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Relatrio de Hematologia Anderson Luiz Tacca

Introduo A hematopoeise caracteriza-se como um processo de renovao celular que envolve proliferao e diferenciao celular. Assim, em resposta a um determinado estmulo, como, por exemplo, hipxia, sangramento ou infeco, a produo individual de cada tipo de clula poder ser aumentada. A produo hematopotica um atributo de uma populao pluripotente de clulas denominadas clulastronco ou stem cells, as quais possuem capacidade de proliferao e de diferenciao em populaes especializadas. Existem diferenas importantes entre o recm-nascido, a criana mais velha e o adulto. Estas esto relacionadas ao desenvolvimento do feto, s interaes entre o feto e a me e s mudanas necessrias para a adaptao a vida extra-uterina. A hematopoiese intra-uterina: Os 3 principais stios de hematopoese fetal so o saco vitelnico, o fgado e a medula ssea. A eritropoiese tem inicio no 19 dia de vida do embrio e as clulas hematopoiticas mais primitivas, chamadas de hemocitoblastos ou stem cells, so derivadas das clulas mesenquimais dos vasos embrionrios do saco vitelnico. Nesse perodo a eritropoiese intravascular com a produo de eritoblastos e eritrcitos nucleados grandes, os megaloblastos, que parecem ser insensveis a eritropoietina. O perodo que vai do 19 dia de vida do embrio e termina at a 11 semana de gestao chama-se Megaloblstico e do saco vitelnico a funo da eritropoiese durante o mesmo. A eritropoise a partir da 6 semana migra dos stios extra-embrionrios do saco vitelnico para as vsceras do embrio, em busca de um ambiente de melhores condies. A atividade eritropoitica est presente no fgado a partir da 6 semana de gestao, e este o principal rgo eritropoitico at a 24 semana de gestao. Ao mesmo tempo, rgos como o timo, o bao e os gnglios linfticos se desenvolvem e apresentam funo hematopoitica. A hematopoiese visceral atinge seu pico por volta do terceiro a quarto ms de gestao, declinando progressivamente durante o sexto e stimo meses. Durante esse perodo o fgado se constitui como um rgo primariamente eritropoitico e, no intervalo entre a 12 a 20 semana de vida intra-uterina, 50% das clulas do fgado so precursores eritrides. A fase final do eritropoiese tem lugar na medula ssea, a qual passa a apresentar a funo hematopoitica a partir da 12 semana de gestao, tornando-se o principal stios produtor de elementos do sangue a partir da 24 semana. A celularidade medular mxima atingida na 30 semana e o volume da medula ocupado pelo tecido de hematopoese continua crescendo at o nascimento. A granulopoiese, por sua vez, est presente no tecido heptico por volta da stima semana, e por volta da 12 semana, com o incio do perodo mielide, a produo aumenta rapidamente e os leuccitos circulantes passam a ser observados. Os antgenos que identificam os linfcitos em T ou B so detectados j a partir da 7 a 8 semana e, assim, a partir da 16 semana a maioria dos linfcitos circulantes j possui o antgeno que permitir sua diferenciao em B ou T. Os megacaricitos esto presentes no saco vitelnico e no fgado por volta da 6 semana, no bao, na 10, e na medula ssea, na 13 semana de gestao. As plaquetas so vistas na circulao por volta da 11 semana de gestao e aumentam de nmero rapidamente, at atingirem concentrao semelhante a dos adultos.

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Tabela 1 - A composio do sangue varia muito durante as semanas de gestao, estas mudanas so mostradas na tabela a cima. Figura 1 - Na figura, de Wintrobes Hematologia Clnica, a hematopoese e seus perodos no embrio e no feto.

ndices hematimtricos para recm nascidos com 48horas de vida: Idade em dias 2 dias Hb g/dl 19,3 +- 1,9 Hematocrito % 61 +- 6,4 VCM 119 +- 7,0 Reticulcitos % 3,2 +- 1,3

Leucopenia: A contagem normal de leuccitos varia de 5000 a 10000mm e uma contagem a baixo de 4500mm conhecida como leucopenia. Quando a leucopenia descoberta o passo descobrir qual o tipo de glbulo branco est com nveis inferiores ao normal. Os linfcitos so formados por uma populao heterognea, cada qual tendo sua funo especifica e representando um diferente componente fracional da populao leucocitria corporal total. Desta forma, os paciente podem estar gravemente linfopenicos ou netropnicos mesmo apresentando um nmero total de leuccitos dentro do padro normal. Neutropenia: As conseqncias clnicas da disfuno fagocitria prolongada, pode causar risco vida. Diz-se que a neutropenia est presente se a contagem de neutrfilos for inferior a 2000mm. O papel do neutrfilo, entretanto, mantido se a contagem for maior que 1000mm. No entanto, valores menores que 500mm produzem ameaa de infeces recorrentes difceis de tratar; o risco de infeco bacteriana aumenta levemente a medida que a contagem perifrica de neutrfilos cai. Em casos de neutropenia deve-se ter em mo o diagnstico diferencial que contemple: - Infeces: virais ( hepatite, HIV, influenza), tifide, tuberculose, brucelose, leishmaniose. - Drogas: sulfasalazina, sulfamidas, carbimazol e clozapina. - Imune: neutropenia auto-imune, LES, sndrome de Felty - Congnita: sndrome de Kostmann.

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Linfocitopenia: A contagem de linfcitos no sangue bem regulada, e as contagens normais vo de 2000mm a 4000mm; cerca de 20% so linfcitos B e 70% linfcitos T. A linfocitopenia definida como a contagem linfoctica do sangue abaixo de 1500mm , sendo considerada grave quando atinge nveis menores que 700mm. Em casos de linfocitopenia deve-se suspeitar: - Pancitopenias (infiltrao da medula ssea, quimioterapia/radioterapia). - Infeces: AIDS, doena dos legionrios. - Uso de esterides. - Lpus Eritematoso. - Uremia. ndices hematimtricos durante a gravidez Durante a gravidez ocorrem alteraes tanto no nmero de hemcias como no volume plasmtico. Este ultimo aumenta 3 vezes mais do que o eritrocitrio. A gravidez gemelar associa-se a um aumento ainda maior. Os aumentos, geralmente, ocorrem no incio da gravidez, tornando-se mais pronunciados no segundo trimestre e estabilizando-se ao nvel mais elevado no final da gestao. O aumento maior do volume plasmtico em relao ao nmero de hemcias ocasiona a Anemia Fisiolgica da Gravidez. Esse estado no constitui patologia, mas h um limite aceitvel de 10g/dl para a hemoglobina e de 30% para hematcrito. Os leuccitos aumentam na gravidez, com contagens de 9 a 15 x 109 clulas/litros. Um desvio para a esquerda notado ( presena de leuccitos imaturos, como os segmentados) Sobre as plaquetas no h unanimidade sobre a mudana de sua quantidade durante a gravidez. Um ndice aceitvel de 140-400 x 109 clulas/litro. Os fatores de coagulao esto aumentados na gravidez e a atividade fibrinoltica diminui, este estado chamado de hipercoagulabilidade da gravidez, o que aumenta o risco de trombose venosa na gestante.

Tabela 2 - Valores de referncia do hematimetria durante gravidez.

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Aspectos hematolgicos do envelhecimento A medula ssea composta de clulas que se mantm em estado mittico durante toda a vida. Estudos sugerem que os efeitos do envelhecimento na capacidade proliferativa da medula ssea no devem ter significado clinico durante a expectativa de vida de cada espcie. H ntida diminuio da celularidade medular com o passar dos anos. Este fenmeno ocorre quando estudado em bipsia da crista ilaca, ocorre em trs fases distintas: - um declnio inicial da celularidade de 80% para 50%, nas trs primeiras dcadas de vida. - um perodo de estabilizao em 50%, nas prximas quatro dcadas; - um decrescimento para 30%, na oitava fase de vida. Discute-se se a ultima queda se d devido a diminuio da celularidade medular decorrente de real diminuio do tecido mielopoitico ou devido ao pregressivo aumento do tecido adiposo que preencheria os espaos criados pela reduo do osso trabecular, relacionado ao processo de osteoporose. Nvel de hemoglobina: Existe um declnio natural no nvel de Hb com o passar da idade, em ambos os sexos, porem menos acentuado nas mulheres, fazendo com que a diferenas observada entre homens e mulheres jovens desaparece com o passar da idade. Pode-se dizer que o nivel mdio em indivduos bastante longevos (90anos ) est entre 12,4 g/dl. O VCM aumenta com o progredir da idade, sem ultrapassar os limites da normalidade. Entretanto, indivduos tabagistas e idosos podem apresentar VCM superior a 100micro. A concentrao de hemoglobina corpuscular mdia declina progressivamente em funo do comportamento etrio da HB e do VCM, porem sem ultrapassar os valores normais. Pode-se ainda, inferir que devido ao aumento do VCM e das alteraes na membrana das hemcias a fragilidade osmtica do eritrcito aumenta. O desvio para esquerda Significa o aumento de formas imaturas dos linfcitos(bastonetes, metamielcitos e mielcitos). Este esquema pode ser resumido considerando-se os netrfilos segmentados e os no segmentados, que representam as formas jovens. O desvio para a esquerda costuma ser acompanhado de leucocitose neutrofilica e corresponde a quadros infecciosos Nas infeces pode ser observado as seguintes circunstncias: - Leucocitose Neutrofila Crescente: Indica uma defesa antimicrobiana adequada. Com hiperleucocitose e proporo cada vez mais de bastonetes a infeco grave mas reversvel. Infeces muito graves so representadas por nmero de forma jovens maior que as de bastonetes e ambas superando os segmentados. - Leucocitose Neutrofila Decrescente: acrescido de desvio a esquerda significa prognstico ruim. - Quando h desvio sem leucocitose: estgios iniciais de infeco aguda, infeces sub-agudas, infeco neutropnicas ou complicaes spticas de tuberculose pulmonar. - A presena de leucopenia pode indicar a infeco pelo vrus da dengue. - O desvio a esquerda ainda pode aparecer em anemias aplsticas ou policitemia.

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Os segmentados ou bastes so os neutrfilos jovens. Quando estamos infectados, a medula ssea aumenta rapidamente a produo de leuccitos e acaba por lanar na corrente sangunea neutrfilos jovens recmproduzidos. A infeco deve ser controlada rapidamente, por isso, no h tempo para esperar que essas clulas fiquem maduras antes de lan-las ao combate. Em uma guerra o exrcito no manda s os seus soldados mais experientes, ele manda aqueles que esto disponveis. Normalmente, apenas 4 a 5% dos neutrfilos circulantes so bastes. A presena de um percentual maior de clulas jovens uma dica de que possa haver um processo infeccioso em curso. No meio mdico, quando o hemograma apresenta muitos bastes chamamos este achado de "desvio esquerda". Esta denominao deriva do fato dos laboratrios fazerem a listagem dos diferentes tipos de leuccitos colocando seus valores um ao lado do outro. Como os bastes costumam estar esquerda na lista, quando h um aumento do seu nmero diz-se que h um desvio para a esquerda no hemograma.

Hemograma: O sangue circula trs tipos bsicos de clulas, todas produzidas na medula ssea. So estas clulas que estudamos atravs do hemograma: - Hemcias (glbulos vermelhos) - Leuccitos (glbulos brancos) - Plaquetas Os atuais valores de referncia do hemograma foram estabelecidos na dcada de 1960 aps observao de vrios indivduos sem doenas. O que considerado normal na verdade os valores que ocorrem em 95% da populao sadia. 5% das pessoas sem problemas mdicos podem ter valores do hemograma fora da faixa de referncia (2,5% um pouco abaixo e outros 2,5% um pouco acima). Portanto, pequenas variaes para mais ou para menos, no necessariamente indicam alguma doena. Obviamente, quanto mais afastado um resultado se encontra do valor de referncia, maior a chance disto verdadeiramente representar alguma patologia. No vou me ater muito em valores especfico uma vez que os laboratrios atualmente fazem essa contagem automaticamente atravs de mquinas, e os valores de referncia sempre vm impressos nos resultados. Cada laboratrio tem o seu valor de referncia prprio, e em geral, so todos muito semelhantes. A- ERITROGRAMA O eritrograma a primeira parte do hemograma. o estudo dos glbulos vermelhos, ou seja, das hemcias, tambm chamadas de eritrcitos. Vejam esse exemplo fictcio abaixo. Lembre-se que os valores de referncia podem variar entre laboratrios.

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Os trs primeiros dados, contagem de hemcias, hemoglobina e hematcrito, so analisados em conjunto. Quando esto reduzidos, indicam anemia, isto , baixo nmero de glbulos vermelhos no sangue. Quando esto elevados indicam policitemia, que o excesso de hemcias circulantes. O hematcrito o percentual do sangue que ocupado pelas hemcias. Um hematcrito de 45% significa que 45% do sangue compostos por hemcias. Os outros 55% so basicamente gua e todas as outras substncias diludas. Pode-se notar, portanto, que praticamente metade do sangue na verdade composto por clulas vermelhas. Se por um lado, a falta de hemcias prejudica o transporte de oxignio, por outro, clulas vermelhas em excesso deixam o sangue muito espesso, atrapalhando seu fluxo e favorecendo a formao de cogulos. A hemoglobina uma molcula que fica dentro da hemcia. a responsvel pelo transporte de oxignio. Na prtica, a dosagem de hemoglobina acaba sendo a mais precisa na avaliao de uma anemia. O volume globular mdio (VGM) ou volume corpuscular mdio (VCM), mede o tamanho das hemcias. Um VCM elevado indica hemcias macrocticas, ou seja, hemcias grandes. VCM reduzidos indicam hemcias microcticas, ou de tamanhos diminudos. Esse dado ajuda a diferenciar os vrios tipos de anemia. Por exemplo, anemias por carncia de cido flico cursam com hemcias grandes, enquanto que anemias por falta de ferro se apresentam com hemcias. Existem tambm as anemias com hemcias de tamanho normal. Alcoolismo uma causa de VCM aumentado (macrocitose) sem anemia. O CHCM (concentrao de hemoglobina corpuscular mdia) ou CHGM (concentrao de hemoglobina globular mdia) avalia a concentrao de hemoglobina dentro da hemcia. O HCM (hemoglobina corpuscular mdia) ou HGM (hemoglobina globular mdia) o peso da hemoglobina dentro das hemcias. Os dois valores indicam basicamente a mesma coisa, a quantidade de hemoglobina nas hemcias. Quando as hemcias tm pouca hemoglobina, elas so ditas hipocrmicas. Quando tm muita, so hipercrmicas. Assim como o VCM , o HCM e o CHCM tambm so usados para diferenciar os vrios tipos de anemia. O RDW um ndice que avalia a diferena de tamanho entra as hemcias. Quando este est elevado significa que existem muitas hemcias de tamanhos diferentes circulando. Isso pode indicar hemcias com problemas na sua morfologia. muito comum RDW elevado, por exemplo, na carncia de ferro, onde a falta deste elemento impede a formao da hemoglobina normal, levando formao de uma hemcia de tamanho reduzido. Excetuando-se o hematcrito e a hemoglobina que so de fcil entendimento, os outros ndices do eritrograma so mais complexos e pessoas sem formao mdica dificilmente conseguiro interpret-los de forma correta. preciso conhecer bem todos os tipos de anemia para que esses dados possam ser teis.

3) Linfcitos Os linfcitos so o segundo tipo mais comum de glbulos brancos. Representam de 15 a 45% dos leuccitos no sangue. Os linfcitos so as principais linhas de defesa contra infeces por vrus e contra o surgimento de tumores. So eles tambm os responsveis pela produo dos anticorpos. Quando temos um processo viral em curso, comum que o nmero de linfcitos aumente, s vezes, ultrapassando o nmero de neutrfilos e tornando-se o tipo de leuccito mais presente na circulao. Os linfcitos so as clulas que fazem o reconhecimento de organismos estranhos, iniciando o processo de ativao do sistema imune. Os linfcitos so, por exemplo, as clulas que iniciam o processo de rejeio nos transplantes de rgos Os linfcitos tambm so as clulas atacadas pelo vrus HIV. Este um dos motivos da AIDS (SIDA) causar imunossupresso e levar a quadros de infeces oportunistas. Linfocitose = o termo usado quando h um aumento do nmero de linfcitos. Linfopenia = o termo usado quando h reduo do nmero de linfcitos.

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4) Moncitos Os moncitos normalmente representam de 3 a 10% dos leuccitos circulantes. So ativados tanto em processos virais quanto bacterianos. Quando um tecido est sendo invadido por algum germe o sistema imune encaminha os moncitos para o local infectado. Este se ativa, transformando-se em macrfago, uma clula capaz de "comer" micro-organismos invasores. Os moncitos tipicamente se elevam nos casos de infeces, principalmente naquelas mais crnicas como a tuberculose. 5) Eosinfilos Os eosinfilos so os leuccitos responsveis pelo combate de parasitas e pelo mecanismo da alergia. Apenas 1 a 5% dos leuccitos circulantes so eosinfilos. O aumento de eosinfilos ocorre em pessoas alrgicas, asmticas ou em casos de infeco intestinal por parasitas. Eosinofilia = o termo usado quando h aumento do nmero de eosinfilos Eosinopenia = o termo usado quando h reduo do nmero de eosinfilos 6) Basfilos Os basfilos so o tipo menos comum de leuccitos no sangue. Representam de 0 a 2% dos glbulos brancos. Sua elevao normalmente ocorre em processos alrgicos e estados de inflamao crnica.
C-PLAQUETAS

As plaquetas so as clulas responsveis pelo incio do processo de coagulao. Quando um tecido de qualquer vaso sanguneo lesado, o organismo rapidamente encaminha as plaquetas ao local da leso. As plaquetas se agrupam e formam um trombo, uma espcie de rolha ou tampo, que imediatamente estanca o sangramento. Graas ao das plaquetas, o organismo tem tempo de reparar os tecido lesados sem que haja muita perda de sangue. O valor normal das plaquetas varia entre 150.000 a 450.000 por microlitro (uL). Porm, at valores prximos de 50.000, o organismo no apresenta dificuldades em iniciar a coagulao. Quando os valores se encontram abaixo das 10.000 plaquetas/uL h risco de morte uma vez que pode haver sangramentos espontneos. Trombocitopenia como chamamos a reduo da concentrao de plaquetas no sangue. Trombocitose o aumento. A dosagem de plaquetas importante antes de cirurgias e para avaliar quadro de sangramentos sem causa definida.

Diferena entre plasma e soro A centrifugao do sangue sem anticoagulante levar coagulao do centrifugado; durante este processo, h o consumo de fibrinognio, assim como todos os fatores envolvidos na coagulao, com liberao de substncias que se encontravam dentro das plaquetas; dessa forma, constitui-se o soro. Para a obteno do plasma, faz-se a centrifugao do sangue com o anticoagulante. Observa-se, ento, que o fibrinognio no est presente no soro, pois este foi utilizado para a formao de fibrina, ao contrrio do plasma, que o possui. Encontram-se no soro mediadores liberados pelas plaquetas, que no esto presentes no plasma. Pode-se dizer que o soro , basicamente, o plasma sem o fibrinognio