Asma Bronkial

PENGERTIAN

Asma adalah suatu kadaan klinik yang ditandai oleh terjadinya penyempitan bronkus yang berulang namunreversibel, dan diantara episode penyempitan bronkus tersebut terdapat keadaan ventilasi yang lebih normal. Keadaan ini pada orang-orang yang rentan terken asma mudah ditimbulkan oleh berbagai rangsangan, yang menandakan suatu keadaan hipereaktivitas bronkus yang khas. Penyakit asma adalah penyakit yang terjadi akibat adanya penyempitan saluran pernapasan sementara waktu sehingga sulit bernapas. Asma terjadi ketika ada kepekaan yang meningkat terhadap rangsangan dari lingkungan sebagai pemicunya. Diantaranya adalah dikarenakan gangguan emosi, kelelahan jasmani, perubahan cuaca, temperatur, debu, asap, bau-bauan yang merangsang, infeksi saluran napas, faktor makanan dan reaksi alergi.

DISFUNGSI VENTILASI

Orang yang menderita memiliki ketidakmampuan mendasar dalam mencapai angka aliran udara normal selama pernapasan (terutama pada ekspirasi). Ketidakmamuan ini tercermin dengan rendahnya volume udara yang dihasilkan sewaktu melakukan usaha eksirasi paksa pada detik pertama. Karena banyak saluran udara yang menyempit tidak dapat dialiri dn dikosongkan secara cepat, tidak terjadi aerasi paru dan hilangnya ruang penyesuaian normal antara ventilasi dan aliran darah paru. Turbulensi arus udara dan getaran mukus bronkus mengakibatkan suara mengi yang terdengar jelas selama serangan asma, namun tanda fisik ini juga terlihat mencolok pada masalah saluran napas obstruktif. Diantara serabgan asma, pasien bebas dari mengi dan gejala, walaupun reaktivits bronkus meningkat dan kelainan pada ventilasi tetap berlanjut. Namun, pada asma kronik, masa tanpa serangan dapat menghilang, sehingga mengakibatkan keadaan asma yang terus-menenrus yang sering disertai infeksi bakteri sekunder.

Penyempitan ini disebabkan oleh banyak faktor yang tidak memberikan efekpada orang normal. cenderung menonjol. dan terdapat banyak bukti yang memberi kesan bahwa pada asma yang khas. SUBKELOMPOK ASMA Asma dikelompokkan menjadi dua keadaan. 2. Mekanisme yang sama mungkin membantu menimbulkan serangan asma setelah menghirup udara dingin maupun kontak dengan kabut tebal. meniup balon. Akan tetapi. atau melakukan ekspirasi peu untuk tes pernapasan. diaktifkan oleh gerakan-gerakan seperti tertawa. jarang sekali asma yang semata-mata disebabkan oleh faktor emosional). kelebihan bronkus pada penderita asma dapat dipastikan dengan memperlihatkan respons yang nyata berupa obstruktif saluran napas mereka terhadap inhalasi histamin dan metakolin (zat dengan aktivitas yang menyerupai asetilkolin) dalam konsebtrasi yang sangat rendah. terdapat sedikit hambatan pada reseptor beta-adrenergiknya. yaitu: 1. Emfisema yaitu hilangnya jaringan penunjang paru-paru yang menyebabkan penyempitan berat saluran pernapasan yang terjadi ketika mengeluarkan . paling tidak secara fungsional. baik dengan maupun tanpa mekanisme alergi. saluran napas penderita asma bertindak seakan-akan persarafan beta-adrenergiknya (yang membantu mempertahankan saluran napas agar tetap paten) tidak kompoten. Dasar dari kecenderungan ini tetap tidak jelas. Bronkitis kronik yang ditandai oleh hipersekresi bronkus secara terusmenerus. tetapi kelihatannya mirip dengan perubahan peradangan pada bronkus. memiliki kelabilan brokus yang abnormal sehingga mempermudah penyemputan saluran napas. debu.Individu dengan asma. Dalam praktik. Pada asma. Jaras saraf yang sedikit diketahui juga menjadi perantara penutupan saluran napas akibat rangsangan psikis. Secara fungsional. jaras refleks yang menimbulkan bronkospasme disertai pengempisan rongga dada yang kuat. yang diketahui secara normal diperantarai oleh saraf parasimpatik (kolinergik) dan alfaadrenergik. dan iritan yang mudah menguap. Pengaruh bronkokonstriktor.

tetapi sulit ditemukan faktor alergi pada sejumlah besar penderita asma. maka diagnosis banding memerlukan perhatian pada bentuk . DIAGNOSIS BANDING Karena asma bronkial merupakan gambaran abnormal respons bukan suatu penyakit diskret. risiko gejalanya berbeda-beda sesuai dengan jenis aktivitas. Serangan asma sering menyertai infeksi virus atau bakteri pada saluran pernapasan sehingga penyakit dapat menjadi lebih berat. EIA paling sering dijumpai pada anak-anak. Umumnya pada tingkat pekerjaan yang sebanding. Banyak penderita asma mengalami peningkatan mengi dan dispnea (napas pendek yang abnormal) setiap mngerahkan tenaga. Walaupun atopi siap berimplikasi pada penderita asma bronkial diberbagai keadaan. Walaupun penggunaan tenaga total yang dapat menimbulkan gejala EIA mempunyai batas minimum. suatu bentuk khusus asma yang diinduksi oleh kerja (EIA) sering terlihat ketika bronkus pasme yang bermakna timbul setelah beberapa menit melakukan aktivitas singkat dan sering sembuh setelah istirahat.napas. Pendrita-penderita semacam ini. dan akhirnya memerlukan perawatan di rumah sakit. termasuk bayi-bayi dan mereka yang berusia pertengahan dan juga orang tua. dan ciri khas EIA adalah timbul sebelum pengerahan tenaga pada orang yang tak memberikan gejala. kerja berat dan iritan inhalasi. infeksi rinovirus dan virus parainfluenza telah diimplikasi. Kedua penyakit ini dapat menyebabkan mengi dan sesak napas yang gejalanya itu akan memburuk denga infeksi. Ketika patogen yag terlibat pada penderita asma anak-anak sudah ditemukan. lari cepat paling hebat mengakibatkan EIA sedangkan berenang paling sedikit mengakibatkan EIA. mengalami hipereaktif bronkus (BHR) yng sering disebut asma idiopatik (yang berarti tidak dapat diterangkan). Selain itu. Sekarang terdapat bukti-bukti bahwa pendinginan saluran pernapasan dan perubahan air mukosa merupakan hal penting yang menentukan terjadinya EIA. namun jika trjadi pengerahan tenaga melewati batas minimum ini.

emfisema pulmonal . Lebih jarang lagi. Radang lokal yang berat menimbulkan penutupan pada bagian distal saluran napas kcil. sedangkan pada anak-anak. Obstruksi saluran pernapasan yang berat. Obstruksi saluran pernapasan bagian atas menunjukkan asma yang tidak responsif terhadap pengobatan. pada tiap umur. Sebagian penderita bronkitis kronik juga mengalami serangan obstruksi saluran napas yang ternyata merupakan suatu bentuk asma idiopatik yang setelah penyakitnya sudah lanjut. hiperaktivitas saluran pernapasan setidaknya sering dapat dikesampingkan dengan memperlihatkan respons tes yang normal terhadap inhalasi metakolin. yang merupakan gambaran khas bronkiolitis pada anak kecil. serta untuk membedakan asma dari gangguan obstruksif saluran pernapasan lainnya. Bronkitis kronik sering merupakan satu keadaan peradangan dan hipersekresi bronkus yang kronik dan sering berjalan progresif lambat yang ditandai dengan batuk dan produksi dahak yang berlangsung selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. atau anak-anak yang bernapas dengan suara keras karena adenoid yang menbesar. Bronkitis kronik dan emfisema pulmonal sering perlu dibedakan dengan asma bronkial. khususnya pada orang tua. Sebaliknya. Penyakit ini sering kambuh dan sering timbul sebagai akibat infeksi RSV. asma pada orang yang bernapas berlebihan akibat ketegangan psikis. Disfungsi otot laring menimbulkan aduksi pit suara secara involuntar yang juga menyebabkan penyempitan saluran napas secara episodik yang menyerupai (atau bersamaan) obstruksi yang ke arah distal. dan gejalagejala itu akan mereda seiring perubahan perkembangan. walaupun mekanisme imun humoral dapat juga memengaruhi proses ini. Sekali saja asma teridentifikasi. leher pendek. mampu menyebabkan gagal napas dan demam. persoalan ini dapat dipecahkan dengan pemeriksaan yang diteliti. pengaruh benda asing atau pertumbuhan tumor yang terbatas paa bronku (atau laring) dapat mengakibatkan mengi difus yang mirip dengan asma. Namun. Gejala-gejala kekambuhan yang lebih khas dapat dijumpai pada tumor karsinoid yang mengeluarkan sekret jika tumor megalami metastasis hati. Pada orang dewasa.klinis dan faktor-faktor utama sindrom ini. atau epiglotis yang “lemas”. serangan akan muncul dengan gerakan fisik (terapi wicara). jika tidak terdapat bukti faktor-faktor alergi.

pembersih aerosol. secara potensial juga merupakan risiko yang harus dipertimbangkan untuk dihindari.meunjukkan perubahan-perubahan anatomis ireversibel yang mencolok disertai kehilangan diding alveolus difus yang dalam keadaan normal mendesak keluar bronkus yang dikelilingi. Diperlukan sekali untuk menambah kelembapan pada udara yang kering dalam rumah (untuk menjaga kelembapan relatif paling sediit 30%). dan bukan mengalami serangan spontan seperti yang menjadi ciri khas bagi penderita asma. dan pengobatan pada infeksi bakteri pernapasan yang membandel umumnya sangat bermanfaat namun seringkali terlupakan. atau bahkan pada waktu tidur. Udara dingin meruakan bronkokonstriktor lain yang pengaruhnya dapat dikurangi dengan memakai syal atau masker penutup hidung da mulut untuk memanaskan udara. walaupun alat untuk mempertahankan kelembapan yang tidk terawat denga baik dapat menjadi sumber aerosol jasad renik. Pada penderita yang terbukti terdapat faktor-faktor yang diperantarai IgE. Rencana pengobatan yang teratur dapat mengurangi kelabilan bronkus secara efektif dan dengan demikian akan meninggikan ambang respons penyumbatan saluran napas. . khususnya asap tembakau . bau masakan yang tajam. Kehilangan dukungan elastik ini. Parfum. usaha-usaha untuk mengurangi pajanan terhadap alergen inhalasi yang sudah diketahui (dan bila diperlukan terhadap imunoterapi) sangat bermanfaat. Penderita dapat diperkirakan akan mengalami suatu periode dispnea dan mengi pada setiap saat peningkatan usaha bernapas (biasanya sewaktu kerja keras). zat-zat plarut. kosmetik. PERTIMBANGAN PENGOBATAN JANGKA PNJANG PADA ASMA BRONKIAL Perjalanan penyakit yang panjang merupakan ciri khas penyakit asma dan keadaan hiperreaktivitas bronkus yang menyertai penyakit ini memaksa untuk dilakukan tindakan pengobatan yang memerlukan waktu lama. menyebabkan saluran napas cenderung menutup pada waktu ekspirasi jika tekanan di luar dinding melebihi tekanan di dalam dinding. yang cenderung timbul pada waktu istirahat. Menghindari iritan. dan bau cat yang menyengat.

. dan tremor otot. Apapun bentuk dari sodium kromolin dan nedokromil untuk terapi obat. Program pengobatan untuk meningkatkan kemampuan (dan kerumitan) sesuai untuk mengontrol asma dari keadaan yang semakin parah (misal. akan membahayakan dan menyebabkan asma yang fatal. Agen adrenergik-beta (misalnya metaproterenol. Perbandingan secara langsung menegaskan bahwa preparat inhalasi menyebabkan pemulihan asma yang lebih efektif dan cepat.Baru-baru ini terdapat bukti bahwa prevalensi asma dan mortalitas akibt asma meningkat secara menyeluruh dan harapan yang selalu ada pada setiap pengobatan terbaru telah menyarankan satu pemeriksaan ulang yang lebih luas untuk pengobatab asma. antikolinergik). dapat juga digunakan secara luasuntuk obat jenis lain (misalnya. dengan efek samping sistemik yang lebih ringan dibandingkan dengan agen yang sama namun diberikan secara oral. pirbuterol. 4. Seluruh keparahan yang disebabkan oleh asma berbda jauh antar penderita dan bervariasi secara khas pada setiap pnderita seiring berjalannya waktu. Namun. yaitu melemaskan otot polos saluran pernapasan dengan meningkatnya denyut jantung dan kekuatan kontraktil yang lebih kecil (adrenergik-beta1). albuterol) menjadi obat antiasma yang paling banyak digunakan. kortikosteroid. mengantuk. 2. dan stimulasi psikomotor merupakan efek tambahan yang disebabkan oleh beta2-intrinsik. Akibat petunjuk tersebut menerminkan beberapa peningkatan prinsip yang diterima: 1. efek tersebut tidak hilang pada pengobatan terbaru. Obat-obatan tersebut memperlihatkan efek adrenergik-beta yang terutama. Dengan dasar ini. manfaat dari adrenergik-beta khususnya yang berupa aerosol. ketergantungan terhadap bronkodilator yang berbentuk aerosol dan mengarah kepada penggunaannya yang berlebihan. pendekatan secara bertahap). Namun. Obat0obtan anti radang merupakan pengobatan yang utama untuk semua tapi diberikan yang paling minimal untuk asma. Akibat peningkatan intensitas gejala seharunya disarankan satu bentuk preplanned yang memberikan perencanaan untuk meningkatkan status fungsional penderita. 3.

uvula). dengan keuntungan maksimal yang diharapkan pada kisaran 8 sampai 18 µg/ml paling baik dihindari. seperti bubuk kering yag ternyata memberikan hasil penetrasi yang baik khususnya pada saluran pernapasan. kesalahan teknik inhalasi membatasi penyampaian obat ke saluran napas traheobronkial dan meningkatkan penumpukan obat pada permukaan mukosa orofaringeal dari absorpsi sistemik yang telah terjadi. yang mengakibatkan peningkatan tingkat siklus adenosin monofosfat. Walaupun penggunaannya lebih jarang. 2. Efek obat berkaitan erat dengan kadar darah secara bersamaan. . Yang lebih sering. 3. masih banyak pasien yang tidak menggunakan alat ini dengan benar. Kesalahan prinsip yang diketahui termasuk: 1. memberikan efektifitas topikal dan metabolisme cepat (hepatik) pada setiap obat yang diabsorpsi. hipereaktif bronkus terkontrol. Walaupun peningkatan kekuatan preparat MDI telah dipromosikan bahwa preparat tersebut membutuhkan lebih sedikit inhalasi. Kegagalan untuk menyelaraska inhalasi dan discharge nebulizer.mungkin mungkin berupa kortikosteroid inhalasi. serta jumlah dan tingkat keaktifan peradangan sel-sel saluran pernapasan. Namun. sekarangsudah diterima secara luas untuk pengobatan banyak orag yang menderita asma dengan gejala. beberapa obat tersebut diperbolehkan dikoleksi dua kali sehari untuk meningkatkan efek kerjanya. efek lain dapat memberi kontribusi (atau predominan). Agen metilxantin ini digunakan untuk meningkatkan bronkodilasi dengan cara menghambat fosfodiesterase otot jalan napas. Waktu yang tersedia tidak cukup untuk membiarkan aerosol bercampur dan terdeposit pada jalan napas sebelum ekhalasi pasif timbul. teofilin tetap merupakan fungsi obat antiasma fungsional bagi pasien tertentu. lidah. diluar digaan dijadikan alasan untuk melepaskan agen-agen berukuran mikro. Penangkapan dan mrnghilangkan keefektifann penahan orofaringeal (misal: gigi. Beberapa agen yang dipasarkan dalam inhalasi dosis-terukur (MDI). Keuntungan pemberian obat-obat antiasma ini dalam bentuk aerosol sekarang ini. Kortikosteroid inhalasi merupakan terapi tambahan yang secara signifikan menurunkan morbiditas asma.

beklometason. Antihistamin tidak memberikan manfaat yang pasti. Manfaat yang disebut terakhir harus menunjukkan periode singkat (dimulai lebih dari 36 jam setelah pemberian) bila tidak ada lagi efek obatnya. Keadaan yang berlawanan ini dapat ditangani pada banyak pasien dengan pemakaian agen-agen inhalasi secara teratur (misal: budesonid. khususnya sebagai pengobatan yang diberikan sebelum tidur untuk mencegah asma selama tidur. yang sesuai dalah pengontrolan gejala secara adekuat dengan agen harian dosis terendah yang cepat dimetabolisme seperti prednison atau metilprenisolon. Alternatif lainnya adalah pemberian kortikosteroid dosis sedang dua hari sekali mungkin efektif untuk menurunkan efek samping sistemik dan menekan fungsi hipotalamus-hipofisis-adreokortikal. Sifat ekspektoran iodida dan gliseril guaikolat (guaifenesin) masih kontroversial pada dosis yang sama-sama menyebabkan iritasi gastrointestinal. keracunan biasanya menyebabkan mual dan muntah. flunisolid. simetidin) diperkirakan meningkatkan kadar serum tefilin dengan cara menghalangi metabolismenya. tetapi selain itu juga terdapat efek samping yang serius bila digunakan dalam waktu yang lama. dan mungkin dipersulit juga dengan masalah mobilisasi sputum karena sekresi yang kering. Selain itu.Respon individu sangat bervariasi. dan banyak serangan asma ringan yang mereda bila pasien duduk tenang. teofilin tetap digunakan. bernapas secara perlahan. manfaat hidrasi sistemik yang sederhana seharusnya tidak diabaikan. Jika mobilisasi sputum menjadi satu masalah. Dengan kemampuannya menilai penggunaan serum. beberapa obat-obatan (misal: antibiotik makrolid. Untuk individu ini. . dan meminum sedikit cairan hangat. walaupun pada asma alergi. Namun. dan potensi terjadinya kejang yang serius dan kolaps kardiovaskular mungkin adalah anda pertama adanya dosis yang berlebihan. Namun. pada beberapa pasien. flutikason). triamsinolon. karena dosis selang sehari yang diperlukan sering lebih dari dua kali dosis yang dibutuhkan pada pemberian harian. Kartikosteroid memiliki kemampuan sebagai antiinflamasi untuk menekan asma. tidak jarang pasien asma yang bergantung pada pengobatan kortikosteroid oral regular untuk mempertahankan fungsi yang dapat diterima.

Namun. Asma yang tahan epnefrin sering memberi hasil bila diberi aminovilin intravena. tetap harus dipersiapkan fasilitas yang diperlukan untuk dapat segera menangani efek samping ini secara tepat. Bila tidak ada perbaikan yang berarti dalam satu jam atau kurang. maka penetapan yang cepat kadar teofilin serum dapat digunakan untuk meramalkan pemberian dosis awal. sering dinamakan atatus asmatikus. Namun. dan kejang. Bila keadaan memungkinkan. selama paling sedikit 10 menit.Pendekatan Pengobatan pada Asma yang Berat Walaupun dengan pengelolaan yang benar dapat meningkatkan prognosis yang baik untuk sebagian besar pebderita asma. atau dengan “tetesan” infus. Keadaan ini merupakan ancaman serius yang mematikan dan harus segera dilakukan perawatan di rumah sakit secara intensif dengan pengobatan kortikosteroid dosis tinggi. Pemberian secara berhati-hati akan memperkecil kemungkinan timbulnya efek smping seperti muntah. Peningkatan gejala yang terus menerus seringkali mengikuti infeksi pernapasan atau putus zat secara mendadak obat yang dibutuhkan dalam menekan gejala. keganasan penyakit tersebut dapat timbul. terpajannya alergen itu sendiri jarang menyebabkan harus dirawat di rumah sakit. harus diambil tindakan lain. khususnya bila dinebulisasikan secara perlahan dengan menggunakan kompresor. Pemberian epinefrin tetap merupakan langkah pertama yang sesuai untuk pengobatan darurat asma. dan tidak dapat diatasi oleh dosis optimal epinefrin dan dosis teofilin. walaupun agen-agen inhalasi adrenergik-beta (misalnya metaproterenol. dan yang lebih jarang lagi adalah berakibat fatal. Asma berat yang menetap paling sedikit 24 jam. . albuterol) sering sama efektifnya. dan membutuhkan pengobatan yang lebih intensif atau perawatan di rumah sakit. hipotensi. Orang-orang yang tidak mengandung teofilin alam drahnya dapat menerima 5 sampai 6 mg/kg obat disuntukkan secara manual ke dalam vena secara perlahan-lahan. Karena kemingkinan penderita sudah melakukan pengobatan sendiri selama beberapa jam dengan obat-obatan seperti efedrin atau dengan tablet teofilin maka perkiraan atas sisa-sisa pengaruh obat di paru merupakan suatu keharusan unuk dilakukan. walaupun peningkatan kortikosteroid intravena juga berguna.

dan penurunan tonus otot. paling tidak diperlukan waktu beberapa jam sebelumnya efek terapeutik timbul. waluoun pengobatan optimal. walaupun pada beberapa penderita pemberian agen adrenergik inhalasi dengan disis teratur mungkin memeberi hasil. Komplikasi-komplikasi yang sering terjadi dapat berupa pneumotoraks.Bila sudah dipastikan bahwa tidak terdapat respons bronkus terhadap epinefrin. . Selain itu. ditandai dengan mengiyang berkurang dan ditandai juga oleh suara napas yang terdengar jauh pada daerah yang terserang (suatu kombinasi yang tidak menyenangkan). pneumomediastinum. baik untuk menghentikan serangan asma berat sebelumnya atau yang diberikan untuk indikasi lain dalam waktu 6 sampai 12 bulan sebelumnya. walaupun nilai absolutnya mungkin normal (yaitu 40 mmHg) atau hanya maningkat sedikit. maka agen ini dihentikan. Untuk tujuan ini. Keadaan ini akan berlanjut menjadi ventilasi alveoli yang tidak adekuat. Keadaa klinis dan PaCO2 arteri berhubungan erat. Penyumbatan saluran napas yang meluas dapat timbul secara cepat. serta berkurangnya usaha pernapasan yang menandai kelelahan fisik umum. Untuk mencapai hasil yang memuaskan pada penanganan status asmatikus. ventilasi mekanik harus diberikan untuk memulihkan pertukaran gas yang adekuat. dan gagal jantung atau gangguan irama jantung. disertai memuncaknya hipoksia dan peningkatan kadar CO2 arteri. Pada status asmatikus. kebituhan akan antibiotika harus ditentuksn setelah diperoleh hasil bukan yang sesuai. kebingungan. dibituhkan pemantauan yang ketat dari keadaan pasien. Kemunduran nyata sering didahului rasa kantuk. keracunan obat atau idiosinkrasi. segra mengenali keadaan yang memburukn dan dapat mengantisipasi masalah. dan kecenderungan yang meningkat ini mencemaskan. Untuk invus intravena lebih disukai preparat hidrokortison atau metilprednisolon. Jika kadar PaCO2 melebihi 55 mmHg . biasanya dipilih ventilator bersiklus-volume setelah pemasangan pipa endotrakeal bermanset lunak. Dosis tinggi juga langung diberikan pada penderita yang sudah pernah diberi steroid. walaupun dengan preparat ini. aspirasi. sebagai pengobatan rawat jalan yang teratur. kortikosteroid sistemik dapat menyelamatkan hidup dan biasanya mulai diberikan pada saat atau sebelum masuk rumah sakit.

Bantuan ventilasi pada status asmatikus biasnya hanya dibutuhkan biasanya 24 sampai 60 jam. sehingga memungkinkan pengembangan kembali daerah yang telah mengalami atelektasis.trakeostomi jarang diperlukan. pengobatan intensif dilanjutkan terus sampai tercapai efek maksimum. Fisioterapi dada (yaitu: perkusi manual pada dada secara berulang disertai dengan drainase postural) sekarang dapat dilakukan pada banyak rumak sakit. FEV1kecepatan menghembus maksimal pada tengah ekspirasi) mungkin masih sedikit abnormal. Selama masa pemyembuan. sekret masih sulit dibersihkan walaupun telah diberikan hidrasi optimal dan digunakan gliseril guaiakolat (yang mempunyai efek ekspektoran kurang kuat). walaupun hasil-hasil tes ventilai (waktu ekspirasi paksa. dan kemudian penderita dipersiapkan untuk menjalani program pengobatan jalan. antibiotika. steroid. produksi dahak sering menigkat. Namun. Tindakan ini kelihatannya mempermudah mobilisasi dahak dan kadang-kadang dapat melepaskan sumbatan bronkus yang sulit dikeluarkan. . dan agen-agen lain. Bagi bnyak enderita asma berat yang dirawat di rumah sakit. Pada kedua kasus tersebut. jika telah nampak perbaikan setelah pemakaian bronkodilator. mendapatkan hasil auskultasi dada yang bersih merupakan tujuan realistis. pada penderita lain perubahan ireversibel bronkopulmonal mungkin menghindari terjdinya keadaan bebas mengi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful