivel de desarrollo y como tal, demanda evaluaciones peridicas y no accidentales para determinar cual es el nivel real de desarrollo del lenguaje que presenta el nio que nos interesa conocer. Finalmente, cuando se est frente a un nio en quien se desea determinar la existencia de un desarrollo normal de las habilidades del lenguaje, conviene evaluar cada uno de los siguiente puntos, por su influencia en dicho desarrollo.
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Audicin: el lenguaje oral es fundamentalmente auditivo, por lo cual sin este sentido adecuadamente desarrollado es difcil que el lenguaje se d en forma normal. Desarrollo Psicoafectivo: resulta esencial contar con un ambiente que favorezca el desarrollo de las habilidades necesarias y que es proporcionado por la familia. Madurez Neurolgica: Se ha ido estableciendo a qu rea del cerebro le compete cada funcin, siendo cada vez ms especfica el rol de cada parte del Sistema Nervioso Central. Ambiente Verbal: Si no hay tal ambiente, las correspondientes vas cerebrales no se desarrollarn, lo que provocar alguna alteracin en el posterior desarrollo. Indemnidad de rganos fonoarticulatorios: como efectores del acto de la palabra, tambin resulta fundamental su correcto estado.

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LOS TRASTORNOS DE LA COMUNICACION ORAL EN EL NIO


Fonoaudiloga Mara Anglica Cunazza D.
Los trastornos de la comunicacin oral constituyen un motivo de consulta frecuente. Es necesario reconocerlos y tratarlos tan temprano como sea posible, para dar al nio la mejor oportunidad de vencer su impedimento antes de ingresar al sistema escolar bsico. Estas alteraciones pueden comprometer en grados variables al sistema de lenguaje, al habla y a la voz. Un nio presenta un trastorno de lenguaje, cuando tiene una inhabilidad para comprender y/o expresar significados en forma efectiva. El profesional que se enfrenta a un nio preescolar que no ha podido desarrollar su lenguaje en forma normal, debe inicialmente determinar si el deterioro del lenguaje es primario, o secundario a un estado ms generalizado. Por consiguiente, el diagnstico diferencial de un desarrollo inadecuado de lenguaje en la edad preescolar incluye considerar: 1. 2. 3. 4. Deterioro Auditivo Deficiencia Mental Disfasia Autismo o desrdenes del espectro autista (Tuchman y Rapin, 1991).

Siempre, el primer tem a tomar en cuenta es la prdida auditiva, debido a que el error de este diagnstico podra causar perjuicios significativos al nio que necesita ser dotado de ayudas auditivas y expuesto a lenguaje visual en la edad del aprendizaje del lenguaje. No basta confiar en la impresin de los padres de que el nio tiene una audicin normal o en el examen rpido del mdico en la supervisin de salud del nio; es necesario complementar la evaluacin conductual con una confiable audiometra de tonos puros, una impedanciometra o bien con la valoracin de respuestas evocadas auditivas de tronco cerebral. La deficiencia mental se traduce en una incompetencia conductual completa, cuyas limitaciones intrnsecas del dficit intelectual hacen que la adquisicin del lenguaje se vea gravemente perturbada. En el nio deficiente mental hay un retraso en la maduracin neurolgica y sensorial que se traduce en dificultades a nivel de la percepcin auditiva y visual, en la coordinacin de la percepcin auditiva y visual, en la coordinacin sensorio motriz, en la motricidad gruesa y fina y en la capacidad de memorizacin a corto y largo plazo. En relacin al lenguaje, se observa un retraso en la iniciacin de la actividad verbal, una lentitud o imperfeccin en la organizacin del lenguaje, con una estructuracin donde hay ausencia de artculos y preposiciones, alteraciones en la conjugacin verbal y uso insuficiente y errneo de adjetivos y adverbios. Tambin hay deficiencias en el contenido del lenguaje, pobreza conceptual y semntica y una limitada comprensin de la palabra, que se hacen ms notorias en la medida en que la edad, la educacin y las pautas sociales aumentan las exigencias. Los sntomas del retraso lingstico variarn segn se trate de deficiencias mentales profundas o leves. Las disfasias corresponden a una inadecuada y retrasada adquisicin de lenguaje en ausencia de deficiencia mental, prdida auditiva, problemas emocionales-sociales y deprivacin medio-ambiental grave. Se caracterizan por dficit a nivel de comprensin, procesamiento y/o uso del lenguaje. En los cuadros disfsicos existen todos los estados, entre un retardo totalmente recuperable y las formas ms duraderas de http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/TrasComuncOral.html 20/12/2002

Manual de Pediatra disfasias.

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No hay acuerdo universal en la clasificacin de las disfasias, sin embargo, existe consenso en que hay ms de un tipo, Allen y Rapin (1991) han propuesto al menos seis variantes: 1. Trastornos expresivos con comprensin normal: Dispraxia verbal Trastorno de dficit de programacin fonolgica 2. Trastornos mixtos con articulacin deteriorada: Agnosia verbal auditiva Sndrome fonolgico-sintctico 3. Trastornos de procesamiento de orden alto: Trastorno lexical-sintctico Trastorno semntico-pragmtico. El autismo corresponde a un sndrome complejo de disfuncin cerebral, con un inicio temprano en la infancia que puede tener una de mltiples etiologas. Los sntomas principales del autismo, aquellos que hacen que uno llame a un nio autista cualquiera sea su nivel de inteligencia tienen que ver con: 1. 2. 3. 4. Socializacin alterada, Afecto modulado, Desorden del lenguaje; y Juego anormal con un estrecho rango de intereses.

Muchos nios autistas tienen muy retrasada la adquisicin del lenguaje. Algunos quedan virtualmente mudos, con comprensin gravemente impedida o bien la palabra aparece y luego se desvanece. Los autistas mudos tpicamente no apuntan ni intentan comunicarse con gestos. Muchos no miran a su compaero conversacional; otros parlotean sin la necesidad de una respuesta; algunos hablan en scripts "guiones aprendidos" o repiten lo que ellos han odo al pie de la letra (ecolalia) sin comprometerse en una conversacin significativa, manteniendo un rango muy estrecho de tpicos conversacionales. Para facilitar la deteccin de los cuadros de alteracin lingstica ms frecuentes en la infancia, sera til alertarse cuando un nio:
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No se compromete en vocalizaciones, ni en balbuceo responsivo No ha aprendido a apuntar a lo que l desea, cerca del ao de vida. No tiene un vocabulario de al menos 10 palabras significativas a los 18 meses. No ha comenzado a usar frases significativas a los 24 meses. Tiene un habla ininteligible al ambiente familiar a los 2 aos. Tiene un habla ininteligible a los extraos a los 3 aos No comprenda lo que dicen sus padres No usa un lenguaje comunicativo y habla a si mismo, ms que expresar deseos o comentar sobre lo que est sucediendo.

Un trastorno de habla puede comprometer tanto a la articulacin como al ritmo y fluidez de la palabra. Una de las anomalas articulatorias que se presenta con mayor frecuencia y que tiene un mejor pronstico es la Dislalia. Esta corresponde al trastorno de pronunciacin sistemtico que puede afectar a uno o varios fonemas y que no obedece a patologa del sistema nervioso central. Para su correcta deteccin es de gran importancia la valoracin que se haga de los rganos fonoarticulatorios, a saber: labios, lengua, paladar duro y blando, alvolos, dientes y fosas nasales. De consulta habitual es la posibilidad de estar frente a un frenillo sublingual corto, para descartarlo es necesario lograr la elevacin de la lengua, ya sea en forma activa o pasiva hasta contactar con paladar duro. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/TrasComuncOral.html 20/12/2002

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Las dislalias pueden ser clasificadas en: orgnicas, fisiolgicas, audigenas, ambientales y funcionales. Estas ltimas son las ms frecuentes y son producto de una escasa habilidad motora. No existe un criterio cronolgico nico para su diagnstico, pero se considera anormal cuando no han sido superadas entre los 4 y 5 aos. El defecto del ritmo y fluidez del habla ms comn es la Tartamudez o Espasmofemia, en que el nio es incapaz de hablar correctamente a causa de una involuntaria repeticin, prolongacin o cesacin de un sonido. La edad de comienzo de la tartamudez es tpicamente entre los 2 y aos, y su diagnstico requiere la presencia de espasmos, que pueden ser tnicos o clnicos. Es importante diferenciarla de las disfluencias normales del habla del preescolar (que carecen de espasmos), las que son repeticiones de la palabra completa ms que de parte de ella. Este trastorno se denomina tambin tartamudez fisiolgica o evolutiva, y tiene comienzo temprano y pocos meses de duracin. Se han planteado mltiples etiologas de la espasmofemia, pero an no hay nada concluyente al respecto. En la etapa preescolar se indican intervenciones indirectas sobre el ambiente y la familia, controlando factores que pudieran ser desencadenantes o mantenedores del sntoma. El tratamiento fonoaudiolgico directo debera iniciarse alrededor de los 6 aos y es til siempre que se acompae de psicoterapia. En la etapa preescolar debe evitarse que el nio tome conciencia de su dificultad para hablar, para lo cual es necesario considerar las siguientes indicaciones:
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No llamarle la atencin sobre su forma de hablar, evitar la burla y los castigos Tener paciencia para escucharlo cuando tartamudee No sobreprotegerlo Evitar cambios bruscos en la vida emocional del nio

La disfona (ronquera) es uno de los principales sntomas en los nios que presentan algn tipo de trastorno vocal, producto en gran medida del uso vocal abusivo y crnico, lo que lesiona o irrita las cuerdas vocales. De importancia es la pronta derivacin al especialista otorrinlogo, mientras se indican medidas de higiene vocal, que pretenden principalmente aislar al nio de las situaciones en que hace abuso de su voz.

BIBLIOGRAFIA
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CARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO FISICO


Dra Andreina Cattani O.
Introduccin El crecimiento y desarrollo de un individuo es un fenmeno continuo que se inicia en el momento de la concepcin y culmina al final de la pubertad, perodo durante el cul se alcanza la madurez en sus aspectos: fsico, psicosocial y reproductivo. Esta transformacin involucra cambios en el tamao, organizacin espacial y diferenciacin funcional de tejidos y rganos. El aumento en el tamao y masa corporal es el resultado de la multiplicacin e hiperplasia celular, proceso conocido como crecimiento. Los cambios en la organizacin y diferenciacin funcional de tejidos, rganos y sistemas son el resultado del proceso de desarrollo o maduracin. Los procesos de crecimiento y desarrollo son fenmenos simultneos e interdependientes. Ambos procesos tienen caractersticas comunes a todos los individuos de la misma especie, lo que los hace predecibles, sin embargo presentan amplias diferencias entre los sujetos, dadas por el carcter individual del patrn de crecimiento y desarrollo. Este patrn tpico emerge de la interaccin de factores genticos y ambientales, que establecen, por una parte, el potencial del crecimiento y por otra, la magnitud en que este potencial se expresa. La informacin gentica establece en forma muy precisa la secuencia y los tiempos en que estos procesos deben ocurrir, de modo que si alguna noxa acta en estos perodos, impidiendo que un evento ocurra en los plazos establecidos, puede producir un trastorno definitivo del crecimiento y/o desarrollo. Estos perodos se los denomina perodos crticos. La misma noxa actuando en otro momento del desarrollo puede no producir alteracin o sta ser reversible. El dficit de hormonas tiroideas durante la vida intrauterina y los dos primeros aos de vida postnatal deja un dao neurolgico permanente; en cambio, en edades posteriores igual dficit puede producir alteraciones en el sistema nervioso que son reversibles a la sustitucin de dichas hormonas. Esta situacin ejemplifica por un lado la interdependencia que pueden tener los procesos de desarrollo (un trastorno tiroideo altera la maduracin del SNC) y por otro lado, evidencia el perodo crtico de desarrollo del SNC. El patrimonio hereditario le procura a cada individuo un patrn de crecimiento y desarrollo especfico, el cual puede ser modificado por factores ambientales. En relacin a la talla, los efectos genticos se ven claramente ejemplificados al observar el patrn de crecimiento de los diferentes grupos tnicos, encontrndose el ejemplo ms extremo al comparar la diferencia marcada de talla que existe entre individuos de origen nrdico y los pigmeos de Nueva Guinea. Las diferencias familiares son tan evidentes como las diferencias que existen entre las razas. La influencia gentica queda claramente establecida, al observar la similitud de talla que se da entre gemelos monocigotos, la cual tiene una correlacin de 0,94; en cambio en los gemelos dicigticos esta correlacin baja a 0,5. Estudio de los coeficientes de correlacin en familias, sugiere que los factores determinantes del crecimiento provienen de ambos progenitores y que cada uno de ellos tiene una influencia terica de un 50% en la talla de los hijos. Estudios clnicos y de gentica experimental, evidencian que la determinacin de la talla es polignica, participando genes ubicados tanto en los autosomas como en los cromosomas sexuales. La herencia no slo influye en la talla final y proporciones corporales de un individuo, sino tambin en diversos procesos dinmicos madurativos, tales como secuencia de maduracin sea y http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDess.html 20/12/2002

Manual de Pediatra dentaria, la velocidad de crecimiento, la edad de menarquia, etc.

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La influencia ambiental est determinada por diversos factores del ambiente fsico, psicosocial y sociocultural de los individuos, siendo particularmente importantes el nivel de educacin e ingreso familiar, as como la composicin y estabilidad de la familia entre otros. La interaccin de todos ellos, crea las condiciones de riesgo para contraer enfermedad. Dentro de los factores ambientales, la nutricin y las enfermedades infectocontagiosas son particularmente importantes en las comunidades en desarrollo. Esto hace que la evaluacin del crecimiento y desarrollo sea un buen indicador de las condiciones de salud del individuo o grupo poblacional evaluado. Un buen ejemplo de la influencia de los factores ambientales sobre el crecimiento, est representado por la menor estatura que alcanzan adultos provenientes de niveles socioeconmicos bajos, en relacin a los de estratos con mejores ingresos, dentro de una misma poblacin.

Papel de las hormonas en el crecimiento y desarrollo Las hormonas son ejecutantes del programa gentico y juegan un papel fundamental en el crecimiento y desarrollo fsico, especialmente a travs de su accin sobre el tejido seo y cartilaginoso. El papel de las distintas hormonas sobre el crecimiento es diferente segn se trate de crecimiento pre- o postnatal. En el crecimiento prenatal influyen preponderantemente insulina, somatomedinas, lactgeno placentario y numerosos factores locales de crecimiento tisular. En cambio, el crecimiento postnatal es regulado principalmente por hormona de crecimiento, somatomedinas y hormonas tiroideas, interviniendo adems la hormona paratiroidea y la vitamina D en el desarrollo esqueltico. Los esteroides sexuales tienen especial importancia en el crecimiento puberal. Hormona de crecimiento (hGH) Aparentemente no es esencial en el crecimiento fetal. Los monos hipofisectomizados, al igual que los recin nacidos humanos con agenesia de hipfisis, tienen talla relativamente normal al nacer. En la etapa postnatal es la principal reguladora del crecimiento somtico. Esta accin la ejerce indirectamente, a travs de la induccin de la sntesis de otra hormona, la IGF-1, cuya accin principal es estimular la sntesis de DNA e inducir multiplicacin celular. En el esqueleto, la hGH aumenta la matriz sea e induce multiplicacin de los condrocitos en el cartlago de crecimiento. Participa en el metabolismo lipdico y glucdico, estimulando la liplisis e hiperglucemia respectivamente. Regula adems el metabolismo clcico y el balance hdrico y electroltico. La hGH circula unida a una protena transportadora especfica (GH-BP), que tiene una secuencia aminoacdica similar a la porcin extramembranosa del receptor de hGH en los tejidos, por lo que adems de transportarla, regula su accin. La hGH puede suprimirse con glucosa despus del mes de edad, y a pesar que su patrn de secrecin de pulsos durante el sueo se inicia al tercer mes de vida postnatal, esta asociacin se hace constante despus de los 2 aos de edad. Factores de crecimiento insulino smiles (IGFs) o somatomedinas Son pptidos sintetizados bajo la influencia de hGH, principalmente en el hgado, aunque tambin se producen en el msculo y rin. Circulan unidos a una familia de 6 protenas ligantes (IGFBPs). La protena transportadora ms importante del ltimo trimestre del embarazo es la IGFBP-3, que se sintetiza tambin en el hgado bajo http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDess.html 20/12/2002

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accin de la hGH. La produccin de IGF-1 disminuye con la desnutricin, especialmente la de tipo proteica, con el exceso de glucocorticoides, y con una serie de enfermedades sistmicas, particularmente en la insuficiencia heptica. An cuando la contribucin de las IGFs en el crecimiento fetal no est absolutamente definida, la concentracin de IGF-1 en el cordn se correlaciona con el peso de nacimiento. Los pacientes con sndrome de Laron, que es un defecto en la generacin de IGF-1, tienen talla baja desde el nacimiento. Por otra parte la IGF-1 est disminuida en modelos experimentales que inducen retardo de crecimiento por disminucin de nutrientes. Existen evidencias que sugieren que en el feto, la sntesis de IGF es independiente de hGH, no as de insulina, que sera su principal regulador. Antes de los 6 aos los niveles de insulina son bajos pero suben marcadamente durante la pubertad, alcanzando valores similares a los del adulto. A diferencia de hGH, los niveles plasmticos de IGF no varan durante el da. Hormonas tiroideas Las hormonas tiroideas son necesarias para la produccin de todas las formas de RNA y su presencia estimula la produccin de ribosomas y la sntesis proteica. Tambin promueven la fosforilacin oxidativa en las mitocondrias de la mayora de las clulas. Estas hormonas son importantes para la maduracin normal del cerebro, y su ausencia causa retardo en la diferenciacin celular y disminucin en el nmero de neuronas y clulas gliales. Aparentemente no influyen en el crecimiento estatural fetal, como lo demuestra el hecho de que pacientes atireticos tengan talla de nacimiento normal. Sin embargo, son indispensables en el crecimiento y desarrollo postnatal, actuando en los cartlagos de crecimiento a travs de su influencia en el metabolismo y sntesis de mucopolisacridos y mediante la incorporacin de calcio en el frente de osificacin del cartlago. Adems, estas hormonas influyen en la secrecin de la hGH por la hipfisis y potencian el efecto de IGF-1 en el crecimiento esqueltico. Por otra parte, en ausencia de GH las hormonas tiroideas pueden producir algn grado de maduracin, pero no crecimiento seo. Hormona paratiroidea, Vitamina D y calcitonina. La importancia de estas hormonas radica en el papel fundamental que tienen en la regulacin del metabolismo y desarrollo seo, fundamental para el crecimiento longitudinal del hueso, y por lo tanto de la estatura. El crecimiento seo depende, adems, de condiciones locales de los tejidos y de los fluidos corporales que actan como sustratos. Otros factores que pueden interferir en este sentido son las alteraciones en la formacin de la matriz sea, por anormalidades del metabolismo proteico. Hormonas sexuales Los estrgenos y la testosterona, juegan un papel fundamental en la etapa puberal, regulando el crecimiento longitudinal, el cambio de las proporciones corporales y la distribucin grasa y desarrollo muscular caractersticas de esta edad. Son responsables adems de la aparicin de caracteres sexuales secundarios y del cierre de los cartlagos de crecimiento. Durante este perodo tienen una accin sinrgica con hGH, potenciando la accin de IGF-1 en el cartlago de crecimiento. Sin embargo, en concentraciones elevadas, disminuyen los niveles de IGF-1 e inducen http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDess.html 20/12/2002

Manual de Pediatra un cierre epifisiario rpido, situacin que se observa en pacientes con pubertad precoz. Insulina Si bien en el nio y en el adulto esta hormona regula fundamentalmente el metabolismo de la glucosa, en la vida fetal tiene una importante accin sobre el crecimiento, ya que de ella depende el crecimiento celular despus de las 30 semanas de gestacin. Los recin nacidos con agenesia o hipoplasia del pncreas, que presentan insulinopenia, son pequeos para edad gestacional, tanto en peso como en talla. Por el contrario, los nios con hiperinsulinismo (Sndrome de Wiedeman Beckwith, hijos de madre diabtica) presentan macrosoma. En cultivo de clulas se ha demostrado que la insulina estimula el crecimiento celular, promoviendo la sntesis de DNA y la mitosis celular, adems de aumentar la produccin de IGF-1. Somatotrofina corinica o lactgeno placentario (HPL) Es secretada por la placenta materna, influyendo principalmente en su funcin nutritiva, de donde deriva su accin en el crecimiento fetal. Adems, la placenta tendra un papel generador de factores de crecimiento.

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En resumen, el papel de las hormonas es muy variable segn la etapa del crecimiento. Los mecanismos hormonales en el crecimiento embrionario y fetal an no estn ntimamente dilucidados. En el feto, el crecimiento depende preponderantemente de la funcin teroplacentaria, siendo el papel de las hormonas fundamentalmente limitado a su capacidad de modular el aprovechamiento de los sustratos.

Caractersticas del crecimiento postnatal El crecimiento prenatal sigue una curva exponencial, incrementando lentamente durante las primeras 20 semanas, para luego aumentar en forma sostenida hasta el final de la gestacin. Al trmino de la gestacin el nio alcanza aproximadamente el 5,7% del peso, el 30% de la talla y el 63% del permetro ceflico de un adulto. El crecimiento y desarrollo fsico postnatal presenta caractersticas que son comunes a todos los individuos, y que, analizadas en conjunto con el patrn gentico familiar, nos permiten determinar si un crecimiento es normal. En este sentido, es importante considerar los cambios normales en la velocidad de crecimiento y de las proporciones corporales, el concepto de canal de crecimiento y de carga gentica. Velocidad de crecimiento Es definida como el incremento de talla en un determinado perodo de tiempo y tiene variaciones significativas segn edad, sexo y estaciones del ao. 1. Segn la edad se pueden distinguir tres perodos: a. un perodo de crecimiento rpido, que comprende los cuatro primeros aos de vida, caracterizado por una disminucin progresiva de la velocidad desde 25 cm. el primer ao a 12 cm. el segundo, 10 cm. el tercero y 8 cm. el cuarto ao. 2. un perodo de crecimiento ms lento y sostenido, desde los cuatro aos http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDess.html 20/12/2002

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hasta el inicio puberal, con una velocidad de crecimiento que vara entre 4,5 - 7,0 cm/ao. 3. un nuevo perodo rpido durante el desarrollo puberal, en que la velocidad de crecimiento mxima puede llegar hasta 12 cm/ao en el varn y 9 cm/ao en la mujer. 2. Las diferencias relacionadas con el sexo, son evidentes en el momento de nacer: los varones tienen talla y peso mayores que las nias. Sin embargo, esta diferencia disminuye despus progresivamente y casi no se aprecia al ao de edad. Las variaciones ms notables en cuanto a sexo son las que ocurren durante la pubertad, y tienen relacin tanto con el momento del inicio del incremento en talla como con su magnitud y duracin (Figura l). 3. Diferencias estacionales: el mximo crecimiento ocurre durante la primavera y el verano, alcanzando en estos perodos velocidades hasta 2,5 veces mayores que en otoo e invierno. Hay nios que pueden tener incrementos imperceptibles durante algunos meses del ao, caracterstica que debe considerarse al interpretar una velocidad de crecimiento. La velocidad de crecimiento se estima calculando el incremento de la talla entre dos medidas sucesivas. Debido a que la velocidad de crecimiento es mayor durante los primeros cuatro aos de vida, en este perodo se puede hacer el diagnstico de frenacin del crecimiento mediante la observacin de algunos meses. En cambio, en edades posteriores debe evaluarse durante un periodo mnimo de seis meses a un ao. La constatacin de velocidad de crecimiento normal, hace poco probable una patologa activa, incluso en pacientes con talla entre menos 2 a menos 3 desviaciones estndar. Canal de crecimiento La talla de nacimiento depende fundamentalmente de condiciones ambientales intrauterinas tales como funcin tero-placentaria y mltiples factores maternos y fetales. En cambio, el factor hereditario tendra un papel ms preponderante en el crecimiento post-natal. Esto explicara el hecho de que la talla pueda variar de su percentil inicial. Aproximadamente un 75% de los nios se mueve del percentil en que naci, ya sea acelerando o frenando el crecimiento hasta alcanzar el canal determinado por su carga gentica. Una vez alcanzado este canal, existe una fuerte tendencia a que el individuo se mantenga dentro de sus lmites. Si acta una noxa, se produce una desviacin del canal de crecimiento, pero una vez recuperado el individuo de la noxa, se observa un incremento compensatorio de la velocidad de crecimiento que lo devuelve al canal original. Si la injuria es intensa y prolongada, y particularmente si ocurre durante los perodos de crecimiento rpido, esta recuperacin puede ser parcial o no ocurrir. Cambios en los segmentos corporales Los cambios de las proporciones corporales son la expresin de las distintas velocidades de crecimiento que presentan la cabeza, tronco y extremidades en las distintas etapas del crecimiento. El cerebro y la cavidad craneana alcanzan precozmente su tamao definitivo, no as las extremidades, que logran su tamao definitivo durante la pubertad. Esta preponderancia relativa del crecimiento ceflico, seguida posteriormente por la del tronco y de las extremidades, es lo que se ha llamado progresin cfalocaudal del crecimiento.

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El recin nacido tiene el segmento superior (SS), formado por la cabeza y el tronco, ms largo que su segmento inferior (SI), formado por las extremidades. La relacin SS/SI en el recin nacido es 1,7; esta proporcin se aproxima a 1 alrededor de los diez aos, establecindose al final de la pubertad la relacin tipo adulto, de 0,95 a 1 (Figura 2). En las tallas bajas secundarias a displasias seas, raquitismo o hipotiroidismo de larga evolucin se encuentra acortamiento de los segmentos inferiores. En cambio, en tallas altas debidas a hipogonadismo y en otros problemas especficos, tales como sndrome de Marfn u homocistinuria se observa un aumento del SI. En el menor de tres aos los segmentos corporales de tres aos se miden en posicin supina, con los muslos flexionados sobre el tronco en 90 grados y con el plano de la escuadra haciendo contacto con las nalgas. El segmento inferior se calcula por sustraccin del segmento superior a la talla. En el mayor de tres aos, se evala midiendo la talla en posicin sentado (distancia vrtex-isquion) con los muslos perfectamente horizontales y el segmento inferior se calcula por sustraccin. El segmento inferior tambin puede evaluarse, aunque con menor exactitud, midiendo la distancia desde el borde superior de la snfisis pubiana al suelo. Evaluacin de la carga gentica Considerando que el factor hereditario es fundamental en cuanto a la determinacin de la talla final, se han establecido algunas frmulas que permiten correlacionar cun adecuado es el canal de crecimiento de un nio en relacin al promedio de talla de sus padres. Los padres deben ser medidos en presencia del examinador, ya que habitualmente sobreestiman sus tallas. Si es nia: [(talla paterna - 13) + talla materna]: 2 Si es nio: [(talla materna + 13) + talla paterna]: 2 El resultado de estas frmulas se lleva a la curva de talla/edad al nivel de los 18 aos y se ve si el canal de crecimiento del nio corresponde al que se ha calculado con los datos de sus padres. Se acepta que puede haber una diferencia de 7.5 cm en los varones y 6 cm en las nias, entre el resultado de la frmula y el canal de crecimiento que lleva el nio. Esto es vlido en la medida que los padres hayan sido sanos, y crecido en un ambiente adecuado durante su niez, de tal manera que la carga gentica de los padres haya podido expresarse apropiadamente. Por otra parte, los nios pequeos con talla adecuada a su carga gentica, con padres patolgicamente pequeos (-2 DE), deben ser estudiados puesto que los padres pueden ser portadores de una patologa que est afectando tambin al hijo. Progresin de edad sea y dental Ambos son ndices de maduracin biolgica, especialmente la edad sea. La maduracin sea ocurre en tres etapas: a. Maduracin prenatal: se observa osificacin de los cartlagos diafisiarios, ncleos epifisiarios del fmur y tibia y de la cabeza del hmero y cuboides. 2. Maduracin postnatal: existe osificacin de los huesos del carpo y tarso, epfisis de huesos largos y de la bveda craneana. 3. Maduracin puberal: hay osificacin de los cartlagos de crecimiento. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDess.html 20/12/2002

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El conocimiento de esta secuencia ha permitido estandarizar la edad sea mediante radiografas, desde antes del nacimiento hasta el final de la pubertad. La progresin de la maduracin presenta diferencias sexuales: las nias tienen una edad sea ms adelantada para la edad cronolgica en comparacin con los varones, influyendo tambin patrones genticos, raciales y otros. El mayor valor de la determinacin de la edad sea es de tipo pronstico; es un buen indicador del potencial de crecimiento. En casos de trastornos de crecimiento, el retardo en la maduracin sea no informa sobre su etiologa, puesto que puede observarse en enfermedades sistmicas, trastornos endocrinos y retrasos constitucionales. Por otra parte, en los retrasos de talla de origen gentico, la edad sea habitualmente no se afecta en forma significativa. El mtodo ms usado para determinar edad sea, es el de Greulich y Pyle, que considera la maduracin de los huesos del carpo y de la mano izquierda, existiendo una estandarizacin por edad y sexo. Uno de los mtodos ms usados para efectuar un pronstico de talla final es el de Bailey-Pinneau, basado en la observacin de que existe una correlacin directa entre la maduracin sea y el porcentaje que se ha alcanzado de la talla final. Otros mtodos, como los de Roche, Wainer y Thiesen (RWT) y de Tanner y Whitehouse ITW2 Mark2), se basan en estudios matemticos ms complejos que consideran mltiples variables, tales como peso y talla promedio de los padres, velocidad de crecimiento, etctera. La utilidad de cada mtodo vara en nios con patrones anormales de crecimiento. Por ejemplo, en nios con pubertad precoz o disgenesia gonadal el mtodo ms indicado es el de Bailey-Pinneau, mientras que en pacientes con talla alta el mtodo ms exacto es el de Tanner. La maduracin dental se evala observando la erupcin de los dientes transitorios y definitivos, o bien, a travs de una radiografa de los grmenes dentarios la cual se relaciona mejor con la edad sea. La denticin se inicia generalmente a los seis meses de edad con una secuencia caracterstica, pero que presenta gran variabilidad individual y familiar.

Evaluacin del crecimiento y desarrollo Los ndices comnmente utilizados para evaluar el crecimiento y desarrollo fsico son: peso, talla y permetro craneano. Estos ndices son fciles de estandarizar y tienen suficiente sensibilidad para detectar alteraciones del proceso. Se recomienda, cuando ello es posible, utilizar simultneamente otros ndices, tales como circunferencia torcica y braquial, grosor de pliegues cutneos (tricipital, bicipital, subescapular, suprailaco) y segmentos corporales. El permetro braquial, junto con la medicin de pliegues cutneos nos permite una evaluacin ms precisa del estado nutricional y de la composicin corporal. La medicin se segmentos corporales debe realizarse siempre que se evale un paciente con talla baja. La Organizacin Mundial de la Salud con el objeto de unificar criterios de evaluacin del crecimiento, y despus de haber realizado un acabado anlisis de todos los patrones existentes a nivel mundial, recomienda el uso de las curvas del National Center for Health Statistics (NCHS), que se muestran en las Figura 3, Figura 4, Figura 5 y Figura 6. Las curvas de permetro craneano se muestran en las Figura 7 y Figura 8.

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Talla Baja El retraso de crecimiento es un problema mdico frecuente, que representa alrededor del 50% de las consultas endocrinolgicas de nios y adolescentes. Sin embargo, slo un pequeo porcentaje de stos presenta una enfermedad, al ser evaluados en el contexto familiar o de su grupo tnico. Un algoritmo para el estudio de los trastornos de crecimiento se incluye (Figura 9). Definicin Se considera que un paciente tiene talla baja cuando su relacin talla/edad est a dos desviaciones estndar (DE) o menos bajo el promedio poblacional esperado para su edad y sexo, o por debajo del percentil tres. El 80% de una poblacin de nios cuya talla est entre -2 y -3 DE corresponde a una variante normal (talla baja familiar o constitucional). En cambio, la mayora de los que estn bajo 3 DE tienen una talla baja patolgica. Este retraso de crecimiento grave, con talla 3 DE bajo el promedio, se denomina enanismo. Existe un retraso de crecimiento cuando la velocidad de crecimiento, medida durante un perodo mnimo de 6 meses de observacin, est bajo el percentil 10 de las curvas de crecimiento de Tanner. Entre los 4-10 aos debe considerarse anormal un crecimiento menor de 4,5 cm/ao. Talla baja de inicio post natal: Dentro de los retrasos de crecimiento postnatal con segmentos corporales proporcionados estn las variantes normales, las enfermedades sistmicas no endocrinas y las alteraciones hormonales, siendo las dos primeras los cuadros ms frecuentes. A continuacin analizaremos brevemente las principales etiologas. de talla baja. Retraso de talla constitucional. Se aplica este trmino a nios que son pequeos porque tienen una maduracin ms lenta que lo normal. Se ve preferentemente en varones con talla de nacimiento normal, que desaceleran su velocidad de crecimiento despus de los 6 meses, estabilizando su curva alrededor de los dos a tres aos. Posteriormente crecen con velocidad normal, por un canal situado por debajo de -2 DE pero paralelo a la curva normal. La talla y edad sea se atrasan proporcionalmente entre 2 y 4 aos. El inicio puberal es ms tardo que el de sus pares, logrando una talla final de acuerdo a su carga gentica. Puede o no existir el antecedente de retardo del desarrollo puberal en los padres u otros familiares cercanos. Habitualmente no requieren tratamiento, puesto que el pronstico de talla es normal, a menos que presenten conflictos emocionales importantes por su talla baja y que no respondan a la terapia psicolgica. Cuando en un paciente coexisten talla baja constitucional y talla baja familiar, el pronstico es ms incierto y las predicciones de tallas pueden sobrestimar la talla final. Retraso de talla familiar: Es probablemente la causa ms comn de talla baja. Estos nios son pequeos porque su carga gentica as lo determina. Su talla de nacimiento es normal o baja y luego desaceleran su crecimiento en los primeros aos de vida, para continuar http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDess.html 20/12/2002

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posteriormente con velocidad normal baja, creciendo por un canal entre 2 DE y 3 DE por debajo de la mediana. La edad sea es concordante con la edad cronolgica y sobrepasa la edad de talla. Se define "edad talla" a la edad a la cual el promedio de los nios normales alcanzan la talla del sujeto en estudio. La pubertad se inicia a la edad habitual y la talla final es baja, pero concordante con la carga gentica familiar. Toda la evaluacin de laboratorio es normal. No se ha encontrado tratamiento que modifique significativamente la talla final de estos pacientes. Deprivacin psicosocial. Este cuadro fue inicialmente descrito en nios internados en hogares institucionales u orfanatos, que presentaban un grave retardo de crecimiento a pesar de tener un aporte nutricional adecuado y ninguna causa orgnica pesquisable. Su evaluacin endocrinolgica ha demostrado ausencia de reserva hipofisiaria para hGH y ACTH y niveles bajos de IGF-1, situacin que se revierte al trasladarlos a un ambiente acogedor. Se ha planteado la existencia de un mecanismo psiconeuroendocrino, que involucra corteza, hipotlamo e hipfisis. En general, este problema se presenta en nios mayores de tres aos con talla baja y crecimiento subnormal. La historia de deprivacin es difcil de obtener y se debe buscar en nios insertos en ambientes familiares disfuncionales, deprivados de afecto, con padres alcohlicos, drogadictos o con enfermedades psiquitricas. Los nios habitualmente presentan alteraciones del sueo (insomnio, deambulacin nocturna), alteraciones en la conducta alimentara tales como anorexia, bulimia, pica, polidipsia. Si se sospecha el diagnstico, deben buscarse en forma dirigida evidencias del maltrato fsico que puede acompaarlo. El diagnstico habitualmente es por descarte y muchas veces la evolucin clnica favorable que presentan estos pacientes cuando se hospitalizan para descartar causas orgnicas, apoya esta etiologa. No siempre se demuestra una falla hipofisiaria. Desnutricin A nivel mundial, la desnutricin es, con mucho, la causa ms comn de retraso de crecimiento, pues dos tercios de la poblacin mundial est subnutrida. La falta de nutrientes tambin puede ser provocada por restriccin voluntaria (atletas, bailarinas de ballet), por cuadros psiquitricos (anorexia nervosa) o por anorexia secundaria a enfermedades crnicas. La desnutricin tambin puede ser secundaria a prdidas exageradas, como ocurre en los sndromes de mala absorcin, o bien a un gasto metablico muy alto no suficientemente cubierto con una alimentacin habitual (cardiopatas, cuadros infecciosos crnicos). En el caso de desnutricin proteica grave (Kwashiorkor), la hGH se encuentra elevada y bajos los niveles de IGF-1, situacin que se revierte con el aporte de nutrientes. En la desnutricin calricoproteica se han encontrado niveles normales o bajos de hGH. Asociado a la desnutricin calrico-proteica puede existir un dficit de micronutrientes, como vitaminas, zinc, fierro, entre otros. En relacin a la carencia de zinc, no slo se ha descrito retraso del crecimiento pondoestatural, sino tambin retraso puberal. Este dficit debe sospecharse en pacientes con mala absorcin, con acrodermatitis enteroptica o en aquellos nios que tienen una ingesta pobre en carnes rojas y/o rica en fosfatos y fitatos que impiden su absorcin. Enfermedades sistmicas no endocrinas

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Cualquier enfermedad crnica puede interferir en el crecimiento y condicionar una talla baja final. Estos retrasos de crecimiento son proporcionados, generalmente con velocidad de crecimiento subnormal, relacin peso/talla disminuida y edad sea atrasada con respecto a la cronolgica. Enfermedades gastrointestinales Los sndromes de mala absorcin y las enfermedades inflamatorias crnicas producen un grave retardo del crecimiento. Las primeras a travs de prdidas fecales y las segundas principalmente por anorexia. No siempre existe historia de diarrea, debiendo descartarse estas enfermedades en el estudio de los nios con talla baja, especialmente si se acompaa de retraso de edad sea importante. Las enfermedades hepticas crnicas, tales como cirrosis e ictericias colestsicas, tambin producen retraso de crecimiento. Enfermedades cardacas Entre stas destacan las cardiopatas congnitas cianticas y aqullas con cortocircuito de izquierda a derecha con hipertensin pulmonar. El mecanismo por el cual se afecta el crecimiento es probablemente multifactorial, incluyendo hipoxia tisular, aumento del gasto energtico, disminucin de ingesta e infecciones respiratorias frecuentes. Enfermedades respiratorias Dentro de las enfermedades respiratorias, los sndromes bronquial obstructivos crnicos, especialmente cuando requieren de terapia corticoidal, pueden ser causa importante de frenacin del crecimiento. Otra enfermedad que debe descartarse es la fibrosis qustica, que compromete el crecimiento pondoestatural no slo a travs del compromiso bronquial y las bronquiectasias, sino tambin por la mala absorcin secundaria a insuficiencia pancretica. Nefropatas crnicas Producen trastornos del crecimiento a travs de diversos mecanismos: defectos de concentracin (diabetes inspida nefrognica); acidosis tubular renal (no hay correlacin entre el grado de acidosis y la gravedad del retraso ya que acidosis leves o parcialmente compensadas pueden provocar intensos retrasos del crecimiento, especialmente si se acompaan de prdidas de bases, Na K y Ca); nefropatas con alteraciones del metabolismo del calcio y fsforo (diabetes fosfatsica, sndrome de Fanconi); sndrome de Bartter; insuficiencia renal. Infecciones crnicas En comunidades subdesarrolladas, las infecciones crnicas, especialmente la tuberculosis y las parasitosis masivas, an son causa de retardo de crecimiento. Anemias http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDess.html 20/12/2002

Manual de Pediatra Las anemias ferroprivas, hipoplsicas (tipo Fanconi), hemolticas (talasemia), actuaran a travs de hipoxia tisular crnica. Adems, el fierro participa en diversos procesos enzimticos que inciden en forma directa en el crecimiento tisular. Por todo lo anterior, en los nios con retraso del crecimiento deben realizarse exmenes orientados a descartar dichas enfermedades.

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Retrasos de talla de causa endocrina. Son poco frecuentes, ya que representan entre un 5% a 10% de todos los casos de retraso de crecimiento. Dficit de hormona de crecimiento (hGH). Se presenta ms en varones que en nias (4:1). Representa un grupo heterogneo de desrdenes secundarios a defectos congnitos o adquiridos de la secrecin o accin de la hGH (Tabla 4). Las formas adquiridas presentan a menudo otros dficits asociados, especialmente diabetes inspida. La mayora de los defectos congnitos se debe a falla hipotalmica y son espordicos, aunque se han descrito casos autosmicos recesivos o recesivos ligados al cromosoma X. La incidencia estimada del dficit idioptico es de 1 en 5.000 nios. Aproximadamente el 65% de ellos tienen antecedentes de complicaciones de la gestacin o perinatales. El dficit de hGH se debe sospechar en nios con retraso de talla proporcionada, velocidad de crecimiento disminuida, ndice peso/talla normal o alto, distribucin troncal de la grasa, especialmente sobre pectorales y abdomen, facies caracterstica slo si el dficit se presenta desde los primeros meses de vida (frente amplia, abombada, macizo facial poco desarrollado, nariz cncava, mejillas redondeadas, mentn poco desarrollado y voz aguda). Pueden tener defectos de la lnea media facial, tales como labio leporino, incisivo nico, vula bfida, etctera. Los varones habitualmente presentan micropene. La hipoglicemia, particularmente en el perodo neonatal, es frecuente en los dficit combinados de hGH y ACTH. El desarrollo intelectual habitualmente es normal, salvo en los casos que han presentado hipoglicemias graves en edades tempranas. La pubertad est siempre retrasada, aun en los dficits aislados de hGH, y se inicia cuando la edad sea alcanza los 12-13 aos en el varn y 10,5 a 11 aos en la mujer. El dficit adquirido de hGH se debe sospechar en cualquier nio con velocidad de crecimiento disminuida, especialmente con una relacin peso/talla normal o aumentada. En estos casos, siempre se debe descartar procesos expansivos intracraneanos, siendo el crneofaringioma el tumor ms frecuente. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDess.html 20/12/2002

Manual de Pediatra El diagnstico bioqumico del dficit de hGH es cada vez ms complejo; actualmente se le da mucha importancia a los aspectos auxiolgicos caractersticos de este cuadro. Antes de efectuar el estudio de secrecin de hGH debe descartarse hipotiroidismo e investigar deprivacin psicosocial, ya que ambos cuadros disminuyen la respuesta de hGH a los estmulos. El diagnstico se confirma al obtener una respuesta deficiente de hGH, < 10 ng/ml, en dos pruebas de estmulo (hipoglicemia insulnica, clonidina, L-Dopa, arginina). Los pacientes de ambos sexos, mayores de 3 aos, deben recibir desde 48 horas antes del examen 40 ug/da de etinilestradiol. En todo paciente con dficit demostrado de hGH se debe evaluar el resto de su funcin hipofisiaria y descartar una causa orgnica, a travs de estudios neuro-oftalmolgico, radiogrfico (TAC) o de resonancia nuclear magntica. Si la IGF-1 y la IGFBP-3 estn en niveles bajos, orientan el diagnstico en el estudio inicial, debido a que estn disminuidas cuando hay dficit de hGH, y sirven como pronstico de respuesta a la administracin de hGH exgena. El tratamiento de sustitucin con hGH sinttica y su seguimiento deben hacerse bajo la supervisin de un centro especializado. Dficit de hormonas tiroideas. El hipotiroidismo produce un grave retardo del crecimiento y desarrollo seo y neurolgico; este ltimo se compromete en forma generalmente irreversible si el trastorno se presenta antes de los dos aos de edad y no se detecta y corrige precozmente. La forma congnita, tiene talla normal al nacer, con rpido deterioro postnatal del crecimiento estatural y del desarrollo psicomotor. En el hipotiroidismo adquirido, el primer signo notorio es la frenacin del crecimiento, pudiendo pasar inadvertidos los otros sntomas de hipofuncin, como constipacin, intolerancia al fro, piel seca, etctera. El mecanismo por el cual el hipotiroidismo frena el crecimiento es poco conocido, aunque se ha demostrado que la respuesta de la hGH a los estmulos est disminuida, los niveles de IGF1 estn bajos y a nivel del cartlago existe una respuesta subptima a la IGF-1. Este diagnstico se debe plantear en todo nio que tenga una velocidad de crecimiento inadecuada, con retardo de edad sea incluso mayor que el compromiso de la talla, pudiendo o no haber otros sntomas de hipofuncin tiroidea. Si el hipotiroidismo es de larga evolucin produce un retraso de talla desproporcionado, por mayor compromiso de extremidades (SS/Si mayor que lo esperado para la edad). El diagnstico se confirma midiendo T4 y TSH. El hallazgo de T4 baja, con aumento de TSH confirma hipotiroidismo primario. La coexistencia de niveles bajos de T3 y T4 con TSH normal o baja, y una vez descartado dficit de TBG midiendo T4 libre, orienta hacia un hipotiroidismo secundario o terciario. En estos casos debe investigarse el resto de la funcin hipofisiaria y descartarse causas orgnicas mediante TAC cerebral. El tratamiento es con L-tiroxina en dosis que http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDess.html

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Manual de Pediatra varan segn la edad, debiendo ajustarse peridicamente de acuerdo a la respuesta clnica y bioqumica (T4-TSH). Exceso de glucocorticoides. Raras veces es por aumento de la produccin endgena de glucocorticoides; habitualmente es secundario a terapias con dosis farmacolgicas de glucocorticoides. El mecanismo por el cual el exceso de glucocorticoides altera el crecimiento es mltiple, adems del impacto metablico general, producen un balance nitrogenado negativo, disminuyen la secrecin de hGH, adems de disminuir la sntesis heptica de IGF-1, antagonizan su accin en la periferia. Aparentemente estos dos ltimos son los efectos ms importantes. El retraso de talla habitualmente es la primera manifestacin y a veces la nica; posteriormente aparecen obesidad, hipertensin arterial, facies de luna, distribucin de grasa troncal, atrofia muscular y de piel, etctera. Debe descartarse en todo nio obeso con mal ritmo de crecimiento, puesto que el obeso exgeno habitualmente es ms grande que lo esperado para la carga gentica. El diagnstico del sndrome de Cushing endgeno se confirma midiendo cortisol libre urinario en orina de 24 horas, debiendo. La frenacin del crecimiento asociado a la administracin exgena habitualmente ocurre con dosis iguales o mayores a 15 mg/m2 de superficie corporal de cortisol o equivalentes. Hay que recordar que la forma de administracin influye en el efecto, en general, el crecimiento se compromete menos en nios que reciben dosis nicas diarias o en das alternos.

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Anomalas Genticas Disgenesia gonadal o sndrome de Turner. Tiene una incidencia estimada de en 1 por 1500 a 1 en 4000 recin nacidas. Alrededor de un 60% de los pacientes tienen la forma clsica de disgenesia gonadal 45 XO y todas las caractersticas somticas tpicas (nevos pigmentados, cuello corto y ancho, implantacin baja del pelo, orejas prominentes, deformaciones torcicas, arolas separadas, coartacin artica, cbito valgo, clinodactilia, malformaciones renales, etctera). El resto corresponde a distintos tipos de mosaicos, isocromosomas u otras anomalas, cuya nica manifestacin puede ser el retraso de talla, motivo por el cual debe realizarse cariotipo en toda nia con retraso de talla en la cual no exista otra causa aparente. El retardo de crecimiento de las disgenesias se caracteriza por talla de nacimiento normal o normal baja, con un canal de crecimiento que puede ser normal los primeros aos, alejndose de la mediana a medida que se acerca a la edad puberal. Estas pacientes no presentan el estirn puberal. La edad sea habitualmente es concordante con la edad http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDess.html 20/12/2002

Manual de Pediatra cronolgica. Los niveles e IGF-1 y hGH generalmente son normales. El uso de hGH mejora la talla final de estas pacientes, ya sea sola o asociada a anablicos. Enfermedades constitucionales seas Este concepto involucra todas los cuadros que comprometen el crecimiento y desarrollo de los huesos o cartlagos (osteocondrodisplasias, disostosis, etctera), adems de todas las alteraciones cromosmicas que producen un trastorno primario del metabolismo del calcio, fsforo (raquitismo) y de carbohidratos complejos (mucopolisacridos). La mayora de las displasias esquelticas tienen malformaciones seas evidentes, aunque formas moderadas pueden sospecharse slo por alteracin de la proporcin de los segmentos corporales o anormalidad en el metabolismo calcio-fsforo. La relacin entre los segmentos corporales vara segn la enfermedad, existiendo algunas displasias que comprometen preferentemente las extremidades (acondroplasia), mientras que otras afectan tronco y extremidades (mucopolisacaridosis, displasia condroectodrmica, etctera). Cuando se sospecha alguna de estas enfermedades, el estudio radiolgico de crneo, huesos largos, pelvis y columna ayuda al diagnstico.

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Mtodo de estudio del paciente con talla baja La historia clnica debe estar orientada a investigar:
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Patologas del embarazo, ingestin de drogas en este perodo, estado nutritivo materno, tipo de parto. Antecedentes de peso y talla de nacimiento y patologa perinatal. Historia nutricional y mrbida del paciente, uso de medicamentos, desarrollo psicomotor. Edad de aparicin del retardo de crecimiento, en lo posible confeccionar una curva de crecimiento retrospectiva para detectar el inicio de la desaceleracin. Antecedentes familiares: talla de ambos padres y hermanos e investigar sus respectivas edades de inicio puberal. Patologas familiares tales como retraso de talla, alteraciones seas, enfermedades genticas o endocrinas. Evaluar el ambiente psicosocial de la familia.

En el examen fsico dirigidamente, se debe:


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Efectuar evaluacin antropomtrica (peso, talla, circunferencia craneana, SS/SI, envergadura). Buscar estigmas genticos o facies caractersticas. Buscar evidencias de disfuncin endocrina (hipotiroidismo, hipercortisolismo, dficit de GH), realizar examen de fondo de ojo. Determinar grado de desarrollo puberal segn el mtodo de Tanner. 20/12/2002

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Estimar la carga gentica.

Estudio de laboratorio: se orientar de acuerdo a la sospecha clnica. Para los retrasos de talla severos (bajo 3 desviaciones estndar) o bien con velocidad de crecimiento bajo p10 de la curva de Tanner, y sin orientacin diagnstica se sugiere el siguiente estudio: Sangre: hematocrito, creatinina, gases venosos, Na, K, CI, calcio, fsforo, fosfatasas alcalinas, albmina, anticuerpo antiendomisio y/o antigliadina, T4 libre TSH, IGF-1, IGFBP-3. Orina: orina completa, pH urinario en ayunas. Radiografa de carpo, para edad sea. Si es nia: cariotipo.

REFERENCIAS
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Kaplan S. Growth. Rudolph's Pediatrics. Abraham Rudolph, l9th Edition, Prentice Hall Internacional lnc. 1991. 129-139. Rosso P. Aspectos biolgicos del desarrollo. Pediatra Meneghello. 5 Edicin. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. 1997. 65-79.

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CARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO FISICO


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CARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO FISICO


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CARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO FISICO


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PUBERTAD NORMAL
Dra Andreina Cattani O.
Adolescencia es el perodo de transicin durante el cual el nio transforma en un individuo maduro en sus aspectos fsico, sexual, psicolgico y social. El trmino pubertad involucra los aspectos biolgicos de la adolescencia. Durante ella aparecen los caracteres sexuales secundarios, se produce el estirn puberal logrndose la talla adulta y se adquiere la capacidad de reproduccin. La pubertad tiene una gran variabilidad individual, tanto en la edad de inicio como en su evolucin, dependiendo fundamentalmente de la interaccin de factores genticos con el ambiente nutricional, psicosocial y climtico.

Bases hormonales de la pubertad Los cambios puberales son secundarios a la maduracin del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal o adrenarquia y a la reactivacin del eje hipotlamo-hipfisis-gonadal o gonadarquia. Adrenarquia La adrenarquia ocurre alrededor de los seis a ocho aos de edad y precede a la gonadarquia en aproximadamente dos aos. Se caracteriza histolgicamente por un aumento en el grosor de la zona reticular de la corteza suprarrenal y bioqumicamente por el aumento de las vas enzimticas que llevan a la formacin de andrgenos. Clnicamente se manifiesta por un cambio en el olor del sudor, que adquiere las caractersticas propias del adulto, y menos habitualmente por la aparicin de vello pbico y axilar. El mecanismo de produccin de la adrenarquia no se conoce, aparentemente intervendra una hormona probablemente de origen hipofisiario, que estimulara especficamente la zona reticular. Si bien es cierto que la adrenarquia tiene relacin temporal con la gonadarquia, estos eventos son independientes y regulados por mecanismos diferentes. Gonadarquia En relacin al eje hipotlamo-hipfisis-gonadal, la pubertad representa la culminacin de un proceso madurativo que se inicia in tero. Las neuronas secretoras de hormona liberadora de gonadotrofinas (LHRH), ubicadas en el hipotlamo mediobasal (generador de pulso), funcionan activamente desde los 80 das de vida intrauterina, y permanecen hasta la mitad de la gestacin con una secrecin tan alta como la observada en la menopausia. Posteriormente comienza a operar el mecanismo de retroalimentacin negativa que ejercen los esteroides sexuales producidos por la unidad fetoplacentaria. Lo anterior explica que el recin nacido presente niveles no detectables de hormona folculo estimulante (FSH) y de hormona luteinizante (LH). Despus del nacimiento, la cada del estradiol producida por la separacin de la placenta, estimula la secrecin de gonadotrofinas, induciendo niveles puberales de esteroides sexuales durante los primeros meses de vida, declinando a valores prepuberales alrededor del primer ao en el varn y los dos aos en las nias. El perodo prepuberal se caracteriza por una baja produccin de FSH, LH y de esteroides http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Pubertad.html 20/12/2002

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sexuales. Esto se debe a la alta sensibilidad hipotlamo-hipofisiaria, a la retroalimentacin negativa ejercida por los esteroides sexuales y a factores inhibitorios intrnsecos del SNC, que actuaran frenando el generador de pulso hipotalmico. Diversos neuromoduladores (neurotrasmisores, factores neurales, hormonales, metablicos) y factores ambientales, han sido involucrados en la regulacin del generador de pulso, sin embargo el mecanismo ntimo por el cual operan, es an desconocido. La frenacin del eje H-H-G comienza a disminuir alrededor de los ocho aos, permitiendo el inicio de la secrecin pulstil de LHRH, que representa el evento central en el inicio puberal. Estos pulsos, inicialmente nocturnos durante las etapas no REM del sueo, estimulan la sntesis y liberacin de LH y FSH, las cuales a su vez determinan un aumento de la secrecin de esteroides sexuales por las gnadas. Posteriormente aparece pulsatilidad tambin diurna y se adquiere el patrn propio del adulto, caracterizado por pulsos de LH y FSH cada 90 a 120 minutos durante las 24 horas del da. Se produce as un nuevo equilibrio entre las gonadotrofinas y las concentraciones de esteroides sexuales, que han ido ascendiendo progresivamente en este proceso. En las nias en etapas avanzadas de la pubertad (estado IV de Tanner respecto a vello pbico), se establece una retroalimentacin positiva o efecto estimulador de los estrgenos sobre la secrecin de LH, requisito fundamental para que se inicien los ciclos ovulatorios. Durante la pubertad no slo aumenta la secrecin espontnea de gonadotrofinas, sino que tambin aumenta la respuesta hipofisiaria al estmulo con LHRH exgeno, cambiando de un patrn predominante de FSH en el prepber, a uno con predominio de LH. Existe un dimorfismo sexual en la respuesta de las gonadotrofinas al LHRH exgeno, por lo que el criterio para determinar el inicio puberal, es especfico para cada sexo. Una relacin LH/FSH mayor de 0,66 obtenida a los 30 minutos de administrar 100 ug de LHRH anlogo, detecta el 100% de las nias puberales. En cambio, en el varn esta relacin es menos sensible, siendo ms til un aumento de LH mayor o igual a 15 entre la basal y el peak, con lo cual se detecta al 83% de los varones puberales. En las nias durante el proceso puberal, se produce adems un alza de prolactina proporcional al ascenso de los estrgenos, y en ambos sexos, un aumento gradual de somatomedina C, correlacionado estrechamente con las diferentes etapas de Tanner. El inicio de la pubertad en nios normales insertos en un medio ambiente adecuado est determinado principalmente por factores genticos. Cuando el ambiente es desfavorable (desnutricin, obesidad extrema, deprivacin psicosocial, etctera), el inicio puberal suele ser ms tardo. Existe una cierta correlacin entre el inicio de la pubertad y el grado de maduracin sea. Es as que la pubertad se suele iniciar cuando se alcanza una edad sea de 10,5 a 1 1 aos en la nia y 11,5 a 12 aos en el varn.

Accin de las hormonas en el desarrollo puberal En el varn, la FSH estimula el desarrollo del epitelio germinativo, espermatognesis y aumento de los tbulos seminferos, lo que se traduce en aumento del tamao testicular. La hormona luteinizante estimula las clulas de Leydig, aumentando la produccin de testosterona, que a su vez induce crecimiento de genitales externos, desarrollo de vello pbico, facial y axilar, acn, desarrollo muscular y larngeo, estmulo del crecimiento seo y cierre epifisiario. Los estrgenos son responsables de la ginecomastia y probablemente del crecimiento estatural. En el desarrollo puberal femenino, la FSH promueve la maduracin de folculos ovricos y la http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Pubertad.html 20/12/2002

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produccin de estrgenos. La LH estimula la ovulacin, formacin de cuerpo lteo, produccin de progesterona y estrgenos. Los estrgenos promueven el desarrollo mamario, uterino y vaginal, el cierre epifisiario y el crecimiento estatural. La progesterona incide en el desarrollo mamario y tiene una accin madurativa en el endometrio. Los andrgenos suprarrenales, sumados a los andrgenos gonadales, inducen el crecimiento del vello corporal, particularmente del vello pubiano y axilar, la aparicin del acn y la aceleracin del cierre epifisiario.

Evaluacin del Desarrollo puberal Para evaluar el estado de desarrollo puberal se utilizan las tablas diseadas por Tanner, quien dividi en 5 grados el desarrollo mamario, el de vello pbico y genital. Estas tablas son usadas universalmente y permiten una evaluacin objetiva de la progresin puberal. (Figura 1) Grados de Tanner del desarrollo mamario. Grado I: o prepuberal, no hay tejido mamario palpable, slo el pezn protruye, la areola no est pigmentada. Grado II: se palpa tejido mamario bajo la areola sin sobrepasar sta. Areola y pezn protruyen juntos, con aumento de dimetro areolar. Es la etapa del botn mamario. Grado III: se caracteriza por crecimiento de la mama y areola con pigmentacin de sta; el pezn ha aumentado de tamao; la areola y la mama tienen un solo contorno. Grado IV: existe mayor aumento de la mama, con la areola ms pigmentada y solevantada, por lo que se observan tres contornos (pezn, areola y mama). Grado V: la mama es de tipo adulto, en la cual slo el pezn protruye y la arola tiene el mismo contorno de la mama. Grados de Tanner del desarrollo del vello pbico, para ambos sexos. Grado I, o prepuberal, no existe vello de tipo terminal. Grado II: existe crecimiento de un vello suave, largo, pigmentado, liso o levemente rizado en la base del pene o a lo largo de labios mayores. Grado III: se caracteriza por pelo ms oscuro, ms spero y rizado, que se extiende sobre el pubis en forma poco densa. Grado IV: el vello tiene las caractersticas del adulto, pero sin extenderse hacia el ombligo o muslos. Grado V: el vello pubiano es de carcter adulto con extensin hacia la cara interna de muslos. Posteriormente, en el varn el vello se extiende hacia el ombligo; algunos autores esto lo consideran como un grado VI.

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Manual de Pediatra Grados de Tanner del desarrollo genital en el varn. Grado I: los testculos, escroto y pene tienen caractersticas infantiles. Grado II: el pene no se modifica, mientras que el escroto y los testculos aumentan ligeramente de tamao; la piel del escroto se enrojece y se modifica su estructura, hacindose ms laxa; el tamao testicular alcanza un dimetro mayor superior a 2,5 cm. Grado III: se caracteriza por testculos y escroto ms desarrollados (testculos de 3,3 a 4 cm); el pene aumenta en grosor. Grado IV: hay mayor crecimiento peneano, con aumento de su dimetro y desarrollo del glande, los testculos aumentan de tamao (4,1 a 4,5 cm) y el escroto est ms desarrollado y pigmentado. Grado V: los genitales tienen forma y tamao semejantes a los del adulto, largo testicular mayor de 4,5 cm.

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Secuencia de los eventos puberales (Figura 2) La edad de inicio puberal ha cambiado en las ultimas centurias. Estudios de edad de menarquia en pases industrializados, demuestran que sta ha disminuido aproximadamente 2 a 3 meses por dcada en los ltimos 150 aos, habindose estabilizado en los ltimos aos. Esta tendencia secular de la pubertad, se atribuye a las mejores condiciones ambientales, especialmente nutricin, situacin socioeconmica y condiciones de salud de la poblacin. En la actualidad se considera normal que la pubertad se inicie entre los 8 y 13 aos en las nias y los 9 a 14 aos en los varones. En general, entre el inicio y el trmino de los eventos puberales transcurren entre 4 a 5 aos. En el varn, el primer signo puberal es el aumento de tamao testicular, producto fundamentalmente de la proliferacin de los tbulos seminferos. Se considera puberal un tamao testicular igual o mayor de 2.5 cm de largo, lo que corresponde a 4 ml. Este volumen testicular se alcanza a una edad promedio de 11.6 aos, aumentando gradualmente hasta llegar a 20 o 25 ml, que es el tamao adulto. El crecimiento testicular habitualmente es simtrico, y cuando se presentan asimetras importantes, no es raro que correspondan a hipertrofias compensatorias a un teste contralateral que ha estado sometido a alguna injuria (orquidopexia, herniorrafia). Poco despus del crecimiento testicular se inicia el crecimiento peneano y del vello pbico. El desarrollo del pene y testculos se completa en alrededor de 3,5 aos; el vello axilar aparece en promedio dos aos despus del pubiano. El desarrollo del vello facial ocurre en etapas tardas, habitualmente despus de los cambios en la voz y de la aparicin del acn. La prstata y vesculas seminales crecen en forma paralela al pene y testculos. El estirn puberal en el hombre es ms tardo y de mayor magnitud que en la mujer. El incremento de la velocidad de crecimiento se inicia alrededor de los 13 aos, alcanzando una velocidad mxima de 10 a 12 cm/ao, aproximadamente dos aos despus de iniciada la pubertad. La ganancia promedio en talla durante la pubertad es de 28 a 30 cm. En general, el crecimiento se detiene alrededor de cuatro a seis aos despus del inicio puberal. El incremento de peso, generalmente es concomitante con el de talla.

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La edad de los primeros orgasmos y eyaculaciones vara considerablemente, y aunque en 2/3 de los varones ocurre alrededor de los 14 aos, puede ser un evento bastante tardo. La ginecomastia es un fenmeno normal en la pubertad, ocurre en el 75% de los varones. Habitualmente se presenta 1 a 1.5 aos despus del inicio puberal y persiste por 6 a 18 meses. Aunque el tamao es muy variable, excepcionalmente requiere reseccin quirrgica. En el 85% de las nias, el primer signo de desarrollo puberal es la aparicin del botn mamario o telarquia, seguido muy de cerca por el crecimiento del vello pbico. La telarquia puede ser unilateral por varios meses, a veces bastante sensible y de consistencia firme. La edad promedio de aparicin son los 10,5 aos, completando su desarrollo en aproximadamente 4 aos. En un 95% de las nias, ambos hechos aparecen entre los 8 y 13 aos. La menarquia se presenta 1,5 a 2 aos despus de la telarquia, generalmente entre los grados III y IV del desarrollo mamario. La edad promedio de presentacin en Chile es de 12,6 aos. Durante los dos aos posteriores a la menarquia, alrededor de un 50% de los ciclos son anovulatorios. El aumento de la velocidad de crecimiento ocurre precozmente, incluso puede preceder a la aparicin del botn mamario. La mxima velocidad de crecimiento en talla se presenta antes de la menarquia, logrndose despus de ella un crecimiento adicional de 2 a 7 cm. La ganancia total en talla durante la pubertad es de 22 a 25 cm. La ganancia de peso, junto con la distribucin tpica de la grasa (en caderas, muslos y nalgas), suele ser ms tarda que el incremento de la talla. La mxima ganancia de peso ocurre entre los 12,1 y 12,7 aos. El ndice de masa corporal promedio durante la pubertad, aumenta de 16,8 a 20. En los genitales externos, se observa crecimiento de los labios mayores y menores, la mucosa se torna hmeda, brillante y ms rosada, y prximo a la menarquia aparece una secrecin blanquecina mucosa. Estudios de ultrasonografa pelviana han permitido demostrar que el ovario prepber no sobrepasa los 0,9 ml, observndose frecuentemente folculos menores a 0,7 ml. Durante la pubertad el ovrico incrementa su volumen de 2 a 12 ml. El tamao uterino no vara significativamente entre los 6 meses a los 10 aos de edad, considerndose normal en la nia prepber un largo uterino mximo de 3,5 cm. En la pubertad inicial de su forma tubular cambia a piriforme, e incrementa su largo hasta 8 cm.

BIBLIOGRAFIA
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Physiology of Puberty. Peter lee. En: "Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism". KL Becker, 2a edicin. JB Lipincott Co. Philadelphia 1995; pp 822-30. "Puberty: ontogeny, neuroendocrinology, physiology and disorders". M. Gommbach & DM Styne. En: Williams Textbook of Endocrinology. J Wilson, D Foster, H Kronenberg, P Larsen. Novena ed. WB Saunders Co. 1998; pp. 1509-1625. Pubertad Normal. F. Ugarte. En "Pediatra Meneghello". J. Meneghello R, E Fanta N, E Paris M, TF Puga. 5a Ed. Tomo 2. Edit. Mdica Panamericana 1997; pp. 1895-1901.

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PUBERTAD NORMAL
Dra Andreina Cattani O.

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Dra Andreina Cattani O.

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INFLUENCIA DE LA NUTRICIN EN EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO


Dra. Mara Isabel Hodgson Bunster
El crecimiento y el desarrollo de un individuo estn determinados por factores genticos y ambientales, siendo la nutricin un componente fundamental entre estos ltimos. El aporte adecuado de nutrientes permite un crecimiento armnico que refleja fielmente el potencial gentico. En cambio, la alimentacin insuficiente puede comprometer el ritmo de crecimiento. La menor expresin del potencial gentico puede ser permanente si ocurre en etapas tempranas y por perodos prolongados.

REQUERIMIENTOS DE ENERGIA El crecimiento implica sntesis de tejidos y, por lo tanto, una acumulacin progresiva de macro y micronutrientes, los que deben ser proporcionados por la alimentacin de acuerdo a los requerimientos establecidos para cada grupo de edad. El requerimiento energtico del nio puede definirse como la ingesta calrica necesaria para mantener un estado de salud y crecimiento normal, as como un nivel de actividad fsica adecuado. Habitualmente se expresa en funcin del peso corporal y corresponde a la suma de la enrga requerida para metabolismo basal, crecimiento, actividad fsica y efecto termognico de los alimentos. El metabolismo basal constituye el principal componente del gasto energtico, alcanzando un 50% a 60% del gasto total, y representa la energa consumida en el trabajo interno del organismo. El requerimiento para crecimiento incluye la energa que se almacena como grasas, protenas e hidratos de carbono en el nuevo tejido, as como la energa utilizada en la sntesis de las molculas depositadas. El costo energtico promedio del crecimiento es de 5 Kcal por gramo de tejido depositado, de las cuales aproximadamente 4 Kcal/g corresponden al contenido energtico del tejido y 1 Kcal/g al costo de sntesis. El gasto energtico para crecimiento es mximo durante el primer trimestre de la vida, etapa en la cual corresponde aproximadamente al 30% del requerimiento total, de aqu en adelante disminuye en forma progresiva hasta alcanzar no ms del 2% en el adolescente. La disminucin o detencin del crecimiento es la respuesta ms caracterstica a la deprivacin calrica, cualquiera sea la edad del nio. En etapas de crecimiento acelerado o de recuperacin nutricional, el gasto energtico para crecimiento aumenta en forma significativa, lo que puede significar un incremento en el gasto energtico total hasta en un 100%. A la inversa de lo que ocurre con el crecimiento, el gasto energtico demandado por la actividad fsica es mnimo en el primer trimestre de la vida (5-10 Kcal/Kg) y aumenta en forma progresiva hasta alcanzar un 25% del gasto total en el segundo ao de vida, pudiendo ser an mayor en escolares y en adolescentes con gran actividad fsica. Los requerimientos energticos de los lactantes menores de un ao se han estimado mediante http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/InfNutrCrDess.html 20/12/2002

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estudios de ingesta efectuados en lactantes sanos, con crecimiento normal (Percentil 50 del estndar NCHS), incluyendo lactantes alimentados con pecho exclusivo y con alimentacin artificial. En nios de uno a diez aos, los requerimientos de energa se han establecido a partir de ingestas observadas en nios sanos, que crecen normalmente y que viven en pases desarrollados. Es conveniente recordar que las recomendaciones de ingesta de energa corresponden al requerimiento promedio estimado, ya que no solo debe evitarse el riesgo de denutricin, sino tambin el aporte excesivo que lleve a sobrepeso u obesidad. Por lo tanto, la vigilancia peridica del crecimiento es el mejor mtodo para evaluar la suficiencia del aporte calrico. En mayores de diez aos, la estima cin del gasto metablico basal (GMB) sirve de base para el clculo del requerimiento energtico total. Las ecuaciones de prediccin de GMB, para ambos sexos, en el grupo de diez a dieciocho aos son las siguientes: Hombres: GMB (Kcal/24 hrs.) = 17.5 x Peso (Kg) + 651 Mujeres: GMB (Kcal/24 hrs.) = 12.2 x Peso (Kg) + 746 El requerimiento total estimado se obtiene multiplicando el GMB por 1.5 a 2.0, dependiendo de la intensidad de la actividad fsica realizada. Se recomienda que el requerimiento energtico sea aportado en un 40 a 60% por carbohidratos, en un 30 a 45% por lpidos, correspondiendo esta ltima cifra a la recomendada para menores de dos aos, y slo un 7 a 15% por protenas. Las actuales recomendaciones de ingesta energtica para los diferentes grupos etarios se muestran en la Tabla 1.

TABLA 1 Recomendaciones de Ingesta calrica en el Primer Ao de Vida (FAO/OMS/UNU-1985) Grupo de Edad 0-3 meses 3-6 meses 6-9 meses 9-12 meses 1 a 3 aos 4 a 6 aos 7 a 10 aos 11 a 14 aos 15 a 18 aos Recomendacin de Aporte (Kcal/Kg/da) 116 100 95 100 102 90 70 Mujeres Hombres 47 55 40 45

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REQUERIMIENTOS DE PROTEINAS Las protenas proporcionan aminocidos esenciales y no esenciales necesarios para la sntesis proteica, el crecimiento y la reparacin tisular. Los aminocidos esenciales en el nio son: isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano, valina e histidina. En recin nacidos, especialmente en prematuros, se agregan cistena, tirosina y taurina que se comportan como condicionalmente esenciales dado que la capacidad de sntesis es insuficiente. Las necesidades de protenas en los menores de seis meses, se han estimado por datos de ingesta en nios alimentados al pecho que crecen a velocidad satisfactoria. En mayores de seis meses, los requerimientos de mantencin han sido calculados mediante estudios de balance nitrogenado de corto plazo, en tanto que las necesidades de nitrgeno para crecimiento se han estimado considerando la velocidad de ganancia de peso esperada y la concentracin de nitrgeno corporal. El nivel seguro de ingesta (NSI) se ha definido en dos desviaciones estndar sobre el promedio estimado, a fin de cubrir los requerimientos del 97% de la poblacin (Tabla 2). Estas estimaciones son vlidas para protenas de ptima calidad, como las protenas lctea y de huevo, y deben ser aumentadas de acuerdo a la calidad y digestibilidad de la mezcla proteica de la dieta. TABLA 2 NIVEL SEGURO DE INGESTA DE PROTEINAS (NRC, RDA. 1989) Grupo de Edad 0-3 meses 3-6 meses 6-9 meses 9-12 meses 1 a 3 aos 4 a 6 aos 7 a 10 aos 11 a 14 aos 15 a 18 aos Protenas (g/Kg/da) 2,3 1,9 1,7 1,5 1,2 1,1 1 1 0,9

Es importante recordar que para que el aprovechamiento proteico sea mximo, debe asociarse a una ingesta calrica adecuada, pues de lo contrario, parte de los aminocidos son derivados a la produccin de energa, con el consiguiente desmedro en el crecimiento.

LIPIDOS Y CARBOHIDRATOS Los lpidos, adems de actuar como fuente energtica concentrada (9 Kcal/g), sirven de vehculo para vitaminas liposolubles y son proveedores de cido linoleico y alfa-linolnico, precursores de la serie omega-6 y omega-3 respectivamente. Ambos deben constitur el 3 a 4 % de las http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/InfNutrCrDess.html 20/12/2002

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caloras totales de la dieta, 4/5 como cido linoleico y 1/5 como alfa-linolnico. El aporte insuficiente de ellos, especialmente en los primeros meses de la vida, puede producir detencin del crecimiento. Los prematuros pequeos tambin requieren aporte de cido docosahexanoico (DHA), importante para el desarrollo de cerebro y retina. Los carbohidratos constituyen la principal fuente energtica de la dieta, siendo la lactosa el preponderante en los lactantes y el almidn en los nios mayores. No tienen un rol destacado como nutrientes esenciales.

REQUERIMIENTOS DE MICRONUTRIENTES La ingesta adecuada de vitaminas y minerales tambin es esencial para el logro de un crecimiento y desarrollo normales. Muchos de estos nutrientes actan como cofactores o catalizadores en el metabolismo celular y otros participan adems en el crecimiento de tejidos. Dentro de este ltimo grupo merecen especial mencin: calcio, fsforo y magnesio, que constituyen alrededor del 98% del contenido corporal de minerales y que son incorporados mayoritariamente al tejido seo. Esto pone de relieve la necesidad de mantener una ingesta suficiente de leche o sus derivados durante toda la etapa de crecimiento. Hierro y zinc pueden ser limitantes potenciales del crecimiento a partir del segundo semestre de vida y muy especialmente en etapa preescolar, ya que se ha demostrado que la dieta es deficitaria para ambos micronutrientes en una proporcin importante de esta poblacin, tanto en pases desarrollados como subdesarrollados. En nuestro pas, esta situacin debera mostrar cambios favorables en los prximos aos, ya que a partir de 1999 comienza la entrega de leche fortificada con estos micronutrientes a los beneficiarios del Programa Nacional de Alimentacin Complementaria. Las recomendaciones de ingesta de minerales para las diferentes edades se detallan en la Tabla 3. TABLA 3 RECOMENDACIONES DE INGESTA DIARIA DE MINERALES Minerales (mg) Calcio Fsforo Magnesio Hierro Zinc Grupo de edad (aos) 0,5-1 1-3 4-6 540 800 800 360 800 800 70 150 200 15 15 10 5 10 10

0-0,5 360 240 50 10 3

7-10 800 800 250 10 10

11-14 1200 1200 350* 18 15

15-18 1200 1200 400* 18 15

MANEJO PREVENTIVO DE LA MALNUTRICION El perfil nutricional de la poblacin infantil ha experimentado grandes cambios, lo que obliga a http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/InfNutrCrDess.html 20/12/2002

Manual de Pediatra estar alerta frente a desviaciones del canal de crecimiento habitual que puedan reflejar situaciones de exceso o de dficit de nutrientes.

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La falta de satisfaccin de los requerimientos nutricionales puede producir una frenacin del crecimiento, con el consiguiente riesgo de desnutricin. Esta insatisfaccin puede deberse a una ingesta insuficiente o a la existencia de enfermedades que interfieran con la absorcin o el aprovechamiento de los nutrientes o que demanden un aumento del gasto energtico y proteico. La prevencin de la desnutricin se inicia con el control peridico del embarazo, a fin de detectar y tratar pecozmente cualquier enfermedad que pueda incidir en el crecimiento fetal o favorecer un parto prematuro, los cuales son factores de riesgo para desnutricin postnatal. Adems, durante el embarazo debe iniciarse la preparacin de la madre para la lactancia, ya que la leche materna contiene la cantidad y la proporcin ptima de nutrientes para cubrir todos los requerimientos desde el nacimiento hasta los seis meses de edad y para promover un crecimiento ptimo. A esto tambin contribuye la presencia, en la leche humana, de factores moduladores de crecimiento que favorecen el desarrollo funcional del aparato digestivo. En la supervisin peridica del crecimiento y desarrollo, es necesario poner nfasis en la deteccin precoz de cambios en el canal de crecimiento, en la indicacin oportuna de suplementos lcteos cuando fueren necesarios, en la introduccin progresiva de alimentos slidos de acuerdo a las necesidades del nio, y en la entrega de contenidos educativos orientados a la formulacin de una dieta equilibrada, en concordancia con las posibilidades familiares. El diagnstico y tratamiento adecuado de las enfermedades agudas intercurrentes, evitando el ayuno o dietas restrictivas prolongadas y estimulando un aporte mayor de alimentos en el perodo de convalescencia, son fundamentales para evitar o al menos minimizar el deterioro nutricional. Esto es plenamente aplicable al caso de la diarrea aguda, en la cual se ha demostrado que la mantencin de la alimentacin durante el cuadro diarreico no prolonga su duracin y permite reasumir en corto tiempo una velocidad de crecimiento normal. Por ltimo, la intervencin nutricional precoz contribuye a prevenir la desnutricin secundaria, o al menos, a disminur su intensidad, en los nios con enfermedades crnicas con conocida repercusin en el crecimiento y desarrollo. Las tcnicas de apoyo incluyen el enriquecimiento de la alimentacin oral habitual, para aumentar su densidad energtica, el uso de frmulas especiales, la suplementacin enteral nocturna, la alimentacin enteral continua por sonda nasogstrica o nasoyeyunal e incluso la nutricin parenteral parcial o total. La eleccin de una u otra tcnica depende de las condiciones de cada paciente y pueden ser complementarias en el tiempo. Las medidas preventivas y la mejora de las condiciones ambientales han hecho posible una disminucin considerable en la prevalencia de la desnutricin infantil en Chile, llegando a valores cercanos al 4 % en poblacin menor de seis aos, y lo que es ms importante, el 90 % de los casos observados actualmente corresponden a desnutricin leve, un 9 % a desnutricin moderada y solo un 1 % corresponde a desnutricin grave. Contrariamente a lo observado con los problemas nutricionales por dficit, la malnutricin por exceso ha experimentado una tendencia creciente en los ltimos aos, desplazndose a edades cada vez ms tempranas. En nuestro pas, estadsticas recientes comunican una prevalencia de sobrepeso y obesidad cercana al 25 % en menores de seis aos y hasta 30 a 40 % en escolares y adolescentes.

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An cuando los nios obesos tienden a ser ms altos que sus pares normopeso, esto no se traduce en una talla final mayor, ya que la frenacin del crecimiento ocurre a edades ms tempranas. Adems, la obesidad infantil aumenta el riesgo de obesidad en etapas posteriores y se asocia a mayor incidencia de enfermedades crnicas no transmisibles en el adulto. A la luz de las estadsticas recin mencionadas, este aspecto se perfila como una de las preocupaciones emergentes de la pediatra en los prximos aos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL


Dra. M. Isabel Hodgson B.
El estado nutricional de un individuo es la resultante final del balance entre ingesta y requerimiento de nutrientes. En los nios y especialmente durante el primer ao de vida, debido a la gran velocidad de crecimiento, cualquier factor que altere este equilibrio repercute rpidamente en el crecimiento. Por esta razn, el control peridico de salud constituye el elemento ms valioso en la deteccin precoz de alteraciones nutricionales, ya que permite hacer una evaluacin oportuna y adecuada. Tradicionalmente, la evaluacin nutricional en pediatra, se ha orientado al diagnstico y clasificacin de estados de deficiencia, lo que es explicable dado el impacto que tienen en la morbimortalidad infantil. Sin embargo, frente al caso individual debe aplicarse una rigurosa metdica diagnstica que permita detectar no slo la desnutricin de tipo marsmico, sino tambin el sobrepeso y la obesidad, cuya prevalencia ha aumentado en forma significativa en los ltimos aos. En nios hospitalizados o con patologas asociadas es importante incorporar indicadores que ayuden a la deteccin de la desnutricin visceral y las carencias especficas. La evaluacin del estado nutricional debe inclur:
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Historia mdica y diettica (anamnesis nutricional) Examen fsico, incluyendo antropometra Exmenes de laboratorio

ANAMNESIS NUTRICIONAL Debe considerar datos acerca del crecimiento previo del nio, incluyendo el peso y la talla de nacimiento; esto permite formarse una idea del patrn de crecimiento, el cual no es uniforme y depende de mltiples factores. Tambin es importante, en el caso de los lactantes, consignar la edad gestacional, ya que en la evaluacin de un nio prematuro, durante los primeros meses de vida, debe corregirse su edad, lo que se obtiene restando de la edad cronolgica las semanas que faltaron para llegar al trmino del embarazo. Por ejemplo, un nio de 4 meses que naci a las 32 semanas de gestacin tiene efectivamente dos meses de edad corregida y debe ser evaluado como tal. La omisin de la correccin de la edad de acuerdo a la prematurez es un factor frecuente de error y conduce a sobrediagnstico de desnutricin en nios que estn creciendo normalmente, y puede inducir conductas inadecuadas, como la suspensin de la lactancia o la introduccin precoz de alimentacin artificial en nios que no la requieren. El antecedente de patologa crnica o de infecciones recurrentes que modifiquen la ingesta, absorcin o excrecin de nutrientes, o bien, aumenten el gasto energtico o las prdidas nitrogenadas, obliga a una vigilancia nutricional cercana. Encuesta Nutricional La encuesta alimentaria debe ser siempre acuciosa, en especial si la impresin general orienta a http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalEstadNutric.html 20/12/2002

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un trastorno nutricional ya sea por deficiencia o por exceso. En los nios menores, deber inclur datos sobre duracin de lactancia, edad de introduccin de alimentacin lctea artificial, preparacin de mamaderas (volumen y composicin detallada con respecto a tipo y cantidad de ingredientes), total de frmula recibida en el da, introduccin de alimentos no lcteos (tipo, cantidad, preparacin), suplementos vitamnicos y minerales e impresin de la madre acerca del apetito del nio. En el lactante, la menor variabilidad de la dieta facilita la obtencin de datos que reflejen la ingesta habitual, pero la informacin proporcionada por la madre no siempre es precisa, ya que los datos obtenidos pueden corresponder a lo que ella cree que debe recibir el nio y no a lo que efectivamente est recibiendo, o bien, puede no ser la madre quien prepare la alimentacin, o haber errores en el tipo de instrumentos de medicin usados (cucharitas en vez de medidas o viceversa). En nios mayores, es importante consignar el nmero de comidas, su distribucin y el tipo, cantidad y variabilidad de alimentos consumidos, incluyendo jugos, bebidas, golosinas y extras ingeridos entre comidas, tanto dentro como fuera de la casa. En adolescentes, es importante estar alerta a la presencia de hbitos alimentarios anrquicos y a detectar conductas que orienten a trastornos del apetito. En el nio hospitalizado puede obtenerse informacin ms precisa a travs del balance de ingesta, el cual no est sujeto a las imprecisiones de la encuesta alimentaria y es de gran ayuda para el apoyo nutricional. Los resultados de la encuesta nutricional o del balance de ingesta deben compararse con los requerimientos estimados del nio para establecer su adecuacin. Es importante consignar antecedentes socioeconmicos y culturales, por su relacin con la disponibilidad de alimentos o con patrones dietticos especficos. La anamnesis nutricional proporciona antecedentes de gran ayuda en la evaluacin del estado nutricional, pero por s sola no permite formular un diagnstico.

EXAMEN FISICO El examen completo y cuidadoso proporciona elementos valiosos para la evaluacin nutricional. En algunos casos, el aspecto general del nio, la observacin de las masas musculares y la estimacin del panculo adiposo, permiten formarse una impresin nutricional, pero sta debe objetivarse con parmetros especficos. Los signos clnicos que orientan a desnutricin proteica o a carencias especficas dependen de cambios estructurales a nivel tisular y, por lo tanto, son de aparicin tarda. Pueden observarse especialmente en la piel y sus anexos, en los ojos y en la boca; en su mayora son inespecficos ya que pueden ser causados por carencias de diferentes nutrientes e incluso obedecer a factores externos, como exposicin al fro o higiene deficiente (Ej.: estomatitis angular, queilosis). Los signos sugerentes de patologa nutricional se detallan en la Tabla 1. En Chile, las carencias especficas son poco frecuentes, con excepcin del hierro especialmente en lactantes, y posiblemente el zinc en preescolares y escolares; sin embargo, su existencia no http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalEstadNutric.html 20/12/2002

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debe olvidarse ya que pueden aparecer en relacin a infecciones graves, sndrome de mala absorcin, desnutricin proteica y en desnutridos en recuperacin nutricional, especialmente en nios con ingesta insuficiente previa. Tambin, pueden presentarse en nios sometidos a nutricin parenteral prolongada que no han recibido suplementacin adecuada. El examen fsico tambin proporciona informacin acerca de patologas no nutricionales que pueden predisponer a trastornos nutricionales y, por lo tanto, permite identificar a aquellos que requieren vigilancia nutricional ms estrecha, como por ejemplo nios con genopatas, enfermedades metablicas, cardiopatas congnitas, dao neurolgico, problemas respiratorios crnicos, patologa gastrointestinal, cncer, infecciones prolongadas o ciruga mayor. Antropometra Es la tcnica ms usada en la evaluacin nutricional, ya que proporciona informacin fundamentalmente acerca de la suficiencia del aporte de macronutrientes. Las mediciones ms utilizadas son el peso y la talla. Las determinaciones del permetro braquial y del grosor de pliegues cutneos permiten estimar la composicin corporal, y pueden ser de utilidad cuando se usan en conjunto con el peso y la talla, pero no tienen ventajas si se efectan en forma aislada, salvo cuando los valores son extremos. Las mediciones antropomtricas nicas representan slo una instantnea y pueden inducir a errores en el diagnstico, especialmente en lactantes; las mediciones seriadas son una de las mejores guas del estado nutricional del nio. Deben ser efectuadas por personal calificado, usando instrumentos adecuados y ser interpretadas comparndolas con estndares de referencia. La Organizacin Mundial de la Salud recomienda el uso de las Curvas de Crecimiento elaboradas por el National Center for Health Statistics (NCHS), ya que los pesos y tallas de nios provenientes de grupos socioeconmicos alto y medio de pases subdesarrollados son similares a los de nios de pases desarrollados con antecedentes comparables. En cambio, los referentes locales u otros de menor exigencia podran estar describiendo el crecimiento de una poblacin que no ha logrado expresar todo su potencial gentico. En el Consultorio Externo de Pediatra de la Pontificia Universidad Catlica de Chile se utiliza el patrn NCHS desde 1983. El Ministerio de Salud lo adopt como patrn de referencia para nios chilenos en 1994. El peso como parmetro aislado no tiene validez y debe expresarse en funcin de la edad o de la talla. La relacin peso/edad (P/E) es un buen indicador durante el primer ao de vida, pero no permite diferenciar a nios constitucionalmente pequeos. Su uso como parmetro nico no es recomendable. Se acepta como normal una variacin de 10% con respecto al peso esperado (percentil 50 o mediana del standard para la edad), o valores que estn ubicados entre + 1 desviaciones estndar y - desviaciones estndar. Entre - 1 y - 2 desviaciones estndar debe considerarse en riesgo de desnutrir y un peso bajo 2 desviaciones estndar es sugerente de desnutricin. El P/E no debe usarse como parmetro de evaluacin nutricional especialmente en mayores de 2 aos. (Tabla 2) La talla tambin debe expresarse en funcin de la edad. El crecimiento lineal continuo es el mejor indicador de dieta adecuada y de estado nutricional a largo plazo. Es importante considerar que es un parmetro muy susceptible a errores de medicin, y que por lo tanto, debe ser repetida, aceptndose una diferencia inferior a 5 mm entre ambas mediciones. Se acepta como normal una talla entre el 95% y el 105% del standard, lo que en las curvas del NCHS corresponde aproximadamente a valores entre percentil 10 y 90 para la edad. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalEstadNutric.html 20/12/2002

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El nio normal puede cambiar de percentil durante el primer ao de vida, dentro de cierto rango, ya que la talla de nacimiento es poco influenciada por factores genticos o constitucionales, y stos habitualmente se expresan durante el primer ao, perodo en el cual el nio adquiere su canal de crecimiento. El ndice de peso para la talla (IPT) es un buen indicador de estado nutricional actual y no requiere un conocimiento preciso de la edad. Es til para el diagnstico, tanto de desnutricin como de sobrepeso y obesidad. Su uso como nico parmetro de evaluacin puede no diagnosticar como desnutridos a algunos nios que efectivamente lo son (algunos casos de retraso global de crecimiento como por ejemplo). Por ello, se recomienda el uso combinado de los ndices peso/talla y talla/edad, lo que permite una evaluacin ms precisa. En los estndares del NCHS existen curvas de peso para la talla expresadas en percentiles, que incluyen hasta talla promedio de 137 cm. para mujeres y hasta 143 cm. para hombres. Se consideran normales los valores que se ubiquen entre los percentiles 10 y 90, con excepcin del primer semestre de vida en que es deseable que los valores se ubiquen entre los percentiles 25 y 75. Los valores bajo el percentil 10 son indicativos de desnutricin y sobre percentil 90, indican sobrepeso. Cuando no se dispone de tablas peso/talla, este ndice puede calcularse de la siguiente manera: peso actual x 100 ----------------= -----peso aceptable*

IPT (%)

*Se considera como peso aceptable el peso esperado (p 50) para la talla observada.

El IPT calculado de esta manera es ms preciso y a nivel clnico, permite una mejor evaluacin y seguimiento. Un IPT entre 90 y 110% se considera normal; los criterios para catalogar severidad de la desnutricin no son uniformes, pero en general se acepta que un ndice menor de 90% indica desnutricin y uno menor de 75% sugiere desnutricin grave. Un IPT mayor de 110 indica sobrepeso y uno superior a 120 es sugerente de obesidad. Se han usado una serie de relaciones basadas en el peso y la talla, elevada a diferentes potencias, pero stas no ofrecen ninguna ventaja con respecto al ndice peso/talla en nios prepberes. Sin embargo, en adolescentes y en escolares que ya han iniciado desarrollo puberal, el ndice peso/talla puede no ser el ms adecuado, especialmente cuando la talla se aleja de la mediana. El ndice de masa corporal [ peso(kg) / talla(m2)] se ha sugerido como un mejor indicador de estado nutricional en mayores de 10 aos y adolescentes, pero los puntos de corte definidos internacionalmente para clasificar el estado nutricional en adultos, no son aplicables en el nio debido a la variabilidad de la composicin corporal en el proceso de desarrollo. Existen distintas curvas de IMC para poblacin de 0 - 18 aos, pero no se ha identificado un patrn de referencia recomendable para uso internacional, y si bien, existen algunas sugerencias para el diagnstico de sobrepeso y obesidad, an no hay acuerdo con respecto a los puntos de corte para una clasificacin global del estado nutricional.

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El permetro braquial se ha usado como tcnica de "screening" de desnutricin a nivel masivo, especialmente en preescolares, por ser de fcil medicin y experimentar poca variacin entre uno y cuatro aos. Debe medirse en el brazo izquierdo, en el punto medio entre el acromion y el olcranon, usando una huincha inextensible delgada. Su uso est poco difundido en Chile y su uso como parmetro aislado no ofrece ventajas con respecto a peso/edad o peso/talla. Si se usa en combinacin con la medicin del pliegue tricipital permite calcular permetro muscular y rea muscular braquial, que son indicadores de masa magra. Su principal aplicacin est en la evaluacin seriada de nios en recuperacin o en asistencia nutricional, asociado a otros indicadores. La medicin de pliegues cutneos es un indicador de masa grasa y por lo tanto, especialmente til en el diagnstico de obesidad. Los pliegues pueden medirse en diferentes sitios; a nivel peditrico el ms usado es el pliegue tricipital. Se mide en el brazo izquierdo, en el punto medio entre acromion y olcranon, en cara posterior, teniendo la precaucin de no inclur el msculo en la medicin. Para medirlo, se requiere de un evaluador entrenado y un calibrador ("caliper") especialmente diseado. El ms difundido es el caliper Lange. El diagnstico de obesidad se plantea con valores sobre percentil 90. La medicin simultnea de varios pliegues cutneos (tricipital, bicipital, subescapular y suprailaco) permite una estimacin aproximada del porcentaje de masa grasa.

EXAMENES DE LABORATORIO En la mayora de los casos slo son necesarias algunas determinaciones de laboratorio para completar la evaluacin del estado nutricional. La desnutricin proteica (kwashiorkor), de origen alimentario es excepcional en nuestro medio. La aparicin de signos clnicos sugerentes como edema o hepatomegalia, es tarda. La desnutricin proteica o visceral que se observa es mayoritariamente secundaria a otra patologa. El ndice de mayor valor para la evaluacin de las protenas viscerales es la albmina plasmtica. Su nivel tiene buena correlacin con el pronstico de morbimortalidad de los pacientes. Se considera normal un valor igual o superior a 3 g/dl en menores de un ao, y 3.5 g/dl en edades posteriores. Dado que la vida media de la albmina es de 14 a 20 das, puede no reflejar cambios recientes en la suficiencia proteica. Sin embargo, es necesario considerar que sus niveles tienden a bajar por redistribucin en situaciones de stress, en cuyo caso un valor bajo no implica deficiencia proteica La transferrina y la prealbmina son protenas de vida media ms corta y, por lo tanto, de mayor sensibilidad, lo que permite identificar cambios ms rapidamente. La proteinemia total tiene escaso valor como parmetro de evaluacin nutricional. La excrecin urinaria de creatinina se correlaciona bien con la masa magra corporal medida por K 40; sin embargo, esto no est claramente validado en nios menores de un ao y adems requiere recoleccin de orina de 24 horas, lo que limita su uso en nios pequeos. Lo mismo ocurre con 3-metil histidina e hidroxiprolina. La desnutricin proteica tambin altera la respuesta inmune, por lo que el recuento de linfocitos y las pruebas cutneas de hipersensibilidad tarda son de utilidad en el nio mayor y en el adulto. En el lactante, la gran variabilidad en el nmero de linfocitos dificulta la fijacin de un recuento http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalEstadNutric.html 20/12/2002

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mnimo aceptable y la falta de exposicin previa a antgenos limita la utilidad de las pruebas cutneas. El hematocrito y la hemoglobina son los exmenes ms simples para investigar carencia de hierro; si sus valores resultan inferiores al mnimo aceptable para la edad, debe efectuarse frotis sanguneo para estudiar la morfologa del glbulo rojo y en casos seleccionados, efectuar exmenes complementarios (ferremia, TIBC, ferritina srica, protoporfirina eritroctica). El frotis tambin puede hacer sospechar otras carencias especficas (folatos, vitamina B12, cobre, vitamina E). Frente a la sospecha de raquitismo, son de utilidad las determinaciones de calcio y fsforo sricos, de fosfatasas alcalinas y la radiografa de mueca. Los exmenes que permiten determinar niveles especficos de ligoelementos y vitaminas, estn indicados slo en algunos casos puntuales y su utilidad es limitada. Los mtodos diagnsticos ms sofisticados para estimacin de masa grasa y de masa libre de grasa (hidrodensitometra, K corporal total, agua corporal total, DEXA ) no tienen indicacin en el manejo clnico y su uso est limitado a protocolos de investigacin. En los ltimos aos se han desarrollado algunos mtodos ms sencillos para estimar masa magra, como son la impedanciometra bioelctrica y la conductividad elctrica corporal (TOBEC), pero su utilidad no ha sido an suficientemente validada en nios.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics: Assessment of Nutritional Status. In: Pediatric Nutrition Handbook. A.A.P. 4th Edition. 1998; p.165-184. 2. Cooper A. and Heird W.: Nutritional Assessment of the pediatric patient including the low birth weight infant. Am J. Clin Nutr 1982; 35: 11323. Hamill PV, Drizd TA, Johnson CL et al: Physical growth: National Center for Health Statistics Percentiles. Am J Clin Nutr. 1979; 32: 607-625. 4. Hubbard VS, Hubbard LR.: Clinical assessment of nutritional status. In: Walker WA and Watkins YB: Nutrition in pediatrics: Basic Science and Clinical Application. BC Decker Inc. Publisher 1997; p. 728. 5. Lo CW: Laboratory assessment of nutritional status. In: Walker WA and Watkins YB: Nutrition in pediatrics: Basis Science and Clinical Application. BC Decker Inc. Publisher 1997; p. 29-43. 6. De Onis M, Habicht JP: Antropometric reference data for international use: Recommendations from a World Health Organization Expert Committee. Am. J. Clin. Nutr. 1996; 64: 650-658. 7. Frisancho AR: New norms for upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status. Am.J. Clin. Nutr. 1981; 34: 2540-2545.

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EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL


Dra. M. Isabel Hodgson B.

Tabla 1 Signos Clnicos asociados con Alteraciones Nutricionales*


Area de Examen General Signos Bajo peso, talla baja Edema, hipoactividad Sobrepeso Pelo Piel Frgil, escaso, seco, despigmentado Hiperqueratosis folicular Dermatitis simtrica de piel expuesta al sol Petequias, prpura Dermatitis escrotal o vulvar Dermatitis generalizada Piel (cara) Dermatitis seborreica en pliegues nasolabiales Cara de luna, despigmentacin Tejido subcutneo Uas Ojos Labios Disminuido Aumentado Coiloiquia Keratomalacia, manchas de Bitot Infeccin pericorneal Estomatitis angular Quilosis Encas Dientes Aumentadas de volumen, sangran fcilmente Caries Esmalte moteado Lengua Glositis Probable alteracin nutricional Caloras Protenas Caloras Protenas Vitamina A Niacina Vitamina C Riboflavina (B2) Zinc y acidos grasos esenciales Riboflavina Protenas Caloras Caloras Hierro Vitamina A Riboflavina Riboflavina, Hierro Vit. del complejo B Vitamina C Fluor Fluor Niacina, folato, riboflavina, B12 20/12/2002

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Manual de Pediatra Esqueleto Rosario costal Craneotabes, protuberancias frontales, ensanchamiento epifisiario Sensibilidad sea Msculos Neurolgico Otros Disminucin de masas musculares Oftalmoplejia Alteracin del gusto Retraso en cicatrizacin Vitamina C, D Vitamina D Vitamina C Protenas, caloras Tiamina Zinc Vitamina C, Zinc

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* Referencia: Hubbard, V.S., Hubbard, L.R.: Clinical Assessment of Nutritional Status. In: Walker, W.A. and Watkinhs, J.B., edits. Nutrition in Pediatrics, 1997.

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Dra. M. Isabel Hodgson B.

Curvas de Crecimiento NCHS Nios: del nacimiento a 24 meses (Mediana y desviacin standard)

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Dra. M. Isabel Hodgson B.

Curvas de Crecimiento NCHS Nias: del nacimiento a 24 meses (Mediana y desviacin standard)

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Dra. M. Isabel Hodgson B.

Curvas de Crecimiento NCHS Curvas de crecimiento de nios de 0 a 36 meses. Percentiles NCHS

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Dra. M. Isabel Hodgson B.

Curvas de Crecimiento NCHS Curvas de crecimiento de nios de 2 a 18 aos. Percentiles NCHS

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EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL


Dra. M. Isabel Hodgson B.

Curvas de Crecimiento NCHS Curvas de crecimiento de nias de 0 a 36 meses. Percentiles NCHS

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EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL


Dra. M. Isabel Hodgson B.

Curvas de Crecimiento NCHS. Curvas de crecimiento de nias de 2 a 18 aos. Percentiles NCHS

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EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL


Dra. M. Isabel Hodgson B.

Tabla 2 Peso esperado para la talla en lactantes (Percentil 50 NCHS)


Talla acostado (cm) 48 - 50 50 - 52 52 - 54 54 - 56 56 - 58 58 - 60 60 - 62 62 - 64 64 - 66 66 - 68 68 - 70 70 - 72 72 - 74 74 - 76 76 - 78 78 - 80 80 - 82 82 - 84 84 - 86 86 - 88 88 - 90 Peso Aceptable Hombres (g) 3150 3480 3880 4340 4840 5380 5940 6520 7110 7700 8270 8820 9330 9810 10270 10700 11050 11500 11900 12300 12750 Mujeres (g) 3290 3550 3890 4290 4760 5270 5820 6390 6970 7550 8110 8640 9140 9590 10020 10410 10800 11150 11550 12000 12400

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EL NIO QUE NO PROGRESA


Falta de progreso ponderal
Dra. Pascuala Urrejola N. Dra. M. Isabel Hodgson B.
La mayora de los mdicos se enfrentarn en algn momento de su prctica clnica con un lactante o preescolar, que presenta una detencin de crecimiento sin una causa aparente. En EEUU, un 10% de los nios atendidos en la atencin primaria presentan una falta de progreso ponderal. En nuestro pas, no contamos con informacin al respecto, ya que los datos de bajo peso corresponden a cortes transversales y no a estudios de seguimiento. DEFINICION En la actualidad existen tres criterios para definir a un nio que no progresa; todos ellos utilizan las tablas del NCHS (National Center for Health Statistics): 1. Un lactante menor de dos aos que presenta en mas de una ocasin un peso para la edad (P/E) bajo el percentil 3 5. 2. Un lactante menor de dos aos que tiene un P/E menor de 80%. 3. Un lactante menor de dos aos cuyo peso desciende dos percentiles de la curva de crecimiento. Todos estos criterios sugieren que el nio que no progresa presenta principalmente un compromiso ponderal. Pero en algunas ocasiones ste se puede asociar tambin a un compromiso de talla, circunferencia craneana y retraso del desarrollo psicomotor. Sin embargo, no todos los nios que no progresan pertenecen a este grupo; ste es el caso de los nios con talla baja de origen gentico, los pequeos para la edad gestacional, los lactantes de pretrmino, los nios obesos cuya talla aumenta mientras el peso disminuye y los nios constitucionalmente delgados.

ETIOLOGIA Tradicionalmente la falta de progreso ponderal se ha catalogado como secundaria a causas orgnicas y a causas no orgnicas. Si un nio es hospitalizado y no sube de peso, a pesar de recibir una ingesta calrica y los cuidados de enfermera apropiados, ello orienta a causa orgnica. Por otro lado, si el nio sube de peso estando hospitalizado, el ambiente familiar es probablemente el responsable, ya sea por una deprivacin emocional o nutricional. Sin embargo, este enfrentamiento puede ser muy simplista y en muchas oportunidades un nmero importante de nios presenta causas mixtas, orgnicas y psicosociales, para su falta de ascenso ponderal. Los factores de riesgo que inducen a una falta de progreso ponderal pueden ser divididos en aqullos relacionados al nio y los referentes a la familia:

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Manual de Pediatra Caractersticas del nio:


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Ingesta inadecuada (trastorno de deglucin, enfermedad neurolgica o cualquier enfermedad que produzca anorexia) Gasto metablico aumentado (por ejemplo: displasia broncopulmonar, enfermedad cardaca congnita) Mala absorcin (fibrosis qustica, enfermedad celaca, sndr. de intestino corto) Prematurez, especialmente si se asocia a retraso del crecimiento intrauterino. Anomalas congnitas Intoxicacin por plomo o anemia

Caractersticas de la familia:
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Pobreza Aislamiento social Prcticas de crianza o de alimentacin inhabituales Tcnicas de alimentacin inadecuadas Consumo de drogas u otra psicopatologa Violencia o abuso

Es importante, por lo tanto, enfatizar que al enfrentarse a un nio con falta de progreso ponderal es necesario evaluar los antecedentes mdicos, de desarrollo y de comportamiento del nio, y tambin las caractersticas psicosociales, econmicas y ambientales de la familia.

EVALUACION DE UN NIO QUE NO PROGRESA Cuando se evala un nio con falta de progreso ponderal sin causa aparente, el mdico debe basar el diagnstico en una buena anamnesis y un completo examen fsico, ms que en exmenes de laboratorio. Las siguientes variables deben ser investigadas:
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Antecedentes gestacionales y perinatales. Historia alimentaria, incluyendo lactancia materna, lactancia artificial, introduccin de slidos, quin alimenta al nio, lugar y posicin al alimentar, vmitos, y caractersticas de las deposiciones. Desarrollo psicomotor y emocional. Rutina diaria del nio. Anamnesis psicosocial que incluya: composicin del ncleo familiar, trabajo de los padres, ingreso familiar, posibles factores actuales o anteriores de estrs, aislamiento social, antecedentes maternos de depresin, de abuso o de abandono durante la niez. Es importante adems, evaluar las creencias de los padres respecto a la crianza. Historia familiar que incluya: talla, peso y desarrollo psicomotor de los padres y hermanos, antecedentes que apunten hacia una talla baja constitucional y a enfermedades hereditarias.

Es importante evaluar si el nio tiene el apetito conservado o tiene una inapetencia reciente o habitual. La inapetencia reciente es la que invariablemente acompaa a las enfermedades agudas y por lo general es transitoria. En algunos casos puede volverse persistente debido a un mal manejo por parte de quienes alimentan al nio, como por ejemplo, obligar a comer al nio enfermo.

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En todo nio que consulta por inapetencia, hay que evaluar si la alimentacin cumple con los requerimientos nutricionales para la edad y si se trata de una inapetencia verdadera o de una pseudo-inapetencia o inapetencia selectiva. Para esto hay que indagar sobre qu cosas come el nio en forma voluntaria, con gusto y si lo fuerzan a alimentarse. Si le gustan las golosinas, esto indica que es capaz de sentir hambre y no se trata por lo tanto de una anorexia. Otras veces la madre afirma que ni siquiera las golosinas le llaman la atencin, pero como "no come las comidas", le dan frutas, productos lcteos o jugos varias veces al da y sin medida. Tambin puede tratarse de nios que tienen un apetito ondulante: unos das comen sin problemas y otros no prueban nada, tal como ocurre en los adultos, los que comen en forma variable en cuanto a cantidad y calidad. En otros casos, al nio le gustan solo los alimentos preparados de cierta manera. Todos estos nios tienen una pseudoinapetencia y por lo general, no presentan deterioro ponderal. Por el contrario, cuando el inventario de la alimentacin revela que los nutrientes ingeridos estn en forma continua por debajo de los requerimientos mnimos para la edad y adems existe una falta de progreso ponderal, estamos enfrente a una inapetencia verdadera. Otro aspecto importante a indagar son las caracteristicas del acto de alimentarse. La observacin del nio y de su cuidador mientras es alimentado y durante el juego, ayudar a evaluar la interaccin entre ambos. El nio puede evitar el contacto visual o fsico, y presentar una succin inadecuada o aversin a la estimulacin oral. El cuidador, por su parte, puede tener una tcnica de alimentacin inadecuada o responder en forma inapropiada a las demandas fisiolgicas o sociales del nio. El examen fsico debe comenzar por la medicin del peso, la talla y la circunferencia craneana. Si las tres mediciones estn por debajo del percentil 3 para la edad, existe una alta probabilidad de una enfermedad orgnica de base. Si con el tiempo se ve un ascenso de percentiles, lo ms probable es que se trate de un retraso tardo (tercer trimestre) del crecimiento intrauterino. Se deben buscar estigmas genticos, signos de enfermedad neurolgica, pulmonar, cardaca o gastrointestinal. Es importante adems, buscar signos sugerentes de abandono o de maltrato infantil, tales como: cicatrices o contusiones sin una explicacin clara, falta de higiene o comportamiento inapropiado. La solicitud de exmenes de laboratorio complementarios depender de la informacin proporcionada por la anamnesis y el examen fsico. Por lo general pueden ser innecesarios y muy costosos. Un estudio retrospectivo realizado en 185 pacientes con falta de progreso ponderal, demostr que tan solo el 1,4% de los exmenes de laboratorio ayudaron en el diagnstico y que previo a su realizacin ya exista una alta sospecha diagnstica por la anamnesis y examen fsico. Si la anamnesis y el examen fsico resultan ser negativos, se debe realizar un hemograma, orina completa, urocultivo, BUN, creatinina, electrlitos plasmticos y pruebas hepticas para descartar una patologa orgnica. Una radiografa de carpo tambin puede ser til. Si la edad sea es normal, es poco probable que la falta de ascenso ponderal sea secundaria a una enfermedad sistmica crnica o endocrinolgica. En presencia de una desnutricin severa, los exmenes de laboratorio deben incluir: protenas totales, albmina, fosfatasas alcalinas, calcio y fsforo. Otros exmenes de laboratorio tales como screening para SIDA, electrlitos del sudor y algunos exmenes radiolgicos complementarios estn indicados slo si la anamnesis o examen fsico lo ameritan.

TRATAMIENTO Si la anamnesis y examen fsico inicial no orientan hacia una causa orgnica, es importante alimentar al nio mientras se contina con la evaluacin diagnstica. Frecuentemente el nio http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/FaltaProgPond.html 20/12/2002

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desnutrido est anorctico y no recobrar su apetito hasta que haya recuperado algo de peso. Un lactante sano requiere aproximadamente 100 kcal/kg de peso al da. Para una recuperacin nutricional los requerimientos pueden llegar hasta 150 kcal/kg al da. Esto se puede lograr concentrando la formula lctea (1calora/ml), cuando las caractersticas de sta lo permitan, o agregando ms hidratos de carbono en forma de polmeros de glucosa (Nesscar o Mdulo Calrico). Las comidas no lcteas pueden ser enriquecidas con aceite, mantequilla o crema. La grasa en una fuente excelente de caloras concentradas. Una vez que comienza la recuperacin nutricional, el nio mejora su apetito y come lo suficiente como para seguir subiendo de peso. Cuando no se logran resultados con la alimentacin oral, puede ser necesario el uso de sonda nasogstrica. En estos casos, probablemente ser necesario evaluar adems la succin y enviar al paciente a rehabilitacin si se detecta algn tipo de disfuncin. Si despus de un tiempo prudente no se logra alimentar por boca, hay que considerar la posibilidad de una realizar una gastrostoma. Si existe una enfermedad de base, sta debe ser tratada. La necesidad de una terapia conductual debe ser evaluada una vez que el nio comience a comer. Las horas de comida deben ser relajadas, sin luchas y sin forzar y sin usar los alimentos como castigo. Las distracciones deben ser mnimas y la persona a cargo del cuidado del nio debe aprender a reconocer cuando ste tiene hambre o est satisfecho y cuales son sus comidas preferidas. El uso de orexgenos (estimulantes del apetito) en general no est indicado. Si existe una enfermedad psiquitrica de los padres stos deben ser derivados a un especialista. Para resumir, existen varios puntos importantes en el manejo de un nio que no progresa: 1. Los padres o cuidadores deben estar involucrados en el diagnstico y tratamiento sin sentirse culpables de la enfermedad. De no ser as, los sentimientos de culpa, rabia o incompetencia interferirn en el manejo y recuperacin del nio. 2. La falta de progreso ponderal es el resultado de muchos factores y probablemente requiera de un manejo multidisciplinario que incluya especialistas en nutricin, terapeutas ocupacionales y/o fonoaudilogos (para evaluacin de problemas en el rea de la succin/deglucin de alimentos), y psiclogos o psiquiatras. 3. El nio que no sube bien de preso por una ingesta insuficiente requiere de un seguimiento prolongado. El paciente debe ser evaluado en forma constante para asegurar que reciba una alimentacin adecuada y prevenir un retardo del desarrollo tanto cognitivo como motor.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Gahagan S, Holmes R. A stepwise approach to evaluation of undernutrition and failure to thrive. Pediatr Clin North Am 1998,45:169-187. 2. Marcivitch H. Failure to thrive. BMJ 1994;308:35-8. 3. Maggioni A, Lifshitz F. Nutritional management of failure to thrive. Pediatr Clin North Am 1995,42:791-810. 4. Sills R. Failure to thrive: the role of clinical and laboratory evaluation. Am J Dis Child 1978;132:967969. 5. Zenel JA. Failure to thrive: a general pediatrician's perspective. Pediatr Rev 1997;18:371-378.

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INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EN PEDIATRIA AMBULATORIA


Dra. Lorena Cifuentes Aguila
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen la causa ms frecuente de consulta en la edad peditrica, presentes a lo largo de todo el ao y aumentando de manera muy importante durante los meses de invierno. Corresponden a la principal causa de ausentismo escolar y de hospitalizacin. Aunque no existe consenso en cuanto al sitio anatmico que separa las IRA en altas y bajas, se acepta como IRA alta toda aquella patologa que afecta al aparato respiratorio de laringe a proximal (incluyendo regin subgltica). Sin embargo, se debe tener presente que muchas patologas respiratorias afectan tanto el tracto superior como el inferior en forma concomitante o secuencial. Dentro del grupo de las IRA altas se pueden mencionar la otitis media aguda, sinusitis, resfro comn, faringoamigdalitis, faringitis, adenoiditis, laringitis obstructiva y epiglotitis. A pesar que las IRA bajas concentran habitualmente la atencin por su mayor complejidad, costo del tratamiento y complicaciones, son las IRA altas las que se presentan con mayor frecuencia en la consulta ambulatoria. Por este motivo, es fundamental conocer su etiologa, patogenia y evolucin para poder formular un diagnstico correcto que permita, a su vez, un tratamiento concordante. Paradjicamente, a pesar de ser un motivo de consulta tan frecuente, existe una gran diversidad de tratamientos no acordes a su etiologa y evolucin, con uso y abuso de medicamentos, cuyos efectos no slo son muy discutibles sino tambin potencialmente deletreos. Se puede decir que las IRA altas estn siempre "maduras" para ser objeto de iatrogenia y que por ello y por las caractersticas sociolgicas de la poblacin consultante (exceso de consultas y aprehensin al respecto), ocasionan ms problemas que lo que su importancia clnica justifica. Epidemiologa A pesar de encontrarse a lo largo de todo el ao, las IRA de origen viral tienden a tener una estacionalidad, presentndose principalmente en las pocas fras en forma de brotes epidmicos de duracin e intensidad variable. Pueden producir infeccin inaparente o sintomtica, de distinta extensin y gravedad dependiendo de factores del paciente como edad, sexo, contacto previo con el mismo agente infeccioso, alergias y estado nutricional. Las IRA son ms frecuentes en nios pequeos, especialmente en lactantes y preescolares que comienzan a concurrir a sala cuna o jardn infantil, pudiendo elevarse el nmero hasta 8 episodios por nio por ao calendario entre el ao y los 5 aos de edad. Etiologa El 80 a 90% de los cuadros de IRA son de etiologa viral. Los grupos ms importantes corresponden a rinovirus, coronavirus, adenovirus, influenza, parainfluenza, virus sincicial respiratorio (VRS) y algunos enterovirus (ECHO y coxsackie). Dentro de cada uno de ellos existen, a su vez, numerosos serotipos por lo que el nmero de posibles agentes patgenos para la va respiratoria asciende al menos a 150, pudiendo incluso producir reinfeccin por reexposicin. A pesar que todos pueden afectar varios niveles en la va respiratoria, cada uno tiende a producir un sndrome caracterstico lo que permite diferenciarlos clnicamente. La etiologa bacteriana, de mucho menor frecuencia, est relacionada a algunos cuadros especficos de IRA alta, como otitis media aguda, sinusitis, adenoiditis y faringoamigdalitis.

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El perodo de incubacin de las IRA es corto, de 1 a 3 das. Esto se debe principalmente a que el rgano blanco de la infeccin es la misma mucosa respiratoria que sirvi como puerta de entrada. El contagio se realiza por va area, a travs de gotas de Pflugger o por va directa a travs de objetos contaminados con secreciones. La infeccin se propaga por vecindad en la va respiratoria hacia las regiones colindantes, sin necesidad de pasar a travs de la sangre. La replicacin viral en una puerta de entrada abierta hacia el exterior explicara su alta contagiosidad.

RESFRIO COMUN El resfro comn, tambin conocido como rinofaringitis aguda, es la infeccin ms frecuente en los nios y se caracteriza principalmente por rinorrea, obstruccin nasal y estornudos. Su etiologa es predominantemente viral, encontrndose ocasionalmente agentes bacterianos, en forma secundaria, en casos de complicacin. Los agentes ms importantes son el rinovirus, con ms de 100 serotipos distintos, el coronavirus y el VRS. Los nios presentan en promedio 5 a 8 infecciones al ao, con una incidencia mxima en el menor de dos aos. Esta frecuencia se mantiene relativamente alta a lo largo de la vida, aunque con cuadros ms leves, con un promedio de 2 a 4 resfros al ao en el adulto. El perodo de incubacin es corto, pudiendo ser incluso de pocas horas, y el cuadro dura generalmente de 3 a 7 das. La transmisin viral se produce por va area desde un enfermo o portador a un individuo susceptible. La infeccin se localiza preferentemente en la mucosa nasal y rinofarngea, donde se produce un fenmeno de inflamacin local, con edema y vasodilatacin en la submucosa, seguido de una infiltracin de mononucleares y posteriormente de polimorfonucleares. Finalmente se produce descamacin del epitelio afectado. Cuadro Clnico Dentro de las manifestaciones ms constantes a lo largo de las distintas edades se encuentran las locales como la rinorrea y la obstruccin nasal. En los lactantes el cuadro comienza habitualmente con fiebre, irritabilidad, decaimiento, estornudos y ruidos nasales. Pronto aparece rinorrea, inicialmente serosa, que se va transformando en mucosa al pasar los das hasta adquirir aspecto mucopurulento y desaparecer dentro de la primera semana. Mientras ms pequeo el nio, ms depende de su respiracin nasal, por lo que esta obstruccin puede incluso producir sntomas de dificultad respiratoria. Cuando se asocia fiebre, habitualmente se presenta al inicio del cuadro extendindose no ms all de 72 horas. Puede ocurrir aumento transitorio de las evacuaciones intestinales. En el examen fsico slo se objetiva congestin farngea y presencia de coriza. Los sntomas comienzan a disminuir hacia el cuarto da, pudiendo aparecer otros signos respiratorios por extensin o por contiguidad, como disfona o tos productiva. Los lactantes mayores y preescolares habitualmente presentan menos fiebre y menor compromiso del estado general. A mayor edad, el cuadro comienza con sensacin de sequedad e irritacin nasal, seguido de estornudos y coriza serosa. Otros sntomas como mialgias, cefalea, fiebre baja y tos pueden estar presentes. Esta fase aguda tambin dura, por lo general, 2 a 4 das. Dentro del diagnstico diferencial se debe considerar, en los nios pequeos, la etapa inicial de una bronquiolitis o una laringitis. En los mayores de 4 aos, los principales diagnsticos diferenciales corresponden a la rinitis alrgica y vasomotora. Adems se deben tener presente enfermedades como el coqueluche, sarampin, poliomielitis, fiebre tifoidea y otras que pueden http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/InfecRespAg.html 20/12/2002

Manual de Pediatra presentar sntomas catarrales en su inicio. Finalmente, se debe recordar que los sntomas iniciales de cualquier patologa respiratoria pueden sugerir un resfro comn por lo que es esencial considerar y supervisar la evolucin del cuadro. Complicaciones

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Las complicaciones se producen por sobreinfeccin bacteriana o desencadenamiento de fenmenos alrgicos. La ms frecuente es la otitis media aguda favorecida por una trompa de Eustaquio ms corta y ms ancha en el lactante lo que facilita la contaminacin del odo medio. Otra complicacin es la adenoiditis en el lactante, favorecida por un anillo de Waldeyer hiperplsico. En el escolar, la complicacin ms frecuente es la sinusitis. El mal uso de los antibiticos suprime la flora bacteriana normal lo que permite la sobreinfeccin con agentes patgenos. Considerando la evolucin normal del resfro comn, se debe poner atencin a la persistencia o reaparicin de fiebre ms all del cuarto da, prolongacin ms all de 7 das de la etapa purulenta de la rinorrea y falta de tendencia a la mejora a partir del quinto da de evolucin, hechos que pueden indicar sobreinfeccin del cuadro. El tratamiento es principalmente sintomtico, con reposo relativo dependiendo de la edad, una adecuada hidratacin y uso de antipirticos en caso de fiebre. Con respecto a la alimentacin, se de"no come nada" y slo acepta lquidos. En los lactantes ms pequeos es fundamental realizar un buen aseo nasal en forma frecuente, el que debe hacerse con "cotonitos" de algodn (sin varilla plstica o de papel) y "suero fisiolgico" (solucin de NaCl al 9 por mil). El uso de antihistamnicos y vasoconstrictores es discutido. Aunque pueden aliviar en forma transitoria los sntomas, pueden producir efectos adversos como rebote en el caso de los descongestionantes, lo que es especialmente peligroso en los lactantes menores. El uso profilctico de antibiticos est completamente contraindicado.

FARINGOAMIGDALITIS La faringoamigdalitis (FA) corresponde a una infeccin o inflamacin de la faringe y las amgdalas. Dentro de las causas infecciosas se distinguen las bacterianas y las virales. En los menores de tres aos es mucho ms frecuente la etiologa viral, mientras que en los mayores aumenta significativamente la etiologa bacteriana, hasta alcanzar ambas etiologas una frecuencia similar en el adulto. Las causas virales habitualmente se encuentran en el contexto de un cuadro clnico ms generalizado: rinovirus (resfro comn), adenovirus (faringitis, fiebre faringoconjuntival), virus Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa), virus herpes (gingivoestomatitis), virus Influenza (gripe o influenza), coronavirus (resfro comn), citomegalovirus (sndrome mononuclesico), enterovirus (herpangina). Dentro de las causas bacterianas se encuentran el estreptococo betahemoltico grupo A (EBHA), estreptococo betahemoltico grupo C, Mycoplasma y otros estreptococos. La ms importante corresponde al EBHA por su mayor frecuencia y potenciales complicaciones graves. Cuadro clnico Dentro de las manifestaciones clnicas de la FA estreptoccica existen elementos que son muy constantes y que ayudan a sospechar el diagnstico:

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Inicio agudo de los sntomas Ausencia de sntomas catarrales Odinofagia intensa, dolor abdominal, ocasionalmente cefalea Presencia de exudado blanco, cremoso, no adherente y/o Enantema con petequias en el paladar blando Adenopatas regionales

El diagnstico se apoya en la anamnesis, examen fsico y certificacin etiolgica. El nico mtodo certero de laboratorio contina siendo el cultivo farngeo. Sin embargo, hoy se dispone de mtodos de aglutinacin de ltex (test-pack) que permiten una rpida aproximacin diagnstica, con una sensibilidad alrededor del 90% y especificidad sobre el 95%. Complicaciones Las complicaciones de la FA por EBHA se pueden dividir en:
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Supuradas: linfoadenitis cervical, absceso periamigdaliano, absceso retrofarngeo, otitis media aguda y sinusitis. No supuradas: enfermedad reumtica, glomerulonefritis aguda.

Tratamiento Debe estar orientado al alivio sintomtico y erradicacin del EBHA.


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Sintomtico: hidratacin, antipirticos, analgsicos. Erradicacin: existen distintas alternativas. Se debe recordar, sin embargo, que el tratamiento de eleccin contina siendo la penicilina.

Tabla 1 Medicamento Penicilina Benzatina I.M. Dosis Menores de 3 aos Mayores de 3 aos < 27 kg 600 000 U dosis nica Contraindicada > 27 kg 1 000 000 U dosis nica 50 000 - 100 000 U/kg/da div. c/8 hrs. por 10 das 50 mg/kg/da div. c/6-8 hrs. por 10 das 30 mg/kg/da div. c/12 hrs. por 10 das 15 mg/kg/da div. c/12 hrs. por 10 das 12 mg/kg/da en una toma diaria por 5 das

Penicilina V.O. Eritromicina Cefadroxilo Claritromicina Azitromicina

OTITIS MEDIA AGUDA La otitis media aguda (OMA) se presenta con mayor frecuencia a edades tempranas, http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/InfecRespAg.html 20/12/2002

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especialmente en el menor de 2 aos, con una muy baja incidencia en el mayor de 7 aos. Esta distribucin etaria se explicara por las diferencias anatmicas de la trompa de Eustaquio (TE) a distintas edades, cuya funcin consiste en igualar las presiones entre la faringe y el odo medio. Frente a una IRA alta se produce congestin y edema de la mucosa respiratoria incluyendo la TE, lo que dificulta la ventilacin y el drenaje adecuados. Se acumula lquido en el odo medio permitiendo la proliferacin de agentes infecciosos y desencadenando la OMA. Los nios menores de 3 aos poseen una TE ms corta, ms ancha y ms horizontal lo que favorece este mecanismo de disfuncin. Con respecto a la etiologa se estima que un tercio de las OMA son de origen viral y el resto, de origen bacteriano, diferenciables slo por timpanocentesis. Dentro de la etiologa bacteriana predominan el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y, menos frecuentemente, la Moraxella catarrhalis. Dentro de las manifestaciones clnicas se observa, en los lactantes: irritabilidad, rechazo alimentario, fiebre, llanto persistente y a veces vmitos. Los nios mayores pueden comunicar otalgia. Frecuentemente existe el antecedente de IRA alta, previa. La otoscopia revela un conducto auditivo externo normal o congestivo, con o sin descarga. El tmpano que, en condiciones normales se aprecia rosado y refractante, se observa abombado, eritematoso, opaco y poco translcido. La otoscopia neumtica confirma el diagnstico al observar disminuida o ausente la movilidad normal de la membrana timpnica al insuflar aire a presin. Tratamiento Existe controversia con respecto al tratamiento, debido a que no se ha logrado determinar de manera fehaciente la real utilidad de los antibiticos. Parece razonable, sin embargo, mantener la indicacin medicamentosa frente a la OMA mientras no existan ms estudios que incluyan grupos controles sin tratamiento y que permitan establecer qu nios se agravarn si no reciben tratamiento. Como antibitico de primera lnea se recomienda la amoxicilina 50 mg/kg/da div. en tres dosis por 10 das, y eventualmente en dosis de 60 a 80 mg/kg/da en aquellos lugares con cepas de neumococos resistentes. En nios con alergia a la penicilina se recomienda, dentro de la primera lnea, preparados de trimetoprim-sulfa, sin olvidar que pueden desencadenar fenmenos alrgicos, poco frecuentes, pero potencialmente graves. En algunas ocasiones se requerir ampliar el espectro antibitico contra bacterias productoras de beta-lactamasa. Generalmente esta conducta se plantea frente a nios de aspecto muy enfermo, nios menores de dos meses, inmunodeprimidos o en riesgo de adquirir un neumococo resistente. Dentro de la segunda lnea antibitica se encuentra la asociacin amoxicilina-cido clavulnico, eritromicina-sulfa y cefalosporinas de 2a generacin. La mayora de los nios presentan mejora clnica dentro de 48 horas, con disminucin de la fiebre y mejora de los otros sntomas. De lo contrario, se deben reexaminar y plantear eventualmente un cambio de antibitico. Los lactantes menores de dos meses requerirn una cobertura antibitica ms amplia por la posibilidad de infecciones y complicaciones ms graves, necesitando a veces incluso hospitalizacin y uso de antibiticos intravenosos.

SINUSITIS Se estima que un 5% a 10% de todos los nios con IRA alta tienen sinusitis http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/InfecRespAg.html 20/12/2002

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contemporneamente. Una buena aproximacin clnica asociada a un alto grado de sospecha son generalmente suficientes para hacer el diagnstico de sinusitis en la edad peditrica, pudiendo prescindirse del uso excesivo de radiografas y otros exmenes de laboratorio. Dentro de los factores predisponentes para el desarrollo de esta patologa se encuentran las IRA virales, la rinitis alrgica estacional o perenne y los cuerpos extraos intranasales (menos frecuente). La etiologa bacteriana ms frecuente corresponde a Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae. Se debiera sospechar sinusitis aguda frente a sntomas persistentes o severos en una IRA alta. Persistentes: Sntomas de IRA alta ms all de 10 das sin mejora, con congestin o descarga nasal, tos diurna y nocturna. Menos frecuente: halitosis, cefalea o dolor facial. Severos: Fiebre ( permanentemente >39 ) con descarga nasal purulenta. Dentro del examen fsico se pueden realizar hallazgos poco especficos como: mucosa nasal eritematosa (IRA viral), violcea (rinitis alrgica), descarga mucopurulenta en el meato medio, edema periorbitario, sensibilidad sinusal, descarga farngea posterior, eritema farngeo, OMA, olor ftido de la respiracin. Con respecto al estudio radiolgico, en lactantes, especialmente en los menores de 1 ao, ste carece de especificidad, y por ende, de valor clnico por encontrarse muchas veces alterado an en ausencia de sinusitis. En los mayores de 1 ao, los criterios que habitualmente se aceptan para apoyar el diagnstico corresponden a opacificacin completa, engrosamiento de mucosa mayor a 3 mm o presencia de nivel hidroareo. Por esta razn, el estudio radiolgico debera reservarse para casos especficos como presentacin clnica atpicas, grave, refractariedad a tratamiento y otros.

REFERENCIAS
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Lpez IM, Seplveda H, Valds I. Acute respiratory illnesses in the first 18 months of life. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 1997;1(1): 9-17. Avendao LF. Resfro comn, influenza y otras infecciones respiratorias virales. En: Meneghello J. Pediatra. 5 Edicin, Editorial Mdica Panamericana 1997; 1264-8. Arnold JE. Infections of the upper respiratory tract. En: Nelson W. Textbook of Pediatrics. 15th edition, W.B.Saunders Company 1996; 1187-93. Pickering LK, Morrow AL. Child care and communicable diseases. En: Nelson W. Textbook of Pediatrics. 15th edition, W.B.Saunders Company 1996; 1028-30. Kirkpatrick GL. The common cold. Prim care 1996; 23(4): 657-75. Middleton DB. Pharyngitis. Prim care 1996; 23(4): 719-39. Del Mar C, Glasziou P, Hayem M. Are antibiotics indicated as initial treatment for children with acute otitis media? A meta-analysis. BMJ 1997;314: 1526-9. Rosenfeld JA, Clarity G. Acute otitis media in children. Prim care 1996; 23(4): 677-86. Newton DA. Sinusitis. Prim care 1996; 23(4): 701-17.

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VACUNACIONES
Dr. Alvaro Tllez
Despus de la depuracin del agua, no existe una intervencin sanitaria de mayor impacto en prevenir la morbilidad y la mortalidad, que las vacunas. A nivel mundial, las vacunas salvan tres millones de vidas anualmente, han erradicado la viruela y es probable que en los prximos aos logren lo mismo con el ttanos neonatal, el sarampin y la poliomielitis. Por cada peso que se invierte en vacunas, se ahorran entre siete y veinte en gastos mdicos y sociales. Dejar de vacunar constituye por lo tanto, una omisin grave que slo se justifica ante situaciones muy especiales. El objetivo de este captulo es entregar algunos conceptos bsicos sobre las vacunas, sus fundamentos, los criterios de aplicacin, riesgos y efectos adversos.

CONCEPTOS Y FUNDAMENTOS Vacuna es un producto biolgico utilizado para obtener una inmunizacin activa en forma artificial. Se distingue por lo tanto, de la inmunizacin pasiva, que es la accin de obtener inmunidad mediante la administracin de anticuerpos. La inmunidad puede dividirse en:
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activa natural, que es la producida por la infeccin activa artificial, que es la lograda mediante la vacunacin pasiva natural, que es la obtenida por el paso transplacentario de anticuerpos de la madre al nio, y pasiva artificial, que es la producida por la administracin de gamaglobulinas.

BASES INMUNOLOGICAS Las vacunas contienen antgenos capaces de sensibilizar el sistema inmune, con el fin de provocar una memoria inmune que determine que, cuando la persona se exponga a la infeccin verdadera, se active r rpidamente una respuesta defensiva especfica travs de los linfocitos T y B. La inmunidad puede ser activada a travs de antgenos provenientes de microorganismos vivos atenuados, muertos, o de subunidades de grmenes muertos. Caractersticas de la vacuna "ideal":
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Reproducir (mimetizar) una respuesta inmunolgica similar a la de la infeccin natural Ser efectiva (ms del 90% de proteccin) Tener mnimos efectos secundarios y completa seguridad Producir inmunidad persistente a largo plazo Existir en dosis nica y compatible con otras vacunas Ser administrada en forma no invasora Poder administrarse precozmente, en los primeros meses de la vida 20/12/2002

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Ser estable a temperatura ambiente Ser de fcil produccin y econmicamente accesible.

En realidad no existe una vacuna ideal; sin embargo hay algunas que estn ms cerca de este ideal. Los criterios antes mencionados sirven para calificar una nueva vacuna y decidir su aprobacin y su posterior uso en una poblacin.

CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS Las vacunas utilizadas en la actualidad son muy seguras y tienen escasos efectos adversos y contraindicaciones. Son excepcionales las circunstancias que obligan a contraindicar una vacuna en forma absoluta. Ellas se reducen a:
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Reaccin anafilctica previa a dosis de una vacuna. Reaccin anafilctica previa a alguno de los componentes de la vacuna. Presencia o antecedente de enfermedad moderada o grave que potencie el riesgo de la vacuna.

Algunas vacunas especficas tienen contraindicaciones adicionales que se deben tomar en cuenta (Tabla). Existen adems contraindicaciones relativas, en las que deber considerarse cuidadosamente la utilizacin de la misma sobre la base de balancear los riesgos versus los beneficios en cada paciente. Los efectos adversos pueden clasificarse en locales y generales. Entre los primeros el ms frecuente, especialmente despus de la vacuna DPT, es el aumento de volumen transitorio con induracin y enrojecimiento alrededor del sitio de la inoculacin. Esto se asocia a dolor, especialmente frente al contacto o presin. Otras reacciones locales son: absceso asptico, ulcera exudativa (vacuna BCG) y linfoadenitis local (vacuna BCG). Entre las reacciones generales se pueden mencionar: fiebre pasajera, irritabilidad, insomnio y convulsin febril. En las vacunas por virus vivo atenuado, es posible observar aparicin de sntomas propios de la enfermedad correspondiente e incluso en muy raras ocasiones, complicaciones de las mismas: exantemas (rubola, sarampin), parotiditis leve, encefalitis (sarampin, parotiditis) y sordera (parotiditis). Es necesario tomar conciencia de estos efectos indeseados de las vacunas, no como una manera de desalentar su uso masivo, sino mas bien con el fin de advertir sobre los mas frecuentes, poder diagnosticarlos adecuadamente y tratarlos cuando corresponda.

PLAN AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (Ver Tabla ) El Ministerio de Salud en Chile mantiene un Plan Ampliado de Inmunizaciones cuyos objetivos son: 1. Disminuir la mortalidad y morbilidad por difteria, tos convulsiva, ttanos, tuberculosis, e infecciones por Haemophilus influenza tipo B (Hib). 2. Eliminar el sarampin, el ttanos neonatal y, en el menor de cinco aos, la meningitis tuberculosa. 3. Erradicar la poliomielitis. Este plan contempla la aplicacin en forma gratuita de un calendario de vacunas a toda la http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Vacunas.html 20/12/2002

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VACUNAS NO INCLUIDAS EN EL PAI El PAI incluye slo aquellas vacunas que han sido reconocidas como de un alto impacto epidemiolgico y con una favorable relacin costo-beneficio para nuestro pas. Sin embargo, existen otras vacunas de reconocida calidad y seguridad, que no estn incluidas en este plan, pero que estn disponibles para su uso en Chile. Se mencionan a continuacin las principales. Vacuna Antiinfluenza. A pesar de no estar incluida en el PAI, esta vacuna se aplica masivamente y en forma gratuita a los beneficiarios del sector pblico de salud, en quienes se considera prioritaria: personas de tercera edad, personal de salud, personas con enfermedades pulmonares crnicas y portadores del virus de la inmunodeficiencia humana. Considerando la variacin anual de las cepas de virus influenza que causan los brotes de esta enfermedad, se recomienda vacunar anualmente. La vacuna tiene un virus inactivado, que puede tener efectos adversos similares a los de otras vacunas inyectables. No pueden vacunarse las personas con hipersensibilidad anafilctica al huevo o a otros componentes de la vacuna. Vacuna antirrbica. Es una vacuna elaborada con virus inactivados. Se usa en individuos expuestos, veterinarios, personal de clnicas veterinarias y en personas mordidas o infectadas por animales presuntamente rabiosos o que no pueden vigilarse durante 10 das. Los esquemas de vacunacin varan segn el laboratorio productor, pero en general se aplican cinco a seis dosis en un primer y corto perodo (diariamente), con un refuerzo tres semanas despus. No tiene contraindicaciones y las reacciones adversas ms frecuentes son las locales. Tambin se ha descrito artritis, angioedema y otros sntomas generales. Vacuna antineumoccica. Esta vacuna est compuesta por polisacridos combinados de 23 serotipos de S. pneumoniae. Es poco antignica en menores de dos aos y en inmunocomprometidos. Se recomienda su uso en personas que tengan especial riesgo de adquirir infecciones neumoccicas debido a enfermedades crnicas y tambin antes de una esplenectoma, de una quimioterapia o de un transplante. Es una vacuna inocua aunque frecuentemente se producen reacciones locales. Vacuna Antihepatitis A. Es una vacuna por virus inactivado que tiene una eficacia protectora de 95% y que perdura entre 16 y 25 aos. El esquema de vacunacin contempla tres dosis a los 0, 30 y 180 das. Es recomendable en nios que estn sometidos al riesgo de infeccin, especialmente despus del ao de vida. Actualmente se est evaluando un esquema de dos dosis, aplicable despus del ao de vida. Es una vacuna segura, con escasas reacciones adversas. Vacuna antihepatitis B. Existen dos vacunas efectivas. Una es producida por ingeniera gentica (DNA recombinante) a partir de levadura de pan. La otra se prepara a partir de plasma de portadores del antgeno de superficie del virus de la Hepatitis B (HbsAG). Se indican tres dosis, las cuales inducen una respuesta inmune adecuada en mas del 95% de los nios vacunados por un perodo de por lo menos 12 aos. Se recomienda en personas con riesgo especial de contraer la enfermedad como: pacientes en hemodilisis, hemoflicos, contactos familiares de portadores del virus, lactantes de zonas de alta endemicidad y personal hospitalario o de laboratorios que trabajen con preparados sanguneos. En pacientes inmunodeprimidos se debe indicar una dosis doble de la vacuna derivada del plasma. Las reacciones adversas son escasas, siendo la mas frecuente el dolor en el sitio de la inyeccin.

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Es necesario mencionar otras vacunas que posiblemente estarn disponibles en Chile en un futuro prximo, pues pueden tener un gran impacto en la morbilidad y mortalidad de enfermedades de alta frecuencia. Entre ellas destacan: Vacuna antivaricela: vacuna por virus vivo atenuado, altamente inmunognica, que con una dosis despus del ao de vida produce inmunidad protectora por lo menos durante 10 aos. Vacuna contra Rotavirus. Es una vacuna multivalente por virus atenuados, de administracin oral. Recientemente fue aprobada en Estados Unidos y se encuentra disponible en el pas. Al final de este captulo se incluye un cuadro sinptico que presenta la informacin bsica de las vacunas de mayor inters en Pediatra.

SITUACIONES ESPECIALES 1. Administracin simultnea de vacunas mltiples. La mayora de las vacunas pueden administrarse en forma segura y efectiva simultneamente. La respuesta inmune en general no se interfiere en esta situacin, con excepcin de las vacunas contra el clera y la fiebre amarilla, las que deben separarse por lo menos tres semanas. Es, por lo tanto, recomendable, la administracin simultnea del mayor nmero de vacunas adecuadas para una misma edad, pues as se favorece el cumplimiento del plan de inmunizaciones. 2. Interrupciones en el calendario de vacunas. La interrupcin de un calendario de vacunas es un problema de relativa frecuencia y de fcil solucin. Se debe completar el calendario administrando las dosis que faltan hasta la edad actual. No es necesario reiniciarlo. En caso de que falten dosis sucesivas de varias vacunas, se debe reproducir el calendario original en cuanto a tipo y nmero de vacunas, teniendo la precaucin de resguardar intervalos de al menos un mes entre una serie de vacunas y la prxima. Si los padres no estn seguros sobre el calendario de vacunas realmente recibido por el nio, es preferible suponer que las vacunas en duda no estn colocadas y proceder en consecuencia. No existen evidencias de que existan riesgos al repetir dosis de vacunas, salvo en el caso del componente Pertussis de la DTP despus de los 6 aos, edad a partir de la cual ya no se debe indicar. En el caso de un nio que no ha recibido ninguna vacuna, la idea es reproducir el calendario original, adaptndolo a su edad actual.

BIBLIOGRAFIA
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Asociacin Espaola de Pediatra. Manual de Vacunas en Pediatra. 1 Edicin Latinoamericana. American Academy of Pediatrics. Red Book, 1997. 24th Edition. Jorge Toro. Vacunaciones, captulo de Manual de Pediatra de Meneghello. Quinta Edicin. 1997. Ministerio de Salud de Chile. Manual PAI.

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Dr. Alvaro Tllez

Tabla 1 Plan Ampliado Inmunizaciones en Chile

VACUNA B.C.G. (Tuberculosis) SABIN (Poliomielitis) D.P.T. y D. T. (Difteria) D.P. T. (Coqueluche) D.P.T. y D.T. (Ttanos) TRESVIRICA Sarampin Parotiditis Rubola Haemophilus influenzae

EDAD Recin nacido y primero bsico

COMPONENTE Mycobacterium Bovis atenuado (Bacilo de Calmette-Guerin)

2, 4, 6 y 18 meses y 4 aos Virus atenuado 2, 4, 6 y 18 meses y 4 aos Toxoide (DPT) y 2 bsico (DT) 2, 4, 6 y 18 meses y 4 aos Bacteria inactivada 2, 4, 6 y 18 meses y 4 aos Toxoide (DPT) y 2 bsico (DT) 12 meses y 1 bsico 12 meses y 1 bsico 12 meses y 1 bsico 2, 4 y 6 meses Virus atenuado Virus atenuado Virus atenuado Polisacrido capsular PRP conjugado tipo B (Hib)

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PREVENCION DE ACCIDENTES
Dra. Patricia Valenzuela C. Dr. Enrique Paris M.
En Chile, las lesiones por accidentes constituyen la tercera causa de muerte en la poblacin general despus de las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos. Sin embargo, en la poblacin infantil, representan la primera causa de muerte en los nios mayores de un ao y condicionan frecuentemente secuelas fsicas o psquicas de diversa gravedad. Sus consecuencias, daos inmediatos y mediatos, representan una gran amenaza para el bienestar del nio y su familia. El estudio de la epidemiologa de los accidentes y sus mecanismos de produccin, ayudan en el diseo de estrategias de prevencin para disminuir su frecuencia y gravedad. Con este propsito, se ha adaptado el modelo epidemiolgico de agente-husped-ambiente que se utiliza en las enfermedades infecto-contagiosas. El agente es la forma de energa que causa dao en los diferentes tejidos del cuerpo. En este caso el agente puede tener origen mecnico (vehculo, conductores, herramientas), trmico (lquidos calientes, metales calientes, fuego), qumico (medicamentos, artculos de aseo) o elctrico (cables elctricos, enchufes). El husped es la persona que resulta con el dao. El husped "nio" presentar diferentes caractersticas segn su edad, sexo y desarrollo psicomotor, por lo que estar expuesto a diferentes riesgos segn las habilidades y destrezas que va desarrollando. Por ltimo, el ambiente incluye el ambiente fsico y psicosocial donde ocurre el accidente. Un accidente ocurrir cuando estos tres elementos agentehusped-ambiente estn relacionados de una manera precisa en un momento determinado. El estudio de esta relacin es importante para poder disear medidas de prevencin efectivas por medio de un programa de educacin adecuado. En 1991, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), defini accidente como un acontecimiento no premeditado, que produce dao o lesin reconocible o visible, corporal o mental. Se ha reconocido como uno de los pasos de mayor importancia para la prevencin de accidentes el lograr vencer el sentido de fatalismo asociado a ellos. Es trascendental que los individuos perciban que los accidentes no son eventos fortuitos imposibles de predecirse, y que siguiendo conductas apropiadas es posible evitarlos. Por esto, el trmino accidente est quedando en desuso, ya que lleva implcito el concepto de que es algo imprevisible, que ocurre por azar o por causa del destino o de la mala suerte" y que no puede evitarse. En realidad, la poblacin en riesgo de sufrir un accidente puede definirse, al igual que la poblacin en riesgo de contraer una enfermedad en particular. Por este motivo, se ha empezado a sustituir este trmino por el de lesiones o traumatismos y envenenamientos. Las lesiones no son fenmenos al azar, sino que ocurren en patrones predecibles basados en la edad, el sexo, la hora del da, la estacin del ao, entre otros. Al estudiar cada caso de accidente en particular, se encuentra que en su mayora la situacin de riesgo podra haber sido prevenida. Las manifestaciones clnicas de un accidente pueden ser variadas, desde una lesin superficial hasta un traumatismo mltiple y muerte. En los Estados Unidos se ha estimado que por cada nio que muere por accidente, 45 son hospitalizados por la misma causa, 1300 requieren de asistencia en un servicio de urgencia, y alrededor de 2600 son tratados en su hogar y no consultan a un centro de salud (Figura 1). Por esto, las cifras de muerte por accidente slo muestran una pequea fraccin de la magnitud real del problema.

Por cada nio que muere por accidente, 45 nios requieren http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/PrevenAccid.html 20/12/2002

Manual de Pediatra hospitalizacin, 1300 nios son atendidos en un servicio de urgencia, 2600 nios son tratados en su casa

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Figura 1: Modelo pirmide de accidentes en Estados Unidos en que se muestra la relacin entre el nmero de accidentados y los distintos niveles de gravedad. Fuente: Guyer B. and Gallagher S. An Approach to the Epidemiology of Childhood Injuries. Ped. Clin. N. Am. 1985; 32(1):5-15. Es importante conocer la realidad nacional o local respecto a los accidentes, para poder identificar las situaciones de riesgo ms frecuentes y generar polticas de atencin. En Chile, durante el ao 1991 murieron 1959 nios entre las edades de 0 a 19 aos por lesiones debidas a traumatismos y envenenamientos (cdigo E 800-999 del Cdigo Internacional de Enfermedades). Esta cifra representa una tasa de mortalidad de 36,7 x 100.000 habitantes menores de 20 aos. En los menores de un ao llama la atencin que en alrededor del 8090% de los casos la causa de la muerte fue atribuida a sofocacin, lo que es un porcentaje ciertamente demasiado alto, comparado con todos los pases del Continente Americano, (como por ejemplo un 30% en Estados Unidos). Este diagnstico incluye diversas causas de obstruccin de la va area. Se requiere, obviamente, de estudios ms acabados y una ms adecuada y actualizada clasificacin mdico-legal de los factores de muerte, para que las estadsticas de nuestro pas cobren una real representatividad y determinar si las cifras son reales o se deben a una inadecuada categorizacin de estas muertes. Respecto a los nios mayores de 1 ao y hasta los 19 aos de edad, las lesiones por traumatismos y envenenamientos constituyeron la primera causa de muerte. El sexo masculino fue ms afectado, en una razn general de 2:1. Entre los nios de 1 a 4 aos la principal causa de muerte fue asfixia por inmersin, seguido por quemaduras y sofocacin accidental (inhalacin, ingestin de alimentos y otros). Entre los nios de 5 a 19 aos destacan los accidentes de trnsito (tanto como peatones o en colisiones y un grupo importante no consignado). En los escolares mayores (10 a 14 aos) y adolescentes (15 a 19 aos) aparece un aumento progresivo de muerte por accin de terceros o autoinfringida, ya sea con elementos cortantes o punzantes o armas de fuego. Es importante destacar la importancia de perfeccionar el sistema de notificacin para lograr una adecuada clasificacin de las causas reales de muerte evitando que los casos queden sin registro. Respecto a la morbilidad por accidentes, se dispone de los resultados de un estudio prospectivo efectuado en el rea sur de Santiago durante un ao, entre el 1 de Septiembre de 1988 y el 31 de Agosto de 1989. Se analizaron las fichas de los nios que consultaron por accidente durante ese perodo en el Servicio de Urgencia del Hospital Exequiel Gonzlez Corts. Se infiri que de cada 100 nios de la poblacin del Area Sur de Santiago menor de 15 aos, 10 consultaron en el curso de un ao en dicho establecimiento. Un 35% de las consultas correspondieron a pacientes entre 1 y 4 aos de edad, observndose una mayor proporcin de varones respecto a nias a toda edad (1,5:1). Hubo un mayor nmero de consultas diarias promedio durante los meses de Octubre, Noviembre y Diciembre, y en los das prefestivos, especialmente sbados. En la mitad de los casos (51,4%) el accidente ocurri entre las 16 y 18 horas y los pacientes fueron llevados al servicio de urgencia aproximadamente 1 hora despus de ocurrido el traumatismo. La mayor frecuencia de traumatismos ocurri en el domicilio (51,6%), luego en la va pblica y en tercer lugar en el colegio. El motivo de accidente ms frecuente fueron las cadas (47,5%), siguiendo en frecuencia los ocasionados por accin directa de otro sujeto u objeto (11,4%), los causados por vehculos (5,7%), por perros (5,1%) y lquidos http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/PrevenAccid.html 20/12/2002

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calientes (4,1%). Los diagnsticos ms frecuentes fueron heridas, seguido por contusiones, fracturas y quemaduras. Respecto al pronstico, el 66,6% fue leve, el 20,1% fue de mediana gravedad y el 13,3% fue grave. La mayora de los nios despus de ser atendidos fueron enviados a su domicilio y aproximadamente un 5% fueron hospitalizados. En la tabla 1 se muestran las causas ms frecuentes de accidentes segn grupo de edad, encontradas en un estudio retrospectivo efectuado en nios menores de 15 aos. Este estudio se realiz aplicando una encuesta a una muestra de nios que consultaron en el Servicio de Pediatra Ambulatoria de la Universidad Catlica (CEDIUC) y Consultorio Municipal de Pirque por atencin de supervisin de salud o morbilidad aguda durante 1996. Se investig la frecuencia y las causas de los accidentes que los nios haban sufrido durante el ao precedente. Las cadas fueron la causa ms frecuente de accidente en todos los grupos de edad. En los menores de 5 aos le siguieron en orden de frecuencia las quemaduras y atoramientos. En el grupo de 2 a 4 aos, la 4a causa de accidente fue la ingesta de txico/medicamentos, situacin que no fue frecuente en los grupos de menor y mayor edad. En el grupo de 5 a 9 aos, los elementos cortantes, mordeduras y quemaduras siguieron en frecuencia a las cadas y entre los 10 y 14 aos, se agreg a stas,los golpes por humanos, los asaltos y los accidentes de trnsito.

Tabla 1 Causas de accidentes segn edad. Nios menores de 15 aos de Centro Mdico San Joaqun y Pirque, 1996. Menor de 2 aos 2 a 4 aos 5 a 9 aos 10 - 14 aos Cadas Cadas Cadas Cadas Elementos Golpes por Quemaduras Quemaduras cortantes humanos Atoramiento Atoramiento Mordeduras Asaltos Ingesta de txicos Accidentes de Quemaduras o medicamentos Trnsito Quemadurasmordeduras Accidentes ms frecuentes y medidas de prevencin: Cadas Las cadas representan una causa frecuente de traumatismos en los nios desde que el nio comienza a moverse y empujar con sus pies. Esto aumenta a medida que el nio es capaz de rodar, gatear y hacer sus primeros intentos para ponerse de pie y caminar. Los padres deben ser cuidadosos de no dejar al nio solo sobre lugares elevados, como la mesa donde lo muda, cama, sofs y sillas; y deben colocar barreras en los extremos de las escaleras. El uso de andador es absolutamente desaconsejado debido a que es un claro factor de riesgo de accidentes para los nios, que da una falsa sensacin de seguridad a los padres y presenta el peligro de desplazamiento del menor a lugares fuera de la vigilancia de los mayores, quedando expuesto a vuelcos y cadas de escaleras. A medida que progresa su desarrollo psicomotor, el nio comienza a correr, saltar y trepar, de manera que los padres adems deben retirar los muebles de bordes afilados o duros del cuarto donde se encuentra, usar rejas protectoras en las ventanas sobre el primer piso y usar proteccin en los balcones. Los preescolares y nios mayores con frecuencia concurren a reas de juego en parques y jardines, donde deben ser vigilados, especialmente evitando cadas de columpios y toboganes. Los nios escolares, frecuentemente sufren cadas http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/PrevenAccid.html 20/12/2002

Manual de Pediatra andando en bicicleta por lo que se aconseja el uso de casco para prevenir traumatismos craneanos.

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Quemaduras y escaldaduras (las escaldaduras son las lesiones producidas por contacto con lquidos calientes) stas generalmente ocurren por falta de supervisin adecuada de un adulto, al no tomarse las medidas mnimas para prevenir que los elementos de calor no estn al alcance del nio en el hogar. Dentro de otros factores que pueden aumentar la frecuencia de quemaduras estn las condiciones ambientales en que vive la familia, el hacinamiento y una vivienda pequea con espacios reducidos. Los elementos ms frecuentes causantes de estas lesiones son lquidos calientes (agua, sopas, aceite), metales calientes (plancha, tapa de horno, estufas, ollas), fuego (braseros, fsforos, fogatas, fuegos artificiales, incendio), lquidos inflamables (parafina, bencina), lquidos qumicos (cido muritico, soda custica), elementos elctricos (plancha, enchufes, cables elctricos). Hay que prevenir a los padres que se aseguren que la temperatura de la tina de bao sea adecuada antes de introducir al nio al agua, que no deben tomar nada caliente cuando tienen al nio en los brazos, no deben dejar ningn recipiente con lquidos calientes al alcance o vista del nio, deben mantenerlo alejado de estufas u otros artefactos calientes. El nio no debe ingresar a la cocina., los padres deben asegurarse de que no haya cables elctricos descubiertos, alargadores de fcil acceso, ni enchufes sin proteccin. Se aconseja el uso de alarma contra humo en el hogar para proteger al nio contra incendios. No deben usarse fuegos artificiales. Hay que educar a los padres para que en caso de que ocurra una quemadura, deben inmediatamente sacar la ropa en la zona afectada y colocar la herida debajo del chorro de agua fra. Luego, deben cubrirla con una venda o pao limpio sin apretarla, y acudir a la consulta mdica.

Atoramiento El atoramiento es la obstruccin de las vas respiratorias por sustancias slidas o lquidas que impiden la entrada de aire al aparato respiratorio. Frecuentemente el sitio anatmico de la obstruccin es la laringe en los nios menores de un ao, y la trquea o bronquios en los nios de 1 a 4 aos. Las manifestaciones clnicas pueden ser variadas dependiendo del tamao del cuerpo extrao, de su composicin, del grado de bloqueo y la duracin de la obstruccin. El nio pequeo explora su ambiente llevndose todo a la boca, por lo que los padres nunca deben dejar objetos pequeos al alcance de l (bolitas, monedas, botones, chicles, remedios). Adems no deben ofrecerle alimentos sin cortar a un tamao adecuado, y deben ser cuidadosos con el man, cabritas, granos enteros de uva, y dulces duros que slo deben ser ofrecidos slo a nios mayores cuando ya mastican bien. Se recomienda que el man no se ofrecezca a nios menores de siete aos. No debe haber globos desinflados al alcance de los nios pequeos, pues pueden ser aspirados a la faringe posterior, laringe o trquea. Los nios deben jugar con juguetes apropiados para su edad.

Intoxicaciones Las intoxicaciones constituyen aproximadamente el 7% de las consultas peditricas de Urgencia y alrededor del 7% de los que consultan se hospitalizan. En general estas hospitalizaciones http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/PrevenAccid.html 20/12/2002

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ocurren en los Servicios de Cuidado Intensivo peditrico, como consecuencia de la gravedad de los cuadros clnicos o por la necesidad de monitorizar estrechamente a estos pacientes. En los pases en que se han desarrollado planes de educacin y prevencin de las intoxicaciones, se ha logrado reducir stas hasta en un 50% e incluso algunas intoxicaciones han desaparecido. Los padres deben guardar todo los medicamentos bajo llave y mantener los detergentes o productos de aseo fuera de la vista y alcance de los nios. Nunca deben colocar estas sustancias en envases de bebidas y deben tener al alcance los nmeros de telfono de emergencia como por ejemplo el del CITUC (6353800). El CITUC (Centro de Informacin Toxicolgica Universidad Catlica) desde 1993 responde telefnicamente las consultas de profesionales de la salud sobre informacin de drogas e informacin toxicolgica en general. A este ltimo rubro corresponden un 85% de las llamadas, las que principalmente proceden de la residencia propia y de servicios asistenciales. El CITUC da instrucciones precisas a los padres o al encargado del nio, a fin de institur una terapia eficiente y segura que comience en el hogar o de aconsejar que el paciente debe trasladarse de inmediato hasta el servicio de Urgencia ms cercano. Los informes procedentes de estudios realizados en grandes grupos de pacientes intoxicados revelan que la va ms importante de entrada de los txicos es la va digestiva (87% de las intoxicaciones ocurren por ingestin). Segn los datos del CITUC, la causa ms frecuente de llamada por intoxicacin corresponde a medicamentos (50%), seguido de productos industriales y qumicos (13%), productos de aseo(12%) y pesticidas (12%), y otros con menor porcentaje. La prevencin de intoxicaciones considera la aplicacin de tcnicas activas y tcnicas pasivas. Las tcnicas activas incluyen la educacin de los padres y personas al cuidado de los nios en cuanto al almacenamiento adecuado de los productos txicos as como tambin la educacin que los padres deben impartir a sus hijos. Las tcnicas activas tambin consideran el entrenamiento que deben recibir los padres para tratar al nio intoxicado en los primeros momentos que siguen a la intoxicacin. Las tcnicas pasivas incluyen el promover que se dicten leyes que obliguen a los fabricantes de productos txicos a utilizar envases "a prueba de nios" y a explicitar claramente la composicin qumica de dichos productos indicando tambin el antdoto en el caso de que exista. Adems se debe regular la venta de productos txicos a personas responsables que sean capaces de proteger a sus nios del txico adquirido.

Asfixia por inmersin A los nios les encanta jugar con agua. En Chile, la asfixia por inmersin es la primera causa de muerte en los nios de 1 a 4 aos de edad. Se debe advertir a los padres que un lactante puede ahogarse en lugares con mnimos volmenes de agua, incluso de 2,5 cm de profundidad. Los esfuerzos deben ir dirigidos principalmente a la prevencin primaria, es decir, hay que evitar que el accidente se produzca, tomando todas las medidas de control adecuadas y una supervisin por un adulto apropiada. Los padres no deben dejar nunca solo a un nio pequeo mientras se baa en la tina, ni siquiera por un instante. Tambin requieren estricta vigilancia los nios mayores que sufren epilepsia. Para disminuir el riesgo de ahogamiento en piscinas, es necesario mantenerlas protegidas con una reja circundante de al menos 1,5 m de alto con puertas y cerraduras a prueba de nios, adems de una supervisin permanente por un adulto responsable mientras los nios juegan o nadan en el lugar. Los nios mayores y adolescentes requieren supervisin durante actividades deportivas y recreativas en ros, lagos o en el mar. En especial deben considerarse medidas de control y restriccin sobre el expendio y uso de bebidas alcohlicas en los adolescentes debido a que es frecuente encontrar casos de asfixia por inmersin por efectos del alcohol. Como medidas de prevencin secundaria, es aconsejable que los padres propietarios de piscinas y las personas relacionadas con la supervisin de actividades acuticas estn adiestradas en las tcnicas bsicas de reanimacin cardiopulmonar.

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Accidentes de trnsito Los accidentes por vehculos motorizados son la principal causa de muerte en los nios de 5 a 19 aos, aunque constituyen un gran peligro a toda edad. Los accidentes pueden ocurrir como peatn, siendo el nio atropellado al atravesar la calle en forma intempestiva. Esto ocurre habitualmente mientras el nio est jugando y afecta principalmente a nios entre 5 y 9 aos. Los nios menores de 4 aos generalmente son atropellados por vehculos que retroceden en estacionamientos cercanos a su domicilio. Los padres no deben dejar que los nios pequeos salgan solos a la calle y deben educar a sus hijos sobre como cruzar las calles (por ejemplo, ensearles a cruzar en las esquinas y con luz verde peatonal). Los accidentes tambin pueden ocurrir cuando el nio viaja como pasajero en un vehculo que se detiene en forma repentina o cuando se produce una colisin. El mecanismo fundamental de produccin de lesiones es la absorcin de la energa mecnica producida durante el choque. Esas lesiones pueden ocurrir a velocidades tan bajas como de 40 a 50 km/hora, y la gravedad suele reflejar el tipo de sujeccin que usa el pasajero. Los padres deben llevar permanentemente a sus nios menores de 4 aos en una silla de seguridad debidamente fija al auto y fomentar y exigir el uso de cinturn de seguridad para los nios mayores. Es fundamental la conduccin responsable y ejemplificadora de los padres, respetando las normas de trnsito. En nios escolares y adolescentes, son tambin frecuentes los accidentes en bicicleta. Los esfuerzos ms efectivos para reducir las lesiones en estos casos es el uso de casco.

El equipo de salud tiene un papel fundamental en la prevencin de accidentes, a travs de actividades educativas y consejos e indicaciones dadas a las familias durante las supervisiones de salud del nio. Es importante el desarrollo de programas de educacin y prevencin en la comunidad relativo a los riesgos de accidentes, el diseo de mtodos apropiados para el tratamiento oportuno y eficiente de los nios lesionados y de programas de difusin que permitan el entrenamiento de la poblacin respecto a normas de primeros auxilios y reanimacin.

Bibliografa
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ALIMENTACIN INFANTIL
Dra. Mara Isabel Hodgson B. Dra. Pascuala Urrejola N.
Introduccin La alimentacin infantil debe cubrir adecuadamente los requerimientos de energa y nutrientes en cada una de las etapas, a fin de promover un ptimo crecimiento y desarrollo, evitar o enfrentar oportunamente cualquier trastorno por carencia o exceso de nutrientes y favorecer el establecimiento de un patrn de alimentacin sana y variada que perdure en etapas posteriores de la vida y contribuya a la prevencin de patologas asociadas a la nutricin que se expresan en la edad adulta. El primer ao de vida se caracteriza por ser una etapa de rpido crecimiento y de cambios en la composicin corporal. La mayora de los nios sanos, duplican su peso de nacimiento a los cuatro meses de edad y lo triplican al ao, mientras su talla aumenta en un 50% en igual perodo. Por esta razn, los requerimientos de energa y protenas son muy superiores a los de otras etapas de la vida, y expresados por unidad de peso corporal, triplican o cuadruplican los del adulto.

Bases Fisiolgicas Las indicaciones de alimentacin durante el primer ao deben considerar no slo los requerimientos nutritivos de esta edad, sino tambin las caractersticas de maduracin y desarrollo de los sistemas neuromuscular, gastrointestinal, renal e inmunolgico, de manera de establecer una transicin gradual desde la alimentacin al pecho materno hasta la dieta mixta habitual del nio mayor y del adulto. Al nacer, el nio est preparado para recibir alimentos lquidos, lo que realiza con la ayuda de los reflejos de succin y deglucin que permiten la expresin de la leche y su propulsin hacia la faringe. Sin embargo, los alimentos slidos o semislidos son rechazados por el empuje de la lengua o reflejo de extrusin, el cual desaparece entre los cuatro y seis meses, haciendo posible el inicio de la alimentacin no lctea complementaria. Adems, a esta edad el lactante es capaz de mantener la cabeza erguida y tiene un control parcial del tronco, lo que facilita el proceso de alimentacin. Alrededor de los ocho meses empiezan a aparecer movimientos rtmicos de masticacin, lo que junto a la aparicin de los primeros dientes y al desarrollo posterior de destrezas motoras finas permite la incorporacin gradual de alimentos semislidos y la participacin creciente del nio en el acto de alimentarse. La digestin de hidratos de carbono ocurre principalmente en el intestino delgado. El recin nacido de trmino tiene una actividad adecuada de lactasa, sacarasa-isomaltasa y glucoamilasa, lo que le permite digerir adecuadamente lactosa, sacarosa y algunos oligosacridos; sin embargo posee bajos niveles de amilasa salival y slo un 10% de la actividad de amilasa pancretica lo que limita la capacidad para digerir hidratos de carbono complejos (harinas, cereales) antes de los tres cuatro meses de edad, y recin despus de los seis meses presenta niveles adecuados de amilasa pancretica.

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La digestin parcial de la lactosa en lactantes alimentados con leche materna cumple un rol fisiolgico, ya que el pH cido intestinal resultante contribuye al desarrollo de una flora intestinal no patgena y evita la implantacin de anaerobios y coliformes. La digestin y absorcin de protenas funcionan eficientemente en recin nacidos de trmino y en prematuros, sin embargo, debe evitarse una ingesta excesiva porque esto implica un aumento de la carga renal de solutos y puede inducir acidosis metablica. La absorcin de algunas protenas intactas en los primeros meses, permite el paso de inmunoglobulinas de la leche materna, pero esta mayor permeabilidad puede tener consecuencias adversas si se incorporan protenas extraas, con capacidad antignica, que pueden gatillar el desarrollo de alergias alimentarias. La digestin y absorcin de grasas es insuficiente en el recin nacido de trmino y en el prematuro debido a que la actividad de lipasa pancretica y el pool de sales biliares son insuficientes. Esta baja actividad se compensa parcialmente con una mayor actividad de lipasa lingual y gstrica y especialmente por una lipasa especfica contenida en la leche materna que se activa al llegar al duodeno, lo que no ocurre cuando la leche materna es reemplazada por frmulas lcteas. Los riones del recin nacido se caracterizan por una baja tasa de filtracin glomerular y una capacidad de concentracin limitada. Ambas son suficientes cuando la alimentacin aporta suficiente cantidad de agua libre y una baja carga renal de solutos, como es el caso de la leche materna. Sin embargo, la ingesta de leche de vaca no diluida o de frmulas concentradas, en los primeros meses de vida, puede producir alteraciones del equilibrio hidroelectroltico y cidobase que resulten en hiperosmolaridad, hipernatremia, acidosis metablica y en algunos casos hiperfosfemia e hipocalcemia. La capacidad funcional renal aumenta rpidamente en los primeros meses, preparando al nio para el inicio de alimentos con mayor carga de solutos.

Lactancia natural La leche materna constituye el alimento fundamental durante el primer ao de vida, ya que es la ms apta para satisfacer las necesidades nutricionales e inmunolgicas a esa edad. Adems, tiene importantes efectos positivos en la relacin afectiva que se desarrolla entre la madre y el hijo. Si el lactante mantiene buen crecimiento y la madre desea seguir amamantando, puede hacerlo hasta ms all de cumplida la edad de un ao. El incremento de peso de los nios es el mejor indicador de la suficiencia de la leche materna. Los estndares de crecimiento en uso (OMS/NCHS) se basan en mediciones hechas en nios alimentados con frmulas artificiales, pudiendo- los que reciben leche materna- tener aumentos de peso inferiores al promedio despus de los tres meses de edad, sin que esto implique crecimiento insuficiente. En general, es preferible iniciar el pecho a libre demanda procurando que sea la propia dupla madre-hijo quienes logren posteriormente el mejor horario que permita a la madre realizar otras actividades. En el caso de la madre que trabaja, se debe ensear las tcnicas de extraccin y conservacin de la leche, en estos casos es especialmente importante recomendar mamadas nocturnas.

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Manual de Pediatra Alimentacin lctea artificial Cuando las circunstancias no permiten amamantar a un nio es necesario ofrecerle otra modalidad de alimentacin que satisfaga sus necesidades nutricionales.

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Primera opcin: Frmulas comerciales (formulas adaptadas) basadas en leche de vaca, que intentan acercarse a la composicin de la leche materna para hacerla compatible con la madurez gastrointestinal y necesidades del recin nacido y lactante. Estas frmulas reconstituidas al 13% (13 g de polvo en 100 ml de agua hervida). Tienen un aporte de nutrientes similar a la leche materna y cumplen con las recomendaciones establecidas para la preparacin de frmulas lcteas infantiles. Segunda opcin: Leche de vaca modificada en el hogar. La leche de vaca no modificada es inadecuada para los lactantes menores de un ao, ya que contiene una concentracin excesiva de protenas, calcio, fsforo, y sodio y, adems es deficiente en cidos grasos esenciales, vitamina C, E, D, y niacina: El hierro, zinc, y cobre, junto con ser insuficientes en cantidad, se absorben pobremente. La frmula para los primeros meses de vida, a base de leche de vaca al 26% de materia grasa, debe estar reconstituida al 7,5% con el fin de adecuar el aporte de protenas, calcio, fsforo y sodio. Para cumplir las recomendaciones de energa para la edad, se agrega maltodextrina o sacarosa al 5% y es necesario adems, agregar 1,5% de aceite vegetal para cubrir los requerimientos de cidos grasos esenciales. Despus de comenzar la alimentacin no lctea, el aceite de la mamadera puede ser reemplazado por polisacaridos del tipo almidn (maicena, cereales dextrinados) al 3 5% En nios sanos, antes de los dos aos, no est indicado el uso de leches descremadas o semidescremadas.

Alimentacin no lctea. La introduccin de la alimentacin mixta depende de la edad como tambin del desarrollo y madurez fisiolgica individual. En condiciones de lactancia materna adecuada, a los 6 meses de vida se recomienda iniciar la sopa-pur y la papilla de frutas. En nios que reciben alimentacin lctea artificial, la papilla o pur puede iniciarse despus de los cuatro meses de vida. Segunda comida puede introducirse en el esquema de alimentacin dos meses despus de la primera. Trigo, cebada, avena (cereales con gluten): se deben indicar despus de los seis meses de edad. Cuando existe el antecedente familiar de enfermedad celaca es aconsejable posponer esta indicacin hasta despus del octavo mes. Leguminosas: se introducirn gradualmente desde los 10 meses en adelante segn tolerancia. Huevo y pescado: es preferible indicarlos despus del ao de vida por el riesgo de alergia.

Alimentacin durante el segundo ao de vida http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/AlimInf.html 20/12/2002

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Durante el segundo ao de vida se debe introducir gradualmente la comida de la casa, incorporando al nio a la mesa familiar. Se recomienda incluir las carnes (pollo, vacuno, pavo) y huevo dos o tres veces por semana; pescado y legumbres una o dos veces por semana; frutas y verduras diariamente. La frmula lctea a esta edad se basa en leche de vaca con 26% de materia grasa, reconstituida a 10%, a la que se agrega sacarosa 5 % y cereales 3%. Puede usarse tambin leche lquida. Debe limitarse al azcar o cereal si hay tendencia al sobrepeso. Se recomienda suspender la mamadera de la noche entre los 12 y 18 meses de edad (siempre antes de los 2 aos), en un nio con buen estado de nutricin, dejando su alimentacin en los cuatro horarios definitivos, desayuno, almuerzo, once y cena. Los alimentos slidos deben ofrecerse molidos con tenedor desde los 12 meses y picados desde los 18 meses, acomodando, en general, el cambio de consistencia a la salida de los primeros molares y al desarrollo psicomotor relativo a la masticacin. No es recomendable el consumo de golosinas en la medida que el nio est formando sus hbitos y preferencias de alimentacin. Las colaciones a media maana no son indispensables y, en caso de darlas, es preferible que sean en base de frutas. Los lquidos para beber deben consistir idealmente en agua o jugos de fruta, con un mnimo o sin agregado de sacarosa. Es importante restringir el aporte adicional de sal, en especial en la mesa (salero), el consumo de azcares refinados, la ingestin excesiva de grasas saturadas y, por otra parte, estimular la ingestin de vegetales y fibra. Es aconsejable introducir a esta edad las verduras crudas.

Suplementacin de vitaminas y minerales En el lactante alimentado con pecho exclusivo es necesario suplementar con: Vitamina D 400 UI diarias hasta el sexto mes, y si es invierno prolongar hasta el verano. Si no es posible realizar el aporte diariamente indicar 100. 000 UI al mes de edad (media ampolla de 300,000), y repetir en regiones con escasa luz solar a los seis meses de edad. Hierro Debe efectuarse suplementacin con 1 mg kg/da desde los 4 meses en adelante. En nios con bajo peso de nacimiento o prematuros dar 1- 2 mg kg/da desde los 2 o 3 meses de edad, cuando hayan duplicado el peso de nacimiento. En el lactante alimentado con frmulas adaptadas, no es necesario suplementar con hierro o vitaminas ACD, a menos de que el lactante haya sido prematuro o bajo peso de nacimiento, en cuyo caso se debe aportar 1 mg/kg de hierro extra. En el menor de un ao alimentado con leche purita fortificada es necesario suplementar con vitaminas ACD, pero no con hierro Floruro de Sodio http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/AlimInf.html 20/12/2002

Manual de Pediatra En aquellas zonas del pas en que no exista fluoracin del agua potable es necesario indicar 0,25 mg de Floruro de Sodio desde los seis meses en adelante

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