LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA

A. PENGERTIAN Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera otak terdapat dibagi dalam dua macam yaitu : 1. Cidera otak primer Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma. Pada cidera primer dapat terjadi: memar otak, laserasi. 2. Cidera otak sekunder Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisme, fisiologi yang timbul setelah trauma. Proses-proses fisiologi yang abnormal: - Kejang-kejang - Gangguan saluran nafas - Tekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena: • edema fokal atau difusi • hematoma epidural • hematoma subdural • hematoma intraserebral • over hidrasi - Sepsis/septik syok - Anemia - Shock Proses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cidera otak dan sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.

KLASIFIKASI Beratnya cedera kepala saat ini didefinisikan oleh The Traumatik Coma Data Bank berdasarkan Skore Scala Coma Glascow (GCS). Penggunaan istilah cedera kepala ringan, sedang dan berat berhubungan dari pengkajian parameter dalam menetukan terapi dan perawatan. Adapun klasifikasinya adalah sebagai berikut : 1. Cedera Kepala Ringan Nilai GCS 13 – 15 yang dapat terjadi kehilanga kedaran atau amnesia akan tetapi kurang dari 30 menit. Tidak terdapat fraktur tengkorak serta tidak ada kontusio serebral dan hematoma. 2. Cedera Kepala Sedang Nilai GCS 9 – 12 yang dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak. 3. Cedera Kepala Berat Nilai GCS 3 – 8 yang diikuti dengan kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 24 jam meliputi kontusio serebral, laserasi atau hematoma intrakranial. Tabel 1. Skala Koma Glasgow (Blak, 1997) 1. Membuka Mata / E

15 sumber :keperawatan kritis. peningkatan suhu. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. II tahun 1995. Tanda dan gejala: penurunan tingkat kesadaran. nyeri kepala. Respon Motorik / M Mampu mengikuti perintah Melokalisasi nyeri Menghindar nyeri Fleksi abnormal Ekstensi abnormal Tidak ada respon 6 5 4 3 2 1 3. penurunan nadi. hemiparesa. muntah. • Subdural Hematoma Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak. hal:226 Perdarahan yang sering ditemukan: • Epidural Hematom: Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater. dapat terjadi akut dan kronik. irreguler. pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. . pendekatan holostik vol. Dilatasi pupil ipsilateral.Spontan Terhadap rangsang suara Terhadap nyeri Tidak ada 4 3 2 1 2. Respon Verbal / V Orientasi baik Orientasi terganggu Kata-kata tidak jelas Suara Tidak jelas Tidak ada respon 5 4 3 2 1 Total 3 . pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis.

dimana arteri meningeal media berada dalam jalur tulang temporal. 3) Fraktur di daerah basis. Kehilangan memori yang berhubungan dengan waktu sebelum trauma disebut amnesia retrograde. reflek menelan dan respon terhadap rasa sakit yang semula hilang mulai timbul kembali. perubahan tanda-tanda vital. hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat. disebabkan karena trauma dari atas atau kepala bagian atas yang membentur jalan atau benda diam. Setelah 2 – 3 hari akan nampak battle sign (warna biru di belakang telinga di atas os mastoid) dan otorrhoe (liquor keluar dari telinga). kejang dan edema pupil. namun yang sering menimbulkan masalah adalah fragmen tulang itu menyebabkan robekan pada durameter. hemiparese. • Perdarahan Subarachnoid: Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak. • Perdarahan Intraserebral Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri. sedang yang posterior disebabkan trauma di daerah oksipital. vena. pembuluh darah atau jaringan otak. Tipe trauma kepala a. saraf kranial dan saluran saraf (nerve pathway). 2) Edema serebri traumatic . Fraktur di fosa anterior. membuka matanya tetapi tidak terarah. penurunan kesadaran. Pada dasarnya fraktur tulang tengkorak itu sendiri tidaklah menimbulkan hal yang emergensi. mengantuk. sering menyebabkan perdarahan epidural. sering terjadi keluarnya liquor melalui hidung (rhinorhoe) dan adanya brill hematom (raccon eye). Trauma kepala terbuka 1) Trauma ini dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi durameter. reflek kornea. 4) Fraktur pada os petrosus. perdarahan lambat dan sedikit. 5) Fraktur longitudinal sering menyebabkan kerusakan pada meatus akustikus interna. Setelah penurunan kesadaran beberapa saat pasien mulai bergerak. Trauma kepala tertutup 1) Komotio serebri (gegar otak) Penyebab gejala komotio serebri belum jelas. Tanda dan gejala: Nyeri kepala. kapiler. Amnesia post traumatic ialah kehilangan ingatan setelah trauma. Fraktur linier yang melintang garis tengah. b. Periode akut terjadi dalam 48 jam – 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan. Akselerasi-akselerasi yang meregangkan otak dan menekan formotio retikularis merupakan hipotesis yang banyak dianut. Tanda dan gejala: Nyeri kepala. sering menyebabkan perdarahan sinus dan robeknya sinus sagitalis superior. bingung. penurunan kesadaran. dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk. Tanda dan gejala: Nyeri kepala. foramen jugularis dan tuba eustakhius. berfikir lambat. dilatasi pupil. Fraktur longitudinal dibagi menjadi anterior dan posterior. perdarahan dari telinga dengan trauma kepala hampir selalu disebabkan oleh retak tulang dasar tengkorak. sedangkan amnesia traumatic terdiri dari amnesia retrograde dan post traumatic. 2) Fraktur linier di daerah temporal. komplikasi pernapasan. Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak menusuk otak. menarik diri. berbentuk longitudinal dan transversal (lebih jarang).Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater. Fraktur anterior biasanya karena trauma di daerah temporal. Hal ini dapat menyebabkan kerusakan pusat vital. hemiplegi kontralateral. misalnya akibat benda tajam atau tembakan.

Diagnosa kontusio serebri meningkat sejalan dengan meningkatnya penggunaan CT scan dalam pemeriksaan cedera kepala. Kerusakan yang terjadi dianggap karena gaya fisika yang berkaitan dengan suatu trauma yang . Kontosio sendiri biasanya menimbulkan defisit neurologis jika mengenai daerah motorik atau sensorik otak. Pemeriksaan cairan otak mungkin hanya dijumpai tekanan yang agak meningkat. walaupun dapat terjadi juga pada setiap bagian otak. Pasien mengeluh nyeri kepala. Kontusio serebri sangat sering terjadi difrontal dan labus temporal. Kontusio serebri murni biasanya jarang terjadi. Batas perbedaan antara kontusio dan perdarahan intra serebral traumatika memang tidak jelas. TANDA DAN GEJALA • Gangguan kesadaran • Konfusi • Abnormalitas pupil • Awitan tiba-tiba defisit neurologik • Perubahan tanda vital • Gangguan penglihatan dan pendengaran • Disfungsi sensory • Kejang otot • Sakit kepala • Vertigo • Gangguan pergerakan • Kejang Gejala yang ditimbulkan akibat hematoma adalah luas. D. Pingsan dapat berlangsung lebih dari 10 menit. vertigo. ETIOLOGI » Kecelakaan » Jatuh » Trauma akibat persalinan C. kompensasi terhadap hematoma luas terjadi melalui absobsi luas CSS dan penurunan volume intravaskuler yang mempertahankan TIK normal. Ketika mekanisme ini tidak dapatmengkompensasi lagi. Hal ini perlu dicatat walaupun interval nyata merupakan karakteristik dari hematoma epidural. termasuk batang otak dan serebelum. bahkan peningkatan kecil sekalipun dalam volume bekuan darah menimbulkan peningkatan TIK nyata. mungkin muntah. B. 3) Kontusio serebri Kerusakan jaringan otak disertai perdarahan yang secara makroskopis tidak mengganggu jaringan. PATOFISIOLOGI Patofisiologis dari cedera kepala traumatic dibagi dalam proses primer dan proses sekunder. Biasanya akan terlihat akan adanya kehilangan kesadaran sebentar pada saat cedera. Kontusio serebri dapat saja dalam waktu beberapa jam atau hari mengalami evolusi membentuk pedarahan intra serebral (ATLS 1997). tidak dijumpai tanda-tanda kerusakan jaringan otak.Otak dapat menjadi sembab tanpa disertai perdarahan pada trauma kapitis terutama pada anak-anak.diikuti dengan pemulihan yang nyata secara perlahan-lahan (interval yang jelas). Selama interval tertentu. Kemudian sering secara tiba-tiba tanda kompresi muncul (biasanya penyimpangan kesadaran dan tanda defisit neurologi fokal seperti dilatasi dan fiksasi pupil atau paralisis ekstremitas) dan pasien menunjukkan penurunan yang cepat.

Trauma saraf proses primer atau sekunder akan menimbulkan gejala-gejala neurologis yang tergantung lokasi kerusakan. Nafas dangkal tak teratur yang dijumpai pada kerusakan medula oblongata akan menimbulkan timbulnya Asidesil. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK » CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik. Dapat dibagi menjadi penyebab sistemik dari intrakranial. Cedera primer biasanya fokal (perdarahan. regiditas deserebrasi pada lesi tranversal setinggi nukleus rubber. Dari berbagai gangguan sistemik. karena kerusakan pembuluh darah atau karena penekanan oleh herniasi unkus. natrium dan klor yang terjadi pada hari pertama setelah trauma tampaknya disebabkan oleh terlepasnya hormon ADH dari daerah belakang hipotalamus yang berhubungan dengan hipofisis. gangguan aliran darah otak metabolisme otak. perdarahan segera intrakranial. memberikan tanda-tanda jelas tetapi selama lebih dari 30 tahun telah dianggap jejas akson difus pada substasi alba subkortex adalah penyebab utama kehilangan kesadaran berkepanjangan.Proses ini adalah kerusakan otak tahap awal yang diakibatkan oleh benturan mekanik pada kepala. konusi) dan difus (jejas akson difus). Hiperglikemi dan glikosuria yang timbul juga disebabkan keadaan perangsangan pusat-pusat yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat didalam batang otak. Proses Sekunder Kerusakan sekunder timbul beberapa waktu setelah trauma menyusul kerusakan primer. Gejala-gejala kerusakan lobus-lobus lainnya baru akan ditemui setelah penderita sadar. Perluasan kerusakan jaringan otak sekunder disebabkan berbagai faktor seperti kerusakan sawar darah otak. Kerusakan dibagian depan hipotalamus akan terjadi hepertermi. gangguan respon motorik dan pemulihan yang tidak komplit yang merupakan penanda pasien yang menderita cedera kepala traumatik berat. Batang otak dapat mengalami kerusakan langsung karena benturan atau sekunder akibat fleksi atau torsi akut pada sambungan serviks medulla. Proses primer menyebabkan fraktur tengkorak. lengan dan tungkai kaku dalam sikap ekstensi dan kedua lengan kaku dalam fleksi pada siku terjadi bila hubungan batang otak dengan korteks serebri terputus. Lesi di regio optika berakibat timbulnya edema paru karena kontraksi sistem vena. Gejala-gejala yang dapat timbul ialah fleksiditas umum yang terjadi pada lesi tranversal dibawah nukleus nervus statoakustikus. terutama pada kutub temporal dan permukaan orbital dari lobus frontalis. kondisi kepala yang bergerak diam. E. menentukan ukuran . percepatan dan perlambatan gerak kepala. Retensi air. Hipotensi menurunnya tekanan perfusi otak sehingga mengakibatkan terjadinya iskemi dan infark otak. Gejala-gejala Parkinson timbul pada kerusakan ganglion basal. gangguan hormonal. hipoksia dan hipotensi merupakan gangguan yang paling berarti. Kerusakan-kerusakan sarafsaraf kranial dan traktus-traktus panjang menimbulkan gejala neurologis khas. robekan regangan serabu saraf dan kematian langsung pada daerah yang terkena. pengeluaran bahanbahan neurotrasmiter dan radikal bebas. Kelainan metabolisme yang dijumpai pada penderita cedera kepala disebabkan adanya kerusakan di daerah hipotalamus. Pada kerusakan lobus oksipital akan dujumpai ganguan sensibilitas kulit pada sisi yang berlawanan. Kerusakan sistem saraf motorik yang berpusat dibagian belakang lobus frontalis akan mengakibatkan kelumpuhan pada sisi lain. Proses Primer Proses primer timbul langsung pada saat trauma terjadi. Nafas yang cepat dan dalam yang terjadi pada gangguan setinggi diensefalon akan mengakibatkan alkalosisi respiratorik. Pada lobus frontalis mengakibatkan timbulnya seperti dijumpai pada epilepsi lobus temporalis. Walaupun kontusio dan laserasi yang terjadi pada permukaan otak. Setelah kurang lebih 5 hari natrium dan klor akan dikeluarkan melalui urine dalam jumlah berlebihan sehingga keseimbangannya menjadi negatif. derajat kerusakan tergantung pada kuat dan arah benturan.relative baru terjadi dan bersifat irreversible untuk sebagian besar daerah otak.

perubahan struktur garis (perdarahan / edema). » Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial. Hidrostatik Asupan nutrisi kurang Oedem otak kebocoran cairan kapiler Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh Perfusi jaringan oedema paru  cardiac out put  CerebralTidak efektif Difusi O2 terhambat Gangguan perfusi jaringan Pola napastidak efektif  hipoksemia. trauma. F. pergeseran jaringan otak. Pemb. perdarahan.oedem .hematom Respon biologi Hypoxemia Kelainan metabolisme Cidera otak primer Cidera otak sekunder Kontusio Nyeri akut Laserasi Kerusakan cel otak  Gangguan autoregulasi  rangsangan simpatis Stress Aliran darah keotak   tahanan vaskuler  katekolamin Sistemik & TD   sekresi asam lambung O2   gangguan metabolisme  tek. seperti pergeseran jaringan otak akibat edema. fragmen tulang. hiperkapnea G. PATHWAY Kecelakaan Jatuh Trauma persalinan Cidera kepala TIK . PENATALAKSANAAN Konservatif . muntah Pulmonal Asam laktat   tek. » X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur). » Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral. » Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.ventrikuler.darah Mual.

GCS. listen and fell B. yaitu manitol 20% atau glukosa 40% ♥ Antibiotik • Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran. Air Way .Tanda-tanda vital. KOMPLIKASI • Perdarahan ulang • Kebocoran cairan otak • Infeksi pada luka atau sepsis • Timbulnya edema serebri • Timbulnya edema pulmonum neurogenik.Tingkat kesadaran. Expossure . PENGKAJIAN PRIMER A. perfusi perifer D. Disability . AVPU E. Circulation . elektrolit. dan keseimbangan nutrisi • terapi antikonvulsan • klorpromazin  menenangkan pasien • selang nasogastrik • Pembedahan H. listen and fell C.Look. • Tindakan terhadap peningkatan TIK • pemantauan TIK dengan ketat • oksigenasi adekuat • pemberian mannitol • penggunaan steroid • peningkatan kepala tempat tidur • bedah neurologi • Tindakan pendukung lain • dukungan ventilasi • pencegahan kejang • pemeliharan cairan. akibat peninggian TIK • Nyeri kepala setelah penderita sadar • Konvulsi Evaluasi epidural hematom dengan kontusio serebri lebih buruk daripada kalau hanya ada epidural hematomnya (Guillermann.• Bedrest total • Pemberian obat-obatan ♥ Dexamethason/ Kalmethason ♥ Analgesik ♥ Larutan hipertonik. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Hal-hal yang perlu dikaji pada klien cedera kepala: 1.Look. Breathing . 1996) Volume hematom epidural (EDH) EDH < 50 cc  mortalitasnya 12 % EDH 50 – 100 cc  mortalitasnya 33 % EDH > 100 cc  mortalitasnya 66 % I.

Nasal flaring .Pernafasan pursed-lip .Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg .Dyspnea .Kelainan bentuk dinding dada .Menggunakan otot pernafasan tambahan .Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : .Peningkatan diameter anterior-posterior . trauma.Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi .Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 .Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama . fraktur 2.Penurunan pertukaran udara per menit . RENCANA KEPERAWATAN No Diagnosis Tujuan Intervensi 1.. Pola nafas tidak efektif 2.Jejas. Nyeri akut K. Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : . luka. Pemeriksaan fisik head to toe DECAPBLS Bila ada fraktur : PIC J. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.Hiperventilasi .Orthopnea . Keadaan umum B.Assumption of 3-point position . PENGKAJIAN SEKUNDER A.Timing rasio .Deformitas tulang . Riwayat penyakit C. Perfusi jaringan tidak efektif (cerebral) 3.Nafas pendek .Perubahan penyimpangan dada .

frekuensi pernafasan dalam rentang normal.Hipoventilasi sindrom .Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal .Disfungsi Neuromuskuler .Kelelahan otot pernafasan . hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Atur peralatan oksigenasi .Imaturitas Neurologis NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih.Penurunan energi/kelelahan .Kerusakan persepsi/kognitif . irama nafas.Kecemasan . pernafasan) Skala : 1 : tidak adekuat 2 : sedikit adekuat 3 : sedang 4 : agak adekuat 5 : sangat adekuat NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. • Monitor respirasi dan status O2 Terapi Oksigen  Bersihkan mulut.Nyeri ..Obesitas . nadi.Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang . mampu bernafas dengan mudah.Posisi tubuh . guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

sebelum.Aliran arteri terputus . peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 2 Perfusi jaringan tidak efektif Definisi : Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler Batasan karakteristik : Cerebral .Penurunan konsentrasi Hb dalam darah NOC :  Circulation status  Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : .Keracunan enzim .Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah . suhu.Perubahan status mental .Perubahan reaksi pupil . RR.Hipervolemia .Aliran vena terputus .Perubahan pada respon motorik .Kesulitan untuk menelan . dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring.Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri .Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler .Kelemahan ekstremitas atau paralis . duduk. warna. Monitor aliran oksigen  Pertahankan posisi pasien  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring  Monitor TD. nadi. selama.Perubahan kebiasaan Faktor-faktor yang berhubungan : .Exchange problems .Hipoventilasi .Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb .Abnormalitas bicara . atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD.Hipovolemia . dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. bradikardi. nadi. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.

mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) b. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3. nadi. bradikardi. warna. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik.a. suhu. duduk. selama. konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar c. leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi Vital sign Monitoring  Monitor TD. RR. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. nadi. tidak ada gerakan gerakan involunter Skala : 1 : tidak adekuat 2 : sedikit adekuat 3 : sedang 4 : agak adekuat 5 : sangat adekuat NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarung tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian. sebelum. Nyeri Akut .

Batasan karakteristik : . contoh : jalan-jalan. nafas panjang/berkeluh kesah) . aktivitas berulang-ulang) . kimia. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) . merintih.Tingkah laku berhati-hati . iritabel. menyeringai) .Tingkah laku distraksi.Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. kerusakan proses berpikir.Fakta dari observasi .Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. menemui orang lain dan/atau aktivitas. nadi dan dilatasi pupil) . menangis.Terfokus pada diri sendiri .Gangguan tidur (mata sayu. waspada. psikologis) NOC: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5X24jam pasien mampu untuk Mengontrol nyeri dengan indikator:  Mengenal factor-faktor penyebab nyeri  Mengenal onset nyeri  Melakukan tindakan pertolongan non-analgetik  Menggunakan analgetik  Melaporkan gejala-gejala kepada tim kesehatan  Mengontrol nyeri Keterangan:  1 = tidak pernah dilakukan  2 = jarang dilakukan  3 =kadang-kadang dilakukan  4 =sering dilakukan  5 = selalu dilakukan pasien . fisik. sulit atau gerakan kacau.Respon autonom (seperti diaphoresis. perubahan nafas. tampak capek.Laporan secara verbal atau non verbal .Muka topeng . perubahan tekanan darah.Posisi antalgic untuk menghindari nyeri .Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi.Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) .Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu.Gerakan melindungi .

khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif  Berikan analgetik sesuai dengan anjuran  Gunakan komunikiasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri  Kaji latar belakang budaya pasien  Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola tidur. dan faktor-faktor presipitasi  observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan. berapa lama terjadi. meliputi: lokasi. durasi. mood. seperti: penyebab. pekerjaan. massase)  Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri  Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon pasien  Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup  Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat  Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan  Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota keluarga saat tindakan nonfarmakologi dilakukan. kualitas. aplikasi panas-dingin. nafsu makan. relationship. tanggungjawab peran  Kaji pengalaman individu terhadap nyeri. keluarga dengan nyeri kronis  Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan  Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga  Berikan informasi tentang nyeri.Menunjukan tingkat nyeri Indikator:  Melaporkan nyeri  Melaporkan frekuensi nyeri  Melaporkan lamanya episode nyeri  Mengekspresi nyeri: wajah  Menunjukan posisi melindungi tubuh  kegelisahan  perubahan respirasi rate  perubahan Heart Rate  Perubahan tekanan Darah  Perubahan ukuran Pupil  Perspirasi  Kehilangan nafsu makan Keterangan: 1 : Berat 2 : Agak berat 3 : Sedang 4 : Sedikit 5 : Tidak ada Manajemen Nyeri  Kaji secara komphrehensif tentang nyeri. frekuensi. dll)  Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri  Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (seperti: relaksasi. intensitas/beratnya nyeri. distraksi. guided imagery. untuk pendekatan preventif  Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri . karakteristik dan onset. penyinaran. terapi musik. aktifitas kognisi. dan tindakan pencegahan  kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (seperti: temperatur ruangan.

sebelum dan sesuadah pemberian analgetik  Monitor reaksi obat dan efeksamping obat  Dokumentasikan respon setelah pemberian analgetik dan efek sampingnya  Lakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan efek analgetik (konstipasi/iritasi lambung) Manajemen Lingkungan: Kenyamanan  Pilihlah ruangan dengan lingkungan yang tepat  Batasi pengunjung  Tentukan hal hal yang menyebabkan ketidaknyamanan pasien sepeti pakaian lembab  Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Tentukan temperatur ruangan yang paling nyaman  Hindari penyinaran langsung dengan mata  Sediakan lingkungan yang tenang  Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamanan  Atur posisi pasien yang membuat nyaman L. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth. Hartanto S. Philadelphia Hudak C. Louis Marion Johnson. 2002. DAFTAR PUSTAKA Arif Mansjoer. Lippincort Company. 1994. Critical Care Nursing. Nursing Care Plans.. Kuncara... Bulechek. St. non narkotik.A. H. 1992.M. Nursing Outcome Classifications (NOC). Jakarta Joane C. at al. dkk. Jakarta Doenges M.11 Label: kumpulan-askep-yudh . NSAID) berdasarkan tipe dan keparahan nyeri  Monitor tanda-tanda vital. karakteristik.dan keparahan sebelum pengobatan  Berikan obat dengan prinsip 5 benar  Cek riwayat alergi obat  Libatkan pasien dalam pemilhan analgetik yang akan digunakan  Pilih analgetik secara tepat /kombinasi lebih dari satu analgetik jika telah diresepkan  Tentukan pilihan analgetik (narkotik. Mosby Year-Book. 2001. Nursing Interventions Classification (NIC). dkk. Mc. 2000.Pemberian Analgetik  Tentukan lokasi nyeri. F.Kep. Gloria M.E. 1996. Philadelphia. kualitas.D. 2000. Ns di 04. Closkey. dkk. Mosby Year-Book. Davis Company. Louis Marjory Gordon. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2001-2002. Kapita Selekta Kedokteran. Penerbit Media Aeusculapius FK-UI. St.Y. NANDA Diposkan oleh Y. EGC.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful