Convulses Objetivo do Captulo:

Ao final deste captulo, o leitor estar apto a: Definir convulso; Classificar as convulses; Reconhecer causas e o mecanismo bsico do quadro convulsional; Prestar assistncia de primeiro socorro a paciente em quadro de convulso; Preveno do trauma desses pacientes; Estabelecer diagnostico diferencial de quadros convulsionais; Conhecer incidncia, etiologia, sintomatologia, e tratamento bsico de convulses neonatais; Tratar convulses em mbito hospitalar.

DEFINIES Convulso: "Descarga bioenergtica emitida pelo crebro que provoca contraes musculares gerais e generalizada. Ataque episdico, que resulta da alterao fisiolgica cerebral e que clinicamente se manifesta por movimentos rtmicos involuntrios e anormais, que so acompanhados de alteraes do tnus muscular, esfncteres e comportamento. Convulso generalizada aguda: Descarga paroxstica dos neurnios cerebrais, resultando em um breve fenmeno clnico caracterizado pela perda da conscincia e contraes involuntrias tnico-clnicas generalizadas de msculos esquelticos. Convulso focal aguda: Descarga paroxstica de neurnios centrais localizados (por exemplo: pequeno mal, temporal, motor focal). Estado de mal epiltico: convulses contnuas persistentes ou episdios graves consecutivos sem a restaurao da conscincia. Crise convulsiva: "Termo usado para designar um episdio isolado. Distrbio convulsivo: um distrbio crnico e recorrente, (epilepsia). Foco epilptico: Clulas hiperexcitveis onde tem inicio uma descarga eltrica espontnea. FISIOPATOLOGIA DAS CONVULSES CAUSAS TXICAS Medicamentos: Antihistamni Cnfora cos Antidepressi Ciclosporina vos cclicos Sais de Ltio Penicilina Anestsicos locais Pentazocina Carbamazepi na Alcalides do Ergot Monxido de Clorambucil Carbono Agentes Isoniazida Hipoglicemia ntes Metronidazol Nicotina

Acido Mefenmico Petidina Fenotiaznico Fisostigmina (meperidina) s

Propoxifeno

Salicilatos

Xantina (Teofilina, cafena). (MDMA/ PCP Cocana (fenciclidina) .

Drogas de Abuso: Anfetaminas e derivados ecstasy") Pesticidas Carbamatos

Organoclora dos

Organofosfor Estricnina ados

Outros: Oxignio Hiperbrico Metais pesados (ex. chumbo em crianas). Sndrome de abstinncia de drogas hipntico-sedativas e etanol CAUSAS NO TXICAS Estruturais Hemorragias Tumores Trauma Infeco Metablica No Estruturais Arritmia Febre Hipxia Hipoglicemia cardaca

Seja qual for causa, ou o tipo de crise bsico o mesmo. H descargas eltricas: De origem nas reas centrais do crebro conscincia). De origem numa rea do crtex cerebral do foro anatmico em particular). Com incio numa rea localizada do crtex outras pores do crebro. 1 - AVALIAO E DIAGNSTICO

convulsiva, o mecanismo (afetam imediatamente a (produzem caractersticas cerebral e alastrando-se a

MANIFESTAES CLNICAS As convulses txicas so caracterizadas por contraes generalizadas, tnico-clnicas de msculos esquelticos. Podem existir evidncias de injria fsica (ex., mordida de lngua) e/ou incontinncia. O estado ps-convulsivo pode estar associado com coma e funes alteradas do SNC (Paralisia de Todd). Complicaes agudas podem incluir aspirao pulmonar do contedo gstrico, hipoventilao, hipxia, acidose metablica, arritmias cardacas, rabdomilise e morte sbita. O diagnstico tem dois objetivos principais que so: Definir o tipo de crise convulsiva e compreender a causa.

O diagnstico das convulses faz-se atravs de: Histria completa. Exame fsico e neurolgico completo. Exames laboratoriais (hemograma completo, glicemia, clcio, uria, liquido cefalorraquidiano, etc.). E.E.G. Cintilografia cerebral. Tomografia do crnio. Ressonncia magntica. Diagnstico Diferencial Movimentos Anormais (Discinesias, movimentos mioclnicos, reaes distnicas). Hiperatividade muscular e/ou rigidez. Pessoas que simulam doenas, histeria (pseudoconvulses). Tetania ou Ttano. Fasciculaes nas intoxicaes por Organofosforados e Carbamatos. Investigaes Relevantes As seguintes investigaes devem ser feitas rotineiramente: Glicemia. Ionograma incluindo Clcio. Testes adicionais que podem ser clinicamente importantes: Gasometria. Fluido Cerebrospinal. CPK - Creatinino Fosfoquinase. Tomografia do Crnio. Eletroencefalograma. Magnsio no Soro. Nvel srico de anticonvulsivantes. Investigao Toxicolgica. CONVULSES NEONATAIS 1 - INCIDNCIA Existem numerosas manifestaes clnicas, que podem ser equivalentes a convulses, no entanto, no so reconhecidas como tal. De 0,2 a 0,8% das convulses aparecem nos dez primeiros dias de vida, sendo a sua maioria na primeira semana (29 e 32 dias de vida). 2 - SINTOMATOLOGIA de difcil observao, resumindo-se s vezes, ao piscar de olhos, uma recusa alimentar, alteraes do tnus, apnia ou espasmos dispnicas. Assim, as crises tnico-clnicas so raras no Recm Nascido, sendo mais freqentes as manifestaes tnicas ou clnicas isoladas. Sinais de crise no Recm Nascido: Movimentos de rotao da cabea, olhar fixo e respirao irregular. Espasmos tnicos das extremidades.

Tremores, finos e prolongados das extremidades. Movimentos de pedalar dos membros. Perodos de hipotonia acentuada em fase ps critica. Hiperatividade e alteraes do sono. Reflexo de moro espontneo. Alteraes da respirao. Alteraes da deglutio. 3 - ETIOLOGIA As causas so mltiplas. Cerca de 90% das convulses no Recm Nascido so devidas a: Hipoglicmia - nas primeiras 48 horas de vida. Hipoxia - nas primeiras 48 horas de vida. Traumatismos de parto - nas primeiras 48 horas vida. Hipocalimia ou hipomagnesmia - nas primeiras 72 horas de vida. Depois da primeira semana de vida as infeces e problemas genticos so as principais causas de convulso. 4 - TRATAMENTO O tratamento baseia-se essencialmente na correo da perturbao causal, e secundariamente na administrao de anticonvulsivantes. CLASSIFICAO DAS CONVULSES 1 - CONVULSES PARCIAIS OU FOCAIS Neste tipo de convulso, h uma descarga eltrica anormal, proveniente do foco epileptognico, limitada a uma regio mais ou menos circunscrita do crtex cerebral. As reas que so mais freqentemente afetadas so: O lobo frontal, temporal e parietal. Convulses Psicomotoras: O ataque apresenta um perodo de comportamento alterado, amnsia, e incapaz de responder ao ambiente. No h perda de conscincia, no entanto, no se lembra do seu comportamento. Depois da crise, normalmente, segue-se um perodo de sono ou sonolncia. Outras convulses: A convulso focal caracteriza-se por sintomas motores localizados. A mais freqente a convulso Adversiva (olhos e cabea vira-se para o lado oposto ao do foco epileptognico). 2 - CRISES NO EPILTPICAS Esto relacionadas com certas situaes - sndromes especiais. Convulses febris So distrbios transitrios associados febre: Afetam 3 a 5% das crianas. Afeta normalmente crianas entre os seis meses e os cinco anos. Suposta predisposio familiar. Na maioria dos casos acontece quando h uma elevao rpida da temperatura acima dos 38,9C.

Apenas 25% das crianas voltam a ter uma futura convulso febril. Normalmente no h compromisso neurolgico. O tratamento faz-se atravs do controle da febre (antipirticos), da convulso (diazepam ou fenobarbital), e posteriormente faz-se o tratamento das infeces. Episdios de suspenso da respirao engolir o choro mais freqente em crianas com idades compreendidas entre os 6 e 18 meses. Precipita-se por medo, frustrao ou raiva, e caracteriza-se por choro violento e cessao da respirao. Enxaqueca Caracteriza-se por cefalia crnica recorrente, normalmente precedida por distrbios visuais e acompanhada de nuseas e vmitos. Nestes casos a causa ignorada. O tratamento sintomtico. 3 - CONVULSES GENERALIZADAS Estas convulses ocorrem em qualquer idade, em qualquer momento. O intervalo entre as crises varia bastante. Convulses de grande mal (motoras principais) Caracterizam-se por duas fases completamente distintas. Fase Clnica: Reviramento ocular. Perda imediata de conscincia. Contrao generalizada e simtrica de toda a musculatura corporal. Braos fletidos. Pernas, cabea e pescoo estendidos. Poder emitir um grito. Dura aproximadamente 10 a 20 segundos. A criana apneica pode tornar-se ciantica. Fase Tonica: Movimentos violentos, rtmicos e involuntrios. Pode espumar pela boca. Incontinncia urinria. medida que a crise vai cedendo, os movimentos tornam-se menos intensos e com intervalos maiores. D-se um relaxamento corporal e segue-se uma fase de sonolncia. Pequeno mal Caracteriza-se por uma perda breve de conscincia. Podem passar despercebido, o comportamento sofre poucas alteraes. freqente entre os cinco e os nove anos de idade. Pode haver alterao do tnus muscular, e a criana deixa cair pequenos objetos, no entanto raramente cai. No ha incontinncia. Outras convulses: Acintica Perda sbita e momentnea do tnus e controle postural mioclnicas - Contraturas sbitas e breves de um msculo ou grupo de msculos. AES HOSPITALARES O enfermeiro tem que ser capaz de atuar rapidamente, no entanto, tem que ser um bom observador. Pois esta observao poder ser

inicio de um diagnstico correto. H aes que um enfermeiro deve fazer imediatamente, tais como: Proteger a criana durante a convulso. Deitar a criana (caso ela esteja de p ou sentada). Afrouxar roupas apertadas. Remover objetos. Sustentar com delicadeza a criana. Manter vias areas desobstrudas: - Colocar guedel, cunha de borracha, abaixador de lngua. - Aspirar secrees se necessrio. Administrar teraputica anticonvulsivante e chamar mdico de servio. Observar crise convulsiva. Descrever e registrar todas as observadas, tais como: - Seqncia dos acontecimentos. - Incio da crise. - Durao da crise. Eventos significativos anteriores crise. Verificar se h incontinncia urinria ou fecal. Verificar se h fase clnica ou tnica. Observar aps a crise. Descrever e registrar: - Forma de cessao da crise. - Nvel de conscincia. - Orientao. - Capacidade motora. - Fala. Promover repouso. Deixar a criana confortvel. Permitir que a criana repouse aps a crise. Reduzir estimulao sensorial (luzes, barulho, etc.). Reduzir ansiedade dos pais: - Promover atmosfera calma. - Explicar propsitos de enfermagem. - Oferecer apoio emocional. TRATAMENTO Muitas convulses txicas so breves, durando de poucos segundos a poucos minutos, e usualmente no h necessidade de interveno farmacolgica. Entretanto, se a crise for prolongada ou no estado epilptico, interveno medicamentosa urgente ser necessria. O estado epilptico uma emergncia medicamentosa aguda. Os protocolos de tratamento sugeridos para adultos e crianas so os seguintes: Conduta Inicial Proteger o paciente de auto-injrias; remover prteses dentrias se presentes; estabelecer vias areas livres e dar fluxo alto de oxignio

atravs de mscara. Colocar o paciente em posio lateral semiinclinado. Estabelecer acesso intravenoso. Glicose Se uma avaliao rpida da glicose indicar hipoglicemia, administrar glicose intravenosa. Benzodiazepnicos (Nota: pacientes devem ser cuidadosamente monitorizados durante a administrao para a evidncia de depresso respiratria e hipotenso) 1. Dar Diazepam intravenoso. Se a convulso continuar, repetir. O Diazepam pode ser dado IM, mas a absoro irregular e esta via no recomendada. A administrao retal tem sido usada em crianas quando a via IV no est disponvel imediatamente. 2. Lorazepam ou Clonazepam pode ser usado para substituir o Diazepan. Tambm considerar Midazolam (dormonid), que rapidamente absorvido por administrao intramuscular. Se as convulses so difceis de controlar com grandes doses de benzodiazepnicos, os seguintes medicamentos devem ser considerados: Barbituricos (Fenobarbital). Monitorizar a presso sangnea e a freqncia cardaca durante infuso. Hipotenso pode ocorrer. obrigatria a observao do estado respiratrio e pode ser necessria ventilao assistida. Fenitona Como alternativa ao fenobarbital. Monitorizar o ritmo cardaco e a presso sangnea. Uma infuso rpida de fenitona pode causar hipotenso aguda, bloqueio AV ou assistolia. (Nota: a fenitona no eficaz em pacientes com convulses causadas por teofilina e pode ser perigosa em pacientes com intoxicaes por antidepressivos tricclicos). Tiopental Se as convulses no so controladas com os medicamentos anteriores, deve ser instituda anestesia geral com tiopental. Ventilao mecnica necessria e, a freqncia cardaca e presso sangnea devem ser monitorizadas. Nota: Monitorizar EEG se relaxantes neuromusculares so usados para controlar a hiperatividade muscular, porque as convulses podem continuar em SNC sem, no entanto, apresentarem manifestaes externas. Piridoxina Se houver suspeita de intoxicao por Isoniazida. Tiamina Em pacientes alcolatras ou desnutridos.

EVOLUO CLNICA E MONITORIZAO Convulses txicas so usualmente autolimitadas. Os sinais vitais devem ser monitorizados at o paciente estar completamente consciente e livre de convulses. COMPLICAES TARDIAS Dficit neurolgico permanente pode resultar de prolongadas ou insuficincia respiratria aguda e hipxia. convulses