‫אורולוגיה‬

‫אורולוגיה‬
‫תוכן‬
‫אנטומיה ופיזיולוגיה של מערכת השתן‬
‫פרופ' פודה‬
‫מבואות ושונות‬
‫ד"ר כץ‬
‫זיהומי מערכת השתן‬
‫פרופ' פודה‬
‫ד"ר כץ‬
‫גישה ל‪hematuria‬‬
‫חסימה בדרכי השתן‬
‫ד"ר גופרית ‪ +‬פרופ' פודה‬
‫אבנים בדרכי השתן‬
‫ד"ר כץ ‪ +‬גופרית‬
‫אי נקיטת שתן‬
‫ד"ר גדוד‬
‫בכליות‬
‫וממצאים‬
‫גידולים‬
‫ד"ר כץ‬
‫גידולים של כיס השתן‬
‫פרופ' שפירא‬
‫ד"ר גופרית‬
‫‪Bening Prostate hyperplasia‬‬
‫סרטן הערמונית‬
‫פרופ' שפירא‬
‫‪Up to date‬‬
‫מחלות אשכים‬
‫ד"ר כץ‬
‫גידולי אשכים‬
‫ד"ר כץ‬
‫ד"ר לנדאו‬
‫‪Vesicourethral reflux‬‬
‫ד"ר לנדאו‬
‫‪Hypaspadias‬‬
‫ד"ר כץ‬
‫‪Impotense‬‬

‫‪1-6‬‬
‫‪6-7‬‬
‫‪7-14‬‬
‫‪14-16‬‬
‫‪16-22‬‬
‫‪22-24‬‬
‫‪24-28‬‬
‫‪28-31‬‬
‫‪31-34‬‬
‫‪34-35‬‬
‫‪35-44‬‬
‫‪41-43‬‬
‫‪43-45‬‬
‫‪45-47‬‬
‫‪47-49‬‬
‫‪49-51‬‬

‫כולל את סיכומי נטע אייזנברג ‪3002‬‬
‫עריכה ותוספות ע"י רונן ג'ינג'י בלמור‬
‫שנה שישית – ירושלים – הדסה עין כרם – ‪3002‬‬

‫‪0‬‬

‫אורולוגיה‬

‫אנטומיה ופיסיולוגיה של מערכת השתן והמין‬
‫ע"פ הגדרה מערכת שתן עליונה כוללת את הכליות ושופכנים‪ ,‬בעוד מערכת שתן תחתונה כוללת‬
‫את שלפוחית שתן והשופכה‪.‬‬
‫כליות‬
‫הכליות הנן רטרופריטוניאליות ועטופות בשומן שעטוף ב‪ .fascia of Gerota -‬ממקומות בגובה‬
‫‪ .T10-L2‬גובלות בקשת תריסריון בצד ימין וזנב לבלב בצד שמאל‪ .‬חלק מהניתוחים נעשה בגישה‬
‫מותנית ע"י חיתוך של צלע ‪.11 / 12‬‬
‫בשל הקפסולה של ג'רוטה תהליכים רבים שמתפרצים מהכליה (דם‪ ,‬שתן) נשארים רבות כלואים‪.‬‬
‫בתוך הכליה יש ‪ cortex‬ומדולה ובתוכה ממש המערכת המאספת וכלי הדם של הכליה עטופים‬
‫בשומן (חשוב ל‪ CT -‬וכדומה)‪.‬‬
‫הכליה עטופה בקפסולה דקה וחשיבותה בעצבוב שלה‪ .‬סיבי עצב ‪ sym‬שמעבירים תחושת כאב‬
‫מהכליה עקב מתיחה של הקפסולה‪ .‬מתיחה איטית (גידול או הידרונפרוזיס) לא תגרום לכאב‬
‫לרוב אך מהירה (בצקת בדלקת‪ ,‬חסימה והתרחבות פתאומית או שט"ד)‪ .‬שריר כלי הדם הכליה‬
‫מעוצבב עצבוב ‪ sym‬וזה בא לידי ביטוי בחולה ‪ oliguric‬והיפוולמי ‪ ‬תגובה סימפטטית שתוביל‬
‫לכיווץ אגן הכליה וכיווץ כלי הדם הכלייתים ‪ RBF  ‬ולהפך‪.‬‬
‫בתוך הסינוס הכלייתי יש וריד כלייתי שהוא קדמי‪ ,‬מעליו עורק הכליה ומאחור אגן הכליה שיוצא‬
‫מהמערכת המאספת ומתחבר לכליה‪.‬‬
‫אספקת דם לכליה היא מעורק יחיד שמתפצל לעורק קדמי ואחורי וכל אחד לסעיפים ‪arcuate ‬‬
‫‪ .arteries‬עורקים אלו הם ‪ end arteries‬ואין ביניהם אנסטומוזות ולכן אם אחד נסתם יש נמק‬
‫כלייתי בצורת יתד‪ .‬לפרט זה שימוש לצורך עצירת דמם ממוקד כלייתי למשל עקב טראומה‪.‬‬
‫כלי הדם המתפצלים שולחים ‪ arterioles‬לתוך הגלומרולי שבכל כליה במיליון נפרונים‬
‫שמתנקזים ל‪  collecting ducts -‬מספר צינוריות עבות יותר ‪ ‬ניקוז לפפילה‪.‬‬
‫נפרונים רבים יוצרים פירמידה וכל פפילה מנקזת פירמידה לגביע‪ .‬כל גביע מתנקז דרך‬
‫‪ infundibulumn‬לאגן הכליה‪ .‬כל גביה מנקז ‪ papilla‬אחת‪.‬‬
‫המבנה ההיסטולוגי של המערכת המאספת ושל השופכן דומים‪.‬‬
‫ה‪ transitional epithelium‬אשר מכונה גם ה‪ Urothelium -‬בנוי מ‪ 5-7 -‬שכבות‪ .‬השכבה‬
‫הבסיסית היא זו שמתחלקת‪ .‬ה‪( Urothelium -‬האורוטליום) לא מאפשר לחומרים מהשתן‬
‫להיספג חזרה‪ .‬על פני השטח ישנם חומרים שמסתירים ‪ R‬פוטנציאלים של חיידקים וכך חיידקים‬
‫לא יכולים להידבק ל‪ Urothelium -‬נורמלי וכנ"ל באשר להתגבשות מינרלים‪.‬‬
‫התאים על פני השטח ממש יוצרים מחסום בפני השתן ע"י‪:‬‬
‫‪tight junctions ‬‬
‫‪ ‬הממברנה שפונה אל השתן כפולה בעובי ומכילה כמות שכבות כפולה של חלבונים‬
‫ושומנים‪.‬‬
‫‪ GAG ,Uroplatins ‬וחומרים אחרים מצפים שכבה זו‪.‬‬
‫מתחת לאפיתל יש ‪ ,BM‬תת רירית עשירה ברקמת חיבור וכלי דם ומעבר לה רקמת שריר חלק‬
‫שחשוב ליצירת פריסטלטיקה והעברת השתן‪ .‬התכווצות השריר החלק מתחילה בכל אחד‬
‫מהגביעים ע"י מעין ‪ pace makers‬אך כל סיב שריר יכול להתחיל גל חשמלי שיתקדם לאורך‬
‫הגביע וה‪ ibfundibulum -‬וחלק מגלים אלו יצרו פריסטלטיקה‪ .‬השריר במערכת העליונה הוא‬
‫אוטונומי מבחינת מערכת העצבים (העברת גל הפריסלטיקה הוא למעשה בין סיבי השריר)‪.‬‬
‫חשיבות הדבר היא בהשתלת הכליה‪ ,‬שבשל שאין צורך בעצבוב נשתיל כליה עם השופכן המקורי‬
‫שלה והפרלסטלטיקה תהיה תקינה‪.‬‬
‫מערכת השתן היא בעלת האנומליות הקונגניטליות הגבוה ביותר‪ .‬כולל‪:‬‬
‫‪ ‬ריבוי של עורקים‬

‫‪1‬‬

‫אורולוגיה‬
‫‪ ‬ריבוי של ורידים מנקזים‬
‫‪ ‬וריאציה במיקום כליות למשל כליה אגנית‬
‫‪( Crossed ectopia ‬שנמצאת בצד השני של הגוף)‬
‫‪( Fusion anomalies ‬כליות שמחוברות זו לזו)‬
‫‪ S shaped kidney ‬והכי שכיח = ‪ Horse shoe‬ואלו מחוברות ע"י ‪ isthmus‬ויש לרוב‬
‫הידרונפרוזיס‪ ,‬נטייה ליצירת אבנים וזיהומים‬
‫הכמות מינימלית של שתן שעל הכליות לייצר = ‪ .600-700cc‬למעשה הכליה מייצרת כמות ששווה‬
‫ל‪ intake -‬פחות ה‪. insensible loss -‬‬
‫שופכנים‬
‫אורכם כ‪ .20-25cm -‬מתחילם ש‪ urethero-pelvic junction -‬ואנומליה שכיחה היא היצרות‬
‫באזור זו‪.‬‬
‫מערכת השתן העליונה נוצרת משני מקורות שונים‪ .‬מה‪ mesonephric duct -‬מתפתח ה‪ureteric -‬‬
‫‪ bud‬שיוצר אגן כליה והתפצלויותיו‪ .‬רק חיבור מושלם בין שני החלקים ייצור מערכת כלייתית‬
‫מתפקדת‪ .‬כאמור ל‪ ureter -‬אין תלות מוטורית שמערכת העצבים‪.‬‬
‫אספקת הדם בחלק עליון מסעיף של עורק הכליה ואח"כ מה‪.iliacs -‬‬
‫ההקצה התחתון של השופכן נכנס מאחורי כיס השתן מידיאלית ל‪ seminal vesicles -‬אלכסונית‬
‫לדופן האחורית של השלפוחית והפתח נמצא ב‪ .trigone -‬מהלך זה עד להיפתחו הוא כ‪2-2.5cm -‬‬
‫וע"י מעבר אלכסוני זה בתוך השריר והתת רירית השופכן נתון ללחץ בכיס השתן ואז‬
‫כשהשלפוחית מתמלאת השופכן נלחץ ולא יכול להעביר נוזלים חזרה לכליה (מנגנון ‪.)anti-reflux‬‬
‫זהו‪ ,‬כמובן‪ ,‬מנגנון חשוב למניעת זיהומים‪.‬‬
‫כל קטע במערכת השתן העליונה (גביע‪ ,‬אגן הכליה או שופכן) מתרוקן כל כמה זמן‪ .‬ההתרוקנות‬
‫המלאה של כל קטע במערכת השתן = מנגנון הגנה בפני זיהומים‪ .‬כנ"ל לגבי אבנים (אנו תמיד‬
‫מייצרים גבישים אך הם נשטפים בזכות ההתרוקנות ע"י גלי הפריסטלטיקה)‪ .‬אם יש הפרעה כמו‬
‫‪ stasis‬או ‪  reflux‬אבנים או זיהומים‪.‬‬
‫אחת האנומליות הנפוצות בשופכנים היא של מערכת מאספת כפולה‪ .‬פעמים רבות שאנומליה זו‬
‫מלווה ב ‪ reflux‬באחד מהם‪.‬‬
‫בצנרת המאספת ולאורך השופכן יש קצוות של סיבים ‪ sym‬שמעבירים תחושת כאב שיש ‪ ‬לחץ‬
‫במערכת ומתיחה של סיבי השריר (למשל שיש חסימה ‪ ‬היפרפריסטלטיקה בשל הפרשת ‪ PG‬‬
‫עלית לחץ ותחושת לחץ)‪.‬‬
‫בדלקת נראה כאב קבוע במותן; בעוד שבחסימה יהיה כאב ‪.renal-colic‬‬
‫שלפוחית השתן‬
‫זהו שק שרירי מאחורי ה‪ .pubis -‬בתינוק היא יחסית גבוהה וניתן למששה כשהיא מתמלאת‪.‬‬
‫במבוגרים ניתן למששה מקסימום עד טבור (נפוחה עם ‪.)400-500cc‬‬
‫היסטולוגיה‪ ,transitional epithelium :‬תת רירית עשירה בכלי דם ומתחת שריר ה‪– detrusor -‬‬
‫שריר חלק וגם כאן סיבי השריר מסודרים באופן אקראי אך הכל זאת בכיווצה יש התכווצות‬
‫מתואמת ‪ ‬התרוקנות עד לטיפה האחרונה)‪.‬‬
‫מסביב לשלפוחית רקמת שומן עם כלי שם ורידיים (‪ )Sentorini's plexus‬ורק חלקה העליון גובל‬
‫בפריטונאום (וכך התנקבות ברובה לא תגרום ל‪.)peritonitis -‬‬
‫עצבוב‬
‫בניגוד למערכת שתן עליונה השלפוחית תלויה לחלוטין במערכת העצבים‪ .‬ולכן פגיעה ‪ ‬שלפוחית‬
‫נוירוגנית‪.‬‬
‫סנסורית‪ :‬קצוות עצבים בין סיבי השריר ובתת הרירית שמעבירים תחושת כאב (דלקת ‪ /‬גידול‬
‫בשלפוחית ‪ ‬גירוי מתמיד ‪ .)suprapubic‬קיימים רצפטורים למתח בין סיבי השריר‪ .‬כל העצבים‬
‫התחושתיים עוברים דרך ה‪( hypogastric nerves -‬מערכת ‪ )sym‬וגם הם נכנסים ל‪thoraco- -‬‬
‫‪.lumbar outflow‬‬
‫‪2‬‬

suprapubic‬‬ ‫ההבנה נעשית באונות הפרונטליות‪ .US -‬יש לתקן בימים הראשונים לאחר הלידה‬ ‫השופכה‬ ‫אישה‬ ‫באישה אורך השופכה כ‪ 5cm -‬והיא רחבה‪ .)rhabdosphincter(  adrenergic sym‬כשכורתים ערמונית כורתים חלק נכבד מהספינקטר‬ ‫ואז הגבר תלוי בשריר משורטט זה ‪ ‬יתכנו מצבים של בריחת שתן‪ .I‬‬ ‫שופכה הממברנוזית ‪ -‬עובר דרך שרירי רצפת האגן ‪ .‬‬ ‫כשהשלפוחית מתמלאת ב‪ 200-300cc -‬לראשונה נרגיש תחושה שיש שתן בכיס השתן הודות‬ ‫לרצפטורים למתיחת השריר‪ .100 cmH2O‬שהשלפוחית מלאה הספינקטר האורטרלי סגור‪.‬‬ ‫רחם יפריע למתן שתן רק במקרים של‪:‬‬ ‫‪ ‬הריון‬ ‫‪ ‬רחם מיומטוזי ענק‬ ‫‪ Ca ‬של צוואר הרחם לרוב פולשת לשלפוחית‪.‬מפרשים תחושות בשלפוחית‬ ‫ב‪ .‬כ‪.‬היא נפתחת‬ ‫לקיר קדמי של נרתיק‪ .‬‬ ‫‪ .‬בשופכת הערמונית ישנם‬ ‫‪3‬‬ .‬‬ ‫חלקה התחתון של השופכה עובר בין סיבי ה‪( levator ani -‬עצבוב ע"י ‪ )pudendal nerve‬וכאן יש‬ ‫לחץ סגירה יותר גבוה והוא שימושי רק אם האישה רוצה להפסיק השתנה בפתאומיות‪.‬ככל שסיבי השריר מתארכים בשל לחץ ‪‬‬ ‫בשלפוחית הם עוברים הרפיה אקטיבית שמאפשר לחץ קבוע נמוך בשלפוחית (שהרי אם יעלה‬ ‫תהיה הפרעה בהתרוקנות)‪.‬ניתן להדגימו מום זה ב‪ .II‬‬ ‫שני חלקים אלו עטופים ע"י הספינקטר האורטרלי (שריר חלק מעוצבב ‪ sym‬שסגור בזמן מנוחה)‪.Extrophy of Bladder‬יש חוסר בחלק התחתון של דופן הבטן וכיס השתן פתוח וגם השופכה‬ ‫פתוחה‪ .2cm -‬‬ ‫‪.-‬‬ ‫‪ .‬למנוע התכווצויות לא רצוניות של השלפוחית ע"י עיכוב קשת הרפלקס שעוברת דרך‬ ‫מרכז ההשתנה במוח השדרה (‪.‬‬ ‫כשהשלפוחית בקצה גבוה היכולת הלחץ יעלה ל‪30-40cm -‬מים ואז מופעלים רצפטור לחץ ‪‬‬ ‫תחושת דחף וכאב‪.)prostatic urethra‬‬ ‫‪.‬רירית השופכה בחלק העליון ‪ transitional‬ובחלק התחתון ‪squamous‬‬ ‫כמו בנרתיק‪.‫אורולוגיה‬ ‫מוטורית‪ :‬עצבים מוטורים מסגמנטים סקרלים ‪ S2.‬גירוי ע"י רצפטורים ‪ 1A‬ששומרים אותה סגורים‪ .‬‬ ‫ב‪ 2/3 -‬עליונים יש שריר טבעתי שהוא כמו ספינקטר שמעוצבב מוטורית ‪( sym‬ולא ‪ psy‬כמו כיס‬ ‫השתן)‪ .‬‬ ‫גבר‬ ‫השופכה מתחלקת ל‪ 4 -‬חלקים‪.‬השופכה סגורה עם לחץ של כ‪50.‬‬ ‫שהשלפוחית מתמלאת הלחץ בה קבוע וזהה ללחץ אבדומינלי שנקבע ע"י שרירי הבטן (‪10cm‬מים)‬ ‫והוא יישאר קבוע בשל היענות סיבי שריר כיס השתן‪ .‬‬ ‫באזור השופכה הממברנוזית יש גם שריר משורטט שנותן תוספת לטונוס הספינקטר והוא מעוצבב‬ ‫גם ‪ .‬אלו סיבים ‪ psy‬שבאים מאחורי כיס השתן ומעצבבים את כל השלפוחית עצבוב כולינרגי‪.)S2-4‬‬ ‫ה‪ conus medularis -‬מסתיים ב‪ L1 -‬וכל פגיעה מתחת לזה ‪ ‬שיתוק רפה של כיס השתן (פגיעה‬ ‫ב‪ .‬‬ ‫מתחיל בפתח של כיס השתן – עובר בבלוטת הערמונית (‪.4‬שם נמצא מרכז ההשתנה של מוח‬ ‫השדרה‪ .‬נדיר למצוא הפרעות חסימתיות בנשים‪ .3.‬‬ ‫בין מרכז ההשתנה ובין המוח העליון יש מספר מרכזים נוספים‪.‬בנפח מקסימלי מתחילה עלית לחץ מתוך השלפוחית ‪ ‬הפעלת‬ ‫רצפטורי לחץ ‪ ‬תחושה דחף ואף כאב ‪.)cauda equina -‬כל פגיעה מעל תיתן שיתוק רפה ) ‪ )spinal shock‬ואח"כ שיתוק ספסטי‪.‬מרכזי השתנה במוח העליון‪:‬‬ ‫א‪ .‬‬ ‫תינוק מרטיב בחיתולים עד גיל ‪ 2-3Y‬כי אין חיבור בין מרכז ההשתנה ובין המרכזים העליונים‪.

15-20gr -‬החל מגיל ‪ 30-40‬מתחילים לראות היפרלפזיה של‬ ‫הרקמה שמקיפה את שופכת הערמונית‪ ‬קבלת מעין שתי אונות של רקמה לא תקינה עקב‬ ‫השפעה רבת שנים של טסטוסטרון (משמש כ‪GH -‬לרקמה זו) ‪ ‬עד לחסימת שופכה‪ .seminal vesicles -‬של הערמונית עצמה ושל ה‪ .US‬‬ ‫‪ .ejaculatory ducts -‬הציפוי הוא ב‬ ‫‪.‬מייצרת חלק מנוזל הזרע‪ .‬יוצא מתחת לפרינאום ועובר בתוך ה‪ corpus spongiosum -‬עד ל‪-‬‬ ‫‪.prostatic ducts‬‬ ‫בבדיקה היסטולוגית של הערמונית נוכחות של שתי שכבות תאים בתוך המבנים הבלוטיים מעידה‬ ‫על בלוטה נורמלית‪.‬לרוב זהו ביטוי לסרטן‬ ‫ערמונית‪ .IV‬‬ ‫‪ external urethral meatus‬בקצה ה‪.‬דרכה עובר גם הצינור שמאחד את ה‪-‬‬ ‫‪ vas defers‬ואת ה‪ ejaculatory duct = seminal vesicle -‬שנפתח בקיר האחורי‬ ‫(‪ )verumontanum‬בגבעה קטנה ועוד פתח נוסף = ‪( utricle‬שריד אמבויונלי) שאצל גברים עם‬ ‫‪ ambiguous genitals‬יכול לגדול ולהפריע‪ .‬שכיח יחסית‬ ‫בגברים מעל גיל ‪. adrenergic sym‬ולכן אחד הטיפולים בחולים שסובלים מהגדלת ערמונים הוא‬ ‫טיפול ב‪.‬נשארים קפלי רירית‬ ‫ושסתומים אלו מתנפחים ומונעים יציאת שתן ‪ ‬עובר שכבר ברחם סובל מהפרעה חסימתית‬ ‫קשה ‪ .glans penis -‬בזמן‬ ‫יחסי מין יש מילוי של רקמה ספוגית זו בדם אך אין ל‪ corpus spongoisum -‬תפקיד בזקפה אלא‬ ‫ל‪ corpura cavernosa -‬שנמצא מעליו‪.albuginea‬הוא מתחיל בצורה של ‪( bulb‬כישור רחב יותר) והוא נגמר ב‪ .‬‬ ‫‪ ‬פוליאמינים – פפטידים קצרים עם מטען חשמלי חיובי חזק (‪ spermin‬ואחרים)‪.‬‬ ‫‪4‬‬ .‬ציפוי ע"י ‪.corpus spongiosum -‬‬ ‫בתוך הפין‪ .‫אורולוגיה‬ ‫פתחי ה‪ .‬גם הוא‬ ‫מעוצבב עצבוב ‪ .‬‬ ‫‪ ‬מספר אנזימים פרוטאוליטים שביניהם ‪ )Prostatic Specific AG( PSA‬למעשה ‪Serine-‬‬ ‫‪ Protease‬שמופרש רק ע"י בלוטת הערמונית‪ .‬‬ ‫לתוך השופכה בולברית נפתחים הפתחים של ה‪ Cowper-‬וה‪.transitional epithelium‬‬ ‫שופכה בולברית ‪ -‬עובר בקו האמצע בפרינאום מתחת לעור בתוך החלק הפרוקסימלי‬ ‫‪.‬בין ה‪acini -‬‬ ‫יש רקמת שרר חלק (‪ 30%‬מרקמת הערמונית) שמתכווץ בחוזקה בזמן פליטת הזרע‪ .‬כמו כן באזור זה של השופכה יש פתחים רבים של ה‪-‬‬ ‫‪.‬‬ ‫ערמונית‬ ‫נמצאת מתחת שלפוחית השתן‪ .50‬‬ ‫נוזל הערמונית כולל ‪ 1/2cc‬לכל ‪ ejaculate‬שמכיל‪:‬‬ ‫‪ Citric acid ‬בריכוז גבוה‪. blockers -‬‬ ‫הערמונית באדם צעיר שוקל כ‪ .Litter glands -‬‬ ‫‪( Pos. urethral valve‬במעבר בין שופכה פרוסטטית וממברנוזית)‪ .glans penis -‬‬ ‫שני חלקים אלו הם צינור להעברת שתן וזרע‪ .oligohydramnion ‬כיס שתן היפרטרופי והעובר עלול לאבד את כליותיו‪ .squamous cell epithelium‬‬ ‫ה‪ corpus spongoisum -‬הוא למעשה גליל ספוגי (מכיל חללים של כלי דם) ועטוך ע"י ‪tonica‬‬ ‫‪ .Epispadias‬פתח שופכה שנמצא קדמית‪.‬‬ ‫‪ ‬אבץ – כנראה תפקיד אנטי‪-‬ספטי‪.‬יכול להיות‬ ‫מאובן ע"י ‪.‬‬ ‫‪ – PG ‬חשובים לתנועתיות שוטונים של תאי הזרע‪.‬כל גרם של סרטן ערמונית מפריש פי ‪ PSA 10‬מערמונית תקינה וזאת כי בסרטן‬ ‫אין כמעט שריר‪.III‬‬ ‫(‪ )bulb‬של ה‪.Hypospadias‬פתח שופכה לא בקצה ה‪ glans -‬אלא איפשהו לאורך הפין‪.‬‬ ‫ה‪ acini -‬שמייצרים נוזל ערמונית מתחברים זה לזה ע"י צינוריות ולבסוף מתאחות‪ .‬כאשר ריכוזו עולה‪ .‬‬ ‫‪ .

‬‬ ‫ב‪ 90% -‬מהמקרים נולד הבן הזכר עם האשכים בשק האשכים‪ .‬תוך כדי‬ ‫נדידה האשך מביא עימו כלי דם ולימפה‪.‬התכווצות והתרוקנות של ה‪ Cowper -‬וה‪ Little -‬לאורך השופכה ‪ ‬לובריקציה של‬ ‫השופכה שחשבה לפליטת הזרע עצמה‬ ‫ג‪ . 50‬יש לכרות את כל הערמונית‬ ‫שלפוחיות הזרע‬ ‫מקורן ב‪ . הגידול השכיח ביותר‬ ‫בגברים אחרי גיל ‪ .‬לפעמים נוצרת ציסטה ואם יש זיהום ‪  Urachal abscess ‬כאבים וגוש בין‬ ‫פריטונאום ודופן הבטן‪.2-5cc‬רוב הנוזל מקורו בשלפוחיות הזרע‪.tonica albuginea‬ספטות שיוצאות ממנה מחלקות את רקמת האשך‬ ‫ובתוך כל מדור ‪ )600-700( tubuli seminiferi‬שם מתרחשת הספרמטוגנזה והם מתנקזים ל‪-‬‬ ‫‪ hillus‬של האשך‪.‬תוך ‪ 20-30min‬הוא מתנזל ע"י אנזימים שמקורם בערמונית)‪.‬הם נודדים מהקוטב התחתון של‬ ‫הכליה עד לשק האשכים דרך תעלת המפשעה‪ .‬מהלידה ועד גיל שנה‬ ‫רוב האשכים הטמירים ממשיכים את מסלול הנדידה ולכן עד גיל ‪ 1y‬לא מתערבים‪.‬‬ ‫‪ = Rete testis‬בין ‪ 6-12‬צינוריות במאחדות את ה‪ tubuli seminiferi -‬ומרכז את נוזל הזרע ‪ +‬נוזל‬ ‫מה‪  sertoli cells -‬התאחדות לנוזל ארוך (‪ )250m‬ומפותל שתפקידו להשהות את הזרע‬ ‫‪5‬‬ .‬כיווץ ערמונית ושלפוחיות הזרע בחוזקה (מהפתחים ב‪)veromuntanum -‬‬ ‫ד‪ .‬‬ ‫פני שטח עם אפיתל קובודאלי עם הרבה תאי ‪.)coper's( Bulbocavernous glands‬‬ ‫בפליטת זרע הכמות הממוצעת היא ‪ .)Patent urachus‬לפעמים זה נשאר כמעין ‪( devirticulum‬חלק דיסטלי נסגר) ולא‬ ‫ממש מפריע‪ .‬טמפ' אופטימלית לאשך = ‪ .‬‬ ‫אם לאחר גיל ‪ 1y‬האשך לא ירד(לרוב ישכב בתעלת שמפשעה) נביאו לשק האשכים בצורה‬ ‫ניתוחית‪.‬פליטת זרע ע"י גלי פריסטלטיקה לאורך השופכה‬ ‫‪Urachus‬‬ ‫צינור במחבר בין ה‪( hindgus -‬ואח"כ ‪  Cloaca‬כיס שתן) לטבור בעובר בשבועות הראשונים‬ ‫בחייו והוא מוציא את הפסולת מה‪ .‬כנראה מסייע להישרדות תאי הזרע בתעלת‬ ‫הלידה‪ .‬‬ ‫אשכים‬ ‫גודל במבוגר = ‪3-5cm‬‬ ‫נוצרים ברטרופריטנאום מאותה בלסטמה שיוצרת את הכליות‪ .‬‬ ‫‪Ejaculation‬‬ ‫א‪ .‬ב‪ 10% -‬יש ‪.‬‬ ‫האשכים עטופים ע"י ‪ .350c‬ה‪-‬‬ ‫‪ gobernaculum‬מחבר אותם ומושך‪ ‬אוגן אותם לשק האשכים תוך כדי התקצרותו‪ .mesonephric duct -‬כולל גם את ה‪.cryptorchidism‬‬ ‫כשני האשכים לא נמצאים בשק האשכים בלידה חושדים בבעיות הורמונליות ‪ /‬גנטיות‪ .‬יציאת הזרע עצמו (כ‪ )1/2cc -‬שיוצא מהפתח בשופכה הערמונית‬ ‫ה‪ . -‬של הערמונית.‫אורולוגיה‬ ‫‪McNeal's Model of Prostatic Zonal anatomy‬‬ ‫‪ :Transition zone‬מקיפה שופכה בחלק העליון והיא יוצרת ‪ .benign prostatic hyperplasia‬אז‬ ‫נכרות רק אזור זה‬ ‫‪ :Central zone‬סביב ה‪ejaculatory duct -‬‬ ‫‪ :Peripheral/ Posterior zone‬ממנו נוצרת ה‪ adenoCa.‬כשאשך‬ ‫אחד חסר לרוב זה קשור לפגם באשך עצמו‪ .‬גירוי ‪  sym‬סגירה של צוואר כיס השתן‬ ‫ב‪ .Goblet‬‬ ‫הנוזל מכיל‪ :‬פרוקטוז (להזנת תאי הזרע בעת התנועה) וחלבוני קרישה (מתקרשים בעת מפגש עם‬ ‫נוזל הערמונית ‪ ‬נוזל ג'לי ‪ 5min‬אחרי פליטת הזרע‪ .‬לרוב אשך טמיר הוא לא תקין‪ .hindgut -‬כשהוא לא נסגר כשחבל הטבור נושר יוצא שתן‬ ‫מהטבור (‪ .

‬‬ ‫את כל תוכן תעלת המפשעה ואת שק האשכים עוטף ה‪ .‬‬ ‫רוב הזרע נאגר בזנב באפידידימיס‪.‬דרך הטבעת הפנימית ה‪ vas‬נכנס‬ ‫לרטרופריטונאום ‪ ‬מאחורי שלפחוחית השתן ‪ ‬חיבור לצינור שלפוחית הזרע)‪.vas deferens‬זהו צינור שיוצא מזנב האפידידימיס‪ .‬יש שכבה תאים‬ ‫קובודאלים‪/‬קולומנרים ומסביב שריר חלק ב‪ 2 -‬שכבות‪ .‬‬ ‫ב‪ Tonica vaginalis -‬שעוטפת את האשך החלל נשמר (‪ 2‬שכבות‪ .‬סירקולרית פנימית שמעוצבב ‪ sym‬והוא‬ ‫מעביר זרע ע"י פריסטלטיקה מזנב האפידידימיס לשופכה‪ .‬‬ ‫‪ = Processus vaginalis‬שייר פריטונאום שהאשך מושך איתו בנדידתו‪ .‬‬ ‫ברקמת האשך ה‪ tubuli seminiferi -‬מוקפים ע"י ‪ interstitium‬של האשך שם נמצאים תאי‬ ‫‪ Leidyg‬מייצרים טסטוסטרון ובתוך יש שכבה בזאלית שמורכבת מתאי ‪ Sertoli‬וספרמטוגניה‪.‬‬ ‫‪epididimis‬‬ ‫זהו מכלול של צינור מפותל שמוביל את הזרע מהאשך ל‪ .cremaster -‬זהו שריר משורטט ותפקידו‬ ‫ברטרקצית אשכים‪ .‬לפעמים הם עוברים נמק ספונטני (בד"כ בגיל בי"ס עממי) ‪ ‬כאבים‬ ‫ואדמומיות וחום מקומי‪ .‬אם הוא נשאר פתוח ‪ indirect hernia ‬של היילוד כי אז נוזל ‪ /‬שומן ‪ /‬מעי יכולים לעבור‬ ‫לשק האשכים‪.‬עם השנים שריר‬ ‫זה עובר התנוונות ולכן במבוגרים הרפלקס ה‪ crymasteric‬לא משמעותי‪.‫אורולוגיה‬ ‫ולהשרות מטורציה למשך ‪ 270d‬שהזרע נע בצינור (מטורציה – לאפשר תנועתיות ‪ +‬יכולת הפריה‬ ‫של הזרע)‪.‬זו אחת הסיבות ל‪ .artery of tha Vas  Internal iliac ‬‬ ‫‪ ‬עורקים מלווים של ה‪.‬‬ ‫האשכים מונחים בשק האשכים ומאחוריו האפידידימיס‪.‬חללו דקיק‪ .‬‬ ‫‪.IVC‬‬ ‫יש שסתומים בוריד למניעת ‪ reflux‬ולפעמים הם חסרים ‪ /‬לא תקינים (כמעט תמיד רק בצד‬ ‫שמאל) ואז יש ‪ reflex‬של דם ‪.)external oblique aponeurosis‬‬ ‫בתעלה עובר ה‪ .‬‬ ‫תעלת המפשעה‬ ‫חלקו העליון = ‪ internal inguinal ring‬וחלקו התחתון = ‪( external inguinal ring‬פתח ב‪-‬‬ ‫‪.‬בבני אדם שריר זה מפותח בתינוקות‪ .crimasteric muscle -‬‬ ‫ניקוז ורידי יוצא מה‪ hillus -‬של האשך שצורת פקעת ורידים (‪  )pampiniform plexus‬תעלת‬ ‫מפשעה ‪ spermatic / testicular vein ‬שמצד שמאל ‪ ‬וריד כליה שמאל ומצד ימין שיירות ל‪-‬‬ ‫‪.‬מפותח בעיקר בחיות‪ .‬‬ ‫‪6‬‬ .)tubuli seminiferi -‬‬ ‫תאי הספרמטוגניה הם בעלי ‪ 46‬כרומוזומים והופכים להאפלואידים אחרי מיוזה ואלו כבר לא‬ ‫מוכרים ע"י הגוף כ‪ self -‬ותאי ה‪ Sertoli -‬מאפשרים הפרדה בין תאים אלו ובין הדם‪.)acute scrotum -‬הנמק כשלעצמו זו חסר משמעות‬ ‫אך נמצא ב‪ DD -‬עם ‪ torsion‬של האשך עצמו‪.‬וויסרלי ופריאטלי)‪.‬‬ ‫תאי ה‪ Sertoli -‬גם מתווכים בין הדם ומעבירים חמצן וחומרי מזון ומחזירים חומרי פסולת ‪+‬‬ ‫הפרשת ‪ Inhibin‬שמעכב יצירת ‪.‬‬ ‫הם מרכיב עיקרי של ה‪ Blood Barrier -‬ונמנעת יצירת נוגדנים כנגד תאי הזרע (אין אפשרות‬ ‫חדירה ל‪.varicocele ‬‬ ‫ניקוז לימפטי‪ :‬מלווה את הוריד והתחנה הראשונה היא מצד האאורטה ‪ Vena Cava /‬בגובה‬ ‫שהוא מתחת לכליות (אם יש גידול ממאיר באשך הגרורות הראשונות הן ברטרופריטונאום מתחת‬ ‫לכליות)‪.FSH‬‬ ‫אספקת דם עורקית‪:‬‬ ‫‪ Testicular artery ‬מהאאורטה ‪ psoas ‬דרך תעלת המפשעה‪.‬עובר אטרזיה באופן‬ ‫תקין‪ .Vas -‬בראש האפידידימיס ובחלק העליון‬ ‫של האשך יש שרידים אמבריונלים ‪ appendix testis‬ו‪ appendix epididimis -‬שהם שרידים של‬ ‫המערכת המולריאנית‪ .

2‬בדיקת דפנות החלחולת‪ .‬כך למשל לגברים קשה להשתין בשכיבה ולכן אם הם‬ ‫מוגבלים בתנועתם קשה מאוד לגמול אותם‪ .UTI‬לכן שלושה ימים לפני המועד נעשה תרבית ובדיקת‬ ‫שתן‪ .‬במצב רגיל חללים אלו מכווצים ‪ ‬פין רך‬ ‫ולא תפוח‪.sym‬‬ ‫ה‪ corpura cavernosa -‬היא רקמה ספוגית שמורכבת מחללי כלי דם שעטופים ברקמת שריר‬ ‫חלק‪ . הם עטופים ע"י שריר ה‪ .‬בכלליות ערמונית ‪ +1‬היא ערמונית בה כל גבעה‬ ‫מצידי השקע ברוחב של אצבע אחת‪+2 .‬כולל גודל‪ .‬מרקם‪ .hydrocelle‬‬ ‫כשה‪ processus vaginalis -‬סגור ‪ hydrocelle‬מעיד על בעיה בניקוד נוזל ‪ ‬חסימה במערכת‬ ‫הלימפטית‪.‬‬ ‫כתוצאה מגירוי מיני בנוכחות טסטוסטרון ברמה תקינה ‪ +‬עצבוב תקין יש הרפיה של השריר‬ ‫החלק שעטוף חללים אלו ‪ ‬הצטברות דם בסינוסים הללו ‪ ‬התנפחות הפין ‪ ‬חסימה של‬ ‫יציאה ורידית ‪ ‬הפין נעשה קשיח‪.‬‬ ‫הניידות של החולה חשובה לצורך הגמילה‪ .‬פריטונאום ומקום ‪ III‬הכי שכיח למזוטליומה = שק האשכים )‪.‬שתי אצבעות‪ +3 .‬כך למשל‬ ‫לעיתים הסיבה לעצירת השתן היא ‪ fecal impaction‬אשר לוחצים על אזור השופכה‪.3‬ערמונית‪ .‬‬ ‫גמילה מקטטר‬ ‫כדי לגמול מקטטר יש לדעת מה הסיבה המקורית לקטטר כדי שיהיה ניתן לטפל בה‪ .‬‬ ‫‪ o‬באצירת שתן כיס השתן רפה‬ ‫‪ o‬בעצירת שתן יש חסימה של מוצא שלפוחית השתן ללא קשר לטונוס בו‬ ‫‪ .‬האם יש גודל בו?‬ ‫‪ .‬‬ ‫הפיסיולוגיה של הזקפה‬ ‫אם נתסכל על חתך רוחבי של הפין בחלק ונטרלי = ‪ corpus spongiosum‬ובתוכו השופכה ומשני‬ ‫צדיו ה‪ corpura cavernosa -‬שעטופים ע"י ‪ .‬מהעבר השני מוסד סיעודי מעדיף קטטר על‬ ‫חיתולים‪.‬נוקשות‪ .‬מעבר לכך‪.1‬טונוס רקטלי‪ .Bulbocavernosus -‬מקבל אספקת דם ומעוצבב ע"י‬ ‫‪psy‬‬ ‫עצבוב‬ ‫(‪ nerve erogantes‬שהולכים לצדי הערמונית ‪ ‬אפשרות לאימפוטנציה אחרי כריתת ערמונית)‬ ‫ועצבוב ‪.‫אורולוגיה‬ ‫שק האשכים‬ ‫מורכב מ‪ 7 -‬שכבות שמקבילות לשכבות דופן הבטן‪.‬חשוב להעריכו כי טונוס זה זהה לטונוס הפנימי של כיס השתן‪.‬‬ ‫הצטברות נוזל בין השכבה הוויסרלית והפריאטלית = ‪.‬עם חזרת התוצאה נטפח ספציפית כנגד החיידק שקיים או אם התרבית סטרילית ניתן טיפול‬ ‫‪7‬‬ .‬‬ ‫באתיוטלוגיה זו ניקוי ידני של החלחולת בתוספת חוקנים יפתרו את הבעיה‪.‬‬ ‫בזמן ‪ ejaculation‬יש גירוי ‪ Sym‬חזק שגורם להתכווצות חזקה גם של השריר העוטף את החללים‬ ‫‪ ‬כיווץ חללים ‪ ‬ירידת לחץ על ורידים והפין מתרוקן‪.)dartus muscle‬‬ ‫השכבה הפנימית ביותר = ‪ tonica vaginalis‬שמצופה ע"י מזוטל שיכול לעשות מזוטליומה‬ ‫(מקום ‪ = I‬ריאות‪ = II .‬בין החללים הספוגיים נכנסים עורקים ומתוכם יוצא הדם דרך ורידים שעוברים סמוך ל‪-‬‬ ‫‪  tonica albuginea‬לורידים שנמצאים דרך הפין‪ .‬‬ ‫לפני הגמילה מקטטר חשוב לוודא שאין ‪ .‬‬ ‫מבואות ושונות‬ ‫בדיקה רקטלית‬ ‫במהלך הבדיקה נתרשם ממס' פרמטרים‪:‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫העור מתכווץ בעיקר בקור ע"י סיבי שריר חלק שנמצאים בדרמיס (‪.tonica alvuginea‬חלקם הפרוקסימלי מתחבר ל‪-‬‬ ‫‪ Ischium‬מכל צד.

‬שלפוחית נוירוגנית)‬ ‫‪ – reflux ‬לא מאפשר התרוקנות מלאה של המערכת‪.‬‬ ‫‪TUPR – Trans Urethral Prostate Resection‬‬ ‫בערמונית שעד ‪ 60gr‬מבצעים הוצאה ב‪ TUPR‬של רקמת הערמונית‪ .‬ריקון מערכת השתן באופן שלם‬ ‫החיידקים חודרים חמערכת השתן דרך השופכה‪ .‫אורולוגיה‬ ‫‪ Abx‬מונע‪ .‬‬ ‫‪ ‬הפרעה בהתרוקנות כיס השתן (חסימה‪ .‬יכולים‬ ‫‪.‬בניתוחים לא מוציאים את כל הפרוסטטה שכן ניתוח שכזה מלווה‬ ‫בסיבוכים קשים של פגיעה בעצבים ומבנים סמוכים אחרים‪.‬‬ ‫סיבוך חשוב של ניתוחי ‪ TUR‬הוא היפונתרמיה‪ .AB‬ניתן לשמור שתן ‪ 24h‬לפני שלוקחים דגימה‪.‬לעומת זאת הרקמה‬ ‫אשר הופכת לממאירה היא הפריפרית ולכן ניתוחים אלו לא משפיעים על הסיכון לגידולים‬ ‫ממאירים של הפרוסטטה‪ .‬אלו מצבים שיכולים לתת‬ ‫סימפטומים דומים ל‪ UTI -‬אולם טיפול ‪AB‬לא יעזור‪ .‬בשני הגישות רקמה אשר נוציא היא המרכזית‪ .‬כל פגיעה במנגנוני ההגנה תגרום‬ ‫לזיהום‪ .‬‬ ‫שונות‬ ‫כיס שתן נוירוגני המלא בחומר ניגוד יראה בצילום רנטגן ישר כמשולש שחודו כלפי מעלה‪ .‬בנוסף ניתן ‪ α blocker‬גם‬ ‫כאשר אין סיפור של ‪ BPH‬וזאת כדי להקל על ההשתנה‪.‬‬ ‫במידה והניסיון כשל יש לשקול ביצוע ‪ cystoscopy‬לשלילת חסימה‪.‬למשל‪:‬‬ ‫‪ ‬גוף זר‬ ‫‪ ‬גידול נקרוטי‬ ‫‪ ‬אנשים שהם ‪ .‬לאחר ‪ 3d‬ה‪urothelium‬‬ ‫צומח על הקירות הניתוחיות‪.‬לעומת זאת ‪ ‬ניטרטים – בד"כ מעיד‬ ‫על זיהום‪.‬‬ ‫בניתוח יש קילוף וחיתוך גם של השופכה‪ .‬יש לקחת לפני מתן ‪ .‬דרך קטטרים‪ .‬לא תמיד ריבוי ‪ WBC‬מעיד על זיהום בדרכי השתן‪  WBC .‬‬ ‫‪ ‬בילדים –‬ ‫‪ o‬בנים‪ :‬דגימה מאמצע זרימת השתן‬ ‫‪8‬‬ .‬‬ ‫תרבית שתן‪.‬‬ ‫זיהומי מערכת השתן‬ ‫מערכת השתן סטרילית בזכות ‪ 2‬מערכות‪:‬‬ ‫א‪ .‬דלקת לא זיהומית‪ .‬‬ ‫כאשר יש חשד ל‪ UTI -‬יש לעשות‪:‬‬ ‫שתן לכללית‪ .‬מהצד הנגדי מיעוט ‪ WBC‬לא‬ ‫שולל זיהום – בעיקר אם החולה שתה הרבה‪ .‬לכן בתוך החלל נותיר קטטר‪ .II‬‬ ‫דרכי לקיחת תרבית‪:‬‬ ‫‪ ‬בתינוקות ניקח מדיקור ‪ .‬גליצרין משמש כתווך לניפוח שלפוחית השתן‪.‬אפיתל שמונע הדבקות פתוגנים לדפנות‬ ‫ב‪ .Non-secretors‬אין להם אמינוגליקוזידים על האפיתל וחיידקים נדבקים‬ ‫לאפיתל הפגום‪.supra-pubic‬כאן יש לתרבות חשיבות מעבר להוכחת‬ ‫זיהום שכן בתינוקות המצב עלול להתקדם ל‪ sepsis‬ואז חשוב לדעת מי הגורם‪.‬הטיפול ה‪ ABx‬חייב להנתן לפחות ל‪ 24h‬לפני ניסיון הגמילה‪ .‬‬ ‫‪.‬בשל‬ ‫הצורה יש המכנים את הממצא כ"עץ אשוח"‪.‬בספיחה ניכרת של הנוזל תגרם הפרעה‬ ‫אלקטרוליטרית‪.‬גידול‪ .‬‬ ‫הצעד הבא לאחר מכן הוא צינרור עצמי לסירוגין‪.‬ברקמה שמעל ל ‪60gr‬‬ ‫מנתחים בגישה רטרופובית‪ .‬‬ ‫בניתוח נפערים חורים בכלי דם ואלו סופחים את הנוזלים‪ .I‬‬ ‫להיות גם בנוכחות קטטר‪ .

‬הזיהום הוא לא בשל ‪ reflux‬דרך הקטטר‬ ‫אלא בשל טיפוס חיידקים על פני הדופן החיצונית של הקטטר‪.‬‬ ‫הגורמים השכיחים‬ ‫בגברים‪ :‬דלקת בקטריאלית כרונית של הערמונית‪ .AB‬עקב כשלון טיפולי‪.‫אורולוגיה‬ ‫‪ o‬בנות‪ :‬קשה לקחת דגימה‪ .‬אמנם יש נטיה‬ ‫ל‪ UTI‬לאחר התחלת קיום יחסים אך זאת בשל שינוי מכני בשופכה שמתרחש בעת קיום יחסי מין‬ ‫אשר גורם לפתיחתה ולכן מאפשר כניסת מזהמים‪.‬הטיפול היחיד הוא הוצאה‬ ‫כירוגית בניתוח‪.‬גורמים כוללים‪.‬‬ ‫‪9‬‬ .‬כאשר ‪ Reflux‬היא האנומליה הכי שכיחה‬ ‫הגורמת לזיהום‪ .‬האבן מאופיינת בכל שהיא גדלה במהירות בדרכי השתן‬ ‫ולכן נתקעת במע' המאספת העליונה וגורמת ליצירה של אבן בצורת יציקה של המערכת‬ ‫המאספת‪ .‬‬ ‫קטטר‬ ‫קטטר נחליף לאחר שהוא נסתם או בשל זיהום‪ .‬אבן מזוהמת‪.‬‬ ‫יש להבדיל בין ‪ :Recurrent infections‬זיהומים חוזרים בד"כ בחיידקים שונים‪ .‬וקטטר סיליקון אשר נסתם לאחר ‪ 3‬חודשים‪ .UTI‬בזיהומים חוזרים‬ ‫נעשה ‪( Cytography‬מילוי השלפוחית בחומר ניגוד כדי לראות שאין ‪ reflux‬בזמן ההשתנה)‪.diverticulitis :‬‬ ‫‪.‬‬ ‫אבן מזוהמת – ‪Infection stones‬‬ ‫אבני ‪ .Re-infection‬‬ ‫ובין ‪ :Persistent infections‬אותו החיידק מופיע בשתן גם לאחר טיפול ‪ .‬כרונית‪.‬‬ ‫נשים‪ :‬אבן מזוהמת ‪ PN .‬גם‬ ‫אם מתקבל חיידק שאיינו אופייני לדרכי השתן צריך לוודא שלא מדובר בזיהום חיצוני של‬ ‫הדגימה‪.crohn's disease .colon CA‬‬ ‫זיהומים חוזרים במע' השתן‬ ‫בתינוקות‪ :‬כמעט תמיד בשל אנומליה קונגניטלית שפוגעת בריקון מע' השתן‪ .‬‬ ‫חיידקים אופייניים לשתן‪:‬‬ ‫גרהם חיוביים‪:‬‬ ‫גרהם שליליים‪:‬‬ ‫ ‪enterococc fecalis‬‬‫ ‪80% = E.‬קיימים שני סוגי קטטרים‪ :‬רגיל אשר מחזיק לרב‬ ‫חודש‪ . coli‬‬‫ ‪Staph epididimis‬‬‫ ‪Proteus mirebalis‬‬‫ ‪Staph aureus‬‬‫ ‪ Pseudomonas‬ארוגינוזה‬‫ סרטיה‬‫ ‪Klebsiella‬‬‫ ‪acionetobacter‬‬‫ מורגנלה‬‫‬‫ב‪ UTI -‬מדובר לרוב על חיידק בודד‪ .‬סוג זה של אבן אחראי על ‪ 50%‬ממקרי אבן היציקה‪ .ammonium magnesium phosphate‬זוצרים משני לזיהומים חיידקיים מסויימים‪ .‬כאשר אחרי‬ ‫טיפול ‪ AB‬יש תקופה סטרילית ‪ ‬מדובר במנגנון של ‪.‬אם יש צמיחה מעורבת בד"כ קיבלנו זיהום של התרבית‪ .‬ולכן‬ ‫הם תמיד מלווים בזיהום דרכי השתן‪ .‬בשל כך חשוב לבצע הדמיה (לפחות ‪ )US‬לתינוקות עם ‪ .‬ניתן לעשות דיקור‬ ‫‪ ‬בגברים – דגימה מאמצע הזרימה‬ ‫‪ ‬בנשים – דגימה מאמצע הזרימה – רצוי אחרי חיטוי ה‪vulva -‬‬ ‫החיידקים מגידים מפי הטבעת של החולה ולא עקב הדבקה מהשירותים ‪ /‬בן הזוג‪ .‬האנומליה היא‬ ‫כמעט תמיד מערבת את המערכת השתן העליונה‪ .‬‬ ‫גורם נוסף לצמיחה מעורבת היא ‪ fistula‬בין המעי לכיס השתן‪ .‬‬ ‫יש לזכור כי בזיהומים חוזרים במבוגרים כאשר יש סיפור של זיהומים בילדות יש לשלול אנומליה‬ ‫מולדת‪.‬‬ ‫‪ PN‬כרונית‬ ‫כתוצאה מ‪ reflux -‬שלא אובחן ‪ ‬פיברוזיס והצטלקויות בכליה ‪ ‬החיידקים שוהים באופן‬ ‫מתמיד במערכת השתן‪.

‫אורולוגיה‬ ‫אם לחולה גם יש חום גבוה פירושו שהקטטר סתום כי רק שתן מזוהם בלחץ גורם לחום (בשל‬ ‫בקטריאוריה)‪ .‬‬ ‫‪Acute Bacterial Cystitis‬‬ ‫שכיח יותר בנשים מכיוון שהשופכה קצרה ונפתחת לנרתיק שם יש מאגר חיידקים‪.‬‬ ‫‪ ‬חולים עם קטטר – כעבור מספר ימים הוא תמיד יזדהם‬ ‫‪Persistent infection ‬‬ ‫טיפול ( רק במקרים שפורטו )‪ AB :‬למשך ‪ 5d‬לאחר סיום הטיפול נעשה תרבית חוזרת‪ .‬‬ ‫‪10‬‬ .‬תמיד‬ ‫יש כניסה של חיידקים לשופכה בעת קיום יחסי מין אך בד"כ הם נשטפים בהשתנה הראשונה‪.‬לידות מוקדמות)‬ ‫‪ ‬חולים מדוכאי חיסון – לפני טיפול כימי ‪ /‬לפני השתלה‪.‬‬ ‫בנרתיק יש פלורה נורמלית שלא גורמת למחלות אך מדי פעם יש השתלטות של חיידקים מהצואה‬ ‫על השטח בנרתיק‪ .‬על כן בגברים בנוסף‬ ‫לטיפול ‪ AB‬נחזור על תרבית שתן תוך ‪ 1w‬כדי לראות אם זהו זיהום ‪.‬חובה להחליף קטטר סתום.) pyelonephritis‬וללא הפרשה‬ ‫וגינלית ( אשר מכוונת ל‪.‬‬ ‫הטיפול באותן נשים‪ :‬משחה אסטרוגנית‪ Abx .‬מונע בין אם לפני קיום יחסי מין או כל יום (ע"פ‬ ‫אנמנזה)‪.‬אם‬ ‫הזיהום קבוע המטרה היא לפתור את הביעה הגורמת לזיהום – אין הגיון במתן ‪ AB‬לחולה עם‬ ‫קטטר כי זה רק יוביל לפיתוח עמידויות‪.‬ולכן בכל חולה המגיע עם סימני‬ ‫‪ sepsis‬חובה להחליף את הקטטר במיידי‪.‬שתן דמי‪ .‬בגיל זה יש ירידה באסטרוגנים ‪atrophic vagunitis ‬‬ ‫‪ ‬קולוניזציה של פתוגנים בנרתיק שנכנסים לנרתיק בעיקר באמצעות יחסי מין או אוננות‪ .ABx‬אולם מהצד‬ ‫שנגדי ‪ Abx‬זו אינה יעילה לטיפול בזיהום עמוק כדוגמת כזה אשר הביא ל ‪.‬בשל כך זהו טיפול טוב לזיהומים שטחיים במע' השתן וכן‬ ‫לטיפול מונע ממושך בו אנו מעוניינים למנוע השפעות סיסטמית של ה‪ .‬אין צורך ביותר מזה כי אז נהרוס גם את החיידקים הנמצאים בנרתיק ‪‬‬ ‫פטריות בנרתיק (עם אותם סימפטומים ‪ +‬כאבים בעת קיום יחסי מין ‪ +‬הפרשה וגינלית )‪.‬זה מתרחש בעיקר ב‪ .‬צמרמורת או כאבים במותן ( אשר מכוונים ל‪ .) PID‬‬ ‫טיפול‬ ‫חובה לשלוח תרבית שתן ונתחיל טיפול ‪ AB‬אמפירי‪.‬מצב זה לא מאובחן ע"י בדיקה כזו או אחרת אלא ע"פ אנמנזה של ‪ UTI‬חוזרים‬ ‫בתדירות גבוהה ללא סיבה פונקצונלית‪.‬‬ ‫‪ Cystitis‬בגברים נדירה ועל כן כשהיא מתרחשת נחפש אחר אנומליה‪ .‬‬ ‫מצב זה מתקיים גם בנשים בגיל הבלות‪ .‬כאבים בשיפולי הבטן‪ .‬‬ ‫‪:AB‬‬ ‫‪( Nitorofurantoin ‬אובמין ‪ Abx )macrodantin /‬שמופרש במהירות אל השתן‪ .‬לפעמים רק שתן בריח רע‪ . שטיפה לא מספיקה‪ .persistent‬‬ ‫סימפטומים‪ :‬תכיפות‪ .‬בשל כך‬ ‫רמת ‪ Abx‬זו בדם נמוכה‪ .‬דחיפות‪ .‬אולם כעבור ‪ 3d‬הסימפטומים של הדלקת‬ ‫עדיין לא עוברים‪ .Non-secretors -‬אותן נשים ללא אמינוגליקוזידים ע"ג‬ ‫האפיתל‪ .‬בגברים מבוגרים הגורם‬ ‫הכי שכיח = הפרעה חסימתית (אם הגדלת ערמונית או אם סרטן הערמונית)‪ .‬בד"כ‬ ‫ללא חום גבוה‪ .septisemia‬‬ ‫‪Cefazilin ‬‬ ‫‪) Zinnat ( Cefuroxime ‬‬ ‫‪ ‬סולפמטוקסזול ‪ +‬טרימטופרין ( ‪) resprim‬‬ ‫‪Quinolones ‬‬ ‫משך טיפול‪ 3-5d :‬מספיקים לצורך הכחדת החיידק‪ .‬‬ ‫‪Asymptomatic Bacteriuria‬‬ ‫במצב רגיל לא מטפלים ולכן גם לא מחפשים ‪ asymptomatic bacteruria‬אלא במקרי‪:‬‬ ‫‪ ‬נשים בהריון (בשל הקשר להפלות ‪.

‬הכאב כאן הוא לרב חד צידי‪.quanilones‬‬ ‫כאמור מתחילים בטיפול ‪ IV‬עד לתשובת תרבית ‪ +‬תגובה ראשונית של חולה ‪ +‬תרבית דם‬ ‫שמוכיחה שלא הייתה בקטרמיה ‪ PO ‬במידה ואפשר‪.‬‬ ‫מעבדה‪ :‬שתן לכללית ולתרבית‪ .‬‬ ‫אם חולה לא משתפר‪:‬‬ ‫‪ ‬ייתכן שזה לא זיהום פשוט אלא כליה חסומה‬ ‫‪ AB ‬לא יעילה כי החיידקים יציבים‬ ‫‪11‬‬ . לפעמים מספיקים ‪3-6M‬‬ ‫עד שהפלורה בנרתיק שוב חוזרת להיות פלורה רגילה ואז יש תקופה של שקט‪.quinolones‬‬ ‫אם מדובר בזיהום נרכש בבי"ח ניתן ‪ Cephalosporins III‬או ‪PNC‬חדשים כמו ‪.‬‬ ‫משך טיפול ‪ 2w :AB‬כי מנסים להרוג את החיידקים בתוך רקמת הכליה (אנו שואפים להפחית‬ ‫את התהליך הדלקתי שהוא כשלעצמו פוגע ברקמת הכליה גם ללא נוכחות החיידק‪.‬‬ ‫קליניקה‪ :‬חום גבוה‪ .‬הפרוטוקול הקלסי הוא של ‪( Ampicilin‬לכיסוי‬ ‫‪ )strep.‬ותרבית דם אותה עדיף לתזמן עם בקטרמיה אשר‬ ‫נזהה ע"פ עליית חום וצמרמורת )‪.‬‬ ‫הצורה הפשוטה ביותר היא ‪ pyelonephritis‬והחיידקים האופייניים זהים לאלו של ‪.‬‬ ‫טיפול‪ AB :‬בד"כ לרב נתחיל ‪ IV‬ולכן אשפוז‪ .‬‬ ‫אחרי ההריון הראשון הרבה פעמים שכיחות הזיהומים יורדת ( לא ברור למה )‪.UTI‬‬ ‫‪( Hypuric acid‬היפרקס)‪ :‬נותן חומציות גבוהה לשתן ומדכא את צמיחת החיידקים‬ ‫ויטאמין ‪ :C‬גם מחמיץ את השתן‬ ‫זיהום במערכת השתן העליונה‬ ‫גם הוא בד"כ זיהום ‪ retrograde‬מהשלפוחית ‪ ‬שופכן ‪ ‬כליה ובד"כ הוא מעיד על נטייה‬ ‫(‪ reflux‬או הידרונפרוזיס בשל חסימה)‪.‬‬ ‫טיפולים אלטרנטיביים‬ ‫‪ :Cranberry juice‬מכיל ריכוז גבוה של מנוז (‪ )menose‬שחוסם בפני החיידקים את חלבוני‬ ‫ההדבקה שלהם‪ .‬צמרמורת (כמעט תמיד) וכאבים במותן‪ .AB -‬‬ ‫אם מדובר בזיהום ‪ Persistent‬יש לחפש את המקור לזיהום‪.‬ספירת דם‪ .‬‬ ‫‪ ‬כאשר חולה מתלונן על חום וכאבים בו"ז בשתי המתניים בד"כ מדובר במחלה ויראלית‬ ‫עם מיאלגיה ואז ניקח ספירת דם‪. לא יותר מכדור אחד ביום‪ .‬ייתכן סימני גירוי צפקי (כי‬ ‫יש עירוב של שומן פרינפרי וזה גובל בפריטונאום שגובל ב‪ fascia -‬של ג'רוטה)‪.‫אורולוגיה‬ ‫יש נשים עם זיהומים חוזרים ואז רצוי לתת ‪ AB‬פרופילקטית – מנת ‪AB‬יחידה עד שעה אחרי‬ ‫קיום יחסי מין.‬‬ ‫לפני טיפול ‪ AB‬נרצה‪:‬‬ ‫‪US ‬של מערכת השתן ‪ -‬לשלילת הידרונפרוזיס‬ ‫‪ ‬צילום בטן ריקה – נחפש אחר אבנים בדרכי השתן (‪ ‬זיהום יותר מסובך מ‪ PN -‬פשוטה)‬ ‫אם יש הידרונפרוזיס והשתן מזוהם הסיכוי לבקטרמיה ול‪ sepsis -‬יותר גדול כי אז בד"כ השתן‬ ‫הופך להיות מוגלתי (‪ – pyonephrosis‬כליה חסומה ושתן מזוהם תחת לחץ) ואז‪:‬‬ ‫על מנת לרפא חולה יש לנזק חולה וללא ניקוז בזמן הכליה יכולה ללכת לאיבוד תוך מספר ימים‬ ‫(דופן הכליה יהפוך להיות דופן של אבסס ותפסיק לתפקד)‪.Imipenem‬‬ ‫באשה צעירה ללא מחלות רקע ומצב כללי טוב ניתן לשקול טיפול בבית ע"י ‪.Ampicillin‬יש לזכור כי לא ניתן לתת ‪ genta‬עקב אי ספיקת כליות ואז ניתן‬ ‫למשל ‪.‬הטיפול הוא לא לכל החיים.‬כאבי בטן בצד המתאים ‪ +‬לעיתים נמצא תיאור של ‪ cystitis‬בימים‬ ‫הקודמים‪. fecalis‬ו‪( Gentamicin -‬לכיסוי גרהם ‪ .)-‬במידה והחולה רגיש לפניצלינים נתן ‪ Vanco‬או‬ ‫‪ Clinda‬במקום ‪ .cystitis‬‬ ‫ב בדיקה פיסיקלית‪ :‬רגישות בניקוש מתני = הסימן המובהק ביותר ‪ .‬‬ ‫אם למרות המניעה חוזרים הזיהומים קרוב לוודאי שהחיידק כבר לא עמיד וניתן לשנות את סוג‬ ‫ה‪.‬מוריד ב‪ 50%‬את ארועי ה ‪.‬הקאה‪ .‬‬ ‫לעיתים יש גם בחילה‪ .

‬בעייתי בשל סיבות רבות אך נשתמש בו כאשר לא ניתן‬ ‫לעשות ‪ nephrostome‬לחולה למשל עקב טיפול ב ‪.‬מאופיין בבצקת נרחבת‬ ‫וחמורה ברב הכליה ע"פ אמצעי הדמייה‪.‬יראה גם ב‪ US -‬ו‪ .‬אולי היפותרמיה)‪ .‬גז זה נוצר עקב ‪ E.ketoacidosis .‬בנוסף רק בפתולוגיה ניתן לדעת בוודאות שאין גידול‪.‬רגישות מתנית ובהדמייה נראה‬ ‫אוויר שממלא מערכת מאספת ומסננן את רקמת הכליה‪ .‬לפעמים טועים וחושבים שמדובר‬ ‫בגידול כלייתי‪.US‬חובה ב‪ PN‬כדי להבדיל בין מצב פשוט בו נטפל ‪ PO‬לאחר קבלת תרבית‪ .CT / US‬ב ‪ US‬קשה‬ ‫להבדיל בין מצב זה לממצא מקרי של ציסטה‪ .‬לא מאוזן שמגיע למיון במצב כללי רע‬ ‫(אפטי‪ .‬בבדיקת שתן יש זיהום‪ .‬לרוב חולה סכרתי‪ .‬‬ ‫‪Perinephric abscess‬‬ ‫לרב עקב יציאת שתן מזוהם שהוחזק בלחץ בתוך הכליה‪ . לרוב בשל נטיה לזיהום (חסימה או ‪ .‬הגורם הוא זיהום ממושך‬ ‫שנמשך שנים וכנראה שלא טופל כהלכה ‪ ‬דלקת כרונית ‪ ‬רקמת כליה מסוננת ע"י ‪ lym‬ו‪MQ -‬‬ ‫‪ ‬הופכים רקמת כליה לדמויי שומן ‪ ‬כליה לא מתפקדת‪ .CT scan -‬מחייב ניקוז ע"י דיקור‬ ‫ישיר והשארת נקז‪.‬‬ ‫את ההדמיה נשלים ע"י צילום בטן ריק‪.‬‬ ‫ניקוז כלייתי‬ ‫‪ – Percutaneous nephrostome ‬הטיפול המועדף‪.‬‬ ‫‪Xanto-granulomatous PN‬‬ ‫נמצא כליה אחת שלא מתקדת ב‪ US -‬מוצאים שק גדול במקום כליה ובתוכו אבנים‪ .)reflux‬אחרי אירועים חוזרים הרקמה‬ ‫מצטלקת ‪ ‬תפקוד יורד ‪ ‬מקור לזיהום קבוע ולפעמים שוקלים לכרות רקמה כזו בעיקר‬ ‫‪12‬‬ .Ureteral stent ‬מפתח השופכן נכניס ‪ gidewire‬ועליו נשחיל צינור שיקשר בין הכליה‬ ‫לכיס השתן ויבטיח ניקוז יעיל‪ .‫אורולוגיה‬ ‫‪ .‬‬ ‫אם חשוב לנו לדעת מאיזו כליה הגיע הזיהום נעשה ‪ – split Bacteriological test‬תחת‬ ‫ציסטוסקופיה נשטוף את כיס השתן ב ‪2-3liter‬של ‪ .Stpah‬כיום בעיקר מזיהום ‪ retrograde‬או בשל לחץ גבוה ‪‬‬ ‫חדירה חיידקים לרקמת הכליה או מעבר לשומן הפרינפרי‪ .ABx‬זהו ביטוי ל‪ phlegmon‬בכליה‪ .‬‬ ‫‪Emphysematous PN‬‬ ‫מחלה עם תמותה של ‪ .‬לבין מצב עם‬ ‫סיבוכים בו נמשיך לטפל ‪ IV‬בבית החולים‪.‬הכליה‬ ‫נהפכה לגוש גדול מסונן בשומן בשל הצטלקויות חוזרות ונשנות‪ .α coagulation‬‬ ‫‪Renal abscess‬‬ ‫בעבר היו ממקום המטוגני בשל ‪ .‬בדיקה זו‬ ‫שימושית למשל כאשר יש ממצא באחת הכליות והטיפול בממצא כזה הגורם לזיהום הוא כריתת‬ ‫כליה אך לא ברור האם ממצא זה הוא מקרי או הגורם לזיהום‪.‬אבחון ע"פ ‪ .‬‬ ‫‪ .NS‬ואז נדגום שתן משני השופכנים וכן מחלל‬ ‫השלפוחית עצמה‪ .‬‬ ‫הטיפול‪ :‬אין מה לנקז ברקמת הכליה ואין צורך לכרות את הכליה ולכן יש לטפל שמרנית ב‪ABx‬‬ ‫ולהתאזר בסבלנות עד ההגבה לטיפול‪.‬במידה‬ ‫ולא מצליחים להגיע לאיזון נבצע ניתוח חירום להוצאת הכליה שמתפקדת למעשה כאבסס‪.Coli .‬אולם ב ‪CT‬קל לדעת שכן לתהליך זה יש צפיפות‬ ‫חומר שונה מזו של ציסטה‪.50%‬מחלה מאוד סוערת בד"כ עקב ‪ E.‬‬ ‫הטיפול ניתוחי לכריתת הרקמה שנותרה‪ .‬ע"פ איפה שיש יותר חיידקים נדע מהו מיקום מקור הזיהום‪ .‬‬ ‫‪Chronic pyelonephritis‬‬ ‫תהליך זיהומי כרוני. coli‬ולא חיידקים אנארוביים (‬ ‫שתמיד מקושרים לתהליך יצירת גז )‪ .‬‬ ‫טיפול‪ :‬איזון הסכרת במיידי‪ .‬יכול גם להתגלות בבדיקה פיסיקלית‬ ‫(בצקת עור במותן ‪ +‬אודם וחום מקומי)‪ .‬מתן נוזלים ורק לאחר מכן טיפול כירוגי להוצאת הכליה‪ .CO2‬ניזון‬ ‫מגלוקוז ‪ ‬הפרשת ‪ CO2‬שלא נספג ע"י החולה כי הכליה נקרוטית‪.‬‬ ‫‪Lobar nephroconia‬‬ ‫ביטוי קליני של ‪ PN‬שאינו מגיב ל‪ .

‬צריבה ותכיפות בהטלה שתן‪ .‬בשל ה‪ stasis‬של‬ ‫השתן משני להצטלקויותיתכו ‪ UTI‬חיידקיים משניים למצב‪.‬‬ ‫אבחון‪ :‬הסתכלות ברשתית שם נראה ‪ hyphea‬בקפילרות של העין‪ .‬הפיברוזיס בכליה הורסת אותה והפיברוזיס‬ ‫במערכת מאספת מצרה אותה ‪ ‬הצטמקויות וצלקות ‪ ‬חסימה כלייתית‪ .‬המנגנון של המחלה בכליות היא הגעה המטוגנית ע"י בקטרמיה ובד"כ‬ ‫תוקפת ראשית את הכליות‪.‬‬ ‫‪13‬‬ .IS‬של מערכת השתן בד"כ לא קשור‬ ‫לזיהום קודם בריאות‪ .‫אורולוגיה‬ ‫בנשים צעירות שעוד רוצות להרות‪ .‬‬ ‫פעמים רבות החולה יגיע בשל כאבים במותן ובהדמייה נראה הידרונפרוזיס והיצרויות בשופכן‪.‬‬ ‫יילודים נוטים לפעמים לסבול מ‪ albicans -‬גם במערכת העליונה (כי עוד אין מערכת אימונית‬ ‫תאית)‪ Candida .‬בכליה יכולה ליצור ‪ fungus balls‬שה‪ hyphea -‬שזורים זה בזה ועלולים לסתום‬ ‫את הכליה ומסכנים את היילוד בהופעת ‪ .‬‬ ‫‪ Sterile pyuria‬מאוד מחשיד ל‪ TB -‬של מערכת השתן (‪ DD‬עם גידול ואבנים)‪.‬‬ ‫טיפול‪ PO fluconazole :‬ב‪ candida‬פשוטה‪ .nephrostome‬‬ ‫‪ TB‬של מערכת השתן‬ ‫בשנים האחרונות שכיחות ‪ ‬בשל צפיפות ו‪  -‬במחלות ‪ TB .‬‬ ‫בבדיקת השתן רואים שדות מלאים לויקוציטים (שתן מאוד מוגלתי)‪.‬ולאחר ‪ 2-3d‬יצמחו פטריות‬ ‫מהדם והשתן‪.‬‬ ‫זהו תהליך כרוני שבשלבים הראשונים הוא אסימפטומטי‪ .‬הזעות‪ .Candidemia‬גם בחולים סכרתיים עם כליה חסומה ‪‬‬ ‫סכנה ל‪.‬‬ ‫אבחון‬ ‫בדיקת שתן לתרבית לשחפת לוקחת זמן רב‪ 6w-3M :‬עד קבלת תשובה סופית‪ .‬החיידקים יוצרים טוברקולומות‬ ‫ברקמת הכליה ‪ ‬הרס רקמת הכליה ‪ ‬נשירת חיידקים למערכת השתן והדבקת המערכת‬ ‫המאספת ‪ ‬תהליך דלקתי כרוני ‪ ‬פיברוזיס‪ .‬בד"כ ‪candida albicans‬‬ ‫‪ ‬מדוכאי חיסון‬ ‫‪ ABx ‬ממושכת (חיידקים מתו ופטריות נכנסות)‬ ‫שתן עכור כמו חלב‪ .Candidemia -‬‬ ‫הסכנה ב‪ 50%  Candidemia -‬תמותה מ‪ septic shpck -‬או אבססים בכבד ‪ /‬מוח‪.‬‬ ‫ללא טיפול ה‪ TB‬יחול לחדור גם לפרוסטטה‪.‬דחיפות ותכיפות ושתן דמי‪.‬‬ ‫לפעמים יש כליה עם נמק גבינתי (תוצר סופי של הטברקולומות)‪.overflow incontinense ‬‬ ‫לרב הנזק הכלייתי הוא חד צידי אולם כאשר יש מעורבות שתי הכליות עלולה להתפתח אס"ק‪.‬אין חום ואין צמרמורת ומספיק לטפל בקורס‬ ‫אחד של תרופה אנטי‪-‬פטרייתית למשך ‪ 2w‬והזיהום בבד"כ חולף‪.‬‬ ‫עם הזמן התהליך עלול לגרום להצטמקות השלפוחית ‪ ‬שלפוחית קטנה ללא היענות שלא יכולה‬ ‫להתרחב ‪.‬לרוב התליך לא הפיך והכליה תמשיך להצטמק גם אם ניתן‬ ‫‪.‬ירידה במשקל‪.‬גורם לעיוות המע' המאספת‪ .mycoplasma‬‬ ‫נעשה הדמייה כדוגמת ‪ IVP‬לצורך הדגמת הצטלקויות‪.‬ניתן ‪ IV Amphotericine‬אם מדובר ב‪.‬‬ ‫כאשר ה‪ TB‬יגיע למערכת השתן היא תביא לסיפמטומים של‪ :‬צריבה‪ .‬על כן נשתמש ב‪-‬‬ ‫‪ PCR‬אולם הוא לא ספציפי למשל עקב דלקת ריאות קלה מחיידקי ‪.‬אולם לרב אין נטיה לזיהומים‬ ‫חוזרים‪ .‬ואם יש נטיה היא בשל עיוות המע' המאספת ולא בשל הבעיה הכלייתית גרידה‪.candidemia‬‬ ‫אם יש עדות לחסימה ( למשל עקב ‪ )fungal ball‬נבצע ניקוז ע"י ‪.‬‬ ‫קליניקה‪ :‬חום סב‪-‬פיברילי ממושך עם אנמיה כרונית‪ .AB‬‬ ‫‪Polycystic Kidney‬‬ ‫יגול להופיע בגיל הילדות או בבגרות‪ .‬‬ ‫פטריות בדרכי השתן‬ ‫בד"כ ב‪:‬‬ ‫‪ ‬סכרתיים ‪ .

hematuria‬לאורך זמן הזיהום גורם ל‪ SCC‬של שלפוחית השתן‪.6M‬אם יש היצרויות ‪ ‬נניח‬ ‫‪ stent‬עד סיום הטיפול ה‪ABx‬ניתוח‪ .‬‬ ‫תכיפות ודחיפות והפרשה מאוד דלה של נוזל מימי שקוף מקצה הפין‪ .‬‬ ‫טיפול‬ ‫‪ ABx‬משולב של ‪ Tambutol + Rifampine + Isoniazide‬למשך ‪ .‬‬ ‫סימנים‪ :‬הפרשה מוגלתית לבנה ללא ריח‪ .PO‬‬ ‫בשנים האחרונות התפתחו זנים יציבים ולכן כיום מומלץ על זריקה של ‪.‬‬ ‫זיהומים במערכת המין‬ ‫זיהום של שופכה ‪ /‬ערמונית ‪ /‬אשכים כמעט תמיד נובעים מהדבקה מינית‪.‬יש לזרוע את הגונוקוקיים מיד על מצע שוקולד או אגר ‪.‬על כן רוב הרופאים‬ ‫מתחילים טיפול ‪ ABx‬אחרי אבחנה קלינית‪.‬גרד וצריבה לאורך השופכה גם שלא בהשתנה‪.‫אורולוגיה‬ ‫בציסטוסקופיה השלפוחית תהיה מכוסה ברירית אדומה ומדממת בנקל וניתן לראות‬ ‫טוברקולומות‪ .‬מעט צריבה‪ .‬אם לא‬ ‫מטפלים במחלה בזמן ‪ ‬עליה במערכת המין ‪ ‬הדבקת ערמונית ו‪ Vas deferens -‬‬ ‫‪  epidydimis‬אפידידימיטיס ‪ ‬היצרויות ועקרות‪.‬ניתן גם להגדיל שלפוחית ‪ /‬בנית שלפוחית ממקטע מעי ‪-‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪Urethrtitis‬‬ ‫נגרם תמיד מההדבקה מינית‪.‬בעיקר בשעות הבוקר (‬ ‫צורת ההפרשה כשלעצמה לא מטרידה חולים שכן הם חושבים שמדובר בקרי לילה )‪.‬והכי טוב לזהות ע"י ‪ PCR‬אך שוב הכלי אינו ספציפי‪ .‬צביעת גרהם של ההפרשה וע"י‬ ‫תרבית‪ .‬אשר ניתן גם להוכיח אותם ע"י ביופסיה‪.‬‬ ‫לרוב נשים נושאות מיקופלסמה או כלמידיה ולא סובלות מסימפטומים‪ .Erytromycin( Macrolides‬‬ ‫‪Azythromycin‬‬ ‫הטיפול הוא למשך ‪ 7-10d‬ושוב חשוב לטפל בבת הזוג וכן להסביר על חשיבות הקונדום‪.Little Glands -‬‬ ‫‪ Nisseria Gonorrhea‬היא דיפלוקוק גרהם(–) תוך תאי‪.Tayer-Martin‬‬ ‫בעבר מחלה זו הפכה למחלה כרונית ‪ ‬היצרויות של הצטלקויות לאורך השופכה‪ .‬לעיתים הביצים לא מצליחות לעבור ונוצרת‬ ‫דלקת בכיס השתן יחד עם ‪ .‬הרגשת תכיפות ודחיפות‪.‬ללא טיפול ‪PID ‬‬ ‫ועקרות‪.‬‬ ‫אבחנה‪ :‬החשד עולה עם קיום אנמנזה הרומזת על חשיפה לחיידק‪ .Augmentation enter-cystoplasty‬‬ ‫בילהרציה‬ ‫הטפילים יושבים בדופן כיס השתן ומפרישים ביצים‪ .‬‬ ‫‪Gonococcal urethritis‬‬ ‫בעבר הגורם השכיח היה ‪ Gonoccoc‬אשר הייתה עולה בשופכה ומתיישבת ב‪.‬‬ ‫טיפול ‪ PNC :ABx‬מנה אחת בזריקה ‪ /‬מוקסיפן או ‪ AMP‬או ‪ quinolones .‬‬ ‫סימנים‪ :‬צריבה מאוד טורדנית בעיקר בקצה הפין‪ .tetracycline‬במתן‬ ‫‪.)Uretritis‬‬ ‫מעבדה‪ :‬קשה להוכיח זיהום ב‪ chlamydia -‬כי זה דורש תרבית על מצע תאים או צביעה‬ ‫אימונוהיסטוכימית‪ .‬‬ ‫‪14‬‬ .‬‬ ‫טיפול ‪ Aminocyclin( Tetracyclins :ABx‬או ‪)Doxycyclin‬‬ ‫‪Quinoloes‬‬ ‫‪)Rulid .250mg Cephtriaxone‬‬ ‫חשוב לטפל בבת הזוג!‬ ‫‪Non Gonococcal urethritis‬‬ ‫בשנים האחרונות הצורה השכיחה ביותר היא כלמידיה או מיקופלסמה‪.‬‬ ‫אבחנה‪ :‬סיפור של יחסי מין לא מוגנים לאחרונה ובעקבותם ‪ ‬צריבה שלא מופיעה רק בהשתנה‬ ‫אלא מתמדת (מעיד על ‪.

‬אין הפרשה‬ ‫מהשופכה אך בתרבית שתן תמיד נמצא את המזהם‪.‬‬ ‫ואז הטיפול יהיה ב‪( Quinolones -‬חודרים ערמונית ‪ +‬טיפול בכלמידיה)‪.prostatitis‬‬ ‫אם התרבית סטרילית אז בד"כ מדובר בכלמידיה שנכנסה דרך השופכה בהדבקה מינית‪.Chronic bacterial prostatitis‬חייבים טיפול שידוע כי הוא חודר‬ ‫לערמונית כדוגמת ‪ .‬‬ ‫בבדיקה פיזיקלית ‪ PR‬נמצא ערמונית מוגלת‪ .‬‬ ‫טיפול‪ :‬ע"י ‪( ablation‬לייזר או הקפאה בחנקן)‪ .‬‬ ‫טיפול‪ )PO( 3-6M :‬ב‪ AB -‬שחודרת לערמונית ויש רק ‪ 3‬קבוצות כאלו‪:‬‬ ‫‪)Cotrimoxazole( Resprin‬‬ ‫‬‫‪Expressed secretion Prostate = ESP 1‬‬ ‫‪15‬‬ . Chronic prostatitis‬‬ ‫סימפטומים טורדניים ומטרידים‪ :‬כאב בפרינאום‪ .E.Klebsiella .II‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ = EPS‬נוזל ערמונית‬ ‫‪.‬‬ ‫‪Prostatitis‬‬ ‫זיהום שעולה במעלה השופכה ומדביק ערמונית‪ .‬בנוסף נוזל הערמונית לעיתים מתגבש ‪ ‬אבנים‬ ‫קטנות שעל גביהן יושבים חיידקים‪. Acute bacterial prostatitis‬‬ ‫עקב הדבקה ב ‪ Chlamydia‬או אחד מחיידקי זיהומי ‪.‬אבחנה ע"פ צפיה ישירה‪ .‬בד"כ ‪ Genta + Amp‬עד לקבלת תשובת תרבית ואז ממשיכים‬ ‫בטיפול ‪ AB‬למשך ‪ 1mo‬למנוע ‪ .‬‬ ‫הטיפול‪ ABx :‬כמו בזיהום שתן‪ .‬‬ ‫הביטוי מחולק ל ‪" 4‬קטגוריות"‬ ‫‪I.III‬‬ ‫אם שתן סטרילי אך נוזל ערמונית מזוהם באותם חיידקים שזיהמו שתן לפני כן ‪Chronic ‬‬ ‫‪.‬צריבה בעיקר‬ ‫בקצה הפין‪ .‬פרינאום ופי הטבעת וקושי בהטלת שתן‪.‬‬ ‫כאשר נבדוק את נוזל הערמונית (הפקה ע"י לחץ וסחיטה בזמן ‪ )PR‬נמצא שפע של לויקוציטים‬ ‫ובנוסף בתרבית יש צמיחה של חיידק אופייני לשתן מדובר במחלה‪ .‬טיפול‪ Flagil :‬למשך שבועיים‪.Proteus .‬‬ ‫פרוגנוזה‪ :‬בטיפול מתאים חולף ולא חוזר‬ ‫‪II.HPV‬יתבטא ככרוביות קטנות על הפין לרוב בפתח השופכה‪ .quinolones‬חלק יזדקקו לניקוז שתן זמני ע"י קטטר שכן בשל הבצקת‬ ‫בערמונית התפתח עצירת שתן‪.‬אם המחלה חוזרת למרות צריבה חשמלית ניתן‬ ‫לטפל ע"י משחה ‪ /‬ג'ל ציטוטוקסי שמכיל ‪ .‬לעיתים הנגע גורם למס' טיפות דם שיוצאות‬ ‫מהשופכה‪ .‫אורולוגיה‬ ‫לעיתים יש חזרה של הסימפטומים לאחר השלמת הטיפול ה‪ .suprapubic .I‬‬ ‫אמצע הזרם = שלפוחית שתן‬ ‫‪.5-FU‬שוב גם כאן חשוב לטפל בשני בני הזוג‪.‬תיתכן ‪ Ca‬של צוואר הרחם או ‪ Ca‬של ה‪ glans penis -‬בסרוטיפים של וירסים‬ ‫מסוימים‪.‬ולפעמים‬ ‫גם ע"ג עור הפין ואף לאורך בשופכה עד לכיס השתן‪ .ejaculation‬‬ ‫בבדיקה פיסיקלית‪ :‬ערמונית נורמלית ולא רגישה‪.‬צמרמורת‪ .‬רכה עם פלוקטואציה ורגישה מאוד‪ .‬כעת נתרבת מ‪:‬‬ ‫טיפות שתן ראשון = מייצג שופכה‬ ‫‪.‬‬ ‫‪Condilomas accuminata‬‬ ‫תוצאה של זיהום ויראלי ב‪ .‬תכיפות בהטלת השתן וכאב עז לאחר ‪.‬בשק אשכים‪ .coli :UTI‬‬ ‫סימנים‪ :‬חום‪ .‬קשה להיפטר ממנו שכן הערמונית מלאה חללים‬ ‫ובלוטות שמתרוקנות רק בעת קיום יחסי מין‪ .‬כאבים בשיפולי הבטן‪ .ABx‬גורמים למצב שכזה כוללים‪:‬‬ ‫הדבקה חוזרת ע"י הפרטנר המיני או חדירת המזהם ל‪.‬כדי לדעת האם מקור החיידק‬ ‫במע' השתן או בפרוסטטה נעשה את מבחן שלושת השלבים‪:‬‬ ‫הנבדק לוקח במשך ‪ ABx 3d‬שלא חודרת ערמונית לצורך ניקוי השתן מחיידקים‪ .prostate‬‬ ‫‪Trichomonas vaginalis‬‬ ‫סימנים‪ :‬הפרשה ירוקה‪ .

‫אורולוגיה‬
‫‪Quinolones‬‬
‫‬‫אמינוגליקוזידים‬
‫‬‫כאן בשל הטיפול ה‪ ABx‬השתן יהיה תקין אך אם אכן יש זיהום בערמונית רק נוזל הערמונית‬
‫יהיה מזוהם‪.‬‬
‫אם לא טיפלנו החולה יסבול מ‪ .persistent urinary infection -‬במצב זה מאחר שהערמונית‬
‫מזוהמת גם השתן מזוהם‪.‬‬
‫‪III‬‬
‫יש צריבה‪ ,‬דחיבות ותכיפות ושאר מאפיינים בדומה ל‪ II‬אולם תרבית שתן עקרה‪ .‬כאן יש חלוקה‬
‫לשניים‪:‬‬
‫‪ .IIIA‬בנוזל הערמונית נראה ‪ WBC‬רבים‪ .‬במצב זה נחשוב בזיהום ע"י ‪Chlamydia,‬‬
‫‪ mycoplasma‬ולכן ניתן ‪ quinolones‬למשך ‪.1-3mo‬‬
‫‪ .IIIB‬אין ‪ WBC‬בנוזל הפרוסטטה‪ .‬מצב זה כונה בעבר ‪ protatdinia‬וכיום מכונה ‪pelvic pain‬‬
‫‪ .syndrome‬המצב משני ל‪ ,fisura ani‬מחלה פסיכו סומטית‪.‬‬
‫‪IV asymptomatic prostatitis‬‬
‫אין כאבים ומאובחן בשל ↑‪ PSA‬או כחלק מבירור של עקרות שם בתאי הנוזל נמצא תאי דלקת‬
‫רבים‪.‬‬
‫‪Epididymitis‬‬
‫זיהום עולה במע' המין‪ .‬מחלה חריפה נגרמת ע"י חיידקי שתן ‪ /‬כלמידיה בהדבקה מינית‪ .‬מופיע‬
‫כזיהום חריף עם כאב בצד אחד של שק האשכים‪ .‬בבדיקה נראה נפיחות‪ ,‬רגישות למגע ולפעמים‬
‫בצקת ואודם של עור ה‪.scrotum -‬‬
‫בהתחלה האשך רך והאפידידימיס נקשה מאחוריו; כמה ימים אח"כ כל האזור בצקתי וקשה‬
‫לאבחן ואז יש ‪ DD‬בין ‪ Orchitis‬או ‪ acute scrotum‬בשל תסביב או נמק של האשך‪.‬‬
‫לפי תרבית ניתן לגלות את גורם הזיהום‪.‬‬
‫טיפול‪ Quinolones :‬למשך ‪ .2w‬התגובה איטית ומומלצת מנוחה ‪ +‬תרופות נגד כאבים ‪ +‬קירור‬
‫מקומי ע"י קרח‪.‬‬

‫‪Hematuria‬‬
‫נבדיל בין ‪ – macrohematuria‬דם הנראה בעין לביו ‪ – microhematuria‬דם שמגולה רק‬
‫במעבדה‪.‬‬
‫פרט אנמנסטי חשוב נוסף הוא האם יש כאב מלווה‪ .‬המטוריה ללא כאב וללא סימנים מלווים‬
‫מחדיש ביותר‪ ,‬בעיקר בגיל מבוגר‪ ,‬לגידול במערכת השתן‪.‬‬
‫מאחר שלדם יש נטיה לצבוע נוזל גם כאשר הוא מאוד מהול לא ניתן להסתמך על תיאור של דם‬
‫שיוצא עם השתן‪ .‬הופעת סימני הלם עקב דמם אל השתן הנו מדד לא מספיק רגיש ועלול להופיע‬
‫באיחור לעומת הטיפול הרצוי‪ .‬לכן כסימן לדמם משמעותי אל השתן נחפש הופעת קרישי דם‬
‫בשתן‪.‬‬
‫בשתן יש ‪ urokinase‬אשר משמש לצורך טיפולי של פתיחת קרישי דם‪ .‬בשל כך יש חשש מדמם‬
‫מאוחר לאחר ניתוחים במערכת השתן‪ .‬מסיבה זו כאשר כבר מופיעים קרישי דם בשתן זהו סימן‬
‫שמיהול הדם נמוך עד כדי שהוא מתגבר על פעילות ה‪.urokinase‬‬
‫מרגע שנוצרו קרישים יש למטופל בעיה בפליטתם‪ .‬יכולת פליטת קרישי דם היא ילד< אשה< גבר‬
‫צעיר< גבר מבוגר‪ .‬כאשר קריש הדם לא מצליח לצאת‪ ,‬הוא עלול להתקע ולהביא ל ‪clot‬‬
‫‪ . retention‬מצב זה מאופיין בהיסטוריה של דמם יחד עם הופעה חדה של עצירת שתן המלווה‬
‫בכאב וצריבה בשופכה (הקריש שורט את השופכה)‪ .‬במצב זה חייבים להוציא קטטר רחב במיוחד‬
‫(‪ 24F‬במקום ‪ 14F‬הסטנדרטי) כדי לפנות את קרישי הדם‪.‬‬
‫גישה לבירור (ע"פ סדר הביצוע)‬
‫‪16‬‬

‫אורולוגיה‬
‫‪ .1‬אנמנזה תוך התייחסות לתלונות מלוות‪ ,‬גיל ומחלות רקע‬
‫‪ .2‬בדיקה גופנית מלאה ( לא עוזרת בהרבה )‪.‬‬
‫‪ .3‬בדיקות בסיסיות כולל ‪ :‬שתן לכללית‪ ,‬בדיקת תאים בשתן‪ .‬חשוב בעיקר לוודא שאכן‬
‫מדובר בדם ולא במצב עקב סלק ‪ )Abx ( sidoral /‬או ‪.myoglobulinemia‬‬
‫‪ US .4‬דרכי שתן‬
‫‪ .CT urinography .5‬מקובל לבצע כיום במקום ביצוע של ‪IVP + CT‬בנפרד‪.‬‬
‫‪cystoscopy .6‬‬
‫נסקור חלק מהאתיולוגיות השונות‪.‬‬
‫כליה‬
‫גידולים‬
‫הגידולים השכיחים בכליה הם ‪ .Renal cell carcinoma ,Transient cell carcinoma‬אם כי רק‬
‫‪ 5%‬מסך מקרי ה‪ TCC‬מתבתאים כגוש כלייתי‪ .‬האבחנה בינהם חשובה שכן ב‪ RCC‬הניתוח‬
‫משמר את הכליה ( ‪ ) partial nephrotomy‬בעוד שב‪ TCC‬נכרות את כל הכליה יחד עם השופכן‪.‬‬
‫האבחון מבוסס בעיקר על אבחנה הדמייתית בעזרת ‪ CT / US‬או הדמיות אחרות‪.‬‬
‫במצב קלסי מדובר בהמטוריה ללא כאבים‪.‬‬
‫תהליכים דלקתיים‬
‫סוגי ‪ glomerulonephritis‬שונים‪.‬‬
‫‪ – IgA Nephropathy‬מחלה כלייתית אשר מופיעה לאחר מחלת חום לא ספציפית‪ .M>F .‬עד רבע‬
‫מהחולים יזדקקו לדיאליזה‪ .‬האבחון מתבסס על אנמנזה‪ ,‬בדיקות מעבשה כולל שתן לכללית‬
‫ובדיקת משקע השתן‪ ,‬ולבסוף ביופסיה כלייתית‪.‬‬
‫‪ – Contact sport / march hematuria‬המטוריה לאחר פעילות גופנית מאומצת בצעירים‪.‬‬
‫האתיולוגיה לא ברורה אך פעמים רבות מקשרים אותה למכות חוזרות ( אם כי קטנות ) מעל אזור‬
‫הכליה‪ .‬כך למשל לאחר מסעות ארוכות בהם התרמיל מתטלטל ופוגע שוב ושוב במותניים‪.‬‬
‫באנמנזה החולים בריאים לחלוטין‪.‬‬
‫חשוב להבדיל בין מצב זה לבין ‪ myoglobulinemia‬שכן שבעוד שבאחרון הטיפול אגרסיבי כאן‬
‫הטיפול שמרני של הידרציה ומנוחה‪.‬‬
‫זיהומים – ‪pyelonephritis‬‬
‫מאובחן ע"פ קליניקה דלקתית ובדיקות דם ושתן מתאימות‪.‬‬
‫אבנים בכליות‬
‫אבחנה ע"פ היסטוריה מתאימה של ארועים קודמים‪ ,‬ממצא מתאים של הסתיידויות בצילום בטן‬
‫ריק ובעדיפות שניה ‪.US‬‬
‫טראומה‬
‫שופכן‬
‫‪ TCC ‬של השופכן‬
‫‪ ‬אבנים‬
‫‪ ‬זיהומים‬
‫‪ ‬טראומה‬
‫דלקת של מבנים סמוכים‬
‫בכלל זה נכללים ‪ ,PID‬הריון אקטופי‪ .diverticulitis ,ovarian torsion ,‬כולם גורמים לדמם‬
‫תגובתי מהשופכן שנמצא בסמוך אליהם ומושפע מהמדיאטורים הדלקתיים שהם מפרישים‪.‬‬
‫לעיתים נמצא בשתן גם ‪.leukocytes‬‬
‫‪ – Retrocecal appendicitis‬ביטוי לא טיפוסי של ‪ .appendicitis‬הביטוי נובע ממיקום לא‬
‫טיפוסי של ה‪ .appendix‬במצב זה ה‪ appendix‬רטרופריטוניאלי‪ .‬לכן הכאבים פחות עזים‪ ,‬אין‬
‫גירוי ציפקי‪ ,‬יש פחות חום וכאבים‪ .‬מובן שבניתוח הקלסי של חתך ‪ McBernny‬התוספתן לא‬
‫ימצא שכן הוא מאחורי המעי הגס‪.‬‬

‫‪17‬‬

‫אורולוגיה‬
‫כיס השתן‬
‫‪ TCC‬של כיס השתן‬
‫פעמים רבות שהחולה מעשן‪.‬הביטוי הוא של גוש פוליפואידי הבולט אל תוך שלפוחית השתן‪.‬‬
‫לחלופין יכול להיות מסה שטוחה שחודרת לעומק שכבות שלפוחית השתן‪.‬‬
‫לעיתים הביטוי הוא של מצב המכונה ‪ Carcinoma in sito‬המכונה גם ‪ .flat carcinoma‬בניגוד‬
‫לשם‪ ,‬גידול זה דווקא חודרני ואלים במיוחד‪ .‬ב‪ 20%‬מהחולים עם ‪ CIS‬נמצא גרורות בעת האבחון‬
‫הראשוני‪.‬‬
‫הכלים האבחנתיים הם‪:‬‬
‫א‪ .‬ציטולוגיה של אסיפת שתן‪ .‬ככל שהגידול יותר אלים ( כדוגמת ‪ ) CIS‬יש יותר תאים‬
‫פתולוגיים במשטח‪ .‬כמו כן ניתן לצבוע את התאים למרקרים שונים להגברת דיוק‬
‫הבדיקה‪.‬‬
‫ב‪ US .‬של דופן כיס השתן‪ .‬מזהה בעיקר את הגידולים הפוליפואידיים ולא את ה ‪.flat‬‬
‫ג‪ – Cystoscopy .‬חודרני אך יתרונו בכך שיכול להיות חלק מטיפול בחלק מהמיקרים‪.‬‬
‫לעיתים אנו מוצאים ‪ SCC‬בשלפוחית‪ .‬לרב מדובר בחולים עם היסטוריה ארוכה של קטטר קבוע‪.‬‬
‫מצב נוסף בו נראה ‪ SCC‬הוא כסיבוך של הדבקה בטפילי בילהרציה לאחר שנים רבות‪.‬‬
‫זיהומי‬
‫‪ – Cystitis‬ביטוי קליני של הדבקה בחיידקים עם העדות המעבדתית בדם ובשתן המתאימים‪.‬‬
‫‪Hemorrhagic cystitis‬‬
‫לרב משני להקרנות לאזור או עקב כימוטרפיה עם ‪ .cyclophosphamide‬במצב זה נראה דימום‬
‫מכל הרירית ללא מוקד בודד‪ .‬לכן אין טיפול טוב במצב וניתן בעיקר אנלגטיקה וייצוב המודינמי‪.‬‬
‫מניעה של המצב כוללת‪:‬‬
‫‪ ‬דהידרציה רבה‬
‫‪ – mezna ‬תופס את המטבוליטים הרעילים של הכימו וכך מונע את הנזק לרירית‪.‬‬
‫‪ ‬קטטר – מביא לפינוי מהיר יותר של המטבוליטים הרעילים מהכליה‬
‫הביטוי הקליני יכול להיות גם לאחר קורס בודד של ‪ .cyclophosphamide‬הביטוי יכול להיות יד‬
‫פעמי גם שנים לאחר הטיפול או לחלופין ביטוי של ארועים חוזרים‪.‬‬
‫בתגובה לקרינה מעבר לביטוי הנ"ל נראה ש הרירית גם אטרופית‪ ,‬פריכה ורגישה לזיהומים (‬
‫סיבה נוספת לדמם )‪ .‬השריר עובר ‪ fibrosis‬ולכן ה‪ compliance‬של השלפוחית לאגירת נוזל‬
‫נמוכה‪.‬‬
‫אבנים‬
‫לרב נראה רק במצב בו קיימת גם הפרעה להטלת שתן‪.‬‬
‫‪ - Iatrogenic‬קטטר‬
‫בעיקר כאשר כל הקטטר מוחקזק רק ע"‪ H‬הבלון והקטטר נמשך ע"‪ H‬משקל‪ .‬לכן חשוב לקבע כל‬
‫קטטר אל הרגל ע"י פלסטר כפול‪ .‬פלסטר אחד מודבק לרגל‪ ,‬והשני מודבק עליו תוך כדי שהוא‬
‫תופב את הקטטר‪ .‬כך ניתן להחליף את הקטטר ואת הפלסטר שתופס אותו ללא הכאבה לחולה‪.‬‬
‫ערמונית ושופכה‬
‫‪BPH‬‬
‫פעמים רבות מלווה למצב ה ‪ BPH‬יש דליות שעלולות להקרע ולדמם‪ .‬דליות אלו נמצאות בעיקר‬
‫באזור ה‪.sphincter‬‬
‫זוהי אבחנה שבשלילה שכן האבחון הוא ע"י ‪ .cystoscopy‬אולם פעולה זו כשלעצמה יכולה לפצוע‬
‫את אותו אזור ולגרום לתוצאה של ‪ .false positive‬וכך נפספס אבחנות חשובות המחייבות‬
‫טיפול‪.‬‬
‫‪Urethral atrophy‬‬
‫מוצא השופכה בנשים לאחר גיל הבלות עובר אטרופי‪ .‬במקום עלול להווצר דליות או בליטות –‬
‫‪ caruncle‬אשר יכולות לדמם‪ .‬הטיפול הוא מקומי ע"י כריתה ‪ /‬צריבה‪.‬‬
‫נוגדי קרישה‬
‫‪18‬‬

angiotensin .‬אולם לצורך כך‬ ‫יש צורך בטראומה ניכרת במיוחד‪ . Pelvic pressure . RBF‬‬ ‫‪ ‬משעה וחצי ועד ‪ 5h‬יש‪TXA2 .‬‬ ‫אם נרצה לטפל ב‪ renal-colic -‬נצטרך להוריד את ה‪ RBF -‬באמצעות מתן ‪( NSAIDs‬להוריד‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ Hematuria‬בילדים‬ ‫כאשר יש תינוק שנולד עם ‪ hematuria‬מקרוסקופית נחשוד בטראומה לידתית‪ .IgA Nephropathy‬לעומת זאת בבנות נמצא ‪Bacterial‬‬ ‫‪. RBF‬‬ ‫‪ ‬החל מהשעה החמישית ‪PGE2 .)shunt‬קורטקס אירובי ופועל על חומצות שומן ומדולה פנימית אנאירובית והיא צורכת‬ ‫גלוקוז‪ .‬‬ ‫לחצים‬ ‫במערכת העליונה לחץ תקין = ‪ .HTN‬‬ ‫לאחר גיל ‪ -10y‬בבנים נראה לרב ‪ .50-70 mmHg‬אם ניתן נוזלים נוכל להעלות את הלחץ ל‪. Pelvic pressure .CO -‬ניצול חמצן נמוך (מתפקדות‬ ‫כמעין ‪ .‬יש ייצור גלוקוז בצום וכו'‪.‬ממשקל הגוף שמקבלים ‪ 50%‬מה‪ .‬‬ ‫הכליה מייצרת בממוצע ‪ 1.‬המדולה החיצונית – ביניים‪ .rennin‬‬ ‫הכאב ב‪ renal colic‬נובע מהמתיחה של אגן הכליה (וזה גם מה שכואב בחסימת מעיים – ניפוח‬ ‫של איבר חלול)‪.‬אם אין סיפור לידתי מתאים נעשה ‪ US‬בשאלה של‬ ‫‪ Hydronephrosis‬שכן מע' שתן שחולה בכך נוטה להפגע בטראומה קלה יותר‪.‬‬ ‫בזמן חסימה יש ↑ בצריכת חמצן של הכליה (של המדולה כמעט ולא משתנה) ויש ↑ צריכת‬ ‫גלוקוז ויש ‪ ‬ב‪. GFR ‬‬ ‫‪19‬‬ .100mmHg -‬‬ ‫פתולוגיה של חסימה‪:‬‬ ‫‪ ‬הרחבה של המערכת המאספת‬ ‫‪ ‬בצקת‬ ‫‪ ‬אזורי איסכמיה וזיהום‬ ‫‪ ‬השטחה של ה‪papillas -‬‬ ‫‪( Tubular atrophy ‬הטובולים נשפכים ללחץ גבוה לפני הגלומרולוס)‬ ‫‪Mesangial pproliferation ‬‬ ‫‪ ‬אפופטוזיס‬ ‫‪ ‬השינויים יותר בולטים בקטבים של הכליה‬ ‫יש עליה בלחץ האינטרה‪-‬לומינלי ‪.5L‬של שתן ולימפה ביממה‪. RBF‬‬ ‫כל התהליך מתווך ע"י ‪. Pelvic pressure .‫אורולוגיה‬ ‫נוגדי הקרישה כשלעצמם לא גורמים לדמם אולם יכולים להחמיר דמם מסיבות אחרות‪ .6-12mmHg‬בזמן חסימה ‪ ‬עד ‪ 20-25‬וב‪ renal colic -‬יכול‬ ‫להגיע עד ‪ .)PG‬ובמקביל נמנע מגורמים שיעלו לחת באגן הכליה כמו העמסת נוזלים‪.‬ולכן בכל‬ ‫חולה שכזה יש לבצע בירור מלא ולא לתלות את הדמם בתרופה בלבד‪.Cystitis‬‬ ‫חסימה בדרכי השתן‬ ‫מטבוליזם של הכליות‬ ‫‪ 300gr‬שתי הכליות‪ %½ .‬‬ ‫בגיל ‪ 2-3y‬הכי חשוב לשלול ‪wilm's tumor‬‬ ‫גיל ‪ – 10y‬הכי שכיח ‪ – post streptococcal GN‬מלווה בסימני ‪ARF .QCO2/QO2 -‬‬ ‫בחסימת שופכן יש תגובה טרי פאזית‪:‬‬ ‫‪ ‬עד שעה וחצי יש ‪PGE2 .

‬לכן נראה‪:‬‬ ‫‪Renal colic ‬‬ ‫‪( GIT ‬בחילות‪ .‬‬ ‫כרוני‪ :‬תמונה של אס"ק כליות‬ ‫אבחנה‬ ‫‪20‬‬ .‬גידול‪ .‬‬ ‫ברטרופריטונאום פיברוזיס עוברים אאורטה‪ ureter .‬ממאירות‪ .‬נראה זאת ב‪)IVP -‬‬ ‫גורמים לחסימה‬ ‫‪ :Intra-luminal ‬אבנים‪ .‬‬ ‫אתיולוגיה‪( methysegide :‬תרופה למיגרנה)‪ .‬‬ ‫נזק כלייתי והתאוששות‬ ‫בחסימה מה שנפגע הכי פחות = יכולת הדילול של השתן‪ .‬כליה אנושית יותר עמידה לנזק‪ .cervix .‬קריש דם‪( fungus ball .gastrointestinal .testis‬שלפוחית‪ .‬יש אקסטרבזציה לשומן הפרי‪-‬נפרי באזור בו מערכת מאספת דבוקה‬ ‫הכי חלש (ב‪ fornix -‬היכן שהגביעין מתחברים לכליה‪ .‬‬ ‫‪ ‬מערכת המין הנשית‪:‬‬ ‫‪ o‬הריון‬ ‫‪ ‬הרחבה של הכליות ב‪ US -‬ב‪ 90-95% -‬מהנשים בהריון‬ ‫‪ ‬צד ימין ב‪( 80% -‬ה‪ sigmoid meso-colon -‬מגן על השופכן השמאלי)‬ ‫‪ ‬פרוגסטרון מרפה שרירים ‪ +‬רחם שחוצה ‪  pelvic brim‬חסימת שופכנים‬ ‫‪PID o‬‬ ‫‪Endometriosis o‬‬ ‫‪ ‬כלי דם‬ ‫‪ :Aortic aneurysm o‬מעורבות שופכנים ב‪ .‬‬ ‫‪ Diverticulitis o‬יחסמו שופכן שמאלי‪.‬‬ ‫‪Iatrogenic ‬‬ ‫‪ ‬מערכת העיכול‪:‬‬ ‫‪ Appendicitis .‬אנוריזמה של האאורטה‪ . RBF‬‬ ‫‪ .‬תהליך פיברוטי שמכסה את האאורטה‪.renal atrophy‬כליה חסומה מתה תוך ‪( 3-4w‬בכלבים)‪ .‬במדוכאי חיסון או פגים שהיו מאוד‬ ‫חולים)‪ .‬גידולים‬ ‫רטרופריטוניאלים‪retroperitoneal fibrosis .‬אבנים‬ ‫ניתן לנסות טיפול בסטרואידים לפי ‪ / ESR‬ניתוח ושחרור שופכנים‪.‫אורולוגיה‬ ‫יש ספיגה מוגברת לורידים‪ .‬ולכן החולה יגיע לאס"ק‬ ‫כליות‪.‬שנלכד ונחסם‪ .VC .GYN .2w‬‬ ‫קליניקה‬ ‫)‪ :Acute (stone‬מצב פתאומי מתאים בעיקר לאתיולוגיה של אבנים בכליות‪ .1-10% -‬הטייה לטרלית בעיקר של שופכן‬ ‫שמאלי‬ ‫‪ :Retrocaval ureter o‬כאשר ה‪ posterior cardinal vein -‬הופך להיות ‪IVC‬‬ ‫‪Ovarian vein syn o‬‬ ‫‪ – Post-Partum ovarian vein thrombosis o‬דורש דרגת חשד גבוהה‬ ‫‪ ‬גידולי ‪:retroperitoneum‬‬ ‫‪ o‬ראשוניים‪ :‬מאוד נדירים ויש ספקטרום נרחב של גידולים‬ ‫‪ o‬משניים (גרורות)‪ :‬בעיקר מה‪ .‬חסימה קונגניטלית (‪)UPJ‬‬ ‫‪ :Extra-luminal ‬ווסקולרי (עורקי‪/‬ורידי)‪ . CD o‬יחסמו שופכן ימני‪.RPF = Retroperitoneal Fibrosis‬‬ ‫קשורה בפיברוזיס במקומות אחרים בגוף‪ .‬ב‪ long term -‬מה שנפגע = ‪.‬ולכן‬ ‫כליה חסומה צריכה פתרון מלא תוך ‪.‬גוף זר‪ .sigmoid -‬‬ ‫אם יש חסימה שופכן ‪ ‬החולים לרב עם פרוגנוזה רעה של ‪.3-6mo‬‬ ‫‪.‬ערמונית ו‪.‬הקאות)‪GUT .

‬זרם שתן חלש)‬ ‫‪ Urethral stricture ‬משני ל‪:‬‬ ‫‪Gonnorhea o‬‬ ‫‪ – Iatrogenic o‬למשל משני לקטטריזציה‬ ‫‪ o‬טראומה – של "חבלת אוכף" או טראומה בלידה בנשים‬ ‫‪ o‬חוסר בהורמונים בנשים לאחר גיל הבלות‬ ‫‪ ‬שלפוחית נוירוגנית‬ ‫‪ – Detruser sphincter dysenergia ‬השלפוחית והספינקטר לא מתואמים בפעילותם‪.anterior urethral valve ‬קדמי מאוד נדיר‬ ‫‪ – meatal stenosis ‬מצב מולד ‪ /‬נרכש בגיל מאוד צעיר‬ ‫‪Congenital stricture ‬‬ ‫‪Urethrocele ‬‬ ‫‪ ‬גוף זר‬ ‫‪ ‬כיס שתן נוירוגני‬ ‫‪ ‬עצירות‬ ‫במבוגרים‪:‬‬ ‫‪ – BPH ‬הסיבה השכיחה ביותר‬ ‫‪ ‬סרטן ערמונית‬ ‫‪( Bladder neck obstruction = BNO ‬באנשים צעירים‪ .‬‬ ‫קליניקה של חסימה בדרכי שתן תחתונות‬ ‫סימפטומים ‪Irritative‬‬ ‫‪Dysuria ‬‬ ‫‪ ‬כאבים בשיפולי הבטן‬ ‫‪Urgency ‬‬ ‫‪ ‬המטוריה‬ ‫‪Nocturia ‬‬ ‫‪ ‬דחיפות‬ ‫‪incontinence ‬‬ ‫‪21‬‬ .‫אורולוגיה‬ ‫לא פולשניות‪:‬‬ ‫‪( IVP ‬הזרקת חומר ניגוד)‬ ‫‪ = DTPA ‬מיפוי כליות‪ .‬‬ ‫‪ .US ‬שומן יראה לבן והגביע אמור להראות לבן‬ ‫‪CT ‬‬ ‫פולשניות‪:‬‬ ‫‪ ‬צילום ‪retrograde‬‬ ‫‪ ‬או ‪Nephrostomy = antegrade ureterography‬‬ ‫יש כליות שהאגן הוא ‪ intra-renal‬ואז חסימה לא תגרום להידרנפרוזיס‪.‬‬ ‫טיפול ב‪acute stone episode -‬‬ ‫‪ ‬הורדת לחת המערכת מאספת ע"י ‪( NSAIDs‬ע"י וולטרן שהוא היחיד שקיים ‪)IM‬‬ ‫‪ ‬נמנע מהידרציה ומדיורטיקה‬ ‫‪ ‬תוך ‪ 2w‬נפתח את הכליה‬ ‫מערכת השתן התחתונה‬ ‫בילדים‪:‬‬ ‫‪ – posterior urethral valve ‬הסיבה הכי שכיחה‬ ‫‪ .‬כליה הידרונפרוטית תתרוקן יותר באיטיות ונקבל תשובה של חסימה למרות‬ ‫שלא תמיד ההידרונפרוזיס נובע מחסימה‪.‬מזריקים איזוטופ ‪ IV‬ויש קריאת רדיואקטיביות מעל אזור‬ ‫הכליה‪ .

‫אורולוגיה‬ ‫סימנים אלו יכולים להיות גם בגירוי דרכי השתן שלאעל רקע חסימתי‪ .‬‬ ‫ב ‪ CHF‬במצב ההתחלתי האדם מתהלך ביום וצובר נוזלים ברגליים‪ .‬‬ ‫‪ ‬יתגלה בשל בירור של אס"ק כליות‬ ‫‪uremia ‬‬ ‫‪hydronephrosis .‬‬ ‫ככל שהשריר עובר יותר ‪ hypertrophy‬יש ירידה מקבילה ב‪ compliance‬של דופן כיס השתן‪ .Hypertrophy‬הביטוי האנטומי לכך הוא טרבקולציה של רירית כיס השתן‪ .‬לעיתים בשל‬ ‫אי הסדירות בדופן כיס השתן והלחץ הרב נוצקת ‪ diverticula‬של רירית כיס השתן‪ .‬כך למשל באנשים צעירים יש ‪ peak‬של ‪ ADH‬בזמן השינה שנעלם במבוגרים ‪ ‬סובלים‬ ‫יותר מנוקטוריה ללא קשר לחסימת דרכי השתן‪ .Hesitancy ‬היסוס‬ ‫‪ – Intermittency ‬זרם מקוטע בשל עייפות השריר‬ ‫‪ ‬זרם חלש‬ ‫‪ ‬טפטוף סופי בשל הרחבת השופכה (אופייני במבוגרים)‬ ‫‪ ‬תחושה של חוסר התרוקנות‬ ‫‪ – Double voiding ‬מצב קיצוני שצריך תוך כמה דקות לחזור לשירותים‬ ‫סיבוכים‬ ‫‪ ‬אבנים עקב ‪ stasis‬של שתן‬ ‫‪ ‬זיהומים חוזרים בדרכי השתן‬ ‫‪acute urinary retention ‬‬ ‫‪Chronic urinary retention ‬‬ ‫‪Acute urinary retension‬‬ ‫אדם שהייתה לו הפרעה חסימתית קודמת ולפתע בשל העמסת נוזלים ‪ /‬משהו שמנע ממנו להגיע‬ ‫לשירותים יש ביטוי של‪:‬‬ ‫‪ ‬כאבים עזים‬ ‫‪ ‬לא יכול להטיל שתן‬ ‫‪ Cr ‬ומערכת שתן עליונה תקינים‬ ‫‪ ‬לרב נפח כיס השתן לא יותר מ‪750 cc -‬‬ ‫‪Chromic urinary retention‬‬ ‫‪ ‬לרב בשל הסתגלות הגוף אין כאבים‪.‬העליה בלחץ הבסיס גורמת לביטוי פרדוקסלי של דחיפות במתן‬ ‫שתן‪.‬וכן מגורמים אחרים‬ ‫לחלוטין‪ .‬‬ ‫סימפטומים חסימתיים‪:‬‬ ‫‪ .‬ולכן‬ ‫↑ בלחץ הפסיבי בשלפוחית‪ .‬בלילה הוא נשכב והכליות‬ ‫מנבות לפנות את הנוזלים‪ .‬ביטוי קליני‬ ‫של האחרון יכלול התרקנות לא שלמה שלפוחית השתן על כל סיבוכיה‪ ↑ :‬זיהומים‪ ↑ .‬כניסיון פיצוי שריר כיס השתן‬ ‫יעבור ‪ .‬בנוסף ‪ nocturia‬יכולה להיות גם באס"ק לבבית‪.‬‬ ‫אבחנה‬ ‫‪ ‬סימפטומים‬ ‫‪Uroflow ‬‬ ‫‪22‬‬ .‬ביטוי שכזה יכול להקדים כל סימן קליני אחר‪.‬‬ ‫‪ ‬נפח שלפוחית מעל ‪750 cc‬‬ ‫‪post obstructive diuresis ‬‬ ‫‪ diverticula ‬של רירית כיס השתן‬ ‫במצב אשר מתפתח בצורה הדרגתית תהיה ירידה בזרימת השתן‪ .‬אבנים‪.

‬לעומת מהלך ‪ chronic‬המאופיין לרב בחוסר כאבים‪.‬‬ ‫ב‪ BHP -‬או ‪ BNO‬טיפול תרופתי (‪ ) blockers‬ואח"כ ‪.US‬‬ ‫אורודינמיקה – מחייב הכנסת קטטר לשלפוחית‪ .‬ממלאים כיס שתן תוך כדי מדידת לחצי‬ ‫מילוי ואח"כ חולה יטיל שתן גם תוך כדי מדידה‪.uric acid‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫משני לחסימה ‪ acute‬הלחץ בכליה עולה ‪ ‬כאב‪ .‬לימפה‪ .‬לצורך הדגמת אבני כליה‪ .‬‬ ‫הפרוצדורה בעייתית גם בנבדקים עם איספיקת כליות‪.1-2cc/kg‬ההזרקה היא בצורה‬ ‫איטית שכן יכולה לגרום לתחושה רעה וחום בכל הגוף‪ .proteinuria .‬לרב מדובר על חסימה חלקית מתקדמת‪ .‬‬ ‫אתיולוגיות שכיחות‪:‬‬ ‫‪ ‬חסימה ‪ acute‬חד צידית‪ :‬אבן‪ iatrogenic .Post-void residue‬ביטוי הדמייתי לתחושת חוסר ההתרוקנות‪ .Hydronephrosis‬‬ ‫לעומת זאת אבן תיראה ככתם היפראקוגני עם צל מאחריו‪ .‬‬ ‫‪23‬‬ .‬‬ ‫‪ ‬חסימה ‪ acute‬דו"צ‪ :‬גידול בשלפוחית ‪ /‬צוואר הרחם אשר גורם לחסימת מוצא שני‬ ‫השופכנים‪.‬לאחר ‪ 5min‬נחזור על הצילום ואז נראה את המערכת המאספת וכן את מיקום הגורם‬ ‫החוסם‪ .‬לכן יש הרחבה איטית של‬ ‫השופכנים‪ .‬שכן בחסימה מלאה הכליה לא מצליחה להפריש נוזל כלל‪.‬גם אגני הכליות הופכים למורחבים וקורטקס הכליה נהרס‪ .‬הכליה תאבד‪.prostatectomy‬‬ ‫סרטן ערמונית‪ .‬‬ ‫‪urethroplasty .‬למעשה זהו ‪ .‬‬ ‫שיטות אבחנתיות‬ ‫‪ – US‬הכי פשוט וזמין‪ .‬בצורה טיפוסית בקיום חסימה יש איחור בהפרשת החומר הניגוד ועד אז החומר מצטבר‬ ‫בכליה ונוצרת תמונה של כליה לבנה‪.‬כנראה מדובר באגני כליה שהתרחבו כלומר ‪.‬למשל קשירת שופכן בניתוח גניקולוגי‪.urinoma‬עקב בגירוי הכימי של התן ניתן לעיתים לראות סימני גירוי‬ ‫ציפקי‪.IV pyelogram – IVP‬מזריקים יוד בריכוז ‪ 30%‬במינון של ‪ .‬‬ ‫טיפול‬ ‫לפי אבחנה‪.‬עם ההתקדמות‪ .‬מהלך זה‬ ‫הוא של שנים ובביופסיה של הכליה נראה בעיקר ‪ fibrosis‬ותהליכי דלקת‪.‬בנקודה זו נראה בצילום קווי מתאר‬ ‫של הכליה‪ .shunting‬השתן בורח גם אל השומן‬ ‫מסביב לכליה מצב המכונה ‪ .‬נקבע‬ ‫ע"י ‪.‬לעומתו כתם היפראקוגני ללא צל‬ ‫מרמז לגידול שומני‪.‬הפרשת ‪  PG‬תגובה רפלקטיבית של היפר–‬ ‫פרילסטלטיקה ופרפוזיה בעודף בכליה למשך ‪  12h‬עודף שתן ‪ ‬עוד הצטברות של שתן ‪‬‬ ‫בריחת שתן מה‪ tubuli‬אל הורידים‪ .‬כמו כן יש אנשים הרגישים ליוד‪.urethral dilatation :Urethral stricture‬‬ ‫חסימת דרכי שתן עליונות‬ ‫ארועי החסימה מחולקים ע"פ מיקום – חד צידי או דו צידי‪ .‬לא מדגים אבנים שקופות כדוגמת אבני ‪.‬‬ ‫לאחר ‪ 12h‬יש הפרשת ‪ PG‬אחרים הגורמים ל ‪  vasoconstriction‬ירידה בפעילות הכליה וזאת‬ ‫בצורה הדרגתית תוך ‪ .‬‬ ‫במידה ורואים הפרשת חומר ניגוד עד החסימה ניתן להסיק ש‪:‬‬ ‫‪ o‬הכליה מתפקדת‬ ‫‪ o‬החסימה לא מלאה‪ .‬‬ ‫במידה ונראה נקודות שחורות‪ .‬וכן מהלך ‪ acute‬אשר מאופיין‬ ‫בכאבים‪ .‬‬ ‫צילום בטן ריק‪ .‫אורולוגיה‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫שארית שתן = ‪ .3w‬אם נתערב באמצע נציל את הכליה אך אם לא‪ .‬‬ ‫מצלמים צילום בטן ריק עם ההזרקה וכן ‪ 1min‬לאחר מכן‪ .‬‬ ‫כאשר מדובר בחסימה כרונית‪ .radical surgery :‬רדיותרפיה וטיפול הורמונלי‪.‬במצב תקין במרכז הכליה יש לובן בשל שומן הממלא את אגן הכליה‪.

‬‬ ‫‪ – Anterograde pyelography‬נזריק חומר ניגוד ישירות לכליה ונצפה אחר פינוייה‪.‬‬ ‫‪ – Urethroscope‬מסוג קשיח או גמיש‪ .‬‬ ‫דלקת של השופכן‬ ‫למשל ‪ TB‬גורם ל‪ fibrosis‬והצרויות דפוזיות של השופכנים‬ ‫הקרנות‬ ‫גורמות לדלקת ולכן לצלקות‬ ‫‪Iatrogenic‬‬ ‫למשל משני ל‪urethroscopy‬‬ ‫‪24‬‬ .‬‬ ‫‪Uretrocele‬‬ ‫פגם מולד בו ישחסימה בגובה הרירית שלשלפוחית השתן עקב הרחבה‪ .‬אך לרב המצב הוא בשל עיוות‬ ‫מבני של מהלך סיבי השריר של השופכן בנקודת העיוות‪ .‬בתיקון נעשה חתך בדופן השלפוחית ואז היא תתמוטט ותפסיק‬ ‫להפריע‪.‬אולם הבדיקה לא קיימת בכל מקום‪.‬במצב זה נוצר מעין בלון‬ ‫מתחת לרירירת אשר גורם ללחץ מקומי אשר לוחץ על דופן השופכן‪.‬‬ ‫באתיולוגיה זו חשוב לבדוק ע"י ‪ retrograde pyelography‬כי אין הצרות נוספת דיסטלית לזו‬ ‫שנמצאה‪ .Retroperitoneal fibrosis‬מצב נדיר אשר יכול להגרם עקב פיזור מיליארי של גרורות במרווח‪.‬המצב היותר שכיח הוא‬ ‫‪ idiopatic‬או משני לתרופות‪.‫אורולוגיה‬ ‫‪ CT – CT / CT urography‬ללא חומר ניגוד בחתכים דקים מעל המיקום המתאים‪ .‬ואז ניתוח התיקום יהיה לשווא‪.‬הכניסה היא דרך השופכה ושלפוחית השתן‪.‬‬ ‫לחץ חיצוני על השופכן‬ ‫עקב ‪ lymphadenopathy‬או עקב גידולים ב‪ retroperitoneum‬כדוגמת‪:‬‬ ‫‪sarcoma ‬‬ ‫‪ ‬צוואר הרחם‬ ‫‪ ‬גרורות מהאשכים‬ ‫‪ ‬פרוסטטה‬ ‫‪colon ‬‬ ‫מחלות דלקתיות‬ ‫‪ .‬‬ ‫לעומת זאת ה‪ renal scan‬מראה תצלום של פיזור החומר הרדיואקטיבי בגוף‪ .‬‬ ‫בדיקות חודרניות‬ ‫‪ – retrograde pyelography‬נכניס ‪ cystoscope‬ונזריק חומר ניגוד לשופכנים‪ .‬המצב יכול להיות מאובחן כבר ב‬ ‫‪ prenatal US‬ויכול להופיע בשני השופכנים‪. Renogram + Renal Scan‬בדיקות ישנות בהם ניתן לחולה טכנציום המצומד ל‪ DTPA‬אשר‬ ‫מופרש בכליות‪ .γ‬‬ ‫בדיקת ה‪ gram‬נותנת גרף של הרדיואקטיביות בכליות ובשלפוחית השתן כפונקציה של הזמן‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫הטיפול כאן יחודי ופשוט‪ .‬נצלם את הכליות ושלפוחית השתן עם סרט הרגיש לקרינת ‪.‬‬ ‫התיקון ע"י כריתת האזור הפגוע והשקה מחדש של קצוות השופכן התקין‪.‬‬ ‫אתיולוגיות שונות‬ ‫‪Urethra – pelvic junction obstruction‬‬ ‫מצב מולד שיכול להווצר עקב עורק אברנטי שמונח על השופכן‪ .‬הבדיקה‬ ‫נותנת את אותה תוצאה ויתרונות כמו ‪ IVP‬רק עם יותר פרטים והדגמת פתולוגיות מלוות‪ .‬כיום‬ ‫זהו ה‪ gold standart‬לאבחנת אבנים‪ .‬במצב תקין נצפה‬ ‫לראות את שתי הכליות ושלפוחית השתן‪.‬‬ ‫הגררוות מביאות לתגובה דלקתית אשר מביאה ל‪ fibrosis‬של האזור‪ .‬בשל שההזרקה היא בלחץ השופכנים הדיסטלים תמיד מורחבת ללא‬ ‫קשר להאם יש פתולוגיה או לא‪.‬‬ ‫‪Congenital megalo urether‬‬ ‫מצב מולד בו מקטע קצר ( לרוב ) של כ ‪ 1-1.‬לאחר מכן נצלם‬ ‫ע"‪ H‬רנטגן את הבטן והאגן‪ .‬‬ ‫הטיפול במצב הוא ע"י סטרואידים ‪ stent +‬כמו כן ניתן לשקול ניתוח לשחרור השופכנים‪.5cm‬של השופכן לא מעביר גלי פרילסטלטיקה‪.

‬מעקב אחר כל כליה בנפרד‪ .‬‬ ‫אולם צינור זה מגרב את שלפוחית השתן‪ .‬מהירות ביצוע‪ .‬‬ ‫יתרונות השיטה כוללים‪ :‬פשטות‪ .‬‬ ‫במידה וחסר אורך שופכן קיימות מס' אופציות‪:‬‬ ‫‪ ‬כריתת חלק מהשומן ה‪  perinephry‬הכליה יורדת ב‪ 5cm‬לעבר כיס השתן‬ ‫‪ ‬מתיחה של אוזניית כיס השתן כלפי מעלה‬ ‫‪ ‬חיבור השופכן הקצר לשופכן התקין ( במקום אל שלפוחית השתן )‬ ‫‪ ‬החלפת השופכן עם מקטע קצר של מעי דק‬ ‫גישה לסיבה ממאירה‬ ‫אם למצב גורם גידול עם סיכויי ריפוי או רמיסיה לאורך זמן או לחלופין יש צורך בכליות טובות‬ ‫לצורך טיפולים כימותרפיים משמעותיים נטפל אגרסיבית‪.‬‬ ‫יתרונות‪ :‬מחזיק יותר זמן מ‪ .‬קל לביצוע‪ .‬‬ ‫לעומת זאת החסרון הוא שלרב לא נשאיר את הקטטר לאורך זמן‪ C/I .‬בפרוצדורה זו נסתייע ב‪ US‬כדי להחדיר מחט מהמותן לכיוון הכליה‪.‬בסיוע‬ ‫התמונה המתקבלת נכניס קטטר לניקוז‪.‬‬ ‫הביצוע הפשוט ביותר הוא של כריתת אזורים פגועים והשקה מחדש של הקצוות הבריאים‪.‬סיכון שנתי לאירוע חוזר = ‪ .‬אין מעקב אחר תפקוד כל כליה בנפרד‪ .‬‬ ‫נחדיר אותה עד קבלת שתן ואז נזריק חומר ניגוד להדגמת אגני הכליה תחת שיקוף‪ .‬קוטר ה‪stent‬‬ ‫קטן לעומת ‪ nephrostome‬ולכן גם הניקוז פחות טוב‪.‬‬ ‫במידה והמצב דו"צ נבצע פעולה זמנית של ‪ stent‬או ‪.nephrostomy‬‬ ‫אבנים בדרכי השתן‬ ‫‪ 2-3%‬מהאוכלוסיה הבוגרת‪ .12%‬ביטוי קליני של‪:‬‬ ‫‪ ‬כואב מאוד (‪)It hurts like hell – Renal-colic‬‬ ‫‪ ‬זיהומים בשתן‬ ‫‪ ‬חסימה של הכליות ואובדן תפקודי‬ ‫גורמי סיכון‬ ‫‪ ‬פי ‪ 3‬בגברים‬ ‫‪ ‬יותר באזורים קרים וסב טרופיים‬ ‫‪ ‬יותר התקפי אבנים אחרי עונה חמה‬ ‫‪ ‬בולט בחולים בעברו ממקום קר לחם‬ ‫‪ ‬תורשה פוליגנית‬ ‫‪ ‬מחלות מעי דלקתיות ‪ – IBD :‬הצטברות של אוקסלאט ‪ ‬אבנם חוזרות‪.‬‬ ‫אולם אם המחלה חשוכת מרפא וההצרות חד צידית אין חובה לטפל והחולה יסתדר עם כליה‬ ‫בודדת‪.nephrostome‬ניתן לביצוע גם בחולים על ‪ .‬במצבים‬ ‫מסויים ניתן להרחיב את מעבר זה ולהחדיר דרכו אנדוסקופ לצורך טיפולים פשוטים בשופכן‪.‬‬ ‫ניתוח‬ ‫הטיפול הדפינטיבי במגוון מצבים‪ .anticoagulation‬בנוסף‬ ‫מאחר שאין צורך בשיקוף כדי להכניסו ניתן לביצוע גם בנשים בהריון‪.‫אורולוגיה‬ ‫טיפול‬ ‫‪Nephrostomy‬‬ ‫הגישה הפשוטה ביותר‪ .‬לביצוע –‬ ‫‪anticoagulation‬‬ ‫‪Stent‬‬ ‫מוחדר דרך ‪ nephrostomy‬או בסיוע‪ cystoscopy‬ויוצר חלל בטוח שחודר דרך אזור ההצרות‪.‬שכן הטיפולים הקודמים זמניים או נוטים להזדהם עם הזמן‪.‬‬ ‫‪25‬‬ .‬‬ ‫הסתימות נובעות ממשקע של מינרלים שנוצר על כל גוף זר שמוכנס למערכת השתן‪.

‬הקרנה למפשעה‪.‬מעיר משינה ורבות פתאומי‪ .‬‬ ‫שופכנים‬ ‫במהלך השופכן ובמעבר על כלי דם שם יש הצרות אנטומית טיבעית‪ . היצרות במוצא הכליה שתגרום להידרונפרוזיס ‪ ‬לא ירוקן שתן‬ ‫באופן מלא‪.‬צריבה בהטלת שתן‪ .‬אבנים פריכות אך לא מופיעות בצילום‬ ‫רנטגן פשוט‪.‬לעיתים ניתן לשייך את יצירת האבנים לחוסר של‬ ‫מעכבים טבעיים בחולים‪.‬‬ ‫בהתאם למיקום האבן יש שוני במיקום הכאבים ובתלונות המלוות‪.‬‬ ‫תהליך ה‪ stasis‬חשוב בעיקר באבנים אשר מתפתחים בשלפוחית השתן בעוד שאי מאזן המומסים‬ ‫חשוב בעיקר באבנים בכליות ובשופכנים‪.‬‬ ‫אבחנה והדמיה‬ ‫בבדיקה‪ :‬רגישות על המותן‪ .‬אבן קשה פיסית‪ .‬עצבוב קופסית הכליה שהולכת ונמתחת‬ ‫משותף עם הקיבה ולכן במיקום זה יהיה לחולים לעיתים הקאות‪ .‬‬ ‫‪ ‬אבני זיהום (סטרוויט) ‪ -CaMgPi NH3‬בצורה קלסית משניים לזיהום ב‪ proteus‬אך גם‬ ‫ב‪ Pseudomona .‬בחולי ‪ cystinuria‬חסר להן נשא ואין ספיגה חזרה לגוף של ציסטין ‪ ‬יצירת‬ ‫גביש קשה פיסית ‪ +‬קשה לזיהוי‪ .‬כאשר ישנם שתי קבוצות עיקריות של‬ ‫גרעון‪:‬‬ ‫‪ ‬הומוגנית = רוויון יתר של חומר כדוגמת ‪ .‬הקרנה למפשעה‪ .‬‬ ‫‪ ‬אבנים מעורבות‬ ‫קליניקה‬ ‫עווית כליה (‪ :)Renal-Colic‬כאב במותן‪ .)uric acid‬‬ ‫פוספט‬ ‫‪ ‬הטרוגני = היה משהו ששימש כ‪ nidus -‬להיווצרות אבן (קריש דם‪ .‬החולה סובל מאי‪-‬שקט בניגוד‬ ‫לחולה כירורגי עם בטן פריטוניאלית‪.‫אורולוגיה‬ ‫פיסיולוגיה‬ ‫מדובר בתהליך של גרעון ‪ nucleation -‬ויצירת חלקיקים‪ .‬בחילה והקאה‪ .‬ולכן למשל ע"י שתית הרבה מיץ תפוזים ‪‬‬ ‫הרבה ציטראט ‪ ‬פחות אבנים בדרכי השתן‪ .‬רגישות בשיפולי הבטן‪ .appendicitis‬‬ ‫כניסה לכיס השתן‬ ‫סובלים מכאבים במתן ולחץ להשתין (כי ה‪ trigone -‬מגורה)‪ .‬‬ ‫חולה עם הגדלת ערמונית .‬גוף‬ ‫זר שנשאר בדרכי השתן)‬ ‫התהליך נמנע ברוב האוכלוסיה הודות למעכבים טבעיים (ציטרט‪ .Calcium‬אוקסלאט‪ .‬סימפטומים‪ :‬כאב ברביע‬ ‫תחתונה‪ .‬חלבונים שהופכים את ה‪Ca -‬‬ ‫בשתן למסיס יותר ומונעים היקשרותו לאוקסאלאט)‪ .‬קבוצת חיידקים‪ .‬בגבר הכאב מקרין בעיקר לאזור‬ ‫האשכים‪.‬ללא חום‬ ‫מעבדה‪ :‬דם בשתן (‪ 95%‬מהחולים)‬ ‫‪26‬‬ .‬צורך בהטלת שתן‪ .‬גירוי צפקי לא אמור להיות (שופכן הוא‬ ‫‪ )retroperitoneal‬אך לחלק כן יש מדמה ‪.‬‬ ‫גורם חשוב נוסף שמסייע ביצירת אבנים הוא ‪ Stasis‬של מערכת השתן – שתן עומד משקיע‬ ‫מלחים‪.‬‬ ‫‪ ‬חומצת שתן – היפראוריצמיה ואוריקוזוריה‪ .‬‬ ‫יציאה מהכליה לשופכה‬ ‫קליניקה של כאב עז במותן‪ .‬חומצת שתן (‪.‬‬ ‫סוגי אבנים‬ ‫‪ ‬קלציום אוקסלאט ‪ -‬השכיחות ביותר‪ .‬קשה לטפל בה ולרסק אותה‪.‬החיידקים‬ ‫חיים על האבן וכך ‪ AB‬לא תגיע לחיידקים ‪ ‬חולים יסבלו מזיהום כרוני בדרכי השתן ‪‬‬ ‫אבני יציקה (האבן הולכת ונבנית כתוצאה מהזיהום)‬ ‫‪ ‬ציסטין‪ .‬חולים אלו יסבלו מאירועים חוזרים של אבנים מגיל‬ ‫ילדות‪.Klebsiella:‬מכיליים ‪ Urease‬ומפרקים ‪ Urea‬לאמוניום‪ .

‬צמרמורות‪  BP .‬‬ ‫‪ ‬ניקוז – צנתור השופכן (‪ stent‬שיעקוף אבן ויקל על הלחץ) – בכאבים חזקים‪.‬תלוי בבודק‬ ‫‪CT‬‬ ‫הכי מקובל היום בעולם‬ ‫יתרונות‪:‬‬ ‫‪ CT ‬ללא חומר ניגוד‬ ‫‪ ‬מהיר‬ ‫‪ ‬נראה גם ‪uric aci‬‬ ‫חסרונות‪:‬‬ ‫‪ ‬לא ייתן מידע תפקודי (ש‪ IVP -‬כן נותן)‬ ‫הטיפול בהתקף חריף‬ ‫‪ ‬משככי כאבים – ‪( NSAIDs‬בעיקר זריקת וולטרן) ואופייטיים‪.‬אבחון אבנים שקופות‬ ‫חסרונות‪:‬‬ ‫א‪ .‬האמבטיה בונייה בצורת אליפסה כך‬ ‫שבמוקדה האחד של האליפסה נמצא מחולל גלי ההדף‪ .‬זהו מצב מסכן‬ ‫חיים! הטיפול במצב זה‪ :‬ניקוז מיידי ע"י נפרוסטומיה‬ ‫טיפול דפניטיבי‬ ‫המתנה‬ ‫אבנים עד ‪ 5mm‬לרב יפלטו לבד‪ .‬ציטרט‬ ‫ריסוק חוץ גופי‪Extra corporal shock wave lithotrypsy -ESWL :‬‬ ‫מכניסים את המטופל לאמבטיית מים חמים עם מלחים‪ .‬‬ ‫טיפול תרופתי‬ ‫תיאזידים (היפרקלצמיה ‪ /‬קלצוריה) ‪.‬אבחון הידרונפרוזיס‬ ‫ב‪ .‬ככל שהאבן יותר גדולה וכן ככל שהאבן ממוקמת יותר גבוה‬ ‫בשופכנים הסכוי לפליטה עצמונית יורד‪.40% -‬רגישות נמוכה – כדי שנראה אבן היא צריכה להיות עם הרבה‬ ‫סיד ובצפיפות דומה לחוליות אחרת מתקבלת "אבן שקופה"‪.0‬‬ ‫‪ ‬ללא רקע של תגובות לחומר ניגוד (חולים עם ‪ .‬וכו' וזוהי למעשה מורסה שמחייבת ניקוז מיידי‪ .‬הדמיה גרועה של השופכן (הוא ‪ retroperitoneal‬ומשני הצדדים הוא מאחורי ה‪colon -‬‬ ‫שמלא באוויר) ‪ ‬לא נראה טוב ‪ 2‬אזורים עיקריים בהם אבנים נתקעות‬ ‫ב‪ .‫אורולוגיה‬ ‫צילום בטן ריק‬ ‫אבחון אבנים מסוידות ב‪ .MM‬למשל)‬ ‫‪US‬‬ ‫יתרונות‪:‬‬ ‫א‪ .‬‬ ‫‪27‬‬ . )gout‬סיבים‪ .‬אין מידע תפקודי‬ ‫ג‪ .‬הצלחה‬ ‫גבוהים מאוד‪.‬‬ ‫‪Intra Venous Pyelogram = IVP‬‬ ‫מזריקים חומר ניגוד לוריד ‪ ‬מדגים אנטומיה כלייתית ותפקוד של הכליה‪ .‬לצורך ביצוע שיטה זו‬ ‫יש צורך במס' תנאי בסיס החולה‪:‬‬ ‫‪ ‬קריאטנין מתחת ל ‪2.‬ע"י שיקוף מכוונים את החולה כך האבן‬ ‫תהיה במוקד השני‪ .‬‬ ‫לעיתים נראה ביטוי של פיונפרוזיס ‪ -‬הצטברות מוגלה מעל האבן‪ .‬‬ ‫‪ ‬אין יתרון להידרציה (הכאבים נובעים מהתנפחות הכליה בשל החסימה‪ .‬אלפורינול (אם יש ‪ .‬ולכן חולים אלו יהיו ספטיים‬ ‫עם חום גבוה‪ .‬משני לכך נוצר גל הדף ממוקד (הרדמה מקומית) ‪ ‬ריסוק האבן‪ % .‬לחץ נוזלים לא‬ ‫יזיז אבן אלא רק פריסטלטיקה של השופכן)‪.

‬מצב זה מכונה‬ ‫"שדרת אבנים"‪.‬‬ ‫לכן באבנים גדולות מ‪ 20mm‬נכניס קודם ‪ stent‬ע"י ‪ .‬בד"כ אבנים‬ ‫שהגיעו לטיפולים אלו הן לא אבנים פשוטות ‪ +‬טיפולים שנכשלו‪ .‬בטיפול זה מכניסים סיב אופטי‬ ‫שעולה לאורך השופכן ודרכו עבירים צנתרים לטיפול באבן‪ .‫אורולוגיה‬ ‫השיטה טובה באבנים בגודל של עד ‪ .‬במידה ומדובר באבן גדולה נשאיר במקום ‪ stent‬לשבוע‪.epidural‬‬ ‫כיום‪ .‬‬ ‫פחד מטיפול‬ ‫סיבוכים‬ ‫רפואיים‪:‬‬ ‫‪ ‬פצעי לחץ‬ ‫‪ ‬זיהומים בדרכי השתן‬ ‫‪ ‬נפילות (רצים לשירותים)‬ ‫פסיכולוגיים‪:‬‬ ‫בעור‬ ‫ודלקות‬ ‫‪ ‬פריחות‬ ‫הפרינאום‬ ‫‪ ‬ירידה בדימוי עצמי‬ ‫‪28‬‬ .‬ברוב החולים עם אבנים גדולות אלו אבנים מזוהמות ויש לעשות את המקסימום‬ ‫לנקות את האבן (אחרת החולה יסבול מזיהום כרוני)‪ .20mm‬מעל לכך האבן תתפורר אולם חלקיה יצרו מעין‬ ‫חסימה של השופכן והחולה יעבור מחסימה חלקית שלהשופכן לחסימה מלאה‪ .‬משתמשים בלייזר‪ .‬דרך המותן נכניס ‪ .30mm‬‬ ‫כירורגיה לפרוסקופית‬ ‫גישה ‪ .nephrostomy‬עליו נעשה הרחבות ונכניס‬ ‫צנטר עבה יותר‪ .‬‬ ‫‪Cystoliatotrypsy‬‬ ‫ריסוק אבנים בשלפוחית ע"י ‪US‬‬ ‫אי נקיטת שתן‬ ‫‪ :Urinary incontinance‬דליפת שתן לא רצונית שגורמת להפרעה הגיינית ו‪/‬או חברתית‪.‬כמו כן‪ .‬‬ ‫אורטוסקופיה – ‪Urethroscopy‬‬ ‫משמשת לטיפול באבן שנמצאת גבוה (שופכן עליון)‪ /‬ריסוקים לא עזרו‪ .extraperitoneal‬יש להיזהר מהעצב ה‪ intercostals -‬באזור‪ .‬מודעות רופאים‪" .‬לאחר זמן מה נשלוף גם את ה‪.cystoscopy‬הודות לכך השופכן לא יחסם‬ ‫וחלקי האבן יעברו עם הזמן‪ .‬זהו אזור צר מאוד‬ ‫ונוכחות של אבן קודמת באוזר תעשה צלקת ‪ ‬אירועים חוזרים‪ .‬ככה זה בטבע"‪.‬לאחר ההרחבה ניתן להכניס סיב אופטי שרוטט ושואב וכך ניתן לטייל במרבית‬ ‫חללי הכליה‪ .‬יש סכנה לגרימת הצטלקות באזור מעצם הטיפול‪ .‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ 19% ‬גברים ו‪ 38% -‬נשים (בנשים – יופיע בגיל יותר צעיר)‬ ‫‪ ‬כ‪ 50% -‬מהמבוגרים ששוהים במוסדות‬ ‫‪ ‬פחות מ‪ 50% -‬מבקשים עזרה בשל‪ :‬מבוכה‪ .‬בעיקר לאבנים שתקועות‬ ‫בשופכן העליון‪.‬‬ ‫ריסוק מילעורי ‪PCNL – Percutaneus Nephrolytrotrypsy -‬‬ ‫שיטה הטובה רק לאבנים בכליה‪ .‬‬ ‫בשל שיטת ההכוון אבנים שרואים רק ב‪ US‬בעייתיים‪ .‬השיטה מאוד יעילה אך פחות‬ ‫נוטים להשתמש בה כי היא פולשנית‪ .‬הטיפול נעשה תחת הרדמה ‪spinal /‬‬ ‫‪.‬השיטה יעילה באבנים עד ‪.‬לכן באבנים ‪ radiolucent‬נזריק חומר‬ ‫ניגוד ונכוון אל פגמי המילוי אשר מסמנים את האבנים‪.stent‬‬ ‫משני לשיטה זו יש שינויים היסטולוגיים מזעריים בכליה אך גם לאחר ‪ 20y‬אין עדות לנזק אמיתי‬ ‫לכליה‪.‬‬ ‫‪TURP‬‬ ‫במידה ויש גם עדות להגדלת הערמונית ניתן להכנס לניתוח ‪ TURP‬ובדרך והוציא אבנים‬ ‫בשלפוחית השתן‪.

PMC = micturation center‬‬ ‫הפרעות בתפקוד דרכי השתן התחתונות‬ ‫ניתן לחלק ע"פ מיקום‪:‬‬ ‫‪ ‬שלפוחית‬ ‫‪ ‬סוגרים‬ ‫דיכאון‬ ‫‪29‬‬ .sym‬ההשתנה מתווכת ע"י המערכת ‪psy‬‬ ‫(כיווץ ‪ .diuretics‬כמובן‬ ‫‬‫כדורי שינה‬ ‫‬‫אנטי‪-‬כולינרגי‬ ‫‬‫אופייטים‬ ‫‬‫אנטי‪-‬פסיכוטיים ואנטי‪-‬דכאוניים‬ ‫‬‫‪-adrenergic‬‬ ‫‬‫פיסיולוגיה ופתולוגיה של מערכת השתן‬ ‫כיס השתן מאופיין באגירת נוזל בלחץ נמוך ונפח גדול‪ .‬‬ ‫כל אחד מהתפקודים (אגירה והשתנה) מבוקר ע"י רפלקסים ספינאליים מקומיים‪ .‬כל שינוי במתח‬ ‫השריר ‪ ‬דיווח למרכז ההשתנה ‪ .‬בגברים ‪ -‬הגדלת ערמונית‪.S2-4 ‬התיאום בין ‪ 2‬צדי המערכת מבוצע ב‪pontine -‬‬ ‫‪.‬בנשים – ירידה ברמת אסטרוגן (רירית ה‪ urethra -‬מושפעת מרמת ‪.‬‬ ‫ב‪ .‬‬ ‫כל דופן השלפוחית מורכבת מה‪ detrosur -‬שהינו שריר חלק עם הפעלה סינכרונית ‪ ‬התכווצות‬ ‫בבת אחת (ולא בגל כמו ב‪ .‬הספינקטר החלק סגור והמשורטט פתוח‬ ‫בגברים בעת ‪.‬‬ ‫מנגנונים פאסיביים המביאים לדליפת שתן‪:‬‬ ‫‪ ‬רירית ה‪ urethra -‬פועלת כאטם‪ .pudendal nerve -‬‬ ‫בד"כ כששני הספינקטרים נפתחים מתחילה התכווצות‪ .‬והיא מתבלה בנשיםלאחר גיל הבלות‪.‬ירידה בנפח וליקוי בתפקוד שלפוחית השתן שמזדקנת‪.‬שאריות שתן‪.‬‬ ‫ה‪ urethra -‬בנשים הולכת בזווית וכשיש לחץ מלמעלה למטה היא נסגרת‪.‬‬ ‫ג‪ .)E‬‬ ‫ד‪ .‫אורולוגיה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬בידוד‬ ‫אחת הסיבות הנפוצות לקבלת מבוגר לבית אבות‬ ‫גורמי סיכון‬ ‫‪ ‬נשים כפול מגברים‬ ‫‪ ‬נשים מעל ‪ 3‬לידות (‪ – stress incontinence‬פגיעה בפרינאום בשל לידות)‬ ‫‪ ‬גיל מעל ‪ 50‬בשל‪:‬‬ ‫א‪ .‬‬ ‫‪ ‬מיקום אנטומי של השופכה (באישה) מונע בריחת שתן בזמן פעילות גופנית ‪ /‬שיעול וכו'‪.‬‬ ‫בצוואר כיס השתן השריר חלק מגיב לגירוי ‪  adrenergic‬שמביא לכיווץ השריר‪ .‬סכרת ‪ ‬פגיעה תחושתית בשלפוחית)‬ ‫‪ ‬שימוש בתרופות (‪ diuretics‬בעיקר ב‪)HTN -‬‬ ‫תרופות שיש להן השפעה על מערכת השתן‪:‬‬ ‫אלכוהול‬ ‫‬‫‪ .‬כלומר היענות (‪ )compliance‬גבוהה‪.‬‬ ‫לכן באזור הצוואר השכבה החיצונית מהווה סוגר פנימי (לא רצוני ‪/‬ספינקטר חלק) והסוגר‬ ‫החיצוני הוא רצוני ‪ -‬שריר משורטט (‪ )Rhbadosphincter‬שמעוצבב ע"י ה‪.)detrosur‬ה‪ Detrosur‬מלא ‪  adrenergic R‬אשר הפעלתם גורמת להרפית שריר חלק‪.‬לכן בזמן‬ ‫אגירה המערכת ה‪ sym -‬פועלת והספינקטר מתכווץ‪ .‬לעומת זאת כאשר יש כיווץ של ה‪detrosur -‬‬ ‫יש ‪ Funneling‬של הצוואר (סיבי השריר החלק אורכיים באזור זה) ‪ ‬השתנה‪.ejaculation‬‬ ‫אגירת שתן – "החזקת השתן" מתווכת ע"י המערכת ‪ .)GIT -‬הסיבים הם לא מאורגנים והם נכנסים לארגון באזור הצוואר‪.‬‬ ‫‪ ‬זיהומים בדרכי שתן‬ ‫‪ ‬ניתוחי אגן (פגיעה עצבית שמעצבבים ‪ sphincters‬למשל ב‪ low anterior resection -‬של‬ ‫הרקטום או ניתוחים גניקולוגיים)‬ ‫‪ ‬מחלות כרוניות (סכרת ‪ ‬מעלה כמות שתן‪ .

‬‬ ‫‪Stress incontinence‬‬ ‫אי נקיטת שתן במאמץ‪ .‬‬ ‫‪ .UMN‬כלומר כיס שתן שמתכווץ כל הזמן (אין הוראה להרפות)‪ .CVA ‬בשלב הראשוני עצירת שתן (כמו ‪ .‬‬ ‫‪ .‬הודות לכך‬ ‫כאשר יש עליה בלחץ התוך בטני‪ .‬אולם לאחר הלידה יש התרופפות של רקמת החיבור ברצפת האגן‪ .TVT.‬פריצת דיסק (מתחת ל‪ )S2-S4 -‬ומחלות כמו סכרת עם‬ ‫פגיעה פריפרית‪.‬למצב זה טיפול כמו ‪.‬פגיעת ‪ LMN‬תהיה אחרי ניתוחי אגן‪ .‬‬ ‫‪Detrusor Sphincter ( DSD + Detrusor overactivity :UMN – Supra sacral ‬‬ ‫‪.Spinal‬שליטת גזע המוח על מנגנון הרפלקס הנמוך הסקראלי ‪ ‬פגיעה בו תביא‬ ‫לביטוי של פגיעת ‪ .4‬הכנסת תותב מתחת לרירית שלפוחית השתן‪.‬דוגמאות לפגיעות בשליטה זו‪-‬‬ ‫‪ .‬במצב זה השריר רפה‬ ‫ופלסידי ‪ ‬כיס שתן רפה ומגיע לנפחים ‪ .‬הוא גם לוחץ על השופכה ולכן הלחץ מהשלפוחית לא מצליח‬ ‫להביא לבריחת שתן‪ .Dementia ‬כדי שחולה ישלוט על השתן עליו לדעת איפה הוא (האם הוא בשירותים או‬ ‫לא?)‪ .‬במצב תקין השופכה חודרת בזוית דרך רצפת האגן‪ .detrusor instability‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫‪ ‬דחיפות – צריך להגיע מהר לשירותים‬ ‫‪ ‬תכיפות – צריך להשתין פעמים רבות‬ ‫‪nocturia ‬‬ ‫‪30‬‬ .erge‬‬ ‫כך למשל בנשים לאחר ה‪ menapause‬יש הדלדלות של הרירית בשופכה ( בשל תגובה לירידה‬ ‫באסטרוגנים )‪.‬‬ ‫מעגל שליטה ‪ . TUT .Parkinson's ‬בד"כ יש הפעלת יתר‪.‬וכן‬ ‫שינוי של הזווית של השופכה ולכן בעליית לחץ בטני אין העברה של הלחץ על השופכה‪.)Dysinergia‬‬ ‫‪late low compliance + areflexia – Sacral ‬‬ ‫‪Over T6 – Autonomic dysreflexia ‬‬ ‫‪ :Cerebral‬קיימת שליטה מודעת על השתן‪ .2‬לצורך חיזוק שרירי הסוגר‪ .‬מאופיין בבריחת שתן של נפח קטן‪ .‬‬ ‫‪ – α agonist .‫אורולוגיה‬ ‫פגיעת ‪ LMN‬נוצרת בפגיעה עיצבית במעגל בין ה‪ sacrum -‬ובין השלפוחית‪ .‬‬ ‫‪ – artificial sphincter implantation .‬לא ניתן להסיק ממה שקורה‬ ‫ברגליים לגבי מה שקורה בכיס השתן כי לא תמיד ההתאוששות זהה‪.‬דוגמאות‬ ‫לפגיעות‪:‬‬ ‫‪( Spinal shock ‬כיס שתן פלסידי למספר חודשים עד שנה)‪ .‬‬ ‫יש להבחין בין מצב זה לבין ‪ -stress induceded erge incontinense‬מצב בו כתגובה לשיעול יש‬ ‫כיווצים לא רצויים של שלפוחית השתן‪ .‬ללא בריחת שתן בלילה ואין סימני‬ ‫‪.3‬קיבוע ניתוחי של מבני האגן אל דופן הבטן הקידמית‪.‬משני לכך‬ ‫השלפוחית והשופכה נודדים מטה ואחורה באגן‪ .‬למעשה לא בשימוש‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪Urge incontinence = UI‬‬ ‫כיס השתן מתכווץ בזמן לא רצוי – ‪.‬אולם בכל מצב הגורם לחולשה כללית ( כדוגמת כל מחלת‬ ‫חום ) תהיה הדרדרות חוזרות ולכן זהו אינו טיפול דפינטיבי אלא גשר עד ניתוח בעתיד‪.)spinal shock‬אח"כ משתנה ממקרה למקרה‪.‬‬ ‫דוגמא לגירוי היא שיעול‪ .‬משני לכך יש מתיחה ופתיחה של השופכה‪ .‬ולכן דחף להשתין‪ .‬‬ ‫מנגנון נוסף הוא לאחר לידה‪ .‬גם הספינקטר רפה ולכן לפעמים מלווה גם בדליפת‬ ‫שתן‪ .‬אם אין תודעה ‪ ‬חולה לא משתמש בשליטה רצונית‪.1‬תרגילים לחיזוק שרירי האגן‪ .‬כלומר משני למצב בו יש עליה חדה בלחץ התוך בטני נוצרת דליפת שתן‪.erge‬‬ ‫טיפול‬ ‫‪ .‬משני למצב בו‬ ‫כיס השתן נמצא זמן רב עם לחץ מעל ‪ 40 cm‬מים ‪  reflux ‬כליות נהרסות מהר‪ .

‬גירוי זה מכניס את‬ ‫השלפוחית למצב רפרקטורי לשעות רבות‪ .‫אורולוגיה‬ ‫תלונה קלסית של "הרגשתי לחץ ולא הספקתי להגיע לשירותים"‪ .‬למשל עקב בעיה ‪.post obstructive diuressi‬במצב זה הכליות פועלות בצורה לא מבוקרת והחולה עלול‬ ‫להגיע לאי איזון אלקטרוליטרי‪.‬‬ ‫‪Others‬‬ ‫‪31‬‬ .60%‬בנוסף ישנם מס' רב של עצות להקלת המצב‪.‬‬ ‫במצב זה חייבים להכניס קטטר במהירות האפשרית‪ .‬‬ ‫האבחון והטיפול יכול להעזר במעקב ביומן השתנה למשך ‪ .‬‬ ‫‪ ‬הרמת רגליים ‪ 1h‬לפני השינה כאשר יש רקע של ‪CHF‬‬ ‫‪ ‬תרגילי חיזוק אגן גורמים להרפיית שריר ה‪ detrusor‬ולגן יעילים כאן אף יותר מאשר‬ ‫ב‪.‬‬ ‫‪Overflow incontinence‬‬ ‫השלפוחית גדלה יתר על המידה ‪ ‬מפריע להתרקנות השתן‪ .‬למשל בחולים עם ‪ .BPH‬בחולים אלו יש בד"כ שארית שתן רבה של אפילו ליטר‪ .‬להשאיר בהשגחה‪ .‬‬ ‫‪ – Novitropan‬תרופה ‪ α cholinergic‬אשר מדכאת את גירוי שלפוחית השתן‪ .‬מומלץ רק כאשר מעל ‪ 50%‬מנפח ההשתנה היא בלילה‪.renal‬ולכן חשוב לטפל באגרסיביות במצב זה‪.MS .‬‬ ‫‪ – timed voiding ‬הטלת שתן יזומה כל מס' שעות‪.‬‬ ‫‪ – ADH ‬לפני השינה‪ .‬ת"ל‪ :‬יובש בפה‪.‬לאחר שחרור החסימה‬ ‫נוצר ‪ .SI‬‬ ‫‪ – Bio feedback ‬מלמד לשלוט על הלחץ התוך בטני‪.‬הקוצב הוא ‪.‬במקביל בשל הלחץ יש טפטוף קבוע‬ ‫של שתן‪ .‬‬ ‫בשל החשש ממצב זה‪ .‬כמות השתן שבורחת בינונית עד‬ ‫גדולה‪.‬‬ ‫כאשר נוצרים בשלפוחית לחצים מעל ל‪ .frontal‬‬ ‫‪Mixed incontinence‬‬ ‫לרב מדובר בשילוב של ‪ .‬‬ ‫לכן גם הסיבוך של עליית לחץ בחזרה לשלפוחית קטן‪.‬‬ ‫עצירת שתן‪.‬ולכן ננסה טיפולים שמרניים לפני טיפול ניתוחי דפנטיבי‪.‬משני ללחץ הרב יש חזרה של הלחץ אל הכליות ונוצר ‪ renal failure‬במנגנון ‪post‬‬ ‫‪ .‬יתכן‬ ‫נזק לכליות‪ .anal / sacral‬‬ ‫‪ – Enterocystoplasty ‬הגדלת כיס השתן ע"י רקמת מעי‪ .‬משני להגדלת השלפוחית הסף‬ ‫לגירוי יורד‪ .‬אנשים עם פגיעה עצבית המערבת שת השלפוחית חייבים במעקב אורולוג‬ ‫כולל ‪ US‬כל חצי שנה וכן אורודינמיקה כל שנתיים‪.‬‬ ‫‪ ‬הפסקת שתיה ‪ 4-5h‬לפני השינה‪.‬קיום‬ ‫שארית שתן גדולה ללא כאבים מלמד על כיס השתן שגדל לאט בשל בצורה כרונית‪.‬‬ ‫טיפול‬ ‫מתבסס על טיפול תרופתי אשר יעיל ב‪ .CVA‬נפגעי עמ"ש מעל ל ‪.‬‬ ‫‪ ‬מניפילציה עצבית – נשתמש בקוצב אשר מגרה את השלפוחית לשעה‪ .SI + UI‬חשוב לזהות את מצב זה שכן טיפול באחד עלול להחמיר את‬ ‫בריחת השתן מהשני‪ .‬‬ ‫‪ o‬כמה זמן עובר עד לבריחת שתן‬ ‫אתיולוגיות‪:‬‬ ‫‪ ‬פגיעות נוירולוגיות כגון ‪ .‬אבנים‪.48h‬אשר מלמד‪:‬‬ ‫‪ o‬כמות השתן‬ ‫‪ o‬הערכת נפח שלפוחית מקסימלי – מקביל לנפח שלפוחית מקסימלי‪.L1‬‬ ‫‪ ‬גירוי כיס השתן בשל ‪UTI‬‬ ‫‪ ‬גירוי במנגנון דלקתי לא זיהומי – גידול‪ .‬‬ ‫‪Functional incontinence‬‬ ‫בעיות נוירולוגיות ופסיכיאטריות‪ .40mmH2O‬שכן השלפוחית לוחצת והחולה מתנגד‪ .‬בנוסף הניתוח גורם לחיתוך סיבי השריר ולכן כיווץ השלפוחית פחות חזק‪.‬קטטר‪ .

‬‬ ‫‪32‬‬ .‬‬ ‫יומן השתנה‬ ‫בדיקה גופנית‪ :‬מישוש שלפוחית שתן (לראות שאדם לא ב‪.‬בנוסף כך‬ ‫נדע בוודאות את נפח השארית‪.)overflow incontinence -‬‬ ‫התרשמות נוירולוגית‪:‬‬ ‫‪ ‬טונוס אנאלי‬ ‫‪ BCR ‬התרשמות מהגדלת הטונוס משני לגירוי בצד הפנימי של הירך או לחץ על ה‪glans -‬‬ ‫‪ penis‬או בדגדגן)‬ ‫‪ ‬תחושה פרינאלית‬ ‫מעבדה‪ :‬תפקודי כליה‪ .‬‬ ‫‪ .‬שתן לכללית‪ .‬הזרימה נמדדת כפונקציה של הזמן‪.‬‬ ‫‪ .150-200cc‬‬ ‫‪ .‬מצב זה קיים רק‬ ‫בנשים‪ .d‬תחושה של לחץ לא נסבל‪ .‬‬ ‫הדמיה‪:‬‬ ‫‪ US ‬כליות‪ .20ml/sec‬אולם נגדיל זרימה פתולוגית רק מתחת ל‪.‬מצב תקין הוא נפח של ‪.VII‬כמו כן ניצור עקומה של לחץ השלפוחית כפונקציה של נפח בה נסמן ‪ 4‬נקודות‪:‬‬ ‫‪ .‬נפחים ופעילות חשמלית‬ ‫כפונקציה של זמן‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .first desire to void .15ml/sec‬‬ ‫נפח רצוי כדי שהבדיקה תהיה אבחנתית – ‪.II‬נכניס קטטר אשר ירוקן את השלפוחית לצורך איפוס לפני המשך הבדיקה‪ .irritative / Obstructive :‬הפרעות בתפקוד איברים ‪ pelvic‬נוספים‪.IV‬נכניס קטטר רקטלי למדידת לחץ תוך בטני‪.‬‬ ‫מהות התלונה האורולוגית‪ .III‬נכניס קטטר כפול אשר משמש להכנסת נוזל אל השלפוחית וכן לצורך מדידת הלחץ‬ ‫בתוכה‪.450-550cc‬‬ ‫‪ .‬כלומר שלפוחית‬ ‫מלאה‪ .‬שתן לתרבית‪.150-400ml‬‬ ‫‪ .‬תפקוד סוגרים שונים איתור מיקום בעיה‪ .VI‬ננפח את השלפוחית בצורה הדרגתית ונוציא פלט של לחצים‪ .‬לרב ‪250-300cc‬‬ ‫‪ .‬לבדיקה מס'‬ ‫חלקים בהם בודקים פרמטרים שונים‪:‬‬ ‫‪ -uroflow = Free flow‬השתנה חופשית של שתן‪ .‬תרופות‪.‬‬ ‫אבחנה‬ ‫אנמנזה כללית‪ :‬מחלות נלוות‪ .‫אורולוגיה‬ ‫‪ – ectopic urethra‬במצב זה השופכה מחוברת ללא מעבר דרך הסורגים‪ .‬‬ ‫‪ .b‬תחושה ראשונה של קיום שתן בשלפוחית – ערך תקין של‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬שלפוחית ושארית‬ ‫‪IVP ‬‬ ‫‪Nuclear reno.V‬נחבר ‪ EMG‬לבדיקת פעילות הספינקטר הרצוני‪.Detrusor leak point pressure .IX‬במקרים מיוחדים נמלא את השלפוחית בחומר ניגוד ולא מים ואז בהשתנה נעשה‬ ‫שיקוף של דרכי השתן התחתונות בעת ההשתנה‪.‬מצב נוסף הוא עקב פיסטולה‪.I‬‬ ‫זרימה תקינה היא מעל ‪ .VIII‬נבדוק את ההשתנה של הנוזל בה נשרטט לחץ כפונקציה של ‪flow‬‬ ‫‪ . Gram ‬‬ ‫‪VCUG ‬‬ ‫בדיקה אורודינמית‬ ‫בודקת תפקוד כיס שתן באגירה והשתנה‪ .c‬תחושת נפח בה לרב אנו רוצים ללכת לשירותים‪ .a‬נפח ‪0‬‬ ‫‪ .‬ניתוחים‪ .

‬‬ ‫‪ Varicocelle ‬מימין ( כאשר מצב זה בצורה קלסית מופיע בצד ‪ .60-70y‬מהגידולים הם ספורדיים‪ 4% .Hypercalcemia‬או ‪ polycytemia‬בשל הפרשת‬ ‫‪ erythropoietin‬בעודף‪.‬בדיקה זו בטוחה גם באדם אלרגי לחומר ניגוד כי אין ספיגה שלו‪.spermatic‬‬ ‫אולם כיום רב החולים מאובחנים לפני כן כחלק ממצא מקרי ב ‪ CT / US‬עקב תלונות שונות לא‬ ‫ספציפיות ולרב לא קשורות למצב הגידולי‪.‬לכן בו אין חשיבות לביופסיה‪ .US‬כמו כן בתמונה המתקבלת‬ ‫ב‪ IVP‬בגידולי ‪ TCC‬נראה עיוות של המערכת המאספת בעוד שב‪ RCC‬לרב אין עיוות‪ .‬יש‬ ‫שכיחות מוגברת בקרב חולי ‪ CRF‬על דיאליזה לאחר שנים רבות‪ .Lt‬הגידול גורם ללחץ ב‬ ‫‪  retroperitoneum‬לחץ על וריד ‪.retrograde pyelogram‬פרוצדורה זו לא שכיחה בקליניקה אולם בעיקר אם הביטוי הקליני‬ ‫הראשוני היה של ‪ Hematuria‬פעמים רבות נרצה לבצע ‪ Cystoscopy‬והמשך הפרוצדורה אינה‬ ‫קשה‪.Transient cell carcinoma‬אם כי רק‬ ‫‪ 5%‬מסך מקרי ה‪ TCC‬מתבטאים כגוש כלייתי‪ .‫אורולוגיה‬ ‫גידולים וממצאים בכליות‬ ‫‪ 3%‬מהגידולים במבוגרים‪ .‬במידה ולא‬ ‫ניתן לבצע ‪ IVP‬בשל רגישות לחומר ניגוד ‪ Renal failure /‬נעשה ‪ MRI‬עם גודליניום או לחלופין‬ ‫‪ .‬‬ ‫קליניקה‬ ‫‪ ‬ביטוי קלאסי‪ :‬גוש‪ .‬כאב במותן והמטוריה‬ ‫‪FUO ‬‬ ‫‪ ‬תסמונת פאראנאופלסטית כדוגמת ‪ .‬הם חלק‬ ‫משפחתיים ‪ /‬חלק מסינדרום כדוגמת ‪ Von Hipple Lamdau‬שם יש שכיחות מוגברת של ‪.‬כך למשל לא ברור האם עישון הוא גורם סיכון‪ .‬‬ ‫בפרוצדורה כהמשך ל‪ cystoscopy‬נצנרר את אחד השופכנים ונזריק דרכו חומר ניגוד ונצלם תחת‬ ‫שיקוף‪ .‬אין קשר לגורמים רבים‪ .‬האבחנה בינהם חשובה שכן ב‪ RCC‬הניתוח‬ ‫משמר את הכליה ( ‪ ) partial nephrotomy‬בעוד שב‪ TCC‬נכרות את כל הכליה יחד עם השופכן‪.‬וכן ביוכימיה כללית‪ .‬‬ ‫האבחון בין הגידולים ובינם לבין ציסטה מתבסס על מאפיינים ב‪ .‬‬ ‫לא ניתן לבצע ‪ anterograde pyelogram‬אשר מקובל במצבים אחרים כי אנו לא רוצים לדקור‬ ‫את הכליה שחשודה כנגועה ולפזר תאי גידול לאורך קו החדרת המחט‪.‬‬ ‫‪Renal Cell Carcinoma‬‬ ‫מבחינת גורמי סיכון‪ .‬לכן חולים אלו עוברים ‪ US‬חד‬ ‫שנתי‪.‬‬ ‫ביופסיה כלייתית‬ ‫גוש הגדול מ‪ 5cm‬כמעט תמיד ממאיר‪ .‬‬ ‫סוגי ‪RCC‬‬ ‫‪33‬‬ .RCC‬‬ ‫אבחון‬ ‫הגידולים השכיחים בכליה הם ‪ .‬השאלה האם יש לבצע‬ ‫ביופסיה משמעותית בעיקר עבור גושים הקטנים מ‪ 5cm‬אולם גם שם לא מקובל לבצע ביופסיה‬ ‫בשל מס' סיבות‪:‬‬ ‫‪ ‬חשד לפיזור במסלול הדקירה (תואר במקרים אלימים בעיקר של ‪)TCC‬‬ ‫‪ ‬היסטולוגיה של ‪RCC‬לעיתים מעורבתעם ממצאים שפירים שונים ולכן הביופסיה לא‬ ‫מספיק רגישה‪.‬‬ ‫הערכת מצב גרורתי באבחנה‬ ‫‪ CT‬חזה בטן ואגן‪ .‬בירור מעמיק יותר יתבצע רק אם כבר נמצאו גרורות או‬ ‫ע"פ תלונות מתאימות כדוגמת כאבים בעצמות עבורם נעשה מיפוי עצמות‪.Renal cell carcinoma .‬גיל אופייני ‪ 96% .

‬‬ ‫‪ .‬על כן‪ .‬‬ ‫‪ :Radical Nephrectomy‬כריתת הכליה‪ .‬שיעור הישרדות מתחת ל‪.‬‬ ‫לחלופין ניתן לעשות אבלציה בחום ע"י גלי רדיו‪.1cm‬בגושים שעונים לתנאים הנ"ל שיעור הישרדות זהה לזה של‬ ‫כריתה ראדיקלית‪ .‬‬ ‫פרוגנוזה‬ ‫תלויה בהיסטולוגיה ובגודל הגידול‬ ‫‪ ‬קלאסית עד ‪ :5cm‬הישרדות ‪ 5‬שנים כמעט ‪100%‬‬ ‫‪ ‬סרקומאטואידית – פחות מ‪20% -‬‬ ‫‪ ‬פפילרית וכרומופובית ‪ -‬לרוב גושים קטנים – הישרדות ‪100%‬‬ ‫‪ .‬בד"כ אם יש להם מרכיב של‬ ‫תלסמיה ואנמיה חרמשית‬ ‫‪Staging‬‬ ‫‪ – T1‬עד ‪ 7cm‬מוגבל לכליה‬ ‫‪ – T2‬מעל ‪ 7cm‬מוגבל לכליה‬ ‫‪ – T3a‬בולט אל השומן הכלייתי אך לא פורץ את שכבת הג'רוטה‬ ‫‪ – T3b‬פלישה ישירה של הגידול אל כלי דם סמוכים כדוגמת ה‪ .‬‬ ‫לגידול יש מעין קפסולה עצמית‪ .‬כיום טיפול זה מוצא גם‬ ‫לחולים עם כליה בודדת‪.100%‬הניתוח בעייתי בחולים עם כליה בודדת‪.‬אקסופידיים) עם‬ ‫שוליים כירורגיים נקיים של ‪ .‬‬ ‫‪ – Clear cell (classical) RCC ‬רוב מקרי ה‪ ( CRR‬כ= ‪ .5cm‬שיעור ההישרדות ל‪ 5y -‬במחלה מוגבלת לכליה‬ ‫לאחר טיפול זה ‪ .medullary .‬משמש לטיפול בגושים‬ ‫בעייתיים‪ .‬הפרוגנוזה טובה‪.‫אורולוגיה‬ ‫הסיווג לפי הסוג ההיסטולוגי‪ .‬‬ ‫כאן הטכניקה העיקרית היא של קריותרפיה‪ :‬הקפאה והפרשה וכן הלאה‪ .IVC .‬במקור שיטה זו פותחה לטיפול בגרורות של גידולים שונים למשל‬ ‫בכבד‪.‬כולל בלוטות לימפה בשיער הכליה‬ ‫והאדרנל‪ .Renal Veins‬הגיולים לא‬ ‫חודרים אל דופן כלי דם אלו ולכן ניתן להוציאם בקלות עם פרוגנוזה טובה‪.‬‬ ‫‪ – T4‬גידול שפורץ מעבר לג'רוטה‬ ‫‪ – N‬קובע את מצב הבלוטות‬ ‫‪ – M‬מצב גרורתי מרוחק‪.)70%‬היסטולוגית נראה תאים‬ ‫עם גרעינים וכל השאר נראה שקוף למדי‪ .‬שינויי מצב הצבירה של‬ ‫הרקמה מביא להרס רקמה (בזמן הקפאה נוצרת מחטי קרח ברקמה ואז בזמן הפשרה ‪ ‬הרס‬ ‫רקמתי)‪.‬לסיווג משמעות רבה מבחינת פרוגנוזה‪ .Collecting duct ‬לרוב מתקדמות או גרורתיות בזמן האבחנה‬ ‫טיפול‬ ‫‪ :Partial Nephrectomy‬בגושים עד ‪ 5cm‬במיקום אנטומי נוח (בולטים החוצה‪ .‬מראה זה מטעה שכן לרב יש מוקדים גידוליים מחוץ לכליה ולכן‬ ‫לא מספיק כריתת הגידול עד ה"קפסולה"‪.‬השומן סביבה‪ .‬בנוסף סוג הגידול הוא גם‬ ‫בקורולציה ל‪ stage‬הסופי שיקבע ולגודל הגידול המקורי‪.‬‬ ‫‪34‬‬ .Sarcomatoid RCC ‬אלימים מאוד‪ .‬הרקמה שנותרת מתפקדת ככליה תקינה‪ .‬חולים מבוגרים‪ .‬טיפול עבור גידולים גדולים מ‪ .‬‬ ‫‪ :Tissue ablation‬הרס רקמה גידולית ללא כריתת הכליה – ניסיוני‪ .20% -‬‬ ‫סוגים היסטולוגים שפירים יותר‪:‬‬ ‫‪Papillary RCC ‬‬ ‫‪Chromophobe RCC ‬‬ ‫שני האחרונים מתקדמים לאט ולכן פרוגנוזה מצוינת (‪ 5y‬של כ‪)100% -‬‬ ‫סוגים היסטולוגים אלימים יותר (ונדירים יותר)‪:‬‬ ‫‪Collecting duct Ca ‬‬ ‫‪ – Medullary cell Ca ‬כמעט רק בשחורים בארה"ב‪ .

RCC‬‬ ‫‪AML .clear cell -‬‬ ‫מאפיין ניתוחי אופייני ל‪( RCC -‬נחשב להתפשטות מקומית)‪.‬האבחון האמיתי יהיה רק לאחר‬ ‫פתולוגיה מלאה כולל צביעות מיוחדות‪ .‬לצורך כך יש לבצע ‪CT‬עם ובלי חומר ניגוד‪.‬מעל גיל ‪ .‬אם היא מבודדת (בד"כ מעל ‪ .‬בהדמיה נראה גוש סולידי לא סדיר במרקמו‪.5cm‬בחתך כירורגי וגם‬ ‫בחתך היסטולוגי קפוא נראה כמו ‪( RCC‬צבע צהבהב אופייני)‪ .‬‬ ‫ייתכנו מספר גידולים בעיקר בהקשר למחלה סיסטמית כגון ‪.‬‬ ‫לעיתים קשה להבדיל לעיתים מ‪ RCC -‬ולכן האבחון הוא רטרוספקיטיבי לאחר הוצאת הכליה‪.‬בגושים קטנים ועצומים לא נוטים לנתח‪ .‬‬ ‫‪Transitional Cell Carcinoma‬‬ ‫‪ 95%‬מהגידולים יהיו בשלפוחית השתן‪ .Tuberous sclerosis‬‬ ‫הבעיה העיקרית בגידול הוא נטייתו לעבור דימומים ספונטניים‪ .‬כיום היעילות של הטיפול נמוכה והיא שמורה למחלה מטסטטית‪.‬הסיכון לדמם בקורולציה לגודל‬ ‫הגידול‪.)5cm‬לרוב ניתן לקלפה מהכליה (מישור משותף עם‬ ‫הכליה הוא קטן)‪ .‬‬ ‫‪ Ca ‬של הכליה לא מגביה לכימותרפיה ולא להקרנות‪.‬ממצאים שפירים בכליה‪.‬‬ ‫גידולים שפירים וציסטות‬ ‫‪Oncocytoma‬‬ ‫גידול שפיר‪ .‬למשל ‪RCC cystic‬‬ ‫‪ .Angiomyolipoma‬‬ ‫גידול שפיר‪ .‬מכיל תערובת של כלי דם פתולוגים‪ .40‬חשיפה לחומרי צבע‪ .‬‬ ‫לצורך אבחנה בין הציסטות השונות וכדי להחליט על הגישה משתמשים בחלוקה רדיולוגית‬ ‫המבוססת על ניתוח ‪ CT‬של ציסטות ע"ש בוסניאק‪ .‫אורולוגיה‬ ‫טיפול במחלה גרורתית‬ ‫אם יש מס' גרורות מבודדות נעשה כריתה מבודדת‪ .‬לא גורמות לכאבים‪ .‬כמו כן נקרין גרורות גרמיות‪.‬אם יש דימום אקטיבי ניתן לעשות‬ ‫אמבוליזציה לאזור המדמם‪.‬ולכן מאופיינת ברקמה לא‬ ‫תקינה בנוסף לציסטה עצמה‪.type‬זהו גידול ‪ RCC‬שהפרישה למרכזה נוזל או עברה נמק ‪ /‬דמם‪ .‬‬ ‫לגודל הציסטה עצמה אין משמעות!‬ ‫בוסניאק ‪1‬‬ ‫‪35‬‬ .‬‬ ‫יש ל‪ RCC -‬נטייה לעלות על ה‪ .renal vein -‬יתקיים בעיקר ב‪.‬יכול לצמוח‬ ‫לגודל ניכר של ‪20cm‬ואף יותר‪ .‬‬ ‫במקרים מאוד יחודיים כדוגמת מוקד קטן במיוחד עם סיווג פרוגנוסטי טוב בכליה יחידה ניתן‬ ‫לשקול אבלציה מקומית בחלק מ‪ ( urethroscopy‬המשך של ‪ cystoscopy‬ע"י אנדוסקופ גמיש )‪.melanoma‬לכן‬ ‫נקח מהמטופל לימפוציטים ונגיב בינם לבין תאי גידול בסביבה עשירה בציטוקינים פרו‬ ‫אינפלמטורים‪ .‬ורק ‪ 5%‬יהיו בכליה או במבנים הסמוכים לה‪.‬ולכן לא לגעת בציסטה‪.‬‬ ‫גורמי סיכון‪ :‬עישון‪ .‬מבחינה רנטגנית נראה כמו ‪ RCC‬אולם גודלו לא עולה על ‪ .‬‬ ‫ציסטות כלייתיות‬ ‫שכיחות (עד ‪ 50%‬מהאוכלוסייה)‪ .‬סיבי שריר ושומן במידה משתנה‪ .‬‬ ‫ניתוח הכריתה יתבצע בגישה פתוחה או לפרוסקופית‪.‬‬ ‫כיום מנסים לייצור כנגד הגידול תגובה אימונית בדומה לזו אשר עושים עבור ‪ .‬‬ ‫החשיבות נעוצה בטיפול השונה מ‪ -RCC -‬כאן נבצע ‪ radical nephrotomy‬כולל השופכן גם‬ ‫בגידול קטן יחסית‪.‬דפוס גומי וטבק‪.‬כריתה ממוקדת של חזרה מקומית קשה‬ ‫לביצוע ולרב גם לא יעילה‪ .‬‬ ‫נוטים לכרות גושים גם אם רק למטרה פליאטיבית‪.‬‬ ‫הטיפול ניתוחי‪ .‬מין זכר‪ .‬‬ ‫קיימת אבחנה מבדלת בין ציסטות לבין ממצאים ממאירים הנראים דומה‪ .‬‬ ‫‪ ‬לא עושות דבר‪ ..‬לעיתים לפעמים איי אונקוציטומה בתוך ‪.

‬‬ ‫בוסניאק ‪3‬‬ ‫ספטציה יורת ניכרת ואזור לא רגולרי‪ .‬אין צורך טיפול ורק נעקוב אחר ספיגת הדם כדי לוודא שאין‬ ‫רקמה גידולית שמתחבאת שם‪.‬בגברים‬ ‫יש צבירה של החומרים לאורך יותר זמן בשלפוחית ולכן השפעתם רבה יותר‪.‬‬ ‫בוסניאק ‪2‬‬ ‫ספטציה עדינה בפנים וציסטה מעט יותר גדולה‪ .‬‬ ‫בשני אלו הטיפול הכירורגי הוא כמו ‪.‬לשכיחות יש עקומה גאוסיאנית עם ‪ peak‬בשנות ה‪.Transitional cell cancer‬השאר‪:‬‬ ‫‪ .4‬‬ ‫‪ .‬מצב זה מחשיד ל ‪ .‬‬ ‫פרוגנוזה טובה‪.‬אתיולוגיה‬ ‫נוספת היא בחולים עם היסטוריה ארוכה של קטטר קבוע‪.‬ממצא יותר חשוד ולכן כאן נמליץ על ניתוח‪.1‬ערמונית‬ ‫‪ .‬‬ ‫גידולים של כיס השתן‬ ‫זהו הגידול החמישי בשכיחותו‪ .‬לא מתפשט וקל לזהותו‪.‬ללא ספטות שלא קולט חומר ניגוד = ציסטה פשוטה ושפירה‪.‬חלק‪ .‬‬ ‫דירוג סרטנים‪:‬‬ ‫‪ .invasive TCC‬‬ ‫‪( Sarcomas ‬מאוד נדירות)‬ ‫הופעה בכל הגילאים‪ .‬הגידול מקושר קרצינוגנים שהם ‪  water soluble‬משפיעים על כיס השתן‪ .‬‬ ‫ניסיונות לרפואה מונעת של המנעות מהחומרים הקרצינוגנים לא צלחו משום שהחומרים‬ ‫האנדוגניים הם הקרצינוגניים העיקריים (תוצרי פירוק של ‪.urachus‬‬ ‫‪ .)Tryptophane‬‬ ‫גורמי סיכון‪:‬‬ ‫‪ ‬עישון סיגריות מעלה את הסיכון פי ‪4‬‬ ‫‪ recurrence 100% ‬של הסרטן במעשנים פעילים‬ ‫‪ ‬בעבר גורם סיכון עיקרי היה חשיפה לחומרי צבע שונים‪.5‬סרטן כיס השתן‬ ‫מעל ‪ 85%‬הם ‪ .‬עגול‪ .Cystic RCC -‬אבחנה מבדלת‬ ‫נוספת היא ציסטה המורגית‪ :‬במצב זה עקב טראומה נוצרת ציסטה המלאה בדם‪ .‬מאופיין בכך שהוא בולט לתוך חלל כיס השתן‪ .‬‬ ‫בוסניאק ‪4‬‬ ‫קולטת מעט חומר ניגוד כאן זהו למעשה מצב פתופנאומוני לגידול סולידי של הכליה ולכן יש צורך‬ ‫ב‪ .2‬ריאות‬ ‫‪ .Adeno-carcinoma ‬בעיקר בשאריות ‪.Squamous cell arcinoma ‬בד"כ מקורו בבילהרציה.‫אורולוגיה‬ ‫ממצא צלול היפודנסי‪ .‬ב ‪ CT‬נראה כי ללא חומר ניגוד‬ ‫הגוש עובר האדרה שכן קרישי דם הנם ‪ .‬‬ ‫ולכן אין צורך לגעת בה או לעקוב‪.‬‬ ‫‪36‬‬ .‬‬ ‫סוגים‬ ‫‪Low grade papillary tumors‬‬ ‫‪ 80%‬מהמיקרים‪ .50-60 -‬‬ ‫הסבר שהוצע למצב הוא שרוב הגברים סובלים ממידה של הפרעה בהתרוקנות השתן עקב בעיה‬ ‫בערמונית‪ .M:F 3:1 .‬אולם ב‪US‬‬ ‫הציסטה נראית כגוש סולידי ולכן החולה ישלח לבירור מקיף‪ .‬תפוסה של ‪ 25%‬במחלקה‪.3‬שד‬ ‫‪Colo-rectal .radio – opach‬לעומת זאת לאחר הזרקת חומר הניגוד‬ ‫נראה כי הגוש לא עובר האדרה‪ . ‪ %‬גבוה במצרים‪ .nephrectomy‬למעשה הציסטה נוצרה עקב דמם ונמק של הגידול‪.

‬‬ ‫התמדה של סימפטומים למרות טיפול ‪ Abx‬למשך יומיים או יותר‪.‬‬ ‫‪Cystoscopy‬‬ ‫הסתכלות על הגידול‪ .‬גורמים נוספים לחשש הם גיל מבוגר‪.Bulky disease‬בדיקה זו אינה‬ ‫מספקת הערכה טובה של חדירה מקומית‪.‬‬ ‫קליניקה‬ ‫הביטוי של גידול בשלפוחית השתן הוא שילוש של‪:‬‬ ‫‪dysuria ‬‬ ‫‪ ‬תכיפות במתן שתן‬ ‫‪ ‬דמם – יחסית נדיר‬ ‫בשל כך לרוב החולים יגיעו עם הסרטן כ‪ presenting symptom -‬ולרוב הסיפור יהיה שקיבלו ‪ABx‬‬ ‫מרופא המשפחה או שהרופא נתן לחולה ‪  blocker‬וזאת בשל מחשבה מוטעית שמדובר ב‪/ BHP‬‬ ‫‪.10%‬‬ ‫לעומת זאת במקרה של ‪ painless heamaturia‬באדם מבוגר הסיכון לגידול עומד על ‪.‬אבנים‪.primary care -‬‬ ‫‪IVP‬‬ ‫התחליף המועדף לזה = ‪ .‬אם לא נזהה ונטפל במהירות‬ ‫הגידול יתקדם ל‪ invasive solid‬תוך ‪.UTI‬‬ ‫לכן מומלץ לחשוד בחולה עם סימני ‪ UTI‬ותרבית עקרה‪ .‬ולכן נבדוק האם יש צד שאינו מפריש ואז נחשוד בגידול שסותם ‪ ureter‬ואינו ‪superficial‬‬ ‫‪.Examination under Anestesia‬בבדיקה נתרשם מחדירה מקומית ואופי‬ ‫‪37‬‬ .papillary‬‬ ‫‪CT‬‬ ‫כדי לבדוק האם יש ‪ LN‬מוגדלות כתוצאה מהסרטן והאם יש ‪ .‬‬ ‫הסיכון לגידול כאן הוא ‪.CT-IVP‬יענה על השאלה אם יש גידולים מעל כיס השתן (שופכנים או‬ ‫כליות)‪ .‬‬ ‫באדם מבוגר עם המטוריה מאקרוסקופית ‪ +‬כאבים מדובר לרב במחלות שפירות‪ .‫אורולוגיה‬ ‫‪Flat anaplastic intra mucosal tumor – Carcinoma in sito‬‬ ‫‪ 10%‬מהמיקרים‪ .invasive‬ציטולוגיה חשובה כמעקב‪ .‬‬ ‫ביופסיה ‪EUA +‬‬ ‫לא עושים ביופסיה תחת ציסטוסקופיה רגילה שכן מאוד יכאב וידמם‪ .‬רק ברירית‪ .60%‬‬ ‫‪ DDx‬ל ‪ painless heamaturia‬במבוגר עם תרביות עקרות‪:‬‬ ‫‪TB cystitis ‬‬ ‫‪ – Interstitial cystitis ‬מחלה ‪autoimmune‬‬ ‫‪Bladder neck obstruction ‬‬ ‫בסיכוי קטן יותר נראה הופעה לא קלסית של‪:‬‬ ‫‪UTI ‬‬ ‫‪ ‬אבנים‬ ‫‪BPH ‬‬ ‫אבחנה‬ ‫ציטולוגיה‬ ‫חשובה ל‪ 10-15% -‬מהמקרים עם ‪ Ca In situ‬או ‪ .‬ולכן לאחר אבחון ראשוני‬ ‫נרדים ונעשה ‪ .1-1.‬זיהום‪ .‬אנפלסטי וזהו השלב בו נרצה למצוא‬ ‫חולים שהם‪ high risk‬כי נוכל לטפל במחלה ‪ 90% ‬ריפוי שלהם‪ .‬גידול שטוח ולא פפילרי‪ .‬במקביל נבדוק האם יוצא גם דם מאחד השופכנים כסימן לגידול גבוה יותר‬ ‫במערכת השתן‪.5y‬‬ ‫‪Invasive solid tumor‬‬ ‫‪ 10%‬מהמיקרים ‪ 50% ‬תמותה ללא תלות בטיפול‪.‬יקרה מדי‬ ‫ולא מדויקת מספיק ל‪.

‬‬ ‫‪.superficial papillary‬אין דבר כזה ‪ progression‬של גידול פפילרי‬ ‫שטחי אלא גידולים נוספים שלא זיהינו בעת הכריתה‪.2‬‬ ‫זריעה של גידול ע"י פיזור‪ .1‬‬ ‫סיכוי סביר (בעיקר בגידולים גדולים) שהשארנו גידול‪.‬בבדיקה נבדוק את רמת ‪ mRNA‬שנוצר משפעול הגן של ‪.‬כריתה של מוקוזה והשתלת תאים‪.‬יעילות ‪)80%‬‬ ‫‪CIN‬‬ ‫כאן אי אפשר לכרות אנדוסקופית והטיפול בקו הראשון היא אימונוטרפיה‪ .‬בחולים עם שפעול של הגן עד ‪ 93%‬מהם‬ ‫החלימו‪.grade‬‬ ‫מיקום גרורות ( ע"פ שכיחות )‪:‬‬ ‫‪ .‬התפשטות בדופן הכיס יתבטא בכיס עם‬ ‫מרקם קשה – פלסטי‪.‬‬ ‫מידת היעילות היא של ‪ 2 cycles‬ולא מעבר‪ .‫אורולוגיה‬ ‫התפשטות הרירית ע"פ קיום גושים לצד שלפוחית השתן‪ .‬‬ ‫הטיפול היחיד שעוזר למניעת חזרה מקומית – אימונוטרפיה כפי שיפורט בהמשך‪ ( .‬כל סבב הוא של ‪ 6w‬עם טיפול של פעם בשבוע‪.‬טיפול‬ ‫פשוט הוא שטיפה למשך ‪ 24h‬ע"י מים מזוקקים ‪ ‬פחות מ‪ 30% -‬שיעור חזרה ואלו ללא שטיפות‬ ‫‪ ‬כ‪ 60% -‬שיעור חזרה‪ .‬טיפול זה יעיל אף‬ ‫יותר מכימותרפיה‪.‬כיום משלבים במעקב בדיקת‬ ‫דם פריפרי שבוע לאחר הטיפול‪ .5‬לימפה‬ ‫‪retroperitoneum .‬ציסטוסקופיות‪ .Invasive CA‬‬ ‫‪38‬‬ .6‬‬ ‫‪ .8‬ריאות‬ ‫טיפול‬ ‫‪superficial bladder Ca‬‬ ‫מהווה מטרד מקומי (מדמם‪ .‬‬ ‫אם אין שפעול של הגן ב‪ 70% -‬הייתה חזרה של המחלה (אם אין שפעול של הגן ‪ 95%‬מהחולים‬ ‫לא יגיבו לטיפול ‪ ‬הפנייה לטיפול דפנטיבי = ‪ Cystectomy‬בדומה למצב ב‪.‬‬ ‫אולם אחרי ‪ 2y‬שיעור החזרה היה זהה בין אם עשינו שטיפה או לא‪.‬במידה‬ ‫ונראה במבט ראשוני כי הגידול פוליפואידי שטחי‪ .3‬‬ ‫יש ‪ CIN 10-15%‬יחד עם ‪ .‬כולל ביופסיות אקראיות‪ .IL2‬‬ ‫וזאת מאחרשה‪ BCG -‬אמור לשפעל מערכת חיסון‪ .‬‬ ‫על מנת לפתור את הבעיה של ‪ recurrence‬ננסה למנוע את התופעה של שתילה מחדש‪ .‬חוסם וכו') ‪ ‬כריתה ואז ‪( 50-70% = Recurrence‬תוך ‪ )2y‬משום‬ ‫ש‪:‬‬ ‫‪ set up‬גנטי כבר קיים‪.‬התוצאה זהה עם השמת כימותרפיה במקום שטיפות (יותר תופעות‬ ‫לוואי)‪.‬‬ ‫נעקוב אחר ציטולוגיה‪ .‬הטיפול כולל החדרת‬ ‫חיידקי ‪ TB‬ע"ג ‪ 80%( BCG‬ריפוי לעומת ‪ control‬של כימותרפיה)‪ .‬‬ ‫‪.‬‬ ‫כמו כן תחת ההרדמה נעשה ביופסיה מהגידול וכן ביופסיה מהרירית ה"תקינה" שליד‪ .‬ניתן לכרות את הגידול כיחידה בתקווה‬ ‫שהורדנו את כולו‪.‬ה‪ BCG -‬יעיל ומסייע ב‪80% -‬‬ ‫מהמקרים של ‪ CIN‬וב‪ 20% -‬שייכשלו נציע להם כריתה מיידית של כיס השתן‪ .‬‬ ‫‪Staging‬‬ ‫‪ – Ta‬גידול מוגבל למוקוזה‬ ‫‪ – T1‬מוגבל לתת רירית‬ ‫‪ – T2‬חודר לדופן השריר‬ ‫‪ – T3‬חודר לשומן ‪peri vesical‬‬ ‫‪ – T4‬חודר לאברים סמוכים‬ ‫הטיפול הוא תלוי ‪ staging‬אבל הפרוגנוזה נגזרת בעיקר מה‪.‬‬ ‫‪.7‬כבד‬ ‫‪ .

‬בנוסף הכימו כוללת תרופה‬ ‫‪.13% – Sec.‬‬ ‫‪Cystoscopy ‬‬ ‫‪ ‬ביופסיות‬ ‫‪IVP ‬‬ ‫‪ CT ‬חזה ובטן עליונה בשאלה של גרורורת‬ ‫‪ – MUGA ‬לצורך הערכת תפקוד לבבי לפני הניתוח וכן מאחר שהטיפול הכימותרפי‬ ‫כולל חומר ‪.‬‬ ‫‪ – Ileal condict ‬עושים ‪ pauch‬מחתיכת מעי דק‪ .sigmoid‬אולם לגישה זו שיעור סיבוכים מאוחרים גבוה‬ ‫כדוגמת‪:‬‬ ‫‪ 90% – Pyelonephritis o‬מהמיקרים‬ ‫‪ .‬‬ ‫לחלופין כדי לשמור על תפקוד ניתן לשקול ‪ + TUR‬כימותרפיה‪ .‬‬ ‫‪ ‬הערכת מצב גופני כללי‪.‬‬ ‫אם הגידול המקורי מאוד ממוקד נשקול ביצוע ‪ partial cystectomy‬עם גבולות של ‪ .‬‬ ‫‪ o‬הפרעות אלקטרוליטריות – ‪ .‬‬ ‫ההתוויה העיקרית לטיפול היא כישלון של ‪.seminal vesicale‬בנשים נוריד את הרחם ‪ +‬שחלות ‪ +‬חלק קידמי של נרתיק‪.‬אל ה‪ stoma‬נחבר שקית לאיסוף שתן‪. coloc CA o‬עקב השפעת חומרים קרצינוגנים בשתן על המעי‪.‬מטרת החימום היא להגביר את הדיפוזיה של הכימותרפיה‪.‬‬ ‫פרוצדורה קלה וטובה עם מיעוט סיבוכים אך לא אהובה בשל אסטטיות‪.‬‬ ‫טיפול ניתוחי‬ ‫‪ – Radical cystectomy‬כריתת השלפוחית ‪ +‬בלוטות ‪ .BCG‬‬ ‫‪Invasive Bladder Cancer‬‬ ‫ע"פ הגדרה זהו גידול שחודר את ה‪ .cardiotoxic‬‬ ‫‪ – Cre clearance ‬לשלילת פגיעה כלייתית משנית לחסימה שהובילה ל‪ .100%‬בשל ספיגת חומרים לא רצויים ב‪sigmoid‬‬ ‫מהשתן‪.CRF‬ב‪CRF‬‬ ‫יש הפרעה לתפקוד הטסיות ולכן השפעה על הניתוח‪ .detruser‬לכן בכל עדות לחדירות שכזו ללא קשר לעד כמה‬ ‫הגידול חודרני נעבור על פרוטוקול זהה‪.‬‬ ‫‪39‬‬ .‬בנוסך בגברים נוריד את הפרוסטטה ‪+‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫מתרשמים מאותם מקרים עליהם דובר קודם‪.‬אין דליפת שתן הודות לשרירי הספינקטר התחתון‪ .‬‬ ‫פרוצדורות באבחנה‬ ‫‪ -Examination under anesthesia ‬יד אחת על דופן הבטן ויד שניה ברקטום‪.2cm‬ככלל‬ ‫ניתוח שכזה מאוד שנוי במחולקת‪.‬‬ ‫שחזור שלפוחית שתן ‪ /‬הסטה של גדמי השופכנים‬ ‫קיימים מס' אופציות‪.‬המעי שלוקחים הוא האורך של ‪ 70cm‬ובנפח של ‪ .nephrotoxic‬‬ ‫‪ – Pulmonary fuction test ‬סיכוי התעוררות מההרדמה‪.750cc‬אל הכיס מחברים את‬ ‫השופכנים וכן את השופכה‪ .‬זהו טיפול מקומי שאינו נספג‪ .‬‬ ‫‪ ‬הסטה של השופכנים אל ה‪ .‬‬ ‫‪ – Continent diversion ‬החלפה של כיס השתן במקטע מעי אשר מעצבים ממנו כיס‬ ‫כדורי‪ .‬בגישה זו התוצאות פחות טובות‬ ‫מכריתה רדיקלית‪.‬ונותנת ‪ 2y‬לא עדות למחלה בממוצע‪.‫אורולוגיה‬ ‫‪ .‬אל קצה אחד נחבר את השופכנים‬ ‫וקצה שני יהיה פתוח ב ‪ stoma‬אל העור‪ .‬‬ ‫כימותרפיה‬ ‫מאריכה חיים‪ .SYNERGO‬פרוצדורה של חימום ל ‪ 420C‬של נוזל המכיל כימותרפיה והזרקתו לשלפוחית‬ ‫השתן‪ .‬ההפרשה‬ ‫הרירית של המעי בעייתית רק עד שהם נגמלים מקטטר ואז הרירי עובר בקלות בשופכה‪.

detruser muscle‬ולכן אל‬ ‫הרופא יגיעו רק אותם אנשים עם ‪ .) platinum ( Nephro toxic ‬‬ ‫כימו חדשות בשימוש כוללות ‪Gemzar.‬‬ ‫‪ US‬של מע' השתן בשאלה של חסימות מכניות‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫גורמי סיכון ל ‪:BPH‬‬ ‫‪ ‬גיל‬ ‫‪ ‬אנדרוגנים‪ .‬בשל‬ ‫השפעתם על לחץ דם זהו טיפול מעולה לזקנים אשר סובלים מ‪.‬‬ ‫‪ ‬איזון סכרת ‪ ‬פחות ‪ polyuria‬ולכן פחטת צורך ללכת לשירותים‬ ‫‪ ‬איזון ‪  CHF‬פחות צבירת נוזלים במהלך היום‬ ‫‪ ‬אי שתיה לפני השינה ‪ ‬פחות ‪nocturia‬‬ ‫‪ .Adiriamycin.‬קיימת בעד ‪ 50%‬מהגברים בגיל מתקדם‪. Taxol‬‬ ‫‪Bening Prostate Hyperplasia‬‬ ‫‪ BPH‬היא הגדרה היסטולוגית אשר מופיעה ב‪ 100%‬מהזכרים אם הם רק יחיו מספיק‪.‬קיימת בעד ‪ 25%‬מהגברים בגיל מתקדם‪.‬שארית שתן וגודל בלוטת ערמונית בגסות‪. PNS‬‬ ‫הסימנים ל ‪ LUTS‬כוללים‪:‬‬ ‫‪ ‬סימנים איריטטיביים‪ :‬תכיפות‪ .‬לעיתים מקוטע או בצורת שיני מסור ( בשל הפעלת שרירי הבטן כדי להגביר‬ ‫את הלחץ בכיס השתן )‪.MTX.‬ולכן זכרים שעברו סירוס הנם בסיכון מופחת‪.‬מוגדלת דיפוזית‪.‫אורולוגיה‬ ‫הפרוטוקול הסטנדרטי הוא ‪.‬‬ ‫מעבדה‬ ‫רמות ‪ PSA‬גבוהות‪ .‬כאשר אין טעם בביצוע ‪screening‬‬ ‫לסרטן עם ‪ PSA‬לאחר גיל ‪ 70y‬שכן כל הנבדקים יראו רמות פתולוגיות‪.‬פועלים תוך ‪ .‬זרם דל‪.‬‬ ‫‪ – Uroflow‬עקומה תקינה ניתנת להערכה רק אם הושתנו מעל ל ‪ .‬יש לבצע התאמה בין ה‪ PSA‬לבין הגיל‪ .‬‬ ‫‪ ‬סימנים חסימתיים‪ :‬היסוס‪ .150cc‬הזרם המקסימלי צריך‬ ‫להיות מעל ‪ .‬הרגשת שארית שתן‪ .‬פעילות שלפוחית השתן וכן פעילות ‪.‬‬ ‫טיפול‬ ‫קיימת הדרגתיות בטיפול מהטיפול הפשוט והשמרני ביותר ועד האגרסיבי ביותר‪.4-5d‬ת"ל בעיקר בשל‬ ‫הרחבת ורידים ברגליים כוללים‪ .1‬מעקב והמלצות כלליות‪.Hypotension / Orthostatic Hypotension :‬גודש באף‪ .‬‬ ‫‪ – Bening prostate enlargement‬אבחנה אנטומית‪ .‬‬ ‫אבחנה‬ ‫בדיקה פיזיקלית‬ ‫ערמונית רכה‪ . Vinblastin.2‬טיפול תרופתי‬ ‫‪ – α blocker‬משפיע על פעילות השריר החלק בפרוסטטה‪.15cc/sec‬כאשר העליה לשיא הזרם מהירה ויש שמירה על הזרם לאורך זמן‪ .HTN‬‬ ‫‪40‬‬ .‬‬ ‫בתגובה למצב זה רוב האנשים יעשו פיצוי ע"י ‪ hypertrophy‬של ה‪ . Platinum – MVAC‬‬ ‫ת"ל לפרוטוקול‪:‬‬ ‫‪pancytopenia ‬‬ ‫‪) Adria ( cardiotoicx ‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ – Bladder outlat obstruction‬אבחנה אורודינמית‪ .LUTS – Lower urinary tract symptoms‬כלומר על המצב‬ ‫הקליני משפיעים מצב הפרוסטטה‪ .‬השתנה חוזרת‪ .‬דחיפות‪dysuria .CNS.‬בהפרעה‬ ‫חסימתית הזרם קטן‪ .

‬‬ ‫‪Trans uretharl resection of prostate .‬כמו כן‬ ‫תתכן בעית זקפה חדשה‪ .‬‬ ‫משני לכך יש ירידה בגודל החלק הבלוטי של הפרוסטטה‪ .transition zone -‬ה‪ peripheral zone -‬כלל לא מביע עצמו בדם‬ ‫הפריפרי בצורת ‪.‬אלא מתברר שברמות הנמוכות כל‬ ‫הביטוי של ה‪ PSA -‬הוא של ה‪ .PSA‬‬ ‫‪41‬‬ .‬‬ ‫ב‪ 80% -‬מהמקרים סרטן הערמונית יהיה ב‪ .Retro Pubic Prostatectomy .‬הסיכון העיקרי הוא‬ ‫‪ TUR syndreome‬בו עקב כניסת הנוזל‪ .40min‬ניתוח יותר יעיל מ‪ TURP‬עבור ערמוניות גדולות במיוחד‪.‬בשל כך ביצוע ‪ TURP‬אשר מוריד את החלק המרכזי של הלוטה לא משפיע על הסיכוי‬ ‫לחלות בסרטן הערמונית וכמובן אינו משמש לטיפול בה‪.‬בניתוח אנו מוציאים את ה‪ transition zone -‬ולכן‬ ‫היינו מצפים לירידה של ה‪ PSA‬למחצית מערכו טרם הניתוח‪ .transition zone‬בהגדלה של הערמונית ה‪-‬‬ ‫‪ transition zone‬הוא ‪ 50%‬מנפח הערמונית‪ .‬‬ ‫בעבר הגידול התגלה בראשונה בשל בדיקה רקטלית‪ .‬לא סימטרי או בעל מרקם גרגירי‪. avodart‬מעכב ‪ α5 reductase‬ולכן מפחית את כמות הטוסטסטרון הפעיל בגוף‪.Hyponatremia‬‬ ‫מחשש לכך בכל ניתוח נעקוב ונשווה בין כמות הנוזל שהזרקנו לבין כמות הנוזל שיצאה במהלך‬ ‫הניתוח‪.α Blocker‬‬ ‫‪RPP .‬שמשמש לניפוח החלל‪ .‬לכלי הדם יש ‪.‬גם כיום נעזרים בבדיקה‬ ‫רקטלית שם הגידול יתבטא כגוש קשה‪ .‬כיום רב‬ ‫החולים מאובחנים כחלק מ‪ screening‬בו נמצא רמות ‪ PSA‬גבוהות‪ .‬דמם במתן שתן או בנוזל זרע באדם מבוגר הינה תורת הופעה נדירה אך‬ ‫מחשידה ביותר ל‪ .‬והיסוס‪ .‬‬ ‫ההתויות ךניתוח הם‪:‬‬ ‫‪ ‬סיבוכים של ‪LUTS‬‬ ‫‪ ‬עצירת שתן‬ ‫‪ ‬חולה שלא מסתדר סימפטומתית עם ‪.‬ה‪ central zone -‬קרוב לכיס השתן אך הוא לא גורם למחלות שפירות ‪/‬‬ ‫ממאירות‪ .‬‬ ‫גורמי סיכון‪:‬‬ ‫ ‪( Nutrition‬שומן בדיאטה)‬‫ היסטוריה משפחתית של סרטן ערמונית‬‫ טסטוסטרון‬‫הודות להתקדמות באמצאי אבחון כיום רק ‪ 5%‬מהחולים מאובחנים במצב גרורתי לעומת ‪40%‬‬ ‫בעבר‪.‬עד להשפעה יש צורך במס' שבועות –‬ ‫חודשים וגם אז ההשפעה נמוכה‪.‬מ‪ 1985 -‬עד היום אנו‬ ‫מוצאים (לפי ארה"ב) פי ‪ 3‬יותר סרטן ערמונית‪ .‬הסיבה‪ :‬בדיקות טובות ויעילות יותר‪.3‬‬ ‫כניסה ע"י ‪ cystoscope‬וצריבה וחיצוך של החלק המרכזי של הפרוסטטה‪ .‬סימנים המקושרים למע' השתן‪ .‫אורולוגיה‬ ‫‪ – Procure.4‬‬ ‫ניתוח פחות שאורך כ ‪ .peripheral zone -‬בשאר המקרים – ‪transitional‬‬ ‫‪ zone‬בעיקר בצעירים‪ .‬‬ ‫טיפולים חדשניים‬ ‫אבלציה של חום בתיווך גלי מיקרוגל‬ ‫סרטן הערמונית‬ ‫זהו הסרטן הכי שכיח בגברים וגורם המוות השני בשכיחותו בגברים‪ .‬‬ ‫ב‪ PSA -‬נמוך אנו מודדים למעשה את הפרשת ה‪ .TURP .PC‬במיעוט המקרים הסימן הראשון יהיה כאבי עצמות או שבר פתולוגי משני‬ ‫לגרורות‪.‬‬ ‫כאשר הגידול סימפטומתי ניתן למצוא‪ :‬דחיפות ותכיפות במתן שתן‪ nocturia .

local recurrence /‬‬ ‫האחרון הכי שכיח‪ .‬‬ ‫‪PSA‬‬ ‫חלבון שמופרש רק מתאי האפיתל של הערמונית‪ .‬אולםלרב גידולים‬ ‫שנ מצאו בשלב זה הנם מוגבלים לערמונית‪ .PC‬‬ ‫‪PSA<4‬‬ ‫לרב האנשים עם ערכים אלו אין ‪ PC‬אולם בעד ‪ 45%‬מהחולים עם ‪ PC‬יש ערכים בטווח זה‪.‬אינו ספציפי ל‪ .‬‬ ‫שימושים‪:‬‬ ‫‪ ‬עיקר השימוש כיום הוא כחלק ‪screening‬‬ ‫‪ ‬אחרי ‪ .PSA‬כך ה‪ positive predictive value‬עבור ערכי ‪ PSA‬כ‪ screening‬של ‪ .‬ברוב האנשים הזקנים ה‪ PSA -‬מייצג את ההגדלה‬ ‫השפירה של הערמונית‪ .‬אין טעם‬ ‫לעשות ‪ PSA‬באדם מעל גיל ‪ 70y‬כחלק מ‪ screening‬שכן לרובם יהיה ערך פתולוגי ללא סרטן‪.‬כל תא ערמונית תקין ‪ /‬היפרפלזיה שפירה ‪ Ca /‬של הערמונית יפרישו‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪PSA>10‬‬ ‫בערכים אלו יש המלצה חד משמעית לביצוע ביופסיות של הערמונית‪ .Ca‬‬ ‫לפי האונקולוגים כשל של טיםול מוגדר ע"פ ‪ 3‬עליות רצופות של ‪ .4‬והערך עולה מכאן הלאה‪ .‬אם מקרינים הערמונית נותרת במקומה ואז אם יש ‪ PSA‬מקורו בערמונית‬ ‫מנוונת ‪ /‬פרוסטטה שנשארה ‪ /‬שארית של ‪.‬בשל כל אלו כיום מומלץ על ביופסיה של הערמונית‬ ‫אם יש עליה ב‪ PSA‬של מעל ‪ 0.‬ולכן רמה שאינה ‪ 0‬מלמדת על גרורה ‪/‬טיפול לא מספק‪.PSA‬כמו כן נגדיר‬ ‫‪ = nadir‬הערך הנמוך ביותר במשך שנה‪.22%‬בהתאמה‪.75ng/ml‬לשנה אף אם הערך האבסולוטי נמוך מ‪.‬כאן לחמישית‬ ‫מהנבדקים נמצא ‪.‫אורולוגיה‬ ‫מבחינה פרוגנוסטית יש לזכור כי ה‪ 10y survival‬כאן הוא גבוה אולם ‪ disease free‬הנקבע ע"פ‬ ‫הדמיה‪ PSA .5%‬בעלי ‪ gleason‬גבוה ולכן בעלי אופי אגרסיבי‪ .‬עד גיל ‪ 50‬ערכו התקין הוא עד ‪ .‬למרות שכאמור במעל‬ ‫ל‪ 50%‬נמצא גידול‪ .‬אם יש ‪  PSA‬גרורות ‪.PSA‬רקמת גידול מפרישה פי ‪ PSA 10‬מרקמה תקינה‪ .‬‬ ‫‪ ‬אחרי הקרנה‪ .‬הינו נמוך בהרבה מכך‪.4ng/ml‬‬ ‫‪Benign Hypertrophy of Prostate 2‬‬ ‫‪42‬‬ .‬‬ ‫‪PSA 410‬‬ ‫במצב זה מומלץ לבצע ביופסיות ללא קשר לתוצאות הבדיקה הרקטלית‪ .‬בדיקה זו תהיה רגישה ב‪3-5y -‬‬ ‫יותר מוקדם מכל סמן אחר (‪ PR‬או הדמייה)‪.)Retropubic Radical Prostatectomy( RRPP‬מטרת הבדיקה כאן היא לברר‬ ‫האם יש בגוף שייר של רקמת ערמונית‪ .‬הסיכוי למצוא ‪ PC‬עולה כפונקציה של‬ ‫רמת ה‪ .4-10ng/ml‬מעל‬ ‫‪ 10ng/ml‬היו ‪ 50% .‬‬ ‫‪( Brachitherapy ‬באמצעות החזדרת מחטים רדיואקטיביות לערמונית) מתייחסים לעליה‬ ‫ב‪ PSA -‬כאל כשלון‪.‬באזור שארית ה‪ urethra -‬בעיקר‪ .‬‬ ‫מתי ה‪ PSA -‬יכול לעלות‬ ‫ ‪ Ca‬של הערמונית‬‫‪2‬‬ ‫ ‪ Glandular Hyperplasia‬עם ‪BHP‬‬‫ תהליך דלקתי‬‫ מניפולציות של הערמונית (הכי שכיחה = החדרת קטטר)‬‫ה‪ PSA‬עולה עם הגיל בצורה פיזיולוגית ‪ .‬בערכים אלו פעמים רבות שהגידול כבר לא מוגבל לערמונית ולכן בגידול לא‬ ‫בר ריפוי‪.Ca -‬הוא רק עונה על השאלה‬ ‫האם יש או אין ערמונית‪ .‬‬ ‫‪ ‬אחרי ‪ Cryo-therapy‬ה‪ PSA -‬יעיל למדי מאחר שלכאורה "חיסלנו" את הערמונית‬ ‫באמצעות הקפאה‪ .‬‬ ‫גידולים אלו היו ב‪ 12.

T‬דירוג ‪( sleason‬מעל ל‪ ) 6‬ממצאים בבדיקה פיזיקלית מרמזים על מחלה מתקדמת‪.‬בדיקת ‪ bone scan‬מומלצת רק אם נתוני הבססי כדוגמת רמת ‪( PSA‬מעל‬ ‫ל‪ )10‬שלב ה ‪ .‬‬ ‫ה‪ PPV‬לבדיקה רקטלית לא תקינה היא ‪ .5-30%‬יעילות הבדיקה עולה כאשר מתחשבים גם‬ ‫בערכי ה‪ PSA‬גם בתוך טווח הערכים התקינים‪ .‬‬ ‫‪TRUS .‬קיום גרורות מרוחקות או מעורבות בלוטות מביא להגדרה של מחלה מתקדמת בה‬ ‫הטיפולים מבחינה מקומית ‪ /‬כירוגית מוגבלת וזהה בין ה‪ stage‬השונים ולכן אינה בעלת משמעות‬ ‫לכירורג‪ .‬מס' רב של ביופסיות לא מקושר‬ ‫לסיבוכים או כאבים רבים יותר ומביאים לרגישות של למעלה מ‪.‬קיום ‪ T1b‬מלמד על מס' מוקדים‬ ‫בערמונית ולכן למרות הדירוג הנמוך זהו סמן פרוגנוסטי רע‪.TRUS‬בנוסף יש לקחת לפחות ‪6‬‬ ‫ביופסיות מאזורים מוגדרים בערמונית ( בהדסה לרב מבצעים ‪ 12‬ביופסיות )‪ .radical prostectomy‬השלב בו נמצא את המחלה קובע את הטיפול ולכן בו‬ ‫נתרכז‪ .‬‬ ‫כאשר החשד לגידול גבוה והבדיקה הראשונית שלילית ניתן לחזור על הביופסיה שוב‪.Hyper/normo echoic‬לכן בדיקה זו משמשת לצורך הכוונת ביופסיה‪ .‬בצורה קלסית ‪ PC‬יראה כגוש ‪ hyppechoic‬אך יכול‬ ‫להיות גם ‪ .‬לעומת זאת שלב ה‪ T‬מפריד בין טיפולים כירוגיים שונים‪:‬‬ ‫‪ T1 ‬מצב גידולי אשר לא מודגם בהדמיה או בבדיקה פיזיקלית‬ ‫‪ T1a o‬ממצא מקרי בביופסיה בפחות מ‪ 5%‬מרקמת הביופסיה‬ ‫‪ T1b o‬ממצא מקרי בביופסיה במעל ‪ 5%‬מרקמת הביופסיה‬ ‫‪ T1c o‬ממצא עקב חשד מוקדם למשל ‪ PSA‬גבוה‬ ‫‪ ‬מאחר שביופסיות לוקחים ממס' מוקדים שונים‪ .45y‬מומלץ כי לכולם ניקח ‪ PSA‬וללא קשר לרמתו לכולם נבצע ביופסיות‪.lat‬של הבלוטה‪ .‬הערכת גודל‬ ‫הערמונית ולצורך תכנון שדה הקרנה ולא כתחליף לביופסיות ע"פ ההתוויות שהוזכרו‪.‬יכול להתבצע‬ ‫כבדיקה בעת האבחון‪ .‬‬ ‫‪ T2 ‬גידול מוגבל לפרוסטטה‪.‬גידולים שלא נמושים כוללים‬ ‫כ‪ 30%‬מהגידולים אשר מופיעים באספקט הקידמי של הבלוטה וכן גידולי ‪ T1‬שע"פ הגדרה אינם‬ ‫נמושים‪.‬הביופסיה נעשית‬ ‫ע"י מכשיר המשתמש בדוגם הזהה לזה של ‪ true cut‬בשד‪ .‬‬ ‫למרות ה‪ PPV‬מומלץ כי כל גבר עם גוש אסימטרי‪ .‫אורולוגיה‬ ‫בדיקה רקטלית לא תקינה‬ ‫הבדיקה הרקטלית מגלה גידולים בצד ה‪ pos .bone scan‬‬ ‫ניתן לעשות דירוג ע"פ שיטת ‪ .‬‬ ‫ביופסיה‬ ‫זוהי ה‪ gold standard‬לאבחנת ‪ .‬‬ ‫במצב שכזה יש לבצע ‪ CT‬לאגן וכן ‪.Transrectal US‬‬ ‫מסייע לזהות ולהגדיר גושים בערמונית‪ .‬נקח‬ ‫ביופסיות מכל ממצא ‪ /‬גוש חשוד ע"פ בדיקה רקטלית או ‪ .‬‬ ‫‪staging‬‬ ‫לאחר אישור קיום ‪ PC‬ע"פ ביופסיה יש לבצע הדמיות ובדיקות משלימות‪ CT .PC‬הביופסיה נעשית בגישה רקטלית עם ‪ /‬בלי סדציה‪ .95%‬‬ ‫משני לביופסיה יתכן שיהיה‪:‬‬ ‫‪ ‬דם יחד עם נוזל הזרע ‪51%‬‬ ‫‪23% Hematuria ‬‬ ‫‪ ‬חום ‪3%‬‬ ‫‪ ‬דימום רקטלי ‪1%‬‬ ‫אין עדות כי הביופסיות מפזרות את הגידול לאורך מסלול הדקירה‪.‬כך ככל שהערך יותר נמוך בתוך הטווח הסיכון‬ ‫לסרטן יורד יותר ויותר‪.‬‬ ‫‪ T2a o‬מערב חצי מאונה בודדת או פחות‬ ‫‪43‬‬ .‬קשיח או נודולרי יעבור בירור נוסף בעיקר אם‬ ‫הם מעל גיל ‪ .TMN‬בין אם ע"פ הדמיה ובדיקות ובין אם ע"פ תוצאת הממצא‬ ‫הפתולוגי שמוצא ב‪ .

operated depended‬יש חשש להתקרב לרקטום‬ ‫בשל תופעות לוואי אך אם נתרחק יותר מדי נפספס את הסרטן‪.‬במחקר שנעשה התברר שחולים שעברו ‪ RRPP‬עקב שלב גידולי מוקדם פחות סבלו‬ ‫וחוו פחות תמותה אך סך התמותה הייתה זהה (לפי ‪ .‬המדד נמצא בקורולציה לפרוגנוזה‪.‬‬ ‫‪44‬‬ .‬‬ ‫אם נמצא ‪ T2B‬ב‪  8-10 Glisson -‬נוסיף טיפולים משלימים לניתוח‬ ‫האפשרויות הטיפוליות הן‪:‬‬ ‫‪Radical prostatectomy ‬‬ ‫‪ ‬הקרנת הערמונית פנימית ע"י החדרת מחטים רדיואקטיביות לערמונית (ברכיתרפיה)‪.‬מובן מכך שאם מאפייני הביופסיה הומוגנים שני המספרים יהיו‬ ‫זהים‪ .‬‬ ‫‪Radical prostectomy‬‬ ‫זהו הטיפול הכי מקובל והכי מוכר בטיפול במחלה ממוקמת‪ .‬אם נמצא מעט גידול עם‬ ‫התמיינות טובה (‪ Glisson‬עד ‪ )4‬אין צורך בטיפול‪.‬כך למשל ערך של ‪ 5+5‬מציין גידול הומוגני פתולוגי ביותר‪ .‬‬ ‫ב‪ T2A .low grade‬ערכים של ‪ 5-7‬התמינות בינונית‬ ‫וערכים של ‪ 8-10‬התמינות נמוכה‪.localized -‬‬ ‫אם ‪ T1A‬אין טעם לעשות דבר כי הפרוגנוזה זהה לאוכ' הכללית‪ .T1C .gleason‬‬ ‫התפשטות‬ ‫התפשטות מקומית לאורך ‪ .T1 -‬ו‪ .)B -‬רק ב‪.‬המדד כולל שני‬ ‫מספרים‪ .neuro-vascular bundle‬לחוד של הפרוסטטה בחיבור עם ה‪-‬‬ ‫‪ urethra‬או בבסיס הערמונית שם נמצאים ה‪ .T1B -‬ו‪ T2B -‬ניתן לטפל ולהבריא חלק מהחולים‪.‬‬ ‫‪ Staging‬ניתוחי‬ ‫מבין אלו אשר עברו ניתוח ב‪ 50%‬ממצאים בניתוח הראו כי מדובר בגידול מתקדם הרבה יותר‬ ‫מעבר לאבחנה הראשונית‪ .‬בגישה המקובלת כיום –‬ ‫‪ retropubic‬ניתן לדגום בלוטות לימפה בשלב ניתוחי מוקדם לצורך קביעת ‪ staging‬תוך ניתוחי‬ ‫טוב יותר‪.‬הראשון מסמן את רב הרקמה הנצפית והשני מציין את אופי רקמה אחרת ‪ /‬משנית‬ ‫בשכיחותה בביופסיה שנבדקה‪ .‬‬ ‫‪( Watchfull waiting ‬לא הגיוני באנשים עם צפי חיים של למעלה מ‪)10y -‬‬ ‫לסיכום‪ .‬‬ ‫טיפול בסרטן ממוקם לערמונית‬ ‫אם סרטן ערמונית התגלה בתחילתו כלומר מוקד מאוד קטן ומבודד צריך לעבור ‪ 15y‬עד שהוא‬ ‫ישלח גרורות‪ .‬‬ ‫המדד מדרג מ ‪ 5 – 1‬את ההתמינות והארכיטקטורה של הדגימה שנלקחה‪ .‫אורולוגיה‬ ‫‪ T2b o‬מערב יותר מחצי של אונה בודדת‬ ‫‪ T2c o‬דו צידי‬ ‫‪ T3 ‬פרץ מחוץ לערמונית‬ ‫‪ T3a o‬מעורבות חוץ ערמוניתי למעט ה‪seminal vesical‬‬ ‫‪ T3b o‬מעורבות ‪seminal vesicle‬‬ ‫‪ T4 ‬חדירה לשלפוחית השתן או הרקטום‬ ‫‪Gleason grade‬‬ ‫זהו מדד היסטולוגי המנתח מאפיינים של הביופסיות שנלקחו‪ .‬העדפה לטיפול כירוגי בעיקר אדם צעיר‪ .)7y‬עד ‪ 10y‬אין כמעט הבדלים ומעל ‪10y‬‬ ‫ההבדלים גדולים מאוד‪.‬בשלב פרה‪-‬טרמינלי נותן גרורות בכל הגוף‪.‬לעומתו ‪ 3+1‬מציין גידול‬ ‫יחסית בינוני בהתמיינותו יחד עם רקמה תקינה‪.‬בריא עם ‪ localized disease‬מאחר שאנו‬ ‫יודעים את התוצאה ויש לנו שנים של ניסיון להסתמך עליהן‪.‬‬ ‫אנו יודעים לטפל רק ב‪ A( T2 .‬הסיכוי לכך הינו בקורולציה ל‪.seminal vesicles -‬לאחר מכן מעבר לכיוון בלוטות‬ ‫לימפה בעיקר ולעיתים רחוקות לכיוון העצמות‪ .‬‬ ‫נשיג את כמות הקרינה הדרושה אך זה ‪ .‬‬ ‫ערכים של עד ‪ 4‬מציינים גידולים ממויינים כלומר ‪ .

‬ולכן הטיפול לא‬ ‫מומלץ לאנשים עם בעיות התרוקנות קודמת‪.‫אורולוגיה‬ ‫כתגובה לטיפול מעל ‪ 80%‬מהחולים עוברים ‪ 15y‬ללא התקדמות של המחלה‪ .‬‬ ‫ת"ל וסיבוכים‪:‬‬ ‫‪ ‬גירוי שלפוחית השתן – בעד ‪5%‬‬ ‫‪/40-50% .‬‬ ‫‪ ‬פגיעה בעצבי המפשעה ולכן אי אונות‪ .‬מקור הקרינה הוא‬ ‫לרב יוד רדיואקטיבי‪ .‬‬ ‫‪Brachytherapy‬‬ ‫כוללת החדרת גרגירים רדיואקטיביים בתוך הערמונית‪ .‬שילוב טכניקה זו עם הכוונה של‬ ‫הגרגירים ע"י טכניקות הדמיה והשלמה ע"י הקרנה חיצונית שיפרה את התוצאות לעומת אלו‬ ‫המוקדמות‪ .‬כיום יש שימוש‬ ‫ב הקרנה של הערמונית מזויות שונות כדי למקד את הקרינה על הערמונית ולהמעיט בהקרנת‬ ‫אברים מלווים ובעיקר ה‪ .‬‬ ‫סיבוכים ות"ל‪:‬‬ ‫‪ ‬משני לדלקת המקומית נוצרת הפרעות בהשתנה עד כדי עצירת שתן‪ .‬ולכן לא‬ ‫מומלץ בחולים עם‪:‬‬ ‫‪ PSA o‬גבוה במיוחד‬ ‫‪Gleason 8-10 o‬‬ ‫‪Bulky disease o‬‬ ‫‪ ‬רמת וכמות האי אונות לרב פוחתת שנה לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫‪ ‬תכיפות ודחיפות בהוצאת צואה‬ ‫‪ ‬דמם וכיב ברקטום‬ ‫‪Procto – rectal fistula ‬‬ ‫‪45‬‬ .‬‬ ‫התנאים המיטיבים הם‪:‬‬ ‫‪ T1 ‬או ‪T2a‬‬ ‫‪PSA<10 ‬‬ ‫‪Gleason<6 ‬‬ ‫הקרנה חיצונית‬ ‫בעבר ההקרנה היתה פחות ממוקדת ולכן היה ניתן לתת מנות קרינה קטנות יותר‪ .‬אין כעת נתונים ארוכי טווח לגבי שיטה זו אך נתונים מוקדמים שמים‬ ‫אותה בקו אחד עם הטיפולים האחרים בשלבי גידול מוקדמים וגורמים פרוגנוסטיים טובים‪.‬‬ ‫‪ ‬יתכנו גם הפרעות מאוחרות יותר להשתנה‪.‬לרב במהלך הטיפול ניתן להמשיך בתפקוד‬ ‫יומיומי‪.‬את הטיפול ניתן לעשות ללא צורך באשפוז במתכונת של‬ ‫מינון יומי למשך ‪ 5-8w‬עד להגעה למינון הרצוי‪ .‬‬ ‫ת"ל עיקריות‪:‬‬ ‫‪ ‬פגיעה בספינקטר השלפוחית ולכן רמה מסויימת של אי נקיטת שתן בעד ‪50%‬‬ ‫מהמטופלים‪ .rectum‬שלפוחית השתן‪ .‬‬ ‫בניתוח של ‪ radical‬צריך להוציא את בלוטות הלימפה אך בנוכחות סימנים פרוגנוסטיים טובים‬ ‫סיכון למעורבות נמוכה וממילא לא תשנה את הגישה ולכן שם ניתן לחסוך את כריתת הבלוטות‪.‬למרות הכל הגרגירים עלולים לנדוד לאחר החדרתם בתוך הבלוטה ולגרום לאי‬ ‫הקרנה מספקת של אזורים בבלוטה וכן הקרנה לא רצוייה של אברים סמוכים‪ .‬החומרה ושיעור הסובלים יורד במהלך השנה הראשונה לאחר הניתוח‪.‬כיום מנסים שהניתוח נעשה תוך כדי ניסיון לשמר‬ ‫את העצבים‪ .‬‬ ‫סיכויי הריפוי בטיפולי הקרינה החדשניים מקבילים לטיפול הניתוחי בטווח של עד ‪ 8y‬אולם כאן‬ ‫אין עדיין מעקב למשך ‪ 15y‬כפי שדרוש ובנוסף אין ‪ staging‬ניתוחי אשר משפיע על המעקב‪.‬שימור עצבים לא מומלץ בחולים בהם אנו רוצים דיסקציה נרחבת‪ .Impotence ‬‬ ‫‪ 2-40% – Proctitis ‬בתלות באזור ההקרנה‪.‬ההכוונה נעשית ע"י שימוש ב‪ CT‬המכונה‬ ‫סימולטור אשר מסוון את אזורי הטיפול‪ .‬בנוסף אחוזים‬ ‫נוספים עוברים התקדמות ע"פ ‪ PSA‬אך ימותו ממחלות אחרות‪.

‬גם‬ ‫כאן נמצא חולים שהודות לטיפוח ימותו עם ‪.‫אורולוגיה‬ ‫‪Watchful waiting‬‬ ‫כאמור אין טעם בגישה שכזו באדם צעיר או שתוחלת החיים שלו גדולה מ‪ .15y‬ובצורה דומה אין‬ ‫טעם בטיפול שכזה במחלה שהיא מוגבלת אך עם סמנים פרוגנוסוטיים רעים ולכן למרות שכעת‬ ‫ניתן לטפל בחולה ללא טיפול המחלה תתקדם‪ .‬כימי‬ ‫טיפול הורמונלי לרב משמש במצבים מתקדמים יותר‪ .‬בנוסף הטיפול מאריך‬ ‫את משך החיים של החולים‪ .‬‬ ‫הקרנות‬ ‫כיום הקרנות חיצוניות הנו הטיפול המקובל ל‪ TC‬בשלב ‪ T3‬עם או בלי ‪ brachytherapy‬כתוספת‪.‬‬ ‫טיפול בסרטן בשלבים מתקדמים‬ ‫מדובר בסרטן בשלב ‪ T2b‬והלאה‪ .‬אלו אשר הגיבו לטיפול בראשונה לרב יהפכו ל‪hormone refractory‬‬ ‫תוך ‪.‬‬ ‫בשלב זה הטיפול לבדו מביא להקלה בכאבי עצמות ב‪ 80-90%‬מהמטופלים‪ .‬בשלבים אלו כעקרון‬ ‫המטרה היא הארכת חיים ולא ריפוי‪ .‬‬ ‫‪Androgen Ablation‬‬ ‫מאחר שטוסטסטרון פועל כ ‪ GF‬על הערמונית התקינה ולרב גם ב‪ .‬ולא בגלל‪ .‬מאחר ש‪ PC‬היא מחלה של גיל מבוגר המתקדמת לאט‪ .‬לכן מעקב שכזה לרב יהיה בחולים עם‬ ‫‪gleason=<6 ‬‬ ‫‪T1.PC‬חסימתו אמורה להביא‬ ‫לנסיגה או עצירה של התקדמות הגידול ושיפור קליני‪ .PSA‬ממצא חדש בבדיקה רקטלית‬ ‫או ממצא אגרסיבי יותר ע"פ הביופסיה‪.‬‬ ‫‪Cryosurgery‬‬ ‫הקפאת הערמונית והפשרתה לסירוגין ובכך גרימת הרג התאים‪ .‬גם אם במצב זה לא נראה מעורבות רקמה רחוקה הרי כאשר‬ ‫עשו ניתוחים לכריתת הערמונית מצאו מוקדים מרוחקים באחוזים גבוהים‪ .18-24mo‬‬ ‫שיטות אפשריות‪:‬‬ ‫‪Bilateral orchiectomy ‬‬ ‫‪46‬‬ . T2a ‬‬ ‫‪ PSA<10 ‬ועולה בקצב איטי של פחות מ‪1ng/ml/year‬‬ ‫המעקב הוא ע"י ביקורות תכופות פעם ב ‪ 3mo‬בשנה הראשונה ולאחר מכן ניתן לעבור לביקורים‬ ‫תפוכים פחות ( פעם בחצי שנה למשל )‪ .‬כולל הצרויות‪ .‬כדי למנוע זאת מוכנס במקביל צינור לשופכה אשר‬ ‫מחמם את השופכה ומפחית את הנזק לה‪.‬סרטן הערמונית‪.‬המעקב כולל‪:‬‬ ‫‪ ‬רמות ‪PSA‬‬ ‫‪ ‬בדיקה רקטלית‬ ‫‪ ‬ביופסיות חוזרות מידי זמן מה‬ ‫מעבר לטיפול אקטיבי יתרחש כאשר נראה עליה משמעותית ב‪ .‬‬ ‫טיפול הורמונלי‪ .24mo‬למרות כל זאת‪ .‬טכניקה חדשה יחסית ולכן אין‬ ‫עליה מעקב לאורך שנים‪.‬אולם גם כאן במחלה מוגבלת ניתן‬ ‫להשתמש בהם בתור‪:‬‬ ‫‪ ‬תוספת ל‪watchful waiting‬‬ ‫‪adjuvant ‬‬ ‫‪neoadjuvant ‬‬ ‫טיפול ‪ neoadjuvant‬יכול למשל להקטין את נפח הפרוסטטה ולכן להקטין את נפח ההקרנה‬ ‫ומשנית לכך יהיו פחות סיבוכים של הקרנת אברים סמוכים‪.‬כך למשל בשלב מטסטטי הכנסת הטיפול האריכה את החיים מ‪6mo‬‬ ‫ל ‪ .‬‬ ‫‪ ‬אי אונות‪ :‬רק ב‪ 3%‬מהחולים‪.‬‬ ‫ת"ל וסיבוכים‪:‬‬ ‫‪ ‬נזק לשופכה‪ .fistula .‬ככלל הטיפול מיועד בעיקר לשלב מטסטטי‪.

‬‬ ‫מחלות אשכים‬ ‫האשך מוקף עור מיוחד = דק ונמתח (שימוש בשחזורים)‬ ‫מרכיבים‪:‬‬ ‫‪ ‬השריר התת עורי = ‪ .‬מסת אשך מספקת ( קיימת רק לאחר גיל ‪.epididymis -‬‬ ‫‪Acute scrotum‬‬ ‫סינדרום הכולל‪ :‬חום‪ .000 :‬גברים‪ .DES‬‬ ‫לטיפול זה תופעות לוואי רבות המזכירות את השפעת גיל הבלות בנשים‪:‬‬ ‫‪ ‬חולשה כללית‬ ‫‪ ‬הזעות‬ ‫‪Gynecomastia ‬‬ ‫‪ ‬גלי חום‬ ‫‪ ‬אובדן שיער‬ ‫‪ ‬ירידה ב‪libido‬‬ ‫‪Osteoporosis ‬‬ ‫‪ ‬אימפוטנציה‬ ‫‪ ‬צבירת משקל‬ ‫כימותרפיה‬ ‫מהווה חלופה שוות ערך לטיפול הורמונלי בשלב המטסטטי‪ .‬בכל‬ ‫קבוצת גיל יש גורמים עיקריים בודדים‪.‬כאב ונפיחות‪ .) 14y‬‬ ‫ב‪ .Dartos‬העצבוב ‪.‫אורולוגיה‬ ‫‪ ‬מתן רציף של ‪LHRH agonist‬‬ ‫‪LHRH antagonists ‬‬ ‫‪Nonsteroidal antiadrogens ‬‬ ‫‪ Estrogen theraphy ‬כדוגמת ‪.‬אודם‪ .‬לרב לא יגרום לכאב אלא אם הגידול עבר נמק או דמם ספונטני‪.‬האשך‬ ‫יכול לעשות זאת בשל שני גורמים המכתיבים גם את גיל ההופעה האופייני‪:‬‬ ‫א‪ .‬ה‪ Tunca vaginalis -‬מפותחת יתר על המידה ולכן האשך לא מקובע למקומו‪ .‬‬ ‫‪:DDx‬‬ ‫‪testeicular torsion ‬‬ ‫‪ ‬טראומה‬ ‫‪ ‬גידול‪ .‬את ה‪ DDx‬עושים בעיקר ע"פ הגיל של החולה‪ . אם היא נמצאת גם מאחור ‪ ‬אשך נייד‪.‬אחד השילובים המקובלים יותר‬ ‫כיום הוא של חומר ממשפחת ה‪ taxol‬יחד עם סטרואידים‪.‬באופן רגיל‬ ‫היא עוטפת את האשך רק מקדימה ומהצדדים.14-25y :‬מדובר בסיבוב של האשך סביב עצמו‪ .‬‬ ‫‪47‬‬ .sym‬‬ ‫‪External spermatic fascia ‬‬ ‫‪ = Cremasteric fascia ‬המשך של ה‪internal oblique -‬‬ ‫‪ – Cremasteric muscle ‬מהלך ספירלי‬ ‫‪Internal spermatic fascia = fascia transversalis ‬‬ ‫‪ = Tunic vaginalis ‬פריטונאום‬ ‫‪ = Tunica albuginea ‬קפסולה לבנה וריגידית מסביב לאשך (זוהי המעטפת החשובה‬ ‫באמת)‪.‬‬ ‫‪Epidedimitis ‬‬ ‫‪Hernia ‬‬ ‫‪Testicular Torsion‬‬ ‫שכיחות‪ 1:4.Appendix epididymis .‬‬ ‫‪ ‬אשכים ו‪.‬גיל אופייני‪ .

‬‬ ‫בנוסף‪ :‬כאב בטן‪ .frenulum‬יש לקבע את שני האשכים‬ ‫בשל החשש שגם האשך השני סובל מאותה בעיה אנטומית‪.acute scrotum‬הכאב מאוד חזק‪ .‬ולכן זהו ה ‪ DDx‬העיקרי מול‬ ‫‪ .US‬במידה והקליניקה לא ברורה או עם סיכוי נמוך רק אז יש לבצע ‪US‬‬ ‫‪.ceftriaxone + azithromycin/doxicyllin‬אולם בארץ‬ ‫בשל שכיחות מעט שונה של מחוללים נותנים ‪.‬בצורה‬ ‫קלסית לא מופיע במהלך מאמץ ( מה שיכוון להרניה ) אלא במנוחה‪ .‬בבדיקה ה‪ epididymis‬נוקשה ומודלק בעוד שהאשך עצמו תקין‬ ‫למגע‪.‬‬ ‫בבדיקה‬ ‫‪ Cord ‬קצר וגבוה‪ .‬נפתח את ה‪ .‬‬ ‫במידה ולא ניתן לבצע החזרה ידנית יש לתקן את המצב בחדר ניתוח‪ .manual detorsion‬כך למשל את אשך ימין נסובב נגד כיוון השעון ( בצד שמאל‬ ‫כיוון התיקון הפוך )‪ .‬‬ ‫‪ .epididymis‬לרב מדובר במבוגר צעיר‪ .STD‬כיום המחוללים העיקריים בעולם הם ‪Chlamydia.‬‬ ‫לא ניתן להכנס מהפשעה שכן בשל הבצקת לא יהיה ניתן לטפל באשך וכן בשל הצורך בקיבוע‬ ‫האשך‪.testicular torsion‬הביטוי הקליני הוא של ‪ .‬‬ ‫קליניקה‬ ‫הופעה חדה של סימני ‪ .‬‬ ‫‪ ‬רגישות‬ ‫בבדיקות עזר לרב אין חום ואין סימני דלקת המכוונים לאתיולוגיות אחרות‪.‬‬ ‫הזיהום נגרם עקב ‪ UTI‬או ‪ .Doppler‬‬ ‫עד ‪ – 6h‬אפשר להציל את האשך‪ – 6-24h .‬כלומר אשך משוך כלפי מעלה וצמוד לתעלת המפשעה‪.‬‬ ‫טיפול‬ ‫ניתן לנסות לבצע ‪ .‬במידה והתשובה‬ ‫חיובית אין צורך ב‪ .‬יש לשים לב לא להתבלבל בין רפלקס זה לפעולת שריר ה ‪dartus‬‬ ‫הגורם לכיווץ שק האשכים בהתגובה לקור‪ .‬כדוגמת באמצע הלילה‪.‫אורולוגיה‬ ‫מרגע שנוצרו התנאים למצב מדובר בעיניין סטטיסטי עד שהתסביב יתרחש ולכן לאחר גיל ‪25‬‬ ‫נדיר שנותרו אנשים עם הבעיה האנטומית שלא נתנו כבר ביטוי קליני‪.‬‬ ‫‪Epididymitis‬‬ ‫דלקת חיידקית של ה‪ .‬‬ ‫‪ ‬אשך ‪ epidedimis +‬בגודש‪.‬שכן כאשר מורידים את המכנסיים לעיתים‬ ‫שריר זה מתחיל לפעול ונוצרת אשלייה של הרמת האשך‪.‬הקיבוע‬ ‫הוא ע"י שני תפרים שמחברים את האשך ל‪ septum‬ואך ה ‪ .‬בשל זאת בכל מקרה של זכר עם כאב בטן יש לבדוק אשכים ולרשום‬ ‫את הממצא בגיליון הרפואי‪.‬‬ ‫‪ ‬מנח אשך לא תקין ולא נייד‪.acute scrotom‬יש גם סימני דלקת של חום‪ .‬הקאות‪ .‬‬ ‫‪ ‬אין ‪ Cremasteric reflex‬כלומר‪ -‬הרמת האשכים בתגובה לגירוי בחלק הפנימי של הירך‪.gonococcus‬ולכן ע"פ הספרות יש לתת ‪ .‬כאשר כלל האצבע הוא שיש לסובב בכיוון של סגירת ספר שמרכזו בקו אמצע‬ ‫הגוף‪.scrotus‬ונסובב‬ ‫אותו בחזרה למנח תקין‪ .‬נעקוב ונחפש חזרה של מרקם אשך תקין וירידת בצקת וזאת תוך שניות‪.‬מעל ‪ 24h‬לרב האשך אבוד ויש להוציאו‬ ‫כירוגית‪.‬‬ ‫לאחר מכן נבצע ‪ – orchipexi‬קיבוע האשך לדפנות שק האשכים כדי למנוע ארוע נוסף‪ .ampi+genta‬‬ ‫‪Torsion of appendix of testis‬‬ ‫‪48‬‬ .‬‬ ‫לעיתים יש תיאור של ‪ torsion‬קודם אשר חלף לבד‪.‬‬ ‫חוסר ברפלקס זה אינו מאבחן תסביב (שכן למשל הרפלקס קטן עם הגיל) אולם קיומו‬ ‫לרב שולל תסביב‪ .‬בספק‪ .‬‬ ‫בגיל הטופייני בכל מקרה יש חשד יש להחליט האם יש חשד קליני גבוה לתסביב‪ .‬לא מוקל עם שינויי תנוחה‪ .‬ביטוי‬ ‫של דלקת חיידקית בבדיקות דם‪ .‬‬ ‫פתופיסיולוגיה‪ Torsion :‬של ה‪  cord -‬חסימת כלי דם ‪ ‬איסכמיה של האשך‪.

‬במידה ולא בטוחים באבחנה נעשה ‪.‬החולים לא מתלוננים על כאב אך מפריע‪ .IVC -‬בשל‬ ‫המנגנון זוהי מחלה של צד ‪ Lt‬ב‪ 90%‬מהמקרים‪.‬‬ ‫‪" o‬שינוי ניקוז לימפטי" – פותחים את שק האשכים והופכים את ה‪ tunica‬מבפנים‬ ‫החוצה‪ .‬ב‪-‬‬ ‫‪ 15%‬אין שסתומים ובצד שמאל שם הניקוז אינו ל‪ IVC -‬יהיה ‪ .idiopatic scrotal edema‬אשר למרות שמה מקושרת פעמים רבות‬ ‫לאלרגיה ולכן גם מגיבה לאנטי היסטמינים‪.‬ולכן הטיפול זהה לטיפול סיסטמי‪.‬רק‬ ‫‪49‬‬ .‬הילד תמיד יעבור ‪ US‬לשלילת גורמים אחרים‪.‬מאחר של‪ appendix‬אין אספקת דם ניכרת לאיסכמיה אין‬ ‫משמעות רבה ולרב המצב הדלקתי לא מלווה בכאבים איסכמיים משמעותיים‪ .‬נהוג לחלק לשני סוגים ע"פ גילאי החולים והקליניקה בהתאמה‪.‬ולכן אם יש הפרש בגודל האשך של למעלה מ ‪ 20%‬ננתח ואז האשך יתקן את‬ ‫הפער ויגדל לגודל של האשך הבריא‪.‬כלומר האשך עם ההפרעה‬ ‫אינו גודל כראוי‪ .‬שם ‪ transillumination‬תדגים‬ ‫שמדובר בנוזל ללא גושים‪ .‬כתוצאה מכך הנוזל מופרד ונספג אל העור שניקוזו הלימפטי שונה‪.‬לא נוח‪ .‬‬ ‫רב המקרים מזוהים כחלק מבירור של פגיעה בפוריות כאשר‪ :‬המצב קיים ב ‪ 40%‬מהגברים הלא‬ ‫פוריים‪ .‬נוזל מופרש לאנדותל ולא כולו מצליח להיספג‬ ‫‪.Pampiniform plexus -‬בוריד המנקז את האשך אמורים להיות שסתומים‪ .varicocele‬לעומת זאת בצד ימין‬ ‫הניקוז ל‪ IVC -‬והזרימה הגבוהה ב‪ IVC -‬גורמת לאפקט ונטורי = משיכת הדם ל‪ .‬‬ ‫בילדים לעיתים מוצאים ‪ .US‬‬ ‫טיפולים ניתוחיים‪:‬‬ ‫‪ ‬בילדים‪ :‬סגירת המעבר הלא תקין‪.NSAID's‬מאחר‬ ‫שמצב זה הוא ב‪ DDx‬למצבים הדורשים טיפול‪ .‬מאחר שמדובר‬ ‫בילדיים פעמים רבות ההורים מספרים על חבלה קודמת למרות שאין לחבלה חשיבות ( ילדים‬ ‫תמיד נופלים )‪.‬‬ ‫‪ ‬במבוגרים‪:‬‬ ‫‪ o‬כריתת ה ‪ tunica vaginalis‬אשר מפרישה את הנוזל‪.‬‬ ‫הטיפול בעבר כלל הוצאה כירוגית אולם כיום לרב עושים מעקב שמרני עם ‪ .‬‬ ‫ה‪ DDx‬העיקריים ל ‪ acute scrotum‬בילד הם‪:‬‬ ‫‪torsion of appendix of testis ‬‬ ‫‪acute hydrocele ‬‬ ‫‪Hernia ‬‬ ‫‪Mumps / other viral orchitia ‬‬ ‫‪Hydrocele‬‬ ‫צבירה של נוזלים באשך‪ .‬‬ ‫המצב לא כואב וניתן לאבחנה בקלות ע"י בדיקה פיזיקלית‪ .‬אולם מנגד יש לזכור כי גם אי פוריות וגם ‪ varicocele‬נמצאים ב‪ 10%‬מהאוכלוסיה‪ .‬לעיתים ניתן‬ ‫לראות ‪ – blue dot sing‬דרך ה‪ scrotum‬רואים את ה‪ appendix‬הנמקי‪.‬‬ ‫הביטוי הקליני מעבר ל‪ acute scrotum‬הוא של ילד ההולך עם פיסוק רחב‪ .‬נוזל חודר פנימה דרך ‪.‬יש רגישות במגע‬ ‫ותנועה של האשכים אולם אין כאבים במנוחה‪ .‬מתחלק‬ ‫ל‪ 2 -‬סוגים‪:‬‬ ‫‪ :Communicating‬בילדים‪ .‫אורולוגיה‬ ‫ביטוי של ‪ acute scrotum‬בילדים‪ .‬‬ ‫ביטוי קליני‬ ‫אם המצב מזוהה בגיל צעיר ניתן לראות לעיתים שוני בגודל האשכים‪ .‬‬ ‫‪Scrotal Edema‬‬ ‫משני ל‪ edema‬כללית‪ .patent process vaginalis‬‬ ‫‪.‬מפריע להליכה‬ ‫ומלווה בתחושה של כבדות‪ .II‬‬ ‫דרך הלימפה‪ .‬ה‪ cremasteric reflex‬לרב שמור‪ .I‬‬ ‫‪ :Non Communicating‬במבוגרים‪ .‬‬ ‫‪Varicocele‬‬ ‫גודש ורידים ב‪ .‬מצב אידיופתי‪.

collaterals‬קיימות מס' גישות לניתוח‪:‬‬ ‫‪inguinal ‬‬ ‫‪retroperitoneum – High ligation ‬‬ ‫‪ – Low ligation ‬דרך ה‪outer ring‬‬ ‫ככל שהניתוח נעשה בגישה נמוכה יותר יש יותר ורידים ולכן יותר קשה לתפוס את כולם והסיכוי‬ ‫לכשלון של הניתוח וחזרת המצב עולה‪ .‬‬ ‫‪ ‬סימני גרורות‪ – hemoptysis :‬ריאות‪ .‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪50‬‬ .angio‬‬ ‫גידולי אשכים‬ ‫נדיר (‪ .‬‬ ‫‪III‬‬ ‫מציאת ביטוי ‪ US‬מתאים ( של זרימת דם הפוכה ) אינה אינדקטיבית ולא מאבחנת את המצב‬ ‫כאשר אין קליניקה מלווה‪.‬‬ ‫במידה של כשלון ניתוחי מפנים לביצוע סתימת כלי הדם הנותר דרך ‪.000‬שיא השכיחות היא בגילאים ‪ .‬‬ ‫‪ ‬כאב אם יש נמק ‪ /‬דמם‪.‬ולכן כאשר המצב נמצא כממצא מקרי לא‬ ‫נשלח מיד לניתוח אלא נתחיל לעשות ספירת זרע החל מגיל ‪ ( 16‬עד גיל זה בדיקות הזרע לא‬ ‫אינדיקטיביות )‪ .‬מנגד ככל שהגישה יותר גבוהה יש יותר קרבה למבנים‬ ‫חשובים ( כדוגמת השופכן ) ועולים במעט הסיכונין לפגיעה במבנים סמוכים‪.‬‬ ‫‪ ‬קשירה של עורק‪.‬‬ ‫סיבוכי הניתוח‪:‬‬ ‫‪ ‬כשלון ניתוחי ‪15%‬‬ ‫‪ Hydrocele ‬משני לפגיעה בלימפה‪10% .azoo spermia‬‬ ‫למצב מוגדרים מס' שלבים‪:‬‬ ‫ממששים רק בעת ביצוע ‪valsava‬‬ ‫‪I‬‬ ‫ממששים בכל מצב‬ ‫‪II‬‬ ‫רואים בעין את הממצא‪.plexus‬האשך יפנה דם דרך‬ ‫‪ . terato.1:20‬‬ ‫‪DES ‬‬ ‫‪HIV ‬‬ ‫‪ ‬אטרופיה ב‪mumps -‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫‪ ‬גוש קשה ולא כואב באחד האשכים‬ ‫‪ ‬הרגשת כבדות באשך‬ ‫‪ – Gynecomastia ‬משני להפרשת ‪ estrogen‬בחלק מהגידולים‪.‬כך‬ ‫למשל אשך שנתקע במפשעה מהווה סיכון של ‪ 1:80‬לגידול‪ .‬בבדיקת זרע אצל החולים נמצא בצורה קלסית ‪OTAspermia – oligo.Cryptorchidism ‬כאשר ככל שהאשך נתקע במיקום יותר גבוה הסיכון רב יותר‪ .‬כאבי גב‪.‬מופיעים יותר בצד ימין כמו טמירות אשכים (שזהו גורם הסיכון‬ ‫העיקרי)‪.spermatic vein ligation‬בניתוח קושרים את כל ה‪ .‫אורולוגיה‬ ‫ל ‪ 20%‬מהאנשים עם ‪ varicocele‬יש הפרעה בפוריות‪ .)5:100.‬בעוד שלאשך שנותר בבטן יש‬ ‫סיכון של ‪.20-35y‬ובגילאים אלו זו המחלה הממאירה‬ ‫הסולידית השכיחה ביותר‪ .‬‬ ‫גורמי סיכון‪:‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫הניתוח הוא ‪ .

‬כמו כן נבקש מהנבדק לבצע ‪ ( valsava‬להשתעל )‪.non seminoma‬של ‪.‬‬ ‫סוגים‬ ‫‪ 5-10% .‬צירוף של כמה גידולים (‪ embryonal‬ו‪)teratoma -‬‬ ‫‪51‬‬ .‫אורולוגיה‬ ‫‪ ‬אבחון מסה רטרופריטוניאלית‪ .Mixed ‬הכי שכיח‪ .‬‬ ‫‪Natural history‬‬ ‫זמן ההכפלה של הגידול מהיר מאוד‪  10-30d .‬לשלילת גרורות בריאות‪ CT .‬קיימים מס' תתי סוגים‪:‬‬ ‫‪ – Leydig ‬מפריש אסטרוגנים‬ ‫‪Sertoli ‬‬ ‫התנהגות שני התת סוגים האחרונים היא בדומה לזו של ה‪ germ cell‬רק בעלי קצב גדילה‬ ‫נמוך יותר‪ .‬‬ ‫‪ ‬אסור לעשות ‪ FNA‬או ביופסיה חלקית שכן הפרוצדורה תגרום להתפשטות מקומית של‬ ‫הגידול דרך מקום החדירה‪ .Interaortocaval ‬אשך שמאל ‪Para aortic ‬‬ ‫בהמשך ‪ -‬פיזור המטוגני לריאות‪ .‬האשך יבדק בין ‪ 4‬אצבעות לבין האגודל‪ .‬‬ ‫המרקרים לא משמשים לאבחנה אלא למטרות מעקב אחר התקדמות והענות המחלה לטיפול‪.‬אולם קלינית הם תמיד‬ ‫אגרסיביים‪.‬ראש‪ .‬רק אם יש‬ ‫תלונות של כאבי ראש‪.5-7days‬‬ ‫‪ .‬בבדיקה היטולוגית שני הסוגים תמיד נראים כשפירים‪ .‬כל שק האשכים יבדק מקצהו‬ ‫ועד לטבעת החיצונית כולל‪ .‬‬ ‫‪gonadoblastoma ‬‬ ‫‪Germ cell‬‬ ‫‪60% = seminoma ‬‬ ‫‪ .Non-seminoma ‬כולל מס' תת סוגים‬ ‫‪Seminoma‬‬ ‫‪ 60%‬מסג הגידולים באשך‪ .‬למעשה ‪ testicular CA‬הינו הגורם העיקרי למסה רטרו‪-‬‬ ‫פריטוניאלית בצעירים‪.‬‬ ‫‪Non-seminoma‬‬ ‫מס' סוגים‪:‬‬ ‫‪ Embryonal Ca ‬שמעלה ‪FP‬‬ ‫‪ ‬כוריוקרצינומה (‪)HCG‬‬ ‫‪Yolk Sac Tumor ‬‬ ‫‪ mature( Teratoma ‬ו‪)immature -‬‬ ‫‪ . LDH ‬לרב עולה משמעותית במחלה גרורתית‪.‬‬ ‫הבדיקה תתבצע בעמידה‪ .‬‬ ‫לכן האבחנה היא משנית ל‪ radical ochiectomy‬אשר מבוצע בגישה ‪.‬מתגלה בד"כ (‪ )75%‬כגוש באשך ב‪.24h‬‬ ‫‪ – αFP ‬אופייני ל‪ T½ .‬תגובה מצוינת לטיפול‪ .Non germ cell‬מהמקרים‪ .tubuli‬‬ ‫ההתפשטות היא למערכת הלימפטית ב‪( retroperitoneum -‬משם מגיעים האשכים)‪.Stage A -‬‬ ‫מאוד רגיש לקרינה והטיפולים בד"כ מצליחים‪.non seminoma‬של ‪.‬ולכן המעקב אחר המחלה יהיה קשה יותר‪.‬ה‪ invasion -‬היא מה‪-‬‬ ‫‪.inguinal‬‬ ‫נבצע גם ‪ CT‬בטן אגן כדי לחפש גרורות‪ CT jzv .‬‬ ‫בדיקות עזר‬ ‫‪US‬‬ ‫מרקרים‪:‬‬ ‫‪ – β HCG ‬עולה בעיקר ב‪ T½ .‬זהו הסוג הנפוץ ביותר‪ .‬משני לכך יהיה פיזור גרורתי דרך פלוטות לימפה לא‬ ‫אופייניות‪ .‬‬ ‫אשך ימין ‪ .‬למוח ולעצמות‪.

3mo‬‬ ‫יש המלצה לטיפול משלים שכן למרות הדמיה שלילית ב‪ 20%‬מהמיקרים יש חזרה של הגידול‪. Platinum based :BEP‬‬ ‫‪ .2‬טיפול כימותרפי ע"י שני קורסים של ‪.4000RAD‬‬ ‫‪4XBEP :Seminoma stage IIadvanse / III‬‬ ‫‪4X BEP :Non seminoma stage II/III‬‬ ‫גישה למסה רזידואלית לאחר טיפול מלא‬ ‫אם מדובר ב‪ Non seminoma‬מחקרים הראו כי מדובר ב‪ 20%‬במוקד של גידול חי וב ‪30%‬‬ ‫שארית של ‪ teratoma‬שבעת ההוצאה הייתה שפירה ( אולם רצוי להוציאה) ולכן במקרה זה יש‬ ‫להוציא את השארית בצורה ניתוחית‪.Bleomycin.1‬מעקב ע"י מרקרים כל חודש‪ CT .2cm‬מעל ‪ 10cm‬או ‪Bulky‬‬ ‫‪)disease‬‬ ‫‪ = III‬מעבר ל‪retroperitoneum -‬‬ ‫מעבר לפיזור מתחשבים גם במדדים שקובעים את ה‪ Risk‬של הגידול‪:‬‬ ‫מאפייני ‪:High Risk‬‬ ‫‪ ‬חדירה היסטולוגית לכלי דם‬ ‫‪ % ‬גבוה של ‪embryonal CA‬‬ ‫‪ ‬רמות גבוהות של מרקרים גידוליים‪.‬‬ ‫‪Staging‬‬ ‫‪ = I‬מוגבל לשק האשכים‪.‬אולם הודות לקיום מרקרים המעקב אחריו קל יותר‪.‬אין טעם בקרינה שכן הגידול פחות רגיש אליה‪.‬‬ ‫הטיפולים המשלימים מורידים ב‪ 98%‬את הסיכון לחזרה‪ .‬‬ ‫טיפול‬ ‫כאמור עבור כולם הטיפול הראשוני הוא ‪.2‬כימותרפיה של ‪2X BEP‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫לעומת זאת ב‪ seminoma‬הודגם כי לרב כל מה שנותר הוא ‪ fibrosis‬ולא לא חייבים להוציא את‬ ‫המסה השארית‪.3‬ניתוח ‪ Lymph node dissection‬של ה ‪.‬גידול זה‬ ‫לא רגיש לקרינה‪ .‫אורולוגיה‬ ‫זהו גידול יותר אלים לעומת ‪ .radical orchiectomy‬‬ ‫‪ :Seminoma stage I‬לאחר הכריתה ניתן לבצע נבצע ( ע"פ סדר העדפה )‪:‬‬ ‫‪ .seminoma‬ל‪ 50% -‬מהחולים יש גרורות בזמן האבחנה‪ .‬ולכן עדין כל הגישות‬ ‫אפשריות‪ .‬‬ ‫‪ = II‬גרורות ב‪ A ( retroperitoneum -‬עד ‪ = D .1‬טיפול בקרינה של ‪ 200RAD‬לאזור ה‪retroperitoneum‬‬ ‫‪ .5-10cm C . VP16.2-5cm B .‬‬ ‫‪ :Seminoma stage IIA/B‬ממליצים על הקרנה של ‪.‬‬ ‫חסרון ה‪ chemo‬של פרוטוקול זה הוא ‪ 10%‬ממאירויות משניות אולם נתון זה מתייחס למחקרים‬ ‫בהם היה שימוש במס' רב יותר של קורסים‪.‬‬ ‫‪ :Non Seminoma stage I‬אותם אפשרויות‪ .‬כל ‪3mo‬‬ ‫‪ .‬בנוסף בשל חוסר במרקרים המעקב‬ ‫קשה‪.3‬מעקב צמוד כולל ‪ CT‬חוזרים כל ‪.para aortic‬‬ ‫הסיכון כאן לחזרה גבוה יותר – ‪ 25-30%‬אולם מנגד המעקב יותר קל‪ .‬אך סדר העדפה שונה‪:‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫פרוגנוזה‪:‬‬ ‫‪( Cure 97-100% = I‬בין אם ‪ seminoma‬או ‪)non-seminoma‬‬ ‫‪85-93% = II‬‬ ‫‪70% = III‬‬ ‫‪52‬‬ .

4y‬‬ ‫‪ .2-6/min‬כאשר יש ‪reflux‬‬ ‫מסיבי נוצרת הרחבה של דרכי השתן עד נקודת שבירה ( כ ‪  )7-10mm‬השופכן מתרחב עד‬ ‫כדי שהוא לא מצליח לסגור את חללו הפנימי בעת גל פרילסטלטי ‪ ‬לחץ תוך כלייתי עולה‬ ‫‪ ‬הלחץ בגלומרולים עולה ‪ ‬פילטרציה נמוכה ‪ ‬הפרעה לזרימת דם אל הכליה ‪‬‬ ‫איסכמיה ‪ ‬נזק כלייתי‪ .1‬חזרת חומר ניגוד לחלק הדיסטלי של השופכן‪ .‬לפחות בחלקו‪ .reflux‬‬ ‫‪ .‬הסיכוי לרזולוציה טבעית של המצב ללא‬ ‫התערבות ניתוחית היא ‪ 95%‬תוך ‪.9‬זיהום דרכי השתן‪ .‬שם נוצר ‪ pyelonephritis‬ההורסת‬ ‫את רקמת הכליה‪.‬‬ ‫‪53‬‬ .‬פתח‬ ‫שופכן שאינו במקומו התקין ( פינת הטריגון ) נקרא ‪ ectopic urether‬וזאת למרות שהשופכן נשפך‬ ‫אל תוך שלפוחית השתן‪.screening‬‬ ‫‪ Reflux‬אחראי ל ‪ 10%‬ממקרי ה ‪ End stage renal disease‬במבוגרים‪.‬‬ ‫ישנם שני מנגנונים עיקריים לגרימת נזק ע"י ‪.‬מרגע הגעה לבגרות מינית‪ .‬כדי שלא יהיה ‪ reflux‬היחס בין אורך התעלה‬ ‫וקוטר השופכן צריך להיות ‪ 1:5‬בהתאמה‪ .flap valve mechanism‬‬ ‫‪ – Primary vesicourethral reflux‬פגם מוגבל למהלך השופכה בדופן כיס השתן לרב מולד‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .‬סיכוי לרזולוציה ‪ 50%‬תוך ‪.reflux‬כלומר זה מצב זה‬ ‫‪.‬‬ ‫אנטומיה ופתוגנזה‬ ‫ה‪ urether‬עובר בתעלה בתת רירית של כיס השתן‪ .‬הנזק במנגנון זה קיים החל מדרגות ‪ ( 4-5‬כפי שיוסבר בהמשך )‪.‬למנגנון זה קוראים ‪.‬סיכוי לרזולוציה ‪ 35%‬תוך ‪.5‬כמו הקודם אולם בצורה קשה יותר ובנוסף השופכנים מפותלים‪ .4‬גביעים קמורים‪ .‬אגן ושופכנים מורחבים‪ .10‬לחץ עודף‪ .cystoscope‬ניתן לשער את‬ ‫הסיכון ל‪ .‬יחס ‪ F:M‬הוא ‪ 30:1‬אולם בזכרים כאשר יש כבר רפלוקס הוא לרב‬ ‫קשה במיוחד‪ .4y‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫דרגות חומרה‬ ‫נחלק את דרגות החומרה ע"פ הדמיה של ‪ .VCUG – voiding cysto urethra graphy‬בו נזריק‬ ‫חומר ניגוד אל שלפוחית השתן ונשקף‪.4y‬‬ ‫‪ .‬התעלה מבטיחה כי בעת מילוי כיס השתן יווצר לחץ על‬ ‫השופכן אשר יאטום אותו‪ .reflux‬שכל הילדים יעברו ‪ VCUG‬כ‪.‬גלים אלו נוצרים בקצב של ‪ .‬סיכוי לרזולוציה ‪5%‬‬ ‫תוך ‪.‫אורולוגיה‬ ‫‪Vesico Urethral Reflux‬‬ ‫שכיחות‪ 1% :‬מהאוכלוסיה‪ .‬‬ ‫‪ – Secondary vesicourethral reflux‬קיים פגם לא משמעותי במהלך השופכה בכיס השתן‪.‬ובכלל זה החל ממצב של ‪ asymptomatic bacteruria‬ועד ‪.‬כאשר ככל שהפתח יותר ‪pos – lat‬‬ ‫לעומת המיקום התקין ‪ ‬מהלך שופכן קצר יותר בדופן השלפוחית ‪ ‬סיכון ל‪ reflux‬עולה‪ .2‬חומר הניגוד עולה עד אגני הכליה אך ללא הרחבת הצינור וגביעי הכליה נותרים בצורתם‬ ‫התקינה – קעורים‪ .‬במצב תקין השתן מועבר מהכליה אל שלפוחית השתן הודות לגלי‬ ‫פרילסטלטיקה של השופכנים‪ .4y‬‬ ‫הסיכוי לרזולוציה ספונטנית היא רק בגיל הילדות‪ .8-45%‬‬ ‫לכן מומלץ שלאחר איתור בן משפחה עם ‪ .‬כאשר יש קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם ‪ reflux‬הסיכון במשפחה עולה ל‪.‬כפי שנראה ב‪ .‬אגן מעט יותר גדוש‪ .‬אין סיכוי‬ ‫לרזולוציה ספונטנית‪.‬יכול להיות נרכש‪ .‬חשיבות המצב היא שבעת תיקון המצב תיקון מהלך השופכן‬ ‫בכיס השתן איונו מספק ויש צורך לטפל גם בגורמים המסייעים‪.‬‬ ‫ע"פ צורת פתח ה‪ urether‬על פני שלפוחית השתן‪ .3‬איבוד קעירות שלגביעי הכליה‪ .4y‬‬ ‫‪ .cystitis‬‬ ‫הזיהום חוזר דרך השופכנים הפגומים ועולה עד הכליה‪ .reflux‬בצורה דומה מיקום הפתח גם כן גורם סיכון‪ .‬סיכוי לרזולוציה ‪ 70%‬תוך ‪.‬‬ ‫אולם בנוסף קיים פגם נוסף או נוצר נזק נוסף אשר מביא לביטוי ה‪ .

‬‬ ‫‪ US‬אינו יעיל לאבחנה שכן אינו מדגים בצורה טובה את השופכנים‪.‬‬ ‫טיפול‬ ‫‪ ‬טיפול ‪ Abx‬מניעתי‬ ‫‪ US ‬פעם בשנה‬ ‫‪ VCUG ‬כל שנתיים‬ ‫המעקב יהיה למשך ‪ .‬שיטה זו‬ ‫מדגימה רק עד כמה ה‪ reflux‬חוזר ולא את האנטומיה של המבנים‪ .UTI‬‬ ‫‪54‬‬ .‬אולם יתרונה בכך שיש בה‬ ‫פחות קרינה‪.‫אורולוגיה‬ ‫במקום בדיקת הדמייה זו ניתן לבצע ‪ – Nuclear VCUG‬בדיקה עם חומר רדיואקטיבי‪ .‬‬ ‫לאחר ניתוח ‪ STING‬נעשה מעקב של ‪ VCUG .‬ולכן בעזרת שיטה זו ניתן לראות האם נגרם נזק לרקמת הכליה‪.‬ההצלחה היא ‪ 70%‬ויורדת ככל שה‪ reflux‬יותר קשה‪.‬לחלוף עצמונית‪.US‬במקרה של ‪.‬‬ ‫הגישה היא מתוך כיס השתן בצורה אנדוסקופית‪ .‬החומר מוזרק ‪IV‬‬ ‫ומתרכז ברקמת הכליה‪ .4y‬הטיפול הוא שמרני ביסודו שכן ה‪ reflux‬יכול ‪.‬‬ ‫‪ ‬זכרים עם ‪ reflux‬בדרגה ‪ 4-5‬בגיל ההתבגרות‬ ‫‪ ‬נקבות עם כל דרגה של ‪ reflux‬בגיל ההתבגרות‬ ‫‪ ‬החמרת ה‪ reflux‬במהלך המעקב ( התוויה יחסית )‬ ‫הסיבה לחומרה בנקבות היא בשל ריבוי ‪ UTI‬בנשים וכן בשל הסיגון להפלה באשה עם‬ ‫‪.‬‬ ‫בדיקה אפשרית נוספת היא ‪ – DMSA‬חומר שמחובר לטכנציום רדיואקטיבי‪ .‬כאמור‪ .‬‬ ‫התוויות לניתוח‪:‬‬ ‫‪ ‬ארועי ‪ UTI‬על טיפול ‪ Abx‬מונע‪.‬לכן‬ ‫נבצע בירור ע"י ‪ US‬ונטפל מניעתית ע"י ‪ Abx‬במקרים של‪:‬‬ ‫‪ ‬זכר עם ביטוי סימפטומתי של ‪UTI‬‬ ‫‪ ‬נקבה‪ :‬החל מהארוע השני של ‪cystitis‬‬ ‫‪ ‬כל מקרה של ‪ pyelonephritis‬החל מהארוע הראשון‪.‬המצב יכול להתבטא ב‪ UTI‬חוזרים בילדים‪ .‬סיכויי‬ ‫הצלחה ‪.95%‬‬ ‫‪ – STING‬פרוצדורה חלופית בה בגישה אנדוסקופית נזריק חומר אל מתחת לשופכן ‪ ‬שינוי‬ ‫מהלך השופכן מתחת לרירית‪ .Hyaluronic acid‬יתרון ניתוח זה הוא בכך‬ ‫שזהו ניתוח קצר בטיפול יום‪ .Bacteremia‬‬ ‫ניתוחים‬ ‫המטרה היא לנתק את השופכן ולחברו מחדש בתעלה תת רירית שאורכה פי ‪ 5‬מקוטר השופכן‪.‬כיום משתמשים ב‪ .‬‬ ‫סיבוכים‬ ‫‪HTN‬‬ ‫פגיעה בתפקוד כלייתי‬ ‫‪ UTI‬חוזרים‬ ‫אבחנה‬ ‫ממצא מקרי ב ‪ US‬או כחלק מבירור משפחתי‪ .‬או מאחורי כיס השתן בצורה פתוחה‪ .‬בעבר היה שימוש בטפלון אולם היו עימו בעיות רבות ולכן הוא‬ ‫נאשר לשימוש בארץ ובארה"ב‪ .

‬לרב אנומליה מבודדת‪ .‬‬ ‫‪ ‬הפין והעטרה נראים שונים – בעיה אסטתית‪.reflux .‬ב‪ Mild hypospadias -‬אין שכיחות יתר של ‪ Upper tract‬אך‬ ‫ב‪ severe -‬יש ולכן בילד כזה יש לשלוח אותו ל‪ US -‬של דרכי השתן‪.‬בנוסף יש לערוך פרופיל הורמונלי ובדיקת‬ ‫אלקטרוליטים כדי לברר פגם סטרואידלי ( למשל גם פגם בפעילות ‪.‬‬ ‫‪ ‬פגיעה ביכולת הפריה בשל שהזרע לא זורם לכיוון צוואר הרחם‪.‬מיקום הפתח לא משנה לעצם קיום יחסי המין‬ ‫מומים נלווים‬ ‫‪ – Cryptorchidism ‬שכיחות של ‪ .‬‬ ‫חשיבות פתח שופכה תקין‪:‬‬ ‫‪ ‬לאפשר לילד להשתין העמידה‪ .hydronephrosis‬‬ ‫כליה מולטי‪-‬ציסטית וכו')‪ .4% :Severe o‬‬ ‫שילוב של ‪ Cryptorchidism + hypospadias‬מעלה ישד ל‪ ambiguous genitalia‬למשל‬ ‫עקב ‪ .Glandular :Hypospadias‬‬ ‫‪ .‬המום הוא שהמיקום של קצה השופכה אינו בקצה העטרה אלא‬ ‫בחלק הונטרלי של גוף הפין בכל אתר עד לאזור הפריאנאלי‪.‬‬ ‫שכיחות‪ 3 :‬פר ‪ 0.‬‬ ‫העורלה הינה קפל עור העוטף עטרה ומקיפה את הפין ‪ 3600‬אך בפגם זה אין עורלה בחלק הונטלי‬ ‫ומכנים זאת "ילד נולד חצי מהול"‪.‬ככל שהפתח יותר פרוקסימלי יכולת זו יותר קטנה ‪‬‬ ‫בעיה פסיכולוגית כי יצטרך להשתין בישיבה‪.‬אתיולוגיות‪:‬‬ ‫‪ ‬חסר עור ונטרלי‬ ‫‪( Dartos fascia fibrosis ‬פיברוזיס של הרקמה תת עורית של הפין)‬ ‫‪ – Fibrosis of corpus spongiosum ‬בעת זקפה התארכות הפין לא סימטרית‪.Perineal.Proximal penile .ADH‬‬ ‫‪9.) cortisol .)50%(corona -‬מיעוט‬ ‫באמצע (‪ )30%‬ומיעוט קטן (‪ )20%‬נמוך יותר‪.‬שכיח יותר‬ ‫בתאומים ‪( MZ‬פי ‪)8.‬‬ ‫‪ ‬קיום יחסי מין‪ .3-0.Midshaft .‬‬ ‫‪55‬‬ .‫אורולוגיה‬ ‫‪Hypospadias‬‬ ‫הגדרה‪ :‬מום הקיים רק בזכרים‪ .‬לא עובר בתורשה אך יש קשר‬ ‫משפחתי‪ 12-14% :‬מדרגה ראשונה‪ .‬שכיח יותר בלבנים (בעיקר יהודים ואיטלקים)‪ .5‬‬ ‫סוגי ‪.Penoscrotal‬רוב המקרים קלים‪ :‬פתח בבסיס ה‪ glans -‬או ב‪ .1-3% :Upper tract ‬מדובר במומים במערכת השתן (כליות – ‪.‬‬ ‫לעיתים נראה בנוסף לעיוות במיקום ה‪ meatus‬יש גם ‪( chordee‬עקמת של הפין)‪ .1% :Hernia ‬‬ ‫‪ .6-8%‬הסיכון עולה בקורולציה לחומרת‬ ‫ה‪:hypospadias‬‬ ‫‪4-8% :Mild o‬‬ ‫‪6.2% :Moderate o‬‬ ‫‪31.000‬באוכ')‪ .congenital adrenal hyperplasia‬על כן לילד כזה יש לעשות קריוטיפ ולברר‬ ‫האם הוא אכן קריוטיפ זכרי תקין או שמא לא‪ .Distal penile .Subcoronar .‬‬ ‫‪Corpora cavernosa disproportion ‬‬ ‫טיפול‬ ‫מטרות הטיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬השתנה בעמידה ‪ +‬בזרם‬ ‫‪ ‬פין ישר‬ ‫‪ ‬יכולת קוים יחסי מין תקינים‬ ‫‪ meatus ‬בצורה ומיקום תקין‬ ‫מטרות ניתוחיות‪:‬‬ ‫‪ ‬תיקון ה‪ :chordee -‬אם ניישר פין עקום התיקון של ה‪ urethra -‬יהיה שונה‪.5%( 1.

‬מתיחה מלמעלה (‪)Dorsal plication‬‬ ‫ב‪ .‬למרות לקיחת מקעט כזה של רירית הילד‬ ‫יכול לאכול ולשתות למחרת‪.‬או הארכה מלמטה (‪)Ventral tunica vaginalis flap / Ventral dermal graft‬‬ ‫‪Urethroplasty‬‬ ‫סגירה ישירה או שימוש ברקמות שכנות‪ .‬במיוחד כאשר העטרה קטנה (חשוב שלא תהיה קטנה)‪ .‬נמנע ע"י ‪.‬‬ ‫א‪ .ABx‬‬ ‫‪Skin Slough ‬‬ ‫‪ ‬בצקת‪ .5y -‬בגיל זה הפין לא משתנה‪ .‬נשתמש ב‪ Skin graft‬או מתלה מהעורלה‪ .‬‬ ‫מבחינה הלכתית חשוב לשמר את העורלה לניתוח ולכן ממליצים על ברית סמלית (מעין הקזת‬ ‫דם)‪.5-2y‬שהניתוח יהיה מאחוריו‪ .10Kg‬‬ ‫‪ ‬תמיכה פסיכולוגית‪ :‬אנו רוצים למנוע שהילד יגיע לגיל שבו תיווצר בעיה פסיכולוית‬ ‫‪Follow-up care ‬‬ ‫טיפול משלים‪:‬‬ ‫‪ ‬תרופות נגד כאבים (את כולם משאירים עם צינור בפין ל‪ 7d -‬שגורם לגירוי ולכן לכאבים‪.HCG‬הטסטוסטרון מגביר את אספקת הדם ‪ ‬מגדיל את העטרה‪.‬‬ ‫תיקון ‪ Chordee‬ע"י‪:‬‬ ‫‪Dura graft ‬‬ ‫‪Dermal graft ‬‬ ‫‪Tunica vaginalis flap ‬‬ ‫‪:Urethroplasty‬‬ ‫‪Skin coverage‬‬ ‫‪Skin graft ‬‬ ‫‪( Scrotal skin flap ‬לא ל‪ urethra -‬אך כן לעור)‬ ‫‪Tissue expander ‬‬ ‫החלק המידיאני של ה‪ scrotum -‬לא מגדל בעתיד שיער‪.‬‬ ‫‪ ‬הוספת טסטוסטרון‪ .‬‬ ‫סיבוכים‬ ‫הסיכון לסיבוכים בקורולציה לחומרת הפגם‪.‫אורולוגיה‬ ‫‪Urethra reconstruction ‬‬ ‫‪( Normal meatus ‬לא בזמן השתנה היא נראית כמו סדק אורכי)‬ ‫‪ ‬כיסוי עורי‬ ‫‪Cosmesis ‬‬ ‫תיקון ניתוחי‬ ‫‪ = Orthoplasty‬יישור‪.‬‬ ‫פרמטרים שיש להתחשב בהם‪:‬‬ ‫‪ ‬גיל‪ :‬המטרה שלנו שכשילד ייגמל מחיתול (‪ )1.‬נמנע ע"י ‪.Betadine sol‬‬ ‫‪UTI ‬נמנע ע"י ‪.‬‬ ‫‪ ‬זיהום‪ .‬לא נטפל קודם כי ממש אחרי‬ ‫הלידה הסיכון ההרדמתי הוא יותר גדול ויורת בטוח להרדימו כשהוא מעל ‪.compression‬‬ ‫‪56‬‬ .‬‬ ‫‪ = Skin coverage‬בד"כ יש עודף עור מצד דורסלי ונעבירם לצד הונטרלי‪.‬לחלופין ניתן‬ ‫לתת ‪ .‬לחלופין ניתן‬ ‫לעשות ‪ – Buccal mucosa graft‬מתלה מרירית הפה‪ .‬‬ ‫‪ :Erection test‬ע"י טורניקה ‪ /‬הזרקת ‪ saline‬ל‪ corpura cavernosa -‬בודקים את מראה הפין‬ ‫בזקפה‪.1.‬ולכן‬ ‫מתקנים בין גיל ½ שנה ו‪ .

‫אורולוגיה‬ ‫‪ ‬דימום‬ ‫‪ .‬היום לא משתמשים במתלה מעור ה‪ scrotum -‬אך יש אנשים שעברו‬ ‫זאת ואז יש להוציא שערה ולפתוח את ה ‪.‬עישון וכו'‪.‬בארץ אין אישור של התרופה‬ ‫ונותנים להם ברביטורטים‪ .‬‬ ‫‪57‬‬ .‬‬ ‫רב בעיות התפקוד הנן על רקע אורגני אם כי כמעט תמיד יש מרכיב והשפעה של המצב מהבחינה‬ ‫הפסיכולוגית‪.‬‬ ‫שכיחות מצב זה עולה עם הגיל‪ 40% :‬בגיל ‪ 67% .urethra‬‬ ‫‪Meatal stenosis ‬‬ ‫‪ – Slavage repair‬כאשר הכל "התקלקל "‬ ‫‪Impotense‬‬ ‫‪ -Erectile dysfunction‬מצב בו אין יכולת להגיע או לשמור על זקפה הדרושה לצורך תפקוד מיני‪.‬‬ ‫סיבוכים כרוניים‬ ‫‪( Urethrocutaneous fistula ‬נפתח החיבור המקורי) – ‪5-10%‬‬ ‫‪10-40% – Recurrent fistula ‬‬ ‫‪ = Residual chordee ‬כפף חוזר‬ ‫‪Urethral stricture ‬‬ ‫‪Urethral diverticulum ‬‬ ‫‪( Hair baring skin graft ‬ממתלה של ה‪  )scrotum -‬זיהום‪ .‬‬ ‫מאפיינים של אי אונות ממקור פסיכולוגי "טהור" – חוה צעיר ללא רקע רפואי‪ .Erections ‬נמנע ע"י ‪ .‬‬ ‫גם ב‪ corpus spongiosum‬יש רקמה ארקטבילית אולם הוא אינו עטוף ברקמת חיבור קשיחה‬ ‫ולכן הוא לא מתקשח אלא רק מתנפח‪.‬בשל קשיות כלי הדם הם לא מצליחים‬ ‫להתרחב‪ .‬אשר הוא בתורו‬ ‫משפיע על פעילות השריר החלק בדפנות כלי הדם‪.‬אבנים ב‪ urethra -‬והפרעה‬ ‫מכנית בהשתנה‪ .amyl-nitrate‬תרופה בהסנפה‪ .‬החשיבות‬ ‫במניעת זקפה היא שמשני לזקפה כל התפרים יכולים להתפרק‪.‬זה לא משנה לתינוקות אלא לילדים מבוגרים יותר‪ .‬זהו מצב מאוד שכיח ונראה את אותם גורמי סיכון כמו בכל איבר אחר‪ :‬סכרת‪.‬צבירת הדם נעשית הודות‬ ‫להגדלת זרימת דם עורקי ‪ ‬ניפוח סינוסים ‪ ‬יצירת לחץ ישיר על הורידים המאספים ‪ ‬דם‬ ‫לא מתנקז ‪ ‬צבירת דם נוסף‪.‬הופעה פתאומית‪.‬לכן אדם בגיל מבוגר יכול להנות ממין כל עוד אינו סובל ממחלות רקע אשר פוגעות‬ ‫בתפקוד המיני שלו‪.‬‬ ‫סיבים סימפטתיים‪ – T11-L2 :‬גורמים ל ‪ vasoconstriction‬ולכן לרפיון‪.70y‬כאשר במקביל יש יותר מקרים‬ ‫של הפרעה חמורה לתפקטד המיני‪ .‬‬ ‫חרדת ביצוע‪.‬‬ ‫אנטומיה ופיזיולוגיה‬ ‫בזקפה ה‪ corpora cavernosa‬מתנפחים בדם והופכים להיות קשים‪ .‬‬ ‫השמנה‪ .‬‬ ‫אתיולוגיות‬ ‫גורמים עורקיים‬ ‫‪ – Atherosclerosis ‬מעבר להפרעה בזרימת הדם‪ .40y‬בגעל ‪ .‬‬ ‫הבקרה העיצבית הישירה היא ע"י‪:‬‬ ‫סיבים פאראסימפטתיים‪ – S2-S4 :‬גורמים ל‪ vasodilatation‬ולכן לזקפה‪.‬‬ ‫קצות העצבים מגיעים עד לאנדותל הקרמה וגורם לשחרור ‪ NO‬מהאנדותל‪ .‬אולם העליה בשכיחות אינה משנית לגיל אלא רק משנית‬ ‫למחלות רקע‪ .

‬ביטוי זה קיים משני גם ל ‪5α Aromatase‬‬ ‫‪ Inh‬אשר משמש לטיפול בסרטן ה‪ prostate‬אם כי בהם יש רק ב‪ 30%‬מקרים של אי‬ ‫אונות‪ .gonadal . glu :‬גורם במנגנון ישיר לאי אונות )‬ ‫‪ ‬מעבדת שינה – בזמן שינת ‪ REM‬יש זקפה‪ .‬‬ ‫טיפול‬ ‫טיפול "משלים"‪ :‬כולל ‪ .‬‬ ‫‪ Duplex ‬של עורקי הפין ובדיקת תפקודם בזקפה מלאכותית שמושרת ע"י הזרקת‬ ‫‪ papaverine‬לבסיס הפין‪.‬תרופה‬ ‫פסיכיאטרית שלעיתים גורמת ל‪ .‬ירידה במסת שריר‪ .‬‬ ‫‪58‬‬ .‬‬ ‫‪ iatrogenic‬בניתוח לתיקון בקע שם בטעות חסמו את ה‪. TSH.‬החמרת תפקוד לבבי‪.‬טונוס רקטלי‪.‬‬ ‫‪ ‬תרופות ליתר לחץ דם – מחמירות לרב מצב קיים‪.‬‬ ‫‪Prolactin↑ ‬‬ ‫‪Hypo/ Hyper thyrodism ‬‬ ‫תרופות נוספות‬ ‫‪ – β Blocker ‬בעיקר הלא סלקטיביים‬ ‫‪Cimetidine ‬‬ ‫‪Quinidine ‬‬ ‫אבחנה‬ ‫‪ ‬אנמנזה כולל שאלונים מובנים להערכת התפקוד המיני‪.‬מאחר שמדובר בבעיה‬ ‫מולדת נקבל באנמנזה היסטוריה של אי אונות או זקפה חלקית מהילדות‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקת ‪ – bulbocavrenous reflex‬לבדיקת תקינות קשת הרפלקסים והעצבים‬ ‫המעורבים‪.‬‬ ‫גורמים ורידיים‬ ‫יחסית מצבים נדירים‪ .‬למשל עקב פגמים אנטומיים במבנה הורידים והחיבור בינם לעורקים‪.ginseng‬שום טיבטי‪ ( Trazodine .Tostesterone↓ ‬מוריד ליבידו‪ .‬‬ ‫משני לפגמים בעת התרחבות העורקים לא נוצר לחץ שחוסם את הורידים‪ .‬בבדיקה זו נחבר בנוסף למכשירי מעבדת השינה‬ ‫הרגילים גם שתי חיישנים בצורת גומיות‪ .‫אורולוגיה‬ ‫‪ ( Traumatic straddle injury ‬לא ‪ – ) saddle‬ארוע של טראומה בין אזור הערווה לחפץ‬ ‫כהה כאשר הרגליים מסוקות‪ .‬‬ ‫גורמים נוירולוגיים‬ ‫‪ – Peripheral neuropathy ‬הכי שכיח בקבוצה זו‬ ‫‪ ‬נזק מכני לעצבי האגן עקב ‪.‬נזק מכני לאשכים‪.‬‬ ‫‪ ‬מעבדה‪ acute hyperglycemia ( prolactine.‬הבדיקה שימושית במיוחד להוכחת‬ ‫‪ facticious‬עקב תביעות משפתיות‪ .‬גורמים נוספים לירידה בטוסטסטרון כוללים‪ :‬סכרת‪ .‬ביטוי של דכאון‪ .‬כתוצאה מכך נוצר קרע בכלי דם אשר גורם לאי אונות וכן‬ ‫קרע בשופכה‪.) α agonist ( yohimbine .radical prostectomy‬‬ ‫‪Lumbar discopathy ‬‬ ‫‪Traumatic spinal fracture ‬‬ ‫הפרעות הורמונליות‬ ‫‪ .a.‬גומיה אחת בבסיס הפין‪ .‬החיישנים מודדים קוטר ולחץ‪.osteoporosis .‬‬ ‫‪ ‬בדיקה גופנית כללית וכן מכוונת לגניטליה לצורך שלילת מומים‪ .‬‬ ‫הגדלת תנגודת לאינסולין‪ .‬אל הפין‪ .) periapism‬כולם כשלו‬ ‫טיפול מקומי‪ :‬בעבר חשבו על תרופות ‪ vasodilators‬שונים אשר כולם כשלו‪:‬‬ ‫‪ – nitroglycerin ‬גרם ל‪ Hypotension‬קשה‪.‬‬ ‫‪ – Minoxidil ‬גרם לשיעור בפין‬ ‫‪ )topigan( PGE1 ‬גרם לגירוי מקומי‪.‬ושניה‬ ‫בראשו‪ .

pseudoepinephrine‬במקרים קשים יותר בהם כבר נוצרו קרישי דם יש צורך בניקוז‬ ‫כירוגי‪.‬כלומר יתרון התרופות הוא שיש זקפה‬ ‫בתגובה לגירוי כאשר רוצים בה‪ .‬אל הגופים‬ ‫הארקטביליים‪ .‬אולם שיטה זו לא נוחה‪ .‬מתחיל לפעול תוך ‪ 5-10min‬ללא תלות בגירוי מיני‬ ‫ומחזיק פרק זמן שהוא תלוי מינון‪ .‬סומק בפנים‪ .‬שימוש בו כטיפול זמני טוב גם למרכיב הפסיכולוגי של חרדת ביצוע שכן‬ ‫הזקפה אינה תלוייה בגירוי מיני‪.‬הוספה גם של ‪ Atropine‬מכונה זריקה מרובעת‪.‬‬ ‫‪Penile prostate‬‬ ‫מורכב מצילינדרים שמתפתחים ע"י ‪ NS‬שמוזרק ממאגר ע"י משאבה‪ .‬נוקשות הפין חלקית בלבד‪.‬מפריעה לשפיכה‪ .‬‬ ‫טיפול תרופתי‬ ‫בתוך תאי השריר ההרפיה מתווכת ע"י ‪ cGMP .cGMP‬מפורק ע"י ‪ phosphor di esterase‬ל‬ ‫‪ .‬במקום דם עורקי במצב הפיזיולוגי‪ .PGE1 :‬‬ ‫‪ ) αBlocker‬שילוש זה מכונה זריקה משולשת‪ .corpora cavernosa‬המאגר מוסתר בתוך הבטן והשק בשק האשכים‪ .4h‬‬ ‫‪ Cialis ‬פועלת תוך ‪ ½h‬ולמשך ‪.‬‬ ‫סיבוכים‪ :‬מינון יתר המביא ל‪ periapism‬אשר מוגדר כזקפה של מעל ל ‪ .‬‬ ‫‪59‬‬ .‫אורולוגיה‬ ‫מכשירי ואקום‪ :‬גורם לשאיבת דם ורידי‪ .‬חלופין יש אפשרות לתותב קשיח למחצה‪.‬עקב המנגנון תופיע זקפה רק לאחר גירוי מיני‪ .‬השתל מורכב במקום ה‬ ‫‪ .‬בשל הטיפול הקבוע יש צורך במינון מופחת‬ ‫כל יום‪.4h‬שומן באוכל מעכב את ספיגת התרופה‪.‬‬ ‫כיום נהוג להוסיף חומרים נוספים לצורך השפעה סינרגיסטית‪( phenol amine .3h‬הטיפול במצב זה הוא‬ ‫ע"י זריקת ‪ .‬דווחו מס' מקרים של עוורון משני ל ‪ AION‬אולם לא נמצא למצב‬ ‫זה קשר לתרופה שלא ניתן להסבר ע"י מחלות הרקע‪.‬‬ ‫‪Intracavernosal injection‬‬ ‫הזרקה של ‪ papaverine‬אל בסיס הפין‪ .PDE5‬יש לזכור כי טיפול זה לא יעזור בקיום בעיות מכניות‬ ‫לזרימת הדם‪.‬‬ ‫כיום יש הממליצים על ‪ cialis‬בצורה קבועה כל יום‪ .‬‬ ‫מותר לתת את התרופה לחולי לב אך אסור לתת אותה יחד עם ניטרטים שכן השילוב גורם‬ ‫ל‪ Hypotension‬מסוכן‪.‬‬ ‫לעיתים הזריקות גורמות להצטלקויות ולכן לעיוות הפין‪.‬‬ ‫בפין הסוג המשמעותי ביותר הוא ‪ .GMP‬התרופות מעכבות את האנזים ‪ PDE‬ולכן מרגע ש‪ cGMP‬נוצר הוא לא מתפרק ומשפיע‬ ‫ביתר קלות‪ .‬כיום ממליצים על מינונים אשר גורמים לזקפה של כשעה‬ ‫לערך‪.‬הסלקטיביות לפין תמונה בקיום מס' ‪ iso enzymes‬שונים בגוף‪.‬‬ ‫הפין קר ומאחר שאין זקפה של הגופים הארקטביליים העמוקים הפין צנוח‪.‬בטיפול זה התחושה‬ ‫והשפיכה שמורים‪ .‬‬ ‫הטיפול אינו יעיל בחלק מהאתיולוגיות כדוגמת משני ל‪ atherosclerosis‬שכן שם הבעיה היא‬ ‫מכנית‪.‬כדי לשמור על המצב לאחר הורדת המשאבה מרכיבים על הפין טבעת גומי‬ ‫שפועלת כחסם ורידים‪ .‬‬ ‫הטיפול מאוד יעיל‪ .24-36h‬‬ ‫ת"ל – כאבי ראש‪ .‬‬ ‫התרופות שקיימות כיום כוללות את‪:‬‬ ‫‪ -Viagra ‬תחילת השפעה תוך ‪ ½h‬פועלת ל‪ .‬‬ ‫‪ – Evitra ‬פועלת תוך ‪ 1/4h‬ולמשך ‪.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful