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ENDOMETRIOSIS

Se trata de una revisión efectuada por los autores holandeses


PGA Rompes y V Mijatovic, de la Universidad de
Ámsterdam. Se publicó en GYNECOLOGICAL ENDOCRINOLOGY,
2007; 23: 1, ProQuest Medical Library, por invitación.

Introducción.
La endometriosis se define como la presencia de glándulas
endometriales y del estroma dentro del peritoneo pelviano y
en otras localizaciones extrauterinas.

Es una enfermedad frecuente, estrógeno-dependiente que, se


piensa, afecta a 10% de las mujeres en edad reproductiva. En
las mujeres con dolores pelvianos, con infertilidad o con
ambos, su frecuencia alcanza 35-50%.

La etiología de la endometriosis es debatible, pero


probablemente sea multifactorial y no se explica por ninguna
teoría aislada. Se piensa que la susceptibilidad a la
endometriosis dependa de una interacción compleja de
factores genéticos, inmunológicos, hormonales y ambientales.
En una comunicación reciente, se discutió incluso el color
natural del cabello y su incidencia en la enfermedad: se
observó un aumento de la tasa de incidencia en las mujeres
con cabello rojizo natural que nunca fueron infértiles. La
historia
natural también se desconoce, puesto que puede progresar
hasta en 30% de las mujeres, mientras que en el resto se
mantiene estabilizada o incluso puede retroceder.

Los síntomas, que dependen de la localización de los


implantes, incluyen la dismenorrea, la dispareunia, la
disquecia (o disquesis: defecación dificultosa o dolorosa), la
disuria, la infertilidad y el dolor pelviano crónico, que altera en
forma significativa la calidad de vida de la mujer que presenta
una endometriosis.

Ésta se vincula estrechamente con la infertilidad y se


sospecha de la alteración en la producción de un gran número
de citoquinas y de factores de crecimiento que perturban la
maduración ovárica, la fertilización o la implantación.

Esta revisión se enfocará sobre los nuevos desarrollos en la


patogenia, el diagnóstico y las opciones de tratamiento,
revisando la literatura publicada sobre este enigmático
desorden en los últimos tres años.

Gynecological Endocrinology
http://www.gynecologicalendocrinology.org/

Las nuevas normas.


En 2005, se publicaron las guías de la European Society for
Human Reproduction and Embriology (ESHRE) para el
diagnóstico y tratamiento de la endometriosis.

Estas normas se diseñaron por un panel de expertos que


revisó la evidencia existente y que efectuó revisiones
sistemáticas, las que fueron enviadas para que fueran
comentadas por todo el grupo con interés especial sobre el
tema, de ESHRE. Se comentan ahora algunos aspectos
resaltantes de estas guías.

Un diagnóstico definitivo de la mayor parte de las formas de


la endometriosis requiere una inspección laparoscópica, que
continúa siendo la «regla de oro» de dicha investigación.

El dolor provocado por la endometriosis disminuye luego de 6


meses de supresión de la función ovárica y todos los
medicamentos estudiados fueron igualmente efectivos.

La ablación de las lesiones disminuye el dolor y en los casos


de lesiones mínimas y leves, la misma junto con la lisis de las
adherencias es efectiva en el tratamiento de la infertilidad,
cuando se la compara con la laparoscopía aislada.

Las tasas de embarazo por medio de la fertilización in vitro


(FIV) son más bajas en las mujeres con endometriosis que las
que presentan una esterilidad tubaria. Sin embargo, la FIV
sigue siendo un tratamiento adecuado, especialmente si
coexisten otras causas de infertilidad o si han fallado otros
tratamientos. Se ha comunicado una mejor tasa de
embarazos en pacientes con endometriosis moderada a
severa si se inicia un tratamiento
prolongado con el análogo de la hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH).

El tratamiento por vía de la inseminación intrauterina (IIU) en


combinación con la estimulación ovárica, mejoró la fertilidad
en casos de endometriosis mínima o leve.

Las guías de la ESHRE serán puestas a punto en forma regular


y pueden obtenerse a través de
http://www.endometriosis.org/guidelines.html con
hipervínculos con las evidencias que las apoyan, referencias
importantes y resúmenes.

Teorías sobre la patogenia.


Síndrome de Sampson. En esta teoría, la menstruación
retrógrada, algo ampliamente aceptado, es el componente
clave en el desarrollo de la endometriosis y se apoya en
numerosas observaciones, como las menstruaciones
prolongadas, los ciclos cortos y la obstrucción a la salida de la
menstruación (aumento de la corriente menstrual retrógrada)
las cuales son frecuentes en pacientes con endometriosis.

El hiperperistaltismo uterino se asocia significativamente con


el desarrollo de la endometriosis y de la adenomiosis. En las
mujeres donde se produce, se desprenden fragmentos de
endometrio basal durante la menstruación, los que se
transportan hasta la cavidad peritoneal, provocando la
endometriosis pélvica. La menstruación retrógrada se observa
en 70% a 90% de las mujeres, pero no en todas se produce
endometriosis, por lo que deben estar presentes factores
adicionales que determinen una susceptibilidad y la evolución
espontánea hacia la misma.

Este proceso está determinado por la cantidad y la calidad de


la menstruación retrógrada, la inflamación subclínica del
líquido peritoneal que se produce en estos casos y la
presencia de factores peritoneales como el factor-α de
necrosis tumoral (TNF-α), la matriz de metaloproteinasas
(MMPs) y el factor de crecimiento endotelial (VEGF) (siglas
inglesas). Se piensa que estos factores inflamatorios y
proangiogénicos derivan del tejido endometrial ectópico o de
una respuesta a este tejido.

Pueden ofrecer nuevas oportunidades diagnósticas y


terapéuticas, debido a que la inhibición selectiva de TNF-α,
VEGF y MMPs puede prevenir el desarrollo de la endometriosis
en los mandriles.

La clásica descripción de Sampson fue una combinación de


depósitos múltiples diseminados por toda la pelvis, los
ligamentos anchos, los ovarios y la cavidad abdominal, de
glándulas similares al endometrio y del estroma, al examen
microscópico y Garry propuso que se lo denominara síndrome
de Sampson.

Síndrome de Cullen. Se trata de una condición llamada por


él, adenomioma, que se caracteriza por la presencia de una
extensa hiperplasia fibro-muscular del septum recto-vaginal.
Esta enfermedad puede invadir también los ligamentos
anchos, rodear la uretra y mismo aparecer a través de las
paredes de la vagina.

Estos nódulos pélvicos palpables muestran una fibrosis


marcada, asociada en casi todos los casos con una metaplasia
de músculo liso en el 88% de los casos, junto con la clásica
combinación de glándulas endometriales y estroma. De modo
que el síndrome de Cullen puede emplearse para describir a
esas pacientes con síntomas severos de endometriosis con
nódulos pélvicos palpables.

En caso de dolores intensos, se requiere la extirpación


quirúrgica de los nódulos, la que ha demostrado ser efectivo.
Algunas formas agresivas de adenomiosis pueden ser
potencialmente riesgosas para la vida, cuando invaden el
intestino, la uretra y la vejiga, o cuando sufren una
transformación maligna. La razón por la cual la adenomiosis
interfiere con la fertilidad o induce el aborto precoz, no ha sido
examinada en forma suficiente.

En caso de una infertilidad, el tratamiento de la adenomiosis


puede dividirse en tres categorías: la embolización vascular,
el tratamiento hormonal y el tratamiento combinado,
quirúrgico y hormonal. En el pasado era difícil diagnosticar la
adenomiosis antes de la cirugía, pero hoy en día, la
resonancia magnética y la ecografía transvaginal pueden
ayudar con mucha exactitud para el diagnóstico, de modo que
pueda hacerse un tratamiento específico para el proceso
patológico.

En un futuro próximo, nuevos desarrollos con el ultrasonido


focalizado de alta intensidad pueden jugar un rol en el
tratamiento conservador de la adenomiosis. Esta nueva
técnica permite la combinación de coagulación y destrucción
del tejido de una manera no invasiva y sin hemorragias.

Bases genéticas de la endometriosis.


La endometriosis parece ser hereditaria en alto grado,
habiéndose observado que una enfermedad confirmada
quirúrgicamente se produce de 6 a 9 veces más, en las
mujeres parientes en primer grado que en los controles.

Este efecto puede incluso ser más pronunciado en las


parientes de mujeres con estados severos de endometriosis.
En una investigación extensa de gemelas mono y dizigóticas
con y sin endometriosis, se sugirió que 51% de la varianza de
la responsabilidad latente de la enfermedad, puede atribuirse
a una influencia genética aditiva.

La evidencia de estos estudios epidemiológicos sugiere con


firmeza que la endometriosis se hereda como un rasgo
genético complejo. El fenotipo resulta de una interacción entre
variaciones alélicas en varios genes susceptibles y de la
interacción entre estos genes y factores ambientales.

Se ha identificado un gran número de genes susceptibles:


mutaciones en el gen Cyr61, el gen Galt, localizado en el
cromosoma 9 y genes que codifican enzimas involucradas en
la detoxificación, como el grupo de la glutation S-transferasa,
son más comunes en pacientes con endometriosis que en
mujeres sin la enfermedad.

Es de esperar que, en el futuro, se identifiquen determinantes


genéticos que contribuyan a la expresión de diferentes
fenotipos observados en pacientes que sufren de
endometriosis
y que transformen la conducta clínica de la enfermedad.

Factores ambientales.
Existe una evidencia creciente del impacto de agentes
hormonales activos en el ambiente, constituidos por
sustancias químicas estrogénicas que aparecen una variedad
de formas, incluyendo las dietas.

Estos agentes pueden tener efectos virtualmente similares en


todos los animales vertebrados: por ejemplo, en un anillo
vaginal, la cantidad de estradiol residual al retirarlo es de
2,4mg, que es suficiente como para contaminar 24 millones
de litros de agua y alcanzar niveles biológicamente activos en
los peces.

Un conjunto de literatura al respecto, sugiere que la


endometriosis podría tener un origen ambiental. Generan una
particular preocupación los agentes hormonalmente activos
como el 2,3,7,8 tetradicloro dibenzo p-dioxina (TCCDD =
dioxina) y otros compuestos persistentes que se bío-acumulan
y magnifican a lo largo de la cadena alimenticia, como los
bifenilos policlorados (PCB) y los pesticidas organo-clorados.
La exposición crónica a la dioxina induce endometriosis en los
macacos rhesus y modula la fisiopatología de los monos
cynomologus y también en los seres humanos, la exposición a
la dioxina se asocia con un aumento del riesgo de
endometriosis.

Por otra parte, desde que los seres humanos están expuestos
a una mezcla de sustancias químicas ambientales, debe
reconocerse el potencial que tienen estos residuos en la
relación entre los bifenilos policlorados y la endometriosis.

La evidencia de una posible imprimación de los genes vía


mecanismos epigenéticos sugiere que la influencia de agentes
ambientales activos hormonalmente, podría ser
transgeneracional y que incluso, si se quita la fuente de
exposición, una generación puede permanecer afectada
durante años.

Terapias médicas. La dependencia estrogénica de los


implantes endometriósicos condujo a numerosas tentativas de
simular hormonalmente la menopausia o el embarazo, dos
estados fisiológicos que se asocian con la atrofia de los
implantes, a través de la interrupción o de la supresión de la
producción cíclica ovárica.

Debido a que la terapia no estimula la fertilidad, el enfoque


del tratamiento médico se basa en el alivio del dolor y
teniendo en cuenta la naturaleza crónica de la enfermedad,
deben aplicarse series a largo plazo o repetidas de
medicación para el control de los síntomas. Pueden obtenerse
actualmente muchas opciones de tratamiento farmacológico,
que incluyen los anticonceptivos orales, los gestágenos,
agentes androgénicos y agonistas GnRH.

Las terapias con drogas tienden a ser efectivas durante su


administración, pero se producen tasas altas de recidivas al
descontinuarlas y no se ha demostrado la superioridad de
alguna. Sin embargo, sus efectos colaterales y los perfiles del
costo pueden diferir notablemente, razón por la cual y por la
necesidad de tratamientos cuyo blanco sea específicamente
el de los implantes endometriósicos, más bien que uno
sistémico, se han producido nuevas formas de terapia médica.

Entre éstas se incluyen los DIU liberadores de levonorgestrel,


los inhibidores de la aromatasa, las drogas inmuno-
moduladoras, los inhibidores angiogénicos, los moduladores
selectivos de los receptores estrogénicos (SERM), los
moduladores selectivos de los receptores progestagénicos
(SPRM) y las estatinas.

Dispositivos intrauterinos liberadores de


levonorgestrel (DIU-LNG).
Cada vez más publicaciones indican el rol emergente de los
DIU-LNG en el tratamiento de la endometriosis. Originalmente
se desarrolló como un liberador hormonal anticonceptivo en la
cavidad uterina, que induce una atrofia endometrial, aunque
por lo general no se suprime la ovulación. Como consecuencia
se produce una hipomenorrea o una amenorrea y una
disminución de la dismenorrea. A largo plazo es una terapia
de bajo costo con menos efectos colaterales que otros
progestágenos.

En pacientes con endometriosis peritoneal o rectovaginal


diagnosticada quirúrgicamente, los primeros estudios piloto
mostraron una gran mejoría en el control del dolor, lo mismo
que una disminución en las dimensiones ecográficas de los
nódulos recto-vaginales, lo cual está de acuerdo con una
reducción significativa del dolor, lo mismo que el estado de la
enfermedad, de mínimo a moderado, confirmado por
laparoscopía y observado en 34 mujeres.

La presencia de adherencias, no cambió, como era de esperar,


En años recientes, se publicaron dos investigaciones
aleatorizadas sobre el empleo del DIULNG en la
endometriosis: en el primero (ensayo abierto) se comparó la
conducta expectante con el tratamiento inmediato con el DIU-
LNG después de una cirugía laparoscópica por endometriosis
sintomática, en 40 mujeres. A los 12 meses, los valores de la
dismenorrea fueron significativamente más bajos en el grupo
del dispositivo. En el segundo ensayo, se comparó el DIU-LNG
con el análogo al agonista GnRH para el control del dolor
pélvico en 83 mujeres en estados I a IV de la endometriosis
durante un periodo de 6 meses.

Aunque el análisis de los datos no se basó en los principios de


la “intención de tratar” e incluyó sólo a mujeres que
completaron los valores del dolor, a lo largo del periodo de
tratamiento, se observó que ambos mostraron un alivio
significativo del dolor, que persistió durante todo el tiempo del
estudio, sin diferencias entre ambos grupos.

Por otra parte, no se pudieron medir diferencias en la mejora


de la calidad de vida en ambos grupos comparados con los
valores pre-tratamiento. Aunque el mecanismo exacto de la
acción del DIU-LNG no es clara, evidencias recientes muestran
que éste, libera cantidades significativas de levonorgestrel al
líquido peritoneal, anulando el efecto local de los implantes
endometriósicos, que podrían ser mediados a través de los
receptores de estrógenos y progesterona e induciendo
probablemente un efecto de decidualización.

Como los niveles de levonorgestrel del líquido peritoneal están


íntimamente relacionados con los niveles séricos, esto sugiere
un mecanismo hematógeno dominante por medio del cual el
levonorgestrel alcanza la cavidad peritoneal.

Inhibidores de la aromatasa (IA).


La aromatasa es la enzima clave de la biosíntesis de los
estrógenos. La síntesis estrogénica, catalizada por las
aromatasas se produce también en el tejido endometriósico
por lo que, la inhibición de las mismas, parece ser una
conducta racional para el tratamiento de la endometriosis,
buscando bajar la síntesis estrogénica en el tejido
endometriósico, inducida por la inflamación. Como los IA no
son capaces de interrumpir o inhibir totalmente la esteroido-
génesis ovárica e incluso, pueden aumentar el reclutamiento
folicular en las mujeres premenopáusicas, se estudiaron
combinaciones de ACO y del agonista-GnRH para tratar de
prevenir incrementos reflejos de la hormona luteinizante y de
la hormona folículo-estimulante.

Aunque los IA se usaron ampliamente en el tratamiento del


cáncer de mama avanzado, la experiencia en la
endometriosis, es limitada. Aparte de la comunicación sobre
algunos casos, la evidencia clínica actual se apoya en los
resultados de una investigación aleatorizada y en dos estudios
Belleza y protección al alcance de toda mujer de observación.

Estos últimos incluyeron 10 mujeres premenopáusicas con


cuadros endometriósicos resistentes al tratamiento quirúrgico
o médico. El tratamiento con IA, combinado con
progestágenos o con un ACO durante 6 meses, se asoció con
una reducción de los valores laparoscópicos y con un alivio de
los dolores pélvicos, del orden del 90% a 93%.

En ambos estudios el perfil de efectos secundarios fue


favorable, sin que se presentase una pérdida ósea
significativa. En el único ensayo aleatorizado existente
actualmente se evaluó la eficacia clínica, empleando tanto
una combinación de un IA + un agonista-GnRH o este último
aislado, durante 6 meses, en una conducción post-quirúrgica
adyuvante entre 80 pacientes con endometriosis severa. 24
meses después de concluida la investigación, comparado el
tratamiento con el agonista-GnRH aislado, la terapéutica
combinada de IA + el agonista-GnRH aumentó
significativamente el intervalo libre de dolor, sin que se
deteriorase más el metabolismo óseo o la calidad de vida.

Drogas inmuno-moduladoras.
Basándose en nuevos conceptos de la patogenia de la
endometriosis, se hizo claro que la inflamación pélvica y el
aumento de la activación e invasión de los macrófagos de la
matriz extracelular, son blancos potenciales para el
tratamiento de la endometriosis y/o de su prevención.

Una de las intervenciones más promisorias parece ser el


bloqueo selectivo de la producción de TNF-α. En los roedores y
en el modelo de mandriles se demostró que la proteína ligante
del TNF-α es capaz de inhibir el desarrollo de la endometriosis
y de las adherencias relacionadas con la misma. Sin embargo,
no existen datos clínicos relacionados con investigaciones en
seres humanos.

Inhibidores de la angiogénesis (AnG).


Se piensa que la menstruación retrógrada y la adherencia
peritoneal producen el desarrollo de las lesiones
endometriósicas.

Sin embargo este tejido endometrial desprendido, requiere la


provisión de una nueva red sanguínea, para su supervivencia
en el medio peritoneal. Por lo tanto, la inhibición de los
factores pro-angiogénicos (VEGF y MMPs) pueden ofrecer
nuevas oportunidades terapéuticas.

La efectividad de los compuestos angiostáticos para reducir el


crecimiento de las lesiones endometriósicas, se demostró en
los modelos murinos. Sólo se efectuó un estudio en seres
humanos a partir del cual se sugirió que la talidomida
(angiostático e inmunomodulador) podría ser efectiva en las
mujeres con endometriosis recurrente.

Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos


(SERM). Como resultado de la búsqueda de terapias
hormonales para el reemplazo postmenopáusico, se
desarrollaron agonistas estrogénicos parciales y antagonistas,
también llamados SERM o diseñadores estrogénicos.

El raloxifeno es un SERM de segunda generación que ha


demostrado prevenir las fracturas osteoporóticas y que
promete ser efectivo para la prevención del cáncer de mama.
Al contrario que el tamoxifeno, un SERM de primera
generación, el raloxifeno tiene un efecto antiestrogénico sobre
el tejido endometrial.

Situado en esta perspectiva, existe el potencial de que el


raloxifeno se vuelva una opción viable para el tratamiento de
la endometriosis, pero su efecto sobre la endometriosis en los
seres humanos aún no se conoce. Sin embargo, en estudios
en animales, el tratamiento con raloxifeno produjo una
regresión significativa de los implantes endometriósicos a la
dosis de 10mg/kg, lo cual está de acuerdo con su actividad
antiestrogénica ya observada, sobre el tejido endometrial.

Moduladores selectivos de los receptores de la


progesterona (SPRM).
El término SPRM se adecua a la terminología adoptada para
los SERM. El asoprisnil, el primer SPRM que logró un estado
avanzado de desarrollo clínico, demostró que produce una
amenorrea reversible a través de la inhibición selectiva de la
proliferación del endometrio y un efecto directo sobre la
vascularización de los vasos sanguíneos endometriales, sin los
efectos sistémicos de la deprivación estrogénica.

El mecanismo exacto del asoprisnil sobre el endometrio aún


está por determinarse. A la fecha, sólo existe un ensayo
aleatorizado y controlado por placebo del asoprisnil en dosis
de 5,19 y 24 mg/d, durante 12 semanas, en 130 mujeres con
diagnóstico laparoscópico de endometriosis que presentaban
dolor pélvico entre moderado y severo en la línea de base.
Todas las dosis de asoprisnil disminuyeron el dolor pélvico no
menstrual, lo mismo que la dismenorrea y el efecto sobre el
sangrado se relacionó con la dosis.

En este estudio a corto plazo se demostró también el perfil de


seguridad y tolerancia a la droga, sin que se presentaran
síntomas de deprivación estrogénica.
Estatinas. Una terapia nueva, no hormonal, para el
tratamiento de la endometriosis podría encontrarse en el
empleo de las estatinas, que se desarrollaron originalmente
para el tratamiento de cardiopatías y la prolongación de la
expectativa de vida, pues las estatinas disminuyen los niveles
del colesterol en la sangre a través de la inhibición de la
reductasa HMG-CoA (3-hidroxi-3metilglutaril coenzima A), una
enzima que controla la tasa de producción del colesterol.

Existen otros efectos benéficos muy excitantes potenciales,


como la disminución del riesgo de diabetes, de demencia e
incluso de osteoporosis. En una comunicación reciente se
demostró que las estatinas también inhiben el crecimiento de
las células del estroma del tejido endometrial in vitro, lo que
abre un nuevo campo promisorio en la investigación de la
endometriosis.

Subfertilidad y reproducción asistida.


La endometriosis es un trastorno frecuente en las mujeres
subfértiles, con una prevalencia de 20% a 50%. Resulta fácil
imaginar cómo la endometriosis severa disminuye la
fertilidad, al distorsionar la anatomía pélvica reduciendo las
chances de una concepción espontánea, impidiendo la
liberación del oocito en un medio peritoneal
inmunológicamente hostil, la captación del óvulo o su
transporte y la posible alteración de la implantación y por lo
tanto, afectando casi todos los pasos de la reproducción.

Aunque existe una relación clara entre los primeros estados


de la enfermedad y la disfunción de la reproducción, aún se
discute acerca de cuánto afecta a la fertilidad, en
comparación con una infertilidad inexplicable.

Después de un diagnóstico quirúrgico, las futuras decisiones


deben hacerse en relación con la conducta que se tome con la
paciente endometriósica que desea concebir.
Estas decisiones suelen ser complejas debido a la variabilidad
de la presentación de la enfermedad, de los resultados de la
cirugía, de otros factores de esterilidad y finalmente, pero no
menos importante, de la falta de estudios bien conducidos
que guíen al clínico, antes de recomendar un plan de
tratamiento. Los tratamientos hormonales disponibles
actualmente no son efectivos para mejorar la fertilidad en las
pacientes con endometriosis y sólo posponen el embarazo
mediante una conducta expectante.

Por otro lado, un metanálisis de dos ensayos aleatorizados


donde se comparó la cirugía laparoscópica (ablación con o sin
adhesiolisis) versus laparoscopía diagnóstica aislada, en casos
de endometriosis mínima o leve, mostró mejoras significativas
en las tasas de embarazo después de la cirugía laparoscópica.
Por lo tanto, para cada 12 pacientes encontradas en estados
I/II en la laparoscopía, habrá un caso más de embarazo, si se
efectúa un tratamiento quirúrgico.

Desafortunadamente, no hay estudios aleatorizados para


responder a la pregunta de si el tratamiento quirúrgico de
casos moderados a severos, también estimula la tasa de
embarazos, aunque parece sensato que la restauración de la
anatomía pueda mejorarla.

El tratamiento postoperatorio con agonistas-GnRH no mejora


la fertilidad cuando se la compara con el tratamiento
expectante, aunque la evidencia existente muestra que
aumenta la tasa de embarazos en pacientes que reciben
inseminación intrauterina o fertilización in vitro/inyección
espermática intracitoplasmática (ICSI) acto seguido.

Aparte de la conducta expectante, la estimulación ovárica con


o sin inseminación intrauterina se defendió para pacientes con
enfermedad mínima o leve, después de cirugía. Cuando falla
esta conducta o en el caso de una enfermedad más severa,
con una alteración de la anatomía tubo-ovárica, es evidente
que se recomienda y aplica la IVF.
Al investigar los resultados de la IVF, se observó en un
reciente metanálisis de 22 estudios, que las mujeres con
endometriosis tienen un menor índice de fertilización,
implantación y una menor tasa de embarazos (odds ratio =
0.56, IC95% 0.44 – 0.70) comparadas con los controles que
presentaban infertilidad de causa tubárica. Además, se
observaron tasas menores de embarazo en mujeres con
estados III/IV, comparadas con los estados I/II.

No existen estudios comparativos entre el uso prolongado o


corto del agonista-GnRH en pacientes con endometriosis. Por
otra parte, la mayoría de los estudios retrospectivos, lo mismo
que el único estudio aleatorizado, muestra que el uso
prolongado de la regulación disminuida del agonista-GnRH
anterior a la IVF en mujeres con endometriosis, es favorable
para los resultados reproductivos comparado con el protocolo
de uso prolongado (medio-lúteo) del agonista-GnRH. Incluso
hoy, queda sin resolver un conjunto de importantes temas y
faltan datos prospectivos, como el valor de la laparoscopía
previa y/o posterior a una IVF fallada, el uso de la remoción
quirúrgica de endometriomas previo a la IVF y su impacto
sobre la reserva ovárica, lo mismo que el impacto de la
estimulación del ovario para la inseminación uterina o las
IVF/ICSI sobre la recidiva o el progreso de la endometriosis.