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LUCAS, DEVENIR JUGANDO

Diana Graciela Colaiacovo


En definitiva los psicoanalistas de nios vivimos sumergidos en una preocupacin por lo originario, por los movimientos fundacionales del sujeto psquico, movimientos fundacionales que vemos emerger en vivo, producirse ante nuestros ojos (Bleichmar, Silvia)

Mi deseo es compartir la experiencia que significa, en el devenir de la clnica, la produccin de una subjetividad impensada; en la soledad del consultorio, poder repensar las intervenciones que voy haciendo, con las mltiples dudas que implica el repasar diferentes diagnsticos, acompaado con la expectativa jubilosa de que algo inesperado se produzca Posicionada desde la clnica vincular, si bien el paciente es el nio, en el espacio teraputico estn incluidos todos aquellos que forman parte de sus vnculos afectivos y estn presentes en el consultorio en la medida que l lo requiera o yo considere. Esto puede ser un aporte para producir movimientos en el proceso: se hacen presentes a travs de interacciones telefnicas o por mi concurrencia a espacios acordados entre todos los profesionales que intervenimos. COMO LOS VOY CONOCIENDO. Primera entrevista con los padres Lucas tiene 4 aos y medio, el psicopedagogo del colegio lo deriva tras hablar de un problema de maduracin grave. Me cuentan que antes del ao, la madre preocupada, tiene la impresin de que es sordo y pide estudios al pediatra. A los dieciocho meses, y luego a los 3 aos le hacen diversos estudios neurolgicos, todo sale bien. Concurre al jardn desde los 2 aos, no interacta con pares, ni con la docente, no habla, no entiende, dicen que tiene un perodo de atencin muy corto. No acepta lmites, ni pautas, hace grandes berrinches. No sabe jugar. Se empaca, se asla, pega a los chicos, se trepa a cualquier lugar, se presentan situaciones de riesgo, no respeta consignas. Desde esta poca sostiene permanentemente un palito o un lpiz en la mano, llora y da grandes gritos si lo pierde, incluso cuando duerme. El movimiento es como usando una espada. Antes nunca haba tenido un objeto transicional.

Aproximadamente los 3 aos, comenz a pronunciar algunas palabras que apenas comprenda su mam. Son palabras sueltas, trozos de pelculas, reitera lo mismo repetitivamente. A los 4 aos realiza entrevistas con un fonoaudilogo quien no pudo trabajar con l pues no se quedaba solo en la consulta, gritaba lloraba, tiraba los elementos y no aceptaba ninguna propuesta. Disfruta al trepar, correr o hacer cosquillas, tiene gran destreza en los movimientos. Come solo, si bien es extremadamente selectivo en la alimentacin; controla esfnteres, se higieniza solo. Sistemticamente se pasa a la cama de los padres durante la noche. Pasa horas mirando pelculas, murmura trozos de las que ms le gusta, parece actuarlas, aparenta estar en trance. No le tiene miedo a nada. Su hermano Javier de 9 aos, es brillante, hablaba desde el ao, jugaba ajedrez a los 3, saba leer y escribir a los 5 aos, va al mismo colegio, religioso, rgido, exigente. Entre hermanos no hay interaccin. Los padres son ambos profesionales exitosos. Muy pendientes de los logros cognitivos, ambos exigentes, perfeccionistas y por sus decires son sobreadaptados. Estn casados desde hace 17 aos. El padre trabaja hasta las 21 y casi no interacta con la familia. Viaja con frecuencia, por la empresa. La mam trabaja hasta las 18, est pendiente de cumplir con las necesidades (escolares, mdicas) de cada hijo. Despus del colegio los cuida una niera, Blanquita, que es la persona que los mima en todos los aspectos. Los fines de semana estn en familia, (?) cada uno con sus actividades, en general organizndose para la siguiente semana. Lucas deambula, perdido por la casa, en su mundo o con las pelculas. Dicen que es buenito, no reclama nada, se arregla solo. Ellos asocian a que nace en un contexto social y familiar diferente al que estaban habituados. El padre trabaja muchas ms horas para escalar profesionalmente. Durante el 2002 pierden dinero con el corralito y adquieren deudas en dlares. La mam, en el primer ao de vida de Lucas, estaba muy nerviosa, preocupada y angustiada por situaciones laborales y afectivas, se senta deprimida, estaba conmovida rememorando situaciones no elaboradas de su infancia, tena muy presente a sus padres quienes se separaron a sus 3 aos y cuando ella tena 5 el padre desapareci hasta su adultez. Por esta razn su madre sale a trabajar durante todo el da, ella se hace cargo de la casa, el colegio y su hermano menor. Cuando

relata este aspecto de su historia se angustia, recordando la soledad y la exigencia que senta. Haba hecho terapia durante 2 aos hasta el nacimiento de Lucas, se senta desbordada, angustiada por la prdida laboral y el vnculo que tena con sus empleadores a quienes viva como padres. Se muestran muy preocupados y deseosos de hacer. Refieren que me consultan motivados por la confianza, por una experiencia muy corta, aos atrs, en relacin a su primer hijo, que fue satisfactoria para ellos. Cuando se van pens que me iba a encontrar con un nio autista EMPEZAMOS A CONOCERNOS Primer entrevista con Lucas y su mam. Se muestra triste, casi no me mira, solo por momentos y furtivamente. Se queda quieto, sentado muy cerca de su mam. No se le entiende nada de lo que le dice a ella, por momentos tiene soliloquios incomprensibles. Toca una caja, yo se la abro, encuentra crayones y le doy una hoja, hace un garabato. Luego dice algo del t, le ofrezco jugar a tomar el t y pongo en el escritorio los juguetes, l le sirve a la mam, a m y hacemos como que tomamos el t. Dice algo parecido a len, le ofrezco animalitos: dinosaurio, cebra, tortuga, caballo. Elige el len y le da a la madre el tigre. Inicia algo parecido a una pelea, la madre dice que no tienen que pelearse, pero yo le sugiero que responda. El me mira de soslayo, en la pelea enfrenta, ataca y se pone furioso si la mam intenta ganar. La mam quiere que sean amigos, l insiste en el ataque. Luego se queda mirando, mientras gira en sus manos a un perro, hace lo mismo con un mueco al que llama PIN. Sent que de alguna forma nos habamos conectado. Me doy cuenta que necesita una especial actitud receptiva y perceptiva. Seguimos con entrevistas vinculares con la madre Slo interactan en la lucha entre animales, o Batman y Power Ranger, si la madre le gana grita desorbitado. Muestra enojos desmedidos. Tiene soliloquios. Mira, girando los juguetes, y los deja. Es reiterativo, persevera. En cada una de las sesiones se producen las mismas secuencias. Por momentos habla como beb. Manifiesta ecolalia. No usa el yo, ni el mo. Entrevista vincular con la mam y el hermano

Lucas maltrata al hermano, le grita, lo empuja, le pega, no le presta los juguetes. Acapara la atencin de la madre. Cuando tratan de hacer algo con l, lo siente como imposicin, se enoja, no acepta. Tambin le pega a la madre. Se lo ve impulsivo y descontrolado. Se sienta, desparrama los juguetes en el piso y los mira girndolos. Aparenta estar aislado del entorno. Respecto a l se los ve inertes, desconcertados. Winnicott (1958) plantea que cuando la madre no puede soportar el desborde del hijo y procesarlo por empata, el nio experimentar un sentido precoz de dualidad, se siente excluido de ella. Esto genera tanta inseguridad que hace maniobras para reinstalar el sentido de unidad, pero el resultado lo aparta del sentido de realidad, con lo cual experimenta un estado de hipersensibilidad y omnipotencia. Las rabietas son un intento de integrar. La frecuencia con que trabajamos es dos veces por semana con Lucas y su mam en general, algunas con su pap y algunas con su hermano. Una vez por semana o quincenal con los padres o uno de ellos. Entre los muecos eligi uno que es pap: un capitn naval, uno que es mam: supernia, uno que es el hermano: un nio y uno que es l: un bombero. Simplemente los busca, los pone en el piso y luego los guarda. Sigue con las luchas, los enojos, confunde lo que es de mam y lo que es suyo. A los 3 meses, comienza a entenderse algo de lo que dice. Cuando habla con la madre tiene una gran confusin de quien es quien, a quien pertenece, por ejemplo la cama. Confunde t y m. Es repetitivo en frases y conductas. Pasa de una actividad a la otra con celeridad. Cuando le pide a la madre ayuda, se encapricha con lo que quiere hacer, habla autoritariamente. Se enoja con furia, es brusco. Hace lo que quiere solo. Parece no escuchar. Es muy desafiante y oposicionista. Yo me quedo a cierta distancia y voy poniendo palabras a lo que hace, en ocasiones me grita: cllate! Cuando el nio exige, demanda, ataca fsicamente o con palabras, ejerce algn tipo de violencia, es una forma de relacin coercitiva. Est destinada a limitar la autonoma, a tiranizar, borrar la diferencia. Puede intentar controlar aspectos ms perifricos del encuadre: puertas, paredes, el cuerpo del terapeuta, su ropa, sus movimientos, lo temporal, comienzo y fin de la sesin. Puede dirigir la coercin a la mente, afectos, pensamiento, mirada, comprensin. La finalidad es el dominio. La motivacin es una variedad de la angustia de separacin. Cuando el terapeuta mantiene una coherencia, ante los ataques, aparece como alguien diferenciado, inaugura un lmite, aunque no sea aceptado. La conducta de coercin resulta de un vnculo de dependencia perturbado tempranamente. Busca satisfacer la necesidad de simbiosis. El terapeuta, al aceptar la forma de transferencia introducida espontneamente, el tiempo que lo requiera, hace que la tirana desaparezca. (Valeros, J. 1997)
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Entrevista vincular con el pap Entra sin gritar, sigue los mismos rituales. Le pregunta por su mam y quien la cuida. Luchan cada uno con un animal, pega, golpea, revolea. El pap intenta interactuar. Hacen algo parecido al mismo tiempo, pero se los ve aislados. En otra entrevista posterior, al padre se le ocurre levantarlo, su cuerpo se ve erguido, para Lucas es como volar, lo ayuda a saltar, a girar en el aire, a treparse, esto le encanta. Esboza una sonrisa, que intenta ocultar y pide repetir cada accin. Tustin (1987) considera que los nios autistas con la modalidad de encapsulamiento, son giles, elsticos, pero cuando se los levanta estn rgidos. Les encantan los mecanismos, miran cmo funcionan los objetos, los hacen girar, evitan mirar a las personas y parecen sordos. Utilizan estereotipias con la mano y el cuerpo. Tienen ecolalias y usan mal los pronombres, confunden. Tienen un juego aparentemente carente de sentido pero hay signos de capacidad de juego latente e intencionalidad en el comportamiento. Cuando interacto hablndole, me acerco, lo tomo de los brazos e intento que nuestras miradas se enlacen. Inicialmente trabajaba con ellos, como observadora del vnculo, haciendo las intervenciones que me parecan pertinentes. Siempre que propuse a la madre no entrar, Lucas se aferraba con angustia. Cuando vamos aproximadamente por los 6 meses, propongo trabajar con Lucas, ella est pero no participa. Al dar esta pauta, Lucas parece no registrar la modificacin. Se pone de manifiesto que la mam es vivida con una existencia no separada de l. Como si estuviera encerrado en la fortaleza sensual de su cuerpo, aislado de las influencias exteriores, con su idiosincrasia, estereotipias y perseverancias. El control y la confusin con la madre no-s mismo, como primer representante del mundo exterior, se impusieron y se manifest como ms importante que el desarrollo de sus capacidades. El mundo no s-mismo cambiante e impredecible, en lugar de ser un estmulo para el crecimiento, result un lugar de negacin y confusin. (Tustin, 1987) Propongo un juego con almohadones que inicialmente lo hace con desgano y desconfianza pero luego le gusta: tiene que atajar y tirrmelo, cuando se me cae, aparece un esbozo de sonrisa. Por primera vez cuando le digo basta, lo cumple. Los almohadones son representantes de la pelota, los uso para intentar una vinculacin, pues requiere la colaboracin mutua para mantener el vnculo.

Al tiempo, la madre decide quedarse inicialmente en la sala de espera, con cierta ambivalencia, por un lado grandes besos y promesas de algo que van a hacer cuando salgan y por otro, cierto enojo pues quiere hacer sus cosas, lo cual significa hablar permanentemente por telfono o trabajar con su agenda. l no tolera y abre la puerta con frecuencia, muchas veces es necesario que vuelva a entrar. Se pone de manifiesto la pareja madre-hijo, la madre con besos, abrazos, sobornos, ambivalente, el nio ansioso aferrado a ella, se encarga de estimular su ambivalencia. Con la presencia de ambos en el consultorio, las ansiedades son las mismas, el proceso de separacin puede darse en forma ms natural y no es el terapeuta quien queda en el lugar cruel de corte. Manteniendo el encuadre para el nio, la madre tiene que decidirse a romper el aferramiento con su hijo. Es importante atravesar las ansiedades de separacin e incorporar gradualmente la capacidad del terapeuta para tolerarlo. (Valeros, J. 1997) Desde el noveno mes de tratamiento, lo derivo a concurrir simultneamente con una fonoaudiloga. Trabajan semanalmente. UN AOSEGUIMOS CONOCINDONOS Tengo una entrevista con Blanquita, pues lo cuida desde los 6 meses, ella relata que lo mima en todo lo que el requiere, le tiene mucha paciencia. Le demanda que se siente con l, a jugar con los broches o con bloques a armar torres o edificios, o pintar con tmperas. Si se enoja la empuja, patea o le tira cosas. Refiere que no comparte sus juguetes, ni los presta. Cuando est con el hermano lo agrede pero ste se la devuelve. Se enoja fcilmente, pega, grita, se burla. Le reafirmo el encuadre de trabajo, puede usar los elementos de su caja y otros que tiene a su disposicin, debe dejar todo como lo encuentra en el consultorio y mantengo firmeza a pesar de los desbordes que tenga, algunos muy violentos. Esto se repite cada vez con menor intensidad hasta que se hace cargo y acepta las consignas, si bien por largos perodos lo hace insultando. El tiempo de trabajo se lo muestro con las agujas en el reloj, es una realidad no controlable, ni negociable. Creo que necesita una relacin donde sea receptiva, emptica, que entienda, sea capaz de ver con otros ojos y dar respuesta, con cdigos claros. En casi todas las sesiones ingresa corriendo, toma su caja, desparrama los juguetes, los mira girando, luego busca y toca lo que le parece, en general se lo nota enojado. Segn Winnicott, jugando se doma la angustia, el ser se entre-tiene, se tiene entre. Jugar a solas en presencia de otro, es esencial para el proceso subjetivante. Se asusta cuando hay tormentas o pasa un avin, un colectivo o algo que haga ruidos fuertes, quiere irse, pide por su mam. Si bien ella relata que en la escuela o en la casa le sucede lo mismo, nadie puede calmarlo.
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Da cuenta del incipiente sujeto que se ve en riesgo. Marca la ausencia de la madre como auxiliar y el nivel de dependencia no slo desde la proteccin, sino de la subjetividad suspendida de ella. Su representacin yoica no constituida hacen que suponga que su cuerpo puede ser atravesado y daado. No constituy el yo representacin, ni el interno externo, ni en su psiquismo, ni en el exterior, por lo cual no puede diferenciar. La corteza psquica protectora queda constantemente efraccionada sin filtrar lo que recibe, ni ligar en su interior lo que perfora. Da cuenta de fracasos en su constitucin psquica. (Bleichmar, S. 1993) Comienza a mirarme a los ojos para pedirme algo que le interesa, a decir yo, a prestar atencin al funcionamiento de muecos articulados, a probar un disfraz. Pide llevarse a casa su mueco favorito. Hace juegos de abrir y cerrar. Pregunta si ya es la hora cuando quiere irse, ante el no, intenta pegarme puetazos y patadas. En ocasiones hace escenas de violencia cuando lo frustro en acciones que estn fuera del encuadre. En una sesin entra, se acuesta en el divn, se lo ve muy triste, parece no tener ganas de nada, tampoco puede decir. Por lo que habl con su mam, supongo que la causa est en que Blanquita tom un mes de licencia. Propongo que la visiten, cuando la ve corre hacia ella, se le tira encima y la abraza con toda su fuerza. La mam se emociona francamente al verlos. Quedan en visitarla semanalmente. En el jardn los chicos tienen muestras de afecto, pero l est totalmente aislado y no responde. Sus producciones grficas, que rehsa hacer, en general son garabatos, alguna que otra vez dice que es una espada, una araa, un monstruo malo. Un da tras insistir hace una cara triste con ojos vacios y dice soy yo. Muestra la ausencia de representacin corporal.

En una entrevista con la mam, puede decir que desde el embarazo de Lucas, dado los compromisos laborales de su marido, ella empez a sentir que no exista como padre, se asume como madre sola, pero no pudo conectarse con el disfrute de tener un bebe. Lucas estaba pegado a ella todo el tiempo, pero se senta muy distante, muy triste y trataba de seguir adelante sin que nadie lo notara. Est muy angustiada y se siente culpable. Su estado depresivo, la ausencia del padre como sostn, no facilitan la conexin con su hijo en momentos iniciales. Para las vacaciones doy pautas de acercamiento al pap, que intente estar atento y conectado. Cuenta sorprendido que juegan al pato ato. Van juntos a la pileta, le pide y puede esperar. Me cambias, me das la malla, puedo tomar un helado? El pap se siente muy gratificado y por primera vez, emocionado, toma conciencia de lo alejado que haba estado de su hijo.
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En una entrevista de padres, la mam con gran angustia puede decir, Lucas me cag la vida, me enojo con esta situacin, la vida de todos est tocada por lo que le pasa a l, tengo bronca. No est bien en el jardn, est muy solo y aislado. Los amigos del hermano le preguntan si es loco. Ella es una mam muy eficiente en organizar la casa, que Lucas tenga todo lo que necesita en cuanto a ropa, alimentos, consultas con el pediatra, neurloga, fonoaudiloga, pileta, escuela. Con su hijo mayor se sienta a hacer la tarea, tiene que estar todo perfecto. Con Lucas el trato es como si fuera un nio pequeo, le facilita todo, hace por l, no logra ponerle un lmite y las expresiones de afecto en algn sentido son un exceso, en cuanto a los abrazos, besos, contacto fsico. Lo mantiene muy dependiente. El se comporta en forma tirnica. Trabajamos pautas para modificar estas actitudes. Les pido que le anticipen las situaciones cotidianas a Lucas. Sigue con sus rutinas, solo interactuamos con los almohadones. Estoy atenta y disponible a nuevas propuestas. As, surge como juego el esconderse, se pone tras las puertas de vidrio de la biblioteca, o se tapa con una manta pequea que slo cubre su cabeza y yo tengo que encontrarlo. (El supone que si no me ve yo no lo veo, una muestra de su confusin yo / no-yo). Un da descubre una colchoneta, que adems siempre estuvo all, la usa para saltar, rodar, transformarla en un tobogn, o esconderse en forma total. Cada vez es ms frecuente el juego del escondite, prefiere la manta grande, que lo envuelve, completamente, pide que lo cubra tambin con almohadones, me va indicando, especialmente que no quede un resquicio por donde entre luz o se lo vea. Luego comienza a darle distintas formas a la colchoneta hasta que segn yo sealo, se parece a una cueva. Comienzo a decirle que parece estar en un lugar muy protegido como cuando estaba en la panza de mam. Esto se repite sesin tras sesin. En este perodo le indica a la madre que espere fuera del consultorio. l cierra la puerta y le ordena que no entre. Hasta ahora la madre estaba all, por no querer separarse. Al poco tiempo, la madre pide estar fuera del mbito del consultorio y l lo acepta con toda naturalidad. Ambos decidieron romper el aferramiento.

El me pide ayuda para armar y meterse en la cueva, luego sale abruptamente. Comienzo a decirle que sale muy apresuradamente, quiz como haya salido de la panza de mam. Me mira detenidamente y sigue. Un da al salir dice: feliz cumpleaos! Todo esto lo tomo como el nacimiento de una nueva etapa.
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La capacidad de verbalizacin da cuenta de la apropiacin del sujeto de sus mociones inconscientes. Transformar el juego en discurso, darle la categora de mensaje. (Bleichmar, S. 1999). Este juego le resulta muy divertido y lo repite infinidad de veces, va agregando variantes, en la forma o con elementos. Un da, transforma la cueva en una nave espacial, l me pide los elementos, se sienta en la colchoneta, pide poner una caja grande en sus pies, almohadones que lo rodean, hace que maneja, pide que lo tape con la manta. Es muy feliz cuando sale bruscamente y me ve. Lo repite con variantes largo tiempo. El trabajo de elaboracin, es tambin el juego creativo. En ste las conductas mantienen vinculado el mundo interno y el externo. Su sentido predominante es incrementar las destrezas y obtener nuevas formas. (Valeros, J. 1997)

EL DESPEGUE Desde siempre cuando llega al consultorio se saca las zapatillas, las deja tiradas y luego despliega sus rutinas. Comienzo a plantearle que l se las tiene que poner, incluso atarse los cordones. Con mucha resistencia y maltrato de todo tipo va aceptando. Presta atencin y manifiesta si hay algo diferente en el consultorio. Era rutinario y montono, en algn aspecto sigue, pero propone nuevas actividades y permanece ms tiempo jugando. Tena profunda confusin entre el yo, tu, mo, mi. Ahora usa el yo adecuadamente y en forma estereotipada el t en lugar del vos. Tiene escaso contacto visual, pero por momentos se lo nota pendiente de la mirada, parece que con picarda. En una sesin le informo que durante un tiempo no podr hacer algunas actividades con l pues me hicieron una pequea intervencin y no puedo mover uno de los brazos. Primero mira atentamente, me pregunta si me duele, luego sigue con sus actividades. Cada sesin pregunta si ya me cur, es cuidadoso conmigo, pregunta cmo me siento. Cuentan que en la casa se expresa mejor, explica lo que le pasa y entiende lo que ve en la tele. Cuando llega del jardn se cambia solo, busca lo que quiere, siempre tiene algn juguete en la mano. Un da llega, se sienta en el divn y dice: yo quiero irme! Me cuenta que no tena ganas de venir, le explico que quiz nunca habamos vuelto a hablar del motivo por el cual viene a tratamiento. Escucha atentamente y luego juega toda la sesin.

Cada vez tiene un lenguaje ms fluido, se expresa con claridad, pregunta, se interesa por todo aquello que est en su entorno.

Tanto en la casa como en la escuela, comienza con miedos a la oscuridad, a las tormentas, a los ruidos fuertes, a los aviones. Son terrores incontrolables. Un da, en la casa, tiene una crisis de angustia desesperante, le pregunta a su mam cmo fue posible que separaran a su perrita beb de la mam, llora y llora con desconsuelo, quiere que vuelvan a unirlas. En general se mantiene serio, pocas veces tiene una sonrisa y la tapa con la mano. Le encanta pintar con temperas, suele mezclar los colores y hace como mariposas al doblar el papel al medio, disfruta lo que surge, si bien no dice que es. Aunque no le gusta hacer grficos, le pido que dibuje una familia, hace slo a mami y es una cabeza sin cuerpo. En su mundo interno slo est l indiscriminado con su mam y ella es sumamente importante. Otro ao se dibuja con brazos y piernas, con pelo en la cabeza. Muestra la dificultad en la integracin del esquema corporal, pero progresa. Me dibuja y pone mi nombre, se dibuja con su nombre, slo el pelo supone una diferencia de gnero. Tiempo despus vuelvo a pedir un dibujo de su familia se hace primero l, luego la mam, pero ella est ms pequea, ambos sin brazos. Ya est discriminado de su madre, pero no existe en su mundo interno el padre. La falta de brazos creo que alude a la falta de contencin y sostn. Haba indicado a la madre hacer terapia en varias oportunidades, sin conseguirlo, pero cada vez que ella se encontraba muy perturbada peda una entrevista y traa sus angustias, frustraciones, desconsuelos. Le propongo venir con regularidad, simultneamente a lo que viene Lucas o a otras entrevistas que tengo con el pap. Ellos se separan en este perodo, reconocen que hace muchos aos se llevan bien en apariencia, pero no funcionan matrimonialmente. Considero que es necesario trabajar desde ella la ambivalencia hacia su hijo. Durante el embarazo, en el primer ao de vida, ella no poda hacerse cargo de su propio dolor, ni contenerse, era un como s. En este momento sucede algo parecido. Para estar psquicamente presente como mam ante el desborde, atenundolo, para otorgar vivencias calmantes, contenedoras, posibilitando ligar representaciones y complejizar la trama, ella tiene que poder consigo misma. Atrapada en su conflictiva, retrada, en permanente situacin de duelo, con afectos muchas veces negados, disociados, es difcil registrar y ayudar a metabolizar los afectos de su hijo, conectarse y l puede sentirlo como ausencia, falta de amor.
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SE VA APROPIANDO Una experiencia propia supone una serie de pasos o secuencias donde interviene activamente, donde se tiene cierto poder de decisin sobre el principio, desarrollo y fin. (Rodulfo, R. 2008) En este cuarto ao por primera vez y espontneamente se interesa por libros que siempre vio, pero recin ahora los toma, son troquelados, de la granja, la selva, los bichos. Los mira con entusiasmo y lee el nombre de los animales que va descubriendo. Pasa a ser una actividad que reitera muy contento. No acepta historiarlo. En principio considero que probablemente no pueda, pero poco a poco, van apareciendo los relatos en los juegos, o al contarme alguna pelcula. En una sesin estaba haciendo una lucha en silencio entre el tigre y el len, cuando se detiene como buscando algo, se me ocurre mostrarle la lmina del CAT donde hay un tigre por atacar al mono, l la mira entre asustado y sorprendido, se tira al divn y se cubre con un almohadn. Le digo: estamos en el consultorio, ests protegido de cualquier ataque, no va hacia vos, en este dibujo el tigre se dirige al mono y no sabemos si lograr agarrarlo, me gustara que vos me lo cuentes, sale despacito, mira y dice --quiere comerlo!, --estn en la selva!, luego sigue jugando. A pesar de sus progresos sigue sin terminar de instalarse la categora temporo espacial, efecto de un yo, por ende proceso secundario, que no logra estabilizarse. En un psiquismo bien constituido aparecen las categoras de tiempo, espacio, diferencia del s mismo, con el otro. (Winnicott 1958) En este ltimo perodo comienza a tener nocin de ayer, maana. Acepta sin angustia cambiarse de ropa o dejar de usar la que ya no le va. Inicialmente no diferenciaba entre el cuerpo de la madre y el suyo. Su cuerpo y el mo. La madre se apropiaba de su cuerpo, le pone, le saca, le acomoda la ropa, lo invade. Fue necesario trabajar con ella para ayudarla a diferenciar, a tolerar. Un da vuelve a usar la colchoneta, me va pidiendo que lo ayude a armar una nave. Me cuenta como l va en la nave y dramatiza la escena hasta que llega a algn lugar, se baja, hace algo y luego regresa. Un da me pide que comparta el viaje con l, me hace sentar a su lado, me explica como pone en marcha los motores, l maneja, imita el ruido del despegue, el aterrizaje, llegamos a Pinamar, luego volvemos. Son sesiones con distintos viajes y lugares, cada vez agrega algo diferente. Est muy entusiasmado, se re libremente. La capacidad de secuenciar es una categora subjetivante, necesaria en el proceso de constitucin subjetiva. Lleva en s la accin de enlace y articulacin. En la
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secuencia de juego algunos elementos transformaciones. (Fernndez, J.C. 1999)

vuelven

aparecer

pero

con

Tambin se hace ms complejo el juego de las escondidas. Un da, viene con una espada, me dice sos la reina, l lucha con alguien que es malo, l es el ms poderoso. Toda la sesin va contando lo que sucede, estamos en el bosque, tengo que tener cuidado, l me va a defender de los malos. El estado de ilusin nombra una actitud de descubrimiento de las correspondencias formales y/o funcionales entre lo concebido subjetivamente y lo percibido objetivamente. El jugar, el estado de ilusin, el momento creativo, son tres momentos diferentes. (Valeros, J. 1997) En das subsiguientes trae dos espadas, una es para m, arma situaciones diferentes, quien es tocado debe caer muerto y quedar tirado, hasta que el otro con un poder, que es un sonido especial lo revive y el juego contina. El jugar como actividad de produccin simblica, da cuenta del progreso psquico. Este jugar requiere estar en la interseccin de dos ejes, el del placer, lo ldico y la articulacin creencia-realidad, intermediario entre el espacio de la realidad y la creacin fantasmticas del nio. (Bleichmar, S.) Se lo ve disfrutando abiertamente, juega creativamente y re. Se lo ve un nio feliz. Tustin, 1987, menciona innumerables manifestaciones que aparecen como efecto de un desbloqueo y permiten un contacto intersubjetivo ms genuino. Es invitado con otros nios a una fiesta de fin de ao, en la empresa del padre, quien tiembla pensando que seguramente no va a tolerar, quedarse quieto, observar, aceptar los ruidos, la msica. Era una sorpresa, se encontraron con payasos, malabaristas, mimos. Pero la gran sorpresa fue para el padre cuando el malabarista pidi quien poda ayudarlo, Lucas levant la mano, se par frente al pblico y dijo: Yo soy Lucas, quiero ayudarte!!Quiero hacer como vos, yo puedo! Estaba feliz, colaborando, imitaba con destreza las acciones, alegre y entusiasmado. Un da le propongo jugar al ludo, se resiste y enoja, le cuesta aceptar las reglas, hasta que comienza a disfrutarlo, sobre todo porque tiene mucha suerte y gana. Pero cuando tiene la sensacin que yo puedo ganar se enoja y prefiere dejar. Muchas sesiones lleva hasta que logra aceptar las reglas, tolerar la frustracin y jugar tranquilo. El ganar o perder es lo que est en juego, puede ser una capacidad propia. Rival es lo que opone resistencia a la realizacin de la fantasa. La competencia puede tener el sentido de conocer, investigar, puede mostrar si somos impotentes, incapaces, ignorantes respecto de lo que aspiramos. El dolor de la prdida puede tentar a evitar la competencia o significar un derrumbe narcisista, lo manifiesta con
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desinters sbito, falta de ganas o entusiasmo. Puede que exprese la rivalidad Edpica, pero es ms frecuente consigo mismo. Aspira a ser competente, a desarrollar habilidades y tolerar las frustraciones y limitaciones. (Valeros, J. 1997) LOS DECIRES ACERCA DE LUCAS Desde el pediatra es un nio con una maduracin ms lenta, considera que la mam est ansiosa pues es perfeccionista y lo compara con el hermano. El psicopedagogo de la escuela a la que concurre desde los 2 a los 5 aos, considera que es un nio autista, con notables dificultades en la conducta. Los neurlogos consultados hicieron los estudios neurolgicos y metablicos pertinentes, diagnostican un trastorno generalizado del desarrollo, tipo autismo y desorden de atencin con hiperactividad, trastorno oposicionista desafiante. Sigue con controles semestrales. El psiquiatra considera que se trata de una disfasia semntica pragmtica y un dficit de atencin con hiperactividad, lo ve desde los 5 aos y contina en controles semestrales. La fonoaudiloga plantea el diagnstico de disfasia semntica pragmtica, trabaja durante un ao, con muy buena evolucin. Desde los 7 aos concurre 2 veces por semana a una psicopedagoga. En el segundo ao de terapia se agrega, el cambio a una nueva escuela, que tuviera caractersticas como para contenerlo y acompaarlo en su proceso, son 25 alumnos. Valoran y estimulan las reas de aptitud e inters, para favorecer y desarrollar sus adquisiciones. Adaptan las condiciones y la currcula para que se integre. Estimulan los comportamientos adecuados, tanto en la imitacin, percepcin, motricidad fina, gruesa, coordinacin visomanual, rendimiento cognitivo, adquisicin verbal. Por sobre todo lo aceptan y tienen una actitud amorosa. Es muy querido por todos. Si bien cuando est desbordado no responde a ninguna autoridad. All tambin se incorpora un acompaante teraputico en el aula. Se trabaja en conjunto con una escuela para nios con necesidades especiales, que aporta una maestra integradora con quien concurre una vez por semana. El objetivo es mantener la escolaridad ordinaria siempre que Lucas obtenga beneficios, tanto desde lo cognitivo como desde las relaciones, sin que se nieguen sus trastornos. Hace permanencia en sala de 5. Logra pasar a primer grado, luego a segundo, con adaptacin curricular. Sus logros son sorprendentes para todos. Mensualmente tenemos reuniones interdisciplinarias con todos los que intervenimos. Podemos escuchar cada una de las visiones de Lucas y tratamos de acordar estrategias para ayudarlo, tanto a l, como a sus padres y docentes.
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REFLEXIONES La funcin materna, propicia las inscripciones originarias y con sus aspectos ligadores, abre a nuevos sistemas deseantes. Es importante en su funcin nacisizante. El yo se constituye sobre la base de ligazones previas entre sistemas de representaciones preexistentes, las ligazones consisten en investiduras colaterales, por actitudes amorosas que acompaan los cuidados primarios, con las cuales erogeniza. En el comienzo el yo que produce inhibiciones y propicia ligazones est en la funcin materna. (Bleichmar, S. 1993) Si un beb se encuentra con una madre no disponible, aunque est viva, Green (1986) lo llama el complejo de la madre muerta. Tiene que adaptarse a un maternaje interrumpido. Lo que se pierde es el amor de la persona, no la persona amada, se han retirado los lazos afectivos y libidinales hacia el beb. Se interrumpen las funciones tanto de gratificacin como de frustracin. Si desde la funcin materna titubea el deseo de crianza, la satisfaccin de ir libidinizando, despertar zonas ergenas, ligar erotismo y ternura, calmar, contener, la constitucin de ese psiquismo puede perturbarse. Aquello que no pudo ser ligado, metabolizado por los padres, como angustias primarias, terrores, miedos, tristezas, se transmiten como vacos, marcas de lo no tramitado. Winnicott observ que el beb se relaciona con su entorno a partir de sus gestos espontneos. Al estado mental de este tipo de relacin lo llam ilusin, visto desde el beb, para quien su madre es continuacin de su propio gesto. El considera que una funcin materna adecuada sostiene esta rea de ilusin sin forzarlo a reconocer, ni negar los vnculos de dependencia. Si el medio se torna intrusivo, el individuo pierde el sentido de ser y se recupera con aislamiento. Puede comenzar una tendencia a la escisin en la unidad medio-individuo, al fracasar la adaptacin mutua. A los fenmenos mentales y objetos propios del rea de ilusin, los llam transicionales. El objeto transicional es la primer posesin no yo. Los fenmenos transicionales, permiten una transicin entre el yo y el no-yo, la prdida y la presencia, el nio y su madre. El objeto transicional es el observable de esta zona de experiencia. Su presencia indica perspectivas de modos de simbolizacin posibles. (Winnicott, D. 1979) Esta madre se encuentra en soledad en relacin a la ausencia de su marido, el hijo se ubica como compaa incondicional. Ella pndula entre el aferramiento, el rechazo y la culpa.

Winnicott llama objeto autista a las posesiones yo, su rol es dar proteccin y apartar el peligro, es lo que le brinda sensacin de completud, ante la vivencia de haber perdido a una madre suficientemente buena que pudiera contenerlo y calmarlo, en un momento en que no tiene los recursos para elaborarlo. El objeto autista es usado en
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forma ritual, extraa y repetitiva. Lo importante es tener algo duro en la palma de la mano. (Winnicott, D. 1979)

Utilizaba palitos como objeto autista, pasaron a ser espadas, inicialmente usadas en forma estereotipada, conducente a procurar la repeticin de una sensacin en el sentido pictogramtico conceptualizado por P. Aulagnier, luego pasa a acciones corporales, el padre lo hace girar al igual que los objetos que l hace girar en sus manos. Tal como plantea Rodulfo R. (2005), como terapeuta intento ofrecerme como alteridad disponible. Eso permite disminuir la frecuencia e intensidad de las formas autsticas, aparecen en el juego, transformadas.

Freud plantea como una de las ms tempranas funciones del aparato anmico, ligar las mociones pulsionales, dominar la excitacin, procesar y ligar el dolor intenso, al ser un proceso ms complejo, puede darse la tendencia a expulsar esa sensacin, en algunos casos se manifiesta como apata, en otros como excitacin psicomotriz. No para, corre, salta, es inquieto, est en movimiento continuo. Tiene dificultad para respetar las reglas y el contexto, no respeta las consignas. Tiene accesos de furia y agresividad. Se lo observa con un nivel de ansiedad importante, con gran labilidad. Se maneja impulsivamente. El quiere todo ya. Los padres no pueden frustrarlo. No adquiri la capacidad de tolerar los no, o situaciones diferentes a las que l reclama, quiz se siente impotente y reacciona con furia. Surge la impulsin quiz por sentirse atacado por el otro, entonces siente que con el golpe o desafiando con toda su fuerza, gritos, empujn, hacer lo que se propona, triunfa.

Desde la perspectiva de la constitucin psquica, si es fallida potencialmente produce psiquismos deficitarios, autistas, psicticos. La representacin, el pensamiento, antecede al sujeto. Una tarea importante a lo largo de la vida es apropiarse de esos pensamientos, que son parte del aparato psquico, pero no en su totalidad patrimonio del sujeto. Es necesario un sujeto, capaz de sentirla, en su ajenidad, del orden de lo apropiable, cuando se trata de diferenciar entre el sueo y lo pensado, entre lo existente y lo representado. Si es capaz de
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preguntarse entre lo deseado y lo posible, es donde se juegan las posibilidades de bienestar psquico. (Bleichmar, S. 1998)

Cuando adquiere la capacidad de sentirse separado del mundo exterior y est motivado a comunicar lo que siente, tambin habiendo aprendido a tolerar la frustracin, logra el proceso de simbolizacin. Un trastorno del lenguaje muestra trastorno en la simbolizacin. Tiene aspectos de la personalidad que no logran organizarse adecuadamente, son reas confusionales. Lucas, repite fragmentos memorizados de pelculas y expresados fuera de contexto, surgen sin desencadenante aparente, sin sentido comunicacional. Segn Tustin la ecolalia es una manipulacin de las palabras y sonidos como si fueran objetos para mantenerlos en el yo. Se espera que un nio comience a usar el mi o mo antes de los 3 ao y a partir de esta edad el yo. A partir de los 4 aos un nio puede decir --Qu?, o no entiendo! Cuando alguien le habla y suele mantener un tema de conversacin en forma adecuada hacia los 5 aos.

Los nios con disfasia presentan grandes dificultades en la adquisicin del lenguaje, en su expresin, en la formacin de enunciados, en la utilizacin de nexos, de verbos, de pronombres, incluso de palabras dentro de la frase. El lenguaje, como fenmeno observable, aparece en la mayora de los casos como atpico, pueden ser diferencias lingsticas estructurales o es la consecuencia de la combinacin de trastornos o disfunciones ms generales y/o cognitivas, interfiriendo en la construccin interactiva del lenguaje por parte del sujeto con su entorno social. (Monfort, M. 2008) La semntica es el significado de las palabras. La pragmtica, es el uso social del lenguaje para expresar las propias intenciones y conseguir que se entiendan, interviene tambin y sobre todo en la comprensin del lenguaje y de las reglas sociales, por lo cual se dificulta procesar la informacin, comprender las palabras en el contexto, mantener un dilogo coherente y comunicativo.

El trastorno pragmticosemntico (TSP) es la alteracin de la percepcin, comprensin y expresin del lenguaje.


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En los actos de comunicacin, intervienen tambin los padres que tienen dificultad en hacerse entender. Los nios con este trastorno presentan un dficit en el eje comprensivo verbal para la edad. Se apoyan en lo perceptivo, lo gestual. Muy probablemente al no entender el lenguaje, se siente en un mundo extrao, se angustian y desorganizan, lo cual dificulta an ms su capacidad de comprensin. Muestran inters en la comunicacin y no evitan el contacto visual, pero tambin estn los que tienen escasa iniciativa y/o son poco sensibles a las indicaciones del entorno. El lenguaje oral se adquiere para y por la comunicacin social, tambin desempea otras funciones, especialmente cognitivas. Estos nios hablan con el tu, como extranjeros, puede haber ecolalia y perseveraciones, suelen presentar crisis de agresividad, dificultad para mantener un tema de conversacin y frecuentes preguntas fuera de contexto. (Monfort, M. 2004) Coincide con las disfasias el aspecto relacionado con el trastorno de atencin. Les cuesta la percepcin y discriminacin sobre todo auditiva. (Monfort, M. 2008)

En el trastorno generalizado del desarrollo (TGD) hay escaso recurso cognitivo, dficit social y deficiente desarrollo del lenguaje, son un conjunto de alteraciones que afectan las funciones simblicas, comunicativas y sociales dentro de la cual el autismo es la variedad ms frecuente.

Los TGD no especificado o autistas con alto nivel, pueden desarrollar un lenguaje oral adecuado en el lxico y lo fonolgico, donde mantienen el trastorno es en lo pragmtico, por su limitacin en la capacidad de atribuir estados mentales a otros y a s mismos de forma diferenciada, el mundo que los rodea es confuso, incomprensible, complejo. A estos nios les cuesta comprender que pretenden hacer los dems con l y luego como usarlo ellos adecuadamente. Como diferenciar los nios con TSP del nio autista: Los nios con TSP tienen mejor conducta interactiva, mayor iniciativa, ms comunicacin no verbal, presencia de expresiones declarativas. La ecolalia dura menos tiempo, cuando se les propone un marco comunicativo no verbal, se integran como un nio normal. En cambio los autistas tienen grandes dificultades en la intersubjetividad. Hay autores, como Bishop, 2000, Belinchn, 1997, Monfort, 2008, quienes consideran que ambos trastornos estn imbricados y en pocos casos el TSP se produce como entidad independiente.
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Considerando la estructura del lenguaje, su uso social, la interaccin, la tendencia a la invariancia, la rigidez de comportamiento; los nios con trastorno autista presentan mayor afectacin en todos estos aspectos. Los nios autistas mantienen fuertes alteraciones en las habilidades sociales que condicionan su autonoma personal, pueden adquirir destrezas y hbitos pero suelen mantenerse distantes y poco implicados en las situaciones. No entienden, ni sienten los conceptos de ganar o perder en los juegos competitivos, se muestran indiferentes, ante estas situaciones suelen tener una expresin facial forzada.

En los nios con TSP, sus dficits sociales y lingsticos parecen haber estado bloqueados inicialmente por una incapacidad de comprender el lenguaje y a travs de l el significado de las conductas sociales. Luego que lo hacen parecen avanzar rpidamente, como si dijeran, ya lo entiendo. EN EL TRANSITAR Inicialmente solo ordena, mira, gira los juguetes, luego reproduce las situaciones que le han sorprendido, interesado, inquietado. Poco a poco comienza a jugar.... No tiene clara conciencia de s. Por momentos con las conductas negativista y de oposicin va dando cuenta de su reafirmacin. Se nota como busca afirmarse en otros significativos para ser reconocido, ya sea por oposicin, payasadas o tonteras. Tambin hace cosas para hacerse admirar, amar y seducir, hace gracias con su carita, pide por favor, sonre, mira con picarda, la mirada empieza a tener un lugar cada vez ms importante. Tiene la actitud de dirigir las acciones y decidir como ocupar el espacio y el tiempo, ms que aceptar la propuesta del otro. La cual antes era totalmente desconsiderada y luego manifiesta una aceptacin diferida. Inicialmente prcticamente no interacta conmigo, luego la interaccin es limitada pero va modificndose. Se desespera para que lo atienda, para que le abra. Quiere compartir lo que le interesa y lo hace con todo entusiasmo y energa. Es muy sensible a la ausencia de un ser querido y atento a mis dolencias. Es el primero en manifestar la situacin de pareja, una quincena antes de que los padres definieran que iban a vivir separados, Lucas comienza a decirle a su pap que esa ya no es su casita. Vuelve a estar triste, irritable.

En la clnica observo que la existencia de un nio autista transcurre con una modalidad mecnica, adherida a aspectos objetivos, es muy raro que use la fantasa y
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la creatividad. Es difcil que diga dale que el Power se esconde para que no lo encuentre o hacemos que el tigre tiene poderes y como expresa Lucas en estos tiempos. Winnicott llama zona de juego del terapeuta, donde se requiere gran flexibilidad, talento para estimular y firmeza para rebelarse a los estereotipos. En el encuentro se produce el proceso de subjetivacin, aparece un nio alegre, que busca y encuentra. Tiene curiosidad, comienza a conectarse. La curiosidad podemos considerarla como investigacin. Junto al deseo, forman un conjunto, llevan al impulso epistemoflico. El nio autista tiene una actividad aparentemente ldica, pero es compulsiva. En el juego creativo puede haber repeticin, pero siempre hay variaciones. Llevan a la produccin de algo nuevo. (Waserman, M. 1999)

PARA IR CERRANDO Cuando se produce un trastorno vincular temprano, los cambios significan una recuperacin pero pueden quedar cicatrices, marcas, puntos vulnerables. Durante la evolucin pueden adquirir distintos sentidos, como efecto de sucesivas reorganizaciones. Creo que es tener buen criterio mantener siempre la provisionalidad diagnstica o no quedarse pegado a uno. En algn sentido los diagnsticos pueden ayudar para pensar estrategias, pero hay que sentirse libre y poder trabajar sin pensar en el diagnstico pues puede ensombrecer el contacto con la persona, sobre todo si se trata de un nio. En las primeras etapas del tratamiento me senta un tanto presionada por los diagnsticos, un poco a coro, de los otros profesionales. La tarea clnica me fue enseando que se requiere una alta dosis de lectura de aquellos autores que por experiencia, por capacidad pensante, transmiten sus conocimientos y uno puede aprehenderlos, tenerlos all, cerca, en los pensamientos; bastante intuicin y mucho contacto con ese paciente, con quien compartimos cada encuentro, tomndolo siempre como nuevo. Creo que el movimiento en Lucas se produjo a partir de trabajar con su mam sus profundos dolores, sus enojos, negaciones, con sus propios progenitores. Ella tena mucha tristeza y hostilidad escondida. Ella misma comenz a percibir que sus allegados le decan a ella, sos como Lucas y en este juego de identificaciones, empec a considerar que Lucas se pareca a ella en la tristeza y en los enojos.
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La mam pudo decir llorando que le fue muy difcil con Lucas, no lograba conectarse, adems no le interesaban sus actividades, ahora por primera vez lo acompaa con gran entusiasmo y comparte con alegra, hacer natacin, andar en bicicleta. Como terapeuta me contacto con el nio y mantengo un acercamiento con los padres vislumbrando las posibilidades para que ambos se encuentren. Ms all de los vaivenes que podemos tener ante el diagnstico de un paciente, creo que puede haber superposiciones o nuevas miradas que nos abren caminos.

Coincido con B. Janin: Las intervenciones del analista tienen un valor estructurante cuando: - sostienen el vnculo a pesar de la desconexin del otro, -posibilita el registro de sus propios afectos a travs de un funcionamiento emptico, - va estableciendo diferencias yo-no yo y sostenindolas, - abre un mundo fantasmtico, armando un espacio ldico en el que se pueda ir anudando metforas, - no slo construye una historia sino que funda un cdigo compartido, a partir de descubrir los esbozos de cdigo del paciente. (Janin, B. 1998) Hay que jugar el asombro y hay que jugar al asombro con el nio. Rodulfo R. (2005) Me emociona esta experiencia transitada con Lucas

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