Papilomatose do palato, pseudopapilomatose, estomatite hipertrfica, granulao do palato e hiperplasia pseudoepiteliomatosa do palato. considerada uma variedade da estomatite prottica.

HIPERPLASIA PAPILAR DO PALATO - Anais Brasileiros de Dermatologia 1994;69(1):28-31 Maria Fernanda Gavazzoni Dias 1

Marcia Ramos-e-Silva 2

Trabalho realizado no Ambulatrio de Dermatologia Oral (Coord.: Prof. Marcia Ramos-e-Silva), Servio de Dermatologia (Chefia: Prof. Antnio Carlos Pereira Jr.), HUCFF-UFRJ. 1 Mestranda, Curso de Ps-Graduao em Medicina (rea: Dermatologia) - UFRJ. 2 Professor Adjunto - UFRJ.

Resumo: A hiperplasia papilar do palato uma entidade relativamente comum entre os usurios de prtese dentria, mas freqentemente negligenciada pelo profissional. As autoras apresentam dois casos tpicos e revem a literatura sobre o assunto. Palavras-chave: Hiperplasia; estomatite sob prtese.

Summary: Inflammatory papillary hiperplasia of the palate is relatively common among denture users, but often neglected by the professional. The authors present two typical cases and review the literature on this subject. Key words: Hiperplasia; denture stomatitis.

INTRODUO

A hiperplasia papilar do palato (HPP) foi inicialmente descrita por Fisher & Rashid,1 em 1952, caracterizando-se por numerosas papilas hiperplasiadas e eritematosas, localizadas na mucosa oral. tambm chamada de papilomatose do palato, pseudopapilomatose, estomatite hipertrfica, granulao do palato e hiperplasia pseudoepiteliomatosa do palato. considerada uma variedade da estomatite prottica.2

Essas papilas hiperplasiadas so resultantes de proliferao epitelial, em geral assintomticas e dispostas concentricamente. O local onde h maior incidncia o palato duro, em especial nas reas em contato ntimo com prteses dentrias. A HPP uma condio comum e com freqencia negligenciada pelo profissional.3 Sua etiologia ainda pouco esclarecida, mas diversos fatores tm sido considerados como coadjuvantes no processo, tais como: prteses dentrias mal ajustadas, m higiene oral e candidase.4 Relatos ocasionais de malignizao associada HPP justificaram o fato de alguns autores considerarem-na leso pr-maligna, principalmente quando h focos de disceratose evidenciados no exame histopatolgico.5 Alguns patologistas no acostumados com leses orais, consideram-na um carcinoma escamoso grau I,6 porm a evidncia de tratar-se de fato de leso pr-maligna ainda inconclusiva. Por esta razo, h vrias propostas para tratamento, tais como: remoo da prtese dentria, cauterizao, crioterapia, remoo cirrgica da leso, incluindo ou no o peristeo do osso adjacente.

RELATO DOS CASOS

Caso no 1

Fem., br., cas., passadeira, nat. e residente no RJ.

H cerca de dois meses, procurou profissional para fazer nova prtese dentria e este notou a leso no palato duro, encaminhando a paciente para um servio de Dermatologia. A leso era assintomtica e a paciente no sabia precisar o tempo de evoluo. Era fumante de meio mao por dia h dez anos e fazia uso de prtese dentria completa na arcada superior, h cerca de vinte anos, sem retir-la para dormir. Caso no 2

Fem., br., viva, do lar, nat. de MG e residente no RJ.

Apresentava, h aproximadamente seis meses, leso assintomtica no palato duro. Negava tabagismo e usava prtese dentria completa na arcada superior, h cerca de dez anos, dormindo com a mesma. Caso no 1 e no 2

Exame dermatolgico

Leso em placa eritematosa com superfcie irregular, vegetante, papilomatosa, brilhosa, ocupando quase todo o palato duro, exatamente na rea coberta pela prtese (Figuras 1 e 2).

Exames laboratoriais

Exame micolgico do raspado da leso - direto: negativo - cultura: negativa Restante: sem alteraes dignas de nota Exame histopatolgico

Epitlio pavimentoso estratificado, paraceratinizado com edema intracelular acentuado e hiperplasia celular. Na derme, h densa reao inflamatria mononuclear (Figura 3). Concluso: Hiperplasia papilar do palato. Conduta e evoluo - curetagem da leso; remodelagem da prtese; e instrues quanto higiene da prtese e a fatores agravantes (fumo e lcool).

DISCUSSO

A HPP mais comum em brancos4 e homens6 entre a terceira e a quinta dcada de vida.4 encontrada em 10% de todos os usurios de dentaduras6,7 e em 20% daqueles que usam dentaduras 24 horas por dia.6 As duas pacientes relatadas dormiam com a dentadura o que favorece o aparecimento das leses. Esta afeco dez vezes mais freqente em pacientes que dormem com a prtese dentria do que naqueles que a retiram para dormir. cinco vezes mais comum em usurios de dentaduras em acrlico do que em usurios de dentaduras metlicas.6 Thwaites et al.4 descreveram um caso de HPP numa menina de dez anos de idade, onde a etiologia foi atribuda m higiene oral e ao hbito de respirao oral, j que a paciente no fazia uso de prtese dentria. So inmeras as condies associadas HPP relatadas na literatura, tais como: uso de prteses dentrias durante um grande nmero de horas por dia, m adaptao das mesmas, principalmente quando h espao morto entre a prtese e o palato, longo tempo de uso da prtese, m higiene oral, material envolvido na confeco das prteses, infeco por fungos, traumas, substncias usadas na higiene das prteses e doenas sistmicas como a anemia ferropriva e as deficincias nutricionais,7 entre outras. Cutright8 sugere como fatores predisponentes a alterao da flora bacteriana, a falncia da salivao na limpeza bucal e do palato, a falncia da lngua na limpeza bucal e do palato, o acmulo de substncias txicas e o trauma pela dentadura. Considera a HPP como uma resposta do epitlio para envolver e expelir um corpo estranho, gerando uma reao inflamatria crnica e acha que o trauma responsvel por uma diminuio da vascularizao das papilas e por gerar uma hiperplasia das fibras colgenas. Yrastorza,9 Guernsey3 e Fairchild10 acreditam que haja um fator predisponente individual importante, j que nem todas as pessoas que usam prtese e tm m

higiene oral apresentam HPP. Em seu estudo, Guernsey3 encontrou incidncia maior de HPP na segunda dcada de vida, questionando ento a relao entre o tempo total de uso da prtese. Nas duas pacientes descritas no se encontrou nenhum dos fatores predisponentes, relatados anteriormente na literatura, a no ser o uso prolongado da dentadura. Yrastorza9 encontrou, na maioria de suas bipsias, inflamao, porm com disceratose, sendo este dado interpretado como sugestivo de neoplasia. Fairchild10 valorizou em suas pesquisas o tipo de material utilizado na confeco das prteses, principalmente resina e metal, alm do espao morto entre a prtese e o palato, e no encontrou bactrias ou fungos na maioria das culturas de palato nos pacientes com HPP. Este autor tambm no valorizou o tempo de uso de prtese dentria. Sua concluso foi da participao especial de espao morto entre a dentadura e o palato, alm de materiais como resina e metal utilizados na fabricao das dentaduras. O' Driscoll11 estudou casos de HPP pacientes no expostos irritao microrganismos ou qualquer diferena grupo de pacientes em relao aos que na tentativa de avaliar sua gnese, em por dentadura. No foram identificados clnica ou histopatolgica nas leses deste usavam prtese.

A HPP, clinicamente, se caracteriza pela presena de numerosas papilas pequenas, eritematosas, edemaciadas, localizadas com maior freqencia no palato duro, mas que podem surgir em qualquer outro local da mucosa oral. So geralmente assintomticas, mas os pacientes podem referir sensao de ardncia, dor ou queimao no local. Pode haver aspecto de paraleleppedo. Vrios graus de inflamao podem estar presentes. As ppulas costumam no exceder 2mm. e podem ser isoladas ou agrupadas. A melhor maneira de se visualizar a leso com luz brilhante e jato de ar diretamente colocados sobre a mesma. Observa-se, ento, um aspecto de "vento soprando sobre campos de trigo".1,3,5,6,9,11 A HPP considerada uma forma de estomatite prottica,7 correspondendo forma granulosa inflamatria da mesma.12 Ao exame histopatolgico, observa-se hiperceratose com paraceratose, papilomatose exuberante, ulceraes (nas grandes leses), infiltrado inflamatrio na derme com linfcitos, plasmcitos e polimorfonucleares,1,4,5,6,9,11 hiperplasia das clulas basais, coilcitos,4 hiperplasia pseudoepiteliomatosa com prolas crneas, raramente com ulcerao,6 figuras de mitose,11 hipercromasia da camada basal com despolarizao celular.9 Nenhum dos outros autores, a exceo de Yrastorza,9 considerou tratar-se de leso maligna ou pr-maligna.1,4,5,6,11 O diagnstico feito pela clnica. As leses so melhor visualizadas sob jato forte de ar, como j citado.3,4,5,6,9,11 importante a retirada da prtese dentria durante o exame da cavidade oral, pois em se tratando de leso assintomtica, o paciente pode no referi-la na anamnese.

O diagnstico diferencial se faz principalmente com a estomatite nicotnica, que no ocorre em fumantes com prtese, pois a mesma protege o palato. So leses mais ceratinizadas, mostrando pequenos pontos no centro de cada elevao com o orifcio do duto da glndula salivar subjacente.7 A doena de Darier s vezes se apresenta sob a forma de leses orais semelhantes HPP, podendo ocorrer no palato, porm raro haver grande nmero de ppulas. So mais ceratinizadas e com projees mais delicadas e, quando confluem tm aspecto de leucoplasia.7 O carcinoma espinocelular tambm pode se confundir com a HPP e, quando clinicamente semelhante, a diferenciao se faz atravs da histopatologia.

Vrias propostas de tratamento so apresentadas para a HPP:

1. A curetagem pode ser realizada, at o ponto onde o tecido aparece liso e homogneo4,6 ou at a rea supraperistea,9 alm de necessitar de confeco de nova prtese dentria com melhora da higiene oral e retirada da dentadura noite para dormir.6,13 2. A exciso radical do palato, incluindo peristeo tem sido preconizada, sendo aceitvel apenas para pequenas leses, pois h o risco de traumatismo de artrias importantes, alm de osteomielite e dor ps-operatria.3 3. A eletrocirurgia permite a rpida cicatrizao da rea afetada, no alcanando o peristeo. Provoca pouco sangramento e permite o tratamento de leso de qualquer tamanho. No deixa cicatrizes,13 porm h relatos de dor de mdia intensidade no ps-operatrio, alm do ato cirrgico ser desconfortvel para o paciente.14 Guernsey3 associa a este mtodo o uso de cobertura oleosa de zinco com bacitracina. 4. O laser (Light Amplification Emission of Radiation) um mtodo bastante seguro, levando boa cicatrizao em algumas semanas, sem necessitar de anestesia local. Provoca edema discreto e no deixa cicatriz, embora seja sujeito a recidivas.15 5. O uso de tpicos no tem tido resultados satisfatrios. Budtz-Jorgensen & Le16 tentaram usar clorhexidine a 2% no palato para tratar candidase, porm a droga no alterou a HPP e Walker et al.17 usaram anfotericina B tpica e limpador qumico de dentaduras (sterildents) para tratamento da estomatite prottica associada Candida, sem bons resultados. 6. A criocirurgia constitui-se na aplicao de nitrognio lquido, o qual colocado em contato com a leso sob presso suave por 12 a 30 segundos. A leso ganha aspecto esbranquiado slido, congelado e, em menos de dois minutos, readquire aspecto original. Ocorre descamao em trs e quatro dias, sem dor, sangramento ou desconforto na mastigao.5,18,19 Pode ser aplicado com um simples cotonete, molhado no nitrognio lquido sem provocar dor ou sangramento durante o procedimento. No h recidiva, porm pode ser reaplicado, se necessrio. No h perigo de congelamento excessivo. superior ao O2 lquido.5,18,19 Cutright,8 Tucker2 e Bolender13 propem melhora da higiene oral com jatos de gua intermitentes duas vezes ao dia por dois meses, alm de remoo da dentadura, porm o uso deste mtodo isoladamente no demonstrou melhora clnica nas leses de HPP para a maioria dos autores. Deve, sim, ser associado a outro mtodo mais objetivo.

As duas pacientes aqui descritas foram tratadas com cauterizao e curetagem da leso e foi indicada a remodelagem da prtese, sendo que o caso n 1 queixou-se de ardncia no local por dois meses aps a curetagem, melhorando em seguida. O resultado teraputico foi considerado satisfatrio.

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