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Fernando Ferreira Filho
Psicoterapeuta

O Lítio como importante instrumento terapêutico no tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar

Este trabalho de pesquisa foi feito para atender exigências do curso de especialização

(Registro na Biblioteca Nacional) Nº de registro: 528.874 Livro: 1004 Folha: 444)

São Paulo 2007

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O Lítio e o Transtorno Afetivo Bipolar
Introdução
Este estudo destina-se principalmente às pessoas que estão sendo tratadas com o LÍTIO, e aos que possam vir a necessitar desse tratamento, aos seus familiares e amigos. Mas, certamente, a informação científica que contém será muito útil para médicos, psicoterapeutas e profissionais da saúde em geral. O lítio é um medicamento antigo e por isso, bem barato e comprovadamente eficaz na prevenção de uma doença psíquica recorrente, caracterizada pela repetição de crises depressivas com grande sofrimento e risco, e de crises eufóricas, o Transtorno Afetivo Bipolar, que pode ser seriamente comprometedor para as pessoas atingidas. O lítio é um medicamento (uso médico) de primeira linha, quando bem utilizado. Está provado que, de um modo geral, que a educação do paciente e dos familiares é uma condição essencial para uma boa prática médica e psicoterapêutica, garantindo uma consciente adesão ao tratamento e os necessários cuidados que se possa ter. O rótulo de “doença mental”, como algo estranho, essencialmente negativo e diferente das outras doenças, ainda pesa, de maneira profunda, na opinião de muita gente. Desmistificar preconceitos enraizados exige um trabalho psiquiátrico exercido com a maior eficácia, “sem lero, lero” e isso é impossível sem uma consciência esclarecida dos pacientes, dos familiares e amigos e de todos os que se interessam pelo ser humano, num espírito de salutar otimismo científico e humanitário, como dizia o médico psiquiatra e professor Dr. Elias Barbosa (1934-2011) e também meu querido sogro e orientador. O que é o lítio? Como é que é usado no tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar? Como se inicia e prossegue a terapêutica? Quais os efeitos colaterais que podem ocorrer e como resolvê-los? O leitor encontrará as respostas neste singelo texto, cuja função é educar e conscientizar para a saúde numa perspectiva terapêutica holística, isto é, vendo ser humano como um todo, sem dissociá-lo em pedaços. Fernando Ferreira Filho – Psicoterapeuta.

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O que é o Lítio
O lítio é um elemento simples que se encontra na natureza. Visto existir, no seu estado normal, em pequenas quantidades na comida e na água, o lítio encontra-se no corpo humano. Estes vestígios, contudo, não têm expressão. Algumas rochas têm um alto teor de lítio e são estas as fontes de quase todo o lítio utilizado na indústria e na medicina. Não obstante as propriedades do lítio serem conhecidas há mais de uma centena de anos, a sua utilização na medicina moderna apenas começou em 1949.

O Lítio e o Transtorno Afetivo Bipolar (TAB)
SEU USO O lítio é eficaz no controle de algumas doenças mentais e estados emocionais caracterizados por grandes e freqüentes alterações de humor, muito incapacitantes. A maioria das pessoas afetadas pela transtorno Bipolar (TAB) sofrem de episódios recorrentes de Mania, e de Depressão. Em alguns casos, pode acontecer apenas uma crise ou algumas e nunca mais se repetirem. As pessoas que sofrem apenas de crises periódicas de mania (sem depressão), são consideradas também como Bipolares. Aqueles que experimentam apenas crises episódicas de depressão, têm contudo, uma doença designada por Depressão Major ou Transtorno Unipolar, a qual se distingue do Transtorno Afetivo Bipolar. A Mania caracteriza-se pela mudança de humor do estado normal para um estado extremo de hiperatividade e freqüentemente acompanhado de sentimentos de elevação, grandeza e euforia - um estado descrito como estarse no - topo do mundo -. Durante um episódio maníaco pode-se dormir muito pouco, falar muito, rápida e continuadamente, gastar pouco tempo com as refeições, mostrar marcada irascibilidade e impaciência e terem-se pensamentos rápidos, precipitados. Muitas vezes o estado maníaco evolui até ao ponto em que o bom senso diminui e o contacto com a realidade se perde. Pode tornar-se difícil compreender o que uma pessoa está a dizer. Por vezes, decisões tomadas precipitadamente resultam de impulsos, e levam a

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esbanjamentos financeiros, excessos sociais ou profissionais, com conseqüências legais que podem envolver não só o próprio, mas a sua família e, porventura, os outros. A hospitalização pode ser necessária nestes casos.

A DEPRESSÃO É um estado em que o humor muda até ao ponto de se ficar muito em baixo, acabrunhado, sem ânimo, desesperado. Verificam-se alterações no sono, falta de apetite, perda de interesse sexual, falta de energias, excesso de preocupações, perda de interesse pelas coisas, impossibilidade em conseguir prazer e dificuldades respeitantes à concentração e à memória. O cumprimento de tarefas diárias, tais como ir para o trabalho, tornam-se difíceis ou impossíveis. Pessoas em estado de depressão, muitas vezes pensam no suicídio e, por vezes, suicidam-se. A hospitalização poderá ser necessária. Tendo em consideração o que acima se diz, deve-se entender bem claramente, que a mania e a depressão são transtornos clínicos graves e não se devem confundir com as normais variações do humor, tais como estar-se com “boa ou má disposição”, situações que a todos ocorrem normalmente, de tempos a tempos. Não obstante ser o lítio utilizado principalmente no tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar, os investigadores continuam a estudar novas utilizações para o medicamento. Mostra-se uma promessa para o tratamento de uma diversidade de doenças, incluindo situações de depressão não associadas com o Transtorno Afetivo Bipolar

Qual a freqüência da mania e da depressão?
Este calculado que, pelo menos, cinco em cada 1000 pessoas (0.5 %) sofrem de qualquer forma de transtorno Bipolar durante a vida. Mas visto que a depressão também ocorre em situações distintas do Transtorno Afetivo Bipolar, calcula-se que sejam de 150 em cada 1000 pessoas (15%) aquelas que sofrem pelo menos uma depressão grave durante a sua existência.

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Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) e a Hereditariedade.
Estudos relacionados com a família, gêmeos e casos de adoção, mostram que a genética e os fatores hereditários desempenham um papel importante nas perturbações Bipolares. Por exemplo, parentes de alguém sofrendo da doença têm maior propensão para contraírem a mesma do que qualquer outra pessoa. Os fatores hereditários não são, contudo, evidenciados nas famílias de todas as pessoas que sofrem da doença e, mesmo quando presentes, os tipos de transmissão genética não estão bem definidos. Concluindo, não é possível prever-se, com exatidão, qual o risco de contrair a doença para um indivíduo que tenha um parente sofrendo de TAB. O lítio cura o Transtorno Afetivo Bipolar? Não existe presentemente cura para o Transtorno Afetivo Bipolar, e as suas causas permanecem ainda um mistério. Para as pessoas que sofrem alterações freqüentes do humor motivadas pelo TAB, o lítio pode ser uma ajuda, e de duas maneiras: 1. Interromper uma crise aguda. O lítio pode auxiliar uma pessoa a sair do estado de mania e voltar ao seu estado normal. (O lítio pode, do mesmo modo, ser eficaz em alguns casos de depressão aguda) 1. Prevenir novas crises O lítio pode contribuir para a prevenção de episódios de mania e de depressão, impedindo a sua recorrência. O fato de o lítio atuar mais como controle do que como cura da doença Bipolar é importante. Significa que, se as pessoas deixarem de tomar o lítio, os episódios maníacos e depressivos podem voltar a surgir com uma significativa probabilidade. Controlar uma doença com um medicamento especifico é, no presente, uma prática comum na medicina. Um exemplo bem conhecido é o da insulina para o controlo de certas formas de diabetes. A insulina não cura a doença existente, a diabetes, mas ajuda a controlar os sintomas, fazendo com que o diabético seja capaz de viver uma vida normal. Se parar a insulina, os

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sintomas da doença voltam a aparecer. Não obstante a insulina ajudar a controlar muitos dos sintomas e efeitos nocivos da doença, a diabetes, em si, continua presente. Outros exemplos de doenças que se podem controlar através de medicamentos são a tensão arterial elevada, a insuficiência cardíaca e o reumatismo. Muitas pessoas com o TAB apresentam episódios freqüentes de mania e depressão antes de iniciarem o tratamento com lítio. Se pararem de tomar o lítio, quase com toda a certeza, voltam a ter, de novo, freqüentes episódios. O TAB já não estará controlado. Contudo algumas pessoas com o Transtorno Afetivo Bipolar têm episódios raros de mania e/ou depressão, algumas vezes com anos de intervalo. Outras têm um só ou alguns episódios sem mais recorrências. A razão de isto assim acontecer é tão misteriosa como a causa da própria doença. Quando as crises são raras, o uso contínuo de lítio é desnecessário. No entanto, visto que a evolução da doença é difícil de prever, é muito importante que os doentes discutam a possibilidade de futuras crises maníacas ou depressivas com o seu Médico antes de se decidirem a parar com o tratamento de lítio. O lítio contribui para voltar a ter uma vida normal? Embora o lítio ajude a evitar os sintomas do transtorno Bipolar, não é uma cura total. Não obstante poder prevenir futuras oscilações de humor, os problemas pessoais de anteriores crises podem continuar a existir. Os problemas da vida relacionados com a transtorno Bipolar não serão obviamente resolvidos com a ajuda do lítio. A psicoterapia bem como outras formas de aconselhamento pode ser útil para a solução de tais dificuldades. Como se pode saber se o lítio está atuando adequadamente? O lítio está atuando adequadamente se controlar efetivamente as oscilações do humor, produzindo poucos ou nenhuns efeitos colaterais. Se alguém a tomar o lítio tiver uma nova crise maníaca ou depressiva, quer isso dizer que o lítio não está a atuar? Não necessariamente. A finalidade do lítio é prevenir cabalmente a ocorrência

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de oscilações de humor. No entanto, uma resposta parcial ao lítio não é rara. Os episódios recorrem, mas passam a ser habitualmente menos graves, menos freqüentes, e podem desaparecer por completo com o uso continuado do lítio. Em alguns casos, pode levar-se até dois anos para a terapia com base no lítio conseguir controlar as oscilações de humor. Embora nem todos respondam ao lítio, dada a demora na resposta positiva, é essencial que o tratamento não seja interrompido antes de o medicamento ter tido oportunidade para atuar convenientemente. Se ocorrer uma crise enquanto se estiver a tomar lítio, o médico deve ser imediatamente contatado. Por vezes, um ajustamento temporário na dose do lítio é tudo o que é necessário. Noutros casos, a utilização de um medicamento adicional pode ser necessária temporariamente ou de modo continuado. O que se sente ao ser-se tratado com o lítio para o Transtorno Afetivo Bipolar? Para a maioria dos doentes, o tratamento da transtorno Bipolar leva a uma vida menos caótica e mais agradável. Alguns, no entanto, podem achar que o tratamento causa sentimentos confusos. Por vezes os doentes sentem dificuldade em aceitar que têm uma doença crônica a qual pode tornar necessário um tratamento para toda a vida. Outros doentes acham que deveriam usar a sua - força de vontade - para ser como toda a gente. Por vezes sentem que o fato de serem tratados vai fazer com que outras pessoas os estigmatizem, como sendo “maluco” ou doentes mentais crônicos (e, infelizmente, isso é verdade por vezes). É difícil, muitas vezes, para os doentes explicar ás pessoas que o seu problema é uma doença como as outras, e não o resultado da culpa de alguém. Alguns doentes sentem a falta de alguns fenômenos agradáveis, dos seus episódios maníacos, não gostam de tomar medicamentos quando se sentem saudáveis, ou suportam mal tomar medicamentos por causa dos efeitos colaterais. A discussão de idéias e vivências como estas, com os familiares, os amigos e com o médico ou terapeuta, é importante. Tal como o que se passa com qualquer doença, o tratamento bem sucedido de um transtorno Bipolar é algo mais do que tomar apenas um comprimido. Os doentes devem ser encorajados a aprender o mais que puderem acerca da sua doença e do tratamento, para

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que possam ter uma vida mais produtiva e satisfatória. Como é que o lítio atua? Supõe-se estarem na base do transtorno Bipolar desequilíbrios químicos em certas células cerebrais relacionadas com as emoções e o comportamento. Os peritos pensam que o lítio pode atua como um meio de corrigir estes desequilíbrios e, portanto, estabilizar o humor. Visto que o lítio se apresenta em pequenas quantidades no corpo humano, as pessoas pensam por vezes que o lítio funcionaria repondo os níveis normais nas pessoas que, de algum modo, estivessem “esvaziados” do lítio. Embora atraente esta explicação é incorreta e o transtorno Bipolar não é causado pela falta de lítio. De fato, durante o tratamento, os níveis de lítio são muitas centenas de vezes mais elevadas, do que ocorre naturalmente no corpo. A experiência tem demonstrado que a cuidadosa utilização do lítio pode prevenir futuros episódios de alteração do humor em muitas pessoas que sofrem de transtornos Bipolares. Se porventura ocorrem enquanto o lítio está sendo tomado, tendem a ser menos graves. Embora o lítio estabilize o humor num transtorno Bipolar, os doentes continuam a ter reações emocionais normais e experimentam pouca ou nenhuma interferência na atividade mental e física. Por causa destas características, o lítio é freqüentemente mais bem tolerado do que os outros medicamentos destinados ao tratamento da mania e da depressão. Como é que o lítio se comporta no corpo? Quando tomado por via oral, o lítio é bem absorvido, entrando na corrente sanguínea que o transporta a todos os tecidos do corpo incluindo o cérebro. O lítio é eliminado do corpo quase inteiramente pelos rins e excretado pela urina. O sódio, que faz parte da mesma família química do lítio, é excretado pelos rins de uma maneira que afeta a eliminação do lítio. Por causa desta correlação, a certeza de que o corpo tem um nível de sódio correto ajudará a termos a garantia de que o nível certo do lítio é do mesmo modo conseguido. Como o sal na comida é a maior fonte de sódio, uma pessoa que tome o lítio tem que ter a certeza de tomar uma quantidade adequada, mas não excessiva

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de sal. Qual a rapidez com que o lítio atua? É importante saber-se que o lítio pode não fazer efeito imediatamente. Não obstante algumas pessoas se sentirem melhores logo que começam a tomar o lítio, muitas melhoram gradualmente. Pode levar de uma há várias semanas antes de se verificarem as melhoras e a sua consolidação ocorre gradual e progressivamente. É prática corrente o médico prescrever medicamentos adicionais para uma terapia imediata, até o lítio se tornar eficaz. Uma vez que o lítio demora a atuar, é importante ter-se paciência quando se inicia o tratamento à base de lítio. O conhecimento deste atraso deve ajudar a evitar o desencorajamento e “o desistir demasiado cedo”.

O INÍCIO DO TRATAMENTO COM LÍTIO
O que é que o seu médico precisa saber antes de lhe prescrever o lítio? A sua história clínica. Tem algum outro problema de saúde? Por exemplo, podem-lhe perguntar se sofre de alguma doença cardíaca, da tiróide, doença renal ou epilepsia. Qualquer outra doença de que sofra pode ser importante, deste modo certifique-se que está a dar ao médico uma lista pormenorizada. Há história de doença psiquiátrica na sua família, em especial mania ou depressão? Qualquer medicamento que esteja a tomar pode ser importante, por exemplo, está a tomar medicamentos para a asma, a hipertensão, ou a retenção de líquidos (edema)? Qualquer outro medicamento que tome pode ter importância. Informe o seu médico de todos os que utilizam. A sua alimentação habitual Bebe grandes quantidades de café ou chá? Que quantidade de bebidas alcoólicas normalmente consome? Está a fazer alguma dieta com redução de sal? Pensa iniciar qualquer tipo de alimentação especial no futuro?

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O seu trabalho e atividades É necessário para a execução de o seu trabalho realizar tarefas delicadas com as mãos? (Por vezes, o lítio causa tremores.) Necessita de lidar com máquinas perigosas ou conduz um automóvel? (Por vezes, o lítio prejudica a coordenação.) Uma nota especial para as mulheres Está grávida? Há possibilidade de engravidar enquanto estiver a tomar o lítio? Está ou pensa vir a dar o peito ao seu bebê? (O lítio pode ser prejudicial para o recém-nascido ou para crianças amamentadas ao peito.) Os itens acima descritos NÃO SÃO completos, apenas servem para dar uma idéia acerca daquilo que o seu médico quererá ter conhecimento antes de iniciar a terapêutica. O fator principal é informar o médico de tudo o que se passa com a sua saúde, que medicamentos toma, mesmo no caso de se estar a tratar com diversos médicos de outras especialidades. Caso não tenha a certeza se determinadas questões devem ser referidas, faça menção delas e deixe ao clínico a decisão da sua importância em relação ao tratamento. Sem esta informação o médico poderá ter dificuldades em tratá-lo com eficiência e segurança. O lítio é prejudicial durante a gravidez? A experiência demonstra que as mulheres que tomam o lítio nos primeiros três meses de gravidez podem ter um risco aumentado de darem à luz a bebês com certas anormalidades (especialmente relacionados com o coração e artérias). Embora este risco se afigure bastante pequeno, é ainda suficientemente grave para o lítio ser retirado durante pelo menos os primeiros três meses de gravidez. Visto que os fatores individuais variam, os futuros pais devem discutir os aspectos referentes ao lítio e gravidez com o médico, antes de decidirem a concepção. Não há efeitos prejudiciais conhecidos produzidos pelo lítio em cujos pais estavam a tomar lítio na altura da concepção ou em crianças cujas mães estivessem a tomá-lo antes, mas não durante a gravidez. No caso de o lítio ser tomado durante a gravidez, uma atenção muito especial deve prestar-se em relação à dose tomada e aos níveis de lítio no sangue,

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uma vez que a maneira como o corpo assimila o lítio pode variar consideravelmente durante esse período. Deve interromper-se, temporariamente, tratamento com lítio, imediatamente antes do parto para que se possam minimizar os efeitos colaterais no recémnascido, reiniciando o tratamento o mais rapidamente possível a fim de reduzir o risco de mania ou depressão na mãe. Uma vez que o lítio é excretado no leite, a amamentação deve ser desaconselhada no caso da mãe estar a tomar o lítio São necessários testes laboratoriais antes de se iniciar o tratamento com o lítio? Certos testes laboratoriais são necessários antes de se começar o lítio, de modo que nos certifiquemos que é seguro e fornecer-nos as linhas básicas de como estão a ser afetados os sistemas sobre os quais o lítio atua. O tipo e o número de testes variam em função da situação clínica do doente e da preferência do médico, sendo a avaliação da função renal essencial. Isto, porque o lítio é eliminado através da urina e também porque o lítio pode causar alterações ao funcionamento dos rins. Um teste à tireóide é também importante, visto que a hiperatividade ou hipoatividade da glândula podem causar sintomas psiquiátricos semelhantes à mania ou à depressão, e também porque o lítio pode produzir perturbações no funcionamento da glândula tiroideia. Como é que se deve tomar o lítio? Um médico familiarizado com o uso do lítio é a ajuda essencial para se determinar qual a quantidade e qual a freqüência para tomar o lítio. Uma vez que a dosagem correta varia de indivíduo para indivíduo, é aconselhável aos doentes seguirem as indicações da prescrição. Não devem nunca hesitar em perguntar ao médico qualquer questão relacionada com as indicações das doses. O lítio é normalmente tomado em doses repartidas durante o dia, habitualmente duas ou três vezes ao dia. Embora possa haver razões especiais para uma dosagem mais freqüente, normalmente não é necessário. Tomar-se uma dose de lítio uma vez por dia pode ser possível ou

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desaconselhável em certas circunstâncias. Tomar o lítio com a regularidade prescrita é importante, e devem encontrar-se maneiras para evitar o esquecimento da dosagem e/ou dosagens extras. Tomar menos que o receitado pode não ser suficiente, enquanto que tomar mais pode ter efeitos colaterais. Um dosador de comprimidos concebido para contar a dose da semana, dividido por dias, ajudará a resolver estes problemas. De modo a precaver-se de qualquer interrupção no tratamento, deve-se contatar o médico para arranjar uma receita de reserva para dar continuidade, antes que se esgote o medicamento. A experiência tem demonstrado que os doentes podem esquecer o seu tratamento com lítio sempre que se sentem melhores e, frequentemente, não conseguem o tratamento ou param simplesmente de tomar o lítio. Procedendo deste modo privam-se da “proteção”, que o lítio proporciona contra futuros casos graves de transtornos do humor. Muitos preferem tomar o medicamento às refeições, o que não só os faz lembrar como também os ajuda a evitar o enjôo que pode surgir se ele for tomado com o estômago vazio. Não é, contudo necessário que o lítio seja tomado com a comida. É também importante manter-se uma quantidade suficiente de sal na alimentação, enquanto se tomar lítio. Para a maioria das pessoas isto não corresponde a uma alteração dos hábitos alimentares uma vez que a alimentação normal contém em média o sal suficiente. Embora não haja necessidade de usar sal em excesso, a restrição ao sal deve ser evitada a não ser que cuidadosamente controlada pelo clínico (a intoxicação pelo lítio pode ocorrer). Finalmente, e uma vez que o equilíbrio do sal e da água andam de mãos dadas, é uma boa norma para aqueles que tomam lítio beberem pelo menos de 1 a 1,5 litros de água ou outros líquidos por dia (a não ser que indicações em contrário tenham sido dadas pelo médico). Porque é que são necessárias as análises de lítio ao sangue? Um teste de lítio no sangue pode também chamar-se nível de lítio ou nível de lítio no plasma. Este teste é importante porque permite ao médico controlar a quantidade de lítio existente na corrente sanguínea, o que é um bom indicador da quantidade de lítio presente em todos os tecidos do corpo. Pouco lítio não se torna eficaz na estabilização das oscilações de humor, enquanto que

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demasiado lítio pode conduzir a efeitos indesejáveis e, por vezes sérios efeitos colaterais. Deste modo um teste do lítio no sangue ajuda de duas formas: assegurara que dose de lítio é eficaz, e assegurar que a dose de lítio é segura. Um nível de lítio que é, ao mesmo tempo, seguro e eficaz é chamado “nível terapêutico”. Níveis terapêuticos mais elevados podem ser necessários para tratar casos críticos. Este nível varia de pessoa para pessoa, mas, normalmente, situa-se entre 0,8-1,2 milequivalentes por litro (mEq/L) para situações graves e 0,6 mEq/L em utilização preventiva. Muitas pessoas sentem-se bem com níveis entre 0,6-0,8 mEq/L e outras entre 0,4-0,6 mEq/L. Em níveis mais elevados do que os terapêuticos, é pouco provável que o lítio seja mais eficaz, mas pode começar a causar mais efeitos colaterais. Aqueles que tomam o lítio deverão perguntar aos seus médicos quais são os seus níveis de lítio e a maneira com interpretá-los. É bom que se recorde que o nível de lítio no sangue não é o único indicados usado pelo médico para determinar a dose correta de lítio. O guia mais importante para a dose correta é saber-se como é que a pessoa que toma o lítio se sente e reage. Por vezes as pessoas admiram-se com o fato de a terapia com lítio requerer exames de sangue, enquanto o tratamento com outros medicamentos (aspirina, penicilina, comprimidos para a gripe, por exemplo) não requerem. Existem diversas razões para tal. A primeira, é o fato de o lítio ser um dos poucos medicamentos que pode ser medido no sangue de maneira correta, simples e a baixo custo; a segunda é o fato do organismo das pessoas reagir para a corrente sanguínea, distribuição nos tecidos dos corpos, e eliminação pelo rins. Deste modo, a mesmo dose oral de lítio pode produzir distintos níveis sanguíneos em diferentes pessoas. Finalmente, o lítio difere de muitos outros medicamentos, pois a quantidade necessária para ser eficaz é próxima daquela que pode produzir intoxicação. Com que freqüência é necessário fazer-se uma análise ao sangue? As análises de sangue são mais necessárias quando se inicia uma terapia com lítio ou quando a dose estiver a ser ajustada, do que quando as condições já estiverem estabilizadas. Quando se inicia o tratamento, fazem-se análises com bastante frequência, pelo menos uma vez por semana. Uma vez que os níveis de sangue estejam

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estabilizados a medição pode ser necessária apenas mensalmente ou ainda com menor frequência, conforme for determinado pelo médico. Como complemento aos exames de ajuste iniciais e regulares de manutenção, um médico pode requerer uma análise sempre que um doente mostre indícios de que a quantidade de lítio no sangue possa desviar dos limites terapêuticos. Estes compreendem: 1. Um regresso dos sinais do transtorno Bipolar indicando que o nível de lítio pode estar demasiado baixo ou, 2. Um aumento dos efeitos colaterais, indicando o nível pode estar demasiado alto. Conforme a situação, o médico pode alterar a dose de lítio sem esperar que a análise ao sangue seja realizada. Se a dose for alterada, uma nova análise será feita, poucos dias depois, com o fim de assegurar que se está dentro dos níveis terapêuticos. Embora estes testes possam parecer uma inconveniência eles ajudam a garantir que o tratamento com lítio não é prejudicial e é eficaz. Assim, quem toma o lítio não deverá perder nenhuma oportunidade de verificar os seus níveis sanguíneos. Que preparação é necessária antes da análise de lítio no sangue? Antes de fazer a análise de lítio ao sangue: 1 - certifique-se que não se esqueceu de tomar as doses de lítio nos últimos dias, 2 - certifique-se que a análise ao sangue é feita de manhã tanto quanto possível nas doze horas imediatamente após a última dose de lítio. Desde que estes dois pontos sejam seguidos, as análises de lítio no sangue fornecerão ao médico elementos precisos para o estabelecimento e ajuste das doses. Nos trabalhos científicos que estabeleceram os níveis terapêuticos e tóxicos do lítio, as colheitas foram feitas doze horas após a última dose de lítio. Uma colheita efetuada apenas umas horas após uma dose poderá dar uma falsa leitura alta antes do lítio se distribuir pelos tecidos. Uma análise feita muito além das doze horas poderá ser falsamente baixa, devido às

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quantidades adicionais de lítio que poderão ter sido eliminadas do corpo. Uma análise ao sangue é feita normalmente de manhã, sendo a primeira dose de lítio tomada depois da colheita de sangue. A última dose de lítio relacionada com a noite anterior é tomada de modo a respeitarem-se as necessárias 12 horas entre a dose e a análise. Pode-se tomar o pequeno-almoço no dia da análise, uma vez que a comida não vai interferir com os resultados desta. No caso de pessoas marcadas para análises ao sangue, que: 1. Se esqueçam de tomar a dose normal durante vários dias antes da análise ou, 2. Se esqueçam de adiar a ingestão da dose matinal para depois da análise, O médico deve ser avisado e a análise ser marcada de novo. Caso contrário, o resultado pode ser falseado e levar a alterações de dose prejudiciais. Porque é que o sal e a água são tão importantes para quem toma o lítio?

O Sal
Se o corpo de vir privado de sal, os rins eliminarão o lítio de um modo mais lento e o seu nível no sangue aumentará. Um regime alimentar com redução de sódio ou sal (sal é cloreto de sódio) pode ser aconselhável como fazendo parte de um programa para perder peso ou no tratamento da hipertensão ou da insuficiência cardíaca. Se isto acontecer, sem um correto reajustamento da dose de lítio, este pode elevar-se para níveis perigosos. Se o sal desaparecer do corpo e não for reposto, os níveis de lítio aumentarão. Isto pode acontecer pelo uso de diuréticos ou por uma sudação excessiva.

A Água
Se o corpo tiver falta de água (desidratação), o lítio tornar-se-á mais concentrado e os rins eliminam-no mais lentamente. Qualquer destes fatores pode acusar aumentos perigosos no nível de lítio. A desidratação pode ser provocada pela diminuição dos líquidos ingeridos ou pela perda excessiva (aumento de urina, suor, diarréia ou vômitos).

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Uma vez que o aumento de urina (o que resulta num aumento de sede) é um efeito colateral freqüente no tratamento com o lítio , alguns doentes entendem incorretamente que o aumento de urina é causado pelo aumento de líquidos que tomam, tentando alguns «tratar» o aumento da urina, limitando a ingestão de líquidos. Isto é incorreto e perigoso. Realmente, o lítio causa o aumento de fluxo de urina devido aos seus efeitos nos rins. O aumento da sede é a proteção natural contra a perda excessiva de líquidos (desidratação). Fornecer ao organismo os montantes corretos de sal e água é um aspecto muito importante no tratamento do lítio. Seguidamente forneceremos algumas normas para ter em conta: Para se manter o equilíbrio em água Beba pelo menos 1 litro de líquidos por dia. No caso do lítio ocasionar um aumento elevado de quantidade/volumetria de urina, deve por isso a ingestão de líquidos ser suficiente a fim de se repor tudo o que perde. Evite quantidades excessivas de8 café, chá ou bebidas com cola que contêm cafeína. A cafeína estimula a perda de água (e agrava também o tremor causado pelo lítio) Para se manter o equilíbrio em sal. Coma a comida que contenha uma quantidade média de sal. Para se evitar uma alimentação muito pobre em sal ou em água. Informe o seu médico antes de iniciar qualquer novo tipo de alimentação (especialmente quando contenha pouco sal). Para se evitar perda de sal ou de água. Tenha bastante cuidado com situações que possam causar sudação excessiva tais como tempo quente, sauna, exercícios pesados, febre, etc. Para se evitar combinações perigosas de medicamentos (interações medicamentosas). Diga ao seu médico todo e qualquer medicamento que esteja tomando, especialmente diuréticos (comprimidos usados para a hipertensão e libertar o corpo de excesso de líquidos).

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Para se evitar excessiva perda de sal e água. Informe o seu médico de casos de vômitos e diarréia. Contate o seu médico imediatamente no caso de suspeitar que o seu nível de lítio possa estar elevado.

Os efeitos colaterais
Como todos os medicamentos, o lítio pode causar efeitos secundários. É importante reconhecer estes efeitos secundários e saber como controlá-los. Alguns são incomodativos, mas desaparecem com o tempo; outros são potencialmente sérios de tal modo que o médico deverá ser devidamente consultado. Durante o período inicial de ajustamento, o qual pode durar várias semanas, os efeitos secundários que podem aparecer incluem: - Aumento da sede. - Aumento da excreção urinária. - Sensação de enjôo ou náusea. - Dores ligeiras do estômago. 1. Ligeiro tremor das mãos 2. Sonolência ligeira 3. Enfraquecimento muscular ligeiro 4. Diminuição da capacidade ou interesse sexual 5. Ligeira tontura 6. Fezes moles (na realidade não diarréia) 7. Aumento de peso 8. Sabor metálico 9. Boca seca 10. Predisposição para acne ou psoríase Apesar de esta lista parecer grande, a maioria das pessoas experimentam poucos ou nenhuns destes efeitos secundários. Felizmente estes efeitos secundários não são perigosos. Eles refletem a resposta inicial do organismo ao lítio e a maioria deles diminuem ou

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desaparecem em poucas semanas. Alguns, no entanto, podem persistir em certas pessoas. Os que mais persistem são o aumento da excreção urinária ou o aumento de peso e um ligeiro tremor das mãos. Informar o médico sobre os efeitos colaterais é importante. Na parte das vezes só é preciso mencioná-los na consulta seguinte, que já estiver marcada. Contudo, se forem muito incômodos, origem de preocupações ou interferirem com as atividades diárias, não se deve hesitar em contatar imediatamente o médico. É conveniente ser prudente quando se trabalha com máquinas ou a conduzir carros, até ser bem conhecido o modo como o lítio altera o funcionamento da mente. Apesar de não ser vulgar, pode ocorrer no inicio da terapêutica sonolência ou tonturas. Tomar o lítio com os alimentos pode minimizar o malestar gástrico e outros efeitos secundários. Há efeitos colaterais que possam não ocorrer imediatamente? Alguns efeitos secundários do lítio podem surgir ou ser descobertos em qualquer altura durante o curso do tratamento. Incluem alterações de testes laboratoriais, do peso e das funções renais e da glândula tireóide. Análises laboratoriais. O lítio pode causar ligeiras alterações em certos testes, tais como o eletrocardiograma (ECG) ou a contagem dos glóbulos brancos. Estas alterações são efeitos colaterais que o doente nunca nota e habitualmente não têm importância médica. Aumento de peso. Muitos indivíduos podem notar um ligeiro aumento de peso quando tomam lítio, em especial no início do tratamento. Geralmente estabiliza ou regressa ao normal quando passa algum tempo. Contudo, em algumas pessoas, torna-se excessivo. Nesse caso o médico deve ser contatado para consulta. Diurese excessiva. Muitos indivíduos notam um aumento de volume da urina durante a terapêutica

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pelo lítio, mas que não é motivo de preocupações. Se a diurese se torna excessiva e interfere com as aditividades quotidianas e/ou com o sono, o médico deve ser contatado no sentido de serem tomadas medidas corretivas. Lesão renal. O lítio, principalmente quando tomado por longos períodos e em doses altas, pode causar em pequeno número de pessoas lesões permanentes do tecido renal. Se bem que bastante raro este risco obriga a testes periódicos da função renal como parte necessária da terapêutica pelo lítio. Alterações da tireóide. Num pequeno número de pessoas o lítio pode provocar aumento da glândula tiroideia e/ou provocar hipotiroidismo. Quando a glândula aumenta pode mostrar-se na parte anterior da frente do pescoço como tumefação ou bócio. O hipofuncionamento da tireóide pode estar associado com alguns ou todos os sintomas seguintes: 1. Sonolência 2. Aumento de peso 3. Fadiga 4. Alterações menstruais 5. Obstipação (prisão de ventre ) 6. Sensação de frio 7. Dor de cabeça 8. Dedos das mãos e dos pés frios 9. Dores musculares 10. Pele seca e inchada Se bem que estes sintomas possam ter outras causas, o seu aparecimento durante o tratamento com o lítio deve alertar o médico para a avaliação da função tiroideia. Se a tireóide aumentou de volume e /ou é hipoativa é fácil tratar com medicação tireóidea suplementar e, assim, o tratamento pelo lítio não precisa ser interrompido.

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Há efeitos colaterais pelos quais o médico deva ser contatado imediatamente? Sim! Intoxicação pelo lítio (toxicidade ou sobre dosagem). Um doente em tratamento com lítio deve parar de tomá-lo, suspender e contatar o médico imediatamente, se surgirem alguns dos seguintes sintomas: 1. Diarréia persistente 2. Vômitos ou náuseas acentuadas 3. Tremor grosseiro das mãos ou pernas 4. Fasciculações musculares freqüentes ( tais como espasmos/esticões dos braços e das pernas ) 5. Visão turva confusão 6. Grande desconforto/mal-estar 7. Fraqueza generalizada 8. Marcadas tonturas/vertigens 9. Fala indistinta 10. Pulso irregular 11. Edema dos pés e tornozelos 12. Tudo o que faça a pessoa sentir-se muito doente ou apresentar um comportamento anormal. Apesar de haver outras causas para os sintomas mencionados, todavia podem ser sinais de que o nível de lítio no sangue está perigosamente alto. A intoxicação pelo lítio é um problema grave e se não se reconhece / diagnostica e não se trata, pode ter graves conseqüências que podem ir até ao coma, lesão cerebral e mesmo morte. Por causa da gravidade potencial da intoxicação pelo lítio, o médico deve ser avisado imediatamente se sintomas, como os mencionados atrás, ocorrerem. Se os doentes e os seus familiares estiverem a par destes sintomas e os reconhecerem logo, situações potencialmente graves podem ser resolvidas com segurança e rapidamente.

Alergia ao lítio.
Se numa pessoa a tomar o lítio aparece uma erupção cutânea ou comichão generalizada, pode isso ser sinal de reação alérgica à preparação do lítio. Nem todas as reações de pele indicam alergia, mas o médico deve ser informado.

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Atenção na Gravidez.
Se uma mulher julga estar grávida, o médico deve ser avisado imediatamente, pois o lítio pode ser prejudicial ao feto. Como é que os efeitos colaterais devem ser tratados? Se bem que a maior parte dos efeitos secundários diminuam ou desapareçam depois das primeiras semanas de tratamento com o lítio, alguns podem persistir. Aprender a viver e tolerar melhor os aborrecidos, mas não perigosos efeitos colaterais permitem aos doentes continuar a beneficiar da terapêutica pelo lítio.

Aumento da sede e da diurese.
Habituar-se a beber vários copos de água extra, diariamente. Evitar bebidas de alto valor calórico, tais como sodas, bebidas efervescentes, para evitar o desnecessário aumento de peso. Se for preciso, dizer ao seu chefe que a medicação que toma o obriga a freqüentes idas aos lavabos, mas que não interfere com a capacidade para executar o trabalho. Contatar o médico se a sede ou a vontade de urinar é excessiva pois o ajustamento da dosagem ou tratamento com outros medicamentos pode ser necessário. Tremor persistente das mãos. Tomar o lítio com as refeições ou mais vezes em doses menores, pode ajudar. A cafeína pode agravar o tremor, assim devem evitar-se bebidas e medicamentos contendo cafeína (café, chá, cola). Se o tremor continua a ser um problema, o seu médico pode querer ajustar a dose do lítio ou juntar outro medicamento. Aumento excessivo de peso. O controlo de peso enquanto mantém o tratamento com o lítio será o equilíbrio entre as calorias ingeridas e as calorias queimadas. Uma dieta equilibrada e o exercício regular são as chaves para o controlo do peso. Embora o lítio facilite o aumento de peso, não deixe que isso venha a ser uma desculpa para comer demais ou para a falta de exercício. Evite dietas drásticas ou restrições de fluidos, pois isso aumenta o risco de toxicidade pelo lítio.

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Durante quanto tempo tenho de tomar o lítio? A duração da terapêutica varia entre os diferentes indivíduos. É determinada pela frequência dos episódios de mania e depressão e pela maneira como o lítio se mostra eficaz e bem tolerado no indivíduo em questão. Enquanto algumas pessoas beneficiam de uma terapia de longa duração, para outros isso não é necessário. O curso do tratamento para cada pessoa deve ser estabelecido com o médico. O que devo fazer se sigo uma dieta especial? Em geral, as dietas que não restringem muito o sal e a ingestão de líquidos não vão interferir com o tratamento com o lítio. Por exemplo, as dietas vegetarianas equilibradas são aceitáveis. Qualquer dieta para redução de peso deverá ser discutida com o médico que prescreveu a medicação com o lítio, antes de tal dieta ter início. Pode fazer-se exercício enquanto se segue a medicação pelo lítio? Sem dúvida! O exercício é importante na saúde de todas as pessoas. Beber líquidos suficientes e ingerir uma quantidade normal de sal (nunca são necessários comprimidos de sal). É uma boa idéia calcular a hora da sua dose de lítio de modo a que não seja tomada imediatamente antes de um exercício mais violento. Moderação se for o seu hábito. Pode beber-se álcool enquanto se toma o lítio? É melhor perguntar ao médico para uma recomendação específica. A maior parte das pessoas pode consumir bebidas alcoólicas com moderação se estiverem habituadas. É perigoso tomar outros medicamentos enquanto se toma o lítio? A maior parte das medicações podem ser tomadas com o lítio. Algumas, no entanto, podem reagir com o lítio de tal modo que causam efeitos secundários graves. Antes de tomar qualquer medicação (prescrita ou não) pergunte ao seu médico se pode haver reações secundárias prejudiciais com o lítio. Exemplos de algumas medicações que se sabe reagirem desfavoravelmente

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com o lítio, em alguns doentes: alguns medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, vulgarmente usados para tratar dores, febre, artrites, como a indometacina , a fenilbutazona, ibuprofeno , piroxicam , naproxen, ácido mefenámico (Ponstan), e outros; alguns diuréticos, que aumentam a produção de urina, medicações muitas vezes usadas para aliviar a retenção de fluidos ou tratar a hipertensão arterial (tensão arterial elevada) e que incluem a hidroclorotiazida , clorotiazida, e outros; alguns inibidores de enzimas conversores da angiotensina – ECA – usados também para tratar a tensão arterial elevada, como o captopril , enalapril, lisinopril. Não é uma listagem exaustiva. Exemplos de algumas medicações que não interferem na medicação pelo lítio, são: pílulas de controle da gravidez, pastilhas para a tosse e medicações para resfriados, anti-gripais, antibióticos, laxativos, a aspirina e o paracetamol. O lítio pode causar dependência? Não! O que acontece se adoecermos enquanto tomamos o lítio? Como pode haver alterações no organismo que interferem com o lítio, as doenças, em especial aquelas em que houver febre, náuseas, vômitos ou diarréia, devem ser comunicadas ao seu médico. Também alguns sintomas de doenças são idênticos aos sintomas da intoxicação pelo lítio, e assim, por uma questão de segurança, deve informar o seu médico se adoecer. E se necessitar consultar outro médico ou fazer um procedimento cirúrgico? Quando falar com outros médicos ou quando se sujeitar a qualquer procedimento médico ou cirúrgico, avise sempre as pessoas que estejam envolvidas que você toma o lítio. Isto poderá ajudar a assegurar que o lítio é controlado segura e efetivamente. Não pensar que tomando o lítio este é importante somente para o médico que o prescreveu. O lítio é o melhor tratamento para Transtorno Afetivo Bipolar? Para muita gente sim. O lítio parece ser mais específico para a doença Bipolar do que outras medicações disponíveis. No entanto, nem todas as pessoas podem tolerar o lítio e nem todas as pessoas são ajudadas pelo lítio. Há tratamentos alternativos para ajudar esses doentes. Apesar disso o lítio tem

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sido um benefício para muitos milhares de pessoas. Só você e o seu médico podem determinar se lítio será a melhor escolha para você. Posso tomar menos lítio e permanecer “levemente maníaco” (eufórico)? Tomar o lítio em quantidades inferiores às prescritas não está provado que torne possível um estado „levemente maníaco” sem falta de controle. Além disso, a maioria dos doentes uma vez que comecem a mostrar alguns sinais de mania, o risco de progressão para um episódio maníaco completo é grandemente aumentado. As conseqüências desagradáveis dos episódios maníacos não valem o risco da alteração do tratamento. Alterar a dosagem numa tentativa de conseguir um estado “levemente maníaco” (eufórico) faz correr o risco de perder a proteção pelo lítio em relação a episódios, maníacos ou depressivos. E acerca de vitaminas e minerais? Não há uma certeza de que as vitaminas ou suplementos minerais sejam muito úteis ao tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar. No entanto, se uma pessoa resolver tomar vitaminas ou suplementos dietéticos não precisam esperar reações adversas com o lítio.

Fontes consultadas:
1. PSICOFARMACOLOGIA, LAUREN B. MARANGELL, JAMES M. MARTINEZ, JONATHAN M. SILVER, ET AL. - Editora Artmed 2. PSICOFARMACOLOGIA CLÍNICA BÁSICA, J. Caruso Madalena – Fundo Editorial Byk Procienx (1975) 3. Manual de Psicofarmacologia Clínica, Irismar Reis De Oliveira - Medsi 4. FARMACOLOGIA DEPRESSÃO E TRANSTORNOS BIPOLARES, Stahl, Stephen M. – Medsi 5. Psicofarmacologia e Equipe Multidisciplinar, José Carlos Souza, Duílio A. de Camargo 6. Manual de Psicofarmacologia Clinica 6ª ed. Alan F. Schatzberg – Artemed

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