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RODRIGO BONGIOLO MAGENIS

RECOBRIMENTO RADICULAR ATRAVS DA TCNICA DE RETALHO POSICIONADO CORONALMENTE COM CONJUNTIVO SUBEPTELIAL TCNICA DE BRUNO

FLORIANPOLIS 2004

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA CURSO DE ESPECIALIZAO EM PERIODONTIA

RECOBRIMENTO RADICULAR ATRAVS DA TCNICA DE RETALHO POSICIONADO CORONALMENTE COM CONJUNTIVO SUBEPTELIAL TCNICA DE BRUNO

Rodrigo Bongiolo Magenis

Monografia submetida ao Curso de Especializao em Periodontia como um dos requisitos para obteno do titulo de Especialista em Periodontia. Orientador: Prof. Marco Aurelio Bianchini

FLORIANPOLIS 2004

RODRIGO BONGIOLO MAGENIS

RECOBRIMENTO RADICULAR ATRAVS DA TCNICA DE RETALHO POSICIONADO CORONALMENTE COM CONJUNTIVO SUBEPTELIAL TCNICA DE BRUNO

Este trabalho de concluso foi julgado adequado para obteno do titulo de Especialista ern Periodontia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Especializao em Periodontia da Universidade Federal de Santa Catarina.

Florianpolis, 28 de outubro de 2004.

BANCA EXAMINADORA

Prof. Marco Aurlio Bianchini Presidente

Prof. Edval Barreto MagalhesJnior Membro

Prof. Ana Paula Soares Fernandes Membro

AGRADECIMENTOS

Agradeo a Deus por me colocar prximo As pessoas certas


Agradeo ao acaso por encontrar a pessoa certa. Aos meus pais pelo incentivo,

As minhas irms pela compreenso,


A Milene pela organizao, Ao meu orientador Bianchini por me esclarecer, A professora Ana Paula por sua enorme pacincia, Aos professores pelo aprendizado, Aos funcionrios do CEPID pela gentileza, Aos pacientes pela coragem, Aos colegas pelo humor e em especial; Ao Fernando Andriani por me acompanhar nessa etapa, A Deise por ser a pessoa certa.

SUMARIO Resumo Abstract 1 Introduo 2 Reviso bibliogrfica 2 1 Cirurgia plstica periodontal-recobrimento radicular 2.2. Recesso gengival 2.2.1 Incidncia das recesses 2.2.2 Causas da recesso 2.2.3 Classificao das recesses 2.3 Indicaes e contra indicaes e condies de sucesso para os recobrimentos radiculares 2.3.1. Indicaes para os recobrimentos radiculares 2.3.2 Contra indicaes para os recobrimentos radiculares 2.3.3 Condies de sucesso no recobrimento radicular 2.4 Avaliao do sucesso da cirurgia de recobrimento radicular 2.5 Tcnicas de recobrimento radicular 2.5.1 Enxertos pediculados 2.5.2 Enxertos livres 2.5.3 Microcirurgias 2.6 Enxerto de conjuntivo associado ao retalho posicionado coronalmente (tc + rpc) 2.6.1 Indicaes do enxerto de conjuntivo associado ao retalho posicionado coronalmente 2.6.2 Tcnica sem incises relaxantes Tcnica de Bruno 2.6.3 Formao de tecido queratinizado 2.6.4 Vantagens e desvantagens do enxerto de conjuntivo associado ao retalho posicionado coronalmente (tc + rpc) 3 Discusso 4 Concluso Referncias bibliogrficas 28 30 36 37 25 26 28 22 13 13 15 16 18 19 19 19 20 7 9 9 10 10 11 12

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MAGENIS, Rodrigo Bongiolo, RECOBRIMENTO RADICULAR ATRAVS DA TCNICA DE RETALHO POSICIONADO CORONALMENTE COM CONJUNTIVO SUBEPTELIAL - TCNICA DE BRUNO, 2004. 40f. Trabalho de concluso (Especializao em Periodontia)_Curso de Especializao em Periodontia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis. Palavras-chave recobrimento radicular, recesso gengival, Tcnica de Bruno.

RESUMO

0 objetivo deste trabalho apresentar a tcnica de retalho posicionado coronalmente com enxerto conjuntivo subepitelial sem inciso relaxantes verticais, tambm chamado Tcnica de Bruno. Apesar das recesses gengivais serem freqentemente encontradas na populao, as indicaes cirrgicas para o

recobrimento radicular so restritas. As principais indicaes para procedimentos de recobrimento radicular so as necessidades estticas, hipersensibilidade da raiz, tratamento de leses cariosas e abrases cervicais. Quando se constata a necessidade de recobrimento radicular primordial conhecermos as condies que levaro ao sucesso da terapia. Para o tratamento de recesses radiculares, vrios procedimentos plsticos gengivais foram desenvolvidos, alguns com maior previsibilidade e indicaes que outros, sendo a Tcnica de Bruno uma tcnica considerada de alta previsibilidade e indicada em vrias situaes clinicas

ABSTRACT

The purpose of this study is to present the technique of subepithelial connective tissue graft combined with a coronally positioned flap without vertical incisions, also called Bruno Technique. Although gingival recessions are frequently observed in the population, surgical indications to root coverage are restricted. The main indications for root coverage procedures are esthetical, root hipersensivity, caries lesions and cervical abrasion. When there is a need for root coverage, it is absolutely necessary to know the requirements/conditions will take to the sucess of the therapy. To treat gingival recessions, several gingival plastic procedures have been developed, some with greater predicability and indications than others, the Bruno Technique is considered of high previsibility and indicated in several clinical situations.

1 INTRODUO

Vrias tcnicas cirrgicas foram introduzidas para recesses gengivais no decorrer de anos e pode-se verificar que o conceito esttico geralmente a razo para a realizao destes procedimentos. Alguns estudos longitudinais clnicos tm avaliado estas tcnicas e verifica-se que no h diferenas evidentes em suas efetividades. Alm disso, poucos estudos tm demonstrado os verdadeiros fatores responsveis pelo sucesso ou no das tcnicas cirrgicas, e tambm que o profissional recebe pouca orientao da literatura quanto a tomada de deciso do caso clinico (BOUCHARD; MALET; BORGHETTI, 2000).

A previsibilidade e o sucesso da cirurgia de recobrimento radicular so determinados por alguns fatores como o grau de cobertura radicular, a aparncia dos tecidos moles, a colorao dos tecidos adjacente. Para obter-se sucesso na terapia necessrio seguir algumas condies tais como: conhecer os fatores etiolgicos, compreender os fenmenos de cicatrizao, obter controle de infeco e ter condies tcnica de executar o procedimento.

Este trabalho abordar as condies que levam ao sucesso da terapia nas cirurgias de recobrimento radicular, demonstrando que o recobrimento radicular pela tcnica de retalho posicionado coronalmente com conjuntivo subepitelial sem incises relaxantes verticais (Tcnica de Bruno), uma indicao de alta o curso de

previsibilidade, como constatada pelo autor do trabalho durante

especializao em Periodontia da Universidade Federal de Santa Catarina no ano

de 2004 onde foram executados aproximadamente 10 casos e os resultados obtidos foram satisfatrios.

2 REVISO BIBLIOGRFICA

2.1 Cirurgia plstica periodontal-recobrimento radicular

0 anseio esttico almejado por pacientes fez com que a Odontologia evolusse em todas as Areas e a Periodontia tambm passou a se preocupar com esse item, procurando melhores resultados que devolvessem um emolduramento gengival fundamental para o reestabelecimento esttico e funcional (FUKUDA et al., 2004). A busca de solues clinicas previsveis para os problemas periodontais estticos (principalmente as recesses de tecido marginal) tem conduzido a importantes avanos cirrgicos e clnicos desde a dcada de oitenta. Estas mudanas no promovem somente um aumento da sade periodontal do pacientes, mas tambm melhoram sua qualidade de vida (SAADE; BASSANI, 2002). 0 termo "cirurgias mucogengivais" foi introduzido na literatura na dcada de cinqenta e definia-se como "procedimentos cirrgicos designados a preservar gengiva, remover freios aberrantes ou inseres musculares e aumentar a

profundidade do vestbulo. Desde ento, a definio tem mudado de acordo com o Glossrio de Termos Periodontais, que descreve cirurgias mucogengivais como procedimentos cirrgicos designados para corrigir defeitos da morfologia, posio e quantidade de gengiva ao redor dos dentes, no havendo preocupao com resultados estticos (WENNSTROM, 1996). Miller (1993) e Lindhe (1997 citado por Saade e Bassani, 2002) definiram o termo de maneira mais apropriada e

abrangente: "cirurgias plsticas periodontais", como procedimentos realizados para prevenir ou corrigir defeitos da gengiva, mucosa ou osso alveolar causados por

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fatores anatmicos, de desenvolvimento, traumticos ou produzidos por doena. A cirurgia plstica periodontal tem compromisso de solucionar os casos tanto esteticamente quanto funcionalmente, porm deve-se ressaltar que esta tcnica somente dever ser indicada quando os pacientes apresentarem um controle rigoroso da placa bacteriana. Os procedimentos propostos pela cirurgia plstica periodontal esto indicados para resoluo dos casos como aumento gengival, recesso de tecido marginal, rebordos edntulos, correo da insero de freios, aumento de coroa clinica, problemas associados a exodontia, exposio de dentes que no erupcionaram, devendo solucionaras casos funcional e esteticamente (LINDHE, 1999).

2.2 Recesso gengival

Recesso o deslocamento do tecido marginal em direo apical em relao juno amelo-cementaria, expondo superfcie radicular (WENNSTROM, 1996).

2.2.1 Incidncia das recesses

De acordo com Lindhe (1999), em populaes com alto padro de higiene oral a recesso do tecido marginal aparece predominantemente na face vestibular. As maiores recesses podem ser mais comuns em dentes unirradiculares. As recesses podem ser causadas por diversos fatores e todas as causas devem ser diagnosticadas e corrigidas previamente a qualquer procedimento de recobrimento radicular. Pode-se observar na Figura 1 a incidncia de recesso relacionando com a idade de acometimento de acordo com Raetzke (1985).

II

Recesso

00% 80% 60% 40% 1 20% 0%

(171:"
16 a 25 46 a 86 8 a 12 11 a 13 anos anos anos anos Idade
16 a 25 anos

46 a 86 anos
08 a 12 anos

11 a 13 anos

Fonte: Raetzke (1985).

Figura 1. Incidncia de recesso relacionando com a idade de acometimento (adaptado).

2.2.2 Causas da recesso

Os dois principais fatores causais para o desenvolvimento das recesses so a inflamao periodontal induzida por placa e o trauma causado pela escovao. controle destes fatores, em muitos casos prevenir a progresso futura da recesso

(LINDHE, 1999). Segundo Rosen (1996) os pacientes freqentemente procuram o


tratamento das recess6es particularmente quando afetam sua aparncia. Tais recesses podem ser causadas por vrios fatores tais como: escovao traumtica, mau posicionamento dos dentes, doena periodontal, inseres de freios e bridas, trauma oclusal, restauraes em contato com a gengiva, coroas provisrias mal adaptadas, extrao de dentes adjacentes, movimentao ortod6ntica, predisposio gentica, fatores iatrognicos, e deiscncias sseas.

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Em decorrncia da solicitao cada vez maior dos pacientes, a obteno do

recobrimento radicular previsvel tem sido um objetivo da terapia periodontal h


algum tempo (HARRIS, 1992).

2.2.3 Classificao das recesses

Miller (1993) descreveu uma classificao til dos defeitos da recesso, levando em considerao a proteo radicular esperada como pode ser observado na Tabela 1 (LINDHE, 1999).

Tabela 1. Classificao dos defeitos da recesso.


Tipo de recesso Caractersticas Recesso do tecido marginal que no se estende at a juno Classe I mucogengival. No h perda de osso ou de tecido mole interdentais. Recesso do tecido marginal se estendendo at alm da juno Classe II mucogengival. No h perda ssea ou de tecido mole interdental. Recesso do tecido mole se estendendo at ou alm da juno Classe Ill mucogengival. A perda de osso ou tecido mole interdentais apical em relao 6 juno annelocementrio, porm coronria extenso apical da recesso do tecido marginal. Recesso do tecido marginal Classe IV se estendendo alm da juno

mucogengival. A perda de osso interdental estende-se at um nvel apical em relao extenso da recesso do tecido marginal.

Fonte: Miller (1993).

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Enquanto que nos defeitos Classe I e II um recobrimento radicular completo pode ser obtido, nos defeitos Classe Ill somente um recobrimento parcial pode ser esperado. Os defeitos Classe IV no so receptivos ao recobrimento radicular, no havendo indicao para esta tcnica (SAADE; BASSANI, 2002). Os defeitos de recesso em crianas requerem particular ateno. Em fase de crescimento, os defeitos podem ser eliminados espontaneamente, desde que seja estabelecido e mantido controle adequado da placa. Desta forma, o tratamento cirrgico reparador das recesses em crianas pode no ser necessrio e deve ser adiado, preferencialmente at que o crescimento esteja completo (LINDHE, 1999).

2.3 Indicaes

contra indicaes

e condies

de sucesso para os

recobrimentos radiculares

Antes de se optar pela tcnica de cirurgia plstica periodontal deve-se observar cuidadosamente as indicaes, contra-indicaes e condies de sucesso no recobrimento radicular, as quais so citadas a seguir.

2.3.1. Indicaes para os recobrimentos radiculares

Segundo Borghetti e Monnet-Corti, (2002b) o tratamento cirrgico decidido de acordo com algumas indicaes:

Aspecto Antiesttico

Atualmente a esttica a justificativa principal do tratamento cirrgico. A deciso do recobrimento s6 deve ser tomada caso a desnudao seja considerada

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antiesttica pelo paciente e no apenas pelo profissional. Alm disso, o paciente dever ser avisado do resultado a ser atingido, que pode ser previsto em funo da forma mais ou menos favorvel do defeito. Em recesses Classe I de Miller (1993), um recobrimento de aproximadamente 100% de sucesso obtido. Com o passar do tempo a estabilidade do resultado favorvel A cirurgia.

Evoluo do defeito

Trata-se de uma indicao cirrgica, mas o paciente e o profissional geralmente no tm referncias para afirmar essa evoluo. Frente ao prognstico, geralmente favorvel para o dente desnudado (na ausncia de doena periodontal associada) e frente ao encontro de um certo ponto de equilbrio da recesso, tem-se uma indicao menos freqente do que a esttica.

Hipersensibilidade

uma conseqncia freqente da desnudao radicular e um motivo de consulta. A dor no ocorre sempre e, quando relatada, manifesta-se por perodos. Sua intensidade varia de um simples incmodo com as variaes trmicas a uma dor que pode limitar at o controle de placa. Certas hipersensibilidades cedem teraputica inicial, como aps controle da inflamao ou suspenso do trauma oclusal.A deciso cirrgica tomada aps se ter explicado ao paciente sobre a incerteza do recobrimento total e, portanto, a incerteza do desaparecimento da hipersensibilidade.

Leso Cariosa

A cirurgia de recobrimento radicular a soluo da substituio ao tratamento por dentistica restauradora nas leses cariosas de pequena profundidade, situadas ao nvel da superfcie radicular.

Alm destas indicaes Saade e Bassani (2002) sugerem ainda a indicao do recobrimento radicular em casos de abrases cervicais, para preservar e aumentar a faixa de gengiva inserida e com o intuito de prevenir pr-movimentos

ortodriticos.

2.3.2 Contra indicaes para os recobrimentos radiculares

De acordo com Saade e Bassani (2002) a cirurgia esttica periodontal deve ser contra-indicada nos seguintes casos: Casos de doena periodontal ativa; Pacientes fumantes;

Recesses Classe Ill e IV de Miller;


Pacientes com perfil psicolgico diferenciado.

Tendo-se a certeza da indicao do recobrimento radicular inicia-se a seleo da tcnica que ser utilizada. Dependendo do caso analisado, o profissional poder eleger a tcnica cirrgica que melhor se adapte ao caso.

()

2.3.3 Condies de sucesso no recobrimento radicular

As condies do sucesso no recobrimento radicular esto diretamente relacionadas tcnica cirrgica selecionada, e baseiam-se no conhecimento da sua etiologia e das possibilidades de cicatrizao em relao s diferentes tcnicas cirrgicas que visam corrigi-las. A seleo do paciente bem como a da prpria leso constituem um auxilio na deciso teraputica e na escolha da tcnica (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002c). Os principais fatores que norteiam as condies de sucesso no recobrimento radicular so:

Controle dos Fatores Etiolgicos

Segundo Borghetti e Monnet-Corti (2002c), a recesso da gengiva o reflexo da perda ssea. A ausncia ou a insuficincia de osso de sustentao, congnita ou adquirida, contribui para a migrao apical da gengiva. Desta forma, a posio do dente em vestibuloverso, a espessura estreita dos tecidos moles e das corticais, a presena de deiscncia e as reabsores sseas secundrias devem ser

consideradas como fatores de risco. Esses fatores de risco combinados aos fatores etiolgicos, que so escovao traumatogncia e a inflamao periodontal podem levar 6 recesso dos tecidos moles. Os fatores etiolgicos devem ser eliminados a fim de prevenir o agravamento da recesso e da recidiva aps o tratamento.

Compreenso dos fenmenos de cicatrizao

A compreenso dos fenmenos de cicatrizao indispensvel para garantir o bom resultado de um recobrimento radicular. 0 sucesso teraputico est relacionado qualidade de fechamento dos tecidos moles de recobrimento sobre os

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tecidos duros do dente (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002c). Deve-se observar o tratamento da superfcie radicular de forma que o tratamento mecnico seja pouco agressivo, como sugeriu Egelberg (1999 citado por BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002c) que uma raspagem suave suficiente para preparar a rea de recobrimento e a superfcie dentria descontam inada. A vascularizao um fator muito importante. Nas tcnicas de recobrimento, a superfcie dentria avascular constitui um obstculo cicatrizao da ferida cirrgica. A sobrevivncia de um enxerto depende da relao entre a superfcie dentria avascular a ser revestida e o tamanho do leito receptor conjuntivo. De acordo com Borghetti e Monnet-Corti (2002c), alguns cuidados devem ser tomados em relao vascularizao: a manipulao cirrgica dos tecidos moles deve ser prudente, a largura do enxerto dever ser superior da recesso, o leito vascular receptor deve ser adaptado largura da recesso. Quanto maior for a superficie recoberta, mais extensa ser a preparao do leito receptor, as incises verticais devero ser sempre traadas sobre um leito vascular e as suturas devem no devem ser feitas sobre a superfcie dentria avascular. Com relao estabilidade da ferida, deve se observar que o enxerto deve ser imobilizado, o retalho de recobrimento deslocado de modo coronal deve adaptarse passivamente, a trao da bochecha no deve mobilizar o retalho, alm disso, uma presso digital de 3 a 5 minutos dever ser exercida sobre a rea operada, e as suturas removidas entre o dcimo e dcimo quarto dia. 0 retalho de recobrimento dever ser suturado de 1 a 2mm coronalmente juno amelocementria. A contrao da ferida o acontecimento mais importante durante a formao de tecido de granulao, nas feridas largas, observa-se uma contrao de 5 a 10%. (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002c).

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Controle da Infeco

De acordo com Borghetti e Monnet-Corti (2002c) uma inflamao persistente e/ou uma infeco podem afetar o processo normal da cicatrizao. A interveno deve ocorrer conforme perfeitas condies de higiene e de assepsia. Os cuidados

ps-operatrios so importantes e baseiam-se no controle da infeco, utilizando


agentes locais anti-spticos, como a clorexidina.

Condies Tcnicas

A cirurgia plstica periodontal praticada nas condies habituais da cirurgia periodontal em geral, sob anestesia local no consultrio dentrio. Deve-se tomar cuidados com relao a iluminao, instrumentao e ampliao do campo de maneira que estes sejam fatores essenciais no sucesso da tcnica aplicada.

2.4 Avaliao do sucesso da cirurgia de recobrimento radicu lar

Segundo Bouchard, Malet e Borghetti (2000) o sucesso na cirurgia de recobrimento radicular deve ser avaliado no apenas pelo profissional. A satisfao do paciente tambm uma forma de avaliar o resultado. Os fatores a serem observados pelo profissional no sucesso do procedimento so: Grau de cobertura radicular; Colorao dos tecidos adjacentes; Aparncia clinica dos tecidos moles.

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2.5 Tcnicas de recobrimento radicular

2.5.1 Enxertos pediculados

Os tecidos adjacentes so posicionados sobre a recesso e de acordo com Bouchard, Malet e Borghetti (2000) so divididos em: Retalho rotacionado: o retalho deslocado com movimentos laterais de rotao e pode ser papila dupla ou posicionado lateralmente; Retalho avanado: o retalho deslocado com movimento vertical em direo

coronal

podem ser posicionados

coronalmente ou semilunares, sendo que os retalho semilunar


difere do retalho posicionado coronalmente no desenho e na colocao das suturas.

2.5.2

Enxertos livres

Neste enxerto o tecido conjuntivo transferido de uma rea distante para cobrir a recesso e de acordo com Bouchard, Malet e Borghetti (2000) so divididos em: Submerso: quando o enxerto parcial ou completamente coberto pelo retalho; No-submerso: quando colocado sobre a superfcie do leito receptor.

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2.5.3 Microcirurgias

A microcirurgia com enxerto de tecido conjuntivo subeptelial possibilita a diminuio da rea operada e das incises relaxantes, um menor trauma operatrio e melhor coaptao dos bordos dos tecidos levando a uma cicatrizao por primeira inteno. O ps-operatrio sem dor, cicatrizao mais rpida e ausncia de cicatrizes e deiscncias (MONGUILHOT, 2000). Alguns tratamentos adicionais so propostos visando melhorar a ligao biolgica entre a superfcie radicular e o tecido mole, dentre eles destacam-se os agentes modificadores da superfcie radicular como o cido ctrico; protenas da matriz do esmalte e regenerao tecidual guiada (HARRIS, 1992). Com relao s tcnicas cirrgicas, Milano (1999) citou que Grupe e Warren na dcada de cinqenta foram os pioneiros a examinar os problemas de recesso gengival e propuseram a aplicao de um auto-enxerto de tecido conjuntivo sob o termo de deslize lateral do retalho. 0 procedimento atualmente conhecido como enxerto pediculado posicionado lateralmente. De acordo com Girardi (2001) e Miller e Allen (1996), o enxerto pediculado posicionado lateralmente seria o nico procedimento cirrgico a produzir a cobertura radicular. A indicao de cada tcnica depende do exame da rea receptora e doadora, da quantidade de gengiva inserida, da profundidade e largura da recesso gengiva!, da previsibilidade, do domnio da tcnica e do nmero de cirurgias necessrias (GIRARDI, 2001). Segundo Wennstrm (1994) quando a faixa de gengiva ceratinizada for inadequada, procedimentos co mo enxertos livres podem ser realizados.0 uso de enxertos gengival livre para o tratamento de recesso gengival em pacientes com necessidade esttica no est indicado devido ao pior resultado

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esttico e menor previsibilidade de recobrimento radicular. Para Fredman et al. (1992) no necessrio uma largura minima de gengiva ceratinizada e inserida para a manuteno de tecido marginal sadio, segundo este autor o tecido dentogengival no ceratinizado teria capacidade igual da gengiva inserida para reagir ao acmulo de placa. Resultados obtidos de ensaios clnicos feitos por Dorfman et al.(1982) no forneceram suporte ao conceito de que h necessidade de uma largura minima de gengiva. Segundo De Trey e Bernimoulin (1974), somente a existncia de uma faixa estreita de gengiva inserida no significa uma indicao para cirurgia periodontal muco gengival, a sade e a qualidade da gengiva inserida no pode ser determinada somente pela mensuro de sua largura. No entanto, a presena de recesso gengival progredindo, mesmo diante de medidas de boa higiene oral, ento um enxerto de gengiva livre est indicado para estabilizar o nvel e a quantidade de gengiva inserida. Do mesmo modo que Piccinin (2002), indica tambm o enxerto gengival livre quando existir sensibilidade durante a escovao e trocas trmicas e quando existir inflamao associada recesso (devido dificuldade de remoo da placa). Wennstrm et al. (1996) afirma que a ausncia de uma ampla faixa de gengiva inserida uma das limitaes para uso da tcnica do reposicionamento coronal do retalho. Wennstrm e Prato (1999) observaram que aps o

posicionamento de retalho posicionado coronalmente, envolvendo apenas a gengiva existente apicalmente retrao ocorreu um aumento da altura gengival.

A seguir

enxerto de conjuntivo associado ao retalho posicionado

coronalmente ser detalhado, cuja tcnica o enfoque principal deste trabalho.

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2.6 Enxerto de conjuntivo associado ao retalho posicionado coronalmente (tc + rpc)

0 principio do enxerto de conjuntivo associado ao retalho posicionado coronalmente consiste em colocar um enxerto conjuntivo em posio "subeptelial", denominada tambm "submersa" (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002a). 0 retalho reposicionado coronalmente para cobertura radicular foi descrito por Havey (citado por MILANO, 1999) na dcada de sessenta e por Restrepo (citado por MILANO, 1999) na dcada de setenta. Langer e Langer (1985) apresentaram uma combinao cirrgica do retalho pediculado e um enxerto livre, propondo que o enxerto conjuntivo subeptelial que cobre a leso seja sobreposto pelo retalho de espessura parcial para assegurar a vascularizao do enxerto livre e promover a manuteno da esttica durante o perodo de cicatrizao evitando desta maneira, a aparncia plida dos tecidos aps a cicatrizao. Estas tcnicas, no entanto, apresentavam certo desconforto ao paciente uma vez que precisavam de dois leitos cirrgicos: um leito doador palatino e o receptor (GIRARD!, 2001). Casati et al (2001), atravs de estudos realizados por diversos autores cita a percentagem mdia de recobrimento radicular obtido atravs das diversas tcnicas cirrgicas plsticas periodontais como pode ser observado na Tabela 2.

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Tabela 2. Percentagem mdia de recobrimento radicular obtido atravs de diversas tcnicas cirrgicas plsticas periodontais descrito por alguns autores.
Tcnica de cirurgia plstica periodontal Percentagem mdia de recobrimento radicular obtido Guinard, Caffesse (1978) 69 % Retalho posicionado lateralmente Caffesse et al. (1987) 61 (3/0 Retalho posicionadocoronariamente (RPC) RPC + Enxerto de mucosa mastigat6ria Enxerto de mucosa mastigat6ria Enxerto de tecido conjuntivo Harris (1992) 97,40 %
Fonte: Casati et al., (2001)

Allen, Miller Jr. (1989) 97,80 % Harris, Harris (1994) 98,80 % Caffesse, Guinard (1978) - 64 % Miller Jr. (1985) 90 % Nelson (1987)-91 %

Campos

e Tumenas (1999),

afirmaram que

vrias

tcnicas j foram

desenvolvidas com o objetivo de recobrimento radicular, porm somente com o advento de enxertos subepteliais que os resultados se tornaram mais previsveis e estticos. Allen e Miller (1989) definiram alguns critrios para indicao da tcnica do retalho posicionado coronariamente. Segundo esses critrios, casos de retraes classe I de Miller, com 3 mm de mucosa queratinizada apicalmente margem
gengival e espessura tecidual adequada (no minimo 1 mm) apresentam bom

prognostico radicular.
0 transplante de tecido conjuntivo apresenta maior chance de sucesso, uma

vez que o tecido enxertado encontra-se vascularizado pelas duas faces: a face interna pelo sitio conjuntivo-periostal, mantida no lugar, e a face externa pelo retalho.

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0 enxerto parcial ou totalmente recoberto, conforme o retalho for mais ou menos posicionado coronalmente. (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002a). A tcnica do enxerto de tecido conjuntivo subeptelial (ECS) para recobrimento radicular foi, primeiramente proposta por Langer e Langer (1985). Os autores utilizaram os princpios da tcnica de ECS para recobrimento de rebordos edntulos proposta por Langer e Calanga (1982), sugerindo a utilizao do ECS para recobrimento de recesses mltiplas ou isoladas, principalmente na maxila. A tcnica compreendia o uso de um ECS removido do palato combinado com um retalho pediculado de espessura parcial reposicionado coronalmente. aplainamento da superfcie radicular com curetas ou pontas diamantadas eram realizados para diminuir a convexidade radicular e com isso melhorar a adaptao do enxerto sobre o uso de condicionamento qumico da superfcie radicular (SAADE; BASSANI, 2002). Os enxertos de conjuntivo associam a vantagem de um ganho tecidual com a nutrio de um retalho. Na tcnica precursora, o enxerto no se encontra

completamente submerso, o que demanda duas conseqncias: a) o suprimento vascular no ocorre totalmente nas duas faces. A regio do enxerto no revestida situa-se principalmente na raiz, na superfcie avascular. Porm no local mais importante, o enxerto no vascularizado nem por sua face interna nem por sua face externa; b) a parte exposta do enxerto poderia cicatrizar de maneira menos esttica. A soluo para esses dois problemas passa pela submerso total do enxerto em um retalho posicionado coronalmente (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002a). Allen (1994) citou como vantagens desta tcnica a nutrio do enxerto atravs de um duplo suprimento sangneo, vindo do tecido conjuntivo adjacente, peristeo

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fi II
I.

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do leito receptor e do retalho posicionado coronalmente. Afirmou ainda, que a aproximao do complexo, enxerto-retalho pediculado e leito receptor previamente preparado,aumenta a previsibilidade dos recobrimentos radiculares de recesses largas e profundas. A tcnica de Langer e Langer (1985) foi modificada por vrios autores. Raestzke (1985) descreveu a tcnica do envelope para recobrir recesses isoladas. NELSON (1987 citado por Saade; Bassani, 2002) descreveu um retalho de dupla papila de espessura total sobreposto a um enxerto de tecido conjuntivo. Harris (2000 citado por Saade; Bassani,2002), modificou a tcnica de Nelson (1987 citado por Saade; Bassani,2002) propondo um retalho de dupla papila, porm de espessura parcial sobre o enxerto. Allen (1994) modificou a tcnica de Raestzke (1985) propondo sua utilizao para recesses mltiplas. Bruno (1994 citado por Saade; Bassani,2002) props uma variao do retalho pediculado no qual eliminava-se as incises verticais do retalho reposicionado coronalmente sobreposto a um enxerto de tecido conjuntivo (SAADE, BASSANI, 2002). Neste trabalho ser descrita a tcnica de Bruno (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002).

2.6.1 Indicaes do enxerto de conjuntivo associado ao retalho posicionado coronalmente

Segundo Borghetti e Monnet-Corti (2002), as indicaes do enxerto de conjuntivo associado ao retalho posicionado coronalmente so as seguintes: recobrimento radicular; espessamento gengival sobre um dente-suporte de prtese; espessamento da mucosa periimplantar.

2.6.2 Tcnica sem incises relaxantes Tcnica de Bruno

Inciso

As incises so intrasuculares unidas por incises horizontais em nvel de juno amelocentria. Na tcnica de Bruno (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002a), ao nvel do sitio receptor, procura-se essencialmente evitar as incises relaxantes. 0 fato de evitar as incises relaxantes verticais ou obliquas at a mucosa alveolar faz parte do cuidado em conservar o mximo de ganho vascular susceptivel de compensar o no recobrimento radicular. Esta tcnica se aproxima com a tcnica do envelope (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002a).

Retalho

0 retalho utilizado de espessura parcial. A disseco em espessura parcial estende-se depois em direo apical, a partir da inciso. mais complicada pela ausncia de incises relaxantes, ento recomenda-se trocar de lmina e no

esquecer das concavidades interproximais e convexidades relacionadas s raizes. Aps a diviso do retalho, aconselhvel a deseptelizao das papilas para promover cicatrizao adequada (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002a).

Remoo do enxerto

A remoo pode ser efetuada de acordo com diferentes tcnicas. 0 enxerto conjuntivo pode ser submerso sob um retalho de espessura parcial deslocado mais ou menos coronalmente. Recomenda-se a remoo do enxerto em trs reas, tuber, palato ou crista edentla (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002a).

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Tratamento radicular

A raiz desnuda deve ser raspada suavemente para promover a descontaminago. As bordas e arestas devem ser aplainadas para melhorar a adaptao do enxerto conjuntivo. Posteriormente, a gentes modificadores de superfcie podem ser utilizados, como o cido ctrico (BORGHETTI; MONNETCORTI, 2002a).

Suturas

0 enxerto deslizado para este tipo de bolsa e sua borda coronria posicionada ao nvel da juno amelocementria. fixado por fio 5,0 reabsorvivel. Para Bruno (1994) a faixa de epitlio ainda presente sobre a borda do enxerto no necessariamente removida. Borghetti e Monnet-Corti (2002a) indicam a remoo completa do epitlio. 0 retalho recolocado e imobilizado por uma sutura no-reabsorvivel 5,0. No espao interdentrio h dupla espessura (enxerto + retalho) na margem apical voltada margem papilar. Esses degraus atenuam-se com a maturao tecidual, mas ficam perceptveis por algum tempo (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002a). 0 novo tecido queratinizado ser constitudo pela parte do enxerto que sobreviver sobre a superfcie radicular acrescida ao tecido queratinizado existente. As chances de sobrevivncia do enxerto de conjuntivo, empregado conforme as tcnicas precedentes, so extremamente grandes devido: a) a uma periferia vascular excelente; b) ao deslocamento tecidual favorvel. Por essas razes, os resultados permitem atingir o objetivo estabelecido, ao mesmo tempo esttico e funcional, para o tratamento de suporte prottico. No recobrimento radicular, os resultados dependem, obviamente, dos fatores ligados recesso e ao paciente.

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2.6.3 Formao de tecido queratinizado

Em funo da altura do tecido queratinizado existente no pr-operatrio devese observar se no h altura ou se esta pequena e precisa ser aumentada, no deslocando o retalho totalmente para coronal deixando o tecido conjuntivo exposto pois o ganho de tecido queratinizado formar-se-a a partir do enxerto. Se a altura
aceitvel faz-se a trao coronal at recobrir todo o enxerto. Nesta situao, o ganho

de tecido queratinizado ser pela migrao da linha mucogengival 6 posio inicial definido geneticamente, e tambm por induo individual do enxerto. 0 tecido conjuntivo transplantado mantm as caractersticas de m tecido proveniente da mucosa palatina e seria capaz de induzir a transformao do epitlio da mucosa alveolar que o reveste, porm essa capacidade indutora no atribuida ao tecido conjuntivo palatino profundo (BORGUETTI; MONNET-CORTI, 2002a).

2.6.4 Vantagens e desvantagens do enxerto de conjuntivo associado ao retalho posicionado coronalmente (tc + rpc)

Segundo Borghetti e Monnet-Corti (2002a) as vantagens da utilizao desta tcnica so: Resultado esttico satisfatrio; Pode
interessar diferentes indicaes (recobrimento radicular,

complexo mucogengival de um dente-suporte para prtese fixa, maio


periimplantar); Recobrimento radicular de 80 a 90% aproximadamente;

Excelentes chances de sobrevivncia do enxerto;

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Aumento do tecido queratinizado em altura e espessura.

Como desvantagens Borghetti e Monnet-Corti (2002a) citam:

Dificuldade tcnica, sobretudo na remoo; Dores ps-operatrias ao nvel do sitio doador, variveis segundo o modo de remoo;

Recobrimento radicu lar no totalmente previsvel.

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3 DISCUSSO

Saade e Bassani (2002) comentaram que o termo "cirurgias mucogengivais" foi introduzido na literatura na dcada de cinqenta e definia-se como

"procedimentos cirrgicos designados a preservar gengiva, remover freios aberrantes ou inseres musculares e aumentar a profundidade do vestbulo". Porm, Miller (1993) definiu o termo de maneira mais apropriada e abrangente: "cirurgias plsticas periodontais", como procedimentos realizados para prevenir ou corrigir defeitos da gengiva, mucosa, ou osso alveolar causados por fatores anatmicos, de desenvolvimento, traumticos ou produzidos pr doena. Desde ento a definio tem mudado de acordo com o Glossrio de Termos Periodontais, que descreve cirurgias mucogengivais como procedimentos cirrgicos designados para corrigir defeitos da morfologia, posio e quantidade de gengiva ao redor dos dentes, no havendo preocupao com resultados estticos (WENNSTROM, 1996). Segundo Wennstr6m (1996) recesso o deslocamento em direo apical do tecido marginal a partir da juno amelocementria. Lindhe (1999) e Rosen (1996) descrevem que os principais fatores causais das recesses so a inflamao induzida pela placa e a escovao traumtica e como fatores predisponentes o mau posicionamento dos dentes, doena periodontal, insero de freios e bridas, trauma oclusal, restauraes em contato com a gengiva, coroas provisrias mal adaptadas, extrao de dentes adjacentes, predisposio gentica, fatores iatrognicos e deiscncias sseas. Lindhe (1999) afirma que os procedimentos de cirurgia plstica periodontal esto indicados para corrigir recesses marginais, porm, Borghetti e Monnet-Corti (2002) relatam que o tratamento cirrgico definido pelo aspecto antiesttico, pela

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evoluo do defeito, hipersensibilidade e leso cariosa. Saade e Bassani (2002) indicam a cirurgia nas leses classe I e II de Miller e contraindicam a cirurgia em pacientes com doena periodontal ativa, fumantes e em recesses classe Ill e IV de Miller. Para Borghetti e Monnet-Corti (2002), a seleo do paciente, a seleo da leso, a descoberta da etiologia, o controle da infeco e as condies tcnicas contribuem para o sucesso. Segundo Bouchard, Malet e Borghetti (2000) a satisfao do paciente tambm condio de sucesso juntamente com o grau de cobertura radicular e aparncia clinica dos tecidos moles. Bouchard, Malet e Borghetti (2000) citam que as tcnicas para recobrimento radicular so divididas em enxertos pediculados, nos quais o tecido enxertado adjacente leso podendo ser rotacionado ou avanado, e enxertos livres que podem ser submersos ou no submersos. 0 retalho posicionado coronalmente foi citado por Bouchard, Malet e Borghetti (2000) como sendo enxerto pediculado avanado pois ocorre um movimento vertical no sentido coronal. Esta tcnica foi descrita na dcada de setenta por Harvey (citado por MILANO, 1999). Langer e Langer (1985) apresentaram uma combinao de enxerto

pediculado com enxerto livre, propondo assim que o enxerto conjuntivo subepitelial que cobre a leso seja sobreposto pelo retalho de espessura parcial para assegurar a vascularizao do enxerto livre e promover a manuteno da esttica evitando a aparncia plida dos tecidos aps a cicatrizao. Campos e Tumenas (1999) concordam que aps o advento do enxertos subepiteliais, os resultados tornaram-se mais estticos e previsveis. Monguilhot (2000), afirmou que microcirurgia com enxerto de tecido conjuntivo subeptelial

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possibilita a diminuio da rea operada e das incises relaxantes, um menor trauma operatrio e melhor coaptao dos bordos dos tecidos levando a uma cicatrizao por primeira inteno. Tambm afirmou que o ps-operatrio sem dor, cicatrizao mais rpida e ausncia de cicatrizes e deiscncias. Girardi (2001) citou que indicao de cada tcnica depende do exame da rea receptora e doadora, da quantidade de gengiva inserida, da profundidade e largura da recesso gengival, da previsibilidade, do domnio da tcnica e do nmero de cirurgias necessrias. Casati et al. (2001) demonstra que os procedimentos de enxerto conjuntivo e retalho posicionado coronalmente so mais previsveis. Allen (1994) citou como vantagens desta tcnica a nutrio do enxerto atravs de um duplo suprimento sanguneo, vindo do tecido conjuntivo adjacente, peri6steo do leito receptor e do retalho posicionado coronalmente. Afirmou ainda, que a aproximao do complexo, enxerto-retalho pediculado e leito receptor previamente preparado, aumenta a previsibilidade dos recobrimentos radiculares de recesses largas e profundas. Segundo Wennstrm (1994) quando a faixa de gengiva ceratinizada for inadequada, procedimentos como enxertos livres podem ser realizados.0 uso de enxertos gengival livre para o tratamento de recesso gengival em pacientes com necessidade esttica no est indicado devido ao pior resultado esttico e menor previsibilidade de recobrimento radicular. Para Fredman et al. (1992) no necessrio uma largura minima de gengiva ceratinizada

e inserida para a

manuteno de tecido marginal sadio, segundo este autor o tecido dentogengival no ceratinizado teria capacidade igual da gengiva inserida para reagir ao acmulo de placa.

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Resultados obtidos de ensaios clnicos realizados por Dorfman et al.(1982) no forneceram suporte ao conceito de que h necessidade de uma largura minima de gengiva. De Trey e Bernimoulin (1974) citam que somente a existncia de uma faixa estreita de gengiva inserida no significa uma indicao para cirurgia periodontal muco gengival, a sade e a qualidade da gengiva inserida no pode ser determinada somente pela mensurao de sua largura. No entanto, a presena de recesso gengival progredindo, mesmo diante de medidas de boa higiene oral, ento um enxerto de gengiva livre est indicado para estabilizar o nvel e a quantidade de gengiva inserida. Do mesmo modo que Piccinin (2002), indica tambm o enxerto gengival livre quando existir sensibilidade durante a escovao e trocas trmicas e quando existir inflamao associada recesso (devido di fi culdade de remoo da placa). Wennstreim et al. (1996) afirmam que a ausncia de uma ampla faixa de gengiva inserida uma das limitaes para uso da tcnica do reposicionamento coronal do retalho. Wennstrm e Prato (1999) observaram que
aps o posicionamento de retalho posicionado coronalmente, envolvendo apenas a

gengiva existente apicalmente retrao ocorreu um aumento da altura gengival. De acordo com Saade e Bassani (2002), a tcnica de Langer e Langer (1985 citado por Saade; Bassani,2002) foi modificada por vrios autores. Raestzke (1985 citado por Saade; Bassani,2002) descreveu a tcnica do envelope para recobrir recesses isoladas. Nelson (1987 citado por Saade e Bassani,2002) descreveu um retalho de dupla papila de espessura total sobreposto a um enxerto de tecido conjuntivo. Harris (2000 citado por Saade; Bassani,2002), modificou a tcnica de Nelson (1987 citado por Saade; Bassani,2002) propondo um retalho de dupla papila porm de espessura parcial sobre o enxerto. Allen (1994), modificou a tcnica de Raestzke (1985 citado por Saade; Bassani,2002) propondo sua utilizao para

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recesses mltiplas. Bruno (1994 citado por Saade; Bassani,2002), props uma variao do retalho pediculado no qual eliminava-se as incises verticais do retalho reposicionado coronalmente sobreposto a um enxerto de tecido conjuntivo. Borghetti e Monnet-Corti (2002) observaram como vantagens da utilizao da tcnica de Bruno: resultado esttico muito bom; pode interessar diferentes indicaes (recobrimento radicular, complexo mucogengival de um dente-suporte para prtese fixa, mucosa periimplantar); recobrimento radicular de 80 a 90% aproximadamente;excelentes chances de sobrevivncia do enxerto; aumento do tecido queratinizado em altura e espessura; e como desvantagem, citaram:

dificuldade tcnica sobretudo na remoo; dores ps-operatrias ao nvel do sitio doador, variveis segundo totalmente previsvel. Para Wennstrm (1996) a ausncia de uma faixa de mucosa ceratinizada contra indica a tcnica de reposicionamento coronal, mas Borghetti e Monnet-Corti (2002) afirmam que ocorre uma formao de mucosa ceratinizada se o enxerto for deixado exposto na poro mais coronal. Segundo Borghetti e Monnet-Corti (2002) a obteno de tecido queratinizado para a estabilidade da rea recoberta a grande dificuldade desta tcnica, em reas onde inexiste a mucosa ceratinizada apical leso deve ser considerada a exposio do tecido conjuntivo do enxerto para que a ceratinizao seja proveniente destas clulas que mantm as caractersticas da mucosa palatal. Na ausncia de ceratinizao e com presena de papilas espessas pode-se tambm ser feita a tcnica de deslize lateral ou papila dupla. A cobertura total do enxerto contribui para que ocorram resultados estticos melhores pois a exposio do enxerto pode levar da cicatrizao menos esttica. o modo de remoo; recobrimento radicular no

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Em relao tcnica de retalho posicionado coronalmente o fato de evitar incises relaxantes at a mucosa alveolar faz parte do cuidado em conservar o mximo de ganho vascular. 0 fato de haver apenas incises relaxantes horizontais di fi culta a dissecao, tendo assim o cirurgio a ter certeza de sua destreza manual (Borghetti e Monnet-Corti, 2002). Apesar de inmeras tcnicas estarem indicadas em diferentes situaes clinicas, o aumento da previsibilidade e a melhor esttica dos tecidos fazem com que a tcnica de Bruno juntamente com os enxertos conjuntivos sejam as tcnicas de eleio para a maioria das situaes clinicas indicadas. Este fato deve-se ao ganho de aporte sanguneo sobre a regio operada.

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4 CONCLUSO

Existem contra-indicaes que diminuem a previsibilidade de qualquer tcnica cirrgica para recobrimento radicular entre as quais destacamse: doena periodontal ativa, pacientes fumantes, recesses classe IV de Miller e pacientes com perfil psicolgico diferenciado.

O cirurgio deve conhecer os fenmenos de cicatrizao e infeco, a etiologia da leso, bem como ser capaz de executar a tcnica eleita.

A indicao de cada tcnica depende da quantidade de gengiva inserida presentes na rea receptora e doadora.

A grande previsibilidade da Tcnica de Bruno deve-se ao aumento do suprimento sanguneo devido ausncia de incises relaxantes verticais.

A tcnica de Bruno apresenta-se como uma alternativa para a cirurgia de recobrimento radicular, sendo indicada nas classes I, II e III de Miller. Porm, com mais previsibilidade quando houver presena de gengiva ceratinizada apicalmente recesso.

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