‫‪1‬‬

‫‪Y.B‬‬

‫סיכום בכירורגיה כללית‬
‫פרק‬
‫הגישה לבטן חריפה‬
‫סיבוכים זיהומיים‬
‫טראומה וטיפול נמרץ‬

‫וושט‬
‫קיבה‬
‫דרכי מרה‬
‫לבלב‬

‫מעי דק‬
‫אפנדיקס‬
‫קולון ורקטום‬

‫שד‬

‫נושא‬
‫בטן חריפה‬
‫סיבוכים זיהומיים והכנה לניתוח‬
‫שוק‬
‫טראומה של חזה ובטן‬
‫דימום חריף מדרכי העיכול‬
‫‪ GERD‬ומחלת בארט‬
‫קרצינומה של הוושט‬
‫כיב פפטי‬
‫גידולי הקיבה‬
‫פתולוגיות של אבנים בדרכי המרה‬
‫דלקת לבלב חריפה‬
‫סרטן הלבלב‬
‫מחלות ציסטיות של הלבלב‬
‫חסימת מעי דק‬
‫מחלת ‪Crohn's‬‬
‫אפנדיציטיס חריפה‬
‫‪Volvulus‬‬
‫מחלה דיברטיקולרית‬
‫‪Ulcerative colitis‬‬
‫גידולי הקולון והרקטום‬
‫פתולוגיות אנו‪-‬רקטאליות‬
‫סרטן השד‬

‫עמודים‬
‫‪2-5‬‬
‫‪6-7‬‬
‫‪8-9‬‬
‫‪10-13‬‬
‫‪14-15‬‬
‫‪16-17‬‬
‫‪18‬‬
‫‪19-20‬‬
‫‪21-23‬‬
‫‪24-27‬‬
‫‪28-30‬‬
‫‪31‬‬
‫‪32-33‬‬
‫‪34-36‬‬
‫‪37-38‬‬
‫‪39-40‬‬
‫‪41‬‬
‫‪42-43‬‬
‫‪44‬‬
‫‪45-48‬‬
‫‪49-50‬‬
‫‪51-53‬‬

‫‪2‬‬

‫‪Y.B‬‬

‫בטן חריפה‬
‫מבוא‪:‬‬
‫בטן חריפה מתבטאת כהופעה פתאומית של כאב בטן‪ .‬האבחנה המבדלת כוללת מגוון‬
‫תהליכים תוך וחוץ פריטונאליים‪ .‬בטן חריפה לא תמיד מרמזת על צורך בניתוח‪.‬‬
‫בטן חריפה היא הבעיה הכירורגית הנפוצה ביותר במיון‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה‪:‬‬
‫כאב הבטן נגרם ע"י גירוי הפריטונאום‪ .‬לפריטונאום יש ‪ 2‬שכבות )ויסרלית ופריאטלית(‬
‫אשר מעוצבבות באופן שונה‪ ,‬ועירוב של כל אחת מהן יתבטא בכאב שונה‪:‬‬
‫פריטונאום ויסרלי – מעוצבב דו צדדית ע"י ה‪ ;ANS-‬עצבוב זה גורם לכאב‬
‫‪.1‬‬
‫ויסרלי שהוא כאב בקו האמצע‪ ,‬עמום‪ ,‬עמוק ולא ניתן למיקום‪ .‬הטריגרים לכאב‬
‫ויסרלי הם דלקת‪ ,‬איסכמיה ושינויים גאומטריים )כגון הרחבה או לחץ(‪.‬‬
‫כאב ויסרלי מציין מחלה תוך בטנית אך לאו דווקא מציין צורך בניתוח‪.‬‬
‫המקור האמבריונלי של האיבר המעורב הוא שיקבע את מיקום הכאב הויסרלי‬
‫בגובה קו האמצע‪:‬‬
‫• מבנים שנוצרו מה‪) Foregut -‬קיבה עד חלק ‪ 2‬של דואדנום‪ ,‬כבד ודרכי‬
‫מרה‪ ,‬לבלב טחול( יתבטאו בכאב אפיגסטרי‪.‬‬
‫• מבנים שנוצרו מה‪) Midgut -‬חלק ‪ 2‬של דואדנום עד שני שליש מקולון‬
‫רוחבי( יתבטאו בכאב פריאומביליקלי )למשל באפנדציטיס מוקדם(‪.‬‬
‫• מבנים שנוצרו מ‪) Hindgut -‬קולון רוחבי דיסטלי עד האנוס( יתבטאו בכאב‬
‫סופרה‪-‬פובי‪.‬‬
‫פריטונאום פריאטלי – מעוצבב באופן חד צידי ע"י עצבים ספינאליים‬
‫‪.2‬‬
‫סומאטיים שמעצבבים גם את קיר הבטן‪ .‬כאב פריאטלי הוא ממוקם לאחד מרבעי‬
‫הבטן; זהו כאב חד‪ ,‬חמור‪ ,‬שניתן למיקום בקלות‪ .‬כאב זה נגרם ע"י גירוי‬
‫הפריטונאום הפריאטלי ע"י תהליך דלקתי )כגון פרפורציה של כיב פפטי או‬
‫אפנדציטיס חריפה(; הוא יכול להיגרם גם ע"י גירוי מכאני‪ ,‬כגון חתך כירורגי‪.‬‬
‫כאב פריאטלי קשור לממצאים בבדיקה פיסיקלית של פריטוניטיס ולעתים קרובות‬
‫כאב זה מציין צורך בפתרון כירורגי‪.‬‬
‫תיתכן גם הקרנה של הכאב הבטני – הקרנה זו נובעת ממסלולים נוירונליים בחוט השדרה‬
‫שמשותפים לעצבים סומטיים ולאיברים הויסרליים‪ .‬לדוגמא – כאב של דרכי המרה או של‬
‫גירוי סרעפתי )למשל מאבצס ‪ (Subphrenic‬יקרין מתחת לשכמה ימנית‪ .‬כאב של דלקת‬
‫לבלב חריפה )או ‪ (Renal colic‬יקרין למותן ימין בצורת חגורה‪ .‬כאב ממקור רחם ורקטום‬
‫יקרין לאזור הסקרום‪.‬‬
‫הערכת בטן חריפה‪:‬‬
‫‪ .1‬באנמנזה‪:‬‬
‫מחלה נוכחית –נתייחס למאפייני הכאב‪:‬‬
‫‪.1‬‬

‫‪3‬‬

‫‪Y.B‬‬

‫‪ Onset‬ומשך הכאב‪ :‬הופעה פתאומית של כאב )תוך שניות( מרמזת על‬
‫‬‫פרפורציה או קרע )למשל פרפורציה של כיב פפטי או קרע של ‪ .(AAA‬גם אוטם‬
‫)של שריר הלב או אוטם מזנטרי( יכול להתבטא בהופעת כאב פתאומית‪.‬‬
‫כאב שמאיץ במהירות )תוך דקות( – יכול לנבוע מ‪Colic syndromes (B.colic, -‬‬
‫‪ ,Ureteral colic‬חסימת מעי דק(; מתהליכים דלקתיים כמו אפנדיציטיס‪,‬‬
‫דיברטיקוליטיס ופנקראטיטיס; מתהליכים איסכמיים‪.‬‬
‫הופעה הדרגתית של כאב )תוך שעות( יכולה להיגרם ממצבים דלקתיים כמו‬
‫אפנדיציטיס וכולציסטיטיס; מתהליכים חסימתיים )חסימת מעי‪ ,‬עצירת שתן(‬
‫ומתהליכים מכאניים אחרים )היריון אקטופי‪ ,‬גידולים חודרים(‪.‬‬
‫מאפייני הכאב‪ :‬כאב קוליקי הוא כאב חד שמופיע בהפוגות; כאב זה נגרם‬
‫‬‫כתוצאה מפריסטלטיקה של שריר חלק שעובד נגד תנגודת )למשל – חסימת מעי‪,‬‬
‫אבן כליה(‪ .‬יוצא מהכלל הוא ‪ ,Biliary colic‬שם הכאב נוטה להיות קבוע‪ .‬כאב חד‬
‫וחמור שנשאר או מתגבר בעצמתו בד"כ מכווין לתהליך זיהומי או דלקתי )כמו‬
‫אפנדיציטיס(‪.‬‬
‫מיקום הכאב‪ :‬כאב שנגרם ע"י דלקת של איברים ספציפיים יכול להיות‬
‫‬‫ממוקם )למשל כאב ‪ RUQ‬שנובע מכולציסטיטיס חריפה(‪ .‬יש לשים לב גם להקרנות‬
‫של הכאב‪.‬‬
‫גורמים מקלים ומחמירים‪ :‬חולים עם פריטוניטיס מפושטת מתארים‬
‫‬‫החמרה של הכאב עם תנועה – לכן הכאב מוקל ע"י שכיבה ללא תזוזה‪ .‬חולים עם‬
‫חסימת מעיים חשים כאב ויסרלי ובד"כ חשים הקלה זמנית בתסמינים לאחר‬
‫הקאה‪.‬‬
‫סימפטומים נלווים‪ :‬בחילות והקאות מלווים לעתים קרובות כאב בטן‬
‫‬‫ויכולים להכווין לאתיולוגיה – הקאה שמופיעה לאחר תחילת הכאב יכולה לרמז על‬
‫אפנדיציטיס בעוד הקאה שמופיעה לפני הופעת הכאב מכווינה ל‪ GE-‬או הרעלת‬
‫מזון‪ .‬יש להתייחס גם לאופי ההקאה – הקאה ביליארית מרמזת על תהליך דיסטלי‬
‫לפילורוס‪.‬‬
‫חום וצמרמורת הם סימפטום מלווה נוסף‪ ,‬שמכווין לזיהום או דלקת או שניהם יחד‪.‬‬
‫אנורקסיה היא סימפטום שמלווה את רוב החולים עם פריטוניטיס חריפה‪.‬‬
‫היסטוריה רפואית וסקירת מערכות‪:‬‬
‫‪.2‬‬
‫חולים עם ‪ PVD‬או מחלה כלילית שמופיעים עם כאב בטן יכולים לסבול מ‪-‬‬
‫‬‫‪ AAA‬או איסמיה מזנטרית‪.‬‬
‫חולים עם היסטוריה של סרטן יכולים לסבול מחסימת מעי עקב הישנות‪.‬‬
‫‬‫בחולי ‪ DM‬עם ‪ IHD‬או ‪ PVD‬כאב אפיגסטרי יכול להיות ביטוי ל‪.MI-‬‬
‫‬‫פנומוניה באונה ימנית תחתונה יכולה להתבטא ככאב ברביע ‪ RUQ‬עם חום‬
‫‬‫ושיעול‪.‬‬
‫באישה חובה לקחת היסטוריה גניקולוגית מקיפה – סיבות לכאב בטן יכולות‬
‫‬‫להיות ‪ ,PID‬היריון אקטופי‪ ,‬ציסטה שחלתית )מיטלשמרץ או קרע של גופיף צהוב(‪,‬‬
‫אנדומטריוזיס‪.‬‬
‫ניתוחי בטן קודמים – יכולים לרמז על חסימת מעי במנגנון של הידבקויות‪,‬‬
‫‬‫ממאירות או בקע כלוא‪.‬‬
‫תרופות‪:‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪ – NSAIDS‬חושפים לסיבוכי ‪.PUD‬‬
‫‬‫סטרואידים – יכולים למסך סימנים קלאסיים של דלקת כגון חום וגירוי צפקי‬
‫‬‫– בנוכחות סטרואידים בדיקת הבטן היא פחות אמינה‪.‬‬
‫אנטיביוטיקה – יכולה להחליש עצמת פריטוניטיס‪ ,‬או לגרום ל ‪) -PMC‬כשיש‬
‫‬‫כאב בטן ושלשול נחשוד בכך(‪.‬‬
‫‪ .2‬בדיקה פיסיקלית‪:‬‬
‫מראה כללי‪:‬‬
‫‪.1‬‬

‬‬ ‫תת ל"ד‪ .1‬‬ ‫זיהומי )כגון אפנדיקס שנקרע(‪ .3‬‬ ‫הסתכלות – יש לחפש דיסטנציה‪ .‫‪4‬‬ ‫‪Y.‬בליטות ואזורי אריתמה‪.‬עושים רוטציה למפרק‬ ‫הירך כלפי פנים וכלפי חוץ – הבדיקה היא חיובית אם הנבדק חש כאב היפוגסטרי‪.‬‬ ‫‪ – Rovsing sign‬יכול גם הוא להופיע באפנדיציטיס חריפה‪ .‬כולנגיטיס או פנומוניה‪.‬המוגלובין והמטוקריט – יכולים להעיד על התייבשות‬ ‫)עליית המטוקריט( או אבדן דם‪.‬‬ ‫‪ – PR‬מבוצע כרוטינה בכל החולים עם כאב בטן‪ :‬רגישות או מסה בקיר‬ ‫‬‫האגן הימני יכולה להופיע באפנדיציטיס‪ .‬בפריטוניטיס‬ ‫ניתן להפיק כאב גם מניעור אגן החולה או המיטה‪.‬לויקוציטוזיס יכולה להעיד על מקור‬ ‫‪.‬‬ ‫במהלך הבדיקה יש לחפש בקפדנות אחר בקעים )כולל פמורליים(‪.‬‬ ‫סימן זה מעיד על דלקת שסמוכה לשריר האובטורטור הפנימי )כמו שיש לעתים‬ ‫באפנדיציטיס(‪.‬מסה ברקטום יכולה להעיד על סרטן חוסם‬ ‫)יש לשים לב לגודל הגידול‪ . חום גבוה )מעל ‪ (39‬מעיד על אבצס‪ .RLQ-‬‬ ‫‪ .‬‬ .‬מרמז על תהליך דלקתי או‬ ‫זיהומי.‬‬ ‫‪ – Iliopsoas sign‬נצפה באופן קלאסי באפנדיציטיס רטרו‪-‬צקלי‪ .‬‬ ‫סימנים חיוניים‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‬‫האזנה – ניע ער יכול להעיד על חסימת מעיים.‬‬ ‫‬‫סימנים ספציפיים שיש לחפש בבדיקה גופנית‪:‬‬ ‫‬‫סימן מרפי – עצירת אינספיריום תוך כדי לחץ מתמשך על ה‪ .‬המבחן מבוצע‬ ‫באופן הטוב ביותר כשהחולה שוכב על צד שמאל – עם ברך מכופפת‪ .‬חולים שנראים עייפים ורדומים עלולים להיות ספטיים‪.‬‬ ‫בדיקת הבטן‪:‬‬ ‫‪.‬גם יאפשר להבחין‬ ‫בדם בצואה‪.‬טכיקרדיה או שניהם יכולים להעיד על היפוולמיה או ספסיס‪.‬חולים עם צהבת מכווינים לחסימת דרכי המרה )ע"י אבן‪ .‬‬ ‫‪ – Obturator sign‬כשהחולה שכוב עם ברך וירך מכופפים‪ .‬וברכיו כפופות במקרה הצורך‬ ‫‬‫)כדי למנוע כאב(‪ .‬חולים עם כאב ‪ Colic‬נוטים להיות חסרי מנוחה ולא יכולים‬ ‫למצוא תנוחה נוחה‪ .‬‬ ‫‬‫מישוש – מתבצע כשהחולה שוכב על גבו‪ .‬הנבדק חש כאב ‪RLQ‬‬ ‫כתוצאה מניקוש ב‪ .2‬‬ ‫מהווים מדד חשוב למצב הכללי של החולה‪ .‬‬ ‫כאב שאינו פרופורציוני לממצאי הבדיקה הפיסיקלית יכול להעיד על איסכמיה‬ ‫מזנטרית‪.‬מוביליות ומרחק מפי הטבעת(‪ PR .‬סרטן‬ ‫או היצרות(‪ .‬הנבדק חש כאב וזה גורם לו לעצירת נשימה‪.‬המבחן חיובי אם הנבדק חש כאב בצד ימין‪.LLQ-‬וזה מעיד על תהליך דלקתי ב‪.B‬‬ ‫חולים עם פריטוניטיס מפושטת נראים רע ונוטים לשכב בשקט על צידם עם ברכיים‬ ‫מכופפות לכיוון החזה‪ .‬חום למשל‪ .‬סטייה שמאלה יכולה להעיד על תהליך דלקתי‬ ‫אפילו בהיעדר לויקוציטוזיס‪ .‬‬ ‫יש לשים לב לאזורי רגישות ו‪ .RUQ-‬סימן זה נצפה‬ ‫בכולציסטיטיס חריפה והוא נוצר עקב ירידת כיס המרה המודלק בעת אינספיריום –‬ ‫כשכיס המרה נתקל בידי הבודק‪ .Guarding -‬ריבאונד הוא לא סימן אמין כל כך‬ ‫לפריטוניטיס ו‪ Guarding -‬לא רצוני הוא לעתים קרובות סימן טוב יותר‪ .‬מתחילים את המישוש מהנקודה הרחוקה ביותר מאזור הכאב‪. היעדר ניע יכול להעיד על‬ ‫‬‫‪ Ileus‬עקב פריטוניטיס מפושט‪.‬עושים היפר‪-‬‬ ‫אקסטנציה למפרק הירך‪ .3‬בדיקות מעבדה‪:‬‬ ‫ספירת דם – להערכת המצב הכירורגי‪ .‬‬ ‫סימן מרפי סונוגרפי )בעת בדיקת ‪ – US‬נגיעה בכיס המרה עם ה‪ (probe -‬הוא‬ ‫פחות אמין‪.‬‬ ‫בדיקת אגן גניקולוגית – חובה לבצע בכל הנשים בגיל הפוריות‪.‬‬ ‫ניקוש – יכול להעיד על מעי מורחב )חסימת מעיים( או על מיימת‪.‬צלקות‪ .

‬‬ ‫יש להעריך את תבנית הגז במעי בהקשר לדילטציה‪ .‬ביניהם חסימת מעיים‪ .‬הסתיידויות באזור הלבלב יכולות‬ ‫להעיד על דלקת לבלב כרונית‪ .6‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ US‬יכול לשמש גם בהערכת כאב ‪ – RLQ‬הוא יכול לאבחן אפנדיציטיס בעיקר‬ ‫בילדים ובחולים רזים‪.‬ומיעוט גז בקולון או בסגמנט שדיסטלי לחסימה‪ .‬היעדר אוויר‬ ‫ברקטום מעיד על חסימה מלאה‪) Sentinel loop .‬בד"כ עליית הטרנסאמינזות מקדימה עלייה‬ ‫בבילירובין ו‪.‬אך רק ב‪ 15%-‬מאבני המרה‪ .‬עליית‬ ‫ליפז בד"כ מרמזת על נזק פרנכימטי ללבלב‪.‬הרחבה של ה‪CBD-‬‬ ‫)מעל ‪ 8‬מ"מ או יותר מזה בקשישים( מעידה על חסימה‪ . ניתן להבחין באבני מרה‬ ‫ברגישות של ‪ .‬ונוכחות גזים‬ ‫לאורך מערכת העיכול‪ :‬בחסימת מעיים אופיינית ניתן לראות הרחבת לולאות מעי‬ ‫דק‪ .ALK P -‬‬ ‫עלייה ניכרת בטרנסאמינזות )מעל ‪ 1000‬יחידות( בחולה ללא כאב מרמזת על‬ ‫הפטיטיס או איסכמיה‪.2‬‬ ‫יכולות לגרום לאצידוזיס מטבולי היפוקלמי היפוכלורמי‪ .‬יש‬ ‫לבצע צילום כשחולה שוכב על צידו השמאלי‪ .‬‬ ‫‪.‬‬ ‫נוכחות גז במערכת הוורידית הפורטלית‪/‬המזנטרית‪ .‬בדופן מערכת העיכול או בדרכי‬ ‫המרה מהווה סימן מאיים‪.‫‪5‬‬ ‫‪Y.4‬בדיקות הדמיה‪:‬‬ ‫הערכה רדיולוגית של חולה עם בטן חריפה היא שלב הכרחי בניהול החולה – אולם יש‬ ‫לבחור בקפידה את אמצעי ההדמיה כדי להימנע מבזבוז מיותר וממורבידיות לחולה‪:‬‬ ‫צילום בטן ריק – משמש כהערכה רדיולוגית התחלתית‪ .‬חשוב לציין כי מידת עליית האנזימים לא נמצאת בקורלציה לחומרת‬ ‫הפנקראטיטיס‪.3‬‬ ‫‪ PHOS‬ובילירובין טוטאלי נצפים לעתים בכולציסטיטיס חריפה‪ .‬‬ ‫יש לשים לב גם לקלציפיקציות – ניתן להבחין ב‪ 90%-‬מהאבנים בדרכי השתן בשל‬ ‫קלציפיקציה שלהן‪ .95%‬ממצאים אופייניים לכולציסטיטיס חריפה הם עיבוי דופן של כיס‬ ‫המרה מעל ‪ 3‬מ"מ‪ .AAA‬‬ ‫ההסתיידויות השכיחות ביותר בבטן הן ‪) Phleboliths‬הסתיידויות ורידיות(‪.‬פלסי אוויר‪-‬נוזל‪ .‬סימן מרפי סונוגרפי מעיד‬ ‫על דלקת של כיס המרה‪.5‬‬ ‫בדיקת ‪ B-HCG‬בשתן – בכל אישה בגיל הפוריות‪.1‬‬ ‫ובשכיבה‪.‬לולאת מעי בודדת מורחבת( יכולה‬ ‫להופיע בסמוך לאיבר מודלק )למשל בפנקראטיטיס( ונוצרת עקב ‪ Ileus‬מקומי‬ ‫בסגמנט זה‪.B‬‬ ‫אלקטרוליטים – יכולים להעיד על מצב החולה‪ .2‬‬ ‫‪ US‬של ‪ RUQ‬מסייע בעיקר במחלה של דרכי המרה.CBD‬בחסימה חריפה של דרכי המרה‪ .‬‬ ‫אנזימי לבלב )עמילז וליפז( – יש למדוד אותם אם חושבים על אבחנה של‬ ‫‪.‬‬ ‫בדיקת שתן – להערכת סיבות אורולוגיות לכאב בטן‪.‬הקאות ממושכות למשל‬ ‫‪.‬‬ ‫אולטרסאונד – יכול לתרום במצבים מסוימים‪:‬‬ ‫‪.‬יש לבצעו בעמידה‬ ‫‪.‬‬ ‫אוויר חופשי נצפה הכי טוב בצילום עמידה – אם לא ניתן לבצע צילום בעמידה‪ .‬עלייה בינונית‬ ‫בטרנסאמינזות )מעל פי ‪ (3‬בחולה עם ‪ Acute RUQ pain‬קשורה לרוב לאבן ב‪-‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ US‬של האגן הוא כלי חשוב להערכה גניקולוגית של האישה‪.‬‬ ‫אנזימי כבד – עלייה קלה של טרנסאמינזות )פחות מפי ‪ 2‬מהנורמה(‪ALK .‬אוויר חופשי אפשר לפספס בעד‬ ‫‪ 20%‬ממקרי ניקוב איברים‪.‬‬ ‫עלייה קלה של עמילז יכולה להופיע במספר מצבים‪ .4‬‬ ‫פנקראטיטיס‪ .‬נוזל סביב הכיס או אבן בצוואר הכיס‪ .‬עליית אוריאה וקראטינין היא‬ ‫אינדיקטיבית לירידת נפח‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ .‬פלס אוויר‪-‬נוזל‪ .‬הסתיידויות בקיר האאורטה יכולות להעיד על ‪.

PID :‬אקטופי.‬חוקן בריום למשל‪ . פנקראטיטיס חריפה‪.‬ברוב המקרים יש להשתמש בחומר ניגוד מסיס במים‪.‬‬ ‫‬‫‪ . קרע של ‪.‬‬ ‫‪.UTI‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫סיבות זיהומיות‪ .6‬‬ ‫אבחנה אנגיוגרפית של חסימת עורק מזנטרי‪.IBD .2‬מנגנוני הגנה של הנפגע – מערכת החיסון על זרועותיה‪ .‬דלקתי )קוליטיס – ‪ .8‬‬ ‫סיבוכים זיהומיים והכנה לניתוח‬ ‫רוב מאמצי הכירורג נעשים כדי למנוע סיבוכים זיהויים לאחר הניתוח.‬זיהומי‪ .6‬‬ ‫מערכת מין ושתן‪ :‬אבנים בדרכי השתן. איסכמיה מזנטרית.1‬‬ ‫לדוגמא ‪ -‬פרפורציה של כיב פפטי.‬‬ .‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‬‫הדמיה גרעינית – יש לה מעט אינדיקציות במקרה האקוטי‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ .5‬‬ ‫מיפוי דרכי המרה – בחולה שנחשד לכולציסטיטיס חריפה‪.‬‬ ‫‬‫טכניקות הדמיה פולשניות – יש להם תפקיד במצבים מסוימים‪ .‬דיברטיקוליטיס(‪.‬‬ ‫כוויות‪ .‬לבלב‪ .‬‬ ‫‪ – CT‬יכול לשמש להערכת החולה בזמן מהיר יחסית‪ .‬תת תזונה‪.7‬‬ ‫סיבות אחרות )לא כירורגיות(‪ .‬כבד‪ .‬מערכת החיסון תהיה‬ ‫מוחלשת בקצוות הגיל )תינוקות וקשישים(‪ .B‬‬ ‫‪ – Contrast studies‬משמשים לעתים נדירות במקרה חריף‪ .‬א"ס לב ימנית וכו'(‪.‬ ‫‪. זיהום פצע היא‬ ‫תופעה ידועה ושכיחה‪ .‬ביניהם‪:‬‬ ‫לא ניתן להשיג אנמנזה מדויקת מהחולה‪. ‪.‬‬ ‫סיבות לא כירורגיות‪:‬‬ ‫מערכת גניקולוגית‪ .‬‬ ‫כדי להימנע מפריטוניטיס ע"י בריום‪ . GE :‬פנומוניה.‬במחלה )סוכרת(‪ .‬‬ ‫‬‫הערכת מבנים רטרו‪-‬פריטונאליים‪.‬יש לה יתרון משמעותי במצבים מסוימים‪ .2‬‬ ‫ספלנומגליה(.3‬‬ ‫להועיל במקרים מסוימים‪ .‬‬ ‫רביע שמאלי עליון – בד"כ פתולוגיות של טחול )אוטמים‪ .‬טראומה‪ .‬דיברטיקוליטיס(‪.‫‪6‬‬ ‫‪Y.‬הגורמים שמשפיעים על זיהום הם‪:‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‬‫אבחנה וטיפול בדימום חריף מדרכי העיכול‪.‬‬ ‫רביע שמאלי תחתון – גידולי‪ .‬‬ ‫‬‫חולה עם כאב בטן ולויקוציטוזיס כאשר בדיקת הבטן מדאיגה אך לא‬ ‫‬‫דפניטיבית לגירוי פריטונאלי‪.‬אך יכולים‬ ‫‪.‬גידולים )גידול צקום למשל(‪.DKA‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫איסכמית‪ .AAA‬‬ ‫רביע ימני תחתון – סיבות דלקתיות )אפנדיציטיס‪ . דיברטיקוליטיס חריפה. הטוקסין מופרש‬ ‫מהחיידק ומתפזר סיסטמית‪. ייתכנו גם פתולוגיות של קיבה וזנב לבלב‪.‬כגון‪:‬‬ ‫‪.1‬אגרסיביות החיידק – החיידקים יכולים לפגוע בצורה אנדוגנית )ישירה( או אקסוגנית‬ ‫)ע"י שחרור טוקסינים( – הטוקסינים יכולים להיות אנדו‪/‬אקסוטוקסינים.‬סרטן והשתלות‪.‬‬ ‫מתיחה של קפסולת הכבד )עקב הפטיטיס‪ .‬יש להשתמש בחומר‬ ‫‪.IBD‬קוליטיס‬ ‫‪.‬יכול להבדיל בין ‪Ileus‬‬ ‫‪ Adynamic‬לבין היצרות קולונית דיסטלית‪.5‬אבחנה מבדלת של בטן חריפה‪:‬‬ ‫רביע ימני עליון‪ :‬כל מה שמערב כיס מרה‪ .MI. קרע של ציסטה שחלתית‪. כולציסטיטיס חריפה.‬‬ ‫בטן אמצעית ותחתונה‪ :‬אפנדיציטיס חריפה.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‬‫סימון ‪ RBC‬או ‪ – WBC‬במיפוי אתרי דימום‪/‬דלקת בהתאמה‪.‬לימפומה‪.‬‬ ‫חולה עם מחלה כרונית )למשל ‪ (CD‬שמגיע עם כאב בטן חריפה‪. ‪.‬‬ ‫‬‫מיפוי טכנציום ‪ – 99‬משמש לאיתור של מקל דיברטיקולום‪.4‬‬ ‫ניגוד פומי ו‪ IV-‬אלא אם יש ‪ C/I.3‬‬ ‫חסימת מעיים. CT‬היא הבדיקה הבודדת הטובה ביותר להערכת‬ ‫חולה עם כאב בטן לא מוסבר‪ .‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‬‫הערכת חולים עם ממאירות תוך בטנית‪.‬דואדנום וקיבה‪.

‬ ‫יצירת חתך לניקוז מוגלה‪ .‬‬ ‫גסטרקטומי‪ .3‬כולל עור ותת עור‪.‬הוא לא טראומטי ולא מזוהם.2‬יש חדירה למערכת חלולה )מערכת נשימה‪ .‬בתנאי שהם חדים ונקיים.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫הסיכון הכולל לזיהום הוא ‪. פצע‬ ‫הנפתח ע"י כירורג‪. פרפורציה של מעיים עם פיזור צואה.3‬פצעים טראומטיים‪ .B‬‬ ‫‪ . זיהום אקטיבי עם מוגלה.‬‬ ‫‪ .‬למשל – הרניה‪ .4%‬‬ ‫‪ – Dirty and Infected .‬רחצת ידיים‪ .‬‬ ‫סיווג פצעים ניתוחיים‪:‬‬ ‫ישנן ‪ 4‬דרגות של פצעים ניתוחיים‪:‬‬ ‫‪ – Clean .‬יוצרים בעיה חיסונית(‪.‬גם‬ ‫במקרה זה יש קריטריונים‪:‬‬ ‫‪ .‬כאן מותר שתתרחש ‪ Minor break‬בטכניקה הניתוחית‪.‬כיסויים‪ .‬מעילים‪ .‬דוגמא – כריתה של פיסטולה אינטסטינלית‪.‬תמיד עדיף לחטא חולה שבא מהבית )בלי זיהום נוזוקומיאלי(‪ .7.2‬כאב ורגישות מקומית‪. גופים זרים מזוהמים.‬עם ‪ Implant‬כלשהו‪ .5‬יודעים בקשר לקיום הפצע ע"י‪ :‬קיים ניקוז מוגלתי מהחתך.‬‬ ‫‪ .‬ ‫קונטמינציה של צואה.2‬מתרחש ‪ 30‬יום מהניתוח‪.1‬שמירה על ניקיון וסטריליות – מכשירים‪ .1‬הפצע הוא במקום הניתוח‪. לא נתקלים‬ ‫בזיהום במהלך הניתוח‪ .(GI‬בצורה מבוקרת‪ .‬‬ ‫פרופילקסיס למניעת זיהומי פצע‪:‬‬ ‫‪ .4‬מתרחש מעל הפסיה‪.‬ע"י שימוש‬ ‫במכשירים עדינים כדי למנוע פגיעה קולטראלית‪ .‬מסיכות‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .‬כפפות‪ .‬היסטרקטומי‪ .‫‪7‬‬ ‫‪Y.3%‬‬ ‫‪ – Contaminated .‬‬ ‫‪ .‬אין בו נקז‪ .‬זהו ניתוח‬ ‫אלקטיבי‪ .‬כריתת מעי ללא הכנה‪.‬‬ ‫הסיכון הכולל לזיהום הוא ‪.‬ולא נכנסים לאיברים‬ ‫חלולים‪.‬‬ ‫הסיכון הכולל לזיהום הוא ‪.‬‬ ‫‪ .1‬הפצע נפתח ספונטאנית או ע"י כירורג עקב חום‪.‬מין‪-‬שתן‪. ‪ Major break‬בטכניקה‬ ‫הניתוחית‪ .‬כל כללי חדר הניתוח נשמרים בקפידה‪ .‬שנסגר באופן ראשוני‪ .‬‬ ‫פקטורים ביולוגיים )שוק‪ – PVD .‬לדוגמא – אפנדקטומי רגיל‪.‬‬ ‫‪ .3‬פקטורים סביבתיים – פקטורים מכאניים )העור הוא המחסום הראשון מזיהום.2. מציאת חיידק. כניסה לאיברים חלולים מזוהמים.1%‬‬ ‫‪ – Clean – Contaminated .‬‬ ‫הסיכון הכולל לזיהום הוא ‪.‬‬ ‫כובעים‪ .‬‬ ‫‪ .3.3‬אבצס או רמז אחר לזיהום מתחת לחתך בבדיקה‪.4‬כירורג שמאבחן זיהום עמוק‪.4‬פצעים טראומטיים עם רקמה פגומה.‬יש‬ . כשיש שפיכה של‬ ‫חומר מעיים בזמן ניתוח.‬ ‫כשחותכים אותו – או כל ממברנה אפיתליאלית אחרת – זה מהווה פתח לחיידקים(‪.‬יום מהניתוח ועד שנה‪ .‬ניתוחי שד‪ .‬וללא קיום זיהום במערכת זו‪ .‬יש לשמור על אספקת דם תקינה‬ ‫ולסלק רקמות שאין להן חיות‪.1‬ניתוח שלא נכנס לאיבר חלול‪ .‬לדוגמא – קרע של אפנדיציטיס‪ .6.‬‬ ‫זיהום עמוק – זיהום במקום הניתוח‪ 30 .1%‬‬ ‫קריטריונים להגדרת זיהום בפצע כירורגי‪:‬‬ ‫‪ .4‬הטכניקה הניתוחית – הכירורג צריך למנוע עד כמה שניתן נזק רקמתי‪ .

‬אין צורך בא"ב פרופילקטית אלא אם‬ ‫משתמשים בגוף זר )למשל הרניה עם רשת‪ .‬אורך הניתוח‬ ‫משחק תפקיד גם הוא – אם הניתוח מתמשך יותר מחצי זמן מחצית חיים‪ .‬יש כאלה שנמנעים לגמרי משטיפה‬ ‫מכאנית – זו גישה חדשה יחסית‪.‬שמהווה חלק מהטיפול המשולש(‪ . כדי להקטין סיכון‬ ‫לזיהום‪ .‬החיידק השכיח הוא סטפ'‬ ‫אאורוס‪.‬יש לסלק שיער בצמוד לניתוח )שנוי במחלוקת( ולהכין את העור‪.‬עושים זאת ע"י חומצה גליקולית ושוטפים מכאנית את דרכי העיכול –‬ ‫צריך לשתות כ‪. כלומר פרופילקסיס אמיתי הוא‬ ‫רק ב‪.2‬א"ב פרופילקטית – בפצעים נקיים‪ .‬באופן קלאסי משתמשים בא"ב הכי פשוטה – צפלוספורין מדור ראשון )‬ ‫‪ .(Tienam‬השאיפה היא להגיע לרמת א"ב אופטימאלית ברקמה בזמן המגע עם‬ ‫הסקלפל – לכן מתחילים טיפול ‪ IV‬חצי שעה עד שעה לפני הניתוח‪ .3‬הכנת מעיים – ‪ 80%‬ממשקל הצואה היבש הוא חיידקים.‬אם יש חשד לגרם שליליים – נותנים גם גאראמיצין )ואם יש‬ ‫רגישות אליו – ונקומיצין(‪.B‬‬ ‫לעשות את המקסימום כדי להסיר את החיידקים מהעור )ע"י הקסכלורופן – סבון אנטי‬ ‫ספטי(‪ .‬‬ .‬בניתוח נקי‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫פרופילקטיקה שונה לגמרי היא מניעת ‪ SBE‬בחולים בסיכון – יש לתת ‪ 2‬גרם אמפיצילין‬ ‫לפני ואחרי הפעולה‪ . צריך‬ ‫לשתות ממנו פעמיים של ‪ .‬כשמדובר בפצעים בדרגה ‪ .(PO‬את הא"ב נותנים אחרי חומרי השטיפה‪ .45cc‬בוחרים אחד משני החומרים הנ"ל לצורך השטיפה‬ ‫המכאנית‪.‬יש להכין את המעיים ע"י ניקוז מצואה – לסלק עד כמה שניתן את הצואה ואת‬ ‫החיידקים שבה‪ .‬ניתוחי לב וכלי דם(‪ .‬‬ ‫במערכת העיכול החיידקים השכיחים הם גרם‪ -‬ואנאירוביים וכן אנטרוקוקים )שדורשים‬ ‫אמפיצילין‪ .‬‬ ‫‪ .(Cefazolin‬כיום יש יותר ויותר מאמרים לגבי שימוש בא"ב חזקות לפרופילקטיקה )‬ ‫‪ .‬יש לתת עוד‬ ‫מנה‪.3-4‬הטיפול כבר איננו פרופילקטי אלא‬ ‫טיפולי – יודעים שיש זיהום וצריך לטפל בזיהום הקיים.Class 2 -‬‬ ‫כעקרון‪ .3-4L-‬‬ ‫חומר שני בשימוש הוא סופודקס – שפועל גם כגירוי משלשל וגם כחומר אוסמוטי.‬‬ ‫במקביל מנסים לחטא את המעיים כמה שאפשר עם א"ב – חלק מהא"ב פועלת‬ ‫סיסטמית )צפלו' ‪ (IV‬וחלק מהא"ב לא נספגת ופועלת במעי )נאומיצין ‪+‬אריתרומיצין‬ ‫‪ .‫‪8‬‬ ‫‪Y.‬ניתוחי ‪Clean-‬‬ ‫‪ contaminated‬הם הקלאסיים לא"ב פרופילקטית )ניתוחי מערכת העיכול( – כדי להקטין‬ ‫סיכון לפצע זיהומי‪ .

1‬שוק היפוולמי – נובע מאיבוד נפח דם )בד"כ לפחות ‪ – (20%‬ע"י דימום חריף‬ ‫)=הלם המורגי(‪ .‬ו‪ JVP-‬מוגבר‪.‬‬ ‫‪ .‬קרדיומיופתיה וכו'(‪ .SVR-‬בגלל ש‪ CO-‬הוא‬ ‫מכפלת קצב הלב בנפח הפעימה‪ .‬‬ ‫‪ .‬לוודא ‪ Airway‬ולוודא אוורור ריאתי דו"צ‪ .‬איברים‪ .‬אספקת החמצן‬ ‫היא מדד מתמטי שתלוי בסטורציה עורקית‪ .2‬ריכוז המוגלובין – מתחת לרמה של ‪ %7gr‬יש לספק דם‪ .‬‬ ‫‪ .‬טכיקרדיה‪ .‬רקמות‪ .‬ריקון נוזלים או התייבשות.‬ולבסוף – מות החולה‪.‬‬ ‫בד"כ מוגבר בחולים אלה‪.‬וקונטרקטליות‪. Afterload .‬טכיקרדיה‪ .‬ויש להם‬ ‫‪ JVP‬נמוך‪.‫‪9‬‬ ‫‪Y.‬אם השוק אינו מתוקן‪ .‬סטורציה‬ ‫מעל ‪ 92%‬היא סימן לאספקת חמצן מספקת לרקמות פריפריות‪.‬ירוד ו‪ CO-‬מוגבר. Tension Pneumothorax‬טמפונדה‪JVP .‬אוליגוריה‪ .‬‬ ‫חולים אלה יהיו במצב ווסקולרי דמוי ספסיס ‪ -‬בוזודילטציה פריפרית )פריפריה חמה(‪.B‬‬ ‫שוק‬ ‫שוק מאופיין בירידת לחץ דם )אך לא תמיד( והוא מתרחש כאשר אספקת החמצן לרקמות‬ ‫אינה עונה על הדרישות המטבוליות‪ .1‬חשוב לספק חמצן‪ .AMI‬בעיה‬ ‫מסתמית‪ .‬‬ ‫טכיקרדיה‪ .‬לחולים אלה יש וזוקונסטריקציה‬ ‫פריפרית‪ .3‬שוק חסימתי )‪ – (Obstructive shock‬נובע מאתיולוגיות שמונעות ‪ CO‬מספק אך‬ ‫אינן ממקור לבבי אינטרינזי‪ .‬‬ ‫‪ .‬ונפח הפעימה נמצא ביחס ישר ל‪Preload.‬איסכמיה‪ .‬‬ ‫הבנת הפתופיזיולוגיה של שוק קשורה להבנת הקשר בין לחץ הדם הממוצע )‪ (MAP‬ל‪CO-‬‬ ‫ולתנגודת הפריפרית )‪ SVR).‬למתן דם יש תפקיד‬ .‬אוליגוריה‪ .2‬שוק קרדיוגני – נובע מ‪ CO-‬לא מספק עקב גורם אינטרינזי לבבי )כמו ‪ . Afterload .‬לחולים אלה יש וזוקונסטריקציה פריפרית‪ .SIRS‬א"ס אדרנל וא"ס כבד‪.‬רנין‪.‬כאשר הרמה הרצויה היא‬ ‫‪) %7-9gr‬מלבד חולים עם ‪ MI‬או קרדיומיופתיה איסכמית חמורה(‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫טיפול משותף לכל סוגי השוק‪:‬‬ ‫מטרת הטיפול הוא להבטיח אספקת חמצן מספקת לרקמות הפריפריות‪ .‬לדוגמא – ‪ . אולם חלק מהחולים מופיעים עם שוק ספטי‬ ‫היפודינמי )‪ CO‬ירוד והיפופרפוזיה(‪ .‬‬ ‫סוגי השוק‪:‬‬ ‫התחלואה והתמותה משוק סירקולטורי קשורים לא רק לגורם הבסיסי אלא גם לעומק ומשך‬ ‫הפגיעה הסירקולטורית‪ .‬‬ ‫‪ – Distributive shock .‬ריכוז המוגלובין ו‪ – CO-‬לכן יש לשפר‬ ‫פרמטרים אלה‪:‬‬ ‫‪ – SaO2 .‬לכן זיהוי מוקדם של סוג השוק והתערבות בהתאם היא חיונית‪:‬‬ ‫‪ .‬נמוך‪.5‬שוק נוירוגני – נובע מהפרעה לעמוד השדרה בגובה שורשי העצבים הסימפטטיים‬ ‫התורקו‪-‬לומבריים או מעליו – וכך נוצר אבדן טונוס סימפטטי למערכת הווסקולרית‪.‬וקונטרקטיליות‪.‬הוא מוביל באופן בלתי נמנע‬ ‫למוות של תאים‪ . בד"כ ניתן להבדיל בין ‪ 3‬אלה ע"י‬ ‫אנמנזה‪ .‬אוליגוריה‪ JVP .PE.4‬מאופיין ע"י מצב היפרדינמי שמתבטא בטכיקרדיה‪. Afterload -‬‬ ‫וקונטרקטיליות – אז ‪ MAP‬נמצא ביחס ישר לקצב הלב‪ Preload.‬הסוגים הנפוצים ביותר של שוק זה הם ספסיס‪.‬אלדוסטרון‪ .‬‬ ‫וקורטיזול – כל אלה פועלים להעלאת קצב הלב‪ Preload.‬‬ ‫וזודילטציה‪ SVR .‬‬ ‫מנגנוני פיצוי לירידת ל"ד סיסטמית כוללים שחרור קטכול‪-‬אמינים‪ . MAP‬נמצא ביחס ישר ל‪ CO-‬ול‪ .‬אריתמיה‪ .

‬חבישות וכו'(‪.‬‬ ‫שלב ‪ .PP‬ל"ד יהיה עדיין שמור‪.4‬‬ ‫מעל ‪ .(14-16G‬אם לא ניתן להכניס ליינים – יש להכניס ‪ .‬באדם צעיר עם הרבה רזרבות לא‬ ‫‪.‬במצב זה מתחילים לראות שינוי בסימנים‬ ‫‪.4‬בד"כ זהו מצב לא הפיך שמתבטא בקצב נשימות מעל ‪ .‬כל חולה בשוק סירקולטורי צריך לקבל כמות התחלתית‬ ‫של ‪ ml/Kg 10-20‬של תמיסת מלח מאוזנת )הרטמן( ולצורך כך יש להכניס ליינים‬ ‫גדולים )רצוי ‪ .‬יש ‪ 4‬דרגות של שוק המורגי )לפי הערכה‬ ‫בלבד(‪:‬‬ ‫שלב ‪ .2‬‬ ‫‪ .‬ירידת ‪ .‬‬ ‫יש לדאוג לחימום הנוזלים הניתנים בעירוי )מתן נוזלים או דם בטמפרטורת החדר‬ ‫מחמיר היפותרמיה – שפוגעת ביכולת להעביר חמצן מהמוגלובין לרקמות ופוגעת‬ ‫בתהליכים אנזימטיים‪ .CO-‬‬ ‫כשמטפלים בטכיקרידה‪ .(VT-‬‬ ‫מלבד מקרים של בצקת ריאות‪ .1‬‬ ‫‪:ABC‬‬ ‫‪.‬‬ ‫ניהול ספציפי של שוק המורגי‪:‬‬ ‫יש לזהות שוק‪. האדם יהיה מעט היסטרי‪ .‬לכל חולה עם שוק חובה לחבר קטטר שתן לצורך‬ ‫ניטור‪.‬במקרה זה כבר נותנים‬ ‫דם‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫תפוקת שתן תקינה.1‬‬ ‫נראה קליניקה מיוחדת ‪ -‬דופק יהיה פחות מ‪ .‬‬ ‫שלב ‪ .‬‬ ‫מדידת חמצת מטבולית )בדם( יכולה לשקף את מידת הצלחת ההחייאה.3‬עצירת דימום גלוי חיצוני )נקודות לחץ‪ .‫‪10‬‬ ‫‪Y.3‬איבוד עד ‪ 2‬ליטר דם או עד ‪ 40%‬מנפח הדם‪ . בחולה ההיפוולמי ההחזר בנוי על החזרת קריסטלואידים‪.‬החזרת קריסטלואידים היא חשובה יותר מהחזרת דם‪.2‬איבוד עד ‪ 1500‬מ"ל‪ .2‬וידוא ‪ Airway‬וונטילציה מספקת‪.Base deficit‬לרוב‬ ‫החולים אין ‪ PH‬חומצי כי הם עושים פיצוי ע"י היפרוונטילציה )‪ PH‬ירד רק במצבים‬ ‫מתקדמים(.‬‬ ‫‪.‬דפקים‬ ‫נימושים בכפות הרגליים ותפוקת שתן של מעל ‪ 1ml/Kg/hr‬בד"כ מציינים אינדקס‬ ‫קרדיאלי של מעל ‪ 2L/m^2‬לדקה‪ .‬ירידת תפוקת שתן‪ .‬שינוי בתפוקת שתן‪ .140‬אנוריה‪ .‬בעיקר בקרישה(‪.3‬אק"ג יכול לספק את קצב הלב ומדדים עקיפים לנפח הפעימה‪ .‬כשנותנים לחולה תמיסת רינגר לקטט‪ .‬חולים שלא מראים שיפור במדדי הניטור לעתים‬ ‫זקוקים לניטור המודינמי פולשני‪ .‬חמצת מטבולית היא מדד לשוק –‬ ‫בשוק יש הפרעת ‪ .‬התכווצות‬ ‫העליות מספקת בד"כ ‪ 25%‬מ‪ .‬אין‬ ‫טעם במדידת לקטט‪.‬מילוי קפילרי תקין‪. אולם זה לא‬ ‫נכון בחולים אצידוטיים עם אי ספיקת כליה קיימת‪ .4‬הערכת ההחייאה‪ :‬מתבצעת ע"י מדידת דפקים פריפריים ותפוקת שתן‪ .‬וירידת ל"ד גם בצעיר בריא‪ .‬‬ .100-‬ל"ד שמור‪ .CO-‬לכן מצבים של ‪ AF‬או ‪ 3rd AVB‬פוגעים ב‪CO-‬‬ ‫באופן ניכר‪ .‬‬ ‫‪ .‬יש להבדיל בין טכיקרדיה כמצב קומפנסטורי )כמו בשוק‬ ‫היפוולמי( לבין טכיקרדיה כגורם לשוק )כמו ב‪.B‬‬ ‫חשוב בעיקר בהלם המורגי.‬טכיאריתמיות פוגעות במילוי הדיאסטולי החדרי ובאספקת הדם הכלילית.‬טיפול – קריסטלואידים בלבד‪.‬‬ ‫‪ .PH‬ויותר רגיש מזה – לקטט‪ .2‬‬ ‫חיוניים‪ .35‬דופק‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ – CO .1‬איבוד דם של עד ‪ 750‬מ"ל‪ .‬ ‫בטכיקרדיה חמורה )מעל ‪ – (140‬יש פגיעה ב‪ .1‬מתן חמצן‪.Preload -‬בנפח הפעימה וב‪.‬שינויים במצב הכרה‪.‬‬ ‫באופן כללי‪ .‬‬ ‫שוק המורגי‬ ‫שוק המורגי הוא השוק הכי נפוץ בטראומה‪ . לכן ‪ BE‬הוא ערך רגיש בהרבה‪ .Central vein‬קצב‬ ‫החזרת הנוזלים יהיה בהתאם לחומרת השוק‪.3‬‬ ‫בולטים‪ .‬‬ ‫שלב ‪ .‬כאן יש סימנים‬ ‫‪.‬והכי רגיש – ‪ .

Tracheobronchial disruption‬‬‫‪ – Circulation‬לאחר וידוא נתיב אוויר ונשימה‪ .‬‬ ‫טראומה של חזה ובטן‬ ‫עקרונות כלליים בניהול טראומה‬ ‫‪ .‬יש למדוד דופק‪ .‬מזהים פתולוגיות מסכנות חיים‬ ‫שמערבות את בית החזה‪:‬‬ ‫ ‪.‬וכשלא מוצאים וריד(‪.‬שוק‪ .1‬סקר ראשוני – מטרתו היא סקירה סיסטמית מהירה של חולה פצוע‪ .‬עוזר לניטור מדויק יותר והוא מתבצע בחולים עם‬ ‫א"ס לב‪ .‬מזהים את סוג השוק ומטפלים בו )ע"י מתן נוזלים‪/‬דם לדוגמא(‪.Tension Pneumothorax‬‬‫ ‪.‬ועוד‪ CVP .‬‬ ‫‪ – Exposure‬הפשטת החולה וסקירה קפדנית לחיפוש פגיעות‪ .‬טמפרטורת עור ומילוי קפילרי‬ ‫כמדדים לשוק‪ .‬יש לקבע באופן מיידי שברים חיצוניים‬ ‫ולעצור כל דימום חיצוני פעיל‪ .‬ולא רק דם אלא גם פלסמה )למניעת ‪ .‫‪11‬‬ ‫‪Y.3‬‬ ‫כאשר המטרה היא לזהות ולטפל בשוק‪ .(DIC‬נוזלים או דם תמיד רצוי‬ ‫לחמם‪.‬בסעיף זה נכללות פגיעות‬ ‫ראש ופגיעות עמוד שדרה‪.‬אם ‪ CVP‬עולה ל‪ 22-‬למשל – החולה‬ ‫גדוש‪ .‬קשישים וכו'‪.1‬‬ ‫הצורך‪.‬כשאדם איבד כמחצית מההמוגלובין שלו ‪ -‬הוא זקוק‬ ‫למנות דם‪ .‬‬ .4‬‬ ‫מעריכים את מצב ההכרה של החולה ובודקים סימני צד‪ .‬לפי ראשי‬ ‫התיבות ‪:ABCDE‬‬ ‫‪ – Airway‬וידוא נתיב אוויר תקין‪ . זה טוב עד גבול מסוים של‬ ‫אנמיה ואחרי גבול זה ניתן דם‪ .‬‬ ‫‪.(-O‬‬ ‫תמיד ניתן קריסטלואידים )הרטמן( כהחייאת נפח.‬הלחץ בעלייה הימנית‬ ‫מושפע מגורמים רבים‪ .B‬‬ ‫מתן נוזלים‪:‬‬ ‫‪. אח"כ נכנס‬ ‫מושג ה‪ – Permissive Hypotension -‬כיום נותנים בולוסים של ‪ 250‬סמ"ק הרטמן‬ ‫עד שמגיעים ללחץ דם סיסטולי של ‪ .CVP‬אם‬ ‫‪ CVP‬עדיין נמוך – החולה יבש ויש לתת לו נוזלים‪ .Pneumothorax/Hemothorax‬‬‫ ‪.Flail chest‬‬‫ ‪.2‬‬ ‫כלומר את החמצון ואת אוורור הריאות‪ .‬מעריכים את הצירקולציה –‬ ‫‪.‬מחברים את החולה לחמצן ‪100%‬‬ ‫ומבצעים בדיקה פיסיקלית של מערכת הנשימה‪ .‬כולל‬ ‫‪.‬ואז יש להיפטר מנוזלים‪.80‬ניתן לפתוח גם ליין מרכזי‪ .‬כולל אינטובציה או קריקותירוטומיה ע"פ‬ ‫‪.‬ואז מדידה חוזרת של ‪ .‬‬ ‫‪ – Disability‬מטרת שלב זה היא לזהות פגיעות נוירולוגיות מסכנות חיים –‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ – Breathing‬לאחר ווידוא נתיב אוויר פנוי‪ .‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫ניטור החולה – כולל ניטור קואגולופתיה‪.5‬‬ ‫***‪ – CVP‬מודד לחץ בעלייה ימנית )תקין ‪ (5-10‬בהערכה גסה‪ .‬‬ ‫‪ – Fluid challenge‬מתן ‪ 250-500‬סמ"ק של נוזלים‪ .‬יש לדאוג לחימום החולה במהלך הבדיקה כדי שלא יאבד חום‪.Open Pneumothorax‬‬‫ ‪.3‬‬ ‫הטיפול בעבר כלל פתיחת ‪ 2‬ליינים פריפריים והזלפת נוזלים בכמויות.‬ל"ד‪ .‬‬ ‫בדיקה גופנית קפדנית והערכה כוללת )כולל בדיקות הדמיה(‪.5‬‬ ‫באזורים מוצנעים‪ .‬יל"ד ראתי‪ PEEP .‬לתת לתוך‬ ‫העצם )טוב בצבא‪ .‬‬ ‫כמובן שלוקחים גם דם לסוג והצלבה )אם אין ברירה נותנים ‪.‬או שהלב דפוק‪ .‬כגון הלחץ בבית החזה )בפנאומותורקס בלחץ ההחזר הורידי‬ ‫ייפגע(‪ .‬בילדים‪ .‬יש להעריך את נשימות החולה –‬ ‫‪.

‬טראומה של הלב‪ .3‬‬ ‫השתן ובדיקת גזים עורקיים‪ . ‪ 2‬סוגי הפגיעה גורמות באופן‬ ‫כללי לפתולוגיות זהות‪ .‬שברים‬ ‫בצלעות‪ .‬הן‬ ‫הכנסת נקז או פתיחת חזה.‬שרוול ל"ד‪ .‬שם השסתום הוא דו כיווני ולכן שם לא נגיע‬ ‫לקיפוח משמעותי(‪ .‬הברונכים ועוד‪ .‬‬ .‬‬ ‫ניתן לבצע ללא חשש בדיקות אבחון כגון ‪ CT‬צוואר‪-‬חזה בשלב הסקר הראשוני – נאבחן‬ ‫כך פגיעה בכלי דם‪ .‬באופן כללי‪ .‬הסטת המדיאסטינום‪ .‬‬‫‪ .‬‬ ‫משלימים בדיקות אבחנתיות ומטפלים ספציפית בכל אחת מהבעיות שנתגלו בשלב‬ ‫הקודם‪.3‬סקר שניוני – סקר זה בא לאחר הסקר הראשוני.‬נסקור ונטפל בפגיעות בטן‬ ‫חודרות‪/‬קהות למשל‪ .‬אגן וצילום עמש"צ )אם מתאפשר(‪ .‬כל הידרדרות של החולה במהלך הסקר השניוני‪ . לרוב נסתדר עם הכנסת נקז בלבד‪.‬‬‫ ‪ – CT‬מבוצע במקרים רבים‪.‬‬ ‫טראומה של חזה‬ ‫טראומה בחזה יכולה לגרום לפתולוגיות מגוונות ‪ -‬חזה אוויר‪ .2‬השלמת הסקר הראשוני‪:‬‬ ‫ניטור החולה – כולל חיבור לאק"ג‪ .‬אנו חייבים לגלות פתולוגיות מסכנות חיים שמערבות את בית‬ ‫החזה‪:‬‬ ‫‪ – Tension Pneumothorax .‬בטן‪ .‬אברי מין‪ .‬יש לשאוף ל‪ PH -‬של ‪ 7.‬אופציות הטיפול‪ .‬דגשים לניהול טראומה של חזה‪:‬‬ ‫עוד בשלב הסקר הראשוני‪ .5-1‬‬ ‫‪.‬דימום בחלל החזה‪ .‬‬ ‫‪ .‬פנים‪ .‬צוואר‪.‬במהלך הסקר השניוני‪ .ml/h/Kg‬‬ ‫בדיקות הדמיה רוטיניות‪:‬‬ ‫‪.‬גפיים‪ .2‬‬ ‫ספירה‪ .‬‬ ‫‪ 2‬קבוצות הפגיעה העיקריות הן חבלה כהה וחבלה חודרת.‬חזה אוויר בלחץ גורם לתמט ריאה‪ .‬‬ ‫חזה‪ .4‬טיפול דפיניטיבי בבית החולים – לאחר השלמת הסקר הראשוני והשניוני‪.‬אגן‪ .‬קרישה )להערכת מצב השוק ו‪ (DIC-‬וגזים )חשוב ‪ PH‬ולקטט(‪.‬בוושט‪ .‬פצועי טראומה חודרת‬ ‫צריכים לעבור צילום רנטגן לאזור הטראומה כדי לשלול ניקוב איברים מלאים‬ ‫באוויר‪.‬ניקח גם‬ ‫‪.‫‪12‬‬ ‫‪Y.‬אוקסימטר‪ .‬‬ ‫ ‪ – FAST‬מבוצע במרכזים רבים כרוטינה‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫הערכת ההחייאה – מתבצעת בצורה הטובה ביותר אחרי בחינת תפוקת‬ ‫‪.‬כימיה‪ .‬תחזיר אותנו‬ ‫לסקר הראשוני‪.‬גב‪ .1‬מצב בו אין ניקוז של אוויר מהריאה והלחץ הפלאורלי‬ ‫עולה בכל שאיפה )בניגוד לפצע פתוח‪ .‬הריאות‪ .‬עד ‪ 30%‬מהפגיעות החודרות יגיעו לניתוח‪.‬קטטר שתן‪.‬בחולה יציב‪. זוהי בדיקה גופנית מקיפה מכף‬ ‫רגל ועד ראש שבאה לתעד את כל פגיעות החולה‪ :‬הבדיקה סוקרת ראש‪ .1‬‬ ‫בדיקות מעבדה – הבדיקה הכי חשובה היא דם לסוג והצלבה‪ .4‬ולתפוקת שתן של ‪0.4‬‬ ‫ רנטגן – פצועי טראומה קהה עם העברת אנרגיה גבוהה צריכים לעבור‬‫כרוטינה צילום חזה‪ .B‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫הקווים שינחו אותנו בטיפול הם היציבות ההמודינמית והנשימתית של החולה‪ .‬טרכיאה ועוד‪ .‬החזר‬ ‫ורידי ירוד ומביא עד שוק המודינמי ומוות‪.

‬משני הצדדים של הצלע )‬ ‫‪ 2‬שברים לפחות בכל צלע( ‪ -‬כלומר נוצר סגמנט "צף"‪ .‬אין לעכב את הניקוז ע"י‬ ‫‪.‬‬ ‫האדם יכנס לשוק ‪ -‬ויש לטפל בשוק עד ייצוב וכניסה לחדר ניתוח‪.‬טרוקר שיוכנס לריאה הפגועה יוציא כמות גדולה‬ ‫של אוויר‪ .‬ההנשמה תגרום לו לחזה‬ ‫אוויר בלחץ ‪ -‬עד שוק ומוות.‬בנוסף יש‬ ‫לתת טיפול נגד כאבים‪.‬‬ ‫הטיפול הוא תיקון החור )ע"י פלסטר מיוחד שמאפשר לאוויר לצאת מבית החזה אך לא‬ ‫להיכנס(‪ . כיום‬ ‫לא כ"כ עושים זאת והטיפול כיום הוא פריקרדיוטומי ‪ -‬זהו תהליך שעושים בחדר ניתוח‬ ‫)ניקוז הפריקרד(‪ . נקבל צרידות ואמפיזמה תת עורית )אמפיזמה תת עורית קיימת בכל חבלה‬ ‫בדרכי הנשימה(‪ .‬‬ ‫בשלב ההובלה לבית החולים ע"י צוות החירום‪ .‬לפני שנים היו מכניסים מחט גדולה ועושים ניקוז פריקרדיאלי.‬‬ .‬גודש וורידי צוואר‪ .5‬אמפיזמה תת עורית נרחבת עם מצוקה‬ ‫נשימתית יכולים להעיד על מצב זה‪ .‬קולות לב מרוחקים‪.6‬פגיעה לרינגאלית ‪ .‬הטיפול כולל אינטובציה של הברונכוס התקין ואח"כ ניתוח לתיקון‪.‬הטיפול ‪ -‬שמרני ע"י תמיכה נשימתית‪ .‬‬ ‫במצב של המותורקס מאסיבי )אם מתקבל בנקז דם בכמות גדולה ‪ -‬מעל ‪1500‬‬ ‫סמ"ק( ‪ -‬נכנסים לחדר ניתוח.‬והריאה שמצויה בתמט עלולה לא להתרחב מחדש‪ .‬‬ ‫הטיפול בבית החולים הוא דקומפרסיה מיידית ע"י הכנסת נקז חזה )טרוקר( ברווח ‪4-5‬‬ ‫בינצלעי בקו מידאקסילרי )כי תמיד יהיה שילוב בחזה של אוויר ודם(‪ .‬הטיפול הוא אינטובציה בזהירות )כי יש סכנה לנתיב האוויר בשל‬ ‫דיסלוקציה בין הטרכיאה ללרינקס ונגיע לטרכאוסטומיה(‪.‬‬ ‫‪ .‬הטרוקר עובד ע"י‬ ‫מיכל עם מים שעושה לחץ שלילי ומתפקד כשסתום חד כיווני‪ .‬הדיות יתר בניקוש ומאוחר נקבל‬ ‫ציאנוזיס‪.‬לפני הניתוח נותנים נוזלים )מטפלים בשוק(‪ .‬‬ ‫‪ .CXR‬‬ ‫אם מפספסים חזה אוויר באדם‪ .‬‬ ‫הסימנים שנראה בהמותורקס מאסיבי הם גודש וורידי צוואר וסימנים כמו בטמפונדה‪.‬שנע באופן פרדוקסלי עם‬ ‫תנועות הנשימה‪ .‬גודש וורידי צוואר‪ .‬‬ ‫טיפול‪ :‬חולה עם חבלת חזה משכיבים על הצד הפגוע ‪ -‬כדי להקל על הריאה הבריאה‬ ‫לנשום‪.‬האבחנה היא ע"י‬ ‫ברונכוסקופיה‪ .‬‬ ‫הטיפול הוא ניתוח‪ .‬בסופו של דבר הריאה‬ ‫תתרחב ותידבק לפלאורה ולבית החזה ‪ -‬ואז החור ייסתם‪ .‬‬ ‫‪ – Tracheobronchial disruption .4‬מצב של שברים בכמה צלעות )‪ 3‬או יותר(‪ . לכן לפני ניתוח חובה לשלול חזה אוויר ע"י צל"ח‪.‬גם כאן הטיפול הוא‬ ‫הכנסת טרוקר‪.‬דרכו יש תנועת אוויר דו כיוונית‪. -‬פגיעה לרינגאלית היא נדירה יחסית וגורמת לחסימת דרכי‬ ‫האוויר.‬במקרה זה יש לשלול חזה אוויר ויש להנשים את החולה‪ .‬נטפל בפגיעות ספציפיות‪:‬‬ ‫‪ .‫‪13‬‬ ‫‪Y.‬סטיית קנה‪ .B‬‬ ‫סימנים של חזה אוויר בלחץ הם מצוקת נשימה‪ .‬ירידה‬ ‫חד צדדית בקולות נשימה )וזה מבדיל מטמפונדה(‪ .2‬הסימנים הם חוסר קולות נשימה בצד‬ ‫אחד ללא סטייה של הקנה‪ .‬‬ ‫בשלב הטיפול הדפיניטיבי‪ .‬עד אינטובציה‪.‬מכניסים מחט ‪ 14G‬בין צלעות ‪ 2‬ו‪3-‬‬ ‫בקו מידקלביקולרי במקרים של חזה אוויר )בלי חור כניסה חיצוני( כדי לשחרר לחץ‬ ‫ולמנוע חזה אוויר בלחץ )זה מאפשר הובלת החולה לבית חולים ולא יותר מזה(‪.‬‬ ‫‪ .3‬מדובר בפצע פתוח‪ .Flail chest .‬חשוב לזכור את‬ ‫האבחנה המבדלת בין טמפונדה לחזה אוויר בלחץ‪.‬ומגיעים לניתוח והרדמה‪ .‬צילום חזה יכול לאשר את האבחנה‪ .‬‬ ‫‪ – Open Pneumothorax .7‬טמפונדה – הסימנים הם לחץ עלייתי יורד‪ .‬והכנסת טרוקר בסוף‪.1‬קונטוזיה ראתית ‪ -‬מעין חבלה קהה לריאה ובצקת מקומית )נוצרת מעין המטומה‬ ‫בריאה(‪ . בבית החזה יש כלי דם ריאתיים וסיסטמיים שיכולים‬ ‫להיפגע‪.‬‬ ‫‪ – Simple Pneumothorax/Hemothorax .

Zone2‬אזור הכליות‪ .‬פורטה( ואיברים חיוניים כמו דואדנום‪ .‬‬ ‫בטראומה‪ .‬וכו'( ‪-‬‬ ‫אח"כ פותחים את הפריקרד ודוחפים את האצבע לתוך הקרע‪ .‬בדיקות בטן‬ ‫חוזרות‪ .‬‬ ‫בפגיעה של סכין שחודר בית חזה ‪ -‬לא מוציאים אותו אלא עושים זאת תחת בקרה‬ ‫בניתוח‪.1‬חולה יציב לא פריטונאלי ‪ -‬יש לנו זמן לבירורים )המטרה היא לברר האם הפציעה‬ ‫חדרה פריטונאום(‪ .‬יש להשאיר את הפצע פתוח עד לריפויו )בפצע שחדר צפק(‪ .2‬קונטוזיה ללב ‪ -‬בקונטוזיה של הלב משגיחים ועושים אקו‪ .‬‬ ‫‪ .‬יש שיטות שונות לתקן שריר לב פגוע‪.‬‬ ‫לאחר הניתוח‪ . אם קצב יציאת הדם הוא מעל ‪ 250‬מ"ל לשעה או‬ ‫סה"כ מעל ‪ .‬של הדואדנום וכו'‪.‬אזור זה הוא בעייתי ‪ -‬אם יש בו המטומה עושים‬ ‫‪.‬קרע או דליפה של וושט מחייבים ניתוח דחוף כי זה מצב מסכן חיים‬ ‫)מדיאסטיניטיס ומוות(‪.‬נוזלים‪ .Zone3‬אזור האגן‪ .‬וכן פריטונאלי )יש גירוי צפקי( או לא פריטונאלי‪:‬‬ ‫‪ .‬כלי דם‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ .‬‬ ‫‪ .‫‪14‬‬ ‫‪Y.‬חייבים לעבוד בדחיפות ‪ -‬מתכוננים לתורקוטומיה )מזעיקים מנות דם‪ .‬‬ ‫ההכנה לניתוח כוללת הידרציה‪ .‬‬ ‫בפצע ירי‪ .‬לכן צריך לחלק את החולים ליציב או‬ ‫לא יציב‪ .B‬‬ ‫‪ .5‬קרע של הוושט ‪ -‬כדי לראות וושט אפשר לעשות ‪ CT‬חזה או בליעה או‬ ‫גסטרוסקופיה‪ .‬‬ ‫טראומה חודרת בבטן‪:‬‬ ‫פציעה חודרת היא כל חולה שבא עם סיפור של דקירה‪ .‬אין‬ ‫אקספלורציה של אגן‪.‬‬ ‫טראומה של בטן‬ ‫כל חבלה מקו פטמות ומטה היא חבלת בטן מבחינתנו‪.‬בניתוח יש לסקור את כל אברי הבטן‪ .3‬קרע של הלב ‪ -‬קרע משמעותי יוביל למוות.‬כל סטייה מהמצב התקין )כלומר הופעת סימני גירוי צפקי או אבחנה של פגיעה‬ ‫שחדרה פריטונאום( תוביל אותנו לחדר ניתוח‪.‬הפחד בקונטוזיה הוא מהפרעות‬ ‫קצב ‪ -‬זהו עיקר הסיכון לתמותה ביממה הראשונה ולכן תוך ‪ 24‬שעות עושים אקו לב‬ ‫ואק"ג חוזרים‪.‬במקרים של חבלת בטן‬ ‫חודרת‪ .‬‬ ‫‪ .‬וריד נבוב‪ .‬אם יש חשש לפגיעה בוושט נעשה גסטרוסקופיה‪.‬שיפוד וכו'‪ .‬או שמכניסים קטטר פולי‬ ‫לקרע ומנפחים ומושכים אותו‪ .TEE‬נרצה לראות נוזל בפריקרד וכן את תפקוד הלב‪ .‬בחולה כזה הניהול יהיה שמרני – ניטור‪ .‬ולוודא שהדופן הנגדית של הפריטונאום‬ ‫היא תקינה‪.‬בדיקת הבחירה היא‬ ‫‪ .‬זונדה וכיסוי א"ב )זינצף ופלז'יל(‪.‬א"ב‪ .‬ב‪ Zone1 -‬חובה‬ ‫לעשות אקספלורציה )אם רואים המטומה ב‪ CT-‬או בניתוח( ‪ -‬יש לוודא תקינות של‬ ‫כלי הדם הגדולים‪ .‬יש חלוקה של הבטן ל‪ Zones -‬שונים – חלוקה זו באה לקבוע מתי יש‬ ‫לעשות אקספלורציה של הרטרו‪-‬פריטונאום‪:‬‬ ‫‪ Zone1‬הוא האזור המרכזי שסמוך לעמוד השדרה ‪ -‬יש שם כלי דם גדולים‬ ‫‪.‬‬ ‫אם נפגעה ריאה ‪ -‬נכניס נקז חזה.‬אחרת‬ ‫יתפתח אבצס‪.‬וושט ‪ -‬בקומבינציות שונות‪. כשהלב עדיין מצליח לשמור על‬ ‫תפוקה‪ .‬‬ ‫‪ .4‬חבלות חודרות ‪ -‬יכולות לפגוע בריאה‪ .‬תמיד נלך לחדר ניתוח גם אם החולה יציב ולא פריטונאלי‪.2‬‬ ‫אקספלורציה אך רק בתנאים מסוימים ‪ -‬אם ההמטומה לא גדלה או שאין פולסציות‬ ‫לא עושים אקספלורציה‪.‬לפני שנים היה מקובל לעשות אקספלורציה בבטן וסקירה.1‬‬ ‫)אאורטה‪ .‬‬ ‫‪ .2‬חולה פריטונאלי או לא יציב )או כשיש אברי בטן בחוץ( ‪ -‬חייב חדר ניתוח באופן‬ ‫מיידי‪ .3‬‬ ‫אנגיוגרפיה )אם יש צורך אז עושים ‪ Packing‬ואז מפנים לאנגיוגרפיה(‪ . במשך השנים ראו‬ ‫שהרבה מהאקספלורציות בחולים היציבים היו עקרות‪ .‬קטטר‪ .‬אקספלורציה באזור זה היא מאוד מסוכנת ולכן עושים‬ ‫‪.1500‬הולכים לניתוח‪ .‬לב‪ .

‬באדם לא יציב המודינמית עם רגישות בטן שמאל ‪ -‬נחשוב‬ ‫על טחול‪.1‬‬ ‫צילומים מכוונים עם חומר ניגוד ‪ -‬אורתרוגרפיה‪ .‬לא פריטונאלי‬ ‫וניתן להשגחה‪.2‬טיפול ניתוחי ‪ -‬כשהחולה אינו יציב או כשהוא פריטונאלי‪.‬כדי לראות האם הפגיעה‬ ‫‪.‬כבד‪ .‬ממלאים מים בחלל הבטן ומרוקנים ‪ -‬ניתן‬ ‫לראות מקרוהמטוריה וכך לאבחן דימום‪ .2‬‬ ‫דקירה אין מקום ל‪ FAST.‬‬ ‫במסגרת הבירור של חולה יציב ולא פריטונאלי עם פגיעה חודרת‪ .2‬‬ ‫בליעת חומר ניגוד )לחבלות עליונות(‪ .‬‬ ‫‪ .US -‬‬ ‫אקספלורציה מקומית של פצע – בחבלה חודרת‪ .‬‬ ‫בדיקה נפוצה בטראומה היא ‪ CT‬אנגיו ‪ -‬כי זה נותן מידע על דימום מאיברים‬ ‫מזנכימליים‪ .‬נבצע ‪ FAST.‬אנגיוגרפיה היא כלי טיפולי במקרי דימומים‬ ‫עורקיים‪ .‬‬ ‫בדיקות הדמיה נוספות שנבצע‪:‬‬ ‫צב"ס ‪ -‬לא עושים בטראומה )פרט למקרה אחד ‪ -‬רסיסים‪ . DPL‬או‬ ‫‪ CT‬פלוס מינוס אנגיו(‪.1‬טיפול שמרני ‪ -‬כשהחולה הוא יציב המודינמית )ללא צורך בנוזלים(‪ .‬‬ ‫‪ (DPL‬כדי לשלול פגיעה משמעותית נוספת‪.‬חשוב לנו לדעת האם‬ ‫הפגיעה חדרה פריטונאום.3‬אחר ‪ -‬אנגיוגרפיה וקיבוע חיצוני‪ .‬כבד ושברי אגן‪ .‬אם יש ‪ Blush‬בטחול או בכבד זה מרמז על דימום עורקי ואז נלך‬ ‫ללפרוטומיה‪.3‬‬ ‫מתחת לטבור‪ .4‬‬ ‫חדרה פריטונאום‪ . הזונדה נכנסת דרך האף תוך‬ ‫כדי תנועות בליעה‪ .IVP .‬‬ ‫סוגי טיפולים כלליים בחבלות בטן‪:‬‬ ‫‪ .‬נכניס עירוי ונבצע החייאת נוזלים‪ .‬ניקח בדיקות מעבדה ונכניס קטטר.‬‬ ‫שברים באגן יכולים לעשות גם קרע של שלפוחית ‪ -‬שלרוב יהיה אקסטרה‪-‬פריטונאלי‪.‬חוקן בריום )בחבלות חודרות לאגן(‪.‬ואפשר לקבל‬ ‫מיקרוהמטוריה‪ .Blush‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪.‬כעיקרון‪ .‬‬ ‫חבלות קהות בבטן‪:‬‬ ‫לדוגמא ‪ -‬ע"י חגורת בטן במכונית‪ . לפני‬ ‫הכנסת קטטר חובה לבצע ‪ PR‬כדי לנסות למשש פרוסטטה צפה )זה מעיד על קרע של‬ ‫שופכה ושברים באגן – ובמקרה זה לא נכניס קטטר(‪. FAST.(DPL (Diagnostic peritoneal lavage‬פרוצדורה בה עושים חתך קטן‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ .‬ציסטוגרפיה‪.‬כמו כן בכל מקרה של פגיעה‬ ‫בטנית נכניס זונדה )נחפש דם וכן כדי למנוע אספירציות(.‬אם מגלים נוזל‬ ‫ב‪ .‬בדיקה זו פחות בשימוש כיום בגלל כניסת ה‪.‬ניתן לראות שתן‪ . FAST-‬היא בדיקה יעילה בחבלה קהה‪ .‬יש ללכת לבדיקות נוספות )‪CT.‬מכניסים צינור קטן‪ .CT‬לא מדגים היטב פגיעה חודרת קדמית )יכול לפספס דליפה( אבל‬ ‫‪.‬בפיגוע למשל(‪.‬בשברי אגן יכול להיות דימום ורידי או עורקי ‪ -‬דימום ורידי‬ .‬בכמחצית מהחולים שעוברים פרוצדורה זו הפצע אינו חודר‬ ‫פריטונאום‪ .FAST -‬זה יוביל אותנו ל‪) DPL-‬כדי לאבחן את אופי הנוזל( או ל‪ CT -‬אנגיו‬ ‫)נותן יותר אינפורמציה ולא פולשני( – במקרה שהחולה יציב ויש זמן לכך‪ .‬רוב החבלות יפגעו בטחול‪ .‬בנוסף – נחבר למוניטור‪ .‬ב‪CT -‬‬ ‫‪ angio‬נחפש מקור דימום בצורת ‪.1‬‬ ‫הוא לא יפספס אוויר או חדירה לדופן הפריטונאום‪ .‬אם בדיקה זו היא חיובית‪ .‬‬ ‫‪.‬מזו וגם פגיעה במעי‬ ‫דק אפשרית אך פחות שכיחה‪ .FAST‬סונר ממוקד בארבעה מקומות לאיתור טראומה‪ . לצורך כך יש מספר אופציות‪:‬‬ ‫‪ .B‬‬ ‫בשלב הסקר הראשוני‪ .‬‬ ‫‪ .‫‪15‬‬ ‫‪Y.‬‬ ‫אופן הניהול דומה לזה של חבלת בטן חודרת )לאחר סקר ראשוני‪ .‬בפצע‬ ‫‪.‬בדקירה אחורית‪/‬צדדית – ‪ CT‬זו‬ ‫כן בדיקה טובה‪.

‬בדימום עורקי באגן עושים קיבוע חיצוני פלוס אנגיו‪.‬‬ ‫‪ .‬טחורים היא הסיבה המובילה לדימום‬ ‫תחתון‪ .‬‬ ‫אבחנה מבדלת לדימום מדרכי העיכול העליונות‪:‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ . זהו בעצם ‪ Coffee ground‬שיצא מדרכי‬ ‫העיכול התחתונות )נוצר מדימום עד ה‪.‬אך הטיפול בו הוא שמרני ‪ -‬עוקבים אחר מצב‬ ‫המודינמי ועושים קיבוע חיצוני )מקבעים את האגן חזק עם סדין באופן חיצוני ‪ -‬כדי‬ ‫למנוע תזוזת עצמות ודימום(‪ .1‬דם בצבע שחור‪ .2‬קרצינומה – בעיקר של קולון ימני‪.UTI .‬ספסיס‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .‬זהו סימפטום שדורש בירור‪ .2‬דליות בוושט – עקב יל"ד פורטאלי )שגורם גם לטחורים‪ .‬בכל מקרה של כיב קיבה‪ .‬סיבה זו מהווה ‪ 10%‬ממקרי דימום עליון‪ .3‬פוליפים‪.‬‬ ‫אבחנה מבדלת של דימום בדרכי העיכול התחתונות‪:‬‬ ‫‪ . ועוד‪.‬חובה לקחת ביופסיה‪.‬דליות פרה‪-‬אאורטליות‬ ‫וקפוט מדוזה(‪ .3‬מלנה – יציאה בצבע זפת עם ריח עז.‬לרוב‬ ‫זה חולף עם טיפול שמרני‪.4‬מלורי וייס – קרע של המוקוזה ב‪ .‬‬ .GE Junction -‬הדימום הוא עורקי‪ . בד"כ זה דורש ניתוח(.(Treitz ligament -‬‬ ‫‪ – Cherry red .‬ויכול להיגרם מסיבות מגוונות‬ ‫)פנומוניה‪ .‬כיב הוא הסיבה הכי שכיחה לדימום ‪ .‬והגורם הוא‬ ‫הקאות מרובות )עקב אתיליזם בד"כ(‪ . אלה הן קריפטות‬ ‫במוקוזת הקיבה שמדממות דימום עורקי מאסיבי.mmHg 25-30 -‬‬ ‫‪ .‬ל"ד מוגבר במערכת הפורטאלית הוא כ‪.1‬כיב מדמם – בקיבה או בתריסריון‪ .GI‬הטיפול‬ ‫מתחיל עם ‪ .Losec IV‬ואח"כ עוברים לטיפולי הזרקות בגסטרוסקופיה‪ .‬ ‫אנגיודיספלזיה.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .‬קואגולציה של‬ ‫כלי דם‪ .3‬ממאירות – גידול מדמם‪.‬‬ ‫‪ . מקור הדימום הוא תמיד הקיבה‪.2‬המטמזיס – הקאה של דם )מעוכל(.5‬המטוכזיה – דימום טרי ממקור תחתון מאוד )סיגמא או רקטום( – למשל מטחורים‪.B‬‬ ‫יכול להיות משמעותי ולהכניס לשוק‪ .‬זהו לא דם טרי‪ .‬‬ ‫דימום חריף מדרכי העיכול‬ ‫דימום מדרכי העיכול העליונות‬ ‫מושגים‪:‬‬ ‫‪ – Coffee ground .‬פיסורות‪ .4‬דם קולוני‪ .‬כלומר ממקור קולון‪ .1‬פתולוגיה אנו‪-‬רקטאלית – טחורים‪ .‬‬ ‫‪ .‬אצירת שתן ועוד(‪.‬שנוצר עקב מפגש של דם עם חומצה )זהו דם‬ ‫ששהה מספיק זמן בקיבה(‪ .‬אלא דם מעט צמיג‬ ‫יותר ובצבע דובדבן‪.‫‪16‬‬ ‫‪Y.5‬נגעים וסקולריים ‪) Delafois -‬אנומליה מולדת של כלי דם.‬במבוגרים חובה להשלים בירור ע"י קולונוסקופיה‪.‬אנגיו וניתוח כפתרון אחרון‪ .

3‬בדיקה גופנית – בדיקת ‪) PR‬בודקים צבע(‪ .‬‬ ‫‪ .‬קרישה‪ .1‬‬ ‫קולונוסקופיה )או אנוסקופיה‪/‬רקטוסקופיה( – בדיקת הבחירה בחולה יציב‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ .2‬‬ ‫עם דימום תחתון אך דורשת הכנה – ולכן לא יעילה בעת דימום אקטיבי‪ .1‬סקר ראשוני – כולל הערכה המודינמית‪ .‬מתן חמצן‬ ‫ונוזלים או דם‪ .‬‬ ‫ניהול של דימום מדרכי העיכול‪:‬‬ ‫‪ .4‬‬ ‫היסטוריה משפחתית של ‪ CRC‬או פוליפים‪.‬קמפילובקטר(‪ .‬‬ ‫‪.‬סימנים חיוניים‪ .‬דיברטיקולום או גידול במבוגר(‪.NSAIDS‬נוגדי קרישה‪ .3‬‬ ‫הרגלים – אלכוהול בעיקר‪.‬‬ ‫‪ .CRF‬‬ ‫‪ .IBD .‬‬ ‫‪.5‬אנגיודיספלזיה( – סיבה שנייה מובילה לדימום תחתון מאסיבי‪.‬מאפשרת‬ ‫גם טיפולים כמו אלקטרוקואגולציה‪ .‬לייזר וכו'‪.‬סימני מחלת כבד‪/‬יל"ד‬ ‫פורטלי‪.‬טיפול בשוק‪ .‬‬ ‫מחלות רקע – כולל שאלות מכוונות לאתיולוגיות השונות והאם החולה דימם‬ ‫‪. אם רואים מרה – זה‬ ‫אומר שתריסריון וקיבה תקינים‪ .4‬בדיקות מעבדה )‪ – (Baseline‬ספירה )המוגלובין כבסיס(‪ .‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫בחולה צעיר‪ .‬אפשרות‬ ‫אחרת היא הכנה בחדר ניתוח ע"י חתך קטן בצקום שדרכו עושים ריקון‪.‬‬ ‫חשוב לשאול גם על ניתוחי בטן – בעיקר ניתוחי אאורטה )יכול לגרום לדימום קטלני‬ ‫לתריסריון(‪.‬‬ .‬הכנסת עירוי‪ .5‬כלים אבחנתיים‪/‬טיפוליים‪:‬‬ ‫‪ – CXR‬רוטינה לפני הרדמה וניתוח‪.B‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪.‬פרוקטיטיס מקרינה‪ .‫‪17‬‬ ‫‪Y.‬‬ ‫כחלק מניהול החולה תמיד מכניסים זונדה לצורך ניטור כמות.‬חסמי בטא )ממסכים שוק(‪.‬אלקטרוליטים‬ ‫)בדימום עליון אוריאה תעלה(‪ .2‬‬ ‫בעבר – נשאל על כיב‪ .‬הכנסת קטטר לניטור של תפוקת שתן‪.‬‬ ‫לרוב מופיעה באזור הקולון הימני‪ .‬‬ ‫ניתן לבצע גם הכנה מהירה ‪ -‬נותנים ‪ 6‬ליטר של מרוקן דרך הזונדה‪ .‬גידול‪ .‬סימנים חיוניים‪ .‬זה שכיח באנשים מעל גיל ‪ 70‬ועם ‪.‬דיברטיקולום‪ .‬קראטינין‪.Meckel's :‬קוליטיס זיהומי )שיגלה‪.‬‬ ‫סלמונלה‪ .‬יש אחוזי הישנות‬ ‫גבוהים )‪ 25%‬ב‪ 4-‬שנים(‪.‬מחלת כבד‪.4‬דיברטיקולוזיס )דיברטיקוליטיס – נדיר שידמם( – סיבה מובילה לדימום תחתון‬ ‫מאסיבי )‪ 25%‬מהמקרים של דימום תחתון(‪ .‬‬ ‫‪) AV Malformation .5‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫אם החולה אינו יציב המודינמית יש לפעול במהירות ‪ -‬למשל לתקן תפקודי קרישה או‬ ‫לנתח דחוף )בד"כ זה מוצא אחרון כי חובה לברר מקור דימום(‪.‬אחרי הכנסת זונדה מאשפזים את החולה ומשגיחים‪.2‬אנמנזה – חשוב לשאול על‪:‬‬ ‫גיל החולה – כדי לקבל רמז על האתיולוגיה )למשל ‪ Meckel's‬או ‪IBD‬‬ ‫‪.‬קוליטיס איסכמית‪.‬‬ ‫תרופות – ‪ .6‬סיבות פחות נפוצות )דלקתיות‪/‬זיהומיות(‪ .‬טלנגיאקטזיה תורשתית‪ .‬לאחר אירוע אחד‪ .

‬הבעיה היא הפרעה מכאנית ב‪) LES-‬שקשורה לטונוס הספינקטר ולאורך‬ ‫הוושט שחשוף ללחץ תוך בטני(‪ .‬סימפטומים של צרבת ורגורגיטציה עודפת הם נפוצים בארה"ב‬ ‫)‪ 7%‬מהאוכלוסייה על בסיס יומי‪ .‬‬ ‫מיפוי של ‪ RBC‬מסומנות – מאפשר לגלות מקור דימום.‬בדימום תחתון מהווה קו שני ‪ -‬אם קולונוסקופיה נכשלה )בדימום אקוטי‬ ‫למשל( ניתן לעשות אנגיו של ‪ SMA‬ו‪.‬היצרות של מוצא הקיבה‪ .‬לאנשים‬ ‫אלה יש עדות רנטגנית של בקע סרעפתי )‪ .‬לפני ניתוח חובה להביא גסטרו כדי שיאתר מיקום‬ ‫‪.6‬כלים טיפוליים‪:‬‬ ‫‪ – Blackmore tube‬טיפול אקוטי בחולה מידרדר‪ .LES-‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫הסימפטום הקלאסי הוא כאב צורב סאב‪-‬סטרנלי או אפיגסטרי שמוקל ע"י נוגדי חומצה‪.‬‬ ‫‪.‬אנגיוגרפיה יכולה‬ ‫למקם דימום ב‪ .4‬‬ ‫אנגיוגרפיה – בדימום עליון מאבחן ‪ AVM‬וכיב ומאפשר אמבוליזציה‬ ‫‪.2‬‬ ‫ניתוח – מוצא אחרון‪ .‬‬ ‫פתופיזיולוגיה ואתיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ GER‬מתייחס לחשיפה אבנורמלית של הוושט הדיסטלי למיצי קיבה שעברו רפלוקס‪ .‫‪18‬‬ ‫‪Y.‬ב‪-‬‬ ‫‪ 60%‬מהחולים‪ .‬לעתים קרובות‪ .‬הטיפול הניתוחי יהיה תלוי במקור הדימום‪. זו בדיקה פחות‬ ‫‪.‬יתרון המיפוי הוא שניתן לחזור על הבדיקה במשך יממה עם אותה הכנה‪.‬‬ ‫‪ GERD‬ומחלת בארט‬ ‫‪GERD‬‬ ‫רפלוקס הוא מאורע נורמלי לאחר ארוחה ובמהלך גיהוק‪ .B‬‬ ‫גסטרוסקופיה – בדיקת הבחירה בדימום עליון בחולה יציב‪ .5‬‬ ‫שלהם‪ .TIPS‬‬ ‫‪.(Hiatal hernia‬רפלוקס ובקע סרעפתי אינם‬ ‫בהכרח קשורים ויכולים להופיע באופן עצמאי‪.‬‬ ‫סימפטומים אחרים הם רגורגיטציה‪ .‬אתיולוגיות אחרות ל‪ GERD-‬כוללות חוסר יכולת ריקון של‬ ‫הוושט ממיצי קיבה‪ .‬‬ ‫‪.‬‬ .‬ו‪ 33%-‬לפחות אחת לחודש(‪ .‬השהיה בהתרוקנות הקיבה‪ .‬הקאה ללא מאמץ או דיספגיה‪.‬מיצי קיבה מתפנים‬ ‫במהירות מהוושט הדיסטלי‪ .‬דיברטיקולוזיס ועוד‪.‬שדורשת פחות דימום )דימום פחות מהיר( מאנגיו כדי להגיע‬ ‫לאבחנה‪ .50-70%-‬היא מורידה מורטליות ניתוחית‪.‬באופן תקין‪ .‬ניתן לקשור‬ ‫‪.6‬‬ ‫פולשנית מאנגיו‪ .3‬‬ ‫דליות או לצרוב כיב מדמם‪.3‬‬ ‫דימום‪ .‬‬ ‫מכניסים את הבלון דרך האף‪ .‬הפרשת חומצה‬ ‫מוגברת בקיבה והרפיה לא תקינה של ה‪.‬‬ ‫‪ .‬לא משאירים אותו יותר‬ ‫‪.‬‬ ‫אם הדימום לא נעצר )ויש דליות בוושט( – מנפחים גם את הבלון השני )הלחץ לא‬ ‫צריך לעבור את ‪ mmHc 10-15‬אחרת נקרע את הוושט(‪.IMA-‬‬ ‫לצורך בדיקה יעילה דרוש קצב דימום של ‪ 5‬מ"ל דם בדקה‪ .‬‬ ‫‪ – CT‬מאבחן גידול‪ .‬מנפחים בלון קיבה עם ‪ 200‬סמ"ק אוויר ומושכים‪.1‬‬ ‫מ‪ 12-‬שעות‪.

‬העיקרון הוא הצרת‬ ‫‪.‬כמו כן – שינה עם ראש מוגבה‪.‬אחוזי ההצלחה הם טובים – יותר מ‪-‬‬ ‫‪ 90%‬יהיו ללא הישנות של המחלה במשך ‪ 10‬שנים‪ .CCB .3‬‬ ‫ה‪.2‬‬ ‫זה כולל מספר קבוצות‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫בנוסף – מורידים תרופות שיכולות להחמיר רפלוקס )אנטיכולינרגים‪.‬טיפול‬ ‫‪.‬לגישה הפתוחה אין יתרונות ע"ג‬ ‫הלפרוסקופית‪.‬סיבוכים‬ ‫פחות נפוצים כוללים דימום אקוטי‪/‬כרוני ואספירציה‪.‬‬ ‫טיפול אנדוסקופי – ע"י ‪ Suturing‬או שימוש בגלי רדיו‪ .‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫‪ .3‬מנומטריה – בחולה עם תסמינים של רפלוקס ברגע ששוקלים לבצע ניתוח )כדי‬ ‫לוודא תפקוד תקין של ‪ .‬‬ ‫‪ .1‬‬ ‫עישון וחינוך לאכילת מנות קטנות ותכופות יותר‪ .Antacids‬‬ ‫‬‫חוסמי קולטן ‪.2‬טיפול ניתוחי‪ :‬טיפול כזה מתאים בחולה סימפטומטי‪ .B‬‬ ‫ל‪ 20%-‬מהחולים יש סיבוכים בדמות אסופגיטיס‪ .1‬טיפול שמרני‪:‬‬ ‫שינוי דיאטטי והתנהגותי – הימנעות ממזון שומני‪ .1‬הדמיה עם חומר ניגוד של ‪ – Upper GI‬מדגימה רפלוקס ספונטאני בכ‪40%-‬‬ ‫מהחולים.‬כיבים(‪.4‬לאורך יממה – ‪ Gold standard‬באבחנת ‪ .2‬גסטרוסקופיה – האינדיקציה היא בחולים עם אסופגיטיס וחשד לשינויי בארט‪.‬שוקולד‪.90%‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫טיפול פרמקולוגי – ניתן לחולים שלא משתפרים עם הטיפול הקודם‪ .‬אלכוהול‪ .‬ללא תגובה לטיפול פרמקולוגי מקסימלי‪.‬‬ ‫‬‫תרופות פרוקינטיות )כגון פרמין( – יכולות להפחית רפלוקס ע"י‬ ‫‬‫הגברת טונוס ה‪ LES-‬והאצת התרוקנות הוושט והקיבה‪.‬פותחו‬ ‫ניתוחים נוספים בהם מלפפים את הקיבה ב‪ 180-‬מעלות‪ 240 .‬‬ ‫‪. יכולה להדגים גם בקע סרעפתי וכן חלק מסיבוכי רפלוקס )היצרות‪ .‬‬ ‫ניתוח ‪ Nissen‬ניתן לבצע גם בגישה ‪ .‬‬ ‫הניתוח הנפוץ ביותר הוא ‪ .LES-‬‬ ‫‪ .Transthoracic‬וגישה זו מומלצת בעיקר בחולים‬ ‫עם קיצור או היצרות וושט‪.Nissen funduplication‬הוא כולל עטיפה של ‪ 360‬מעלות‬ ‫ע"י הפונדוס‪ .‬מעלות או ‪270‬‬ ‫מעלות‪.H2‬‬ ‫‬‫‪ – PPI'S‬תרופת הבחירה כיום‪.‬סקלרודרמה ו‪.‬היצרות‪ .‬‬ ‫ניטרטים ועוד(‪.‬בשל סיבוכים אלה‪ .‬‬ ‫‪ .‬ניפוח הקיבה ע"י גז ודיספגיה‪ .‬או וושט ע"ש בארט‪ .‬קפאין‪ .‬‬ .‬בגישה לפרוסקופית או פתוחה‪ .‬‬ ‫זהו כלי הערכתי ראשוני טוב‪.Diffused esophageal spasm -‬‬ ‫‪ Ph testing .‬‬ ‫הפונדופליקציה המלאה היא מאוד יעילה במניעת רפלוקס אך קשורה ליותר סיבוכים‬ ‫כמו חוסר יכולת להקיא‪ .‫‪19‬‬ ‫‪Y.GERD‬רגישות וסגוליות של‬ ‫‪.(LES‬מנומטריה מגדירה את מיקום ותפקוד ה‪ LES-‬וכן שוללת‬ ‫אכלזיה‪ .‬עם עדות מנומטרית של ‪LES‬‬ ‫פגום‪ .

‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫הסימפטומים של מחלת בארט הם תוצאה של ‪ .2‬דיספלזיה‪ -‬האפיתל העמודי המטפלסטי מועד לעבור דיספלזיה‪ .‬אולם יש‬ ‫לבצע מעקב אנדוסקופי וביופסיות לפחות אחת לשנה‪ .‬יש לבצע ניתוח של כריתת וושט וקיבה‪.Car in situ -‬‬ ‫‪ .Esophagectomy‬‬ ‫במקרים של אדנוקרצינומה במחלת בארט‪ .‬טיפול ב‪ GERD-‬לא מוכיח נסיגה‬ ‫של המטפלזיה‪ .‬‬ ‫כשמגלים בביופסיה ‪ Low grade dysplasia‬זה דורש מעקב אנדוסקופי )עם ביופסיות(‬ ‫תכוף יותר של כל ‪ 3-6‬חודשים.‬אך כן יכול למנוע התקדמות מחלה‪ .1‬כיבים והיצרות של הוושט‪ . טיפול תרופתי ל‪ GER-‬מומלץ במקרים אלה גם‬ ‫בהיעדר תסמינים‪.‬היצרות שפירה מתרחשת ב‪ 30-50%-‬מחולי בארט‪.‬לא ניתנת לאבחנה מ‪.‬הכיבים חודרים את האפיתל העמודי בדומה‬ ‫לכיבי קיבה.‬מטפלזיה זו היא השכיחה ביותר והקשורה ביותר‬ ‫לאדנוקרצינומה‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫מקרים לא מסובכים של בארט בחולה אסימפטומטי לא דורשים טיפול מיוחד‪ .‬אותה ניתן‬ ‫לאבחן רק בביופסיה‪ High grade dysplasia .‬כדי להוכיח בארט‪ .‬‬ ‫השכיחות היא ‪ 10-15%‬מהחולים באסופגיטיס‪.‬‬ ‫במקרים של ‪ High grade dysplasia‬לא ניתן להבדיל מ‪ .3‬התמרה ממאירה ואדנוקרצינומה – הסיכון לכך בחולי בארט הוא פי ‪50-‬‬ ‫‪ 100‬מאשר באוכלוסייה הכללית‪. ל‪ 75%-‬יש דיספגיה ול‪ 25%-‬יש דימום‪ . הם מתרחשים ב‪ 50%-‬מחולי בארט ויכולים לגרום כאב‪ .CIS-‬וזוהי התוויה ל‪-‬‬ ‫‪.‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫ניתן למצוא רמזים לבארט כבר בצילום רנטגן‪ .‬ע"י נוכחות של בקע סרעפתי )קשור ל‪-‬‬ ‫‪ 80%‬ממקרי בארט( עם אסופגיטיס והיצרות של הוושט‪ .‬מחלה זו מתפתחת כתוצאה מ‪-‬‬ ‫‪ GER‬כרוני‪ .‬חובה לבצע ביופסיה שתוכיח מטפלזיה אינטסטינלית‬ ‫)המאופיינת ע"י תאי גובלט(‪ .‬יש לטפל באותם האמצעים של ‪ GERD‬וכן לבצע מעקב‬ ‫שנתי‪.‬‬ ‫בחולה סימפטומטי לא מסובך‪ .GER‬כ‪ 50%-‬מהחולים בבארט סובלים‬ ‫מצרבת.‬הסיבוכים כוללים‪:‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫קרצינומה של הוושט‬ .‫‪20‬‬ ‫‪Y.‬‬ ‫‪ .‬אישור האבחנה דורש‬ ‫אנדוסקופיה וביופסיה‪.‬לרפא כיבים ולמנוע התפתחות‬ ‫היצרות‪.‬‬ ‫חסימה ופרפורציה‪ .B‬‬ ‫‪Barrett's Esophagus‬‬ ‫מחלה זו מוגדרת כשינוי מטפלסטי של מוקוזת וושט‪ .‬‬ ‫כיבים שנוצרים מבארט בד"כ מחלימים עם טיפול תרופתי‪ .‬דימום‪.‬היצרויות בד"כ מטופלות ע"י‬ ‫הרחבות תקופתיות בשילוב תרופות )במקרים עקשניים דרוש ניתוח(‪.

1‬גורמי הסיכון ל‪ SCC-‬הם גזע שחור‪ .‬‬ ‫‪ SCC‬היה בעבר הסוג הנפוץ של קרצינומה של הוושט‪ .‬‬ ‫‪ .3‬סוגים פחות שכיחים – ‪ .GER‬בהמשך‬ ‫מופיעים התסמינים האופייניים – דיספגיה‪ .SCC .‬הסוגים ההיסטולוגיים השכיחים הם‪:‬‬ ‫‪ .‬אכלזיה‪ .TNM‬לצורך ביצוע ה‪ .‬גישה זו עדיין אינה סטנדרטית ומצויה‬ ‫במחקר‪.‬ואחראית ל‪ 1.‬‬ ‫הניתוח הוא ‪ Esophagectomy‬בגישה ‪ Transthoracic‬או ‪ Transhiatal‬או ‪ .‬גידול זה נוטה פחות להיות‬ ‫מולטיצנטרי‪ .‬איראן‪.‬‬ ‫ברוב הפרוטוקולים‪ .‬‬ ‫‪ .‬השרידות לאורך ‪ 5‬שנים היא ‪ .2‬אדנוקרצינומה ‪ -‬גורמי הסיכון לאדנוקרצינומה הם גזע קווקזי‪ GERD .‬‬ ‫במקרה הצורך ניתן גם להכניס סטנט לוושט המוצר או לטפל בלייזר אנדוסקופי לצורך‬ ‫יצירת לומן‪.‬כאבי גב או עצמות‪.5-10%‬הקלה בדיספגיה מצליחה ב‪80%-‬‬ ‫מהחולים אך בד"כ לא מהווה פתרון לטווח ארוך‪.SCC‬בעיקר בגידול מעל הקרינה‪ .8%-‬ממקרי‬ ‫התמותה מסרטן‪ .‬הוא נוטה להיות מולטיצנטרי‬ ‫ולערב את השליש האמצעי של הוושט‪. לימפומה‬ ‫ועוד‪.‬‬ ‫גידול זה מהווה כעת יותר מ‪ 50%-‬מגידולי הוושט‪ .‬אודינופגיה ואבדן משקל‪.‬‬ ‫תסמינים שמעידים על גידול לא נתיח כוללים צרידות‪ .‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ .‬עישון‪ .‬‬ ‫‪ .‬ומערב את הוושט הדיסטלי‪.4‬טיפול פליאטיבי – מטרתו היא להקל על ההיצרות והדיספגיה‪ .‬‬ ‫‪ PET-CT‬ו‪) EUS -‬לקבוע את מידת חדירת הגידול וכן עירוב בלוטות מקומי(‪.‬‬ ‫צרפת ויפן‪.‬‬ ‫‪ .‬כ‪ 50%-‬מהחולים מופיעים בשלב לא נתיח או בשלב של‬ ‫גרורות מרוחקות‪ .‬הקרנות וכימו'‬ ‫עובדים היטב בחולים עם ‪ .‬אלכוהול‪ .‬דרום אפריקה‪ .2‬טיפול נאו‪-‬אדג'ובנטי – משפר את השרידות‪ . ליומיוסרקומה.‬אדנוקרצינומה פחות‬ ‫מגיבה לקרינה‪.‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫רוב החולים בשלבים המוקדמים הם אסימפטומטיים או שיש להם תסמיני ‪ .‬משלבים הקרנות עם כימותרפיה )‪ FU-5‬עם מיטומיצין ‪ C‬או‬ ‫ציספלטין( לשיפור התוצאות‪.‬וכן מהווה טיפול פליאטיבי במחלה‬ ‫שלא ניתנת לריפוי‪ .‬בקולון או בג'ג'ונום להחלפת הוושט‪.‬‬ .3‬הקרנות – משמשות לניסיון ריפוי ופליאציה של חולים עם ‪ SCC‬שלא מתאימים‬ ‫לניתוח‪ .‬ולכן הפרוגנוזה היא גרועה‪.‬כאב בטן‪ .‬‬ ‫שיהוקים ותסמינים רספירטוריים‪ .‫‪21‬‬ ‫‪Y.‬השרידות הכוללת ל‪ 5-‬שנים היא ‪) 20-30%‬גבוה יותר ב‪Stage -‬‬ ‫נמוך(‪.En bloc‬ניתן‬ ‫להשתמש בקיבה‪ .‬כרוני ובארט‪.‬ועוד‪ .‬פגיעה צורבת‬ ‫בוושט‪ .Staging -‬נעזרים בהדמיה כגון ‪CT.‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫ה‪ Staging -‬מתבצע בשיטת ‪ .Small cell carcinoma‬מלנומה.‬אחוזי ההיארעות גבוהים יותר בחלקים של סין‪ .1‬טיפול ניתוחי – הטיפול היחידי שמאפשר ריפוי‪ .B‬‬ ‫קרצינומה של הוושט מהווה ‪ 1%‬ממקרי הסרטן בארה"ב‪ .‬‬ ‫‪ .

‬ב‪ 80-85%-‬רואים בצילום אוויר חופשי מתחת לסרעפות‪ .‬אין דליפה של חומר ניגוד מסיס מים‪ .‬שהיה בעבר הטיפול העיקרי‪.‬פנקראטיטיס‪ .‬‬ ‫כיבי תריסריון בד"כ מופיעים בחלק הראשון של הדואדנום וקשורים להפרשת יתר של‬ ‫חומצה.‬יותר מגסטרוסקופיה‬ ‫לא מוצלחת אחת‪.‬בבדיקה נגלה חום גבוה במעט‪ .1‬דימום – סיבת המוות המובילה בסיבוכי כיב‪ .‬בגלל שיש סיכון מינימלי‬ ‫לממאירות בהשוואה לכיבי קיבה‪ .‬טיפול הבחירה הוא צריבת כלי הדם עם‬ ‫גסטרוסקופיה‪ .‬כריתת כיב תריסריון היא לא חלק חשוב מהאסטרטגיה‬ ‫הכירורגית‪.‬יש לנקוט גם בפרוצדורה מפחיתת חומצה‬ ‫)רצוי ‪ .‬הטיפול הכירורגי‪ .‬בעוד היא מחמירה כאב בחולים‬ ‫עם כיב קיבה‪.‬כל החולים עם פרפורציה צריכים לעבור החייאת נוזלים אגרסיבית ולקבל א"ב‬ ‫רחבת טווח לפני ניתוח‪.‬הפריטוניטיס‬ ‫יכולה להיות ממוקמת או דיפוזית‪ .‬אינדיקציות לניתוח‪ :‬אירועי דימום חוזרים‪ .‬ניתן‬ ‫לשקול טיפול לא ניתוחי בתנאים מסוימים – כשהפרפורציה קיימת יותר מ‪ 24-‬שעות‪.2‬פרפורציה – בד"כ מתבטאת בהופעה פתאומית של כאב בטן חמור )אולם לעתים‬ ‫ההופעה פחות סוערת – למשל בקשישים‪ .‬‬ ‫לגבי כיב קיבה – הפתרון הכירורגי הוא ‪ Wedge resection‬עם ‪) Vagotomy‬בכיבים מסוג‬ ‫‪ II‬ו‪ III -‬שקשורים להפרשת יתר של חומצה(‪.10%‬הדימום‬ ‫מפסיק ספונטאנית ב‪ 70%-‬מהמקרים‪ .‬‬ ‫ה‪ DD-‬היא רחבה וכוללת כולציסטיטיס חריפה‪ .‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫כיב פפטי לא מסובך מתבטא בכאב אפיגסטרי כרוני בעל אופי מכרסם או שורף‪ .‬צורך מתמשך במנות דם )מעל ‪ 6‬מנות ‪ RBC‬ביממה(‪ .‬‬ ‫כיבים בדואדנום בד"כ מדממים לעורק ה‪ .‬עם תמותה של עד ‪ .‬‬ ‫משמש כיום בעיקר לטיפול בסיבוכי כיב )דימום‪ .‫‪22‬‬ ‫‪Y.‬חוסר יציבות המודינמית‬ ‫מתמשכת‪ .(PCV = Parietal cell vagotomy‬כיבי קיבה שנוקבו מטופלים ע"י ‪Wedge‬‬ .‬אסופגיטיס וסרטן קיבה‪.‬טכיקרדיה‪ . בחולים יציבים עם ‪HP‬‬ ‫שלילי או שנכשלו בטיפול תרופתי קודם‪ .‬‬ ‫לגבי סוג הניתוח – כיבי תריסריון שנוקבו מטופלים ע"י ‪Omental patching and‬‬ ‫‪ peritoneal debridement‬בליווי ארדיקציה של ‪ HP‬אחר כך. מטפלזיה גסטרית היא שכיחה במוקוזה שסביב הכיב‪ .‬מאושפזים ומדוכאי חיסון(‪ .‬פרפורציה‪ .‬‬ ‫סיבוכי כיב פפטי והטיפול בהם‪:‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫הכאב ממוקם‪ .‬עם כניסת תרופות כגון ‪PPI‬‬ ‫וחוסמי ‪ H2‬וזיהוי הליקובקטר פילורי כגורם‪ .Gastroduadenal -‬הפתרון הכירורגי יהיה‬ ‫‪ Duadenectomy‬ותפירת הכלי המדמם לעתים עם ‪ Vagotomy‬ופילורופלסטי‪.‬‬ ‫‪ .‬בליעת מזון‬ ‫יכולה להקל את חוסר הנוחות בחולים עם כיב תריסריון‪ .‬ניתן לבדוק את החולה בתכיפות‬ ‫גבוהה‪ .‬קשיחות‬ ‫קיר בטן ולויקוציטוזיס‪ .‬היצרות מוצא הקיבה( –‬ ‫במקרה זה הניתוח הוא כריתת חלק מהקיבה )עם הכיב( פלוס מינוס ואגוטומי‪.B‬‬ ‫כיב פפטי‬ ‫הטיפול בכיב פפטי עבר מהפך בשני העשורים האחרונים‪ .

‬‬ ‫‪ .‬אולם בסופו של דבר‬ ‫‪ 75%‬מהחולים יגיעו לניתוח – מטרת הניתוח היא להקל על החסימה ולהפחית הפרשת‬ ‫חומצה‪ .‬ומתן ‪ IV‬של תרופות אנטי‪-‬סקרטוריות‪ .‬חסימה חריפה לרוב חולפת מעצמה תוך ‪ 3-4‬ימים‪ .‫‪23‬‬ ‫‪Y.PCV with Gastrojejunostomy‬דילטציה אנדוסקופית ע"י‬ ‫בלון עוזרת ל‪ 80%-‬מהחולים החריפים‪ .‬לעתים זקוקים גם‬ ‫להזנה פראנטרלית‪ .3‬היצרות של מוצא הקיבה – יכולה להתרחש כתהליך כרוני עקב פיברוזיס של‬ ‫הפילורוס או התריסריון‪ .‬‬ ‫התייבשות‪ .‬יש לבצע גסטרוסקופיה כדי לאבחן את אופי החסימה ולשלול‬ ‫ממאירות‪ .‬‬ ‫אבחנה של כיב פפטי‪:‬‬ ‫גסטרוסקופיה היא יותר רגישה וסגולית מהדמיה עם חומר ניגוד לגילוי ‪ .ZES‬‬ .‬‬ ‫רמות גסטרין בצום יש למדוד בחולים עם כיבים חוזרים עקשניים לטיפול‪ .‬החולה יופיע עם הקאות חוזרות של אוכל לא מעוכל‪. בנוסף – עושים ‪ Vagotomy‬או ‪PCV‬‬ ‫בחולים יציבים עם כיב מסוג ‪.‬וניתוח הבחירה הוא ‪ . pylori -‬‬ ‫אולטרסאונד של ‪ RUQ‬ורמות עמילז מאפשרים לשלול סיבות אחרות של כאב בטן עליונה‪.‬‬ ‫כיבים במקומות לא שגרתיים )כגון חלק ‪ 2‬ו‪ 3-‬של דואדנום( וחולים עם סיבוכי כיב – כדי‬ ‫לשלול ‪. pylori‬קשור למעל ‪ 90%‬מכיבי התריסריון ו‪ 75%-‬מכיבי הקיבה‪ .PUD‬בנוסף‬ ‫גסטרוסקופיה מאפשרת גם אופציות טיפוליות )קשירת כלי דם מדממים( ואבחנתיות‬ ‫)ביופסיה לממאירות‪ .‬וחמצת מטבולית היפוכלורמית היפוקלמית‪ .‬והטיפול בו הוא טיפול משולש‪.‬זונדה‪ .(H.B‬‬ ‫‪ resection‬כדי לטפל בפרפורציה ולמנוע ממאירות.‬אולם פחות מ‪ 40%-‬ייהנו מכך אחרי ‪3‬‬ ‫חודשים – תהליך זה שמור לחולים בסיכון ניתוחי גבוה‪.II/III‬‬ ‫‪ Partial gastrectomy‬או ‪ Antrectomy‬אינם מבוצעים עקב מורבידיות ומורטליות גבוהה‪.‬הניהול כולל תיקון אגרסיבי של‬ ‫מאזן נוזלים ומלחים‪ .‬כיבים מרובים‪.‬‬ ‫‪ H.‬בדיקת הבחירה‬ ‫לאבחנתו היא מבחן נשיפה עם אוריאה מסומנת‪ .‬ביופסיה אנטרלית ל‪.

B‬‬ ‫גידולי הקיבה‬ ‫אדנוקרצינומה של הקיבה‬ ‫זהו הסרטן השביעי בשכיחותו בעולם והסרטן הממית השני בשכיחותו‪ .HP-‬מין גברי‪. Pernicious anemia .‬מיימת‪ .‬‬ ‫אנורקסיה‪ .‬עד ‪ 12%‬מכיבי הקיבה יכולים‬ ‫להיות סרטניים‪.‬ורק באופן מקרי חושפת סימנים של מחלה‬ ‫מתקדמת או גרורתית – כגון מסה בטנית‪ .‬בניגוד לסרטן ‪.Pernicious anemia‬מהגרים‬ ‫מארצות אנדמיות(‪.‬‬ ‫פוליפים אדנומטוטיים בקיבה‪ .‬בלוטת וירכוף‪.‬גם הבדיקה הגופנית היא לא ספציפית‪ .‬בדיקת סקר ע"י גסטרוסקופיה או חומר ניגוד אינה משתלמת כלכלית אך‬ ‫יש לה הצדקה בחולים בסיכון גבוה )לאחר גסטרקטומי‪ .‬‬ ‫אבחנה ו‪:Staging -‬‬ ‫האבחנה בד"כ נעשית ע"י גסטרוסקופיה – שמאפשרת לראות את גודל הגידול ומיקומו‬ ‫ולקחת ביופסיה‪ .‬מחלת ‪ .Blumer shelf .‬ירידה לא מוסברת במשקל‪.Menetrier‬וניתוח קיבה קודם‪ .‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫סימנים וסימפטומים של סרטן הקיבה כוללים כאב בטן‪ .‬או שחלות מוגדלות בבדיקת אגן )קרוקנברג(‪.‬השרידות הממוצעת‬ ‫לאורך ‪ 5‬שנים היא ‪.‫‪24‬‬ ‫‪Y.Chronic atrophic gastritis.15%‬‬ ‫גורמי הסיכון הם זיהום ב‪ .‬‬ .‬ודימום ‪ – Upper GI‬אך אף אחד מאלה הוא רגיש או‬ ‫ספציפי‪ .CRC‬‬ ‫סרטן קיבה ברוב המקרים לא נובע מפוליפים אדנומטוטיים‪ .‬אנמיה‪ .‬דילול טמפורלי‪ .‬צהבת‪ .‬שובע מוקדם‪ .‬‬ ‫בלוטת סיסטר מרי ג'וזף‪ .‬חולי ‪ .

‬חסימה ופרפורציה בחולים עם‬ ‫מחלה גרורתית או מחלה אחרת שאינה נתיחה‪ .2‬כימותרפיה אדג'ובנטית – לא הראתה שום יתרון במונחים של שרידות או זמן ללא‬ ‫מחלה‪.‬או בסמוך לניתוח הקורטיבי המתוכנן‪.3‬כימותרפיה נאו‪-‬אדג'ובנטית – יכולה להקטין את גודל הגידול וכך להגדיל סיכוי‬ ‫לנתיחות‪ . Splenic‬ו‪.3‬לפרוסקופיה – מגבירה משמעותית את דיוק ה‪ .Billroth I‬מחברים את הקיבה‬ ‫לדואדנום‪.‬מניעת ניתוח לא‬ ‫מרפא כאשר המחלה מתפשטת במהירות במהלך הטיפול‪ .‬בא השחזור – בד"כ בצורת ‪) Roux-en-Y‬חיבור הקיבה לג'ג'ונום ויצירת‬ ‫חיבור ‪ Y‬בין גדם התריסריון לג'ג'ונום( או ‪) Billroth II‬חיבור הקיבה ללולאת ג'ג'ונום‬ ‫והשארת גדם עיוור של התריסריון(‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .‬ניתן לבצע מעקף של ‪ Gastrojejunostomy‬בשיטה‬ ‫לפרוסקופית וכך להימנע מלפרוטומיה שכרוכה במורבידיות )אך גם לה יש יתרונות –‬ ‫כמו סילוק הגידול הראשוני ואפשור פליאציה למשך זמן ארוך יותר(‪.‬לבלב‪ .‬‬ ‫לאחר הכריתה‪ .‬‬ ‫‪ – EUS .‫‪25‬‬ ‫‪Y.‬‬ ‫אולם – לעתים קרובות לא ניתן לאתר גרורות קטנות )‪ Down staging‬שגוי( ולעתים גם‬ ‫יש‬ ‫‪ Up-staging‬שגוי‪.Celiac -‬‬ ‫היקף ‪ D3‬ו‪ D4-‬הוא נרחב יותר ומבוצע ביפן‪ .‬‬ ‫היקף הבלוטות שיש לכרות הוא שנוי במחלוקת – היקף ‪ D1‬מתייחס לבלוטות‬ ‫פריגסטריות.‬‬ ‫‪ .‬בחולים לא נתיחים שמופיעים עם‬ ‫חסימת מוצא הקיבה למשל‪ .‬שמאושר בחתך‬ ‫קפוא‪ .‬לעתים דרוש ‪ En bloc‬של מבנים סמוכים‪ .‬ובינתיים מראה יתרון בשרידות לאחר ניתוח מרפא‪.‬בשחזור מסוג ‪ .2‬טוב יותר מ‪ CT-‬לזיהוי החדירה של הגידול לדופן הקיבה‪ .‬‬ .B‬‬ ‫ה‪ Staging -‬הוא חשוב לצורך בחירת הטיפול המדויק – ממצאים אבנורמליים בבדיקה‬ ‫גופנית וב‪ CXR-‬יכולים להעיד על מחלה גרורתית‪ .1‬בטן ואגן – יכול לחשוף מיימת‪ .‬‬ ‫ניתוח קורטיבי )מרפא( מבוצע אם המחלה מוגבלת לגידול הראשוני ולבלוטות הלימפה‬ ‫הסמוכות‪ .‬ובהם ניתן לטפל באופן‬ ‫מקומי )יחסית לטיפול הרדיקלי(‪.‬נגעים שהם מוגבלים למוקוזת הקיבה או לסאב‪-‬‬ ‫מוקוזה נקראים ‪ – Early gastric cancer‬אלה הם ‪ 5%‬ממקרי סרטן הקיבה המתגלים. היקף ‪ D2‬מתייחס לבלוטות ‪ Left gastric.‬‬ ‫בדיקת התגובה לטיפול )וכך ניתן להמשיך טיפול רק בחולים שהגיבו(‪ .‬חסימה או פרפורציה בגלל גידול מתקדם מקומית ובלתי ניתן‬ ‫לריפוי‪ .‬משנה את ניהול החולה ב‪ 40%-‬מהמקרים – וכך מונעת‬ ‫ניתוחים מיותרים או מאפשרת להפנות חולים לטיפול נאואדג'ובנטי מחקרי. Hepatic.‬כגון קולון רוחבי‪ .‬ ‫נגעים מוגבלים למוקוזה רק לעתים נדירות ישלחו גרורות‪ .‬כבד או טחול‬ ‫– כדי להשיג שוליים נקיים.‬התפשטות‬ ‫מקומית ולימפאדנופתיה סביב הקיבה‪ .‬כרגע הנושא הנאו‪-‬‬ ‫אדג'ובנטי מצוי במחקר‪ .‬ולקבוע את‬ ‫מידת התפשטות ומוביליות הגידול הראשוני‪.‬במהלך הניתוח יש לעשות סקירה של חלל הבטן לפיזור גרורתי‪ .‬אמצעי הדמיה נוספים שנשתמש בהם‬ ‫הם‪:‬‬ ‫‪ CT .‬יתרונות נוספים – מניעת ההשהיה במתן טיפול בתקופת ההחלמה מהניתוח‪.‬אך לא במערב‪. לכן רוב המנתחים מכינים את המעיים של החולים מבחינה‬ ‫מכאנית וא"ב‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ .‬באופן זה‪ .‬פיזור גרורתי לאיברים אחרים ולימפאדנופתיה‪.1‬ניתוח – האינדיקציה לניתוח היא גידולים ניתנים לריפוי ופליאציה של חולים‬ ‫המופיעים עם דימום‪ .‬‬ ‫ניתוח פליאטיבי של כריתת קיבה יכול למנוע דימום‪ .(Downstaging -‬‬ ‫לפרוסקופיה‪ . ניתן לבצע‬ ‫אותה כשלב נפרד‪ .Staging -‬ומשנה את ה‪Staging -‬‬ ‫הקדם ניתוחי ב‪ 58%-‬מהחולים )בד"כ ‪ Upstaging‬שכיח יותר מ‪.‬הגידול הראשוני נכרת כולו עם שוליים נקיים של ‪ 5-7‬ס"מ‪ .

‬בדיקה גופנית אינה סגולית ויכולה להדגים אדנופתיה‪ .5‬נושא‬ ‫מחקרי עדיין‪ .‬כמו באדנוקרצינומה‪ .‬חלק מהמרכזים מציעים ניתוח קיבה כקו ראשון‪ .‬‬ ‫‪Post gastrectomy syndromes‬‬ .‬יש לבצע מבחנים לאיתור‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .HP‬מבחני חומר ניגוד אינם יכולים להבדיל ‪ PGL‬מאדנוקרצינומה‪ .‬בד"כ הלימפומה היא מסוג ‪ .PGL‬בעיקר דרך גידולי ‪ .‬סקירת ‪ CT‬וביופסיית מח עצם –‬ ‫לשלילת מחלה גרורתית‪ .‬אך שני שלישים מגידולי לימפומה ראשוניים של‬ ‫מערכת העיכול‪ .‬מפני שאין מספיק חולים שישתתפו במחקרים‬ ‫פרוספקטיביים גדולים‪ .B‬‬ ‫‪ .‬פרפורציה‪ .‬בנוסף – רסקציה‬ ‫מאפשרת אבחנת רקמות מדויקת‪ Staging .‬שהראה שיפור בהישנות פריטונאלית ובשרידות ארוכת טווח בחולים עם‬ ‫מחלה מתקדמת מקומית‪.‬לעתים ביופסיה עם‬ ‫מחט עדינה תחת ‪ CT‬יכולה לתת את האבחנה‪ .‬ו‪ .Grading -‬שוליים נגועים מיקרוסקופית לא‬ ‫משפיעים על הפרוגנוזה אם נוקטים בטיפול אדג'ובנטי‪.3‬רדיותרפיה – שנוי במחלוקת כטיפול אדג'ובנטי אך יכול לשפר שרידות במקרה של‬ ‫שוליים נגועים מיקרוסקופית או מקרוסקופית‪.Staging -‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫הטיפול האופטימלי ב‪ PGL-‬עדיין לא נקבע‪ .HSM‬‬ ‫גסטרוסקופיה מדגימה כיבים שטחיים עם הסננה נרחבת לדופן הקיבה.(68%‬אבדן משקל )‪ (28%‬ודימום )‪ (28%‬כתסמינים השכיחים‪ .‬מסה בטנית או‬ ‫‪.‬והסימפטומים דומים לאדנוקרצינומה – עם‬ ‫כאב )‪ .‬חסימה‪ .‬אולם השימוש לאחר ניתוח וכמרכיב נאו‪-‬אדג'ובנטי נותר מחקרי‬ ‫בינתיים‪.B cell non hodgkin‬הוכח קשר בין ‪ HP‬ל‪-‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫ה‪ Staging -‬מתבצע ע"י בדיקה גופנית‪ .‬ובאחרים מבוצע‬ ‫הניתוח רק במקרים בהם נכשלה הכימותרפיה‪:‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .2‬כימותרפיה – ניתנת בקומבינציה ומשמשת בעיקר לשלבים ‪ III‬ו‪ IV-‬וכן כטיפול‬ ‫אדג'ובנטי בחולים עם סיכון גבוה להישנות‪. לביופסיה‬ ‫אנדוסקופית יש רגישות של ‪ 80%‬בלבד כי קשה להשיג רקמה‪ .‬יצירת פיסטולה(‪ .‬רוב גידולי ה‪PGL-‬‬ ‫ממוקמים בקיבה הדיסטאלית‪.‬גם כאן ‪ EUS‬ולפרוסקופיה יכולים לעזור‬ ‫בשיפור דיוק ה‪. LDH .‬כשלון בהשגת אבחנה פתולוגית‬ ‫דפיניטיבית הוא אינדיקציה לניתוח‪.‬‬ ‫‪ – Hyperthermic Intraperitoneal Chemoperfusion with mitomycin C .MALT‬והוכח כי ארדיקציה של ‪ HP‬גרמה לנסיגה של גידולים‬ ‫אלה‪.4‬קרינה לאחר ניתוח )בשילוב ‪ – (FU-5‬מקטינה הישנות מקומית בחולים עם‬ ‫מחלה מתקדמת‪ .‫‪26‬‬ ‫‪Y.1‬ניתוח – מאפשר סיכוי טוב לריפוי בשלבים ‪ IE‬ו‪ IIE -‬וכן מהווה את הטיפול היעיל‬ ‫ביותר לסיבוכים )דימום‪ .CBC.‬‬ ‫החולים האופייניים הם בשנות ה‪ 50-‬לחייהם‪ .‬‬ ‫‪(Primary Gastric Lymphoma (PGL‬‬ ‫מהווה פחות מ‪ 5%-‬מגידולי הקיבה‪ .‬‬ ‫אבחנה ו‪:Staging -‬‬ ‫האבחנה היא קשה‪ .

Billroth II‬הטיפול בחסימה יכול לדרוש ניתוח‪.‬ונוכחות חסימה מכאנית או פונקציונאלית‪.‬‬ ‫השלשול הוא אפיזודי ומימי‪ .‬הטיפול השמרני כולל מתן ‪ Urso‬והוא‬ ‫יעיל רק לעתים‪ .‬ההקאה אינה מקלה על הכאב ואינה קשורה לארוחות‪.Billroth II‬סינדרום זה מתחלק לשניים‪:‬‬ ‫‪ – Early dumping‬בתוך ‪ 30‬דקות מהאכילה‪ .‬‬ ‫כשהטיפול ההתנהגותי נכשל‪ .‬תופעה זו מאופיינת בכאב אפיגסטרי‬ ‫שורף‪ .‬לעתים כריתת החלק האטוני של הקיבה יכול לעזור‪.‬‬ ‫‪ – Roux Stasis Syndrome .‬פגיעה בעצבי הואגוס‪ .‬לרוב הפתרון‬ ‫לתופעות אלה אינו ניתוחי ומקרים אלה נרפאים עם הזמן‪ .‬שלשול וסימפטומים וזו‪-‬מוטוריים )סחרחורת‪ .‬‬ ‫המרה היא זו שגורמת את הנזק למוקוזת הקיבה‪ .‬בחילות והקאה מרתית‪ .2‬‬ ‫בשכיחות גבוהה יותר ביחס לסיבוכים האחרים‪ .4‬‬ ‫של ניתוח ‪ .‬הסמקה(‪.‬ניתוח הוא הטיפול המוכח היחידי‪ .B‬‬ ‫סינדרומים אלה נוצרים ע"י שינוי בהתרוקנות הקיבה כתוצאה מניתוחי קיבה‪ .‬דמנציה ואוסטאומלציה‪ .‫‪27‬‬ ‫‪Y.‬יש בחילות‪ .‬והקאות שמוחמרות ע"י אכילה‪ .Y‬התסמינים הם כאב בטן כרוני‪ .‬זה הכי שכיח‬ ‫לאחר שחזור מסוג ‪ .‬וצורך‬ ‫בניתוח הוא נדיר‪.‬הטיפול כולל תרופות נגד שלשול )כגון אימודיום( והקטנת‬ ‫צריכת מזון או נוזלים שמכילים לקטוז‪ .B12 .6‬הפרעות תזונתיות – מתרחשות בעד ‪ 30%‬מהחולים לאחר ניתוחי קיבה‪ .‬סידן וויטמין ‪ D‬וזה יכול להוביל לאנמיה‪.‬ומטרתו היא להסיט את המרה‬ ‫ממוקוזת הקיבה – ע"י ‪ Roux-en-Y‬עם זרוע ארוכה‪.‬פלפיטציות‪ .‬סוג השחזור‪ .‬אם לא ניתן‬ ‫להימנע מניתוח‪ -‬מקובל לעשות המרה ל‪ Roux-en-Y -‬או ל‪.‬‬ ‫נוירופתיה‪ .‬התסמינים בד"כ משתפרים עם הזמן‪ .‬בתכיפות‬ ‫גבוהה‪ .‬‬ ‫‪ .‬סינדרום זה‬ ‫נובע מחסימה פונקציונאלית ושינוי מוטיליות של שייר הקיבה‪ .‬ניתן למנוע תופעות אלה ע"י מתן תוספי מזון‬ ‫כדרוש‪.‬‬ .1‬נובע מהתרוקנות מהירה של הקיבה )עקב ואגוטומי‪ .‬ניתן‬ ‫לקבל חסרים בברזל‪ .‬‬ ‫‪ – Late dumping‬הסימפטומים הם בעיקר וזו‪-‬מוטוריים ומתרחשים ‪1-4‬‬ ‫‬‫שעות לאחר הארוחה‪ .‬‬ ‫הגורם הוא מעבר מהיר של נוזלים מהגוף למעי כתגובה לתוכן מעי היפראוסמוטי‪.‬ותלויות בגודל הכריתה‪ .5‬שלשול לאחר ‪ – Vagotomy‬השכיחות היא ‪ 20%‬אחרי ‪ Truncal vagotomy‬וסוברים‬ ‫כי זה נובע משינוי בהתרוקנות הקיבה ובעצבוב הוגאלי של המעי הדק והעץ המרתי‪.3‬תופעה שיכולה להתרחש בעד ‪ 30%‬ממנותחי ‪Roux-en-‬‬ ‫‪ .‬תופעות אלה מתרחשות ב‪20%-‬‬ ‫מהחולים שעוברים ניתוחי קיבה‪ .‬בחולים עם סטאזיס‬ ‫עקשני‪ .‬חוסר נוחות‬ ‫‬‫אפיגסטרי‪ .‬ניתן להשתמש באנלוגים של סומטוסטטין‪ .‬בחילות‪ .‬‬ ‫הטיפול הוא לא כירורגי והוא בעיקר התנהגותי – חינוך לארוחות קטנות‪ .Billroth I -‬‬ ‫‪ – Alkaline reflux gastritis‬בד"כ מופיע אחרי ‪ Billroth II‬ודורש טיפול כירורגי‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ – Loop syndromes‬נובעים מחסימה מכאנית של הזרוע ה‪ Afferent -‬או ‪Efferent‬‬ ‫‪.‬‬ ‫הסינדרומים הם‪:‬‬ ‫‪ – Dumping syndrome .‬שתיית נוזלים ‪ 30‬דקות אחרי אכילת מוצקים‪ .‬מצב‬ ‫הפילורוס‪ .‬התגובה ההורמונלית למעבר מהיר של פחמימות פשוטות‬ ‫גורמת להיפראינסולינמיה ובעקבות זאת להיפוגליקמיה ראקטיבית‪.‬‬ ‫‪ .‬כריתת‬ ‫קיבה או פילורופלסטי( ומעבר תוכן פחמימות היפראוסמוטי למעי הדק‪ .‬חומצה פולית‪ .‬והימנעות מפחמימות פשוטות‪.

‬‬ ‫‪Biliary colic‬‬ .‬‬ ‫‪ .2‬אבני פיגמנט )‪ 15%‬מכלל האבנים(‪:‬‬ ‫אבנים שחורות – מורכבות מקלציום‪-‬בילירובינט‪ .5‬אנמיה חרמשית – יש לנתח רק כשמופיעים סימפטומים‪.‬בשל הקשוי לחזות סימפטומטיות‬ ‫בקבוצה זו‪.‬ההיארעות קשורה לגיל מבוגר‪ .‬‬ ‫‪ .‬הסיבוכים קורים ב‪ 3%-‬בשנה מתוך החולים‬ ‫הסימפטומטיים – סיבוכים אלה כוללים כולציסטיטיס‪ .‬‬ ‫‪ .‬מלבד מספר יוצאים מהכלל‪:‬‬ ‫‪ .1‬אבני כולסטרול – ‪ 85%‬מכלל האבנים‪ .4‬חולים מוגבלים עם פגיעה בחוט השדרה – גם כאן קיים סף נמוך לביצוע ניתוח‪.‬קבוצות נוספות בסיכון לסרטן כוללות אנשים עם אנומליות בחיבור דרכי‬ ‫לבלב‪-‬מרה‪ .‬‬ ‫‪ .‬הגילוי הוא ע"י רנטגן )אבנים רדיואופקיות( או ‪US‬‬ ‫מיילדותי למשל‪ .‬כולנגיטיס‪.Ileal resection -‬‬ ‫אבנים חומות – קשורות לסטאזיס של מרה וזיהום )בעיקר עם זני‬ ‫‪.2‬ילדים עם אבני מרה – מהווים התוויה יחסית‪ .(2:1‬השמנה ותזונה מערבית‪ .6‬גילוי אקראי של אבנים במהלך לפרוטומיה – כולציסטקטומי שנוי במחלוקת‪.B‬‬ ‫פתולוגיות של אבנים בדרכי המרה‬ ‫הארעות אבנים בכיס המרה )‪ (Cholelithiasis‬עולה עם הגיל – השכיחות בגיל ‪ 60‬היא‬ ‫‪ 25%‬מהנשים ו‪ 12%-‬מהגברים‪ .Biliary colic‬די נדיר שחולה אסימפטומטי יפתח מחלה‬ ‫מסובכת בלי שיחווה קודם סימפטומים‪ .‬או באנשים שנחקרים בקשר לתלונות‬ ‫אחרות שלא קשורות לכיס המרה‪ .‬קלציום‪-‬פוספט וקלציום‪-‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫קרבונט‪ .‬בכל מקרה בחולי סוכרת סימפטומטיים יש לבצע ניתוח‬ ‫מיידי‪.‬אנשים עם אבנים בקוטר מעל ‪ 3‬ס"מ ואנשים עם פוליפים בכיס מרה‬ ‫גדולים מ‪ 1-‬ס"מ‪.‬סימפטומטיים‪ .‬השכיחות מגיעה ל‪-‬‬ ‫‪.‬גורמי סיכון הם הפרעות המוליטיות‪ .‫‪28‬‬ ‫‪Y.Ileus -‬‬ ‫אבני מרה מתחלקות ל‪ 3-‬קבוצות‪:‬‬ ‫‪ .‬וחולים עם‬ ‫סיבוכים‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫פנקראטיטיס ו‪.‬‬ ‫באנשים אסימפטומטיים אין מקום לכולציסטקטומי פרופילקטי‪ .‬ניתן גם לגלות אבנים באופן אקראי במהלך לפרוטומיה‪.3‬סוכרתיים – שנוי במחלוקת‪ .OC-‬‬ ‫‪ .‬במדינות ורקעים אתניים שונים‪ .50%‬‬ ‫אנשים עם אבני מרה מחלוקים ל‪ 3-‬קבוצות‪ :‬אסימפטומטיים‪ .‬השכיחות המוגברת בנשים קשורה בחלקה‬ ‫להיריון ולשימוש ב‪.‬כולדוכוליתיאזיס‪ .‬צירוזיס ו‪.1‬סיכון גבוה לסרטן – לחולים עם ‪) Porcelain gallbladder‬מראה נדיר של דופן כיס‬ ‫מרה מסוידת( יש סיכון גבוה יותר לממאירות ולכן בהם נבצע כריתת כיס מרה‬ ‫פרופילקטית‪ .‬‬ ‫אבנים אסימפטומטיות‬ ‫אבנים אלה מתגלות באופן אקראי באנשים בריאים‪ .‬רוב החולים הם אסימפטומטיים ולעולם לא יחוו סימפטומים – רק ‪ 1-2%‬בשנה‬ ‫מתוך האסימפטומטיים יחוו ‪ .2‬‬ ‫קלבסיאלה(‪ .‬האבנים מורכבות מתאי חיידקים ומכילות גם קלציום‪-‬בילירובינט‬ ‫וקלציום‪-‬פלמיטט‪.‬מין נקבי‬ ‫)יחס ‪ .

‬‬ ‫‪ .‬פגיעה‬ ‫בעורק ההפטי הימני )לרוב זה עובר בשלום‪ . החסימה גורמת לדלקת‪ .‬יש להעריך את דרכי המרה להרחבה או‬ ‫לכולדוכוליתיאזיס )אבנים ב‪.RUQ-‬צהבת אינה ממצא אופייני‪.‬לעתים‬ ‫הכאב כה עז עד שהחולה מחפש עזרה רפואית באופן מיידי‪ .‬לגבי הסכנות בניתוח ‪ -‬צריך להיזהר לא לפגוע‬ ‫בצינור המרה המשותף ‪ -‬זהו הסיבוך העיקרי‪ .4‬תזמון – הכאב מתרחש תוך שעות מאכילת ארוחה‪ .Biliary colic‬הכאב אינו פוסק ויכול להמשך‬ ‫ימים‪.‬‬ ‫תסמינים אחרים כוללים כאב גב‪ .‬כאב ב‪ .‬דליפה מרתית‪.‬חום יכול להופיע גם הוא‪ .LUQ-‬בחילות והקאות – אולם חשוב להדגיש כי‬ ‫אלה מופיעים במקביל ולא במקום הכאב האופייני‪.‬למרות שהכאב דומה לזה של ‪ .‬‬ ‫הניתוח מתבצע בצורה לפרוסקופית ובחולים אלקטיביים בפחות מ‪ 5%-‬עוברים ללפרוטומיה‬ ‫ בשל דימום‪ .‬במקרה זה כאב ה‪RUQ-‬‬ ‫הוא פרסיסטנטי‪ .‬דלקת חריפה של כיס המרה יכולה להסתבך – הסיבוכים כוללים‬ ‫‪ .‬גם כאן‬ ‫הגורם הוא אבן שחוסמת את מוצא כיס המרה.CBD-‬‬ ‫תופעה זו ידועה בשם ‪.‫‪29‬‬ ‫‪Y.‬והוא אינפורמטיבי ביותר כשהדלקת החריפה שכחה וכשאין יותר רגישות מקומית‪.‬‬ ‫צהבת קלה יכולה להופיע‪ .‬תלונות סיסטמיות של‬ ‫אנורקסיה‪ . Gangrene‬ופרפורציה של כיס המרה עם יצירת אבצס‪.‬בחילות והקאות הן גם שכיחות‪ .Empyema.(CBD-‬‬ ‫הטיפול הוא כולציסטקטומי לפרוסקופי‪ . GER.Common hepatic ducts‬חסימה מרתית יכולה להופיע עקב לחץ‬ ‫של אבן גדולה ב‪ Hartman's pouch -‬והתהליך הדלקתי שסביב כיס המרה על ה‪.‬כשהתהליך הדלקתי מתקדם לצפק הפריאטלי‪ .RUQ -‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫התסמינים הם דומים לאלה של ‪ Biliary colic‬אך חמורים יותר‪ .‬‬‫‪Acute Calculus Cholecystitis‬‬ ‫זהו סיבוך דלקתי של אבנים בכיס המרה שמערב את כיס המרה בדרגות משתנות‪ . Renal colic.‬וביניהם‬ ‫החולה חש בטוב‪.‬בד"כ אין עדות לכיס מרה עם‬ ‫דופן מעובה או לסימנים אחרים של כולציסטיטיס‪ .‬ויש צורך בנרקוטיקה‬ ‫לשליטה בכאב‪. IBS . הכאב‬ ‫האופייני הוא בעל מספר מאפיינים‪:‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫בבדיקה גופנית הממצאים יהיו בעיקר רגישות קלה ב‪ .‬‬ ‫‪ .2‬מיקום ‪ -‬הכאב ממוקם באפיגסטריום או ב‪.PUD.‬לעתים קרובות הוא מעיר את‬ ‫החולה משינה‪.‬אך בחולי צירוזיס זה מאוד מסוכן כי העורק‬ ‫אחראי לאחוז גדול מאספקת הדם לכבד אצלם(‪ .‬ומחלות‬ ‫שמקורן בחזה ‪ -‬כולל אוטם תחתון של שריר הלב או פנומוניה באונה ימנית תחתונה‪.‬‬ ‫במספר מוגבל של מקרים‪ .‬החולים מפתחים רגישות‬ ‫ב‪ RUQ-‬או אפילו רגישות דיפוזית יותר – והם מסרבים לנוע‪ .‬אך צהבת חמורה היא נדירה ומרמזת על אבנים ב‪-‬‬ ‫‪/CBD‬כולנגיטיס‪/‬חסימת ‪ .1‬כאב התקפי ‪ -‬הכאב בא בהתקפים שנמשכים ‪ 30‬דקות עד מספר שעות‪ .‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫‪ Biliary colic‬הוא הסימפטום העיקרי והוא נוצר עקב תקיעת אבן במוצא כיס המרה.‬סימן מרפי קיים גם‬ ‫הוא‪ .‬סיבוכים נוספים ‪ -‬פגיעה בכבד‪ .‬אנטומיה בעייתית ועוד‪.3‬חומרה – הכאב עז וקבוע ויכול לגרום לחולה לבכי או להגבלת נשימה‪ .‬במנגנון שאינו‬ ‫לגמרי ברור‪ .‬‬ ‫הדמיה‪:‬‬ ‫‪ US‬מתבסס על הדגמת ממצאים אקוגניים עם צל אקוסטי‪ .Mirizzi syndrome‬‬ .B‬‬ ‫האבחנה המבדלת כוללת כולציסטיטיס חריפה‪ .

‬ניקוז מרה מילעורי )כולציסטוסטום( או ניתוח )כולציסטקטומי או כולציסטוסטומי(‪.‬זו עדות‬ ‫טובה לדלקת שלו‪.‬‬ ‫דלקת חריפה של כיס המרה לעתים קרובות חולפת עם טיפול שמרני – אולם יש להעריך‬ ‫את החולה בתכיפות בדגש על עקומות חום‪ .‬ניתן לבצע כולציסטוסטומי בניתוח‪.‬ניתן לראות אבני מרה‪ .3‬כלי נפוץ בהערכת החולה עם כאב בטן חריף‪ .US-‬סימנים אחרים לדלקת של כיס המרה כוללים עיבוי דופן‬ ‫הכיס‪ .‬ועמילז‪ .‬אם החולה מידרדר או לא משתפר‪ .Alk phos .%‬‬ ‫‪ Biliary colic‬נפוץ גם הוא‪ .‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫האבחנה מבוססת על הממצאים הקליניים‪ .‬‬ ‫כולציסטקטומי מוקדם – מבוצע תוך ‪ 48‬שעות מתחילת התסמינים )כך שיש פחות דלקת‬ ‫מתחת לבסיס כיס המרה(‪ .‬רוב מקרי כולציסטיטיס חולפים עם טיפול א"ב שמרני‪ .Gangrene‬פרפורציה או כולנגיטיס מתאפיינים‬ ‫בלויקוציטוזיס משמעותי )מעל ‪.‬ניתן לבצע ניתוח מושהה )כדי לאפשר לדלקת המקומית לחלוף לפני‬ ‫הניתוח(‪.‬נוזל סביב כיס המרה‪ .‬‬ ‫‪Choledocholithiasis‬‬ ‫מדובר בד"כ באבנים שנוצרות בכיס המרה ועוברות דרך ה‪ Cystic duct -‬ל‪.‬‬ .‬אחוז המעבר מלפרוסקופיה לפתיחת בטן הוא ‪ 5%‬כשהניתוח‬ ‫הוא בשלב החריף‪ .‬ומרפי‬ ‫סונוגרפי‪.‬‬ ‫‪ – CT .‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫הטיפול הראשוני כולל אשפוז‪ .‬אם החולה מצליח לעבור את המחלה החריפה באופן טוב )פחות מ‪3-‬‬ ‫ימים של סימפטומים(‪ .‬‬ ‫אך לרוב החולים מרוויחים מהגישה המילעורית הפחות פולשנית‪ .US‬‬ ‫כשכיס המרה לא מתמלא בבדיקה לאחר ‪ 4‬שעות )נורמלי – אחרי חצי שעה(‪ .‬נוזל ובצקת סביב הכיס‪ .‬עם בילירובין אופייני ברמות של ‪ 3-10‬מ"ג‪.‬סימנים גופניים של דלקת וערכי‬ ‫מעבדה‪ .‬תסמינים‪ .‬ולכן ניתן לנתח באופן‬ ‫מוקדם או מושהה‪.Common duct -‬‬ ‫הסימפטום השכיח ביותר הוא צהבת‪ .‬ניקוז כיס המרה מאפשר‬ ‫למחלה החריפה לחלוף כמעט מיד‪ .‬סיבוכים של כולציסטיטיס – כמו ‪ .‬חולים אלה מוערכים שוב‬ ‫לניתוח כולציסטקטומי או הוצאת אבנים מילעורית ללא ניתוח )טוב בחולים קשישים מאוד או‬ ‫חולים שלא יכולים לעבור הרדמה כללית(‪.‬והדגמת ממצאים אופייניים בבדיקות הדמיה‪:‬‬ ‫‪ – US .‬כולציסטוקטומי היא הטיפול הדפיניטיבי‪ .‬‬ ‫בסופו של דבר‪ .B‬‬ ‫במעבדה אופייני לראות לויקוציטוזיס )בד"כ ‪ (12k-15k‬למרות שלעתים הספירה הלבנה‬ ‫תקינה‪ .‬או )פחות נפוץ( אמינוגליקוזיד עם‬ ‫פלז'יל‪.‬בבדיקה גופנית‪ .(20k‬‬ ‫תפקודי הכבד‪ .‬או צפלו' דור ‪ + 3‬פלז'יל‪ .‬כולל בילירובין‪ .‬יש לשנות את הניהול – וזה כולל שינוי של‬ ‫א"ב‪ .‬לאחר רזולוציה של המחלה‪ .(80%‬ממצאים חיוביים כוללים עיבוי דופן של כיס המרה‪ .1‬הדרך הטובה ביותר לאבחן כולציסטיטיס חריפה )רגישות ‪ 88%‬וסגוליות‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ – Radionuclide cholescintigraphy .‬הסימנים עשויים להיות מוגבלים לצהבת בלבד‪.‬וכולציסטיטיס אמפיזמטוטי )אוויר בכיס המרה או בדופן‬ ‫כיס המרה(‪.‬‬ ‫‪ – Tube cholecystostomy‬מבוצע בחולים שנכשלים בטיפול סיסטמי אך אינם מועמדים‬ ‫לניתוח בשל חומרת המחלה או בעיות רפואיות נלוות‪ .2‬עוזר כשהאבחנה אינה ברורה אחרי ‪.‬יש דעות חלוקות בקשר למועד‬ ‫הניתוח‪ .‬החייאת נוזלים ומתן א"ב שמכסה מתגים גרם שליליים‬ ‫ואנאירוביים )חיידקים אופייניים לפלורת המעי( – באופן מסורתי נותנים צפלוספורין מדור ‪3‬‬ ‫עם כיסוי טוב לאנאירוביים‪ .‫‪30‬‬ ‫‪Y.‬יכולים להיות מופרעים גם הם‪.‬אך‬ ‫באופן פחות רגיש מ‪ .

‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫החולה מופיע עם ספקטרום משתנה של חומרת מחלה הנע ממחלה תת קלינית למחלה‬ ‫טוקסית חריפה‪ .PTC‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫הטיפול הראשוני הוא ‪ ERCP‬עם ‪ Sphincterotomy‬והוצאת האבן‪ .‬‬ ‫הטיפול הוא לפרוטומיה חוקרת והוצאת האבן החוסמת ע"י חליבה אחורה ל‪.‬הטיפול בפנקראטיטיס מרתית חמורה כולל ‪ ERCP‬עם ספינקטרוטומיה.‬הטריאדה של שרקו‪.‬מעל ‪ 90%‬מהחולים עם כולנגיטיס מופיעים עם חום‪ .‬לאחר‬ ‫שדלקת הלבלב החריפה חלפה‪ .‬האבן נודדת במעי הדק עד‬ ‫שהיא נתקעת באזור הצר ביותר‪ .‬‬ ‫‪Biliary pancreatitis‬‬ ‫סיבוך זה נגרם עקב חסימה של הפרשות הלבלב ע"י אבן מרה החוסמת את דרכי הלבלב‪-‬‬ ‫מרה המשותפות‪ .‬‬ ‫שכוללת שילוב של חום‪ .‬מצב זה קשור בד"כ לחסימה מלאה או‬ ‫חלקית של העץ המרתי וזיהום שמתקיים במקביל‪ .1%-‬והתחלואה היא ‪) 5-10%‬בעיקר פנקראטיטיס חריפה(‪.‬ישנם גורמים אחרים לכך – כולל‬ ‫הצרויות שפירות או ממאירות של דרכי המרה‪ .‬יש להסיר את כיס המרה כשהחולה עדיין מאושפז או תוך‬ ‫שבועיים – כדי למנוע דלקת לבלב חוזרת‪ .‬‬ ‫‪Acute Cholangitis‬‬ ‫זהו זיהום חיידקי מסכן חיים של העץ המרתי‪ .B‬‬ ‫‪ US‬הוא כלי שימושי שבד"כ מדגים אבנים נלוות בכיס המרה והרחבה של דרכי המרה‪.‬וכן‬ ‫לבצע כולציסטקטומי אם זה מתאפשר‪ .‬‬ ‫‪Gallstone Ileus‬‬ ‫זהו סיבוך לא נפוץ שנגרם מחסימת מעי ע"י אבן מרה גדולה‪ .‬גם ‪ ERCP‬בנוכחות היצרות )ללא הכנסת סטנט( קשור להתפתחות כולנגיטיס‬ ‫)ולכן יש לתת א"ב מניעתית(‪.‫‪31‬‬ ‫‪Y.‬וכאב ‪ RUQ‬היא סימן ההיכר של המחלה ומופיעה ב‪50--‬‬ ‫‪.‬‬ ‫הטיפול הדפיניטיבי הוא כולציסטקטומי עם כולנגיוגרפיה‪.Enterotomy -‬‬ ‫לעתים נדירות דרושה כריתת סגמנט של מעי דק‪ .‬ניתן להשתהות זמן רב יותר בחולים שעברו‬ ‫פנקראטיטיס חמורה או עם ‪ C/I‬לניתוח )עקב דלקת מקומית או מחלה סיסטמית(‪ .‬פרוקסימלית ל‪ .‬ ‫במקרים אחרים אין התוויה ל‪ .‬טפילים‬ ‫וסטנטים‪ .‬למרות שכולנגיטיס חריפה קשורה‬ ‫לעתים קרובות לאבנים בכיס המרה ובדרכי המרה‪ .‬‬ ‫לעתים קרובות האבחנה מאושרת ע"י ‪ ERCP‬או ‪.‬צהבת‪ .70%‬‬ .‬או לפחות כולציסטוסטומי עם הוצאת אבנים‪.ERCP-‬כי כנראה שהאבן החוסמת עברה כבר‪ .‬יש לחקור את המעי לאבנים נוספות‪ .‬התמותה בטיפול זה היא‬ ‫פחות מ‪ .Ileocecal valve -‬החולה מופיע עם‬ ‫חסימת מעי דק ואוויר בדרכי המרה )בשל הפיסטולה בין הדואדנום לכיס המרה(‪.‬‬ ‫האבנים בדרכי המרה נצפים רק ב‪ 50%-‬מהמקרים‪.‬במהלך‬ ‫כריתת כיס המרה חובה למפות את דרכי המרה כדי להדגים דרכי מרה נקיות מאבנים‪.‬אנסטמוזות ביליאריות‪-‬אנטריות‪ .

‬אך אבחנה דפיניטיבית נעשית ע"י ‪ ERCP‬או‬ ‫‪ .F -‬בחולים עם מחלה חריפה טוקסית או כאלה שנכשלו בטיפול‬ ‫האנטיביוטי‪ .‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול ראשוני של כולנגיטיס כולל א"ב ‪ IV‬לכיסוי הפתוגנים השכיחים‪ .‬‬ ‫הניתוח הדפיניטיבי להיצרות שפירה או ממאירה של דרכי המרה צריך להידחות למועד‬ ‫מאוחר יותר‪.‬בעיקר בקשישים‪ .‬עליית בילירובין‪ .coli :‬קלבסיאלה‪.ALKP .‬‬ ‫חובה לבצע חקירה של דרכי המרה כדי להדגים את האתיולוגיה לחסימה‪ US .‬ומרמזת על מהלך‬ ‫חמור יותר‪.‬והצבת נקז במקרה הצורך‪.‬‬ ‫במעבדה נראה לויקוציטוזיס‪ .PTC‬אמצעים אלה הם גם אבחנתיים וגם טיפוליים. הם מדגימים את גובה החסימה‬ ‫ומאפשרים לבצע תרבית מרה‪ .‬ו‪ CT-‬יכולים‬ ‫להדגים אבני מרה והרחבה של דרכי המרה‪ .‬יש להוציא את הסטנט ולהחליף אותו‪.‫‪32‬‬ ‫‪Y.‬‬ ‫אנטרוקוק ו‪ .‬‬ ‫בחולים עם סטנט שמפתחים כולנגיטיס‪ .(CBD-‬‬ ‫חולים שאינם יציבים המודינמית יש לנטר בקפדנות ולדאוג למאזן נוזלים אצלם‪.‬אם לא ניתן לנקז את דרכי המרה באמצעים אלה‪ .‬וטרנסאמינזות‪.‬יש לבצע ניקוז דחוף של העץ המרתי – וזאת בדרך אנדוסקופית או מילעורית‬ ‫)לרוב ‪ ERCP‬יותר נפוץ בשימוש(‪ .‬עם חוסר יציבות המודינמית‬ ‫ושינויים במצב ההכרה( נצפית בעד ‪ 10%‬מהחולים‪ .‬יש‬ ‫לבצע התערבות ניתוחית לצורך ניקוז )שכוללת סילוק אבנים והכנסת ‪ T tube‬ל‪.‬סילוק אבנים או גופים זרים‪ .Bacteroides.E.‬‬ ‫דלקת לבלב חריפה‬ ‫פנקראטיטיס חריפה‬ .B‬‬ ‫הפנטדה של ‪) Reynold's‬שכוללת את הטריאדה של שרקו‪ .

‬קלבסיאלה‪ .‬טראומה‪ .‬היריון אקטופי שנקרע‪.B. DKA‬סרטן ריאה‪ . HBV‬אסקריס‪ .‬כיום ניתן גם לראות יותר זיהומי פטריות‪.‬סרטן לבלב‪ .‬טטרציקלינים‪ .‬צירוזיס‪.‬‬ ‫הפטיטיס‪ . CMV‬אדמת‪.‬בחילות‪ .‫‪33‬‬ ‫‪Y.‬היפוקלצמיה‪.‬וחום גבוה‬ ‫במעט הם שכיחים‪ .‬ציסטות‪/‬סרטן שחלתי‪ .Afferent loop.‬‬ ‫‪.Acute pseudocyst .‬כגון יצירת פסאודו‪-‬ציסטה‪ .‬גרם שליליים הם נפוצים יותר מגרם חיוביים‬ ‫)אופייני – פסוידומונס‪ .‬מניפסטציות פריפריות )כמו נמק שומני תת עורי או ‪ (Pancreatic arthritis‬הן‬ ‫נדירות‪.‬‬ ‫סיבוכים של פנקראטיטיס חריפה‪:‬‬ ‫‪ – Necrotizing pancreatitis .‬הפתוגנזה כוללת הפרשה לתוך צינור לבלב‬ ‫חסום‪ .CBD‬דלקת חריפה של כיס המרה‪ .‬מחלות זיהומיות )חזרת‪ .‬‬ ‫בדיקות מעבדה נוספות כוללות ‪) Serum lipase‬ספציפי יותר למחלת לבלב‪ .‬‬ .‬‬ ‫‪ .‬היפרכולסטרולמיה‪.‬‬ ‫אנדומטריטיס‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫השפעות סיסטמיות יכולות לכלול היפוקסמיה אסימפטומטית‪ .E.‬סינדרום‬ ‫‪ .‬בו הפגיעה בלבלב נעה‬ ‫מבצקת קלה ועד נמק של הלבלב וסביבתו‪ .‬רמות גבוהות במשך יותר מ‪ 10-‬ימים מציינות‬ ‫סיבוכים‪ .coli .3‬תרופות )‪ – (5%‬קשר מוכח‪ :‬איזוניאזיד‪ .4‬סיבות יאטרוגניות )‪.‬פרוטאוס‪ .‬סיבוך זה מתפתח ב‪ .5‬סיבות פחות שכיחות‪ :‬עקיצת עקרב‪ .10-20%-‬הפרוגנוזה קשורה‬ ‫בקשר הדוק למידת הנמק‪.‬זיהומי לבלב‬ ‫אחראיים ליותר מ‪ 80%-‬ממקרי התמותה‪ .‬עם השימוש‬ ‫הגובר בא"ב פרופילקטית‪ .ERCP – (5%‬‬ ‫‪ .‬לעתים יש גירוי‬ ‫פריטונאלי כולל ע"י אנזימי לבלב וזה מוביל לבטן חריפה‪ .3‬‬ ‫מעבדה‪:‬‬ ‫עמילז בסרום הוא הבדיקה היעילה ביותר‪ .1‬אבני מרה ‪ 40% -‬מהמקרים‪.‬‬ ‫‪ – Infected pancreatic necrosis .‬עמילז בשתן‪ .‬קשר סביר‪ :‬תיאזידים‪ .‬פוסיד‪.‬רמתו עולה בתוך ‪ 2-12‬שעות מתחילת‬ ‫התסמינים ומתנרמלת תוך ‪ 2-5‬ימים‪ .‬‬ ‫היפרגליצמיה‪ .‬וגם טכיקרדיה ותת ל"ד משני להיפוולמיה‪.B‬‬ ‫דלקת לבלב חריפה היא תהליך דלקתי בחומרה קלינית משתנה‪ .‬מחלה של בלוטות רוק‪ .‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫החולים בד"כ מתלוננים על כאב בטן עליונה שלעתים קרובות מקרין לגב‪ .‬חסימת מעי‪ .‬קוקסקי ‪ .‬אבני ‪ .‬‬ ‫סולפונמידים‪ .‬היפרטריגליצרידמיה‪ .‬‬ ‫סיבות לא לבלביות לעליית עמילז כוללות א"ס כליה‪ .‬הקאות‪ .‬‬ ‫היפרקלצמיה‪ .HAV.2‬אלכוהול ‪ 40% -‬מהמקרים‪.2‬קורה ב‪ 5-10%-‬מהמקרים‪ .‬כיב פפטי חודר‪ .‬‬ ‫‪ . EBV.‬אין קשר בין רמות העמילז לאתיולוגיה‪.‬גידולים‪ .1‬פגיעה במיקרו‪-‬צירקולציה בלבלב שגורמת לאבדן‬ ‫משמעותי של חלקים של הלבלב‪ .‬מיקופלזמה פנומוניה(‪ .‬איזו‪-‬אנזימים וקליניקה עוזרים להבדיל בין‬ ‫פנקראטיטיס חריפה לסיבות האחרות‪.‬אנטרובקטר וסטפ'(‪ .‬גורמים אידיופטיים‪.‬רפלוקס מרתי לתוך צינור הלבלב‪ .‬א"ס כליה‪ .‬אסטרוגן‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫אתיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ .‬סרטן פרוטיד‪ .‬קלציום ועוד‪.‬רפלוקס דואדנלי לתוך צינור הלבלב והפעלת‬ ‫פרוטאזה תוך תאית‪.‬אורכיטיס‪ .‬הרגישות היא‬ ‫בד"כ בבטן העליונה אך יכולה להיות קשורה לפריטוניטיס מפושט‪ .‬קורטיקוסטרואידים‪.‬ונותר גבוה‬ ‫למשך זמן רב יותר של ‪ 3-5‬ימים(‪ .‬רמות נורמליות מציינות רזולוציה של פנקראטיטיס‬ ‫חריפה‪ .

‬‬ ‫‪ .5‬‬ ‫‪ .Base deficit > 4mEq/L‬‬ ‫‪.AST>250‬‬ ‫‪.B‬‬ ‫הדמיה‪:‬‬ ‫אין בדיקת הדמיה שמאבחנת באופן מושלם פנקראטיטיס חריפה‪:‬‬ ‫‪ – CT .2‬צילום בטן ריק – יכול להראות הסתיידויות בלבלב )נראה הכי טוב בסיבוב של ‪15‬‬ ‫מעלות(‪ .‬הוא גם‬ ‫יכול לספק מידע פרוגנוסטי ע"י הערכת נקרוזיס‪ .3‬רגישות של ‪ 62-95%‬וסגוליות גדולה מ‪ .‬בשל מיסוך ע"י גזים במעי‪.6‬‬ ‫ניקוד ‪Ranson‬‬ ‫‪0-2‬‬ ‫‪3-4‬‬ ‫‪5-6‬‬ ‫<‪6‬‬ ‫‪Mortality‬‬ ‫‪0%‬‬ ‫‪15%‬‬ ‫‪50%‬‬ ‫‪70-90%‬‬ .‬קולקציה של נוזל סביב הלבלב‪ .‬‬ ‫חולים מעל גיל ‪ 40‬ללא סיבה נראית לעין – כדי לשלול אבנים חבויות בדרכי‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.‬האינדיקציות הן כדלקמן‪:‬‬ ‫הערכה טרום ניתוחית של חולים עם פנקראטיטיס טראומטית – לשלול נזק‬ ‫‪.1‬בקבלה‪:‬‬ ‫גיל מעל ‪.‬ל‪ CT-‬עם חומר‬ ‫ניגוד יש רגישות של ‪ 90%‬וסגוליות של כמעט ‪ 100%‬לדלקת לבלב חריפה‪ .4‬‬ ‫של פנקראטיטיס לא מוסבר‪.‬‬ ‫‪ – ERCP .Ranson‬קריטריונים אלה כוללים ‪ 5‬קריטריונים‬ ‫בקבלת החולה‪ .‬אזורים פוקאליים של מעי דק מורחב‪ .2‬‬ ‫גלוקוז<‪.‬ערפול שומני‪ .2‬לאחר ‪ 48‬שעות‪:‬‬ ‫ירידת המטוקריט מעל ‪.‬‬ ‫‪.1‬טוב יותר מ‪ US-‬בהדגמת הלבלב ואינו מוגבל ע"י גזים במעי‪ .‬‬ ‫חולים עם חשד לפנקראטיטיס מרתי ומחלה חמורה שלא משתפרים תוך‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪ PO2‬עורקי > ‪ 60‬ממ"כ‪.3‬‬ ‫המרה‪ .‬ו‪ 6-‬קריטריונים לאחר ‪ 48‬שעות‪:‬‬ ‫‪ .Sentinel loop sign .4‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫לצינור הלבלב‪.8‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫אבדן נוזלים מוערך < ‪ 6‬ליטר‪.WBC>16k‬‬ ‫‪.‬‬ ‫פרוגנוזה‪:‬‬ ‫ניתן להעריך פרוגנוזה ע"י קריטריונים ע"ש ‪ .‬‬ ‫‪ – US .4‬לא מהווה אינדיקציה באופן רוטיני‪ .‬‬ ‫חולים מתחת לגיל ‪ 40‬שעברו כולציסטקטומי או חוו יותר מהתקפה אחת‬ ‫‪.‬נמק‪ .‫‪34‬‬ ‫‪Y.‬ממצאי ‪ CT‬אופייניים כוללים הגדלה‬ ‫פרנכימטית ובצקת‪ .LDH>350‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬מיימת‬ ‫ועוד‪.1‬‬ ‫‪.10%‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫קליניות‪ .‬‬ ‫יש להימנע מהזרקת חומר ניגוד ‪ IV‬במצבי היפוולמיה כדי למנוע טוקסיות לכליות‪.55‬‬ ‫‪.‬אבני מרה‪ .4‬‬ ‫‪.‬טכניות או אנטומיות‪.2‬‬ ‫קלציום בסרום>‪.95%-‬הלבלב אינו מודגם בעד‬ ‫‪ 40%‬מהחולים‪ .‬‬ ‫‪ – PTC‬משמש במצבים בהם יש חסימת ‪ CBD‬ולא ניתן לבצע ‪ ERCP‬בשל סיבות‬ ‫‪.200‬‬ ‫‪.%‬‬ ‫‪.‬קרצינומה של הלבלב או סיבות חסימתיות נוספות‪.‬הרחבת מעי‬ ‫ובצקת מזנטרית‪.2‬‬ ‫‪ 24‬שעות מהקבלה‪.1‬‬ ‫עליית ‪ Urea-nitrogen‬בדם מעל ‪ 5‬מ"ג‪.

‬בעיקר אם לחולה יש ב‪ CT-‬עדות לנמק‪.3‬‬ ‫של הלבלב והשומן סביבו‪ .‬יש מנתחים שכורתים חלק מהלבלב או את כולו‪ .4‬‬ ‫הראשונים להערכת המצב החומצי‪-‬בסיסי‪ .1‬טיפול תומך‪:‬‬ ‫מתן מנוחה לקיבה עם תמיכה תזונתית – יש לשמור על החולים עם קיבה‬ ‫‪.‬‬ ‫אנלגזיה – בד"כ דרושה נרקוטיקה לשיכוך כאבים‪.‬‬ ‫כריתת לבלב – בגלל שמחלה חמורה מובילה לעתים קרובות לנמק נרחב‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.CVP‬יש לנטר בקפידה אלקטרוליטים ולדאוג לאיזונם‪.7‬‬ ‫בלבד‪ .‬גם‬ ‫במקרי פנקראטיטיס קלים‪ .‬היפוקסמיה היא שכיחה ביותר‪ .‬‬ ‫פנקראטיטיס שנגרם עקב אבני מרה – סילוק המחלה המרתית כמעט תמיד‬ ‫‪.‫‪35‬‬ ‫‪Y.‬בחולה שמידרדר קלינית או‬ ‫בחולה שנחשד בזיהום נמקי‪.2‬‬ ‫או סגור‪ .‬יש לנטר תפוקת שתן עם קטטר‪.‬‬ ‫ניקוז הלבלב והטרייה שלו – הטרייה של לבלב נמקי‪ .‬‬ ‫החייאת נוזלים – עם נוזלים איזוטוניים‪ .‬‬ .‬‬ ‫פרופילקסיס לתסמונת גמילה מאלכוהול – חשוב בפנקראטיטיס אלכוהולי‪.‬היא מועילה‪.1‬‬ ‫פנקראטיטיס אינה וודאית – בחולה שאינו משתפר‪ .‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫מונע הישנות של פנקראטיטיס חריפה – זאת ע"י כולציסטקטומי ומיפוי דרכי המרה‬ ‫)לאחר חלוף המחלה החריפה(‪.B‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ .‬לעתים קרובות דרוש ‪ .5‬‬ ‫פרופילקסיס לכיב פפטי – ע"י תרופות נוגדות חומצה‪.1‬‬ ‫ריקה כדי למנוע גירוי הורמונלי להפרשת הלבלב‪ .3‬‬ ‫ניטור נשימתי וגזים עורקיים – יש לבצע כל ‪ 12‬שעות ב‪ 3-‬הימים‬ ‫‪.6‬‬ ‫אנטיביוטיקה – א"ב פרופילקטית מונעת סיבוכים ספטיים בחולים קשים‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.TPN‬וניתן‬ ‫להכניס גם זונדה לג'ג'ונום‪.‬‬ ‫הכנסת זונדה לקיבה – לא משפיעה על מהלך המחלה‪ .‬‬ ‫‪.‬זה‬ ‫מלווה באחוזים גבוהים של תמותה ולכן לא מומלץ‪.‬אך יכולה לעזור נגד‬ ‫‪.2‬טיפול ניתוחי – ההתוויות הן‪:‬‬ ‫אבחנה לא וודאית – במקרה זה נעשה לפרוטומיה חוקרת אם אבחנת‬ ‫‪.2‬‬ ‫לעתים מכניסים ‪ .8‬‬ ‫הקאות‪.‬בעד ‪ 50%‬מהחולים יש סיבוכים ריאתיים‪.‬בתוספת ניקוז פתוח‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ .

‬‬ ‫גם ‪ ERCP‬יכול לאתר סרטן לבלב‪ .‬‬ ‫חולשה‪ .6‬ניתוח‪ :‬גידול נתיח הוא כזה שחסר עדות לגרורות‪ . לוקחים ביופסיות מהגידול ומעריכים חדירה מקומית‪ .‬עירוב של‬ ‫הצפק וגרורות לבלוטות‪/‬כבד‪.CT‬ל‪ MRI-‬אין יתרון ע"פ‬ ‫‪.‬בדיקת ‪ US‬אינה רגישה כמו ‪ .5%-‬‬ ‫סרטן הלבלב קשור לעישון‪ .‬אלכוהול‪ .‬בעיקר בגידול שמערב את גוף או זנב‬ ‫הלבלב‪.‬רק חולים‬ ‫מעטים הם נתיחים‪ .(9‬‬ ‫הדמיה‪:‬‬ ‫ב‪ CT-‬ניתן לאתר גידולים מעל גודל של ‪ 2‬ס"מ.‬חשיפה לחומרים מסוימים‪ .‬עייפות‪ .‬‬ ‫כולנגיטיס מתפתחת בערך ב‪ 10%-‬מהחולים‪ .‬כאב זה מצוי בקרב ‪ 80%‬מהחולים‪ . בסרטן פרי‪-‬אמפולרי‪ .‬עלייה קלה של טרנסאמינזות‪ .‬‬ ‫במעבדה‪ :‬עליית בילירובין‪ ALKP .Courvoisier‬‬ ‫עירוב של בלוטת וירכוף ובלוטת ‪ Sister Mary Joseph‬מעיד על פיזור גרורתי‪.‬סוכרת שהתפרצה‬ ‫לאחרונה‪ .B‬‬ ‫סרטן הלבלב‬ ‫סרטן הלבלב הוא סיבת המוות הסרטני החמישית בנשים והרביעית בגברים‪ .‬ניתן לראות סימנים‬ ‫עקיפים כגון הרחבת דרכי מרה תוך‪/‬חוץ כבדיות וכן הרחבת צינור הלבלב‪.‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫החולים מופיעים עם כאב בטן אופייני מתקדם.‬גבוה‪ .CT‬‬ ‫‪ EUS‬יכול להעריך גודל גידול‪ .‬וכן מעורבות פורטלית ומזנטרית וכן להשיג ביופסיה‪.‬בחולים מתחת לגיל ‪ 50‬עם כאב בטן ואבדן משקל –‬ ‫חובה לשלול סרטן של הלבלב‪ .‬צהבת חסימתית וגרד אופייניים לגידול בראש הלבלב‪.‬בחלק מהחולים ניתן לראות סימן‬ ‫‪.‬והשרידות הכללית ל‪ 5-‬שנים היא פחות מ‪.‬‬ ‫אבדן משקל מצוי ב‪ 70%-‬מהחולים‪ .‬דיאטה‪ .‫‪36‬‬ ‫‪Y.‬דלקת כרונית של הלבלב והיסטוריה משפחתית‪.‬בגוף ו‪ 10%-‬בזנב‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ .Ductal cell adenocarcinoma‬‬ ‫‪ 70%‬מגידולי הלבלב מופיעים בראש הלבלב‪ 20% . זהו כאב עמום מיד‪-‬אפיגסטרי שמקרין‬ ‫לעתים לגב‪ .‬‬ .‬אנורקסיה ותסמינים קונסטיטוציונאליים מופיעים ב‪30-40%-‬‬ ‫מהחולים‪.‬סמני גידול )‪CA19-‬‬ ‫‪.‬‬ ‫כ‪ 80%-‬מהקרצינומות של הלבלב הן ‪.Portal vein confluence‬כל ניתוח מתחיל בחקירה לפרוסקופית או )בלפרוטומיה( כדי‬ ‫לוודא שהגידול נתיח.‬ללא עירוב של ‪ SMA. SMV‬ו‪-‬‬ ‫‪ .

‬השרידות הכללית ל‪ 5-‬שנים היא ‪ 5%‬עד ‪) 20%‬בחולים‬ ‫אחרי ניתוח(‪ .‬או דרכי המרה‪.((18%‬טיפול הבחירה הוא אנגיו‪.‬‬ ‫הסיבוכים הנפוצים לאחר הניתוח הם התרוקנות מושהית של הקיבה‪ .‬‬ ‫‪ .‬התמותה מהניתוח היא‬ ‫פחות מ‪ 5%-‬לאחר ‪ 30‬יום‪ .‬אבדן משקל וצהבת‪ .‬וזאת במרכזים שהתמחו בביצוע הניתוח‪.B‬‬ ‫הניתוח הוא ‪ – (Pancreaticoduadenectomy (Whipple‬הוא כולל כריתת ‪ En bloc‬של‬ ‫ראש הלבלב‪ CBD .‬חשוב‬ ‫להבדיל פסאודוציסטה מגידול‪.3‬חסימה – של דרכי העיכול‪ .4‬קרע – קורה בפחות מ‪ 3%-‬מהמקרים‪ .‬‬ ‫ניתן להציע פליאציה לא ניתוחית.‬דרכי השתן‪ .‬בחולים עם גידול קטן‪ .‬אנורקסיה‪ .‬עם או בלי חסימה פרוקסימלית.‬‬ ‫‪ .‬זהו מצב חירום כירורגי‪.‬דיסטלי‪ .PEG‬‬ ‫‪ .40%‬‬ ‫שרידות ממוצעת למחלה מתקדמת מקומית לא נתיחה היא ‪ 3-10‬חודשים‪ .‬‬ ‫פסאודוציסטה נוצרת אחרי הפרעה לצינור הלבלב‪ .‬ולכן מכילה תוכן של אנזימי לבלב‪ .‬חסימה של מוצא הקיבה ניתן לעקוף ע"י גסטרוג'ג'ונוסטומי או‬ ‫‪.(Acute pseudocyst‬בילדים‪ .‬תסמינים אחרים כוללים‬ ‫בחילות‪ .‬דואדנום‪ .7%‬העורקים‬ ‫השכיחים להיפגע הם ‪ (Splenic (45%).8‬רדיותרפיה וכימותרפיה‪ :‬אין מסקנות ברורות בקשר לטיפול אדג'ובנטי‪ . Gastroduadenal (18%‬ו‪Pancreaticoduadenal -‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫התלונה השכיחה ביותר היא כאב בטן עליונה קבוע או חוזר‪ .‬‬ ‫מחלות ציסטיות של הלבלב‬ ‫‪Pancreatic Pseudocyst‬‬ ‫לציסטה אמיתית יש תיחום אפיתליאלי ואין לה תקשורת עם צינור הלבלב‪ .‬פיסטולה לבלבית‬ ‫וזיהום פצע‪.‬‬ .‬הפרוטוקול‬ ‫הקיים כולל מתן הקרנות עם ‪.FU-5‬‬ ‫פרוגנוזה‪:‬‬ ‫ניתוח יכול להגדיל את השרידות‪ . מעקף מרתי ניתן לבצע ע"י ‪ PTD‬או ע"י הכנסת‬ ‫סטנט אנדוסקופית‪ .2‬דימום – נובע מחדירה לכלי דם סמוכים וקורה בשכיחות של ‪ .‫‪37‬‬ ‫‪Y.‬‬ ‫במעבדה‪ :‬עמילז בסרום גבוה במחצית המקרים‪ . היא‬ ‫בד"כ נוצרת אחרי אפיזודה של דלקת לבלב חריפה )‪ .‬שובע מוקדם‪ .‬ג'ג'ונום ואנטרום הקיבה‪ .‬הקאות‪ .7‬טיפול פליאטיבי‪ :‬לחולים עם גידול שאינו נתיח )או שאינם יכולים לעבור ניתוח(‪.‬רוב‬ ‫הפסאודו‪-‬ציסטות נוצרות עקב טראומה קהה בבטן‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .‬לפסאודוציסטה‬ ‫אין תיחום אפיתליאלי והיא קשורה לצינור הלבלב‪ .1‬זיהום – קורה ב‪ 5-20%-‬ומחייב ניקוז חיצוני‪.80%-‬‬ ‫סיבוכים‪:‬‬ ‫‪ .‬בדיקה פיסיקלית חושפת‬ ‫רגישות בבטן עליונה ולעתים גם ממששים מסה בטנית‪.‬השרידות מגיעה לערכים של ‪.‬ועמילז בשתן גבוה ב‪.‬שוליים ניתוחיים שליליים וחוסר עדות לגרורות‬ ‫בבלוטות‪ .‬ולגרורות בכבד‬ ‫– ‪ 6‬חודשים‪.

‬בגיל‪ .1‬בד"כ ממוקמת בראש הלבלב‪.‬‬ ‫‪ – Mucinous cystadenoma .3‬כריתה – בחולים סימפטומטיים עם סיבוכים או בחולים עם פסאודוציסטה בשלה‬ ‫דיסטלית‪ .1‬פסאודוציסטה קטנה מ‪ 4-‬ס"מ – בד"כ עוברת לבד‪.‬‬ ‫‪ .‬אחוז ההישנות הוא‬ ‫‪.4‬ניקוז פנימי – ניקוז ציסטו‪-‬אנטרי הוא תהליך הבחירה במקרים לא מסובכים‬ ‫שדורשים טיפול כירורגי‪ .‬בניגוד לגידולים מוצינוטיים‬ ‫שהם גידולים ממאירים‪:‬‬ ‫‪ – Serous cystadenoma .‬והסיכון לסיבוכים עולה משמעותית‪.Angiomatous neoplasms -‬‬ ‫בדיקות מעבדה‪:‬‬ ‫‪ – Carcinoembryonic antigen .3‬גידולים ציסטיים אחרים – כולל ‪=) Intraductal papillary mucinous tumor‬נגע טרום‬ ‫ממאיר(‪Cystadenocarcinoma.1‬גבוה בציסטות מוצינוטיות ונמוך בציסטות סרוטיות‬ ‫ובפסאודוציסטות‪.‬‬ ‫‪ – Ca 125 .‬‬ ‫‪ – Ca 19-9 . Acinar cell cystadenocarcinoma.‬והיא רגישה פי ‪ 2‬מ‪ .‬יש שיטות כירורגיות שונות לבצע זאת‪ .‬רוב הפסאודוציסטות‬ ‫מעל גודל של ‪ 6‬ס"מ דורשות ניתוח‪.choriocarcinoma.2‬גבוה בציסטות ממאירות.US-‬גורמי ‪ CT‬שקובעים‬ ‫פרוגנוזה הם‪:‬‬ ‫‪ .‫‪38‬‬ ‫‪Y.‬ניקוז חיצוני הוא אינדיקטיבי כאשר הפסאודוציסטה‬ ‫היא מזוהמת וללא דופן בשלה‪ .B‬‬ ‫הדמיה‪:‬‬ ‫‪ CT‬היא בדיקת הבחירה להערכה ראשונית‪ .‬‬ ‫‪ .10%‬‬ ‫‪True pancreatic cysts‬‬ ‫גידולים ציסטיים סרוטיים הם בעלי פוטנציאל ממאירות נמוך‪ .‬‬ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ – Ca 72-4 . בממאירות הרמות יהיו גבוהות מאוד‪.2‬בד"כ ממוקמת בגוף או זנב הלבלב‪.3‬לא עוזר בהערכת ממאירות של ציסטות בלבלב‪.5‬עמילז – גבוה בפסאודוציסטות ונמוך בגידולים ציסטיים‪.‬הכריתה היא בפרוצדורת ‪) Whipple‬פסאודוציסטה בראש הלבלב( או ‪Distal‬‬ ‫‪ pancreatectomy‬לפסאודוציסטה בגוף או זנב הלבלב‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .‬בגודל הפסאודוציסטה ובנוכחות סיבוכים‪ .‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫הטיפול תלוי בתסמינים‪ .‬זמן הניקוז הממוצע הוא ‪ 3-4‬שבועות‪. Cystic teratoma‬ו‪.3‬פסאודוציסטה עם דופן עבה – עמידה לרזולוציה ספונטאנית‪.4‬נמוך בפסאודוציסטות ובציסטות סרוטיות‪ . Cystic . נמוך בפסאודוציסטות ומשתנה בציסטאדנומות‪.‬לפסאודוציסטה‬ ‫שקטנה מ‪ 6-‬ס"מ וקיימת פחות מ‪ 6-‬שבועות יש אחוז סיבוכים נמוך‪ .‬אסימפטומטית ובלי סיבוכים –‬ ‫ניתן לעקוב עם ‪ CT‬או ‪ US‬אחרי גודל והבשלת הפסאודוציסטה‪ .‬‬ ‫‪ .2‬פסאודוציסטה עם הסתיידויות בדופן – בד"כ אינה עוברת‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .‬רמות מוגברות בציסטאדנומה‬ ‫מוצינוטית.‬הסיכוי לרזולוציה‬ ‫ספונטאנית אחרי ‪ 6‬שבועות הוא נמוך‪ .2‬ניקוז מילעורי – יש לשקול בחולים בהם הפסאודוציסטה אינה מחוברת לצינור‬ ‫הלבלב ובחולים שלא יסבלו ניתוח‪ .1‬טיפול לא כירורגי – אם הפסאודוציסטה היא חדשה‪ .

‬יש לציין כי ‪ 5%‬ממטופלים עם ניתוחים בטניים‬ ‫קודמים עלולים לפתח חסימה במהלך חייהם עקב הידבקויות‪.‬‬ ‫‪ .1‬הדבקויות – הגורם השכיח ביותר לחסימת מעי דק במבוגרים‪ .‬מהווה ‪50-70%‬‬ ‫מהמקרים‪ .3‬גידולים – גידולים ראשוניים של המעי הדק‪ .2‬ספטציות מרובות וחללים ציסטיים‪.‬‬ ‫‪ .3‬הסתיידויות מרכזיות עם תבנית דמוית כוכב וציסטות קטנות מרובות – אופייני‬ ‫לציסטאדנומה סרוטית שפירה‪.‬‬ ‫טיפול ופרוגנוזה‪:‬‬ ‫הטיפול מתבסס על הרס כולל של הגידול‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫הפרוגנוזה עם כריתה קורטיבית בחולים עם ציסטאדנומה מוצינוטית היא מעל ‪ 60%‬של‬ ‫שרידות ל‪ 5-‬שנים‪.‬פמוראלי‪ .2‬בקע כלוא )לדוגמא‪ .9‬מאפשר להבדיל בין פסאודוציסטות לציסטות‬ ‫אמיתיות‪ .‬אתיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ .‬עדיין לא ידוע הערך של טיפול אדג'ובנטי‪.‬מידת ההרס תלויה במיקום ובגודל הגידול‪ . נמוכה בפסאודוציסטות וציסטה‬ ‫סרוטית‪.‬‬ ‫חסימת מעי דק‬ ‫חסימת מעי דק היא אחת הבעיות הקליניות הנפוצות ביותר בכירורגיה כללית‪ .‬עלולים לגרום לחסימה אינטרא‪-‬‬ ‫לומינאלית‪ .‬טבורי‪ .‬טיפול‬ ‫אגרסיבי הוא חיוני אפילו בנוכחות של גרורות‪ .‬‬ ‫‪ .8‬ציטולוגיה מילעורית – יעילה בקביעת ממאירות‪ .‬פנימי( – הסיבה‬ ‫השנייה לחסימת מעי דק במבוגרים‪ .B‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .‬והסיבה השכיחה ביותר בילדים ובחולים ללא‬ ‫היסטוריה של ניתוח בטני‪.‬וכן מאפשר לקבוע האם הציסטה היא סרוטית )אפיתל קובייתי( או מוצינוטית‬ ‫)אפיתל עמודי עם תאי גובלט(‪.‬הן גם יכולות להיות מולדות‪ .7‬צמיגות הנוזל – גבוהה בגידולים מוצינוטיים.‬‬ ‫‪ .6‬ליפז ‪ -‬גבוה בפסאודוציסטות ונמוך בגידולים ציסטיים‪.incisional .‬‬ ‫‪ .‬בקע מפשעתי‪ .‬אך בעלת תפקיד מוגבל באבחנה‬ ‫בין פסאודוציסטות וגידולים ציסטיים סרוטיים‪.‬‬ ‫‪ – Percutaneous wall biopsy .1‬גבול חד וקפסולה‪.‬בעוד גרורות עלולות לגרום לקומפרסיה חיצונית‪.‬הדבקויות עלולות להתרחש כתוצאה מניתוחים תוך‪-‬בטניים קודמים או‬ ‫דלקתיים‪ .‬‬ ‫מאפיינים רדיולוגיים של גידולים ציסטיים‪:‬‬ ‫‪ .‬‬ .4‬הסתיידויות פריפריות וציסטות גדולות יותר – אופייני לציסטאדנומה מוצינוטית‪.‫‪39‬‬ ‫‪Y.

‬‬ ‫‪ .‫‪40‬‬ ‫‪Y.‬ולכן תוכן‬ ‫‪.‬קשריות לימפה מזנטריות מוגדלות‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫סיווג‪:‬‬ ‫‪ .‬טיפול בהקרנות או ניתוח‬ ‫קודם‪.‬מתפתחת היפוולמיה עקב ספיגה לקויה‪ .‬המטומות‪ .‬או מלאה – עם‬ ‫סגירה מלאה של הלומן‪:‬‬ ‫חסימה פשוטה – מצב בו אין סבל ווסקולרי של המעי המעורב‪ .5‬התייבשות – בחסימה מלאה‪ .‬דלקת )מחלת כרון(‪ .2‬‬ ‫עקב ניתוח שבוצע לאחרונה‪ .‬באופן שיוצר חסימה‪.1‬‬ ‫התרחשה באתר אחד בלבד‪.4‬עצירות קשה – מתרחשת לאחר שהמעי שדיסטאלי לחסימה מתרוקן מגז וצואה‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .‬אבצסים‪ .‬‬ ‫‪.‬החסימה‬ ‫הנגרמת יכולה להיות חלקית‪ .‬ושל תוכן יותר צואתי‪.6‬היצרויות – משניות לאיסכמיה‪ .‬זיהום סיסטמי‪.2‬‬ ‫גופים זרים כגון בזואר‪.Paralytic Ileus‬כשל של פריסטלטיקה משני להפרעה נוירוגנית‪ .‬זה יכול להיגרם‬ ‫‪.‬‬ ‫חסימה חנוקה )‪ – (Strangulated obstruction‬המעי המעורב סובל‬ ‫‪.‬או אפילו‬ ‫‪ meckels‬יכולים לשמש כנקודות מובילות הגורמות לחלק אחד של המעי להיכנס לחלק‬ ‫אחר שלו‪.‬ולאפשר מעבר כלשהו של גז או נוזל‪ .‬אינטרמיטנטי ועוויתי שקשה למקם‪.Strangulated bowel -‬‬ ‫בדיקה גופנית‪:‬‬ ‫‪ .3‬‬ ‫‪ – Meconium ileus‬ב‪ CF-‬הפרשת מעי של כלור ומים מופרעת‪ .‬ככל שהחסימה פרוקסימלית יותר העצירות תופיע מאוחר יותר‪.‬‬ ‫ושתן מרוכז‪. אבני מרה נודדות לאורך המעי הדק ומשתכנות ב‪/‬ליד המסתם‬ ‫האיליו‪-‬צקאלי‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .3‬כאב בטן – כאב מתכווץ‪ .‬וסבל זה יכול להוביל לגנגרנה של דופן המעי‪ .‬הפרעות אלקטרוליטריות‪ .6‬יציאות דמיות – מעלות חשד ל‪.‬או קולקציות אחרות של נוזלים‪.2‬‬ ‫ווסקולרית‪ .‬‬ ‫לחץ חיצוני מגידולים‪ .‬יש פחות הקאה‪ .‬‬ ‫‪ .‬חולשה‪ .‬‬ ‫איסכמיה של מעי‪ .‬‬ .5‬וולבולוס – נגרם לעתים קרובות על‪-‬ידי הדבקויות או מומים מולדים‪ .B‬‬ ‫‪ .4‬‬ ‫צמיגי גורם לחסימה‪.‬כמו מלרוטציה‬ ‫של מעי‪ .1‬חסימה מכאנית – חסימה של לומן המעי ע"י נגע פנימי או חיצוני‪ .‬‬ ‫לכן‪ .‬‬ ‫‪.1‬סימנים חיוניים – דופק מואץ‪ .‬פוליפים‪ .‬חסימת "לולאה סגורה"‬ ‫היא חסימה בה סגמנט מעי חסום גם פרוקסימלית וגם דיסטאלית‪.7‬סיבות פחות שכיחות‪:‬‬ ‫‪ – Gallstone ileus‬דלקת של כיס המרה מסתיימת בפיסטולה בין דרכי‬ ‫‪.‬טראומה ותרופות‪.‬הפרשה‬ ‫מוגברת )‪ (Third spacing‬והקאות‪ .‬עייפות‪.‬והחסימה‬ ‫‪.‬‬ ‫בחסימה דיסטאלית יותר‪ .4‬התפשלות – גידולים‪ .1‬‬ ‫המרה למעי הדק.‬זוהי סיבה שכיחה יותר לחסימת מעי גס‪.‬פריטוניטיס‪ .‬החולה יכול להתלונן על פלפיטציות‪ .‬‬ ‫‪ .1‬הקאות – חסימה פרוקסימלית של מעי דק מתבטאת בהקאה מרתית מוקדמת‪.‬ל"ד נמוך ותפוקת שתן מופחתת הם סימנים של‬ ‫התייבשות קשה‪.‬בשלב מאוחר יותר‪ .2‬נפיחות בטנית – גדלה ככל שהחסימה היא דיסטאלית יותר‪.‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .

‬עמילז‪.‬בהמשך‪.‬‬ ‫‪ – Colonic obstruction .Closed-loop obstructions‬‬ ‫סימנים ל‪ Strangulated obstruction -‬הם ‪ .‬אוריאה‪ .‬בשילוב רמות גבוהות של ביקרבונט‪ .‬ערכי מעבדה יכולים להיות תקינים‪ .3‬אנמנזה‪ .‬‬ ‫חסימה חריפה של כלי דם יכולה להתבטא בלויקוציטוזיס משמעותי וכאב בטן חמור‬ ‫שאינו פרופורציוני לממצאי הבדיקה הגופנית‪ .‬בדיקות אלה יעילות בעיקר בחולים ללא ניתוחים קודמים או הרניה‪ .‬חוקן עם חומר ניגוד יכול לעזור באבחנה‪.‬ומיעוט גז בקולון וברקטום‪ .‬קראטינין והמטוקריט‪ .‬צלקות ניתוחיות קודמות ובקעים‪.‬תהליך דלקתי‬ ‫וכו'(‪ CT .‬‬ ‫אוויר בעץ המרתי ואבן מרה רדיואופקית ב‪ RLQ-‬הם פתוגנומוניים ל‪.‬בדיקה גופנית והדמיה )גז לאורך כל ה‪ GI-‬בצילום עם‬ ‫הרחבה של המעי הדק הם סימנים ל‪ (Paralytic ileus -‬יעשו את האבחנה‪.‬‬ ‫‪ CT .‬בעיקר אחרי ארוחות‪.‬‬ ‫החולים נוטים להתייבש – בדיקות המעבדה יכולות להדגים רמות נמוכות של סודיום‪ .‬‬ .‬‬ ‫ולויקוציטוזיס משמעותי מעיד על ‪.Strangulation -‬בדיקת ‪ PR‬יכולה לחשוף מסה רקטאלית או‬ ‫צואה כלואה‪.‬יכול להיות מוגבר‪ .Gallstone ileus -‬‬ ‫‪ Paralytic Ileus‬מופיע כנפיחות גזית שמופצת באופן אחיד דרך הקיבה‪ .1‬גורמת לכאב בטן קוליקי‪ .‬זה יכול‬ ‫לנבוע ממצבים מולדים או נרכשים )כמו מחלות סיסטמיות(‪ .‬‬ ‫‪ .2‬יכול לבלבל עם חסימת מעי דק דיסטאלית אם השסתום‬ ‫האיליו‪-‬צקלי אינו כשיר‪ .‬חסימות מוקדמות או ‪.‬יש‬ ‫להשתמש בחומר ניגוד מסיס מים‪.2‬הדמיה עם חומר ניגוד – יכולה למקם את אתר החסימה ולהציע אתיולוגיה )למשל‬ ‫גידול(‪ .‬כלור‬ ‫ואשלגן‪ .‬בהדמיה נראה תמונה‬ ‫דמוית ‪ .‬אנגיו מאשר את האבחנה‪.‬‬ ‫‪ 3‬או יותר פלסי אוויר‪-‬נוזל‪ .‬‬ ‫חומרת הרגישות וקיום סימנים פריטונאליים‪ .‬לויקוציטוזיס קל יכול להופיע‪.3‬בטן‪/‬אגן – אמצעי מצוין לאבחנה של חסימת מעי דק‪ .‬מעי דק וקולון‪.‬‬ ‫‪ – Paralytic ileus .‬‬ ‫אוויר חופשי בבטן בצילום חזה בעמידה או בצילום ‪ Lateral decubitus‬מעיד על‬ ‫פרפורציה של איבר חלול‪.‬‬ ‫בדיקות מעבדה‪:‬‬ ‫בשלבים מוקדמים של חסימת מעי דק‪ .‬‬ ‫ניתן לשים לב לגלי פריסטלטיקה )ראייה ושמיעה(‪ .‬יש לו אפשרות למקם‬ ‫ולאפיין את החסימה כמלאה‪/‬חלקית וכן לתת מידע על הגורם )גידול‪ .Thumbprinting‬איבוד תבנית מוקוזלית וגז‬ ‫בדופן המעי או בסעיפים האינטרה‪-‬הפטיים של הפורטה‪.Strangulation‬‬ ‫בדיקות הדמיה‪:‬‬ ‫‪ .4‬ליקוי בעצבוב או בשרירי המעי הדק‪ .‬ממצאים אלה יכולים להיעדר‬ ‫בחסימות פרוקסימליות‪ .‬גם מגדיל את הרגישות של אבחנת ‪.2‬בדיקת הבטן – יש לשים דגש על נפיחות בטנית‪ .‬‬ ‫‪ – Primary hypomotility disorders .Strangulated bowel‬‬ ‫אבחנה מבדלת של חסימת מעי דק‪:‬‬ ‫‪ – Mesenteric vascular ischemia .B‬‬ ‫‪ .‫‪41‬‬ ‫‪Y.‬או פריטוניטיס הם‬ ‫סימנים של מעי איסכמי ו‪ .‬מישוש משמש להעריך את המיקום‪.Paralytic ileus‬הטיפול הוא תרופתי )פרוקינטי ושינוי דיאטה( ולא ניתוחי‪.‬‬ ‫שמשתחרר ממוקוזת המעי הדק‪ .‬כאב ממוקם‪ Guarding .1‬צב"ס )עמידה ושכיבה( – ידגים לולאות מעי דק מורחבות )קוטר של מעל ‪ 3‬ס"מ(‪.

‬‬ ‫מצבים אחרים שמורשים בטיפול שמרני כוללים חסימה פוסט‪-‬ניתוחית מוקדמת‪ .‬אירועי‬ ‫חסימה רבים בעבר‪ .‬היסטוריה של ניתוחי בטן רבים קודמים עם הידבקויות‪ .5ml/Kg/h‬ניתן להעריך אלקטרוליטים‪.‬ברוב המקרים זה מבוצע דרך חתך בקו האמצע‪ .‬יש לבצע בחולה בדיקות בטן סדרתיות כל ‪4-6‬‬ ‫שעות‪ .‬הבסיס של טיפול בכל חסימת מעי הוא החייאת נוזלים מספקת להשגת‬ ‫תפוקת שתן של לפחות ‪ .‬‬ ‫בחולה עם חסימה משנית לבקע כלוא‪ .‬‬ ‫‪ .‬אם חושדים בסטרנגולציה‪ .‬כורתים מעי גנגרנוטי )נמקי( ומזהים‬ ‫את מקור החסימה‪ .‬יש לנטר את החולה לעדות של אוטם‪/‬פרפורציה של המעי‪.1‬‬ ‫אחרי שהשגנו תפוקת שתן רצויה )‪ .‬במקרים של בקע‬ ‫כלוא מפשעתי או פמורלי‪ .‬יש ליצור מעקף‪.IV ABX‬‬ ‫ניתוח – לאחר החייאת נוזלים ומתן א"ב‪ .‬אם יש ספק בקשר לחיות המעי‪.‬ניתן לנסות להחזיר את ההרניה עם סדציה קלה‬ ‫וכוח עדין‪ .‬מופיעים פריטוניטיס או שוק או‬ ‫החולה לא משתפר אחרי ‪ 48‬שעות עם זונדה‪ .‬פריסטלטיקה ובדיקות דופלר‪ .2‬בחסימה מלאה של מעי דק – חסימות אלה לעתים קרובות מלוות ב‪-‬‬ ‫‪ Strangulation‬ולכן יש לבצע התערבות ניתוחית מהירה‪ .‬‬ ‫פרוגנוזה‪:‬‬ ‫התמותה לאחר ניתוח מחסימה ‪ Non strangulating‬היא ‪ .‬יש לנטר ל"ד עורקי וגזים עורקיים‬ ‫בעת הצורך‪ .(0.‬יש אינדיקציה ללפרוטומיה‪.‬מסתפקים בחתך רגיל במפשעה‪.‬חשוב מאוד להעריך את החיות של מעי סובל – יש לכך שיטות‬ ‫שונות ‪ -‬ע"י צבע‪ .‬‬ ‫יש לבצע ניתוח שני לאחר ‪ 24-48‬שעות‪ .‬‬ .‬במצבים בהם לא ניתן להסיר את הנגע‬ ‫החוסם‪ .‬המורטליות שקשורה ל‪ Gangrenous bowel -‬היא עד ‪ .‬‬ ‫החייאת נוזלים‪ .1‬בחסימה חלקית של מעי דק – הטיפול יכול להיות שמרני כל עוד החולה יציב‬ ‫קלינית‪ .‬אם בדיקת הבטן מוחמרת‪ .‬מפרידים הידבקויות‪ .‬וצב"ס מדי יום‪ .B‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ .‬לאחר ההחזרה‪ .‬מחלת כרון וקרצינומטוזיס‪.‬‬ ‫אם לאחר הניתוח מצפים ל‪ Ileus -‬ממושך‪ .‬אם הניתוח מעוכב מעבר ל‪-‬‬ ‫‪ 24-36‬שעות‪ .0.‬מתקנים הפרעות‬ ‫אלקטרוליטים ומכניסים זונדה‪ .‫‪42‬‬ ‫‪Y.‬מבצעים לפרוטומיה‬ ‫‪.5ml/Kg/h‬גוזרים על החולה צום‪ .‬תיקון אלקטרוליטים וזונדה הם חיוניים בהכנת החולה לפני ניתוח‪:‬‬ ‫החייאת נוזלים – יש להתחיל עם תמיסת ‪ NS‬איזוטונית ולהוסיף אשלגן רק‬ ‫‪.‬‬ ‫חוסר יכולת להחזיר את ההרניה יוביל לניתוח דחוף‪.‬קרינה‬ ‫אבדומינלית‪ .30%‬גם כאן‪.‬יש לתת ‪.2%‬חסימות שקשורות‬ ‫לסטרנגולציה מלוות בשיעורי תמותה של ‪ 8%‬אם הניתוח מבוצע תוך ‪ 36‬שעות מתחילת‬ ‫התסמינים. התמותה יכולה להגיע ל‪ 30%-‬אם יש עיכוב בניתוח מעבר ל‪ 36-‬שעות‪.2‬‬ ‫אקספלורטיבית‪ .‬‬ ‫במהלך האקספלורציה‪ .‬‬ ‫תפוקת שתן ו‪ CVP-‬כמדדים ליעילות ההחייאה‪ .‬ניתן לחבר גסטרוסטום‪.

3‬‬ ‫הדלקת מתחילה בסמוך לקריפטות‪ .‬‬ ‫מראה מיקרוסקופי – מחלת ‪ CD‬מתאפיינת בדלקת של כל דופן המעי.‬‬ ‫‪ .‬מחסום מוקוזלי פגום ותגובה חיסונית לא תקינה של המעיים‪.‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫‪ .‬וזה יוצר אבצסים‪ .UC‬הטיפול ב‪2-‬‬ ‫המחלות הוא שונה לגמרי‪:‬‬ ‫תפוצת המחלה – האיליום הדיסטלי הוא האתר המעורב השכיח )‪75%‬‬ ‫‪.‫‪43‬‬ ‫‪Y.‬‬ ‫אולם – אם הקולון מעורב‪ .Cobblestoning -‬‬ ‫נפוץ שנגעים אלה אינם המשכיים אלה מופיעים בצורה סגמנטלית‪.‬תת ספיגה‪ .‬עד לשליש מהחולים יש שלשול דמי‪ .‬מעי חולה נראה מעובה‪ .‬מוקל ע"י יציאות‪ .‬‬ ‫זוהי מחלה איטית פרוגרסיבית שמאופיינת באפיזודות של התלקחויות ורמיסיות‪ .‬לעתים ניתן למשש מסות‬ ‫בטניות שנוצרות ע"י מעי מעובה‪ .‬והן מצויות בקשריות לימפה‬ ‫מזנטריות ב‪ 25%-‬מהחולים‪.‬העירוב‬ ‫הטרנס‪-‬מורלי יכול להוביל ל‪ Sinus tracts -‬ופיסטולות בין ה‪Crypt abscesses -‬‬ ‫וסגמנטים סמוכים של מעי‪.‬‬ ‫הדואדנום מעורב ב‪ 1-7%-‬מהמקרים‪ .3‬אבדן משקל – נובע מירידת אכילה‪ .‬חום ואנמיה‪.‬כיבים‪ .‬השלשול נגרם מדלקת‬ ‫של המוקוזה עם ספיגה פגומה ועודף הפרשה‪.‬המחלה מוגבלת רק למעי הדק‪ .‬עם כלי דם‬ ‫‪.‬איבוד חלבון במעי וסטאטוראה‪.1‬‬ ‫מהחולים(‪.‬‬ ‫ילדים עם מחלת ‪ CD‬מפתחים חסרים של ויטמינים ומינרלים ופיגור בגדילה‪.‬‬ ‫לחולים יכול להיווצר חוסר של מלחי מרה שיוביל לסטאטוראה‪ .‬ולא‬ ‫ניתן למיקום‪ .‬‬ ‫ב‪ 15-30%-‬מהחולים‪ .‬‬ ‫‪ .1‬שלשול – מופיע ביותר מ‪ 90%-‬מהחולים ובד"כ אינו דמי כשרק המעי הדק מעורב‪.2‬כאב בטן – בד"כ אינטרמיטנטי‪ .‬מוחמר ע"י ארוחות‪ .‬‬ .‬‬ ‫נגעים מוקוזליים כוללים דימומי "ראש סיכה"‪ .‬וקשר לגורמים סביבתיים כמו עישון‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ Skip lesions‬מופיעים ב‪ 15%-‬מהחולים‪.‬‬ ‫מראה מקרוסקופי – מבחינה חיצונית‪ .‬ול‪ 3%-‬יש מחלה אנו‪-‬רקטאלית בלבד‪.‬‬ ‫יש גם קשר גנטי ברור‪ .‬ופיסורות‪ .‬כאב קבוע וממוקם מרמז על פריטוניטיס‪ .‬עד ‪ 30%‬מהחולים סובלים‬ ‫ממחלה מוגבלת לקולון‪ 40-60% .‬פיסורות ו‪.‬אך‬ ‫כנראה מערבת זיהום חיידקי‪ .‬‬ ‫גרנולומות מצויות בדופן המעי בכ‪ 50%-‬מהחולים‪ .‬עוויתי‪ .‬‬ ‫מראה מקרוסקופי ומיקרוסקופי הם המפתח להבדלה של ‪ CD‬ממחלת ‪ .70‬האתיולוגיה אינה ידועה‪ .B‬‬ ‫מחלת ‪Crohn's‬‬ ‫זוהי מחלה כרונית אידיופטית דלקתית שיכולה לפגוע בכל חלק של ה‪ GI-‬מהפה ועד האנוס‪.‬במחלה של האיליום‪.‬מהחולים סובלים ממחלה שמערבת גם מעי דק‬ ‫וגם קולון‪.‬פלגמון או אבצס‪.‬כיבים‪ .‬‬ ‫המחלה מופיעה בשני פיקים – ‪ 15‬עד ‪ 30‬ו‪ 55 -‬עד ‪ .2‬‬ ‫בצורת "חולץ פקקים" ומזנטריום קצר ופיברוטי שמכיל בלוטות לימפה מוגדלות‪.‬וכיום לא‬ ‫ידוע על טיפול מרפא‪.‬ ‫‪.4‬סימנים קונסטיטוציונאליים – כגון עייפות‪ .

4‬הדמיה גרעינית – בשימוש מוגבל‪.‬ירסיניה – יכול לחקות ‪.‬נוכחות גרנולומות‬ ‫היא דיאגנוסטית ל‪ .colitis‬‬ ‫‪ .‬עם מסות בדופן המעי‪.‬פרפורציה‪ .‬ג'יארדיה‪ .‬אמבה‪ .‫‪44‬‬ ‫‪Y.‬עקב חוסר של ברזל‪/B12/‬פולט היא‬ ‫נפוצה‪ .‬‬ ‫מעבדה‪:‬‬ ‫המעבדה היא לא ספציפית ומשתנה‪ .‬ובד"כ השלשול הוא ללא‬ ‫דם‪ .‬‬ ‫אבצס פרי‪-‬רקטאלי‪/‬פיסטולה פרי רקטאלית‪) Toxic colitis .3‬יעיל בזיהוי אבצסים‪ .CD-‬קולונוסקופיה היא חשובה גם למעקב אחר סרטן )חולי קוליטיס‬ ‫מעל ‪ 10‬שנים הם בסיכון לפתח אדנוקרצינומה בקולון.1‬רנטגן עם חומר ניגוד – יעיל באבחנת ‪ .‬מצב חירום כירורגי(‪ .‬דלקת מקומית‪ .PMC.‬‬ ‫טיפול ב‪:CD-‬‬ .‬‬ ‫‪ .‬אבצס תוך בטני‪.‬‬ ‫סיבוכים של מחלת כרון‪:‬‬ ‫הסיבוכים כוללים חסימת מעיים‪ .‬פיסטולות מורכבות‪ .‬עירוב‬ ‫של כל הדופן‪ . לחולים אלה גם סיכון מוגבר‬ ‫לפתח סרטן של המעי הדק(‪.5‬מחלה אנו‪-‬רקטאלית – ממצא נפוץ שיכול להקדים את מחלת המעי במספר שנים‪.‬כיבים ופיסורות גדולים‪ .‬פרקים‬ ‫)ארתריטיס(‪ .‬בחולים שלא ניתן להבדיל בין ‪ 2‬המחלות‪ .‬סיכון‬ ‫מוגבר לסרטן באזורי הדלקת‪.‬כבד )‪ PSC‬שמובילה לצירוזיס(‪.‬אריתמה נודוזום‪ .‬במחלה פעילה ניתן לראות לעתים תרומבוציטוזיס‪ .‬‬ ‫אבחנה מבדלת של ‪:CD‬‬ ‫‪ – UC .6‬מחלות אחרות – אנטריטיס איסכמי‪ .4‬לימפומה אינטסטינלית – לרוב מופיעה מעורבות דיפוזית‪ .‬או כשמופיע סיבוך שדורש‬ ‫התערבות כירורגית‪:‬‬ ‫‪ .‬ליוקוציטוזיס קל יכול לציין מחלה פעילה‪ . IBS .‬מחלה מדלגת‪ .‬‬ ‫‪ .‬פיסטולה‪ .‬סטריקטורות וגידולים(‪.CD-‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫חוקן עם חומר ניגוד יכול לאתר מעורבות קולונית‪.2‬אפנדיציטיס – כאב אקוטי ב‪ RLQ-‬עקב אילאיטיס של ‪ CD‬יכול לחקות אפנדיציטיס‪.‬אפטו‪-‬סטומטיטיס(‪ .‬עירוב מעי דק‪ Rectal sparing .‬ונוכחות‬ ‫גרנולומות‪ .‬ועיבוי דופן‪ CT .‬‬ ‫ממצאים אלה כוללים פיסורות חוזרות‪ .‬‬ ‫‪ .‬סטריקטורות‪ .‬קולונוסקופיה‬ ‫יכולה לאתר כיבים‪ .‬האבחנה היא ‪Indeterminate‬‬ ‫‪.CD‬‬ ‫האבחנה היא ע"י תרבית צואה‪.‬לכן חולים עם פתולוגיה אנו‪-‬רקטאלית חוזרת או אטיפית צריכים להיחשד‬ ‫ב‪.3‬אילאיטיס זיהומי – עקב שיגלה‪ .‬‬ ‫‪ – CT .‬אנמיה‪ .‬‬ ‫ואובאיטיס(‪ .‬מאפשר גם לנקז‬ ‫אבצסים דרך העור תחת הנחיה‪.‬‬ ‫בדיקות הדמיה‪:‬‬ ‫הצורך בבדיקות הדמיה הוא באבחנה הראשונית של המחלה‪ .B‬‬ ‫‪ .‬פיסורות ו‪ Cobblestoning -‬וכן לקחת ביופסיות‪ .6‬מניפסטציות אקסטרה‪-‬אינטסטינליות – כוללות עיניים )דלקת לחמיות‪Iritis .‬כיבים גדולים‪ .1‬חולים ב‪ CD-‬בד"כ סובלים פחות משלשול חמור‪ .2‬אנדוסקופיה – יעיל בחולים עם מחלה של ‪ Terminal ileum‬וקולון‪ .‬דיברטיקוליטיס‪.‬עור )פיודרמה גנגרנוזום‪ .‬‬ ‫‪ .‬אבצסים‬ ‫פריאנאליים‪ .CD‬מבוצע כ‪ Single -‬או ‪Double contrast‬‬ ‫)טוב יותר בהדגמת המוקוזה אך פחות טוב בהדגמת פיסטולות‪ .‬תופעות שעוזרות להבדיל ‪ CD‬מ‪ UC-‬הן נגעים פרי‪-‬אנאליים‪ .‬‬ ‫‪ .5‬אינטסטינלי – מערב בד"כ צקום ואיליום‪.‬וכן ‪ ESR‬והיפואלבומינמיה‪.‬‬ ‫‪ TB .‬לויקוציטוזיס‬ ‫משמעותי מציין אבצס או סיבוך מוגלתי אחר‪ .

‬ניתן לטפל ע"י ‪.‬אבצס תוך בטני )ניתן לנקז ואז לנתח אלקטיבית(‪.‬כרבע מהחולים מופיעים כבר עם כאב ממוקם‪ .‬בד"כ החולה מגיע לרופא אחרי מספר שעות מתחילת הכאבים‪.‬פולאט‪ .‬‬ ‫בחולים עם מחלה קשה‪ .‬כ‪80%-‬‬ ‫מהחולים יזדקקו לניתוח בנקודה כלשהי בחייהם‪.‬‬ ‫הפחתת הדלקת ותיקון חסרים תזונתיים‪ .‬ברגע שהדלקת מתפשטת דרך הדופן לפריטונאום הפריאטלי‪ .2‬טיפול תרופתי – מתחלק לטיפול אקוטי וטיפול אחזקה‪ .‬‬ ‫תזונה מספקת היא חיונית בטיפול בהתלקחויות המחלה וכן בשלב האחזקה‪ .‬אבץ‪.‬סידן‪ .‬יש לשנות טיפול תרופתי כדי למנוע סיבוכים של טיפול תרופתי – יש‬ ‫להוריד סטרואידים בהדרגה )תוך ‪ 3-6‬חודשים( ולצורך כך ניתן להשתמש ב‪ MP-6-‬כ‪-‬‬ ‫‪. לכן שוליים בריאים של ‪ 2‬ס"מ הם מספקים לרוב‪.25‬ואח"כ היחס‬ ‫משתווה‪.‫‪45‬‬ ‫‪Y.K-‬לעתים יש להתאים את תוספי התזונה למיקום המחלה או‬ ‫לניתוחים שהחולה עבר – למשל בחולים עם מחלה של האיליום הסופי )חוסר במלחי‬ ‫מרה(‪ .‬‬ ‫בפתופיזיולוגיה‪ . זה מלווה באנורקסיה )‪ (90%‬וחום גבוה נמוך‬ ‫)מתחת ל‪ .‬כולל חסימת מעיים‪.‬וזה הכי‬ ‫נפוץ בצעירים‪ .‬יש גירוי‬ ‫של כאב סומטי והכאב מתמקד ב‪ .‬וב‪ 75%-‬לאחר ‪ 15‬שנים‪.5-‬כשהאפנדיקס ממשיך להתרחב‪ .5%-‬‬ ‫חולים שנותחו‪ .‬‬ ‫קוליטיס טוקסית )ניתוח חירום(‪ .‬‬ .‬כשיש פגיעה‬ ‫גם באספקה העורקית לאפנדיקס‪ .‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫אפנדיציטיס מתחילה באופן טיפוסי כאי נוחות פרוגרסיבית וקבועה באזור מרכז הבטן‬ ‫)עקב חסימת האפנדיקס והכאב הויסרלי(.Enterocutaneous‬ספסיס )קשור לאבצס‬ ‫תוך בטני( וזיהום פצע‪ .‬בהתלקחויות ניתן להשתמש גם ב‪ .RLQ-‬כאב זה מחמיר בתנועה‪ .1‬תמיכה תזונתית – למחלת ‪ CD‬אין מרפא‪ .‬ומלווה בחום קל‬ ‫וטכיקרידה‪ .Infliximab -‬לאחר שחולה החלים‬ ‫מהתלקחות‪ .‬במבוגרים ובילדים‪ .‬אפנדיציטיס חריפה מתפתחת ב‪10%-‬‬ ‫מהאוכלוסייה במדינות מערביות.‬‬ ‫פיסטולה‪ .‬מגנזיום‪ .3‬טיפול ניתוחי – האינדיקציות הן סיבוכי המחלה החמורים‪ .‬ה‪ Fecalith -‬הוא האתיולוגיה השכיחה )‪ .‬ומתקבלת חסימה של כלי לימפה וורידים עקב הלחץ‪ . קירות‬ ‫האפנדיקס נהיים קטנים‪ .(38.Steroid sparing agent‬‬ ‫‪ .‬פיסטולה ‪ .‬התמותה הניתוחית הכוללת היא פחות מ‪. ההיארעות המקסימלית היא בצעירים בשנות העשרה או‬ ‫ה‪ 20-‬לחייהם‪ .‬חומרתה‬ ‫והסיבוכים‪.‬דימום )נדיר( ופיגור גדילה בילדים‪ .‬‬ ‫וויטמינים ‪ B12.Stricturoplasty‬‬ ‫סיבוכי ניתוח כוללים דליפה מהשקה‪ .‬הטיפול תלוי במיקום המחלה‪ .‬יש לדאוג‬ ‫לתזונה ללא חלב עם הרבה חלבון‪ .‬‬ ‫בהיצרות למשל‪ .‬ולהוסיף ברזל‪ .(70%‬ל‪10%-‬‬‫מהחולים יש שלשול‪ .‬חסימה של התוספתן היא הסיבה השכיחה ביותר שמובילה לאפנדיציטיס.‬גודש וורידי מגרה פריסטלטיקה של מעי‬ ‫ וזה גורם לתחושת כיווץ שמלווה במהרה ע"י בחילות והקאות )‪ .‬מחלה קלה בינונית יכולה‬ ‫להיות מטופלת ב‪ .‬פרפורציה )ניתוח חירום(‪ .‬לכן מטרת הטיפול הוא פליאציה‪.‬יש להתחיל טיפול בסטרואידים אחרי שלילת זיהום פעיל או‬ ‫אבצס‪ .MCFA‬חולים עם מחלה קשה ולא מגיבה יטופלו ב‪.5ASA-‬למחלה של איליום‪/‬קולון‪ Perianal/‬ניתן להוסיף מטרונידזול‪.‬מבלי שהופיעו קודם סימנים‬ ‫ויסרליים‪ .(35%‬הלחץ‬ ‫בתוך חלל האפנדיקס החסום עולה עקב הפרשות מוקוזה וריבוי של חיידקים.‬ ‫היפרפלזיה של הרקמה הלימפטית הסאב‪-‬מוקוזית אחראית לכ‪ 60%-‬מהחסימות‪ . D‬ו‪ .‬היחס בין גברים לנשים הוא פי ‪ 2‬בגברים עד גיל ‪ .‬מתקבל נמק ופרפורציה‪.B‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫העיקרון החשוב בניתוחים הוא לטפל בסיבוכים אך לשמר כמה שיותר את אורך המעי‬ ‫כדי להימנע מתסמונת המעי הקצר.‬קרצינומה‪ .‬יזדקקו לניתוח נוסף ב‪ 50%-‬לאחר ‪ 5‬שנים‪ .‬‬ ‫אפנדיציטיס חריפה‬ ‫אפנדקטומי הוא ניתוח החירום הנפוץ ביותר‪ .‬ניתן חומצות שומן ‪ .TPN-‬‬ ‫‪ .

‬לימפאדניטיס מזנטרית‬ ‫קשורה לזיהומי ‪.(Pelvic‬‬ ‫באישה‪ .‫‪46‬‬ ‫‪Y.1‬‬ ‫במבוגרים לעתים מתקבלת ספירה תקינה‪.‬‬ ‫‪.‬אך מופיע בתינוקות‪.1‬בדיקה גופנית‪:‬‬ ‫בבדיקת הבטן‪ .‬יש לחשוד באפנדיציטיס אם קיימת רגישות בבדיקת ‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫במקרים אלה הוא יעיל יותר מ‪ .B‬‬ ‫ישנם גם מצגים לא אופייניים של אפנדיציטיס – למשל כשהאפנדיקס הוא ‪ .‬חיובי מעיד על‬ ‫‪.‬סימן זה‬ ‫‪.‬בחילות‪ .‬ייתכן גם לויקוציטוזיס‪. גיורי של מבנים‬ ‫סמוכים יכול להתבטא בשלשול‪ .3‬‬ ‫משנית להקאות או חוסר אכילה‪/‬שתייה‪.‬שיגלה ומיקובקטריום טוברקולוזיס‪ .‬‬ ‫‪ – PR‬נועד להעריך רגישות או מסה דלקתית באזור סביב הרקטום‪ .‬ממצאים שקשורים לאפנדיציטיס הם אפנדיקס בקוטר מעל ‪ 6‬מ"מ‪ .2‬‬ ‫יעזור לנו במקרים של אפנדיציטיס לא אופייני )‪ Retrocecal‬או ‪.‬‬ ‫לימפאדניטיס מזנטרית – בד"כ מופיע בצעירים )מתחת לגיל ‪ (20‬ומתבטא‬ ‫‪.3‬‬ ‫מסה במישוש ב‪ RLQ-‬מרמזת על ‪ Periappendicular abscess‬או ‪.2‬‬ ‫בכאב בטן אמצעית שעובר ל‪ RLQ-‬אך ללא סימני רבאונד או דפנס‪ .‬‬ .2‬מעבדה‪:‬‬ ‫ספירה – לויקוציטוזיס עם סטייה שמאלה נפוצים בילדים ובמבוגרים צעירים‪.1‬‬ ‫בטניות‪ .‬הוא יכול לחקות ‪ Acute GE‬עם כאב דיפוזי‪ .‬פלגמון או אבצס פרי‪-‬צקלי‪ . למרות שבדיקות מעבדה והדמיה יכולים לעזור – חשיבותם‬ ‫משנית‪.Retrocecal‬יכול‬ ‫לא להופיע כאב הבטן הממוקם )בגלל מרחק מדופן הבטן הקדמית(.‬שלשול‪ .‬‬ ‫‪ CT‬בטן – מבוצע בכלליות במקרים מורכבים או בחולים עם מצג אטיפי –‬ ‫‪.‬שכיח ‪-‬פיאוריה‪.1‬‬ ‫כללית‪ .Phlegmon -‬‬ ‫אבחנה מבדלת של אפנדיציטיס‪:‬‬ ‫‪ .‬מתחילים מהאזורים הלא כואבים‪ Rovsing .Perforated PUD‬דיברטיקוליטיס‪ .5‬‬ ‫‪ .3‬‬ ‫מאפנדיציטיס‪ .2‬מערכת אורולוגית – פיאלונפריטיס‪ .‬‬ ‫אלקטרוליטים‪ .‬יש לבצע בדיקה של האגן‪.1‬‬ ‫גירוי פריטונאלי‪ .‬‬ ‫‪ .‬פיאוריה והמטוריה מיקרוסקופית‪.‬חום גבוה‪ .Phlegmon‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.PR‬‬ ‫אפנדיציטיס הוא מצב החירום הלא גניקולוגי השכיח ביותר בהיריון‪.‬אוריאה וקראטינין – לאבחון הפרעות שנוצרו עקב התייבשות‬ ‫‪.‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫מתבססת על הערכה קלינית.‬ביחד עם עייפות‬ ‫‪.‬כולציסטיטיס‪.‬‬ ‫כשהאפנדיקס ממוקם באגן‪ .URTI‬‬ ‫‪ – Meckel diverticulum‬מתבטא בסימפטומים וסימנים שלא ניתן להבדיל‬ ‫‪.‬האתיולוגיות‬ ‫השכיחות הן ירסיניה‪ .2‬‬ ‫אלבומינוריה והמטוריה‪.‬כי מדגים גם סיבות אחרות לתלונות‬ ‫‪.‬סימן‬ ‫‪ Psoas‬חיובי מעיד למשל על אפנדיקס רטרו‪-‬צקלי‪ .4‬‬ ‫‪ .‬וכאב‪/‬רגישות דיפוזיים בבטן‪ .‬‬ ‫‪ .‬חוסר‬ ‫קומפרסיה של הלומן ואפנדיקוליט‪ .‬אפנדיקוליט‪ .‬‬ ‫בדיקת שתן – אבנורמלית בעד ‪ 40%‬מהחולים‪ .‬אפנדיקס אגני יכול לתת כאב‬ ‫היפוגסטרי עם סימן ‪ Obturator‬חיובי‪.‬תכיפות במתן שתן‪ .‬פרפורציה של אפנדיקס היא יותר קשה‬ ‫לאבחנה‪.3‬בדיקות הדמיה‪:‬‬ ‫‪ – US‬יעיל בנשים בגיל הפריון ובילדים‪ .‬או‬ ‫אוויר חופשי ב‪.‬‬ ‫‪.‬מידת קשיחות השרירים במישוש מעידה על חומרת הדלקת‪ .‬‬ ‫‪ .RLQ-‬‬ ‫‪ CT‬יעיל בעיקר באבחנה בין ‪ Periappendicular abscess‬ו‪.Typhlitis‬‬ ‫‪.US-‬ממצאי ‪ CT‬תומכים הם אפנדיקס מורחב‬ ‫ומעובה דופן עם הסננה שומנית סביבו‪ .‬אבן ביורטר‪.1‬מערכת ‪:GIT‬‬ ‫‪ – GE‬מאופיין בבחילות והקאות לפני תחילת כאב הבטן‪ .‬הקאות‬ ‫ושלשול‪ .4‬‬ ‫‪.

2‬טיפול אנטיביוטי – מתן א"ב רחבת טווח כדי למנוע זיהום מקומי או סיסטמי‬ ‫ולהקטין את הסכנה לזיהום פצע‪ .‬הטיפול‬ ‫המומלץ הוא ניקוז מילעורי תחת הנחיה של ‪ CT‬או ‪) US‬ואם זה נכשל – ניקוז ניתוחי(‪.‬‬ ‫במקרים של פרפורציה או גנגרנה – נותנים א"ב למשך ‪ 3-5‬ימים‪.‬בד"כ נותנים צפלו' דור שני‪.CT/US‬עם אפנדקטומיה‬ ‫אלקטיבית ‪ 6-12‬שבועות אחר כך‪ .‬מבוצע חתך רוחבי קטן‪.Torsion .‬ולתת‬ ‫א"ב סיסטמית ל‪ 5-‬ימים או עד התנרמלות הספירה הלבנה והחום‪.‬זיהום‪ .IV ABX‬‬ ‫‪ .‬כי לחולה יש סיכוי של ‪ 60%‬לפתח אפנדיציטיס שוב‬ ‫בשנתיים הקרובות‪.‬ברוב‬ ‫החולים‪ .E.‬טכיקרדיה‪ .‬‬ ‫‪ .‫‪47‬‬ ‫‪.‬‬ ‫טיפול באפנדיציטיס‪:‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .4‬סיבוכים נדירים יותר – ‪) Pyelophlebitis‬תרומבוזיס ספטי של הפורטה עקב זיהום‬ ‫‪.3‬אפנדקטומי – זהו טיפול הבחירה‪ .3‬אבצס אינטרה‪-‬אבדומינלי או אגני – שכיח במצבי פרפורציה של אפנדיקס‪ .‬טיפול בחום )אקמול. יש להשאיר את הפצע פתוח‪ .‬‬ ‫האלטרנטיבה היא ביצוע אפנדקטומיה באופן מיידי.‬סיגמא ואיליום – למציאת אבחנה אחרת‬ ‫)דיברטיקולים‪ .1‬הכנה טרום ניתוחית – מתן נוזלים איזוטוניים‪ .PID‬היריון אקטופי‪ . בנשים יש לסקור גם‬ ‫שחלות וחצוצרות‪.‬עם מעט מאוד יוצאים מהכלל‪ .50‬‬ ‫תוצאה ישירה של הפרפורציה היא חום‪ .‬‬ ‫הטיפול הוא אפנדקטומי‪ .‬לאפנדיציטיס חריפה‪ .‬‬ ‫ב‪ 5-20%-‬מהמקרים‪ .coli).‬הכנסת זונדה‪ .‬האסטרטגיה הזו יעילה ביותר מ‪ 80%-‬מהחולים‪. מהווה כ‪10%-‬‬ ‫מחסימות המעיים בארה"ב‪.‬‬ ‫חובה להסיר את האפנדיקס‪ .‬בד"כ זה לא קורה ב‪ 12-‬השעות הראשונות‪.‬‬ ‫‪ .‬ומתן ‪ IV‬של א"ב רחבה למספר ימים‪.‬‬ ‫אך זה קורה ב‪ 50%-‬ממקרי אפנדיציטיס בחולים מתחת לגיל ‪ 10‬או מעל ‪.‬‬ ‫לחולים עם אפנדיציטיס חריפה ללא פרפורציה‪ .1‬פרפורציה – מלווה בכאב חמור וחום‪ . Small bowel obstruction‬‬ ‫‪Volvulus‬‬ ‫וולוולוס הוא סיבוב של סגמנט מעי מלא אוויר סביב המזנטריום שלו.‬ניתן לטפל עם א"ב סיסטמית ונקז מילעורי מונחה ‪ .3‬‬ ‫‪Y.(39‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫בחולים עם אבצס פריאפנדיקולרי ממוקם היטב שנבדקים לראשונה כשהסימפטומים‬ ‫דועכים‪ . Enterocutaneous fistulas.2‬זיהום פצע אחרי ניתוח – השכיחות היא כ‪ 5%-‬עם פרפורציה ו‪ 3%-‬ללא‬ ‫פרפורציה‪ .B‬‬ ‫מערכת גניקולוגית – ‪ .‬איסכמיה‪ .IBD .‬התוספתן הוא תקין במראה )לבן( – במקרים אלה מסירים אותו‬ ‫בכל מקרה ועושים סקירה של הצקום‪ .‬ניקוז ו‪ .‬ציסטות שחלתיות‪.‬פריטוניטיס כללית ויצירת אבצס‪.‬ ‫לא ניתן להרדים חולה עם חום מעל ‪.Packing -‬במקרים של צלוליטיס או‬ ‫ספסיס‪ .‬חולים עם‬ ‫פריטוניטיס מפושטת או אבחנה שנויה במחלוקת יש לחקור ע"י חתך בקו האמצע‪ .‬לימפאדנופתיה מזנטרית(.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫סיבוכים של אפנדיציטיס חריפה‪:‬‬ ‫‪ .4‬ניקוז ‪ – Appendiceal abscess‬הטיפול באבצס אפנדיקולרי הוא שנוי במחלוקת‪.‬שטיפת הצפק‪ .‬‬ ‫‪Sigmoid volvulus‬‬ .‬ניתן ‪.‬לא ממשיכים טיפול מעבר ל‪ 24-‬שעות‪.‬הטיפול כולל פתיחת הפצע‪ .

‫‪48‬‬

‫‪Y.B‬‬

‫אחראי ל‪ 80-90%-‬ממקרי הוולוולוס והכי נפוץ בקשישים‪ ,‬בדיירי מוסדות ובחולים עם מגוון‬
‫הפרעות נוירולוגיות‪ .‬זהו מצב נרכש שנגרם עקב סיגמואיד מידלדל עם היצרות של הגבעול‬
‫המזנטרי‪.‬‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫נחשוד במצב זה כשיש כאב בטן‪ ,‬נפיחות‪ ,‬עוויתות ועצירות‪ .‬צב"ס מראה לעתים קרובות‬
‫תמונה אופיינית של ‪ U‬הפוך‪ ,‬צורה דמוית נקניק של סיגמואיד מלא באוויר שמצביע לכיוון‬
‫‪ .RUQ‬אם האבחנה עדיין בסימן שאלה ואין חשד לנמק‪ ,‬חוקן עם חומר ניגוד מסיס מים‬
‫מראה תמונה של "מקור ציפור" בצומת הרקטו‪-‬סיגמואיד המוצר )זה יכול להיות תרפויטי(‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫בהיעדר סימנים פריטונאליים‪ ,‬הטיפול כולל סיגמואידוסקופיה עם הצבה של ‪Rectal tube‬‬
‫מעבר למיקום החסימה‪ .‬אם סיגמואידוסקופיה אינה מגיעה למיקום החסימה‪ ,‬קומפרסיה‬
‫קולונוסקופית יכולה לעזור‪ .‬בהמשך יש לבצע סיגמואידקטומי אלקטיבית בחולה שיכול‬
‫לעבור ניתוח‪.‬‬
‫אם קיים פריטוניטיס‪ ,‬יש ללכת ללפרוטומיה עם פרוצדורת הרטמן )סיגמואידקטומי‪,‬‬
‫קולוסטומי והשארת פאוץ' רקטאלי(‪.‬‬
‫אופציה נוספת בחולה יציב ללא פריטוניטיס היא סיגמואידקטומי‪ ,‬שטיפה של הקולון על‬
‫שולחן הניתוח‪ ,‬ואנסטמוזה קולו‪-‬רקטאלית עם או בלי השארת ‪.Loop ileostomy‬‬
‫שיעור ההישנות לאחר דקומפרסיה סיגמואידוסקופית הוא כ‪ 40%-‬לאחר הוצאת ה‪Rectal -‬‬
‫‪.tube‬‬
‫לכן‪ ,‬אם מצב החולה מאפשר זאת‪ ,‬יש לבצע סיגמואידקטומי אלקטיבית עם אנסטמוזה‬
‫ראשונית לאחר הכנה מכאנית של המעי‪.‬‬
‫‪Cecal volvulus‬‬
‫מתרחש באוכלוסייה צעירה יותר יחסית ל‪ Sigmoid volvulus -‬ומיוחס לפגם מולד של חוסר‬
‫רטרו‪-‬פריטונאליזציה של הצקום‪ ,‬או צקום מידלדל אגני שנופל לתוך ‪ LUQ‬ומעקל את הקולון‬
‫הימני‪.‬‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫הפרזנטציה דומה לחסימת מעי דק דיסטאלית – עם בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬כאב בטן ונפיחות‪.‬‬
‫צילום בטן מראה צקום מלא אוויר בצורת כליה עם החלק הקמור כלפי ‪ .LUQ‬ניתן לבצע‬
‫חוקן עם חומר ניגוד‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫הטיפול כולל לפרוטומיה דחופה ו‪ .Right hemicolectomy -‬רצוי לעשות ‪.Ileocolostomy‬‬
‫יש מנתחים שמבצעים גם ‪) Cecopexy‬הדבקת הצקום ל‪.(Retroperitoneal flap -‬‬
‫‪Transverse volvulus‬‬
‫מצב נדיר שדומה קלינית ל‪ .Sigmoid volvulus -‬האבחנה היא ע"ס צילום בטן )שמראה‬
‫קולון ימני מורחב וקולון רוחבי אנכי ומורחב בצורת ‪ (U‬וחוקן ניגוד‪ .‬ניתן לבצע דקומפרסיה‬
‫אנדוסקופית‪ ,‬אולם בד"כ יש גם צורך בניתוח‪.‬‬

‫מחלה דיברטיקולרית‬

‫‪49‬‬

‫‪Y.B‬‬

‫דיברטיקולים קולוניים הם דיברטיקולים מזויפים בהם מוקוזה ותת‪-‬מוקוזה חודרים דרך‬
‫שכבת המוסקולריס פרופריה‪ .‬זה קורה בצד המזנטרי של הטניה האנטי‪-‬מזנטרית בנקודה‬
‫בה ארטריולות חודרות למוסקולריס‪ .‬הסיגמואיד מעורב בשכיחות הגבוהה ביותר‪ ,‬אולי עקב‬
‫קוטר לומינאלי מופחת ולחץ לומינאלי מוגבר‪.‬‬
‫דיברטיקולים קשורים לדיאטה דלת‪-‬סיבים‪ ,‬והם נדירים לפני גיל ‪) 30‬פחות מ‪ ,(2%-‬אולם‬
‫ההיארעות גדלה עם הגיל )עד ‪ 75%‬בגיל ‪.(80‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬
‫‪ .1‬זיהום )דיברטיקוליטיס( – מיקרופרפורציות יכולות להתפתח בדיברטיקולים לאורך‬
‫זמן‪ ,‬מה שמוביל לדליפה צואתית וזיהום סמוך‪.‬‬
‫המצג הוא כאב ‪) LLQ‬שיכול להקרין לאזור הסופרה‪-‬פובי‪ ,‬מפשעה שמאלית‪ ,‬או גב(‪,‬‬
‫חום‪ ,‬שינוי בהרגלי יציאות‪ ,‬ותכיפות במתן שתן‪ .‬בדיקה פיזיקלית משתנה עם חומרת‬
‫המחלה‪ ,‬אולם הממצא הנפוץ ביותר הוא רגישות ‪ LLQ‬ממוקמת‪ .‬הממצא של גוש מרמז‬
‫על אבצס או פלגמון‪.‬‬
‫אבחנה‪ :‬מתבצעת ע"י ‪ CT‬ו‪ CBC. CT-‬מדגים דופן מעי מעובה וכן יצירת אבצס‪ ,‬שניתן‬
‫לנקז דרך העור תחת הנחיית ‪ ;CT‬הוא מאשר את האבחנה ומאפשר לאבחן סיבוכים‪.‬‬
‫סיגמואידוסקופיה או חוקן ניגוד אינם מומלצים בשלב האבחון ההתחלתי בשל הסיכון‬
‫של פרפורציה ויצירת פריטוניטיס עקב בריום או צואה‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬הטיפול מותאם לחומרת התסמינים‪:‬‬
‫דיברטיקוליטיס קל – ניתן לטיפול אמבולטורי עם דיאטה של נוזלים צלולים‬
‫ואנטיביוטיקה פומית רחבת טווח )אמפי ‪ +‬גארא ‪ +‬פלז'יל( לשבעה עד עשרה ימים‪.‬‬
‫דיברטיקוליטיס חמור – מטופל באשפוז ע"י מנוחת מעי מוחלטת‪ ,‬נוזלים ‪,IV‬‬
‫נרקוטיקה לשיכוך כאבים ואנטיביוטיקה רחבת טווח ‪ ;IV‬אם התסמינים משתפרים תוך‬
‫‪ 48‬שעות ניתן להתחיל דיאטה של נוזלים צלולים ולעבור לאנטיביוטיקה פומית כאשר‬
‫החום והלויקוציטוזיס מסתדרים‪ .‬יש להתחיל דיאטה עשירה בסיבים אחרי שבוע אחד‬
‫של דיאטת נוזלים חופשית מכאבים‪ .‬תוספות סיבים ומרככי צואה צריכים להינתן כדי‬
‫למנוע עצירות‪.‬‬
‫יש לבצע קולונוסקופיה או הדמיה עם חומר ניגוד מסיס מים לאחר ‪ 4-6‬שבועות‪ ,‬בכדי‬
‫לשלול סרטן מעי‪ ,IBD ,‬או איסכמיה כגורם למסה הדלקתית‪.‬‬
‫אם מתוכננת כריתה אחר התקפה קשה במיוחד ומסובכת של דיברטיקוליטיס )אבצס‬
‫שדורש ניקוז‪ ,‬יצירת פיסטולה( או דיברטיקוליטיס חוזר – יש לתת נוזלים צלולים ו‪/‬או‬
‫תזונה פראנטרלית למשך ‪ 2-3‬שבועות‪ ,‬עד הניתוח בכדי לאפשר פרוצדורה ‪.one-stage‬‬
‫הסבירות להישנות במהלך החיים היא ‪ 30%‬לאחר האפיזודה הראשונה ויותר מ‪50%-‬‬
‫אחרי אפיזודה שנייה של דיברטיקוליטיס‪ .‬לכן‪ ,‬יש לשקול כריתה ‪ 4-6‬שבועות אחרי‬
‫הטיפול בהתקף מסובך של דיברטיקוליטיס או אחרי הטיפול של ההישנות הראשונה –‬
‫אם מצב החולה מאפשר זאת‪.‬‬
‫כריתה אלקטיבית בדיברטיקוליטיס בד"כ כוללת סיגמואידקטומי‪ .‬גבול הכריתה‬
‫הפרוקסימלי הוא דרך מעי לא מודלק ולא מעובה אבל אין צורך לכרות את כל‬
‫הדיברטיקולים בקולון‪ .‬הגבול הדיסטאלי הוא מעבר לרקטום הגמיש‪ ,‬אפילו אם‬
‫המשמעות היא כריתה מעבר ל – ‪ .anterior peritoneal reflection‬דיברטיקוליטיס חוזר‬
‫אחרי ניתוח קשור בד"כ לשוליים דיסטאליים לא מספקים בכריתה‪.‬‬
‫‪ .2‬פריטוניטיס מפושט – נדיר ונובע מפרפורציה דיברטיקולרית שגורמת לדליפת‬
‫צואה מפושטת‪ .‬החולה מופיע עם כאב בטן דיפוזי וחמור עם ‪ ;guarding‬הוא דורש‬
‫לפרוטומיה דחופה‪ .‬ברוב המקרים כריתת החלק החולה היא אפשרית )‪two-stage‬‬
‫‪ (procedure‬ויש לבצע הרטמן‪ .‬הקולוסטומי ניתן לחיבור‪ ,‬באופן זה‪ ,‬ע"י ניתוח נפרד‬

‫‪50‬‬

‫‪Y.B‬‬

‫בעתיד )לאחר ‪ 2-4‬חודשים(‪ .‬סגירת קולוסטומי היא לא תהליך טריוויאלי ויש לה אחוזי‬
‫מורבידיות של ‪) 20-30%‬דימום‪ ,‬דליפה מהשקה‪ ,‬אבצס( ותמותה של ‪.2-3%‬‬
‫אלטרנטיבה בחולה יציב שעובר ניתוח דחוף עקב דיברטיקוליטיס חריף בלי הזרעה‬
‫צואתית משמעותית או היצרות בסיגמואיד )עקב דיברטיקוליטיס כרוני( היא‬
‫סיגמואידקטומי‪ ,‬שטיפת הקולון על השולחן ואנסטמוזה קולורקטלית עם או בלי ‪loop‬‬
‫‪.ileostomy‬‬
‫‪ .3‬אבצס דיברטיקולרי – בד"כ מזוהה ב‪ .CT-‬יש לנקז מילעורית תחת הדמיה;‬
‫מאפשר למנוע ניתוח מיידי‪ ,‬מאפשר טיפול בדלקת עם אנטיביוטיקה ‪ ,IV‬והופך‬
‫פרוצדורה של ‪ 2‬או ‪ 3‬שלבים ל‪ .one stage -‬אבצס אגני נמוך ניתן לנקז בגישה טרנס‬
‫אנאלית‪.‬‬
‫‪ .4‬פיסטולה – יכולה להופיע בין הקולון לאיברים אחרים‪ ,‬כולל שלפוחית‪ ,‬וגינה‪ ,‬מעי‬
‫דק ועור‪ .‬דיברטיקוליטיס הוא הסיבה השכיחה ביותר לפיסטולות ‪ enterovesical‬אשר‬
‫יותר נפוצות בקרב גברים‪ .‬פיסטולות קולו‪-‬וגינליות וקולו‪-‬וסיקליות בד"כ מתרחשות‬
‫בנשים שעברו היסטרקטומי‪ .‬פיסטולות לעור הן לא נפוצות והן בד"כ קלות יותר לזיהוי‪.‬‬
‫פיסטולות קולו‪-‬אנטריות גם הן אינן נפוצות‪ ,‬ויכולות להיות אסימפטומטיות או להתבטא‬
‫בשלשול‪.‬‬
‫המצג של פיסטולה אנטרו‪-‬וסיקלית כולל ‪ UTI‬חוזרים ובד"כ חושדים בגורם רק לאחר‬
‫‪ fecaluria‬או ‪ .pneumaturia‬האבחנה הטובה ביותר היא ע"י ‪ CT‬שחושף אוויר‬
‫בשלפוחית‪.‬‬

‬תפקוד הספינקטר האנאלי‬ ‫מוערך ע"י מנומטריה בכדי לוודא תפקוד תקין לפני הניתוח‪ .‬יש לבצע‬ ‫קולקטומי‪.‬ואח"כ כל ‪ 1-2‬שנים עם ביופסיות אקראיות כל ‪ 10‬ס"מ‪.‬‬ ‫ככל שמשך הדלקת מתקדם‪ .CD-‬במחלת ‪ .‬כריתה מרפאת היא אפשרית‪ .‬‬ ‫מטרת הטיפול הניתוחי היא להסיר את מוקוזת הקולון תו"כ שמירה על תפקוד הקולון ככל‬ ‫הניתן‪ .‬אם מוצאים דיספלזיה מומלץ על כריתה‪. אולם‪.‬ניתן לראות כיבים‬ ‫במוקוזה ו – ‪ .2‬סיכון לממאירות – הסיכון לממאירות קשור לנרחבות ומשך המחלה אולם לא‬ ‫לעוצמתה‪ .‬נוגדי שלשול ומורפין‪ .‬השינויים הפתולוגיים מתקדמים.(CD‬‬ ‫המניפסטציות האקסטרה אינטסטינליות הן כמו ב‪ .Crypt abscesses‬מאוחר יותר מתפתחים בצקת במוקוזה ופסאודו‪-‬פוליפים‬ ‫)איים של מוקוזה תקינה מוקפים בכיבים עמוקים(‪ .‬סטרואידים והימנעות מחוקן‬ ‫ניגוד‪ .‬המחלה שכיחה יותר בגברים‪.‬כאב בטן‬ ‫ונפיחות‪ .‬יש לבצע קולונוסקופיה‬ ‫‪ 7-10‬שנים אחרי האבחנה‪ .‬‬ ‫‪ .‬חום‪ .‬הסיכון גדל ב‪ 1% -‬לשנה‪ .‬ואובדן משקל – שקשורים למידת הדלקת‬ ‫במעי‪ .‬‬ ‫‪ .k16‬חום‪ .‬‬ ‫אינדיקציות לניתוח ב‪:UC-‬‬ ‫‪ .‬הלומן הוא תקין בקוטר )בניגוד ל‪-‬‬ ‫‪.UC-‬‬ ‫השינויים הפתולוגיים פחות מערבים את המוקוזה‪.‬המחלה תמיד מערבת את הרקטום ומתקדמת באופן המשכי‬ ‫לקולון הפרוקסימלי‪.3‬דימום חמור – שאינו מגיב לטיפול תרופתי‪.‬ולבסוף בשלבים הסופיים השינויים‬ ‫הפתולוגיים מדגימים מוקוזה מושטחת ודיספלסטית‪ .‬לאחר ‪ 10‬שנות מחלה‪ . תחילה‪ .‬‬ ‫בשילוב ביופסיות ישירות מנגעים‪ .‬אם החולה מפתח ספסיס או פריטוניטיס‪ .‬אנטיביוטיקה‪ .‬פרוצדורה‬ ‫משמרת ספינקטר היא מועדפת משום שהיא משמרת את היכולת לשלוט ביציאות.4‬מתבטא בלויקוציטוזיס מעל ‪ .‬‬ ‫‪ – Acute sever fulminate colitis .‬הניתוחים הם‪:‬‬ .‫‪51‬‬ ‫‪Y.‬מפני שהמחלה ממוקמת לרקטום והקולון‪ .B‬‬ ‫‪Ulcerative colitis‬‬ ‫‪ UC‬הינו תהליך דלקתי שמוגבל למוקוזת הקולון‪ .‬‬ ‫פרוצדורות אלו קשורות לאחוז סיבוכים רבים יותר אחר ניתוח‪ .CD‬בניגוד ל‪.‬המתאפיין בשינוי תפקוד המעי – הכי נפוץ‬ ‫שלשול דמי עם תנזמוס‪ .‬‬ ‫החולים סובלים לעתים קרובות מכאבי בטן‪ .1‬מחלה פעילה שלא מגיבה לטיפול תרופתי ‪ -‬כשלון להיגמל מסטרואידים במינון‬ ‫גבוה‪.‬בחולה שמסוגל לעבור את‬ ‫הניתוח מבחינה רפואית‪ .‬בתחילה מטפלים ע"י מנוחת מעי‪ .

CRC-‬גורמים תזונתיים שמגדילים סיכון כוללים שומן בלתי‬ ‫רווי מהחי‪ .Anal transition zone‬‬ ‫בונים ‪ Ileal pauch‬דיסטאלי באורך ‪ 15‬ס"מ בצורת ‪ J‬ומחברים אותו לרקטום‪ . P-‬‬ ‫‪.2‬מבוצע בחולים עם חוסר תפקוד‬ ‫של הספינקטר לפני הניתוח‪ .‬קרובי משפחה מקרבה ראשונה‬ ‫של חולי ‪ CRC‬הם בעלי סיכוי של פי ‪ 3-9‬לחלות‪ .‬‬ ‫גידולי הקולון והרקטום‬ ‫האתיולוגיה של גידולים בקולון וברקטום היא בעלת מרכיבים גנטיים וסביבתיים‪ .‬או אי‪-‬שליטה בסוגר ובחולים בסיכון גבוה שלא יוכלו לסבול‬ ‫את הסיבוכים לאחר הניתוח‪ .‬אינו מתרוקן באופן‬ ‫ספונטני ודורש קנולציה ‪ 6-8‬פעמים ביום.‬‬ ‫בדיקות סקר ואוכלוסיה בסיכון גבוה‪:‬‬ .‬כמו‪-‬כן בונים ‪ Protective ileostomy‬שמוחזר ‪ 3‬חודשים אחר כך‪. DCC.B‬‬ ‫‪ – (Restorative proctocolectomy (ileal pauch – anal anastomosis .‬דיאטה עשירה בסיבים מקטינה סיכון לחלות‪ .‬רוב החולים מסתדרים עם אילאוסטומי מסוג ‪Brook‬‬ ‫)בצורת פקק ומתרוקן לתוך שקית באופן בלתי נשלט(‪ Kock pauch . הוא יותר קשה לבנייה‪ .‬מבצעים פרוקטוקולקטומי טוטאלי עד ה – ‪.‬ניתן לבצע פרוצדורה זו‬ ‫בלפרוסקופיה‪.‬‬ ‫סיבוכי הניתוח כוללים‪ :‬תכיפות במתן צואה )‪ 5-7‬פעמים ביום(‪ .(20%‬‬ ‫פיסטולה של הפאוץ' )‪ (10%‬ופאוצ'יטיס )‪ – (28%‬תהליך דלקתי אינטרמיטנטי‬ ‫שבד"כ מגיב למטרונידזול‪ .‬‬ ‫לעתים מציעים אלטרנטיבה זו לחולים אשר רוצים ‪ continence‬או שיש להם אלרגיות‬ ‫עור חמורות‪.(53‬‬ ‫גם גורמים סביבתיים קשורים ל‪ .CRC -‬למרות שלא ניתן לזהות מוטציה גנטית ספציפית‪ .‬עלולים להתפתח ‪ SCC‬ואדנוקרצינומות‬ ‫במסלולי פיסטולות כרוניות‪.‬ומועד לחסימה‪.‬סינדרומים‬ ‫של סרטנים משפחתיים מהווים ‪ 10-15%‬מ‪ .‬יש שיעור מוגבר של סרטן באתרי סטריקטורות‬ ‫ובזמן ביצוע סטריקטורופלסטי יש לקחת ביופסיה‪ .‬גם במחלת ‪ CD‬יש סיכון‬ ‫מוגבר לסרטן שהוא כ‪ 7% -‬אחרי ‪ 20‬שנה‪ .‬‬ ‫מצבים טרום‪-‬ממאירים‪:‬‬ ‫ההיארעות של סרטן ב‪ UC -‬עם פנקוליטיס היא ‪ 1%‬לשנה אחרי עשור ו‪ 10% -‬לאחר ‪20‬‬ ‫שנה.‬יכולת המילוי של הפאוץ' גדלה במשך הזמן ובסופו של דבר‬ ‫הצורך להתרוקן מופחת עד כדי ‪ 4-5‬פעמים ביום‪ .‬‬ ‫לאחר ריפוי ההשקה הדיסטאלית‪.‬הסרטנים נוטים‬ ‫להיות יותר מתקדמים )‪ 35%‬הם בשלב ‪ III‬או ‪ (IV‬בהופעתם‪ .‬‬ ‫‪ – Total proctocolectomy and end ileostomy . הסיכון לסרטן הוא ‪ 30%‬כאשר הביופסיות מדגימות דיספלזיה‪ .‫‪52‬‬ ‫‪Y.CRC -‬סרטנים ספורדיים אחראיים ל‪85% -‬‬ ‫מ‪ .‬ושמנים רוויים מהצומח‪ .‬יותר קל‬ ‫לבצע אנסטמוזה ע"י מהדק סיכות אולם היא דורשת יותר השגחה לטווח ארוך של‬ ‫המוקוזה הנותרת‪ .‬מחקרים‬ ‫אפידמיולוגיים מראים כי אנשים ממדינות פחות מתועשות הם בעלי סיכון נמוך יותר –‬ ‫כנראה שזה קשור לדיאטה שמאופיינת בפחות מזון מעובד ויותר סיבים טבעיים‪.‬קיימת עדות מרשימה לכך ש‪CRC-‬‬ ‫מתפתחים מאדנומות וקשורים למספר מוטציות גנטיות )שקשורות לגנים ‪K-ras.‬הכתמה לילית )‪.1‬זהו ניתוח‬ ‫הבחירה ברוב החולים‪ .

‬‬ ‫ניתן גם לחלק את הביטויים הקליניים ע"פ מיקום הגידול‪:‬‬ ‫‪ .‬גידולים רבים הם אסימפטומטיים‬ ‫ומתגלים באופן אקראי ע"י קולונוסקופיה‪ .‬עייפות ואנמיה.‬שינוי בהרגלי יציאות או המטוכזיה‪ .50‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫מצג סאב‪-‬אקוטי של סרטן קולון תלוי במיקום הנגע‪ .1‬קולון שמאלי ‪ -‬סרטן בקולון השמאלי הוא חוסם ‪ -‬החולה יציג שינוי בהרגלי יציאה‪.‬‬ ‫מחלה גרורתית היא בד"כ אסימפטומטית אך יכולה להופיע עם צהבת‪ .‬ובלוטות לימפה‪ CEA .‬סרטן קולון מופיע כפרפורציה עם פריטוניטיס מקומי או‬ ‫דיפוזי‪ .‬ ‫חולי ‪ CD‬עם סטריקטורה.‬כאב בטן ונפיחות‪ .‬סרטן הסיגמואיד יכול גם ליצור פיסטולות בין הקולון לשלפוחית או‬ ‫לוגינה‪.‬בחולים עם תסמינים‬ ‫חסימתיים האבחנה היא על בסיס צילום בטן ריק וחומר ניגוד מסיס במים להערכת מידת‬ ‫החסימה‪.‬‬ ‫‪ .3‬קולון ימני ‪ -‬סרטן בקולון הימני מתבטא לרוב כמלנה‪ .‬הוא פקטור פרוגנוסטי חשוב‬ ‫ומאפשר מעקב אחר ‪ .‬‬ ‫ותסמיני חסימה‪ .‬חום‪.‬בערך ‪ 50%‬מהחולים עם תסמינים‬ ‫אחרים מתלוננים על ירידת משקל‪ .‬‬ ‫‪ Staging‬קליני לקביעת גרורות מרוחקות כולל ‪ CXR‬ו‪ CT -‬בטן‪ CT .‬אולם ירידת משקל כמעט תמיד איננה המניפסטציה‬ ‫היחידה של ‪.40‬יש להציע קולונוסקופיה למטופלים מעל גיל‬ ‫‪ 50‬מדי ‪ 10‬שנים )למטופלים שאינם בסיכון גבוה(‪.(0-5‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ .‬המלצות ה‪ ACS -‬הן בדיקת ‪PR‬‬ ‫שנתית ובדיקת דם סמוי בצואה לאחר גיל ‪ .‬הסיכון לחלות במהלך החיים הוא ‪.CRC‬יש למדוד את רמתו לפני הניתוח כחלק מה‪) staging -‬רמות‬ ‫תקינות הן ‪.‬יש לעשות כל ניסיון כדי‬ ‫להשיג ביופסיה של הנגע הראשוני ולשלול סרטן סינכרוני )הסיכון הוא ‪ .‬‬ ‫לרוב עצירות שמחמירה‪.‬שחלה‪ .‬סימפטומים אלו יכולים‬ ‫להיות קשים להבדלה מדיברטיקוליטיס‪.‬ומעט גדולה בגברים של סרטן רקטום‪ .‫‪53‬‬ ‫‪Y.5%‬‬ ‫הסיכון עולה משמעותית לאחר גיל ‪.7‬חולים בסיכון גבוה הם חולים עם ‪ UC‬יותר מ‪ 10 -‬שנים.‬גרד ומיימת או עם‬ ‫שיעול והמופטיזיס‪. חולים עם היסטוריה משפחתית של פוליפ‪/‬סרטן.HNPCC‬ההשגחה בחולים אלו כוללת קולונוסקופיות‬ ‫שנתיות‪.‬באופן נדיר‪ .‬עם שכיחות מעט גדולה יותר בנשים של‬ ‫סרטן קולון‪ .B‬‬ ‫סקר של אוכלוסיה כללית איננו אפקטיבי מבחינה כלכלית‪ .‬‬ ‫בחולים בסיכון גבוה יש לבצע מעקב מתמיד.‬גידולים בקולון השמאלי גורמים יותר‬ ‫כאבי בטן עוויתיים‪ .‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫ברגע שיש חשד על סמך אנמנזה‪ . אם הגידול‬ ‫מתקדם ‪ -‬נקבל גם כאב בטן‪.2‬סיגמואיד ‪ -‬סרטן הסיגמואיד יכול לחקות דיברטיקוליטיס ולהתבטא ככאב‪ .‬אגן‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫סרטן הקולון‬ ‫זהו הסרטן השלישי בקטלניותו בגברים ובנשים‪ .‬או כפיסטולה עם פנאמוטוריה או הפרשה נרתיקית צואתית‪ .‬יכול לזהות גרורות‬ ‫בכבד וכן באדרנל‪ . סרטן קודם או כריתת פוליפ מגדילים את‬ ‫הסיכון לסרטן מטאכרוני עד פי ‪ .5%‬ו‪30%-‬‬ ‫לפוליפ(‪ .‬קולונוסקופיה עד הצקום וחוקן בריום הם בדיקות טובות‪ .‬גידולים בקולון הימני לעתים גורמים המטוכזיה‬ ‫אולם בד"כ הדימום הוא סמוי ומוביל לאנמיה ועייפות‪ .‬בדיקה גופנית או בדיקות סקר‪ . או חולים עם‬ ‫היסטוריה משפחתית של ‪ FAP‬או ‪ .CRC‬‬ ‫מצג חריף של סרטן בקולון השמאלי הוא חסימת מעי גס עם חוסר יכולת להעביר צואה או‬ ‫גזים‪ .

‬‬ ‫כריתה עם שטיפה על השולחן והשקה ראשונית‪ .III‬כימותרפיה לא הראתה יתרון בחולים עם ‪ Stage II‬וטיפול אדג'ובנטי באוכלוסיה זו‬ ‫הוא שנוי במחלוקת‪.Right hemicolectomy‬לגידולים המערבים את הצקום‪ .‬כורתים את הקולון‬ ‫‪.IMA‬‬ ‫‪ .‬רחם‪ .B‬‬ ‫‪ .‬הכנה מכאנית כוללת משלשלים בנפח מתאים עם נפחים גדולים‬ ‫של נוזל צלול‪ .‬הקולון הפרוקסימלי חייב להיסקר לאחר הניתוח לסרטן‬ ‫סינכרוני‪.‬ניתוח זה מבוצע בחולים עם גידולים פרימאריים מרובים‪.‬‬ ‫‪ .‬שחלות‪ .Protective Ileostomy‬קולקטומי סאב‪-‬טוטלית עם ‪ Ileosigmoidostomy‬ו – ‪Colostomy‬‬ ‫עם כריתה מדורגת של הגידול בחולה לא יציב עם קולון מורחב מאוד‪ .Sigmoidectomy‬לגידולים בסיגמה‪ .‬יש לתת אנטיביוטיקה‬ ‫רחבת טווח ‪ IV‬בכדי להוריד את אחוז זיהומי הפצע מ‪ 30% -‬לפחות מ‪ .Bacteroides‬המהווים את‬ ‫המקור העיקרי לזיהום‪ .‬קולון עולה‬ ‫‪.1‬‬ ‫ופלקסורה הפטית‪ .coli‬ו – ‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫במקרי חסימה )בטן נקייה ללא פריטוניטיס( ניתן לבצע קולקטומי ימנית עם השקה‬ ‫ראשונית ללא הסתה )מעי דק מותר לחבר למעי גס בניתוח חירום – כי אין הרחבה‬ ‫פרוקסימאלית ואין עומס חיידקי גבוה במעי הדק(‪.‬האופציות כוללות‪ :‬כריתה עם קולוסטומי והרטמן‪.‬או כליה‪ .Middle colic artery‬ההשקה נעשית בין האיליום הטרמינלי לקולון הרוחבי‪.‬‬ ‫‪ .‬אחרי‬ ‫חשיפת הסגמנט המעורב‪ .‬אלטרנטיבה היא מתן תמיסת שטיפה איזוטונית‪ .‬אם כריתה קורטיבית אינה אפשרית יש לבצע‬ ‫כריתה פליאטיבית – ואם זה לא ניתן לביצוע יש לבצע מעקף‪ .(differentiated‬‬ ‫ניתן לבצע קולקטומי גם ע"י לפרוסקופיה‪ .‬מסירים את‬ ‫‪.Extended right hemicolectomy‬לגידולים בקולון הרוחבי‪ .Left hemicolectomy‬לגידולים בקולון היורד‪ .‬גבול הפרפרט נבדק בחדר הניתוח‬ ‫בכדי לוודא שוליים נקיים של לפחות ‪ 2‬ס"מ )‪ 5‬ס"מ בגידולים שהם ‪poorly‬‬ ‫‪.Total/subtotal colectomy‬כריתת כל המעי מהאיליום עד לרקטום‬ ‫‪.‬בניתוח חירום‪ .‬‬ ‫כשמדובר בקולקטומי שמאלית‪ .‬לרוב נמנעים מהשקות עם הסיגמה‬ ‫‪.‬כריתה עם השקה ראשונית ו‪-‬‬ ‫‪ .‬בכל המקרים‬ ‫פרט לקולקטומי סאב‪-‬טוטלית‪ .‬מרכזים מסוימים מציעים אנטיביוטיקה פומית שלא נספגת עם נאומיצין‬ ‫או אריתרומיצין ביום לפני הניתוח‪.5‬‬ ‫והשקה ביניהם‪ .‬‬ ‫‪ HNPCC‬ולפעמים גידולים חוסמים בסיגמואיד‪.‬הניתוחים הקיימים‪:‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫ניתוחי חירום )למשל עקב גידול חוסם( – מבוצעים ללא הכנת מעי ובעלי שכיחות‬ ‫גבוהה יותר של זיהום פצע‪ .‬בהן מתרחשות‬ ‫‪ 90%‬מהחזרות‪ .4‬מעקב – המעקב הוא חיוני בשנתיים הראשונות לאחר הניתוח‪ .‬‬ ‫‪ .1‬הכנת מעי – מורידה את כמות החיידקים ‪ E.4‬‬ ‫הפרוקסימלית בשל מעורבותה במחלה דיברטיקולרית ואספקת הדם הבעייתית מה‪-‬‬ ‫‪.‬קולונוסקופיה מומלצת בשנה הראשונה לאחר הכריתה ואז כל ‪ 3‬שנים‬ .2‬טיפול ניתוחי – הניתוח מתחיל עם אקספלורציה שכוללת את מישוש הכבד‪ .‬הניתוח גורם לעלייה במספר היציאות בשל אבדן יכולת הספיגה‬ ‫והאגירה של המעי הגס‪ .3‬כימותרפיה אדג'ובנטית – מגדילה שרידות ותקופה ללא מחלה בחולים עם ‪Stage‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .‫‪54‬‬ ‫‪Y.10% -‬בנוסף‬ ‫להכנה מכאנית‪ .‬‬ ‫‪ .‬כורתים את קטע המעי החל מ‪ 4-6 -‬ס"מ פרוקסימלית לשסתום‬ ‫האיליו‪-‬צקלי ועד לאזור הקולון הרוחבי המקבל אספקת דם מהענף הימני של‬ ‫‪ .‬כעקרון לא מבצעים השקה של קולון לקולון‪.3‬‬ ‫מהפלקסורה הספלנית עד הצומת הרקטוסיגמואידית‪.2‬‬ ‫אזורי אספקת ה‪ Rt + middle colic artery -‬וההשקה נעשית בין האיליום הטרמינלי‬ ‫לקולון הימני הפרוקסימלי‪.‬יש לקשור את כלי הדם שלו ולכרות ‪ En bloc‬את הקולון וכל‬ ‫מבנה סמוך כולל מעי דק‪ .

נגעי ‪2T‬‬ ‫מוגבלים למוסקולריס פרופריה.‬היעדר מתח‪ .‬קיבוע‪ .‬הגישה הניתוחית לאזור היא קשה יותר‪.PET -‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫מטרת הטיפול הניתוחי – להסיר את הסרטן עם שוליים מספקים וליצור השקה רק אם יש‬ ‫אספקת דם טובה‪ .‬‬ ‫במהלך הניתוח בטן החולה עוברת אקספלורציה באמצעות חתך בקו האמצע‪ .‬‬ ‫‪ .‫‪55‬‬ ‫‪Y.90%‬‬ ‫‪ Stage II‬הוא גידול שחודר מוסקולריס והשרידות היא ‪.1‬ניתוח – הכנת המעי לניתוח זהה לזו שבסרטן הקולון‪ .‬כריתת‬ ‫הרקטום מתבצעת לכיוון דיסטאלי ויש להשאיר לפחות ‪ 2‬ס"מ של גבול דיסטאלי‪.‬‬ ‫גרורות מרוחקות ניתן לאתר )כמו בסרטן קולון( עם ‪ CXR.Staging-‬נגעי ‪ T1‬הם נגעים שמוגבלים למוקוזה ולתת‪-‬מוקוזה.‬כתלות בגובה הגידול‪ .‬‬ ‫בנקודה זו‪ .‬הוא פחות מדויק בגילוי מעורבות לימפטית מקומית אולם ה‪ NPV-‬הוא מעל‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ Stage VI‬הוא גידול עם גרורות מרוחקות והשרידות ל‪ 5 -‬שנים היא פחות מ‪.‬גרעין אנאופלואידי‬ ‫ו‪ CEA -‬מוגבר‪.‬מצב הספינקטרים ומצב החולה יש מספר אופציות‪:‬‬ ‫‪ – Resection (Miles) Abdominoperineal‬מבוצעת לגידולים שאינם יכולים‬ ‫‪.Poor differentiation :‬פתולוגיה מוצינוטית או של תאי‬ ‫טבעת חותם‪ .‬‬ ‫סרטן הרקטום‬ ‫סרטן הרקטום שונה מסרטן המעי הגס בשל הבדלים אנטומיים‪ :‬הוא סמוך לאגן‬ ‫ולספינקטרים )לכן כריתה נרחבת אינה אפשרית(.‬‬ ‫‪ CXR‬ולעתים ‪ PET‬בכדי לגלות הישנות‪.‬יכול לעזור בקביעת עומק החדירה של הגידול והוא חלק‬ ‫אינטגרלי מה‪ .‬בנוסף‪ .5% -‬‬ ‫מאפיינים פרוגנוסטיים רעים כוללים‪ .Loop ileostomy -‬יש לבצע גם שטיפה של‬ ‫הרקטום והכנתו‪.‬יש להסיר את כל הרקטום והחולה יוותר עם קולוסטומי קבועה‪.‬לעתים דרושה ציטוסקופיה בגברים מסוימים בכדי להעריך פלישה לפרוסטטה‬ ‫ולשלפוחית‪.‬וספינקטרים אנאליים תקינים‪ .TNM‬‬ ‫‪ Stage I‬מתייחס לגידול שלא מערב מוסקולריס והשרידות ל‪ 5 -‬שנים היא ‪. נגעי ‪ 3T‬חודרים את דופן הרקטום ונגעי ‪ 4T‬חודרים למבנים‬ ‫סמוכים‪ TRUS .TRUS -‬בדיקות אלו יכולות לתת מידע על חדירת‬ ‫הגידול לעצמות האגן‪ .1‬‬ ‫להיכרת עם גבול דיסטאלי של ‪ 2‬ס"מ )נמוכים מדי( או במקרים בהם תפקוד‬ ‫הספינקטר פגוע או מוטל בספק‪.‬יש לעקוב אחר ‪ CEA‬בשנה הראשונה ואם רמתו עולה יש לבצע ‪CT.‬התכייבות‪ . הוא סמוך למבנים ועצבים אורוגניטליים‬ ‫– עובדה שגורמת לאחוזים גבוהים של אימפוטנציה בגברים וכמו כן יש לו אספקת דם וניקוז‬ ‫לימפטי כפולים‪ .‬ו‪ .‬‬ ‫‪ Staging‬ופרוגנוזה‪:‬‬ ‫שיטת ה‪ Staging -‬היא לפי ‪.‬אם אחד מתנאים אלו לא‬ ‫ממומש‪ .B‬‬ ‫עד שהיא שלילית‪ .‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫בדיקה ידנית של הרקטום יכולה לתת מידע על גודל‪ .‬‬ .‬פרפורציה של מעי‪ .‬בדיקת אגן היא חיונית להערכת קיבוע הגידול למבנים גניטואורינריים‬ ‫סמוכים‪ . CT‬בטן ו‪ .‬יש לסמן על גבי קיר הבטן‬ ‫את אתרי הסטומה או את אתרי ה ‪ .90%‬‬ ‫בדיקות הדמיה כוללות ‪ CT‬אגן‪ MRI .‬קולונוסקופיה וביופסיה הם חיוניים להערכת המרחק מהקו המשונן‬ ‫ולקבלת רקמה מהגידול‪ TRUS .60-80%‬‬ ‫‪ Stage III‬מערב בלוטות לימפה אזוריות ובעל שרידות של ‪ 50%‬ל‪ 5 -‬שנים‪.‬חדירה לוורידים או חדירה פרינאורלית‪ .CEA -‬לעתים ניתן‬ ‫להיעזר גם ב ‪.‬חדירה מקומית‬ ‫ומצב קשרי הלימפה‪ .

‬ספסיס או חוסר יציבות‬ ‫במהלך הניתוח‪ .‬אם שלמות‬ ‫הכריתה היא בספק והחולה לא קיבל קרינה טרום ניתוחית‪ .‫‪56‬‬ ‫‪Y.‬תפוקת נקזים גבוהה‪ .‬וכאב‬ ‫בטן – סימנים אלו דורשים בדיקה פיזיקלית מעמיקה ו‪ .‬קרינה לאחר ניתוח מומלצת ע"י אחדים‪ .Packing‬‬ ‫‪ .‬בד"כ מבצעים גם ‪ Protective ileostomy‬כי האנסטמוזה היא בסיכון‬ ‫גבוה.‬‬ ‫פרוצדורת הרטמן מבוצעת אם יש חסימה טרום ניתוחית‪ .CT-‬בד"כ מתן אנטיביוטיקה‬ ‫‪ IV‬ומנוחת מעי הם מספקים‪ .1‬‬ ‫דליפה מהשקה – מתרחשת ב‪ 20% -‬מהחולים‪ .B‬‬ ‫‪ – Low anterior resection‬זהו ניתוח הבחירה כשמתאפשר מבחינה טכנית‬ ‫‪.Excision‬מזהים עצבים וכלי דם ומנסים להוריד רק את המזו של הרקטום‪./Stage II‬‬ .‬אולם לפרוטומיה והסטת צואה דרושים בדליפות‬ ‫גדולות‪.2‬‬ ‫הניתוח‪ .‬הניתוח מבוצע בשיטת ‪Total Mesorectal‬‬ ‫‪ . סגירה של אילאוסטומי היא ניתוח קטן ופשוט )לפני סגירה יש להדגים עם‬ ‫חומר ניגוד ולבצע ‪ PR‬לווידוא טונוס תקין(‪.‬בחולים ב‪III-‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫בשרידות והורדת הישנות מקומית ביחס להקרנות לפני ניתוח בלבד‪ .1‬‬ ‫ומהווה כיום סטנדרט טיפולי‪ .‬בד"כ בימים ‪ 4-7‬לאחר‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ – Massive presacral venous bleeding‬יכול להופיע בזמן הניתוח‪ .2‬‬ ‫)גידולים שמאפשרים שוליים מספקים(‪ .‬‬ ‫טיפול נאו‪-‬אדג'ובנטי – כולל כימותרפיה וקרינה ומאפשר שיפור צנוע‬ ‫‪.‬ניתן‬ ‫‪.‬הסימנים המחשידים הם‪ :‬חום‪ .3‬‬ ‫לטפל ע"י ‪.2‬טיפול אדג'ובנטי – יש לשקול טיפול זה כי השרידות הכוללת ל‪ 5 -‬שנים היא רק‬ ‫‪ 50%‬וההישנות המקומית היא ‪:20-30%‬‬ ‫קרינה לפני ניתוח – מגדילה שרידות ומקטינה הישנות מקומית בכל ‪Stage‬‬ ‫‪.‬לויקוציטוזיס‪ .‬קרינה לאחר ניתוח‬ ‫קשורה לסיכון גבוה יותר של סיבוכים כולל פגיעה במעי הדק ופגיעה בהשקה‬ ‫הקולורקטלית‪.‬‬ ‫סיבוכי הניתוח‪:‬‬ ‫אימפוטנציה – מופיעה ב – ‪ 50%‬מהגברים‪.

‬‬ .‬‬ ‫ניתן לבצע ניתוח בטכניקה של חיתוך סגור או פתוח‪ .1‬מרחיבי שריר חלק – בעבר השתמשו בניטרוגליצרין על צורותיו אך הוא גרם לת"ל‬ ‫של כאבי ראש.‬‬ ‫הבסיס לכאב ולכרוניזציה הוא התכווצות השריר )הלחצים במנוחה בחולי פיסורה הם‬ ‫מוגברים עד פי ‪ 2‬מהנורמה(.‬אם הרלקסציה היא מספקת אז יחלפו הכאבים והפיסורה תתרפא‬ ‫ יישבר מעגל הקסמים‪ . כיום משתמשים בחוסמי סידן )השכיח הוא ‪ .‬‬ ‫הניתוח מתבצע בהרדמה מקומית או כללית )רצוי מקומית(‪ .Nifedipine‬ע"י משחה‬ ‫מספר פעמים ביום(‪ .‬‬ ‫‪ .‫‪57‬‬ ‫‪Y.‬הביטוי הקליני הקלאסי הוא כאב עד כדי הגעה‬ ‫למיון.‬‬ ‫התהליך החריף יכול לסגת או להפוך לכרוני‪ .‬הכאב האופייני מופיע עם יציאה או זמן קצר אחריה ‪-‬‬ ‫הוא נמשך שעות ונובע מהתכווצות שרירים‪ .B‬‬ ‫פתולוגיות אנו‪-‬רקטאליות‬ ‫פיסורה )סדק(‬ ‫פיסורה בד"כ מתחילה כפצע קטן‪ .‬‬ ‫במחלה כרונית סיבי השריר נחשפים‪ .2‬הזרקת בוטוקס לשיתוק השריר ‪ -‬יעיל עד ‪ 6‬חודשים.80-85%‬בוטוקס הוא יקר ולא מוכר בסל‪. לעתים הכאב הוא יותר כרוני‪ .‬יש גם גורמים יאטרוגניים ומניפולציות של יחסי‬ ‫מין‪.‬הסיבות לא תמיד ידועות אך הגורם הכי שכיח הוא‬ ‫שלשול קשה או יציאה חד פעמית קשה‪ .‬במחלה אקוטית ‪ -‬קודם כל מטפלים שמרנית כדי לתת סיכוי לריפוי בלי ניתוח‬ ‫ולהימנע מסיבוכי ניתוח.‬בנשים בעיקר‪ . חולים מסוימים מפסיקים לאכול כי הם מפחדים מיציאות‪ .‬הטיפול הוא סידור וריכוך היציאות )הוסבת סיבים מסוג‬ ‫פסיליום ‪ -‬למשל התכשיר קונסיל(‪ .‬כל‬ ‫הטיפול לכן ‪ -‬ממוקד בספינקטר‪ .‬הניתוח נעשה בצד ולא ב‪ Midline -‬כי מתקבלת דפורמציה בשם "חור מנעול"‬ ‫ואז יש בריחת צואה‪ .‬לפתח אי ספיקה של ספינקטר בגיל‬ ‫מבוגר ‪ -‬לכן האירופאים הם יותר שמרניים וחוזרים לטיפול ע"י צריבת הפצע‪. כשזה לא במקום קלאסי יש‬ ‫לחפש סיבות אחרות‪.‬זה לוקח כששה שבועות עד לריפוי‪ .‬הסיכויים להצלחת ריפוי‬‫ע"י ריכוך יציאות בלבד הוא כ‪ 50-‬אחוז‪ .‬קיימת סכנה‪ .‬עם ניפדיפין ‪ -‬הסיכוי עולה לשני שלישים‪.3‬הטיפול האולטימטיבי ‪ -‬ניתוח שמכוון לבתק את השריר וכך לשבור את מעגל‬ ‫הקסמים‪ .‬לניתוח יש סיבוך של איבוד שליטה‬ ‫‪ -‬בעיקר הכתמת תחתונים קלה ובריחת גזים ‪ -‬בד"כ זה מסתדר תוך חודשים‪.‬‬ ‫הפיסורה הקלאסית מצויה בקו האמצע )שכיח יותר מאחור(.‬בנוסף ‪ -‬תיתכן הרגשת שריפה‪ .‬‬ ‫הנדבך הבא זה הקלה על השריר ‪ -‬ב‪ 3-‬דרגות‪:‬‬ ‫‪ .‬והגוף מפתח הגנה ‪ -‬יש ‪ Skin tag‬בעור ושוליים‬ ‫מורמים‪.‬בנוסף מסככים את היציאה עם שמן פרפין ונותנים‬ ‫טיפול מקומי נגד כאב‪. מעלה סיכוי הצלחה עד לכדי‬ ‫‪ .‬צריבה וכו'‪.‬הניתוח הוא טיפול למחלה‬ ‫כרונית‪ .‬‬ ‫לעתים יש גם דימום ‪ -‬ואז הוא בד"כ קטן )טיפות בודדות(‪.‬‬ ‫‪ . ב‪ 50%-‬מהמקרים ניתן להימנע מניתוח‪.

‬‬ ‫כיום יש פרוצדורות כירורגיות חדשות כמו ‪ .‬ענפה ומשגשגת‪ .B‬‬ ‫טחורים‬ ‫רקמה טחורית היא רקמה טבעית ופונקציונלית באזור פי הטבעת‪ .‬בדרגה ‪2‬‬ ‫הטחורים חוזרים חזרה ספונטאנית לאחר יציאה‪ .‬הדימום הקלאסי של טחורים זה דימום משפריץ בצבע אדום‬ ‫בהיר ‪ -‬שממלא את האסלה‪ .‬‬ ‫בחולה סימפטומטי ‪ -‬נטפל‪ .‬‬ ‫הטחורים מחולקים למספר דרגות ‪ 1 -‬עד ‪ .‬לחץ יתר‬ ‫מתמיד גורם לשגשוג יתר של רקמה זו )טחורים גם יכולים לסגת עם סילוק הגירוי‬ ‫להתפתחותם( ‪ -‬והגירוי העיקרי הוא התאמצות מתמדת בזמן היציאות‪ .‬יש סוגים שונים של פיסטולות‪:‬‬ ‫‪ .‬בדרגה ‪ .‬‬ ‫גם ב‪ HAL-‬וגם ב‪ PPH-‬נוצרת תחושה של לחץ ותנזמוס.‬אזור הבלוטה הוא אזור של לחץ מוגבר ‪ -‬לכן חומר‬ ‫יעבור בפיסטולה כלפי חוץ וזה מה שמשאיר אותה פתוחה‪ .2‬פיסטולה טרנס‪-‬ספינקטרית ‪ -‬ב‪ 10%-‬מהמקרים. הפיסטולה חודרת לספינקטר‬ ‫החיצוני – כך שהאבצס הפריאנאלי יהיה רחוק יותר‪.‬‬ ‫פיסטולה ומחלה פילונידלית‬ ‫פיסטולה היא הגורם לאבצס פארא‪-‬אנאלי‪ .‬מדובר ברשת כלי דם‪.‬ואז בגלל קיצור הרקמה ‪ -‬המערכת הטחורית נמשכת פנימה‪.‬הקריפטה של מורגני מפרישה חומר מסכך‪ .HAL‬הכאב הוא מינימאלי יחסית לכאב של כריתה‪.‬לניתוח הכריתה יש אופציות של דיאתרמיה ו‪ .‬טחור שמוחזר פנימה אינו כואב‪.‬‬ .‬שגורמת‬ ‫להתפתחות טחורים מוגדלים – ‪ 2‬התופעות הפתולוגיות העיקריות שלהם הן צניחה החוצה‬ ‫ודימום )מדובר על טחורים פנימיים( – טחורים פנימיים אינם גורמים לכאב‪ .‫‪58‬‬ ‫‪Y.‬‬ ‫הסיבוכים האפשריים של טחורים הם אנמיה בלבד‪.‬בתוך רקמת חיבור דלילה ‪ -‬ולכן הם יכולים להתנפח‬ ‫כשעולה לחץ תוך בטני )ואז הם עוזרים באיטום פי הטבעת מבריחת צואה(‪ .‬בחולה שהוא‬ ‫לא סימפטומטי ‪ -‬לא נוגעים‪.‬‬ ‫מה שכן כואב זה טחור חיצוני שעובר תרומבוזה ‪ -‬ואז מופיע גוש נוקשה באזור פי הטבעת‪.‬‬ ‫כשהטחור בחוץ זה יוצר תחושת חוסר נוחות וכאב‪. זה חולף בהמשך‪.3‬החולה צריך להחזיר את‬ ‫הטחור לאחר היציאה‪ .LIGASURE -‬אחרי‬ ‫הניתוח יש כאבים עזים ולכן ניתוח הוא מוצא אחרון‪.‬הכאב נגרם מנפיחות ‪ -‬החלק שיושב בחוץ מושך אלמנטים של‬ ‫עור‪ .‬בדרגות ‪ 2-3‬הטחור כבר כואב אם לא מחזירים אותו‪ .‬ואם‬ ‫צינור הבלוטה נסתם ‪ -‬מקבלים פצע קטן שיכול להפוך לפיסטולה ולאבצס‪ .‬‬ ‫הטיפול הרדיקלי הוא ניתוח ‪ -‬כריתה של מערכת הטחורים ב‪ 3-‬תחנות קלאסיות ‪ -‬אחת‬ ‫משמאל ושתיים מימין‪ .‬‬ ‫גם צניחה של מערכת טחורים יכולה לכאוב‪.4‬בדרגה ‪ – 1‬יש דימום בלבד‪ .‬בדרגה ‪ .‬כי יש לטחור גם שורש חיצוני‪.PPH‬שיטה שמבוססת על טיפול מעל הטחור‬ ‫)שם אין קצות עצבים של כאב( ‪ -‬בניתוח זה מכניסים סטפלר שכורת את רקמת החיבור‬ ‫העוטפת את הטחור )עם החלק העליון של הטחור( ‪ -‬נוצר קו סיכות סירקולרי שהוא צלקת‬ ‫הניתוח‪ .‬שמן פרפין ושיפור התנהגותי של‬ ‫הרגלי יציאות( כוללים הזרקת חומר סקלרוזנטי לבסיס הטחור )טיפול אנגלי( וקשירה‬ ‫)טיפול אמריקאי ‪ -‬מכשיר מיוחד שמבוסס על מכשיר לעיקור פרים ‪ -‬חונקים את הטחור עם‬ ‫גומיה ועם הזמן הטחור נמק ונעלם(‪ .4‬לא ניתן להחזיר‪ .‬הטיפולים מתבצעים ללא הרדמה‪.‬‬ ‫קיימת פרוצדורה נוספת בה תופסים את העורקיקים המזינים את הטחור )ע"י חיישן דופלר(‬ ‫וקושרים אותם ע"י תפרים ‪ -‬זה נקרא ‪ .‬כל פיסטולה‬ ‫מקורה באבצס קטן שהתנקז החוצה‪ .‬‬ ‫וורידית ועורקית‪ .1‬פיסטולה אינטר‪-‬ספינקטרית – השכיחה ביותר באזור הפריאנאלי‪.‬‬ ‫טיפולים שמרניים רדיקליים )מלבד תרופות לריכוך צואה‪ .‬‬ ‫‪ .

‬‬ ‫במחלת ‪ CD‬משאירים את הסטון לטווח ארוך ‪ -‬כי המחלה תחזור במקומות אחרים אם‬ ‫נוציא אותו‪.3‬פיסטולה סופרה‪-‬ספינקטרית )נגרם מנזק יאטרוגני( – אבצס זה יושב על ה‪-‬‬ ‫‪ .‬כיום עושים זאת בצורה פחות אגרסיבית ‪ -‬כורתים בצורה מינימלית רק את התעלה‬ ‫ולא עושים חתכים‪ .‬הטיפול הוא פיסטולוטומי או פיסטולקטומי‪.‬ההפרשה היא מינימאלית ולא נוצרים אבצסים‪ .‬‬ ‫מחלה נוספת היא מחלה פילונידלית‪ .‬כך הפיסטולה‬ ‫נשארת פתוחה‪ .‬ ‫במקרה זה הפתרון הכירורגי הוא הפתרון של המחלה הבסיסית‪.‬מנקים את החור והחור נסגר לבד‪.4‬פיסטולה לא אנטומית( – ‪ 2-5%‬מהפיסטולות.Ductal carcinoma‬שמהווה מעל‬ ‫‪ 80%‬מהמקרים‪ .‬ויש פתח חיצוני פתוח שמפריש כל הזמן.‬‬ .‬או כמסה חלקה מוגדרת היטב במישוש‪.‬יש‬ ‫לבדוק שוב את הגוש ביום ‪ 10‬של המחזור‪ . הפתולוגיה‬ ‫לא מתחילה מהבלוטה‪ .‫‪59‬‬ ‫‪Y.1‬מצב שכיח שכולל מספר מצבים פתולוגיים‪.‬‬ ‫‪ – Breast cysts .‬אלא מכיב רקטאלי עמוק של ‪ IBD‬או מקרצינומה של הרקטום.Levator ani‬והוא יכול להתפשט ולחלחל לפסיות של רצפת האגן – מתקבלת מחלה‬ ‫קשה בשם פורניה – זהו ‪ Ischemic necrotizing fasciitis‬של רצפת האגן )‪50%‬‬ ‫תמותה(‪.‬הזקיק יכול להזדהם עד‬ ‫כדי כך שבסוף נוצר סינוס שמוביל לכיס שמכיל שערות )לא ברור מה הביצה ומה התרנגולת‬ ‫ האם השערה גרמה לכיס או להפך(‪ .‬שחוזרות לאחר אספירציה או‬ ‫שיש בהן דם – יש לכרות‪.‬‬ ‫אם יש איום של פגיעה בספינקטר ובריחת צואה )בפיסטולה ‪ .‬הטיפול הקלאסי הוא כריתת מערכת החורים ויצירת‬‫פלאפ‪ .‬למחלה זו אין הסבר אתיולוגי טוב ‪ -‬אחת התיאוריות‬ ‫מתייחסת לבעיה בזקיק שערה באזור קו האמצע של עצם הזנב‪ .‬ציסטות שקשורות למסה סולידית‪ .‬זה מבוצע בהרדמה מקומית והמכשיר הוא כמו מכשיר שמוציא ליבת‬ ‫תפוח ‪ -‬קודחים לעומק עד הפסיה ומוציאים גליל‪ . יש להגדיר‬ ‫את הפיסטולה ‪ -‬רצוי ע"י איתור הפתח הפנימי‪ .‬‬ ‫‪) Extra glandular fistula .‬ישנם גם נגעים לא ממאירים של השד‪:‬‬ ‫‪ – (Fibrocystic breast change (FBC .(TSF‬הולכים לטיפול שמרני‬ ‫יותר ‪ -‬אחת הדרכים היא להעביר סטון ‪ -‬שיכול להיות חותך או מנקז‪ .‬‬ ‫ויכול להתבטא בכאב שד‪ .‬‬ ‫אם הפתח החיצון הוא לפני קו המשווה ‪ -‬הפיסטולה היא קדמית וישרה )חוק גודזול(‪.B‬‬ ‫‪ .‬הפרשה פטמתית או ממוגרפיה לא תקינה‪ .‬ ‫הטיפול המוחלט הוא ניתוחי בלבד ואין טיפול תרופתי )אלא אם זו מחלת כרון(.‬גוש בשד‪ .2‬מופיעים כמסה רגישה‪ .‬חשיפה הורמונלית )לאסטרוגן ופרוגסטרון( ופקטורים‬ ‫פתולוגיים )של רקמת הביופסיה(‪.‬מסה פרסיסטנטית צריכה לעבור בירור נוסף )ביופסיה(‪.‬סטון חותך הוא חוט ניילון‬ ‫או משי )עדיף משי( שיוצר חיכוך מתמיד ותגובה סקלרוטית )החוט יוצר צלקת מאחוריו(‪.‬ואז הכנסת זונדה מהפתח הפנימי החוצה‬ ‫)ולא מהחוץ פנימה( ופיסטולוטומיה‪ .‬ציסטות שמתגלות‬ ‫בממוגרפיה ניתן לאשר כציסטות פשוטות ב‪ – US-‬וניתן להשגיח עליהן ללא בירור נוסף‬ ‫אם הן אסימפטומטיות‪ .‬‬ ‫אם אין סימפטומים לא חובה לנתח‪.‬‬ ‫ניתן לבצע אספירציה במקרים של ציסטות סימפטומטיות‪ .‬‬ ‫סרטן השד‬ ‫סרטן השד הוא הסרטן השכיח בנשים ברחבי העולם‪ .‬‬ ‫אבצס מנקזים ואז נשארת תעלה ‪ -‬שלא נסגרת‪ .‬אז ההורמונים נמצאים בשפל )ולעתים‬ ‫הגוש קטן בגודלו(‪ .‬‬ ‫יש סוגים שונים של סרטן שד – הסוג הכי שכיח הוא ‪ .‬גורמי הסיכון קשורים לגורמים גנטיים‬ ‫)היסטוריה משפחתית של סרטן שד(‪ .

‬שינוי בגודל‪ .3‬המסה השכיחה ביותר בנשים מתחת לגיל ‪ .‬‬ ‫‪ .(BRCA‬כל נגע חשוד‬ ‫שמתגלה‪ .2‬‬ ‫)עד ‪ 2‬ס"מ(‪.‬‬ ‫‪ – US‬משמש להמשך הערכה של ממצא בבדיקה פיסיקלית‪/‬ממוגרפיה‪US .‬כשהבדיקה‬ ‫אינה אינפורמטיבית – נלך לביופסיה כירורגית‪.‬‬ ‫‪.‬כאב‬ ‫ורגישות‪ .‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ .‬בממוגרפיה וב‪ US-‬יש לה‬ ‫גבולות ברורים ועגולים‪ .30‬מסות אלה‬ ‫מתרחבות במהלך היריון‪ .‬‬ ‫‪ – Core biopsy‬עם מכשיר ‪ Tru-cut‬או שיטות אחרות‪ .1‬דירוג ‪:T‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫‪ .‬נוקשה ומובילית‪ . Fat necrosis‬ציסטות ועוד‪.‬‬ ‫‪ – Excisional biopsy‬כריתה.(Tis (In situ‬כל התאים הם בתוך הדוקטוס.‬צריך לעבור הערכה נוספת‪ .‬דפורמציות‪ .‬בהן לממוגרפיה יש יותר רגישות קטנה יותר‪.B‬‬ ‫‪ – Fibroadenoma .T1‬עד ‪ 2‬ס"מ‪ .1‬אנמנזה – יש לשאול שאלות בקשר למשך התסמינים‪/‬הגוש‪ .4‬אמצעי ביופסיה‪:‬‬ ‫‪ – FNA‬פרוצדורת משרד עם רגישות מעל ‪ .‬‬ ‫‪.‬זוהי מסה חלקה‪ .‬יש לבחון גם את הפטמה‪ .1‬‬ ‫בזלית‪.4‬‬ .‬רטרקציות בעור הן בולטות יותר כשידי החולה‬ ‫מורמות‪ .‬‬ ‫אמצעי הדמיה אחרים – כוללים ‪) MRI‬ניסיוני(‪.‬קשר להיריון או למחזור החודשי‪ .3‬‬ ‫‪ . מבוצעת בחדר ניתוח תחת הרדמה מקומית‪.3‬‬ ‫‪ – Incisional biopsy‬הסרת שבב רקמה ממסת שד שניתנת למישוש‪.4‬‬ ‫נשתמש בשיטה זו במסה שדורשת הערכת ממאירות‪ .90%‬בעיקר בחולות‬ ‫צעירות‪ .T3‬מעל ‪ 5‬ס"מ‪.1‬‬ ‫אחת לשנה מעל גיל ‪) 40‬מעל גיל ‪ 25‬בהיסטוריה של ‪ .3‬אמצעי הדמיה‪:‬‬ ‫ממוגרפיה – מבוצעת בחולה האסימפטומטי כסקר‪ .‬ועיוות ארכיטקטוני‪.‬כששיטות קודמות נכשלו‪.2‬‬ ‫יותר רקמה‪ .‬עד ‪ 1‬ס"מ( ו‪c -‬‬ ‫‪.‬וטראומה קודמת‪ .5‬ס"מ(‪) b .90%‬לא נותן מידע על ‪Grade‬‬ ‫‪.‬יש תת חלוקה ל‪) a -‬עד ‪ 0.‬מסה גדולה יותר מ‪ 2-‬ס"מ יש לכרות‪.HRT-‬היסטוריה משפחתית של גידולי שד וגידולים‬ ‫גניקולוגיים‪.‬‬ ‫וצלקות של אתרי ביופסיה קודמים‪ .‬‬ ‫היסטוריה של שימוש ב‪ OCP -‬ו‪ .‬‬ ‫‪ .Grade‬חדירה‪ .‬הפרשת פטמה או שינויים בעור‪.‬בדיקה זו מספקת‬ ‫‪.‬ההמלצה היא לבצע‬ ‫‪.1‬‬ ‫הגידול או מידת האינבסיבליות שלו‪ .‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫בד"כ החולות פונות לעזרה רפואית עקב ממוגרפיה לא תקינה‪ .‬יש לשים לב לסימטריה‪ .‬ואח"כ עם‬ ‫ידיים מורמות‪ .‬‬ ‫‪ US‬יכול להגדיל את הרגישות לגילוי ממצא שפיר למעל ‪ .‬אנמנזה של גושים קודמים בשד או ביופסיות קודמות‪.‬‬ ‫ממצאים חשודים בממאירות הם מסות חדשות עם ‪ Spikes‬על פני השטח‪ .‬וניתן לקבוע ‪ .‬ולבסוף‬ ‫בודקים בלוטות אקסילריות וסופרה‪-‬קלביקולריות‪.3‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬מסה חדשה בשד‪ .‬שינויי עור )בצקת או אודם למשל(‪.‬ממצאים שפירים בממוגרפיה כוללים ‪Radial‬‬ ‫‪ scar.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ :Staging‬מתבצע לפי שיטת ‪:TNM‬‬ ‫‪ .‬בנוסף – יש לקחת‬ ‫אנמנזה גניקולוגית רלוונטית‪ .‬ופרופיל קולטנים של הגידול‪ .‬כאב קשור‬ ‫או שינויי עור‪ .‫‪60‬‬ ‫‪Y.‬יש ללכת‬ ‫לביופסיה כירורגית‪.2‬‬ ‫יכול לאבחן האם הממצא הוא סולידי או ציסטי וכן להגדיר טוב יותר גודל ומרקם‪.‬כשהבדיקה אינה אינפורמטיבית‪ .‬אחר כך יש לבדוק את החולה גם בשכיבה‪ .‬צברים‬ ‫של מיקרוקלציפיקציות בקווים ישרים‪ . התאים עטופים בממברנה‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ .2‬בדיקה פיסיקלית – יש לבדוק את החולה כשהיא זקופה עם ידיים רפויות‪ .T2‬מ‪ 2-‬ועד ‪ 5‬ס"מ‪.

‬‬ ‫‪ .‬עצמות‪ .Level I -‬או ‪.MRM‬‬ ‫בשלב ‪ T3‬ומעלה‪ .‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪ – (Lumpectomy‬הסרת הגידול עם שוליים פרנכימטיים בריאים‪ Quadrantectomy .‬קליני מתבסס על‬ ‫מדידת גודל הגידול בממוגרפיה‪ US/‬ובדיקה גופנית‪ .1‬‬ ‫התשע עשרה(‪ .2‬דירוג ‪:N‬‬ ‫‪ .‬ריאות‪ .Muscle flaps -‬‬ ‫ניתן להשיג ריפוי ע"י ניתוח זה‪ .‬‬ ‫‪.‬בעיקר כשהבלוטות שליליות‪.‬אחוזי ההיארעות הם כ‪ .‬כולל הפטמה והאראולה והסרת כמות משתנה של עור‬ ‫כתלות בגידול‪ .‬או – ‪Inflammatory‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪ -N3‬גרורות בבלוטה ‪.Internal mammary‬‬ ‫‪.3‬דירוג ‪ .3‬‬ ‫‪ .carcinoma‬זה סרטן מאוד אלים בו כל הניקוז הלימפטי מלא תאי סרטן ויש‬ ‫מראה דלקתי ובצקתי בולט‪ .‬עיוות קוסמטי ועוד‪.‬‬ ‫‪) Wide local excision‬נקרא גם ‪Partial mastectomy.N1‬גרורות בבית השחי‪.‬בניתוח זה מסירים את השד‪ .‬אינטרקוסטלים‪ .1‬‬ ‫‪ .M1‬הוכחה לגרורה מרוחקת‪ .‬כשמבצעים מסטקטומי של שד – הניתוח הוא בעצם ‪.‬שרירי הפקטורליס ובלוטות לימפה‬ ‫אזוריות לאורך הוריד האקסילרי עד לרצועה הקוסטוקלביקולרית )ע"ש הלסטד(‪ .Level I and level II‬‬ ‫ההבדל מהניתוח הרדיקלי הוא שימור הפקטורליס מייגו'ר ודיסקציה של פחות בלוטות‬ ‫לימפה‪.‬‬ ‫זה ניתוח עם מורבידיות רבה ‪ -‬לימפאדמה של היד‪ .‬כבד‪ .2‬‬ ‫שכולל הסרת כל רקמת השד‪ .‬כמו כן מסירים בלוטות אקסילריות מ‪ .‬‬ ‫ה‪ Staging-‬הוא קליני ואחרי הניתוח מתקנים לפי הפתולוגיה‪ Staging .B‬‬ ‫‪ . Segmentectomy.‬‬‫אחרי הניתוח‪ .‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬ניתן גם הקרנות לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫‪ – Modified radical mastectomy‬באמצע שנות ה‪ 70-‬החלו לעבור לניתוח זה‪.‬ממשיכים את ה‪ Staging-‬לפי הגידול ולפי בלוטת הזקיף‪.N2‬גרורות מסיביות בבית השחי‪.‬סרטן שד שולח גרורות לבלוטות‬ ‫באקסילה‪ .30%-‬זו מחלה קשה‪.‬‬ ‫‪Metastases‬‬ ‫‪M0‬‬ ‫‪M0‬‬ ‫‪M0‬‬ ‫‪M0‬‬ ‫‪M0‬‬ ‫‪M0‬‬ ‫‪M0‬‬ ‫‪M1‬‬ ‫‪Nodes‬‬ ‫‪N0‬‬ ‫‪N0‬‬ ‫‪N0‬‬ ‫‪N1‬‬ ‫עד ‪N2‬‬ ‫‪any‬‬ ‫‪N3‬‬ ‫‪any‬‬ ‫‪Tumor‬‬ ‫‪Tis‬‬ ‫‪T1‬‬ ‫עד ‪T3‬‬ ‫עד ‪T2‬‬ ‫עד ‪T3‬‬ ‫‪T4‬‬ ‫‪any‬‬ ‫‪any‬‬ ‫‪Stage‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪II‬‬ ‫‪III‬‬ ‫‪IV‬‬ ‫עקרונות הטיפול בסרטן שד‬ ‫טיפול ניתוחי‪:‬‬ ‫‪ – Radical mastectomy‬בקושי מבוצע כיום )הומצא ע"י הלסטד בסוף המאה‬ ‫‪.‬שחזור אינו אפשרי אלא אם כן משתמשים ב‪.‬מוח ולמעשה כל מקום‪.‬הוא‬ .T4‬פריצה לאיבר סמוך ‪ -‬עור‪ .‬אין צורך בבירור סיסטמי אם הגוש קטן‬ ‫ כי אז ההסתברות לגרורות שניתן לאבחן בהדמיה היא אפסית‪.‫‪61‬‬ ‫‪Y.‬ניתוח‬ ‫זה עלול לדרוש שתל עור‪ .M‬יש רק ‪ .5‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫כיום‪ .

‬כיום הטכניקה‬ ‫של הסרת בלוטת הזקיף )‪ (SLNB‬הולכת ונכנסת בהדרגה – בלוטת זקיף חיובית היא‬ ‫אינדיקציה לניתוח בלוטות נוסף או לקרינה לאקסילה‪ .‬ ‫ברצפטור חיובי ניתן לטפל בהרצפטין )נוגדן הומני( וזהו גם מדד פרוגנוסטי רע‪.‬‬ ‫‪ .‬גם חולות עם בלוטות שליליות ירוויחו מטיפול אדג'ובנטי‬ ‫)לעומת ניתוח בלבד(‪.5‬היעדר דיסקציה אקסילרית‪ /‬דיסקציה לא מספקת‪.‬‬ ‫‪ HER2‬זה קולטן עם ליגנד לא ידוע שמופיע ב‪ 30%-‬ממקרי אדנוקרצינומה של השד.‬‬ ‫‪ C/I‬לניתוח משמר שד‪:‬‬ ‫גידול גדול שלא ניתן להוציא בבטחה )הגבול הוא ‪ 4‬ס"מ בערך(‪ .‬יש שאלה האם לעשות‬ ‫שחזור מיידי או מאוחר יותר‪.1‬גידולים בשלב ‪ T3‬ו‪.‬אישה שלא רוצה קרינה‪ .1‬‬ ‫ניסיונות כושלים להגיע לשוליים שליליים בניתוחים חוזרים‪. אם השוליים נגועים מכל הכיוונים ‪ -‬נלך לכיוון של מסטקטומי‪.‬‬ ‫טיפול אדג'ובנטי‪:‬‬ ‫כשלאישה יש רצפטורים חיוביים לאסטרוגן ‪ -‬זה מאפשר טיפול ב‪ SERM-‬או מעכבי‬ ‫ארומטז‪ .‬‬ ‫טיפול אדג'ובנטי לאחר הניתוח כולל כימותרפיה במשלב‪ .‬‬ ‫טיפול רדיותרפיה‪:‬‬ ‫האינדיקציות למתן הקרנה )לדופן החזה ובלוטות מקומיות( לאחר מסטקטומי הן‪:‬‬ ‫‪ .‬אישה שלא מתאימה‬ ‫סוציאלית לקבל קרינה )מבחינת היענות ויכולת להגיע לטיפול(‪.‬שמשמש בעיקר בגידולים אינבסיבליים מ‪ Stage -‬מתקדמים‪.‬כל החולות עם בלוטות חיוביות צריכות לקבל כימותרפיה אדג'ובנטית‪ .‬טיפול הורמונלי‪/‬אימוני או שניהם‬ ‫יחד‪ .‬עם הסרת שוליים בריאים של ‪ 1-2‬ס"מ ועור שמכסה את‬ ‫הגידול‪.‬‬ ‫‪ .‬זהו מדד‬ ‫פרוגנוסטי ‪ -‬קולטן חיובי לאסטרוגן מציין מהלך טוב יותר‪ .‬‬ ‫בהמשך בוצעו עבודות גדולות שהראו שרידות זהה בין ‪ MRM‬ללמפקטומי‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫ניתוח זה הוא חלק מגישה סיסטמית ותמיד יכלול קרינה פוסטאופרטיבית לכל השד‬ ‫ולעתים בוסט נוסף של קרינה למיטת הגידול )הקרינה אמורה להרוס מיקרוגרורות(‪.‬רוב החולות‬ ‫הפוסט מנופאוזליות הן חיוביות לרצפטור לאסטרוגן‪.‬‬ ‫‪ .‬הבדיקה עצמה היא אימונוהיסטוכימית‪ .‬חתך קפוא של גידול לא מתבצע בניתוחי שד – כי זו לא‬ ‫בדיקה מהימנה בשד.‬במרבית ניתוחי שימור השד‪.‬‬ ‫קיים גם טיפול נאואדג'ובנטי‪ .‬או‬ ‫‪.MRM‬‬ ‫אם בניתוח מתגלה גבול היסטולוגי חיובי לגידול‪ .‬‬ .‬‬ ‫דיסקציה אקסילרית נעשית דרך חתך ניתוחי נפרד. מידת הדיסקציה זהה לזו שבניתוח‬ ‫‪.3‬‬ ‫קונטרה אינדיקציה לקרינה ‪ -‬מחלה נוירולוגית שמונעת זאת‪ .4‬עירוב של בלוטות ‪.6‬יותר מ‪ 8-‬בלוטות חיוביות‪.‫‪62‬‬ ‫‪Y.4‬שחזור שד ‪ -‬תמיד ניתוח גדול ולעתים יותר מניתוח אחד‪ .‬ולעתים קרובות‬ ‫מוסיפים לזה טמוקסיפן )אם הרצפטורים לאסטרוגן חיוביים(‪ .2‬גידול המחובר לפסיה הפקטורלית‪.Internal mammary‬‬ ‫‪ .3‬שוליים ניתוחיים חיוביים‪.‬‬ ‫קרצינומה אינפלמטורית‪.‬‬ ‫בנוסף להסרה המקומית יש להסיר בלוטות איפסילטרליות משתי סיבות עיקריות –‬ ‫מניעת הישנות באותן בלוטות ויצירת דיוק בקביעת ‪) Staging‬ופרוגנוזה(‪ .‬בחולות קשישות )מעל גיל‬ ‫‪ (70‬פחות נותנים כימותרפיה‪ .‬היריון‪ .2‬‬ ‫מולטיצנטרית( – טיפול הבחירה הוא כריתת השד‪.T4-‬‬ ‫‪ .‬רוב הנשים הצעירות החולות הן‬ ‫שליליות לאסטרוגן רצפטור ‪ -‬כנראה שאצלן הסרטן מתפתח במנגנון שונה‪ .‬יש לבצע ניתוח נוסף ולהשיג גבול נקי‬ ‫על מנת לשמר את השד‪ .‬‬ ‫‪ .B‬‬ ‫ניתוח מקומי אגרסיבי יותר‪ .4‬‬ ‫חיבור )סקלרודרמה(‪ .‬‬ ‫‪ 2‬או יותר גידולים ראשוניים של השד ברבעים שונים של השד )מחלה‬ ‫‪.‬מלבד השפעה על טיפול‪ .‬מחלות רקמת‬ ‫‪.

‬‬ ‫‪Y.B‬‬ .‫‪63‬‬ ‫‪ .7‬גידול שיירי על הווריד האקסילרי‪.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful