INSIDENSI KOLELITIASIS DI RUMAH SAKIT PROF. DR.

MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO PERIODE 1 APRIL 2007- 30 APRIL 2008
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penyakit batu empedu sudah merupakan masalah kesehatan yang penting di negara barat sedangkan di Indonesia baru mendapatkan perhatian di klinis, sementara publikasi penelitian batu empedu masih terbatas.1 Sekitar 5,5 juta penderita batu empedu ada di Inggris dan 50.000 kolesistektomi dilakukan setiap tahunnya.2 Kasus batu empedu sering ditemukan di Amerika, yaitu pada 10 sampai 20% penduduk dewasa. Setiap tahun beberapa ratus ribu penderita ini menjalani pembedahan.3 Dua per tiga dari batu empedu adalah asimptomatis dimana pasien tidak mempunyai keluhan dan yang berkembang menjadi nyeri kolik tahunan hanya 1-4%. Sementara pasien dengan gejala simtomatik batu empedu mengalami komplikasi 12% dan 50% mengalami nyeri kolik pada episode selanjutnya.2 Risiko penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relatif kecil. Walaupun demikian, sekali batu empedu menimbulkan masalah serangan nyeri kolik yang spesifik maka resiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus meningkat.1 Batu empedu umumnya ditemukan di dalam kandung empedu, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu dan disebut sebagai batu saluran empedu sekunder.1 Di negara Barat 10-15% pasien dengan batu kandung empedu juga disertai batu saluran empedu. Pada beberapa keadaan, batu saluran empedu dapat terbentuk primer di dalam saluran empedu intra-atau ekstra-hepatik tanpa melibatkan kandung empedu. Batu saluran empedu primer lebih banyak ditemukan pada pasien di wilayah Asia dibandingkan dengan pasien di negara Barat.1

Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Selamat mengembangkan otak kanan anda. www.happywithavis.multiply.com

Perjalanan batu saluran empedu sekunder belum jelas benar, tetapi komplikasi akan lebih sering dan berat dibandingkan batu kandung empedu asimtomatik.1,2 Pada sekitar 80% dari kasus, kolesterol merupakan komponen terbesar dari batu empedu. Biasanya batu - batu ini juga mengandung kalsium karbonat, fosfat atau bilirubinat, tetapi jarang batu- batu ini murni dari satu komponen saja.4 B. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas, maka peneliti merumuskan masalah penelitian sebagai berikut : Bagaimanakah insidensi kolitiasis di Rumah Sakit Prof. DR. Margono Soekarjo? C. Tujuan Penelitian Untuk mengetahui insidensi kolelitiasis di Rumah Sakit Prof. DR. Margono Soekarjo pada periode 1 April2007-30 April 2008. D. Manfaat Penelitian 1. Hasil penelitian dapat digunakan sebagai informasi kepada kalangan medis dan masyarakat tentang penyakit batu empedu yang terjadi di Rumah Sakit Prof. DR. Margono Purwokerto pada bulan April 2007 – April 2008. 2. Hasil penelitian dapat digunakan sebagai kajian ilmiah dan landasan penelitian selanjutnya yang lebih valid. E. Kerangka Penelitian
Usia Keluhan tambahan

Jenis kelamin

Batu empedu Keluhan utama

Obesitas Genetik Penyakit lain Obat Antihiperlipidemia Hiperlipidemia

Pemeriksaan Penunjang

Keterangan:

Yang diteliti

Tidak diteliti

Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Selamat mengembangkan otak kanan anda. www.happywithavis.multiply.com

3% bilirubin. Batu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu. 4.3 Sementara itu.6 C. 3. 22% fosfolipid (lesitin). Usia lebih dari 40 tahun . Wanita (beresiko dua jadi lebih besar dibanding laki-laki) 2. Namun. gallstones.multiply. Kegemukan (obesitas). Defenisi Kolelitiasis Kolelitiasis disebut juga Sinonimnya adalah batu empedu. Faktor Risiko Kolelitiasis Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko dibawah ini.8) 1. semakin besar kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis. Diet tinggi lemak dan rendah serat 9. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Istilah kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. biliary calculus. www. komponen utama dari batu empedu adalah kolesterol yang biasanya tetap berbentuk cairan.5 B. Faktor resiko tersebut antara lain : (6. Etiologi Kolelitiasis Empedu normal terdiri dari 70% garam empedu (terutama kolik dan asam chenodeoxycholic).happywithavis. Kehamilan (resiko meningkat pada kehamilan) 7. Jika cairan empedu menjadi jenuh karena kolesterol. maka kolesterol bisa menjadi tidak larut dan membentuk endapan di luar empedu.com . Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang. stasis empedu dan infeksi kandung empedu.BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Aktivitas fisik 6. 4% kolesterol. Faktor keturunan 5. Pengosongan lambung yang memanjang Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.2 Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna namun yang paling penting adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu. 3% protein dan 0. Hiperlipidemia 8.7.

yang akan bersatu membentuk duktus hepatikus komunis. Obat-obatan antihiperlipedmia (clofibrate) 13. baru orang Afrika) D. empedu masuk ke duktus sistikus dan disimpan di kandung empedu. Pembuluh limfe dan pembuluh darah mengabsorbsi air dan garam-garam anorganik dalam kandung Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. dikenal sebagai sfingter Oddi. Kandung empedu mampu menyimpan sekitar 45 ml empedu yang dihasilkan hati. Empedu yang disekresi secara terus menerus oleh hati masuk ke saluran empedu yang kecil di dalam hati.multiply. Empedu yang dihasilkan hati tidak langsung masuk ke duodenum. Batu dalam kandung empedu (5) Fungsi utama kandung empedu adalah menyimpan dan memekatkan empedu. Ras/etnik (Insidensinya tinggi pada Indian Amerika. Dismotilitas kandung empedu 12. Duktus hepatikus komunis bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus koledokus. Saluran empedu yang kecil-kecil tersebut bersatu membentuk dua saluran yang lebih besar yang keluar dari permukaan bawah hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri. diikuti oleh kulit putih. Anatomi Kandung empedu merupakan kantong berbentuk seperti buah alpukat yang terletak tepat dibawah lobus kanan hati. www. Selamat mengembangkan otak kanan anda.happywithavis. Nutrisi intravena jangka lama 11. Penyakit lain (seperti Fibrosis sistik. pankreatitis dan kanker kandung empedu) dan penyakit ileus (kekurangan garam empedu) 14.3 Gambar 1. Pada banyak orang. akan tetapi setelah melewati duktus hepatikus. duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus membentuk ampula Vateri sebelum bermuara ke usus halus.10. sirosis hati.com . Diabetes mellitus. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Bagian terminal dari kedua saluran dan ampla dikelilingi oleh serabut otot sirkular.

atau terjadi sekresi lesitin. Lebih dari 90% batu empedu adalah kolesterol (batu yang mengandung > 50% kolesterol). Untuk terbentuknya batu kolesterol diperlukan 3 faktor utama : Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.empedu sehingga cairan empedu dalam kandung empedu akan lebih pekat 10 kali lipat daripada cairan empedu hati.11 1. multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70% kolesterol. atau partikel debris yang lain diperlukan untuk dipakai sebagai benih pengkristalan.3 Dua penyakit saluran empedu yang paling sering frekuensinya adalah pembentukan batu (kolelitiasis) dan radang kronik penyertanya (kolesistitis). dan (3) berkembang karena bertambahnya pengendapan. Klasifikasi Kolelitiasis Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya. Secara berkala kandung empedu akan mengosongkan isinya ke dalam duodenum melalui kontraksi simultan lapisan ototnya dan relaksasi sfingter Oddi. Hormone CCK juga memperantarai kontraksi. kristal kolesterol keluar dari larutan membentuk suatu nidus.com . kecuali batu pigmen. merupakan keadaan yang litogenik. Jadi sekresi kolesterol yang berlebihan. Pada tingkat saturasi yang lebih rendah. Pada tingkat supersaturasi kolesterol. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. atau kadar asam empedu rendah. 10 F. epitel sel yang lepas. dikelilingi oleh mantel yang hidrofilik dari garam empedu dan lesitin. Dua keadaan ini biasa timbul sendiri-sendiri. www.multiply. Adanya lemak dalam makanan merupakan rangsangan terkuat untuk menimbulkan kontraksi. atau timbul bersamaan. batu empedu di golongkankan atas 3 (tiga) golongan:1. fragmen parasit. Rangsang normal kontraksi dan pengosongan kandung empedu adalah masuknya kimus asam dalam duodenum.happywithavis.10 Pembentukan batu dimulai hanya bila terdapat suatu nidus atau inti pengendapan kolesterol. Empedu dipertahankan dalam bentuk cair oleh pembentukan koloid yang mempunyai inti sentral kolesterol. Kelarutan kolesterol merupakan masalah yang terpenting dalam pembentukan semua batu. Batu kolesterol Berbentuk oval. Supersaturasi empedu dengan kolesterol terjadi bila perbandingan asam empedu dan fosfolipid (terutama lesitin) dengan kolesterol turun di bawah harga tertentu.9 E. Patofisiologi Pembentukan batu empedu dibagi menjadi tiga tahap: (1) pembentukan empedu yang supersaturasi. (2) nukleasi atau pembentukan inti batu. dan membentuk suatu pengendapan. Secara normal kolesterol tidak larut dalam media yang mengandung air. mungkin bakteri. Selamat mengembangkan otak kanan anda.

multiply.happywithavis. khususnya E. Dari penelitian yang dilakukan didapatkan adanya hubungan erat antara infeksi bakteri dan terbentuknya batu pigmen cokelat. Umumnya batu pigmen hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril. Batu campuran Batu campuran antara kolesterol dan pigmen dimana mengandung 20-50% kolesterol. mudah dihancurkan dan mengandung kalsium-bilirubinat sebagai komponen utama. dan infeksi parasit. Kalsium mengikat bilirubin menjadi kalsium bilirubinat yang tidak larut. Hipomotilitas kandung empedu c. Bila terjadi infeksi saluran empedu. Jenisnya antara lain: a. seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi.1.umumnya batu pigmen cokelat ini terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi. Batu pigmen hitam ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin.a. b. Supersaturasi kolesterol b. Berwarna hitam atau hitam kecoklatan. Potogenesis terbentuknya batu ini belum jelas. lunak. striktur.1 Batu pigmen hitam adalah tipe batu yang banyak ditemukan pada pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Batu pigmen hitam. Batu pigmen Batu pigmen merupakan 10% dari total jenis baru empedu yang mengandung <20% kolesterol. Stasis dapat disebabkan oleh adanya disfungsi sfingter Oddi.11 3. kadar enzim Bglukoronidase yang berasal dari bakteri akan dihidrolisasi menjadi bilirubin bebas dan asam glukoronat. Batu pigmen cokelat terbentuk akibat adanya faktor stasis dan infeksi saluran empedu. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. 2. Selamat mengembangkan otak kanan anda.com . Batu pigmen kalsium bilirubinan (pigmen coklat) Berwarna coklat atau coklat tua. operasi bilier. www. tidak berbentuk. Nukleasi/ pembentukan nidus cepat. Coli.

Manifestasi Klinis Penderita batu empedu sering mempunyai gejala-gejala kolestitis akut atau kronik.Gambar 2. Pasien dapat berkeringat banyak dan berguling ke kanan-kiri saat tidur. Asimtomatik 2. Klasifikasi batu dalam kandung empedu12 G. sering menimbulkan peritonitis. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.multiply. intermitten dan permanent. terutama ditengah epigastrium. intoleransi lemak. atau menyebakan ruptur dinding kandung empedu. Seringkali terdapat riwayat dispepsia. nyeri ulu hati atau flatulen yang berlangsung lama. www. Selamat mengembangkan otak kanan anda. tetapi beratnya nyeri dan tanda-tanda fisik kurang nyata. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis : 3 1. Obstruksi duktus sistikus 3. 3 H. 3 Gejala-gejala kolesistitis kronik mirip dengan fase akut. Kolik bilier 4. Nausea dan muntah sering terjadi. atau dapat menimbulkan komplikasi.com . Bentuk akut ditandai dengan nyeri hebat mendadak pada abdomen bagian atas. Kolesistitis akut Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Kadang-kadang batu dapat menembus dinding kandung empedu dan menyebabkan peradangan hebat. Lalu nyeri menjalar ke punggung dan bahu kanan (Murphy sign). Nyeri dapat berlangsung selama berjam-jam atau dapat kembali terulang. Setelah terbentuk.happywithavis. batu empedu dapat berdiam dengan tenang dalam kandung empedu dan tidak menimbulkan masalah. Komplikasi yang paling sering adalah infeksi kandung empedu (kolesistitis) dan obstruksi pada duktus sistikus atau duktus koledokus. Obstruksi ini dapat bersifat sementara.

Perforasi 8.3 Batu kandung empedu dapat lolos ke dalam saluran cerna melalui terbentuknya fistel kolesitoduodenal. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.3 I. Ileus batu empedu (gallstone ileus) Kolesistokinin yang disekresi oleh duodenum karena adanya makanan menghasilkan kontraksi kandung empedu. Peradangan pankreas (pankreatitis)-angga 7. Fistel kolesistoenterik 12. Apabila batu empedu cukup besar dapat menyumbat pad bagian tersempit saluran cerna (ileum terminal) dan menimbulkan ileus obstruksi.3 Batu kandung empedu dapat maju masuk ke dalam duktus sistikus pada saat kontraksi dari kandung empedu. kolangiolitis.multiply. batu dapat menetap ataupun dapat terlepas lagi.5. Keluhan yang mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Hidrop kandung empedu 10. dan dapat juga membentuk suatu fistel kolesistoduodenal. Empiema kandung empedu 11. kolangitis. Selamat mengembangkan otak kanan anda. bila terjadi infeksi maka mukokel dapat menjadi suatu empiema. Batu ini dapat terus maju sampai duktus koledokus kemudian menetap asimtomatis atau kadang dapat menyebabkan kolik. Batu empedu sekunder (Pada 2-6% penderita. Penyumbatan duktus sistikus dapat juga berakibat terjadinya kolesistitis akut yang dapat sembuh atau dapat mengakibatkan nekrosis sebagian dinding (dapat ditutupi alat sekiatrnya) dan dapat membentuk suatu fistel kolesistoduodenal ataupun dapat terjadi perforasi kandung empedu yang berakibat terjadinya peritonitis generalisata. Perikolesistitis 6. dan pankretitis. Diagnosa a. saluran menciut kembali dan batu empedu muncul lagi) angga 13. sehingga batu yang tadi ada dalam kandung empedu terdorong dan dapat menutupi duktus sistikus. biasanya kandung empedu dikelilingi dan ditutupi oleh alat-alat perut (kolon. Anamnesis Setengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asimtomatis. Batu yang menyumbat di duktus koledokus juga berakibat terjadinya ikterus obstruktif.happywithavis. omentum). Apabila batu menutupi duktus sitikus secara menetap maka mungkin akan dapat terjadi mukokel. Kolesistitis kronis 9.com . www.

Apabila terjadi peradangan akut.3 Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah. Pemeriksaan Penunjang i. disertai mual dan muntah. keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri berkurang setelah menggunakan antasida. Apabila terjadi sindroma mirizzi.3 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Kalau terjadi kolelitiasis.com . keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium. Selamat mengembangkan otak kanan anda.multiply. gejal ikterik tidak jelas. www. dapat terjadi leukositosis. atau ke puncak bahu. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi serangan akut. Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan tetapi pada 30% kasus timbul tibatiba. Perlu diktahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl. Pada yang simtomatis. Batu saluran empedu Baru saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus. akan timbul ikterus klinis.3 b.happywithavis. skapula. Batu kandung empedu Apabila ditemukan kelainan. dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Pemeriksaan laboratorium Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium. biasanya berhubungan dengan komplikasi. Kadang teraba hatidan sklera ikterik.3 ii. hidrop kandung empedu. seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum. akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledukus oleh batu. kuadran kanan atas atau perikomdrium. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas. atau pankretitis.berlemak. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit.3 c. Pemeriksaan Fisik i. empiema kandung empedu.

Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa. Foto rongent pada kolelitiasis 13 iii. Pemeriksaan Radiologis Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Pemeriksaan Ultrosonografi (USG) Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik. 1 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. www.ii. Selamat mengembangkan otak kanan anda.3 Gambar 3.happywithavis. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. di fleksura hepatika.multiply.com . Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops. kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar. Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain.

com . maka dianjurkan untuk menjalani pengangkatan kandung empedu (kolesistektomi).Gambar 4. 3 Jika batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun telah dilakukan perubahan pola makan. Nyeri yang hilang-timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi makanan berlemak. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik.multiply. Selamat mengembangkan otak kanan anda. FotoUSG pada kolelitiasis 14 iv. kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl. muntah. www. Pengangkatan kandung empedu tidak menyebabkan kekurangan zat gizi dan setelah pembedahan tidak perlu dilakukan pembatasan makanan. Kolesistografi Untuk penderita tertentu.happywithavis. okstruksi pilorus. 3 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.3 J. kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah. dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. sederhana. maka tidak perlu dilakukan pengobatan. dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Pemeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Penatalaksanaan Jika tidak ditemukan gejala.

5% untuk operasi normal) dengan mengurangi komplikasi pada jantung dan paru. www.Pilihan penatalaksanaan antara lain : 10 1. Komplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada 0. Selamat mengembangkan otak kanan anda.2 Kandung empedu diangkat melalui selang yang dimasukkan lewat sayatan kecil di dinding perut. nyeri menurun dan perbaikan kosmetik. Karena semakin bertambahnya pengalaman. Secara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan. Kolesistektomi terbuka Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga kolelitiasis simtomatik.1-0.happywithavis. diikuti oleh kolesistitis akut. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren.2% pasien. 10 2. Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0.com . pasien dapat cepat kembali bekerja. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Masalah yang belum terpecahkan adalah kemanan dari prosedur ini. Kolesistektomi laparaskopi Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada tahun 1990 dan sekarang ini sekitar 90% kolesistektomi dilakukan secara laparoskopi.5%. banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus. Kolesistektomi laparaskopi 15 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. 10 Gambar 5. 10 Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut. berhubungan dengan insiden komplikasi 6r seperti cedera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama kolesistektomi laparaskopi. 80-90% batu empedu di Inggris dibuang dengan cara ini karena memperkecil resiko kematian dibanding operasi normal (0.multiply.

2 4. Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL) 16.multiply.3.happywithavis.com . analisis biaya-manfaat pad saat ini memperlihatkan bahwa prosedur ini hanya terbatas pada pasien yang telah benar-benar dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini.17 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL) Sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu. www. 10 Gambar 6. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. infus pelarut kolesterol yang poten (MetilTer-Butil-Eter (MTBE)) ke dalam kandung empedu melalui kateter yang diletakkan per kutan telah terlihat efektif dalam melarutkan batu empedu pada pasien-pasien tertentu. Zat disolusi hanya memperlihatkan manfaatnya untuk batu empedu jenis kolesterol. 10 5.2 Disolusi medis sebelumnya harus memenuhi criteria terapi non operatif diantaranya batu kolesterol diameternya < 20 mm. batu kurang dari 4 batu. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang tinggi (50% dalam 5 tahun). Penelitian prospektif acak dari asam xenodeoksikolat telah mengindikasikan bahwa disolusi dan hilangnya batu secara lengkap terjadi sekitar 15%. kekambuhan batu tejadi pada 50% pasien. fungsi kandung empedu baik dan duktus sistik paten. Jika obat ini dihentikan. Disolusi medis Masalah umum yang mengganggu semua zat yang pernah digunakan adalah angka kekambuhan yang tinggi dan biaya yang dikeluarkan. Disolusi kontak Meskipun pengalaman masih terbatas.10 Kurang dari 10% batu empedu dilakukan cara ini an sukses.

yang kandung empedunya telah diangkat. kerongkongan. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) 19 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. sehingga prosedur ini lebih aman dibandingkan pembedahan perut.6. ERCP saja biasanya efektif dilakukan pada penderita batu saluran empedu yang lebih tua. Kolesistotomi Kolesistotomi yang dapat dilakukan dengan anestesia lokal bahkan di samping tempat tidur pasien terus berlanjut sebagai prosedur yang bermanfaat.happywithavis. suatu endoskop dimasukkan melalui mulut. Pada sfingterotomi.com .multiply. Kurang dari 4 dari setiap 1. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) Pada ERCP. otot sfingter dibuka agak lebar sehingga batu empedu yang menyumbat saluran akan berpindah ke usus halus. ERCP dan sfingterotomi telah berhasil dilakukan pada 90% kasus. lambung dan ke dalam usus halus. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Selamat mengembangkan otak kanan anda. www.000 penderita yang meninggal dan 3-7% mengalami komplikasi. terutama untuk pasien yang sakitnya kritis.18 Gambar 7.10 7. Zat kontras radioopak masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di dalam sfingter oddi.

Insidensi adalah kasus baru yang terjadi pada suatu populasi di area tertentu dan pada kurun waktu tertentu. E. DR.BAB III METODOLOGI PENELITIAN A.happywithavis. D.multiply. Sampel Sampel yang digunakan dalam penelitian adalah pasien kolelitiasis di instalasi rawat inap RSMS pada periode 1 April 2007 – 30 April 2008. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.20 B. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Variabel Penelitian 1.com . Rancangan Penelitian Metode penelitian yang dipakai adalah non eksperimental berupa survei deskriptif. Pengumpulan Data Penelitian ini menggunakan data sekunder berupa rekam medik psaien kolesistitis di Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Definisi Operasional 1. www. Kolelitiasis adalah batu kandung empedu yaitu gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu. jenis kelamin. Rancangan yang digunakan adalah cross sectional retrospektif yaitu penelitian yang mencari hubunagan variabel bebas atau resiko dan variabel terikat atau akibat dengan melakukan pengukuran sesaat terhadap kejadian yang telah terjadi di masa lampau. C.5 2. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. 2. pemeriksaan penunjang. Teknik pengambilan sampel Pengambilan sampel pada penelitian ini dengan cara total sampling yaitu seluruh pasien kolelitiasis yang dirawat di Rumah Sakit Margono Soekarjo dalam periode 1 April 2007 sampai 30 April 2008. keluhan utama. Margono Soekarjo periode 1 April 2007 sampai dengan 30 April 2008. Variabel bebas adalah usia.21 F. Variabel tergantung adalah kolelitiasis (batu empedu). keluhan tambahan.

Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.happywithavis. Langkah-langkah pengolahan data adalah sebagai berikut: 1. Tahap Pelaksanaan Penelitian Mengumpulkan bahan penelitian melalui catatan medis dari sampel. Studi pustaka 2. Pengolahan data Pembuatan laporan penelitian keseluruhan H.com . Pengolahan Data Pengolah data dilakukan setelah diperoleh data sekunder dari rekam medik pasien.G. Tata Urutan Kerja 1. Tahap Persiapan a. Konsultasi dengan pembimbing b.multiply. Tahap Akhir a. 2. www. b. Selamat mengembangkan otak kanan anda. 3. Menyusun data yang telah lengkap Tabulasi data dengan membuat tabel distribusi untuk laporan variabel Menyajikan dalam bentuk gambar Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. 3.

prevalensi batu empedu meningkat hingga 50% pada wanita. www. 40 35 30 25 20 15 10 38 21 jumlah pasien 5 0 wanita laki-laki Diagram 1. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Penelitian tersebut dilakukan terhadap sedikitinya 20 juta pasien kolelitiasis dimana sekitar 1 juta kasus baru terjadi setiap tahunnya.BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN Setelah dilakukan case control retrospektif terhadap pasien kolesistisis yang dirawat di RSMS Purwokerto periode 1 April 2007 – 1 Mei 2008.24 Pengaruh hormon pada wanita juga merupakan salah satu faktor predisposisi meningkatnya jumlah pasien wanita dibanding laki-laki.22 Penelitian dari Mittal juga mengatakan sekitar 10-15% dewasa di Amerika memiliki batu empedu dan pada Negara Amerika Latin. Jumlah pasien wanita 64.6%. Diagram 1 menunjukkan jumlah pasien wanita sebanyak 38 dengan pasien laki-laki 21 orang dari total 59 pasien. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Selamat mengembangkan otak kanan anda.happywithavis. Perbandingan Jumlah Pasien Kolesistisis Wanita Dan Laki-Laki Insidensi wanita lebih tinggi dibanding laki-laki sebagaimana penelitian otopsi terhadap pasien kolelitiasis di Amerika menunjukkan hasil sedikitnya 20% wanita dan 6% laki-laki di atas usia 40 tahun mempunyai batu empedu.8 kali lebih besar dibanding pasien laki-laki.multiply. Estrogen diduga berperan penting pada wanita dengan kolelitiasis dimana estrogen dapat menstimulasi reseptor lipoprotein hepar dan meningkatkan pembentukan kolesterol empedu serta meningkatkan diet kolesterol.com . Tampak jumlah pasien wanita 1. didapatkan insidensi pasien wanita lebih banyak dibanding laki-laki.4% dan jumlah pasien laki-laki 35.

24 Adapun pada wanita usia di atas 55 tahun yang mengalami menopause dan kekurangan estrogen. Sementara usia termuda terjadi pada 11-20 tahun. .happywithavis. tetap dapat terjadi peningkatan resiko kolesistisis akibat meningkatnya faktor usia. semakin mudah terjadi kolelitiasis. Selamat mengembangkan otak kanan anda. www. 22 Adapun sebaran umur pasien kolesitisis beraneka ragam mulai dari umur temuda 11 tahun hingga 88 tahun. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.multiply. menurunkan ukuran kantong asam empedu. estrogen alamiah dan kontrasepsi oral dapat menurunkan sekresi garam empedu dan menurunkan perubahan kolesterol menjadi kolesterol ester. Kasper dalam Harrison’s Principles of Internal Medicine mengatakan faktor usia mempengaruhi perjalanan kolelitiasis karena meningkatkan sekresi kolesterol empedu.65-2. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Hasil penelitian menunjukkan resiko batu empedu pada wanita yang menggunakan estrogen minimal satu tahun sebelum terdiagnosa batu empedu adalah 1. dan menurunkan sekresi garam empedu.18 (95% CI: 0. 22 Kakar dari Amerika mewawancarai 102 wanita berusia 41-74 tahun yang terdiagnosa kolelitiasis dalam kurun waktu Januari 1979 dan September 1980 dengan control wanita sehat 98 orang. 23 Jing-Sen Shi dalam penelitiannya mengatakan penggunaan kontrasepsi steroid yang mengandung estrogen dan progesterone mempengaruhi pembentukan batu empedu pada pasien wanita dengan usia 20-44 tahun.13).com . Diagram 2 menunjukkan insidensi tertinggi kolesistisis terjadi pada usia 51-60 tahun untuk wanita dan laki-laki. Usia menjadi faktor predisposisi kolelitiasis dimana semakin bertambah usia. Hal tersebut memudahkan terjadinya pengendapan kolesterol dan garamgaram mineral penyebab batu empedu.Sementara itu.

kegagalan metabolisme lamak dan kerusakan fungsi pengosongan kandung empedu. 2 26 Hal senada diungkapkan oleh Beckingham bahwa usia lebih dari 40 tahun merupakan faktor resiko terjadinya batu empedu.multiply. Diagram 3 menunjukkan 32 pasien (54%) mengeluh nyeri perut Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Sementara. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.26 Sementara itu. 34% pasien berusia 51-60 tahun. www. pasien dengan usia 11-20 tahun hanya 5% dari jumlah keseluruhan pasien. insidensi kolelitiasis terjadi dengan keluhan utama terbanyak berupa nyeri perut kanan atas.com 24 Usia mempengaruhi pembentukan batu empedu karena adanya indeks saturasi kolesterol di saluran . Penelitian yang dilakukan Jing-Sen Shi menemukan adanya morbiditas batu empedu sebesar 0. Selamat mengembangkan otak kanan anda.happywithavis. Sementar itu. 19% pasien berusia 61-70 tahun dan sisanya 3% pasien berusia 71-80 tahun. usia dewasa yang banyak terkena batu empedu tersebut ditunjukkan pula pada Diagram 2 dimana sebanyak 71% pasien berusia lebih dari 40 tahun yang terdiri dari 15% pasien berusia 41-50 tahun.14 12 j u m 10 l a h 8 14 11-20th 21-30th 8 6 6 6 5 3 3 3 2 0 wanita laki-laki 31-40th 41-50th 51-60 61-70 6 4 2 0 22 71-80 2 1 0 Diagram 2.94% pada 522 pelajar muda dimana jumlahnya jauh lebih kecil dibanding usia dewasa. Perbandingan Jumlah Pasien Kolesistisis Wanita Dan Laki-Laki Penelitian di Amerika menunjukkan. Jing-Sen Shi mengatakan batu empedu berhubungan dengan usia. empedu dan kecepatan pengosongan kandung empedu. batu empedu kolesterol menyerang 20% dari 60% dewasa di Amerika dan Eropa karena genetik dan faktor lingkungan.

multiply. 27 Gejala kolelitiasis terjadi akibat adanya inflamasi atau obstruksi yang dapat bermigrasi ke duktus biliaris. Keluhan Utama Pasien Kolesistisis Nyeri perut kanan atas yang dirasakan 54% pasien sesuai dengan letak anatomis kandung empedu yaitu di kuadran kanan atas. mual muntah dan nyeri punggung. Insidensi keluhan utama berupa nyeri perut kanan atas tersebut 1.com . Adapaun nyeri kolik pada batu empedu menjalar sampai dengan bahu. Nyeri tersebut menetap dan terus menerus terjadi di tempat yang sama yaitu di kuadran kanan atas atau epigastrium. dada berdebar-debar. scapula kanan atau bahu. Nyeri yang dirasakan adalah nyeri kolik karena kandung empedu merupakan suatu saluran (kantung).happywithavis. 27 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. pungung. jumlah 35 32 nyeri perut kanan atas nyeri ulu hati perut terasa melilit 30 25 20 15 10 5 1 0 1 1 1 1 keluhan utama pasien kolelitiasis 22 nyeri seluruh permukaan perut dada berdebardebar mual muntah nyeri punggung Diagram 3. empedu berada tepat di bawah lobus hati. 22 pasien (37%) mengeluh nyeri ulu hati dan sisanya (9%) mengeluh perut melilit.17 kali lebih besar disbanding keluhan lainnya. Hal tersebut menimbulkan kolik biliaris yang khas karena terjadi peningkatan tekanan intraluminal dan distensi rongga perut yang tidak dapat berkurang dengan kontaraksi biliaris berulang. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.kanan atas. Secara anatomi. Nyeri biasanya menjalar hingga area intraskapular. Nyeri dirasakan berkurang jika pasien membungkuk. nyeri seluruh permukaan perut. Selamat mengembangkan otak kanan anda. atau dada. www.

2 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.com . demam. kulit berwarna kuning. konstipasi.happywithavis. Bila nyeri kolik dirasakan terus menerus selama 5 jam maka perlu curiga terjadinya kolesistitis akut. Mual muntah terjadi karena adanya distensi pada kandung empedu akibat obstruksi atau tekanan batu ke duktus sistikus. 2 jumlah 30 25 20 15 10 pasien 27 pasien 13 mual muntah perut kembung demam sering sendawa perut membesar kulit berwarna kuning sakit pinggang konstipasi pusing kencing seperti teh lemas tidak ada data pasien 4 5 pasien 1 2 pasien 0 Keluhan Tambahan Pasien Kolelitiasis Diagram 4. Dimana batu empedu berpindah dari kandung empedu ke duktus biliaris comunis. Selamat mengembangkan otak kanan anda.Nyeri kolik berlangsung tiba-tiba dengan intensitas waktu 30 menit hingga 5 jam.multiply. Jaundice atau pasien berwarna kekuningan terjadi apabila pasien dengan batu empedu. Mual muntah biasanya menemani episode nyeri kolik tersebut.4 kali lebih sering dibanding keluhan tambahan lainnya seperti perut kembung. 27 Nyeri ini jarang naik turun tetapi terjadi antara 15 menit sampai 24 jam. sering sendawa. Pada kolesistitis akut. sakit pinggang. 2 Insidensi mual dan muntah lebih dirasakan 1. peradangan dikuti dengan leukositosis dan demam sedang. Keluhan Tambahan Pasien Kolesistisis Sebagaimana terlihat pada Diagram 4 bahwa sebagaian besar keluhan tambahan pada kolelitiasis adalah mual dan muntah sebanyak 46%. kencing seperti teh dan lemas. perut membesar. pusing. Bila nyeri berlanjut lebih dari 24 jam maka curiga kolesisititis akut. www. bertambah berat secara bertahap atau berlangsung cepat.

jumlah 25 22 20 15 11 10 6 5 0 5 2 3 12 batu ukuran 1-10 mm batu ukuran 11-20 mm batu ukuran 21-30 mm batu multipel tidak ada batu batu dalam batas normal tidak ada data hasil pemeriksaan penunjang (USG) kolelitiasis Diagram 5. Hasil Pemeriksaan Penunjang (USG) Pasien Kolesistisis Beckingham mengatakan USG mempunyai sensitivitas 95% dan dapat melihat secara spesifik batu berdiameter 4 mm.com .happywithavis. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Selamat mengembangkan otak kanan anda. 2 Penelitian Michael terhadap 45.multiply.28 Kasper mengatakan akurasi identifikasi batu empedu menggunakan USG > 95% dan tidak terbatas pada kondisi jaundice dan kehamilan serta dapat mendeteksi batu empedu yang kecil sekalipun.Diagram 5 menunjukkan efektivitas penggunaan pemeriksaan penunjang berupa ultrasonografi (USG) dapat melihat dengan jelas batu pada 54 pasien (92%) sementara sisanya tidak diketahui datanya.22 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. www.831 laki-laki berusia 40-75 tahun yang diikuti sejak tahun 1986-1994 secara kohort prospektif melaporkan 828 laki-laki mengetahui gejala kolesistitis dengan USG atau radiografi.

Margono Soekarjo Purwokerto insidensi kolelitiasis lebih mudah terjadi pada wanita.4 kali lebih sering dibanding keluhan tambahan 5. Efektivitas penggunaan pemeriksaan penunjang berupa ultrasonografi (USG) 92%. dan didiagnosa pasti dengan melihat batu melalui pemeriksaan penunjang USG..17 kali lebih besar dibanding keluhan lainnya. Untuk itu perlu ditingkatkan penelitian ini dengan jumlah pasien dan metode yang lebih akurat supaya insidensi batu empedu dari tahun ke tahun selalu terpantau. Margono Soekarjo Purwokerto periode 1 April-30 April 2008 dapat disimpulkan bahwa: 1.happywithavis. usia di atas 40 tahun.8 kali lebih besar disbanding laki-laki 2. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Insidensi mual dan muntah lebih dirasakan 1. Saran Penelitian ini sifatnya sangat terbatas. Insidensi wanita 1. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Kesimpulan Dari penelitian yang dilakukan secara case control retrospektif terhadap pasien kolelitiasis yang dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Insidensi penderita batu empedu di atas 40 tahun tersebut 2. Setelah dilakukan penelitian tentang kolelitiasis di Rumah Sakit Umum Daerah Prof.multiply.5 lebih besar dibanding pada penderita usia di bawah 40 tahun. 4. 3.BAB V PENUTUP A. Insidensi keluhan utama berupa nyeri perut kanan atas 1. www. B.com .

Schwartz S.[diakses pada tanggal 22 Januari 2008]. 2000. www. Schwartz S. [diakses pada tanggal 28 Januari 2008]. Maryan Lee F. Available From: http://www. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.6clinic. Edisi 2. 9. Pancreas.aulast=Mittal [diakses pada tanggal 20 Juni 2008]. Dalam: British Medical Journal Vol 13. Maryan Lee F. Gallstones. Webmaster. Jilid 1. Avaliable from : http://www. 11.html [diakses pada tanggal 10 Juni 2008].edu/courses/rad/edus/index6. 2000. 2000.2008.happywithavis. Patofisiologi Konsep Klinis Preose-Proses Penyakit. Webmaster.nejm.nih. Avaliable from : http://www. Avaliable from : http://www. Avaliable from : http://content. 380-384. 5. Selamat mengembangkan otak kanan anda.com/mmpe/sec03/ch030/ch030a.htm. Edisi 6. Buku Ajar Ilmu Bedah. Akyol Y. [diakses pada tanggal 22 Januari 2008].issue=2. 13.epage=52.unboundedmedicine. Shires G. 15. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Cholelithiasis. Batu empedu. 2005. And Biliary System Gallstone Disease. Webmaster. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles of Surgery).htm.htm. 3. ABC Of Diseases Of Liver. 6. 1994.jpgmonline. Januari 2001: 322(7278): 91–94.emedicine.com/article.html [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Available From: http://www.com/emerg/Gastrointestinal/topic97. Avaliable from : http://www.emedicine. Spencer F. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.org/cgi/content/full/351/22/2318#F1. Cholelithiasis.com/index. 4. Chiang W.fcgi?artid=1119388[diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. 7. Dorlan WA Newman. Lesmana L.spage=149. Edisi 6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 570-579. 459-464. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 10. Dalam: JPGM. 2001.2002.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.meded.year=2002. Webmaster.virginia. 2002. 459-464.2008.com/Cholecystectomy. Chiang W.php?tag=gallstone_ileus [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Spencer F. [diakses pada tanggal 22 Januari 2008] 14.[diakses pada tanggal 22 Januari 2008].gov/articlerender.com/HealthManagement/ManagingYourHealth/HealthReference/Diseases/ InDepth/?chunkiid=103348.volume=48. Edisi 3. Sylvia Anderston.2008. Kamus Kedokteran Dorlan. I J Beckingham.thebestlinks. Genetics of gallstone disease.DAFTAR PUSTAKA 1.merck. Webmaster. Avaliable from : http://www. Clinic Staff. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.htm.7. Edisi 29. Dalam : New England Journal of Medicine.pubmedcentral. Dalam : Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid I.com/emerg/Gastrointestinal/topic97.asp?issn=00223859. 2.com . Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Yekeler E.com/health/digestivesystem/DG99999.html. 12. Available From: http://www. Cholelithiasis. Cholelithiasis. Shires G. Avaliable from : http://www. Sjamsuhidajat R.multiply. Cholelithiasis. de Jong W. 8. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles of Surgery). Price. [diakses pada tanggal 28 Januari 2008]. Available from http://www.

Derek Johnson. and Strite SA. Non-Contraceptive Estrogen Use And The Risk Of Gallstone Disease In Women. Available From: http://home. 21. Avaliable from : http://www. Webmaster. The Relation of Physical Activity to Risk for Symptomatic Gallstone Disease in Men.happywithavis.issue=2. Tonya Carver. 2002.7(5):593-596.tulane.emedicine.org/cgi/content/abstract/128/6/417 [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Dalam: World J Gastroenterol.mcl.edu/classware/pathology/medical_pathology/hepatobil_testing/10 imaging. Donna Spiegelman.16. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian dan Klinis. 28.2008. Issue : 2:149-52. Sujono Hadi.org/cgi/content/abstract/78/5/564 [diakses pada tanggal 10 Juni 2008] 24. 1998.multiply.jpgmonline. 1983. Sudigdo Sastroasmoro. Available From: http://www. Weiss NS.2008.wjgnet.htm.kalbe. Webmaster. Harrison Principle’s of Internal Medicine 16th. [diakses pada tanggal 22 Januari 2008]. Alvin L. 1983: 29. Jakarta: CV Sagung Seto. Dalam JPG Online. Available From: http://uro. Guylaine Bouchard. Rimm. Vol.year=2002. 25. 2002. 20. Jing-Yun Ma.asp [diakses pada tanggal 10 Juni 2008].Studies on gallstone in China.spage=149. Sofyan Ismael. 2005. Webmaster.aulast=Mittal [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Mittal R .Avaliable from : http://www. Zuo-Ren Wang.u-tokai. Available From: http://en. Vol: 48.2008. Kakar F. Harrison Tinsley Randolph.epage=52. Available From: http://www. Issue 5 564-566. 26. 43.Edward L.pdf/03_NyeriEpigastrik. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Li-Hong Zhu. Cholesterol gallstone formation in overweight mice establishes that obesity per se is not linked directly to cholelithiasis risk.gif [diakses pada tanggal 10 Juni 2008].id/files/cdk/files/03_NyeriEpigastrik. Jing-Sen Shi. 2001. Available From: http://www. Meir J.co. and Walter C. and Martin C.org/wiki/Incidence_(epidemiology) [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. 2001. 18. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Mihas A. Nyeri Epigastrik Penyebab dan Pengelolaannya. Webmaster.html [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. 1880-1890 23. and LianSheng Ma.jp/byoukini/img/eswl.html [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. 1105-1113. Dalam: Cermin Dunia Kedokteran No.com/1007-9327/7/593. 22. Dalam:Annals Journal Volume 128 Issue 6 | Pages 417-425. Beverly Paigen.volume=48. Kasper Dennis. Bo-Rong Pan.annals. Cholelithiasis.com . July 2002. 1988.med.ajph.com/emerg/Gastrointestinal/topic863. Dalam: Journal of Lipid Research. Available From: http://www. 27.htm [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Vol. Stampfer. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Wing. Carey. Dalam: American Journal of Public Health.asp?issn=00223859. New Yor: Mc Graw Hills Publishing. 19. Leitzmann. Giovannucci. 4.versatel. Genetics of gallstone disease. 2002. www.Eric B. 17.com/article. Mittal B.2008.nl/snelsnel/behandeling1.wikipedia.ac. Avaliable from :http://www. Willett. Michael F. 78. Heuman D.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful