You are on page 1of 25

INSIDENSI KOLELITIASIS DI RUMAH SAKIT PROF. DR.

MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO PERIODE 1 APRIL 2007- 30 APRIL 2008
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penyakit batu empedu sudah merupakan masalah kesehatan yang penting di negara barat sedangkan di Indonesia baru mendapatkan perhatian di klinis, sementara publikasi penelitian batu empedu masih terbatas.1 Sekitar 5,5 juta penderita batu empedu ada di Inggris dan 50.000 kolesistektomi dilakukan setiap tahunnya.2 Kasus batu empedu sering ditemukan di Amerika, yaitu pada 10 sampai 20% penduduk dewasa. Setiap tahun beberapa ratus ribu penderita ini menjalani pembedahan.3 Dua per tiga dari batu empedu adalah asimptomatis dimana pasien tidak mempunyai keluhan dan yang berkembang menjadi nyeri kolik tahunan hanya 1-4%. Sementara pasien dengan gejala simtomatik batu empedu mengalami komplikasi 12% dan 50% mengalami nyeri kolik pada episode selanjutnya.2 Risiko penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relatif kecil. Walaupun demikian, sekali batu empedu menimbulkan masalah serangan nyeri kolik yang spesifik maka resiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus meningkat.1 Batu empedu umumnya ditemukan di dalam kandung empedu, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu dan disebut sebagai batu saluran empedu sekunder.1 Di negara Barat 10-15% pasien dengan batu kandung empedu juga disertai batu saluran empedu. Pada beberapa keadaan, batu saluran empedu dapat terbentuk primer di dalam saluran empedu intra-atau ekstra-hepatik tanpa melibatkan kandung empedu. Batu saluran empedu primer lebih banyak ditemukan pada pasien di wilayah Asia dibandingkan dengan pasien di negara Barat.1

Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Selamat mengembangkan otak kanan anda. www.happywithavis.multiply.com

Perjalanan batu saluran empedu sekunder belum jelas benar, tetapi komplikasi akan lebih sering dan berat dibandingkan batu kandung empedu asimtomatik.1,2 Pada sekitar 80% dari kasus, kolesterol merupakan komponen terbesar dari batu empedu. Biasanya batu - batu ini juga mengandung kalsium karbonat, fosfat atau bilirubinat, tetapi jarang batu- batu ini murni dari satu komponen saja.4 B. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas, maka peneliti merumuskan masalah penelitian sebagai berikut : Bagaimanakah insidensi kolitiasis di Rumah Sakit Prof. DR. Margono Soekarjo? C. Tujuan Penelitian Untuk mengetahui insidensi kolelitiasis di Rumah Sakit Prof. DR. Margono Soekarjo pada periode 1 April2007-30 April 2008. D. Manfaat Penelitian 1. Hasil penelitian dapat digunakan sebagai informasi kepada kalangan medis dan masyarakat tentang penyakit batu empedu yang terjadi di Rumah Sakit Prof. DR. Margono Purwokerto pada bulan April 2007 – April 2008. 2. Hasil penelitian dapat digunakan sebagai kajian ilmiah dan landasan penelitian selanjutnya yang lebih valid. E. Kerangka Penelitian
Usia Keluhan tambahan

Jenis kelamin

Batu empedu Keluhan utama

Obesitas Genetik Penyakit lain Obat Antihiperlipidemia Hiperlipidemia

Pemeriksaan Penunjang

Keterangan:

Yang diteliti

Tidak diteliti

Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Selamat mengembangkan otak kanan anda. www.happywithavis.multiply.com

Batu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu. 22% fosfolipid (lesitin). 3. Selamat mengembangkan otak kanan anda.7.8) 1. Hiperlipidemia 8.5 B. stasis empedu dan infeksi kandung empedu. Defenisi Kolelitiasis Kolelitiasis disebut juga Sinonimnya adalah batu empedu. Namun. semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang.BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Kehamilan (resiko meningkat pada kehamilan) 7.3 Sementara itu. 4% kolesterol. Usia lebih dari 40 tahun . Istilah kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. komponen utama dari batu empedu adalah kolesterol yang biasanya tetap berbentuk cairan.com . Faktor keturunan 5. gallstones. Aktivitas fisik 6. Pengosongan lambung yang memanjang Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Faktor resiko tersebut antara lain : (6. biliary calculus. Jika cairan empedu menjadi jenuh karena kolesterol.2 Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna namun yang paling penting adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu. 4.6 C. Wanita (beresiko dua jadi lebih besar dibanding laki-laki) 2. Diet tinggi lemak dan rendah serat 9. Etiologi Kolelitiasis Empedu normal terdiri dari 70% garam empedu (terutama kolik dan asam chenodeoxycholic). Faktor Risiko Kolelitiasis Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko dibawah ini. 3% protein dan 0. www.happywithavis. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. maka kolesterol bisa menjadi tidak larut dan membentuk endapan di luar empedu. Kegemukan (obesitas).multiply.3% bilirubin. semakin besar kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis.

sirosis hati. empedu masuk ke duktus sistikus dan disimpan di kandung empedu. Pada banyak orang. duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus membentuk ampula Vateri sebelum bermuara ke usus halus. Selamat mengembangkan otak kanan anda. baru orang Afrika) D.happywithavis.10.multiply. Dismotilitas kandung empedu 12. Obat-obatan antihiperlipedmia (clofibrate) 13. Bagian terminal dari kedua saluran dan ampla dikelilingi oleh serabut otot sirkular. diikuti oleh kulit putih. Empedu yang dihasilkan hati tidak langsung masuk ke duodenum. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Nutrisi intravena jangka lama 11. Saluran empedu yang kecil-kecil tersebut bersatu membentuk dua saluran yang lebih besar yang keluar dari permukaan bawah hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri. Duktus hepatikus komunis bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus koledokus. Pembuluh limfe dan pembuluh darah mengabsorbsi air dan garam-garam anorganik dalam kandung Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. pankreatitis dan kanker kandung empedu) dan penyakit ileus (kekurangan garam empedu) 14. Batu dalam kandung empedu (5) Fungsi utama kandung empedu adalah menyimpan dan memekatkan empedu. Ras/etnik (Insidensinya tinggi pada Indian Amerika. Empedu yang disekresi secara terus menerus oleh hati masuk ke saluran empedu yang kecil di dalam hati. dikenal sebagai sfingter Oddi.com . Penyakit lain (seperti Fibrosis sistik. yang akan bersatu membentuk duktus hepatikus komunis. Diabetes mellitus. Anatomi Kandung empedu merupakan kantong berbentuk seperti buah alpukat yang terletak tepat dibawah lobus kanan hati. Kandung empedu mampu menyimpan sekitar 45 ml empedu yang dihasilkan hati. akan tetapi setelah melewati duktus hepatikus. www.3 Gambar 1.

Selamat mengembangkan otak kanan anda. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Secara berkala kandung empedu akan mengosongkan isinya ke dalam duodenum melalui kontraksi simultan lapisan ototnya dan relaksasi sfingter Oddi. dikelilingi oleh mantel yang hidrofilik dari garam empedu dan lesitin. Klasifikasi Kolelitiasis Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya. atau terjadi sekresi lesitin. atau timbul bersamaan. Lebih dari 90% batu empedu adalah kolesterol (batu yang mengandung > 50% kolesterol). www.multiply.11 1. Dua keadaan ini biasa timbul sendiri-sendiri. Adanya lemak dalam makanan merupakan rangsangan terkuat untuk menimbulkan kontraksi. Hormone CCK juga memperantarai kontraksi.10 Pembentukan batu dimulai hanya bila terdapat suatu nidus atau inti pengendapan kolesterol.empedu sehingga cairan empedu dalam kandung empedu akan lebih pekat 10 kali lipat daripada cairan empedu hati. Pada tingkat supersaturasi kolesterol. kristal kolesterol keluar dari larutan membentuk suatu nidus. merupakan keadaan yang litogenik. Empedu dipertahankan dalam bentuk cair oleh pembentukan koloid yang mempunyai inti sentral kolesterol. multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70% kolesterol. dan (3) berkembang karena bertambahnya pengendapan. Secara normal kolesterol tidak larut dalam media yang mengandung air. kecuali batu pigmen. epitel sel yang lepas. Untuk terbentuknya batu kolesterol diperlukan 3 faktor utama : Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Pada tingkat saturasi yang lebih rendah. dan membentuk suatu pengendapan. atau partikel debris yang lain diperlukan untuk dipakai sebagai benih pengkristalan. Rangsang normal kontraksi dan pengosongan kandung empedu adalah masuknya kimus asam dalam duodenum. Jadi sekresi kolesterol yang berlebihan. 10 F. (2) nukleasi atau pembentukan inti batu.happywithavis. Kelarutan kolesterol merupakan masalah yang terpenting dalam pembentukan semua batu. Supersaturasi empedu dengan kolesterol terjadi bila perbandingan asam empedu dan fosfolipid (terutama lesitin) dengan kolesterol turun di bawah harga tertentu. Patofisiologi Pembentukan batu empedu dibagi menjadi tiga tahap: (1) pembentukan empedu yang supersaturasi. fragmen parasit.com . Batu kolesterol Berbentuk oval.3 Dua penyakit saluran empedu yang paling sering frekuensinya adalah pembentukan batu (kolelitiasis) dan radang kronik penyertanya (kolesistitis).9 E. mungkin bakteri. atau kadar asam empedu rendah. batu empedu di golongkankan atas 3 (tiga) golongan:1.

Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. tidak berbentuk. khususnya E. lunak. Jenisnya antara lain: a. 2. Umumnya batu pigmen hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril. striktur. dan infeksi parasit. Nukleasi/ pembentukan nidus cepat. Batu pigmen cokelat terbentuk akibat adanya faktor stasis dan infeksi saluran empedu. b. Dari penelitian yang dilakukan didapatkan adanya hubungan erat antara infeksi bakteri dan terbentuknya batu pigmen cokelat.11 3.a. Coli.umumnya batu pigmen cokelat ini terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi. Batu pigmen hitam. Batu pigmen kalsium bilirubinan (pigmen coklat) Berwarna coklat atau coklat tua.com . Hipomotilitas kandung empedu c. Bila terjadi infeksi saluran empedu. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.1. Batu campuran Batu campuran antara kolesterol dan pigmen dimana mengandung 20-50% kolesterol. kadar enzim Bglukoronidase yang berasal dari bakteri akan dihidrolisasi menjadi bilirubin bebas dan asam glukoronat.happywithavis. Batu pigmen hitam ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin. operasi bilier.multiply. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Kalsium mengikat bilirubin menjadi kalsium bilirubinat yang tidak larut. Supersaturasi kolesterol b. Potogenesis terbentuknya batu ini belum jelas.1 Batu pigmen hitam adalah tipe batu yang banyak ditemukan pada pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati. seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi. www. Stasis dapat disebabkan oleh adanya disfungsi sfingter Oddi. mudah dihancurkan dan mengandung kalsium-bilirubinat sebagai komponen utama. Berwarna hitam atau hitam kecoklatan. Batu pigmen Batu pigmen merupakan 10% dari total jenis baru empedu yang mengandung <20% kolesterol.

intoleransi lemak. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis : 3 1. 3 H. Setelah terbentuk. Manifestasi Klinis Penderita batu empedu sering mempunyai gejala-gejala kolestitis akut atau kronik. Obstruksi duktus sistikus 3. Kolesistitis akut Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Kolik bilier 4. Kadang-kadang batu dapat menembus dinding kandung empedu dan menyebabkan peradangan hebat. Seringkali terdapat riwayat dispepsia. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.com . Pasien dapat berkeringat banyak dan berguling ke kanan-kiri saat tidur. terutama ditengah epigastrium. nyeri ulu hati atau flatulen yang berlangsung lama. Lalu nyeri menjalar ke punggung dan bahu kanan (Murphy sign). Nyeri dapat berlangsung selama berjam-jam atau dapat kembali terulang. 3 Gejala-gejala kolesistitis kronik mirip dengan fase akut. sering menimbulkan peritonitis. intermitten dan permanent. Klasifikasi batu dalam kandung empedu12 G. www. batu empedu dapat berdiam dengan tenang dalam kandung empedu dan tidak menimbulkan masalah. Nausea dan muntah sering terjadi. tetapi beratnya nyeri dan tanda-tanda fisik kurang nyata. Asimtomatik 2.multiply. Bentuk akut ditandai dengan nyeri hebat mendadak pada abdomen bagian atas.happywithavis. Komplikasi yang paling sering adalah infeksi kandung empedu (kolesistitis) dan obstruksi pada duktus sistikus atau duktus koledokus.Gambar 2. atau menyebakan ruptur dinding kandung empedu. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Obstruksi ini dapat bersifat sementara. atau dapat menimbulkan komplikasi.

dan dapat juga membentuk suatu fistel kolesistoduodenal. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Ileus batu empedu (gallstone ileus) Kolesistokinin yang disekresi oleh duodenum karena adanya makanan menghasilkan kontraksi kandung empedu. Empiema kandung empedu 11. batu dapat menetap ataupun dapat terlepas lagi.multiply. kolangitis. Batu empedu sekunder (Pada 2-6% penderita.3 I.com . Perforasi 8. dan pankretitis. Batu ini dapat terus maju sampai duktus koledokus kemudian menetap asimtomatis atau kadang dapat menyebabkan kolik. biasanya kandung empedu dikelilingi dan ditutupi oleh alat-alat perut (kolon. Apabila batu empedu cukup besar dapat menyumbat pad bagian tersempit saluran cerna (ileum terminal) dan menimbulkan ileus obstruksi. Perikolesistitis 6.3 Batu kandung empedu dapat lolos ke dalam saluran cerna melalui terbentuknya fistel kolesitoduodenal. omentum). bila terjadi infeksi maka mukokel dapat menjadi suatu empiema.happywithavis. Diagnosa a. Anamnesis Setengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asimtomatis. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Peradangan pankreas (pankreatitis)-angga 7. Batu yang menyumbat di duktus koledokus juga berakibat terjadinya ikterus obstruktif.5. www. Hidrop kandung empedu 10. Fistel kolesistoenterik 12. Keluhan yang mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. saluran menciut kembali dan batu empedu muncul lagi) angga 13. sehingga batu yang tadi ada dalam kandung empedu terdorong dan dapat menutupi duktus sistikus. Kolesistitis kronis 9. Penyumbatan duktus sistikus dapat juga berakibat terjadinya kolesistitis akut yang dapat sembuh atau dapat mengakibatkan nekrosis sebagian dinding (dapat ditutupi alat sekiatrnya) dan dapat membentuk suatu fistel kolesistoduodenal ataupun dapat terjadi perforasi kandung empedu yang berakibat terjadinya peritonitis generalisata.3 Batu kandung empedu dapat maju masuk ke dalam duktus sistikus pada saat kontraksi dari kandung empedu. Apabila batu menutupi duktus sitikus secara menetap maka mungkin akan dapat terjadi mukokel. kolangiolitis.

Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan tetapi pada 30% kasus timbul tibatiba.3 b. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.3 Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah.3 ii. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat. Perlu diktahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl. dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi serangan akut. kuadran kanan atas atau perikomdrium.happywithavis.multiply.3 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus. keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam.com . gejal ikterik tidak jelas. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. atau pankretitis. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri berkurang setelah menggunakan antasida.3 c. keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium. www. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas. Pemeriksaan Penunjang i. seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum. dapat terjadi leukositosis. empiema kandung empedu. Pada yang simtomatis. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit. Kalau terjadi kolelitiasis.berlemak. Batu kandung empedu Apabila ditemukan kelainan. akan timbul ikterus klinis. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Pemeriksaan Fisik i. disertai mual dan muntah. atau ke puncak bahu. Batu saluran empedu Baru saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang. hidrop kandung empedu. biasanya berhubungan dengan komplikasi. Kadang teraba hatidan sklera ikterik. skapula. Apabila terjadi sindroma mirizzi. akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledukus oleh batu. Pemeriksaan laboratorium Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut.

3 Gambar 3. www. Pemeriksaan Radiologis Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Foto rongent pada kolelitiasis 13 iii.multiply. di fleksura hepatika. Pemeriksaan Ultrosonografi (USG) Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik. 1 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.happywithavis. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus.com . kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar. Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain.ii.

www. sederhana. kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah. muntah. 3 Jika batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun telah dilakukan perubahan pola makan. Selamat mengembangkan otak kanan anda.multiply. 3 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Nyeri yang hilang-timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi makanan berlemak.3 J. Pemeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu. kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl.happywithavis. Kolesistografi Untuk penderita tertentu.com .Gambar 4. dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. maka tidak perlu dilakukan pengobatan. okstruksi pilorus. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik. maka dianjurkan untuk menjalani pengangkatan kandung empedu (kolesistektomi). Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. FotoUSG pada kolelitiasis 14 iv. Penatalaksanaan Jika tidak ditemukan gejala. dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Pengangkatan kandung empedu tidak menyebabkan kekurangan zat gizi dan setelah pembedahan tidak perlu dilakukan pembatasan makanan.

Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.Pilihan penatalaksanaan antara lain : 10 1.2% pasien. 10 2.5%. Kolesistektomi terbuka Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga kolelitiasis simtomatik. Karena semakin bertambahnya pengalaman. Komplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada 0. www. Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0. banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren. Secara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan. berhubungan dengan insiden komplikasi 6r seperti cedera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama kolesistektomi laparaskopi. pasien dapat cepat kembali bekerja. nyeri menurun dan perbaikan kosmetik.1-0.2 Kandung empedu diangkat melalui selang yang dimasukkan lewat sayatan kecil di dinding perut.5% untuk operasi normal) dengan mengurangi komplikasi pada jantung dan paru.com . 10 Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut. 80-90% batu empedu di Inggris dibuang dengan cara ini karena memperkecil resiko kematian dibanding operasi normal (0. Kolesistektomi laparaskopi Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada tahun 1990 dan sekarang ini sekitar 90% kolesistektomi dilakukan secara laparoskopi. diikuti oleh kolesistitis akut. 10 Gambar 5. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Masalah yang belum terpecahkan adalah kemanan dari prosedur ini. Kolesistektomi laparaskopi 15 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.happywithavis.multiply.

Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL) Sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu. www. kekambuhan batu tejadi pada 50% pasien. analisis biaya-manfaat pad saat ini memperlihatkan bahwa prosedur ini hanya terbatas pada pasien yang telah benar-benar dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini. Disolusi kontak Meskipun pengalaman masih terbatas. Zat disolusi hanya memperlihatkan manfaatnya untuk batu empedu jenis kolesterol. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang tinggi (50% dalam 5 tahun). 10 Gambar 6.happywithavis. Disolusi medis Masalah umum yang mengganggu semua zat yang pernah digunakan adalah angka kekambuhan yang tinggi dan biaya yang dikeluarkan.com . 10 5.multiply. batu kurang dari 4 batu. 2 4. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Jika obat ini dihentikan.2 Disolusi medis sebelumnya harus memenuhi criteria terapi non operatif diantaranya batu kolesterol diameternya < 20 mm. Selamat mengembangkan otak kanan anda.17 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. infus pelarut kolesterol yang poten (MetilTer-Butil-Eter (MTBE)) ke dalam kandung empedu melalui kateter yang diletakkan per kutan telah terlihat efektif dalam melarutkan batu empedu pada pasien-pasien tertentu. fungsi kandung empedu baik dan duktus sistik paten.10 Kurang dari 10% batu empedu dilakukan cara ini an sukses.3. Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL) 16. Penelitian prospektif acak dari asam xenodeoksikolat telah mengindikasikan bahwa disolusi dan hilangnya batu secara lengkap terjadi sekitar 15%.

ERCP dan sfingterotomi telah berhasil dilakukan pada 90% kasus. Selamat mengembangkan otak kanan anda. terutama untuk pasien yang sakitnya kritis.multiply. www. otot sfingter dibuka agak lebar sehingga batu empedu yang menyumbat saluran akan berpindah ke usus halus. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) 19 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. yang kandung empedunya telah diangkat. Zat kontras radioopak masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di dalam sfingter oddi. Pada sfingterotomi.10 7.000 penderita yang meninggal dan 3-7% mengalami komplikasi. sehingga prosedur ini lebih aman dibandingkan pembedahan perut. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.6.happywithavis. suatu endoskop dimasukkan melalui mulut. kerongkongan. Kolesistotomi Kolesistotomi yang dapat dilakukan dengan anestesia lokal bahkan di samping tempat tidur pasien terus berlanjut sebagai prosedur yang bermanfaat.18 Gambar 7. lambung dan ke dalam usus halus. Kurang dari 4 dari setiap 1. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) Pada ERCP.com . ERCP saja biasanya efektif dilakukan pada penderita batu saluran empedu yang lebih tua.

keluhan tambahan. Insidensi adalah kasus baru yang terjadi pada suatu populasi di area tertentu dan pada kurun waktu tertentu. Rancangan yang digunakan adalah cross sectional retrospektif yaitu penelitian yang mencari hubunagan variabel bebas atau resiko dan variabel terikat atau akibat dengan melakukan pengukuran sesaat terhadap kejadian yang telah terjadi di masa lampau. Definisi Operasional 1. Rancangan Penelitian Metode penelitian yang dipakai adalah non eksperimental berupa survei deskriptif.multiply.happywithavis.21 F. D. Selamat mengembangkan otak kanan anda. jenis kelamin. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Variabel tergantung adalah kolelitiasis (batu empedu). Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.5 2. Teknik pengambilan sampel Pengambilan sampel pada penelitian ini dengan cara total sampling yaitu seluruh pasien kolelitiasis yang dirawat di Rumah Sakit Margono Soekarjo dalam periode 1 April 2007 sampai 30 April 2008. Pengumpulan Data Penelitian ini menggunakan data sekunder berupa rekam medik psaien kolesistitis di Rumah Sakit Umum Daerah Prof. keluhan utama. www. DR. E. Variabel bebas adalah usia. Variabel Penelitian 1. 2. Kolelitiasis adalah batu kandung empedu yaitu gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu.20 B.com . Sampel Sampel yang digunakan dalam penelitian adalah pasien kolelitiasis di instalasi rawat inap RSMS pada periode 1 April 2007 – 30 April 2008. Margono Soekarjo periode 1 April 2007 sampai dengan 30 April 2008.BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. C. pemeriksaan penunjang.

com . Tahap Persiapan a. b.G. Menyusun data yang telah lengkap Tabulasi data dengan membuat tabel distribusi untuk laporan variabel Menyajikan dalam bentuk gambar Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Pengolahan Data Pengolah data dilakukan setelah diperoleh data sekunder dari rekam medik pasien.multiply. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Langkah-langkah pengolahan data adalah sebagai berikut: 1. Tata Urutan Kerja 1. www. Tahap Akhir a. 3. Studi pustaka 2. 3. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Pengolahan data Pembuatan laporan penelitian keseluruhan H. Tahap Pelaksanaan Penelitian Mengumpulkan bahan penelitian melalui catatan medis dari sampel. 2.happywithavis. Konsultasi dengan pembimbing b.

8 kali lebih besar dibanding pasien laki-laki. Estrogen diduga berperan penting pada wanita dengan kolelitiasis dimana estrogen dapat menstimulasi reseptor lipoprotein hepar dan meningkatkan pembentukan kolesterol empedu serta meningkatkan diet kolesterol. www.22 Penelitian dari Mittal juga mengatakan sekitar 10-15% dewasa di Amerika memiliki batu empedu dan pada Negara Amerika Latin. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. didapatkan insidensi pasien wanita lebih banyak dibanding laki-laki.24 Pengaruh hormon pada wanita juga merupakan salah satu faktor predisposisi meningkatnya jumlah pasien wanita dibanding laki-laki.4% dan jumlah pasien laki-laki 35.multiply. Perbandingan Jumlah Pasien Kolesistisis Wanita Dan Laki-Laki Insidensi wanita lebih tinggi dibanding laki-laki sebagaimana penelitian otopsi terhadap pasien kolelitiasis di Amerika menunjukkan hasil sedikitnya 20% wanita dan 6% laki-laki di atas usia 40 tahun mempunyai batu empedu.BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN Setelah dilakukan case control retrospektif terhadap pasien kolesistisis yang dirawat di RSMS Purwokerto periode 1 April 2007 – 1 Mei 2008. prevalensi batu empedu meningkat hingga 50% pada wanita.6%. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.com . 40 35 30 25 20 15 10 38 21 jumlah pasien 5 0 wanita laki-laki Diagram 1.happywithavis. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Diagram 1 menunjukkan jumlah pasien wanita sebanyak 38 dengan pasien laki-laki 21 orang dari total 59 pasien. Penelitian tersebut dilakukan terhadap sedikitinya 20 juta pasien kolelitiasis dimana sekitar 1 juta kasus baru terjadi setiap tahunnya. Tampak jumlah pasien wanita 1. Jumlah pasien wanita 64.

com . estrogen alamiah dan kontrasepsi oral dapat menurunkan sekresi garam empedu dan menurunkan perubahan kolesterol menjadi kolesterol ester. Sementara usia termuda terjadi pada 11-20 tahun. Hasil penelitian menunjukkan resiko batu empedu pada wanita yang menggunakan estrogen minimal satu tahun sebelum terdiagnosa batu empedu adalah 1. Kasper dalam Harrison’s Principles of Internal Medicine mengatakan faktor usia mempengaruhi perjalanan kolelitiasis karena meningkatkan sekresi kolesterol empedu. semakin mudah terjadi kolelitiasis. tetap dapat terjadi peningkatan resiko kolesistisis akibat meningkatnya faktor usia. . 24 Adapun pada wanita usia di atas 55 tahun yang mengalami menopause dan kekurangan estrogen.happywithavis. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Usia menjadi faktor predisposisi kolelitiasis dimana semakin bertambah usia. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. dan menurunkan sekresi garam empedu. Diagram 2 menunjukkan insidensi tertinggi kolesistisis terjadi pada usia 51-60 tahun untuk wanita dan laki-laki.18 (95% CI: 0.13). 22 Adapun sebaran umur pasien kolesitisis beraneka ragam mulai dari umur temuda 11 tahun hingga 88 tahun. 23 Jing-Sen Shi dalam penelitiannya mengatakan penggunaan kontrasepsi steroid yang mengandung estrogen dan progesterone mempengaruhi pembentukan batu empedu pada pasien wanita dengan usia 20-44 tahun. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.multiply. www. 22 Kakar dari Amerika mewawancarai 102 wanita berusia 41-74 tahun yang terdiagnosa kolelitiasis dalam kurun waktu Januari 1979 dan September 1980 dengan control wanita sehat 98 orang. menurunkan ukuran kantong asam empedu. Hal tersebut memudahkan terjadinya pengendapan kolesterol dan garamgaram mineral penyebab batu empedu.65-2.Sementara itu.

empedu dan kecepatan pengosongan kandung empedu. Jing-Sen Shi mengatakan batu empedu berhubungan dengan usia. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.happywithavis.94% pada 522 pelajar muda dimana jumlahnya jauh lebih kecil dibanding usia dewasa. insidensi kolelitiasis terjadi dengan keluhan utama terbanyak berupa nyeri perut kanan atas. 34% pasien berusia 51-60 tahun.14 12 j u m 10 l a h 8 14 11-20th 21-30th 8 6 6 6 5 3 3 3 2 0 wanita laki-laki 31-40th 41-50th 51-60 61-70 6 4 2 0 22 71-80 2 1 0 Diagram 2.com 24 Usia mempengaruhi pembentukan batu empedu karena adanya indeks saturasi kolesterol di saluran . batu empedu kolesterol menyerang 20% dari 60% dewasa di Amerika dan Eropa karena genetik dan faktor lingkungan. Penelitian yang dilakukan Jing-Sen Shi menemukan adanya morbiditas batu empedu sebesar 0.multiply. Diagram 3 menunjukkan 32 pasien (54%) mengeluh nyeri perut Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. pasien dengan usia 11-20 tahun hanya 5% dari jumlah keseluruhan pasien. 19% pasien berusia 61-70 tahun dan sisanya 3% pasien berusia 71-80 tahun. Selamat mengembangkan otak kanan anda. www. usia dewasa yang banyak terkena batu empedu tersebut ditunjukkan pula pada Diagram 2 dimana sebanyak 71% pasien berusia lebih dari 40 tahun yang terdiri dari 15% pasien berusia 41-50 tahun.26 Sementara itu. 2 26 Hal senada diungkapkan oleh Beckingham bahwa usia lebih dari 40 tahun merupakan faktor resiko terjadinya batu empedu. Sementar itu. Sementara. kegagalan metabolisme lamak dan kerusakan fungsi pengosongan kandung empedu. Perbandingan Jumlah Pasien Kolesistisis Wanita Dan Laki-Laki Penelitian di Amerika menunjukkan.

Nyeri yang dirasakan adalah nyeri kolik karena kandung empedu merupakan suatu saluran (kantung). 27 Gejala kolelitiasis terjadi akibat adanya inflamasi atau obstruksi yang dapat bermigrasi ke duktus biliaris.happywithavis.17 kali lebih besar disbanding keluhan lainnya. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.com . Nyeri dirasakan berkurang jika pasien membungkuk. 22 pasien (37%) mengeluh nyeri ulu hati dan sisanya (9%) mengeluh perut melilit. Selamat mengembangkan otak kanan anda. empedu berada tepat di bawah lobus hati.multiply. Nyeri biasanya menjalar hingga area intraskapular. Hal tersebut menimbulkan kolik biliaris yang khas karena terjadi peningkatan tekanan intraluminal dan distensi rongga perut yang tidak dapat berkurang dengan kontaraksi biliaris berulang. atau dada. jumlah 35 32 nyeri perut kanan atas nyeri ulu hati perut terasa melilit 30 25 20 15 10 5 1 0 1 1 1 1 keluhan utama pasien kolelitiasis 22 nyeri seluruh permukaan perut dada berdebardebar mual muntah nyeri punggung Diagram 3. mual muntah dan nyeri punggung. Adapaun nyeri kolik pada batu empedu menjalar sampai dengan bahu. 27 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.kanan atas. scapula kanan atau bahu. nyeri seluruh permukaan perut. Insidensi keluhan utama berupa nyeri perut kanan atas tersebut 1. Nyeri tersebut menetap dan terus menerus terjadi di tempat yang sama yaitu di kuadran kanan atas atau epigastrium. Secara anatomi. pungung. Keluhan Utama Pasien Kolesistisis Nyeri perut kanan atas yang dirasakan 54% pasien sesuai dengan letak anatomis kandung empedu yaitu di kuadran kanan atas. www. dada berdebar-debar.

pusing. perut membesar. Bila nyeri berlanjut lebih dari 24 jam maka curiga kolesisititis akut.Nyeri kolik berlangsung tiba-tiba dengan intensitas waktu 30 menit hingga 5 jam. Mual muntah terjadi karena adanya distensi pada kandung empedu akibat obstruksi atau tekanan batu ke duktus sistikus. 2 Insidensi mual dan muntah lebih dirasakan 1. 2 jumlah 30 25 20 15 10 pasien 27 pasien 13 mual muntah perut kembung demam sering sendawa perut membesar kulit berwarna kuning sakit pinggang konstipasi pusing kencing seperti teh lemas tidak ada data pasien 4 5 pasien 1 2 pasien 0 Keluhan Tambahan Pasien Kolelitiasis Diagram 4. 27 Nyeri ini jarang naik turun tetapi terjadi antara 15 menit sampai 24 jam. demam.4 kali lebih sering dibanding keluhan tambahan lainnya seperti perut kembung. kulit berwarna kuning. Pada kolesistitis akut. www. sering sendawa. sakit pinggang. kencing seperti teh dan lemas. Jaundice atau pasien berwarna kekuningan terjadi apabila pasien dengan batu empedu.happywithavis. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.2 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. konstipasi. Dimana batu empedu berpindah dari kandung empedu ke duktus biliaris comunis. Bila nyeri kolik dirasakan terus menerus selama 5 jam maka perlu curiga terjadinya kolesistitis akut. Selamat mengembangkan otak kanan anda. peradangan dikuti dengan leukositosis dan demam sedang. bertambah berat secara bertahap atau berlangsung cepat.multiply.com . Mual muntah biasanya menemani episode nyeri kolik tersebut. Keluhan Tambahan Pasien Kolesistisis Sebagaimana terlihat pada Diagram 4 bahwa sebagaian besar keluhan tambahan pada kolelitiasis adalah mual dan muntah sebanyak 46%.

831 laki-laki berusia 40-75 tahun yang diikuti sejak tahun 1986-1994 secara kohort prospektif melaporkan 828 laki-laki mengetahui gejala kolesistitis dengan USG atau radiografi.22 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. 2 Penelitian Michael terhadap 45.multiply.com . Hasil Pemeriksaan Penunjang (USG) Pasien Kolesistisis Beckingham mengatakan USG mempunyai sensitivitas 95% dan dapat melihat secara spesifik batu berdiameter 4 mm.Diagram 5 menunjukkan efektivitas penggunaan pemeriksaan penunjang berupa ultrasonografi (USG) dapat melihat dengan jelas batu pada 54 pasien (92%) sementara sisanya tidak diketahui datanya. Selamat mengembangkan otak kanan anda. jumlah 25 22 20 15 11 10 6 5 0 5 2 3 12 batu ukuran 1-10 mm batu ukuran 11-20 mm batu ukuran 21-30 mm batu multipel tidak ada batu batu dalam batas normal tidak ada data hasil pemeriksaan penunjang (USG) kolelitiasis Diagram 5.28 Kasper mengatakan akurasi identifikasi batu empedu menggunakan USG > 95% dan tidak terbatas pada kondisi jaundice dan kehamilan serta dapat mendeteksi batu empedu yang kecil sekalipun.happywithavis. www. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.

4. Margono Soekarjo Purwokerto periode 1 April-30 April 2008 dapat disimpulkan bahwa: 1. Efektivitas penggunaan pemeriksaan penunjang berupa ultrasonografi (USG) 92%. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Kesimpulan Dari penelitian yang dilakukan secara case control retrospektif terhadap pasien kolelitiasis yang dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Prof. usia di atas 40 tahun.. Insidensi keluhan utama berupa nyeri perut kanan atas 1.4 kali lebih sering dibanding keluhan tambahan 5.5 lebih besar dibanding pada penderita usia di bawah 40 tahun. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.multiply.BAB V PENUTUP A. Untuk itu perlu ditingkatkan penelitian ini dengan jumlah pasien dan metode yang lebih akurat supaya insidensi batu empedu dari tahun ke tahun selalu terpantau.8 kali lebih besar disbanding laki-laki 2. B. 3.com . Insidensi mual dan muntah lebih dirasakan 1.happywithavis. Margono Soekarjo Purwokerto insidensi kolelitiasis lebih mudah terjadi pada wanita. Saran Penelitian ini sifatnya sangat terbatas. www. Setelah dilakukan penelitian tentang kolelitiasis di Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Insidensi wanita 1. Insidensi penderita batu empedu di atas 40 tahun tersebut 2. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.17 kali lebih besar dibanding keluhan lainnya. dan didiagnosa pasti dengan melihat batu melalui pemeriksaan penunjang USG.

459-464. Pancreas.php?tag=gallstone_ileus [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Edisi 6.com/health/digestivesystem/DG99999.[diakses pada tanggal 22 Januari 2008]. And Biliary System Gallstone Disease. Januari 2001: 322(7278): 91–94.volume=48. I J Beckingham.nejm.com/mmpe/sec03/ch030/ch030a. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Avaliable from : http://www. 3. Sjamsuhidajat R. Spencer F. 2005.spage=149. 8. 9. 4. Dalam : New England Journal of Medicine.edu/courses/rad/edus/index6.com/index.[diakses pada tanggal 22 Januari 2008]. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.year=2002. Edisi 2. Available from http://www. Clinic Staff.htm.html [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. [diakses pada tanggal 28 Januari 2008]. Batu empedu. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.6clinic. 1994. 15. Shires G. Dalam: JPGM. 13.nih. [diakses pada tanggal 22 Januari 2008]. Cholelithiasis. Available From: http://www.htm. Chiang W.org/cgi/content/full/351/22/2318#F1.happywithavis. 380-384. 7. Available From: http://www.aulast=Mittal [diakses pada tanggal 20 Juni 2008]. 12. Avaliable from : http://www. Spencer F. Price. Selamat mengembangkan otak kanan anda. 11. Cholelithiasis.emedicine.meded. Webmaster. Gallstones. Schwartz S. Buku Ajar Ilmu Bedah.com .thebestlinks.jpgmonline. Akyol Y.merck. Shires G. Chiang W. 6. Schwartz S.epage=52. Lesmana L.7.multiply.htm.fcgi?artid=1119388[diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Avaliable from : http://content. 2001. Edisi 6.com/emerg/Gastrointestinal/topic97. [diakses pada tanggal 22 Januari 2008] 14. Avaliable from : http://www.gov/articlerender.asp?issn=00223859.html.emedicine.2002.2008. 2000. Avaliable from : http://www.pubmedcentral. 2. Edisi 3. de Jong W.DAFTAR PUSTAKA 1. Edisi 29. Yekeler E. Cholelithiasis. 570-579. Webmaster. 2002.2008. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Genetics of gallstone disease. Cholelithiasis. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Webmaster. Sylvia Anderston.com/Cholecystectomy. Cholelithiasis. 459-464.html [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Kamus Kedokteran Dorlan. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles of Surgery). Avaliable from : http://www.com/emerg/Gastrointestinal/topic97. 2000. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.issue=2. Available From: http://www.unboundedmedicine.com/article. Dalam : Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid I. [diakses pada tanggal 28 Januari 2008]. Webmaster. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles of Surgery). 5. Jilid 1. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.virginia. Webmaster. www. ABC Of Diseases Of Liver.htm. Avaliable from : http://www.2008. Patofisiologi Konsep Klinis Preose-Proses Penyakit.com/HealthManagement/ManagingYourHealth/HealthReference/Diseases/ InDepth/?chunkiid=103348. Dorlan WA Newman. Dalam: British Medical Journal Vol 13. Maryan Lee F.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 10. Maryan Lee F. 2000.

Derek Johnson. Li-Hong Zhu. Dalam: American Journal of Public Health. Webmaster. 25. 1983. Weiss NS. 2002. 21.aulast=Mittal [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. New Yor: Mc Graw Hills Publishing. Issue 5 564-566.htm. 2002. and Martin C.year=2002.asp?issn=00223859. Cholelithiasis.2008. and Walter C.ajph.wjgnet. [diakses pada tanggal 22 Januari 2008]. Meir J. Jakarta: CV Sagung Seto. The Relation of Physical Activity to Risk for Symptomatic Gallstone Disease in Men. 18. Mihas A. 4.spage=149. 22. 17. Rimm. Sofyan Ismael. Carey. Avaliable from :http://www.Edward L. Avaliable from : http://www. Harrison Principle’s of Internal Medicine 16th. July 2002. Kasper Dennis.multiply. Bo-Rong Pan. Webmaster.html [diakses pada tanggal 10 Juni 2008].kalbe.Studies on gallstone in China. 20. Available From: http://www. Vol. Dalam:Annals Journal Volume 128 Issue 6 | Pages 417-425.com/emerg/Gastrointestinal/topic863. 2002. 1988. Webmaster.tulane. 1983: 29.2008. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian dan Klinis. Available From: http://www. Dalam: Cermin Dunia Kedokteran No. 2001. Mittal B.jp/byoukini/img/eswl. Issue : 2:149-52. 1880-1890 23.u-tokai. Heuman D. Available From: http://www. Selamat mengembangkan otak kanan anda.epage=52.com/1007-9327/7/593.gif [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Dalam JPG Online.Eric B. Webmaster. 28. Tonya Carver. and LianSheng Ma.versatel.htm [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Willett. Wing.Avaliable from : http://www. Beverly Paigen.org/wiki/Incidence_(epidemiology) [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Stampfer.16. Available From: http://uro. 1105-1113.id/files/cdk/files/03_NyeriEpigastrik. Michael F. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Harrison Tinsley Randolph.pdf/03_NyeriEpigastrik.mcl.asp [diakses pada tanggal 10 Juni 2008].7(5):593-596. 26. Leitzmann. Giovannucci. Sudigdo Sastroasmoro.html [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. 2001. Zuo-Ren Wang. Vol.happywithavis. Dalam: Journal of Lipid Research.2008.jpgmonline. Donna Spiegelman.issue=2. 1998.med.org/cgi/content/abstract/128/6/417 [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Cholesterol gallstone formation in overweight mice establishes that obesity per se is not linked directly to cholelithiasis risk. Alvin L.com/article.nl/snelsnel/behandeling1. Genetics of gallstone disease.com .org/cgi/content/abstract/78/5/564 [diakses pada tanggal 10 Juni 2008] 24.edu/classware/pathology/medical_pathology/hepatobil_testing/10 imaging.emedicine.co. 19. Sujono Hadi. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.wikipedia. and Strite SA. Vol: 48. Dalam: World J Gastroenterol. 27. Available From: http://en.annals. Jing-Sen Shi. www. Nyeri Epigastrik Penyebab dan Pengelolaannya. 2005. Mittal R . Non-Contraceptive Estrogen Use And The Risk Of Gallstone Disease In Women. Jing-Yun Ma. 78.2008.ac.volume=48. Available From: http://home. 43. Kakar F. Available From: http://www. Guylaine Bouchard.