MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL “JOSE AGURTO TELLO” CHOSICA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

“AÑO DEL CENTENARIO DE MACHU PICCHU PARA EL MUNDO”

PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

SERVICIO DE PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA

Lic. SOFIA DORA VIVANCO HILARIO Responsable del Servicio de Pediatría y Neonatología

Chosica – Octubre - 2011

Plan de Seguridad del paciente – 2011-2012 SERVICIO DE PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA

en los países en desarrollo. Las Soluciones para la Seguridad del Paciente se centran en los siguientes aspectos: 1. Identificación de pacientes. 6. En los países desarrollados. 4. se estima que hasta uno de pacientes hospitalizados sufren daños de resultas de la recibida. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos. 7. 8. 3. niños susceptibles a complicación por alguna causa. la probabilidad de pacientes sufran algún daño en los hospitales es mayor que países. Comunicación durante el traspaso de pacientes. analizar y plantear soluciones de acuerdo al nivel de atención.MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL “JOSE AGURTO TELLO” CHOSICA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AÑO DEL CENTENARIO DE MACHU PICCHU PARA EL MUNDO” I. Usar una sola vez los dispositivos de inyección. INTRODUCCION La seguridad e la atención del paciente pediátrico es un aspecto muy importante dentro del sistema de organización y funciones del trabajador que desempeña funciones en esta área. Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos. 9. Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales. Para mejorar el sistema de seguridad de pacientes es necesario: detectar. el riesgo de infección asociada con la atención médica llega a ser hasta 20 veces superior al registrado en los países desarrollados. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha lanzado "Nueve soluciones para la seguridad del paciente" a fin de ayudar a reducir el tributo de daños relacionados con la atención sanitaria que pagan millones de pacientes en todo el mundo. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención de salud. Control de las soluciones concentradas de electrólitos. a fin de mejorar la calidad de atención del paciente pediátrico. 2. 5. Plan de Seguridad del paciente – 2011-2012 SERVICIO DE PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA . Es preciso analizar que un error humano genera un secuencia de problemas en la salud del paciente tratándose aun mas de niños prematuros. cada 10 atención que los en estos En algunos países en desarrollo.

la atención deficiente del personal por falta de motivación o de conocimientos técnicos. Un neonato también se denomina "recién nacido".N.MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL “JOSE AGURTO TELLO” CHOSICA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AÑO DEL CENTENARIO DE MACHU PICCHU PARA EL MUNDO” Las Soluciones para la Seguridad del Paciente. señala a la atención la seguridad del paciente y las prácticas óptimas para reducir los riesgos a que se ven expuestos. reacciones a transfusiones.representa un tiempo en el que los cambios son muy rápidos y se pueden presentar muchos eventos críticos. JUSTIFICACION Los niños experimentan una cantidad considerable de problemas de seguridad que pueden ser potencialmente evitables durante el internamiento en el hospital. la irregularidad del suministro y de la calidad de medicamentos. eritema de pañal. infecciones. infecciones. Plan de Seguridad del paciente – 2011-2012 SERVICIO DE PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA . asi la probabilidad de que los eventos adversos sean cada vez mas alto se hace incontrolable. Los eventos adversos cobran altas pérdidas financieras asociada a la desconfianza . habilidades y valores. mediano y largo plazo. de la OMS. flebitis. donde cada uno de los actores de la atención de salud potencie sus conocimientos. percances durante la atención obstétrica (por ejemplo. de tal manera disminuyan los riesgos reales y potenciales en el paciente. a la inseguridad e insatisfacción del usuario. quienes están expuestos a problemas o riesgos de laceraciones y perforaciones. las deficiencias en el proceso de eliminación de desechos y en la lucha por controlar las infecciones intrahospitalarias. A estas consecuencias se asocian fácilmente el mal estado de la infraestructura y del equipamiento. Por lo que es necesario plantear un trabajo de equipo. Los niños mayores de 28 días hasta los 14 años 11 meses y 29 dias es el grupo de niños considerados pediátricos. caídas. un programa central de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. En nuestro país la conciencia cada vez mayor de sus derechos como pacientes y la presencia de mecanismos para facilitar su expresión están poniendo en evidencia los eventos adversos en nuestra realidad. durante el parto. shock durante el parto o debido a la anestesia) y traumas al R. El programa intenta asegurar que las intervenciones y medidas que hayan resuelto problemas relacionados con la seguridad del paciente en algún lugar del mundo se difundan ampliamente de manera accesible e inteligible para todos. etc. II. El período neonatal --las primeras 4 semanas de la vida de un bebé-. y encontrar en conjunto soluciones a corto.

e) Lograr la participación de los usuarios internos en la seguridad del paciente. Plan de Seguridad del paciente – 2011-2012 SERVICIO DE PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA . FINALIDAD Contribuir a que el Servicio de Pediatría y neonatología sean cada vez lugares seguros en la atención del usuario. d) Difundir las buenas prácticas de atención en la seguridad del paciente. III. manejar los eventos adversos. Objetivos específicos a) Generar un sistema de registro y seguimiento de los eventos adversos. IV. por lo tanto hay que enfrentar una tarea en conjunto con todos los actores de la atención a fin de disminuir el número de efectos adversos. disminuyendo el riesgo en las prestaciones brindadas y previniendo la ocurrencia de los eventos adversos. formular propuestas de mejora. OBJETIVOS Objetivo general Reducir los eventos adversos en el Servicio de Pediatría y Neonatología. socializar las intervenciones e implementar las buena practicas de seguridad del paciente en todo el proceso de atención. Es nuestro compromiso el articular esfuerzos para disminuir los eventos adversos con capacidad de análisis que ayuden a formular propuestas de mejora. c) Establecer un mecanismo de aprendizaje para prevenir. b) Fortalecer competencias técnicas en el análisis del evento adverso y propuesta de mejoras correctivas. analizar. socializar las intervenciones e implementar algunas buenas prácticas que involucren al usuario en el proceso de mejora.MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL “JOSE AGURTO TELLO” CHOSICA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AÑO DEL CENTENARIO DE MACHU PICCHU PARA EL MUNDO” El servicio de Pediatría y Neonatología son más vulnerables a los reclamos.

AMBITO DE APLICACIÓN El Plan de Seguridad del paciente es de aplicación en el Servicio de Pediatría y neonatología durante los años 2011 – 2012 VII.Reducción y mitigación de actos inseguros dentro del sistema de salud a través del uso de mejoras de prácticas. c) Resolución Ministerial Nº 519-2006-SA/DM.MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL “JOSE AGURTO TELLO” CHOSICA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AÑO DEL CENTENARIO DE MACHU PICCHU PARA EL MUNDO” V. que garanticen la obtención de óptimos resultados para el paciente. Plan de Seguridad del paciente – 2011-2012 SERVICIO DE PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA . Nº 727-2009/MINSA – Documento Técnico: Política Nacional de Calidad en Salud.M. e) R. VI..son restricciones administrativas o técnicas que pueden detener la falla activa o absorber su efecto y evitar el daño o la producción del error. b) Barrera de seguridad. se aprobó el “Sistema de Gestión de la calidad en Salud” d) Resolución Ministerial Nº 143-2006-/MINSA se conformo el Comité Técnico para la seguridad del paciente. Bases LEGAL a) Ley Nº 26642 – Ley General de Salud.. CONTENIDO Definiciones operativas: a) Seguridad del paciente. b) Ley Nº 27657 – Ley del Ministerio de Salud.

d) Los actores de la salud deben estar involucrados en la prevención y reducción de los eventos adversos. f) Fomentar la investigación y Planes de mejora continua. incidente o un resultado inesperado e indeseado en la salud del paciente. ACTIVIDAD O LINEAS DE ACCION Plan de Seguridad del paciente – 2011-2012 SERVICIO DE PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA . directamente asociado con la atención de salud..MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL “JOSE AGURTO TELLO” CHOSICA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AÑO DEL CENTENARIO DE MACHU PICCHU PARA EL MUNDO” c) Complicación. ofrecer propuestas correctivas..factor que incrementa la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso dentro del sistema de atención de salud. d) Evento adverso. VIII. ESTRATEGIAS a) Notificación obligatoria de todos los eventos adversos b) Análisis del evento adverso por el Comité de Seguridad del Paciente. e) Priorizar las acciones del binomio madre-niño. IX.evento adverso que no causo daño pero susceptible de provocar daño o complicación en otras circunstancias o que pudiera favorecer la aparición de un evento adverso. f) Evento centinela. c) Normar el uso de formatos de consentimiento informado en la Historia Clínica.es un tipo de evento adverso que produce una muerte o un daño físico o psicológico severo de carácter permanente.. e) Incidente. que no estaba presente anteriormente y que requiere de tratamiento permanente o cambio en el estilo de vida.resultado clínico de probable aparición inherente a las condiciones propias del paciente y/o curso natural de su enfermedad.una lesión.. g) Riesgo. complicación..

Llevar a cabo reuniones de sensibilización con los actores de salud del servicio de Pediatría y Neonatología. procedimientos médicos y de enfermería pediátrica y Neonatal. reporte. • Para el Objetivo específico Nº 2 b) Fortalecer competencias técnicas en el análisis del evento adverso y propuesta de mejoras correctivas. Crear un sistema de identificación y verificación de los procedimientos que pueden evitar eventos adversos: Ejemplo: pacientes con iguales apellidos. Para el Objetivo especifico 3 c) Establecer un mecanismo de aprendizaje para prevenir. • • • • Mejorar la Guía de identificación y valoración del Evento Adverso. Plan de Seguridad del paciente – 2011-2012 SERVICIO DE PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA . manejar los eventos adversos. • • Registro. Organizar reuniones de trabajo sobre seguridad del paciente. Exponer los aporten en las reuniones técnicas del Servicio y/o Departamento de Enfermería. procesamiento y análisis a través del Comité de Calidad del Servicio de Pediatría. Garantizar el cumplimiento de las Guías de prácticas Clínicas. • • Analizar los eventos adversos Implementar mejoras en la seguridad del paciente.MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL “JOSE AGURTO TELLO” CHOSICA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AÑO DEL CENTENARIO DE MACHU PICCHU PARA EL MUNDO” Para el Objetivo especifico 1 a) Generar un sistema de registro y seguimiento de los eventos adversos. sobre la notificación obligatoria de los eventos adversos. notificación.

• • • • Implementar el Formato de Consentimiento Informado. Evaluación de los registros en la hoja de notificación de los eventos adversos. • • Para el Objetivo especifico 5 e) Lograr la participación de los usuarios internos en la seguridad del paciente.• • • • Implementar las buenas prácticas en el MOF del servicio de Pediatría y Neonatología: Mejorar la precisión de identificación del paciente para todo procedimiento. Involucrar al familiar y al paciente en el proceso de atención que recibirá cuando se vaya de alta. Difundir las medidas de Seguridad del paciente haciendo uso de medios educativos. Plan de Seguridad del paciente – 2011-2012 SERVICIO DE PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA . Utilizar medicamentos de presentaciones en dosis unitarias para facilitar la precisión en la dosificación. dirigido al Buen Trato. medicamento. hora y vía correctos. dosis.MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL “JOSE AGURTO TELLO” CHOSICA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AÑO DEL CENTENARIO DE MACHU PICCHU PARA EL MUNDO” Para el Objetivo especifico 4 d) Difundir las buenas prácticas de atención en la seguridad del paciente. Capacitar y evaluar la práctica de lavado ( multimodal) de manos en el personal del Servicio de Pediatría y Neonatología (los bebes adquieren con más facilidad infecciones por estafilococo) Utilizar los cinco correctos en la prescripción y administración de medicamentos: paciente. Mejorar los mecanismos de comunicación con el usuario.

INDICADORES • Evento adverso analizado: Total de evento adverso Analizado Total de Evento Adverso Notificados x 100 • Evento adversos con propuesta de mejora: Total de Evento Adversos con propuesta de mejoras correctivas x 100 Total de eventos adversos analizados • Mecanismo que facilite el aprendizaje colectivo Total de trabajos de mejora por la seguridad del paciente x 100 Total de trabajos de mejora • Identificación al paciente Total de pacientes identificados x 100 Total de pacientes • Atención con calidad Total de Historias Clínicas que cuentan con registros correctos de Enfermería Total de registros auditados Plan de Seguridad del paciente – 2011-2012 SERVICIO DE PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA .MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL “JOSE AGURTO TELLO” CHOSICA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AÑO DEL CENTENARIO DE MACHU PICCHU PARA EL MUNDO” X.

Contenido sobre Seguridad del Paciente en la ventana de • Practicas seguras simples recomendadas por agentes gubernamentales para la prevención de Efectos adversos (EA) en los pacientes atendidos en los Hospitales..España. objetivo activiades Unidad de Metas medida anuales responsabl es Plan de Seguridad del paciente – 2011-2012 SERVICIO DE PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA .MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL “JOSE AGURTO TELLO” CHOSICA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AÑO DEL CENTENARIO DE MACHU PICCHU PARA EL MUNDO” • Consentimiento Informado Total de Historias Clínicas auditadas que cuentan con Consentimiento Informado x 100 Total de Historias Clínicas auditadas • Quejas resueltas Total de quejas por Eventos Adversos resueltas Total de quejas x 100 XI. BIBLIOGRAFIA • MINSA • MINSA calidad. Ventana: Calidad en salud y seguridad del paciente.