BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Malrotasi dan volvulus adalah merupakan kasus gawat darurat dibidang bedah yang memerlukan intervensi segera.39,43,52,61,64 Malrotasi dan volvulus kebanyakan terjadi pada periode neonatus dimana berhubungan dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi pada kasus-kasus dengan keterlambatan diagnosis.39,43,52,64 Pada saat ini anomali dari rotasi intestinal telah secara menyeluruh dideskripsikan. Selain itu neonatus dengan defek pada dinding abdomen ataupun memiliki kelainan berupa hernia diagfragmatika termasuk sebagai anomali rotasi intestinal yang seringkali ditemui.2,52,64 Malrotasi paling sering terjadi pada periode awal usia neonatus dengan manifestasi volvulus midgut yang jelas, walaupun demikian beberapa kasus dilaporkan terjadi pada usia anak besar bahkan dewasa.3,5,34,39,45,52,60,64 Kejadian malrotasi pada intestinal pada berbagai literatur pertama kali dilaporkan kasusnya pada tahun 1700-an, kasus malrotasi pada kolon pertama kali dilaporkan oleh Rokitansky pada tahun 1837.31,35,37 Selanjutnya pada tahun 1898 Mall menggambarkan tentang proses embriologi normal pada midgut fetus dan malrotasi intestinal. Perkembangan mengenai hubungan diantara anatomi dari intestinal tersebut dengan klinis yang terlihat pada penderita, dengan perkembangan embriologi usus di sampaikan oleh Waugh pada tahun 1911. Adanya tiga stadium klasik pada proses rotasi normal perkembangan embriologi usus halus kemudian disampaikan oleh Dott pada tahun 1923, melalui hal ini gambaran dari rotasi keseluruhan midgut dapat dianalisis. Selanjutnya William E. Ladd mendeskripsikan penatalaksanaan untuk mengatasi malrotasi intestinal dan permasalahan yang ditimbulkannya pada tahun 1936, yang kemudian dikenal dengan prosedur Ladd’s.35,38,55 Pada tahun 1968 untuk pertama kalinya dilaporkan kasus pertama malrotasi midgut oleh Delvin, dimana ditemukan kasus malrotasi pada orang dewasa. 35,38 Manifestasi klinis klasik dari malrotasi pada bayi baru lahir adalah muntah hijau dengan atau tanpa distensi abdomen yang berhubungan dengan jeratan

1| Page

obstruksi duodenum atau volvulus midgut. Keterlambatan dari diagnosis dan penatalaksanaan dapat mengakibatkan terjadinya nekrosis intestinal, short bowel syndrome, dan ketergantungan pada nutrisi parenteral total.
4,64

Mortalitas yang

berpengaruh pada bayi diperkirakan mencapai angka 30% pada tahun 1950 dan 1960, namun semenjak itu angka mortalitas tersebut semakin menurun mencapai 3% - 5%. Penanganan operatif yang urgen seringkali dibutuhkan untuk mencegah iskemia intestinal atau untuk melakukan reseksi pada lengkung usus yang telah mengalami infark.4,38 B. Tujuan Tujuan pembuatan referat ini adalah untuk mengetahui tentang malrotasi intestinal, khususnya malrotasi midgut termasuk proses embriologis normal dari perkembangan sistem gastrointestinal serta epidemiologi kasus malrotasi midgut dan volvulus midgut yang terjadi, kelainan embriologis yang berpengaruh, manifestasi klinis, diagnosis, pemeriksaan penunjang yang dapat dipergunakan, penatalaksanaan, komplikasi dan prognosis.

2| Page

BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Malrotasi intestinal adalah anomali kongenital pada fiksasi dan rotasi intestinal yang disebabkan oleh gangguan pada perkembangan embriologis normal dari usus.4,12,25,30,38,60 Volvulus midgut adalah rotasi sekunder searah jarum jam melalui aksis dari arteri mesenterika superior yang seringkali terjadi. 1,3,4,30,34,38 B. Epidemiologi Insidensi dari angka kejadian malrotasi intestinal masih belum diketahui dengan pasti, namun berbagai data telah banyak disampaikan di berbagai negara. 18,30 Pada berbagai jurnal yang ditpublikasikan pada era tahun 1980-1990, angka kejadian malrotasi disebutkan diperkirakan mencapai 1 kasus dalam setiap 500 kelahiran.4,30,34,37 Pada literatur lainnya pada abad ke-20 dikatakan, bahwa insidensi dari malrotasi intestinal yang simptomatik mencapai 1 kasus per 5.000 -6000 populasi, data lainnya menyebutkan terdapat 1 kasus per 200 kelahiran hidup setiap tahunnya. 6,35,52 Pada populasi yang menjalani autopsi, penemuan kasus malrotasi intestinal mencapai angka 0,5-1%.6,35 Jenis kelamin laki-laki mempunyai ratio yang sedikit lebih tinggi dibandingkan wanita dengan angka perbandingan 2 : 1. 35,37,52 Penelitian departemen bedah anak pada tahun 1987 di Afrika Selatan menunjukkan bahwa dari 137 kasus malrotasi yang menyebabkan volvulus midgut selama periode 28 tahun, 62% dari penderitanya adalah merupakan neonatus, dan 20% kasus terjadi pada usia lebih dari 1 tahun.
37

Bagaimanapun juga, terdapat

beberapa laporan kasus malrotasi pada anak besar dan orang dewasa. 8,15,16,37,38,45 Penelitian di Amerika Serikat pada tahun 1991 menunjukkan angka kejadian malrotasi intestinal pada tahun 1977 hingga 1987 mencapai angka 102 kasus, dengan ratio antara laki-laki dan perempuan sebesar 1,68 : 1. Neonatus usia kurang dari 7 hari mencapai 50% dari keseluruhan pasien, 64% adalah neonatus usia kurang dari 30 hari, sedangkan 87% adalah bayi usia kurang dari 1 tahun. Dari 216 anak yang mengalami malrotasi intestinal selama tahun 1937 hingga 1987 dan telah mendapat penanganan, terlihat bahwa tingkat mortalitas menurun dari 23% hingga

3| Page

Data lain menyebutkan diantara pasien yang telah didiagnosis mengalami malrotasi. Harus tetap diingat bahwa 15% dari kasus malrotasi adalah kasus yang silent secara klinis untuk berbagai durasi. 27. 46% diantaranya terjadi pada minggu pertama kehidupan. 22 Data di Polandia yang diperoleh melalui pusat bedah anak Polandia menyebutkan bahwa telah tercatat 107 bayi baru lahir yang ditangani secara operatif pada center tersebut periode tahun 2000-2001.38.64 4| Page . Hal ini berkaitan erat dengan diagnosis yang lebih awal dan kemajuan roentgenografik.9% selama periode waktu 50 tahun. Patkowski Dariusz.6 Pada penelitian terbaru tahun 2007 oleh Baglaj et al.5% adalah merupakan bayi baru lahir dengan insidensi tertinggi pad usia 1 hari kehidupan. departemen bedah pediatrik dan urologi pediatrik yang mengevaluasi anak-anak dengan malrotasi intestinal yang ditangani dari tahun 1985 hingga tahun 2005 menyebutkan bahwa 67.6 Tabel 1. Czernik Jerzy. Pada sebagian kasus bahkan dapat hidup tanpa gejala apapun. walaupun demikian angka tersebut tidak termasuk bayi dan anak besar yang memiliki gejala spesifik malrotasi. 85% terdiagnosis pada 1 tahun pertama kehidupan. dan 25% pasien lainnya terdeteksi kemudian. Angka kejadian variasi klinik dari kasus malrotasi berhubungan dengan usia Sumber: Baglaj Maciej. Clinical Spectrum of Malrotation in Children. Wroclaw. 2007 Sebanyak 50-75% kasus malrotasi intestinal berkembang dalam usia 1 bulan pertama kehidupan. walaupun sampai mencapai usia dewasa. 68% terdiagnosis pada 1 bulan pertama kehidupan. Hilger Tomasz. dan 90% kasus terjadi pada anak usia kurang dari 1 tahun.mencapai 2. Angka ini secara tidak langsung menggambarkan aspek epidemiologi dari kasus malrotasi intestinal. Polski Przeglad Chirurgiczny.

Malrotasi intestinal seringkali di diagnosis pada bayi baru lahir dan bayi muda, dimana mencapai 75% kasus simptomatis yang terjadi pada bayi muda, dan mencapai 90% kasus simptomatis yang terjadi dalam usia 1 tahun pertama kehidupan. 3,37

Gambar 1. Grafik distribusi usia dan jenis kelamin anak dengan volvulus midgut Sumber: Millar AJW, Rode H, Brown RA, Cywes S. The Deadly Vomit: Malrotation and Midgut Volvulus. A Review of 137 Cases. Pediatrics Surgery International Journal. 1987

C.

Anatomi Traktus Gastrointestinal Pediatrik Sistem intestinal berkembang secara luar biasa pertumbuhannya selama

kehidupan fetus. Intestinal mengalami pemanjangan sampai dengan 1000 kali dari usia kehamilan 5 minggu sampai dengan usia kehamilan 40 minggu, dengan pemanjangan dua kali lipat pada 15 minggu terakhir usia kehamilan mencapai ratarata 275 cm pada saat kelahiran. Pada usus halus, vili-vili usus telah terbentuk pada usia kehamilan 16 minggu. Villi-vili tersebut juga terdapat pada kolon, namun sebagian besar mengalami regresi pada usia kehamilan sekitar 29 minggu. Mikrovili menjadi bagian apikal dari permukaan epitelial usus halus sampai dengan usia dewasa, permukaan dari sistem intestinal menyediakan hubungan yang sangat luas antara lingkungan luar dan miliku intestinal ( berkisar 2.000.000 cm2, yang mana menyerupai ukuran lapangan tenis). 40 Usus halus terbentang dari pilorus sampai caecum dengan panjang 270 cm sampai 290 cm. Usus halus dibagi menjadi duodenum, jejunum dan ileum. Duodenum panjangnya sekitar 25 cm, mulai dari pilorus sampai jejunum. Panjang

5| Page

jejunum 100 – 110 cm dan panjang ileum 150 -160 cm. Pemisahan duodenum dan jejunum ditandai oleh Ligamentum Treitz. Ligamentum ini berperan sebagai ligamentum suspensorium. Kira – kira dua per lima dari sisa usus halus adalah jejunum, dan tiga per lima bagian terminalnya adalah ileum. Jejunum mempunyai vaskularisasi yang besar dimana lebih tebal dari ileum. Apendiks vermiformis merupakan tabung buntu berukuran sekitar jari kelingking yang terletak pada daerah ileosekal, yaitu pada apeks caecum. 53 Secara mikroskopik, dinding usus halus dibagi atas empat lapisan yaitu lapisan serosa, muskularis propria, lapisan submukosa dan lapisan mukosa. Lapisan serosa merupakan lapisan terluar yang terdiri dari peritoneum visceralis dan parietal dan ruang yang terletak antara lapisan visceral dan parietal dinamakan rongga peritoneum. Lapisan muscularis propria terdiri dari dua lapisan otot yaitu lapisan otot longitudinal yang tipis dan lapisan otot sirkular yang tebal. Ganglion sel berasal dari pleksus Myenterica (Auerbach) yang berada di antara lapisan otot dan mengirimkan rangsangan pada kedua lapisan tersebut. Lapisan submucosa terdiri dari lapisan jaringan konektif fibroelastis yang berisi pembuluh darah dan saraf. Lapisan mukosa dibagi menjadi 3 lapisan yaitu mukosa muscularis, lamina propria dan lapisan epitel. Lapisan mukosa dan submukosa membentuk lapisan sirkular yang dinamakan valvula koniventes (Lig.Kerckringi) yang menonjol ke dalam sekitar 3 mm.53

Gambar 2. Sistem gastrointestinalis pada pediatrik Sumber: Henry Gray, The Anatomy of Full Term Neonate,Gray's Anatomy 39th edition. Elsevier. 2008 Mesenterium merupakan lipatan peritoneum yang lebar, menyerupai kipas

yang menggantung jejunum dan ileum dari dinding posterior abdomen. Omentum mayus merupakan lapisan ganda peritoneum yang mengantung dari curvatura

6| Page

mayor lambung dan berjalan turun di depan visera abdomen. Omentum biasanya mengandung banyak lemak dan kelenjar limfe yang membantu melindungi rongga peritoneum terhadap infeksi. Omentum minus merupakan lipatan peritoneum yang terbentang dari curvatura minor lambung dan bagian atas duodenum menuju ke hepar, membentuk Ligamentum Hepatogastrikum dan Ligamentum hepatoduodenale.53

Gambar 3. Sistem organ pada pediatrik Sumber: Henry Gray, The Anatomy of Full Term Neonate,Gray's Anatomy 39th edition. Elsevier. 2008

Arteri mesenterika superior dicabangkan dari aorta tepat di bawah arteri celiaca. Arteri ini mendarahi seluruh usus halus kecuali duodenum yang diperdarahi oleh arteri gastroduodenalis dan cabangnya arteri pankreatikoduodenalis superior. Darah dikembalikan lewat vena mesenterika superior yang menyatu dengan vena lienalis membentuk vena porta. 53 Usus halus dipersarafi cabang-cabang kedua sistem saraf otonom. Rangsangan parasimpatis merangsang aktivitas sekresi dan pergerakan, sedangkan rangsangan simpatis menghambat pergerakan usus. Serabut saraf sensorik sistem simpatis menghantarkan nyeri, sedangkan serabut saraf parasimpatis mengatur refleks usus.53

7| Page

Sistem persarafan pada traktus gastrointestinalis Sumber: dr. colon dan rektum. Abdominal Cavity. Pada dibagi menjadi T.Joan caecum. Caecum menempati sekitar dua atau tiga inchi pertama dari usus besar. Richtsmeier.Usus besar Gambar 4. 1999caecum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung caecum. Kolon dibagi lagi menjadi colon 8| Page .

53 D.56. Usus besar memiliki empat lapisan morfologik seperti bagian usus lainnya. Embriologi Traktus Gastro Intestinal Pengetahuan mengenai perkembangan embriologi saluran pencernaan sangat dibutuhkan untuk memahami mekanisme yang dapat menyebabkan terjadinya volvulus dan malrotasi intestinal. colon transversum. Lipatan endoderm telah diprogram untuk menjadi usus primitif membentuk tabung tunggal.60 9| Page .ascenden. arteri sigmoid dan arteri hemoroidalis superior. Tempat dimana colon membentuk belokan tajam yaitu pada abdomen kanan dan kiri atas berturut-turut dinamakan fleksura hepatika dan fleksura lienalis. kolon descendens. arteri kolika dekstra dan arteri kolika media. Pembentukan sistem pencernaan embriogenik dimulai pada waktu minggu kedua pembuahan. dan pada minggu yang ketiga serta minggu keempat flat disk embrio berubah menjadi embrio yang berbentuk silindrik yang melekat pada yolk sac oleh tangkai yang sempit (yolk stalk). descenden dan sigmoid. Dalam rongga perut lapisan atas dari mesoderm menjadi peritoneum parietal dan lapisan bawah menyelubungi usus untuk membentuk mesenterium. Lekukan bagian bawah membelok ke kiri waktu colon sigmoid bersatu dengan rektum. Pembuluh vena kolon berjalan paralel dengan arterinya. Colon sigmoid mulai setinggi krista iliaka dan berbentuk suatu lekukan berbentuk ”S”. yang pada bagian pertengahannya tetap berhubungan dengan yolk sac oleh saluran vitellointestinal. 48.53 Caecum. kolon ascenden dan bagian kanan kolon transversum diperdarahi oleh cabang arteri mesenterika superior yaitu arteri ileokolika. Kolon transversum bagian kiri. kolon sigmoid dan sebagian besar rektum perdarahi oleh arteri mesenterika inferior melalui aretri kolika sinistra. dan perselubungan oleh mesoderm tersebut dihasilkan pada perlekatan longitudinal didalam usus yang berjalan di dalam pembuluh darah.51. Kolon dipersarafi oleh oleh serabut simpatis yang berasal dari nervus splanknikus dan pleksus presakralis serta serabut parasimpatis yang berasal dari nervus vagus.

Gambar 5. 2008.50. Richtsmeier. Gambar 6. Embriology for Medical Student Second Edition.Joan T.65 10 | P a g e .56. Pemanjangan yang cepat dari midgut menyebabkan kedua pembuluh darah tersebut menekuk ke arah ventral di pertengahannya untuk membentuk loop U dengan arteri mesenterika superior sebagai porosnya dan yolk stalk yang melekat pada puncaknya.51. Pelipatan embrionik Sumber: Sant. 1999 Pada awal minggu kelima. 9. arteri yang memberikan suplai darah ke midgut [arteri mesenterika superior (SMA)] dan hindgut (arteri mesenterika inferior). Abdominal Cavity. Proses lipatan embrionik Sumber: dr. muncul. Sadhir.

10. dengan mempelajari embrio tikus. TW . Langman’s Medical Embryology Tenth Edition Segmen usus pada bagian loop usus dibagian atas dan bawah arteri mesenterika superior diistilahkan sebagai “prearterial” dan “postarterial”. Anatomi pelipatan embrionik dan histologinya Sumber: Sadler. dan pengembalian isi hernia.Gambar 7. tahap kedua. dilanjutkan dengan terjadinya rotasi dan penempatan akhir usus dan fiksasi dari usus janin. Loop tersebut mengalami pemanjangan begitu cepat dan kemudian diekstrusi ke tali pusat sehingga membentuk hernia fisiologis sementara.56. Berikutnya perubahan yang terjadi meliputi pembesaran. dan tahap ketiga putaran baru-baru ini diperebutkan oleh Kluth dan rekan. 2006. yang merupakan bagian dari usus mengarahkan 11 | P a g e . perpanjangan.48.65 Gambaran klasik tahap pertama. yang menunjukkan bahwa anomali hasil rotasi dari derajat kegagalan pertumbuhan lokal duodenum.9.

Malrotasi anomali kongenital intestinal dapat terjadi pada proses ini. 9. kadang terjadi gangguan rotasi intestinal embrional sehingga kolon kanan dan caecum mempunyai mesenterium yang bebas.65 Selama minggu keempat perkembangan fetus. Setelah memutar komplit 270º dari titik awal.posisi anatomi pada "posisi pengembalian" midgut ke dalam abdomen. dengan putaran selanjutnya menempati bagian kanan. jejunum dan ileum proksimal. Namun. panjang usus meningkat dengan cepat.56. 9.30 12 | P a g e . deskripsi klasik tidak membantu kita untuk menafsirkan patologi anatomis temuan. ketika usus masuk kembali ke rongga abdomen. herniasi dari usus tengah terjadi sampai pada umbilikus. Caecum yang terakhir masuk dan lokasinya di sebelah kanan kuadran atas. Cabang kranial berkembang menjadi duodenum distal. Sedangkan cabang kaudal menjadi ileum distal dan dua pertiga proksimal dari kolon transversum.29.38.17. Keadaan ini memudahkan terjadinya puntiran atau volvulus sebagian besar usus yang sama halnya dapat terjadi dengan mesenterium yang panjang pada kolon sigmoid dengan radiks yang sempit. Herniasi usus tengah terjadi sampai usia sepuluh minggu masa gestasi fetus.10. bagian proksimal jejunum masuk kembali ke abdomen dan menempati bagian kiri abdomen. walaupun pada akhirnya caecum akan turun ke posisi normal pada kuadran kanan bawah.48. Putaran usus tengah mempunyai dua cabang yaitu kranial dan kaudal.38 Memang benar bahwa tidak ada bukti rotasi seperti itu dan bahwa perubahan posisi mungkin akibat dari periode diferensial pertumbuhan.

masa gestasi. Fase embriol ogis menurut stadium . awal pembentukan foregut. dan panjang embrio Sumber: Henry Gray. midgut dan hindgut Sumber: Sadler. Langman’s Medical Embryology Tenth Edition Tabel 2. Elsevier . 2006. The Anatom y of Full Term Neonate .Gambar 8.Gray's Anatom y 39th edition. TW . Potongan sagital perkembangan embrionik. 2008 13 | P a g e .

2008 . Fase embriol ogis menurut periode embrion ik. The Anatom y of Full Term Neonate .14 | P a g e Tabel 3. periode fetal. dan periode perinata l Sumber: Henry Gray. Elsevier .Gray's Anatom y 39th edition.

15 | P a g e .

Richtsmeier. Perkembangan Gut dan derivatnya Sumber: Brauer. Embriologi traktus gastrointestinal berasal dari • • • • Pharyngeal gut Usus sederhana depan Usus sederhana tengah Usus sederhana belakang Gambar 10. Abdominal Cavity.Gambar 9. Philip R. 2003. Human Embryology the Ultimate USMLE Step I Review.Joan T. Pembagian sistem gastrointestinal primitif Sumber: dr. 1999 16 | P a g e .

Saluran pencernaan dan organ-organ pencernaan tambahan mengalami perkembangan dari modifikasi dari usus primitif yang membentuk tabung yang memanjang terus menerus dari mulut ke anus. sel-sel endodermal bermigrasi di sekitar bagian dalam blastokista.50. Pada minggu ketiga. berkembang di awal minggu keempat ketika bagian dorsal yolk sac menggabungkan diri menjadi embrio selama proses pelipatan. Paraendoderm dari yolk sac selanjutnya menjadi epitel saluran pencernaan. seluruhnya terdiri dari endoderm.51. 48.56 17 | P a g e . menyelesaikan pembentukan kantong yang disebut yolk sac. Usus primitif.

10. Pharyngeal gut membentang mulai dari ujung kranial (membran orofaringeal) hingga divertikulum respiratorius (alias tunas paru-paru). hingga ke ujung membran kloaka merupakan bagian dari hindgut. derivat organ yang terbentuk serta arteri yang memvaskularisasi Sumber: dr. yakni pharyngeal gut (atau faring). atau sering juga disebut yolk stalk. Dengan demikian. Primordial gut ini akan terbagi atas empat bagian. dan parietal peritoneal berkembang dari mesoderm somatik. Midgut tetap terhubung dengan yolk sac melalui ductus vitellina. otot polos. Pembagian divisi usus primitif. Lapisan endodermal dari usus primitif menghasilkan lapisan epitel dan kelenjar dari sebagian besar saluran pencernaan. Selain itu. kaudal. Sel-sel endoderm dari usus primordial ini akan berdiferensiasi menjadi epitel dan epitel kelenjar. 9. foregut.51 Sistem pencernaan ini pada mulanya terdiri dari usus primordial (primordial gut) di minggu keempat usia janin.50 Tabel 4. Penggabungan mesoderm splanknikus dengan endoderm dari usus primitif. Rongga yang muncul dalam mesoderm menghasilkan coelom (rongga tubuh ventral). Abdominal Cavity. 29. Visceral peritoneum berkembang dari mesoderm splanknikus. Sisanya.48. sementara midgut melanjutkan hingga kira-kira usus melintang bagian 2/3 sebelah kanan dan 1/3 sebelah kiri. dan lateral (pelipatan cephalocaudal dan lateral). TW . Bagian pembuluh darah.Joan T. Usus primordial tersebut terbentuk akibat pelipatan kranial. bentuk mesoderm terbagi menjadi lapisan somatik dan splanknikus. 2006. sel-sel parenkim seperti hepatocytes serta sel-sel kelenjar endokrin pankreas juga mengalami perkembangan. dan hindgut. Foregut melanjutkannya hingga daerah di mana hepar akan berkembang (tunas hepar). Langman’s Medical Embryology Tenth Edition Segera setelah itu. midgut. jaringan ikat.17. diagram midgut dan hindgut yang menunjukkan ekspresi gen HOX yang membentuk masing-masing organ gastrointestinal Sumber: Sadler. usus primitif adalah tabung endodermal sederhana dikelilingi oleh mesoderm. Richtsmeier.Gambar 11. 1999 Section Derivatives Stomach (S) Liver (L) Artery 18 | P a g e .

Foregut Midgut Hindgut Gall bladder (G) and bile apparatus Pancreas (P) Duodenum (D) Duodenum (D) Jejunum (J) Ileum (I) Cecum (C) Appendix (A) Ascending colon (A) Transverse colon (T) Transverse colon (T) O T MUH Descending colon (D) Sigmoid colon (S) Rectum (R) L G Celiac artery Superiormesenteric artery Inferior mesenteric artery Spl een* S The Gut Tube: P D J I A C A T D S R 19 | P a g e A U N S .

mmi. traktus gastrointestinal primitif beserta struktus disekitarnya Sumber: Primitive Gut Morphogenesis.ca/embryology/gi/pgm. Richtsmeier. http://sprojects..M.mcgill. 1999 Gambar 13.Joan T. Hugo Viladevall M. Skematik tabung usus primitif yang kemudian berdiferensiasi menjadi berbagai bagian Sumber: dr. Anatomi embrio. 2004. Abdominal Cavity.D. C.htm 20 | P a g e .Gambar 12.

mesoderm plat lateral mengalami perpecahan untuk membentuk mesoderm somatik punggung dan splanknikus mesoderm abdomen. Lapisan endodermal membentuk lapisan epitel dari traktus digestivus dan mesoderm splanchnic di sekitar endermal membentuk jaringan muskular konektif dan lapisan usus lainnya.46 Sistem saraf enterik berkembang dari sel-sel neural crest. 29.51. dan lipatan lateral dari somatopleure menutup dinding tubuh menciptakan peritoneum dari pembatasan atau penyekatan coelom intra-dan ekstra-embrio.35. Wilayah plat lateral mesoderm dapat dibedakan pada minggu keempat. Endoderm embrio terbentuk pada usia 3 minggu sebagai lapisan ventral dari diskus trilaminar embrio. hubungan antara usus primitif dan tubuh menipis pada dinding posterior untuk membentuk mesenterium dorsal (dan mesogastrium posterior).46.21 Pembentukan embrionik adalah dengan pelipatan trilaminar embrio pada minggu ke-4 yang kemudian membentuk usus primitif. dan mesoderm dan endoderm splanknikus.51.50 21 | P a g e . Kecuali duodenum.56 Sumber dari lapisan dan perkiraan proses pembentukan usus primitif Epitel mukosa dan kelenjar yang terkait pada saluran pencernaan berkembang dari endoderm.17. ikat dan mesothelium berasal dari mesoderm splanknikus. 10. Secara bersamaan. Dalam literatur yang lebih tua. yang merupakan splanchnopleure tersebut.33. Lipatan lateral dari hasil splanchnopleure dalam tabung sepanjang garis tengah sumbu anterior-posterior. "endoderm primitif" sendiri adalah istilah fell into disfavor. Pada posterior (ekor) setengah dari embrio. Mesoderm somatik dengan ektoderm bagian atas yang disebut somatopleure. hypoblast embrio bilaminar sering disebut sebagai "endoderm primitif". Tapi dari berbagai data yang terkumpul disebutkan bahwa endoderm embrio lebih berasal dari epiblast daripada hypoblast tersebut.48.Pembentukan Gut Primitif (minggu 4) Usus primitif terbentuk sejak minggu ke empat dari perkembangan fetus.32. dimana usus primitif berasal dari usus tengah.29.26. 10.56 Jaringan otot.

UNSW Embryology Gambar . dan omentum minus. mesogastrium ventral mengarah ke permukaan ligamentum falciformis. Grafik distribusi usia dan jenis kelamin anak dengan volvulus midgut 22 | P a g e . di mana ia membentuk septum transversum. Septum transversum menjadi tendon sentral dari diafragma dan mesogastrium ventral. 1918. Anatomy of the Human Body.32. Setelah diserbu oleh kuncup hepar. 9.10. Perkembangan embrionik Sumber: Henry Gray. di mana ia membentuk membran orofaringeal (atau buccopharyngeal). kapsul hepar. dan lempeng prechordal ke ujung tengkorak dari usus primitif.56 Gambar 14.Lipatan kranial embrio membawa akhir anterior dari disk embrio sampai ke tingkat ujung distal dari foregut.

garis pemisah antara daerah ditentukan oleh batas-batas wilayah pembuluh darah dari arteri mesenterika celiac. Anatomy of the Human Body. 1918. 23 | P a g e . Anatomy of the Human Body. awalnya dengan mendefinisikan midgut sebagai bagian yang berhubungan dengan vesikel pusat ("yellow yolk sac"). midgut dan hindgut).Gambar 15. 1918. UNSW Embryology Divisi dari usus primitif Usus primitif dibagi menjadi tiga wilayah (foregut. UNSW Embryology Gambar 16. Kemudian. Pembuluh darah primitif Sumber: Henry Gray. Perkembangan embrionik yang memfiksasi organ intraabdominal Sumber: Henry Gray.

32. dan bagian dalam (entoderm). lengkung kedua. Setiap unsur otot masing-masing lengkung membawa saraf otak tersendiri dan mempunyai unsur arteri sendiri. ectoderm Oral Cavity Sebuah penurunan yang disebut stomodeum (pit oral) adalah bukan merupakan bagian dari foregut tetapi sebuah invaginasi dari ektoderm yang akan menjadi rongga mulut. embrio mengarah ke rongga amniotik. dibatasi oleh ektoderm dan endoderm. saluran pencernaan membuka keluar. Dengan demikian. sehingga yang tersisa hanya frenulum. dan langitlangit keras. mesenterium midgut dan mesenterium hindgut tersebut. Ketika membran oral cavity pecah pada sekitar usia 24 hari. berkembang dari ektoderm permukaan.56 Pharyngeal gut pada minggu keempat mulai terbentuk. Bagian luar. Arteri ini masing-masing berada di punggung mesogastrium.56 Mesoderm membentuk susunan otot wajah dan leher. ketiga dan sebagian keempat yang membentuk radix lingua.47. Bersamaan dengan itu terbentuk kantong pharynx disepanjang dinding lateral pharynx. sering dianggap bagian IV. pasangan terakhir tidak khas.29. Disamping itu inti lengkung pharynx menerima sel krista untuk membentuk unsur tulang. struktur mulut. pada perkembangan lidah. Mukosa oral posterior berkembang dari endoderm foregut.56 24 | P a g e . Kantong Pharynx membawa 5 pasang kantong pharynx. bagian luar (ektoderm).33. 10. Celah pharynx. memisahkan ektoderm dari stomodeum yang merupakan bagian endoderm dari foregut tersebut.bagian superior dan inferior. Berasal dari : lengkung pertama yang membentuk corpus lingua.56 Perkembangan Lidah Terbentuk pada minggu keempat. 20.50. Dalam keadaan normal. gusi. termasuk epitel ruang depan.50 1. terjadi degenerasi sel yang luas. lengkung keempat yang membentuk epiglotis. terdiri atas : bagian inti (mesoderm). Sebuah membran oral tipis. 51. berupa lengkung pharynx yang terdiri atas jaringan mesenkim yang dipisahkan oleh celah pharynx. 50. banyaknya 4 buah yang menetap hanya satu dan celah pharynx yang menetap itu berkembang menjadi meatus acusticus externus. Lengkung pharynx.51.

50 Saraf hypoglossal menginervasi semua otot intrinsik dan ekstrinsik lidah. Tonjolan maxilla bertumbuh ke medial membentuk segmen antar maxilla yang membentuk philtrum bibir atas. pembuluh getah bening.50 25 | P a g e . Keunggulan dari hypobranchial kopula yang mengalami pertumbuhan berlebihan. unsur rahang atas yang mengandung 4 gigi seri. Di anterior daun-daun palatina bersatu dengan langit primer. Epitel lidah berkembang dari endoderm foregut. 9.Lengkung faring pertama menghasilkan dua kuncup lidah distal (pembengkakkan lingua lateralis) yang membentuk dua pertiga anterior lidah. Langitan sekunder dibentuk oleh daun-daun langit sekunder (palatum) yang berasal dari penonjolan tulang maxilla yang mengarah kebawah. Beberapa otot lidah mungkin berkembang di daerah tersebut dari mesenkim. Jaringan ikat. Kartilago arytenoid berkembang di sisi lubang laring yang terletak persis di belakang epiglotis. kecuali muskulus palatoglossus yang diinervasi oleh nervus vagus. tetapi kebanyakan berkembang dari mioblasts yang bermigrasi dari miotom oksipital. dan batas langit primer dan sekunder disebut foramen incisivum. Bagian ventromedial dari lengkungan kedua katub faring membentuk kopula tersebut. Mesoderm di bagian ventromedial dari lengkungan faring ketiga dan keempat menghasilkan eminensia hypobranchial.50 Perkembangan palatum Berasal dari pasangan pertama lengkung pharynx. 9. Pada akhir minggu keempat terdapat tonjolan maxilla di lateral dan tonjolan mandibula di kaudal dari stomadeum. 9. katup nafas mengembangkannya dari pembengkakan median yang dibentuk oleh bagian posterior arkus keempat. Persarafan sensorik umum lidah tergantung pada kontribusi lengkung faring. Nervus trigeminal (divisi mandibula) dan nervus glossopharyngeal masing-masing menginervasi dua pertiga anterior dan posterior sepertiga dari lidah. dan median tunas lidah (impar tuberculum) yang tidak memiliki derivat pada orang dewasa yang dapat diidentifikasi. dan pembuluh darah lidah timbul dari mesenkim lengkung faring. Nervus laring superior (nervus vagus) menginervasi epiglotis. membentuk sepertiga posterior lidah. pada sisi kiri dan kanan lidah yang pada akhirnya mencapai kedudukan horizontal diatas lidah. dan unsur palatum yang membentuk langitan primer.

Kantong faring pertama memproduksi tabung pendengaran. kelenjar paratiroid ke permukaan dorsal kelenjar tiroid di mana mereka menanamkan diri kemudian.48 Kelenjar tiroid berasal dari divertikulum faring dari endoderm foregut didekat daerah perkembangan lidah. nervus. lapisan rongga telinga tengah. bagian median dari rahang di mana empat gigi seri berakar. 9. membentuk sinus leher rahim yang kemudian mengalami obliterasi.33 Kantong faring keempat kelenjar paratiroid menghasilkan unggul dan bagian tubuh ultimobranchial. endoderm foregut dari kantong faring. alur. 50.50 Kantung faring berkembang dari endoderm foregut pada garis-garis faring internal. Timus dan kelenjar paratiroid (superior dan inferior) bermigrasi ke arah kaudal. Para ektoderm permukaan alur faring pertama menghasilkan epitel saluran pendengaran eksternal. Kantong faring kedua menghasilkan epitel permukaan dan lapisan kriptus dari tonsil palatina. Epitel dari langit-langit lunak berkembang dari endoderm foregut. Setiap lengkung faring terdiri dari inti yang tercakup mesenkim eksternal oleh ektoderm dan berisi lengkungan arteri.50 Tenggorok Faring primitif berkembang dari foregut. Empat alur faring (celah) memisahkan lengkung faring pada setiap sisi selama minggu keempat dan kelima. dan langit-langit primer segitiga. Alur lainnya hilang ketika lengkungan faring kedua mengalami pertumbuhan yang berlebih dibandingkan bagian faring lainnya. membran. dan struktur lainnya. septum hidung satu sama lain membentuk langit-langit sekunder. tetapi hanya yang pertama yang menetap menjadi membran timpani.33. timus ke mediastinum superior. dan intervensi mesoderm. Empat membran faring berkembang dalam alur branchial selama minggu keempat.65 Membran faring (branchial) berkembang dari ektoderm permukaan di dasar alur faring. Bagian faring terdiri dari lengkungan. 9. dan kantong.Penggabungan dari pembengkakkan rahang atas menghasilkan philtrum. dan jaringan otot.50 Gigi 26 | P a g e .40. Penggabungan prosessus palatina lateral dengan langit-langit primer. batang tulang rawan.10. Kelenjar paratiroid inferior dan timus berkembang dari kantong ketiga. Bagian posterior prosessus palatina unossified lateral membentuk langit-langit lunak dan uvula.

dan diantaranya usus sederhana tengah (mid gut) yang untuk sementara tetap berhubungan dengan yolk sac.Perkembangan gigi melibatkan pembentukan dentin. mereka berkembang dari endoderm foregut. 33. Saraf wajah. Umumnya. nervus glossopharyngeal dan nervus vagus menginervasi lidah dengan indra perasa. Epitel tunas cabang ini berulang-ulang membentuk saluran padat yang berakhir menjadi asinus. Lidah definitif menggaktikan indra perasa primitif sebelum saat kelahiran.50 33. dan enamel masing-masing oleh odontoblasts. Saluran dan asinus kelenjar ludah sublingual dan submandibular kemungkinan berkembang dari endoderm foregut. usus sederhana belakang (hind gut). semen. Bagian dalam. entoderm Mesoderm membentuk saluran pencernaan. Saluran solid dan asinus kemudian membentuk kearah luar dan berongga (berfungsi menyalurkan). cementoblasts dan ameloblasts. Mesenkim disekitarnya mengembun dan menjadi kapsul dan membagi setiap kelenjar menjadi lobulus. Taste Buds Pengecap muncul di sekitar usia delapan minggu kehamilan. Ameloblasts berasal dari ektoderm permukaan. atau dari puncak saraf. Pada bagian kepala dan ekor mudigah. sehingga rongga yang dibatasi entoderm sebagian tercakup ke dalam mudigah dan membentuk usus sederhana. Odontoblasts berkembang baik dari kranial mesoderm (mesenkim).50 2. usus sederhana membentuk tabung buntu masing-masing : usus sederhana depan (fore gut). seperti cementoblasts. 33.50 Foregut Abdomen: Pengembangan Foregut (minggu 4-7) 27 | P a g e . Saluran dan asinus kelenjar parotis berkembang dari ektoderm permukaan. Mulai terbentuk pada kehidupan mudigah 7 somit (22 hari) sebagai akibat dari pelipatan mudigah kearah cephalo caudal dan lateral.50 Kelenjar saliva Kelenjar ludah timbul sebagai pertumbuhan yang seluler dan padat dari dinding mulut yang berkembang ke dalam mesenkim yang mendasarinya. tetapi beberapa kemungkinan mengatakan bahwa pengecap berkembang di permukaan bidang ektoderm.

56 Faring. arteri. foregut ini dapat dibagi lagi menjadi daerah kranial dan kaudal.) 10.53 Lengkungan faring ("branchial") muncul selama minggu ke-4 dan ke-5 pada sisi ventral arkus faringeal gut. dibahas dalam sistem limfoid yang menjadi bagiannya. stomodeum menghubungkan rongga amnion dan faringeal gut.53 Faringeal gut dan stomodeum keduanya memberikan kontribusi terhadap pembentukkan mulut. atau faringeal gut. saluran pernapasan bagian bawah. kerongkongan. dan pankreas. beberapa taste bud.10 Foregut terbentang dari membran orofaringeal dan termasuk divertikulum hepatocystic (tunas hepar). kandung empedu dan saluran empedu. gigi.10. tiroid. rahang. Setelah membran orofaringeal. hepar. Masing-masing memiliki tulang rawan. mulut (langit-langit mulut. paratiroid. dan sebagian duodenum berkembang dari foregut tersebut. kerongkongan.Foregut ini meliputi tekak. lidah. 33.50 Kranial foregut Kranial dari foregut. Kuncup ini berkembang menjadi kelenjar ludah. Selama perkembangan berlangsung. 40.40. Celah faring dan kantong yang terletak di antara lengkungan. serta duodenum (ke saluran empedu). Limpa. Masing-masing mempertahankan hubungan dengan saluran pencernaan melalui suatu saluran.50. lengkung aorta dan otot. saraf kranial. lambung (mukosa dan kelenjar lambung). Derivat dari faringeal gut ini termasuk bagian dari mulut dan lidah. kandung empedu. gusi. dan paru-paru. pankreas asinar dan sel-sel pulau langerhans. sel-sel hepar dan duktus empedu. faring. yang memisahkan stomodeum dari faringeal gut pecah pada minggu ke-5. meluas dari membran orofaringeal kedivertikulum pernafasan (tunas paru-paru). 10 Foregut abdomen meluas dari diafragma ke arah dimana common bile duct berada pada tepi bebas ligamentum falciformes (menghubungkan sisi ventral hepar ke dinding abdomen anterior) bergabung dengan bagian pertama dari duodenum. thymus. berkembang dari kondensasi dari mesenkim antara lapisan mesogastrium dorsal. perut. Stomodeum ini adalah depresi dari ektodermal dalam menghadapi perkembangan yang membentuk mulut purba (primitif).50 28 | P a g e . endoderm di beberapa tempat di sepanjang foregut berkembang menjadi tunas berongga yang tumbuh ke dalam mesoderm. dll).

sisi kiri tumbuh lebih cepat dari sisi kanan. hepar. TW . kantung empedu. menciptakan lekukan yang lebih besar dan lebih kecil. Langman’s Medical Embryology Tenth Edition Kaudal foregut Kaudal foregut.Pada sekitar 4 minggu. Perkembangan divertikulum respiratorik pada saat pembagian foregut Sumber: Sadler. duodenum proksimal. Pada minggu ke-5. divertikulum pernafasan (atau paru-paru tunas) muncul. 2006. perut berputar 90° sekitar sumbu longitudinal sehingga sisi yang semula berada dibelakang menjadi sisi kiri. kadang-kadang hanya disebut foregut.50 Gambar 17. paru-paru berada dalam fase pseudoglandular di mana lobus paru dan segmen dapat diidentifikasi. saluran hepar dan empedu. Pada minggu ke-7. Derivat dari kaudal foregut meliputi: kerongkongan. yang memindahkan posisi foregut distal ke kanan. kemudian memperpanjang diri baik pada saat prenatal dan postnatal. dimulai pada daerah setelah divertikulum respiratorius dan meluas ke divertikulum hepatocystic. lambung. Pada minggu 6.10.50 29 | P a g e . pertumbuhan lebih lanjut dari gaster memberikan tampilan sumbu rotasi sekitar posterior-gaster. Pada awalnya esofagus sangat pendek. Pada akhir periode embrionik. gaster adalah merupakan dilatasi foregut tersebut.50 Pada sekitar 4 minggu. dan pankreas.

10. duodenum juga ditahan secara retroperitoneal.50 Hepar berkembang dari tunas hepar pada minggu ketiga pertengahan yang berasal dari endoderm foregut dibagian distal. Mesogastrium dorsal akan tertarik ke sebelah kiri akibat rotasi longitudinal. Sementara itu. Dorsal mesoduodenum (mesentrium penahan bagian duodenum) bersam-sama dengan pankreas menempel ke bagian dorsal kanan rongga tubuh. Antara tunas paru dan foregut ini dipisahkan oleh septum tracheoesophageal. Lambung ditahan oleh mesogastrium dorsal dan mesogastrium ventral. menghasilkan bursa omentalis. Sel-sel tunas ini membelah secara cepat dan menembus septum transversus di bagian sefaliknya. pada daerah retroperiotenal. tunas paru muncul di dinding ventral foregut. memanfaatkan perkembangan yang tidak seragam Lambung berkembang di bagian-bagiannya. Sementara itu. ujung kaudal dan kranial lambung tidak lagi segaris akibat adanya rotasi di sumbu anteroposterior. Oleh karena itu. Akibar rotasi ini. demikian pula sebaliknya. Tunas hepar disebut juga dengan hepatic diverticulum. pankreas yang juga muncul dari dorsal mesogastrium akan menempel di permukaan anterior rongga tubuh. mesogastrium dorsal semakin memanjang dan didalamnya terdapat limpa primordial.33.Di minggu keempat.50 Rotasi berlanjut. yang akibat rotasi gaster di atasnya mengakibatkan bentuknya menjadi seperti huruf “C” dan kemudian berotasi ke kanan. Inervasi lambung dilakukan oleh nervus vagus. dinding posterior awal lambung tumbuh lebih cepat daripada dinding anterior. Awalnya masih menyerupai pipa. Bagian ujung akhir dari foregut dan sefalik midgut membentuk duodenum. mesogastrium ventral tertarik ke sisi kanan. Bagian foregut dorsal ini akan berkembang menjadi esofagus. serta organ-organ tetangga yang ikut memengaruhi bentuk lambung.33. memungkinkannya menghasilkan bentuk lambung yang sedemikian rupa. Sementara itu. 10. bagian kiri lambung saat ini berada di bagian depan. Setelah selesai. Adanya rotasi ini menyebabkan perubahan posisi mesentrium. Lambung yang awalnya masih menyerupai pipa telah berotasi 90̊searah jarum jam sepanjang sumbu longitudinal. Mesoderm permukaan hepar berdiferensiasi dan memadati daerah di mana hepar bersentuhan dengan septum 30 | P a g e . menghasilkan lengkung besar dan lengkung kecil. sehingga disebut sebagai organ retroperiotenal (sekunder).

Minggu-minggu berikutnya kedudukannya sangat berubah sebagai akibat dari perbedaan kecepatan pertumbuhan pada berbagai dindingnya dan perubahan kedudukan alat-alat disekitarnya. dan sepertiga bagian bawah merupakan otot polos dan dipersarafi oleh plexus splanchnicus. Oesophagus Ketika mudigah berumur ± 4 minggu. Tunas baru muncul dari saluran empedu. 10. septum tracheoesophageal membagi foregut di anterior ke dalam kuncup trakea dan paru-paru serta di posterior ke kerongkongan. akan tetapi dengan gerak turun jantung dan paru-paru kemudian ia memanjang dengan cepat. Pada minggu ke-12. Lambung Pertumbuhan lambung mulai pada minggu ke-4 sebagai suatu pelebaran usus depan yang berbentuk kumparan. Divertikulum ini berangsur-angsur dipisahkan dari bagian dorsal foregut melalui septum oesopago – tracheale. Dengan cara ini usus sederhana depan (foregut) terbagi atas bagian ventral (primordium pernafasan). sepertiga bagian tengah otot bersifat campuran otot lurik dan polos. Epitel pada kerongkongan dan kelenjar esofagus berkembang dari endoderm foregut. empedu mulai dihasilkan oleh sel-sel hepar. Selanjutnya empedu dapat dialirkan ke dalam saluran pencernaan melalui kantung empedu dan saluran empedu. Sementara itu. seperti pada bagian dari seluruh usus. berkembang dari mesenkim splanknikus yang mengelilingi endoderm. dan bagian dorsal (oesopagus).10. membentuk kantung empedu (gallblader).50 Perubahan kedudukan lambung karena ia berputar sekitar sumbu memanjang dan sumbu antero posterior. muncul divertikulum pada dinding ventral usus sederhana depan yang disebut (divertikulum tracheo – bronchiale).50 B.50 Pada akhir minggu keempat. 50 A. Sepertiga bagian atas otot bersifat serat lintang yang berasal dari mesenkim sekitarnya dan dipersarafi oleh nervus vagus. yang dikenal dengan saluran empedu (bile duct). Dengan demikian akan terbentuk diafragma. Disekitar sumbu memanjang lambung melakukan 31 | P a g e . Otot polos kerongkongan. Epitel hepar juga membentuk jalinan dengan vena vitellina dan umbilikalis membentuk sinusoid hepatik.50 Pada mulanya oesopagus sangat pendek.transversum. terbentuk jalinan antara duodenum (foregut) dan tunas hepar ini.

2006. Dengan ini sumbu panjang lambung berjalan dari kiri dan kanan bawah. sisi kanan menghadap ke belakang. Hal ini mengakibatkan pembentukan curvatura mayor dan curvatura minor.putaran 90° searah jarum jam.33. Pada tingkat perkembangan ini. dan bagian sefalik atau bagian kardia bergerak kekiri dan kebawah. Selama perputaran ini bagian dinding belakang lambung tumbuh lebih cepat dari bagian depannya. Perputaran disekitar sumbu memanjang menarik 32 | P a g e . bagian kaudal atau bagian pilorus bergerak kekanan dan keatas. Langman’s Medical Embryology Tenth Edition Ujung sefalik dan kaudal lambung pada mulanya terletak digaris depan. Selama pertumbuhan. nervus vagus kiri yang semula mempersarafi sisi kiri menuju depan. TW .10. akibatnya sisi kiri menghadap ke depan.50 Gambar 18. lambung terikat pada dinding dorsal dan ventral tubuh melalui mesogastrium dorsal dan ventral. Rotasi gaster selama fase perkembangan embrionik Sumber: Sadler. dan nervus vagus kanan yang semula mempersarafi sisi kanan menuju belakang.

kandung empedu di kemudian hari. Lempeng ini kemudian berbaur dengan vena vitellina dan umbilikal untuk membentuk sinusoid hepar. yang merupakan penutup fibrosa dan serosa (kapsul hepar). saluran-saluran lain yang berhubungan.mesogastrium dorsal ke arah kiri. dan darah yang membentuk jaringan hematopoietik (sel Kupfer). dan berbagai lobus hepar. Divertikulum hepar kemudian terbagi menjadi bagian kecil di ventral. 50.56 Lambung pertama kali muncul pada akhir minggu keempat sebagai dilatasi memanjang dari foregut tersebut. Jaringan ikat dan otot polos dari saluran empedu juga berkembang dari mesenkim ini. yang merupakan perkembangan dari dinding ventral foregut distal (duodenum). ligamentum falciformis. membentuk kelengkungan yang berbeda. 50 Para endoderm foregut dari divertikulum hepar menghasilkan parenkim hepar (hepatosit) dan lapisan epitel dari saluran empedu. bagian terakhir divertikulum hepar tumbuh ke dalam septum transversum dan memisahkan parenkim hepar dan lapisan saluran empedu. mesenkim splanknikus di septum transversal juga membentuk stroma.56 Hepar dan Cabang Bilier Pankreas dan hepar mulai tumbuh sebagai epitel foregut yang tumbuh keluar dari saluran pencernaan dan masing-masing masuk ke penonjolan posterior. Hepar dan saluran empedu muncul di akhir minggu ketiga atau awal pada minggu keempat sebagai divertikulum hepar. dengan demikian membantu pembentukan bursa omentalis. Lapisan epitel dan kelenjar lambung berkembang dari endoderm foregut. 50 Divertikulum hepar mengalami pertumbuhan yang luar biasa dari kandung empedu. omentum minus. mesenterium dorsal (mesogaster posterior dan omentum yang lebih besar) dan mesoesophagus posterior. dan bagian kranial yang lebih besar. Saluran empedu memiliki lambung kecil yang berkembang menjadi duktus sistikus dan memperluas 33 | P a g e . Selain memberikan kontribusi ke sinusoid hepar. yaitu kantong peritonium dibelakang lambung. Bentuk saluran empedu yang merupakan hubungan antara divertikulum hepar dan foregut (duodenum) dipersempit ketika helai hepatosit menembus septum transversum. Batas dorsal perut tumbuh lebih cepat dari perbatasan ventral.50. hepar. hepar primordial. Mesoderm splanknikus menghasilkan otot polos lambung. Hepatosit melubangi dan menjadi serangkaian plat bercabang dan beranastomose pada mesenkim septum transversal.

9. Pankreas primordial ventral muncul selama minggu kelima. pada usia gestasi 4 ½ minggu. Hepar mewakili 10% dari total berat janin pada minggu kesembilan.50 Usus duabelas jari (Duodenum) Bagian kaudal dari foregut dan bagian kranial midgut membentuk duodenum berbentuk loop ”C”. kuncup ventral membentuk prosesus uncinatus dan sebagian besar kaput pankreas. saluran-saluran hepar dan cystic terhubung ke duodenum oleh saluran empedu. Lapisan otot halus dari duodenum masing-masing berkembang dari endoderm foregut dan mesoderm splanknikus.diri ke dalam kantong empedu. Pada minggu keenam. Para polip yang membentuk kantung-kantung adalah omentum besar dan omentum minus.50 Sebagian embrio mulai membesar. Persimpangan dua bagian embrio yang pada orang dewasa berada di distal lubang dari common bile duct.50 34 | P a g e . kemudian pankreas ventral. 9 Kuncup hepar (divertikulum hepatocystic) muncul pada ujung distal dari foregut pada usia gestasi 4 minggu yang membentuk diverticula hepar dan cystic. Duodenum tumbuh dan berputar ke kanan (searah jarum jam) dan membawa kuncup pankreas ventral ke mesenterium dorsal yang mana kemudian menyatu dengan kuncup dorsal pada minggu ketujuh. 50 Pankreas Pankreas berkembang dari kuncup pankreas posterior dan ventral yang timbul dari bagian kaudal dari foregut tersebut. hepar melakukan hematopoiesis (pembentukan sel-sel darah).10. Kuncup pankreas dorsal tumbuh lebih cepat daripada ventral dan segera meluas bagian posterior dorsal duodenum ke mesenterium dorsal.10. Setelah dikembangkan. Pintu masuk saluran empedu ke dalam intestinal bergeser secara bertahap dari posisi anterior di awal menjadi pada sisi posterior dan melewati belakang duodenum. pada usia gestasi 5 minggu. baik sebagai perkembangan dari divertikulum hepar atau terpisah dari duodenum. sinusoid hepar dan pankreas posterior. Kuncup pankreas dorsal muncul selama minggu keempat berlawanan dengan divertikulum hepar. komponen pankreas bertemu dan menyatu. Pada usia gestasi 6 minggu. Kuncup pankreas membentuk posterior korpus dan kaudal pankreas. Endoderm Foregut menghasilkan asinar pankreas dan sel-sel pulau langerhans. menghasilkan dua kantong. lambung dan hepar memutar ke kanan.

jejunum. caecum. Bagian kranial jerat usus akan membentuk bagian distal duodenum. 1999 C. dan sebagian ileum.Joan T. Usus tengah Perkembangan usus tengah ditandai oleh memanjangnya usus dan mesenteriumnya dengan cepat. perputaran ini bersama-sama dengan tumbuhnya kaput pankreas.Duodenum terbentuk dari bagian kaudal foregut dan bagian kranial midgut. menyebabkan duodenum membelok dari posisi tengahnya yang semula kearah sisi kiri rongga abdomen. dua pertiga proximal kolon transversum. Duodenum mengambil bentuk lengkung seperti huruf “C”. Bagian kaudal jerat usus akan membentuk bagian bawah ileum. kolon ascenden. Perkembangan mesogastrium Sumber: dr. Abdominal Cavity. Titik pertemuan foregut dan midgut ini terletak tepat di distal dari tunas hepar. dan akhirnya terletak retroperitoneal. Richtsmeier. appendiks.9 Gambar 19. sehingga terbentuk jerat usus primer. Sementara lambung berputar. Perbatasan antara bagian kranial dan kaudal jerat usus adalah 35 | P a g e . Pada puncaknya jerat ini tetap berhubungan dengan kandung telur melalui duktus vitellinus yang sempit.

sehingga jejunum dan ileum menghasilkan loop berbentuk seperti kumparan. Akibatnya. 35. Setelah itu. Proses ini menghasilkan primary intestinal loop. jejunum.duktus vitelinus yang tetap ada pada orang dewasa dan dikenal sebagai divertikulum meckel dan divertikulum illeal. usus buntu (appendix). Ujung distal caecal bud akan membentuk usus buntu (appendix). 20. sehingga tidak menyisakan cukup tempat bagi primary intestinal loop. serta ekspansi rongga abdominal). Pada minggu ke-10. midgut yang memanjang ke dalam loop midgut perut berbentuk “U” dan dengan bagian dari 36 | P a g e . Bagian pertama yang masuk adalah jejenum. 55 Lapisan endoderm dari midgut menghasilkan lapisan saluran pencernaan dari foregut ke tengah kolon transversal. Bagian sefalik loop ini akan menjadi bagian distal duodenum.50. Fenomena ini disebut dengan herniasi umbilikal fisiologis. serta kolon asenden dan dua pertiga kolon transversal. 180o selama kembalinya intestinal loop ke rongga abdominal). Midgut akan mengalami perkembangan dengan pemanjangan yang cepat pada mesentriumnya. regresi ginjal. sebagian memasuki ruang extraembrionik yang terletak di dalam tali pusat di minggu keenam.50 Primary intestinal loop ini akan berotasi dengan sumbunya berupa arteri mesenterika superior. Midgut terbuka ke dalam kantung kuning telur sampai minggu kelima.35. terlepas dari midgut.50 Midgut Abdomen: Pengembangan midgut (minggu 5-10) Midgut berhubungan dengan yolk sac melalui saluran vitellina. Selama proses rotasi elongasi juga terus terjadi. Proses pemanjangan ini dapat dipahami akibat rongga abdominal yang ditempati oleh hepar yang cukup besar. dan sebagian ileum. kantung kuning telur mengalami konstriksi. caecum. Rotasinya berlangsung secara berlawanan arah jarum jam. sementara bagian terakhir adalah tunas caecum (caecal bud) yang muncul di bagian kaudal dari primary intestinal loop.10. Pada minggu kelima. dan kurang lebih sebesar 270o (90o selama herniasi. bagian kaudal akan menjadi sisa bagian ileum. Sementara itu. bagian yang mengalami herniasi kembali ke rongga abdomen diduga akibat pengecilan ukuran hepar. Proses ini juga mengakibatkan terjalinnya hubungan antara yolk sac dengan primary intestinal loop melalui duktus vitellina. dan midgut menutup.

jejunum. jejunum. cabang anterior dari kumparan loop midgut untuk membentuk sebagian dari usus kecil.56 Midgut ini dibagi menjadi dua daerah pada saluran omphalo-enterik ("yellow stalk") dan bagian kranial dan kaudal. Duodenum mungkin tersumbat selama minggu kelima dan keenam. Pada minggu keenam. 50 Pengembangan berlanjut. dan proksimal dua pertiga dari kolon transversal. Sebuah diverticulum cecal muncul selama minggu kelima. loop mengalami proyeksi ke dalam tangkai pusat. midgut memasuki coelom ekstraembrionik dari tali pusat dan mengalami perkembangan (herniasi umbilikalis fisiologis). dan ileum proksimal. dan mengalami elongasi tambahan dan melingkar. 50. Sisa dari midgut menghasilkan kolon ascendens pada sisi kanan dan setengah proksimal sampai dua pertiga dari kolon transversum (lentur hepatik). 50 Proliferasi epitel di banyak tempat di saluran gastro intestinal berkembang sehingga dapat mempersempit lumen selama dua bulan. Cabang posterior loop midgut semakin membesar untuk membentuk bagian dari usus kecil dan besar. Rekanalisasi dari duodenum pada minggu ketujuh adalah dengan koalesensi vakuola ekstraseluler. caecum. Derivat dari ekstremitas kranial termasuk distal duodenum. Otot polos dari midgut dan mesenterium dorsal usus besar dan usus kecil berkembang dari mesoderm splanknikus. tetapi usus tersebut terus tumbuh berdiferensiasi lebih lama dan lebih lanjut dan kemudian mengalami rotasi. Pada minggu kesepuluh. saluran omphaloenterik menutup dan loop seluruh midgut berputar 90°. Divertikulum caecal terus berkembang. kolon ascendens. 32 Pemanjangan midgut terjadi lebih cepat dari pertumbuhan embrio yang kemudian menghasilkan "loop" intestinal dengan saluran (vitellinus) omphaloenterik pada puncaknya. dan berputar lebih lanjut (180 ° yang diukur pada puncak loop). usus buntu. Derivat dari ekstremitas kaudal termasuk distal ileum. midgut kembali ke abdomen. 50 37 | P a g e . dan ileum. hal ini terjadi di luar tubuh embrio.mesenterium ventral. Kedua loop dikombinasikan menghasilkan duodenum (distal common bile duct). Kegagalan rekanalisasi duodenum diyakini menjadi penyebab atresia duodenum. Pada saat ini. 50 Usus telah mulai menarik diri kembali ke dalam rongga abdomen selama pada minggu kesepuluh. memproduksi caecum dan usus buntu.

38 | P a g e .com. 50 Gambar 20. terdapat pemendekan dari beberapa segmen mesenterium dengan fiksasi dari tiga segmen usus ke dinding posterior abdomen. Netter.Setelah midgut kembali ke abdomen. pankreas. dan mengurangi gerak bebas usus dan mengurangi resiko volvulus dan infark usus. Frank H. Anatomi traktus gastrointestinalis Sumber: www. kolon ascendens dan kolon descendens menjadi organ retroperitoneal sekunder. Netter Image. Hasilnya adalah fiksasi usus di sebagian besar duodenum.elsevier.

Gambar 21. Perkembangan embriologik dan perkembangan divertikulum hepatik beserta vena hepatis Sumber: www.elsevier.com, Frank H. Netter, Netter Image.

Hernia Fisiologis Pertumbuhan primary intestinal loop sangat pesat terutama bagian kranialnya. Akibat pertumbuhan yang cepat ini dan perluasan hepar yang terjadi serentak,

39 | P a g e

rongga perut untuk sementara terlalu kecil untuk menampung jerat-jerat usus (intestinal loop) ini. Akibatnya jerat ini memasuki coelom ekstra embrional dan tali pusat mengalami penonjolan keluar (hernia umbilicalis phisiologic) yang terjadi pada minggu keenam. Bersamaan dengan pertumbuhan memanjang, jerat usus sederhana akan berputar disekitar poros yang dibentuk oleh arteri mesenterika superior. Perputaran terjadi 270° yang berlawanan dengan arah jam, terdiri atas rotasi 90° selama herniasi dan rotasi 180° selama jerat usus kembali ke rongga perut. Usus besar juga cukup bertambah panjang, sedangkan jejunum dan ileum selain bertambah panjang juga akan membentuk jerat-jerat bergelung selama perputaran yang menyerupai kumparan. 50 Jerat usus yang mengalami herniasi pada akhir bulan ketiga mulai kembali kedalam rongga perut. Hal ini mungkin disebabkan oleh menghilangnya mesonephros, berkurangnya pertumbuhan hepar, dan bertambah luasnya rongga perut. Bagian proksimal jejunum merupakan bagian pertama yang masuk dan mengambil tempat disisi kiri. Jerat yang masuk berikutnya semakin lama akan menetap disisi kanan. Gelembung caecum yang merupakan bagian kaudal jerat usus sederhana terakhir masuk ke rongga perut. Untuk sementara terletak langsung dibawah lobus kanan hepar. Dari sini gelembung caecum bergerak turun kedalam fosa iliaka kanan, sambil membentuk kolon ascenden dan fleksura hepatika. Selama proses ini ujung distal gelembung caecum membentuk sebuah divertikulum yang sempit yaitu appendiks sederhana. Appendiks berkembang selama penurunan kolon, sehingga kedudukan terakhir terdapat pada bagian posterior caecum dan kolon. 9,10,33

40 | P a g e

Gambar 22. Anatomi organ, penonjolan midgut serta vertebrae embrio primitif Sumber: Henry Gray, Anatomy of the Human Body, 1918. UNSW Embryology

Gambar 23. Ultrasonografi hernia fisiologis Sumber: Achiron R, Soriano D, Lipitz S et.al. Fetal Midgut Herniation Into the Umbilical Cord: Improved sederhana belakang D. Usus Definition of Ventral Abdominal Anomaly with the Use of Transvaginal Sonography. 1995

Usus sederhana belakang membentuk sepertiga distal kolon transversum, kolon ascendens, kolon sigmoid, rektum dan bagian atas kanalis analis. Bagian usus

41 | P a g e

sederhana belakang bermuara kedalam kloaka (suatu rongga yang di lapisi entoderm yang berhubungan langsung dengan entoderm permukaan). Bagian bawah (sepertiga bawah) berasal dari ektoderm dan diperdarahi oleh arteri pudenda interna. Membran analis dikelilingi oleh tonjolan-tonjolan mesenkim. 27.50. Pada minggu kesembilan. 50 Hindgut memperluas diri ke bagian kaudal dari embrio di mana ia membentuk ruang yang besar. Bagian distal dari hindgut ini disebut kloaka. membran analis koyak dan terbentuklah jalan terbuka antara rektum dan dunia luar.50. Pada perkembangan selanjutnya tumbuh septum urorektal pada sudut diantara alantois dan usus belakang. rektum. kolon ascendens dan kolon sigmoid.51 Ketika mudigah berumur tujuh minggu. Pada minggu kedelapan selaput ini ditemukan pada dasar lekukan ektoderm yang akan menjadi lobang anus atau proktodium. penonjolan dari tubuh ke dalam batang tubuh. Bagian atas kanalis analis berasal dari entoderm dan diperdarahi oleh arteri mesenterika inferior. 27. Bagian ini termasuk sepertiga sampai setengah sisi kiri dari kolon transversum. (Pada burung.51 Hindgut abdomen: Pengembangan hindgut (minggu 5-7) Endoderm dari hindgut menghasilkan lapisan dan kelenjar saluran pencernaan dari ujung distal midgut sampai bagian atas dari saluran dubur. 50 Hindgut adalah segmen distal usus primitif dari persimpangan dengan midgut ke membran kloaka. Allantois merupakan perpanjangan tubular dari kloaka yang menerima limbah kencing dari janin. Sekat ini selanjutnya tumbuh ke kaudal sambil membagi kloaka menjadi sinus urogenitalis sederhana (anterior) dan kanalis anorektalis (posterior). dan bagian atas dari saluran dubur. septum urorektal mencapai membran kloakalis yang akan terbagi menjadi membran analis (diposterior) dan membran urogenitalis (dianterior). reptil dan amfibi. Pertemuan keduanya disebut linea dentata atau linea pertinatum. kloaka. Anus tidak berkembang dari entoderm akan tetapi merupakan perkembangan dari ektoderm. kloaka adalah "saluran pembuangan" umum untuk ekskresi sistem 42 | P a g e . Pada pertemuan antara entoderm dan ektoderm terbentuk membrana kloakalis. Mukosa intestinal lainnya yang tersisa dan kelenjar saluran dubur berkembang dari proktodeum tersebut.

epitel saluran anus berasal dari ektoderm. dan bagian atas 43 | P a g e . mesoderm Membentuk unsur otot dan peritoneum pada dinding usus. Sekat urorektal memisahkan duktus vitellina dengan allantois. dan sistem limfatik. sebelum septum urorektal mencapainya. Mesentrium mengandung pembuluh darah. kolon sigmoid. lambung. Sementara itu. 9 Bagian distal kearah linea pektinea (situs bekas membran kloaka). Endoderm hindgut membentuk lapisan internal dari kandung kemih dan uretra. kolon descendens. rektum. dan uretra proksimal. mesentrium ini membentuk mesogastrium dorsal atau omentum besar. Di daerah duodenum. 47 3. Membran kloaka mrnghilang pada minggu ketujuh. dan sebagian besar hindgut ditahan menggunakan dorsal mesentrium. lapisan periotenal (yakni membran serosa yang melapisi rongga tubuh. Bagian inti. pasokan arteri dan drainase vena.pencernaan. terdapat perpanjangan sementara dari hindgut embrio yang dikenal sebagai bagian kaudal dari usus (postanal usus). kemih dan kelamin. Bagian akhir foregut. persarafan. terdapat mesoduodenum sementara di daerah kolon dibentuk mesocolon dorsal. dimana seiring dengan pertumbuhan (dimulai pada minggu kelima).). serta lubang anal bagian atas. Turunan dari hindgut ini meliputi sepertiga distal dari kolon transversum. 9 Divisi kloaka dimulai dengan pembentukan septum urorectal. mesentrium ventral hanya ditemukan di daerah ujung esofagus. Di sekitar lambung. yang disebut dengan kanalis anorektal. Perlu diingat bahwa tabung usus ini tergantung dan memisahkan dinding rongga tubuh dorsal maupun ventral. sementara membran serosa adalah membran halus yang terdiri atas lapisan sel tipis yang menghasilkan cairan) lapis ganda yang melingkupi serta menghubungkan organ ke dinding rongga tubuh. persarafan. 47 Hindgut akan berkembang menjadi sepertiga ujung distal dari kolon transversal. membagi kloaka ke dalam sinus ventral urogenital primitif dan sebuah kanal anorektal posterior primitif. Septum urorektal dimulai sebagai mesoderm di sekitar divertikulum allantoik. rektum dan kanal anal di atas linea pektinea. kandung kemih. midgut. Baris ini juga menandai perubahan penting dalam otot. kolon descendens. Bagian akhir hindgut masuk ke dalam daerah posterior kloaka. Pemisah ini merupakan mesentrium. Bagian kaudal ke kloaka.

tabung pencernaan tetap tersuspensi di coelom oleh polip posterior dan ventral. memisahkan diri menjadi foregut anterior. Cecocolica loop kemudian berada inferior dari arteri mesenterika superior dan berotasi 90° berlawanan arah jarum jam untuk terletak pada sisi kiri dari arteri mesenterika superior. Untuk sementara. dan hindgut posterior.49 Pemanjangan yang berlanjut dari lengkung herniasi membatasi dengan luas segmen prearterial.49 1. yang mana sebagian 44 | P a g e . midgut mempertahankan hubungan yang luas dengan yolk sac dalam tangkai kuning telur (yellow yolk stalk). Terjadi herniasi dari loop midgut menuju basis dari umbilical cord. sebuah midgut pusat. Apeks dari lengkungan yang masuk ditandai dengan adanya yolk stalk (duktus omphalomesenterikus). yang mana adalah merupakan bagian proksimal dari suplai darah primitif untuk yolk sac (arteri vitelinus). 33. Stadium pertama: herniasi umbilikal fisiologis Terjadi pada usia kehamilan lima sampai dengan sepuluh minggu.35 Bagian pertengahan dari intestinal yang masih berkembang melengkung secara ventral dan memulai untuk mendorong ke arah coelom dari batang stalk selama minggu ke enam (10 mm). Duodenojejunal loop kemudian berada pada bagian superior dari arteri mesenterika superior dan kemudian berotasi 180° berlawanan arah dengan jarum jam untuk kemudian berada dibelakang arteri mesenterika superior. Oleh karena itu ketika cabang postarterial. Pada minggu keempat. Mesenterium ventral terpisah ke mana-mana kecuali pembuluh darah utama atau organ visceral telah berkembang ke dalamnya. terletak kranial dari separuh bagian kaudal (postarterial). dan aksisnya adalah arteri mesenterika superior. Sebagai permulaan lengkungan yang mendorong ke batang stalk. Usus primitif memanjang dan disekitar bagian akhir minggu ketiga.47 Stadium embriologi intestinal : 35. Mesentrium ini berasal dari septum transversum. Mesentrium ventral terbentuk akibat hubungan foregut dengan dinding abdominal bagian ventral yang di antaranya terdapat hepar. Mesenterium ventral tetap utuh disepanjang jalan arteri umbilikalis dan di mana vena umbilikalis dan hepar berkembang. sehingga separuh dari bagian kranial yang disebut prearterial yang berhubungan dengan arteri mesenterika superior. juga terjadi perputaran berlawanan arah jarum jam sebesar 90°.duodenum.

yaitu 40 mm (minggu kesepuluh). Pengembalian yang sebenarnya.35 Herniasi dari intestinal embrionik telah diamati dan diterima sebagai proses normal oleh Meckel pada tahun 1817. yang mana terus diperbesar sampai tahanan pada akhirnya melemah dan kemudian massa intestinal mendorong masuk melalui cincin umbilical ke dalam abdomen. Pada arah dari proses pengembalian ini. menjadikan rotasi total 270°.49 Usaha yang rumit yang terjadi pada pengembalian intestinal yang mendadak masih belum diketahui dengan pasti. Stadium kedua: reduksi dari herniasi midgut Terjadi pada usis kehamilan sepuluh samapi dengan dua belas minggu. Duodenojejunal loop kemudian mengalami rotasi tambahan 90° untuk berakhir secara anatomis pada sisi kiri dari arteri mesenterika superior.49 2.besar akan membentuk kolon. Herniasi terjadi dikarenakan tidak terdapat tempat yang cukup didalam abdomen untuk pertumbuhan gut atau intestinal. Keibel dan Mall percaya bahwa lengkung primer tersebut mempertahankan identitasnya sampai pada orang dewasa. cabang prearterial membentuk enam lengkung primer. yang mana jika ditambahkan dengan rotasi yang terjadi sebelumnya. bagaimanapun juga Mall menandai waktu dimana terjadi proses pengembalian bagian intestinal tersebut ke dalam abdomen. Dua tahun kemudian. pada bagian intestinal pada tali pusat atau pada abdomen. Tidak sampai tahun 1897. Mall menemukan bahwa embrio yang mana intestinalnya dalam keadaan pengembalian dari coelom tali pusat kedalam kavum peritoneal. Pergerakan terangkai yang dihasilkan oleh tekanan eksternal. bagaimanapun juga. Cecocolica loop berotasi 180° untuk berakhir secara anatomis pada sisi kanan dari arteri mesenterika superior. secara relatif masih merupakan sisa bagian yang lurus. walaupun terdapat beberapa traksi pada intestinal.49 Bentuk yang tepat dimana gulungan intestinal kembali ke abdomen pada waktu yang pendek ini membedakan posisi yang mana akan ditempatinya saat 45 | P a g e . sangat cepat untuk dihitung sebagai usaha pertumbuhan sendiri. menunjukkan bahwa proses tersebut harus cepat terjadi semenjak embrio masih dalam ukuran yang sama. ruang yang lebih cukup telah memungkinkan. kemudian ketika ukuran hepar berkurang menjadi ukuran relatifnya. terdapat terdapat rotasi selanjutnya berlawanan arah jarum jam 180°.

Penurunan dari caecum kemudian diselesaikan dengan naiknya fleksura hepatika. dari berbagai penelitian dari sejumlah besar embrio dan bayi. basis dari mesenterium. pertama memasuki abdomen pada sisi kanan dari arteri mesenterika superior. dimana kolon masih dalam proses pemanjangan dengan abdomen yang masih terus mengalami pertumbuhan.dewasa. Peningkatan jarak diantara hepar dan fossa iliaka terjadi dengan pemanjangan kolon ascenden. Selama stadium inilah kebanyakan anomali terjadi. Fiksasi ini terdapat pada ligamentum treitz. terdapat beberapa perbedaan kecil diantara garis endodermal dari berbagai bagian intestinal. Treitz pada tahun 1857 menjelaskan fiksasi dari kolon ascenden dan descenden sebagai hasil dari pelebaran viskus yang membentang lembaran-lembaran mesenterium sampai dengan mengalami obliterasi oleh terjadinya penyatuan intestinal dengan dinding abdomen.49 3. Kolon menempati sisi depan arteri mesenterika superior. penyusunan akhir dari kolon telah terjadi. Merupakan proses fiksasi bagian intestinal pada bagian posterior dari dinding abdomen. Cabang prearterial meninggalakan tali pusat. Kolon transversal masih terletak agak rendah dibandingkan posisinya pada orang dewasa dikarenakan ukuran hepar yang masih cukup besar. Penurunan caecum ke fossa iliaka kanan terjadi pada stadium ini. dan caecum pada setinggi level krista iliaka. Duodenum bertumbuh dengan cepat dan lebih besar dibandingkan dengan bagian kaudal lainnya. Caecum terletak pada posisi aslinya. caecum pada fossa iliaka kanan. Kolon yang mengalami herniasi kini memasuki abdomen. Stadium ketiga: fiksasi Terjadi setelah usia kehamilan dua belas minggu sampai dengan cukup bulan.35 Dari minggu kedua belas kehamilan sampai dengan setelah kelahiran. Bagian abdomen kolon. dengan caecum dan bagian terminal segmen prearterial masuk terakhir. Penyesuaian dengan 46 | P a g e . Fiksasi mungkin dapat terhenti pada berbagai stadium penyelesaian. terdorong kesebelah kiri. Pada tahun 1879. Toldt menyimpulkan bahwa area-area tertentu dari mesenterium akan mengalami fusi fisiologis pada kontaknya dengan peritoneum parietalis. kolon asendens dan kolon desendens. dan mesenterium dari bagian ascenden dan descenden menjadi berlekatan dengan peritoneum parietalis. Debat yang banyak dan penting mengenai detailnya telah banyak dilakukan.49 Sebelum terjadi herniasi.

Pembentukan mesoderm dan ligament Sumber: Sweeney. Basic Concepts in Embriology: A Student’s Survival Guide. perubahan pada duodenum seringkali mendahului perubahan pada segmen kaudal lainnya. Lauren J. Histogenesis dari traktus intestinalis digambarkan secara mendetail oleh Lewis pada Keibel dan Mall’s Manual of Human embryology. 1998.perkembangan umum kranial dan kaudal gradien dari embrio.49 Gambar 24. 47 | P a g e .

Abdominal Cavity. 48 | P a g e . Pada tahap ini tabung usus hampir lurus dan terhubung ke vesikel pusat oleh saluran omphalomesenterika. 1999 Tabung usus menjadi terbungkus oleh peritoneum visceral yang menghubungkannya ke dinding posterior tubuh dan membentuk mesenterium dorsal (permukaan merah). meluncur ke dalamnya. Pembukaan pusar skematis ditunjukkan oleh cincin biru.Gambar 25. Usus berkembang menginvasi ruang perut. Richtsmeier. Mesoderm dan fungsi fiksasinya Sumber: dr.Joan T.

49 | P a g e Sebagai aturan caecum tumbuh secara kaudal dan kemudian terletak pada fosa iliaka kanan. Loop usus sekarang memiliki orientasi horizontal dan tabung memanjang telah membentuk beberapa loop pada kranial. Bagian ekor masih lurus. Dengan kembalinya usus ke dalam rongga abdomen usus halus dipindahkan ke sisi kiri dan caecum dan bagian tersebut naik dari bagian usus besar ke arah kanan. Melalui rotasi dari seluruh usus kecil lebih dari 270° mesenterium juga berputar dan bergerak sehingga lepas dari dinding posterior di atas bagian inferior dari duodenum ke usus kecil. Bagian terbesar dari loop usus terletak pada coelom umbilikus dan beberapa loop telah terbentuk melalui perpanjangan di wilayah kranial usus halus. .Loop dari seluruh usus telah merelokasi di coelom umbilikalis karena kondisi ruang yang terbatas di dalam rongga perut. Awalnya caecum mungkin dapat ditemukan di kuadran kanan atas (caecum ditinggikan).

2. www.ch/anglaissdigestive/mitteldarm01. 4. kolon desendens dan kolon sigmoid yang diperdarahi oleh arteri mesenterika superior. Usus dengan arteri dan vena mesenterika superior berada di dalam bakal mesenterium. Fase embriologi dan tingkatan putaran usus. sedangkan kolon kiri sampai ke rektum berasal dari usus belakang dalam perkembangan embriologik tersebut. Secara embriologik. Putaran berlangsung terus. Proses rotasi intestinal normal Sumber: The swiss confederation. Setelah putaran lengkap (270º). Swiss federal law on university development. Digestive System. bagian proksimal berada di sebelah kanan dan bagian distal di sebelah kiri. Gaster 2.html2006. Loop Intestinalis 5. Putaran duodenum disebelah dorsal arteri mesenterika superior. Usus belakang membentuk sebagian kolon transversum. Caecum Gambar 26. 50 1.Keterangan: 1. Usus setelah berputar 90º. Duktus Omphalomesenterik 6. Mesenterium 3.embryologylogy. Peritoneum Parietalis 4. 50 | P a g e . sedangkan caecum dengan kolon berputar di sisi ventral ke kanan. Midgut. kolon kanan berasal dari usus tengah. 3. caecum di sebelah kanan masih bergerak turun ke kanan bawah.

massa abdomen yang dapat dipalpasi.18. yang kemudian menyebabkan perlekatan luas mesenterium kecil yang biasanya terletak pada posisi memanjang kebawah dan miring dari ligamentum treitz ke kuadran kanan bawah.64 Karena ancaman dapat terjadinya infark usus maka diagnosis dan intervensi bedah harus segera dilaksanakan. Pada keadaan ini dapat terjadi peritonitis dan syok dengan cepat. 2000.23 Kemungkinan adanya volvulus midgut harus selalu difikirkan pertama kali pada setiap kali menemukan neonatus yang mengalami muntah empedu atau muntah hijau. dikarenakan 51 | P a g e . Stadium rotasi intestinalis Sumber: Kamal. sewaktu midgut kembali ke kavitas abdominalis dari posisi prolapsus di dalam tali pusat. distensi abdomen. E. Canadian Medical Association Journal.55. Malrotasi Midgut Secara embriologi malrotasi usus mencerminkan kejadian yang timbul pada minggu ke sepuluh kehamilan.55.64 Tetapi jika proses ini terganggu. sehingga menimbulkan volvulus yang dapat mengakibatkan iskemia usus. serta tinja yang berdarah. Defusing the Intra-abdominal Ticking Bomb: Intestinal Malrotation in Children. caecum dan duodenum melakukan rotasi berlawanan arah dengan jarum jam mengelilingi arteri mesenterika superior. Ihab M. yang kemudian mudah mengalami puntiran. maka keseluruhan midgut hanya tergantung pada pedikel vaskuler yang sempit.55 Dalam perjalanan proses ini. Permasalahan ini harus diduga pada neonatus yang memiliki gambaran obstruksi duodenum.Gambar 27. dan posisi caecum tetap terletak tinggi pada abdomen bagian atas.

dimana merupakan predisposisi dari seluruh bagian midgut untuk dapat mengalami volvulus.64 Kegagalan rotasi yang lengkap jarang terjadi tetapi telah diamati pada bayi dengan eksomphalos. 55 Nonrotasi diperkirakan terjadi ketika cincin pusat normal yang longgar memungkinkan midgut untuk kembali secara massal tanpa berputar. ketika terjadi. karena ada juga yang merupakan akibat kegagalan fiksasinya.55. jarang terjadi. Usus kecil terletak terutama ke arah kanan dan kolon bergeser dua kali lipat pada dirinya sendiri ke arah kiri dari garis tengah. rotasi terbalik. Rotasi terbalik adalah ketika caecum dan kolon mengambil posisi di belakang vasa mesenterika superior dan duodenum menyilang secara anterior terhadapnya. Jika kegagalan fiksasi juga terjadi.keterlambatan penatalaksanaan akan menyebabkan kerusakan yang tidak dapat diperbaiki lagi.55 Kita dapat melihat kasus seperti itu pada bayi dengan hernia umbilikalis kecil dan sindrom Beckwith Wiedeman. biasanya dengan jeratan band-band yang berserat padat memanjang dari caecum dan kanan duodenum yang terletak retroperitoneum pada kuadran kanan atas abdomen.64 Malrotsi terjadi ketika proses normal rotasi terhenti atau menyimpang pada berbagai tahapan rotasi fisiologis. Obstruksi duodenum.38. Bagian pertama dan kedua duodenum terletak normal.55. hal ini pada pengalaman para ahli. hampir selalu disebabkan oleh torsi di dasar mesenterium midgut. Meskipun obstruksi duodenal telah dikaitkan dengan jeratan band-band. dimana usus kecil dan besar mungkin memiliki mesenterium longitudinal umum. Kasus yang paling sering adalah ketika caecum telah gagal mencapai fosa iliaka kanan dan terletak pada posisi subhepatik atau posisi sentral.51. dan malrotasi. hal ini dengan sendirinya secara klinis tidak penting. Hal ini juga dapat dihubungkan dengan fiksasi anomali dari usus. Ini juga bisa dianggap sebagai akibat dari nonrotasi dari proses embriogenik.55 52 | P a g e . sehingga membiarkan keseluruhan bagian midgut untuk terletak bebas dalam kavum abdomen.51 Pokok kesalahan selama tahap kedua dari rotasi adalah nonrotasi.51. yang mana sering terjadi.61. seluruh midgut loop dapat dipertahankan di dalam rongga perut oleh pedikel yang sempit. tetapi dengan bagian ketiga dan keempat turun secara vertikal ke bawah di sepanjang sisi kanan arteri mesenterika superior.61. 23. 38.

55 Rotasi abnormal dari limb cecocolic Rotasi normal dari duodenojejunal limb dengan nonrotasi dari dari cecocolic limb menghasilkan kemungkinan yang sama dimana potensial untuk terjadi 53 | P a g e . Hernia internal juga merupakan kelompok anomali yang sekarang diyakini sebagai hasil dari tidak lengkapnya fiksasi dari mesenterium.55 Selama proses dari rotasi dan fiksasi. Fiksasi prematur atau berlebihan mungkin bertanggung jawab untuk uji puntir duodenum seperti yang dijelaskan oleh Ladd dalam bukunya dan beberapa artikelnya.64 Rotasi abnormal dari limb duodedojejunal Nonrotasi dari duodenojejunal limb diikuti oleh rotasi normal dan fiksasi dari cecocolic limb yang kemudian menghasilkan obstruksi duodenal yang disebabkan oleh jeratan abnormal mesenterika (ladd’s band) yang menyilang dari kolon ke arah anterior dari duodenum. Anomali seperti atresia usus. dapat berkembang tiga kondisi yang dapat memungkinkan volvulus intestinal terjadi: Nonrotasi Nonrotasi adalah anomali yang seringkali terjadi dan banyak ditemui. penyakit Hirschsprung. Keseluruhan usus sangat buruk stabilisasinya dikarenakan dasar yang sempit dari mesenterium. Hal ini terjadi jika tidak terdapat rotasi yang tepat dari duodenojejunal atau cecocolic limb.47.35.55. hernia diafragmatika. Duodenojejunal junction dan ileocecal junction terletak secara bersamaan dan berdekatan ketika midgut menggantung pada stalk tipis yang mengandung pembuluh darah mesenterium superior. dan kecacatan kardiovaskular yang mungkin penyebab dalam beberapa kasus malrotasi dan hadir di lebih dari 50% kasus. kecacatan dinding perut. Sebuah jerat duodenum kadang-kadang mungkin ditemui.38. situs inversus. Resiko untuk terjadinya volvulus pada midgut pada kondisi ini sangat rendah dikarenakan dasar atau basis mesenterium relatif luas diantara duodenojejunal junction dan caecum.Band dapat juga dibentuk diantara kolon ascendens dan duodenum dimana letak mereka lebih dekat dan merupakan tempat predisposisi terhadap terjadinya volvulus. yang mungkin merupakan predisposisi terjadinya volvulus midgut dan caecum dan intususepsi (Sindrom Waugh). Ketidaksesuaian dari tahap ketiga rotasi termasuk tertundanya atau adanya kekurangan fiksasi.

Anderson James M. Rotasi terbalik pada limb lainnya adalah merupakan bentuk yang jarang terjadi pada malrotasi yang dapat menghasilkan obstruksi kolon. fistula) • Kelainan rotasi midgut dan kelainan dari fiksasi Anomali dari hindgut • Aganglionosis usus kongenital (penyakit Hirschsprung atau megacolon kongenital) • Anomali anorektal (stenosis. Volvulus akan sangat mudah terjadi. Basis mesenterium sangat sempit dan stabilisasinya sangat buruk.51 Anomali dari foregut • Esophageal atresia dan atau fistula tracheoesophageal • Stenosis pilorus • Anomali aparatus biliaris extrahepatika (misalnya. sinus. agenesis. Klatte Eugene C. fistula) Anomali lain yang mempengaruhi sistem pencernaan • Defek dinding tubuh (omphalocele dan gastroschisis) • Defek diafragma (hernia diafragma) Tabel 5. stenosis dan atresia duodenum) • Kista dan duplikasi usus • Divertikulum Meckel dan anomali terkait (kista. atresia. Intestinal Malrotation in Children: A Problem-solving Approach to the Upper Gastrointestinal Series.64 Malformasi Sistem Pencernaan 9. RSNA. 2006. atresia bilier extrahepatik) • Pankreas annular Anomali dari usus (midgut dan hindgut) • Atresia dan stenosis usus (misalnya. 54 | P a g e . caecum dan bagian pertama dari kolon terletak berdekatan dengan garis tengah melawan bagian ketiga dari duodenum di atas pembuluh darah mesenterika superior.50.volvulus midgut seperti yang mungkin terjadi pada nonrotasi komplit. Pada kondisi ini. Indianapolis. Anomali anatomi yang berhubungan dengan malrotasi Sumber: Applegate Kimberly E. terperangkapnya intestinal pada hernia paraduodenal atau volvulus midgut.55.

Selama perkembangan normal. Jika terjadi rotasi yang inkomplit. 4. dapat terjadi berbagai permasalahan dikarenakan obstruksi duodenum yang disebabkan oleh ladd’s band atau dapat pula terjadi volvulus midgut. Mississippi. Weitzman Jordan J. Terapi pembedahan dilakukan secara emergency dan dilakukan detorsi dari midgut secara langsung berlawanan arah dengan jarum jam. Malrotation of the Intestine in Children.55 Tabel 6. dan penempatkan ulang caecum pada kuadran kiri atas dan duodenum pada kuadran kanan atas. divisi dari ladd’s band. laparotomi kedua selanjutnya dilakukan setelah 24 – 36 jam untuk melihat viabilitas dari usus tersebut. Senac Melvin O. Srikanth MS. Annals Surgery. namun hal ini juga dapat terjadi pada kondisi tertentu sampai satu tahun kemudian sebelum menunjukkan manifestasi klinis yang jelas. Anomali gastrointestinal yang berhubungan dengan malrotasi Sumber: Ford Edward G. midgut akan mengalami rotasi 270° berlawanan arah dengan jarum jam melalui aksisnya yaitu arteri mesenterium superior. Diagnosis dikonfirmasi dengan studi Upper Gastro Intestinal untuk mengetahui apakah duodenum menyilang kolum vertebra. Manifestasi klinis yang paling sering terjadi adalah muntah hijau pada bayi baru lahir. kemudian dilakukan appendektomi. Jika pada saat laparotomi ditemukan usus yang mengalami iskemik. 1992 55 | P a g e .

Jenis malrotasi yang menyebabkan volvulus pada intestinal Sumber: Kamal. Piccolt David A. Abnor malitas yang dapat terjadi pada proses rotasi dan fiksasi Sumber : Russo Pierre. Ruchell i Eduard o D.Tabel 7. Defusing the Intra-abdominal Ticking Bomb: Intestinal Malrotation in Children. Canadian Medical Association Journal. 2004. 56 | P a g e . 2000. Ihab M. Patholo gist of Pediatri c Gastroi ntestina l and Liver Disease Gambar 28.

Terdapat beberapa jenis dari malrotasi yang dapat terjadi: • Nonrotasi: Pemanjangan dari midgut dimana tidak terjadi rotasi atau rotasi yang terjadi adalah 90° berlawanan arah jarum jam. Kolon berada pada sisi kiri dan usus halus 57 | P a g e .

Usus berotasi dengan derajat yang bervariasi secara langsung searah dengan jarum jam. Caecum mungkin dapat berada pada sisi kanan atau kiri. Mesenterium pada gilirannya membentuk basis yang sempit sebagai perpanjangan usus pada arteri mesenterium superior tanpa terjadi rotasi.64 • Hernia mesokolika: Hernia mesokolika adalah merupakan anomali yang jarang terjadi.28. Mesenterium juga berubah membentuk basis sempit dan cenderung untuk mengalami perputaran atau torsi searah jarum jam.60.64 • Rotasi terbalik: Rotasi terbalik adalah anomali yang jarang terjadi. Hal ini tidak signifikan secara klinis karena fiksasi yang baik akan mencegah volvulus. Terjadi pada 80% neonatus. Duodenum dan usus besar berhenti berputar setelah mereka mengalami rotasi pertama 90° dengan berlawanan arah jarum jam.52. inkarserata dan strangulata. yang kemudian menyilang duodenum dan melalui permukaan bawah dari hepar atau dinding posterior abdomen kearah mesenterium. Jeratan ini (Ladd’s band) adalah merupakan refleksi peritoneal yang abnormal. Hal ini merupakan predisposisi untuk terperangkapnnya usus halus pada sisi lainnya yang dapat menyebabkan obstruksi.35.55 • Rotasi tidak sempurna: Berhentinya rotasi pada stadium dua rotasi normal. Duodenojejunal loop terletak anterior dari arteri mesenterika superior dan cecocolic loop pada retroarterial yang dapat memulai terjadinya obstruksi kolon. 35. 58 | P a g e .52. Terjadinya kegagalan fiksasi dari pada sisi kanan atau kiri dari mesokolon pada dinding posterior tubuh.55. Hal ini dapat menyebabkan obstruksi duodenum. Jeratan peritoneal (Ladd’s Band) berjalan dari arah yang salah dari caecum yang terletak pada tempat yang salah. Volvulus midgut dan obstruksi duodenum adalah merupakan resiko yang signifikan.bergerak kearah kanan dari garis tengah.61 Terdapat tiga jenis malrotasi midgut • Malrotasi Tipe I terjadi sebelum usia kehamilan 6 minggu.

Berbagai abnormalitas yang terjadi selama rotasi intestinal embriologik Sumber: Henry Gray. 1918. UNSW Embryology Sumber: Bronshtein M. Transvaginal Sonography at 5 to 14 Weeks Gestation: Fetal Stomach. Yoffee N. Anatomy of the Human Body. Volvulus. • Malrotasi Tipe III terjadi setelah sepuluh minggu usia kehamilan. Gambar 29. • Tipe III A. Tipe III D adalah hernia internal dari ligamentum Treitz. gangren dan kematian seringkali terjadi. Tipe III C adalah fiksasi yang tidak lengkap dari caecum dan mesocaecum.• Malrotasi Tipe II terjadi pada usia kehamilan antara enam dan sepuluh minggu Hal ini terutama mempengaruhi duodenum dikarenakan duodenum adalah satu-satunya bagian dari usus yang mengalami rotasi pada saat ini. American Journal Perinatology 1992 59 | P a g e . and Yolk Sac. • • • Tipe III B adalah fiksasi yang tidak lengkap dari fleksura hepatika. Perkembangan sistem gastrointestinalis Tabel 8. Abnormal Cord Insertion. Zimmer EZ. Duodenum hanya berotasi 90° ke arah kiri untuk menyelesaikan rotasi dan usus besar berotasi 180°. terdapat obstruksi komplit dari Ladd’s band atau volvulus. Ini adalah jenis yang paling berbahaya dari tipe malrotasi.

F. Dari keseluruhan kasus 16% diantaranya adalah memiliki keluhan utama lainnya berupa diare. kronis atau rekuren.5. Gejala yang dialami dapat berupa gejala ringan yang intermiten atau berupa gejala yang berat dan katastropik dengan obstruksi komplit dan oklusi vaskuler. dengan 20% diantara adalah bukan merupakan muntah hijau. bergantung kepada berbagai tingkatan gangguan perkembangan gastrointestinal yang terjadi.55.24 Muntah hijau dapat terjadi pada berbagai kasus obstruksi pada bagian manapun distal dari ampula vateri. Onset dari manifestasi klinik ini dapat berupa onset akut.39.37. Muntah adalah merupakan keluhan utama yang sangat penting mencapai 97% dari seluruh kasus. sedangkan 60 | P a g e .64 Gejala yang paling banyak dijumpai pada malrotasi dengan volvulus adalah muntah (95%). Kasus malrotasi dapat berupa malrotasi asimptomatis maupun malrotasi simptomastis.12. Pada 96% anak usia lebih dari 1 tahun yang mengalami malrotasi dengan volvulus midgut mengeluhkan nyeri perut. Manifestasi Klinis Manisfestasi klinis yang terjadi bergantung kepada mekanisme spesifik dari obstruksi yang terjadi dan keterlibatan dari vaskuler yang berbahaya. Pada mulanya muntah dapat berupa muntah dengan isi cairan lambung atau muntah hijau yang alamiah namun dapat pula menjadi muntah dengan darah makroskopis (grossly bloody) jika terdapat gangguan usus yang berbahaya.

dan jika terdapat diare. Distensi abdomen yang diikuti dengan diare bedarah (28%) mengindikasikan adanya iskemia atau nekrosis pada usus. pada saat kondisi penyakit anak telah berkembang dan berada pada tanda-tanda yang signifikan. dehidrasi.64 Pada pemeriksaan feses ditemukan tes guaiac feses positif. dan beberapa kali harus berobat ke dokter atau dirawat inap. kolik cacing intestinal. Anak seringkali diadiagnosis migraine abdomen. Tragisnya. Penyebab mekanik dari gejala ini harus dieksklusikan. Terdapat onset gejala yang mendadak.pada kasus lainnya gejala yang timbul tidak terlalu signifikan hingga keadaan usus yang mengalami volvulus telah dalam kondisi infark. peritonitis dan syok dapat diikuti dengan iskemik usus yang persisten atau memburuk. muntah berat. dan mengalami diare berdarah.55. Pemeriksaan abdomen normal pada setiap keadaan. Diagnosis banding utama gastroenteritis dan necrotizing enterocolitis. Anak-anak dengan volvulus akan terlihat sangat menderita atau sakit berat dan akan mengeluhkan nyeri pada keseluruhan abdomen jika mereka sudah dapat berbicara. • Pada kelompok kedua pola yang terlihat pada bayi atau anak yang lebih besar. diarahkan pada alerhi susu. muntah siklik. adanya iritabilitas.37. atau obstruksi limfatik. 30.5. pada awalnya tidak selalu berupa muntah 61 | P a g e . • Kelompok ketiga adalah kelompok dengan riwayat dahulu lebih kurang dan terkadang tidak ada. atau sindroma seliak.30. telah terjadi infark pada usus dengan peningkatan mortalitas. respirasi grunting. dimana terdapat riwayat gejala yang sudah lama dialami. bersifat intermiten dengan serangan kolik dan muntah.64 Terdapat tiga kelompok klinis yang dapat diidentifikasi pada kasus malrotasi midgut: 4 • Kelompok pertama adalah neonatus dengan riwayat yang baik mengenai pola asupan oral normal dengan onset muntah hijau. malabsorbsi. Letargi. Gambaran rontgen abdomen posisi berdiri menunjukkan sugestif adanya obstruksi usus level tinggi dan dikonfirmasi dengan barium meal ditemukan adanya obstruksi duodenum.

RSNA. Pada anak yang lebih besar dan orang dewasa. pancreatitis. dan ascites chylous. Angka kejadian volvulus pada rentang usia ini adalah 1015%. 2006. 2000. gangguan motilitas. Berbagai sindrom yang berhubungan dengan kasus malrotasi Sumber: Applegate Kimberly E. Diagnosis pada awalnya tertunda dengan kemerosotan keadaan klinis anak. Anderson James M. Intestinal Malrotation in Children: A Problem-solving Approach to the Upper Gastrointestinal Series. dan diare yang terkadang berdarah. Canadian Medical Association Journal. Ihab M. 24.hijau. Nyeri perut intermiten juga menjadi gejala yang dikeluhkan (20%). Indianapolis. Tabel 10.27 Hal yang seringkali terjadi namun dengan angka kejadian yang tidak signifikan adalah enteropati. 30 Tabel 9. Manifestasi klinis yang memungkinkan malrotasi pada periode neonatus Sumber: Kamal. seringkali ditemukan muntah intermiten yang mencapai angka 30%. Defusing the Intra-abdominal Ticking Bomb: Intestinal Malrotation in Children. nyeri hebat. obstruksi bilier. 62 | P a g e . Klatte Eugene C. peritonitis.

morbus Hirschsprung dan penyakit lainnya. pada penelitiannya dengan kasus-kasus obstruksi intestinal menunjukkan bahwa adanya gas yang terakumulasi pada traktus gastrointestinal adalah berasal dari: • • • Proses menelan Proses digestif Difusi pada lumen usus dari pembuluhdarah Pada inspeksi kadang-kadang dapat terlihat kontur usus dengan atau tanpa terlihatnya peristaltik.Pemeriksaan Fisik Distensi abdomen yang terlokalisir pada epigastrium menggambarkan level obstruksi pada usus proksimal misalnya volvulus gaster.23 63 | P a g e . atresia kolon. Hypertropic pyloric stenosis atau atresia duodenum. Sedangkan distensi abdomen menyeluruh menggambarkan level obstruksi yang lebih distal seperti atresia ileum. Wangensteen. volvulus midgut. Adanya parut bekas operasi pada abdomen dapat mengarahkan kita pada kecurigaan adhesi usus sebagai penyebab Inspeksi daerah inguinal atau perineal mungkin dapat menemukan adanya hernia atau malformasi anorektal sebagai penyebab.

Laboratorium Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis. tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam resusitasi. Perkembangan midgut dan kelainan yang mungkin terjadi Sumber: Sweeney. Lauren J. leukositosis dan nilai 64 | P a g e . Basic Concepts in Embriology: A Student’s Survival Pemeriksaan Penunjang Guide. Pada tahap awal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi.G. ditemukan hasil laboratorium yang normal. Gambar 30. 1998.

2007 Diagnosis volvulus midgut pada bayi baru lahir dapat berupa temuan gamparan khas yang menunjukkan adanya obstruksi letak tinggi pada duodenum. dengan alkalosis metabolik bila muntah berat. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. 54. Patkowski Dariusz. Pada anak yang sakit berat dan lemah dapat dilakukan foto left lateral decubitus sebagai pengganti posisi tegak. Peningkatan serum amilase sering didapatkan. dehidrasi dan ketosis. Czernik Jerzy. Penempatan yang salah dari duodenojejunal junction. dan metabolik asidosis bila ada tanda – tanda syok.50% obstruksi strangulasi dibandingkan 27% .55 Tabel 11. Penggunaan berbagai pemeriksaan penunjang dalam mendukung diagnosis malrotasi intestinal Sumber: Baglaj Maciej. Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran “step ladder” dan “air fluid level” pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Hilger Tomasz. letak 65 | P a g e . Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Polski Przeglad Chirurgiczny.1 Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi.elektrolit yang abnormal. Terkadang berupa gambaran double bubble sign berupa dilatasi lambung dan proksimal dari duodenum. Analisa gas darah mungkin terganggu. makin banyak jumlah loop usus yang distensi dan air fluid level akan tampak. Makin distal letak obstruksi. Wroclaw. Pola distribusi gas abdomen dapat digunakan untuk membedakan antara obstruksi usus proksimal dan distal.44% pada obstruksi non strangulata. tetapi hanya terjadi pada 38% .48 Pemeriksaan Rontgen Foto polos abdomen datar dan tegak harus dibuat untuk mencari penyebab obstruksi. Clinical Spectrum of Malrotation in Children.

jejunum pada sisi kanan. 45 Foto kontras barium enema dapat memperlihatkan perbedaan antara distensi ileum dan kolon. MD and Michael Y. Anthony. melihat apakah kolon pernah terpakai atau tidak (unused microcolon) dan dapat pula mengevaluasi lokasi caecum untuk kemungkinan kelainan rotasi usus. Glasgow. posisi abnormal dari caecum dan kolon ascenden adalah beberapa tanda yang dapat membantu diagnosis. Udara bebas pada foto thoraks tegak menunjukkan adanya perforasi usus. Gambaran penemuan pada pemeriksaan penunjang roentgen Sumber: Welch George H. Jika terjadi stangulasi dan nekrosis. Azmy Amir F.45 Gambar 31. Atresia duodenum merupakan penyebab tersering Tabel 12. Annals of the Royal College of Surgeon of |Page England. maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya mukosa yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Tetapi pada kondisi obstruksi total pemeriksaan ini merupakan kontra indikasi. Chen. Upper Gastrointestinal Series pada malrotasi midgut Sumber: Evelyn Y. MD. M. Ziervogel Mark A. Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. The Vomiting Infant: Surgical Causes of Emesis. sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon. The Surgery of Malrotation and 66Midgut Volvulus: A Nine Year Experience in Neonates. Pemeriksaan kontras oral mungkin bermanfaat pada kondisi obstruksi usus parsial. Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus. 1983 . 2007 Pada foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran ”step ladder dan air fluid level” terutama pada obstruksi bagian distal. Penggunaan kontras tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan peritonitis akibat adanya perforasi.

Ini terdiri dari serangkaian gambar X-ray dari perut. Jika ditemukan kasus dengan persangkaan malrotasi intestinal. atau darah pada tinja (hematochezia atau darah samar positif). muntah yang tidak terkendali. sedangkan usus halus terlihat berisi udara sedikit-sedikit yang tersebar (Scattered). maka level obstruksi usus lebih distal. Gambaran seperti paruh burung (bird’s beak sign) dapat terlihat pada barium enema. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi obstruksi yang disebabkan oleh volvulus. pilihan pemeriksaan penunjang yang digunakan adalah Upper gastrointestinal serial. Semakin distal lokasi segmen atretik semakin banyak jumlah gelembung yang terlihat Jika ditemukan lebih banyak gelembung / loop usus berisi udara tetapi tidak terlihat udara di rektum.57 Pemeriksaan Upper Gastro Intestinal Serial Upper gastrointestinal (UGI) radiografi. kerongkongan dan duodenum.obstruksi usus proksimal memperlihatkan gambaran spesifik double bubble dengan air fluid level tanpa udara di bagian distal.57 Pada atresia jejunum proksimal terlihat beberapa gelembung udara (air-fluid level) dan pada bagian distal dari obstruksi tidak terdapat udara.8. adalah pemeriksaan radiologi pada saluran pencernaan bagian atas. Malrotasi dengan volvulus midgut dapat memperlihatkan gambaran dilatasi lambung dan duodenum yang membesar. Penggunaan yang paling umum untuk pengujian medis ini adalah untuk mencari tanda-tanda perforasi. pemeriksaan ini dapat menunjukkan 67 | P a g e .8.

pasien diberi dua obat minum yang dapat membantu meningkatkan kualitas yang dihasilkan oleh sinar-X. (Tes ini kadang-kadang disebut barium seteguk).4. termasuk air sampai dengan tiga jam sebelum pengujian. ia diminta untuk mengambil waktu pada hari sebelumnya. kontur. tergantung pada apa keinginan dokter untuk pasien tersebut dan apa informasi yang mungkin diperlukan untuk pengujian ini. bentuk. terbuat dari kristal baking-soda yang mengembang perut dengan menyebabkan gas untuk membangun di perut. kapur tebal berisi garam barium. Minuman kedua adalah agen kontras. Pasien juga dapat diberikan glukagon. Selama pengujian.12. yang terdiri dari sinar-X.35. Proses Ini adalah tes non-invasif.ukuran.1.39. dokter mungkin pompa udara ke dalam perutnya membuat fitur seperti tumor kecil lebih mudah untuk melihat. dan rotasi dari duodenum jika pada saat pemeriksaan tidak terjadi volvulus. biasanya cairan.55 Persiapan Ketika pasien perlu untuk melakukan Upper gastrointestinal serial bagian atas. Minuman pertama sangat berkarbonasi. Barium yang menguraikan perut pada sinar-X. membantu dokter menemukan tumor atau daerah abnormal lainnya. suatu hormon pankreas yang disuntikkan intravena. Pasien dapat makan seperti biasa setelah prosedur tetapi penting untuk minum banyak air untuk memungkinkan barium untuk melewati tubuh lebih mudah. Para dokter biasanya mengambil serangkaian gambar dengan pasien di sejumlah posisi yang berbeda untuk menangkap pose dan pemandangan yang berbeda dari sistem pencernaan. Biasanya. pasien harus menghindari makanan padat sampai delapan jam sebelum pengangkatan dan menghindari semua jenis konsumsi. Sesudah pengujian pasien mungkin merasa mual segera setelah minum barium tersebut. Hal ini biasa terjadi dan dapat bertahan hingga 72 jam setelah ujian. Di ruang X-ray. Pasien kemudian diambil gambaran dengan X-ray. Sembelit adalah komplikasi yang umum 68 | P a g e . Insidensi false negatifnya mencapai 5%. Biasanya pasien harus menahan nafas mereka untuk menghindari gambar yang kabur dan menyebabkan tantangan yang tidak diperlukan dalam mendiagnosis penyakit.

terjadi. adalah prosedur medis yang digunakan untuk memeriksa dan mendiagnosa masalah pada usus besar manusia (usus besar). khususnya anak-anak dengan usia kurang dari 1 tahun Gambar 32. The Corkscrew Sign: Midgut Volvulus. Hal ini dapat terlihat pada gambaran frontal dan lateral dari pada material kontras yang ditingkatkan pada pemeriksaan traktus gastrointestinal atas pada pasien pediatrik. juga disebut barium enema. Gambaran Corkscrews Sign Sumber: Ortiz-Neira Clara L. Radiology Journal. • Prosedur Tes ini dapat dilakukan di rumah sakit atau klinik. Tanda corkscrew (juga diketahui sebagai tanda spiral) menggambarkan konfigurasi spiral dari empat porsi dari duodenum dan proksimal jejunum yang tergambarkan pada volvulus midgut. Gambar dengan X-ray diambil sementara barium sulfat mengisi usus besar melalui dubur. 2007 Pemeriksaan Barium Enema Sebuah serial pada bagian gastrointestinal yang lebih rendah. Kanada. tetapi diare akan mempengaruhi beberapa pasien. Pasien terletak di atas meja 69 | P a g e . ini dapat bertahan hingga 48 jam. Efek samping lain yang umum adalah masalah pembersihan limbah padat.

• Tujuan Sebuah enema barium jelas menampilkan herniasi kolon. walaupun gambar tidak cukup baik. hal tersebut tergantung pada orang yang melakukan ujian) dan sejumlah kecil dari udara akan dimasukkan ke dalam usus besar. dan enema air hangat untuk membersihkan setiap partikel kotoran. tabung enema akan dimasukkan kembali (jika sudah dihapus. Barium enema yang paling sering digunakan untuk memeriksa kesehatan usus. Jika ada perforasi usus yang diduga terjadi. Prosedur ini dinyatakan sangat mirip. meskipun 70 | P a g e . sebuah kontras larut air digunakan sebagai pengganti dari barium. kemudian dibiarkan mengalir ke dalam usus besar. dan bahan larut dalam air dibandingkan dengan barium kurang menutupi bagian intestinal pada saat laparotomi. Aliran barium sulfat dipantau oleh penyedia perawatan kesehatan pada layar fluoroskop X-ray (seperti monitor televisi). pasien mungkin memiliki sensasi bahwa perut mereka sedang diisi. Udara dapat menggembung di dalam usus besar untuk membesarkan dan memberikan gambar yang lebih baik (sering disebut "double-contrast").X-ray pada awal X-ray diambil. Pasien kemudian diminta untuk berbaring di samping sementara enema tube dilumasi dengan baik dimasukkan ke dalam rektum. (berhati-hati dengan perforasi yang sudah ada adalah dengan mencegah kontras yang akan bocor dari usus ke rongga peritoneal.) • Persiapan Secara menyeluruh membersihkan usus besar diperlukan untuk gambar yang akurat. dan selanjutnya gambar X-ray diambil. minum sebotol sitrat magnesium (pencahar). mereka dapat membantu mendiagnosa dan mengevaluasi sejauh mana penyakit radang usus seperti kolitis ulserativa dan penyakit Crohn. Polip dapat dilihat. Sebuah balon kecil di ujung tabung enema mungkin meningkat untuk membantu menjaga barium sulfat di dalamnya. persiapan pengujian ini termasuk diet cairan bening. Sebagai enema memasuki tubuh. Jika udara digunakan. Barium sulfat. Pasien biasanya diminta untuk pindah ke posisi yang berbeda dan meja sedikit tip untuk mendapatkan tampilan yang berbeda. menghasilkan gambaran radiopak (muncul di X-ray) digunakan sebagai media kontras.

tidak dihapus selama ujian seperti dengan colonoscopy. Masalah lain seperti divertikulosis (kantong kecil terbentuk pada dinding usus besar yang bisa mengalami peradangan) dan intususepsi dapat ditemukan (dalam kasus tertentu tes itu sendiri dapat mengobati intususepsi). Dalam usus besar yang sehat. dan posisi. 2007 Tambahan kondisi di mana pengujian dapat dilakukan: • • • • • CMV gastroenteritis / radang usus Hirschsprung's disease Obstruksi usus Intussusception (anak-anak) Resiko: paparan radiasi lebih kurang daripada CT scan abdomen. Sebuah apendisitis akut yang terjadi atau puntiran dari loop usus juga dapat dilihat. Sinar-X dimonitor dan diatur untuk memberikan jumlah minimum paparan radiasi 71 | P a g e . Jika gambar normal menyebabkan fungsional seperti irritable bowel syndrome (IBS) dapat dipertimbangkan. mereka mungkin kanker. patensi (harus bebas terbuka). Gambar 33. barium harus mengisi usus besar seragam dan menunjukkan kontur usus normal.org/ae_images/healthwise/media/medical/nci. Barium Enema Sumber: Jackson Health System. http://www.jhsmiami.

Sensitifitas dan spesifisitas dilatasi duodenum dalam mendiagnosis volvulus adalah 89% dan 92%. meskipun tidak jarang sebuah barium enema harus dilakukan setelah kolonoskopi untuk evaluasi lebih lanjut.yang diperlukan untuk menghasilkan gambar. odem taupun malrotasi midgut. dan kolonoskopi menjadi standar untuk skrining usus besar rutin bagi mereka yang berusia di atas 50 atau dengan riwayat keluarga polip atau kanker usus besar. Pada pemeriksaan barium enema dapat terlihat posisi yang abnormal dari dari doudenojejunal junction.37 Pemeriksaan Ultrasonogafi Ultrasonografi dapat membantu menegakkan diagnosa obstruksi usus yang disebabkan tumor intra abdomen atau proses inflamasi seperti abses apendiks yang menyebabkan obstruksi. yang lebih rendah dibandingkan posisi normal atau terletak pada sisi kiri dari tulang vertebra. Penelitian Chao et al tahun 2000 di Taiwan yang mengevaluasi sensitivitas dan spesifisitas penggunaan ultrasonografik untuk diagnostik malrotasi menunjukkan karakteristik berlawanan dari posisi vena mesenterika superior terhadap arteri mesenterika superior yang kemudian dikonfirmasi dengan pembedahan dan terbukti mengalami malrotasi intestinal. dan sensitifitas dan spesifisitas dilatasi vena mesenterika superior distal adalah 56% dan 73%. serta adanya dilatasi duodenum menunjukkan sugestif kearah malrotasi midgut dan volvulus midgut. Tanda seperti crorkscrew sign atau penampakan duodenum Z-shaped seringkali terlihat pada neonatus. Sebuah risiko yang lebih serius adalah perforasi usus. 29 72 | P a g e . 29 Whirlpool sign dan adanya dilatasi pada vena mesenterika superior bagian distal. Kebanyakan ahli merasa bahwa risiko ini lebih rendah dibandingkan dengan manfaatnya dalam diagnosis. Wanita hamil dan anak-anak lebih sensitif terhadap risiko radiasi pengion. sensitifitas dan spesifisitas whirlpool sign dalam mendeteksi volvulus adalah 89% dan 92%. Pemberian air secara perlahan pada ultrasonografik (water instillation) digunakan untuk mendeteksi adanya dilatasi duodenum. yang mana sangat jarang terjadi. bahkan dapat mendeteksi adanya malrotasi intestinal. • Pertimbangan khusus CT scan dan ultrasound sekarang merupakan tes pilihan untuk evaluasi awal massa di abdomen.

Gambar 34. Gambaran ultrasonografi posisi arteri mesenterika superior dan vena mesenterika superior Sumber: Sze Raymond W. USA. 73 | P a g e . American Institude of Ultrasound in Medicine. The Truncated Superior Mesenteric Artery. 2002. Evans Ake S. Journal Ultrasound Medicine. Krauter Dale. Guillerman R Paul. A Possible New Ancillary Sign for Diagnosing Midgut Volvulus.

Evans Ake S. Gambaran ultrasonografi whirlpool sign Sumber: Mavashev. Departement of Surgery.Gambar 35. USA. Gambaran skematik arteri mesenterika superior berbentuk spiral pada kasus malrotasi midgut Sumber: Sze Raymond W. 2008 Gambar . Guillerman R Paul. Journal Ultrasound Medicine. 2002. American Institude of Ultrasound in Medicine. The Truncated Superior Mesenteric Artery. A Possible New Ancillary Sign for Diagnosing Midgut Volvulus. Krauter Dale. Edward. Grafik distribusi usia dan jenis kelamin anak dengan volvulus midgut Gambar 36. 74 | P a g e . Case Presentation Midgut Malrotation and Volvulus.

Gambaran imaging arteri mesenterika superior berbentuk spiral pada kasus malrotasi midgut Sumber: Ugur Bozlar. CT Angiographic Demonstration of a Mesenteric Vessel "Whirlpool" in Intestinal Malrotation and Midgut Volvulus: a CT scan kadang – kadang digunakan untuk menegakkan diagnosa pada Case Report. Penemuan tambahan pada CT scan seperti obstruksi duodenum. 2008 The Korean Society of Radiology obstruksi usus halus untuk mengidentifikasi pasien dengan obstruksi yang komplit dan pada obstruksi usus besar yang dicurigai adanya abses maupun keganasan. Mehmet Sahin Ugurel. 75 | P a g e .Gambar 37. kongesti dari vaskularisasi mesenterika adalah bukti yang mendasari diagnosis malrotasi. Pada kasus malrotasi midgut CT whirl atau whirlpool sign menggambarkan adanya gambaran melingkar dari intestinal dan mesenterium mengelilingi arteri mesenterika superior sebagai aksisnya. Bahri Ustunsoz. Unsal Coskun.

Pada CT scan normal dari abdomen superior pada level dibawah prosesus uncinatus dari pankreas. Pada malrotasi midgut terlihat SMV rotation sign.CT scan dapat menjelaskan dan menggambarkan lokasi dari volvulus sehingga memberikan keuntungan bagi para klinisi dalam mengidentifikasi dan berpotensi untuk mencegah komplikasi fatal seperti iskemia dan perforasi intestinal. web. stenosis) Ekstrinsik /kompresi eksternal (pankreas anulare. yaitu adanya rotasi dari vena mesenterika superior yang terletak pada sisi kiri dari arteri mesenterika superior. vena ini terletak pada kanan dari sisi ventral arteri mesenterika superior. Diagnosis Banding Di bawah ini adalah beberapa penyebab obstruksi usus pada pasien pediatrik Obstruksi setinggi gaster: • • Volvulus gaster Gastric outlet obstruction ( hypertropic pyloric stenosis. dapat terlihat vena mesenterika superior bagian proksimal dengan mudah. CT scan pada pankreas yang memungkinkan untuk penampakan anatomi peripankreatik yang baik memungkinkan terlihatnya gambaran pembuluh darah mayor yang memasuki akar mesenterium. 34 H. atresia pylorus. preduodenal portal vein) Stenosis duodenum Volvulus midgut pada malrotasi Obstruksi setinggi jejenoileal: • • • • • • atresia jejuno-ileal adhesi mekonium ileus intususepsi komplikasi dari divertikel Meckel morbus Hirschsprung Obstruksi setinggi kolon rektum: 76 | P a g e . bezoar) Obstruksi setinggi duodenum: • • • • Intrinsik (Atresia duodenum.

40 Tabel 14. Piccolt David A. annular pancreas dan divertikulum meckel’s. Acta Medica Iranica Journal. hirschsprung’s disease. hernia inkarserata. Diagnosis banding pada pasien sebelum ditegakkan diagnosis pasti pada kasus malrotasi Sumber: Nahvi H dan Khorgami Z. rektum malformasi anorektal meconium plug syndrome mekonium ileus karsinoma kolorektal Tabel 13. Iran. Gejala klinis paling menonjol pada kasus malrotasi intestinal adalah muntah hijau dimana memiliki diagnosis banding baik dibidang bedah ataupun medis berupa atresia intestinal.• • • • • atresia kolon. 2008. 2004. Pathologist of Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease 77 | P a g e . Ruchelli Eduardo D. Gangguan yang terjadi pada abnormalitas rotasi dan fiksasi embriologik Sumber: Russo Pierre. Midgut Malrotation in Older Children.

Pada tahun-tahun terakhir terdapat peningkatan kewaspadaan terhadap anomali yang mungkin terjadi pada kasus malrotasi midgut. Abdominal X-ray 3. Pemeriksaan penunjang dapat berupa pemeriksaan radiologis atau pemeriksaan lain. Pada pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya obstruksi adalah pencitraan dengan modalitas: 4 1. Radiografik foto polos abdomen dapat menunjukkan obstruksi dan distensi abdomen. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis. pemeriksaan fisik (dengan melihat tanda dan gejala) serta pemeriksaan penunjang. Diagnosis malrotasi midgut dan volvulus semestinya sudah terdapat dalam fikiran. Barium enema Diagnosis dari malrotasi dengan atau tanpa volvulus seringkali menggunakan konfirmasi dari pemeriksaan penunjang radiografik. Diagnosis Malrotasi intestinal merupakan kasus yang penting untuk diketahui. begitu para klinisi menangani anak dengan keluhan muntah dan nyeri abdomen. Abdominal CT-SCAN 2. Penampakan 78 | P a g e .I.

Pada malrotasi sederhana.37. Ultrasonografi terbukti sangat mudah untuk digunakan dalam membuat diagnosis dari malrotasi pada berbagai pusat kesehatan terkemuka. Upper Gastrointestinal (UGI) serial menunjukkan adanya rotasi inkomplit dari duodenojejunal loop. Pemeriksaan radiografik dengan kontras dapat dengan mudah menunjukkan daerah yang mengalami obstruksi dan adanya malrotasi.30. Bagaimanapun juga posisi dari caecum secara variatif akan lebih tinggi pada anak-anak. Tidak adanya hubungan yang normal ini menunjukkan perkiraan yang kuat tentang adanya malrotasi.4 Barium enema dapat mengidentifikasi posisi dari penempatan caecum yang abnormalyang menunjukkan adanya malrotasi. Posisi relatif dari arteri mesenterika superior dan vena mesenterika superior secara normal adalah konstan dan memiliki karakteristik dimana vena berada pada sisi kanan dari arteri.radiografik dari kurangnya gas pada usus (gasless) dari abdomen terjadi jika volvulus dihasilkan oleh obstruksi close-loop dimana udara intraluminal telah diabsorbsi dan digantikan oleh cairan. 79 | P a g e .41. Secara alternatif. 4. obstruksi duodenal dapat hanya terjadi parsial dan menunjukkan penampakan spiral sign atau corkscrew sign. maka seringkali abrupt cutoff dari pasase barium yang menggambarkan “bird beak” pada bagian ketiga dari duodenum. Jika volvulus terjadi. dan sekitar 15% anak dengan malrotasi akan mengalami penempatan kolon yang normal.60.

MD and Michael Y. Chen.Gambar 38. Anthony. 2007 80 | P a g e . The Vomiting Infant: Surgical Causes of Emesis. Gambaran imaging pada malrotasi midgut Sumber: Evelyn Y. MD. M.

M. pencegahan terhadap hipotermi penting sekali pada pasien pediatrik khususnya pasien neonatus. Chen. MD. pemberian antibiotik intravena. Penatalaksanaan Secara umum tatalaksana awal pasien dengan obstruksi usus adalah Tatalaksana Pra-Operasi mengatasi dehidrasi dan gangguan elektrolit. Termoregulasi. 2007 J. Tidak boleh dilupakan untuk identifikasi kemungkinan adanya kelainan penyerta bila penyebab obstruksi adalah kelainan kongenital. 81 | P a g e . MD and Michael Y. The Vomiting Infant: Surgical Causes of Emesis. dekompresi nasogastrik atau orogastrik dengan ukuran yang adekuat. Anthony. Gambaran imaging pada malrotasi midgut Sumber: Evelyn Y.Gambar 39.

55 Tatalaksana Bedah Volvulus dari midgut adalah suatu kondisi gawat darurat dalam bidah bedah anak. Dekompresi dengan NGT / OGT kadang dapat menolong dan menghindarkan pembedahan pada pasien obstruksi usus parsial karena adhesi pasca pembedahan. Malrotasi tanpa volvulus secara relatif adalah banyak waktu untuk membuat keputusan dan tindakan preoperatif. Antibiotik ini dapat bersifat profilaktif atau terapeutik bila lamanya obstruksi usus telah memungkinkan terjadinya translokasi flora usus.Harus selalu diingat bahwa setiap kelainan kongenital dapat disertai kelainan kongenital lain (VACTER).64 bukan merupakan kondisi gawat darurat yang memungkinkan untuk melewati lebih 82 | P a g e .55 Antibiotik intravena untuk bakteri-bakteri usus hampir selalu perlu diberikan pada pasien-pasien yang mengalami obstruksi usus. sebaliknya bila cairan bening cairan NaCl digunakan sebagai pengganti Nasogastrik tube (NGT) atau orogastrik tube (OGT) dengan ukuran yang adekuat sangat bermanfaat untuk dekompresi dan mencegah aspirasi. pemasangan pipa nasogastrik. sehingga cairan pengganti yang ideal yang mirip cairan ekstraselular adalah Ringer Asetat. Dengan sedikit pengecualian. Tetapi pada Hypertropic Pyloric Stenosis karena dehidrasi yang terjadi bersifat hipokloremik dengan alkalosis hipokalemik sehingga bukan cairan ringer asetat yang dipakai melainkan cairan NaCl dengan tambahan KCl . Perkiraan dehidrasi baik dari muntah atau sekuestrasi cairan akibat obstruksi usus perlu dihitung dan diganti. Anak dengan kondisi tersebut membutuhkan akses intravena.27. Ringer asetat dipakai sebagai pengganti cairan yang bersifat bilious. dehidrasi yang ditimbulkan obstruksi usus biasanya berupa dehidrasi isotonik. Cairan yang keluar dari nasogastrik juga harus diganti dengan Ringer asetat atau NaCl sesuai volume. resusitasi cairan expeditious yang diikuti dengan tindakan laparotomi emergency. Orogastrik tube lebih dipilih untuk pasien neonatus karena neonatus bernapas lebih dominan melalui lubang hidung. sehingga perlu dicari karena mungkin memerlukan penanganan secara bersamaan.

Insisi pada tindakan operatif penanganan kasus malrotasi intestinal Sumber: Puri Prem. Eviserasi Pada umumnya dilakukan insisi transversal pada daerah supra-umbilikal.46. Hal ini dapat digunakan pada anak yang mengalami malrotasi tanpa komplikasi seperti juga dpat digunakan pada anak dengan volvulus midgut.Manajemen dengan tindakan operatif (ladd’s procedure) pada malrotasi menggunakan 6 prinsip.55 83 | P a g e . Pada usus dilakukan eviserasi dan mengkonfirmasi adanya malrotasi. Ascites (chylous berasal dari obstruksi atau berdarah jika berasal dari jaringan nekrotik) seringkali ditemukan dan dilakukan drainase. 2006. Hollwarth Michael E.27.64 Gambar 40. Springer Surgery Atlas Series.

Memutar balik volvulus Pada volvulus yang terjadi dilakukan pemutaran balik. perbaikan dapat terjadi dengan penanganan membuka lilitan volvulus. pada umumnya adalah mungkin untuk melebarkan basis dari mesenterium.46. Lipatan peritoneal ini dipisahkan sehingga terbebas. Springer Surgery Atlas Series.55 84 | P a g e . shingga caecum dapat dimobilisasi. dan membuka volvulusnya dengan melakukan rotasi dengan arah berlawanan arah dengan jarum jam.46.55 Melebarkan basis mesenterik Setelah melepaskan perputaran yang terjadi pada volvulus dan melakukan lisis pada jeratan ladd’s. Proses pelepasan jeratan Ladd’s yang melalui duodenum Sumber: Puri Prem. 2006. Jika tidak terdapat compromised pada usus.55 Pemisahan dari jeratan ladd’s Jeratan ladd’s atau ladd’s band menyebabkan obstruksi pada duodenum ketika jeratan tersebut mengalami malposisi dengan melewati bagian kedua dan ketiga dari duodenum.46. operasi selanjutnya dapat dilakukann 24 – 36 jam kemudian dan ahli bedah dapat menentukan apakah usus masih dapat berfungsi dan dipertahankan. Jika usus mengalami odem dan perdarahan. Hal ini dapat diperoleh dengan menempatkan intestinal sepanjang bagian usus kanan dan memposisikan kolon pada sisi kiri dengan ileocecal valve menghadap kearah berlawanan secara langsung. maka tindakan operatif dilanjutkan.Gambar 41. Jika usus telah mengalami nekrosis atau sudah tidak dalam kondisi dapat berfungsi lagi dengan baik. Hollwarth Michael E.

Hollwarth Michael E. Ditambah lagi jika terjadi obstruksi duodenum intraluminal (sebagai contoh atresia duodenalis atau stenosis duodenum) dapat terjadi dan harus teridentifikasi serta dikoreksi. 46. 2006. Springer Surgery Atlas Series. Menghilangkan obstruksi duodenum Memisahkan jeratan ladd’s akan menghilangkan obstruksi. Tindakan laparoskopis Prosedur Ladd’s Sumber: Puri Prem.Gambar 42. Selang lunak dapat digunakan untuk melewati usus sepanjang usus tersebut untuk memastikan patencynya. namun terkadang pada kondisi tertentu diseksi selanjutnya dibutuhkan untuk mobilisasi penuh dan meluruskan duodenum.55 Appendektomi incidental 85 | P a g e .

Penanganan konservatif atau non-operatif dapat dilakukan pada beberapa penyebab seperti meconium ileus dan adhesi usus pasca laparotomi dan intususepsi. 55. 46. Tujuan utama penanganan ini adalah pembebasan obstruksi sebelum terjadi trauma iskemik usus.58. Sebaiknya duodenojejenostomi tidak dilakukan karena dengan tehnik ini bagian distal duodenum dieksklusi dan dianggap prosedur yang tidak fisiologis.guided) atau NaCl (USG-guided) patut dilakukan selama tidak terdapat kontraindikasi. Pada Hypertropic Pyloric Stenosis.58 Pada obstruksi yang disebabkan oleh atresia atau pankreas annulare. Pada intususepsi reduksi hidrostatik dengan barium (fluoroscopy.64 Tatalaksana bedah amat bervariasi tergantung kepada jenis penyebab obstruksi ususnya.64 86 | P a g e .58.55. maka eksisi parsial dengan meninggalkan segmen bagian medial yang mengandung bagian terminal dari duktus koledokus.Semenjak kolon dan appendiks secara umum terletak pada posisi yang abnormal pada saat sebelum dan sesudah tindakan operatif dari malrotasi. maka dianjurkan untuk mengambil appendiks untuk mencegah kebingungan jika anak tersebut mengalami appendisitis di kemudian hari. Bila usaha tersebut gagal. duodenotomi vertikal dan eksisi dari web tersebut (septectomy) adalah pilihan terbaik. Gastrografin enema digunakan sebagai penanganan nonoperatif pada meconium ileus. Pilihan tindakan tergantung situasi anatomis intraoperatif. pembedahan adalah jalan keluarnya. Jadi bila tidak tercapai perbaikan dalam 12 jam maka harus segera dilakukan tindakan pembedahan. duodeno-duodenostomi adalah pilihan tindakan bedah terbaik. Sedangkan bila penyebab obstruksinya berupa duodenal web atau diafragma duodenum. sedangkan pada adhesi dengan obstruksi usus parsial dapat dicoba dekompresi konservatif. 46. Bila eksisi komplit tidak memungkinkan. Tekanan ringan pada kantung empedu dilakukan untuk mengidentifikasi ampula Vater dengan melihat keluarnya cairan empedu.35. Pada obstruksi setinggi duodenum insisi transversal supraumbilikus memberikan akses terbaik untuk mencapai duodenum.55 Secara umum tatalaksana pasien obstruksi usus adalah tindakan pembedahan. pyloromyotomy merupakan tindakan bedah pilihan.55.46. Pada saat eksisi webinjury pada ampula Vater.

Senac Melvin O. Bila telah yakin tidak ada obstruksi lainnya maka duodenotomi segera dijahit kembali. Prosedur Ladd’s Sumber: Ford Edward G. Srikanth MS.55 87 | P a g e . 1992 Setelah prosedur tersebut jangan lupa untuk menilai ulang kemungkinan adanya obstruksi tambahan lainnya dengan cara melewatkan kateter nomor 8 fr ke proksimal dan distal. mobilisasi caecum dan menempatkan kolon pada abdomen kiri. Annals Surgery. Apendiks sebaiknya diangkat untuk menghindari kesulitan diagnosis apendisitis dikemudian hari.Gambar 43. 22. Ladd’s procedure dikerjakan pada obstruksi duodenum yang disebabkan oleh Ladd’s band dengan cara memotong adhesinya. Mississippi. Weitzman Jordan J. melepaskan adhesi antara usus dan peritoneum parietal dan antara usus dan usus. Malrotation of the Intestine in Children.

bila terdapat perforasi seluruh rongga abdomen diirigasi dengan NaCl hangat. Swenson menyebutkan untuk berhati-hati dalam instruksi pasca operasi. mekonium ileus. Kebutuhan pemeliharaan disesuaikan dengan kondisi pasien. malrotasi dan volvulus. Prosedur operatif tergantung pada temuan patologi. Kebanyakan bayi yang menjalani operasi laparotomi biasanya mengalami sekuestrasi cairan ke rongga ketiga dan ini memerlukan tambahan jumlah cairan pada periode pasca operatif. gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.22. atau mekonium ileus yang memerlukan koreksi pada saat bersamaan. Inspeksi dilakukan mulai dari duodenum sampai sigmoid untuk mencari area atresia lainnya.58 88 | P a g e . mekonium peritonitis. Kehilangan cairan melalui muntah. Pada periode pasca operatif awal.55 Meskipun laparotomi pada bayi atau anak memberikan stres yang signifikan kepada pasien. elektrolit atau cairan untuk terapi harus dikalkulasi secara individual dengan mempertimbangkan berat badan. ada tidaknya kelainan penyerta seperti malrotasi. ileostomi. 14. Semua kehilangan cairan tubuh harus diperhitungkan. kebanyakan pasien berangsur membaik setelah koreksi bedah terhadap penyebab obstruksi ususnya. metabolisme glukosa dan gangguan respirasi biasa terjadi.22. Semua dosis obat. Tidak ada istilah ‘rutin’ dalam intruksi pasca operasi terhadap bayi atau anak. adhesi dilepaskan dan sebisanya semua usus dieksteriorisasi. atau jejenostomi harus diganti sesuai volume yang hilang. Dilakukan eksplorasi. panjang usus.Pada obstruksi jejunoileal insisi transversal supra umbilikal juga merupakan akses terpilih. umur atau kebutuhan metabolik. ada tidaknya perforasi usus. semua debris dibersihkan. seperti tipe atresia. NGT.

Bila program feeding tersebut tidak bisa diterima pasien atau terdapat ileus yang 89 | P a g e . Kesabaran yang tinggi sangat diperlukan sebelum memutuskan re-operasi pada bayi dengan ‘obstruksi’ anastomose. karena diskrepansi ukuran lumen atau disfungsi anastomosis yang bersifat sementara dapat menyebabkan ileus yang memanjang.58 Permulaan asupan melalui oral dengan air gula / dextrose dapat dimulai bila drainase gaster mulai berkurang atau warnanya mulai kecoklatan atau jernih yang kemudian diikuti oleh susu formula (progestimil.14.22. Netter Image. Tatalaksana Pasca Operatif Obstruksi Usus Dekompresi nasogastrik dengan ukuran yang adekuat sampai tercapai fungsi usus yang normal merupakan bantuan yang tak dapat dipungkiri dalam dekompresi bagian proksimal usus dan fasilitasi penyembuhan anastomosis usus. Gambaran anatomis untuk reposisi caecum pada prosedur Ladd’s Sumber: www.Gambar 44. Hal ini disebabkan bukan hanya karena edema di daerah anastomosis tetapi juga karena terganggunya peristaltik pada segmen duodenum proksimal yang mengalami dilatasi hebat.elsevier. Pada atresia duodenum atau atresia jejunoileal misalnya. Swenson menyebutkan pulihnya fungsi duodenum dapat lambat sekali bila duodenum sangat berdilatasi. Ileus hampir selalu terjadi pada pasien pasca operasi dengan obstruksi usus. Cairan berwarna hijau dapat keluar dari nasogastrik dalam periode waktu yang memanjang. Netter. ileus yang memanjang dapat terjadi lebih dari lima hari. Frank H.com. isomil) secara bertahap.

syokdehidrasi. Cywes S. Pada anak-anak yang mengalaminya dengan peritonitis. dan ileus berkepanjangan adalah seringkali terjadi. Komplikasi Komplikasi yang dapat timbul antara lain perforasi usus. infeksi luka operasi.memanjang maka nutrisi parenteral perlu dipertimbangkan dalam menjaga kecukupan asupan nutrisi pasca operasi.52 Komplikasi dengan atelektasis. Kebanyakan anak-anak harus tinggal lama di rumah sakit. Tabel 15. 1987 Volvulus yang berulang telah dilaporkan mencapai 10% pada anak-anak yang telah mendapatkan penatalaksanaan dengan prosedur Ladd’s. L.57.58. 18% dari anak-anak dengan short bowel syndrome mengalami kondisi tersebut secara sekunder yang diakibatkan oleh malrotasi sebelumnya dengan volvulus midgut. sepsis. Pediatrics Surgery International Journal. Rode H. A Review of 137 Cases. Ditambah lagi anakanak yang mengalami malrotasi tersebut memiliki kesempatan sebesar 5-6% untuk mengalami obstruksi usus sekunder yang disebabkan oleh adhesi atau perlekatan. perdarahan postoperatif.23. abses.39. Gambaran komplikasi postmortem melalui pemeriksaan autopsi pada pasien dengan malrotasi intestinal Sumber: Millar AJW. Prognosis 90 | P a g e . The Deadly Vomit: Malrotation and Midgut Volvulus.58 K. Brown RA.22. 12. khususnya jika volvulus terjadi pada segmen yang cukup panjang dan menyebabkan nekrosis intestinal dan membutuhkan tidakan reseksi. kegagalan organ multipel sampai dengan kematian dapat ditangani secara agresif dengan tindakan resusitasi dan intervensi bedah. Pada kenyataannya. syok dan sepsis.14. pneumonia aspirasi dari proses muntah dan meninggal.

8%. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%. Malrotasi intestinal adalah anomali kongenital pada fiksasi dan rotasi intestinal yang disebabkan oleh gangguan pada perkembangan embriologis normal dari usus. 37.52 Data terbaru tahun 2007 menyebutkan bahwa dengan penanganan dan diagnosis yang lebih dini pada periode kini mortalitas dari kasus malrotasi intestinal dapat mencapai 1.30 Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.57 Mortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat segera dilakukan. Volvulus midgut adalah rotasi 91 | P a g e . namun demikian kasus malrotasi intestinal dengan onset akut dari iskemia intestinal dapat meningkatkan mortalitas tersebut hingga mencapai 24.Progresifitas midgut untuk mengalami infark dapat tidak terjadi sama sekali atau dapat terjadi mendadak dan terjadi secara total dengan tingkat mortalitas yang tinggi.57 BAB III KESIMPULAN Malrotasi dan volvulus adalah merupakan kasus gawat darurat dibidang bedah yang memerlukan intervensi segera.4%.37.

sekunder searah jarum jam melalui aksis dari arteri mesenterika superior yang seringkali terjadi. Manajemen dengan tindakan operatif (ladd’s procedure) pada malrotasi menggunakan enam prinsip. Diagnosis volvulus midgut pada bayi baru lahir dapat berupa temuan gamparan khas yang menunjukkan adanya obstruksi letak tinggi pada duodenum. Gejala yang paling banyak dijumpai pada malrotasi dengan volvulus adalah muntah (95%). DAFTAR PUSTAKA 92 | P a g e . Terkadang berupa gambaran double bubble sign berupa dilatasi lambung dan proksimal dari duodenum. Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran “step ladder” dan “air fluid level” pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. bergantung kepada berbagai tingkatan gangguan perkembangan gastrointestinal yang terjadi. Pada mulanya muntah dapat berupa muntah dengan isi cairan lambung atau muntah hijau. Onset dari manifestasi klinik ini dapat berupa onset akut. Malrotasi midgut dapat disebabkan oleh kelainan rotasi dan fiksasi intestinal pada fase embrionik dari berbagai stadium embrionik dari perkembangan intestinal. Manisfestasi klinis yang terjadi bergantung kepada mekanisme spesifik dari obstruksi yang terjadi dan keterlibatan dari vaskuler yang berbahaya. Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat. Diagnosis dari malrotasi dengan atau tanpa volvulus seringkali menggunakan konfirmasi dari pemeriksaan penunjang radiografik. kronis atau rekuren.

Springer-Verlag. India: Orient Longman Limited. 2000. Denver. Pediatrics Radiology Journal. Intestinal Malrotation in Children: A Problem-solving Approach to the Upper Gastrointestinal Series. Grand Rounds Journal. 1485-1500 5. Wroclaw. Clinical Spectrum of Malrotation in Children. Midgut Malrotation as a Rare Cause of Chronic Abdominal Pain: a Case Report and Review of Literature. 171. An Imprint of Elseviere. 454-6 4. Al-arfaj. European Journal of Surgery.1. USA. 639-41 9. Human Embryology the Ultimate USMLE Step I Review. 119-124 10. Sheth H. Al-Salem. 164. Anupindi Sudha A. Hal. American Roentgen Ray Society. No: 4. Bajwa A. Steven M dan Russ. Ahmed H. 1998. Baglaj Maciej. Hilger Tomasz. Indcom Press. Vol. Hal. 2007. Hal. 1994.4. 2005. Megacolon: An Unusual Presentation of Malrotation. Bhatnagar SM. 67-9 8. Philip R. Hal. Applegate Kimberly E. Saudi Arabia. Mehta LA. Patkowski Dariusz. Pediatrics Surgery International Journal. Vol. 2003. 79. Malrotation with Midgut Volvulus: CT Finding of Bowel Infarction. RSNA. 17. Doody Daniel P. Hughes F. Morgagni’s Hernia in Infants and Children. Hal. Saudi Arabia. 1997. Colonic Volvulus: An Unusual Presentation of Malrotation. Vol. Coran AG. Klatte Eugene C. Philadelphia: Hanley & Belfat Inc. 30-41 93 | P a g e . Hal 592-4 6. Hal. American Journal of Radiology. Indianapolis. 35. Paul D. Essentials of Human Embryology Third Edition. Aidien Jeremy. 286-96 7. No: 5. Vol. 1998. Polski Przeglad Chirurgiczny. Czernik Jerzy. Vol. 2007. Michigan. 275-9 3. Vol. 26. Teitelbaum DH. No. Annals of Saudi Medicine Journal. Vol. Anderson James M. Bernstein. 7. 2006. Kothari ML. 529-31 2. Natarajan M. Hal. A Latif. Midgut Volvulus: A Rare Cause of Acute Abdomen in an Adult Patient. Hal. 9. Vol. Hal. Jaramillo Diego. Uitvlugt N. Ayas M. Brauer. London. Olson AD.

Chen Ju Yi. Vol. Finaly Robert. Kong Man Shan. Hal. Worcester. Broggi Marc A. Lin Jer Nan. Vol. Williams R S Maurice. 1971. Pediatrics Surgical Emergencies. 21-3 19. Cohen Zahavi. Hal. 2006. No: 3. Paul D. Pediatrics Radiology Journal. 2004. Annals Royal College Surgical England Journal. Vol.1. Casas Dario. How Much of a Misnomer is “Asymptomatic” Intestinal Malrotation?. Harold. Clinical Anatomy Applied Anatomy for Students and Junior Doctor Eleventh edition. Midgut Malrotation. Lin Syh Jae. Sonographic Features related to Volvulus in Neonatal Intestinal Malrotation. Vol. Mares Abraham J. Vol. Öztürk Ersin. Mordehal Jacob. Delaet MH. 2003.19. Hal. American Institute of Ultrasound in Medicine. Dudek. 1968. Kleiner Oleg. European Radiology Journal. Vol. H Brendan. Overview of Topis: Malrotation. Hal. 2008. Taiwan. Springer-Verlag. Israel.11. Cadranel S. Mutlu Hakan. USA: Lippincott William & Wilkins. Belgia. 5. Appendicitis. Midgut Volvulus: Value of Multidetector Computed Tomography in Diagnosis. British Medical Journal. Intussusception. Meckel’s Diverticulum. Hal. Kocakusak Ahmet. London: Blackwell Publishing. 48. Stockton-tess. 175-6 12. Devlin H Brendan. Kurtzbart Edna. Presentation of Midgut Malrotation in Adults. Uraz Süleyman. London. 227-37 17. 189-92 20. 371-6 13. Hal. 19. Hal. Sonographic Diagnosis of Volvulus in Midgut Malrotation. Devlin. 2008 15. Spanyol. Bechini Jordi. the Reliability of Sonographic Diagnosis. Pyloric Stenosis. Dassonville M. Istanbul. Journal Ultrasound Medicine. Ellis. Perlmutter N. 1992. Hal.90-93 94 | P a g e . Acute Scrotum. Killi Refi k. Hal. High Yield Embryology Second Edition. 2000. 22. Danielson. 172-4 14. Chao Hsun Chin. 803-7 16. 1. Midgut Malrotation Causing Intestinal Obstruction in Adult Patients. Ronald W. 1991. Duran Cihan. IMAJ. Vol. Dufour D. Turkey Journal of Gastroenterology. Perea Rosario J. Pierce J W.89-91 18. Newman Nitza. AAPA.

Vol. 152-155 27. American Roentgen Ray Society. American Roentgen Ray Society. Hal. David dan Johanston. 621-3 29. American Journal of Radiology. Hutson John M. Embryo. No: 9. 40-43 30. Weitzman Jordan J. Hal. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000. USA: Blackwell Science Ltd. No: 2. Frye Thomas R. Hunt. DownState 28. Great Britain: Blackwell Science Publishing Company. Inggris: John Wiley & Sons Ltd. Vol. Hal. Jones’ Clinical Paediatric Surgery Diagnosis and Management Fifth Edition. Kamal. Mah Chonngi L. Theodore F. Ihab M. Copp Andrew. Tickle cheryll. 394-401 24. James G dan Keats. Moore Gudrun. Genes and Birth Defect Second Edition. 114. 2009.267 22. 1979. Vol. Beasley W Spencer. Dutta Sanjeev. Daniel H. Derek I.192. 70-1 26. Sigmoid Volvulus in Children.21. Roentgenpgraphic Evidence of Gangrenous Bowel in Midgut Volvulus with Observations in Experimental Volvulus.162. Stanford. Hal. Srikanth MS. American Journal of Radiology. Malrotation of the Intestine in Children. Ohio. Dasar-Dasar Pediatri Edisi Ketiga. Surgery at a Glance Second edition. Schiller Medad. Gilbertson-Dahdal Dorothy L. SUNY Downstate Medical Center. 2002. Hal: 1269-71 25. Woodward Alan A. A Case Report. 2004. Hal. Varich Laura J. 172-8 23.2. 215. Mississippi. American Journal of Radiology. 1992. Hal. 2003. Hal. American Roentgen Ray Society. Ferretti Patrizia. Hal. Ontario. Hunter. 1972. Annals Surgery. Neonatal Malrotation with Midgut Volvulus Mimicking Duodenal Atresia. No: 3. Kanada. Pierce A dan Borley Neil. Senac Melvin O. 2008. Intestinal malrotation. Defusing the Intra-abdominal Ticking Bomb: Intestinal Malrotation in Children. Barth Richard A. Focus on pediatric Imaging. Vol. Grace. Vol. No. Ford Edward G.1315-7 95 | P a g e . Canadian Medical Association Journal. 2006. Virginia. 108. Hull.

Human Embryology Third Edition. Colonic Volvulus in Children: Value of Barium Enema for Diagnosis and Treatment in 14 Children. Vol. American Journal of Radiology. 2003. American Roentgen Ray Society. Filston Howard C. Edward. Vol. The Neonatal Gastrointestinal Tract: Developmental Anatomy. Hal. Rode H. 1157. Cape Town. Elsevier. Neo Reviews Journal. 2001. e7-13 96 | P a g e . The Deadly Vomit: Malrotation and Midgut Volvulus. Nahvi H dan Khorgami Z. 1981. Barbara W. William J. 2008. India. Seminar in pediatrics Surgery. Kumar. Malrotation and Volvulus in Infancy and Childhood. 419-22 32. Congenital Malformation: Evidence Based Evaluation and Management. Cywes S. Mavashev. 4. 1987. 2008. Vol. Philadelphia: Churchill Livingstone An Imprint of Elseviere. Ratan KN. 46. Millar AJW. Hal. DG. 7. Vol.16. American Roentgen Ray Society. Pediatrics Surgery International Journal. Hal. No: 1. Hal. Vol. Midgut Malrotation in Older Children. Hal. Josef dan Li. 247-248 33. MFA dan Drake. 4.9 37. Hal. A Review of 137 Cases.12. 83-4 35. USA: The Mc Graw Hill Companies Inc. Kagrawal. No. Larsen. Brown RA. No. 137-40 40. No: 2. Kirks Donald R. 1994. Neu. Cecal Volvulus in Children. American Academy of Pediatrics.2. Departement of Surgery. Cywes S. Vol. Physiology. 2006. 229-36 39. Images: CT Whirl Sign – Midgut Volvulus. Acta Medica Iranica Journal. Magu S. Praveen dan Burton. Hal. Merten David F. Hal. South Africa. Hal. Swischuk Leonard E. 2003. Mellor. 162. India Journal of Radiology Imaging. USA. SUNY Downstate 36. 136. Iran. USA. 146 34. Millar AJW. American Journal of Radiology. Kings County Hospital.31. 2008. and Clinical Implications. Vol. Case Presentation Midgut Malrotation and Volvulus. Nan. Rode H. 172-6 38.

14. Hal. Stephen Wood. Intrauterine Midgut Volvulus Without Malrotation: Diagnosis from the ‘Coffee Bean Sign’. The Corkscrew Sign: Midgut Volvulus. Feraru Felix. 2004. 242. Unsual Forms of Volvulus After the Neonatal Period. DM. American Roentgen Ray Society. Naysan parvis. Second Edition. New York. American Roentgen Ray Society. Skandalakis. Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg. No: 2. Ortiz-Neira Clara L. 2009. Embriologi Fungsional: Perkembangan Sistem Fungsi Organ Manusia Edisi Kedua. Hal. 707-8 42. Hal. Sadler. 47. Vol. 893-4 45. World Journal Gastroenterology. Korea. Paul. Kim Beom Gyu. 1983. Edinburg. Cha Seong jae. American Journal of Radiology. 2007. 141. Hollwarth Michael E. Ruchelli Eduardo D. Chang In Taik. Kim Yong Seok. AB dan Dean. Pochaczevsky Rubem. Hal. India: Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd. 1990. Computed Tomography in volvulus of the Midgut.41. American Journal of Radiology. Vol. 1456-8 44. No: 9. Puri Prem. Sant. Hal. The Embryological Basis for the Treatment of Congenital Anomalies. Kim Gi Hyeon. Montana: The Mc Graw Hill Company. 2006. Hal. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. USA: Williams & Wilkins. 2008. 1994. Vol. Hal 95-103 48. New York: Springer-Verlag New York Inc. The British Journal of Radiology. David M dan Li. John Elias dan Gray. 184-5 50. TW .3. Park Jun Seok. Pathologist of Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease. Vol.285-313 51. Springer Surgery Atlas Series. Sadhir. David K. Hal. Choi Yoo Shin. Leonidas John C. Nichols. 2006. Hal. Piccolt David A. Embryology for Surgeons. Ratner Harold. Johannes W dan Lutjen-Drecoll Elke. 63. Embriology for Medical Student Second Edition. Hal. Russo Pierre. 390-3 46. Rohen. 1972. 144. 182-214 97 | P a g e . Langman’s Medical Embryology Tenth Edition. Superior Mesenteric Vein Rotation: A CT Sign of Midgut Malrotation. 315-6 43. Radiology Journal. 30-1 49. Lee Woo Seok. Vol. Kim Gwang Jun. Hal. Kanada. Kanada. 2008.

Surgical Concern in Malrotation and Midgut Volvulus. Hal. USA. Springer-Verlag. 2004. Diakses pada tanggal 12 November 2010 melalui: www. 2000. 55. Snell. Netherland. George Town Texas: Landes Bioscience. Digestive System. Evans Ake S. Outcomes After a Ladd Procedure for Intestinal malrotation with Heterotaxia. Touloukian Robert J. 2002. Vol. 21. Stephen Almond P. Hal. 42. Peter J. Hal. Swiss federal law on university development. Fedakar Recep. USA: Mc Graw Hill Companies Inc. 260-264 56. Vol. 39. S167-71 53. Krauter Dale. Vol.52. New Haven. Strouse. Journal Ultrasound Medicine. Tseng CM. Journal Radiology. 477-80 58. Sze Raymond W. No: 2. Hal. Basic Concepts in Embriology: A Student’s Survival Guide. Sweeney. Eren Bülent. Hal. Veldhuijzen van Zanten GO. USA: Lippincott William & Wilkins. A Possible New Ancillary Sign for Diagnosing Midgut Volvulus. 2004. Bulut Mehtap. 156-7 61. Elsevier Seminar in Roentgenology. Arensman Robert M. 20. Vol. Brueckner Martina. Malrotation. Tashjian David B. American Institude of Ultrasound in Medicine. Clinical Anatomy by Systems. Bambini Daniel A. Mesenteric Volvulus in Children: Two Autopsy Cases and Review of the Literature. 1998.ch/anglaissdigestive/mitteldarm01. 2006. 2008. Midgut. Türkmen Nursel. Weeks Bevin. Hal. Hal. Stephen B.html 60. 2007. Vol. Hal. 528-31 59. Journal Ayub Medicine Coll Abbottabad. 2009. 290-302 57. Los Angeles. Michigan.embryologylogy. 133-5 98 | P a g e . The Truncated Superior Mesenteric Artery.329-50 54. The swiss confederation. Journal of Pediatrics Surgery. Lauren J. VADEMECUM Pediatric Surgery. JBR-BTR. Goei R. Turki. 2008. Shew. Midgut Volvulus with Malrotation in 14 year old Girl. Richard S.87. Guillerman R Paul. Elsevier. Pediatrics Radiology Journal.

1-3 64. The American Institute of Ultrasound in Medicine. 65. Annals of the Royal College of Surgeon of England. Hal. 39. Srimathy Gopalakrishnan.198 99 | P a g e . Presentation of Intestinal Malrotation Syndrome in Older Children and Adults: report of Three Cases. Vol. No: 4. 244-7 65. Journal Ultrasound Medicine. Vol. The Surgery of Malrotation and Midgut Volvulus: A Nine Year Experience in Neonates. Welch George H. Ravikumar Valkodai Ramanathan. 2006. Glasgow.62. Zoran. Hal. India. Vukiae. Hal. Vijayaraghavan S Boopathy. Ziervogel Mark A. Azmy Amir F. Krowasia. 2004. George Town Texas: Landes Bioscience. VADEMECUM Current Concepts in General Surgery: A Resident Review. Hal. 1375-7 63. Wrightson. The Croatian Medical Journal. 1998. Whirlpool Sign in Small Bowel Volvulus Due to a Mesenteric Cyst. 1983. Vol. 23. William R.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful