Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HEMATEMESIS MELENA

A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. Definisi/Pengertian Hematemesis adalah muntah darah dan biasanya disebabkan oleh penyakit saluran cerna bagian atas. Melena adalah keluarnya feses berwarna hitam per rektal yang mengandung campuran darah, biasanya disebabkan oleh perdarahan usus proksimal (Grace & Borley, 2007). Hematemesis adalah muntah darah. Darah bisa dalam bentuk segar (bekuan/gumpalan atau cairan berwarna merah cerah) atau berubah karena enzim dan asam lambung, menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi. Memuntahkan sedikit darah dengan warna yang telah berubah adalah gambaran nonspesifik dari muntah berulang dan tidak selalu menandakan perdarahan saluran pencernaan atas yang signifikan. Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dengan bau yang khas, yang lengket dan menunjukkan perdarahan saluran pencernaan atas serta dicernanya darah pada usus halus (Davey, 2005). Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut; darah dapat berasal dari saluran cerna bagian atas atau darah dari luar yang tertelan (epistaksis, hemoptisis, ekstraksi gigi, tonsilektomi). Tergantung pada lamanya kontak dengan asam lambung, darah dapat berwarna merah, coklat atau hitam. Biasanya tercampur sisa makanan dan bereaksi asam. Melena adalah feses berwarna hitamseperti ter karena bercampur darah; umumnya terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian atas yang lebih dari 50-100 ml dan biasanya disertai hematemesis (Purwadianto & Sampurna, 2000). Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah – merahan dan bergumpal – gumpal (Netina, Sandra M, 2001).

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012
Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dan lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran certa atas (Sylvia, A. Price, 2005) Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama – sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50 – 100ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.

2. Etiologi Penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas seperti hematemesis biasanya terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran cerna bagian atas. Perdarahan pada saluran cerna bagian atas paling sering disebabkan oleh ulkus peptikum, varises esophagus, gastritis erosive atau ulseratif (mengkonsumsi alcohol dalam jumlah besar, obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, dan stress), esofagitis, karsinoma lambung, penyakit darah (leukemia, DIC (disseminated

intravascular coagulation), purpura trombositopenia). Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran cerna bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran cerna bagian atas. Penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran cerna bagian atas.

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

b. Biasanya disebabkan oleh karena terlalu sering muntah – muntah hebat dan terus menerus. limfoma. anemia. tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium. Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan masif. muntah. nyeri ulu hati dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan. (3) Sindroma Mallory – Weiss Sebelum timbul hematemesis didahului muntah – muntah hebat yang pada akhirnya baru timbul perdarahan. hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak masif. badan mengurus dan anemis. sehingga lebih sering timbul melena daripada hematemesis. (2) Tukak lambung Penderita mengalami dispepsi berupa mual. leukemia. trombositopenia purpura. hemofili. Sifat hematemesis tidak begitu masif dan melena lebih dominan dari hematemesis. Kelainan darah : polisitemia vera. Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati. Tukak esophagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum. Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . (2) Karsinoma esophagus Karsinoma esophagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis. Kelainan di Lambung (1) Gastritis erisova hemoragika Hematemesis bersifat tidak massif dan timbul setelah penderita minum obat – obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Misalnya pada peminum alkohol atau pada hamil muda. c. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam – hitaman dan tidak mebeku karena sudah bercampur dengan asam lambung. (4) Esofagitis dan tukak esophagus Esophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering intermitten atau kronis biasanya ringan. Disamping mengeluh disfagia. Kelainan di Esophagus (1) Varises esophagus Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya varises esophagus.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 a.

yang dapat menyebabkan perdarahan saluran pencernaan intermitten yang banyak) (Davey. 2005). biasanya dekat jantung. syok (frekuensi denyut jantung meningkat. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala yang dapat di temukan pada pasien hematemesis melena adalah muntah darah (hematemesis). tekanan darah selama perawatan. penyakit ulkus peptikum (30-40%). mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena). mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia). kadar Hb. konsumsi alkohol yang berlebihan mengarahkan ke dugaan gastritis serta penyakit ulkus peptikum. Adanya riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah lebih kearah Mallory-Weiss.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 3.terganggu sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor umur. dan koagulopati Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . harus dipertimbangkan lesi Dieulafoy (adanya arteri submukosa. Pada pasien usia muda dengan riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas singkat berulang (sering disertai kolaps hemodinamik) dan endoskopi yang normal. penyakit hati kronis (sirosis hepatis). tekanan darah rendah). keadaan hati. Adanya riwayat pembedahan aorta abdominalis sebelumnya meningkatkan kemungkinan fistula aortoenterik. Hasil penelitian Hernomo menunjukan bahwa angka kematian penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu dirawat. Penurunan berat badan mengarahkan dugaan ke keganasan. akral teraba dingin dan basah. Perdarahan yang berat disertai adanya bekuan dan pengobatan syok refrakter meningkatkan kemungkinan varises. dan lain-lain. atau kadang-kadang varises. seperti ikterus dan encefalopati. (Pathway Terlampir) 4. terjadi/tidaknya perdarahan ulang. Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk/. Begitu juga riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah. Patofisiologi Adanya riwayat dyspepsia memperberat dugaan ulkus peptikum. Konsumsi alkohol berlebihan mengarahkan dugaan ke gastritis (30-40%).

Penurunan Kesadaran Terjadi penurunan transportasi O2 ke otak. Gagal Ginjal Akut Terjadi sebagai akibat dari syok yang tidak teratasi dengan baik. nafsu makan menurun.terganggu sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang berat. demam ringan antara 38-39oC. volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama 24 – 48 jam. 2000). Ensefalopati Terjadi akibat kerusakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di dalam darah. Pada klien dengan syok berat. Dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain. jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya penurunan Hb dan Ht (anemia) dengan gejala mudah lelah. Komplikasi a. hiperperistaltik. leukositosis dan trombositosis pada 2-5 jam setelah perdarahan. Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah syok. c. diobati dengan menggantikan volume intravaskuler. Banyak faktor yang mempengaruhi Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . 5. Prognosis Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk/. nyeri pada lambung/ perut. dan pusing yang tampak setelah beberapa jam. sehingga terjadi penurunan kesadaran. dan peningkatan kadar ureum darah setelah 24-48 jam akibat pemecahan protein darah oleh bakteri usus (Purwadianto & Sampurna. 6. pucat nyeri dada. Menurunnya volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume intraventrikel. Racun – racun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu. Dan suatu kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat – zat racun di dalam darah. b.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 purpura serta memar. Syok Hipovolemik Disebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan. d. yang dalam keadaan normal dibuang oleh hati.

Hasil penelitian Hernomo menunjukan bahwa angka kematian penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu dirawat.70 % nilai normal. Penatalaksanaan Pengobatan penderita perdarahan saluran cerna bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan pertolongan yang lebih baik. karbasokrom (Adona AC).Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 prognosis penderita seperti faktor umur. nadi. Mengingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam menanggulangi perdarahan sakuran makan bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan yang bersifat preventif terutama untuk mencegah terjadinya sirosis hati 7. (2) Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair. terjadi/tidaknya perdarahan ulang. obat – obat yang menimbulkan efek sedatif morfin. kesadaran penderita dan bila perlu dipasang CVP monitor. meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan. dan lain-lain. kadar Hb. Pengobatan penderita perdarahan saluran cerna bagian atas meliputi: a. (7) Pemberian obat – obatan hemostatik seperti vitamin K 4x10mg/hari. tekanan darah selama perawatan.9 % selama belum tersedia darah. Pengawasan dan pengobatan (1) Penderita harus diistirahatkan mutlak. (5) Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan. encefalopati dan golongan menurut kriteria Child. (3) Infus cairan langsung dipasang dan diberikan larutan garam fisiologis NaCl 0. keadaan hati. antasida dan golongan H2 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi perdarahan. (6) Transfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 50 . (4) Pengawasan terhadap tekanan darah. Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . seperti ikterus.

Perlu diingat bahwa pitresin dapat merangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100150ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu. b. sebagai tindakan sterilisasi usus.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 (8) Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus. pada pemberian pitresin perinfuse akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena porta. Pemberian air pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung. Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran cerna bagian atas akibat pecahnya varises esofagus. tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemasangan pipa nasogastrik Tujuan pemasangan pipa nasogastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung. cara pemasangannya dan kemungkinan akibat yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih. lavage (kumbah lambung) dengan air. Pemasangan balon Sengstaken-Blakemore Tube Dilakukan pemasangan balon Sengstaken-Blakemore tube (SB tube) untuk penderita perdarahan akibat pecahnya varises. Pemberian pitresin (vasopresin) Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi. sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan tujuan pemakaian alat tersebut. Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . c. dengan demikian perdarahan akan berhenti. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif. dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus. d. dan pemberian obatobatan. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik. karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik. dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti.

Pemeriksaan Endoskopik Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . 2006) 9. dan kelainan neurologis yang menyertai kelainan parenkim hati). kardia dan fundus lambung untuk mencari ada atau tidaknya varises. f. Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hati membaik. obstruksi jalan napas tidak pernah ditemukan. maka dapat dipikirkan tindakan operasi. penurunan intelektual. Pemeriksaan Penunjang a. transeksi esofagus. Komplikasi Komplikasi yang bisa terjadi pada pasien Hematemesis Melena adalah koma hepatik (suatu sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan kesadaran. (Mubin. Tindakan operasi Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung. aspirasi pneumoni (infeksi paru yang terjadi akibat cairan yang masuk saluran napas). 8. pintasan porto -kaval. Pemakaian bahan sklerotik Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 % sebanyak 3ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal esophagus. Pemeriksaan Radiologik Pemeriksaan radiologikk dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah esophagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan duodenum. b.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus. syok hipovolemik (kehilangan volume darah sirkulasi sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun). anemi posthemoragik (kehilangan darah yang mendadak dan tidak disadari). Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran cerna bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus. e. Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah: ligasi varises esofagus.

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . d. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat di kota besar saja. Pada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung. Sirkulasi Gejala : Hipotensi (termasuk postural). kelemahan/nadi perifer lemah. warna kulit: Pucat. maka pemeriksaan secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan. pengisian kapiler lambat/perlahan (vasokontriksi). pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sendiri mungkin setelah hematemesis berhenti. aspirasi cairan. kelembaban kulit/membrane mukosa: berkeringat (menunjukkan status syok. nyeri akut. takikardia. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. aktivitas). kadar ureum kreatinin dan uji fungsi hati segera dilakukan secara berkala untuk dapat mengikuti perkembangan penderita (Davey. (tergantung pada jumlah kehilangan darah. respon psikologik). trombosit. Pemeriksaan Ultrasonografi dan Scanning Hati Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendokop. dan infuse untuk pemeriksaan sitopatologik. Aktivitas/Istirahat Gejala Tanda : Kelemahan. 2005). kelelahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi. leukosit. sianosis. hipoksemia). Pengkajian a. b. : Takikardia. Pemeriksaan Ultrasonografi dan Scanning Hati Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin. c. disritmia takipnea/hiperventilasi (respons terhadap (hipovolemia. B. hematokrit.

berkeringat. gemetar. nyeri ulu hati. kelemahan. Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . d. Eliminasi Gejala : Riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena perdarahan GI atau masalah yang berhubungan dengan GI. e. atau kadangkadang merah cerah. pucat. konstipasi dapat terjadi (perubahan diet. Tanda : Nyeri tekan abdomen. perhatian menyempit. Integritas Ego Gejala: Faktor stress akut atau kronis (keuangan. Tanda : Muntah: Warna kopi gelap atau merah cerah. penggunaan antasida). kecoklatan. tidak toleran terhadap makanan. berbusa. hipoaktif setelah perdarahan. disorientasi/bingung. karakter feses: diare. masalah menelan. mual. berat jenis urin meningkat. haluaran urine: menurun. diet khusus untuk penyakit ulkus sebelumnya. bau busuk (steatore). kerja). pusing/sakit kepala karena sinar. bedah gaster. status mental: tingkat kesadaran dapat terganggu. misalnya luka peptic/gaster. sendawa bau asam. dengan atau tanpa bekuan darah. keluarga. muntah (muntah yang memanjang diduga obstruksi pilorik bagian luar sehubungan dengan luka duodenal). coklat. penurunan berat badan. Tanda :Tanda ansietas. radiasi area gaster. penurunan produksi mukosa. Makanan/Cairan Gejala : Anoreksia. perasaan tidak berdaya. pekat. rentang dari agak cenderung tidur. misalnya gelisah. suara gemetar.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 c. f. membran mukosa kering. mual/muntah. gastritis. turgor kulit buruk (perdarahan kronis). distensi. Neurosensori Gejala : Rasa berdenyut. perubahan pola defekasi/ karakteristik feses. sampai pingsan dan koma (tergantung pada volume sirkulasi/oksigenasi). contoh makanan pedas. bunyi usus: sering hiperaktif selama perdarahan. darah warna gelap. cegukan.

Penyuluhan/Pembelajaran Gejala : Adanya penggunaan obat resep/dijual bebas yang mengandung ASA. tak ada nyeri (varises esophageal atau gastritis).Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 g. tekanan nadi. turgor kulit. perih. nyeri epigastrium kiri sampai tengah/atau menyebar ke punggung terjadi 1-2 jam setelah makan dan hilang dengan antasida (ulkus gaster). berhati-hati pada area yang sakit. eritema palmar (menunjukkan sirosis/hipertensi portal). i. alkohol. penggunaan obat-obat tertentu (salisilat. misalnya ASA. 2. h. Tanda : Wajah berkerut. pucat. penurunan tekanan darah. volume nadi. gangguan makan. berkeringat. alcohol. flu usus. : Peningkatan suhu. rokok. atau episode muntah berat. antibiotic. Keamanan Gejala Tanda : Alergi terhadap obat/sensitive. Diagnosis Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien Hematemesis Melena adalah: a. perhatian menyempit. keluhan saat ini dapat diterima karena (misalnya anemia) atau diagnosa yang tak berhubungan (misalnya trauma kepala). steroid. rasa ketidaknyamanan/distress samar-samar setelah makan banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut). faktor pencetus: makanan. alkoholisme. hepatitis. stressor psikologis. Nyeri/Kenyamanan Gejala : Nyeri. rasa terbakar. reserpin. ibuprofen). masalah kesehatan yang lama misalnya sirosis. nyeri epigastrium terlokalisir di kanan terjadi kurang lebih 4 jam setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan makanan atau antasida (ulkus duodenal). haluaran Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . dangkal. nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan cairan tubuh secara aktif) ditandai dengan perubahan pada status mental. spider angioma. NSAID menyebabkan perdarahan GI. digambarkan sebagai tajam.

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (rasa panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut atau spasme otot dinding perut). Perencanaan a. membrane mukosa kering.0 ml/kg BB/jam Warna urine kuning dan jernih Kadar elektrolit serum dalam batas normal Natrium (Na) = 135-145 mEq/L Kalium (K) =3.5 0 C nadi : 60-100 kali/menit pernapasan : 12-22 kali/menit tekanan darah :110/60-140/90 mmHg Haluaran urine 0.5-5. pengisian vena. kulit kering. dan konsentrasi urine.3 mEq/L Kalsium (Ca) = 4. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dan/atau ginjal berhubungan dengan hipovolemik karena perdarahan. haus. suhu tubuh. ancaman kematian. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan akibat perdarahan pada saluran pencernaan e. f. peningkatan hematokrit.5-1. frekuensi nadi.5-37. 3. Dx : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan cairan tubuh secara aktif) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x20 menit dalam 3 hari diharapkan terjadi pemulihan keseimbangan cairan dan elektrolit yang optimal dengan kriteria hasil :   Kesadaran pasien composmentis Tanda vital stabil    suhu : 36.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 urine.5 mEq/L Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . c. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.5-5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan informasi tentang penyakitnya. dan berat badan tiba – tiba. d. b. dan kelemahan.

(4) Catat respons fisiologis individual pasien terhadap perdarahan.6 mEq/L Hematokrit = Hb = Berat badan stabil Membran mukosa lembab Turgor kulit normal Tidak mengalami muntah Rencana Tindakan : (1) Amati tanda-tanda vital R/ : memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler. Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . ansietas. mungkin karena ulkus gaster.5-2. misalnya perubahan mental. darah merah gelap mungkin darah lama (tertahan dalam usus) atau perdarahan vena dari varises. (2) Pantau haluaran urine setiap jam. peningkatan suhu.7-2.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012     Magnesium (Mg) = 1. gelisah. R/ : Memburuknya gejala dapat menunjukkan berlanjutnya perdarahan atau tidak adekuatnya penggantian cairan. Darah merah cerah menandakan adanya atau perdarahan arterial akut. kecukupan penggantian cairan. pucat. R/ : Membantu dalam membedakan distress gaster. Warna urine merah/hitam menandakan kerusakan otot massif (3) Catat karakteristik muntah dan/ atau drainase. berkeringat. kelemahan. dan kebutuhan serta status cairan. perhatikan warna urine dan timbang berat badan tiap hari R/ : Haluaran urin dan berat badan memberikan informasi tentang perfusi renal.5 mEq/L Klorida (Cl ) =90-105 mEq/L Fosfort (P) = 1. takipnea. Pantau haluaran urin sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang berat badan pasien setiap hari. Hipovolemia merupakan risiko utama yang segera terdapat sesudah perdarahan masif.

(7) Pertahankan tirah baring. (8) Kolaborasi pengamatan hasil elektrolit serum R/ : Natrium urine kurang dari 10 mEq/L di duga ketidakakuatan penggantian cairan. b. (6) Pertahankan pemberian infuse dan mengaturan tetesannya pada kecepatan yang tepat sesuai dengan program medik. (9) Kolaborasi pemeriksaan laboratorium. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x20 menit dalam 3 hari diharapkan perfusi jaringan gastrointestinal dan/atau ginjal efektif dengan kriteria hasil :   Kesadaran pasien composmentis Tanda vital stabil   suhu : 36. Jadwalkan aktivitas untuk memberikan periode istirahat tanpa gangguan.0 ml/kg BB/jam Akral teraba hangat Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah .5-1. Hilangkan rangsangan berbahaya. mencegah muntah dan tegangan pada saat defekasi. Ukur kehilangan darah/ cairan melalui muntah dan defekasi. R/ : Memberikan pedoman untuk penggantian cairan.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 (5) Awasi masukan dan haluaran dan hubungkan dengan perubahan berat badan. Dx : Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dan/atau ginjal berhubungan dengan hipovolemik karena perdarahan. R/ : Aktivitas/ muntah meningkatkan tekanan intra-abdominal dan dapat mencetuskan perdarahan lanjut.5 0 C nadi : 60-100 kali/menit pernapasan : 12-22 kali/menit tekanan darah :110/60-140/90 mmHg Haluaran urine 0.5-37. misalnya Hb/ Ht R/ : Alat untuk menentukan kebutuhan penggantian darah dan mengawasi keefektifan terapi. R/ : Pemberian cairan yang adejuat diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit serta perfusi organ-organ vital adekuat.

asidosis. kemerahan. (3) Amati tanda-tanda vital R/ : memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler. dan nadi perifer lemah. (6) Observasi kulit untuk pucat. keluhan pusing/ sakit kepala R/ : Perubahan dapat menunjukkan ketidakadekuatan perfusi serebral sebagai akibat tekanan darah arterial. berkeringat. R/ : Vasokontriksi adalah respon simpatis terhadap penurunan volume sirkulasi dan/ atau dapat terjadi sebagai efek samping pemberian vasopresin. Hipovolemia merupakan risiko utama yang segera terdapat sesudah perdarahan masif. pengisian kapiler lambat. khususnya tiba-tiba nyeri hebat atau nyeri menyebar ke bahu. (4) Kaji kulit terhadap dingin. ketidakseimbangan elektrolit. pucat. hipoksia. Pantau haluaran urin sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang berat badan pasien setiap hari. Pijat dengan minyak. atau pendinginan dekat area jantung bila lavage air dingin digunakan untuk mengontrol perdarahan. Ubah posisi dengan sering.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012   Turgor kulit normal Capillary Refill Time dalam batas normal (< 2 detik) Rencana Tindakan : (1) Selidiki perubahan tingkat kesadaran. R/ : Gangguan pada sirkulasi perifer meningkatkan risiko kerusakan kulit. (5) Catat laporan nyeri abdomen. Awasi kecepatan jantung/irama bila EKG kontinu ada R/ : Perubahan disritmia dan iskemia dapat terjadi sebagai akibat hipotensi. (7) Kolaborasi pemberian oksigen tambahan sesuai indikasi Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . (2) Auskultasi nadi apikal. R/ : Nyeri disebabkan oleh ulkus gaster sering hilang setelah perdarahan akut karena efek bufer darah.

tekanan darah dan frekuensi nafas.5-37.5 0 C nadi : 60-100 kali/menit pernapasan : 12-22 kali/menit tekanan darah :110/60-140/90 mmHg Rencana Tindakan: (1) Catat keluhan nyeri. c. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x20 menit dalam 3 hari diharapkan nyeri terkontrol dengan kriteria hasil :    Klien menyatakan nyerinya menurun atau terkontrol Klien tampak rileks Tanda vital stabil suhu : 36.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 R/ : Mengobati hipoksemia dan asidosis laktat selama perdarahan akut. Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . R/ : Membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan terapi. (8) Berikan cairan IV sesuai indikasi. (5) Identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan. R/ : Makanan mempunyai efek penetralisir. termasuk lokasi. R/ : Nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri klien sebelumnya dimana dapat membantu mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasi. (3) Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri. Dx : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (rasa panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut atau spasme otot dinding perut). lamanya. (2) Amati tanda-tanda vital R/ : nyeri dapat mempengaruhi perubahan frekuensi jantung. R/ : Makanan khusus yang menyebabkan distress bermacam-macam antara individu. juga mencegah distensi dan haluaran gastrin. R/ : Mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi. intensitas (skala 0-1). (4) Anjurkan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk klien.

R/: Tindakan ini membantu menentukan apakah kebutuhan makanan telah terpenuhi. R/: Pasien memerlukan nutrient yang cukup untuk peningkatan kebutuhan metabolisme. Berat badan ideal Tonus otot baik Nyeri abdomen (-) Nafsu makan baik Kadar protein serum berada dalam kisaran normal (3. Berikan suplemen nutrisi sesuai dengan ketentuan medik. (3) Berikan diet tinggi kalori dan tinggi protein.80 g/dL) Rencana Tindakan: (1) Pantau berat badan pasien dan jumlah asupan kalorinya setiap hari. d. R/ : Mengobati nyeri yang muncul. Dx : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan akibat perdarahan pada saluran pencernaan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x20 menit dalam 3 hari diharapkan pencapaian status nutrisi anabolik dengan kriteria hasil :       Klien melaporkan intake cukup dari kebutuhan yang dianjurkan. (7) Kolaborasi pemberian obat analgesik sesuai indikasi. R/: Tanda-tanda ini dapat menunjukkan intoleransi terhadap jalur atau tipe pemberian nutrisi. (4) Berikan suplemen vitamin dan mineral sesuai dengan ketentuan medik Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah .Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 (6) Bantu latihan rentang gerak aktif/ aktif dan teknik relaksasi nafas dalam. mencakup kesukaan pasien dan makanan yang dibuat di rumah.volume residu lambung yang besar atau diare.40 – 4. meminimalkan nyeri/ ketidaknyamanan. R/ : Menurunkan kekakuan sendi. (2) Kaji adanya distensi abdomen.

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 R/: Suplemen ini memenuhi kebutuhan nutrisi. dan pengobatan/ perawatan) Klien tampak kooperatif mendengarkan penjelasan petugas Rencana Tindakan: (1) Kaji sejauh mana ketidakmengertian klien dan keluarga tentang penyakit yang diderita. R/ : Memberikan kesempatan klien dan keluarga untuk lebih memahami tentang penyakitnya. R/ : Memberikan pengetahuan dasar dimana klien dapat membuat pilihan informasi/ keputusan tentang masa depan dan kontrol masalah kesehatan. Dx : Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan informasi tentang penyakitnya. (4) Berikan kesempatan klien dan keluarga untuk berpartisipasi aktif dalam pendidikan kesehatan. penyebab. (3) Berikan penjelasan tentang penyakit yang klien derita. vitamin dan mineral yang adekuat perlu untuk fungsi selular (5) Berikan nutrisi enteral atau parenteral total melalui prototokol penanganan jika kebutuhan diet tidak terpenuhi lewat asupan per oral R/: Teknik intervensi nutrisi menjamin terpenuhinya kebutuhan nutrisi e. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit diharapkan pengetahuan klien tentang hematemesis melena bertambah dengan kriteria hasil :   Klien menyatakan pemahaman mengenai penyakitnya (pengertian. (2) Diskusikan dengan klien untuk melakukan pendidikan kesehatan. tanda dan gejala. cara pengobatan dan perawatan di rumah serta pencegahan kekambuhan penyakit. R/ : Partisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusias dan kerja sama dengan klien. Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . R/ : Mengidentifikasi area kekurangan pengetahuan/ salah informasi dan memberikan kesempatan untuk memberikan informasi tambahan sesuai kebutuhan.

Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi dilakukan sesuai dengan rencana Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah .Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 (5) Berikan evaluasi terhadap keefektifan pendidikan kesehatan. 4. Pelaksanaan Pelaksanaan atau implementasi adalah aktualisasi dari rencana perawatan melalui intervensi keperawatan (Smeltzer & Bare. f. R/ : Membantu menurunkan rasa takut karena kesepian. berikan umpan balik. (3) Dorong pernyataan takut dan ansietas. Dx : Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan. ancaman kematian. kurang kontak mata dan perilaku melawan. R/ : Dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien tetapi dapat juga berhubungan dengan kondisi fisik/ status syok. (5) Dorong orang terdekat tinggal dengan klien. R/ : Meningkatkan relaksasi dan keterampilan koping. Gunakan sentuhan dan kontak mata dengan tepat. (2) Catat petunjuk perilaku seperti gelisah. pusing. R/ : Indikator derajat takut yang dialami klien. Tindakan keperawatan atau implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan oleh perawat dan klien. misalnya takipnea. Berespons terhadap tanda panggilan dengan cepat. palpitasi. R/ : Membantu klien menerima perasaan dan memberikan kesempatan untuk memperjelas konsep. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit diharapkan ansietas berkurang dengan kriteria hasil :   Klien melaporkan rasa ansietas berkurang Klien tampak rileks Rencana Tindakan: (1) Awasi respon fisiologis. (4) Berikan lingkungan tenang untuk istirahat. R/ : Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien setelah diberi pendidikan kesehatan. 2002). sakit kepala dan sensasi kesemutan.

Intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat. Tindakan keperawatan atau implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan oleh perawat dan klien. Pelaksanaan adalah implementasi atau penerapan tindakan-tindakan keperawatan yang telah direncanakan. dan memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosis.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 setelah dilakukan validasi. Mengisi format asuhan keperawatan. Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . 1999). kebutuhan pengobatan. Beberapa prioritas keperawatan yang diterapkan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien dengan Hematemesis Melena merujuk pada kasus Perdarahan Gastrointestinal Atas menurut Doenges (2000) adalah kontrol perdarahan. meningkatkan/mempertahankan stabilitas hemodinamik. Melaksanakan/menerapkan tindakan-tindakan keperawatan yang ada dalam rencana. (Gaffar. perawat tetap melakukan going asesment yang berupa pengumpulan data yang berhubungan dengan reaksi klien termasuk reaksi fisik. penugasan keterampilan interpersonal. kemampuan fisik. intelektual. Pada tahap ini ada beberapa yang perlu dikerjakan. intelektual dan tehnikal. serta interdependen atau sering disebut intervensi kolaborasi. Bersamaan dengan ini. Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi. dan potensial komplikasi. merupakan terminasi perawat dengan klien setelah implementasi dilakukan. antara lain : a. meningkatkan penurunan stres. psikologis. dan psikologi dilindungi dan dokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan. psikologis dilindungi dan didokumentasikan keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan. Kedua fase operasional merupakan puncak implementasi dengan berorientasi pada tujuan implementasi dapat dilakukan dengan intervensi independen atau mandiri. Ada tiga fase implementasi keperawatan yaitu fase persiapan klien dan lingkungan. dan teknikal. sosial dan spiritual. Ketiga fase interminasi. b. keamanan fisik. penguasaan keterampilan interpersonal. intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat.

b. jika pasien sama sekali tidak menunjukkan perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan atau bahkan timbul masalah yang baru (Nursalam. Evaluasi Evaluasi adalah penentuan dari respon pasien terhadap intervensi keperawatan dan sejauh mana tujuan sudah dicapai (Smeltzer & Bare. membran mukosa lembab. nyeri hilang.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 5. T= 36-37oC). RR= 20x/i. tampak tenang. Evaluasi yang diharapkan pada klien Hematemesis Melena merujuk pada kasus Perdarahan Gastrointestinal Atas menurut Doenges (2000) adalah tanda vital dalam batas normal (TD=140/90 mmHg. Evaluasi terdiri dari evaluasi proses. kulit hangat. 2002). mendiskusikan masalah kecemasannya dan menunjukkan rasa rileks serta melaporkan rasa ansietas hilang atau berkurang. c. Masalah belum teratasi Masalah belum teratasi. Evaluasi bertujuan untuk menilai efektifitas rencana dan strategi asuhan keperawatan. keluaran urine adekuat. Masalah sebagian teratasi Masalah sebagian teratasi apabila pasien menunjukkan perubahan dan perkembangan kesehatan hanya sebagian dari kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan. N=80x/i. turgor kulit normal. Evaluasi dilakukan dengan melihat respon klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan dengan memperhatikan tujuan dan kriteria Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . nadi perifer teraba. Masalah teratasi Masalah teratasi apabila pasien menunjukkan perubahan tingkah laku dan perkembangan kesehatan sesuai dengan kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan. untuk menilai apakah prosedur dilakukan sesuai dengan rencana dan evaluasi hasil berfokus kepada perubahan perilaku dan keadaan kesehatan pasien sebagai hasil tindakan keperawatan. skala nyeri 0-1. produksi urine output seimbang. pasien mengerti dengan penjelasan yang diberikan perawat. muntah darah dan berak darah berhenti. Evaluasi merupakan tahap akhir proses keperawatan yang merupakan aktifitas berkesinambungan dari tahap awal (pengkajian) sampai tahap akhir (evaluasi) dan melibatkan pasien/keluarga. 2000). Ada tiga alternatif dalam menafsirkan hasil evaluasi yaitu : a.

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah .Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 hasil yang diharapkan. Evaluasi bisa bersifat formatif yaitu dilakukan secara terus-menerus untuk menilai setiap hasil yang telah dicapai dan bersifat sumatif yaitu dilakukan sekaligus pada akhir semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan.

Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1(3rd ed. Arif (2000). Budi Santosa (Penerjemah).html.com/2009/01/asuhan keperawatan-gratis-free. (2000). Mansjoer.blogspot. Jhoxer (2010). NANDA Internasional (2005).Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 DAFTAR PUSTAKA Davey. Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam: Diagnosis Dan Terapi (2ndEd. Mubin (2006).blogspot. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (3rded. At a Glance Medicine (36-37).com/2010/01/asuhankeperawatan-hematomesis-melena. Patrick (2005). Jakarta: Media Aesculapius. Jakarta: Erlangga. Purwadianto & Sampurna (2000). Jakarta: EGC.html. Kedaruratan Medik Pedoman Pelaksanaan Praktis (105-110).). Marylin E.). Askep Hematemesis Melena. Asuhan Keperawatan Hematomesis Melena. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006. Primanileda (2009). Jakarta: EGC. Doenges. Diambil pada 13 Juli 2010 dari http://kumpulan-asuhankeperawatan. Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . Jakarta: Binarupa Aksara. al.). et. Diambil pada 13 Juli 2010 dar http://primanileda. Philadelpia: Prima Medika.

Gangguan perfusi jaringan 4.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 WOC HEMATEMESIS MELENA Pembentukan aktif jaringan ikat Proses regenerasi sel hati dalam bentuk yang tergagnggu Kegagalan parenkim hati Hipertensi portal Enselfalopati Ascites Nafsu makan Mual-muntah Perut tak enak menyempit Kelemahan Cepat lelah Varises esofagus Penekanan diafragma Tekanan meningkat Ruang paru Pembuluh darah pecah 1. Prubahan nutrisi Sesak nafas Sakit perut Hematemisis Melena 2. Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . Keseimbangan cairan Gangguan pola nafas 3.Cemas. 5.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful