CURRICULUM VITAE Nama : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM Lahir : Magelang, 5 Nov 1943 Status : Menikah, 1 anak Alamat : Jl.

Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt Timur Pendidikan : *Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta *Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982 dari Pernefri (Perhimpunan Nefrologi Indonesia) *Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt. Pekerjaan/Jabatan: *Ketua KKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 05 *Ketua Kompartemen Mutu & Akreditasi Pengurus PERSI Pusat 03-06 *KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ka Bidang Informasi & Kerjasama Institusi, Surveior / Pembimbing Akreditasi Senior *RS MEDIROS :Wakil Direktur Pengembangan, Ketua Komite Medis Lain-lain : *Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 – 1993 *Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 – 1991 *Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995 *Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981

Workshop Keselamatan Pasien & Risiko Klinis di Bidang Keperawatan H. Atlet Century Park, Jakarta 25 – 26 Mei 2007

STATE OF THE ART PATIENT SAFETY
Dr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MM Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI

1. Ciri penting Rumah Sakit dalam konteks Keselamatan Pasien 2. Apa itu Patient Safety ? Taxonomy Patient Safety 3. Mengapa Patient Safety ? 4. Perkembangan Patient Safety 5. Berbagai Ragam Aspek Patient Safety 6. Kerangka Kerja Komprehensif (Framework) Patient Safety 7. Kesimpulan

tetap terkait dgn Mutu MUTU ETIK “Safety is a fundamental principle of patient care and a critical component of quality management.” (World Alliance for Patient Safety. Forward Programme. WHO.Isu makro rumah sakit : SAFETY Safety hadir sendiri/explisit. 2004) EBM .

2005) Prosedur Padat Mutu Padat Keluhan/Masalah Padat Risiko Padat “Error “ ? RS = “Kompleks yg padat” . (NHS.Beberapa ciri penting RS 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Padat Modal Padat Teknologi There is no doubt that Padat Karya doctors are at the sharp end of safety and are often Padat Profesi *!* blamed when it goes badly Padat Sistem/ wrong…..

Kehadiran A Z . (Aspden P. Patient Safety: achieving a new standard for care. Corrigan JM.in general. Erickson SM. eds. bila pasien meningkat underutilized resource for identifying things that go wrong in health care.Produk Barang Pabrik: Proses Produksi Bahan “ Produk Barang . 2004.Keterlibatan tinggi : pasien = bagian dari produk .Jasa” Distribusi Toko/Mal: Transaksi Rumah: Konsumsi Produk Barang K Rumah Sakit: Distribusi Transaksi K Produk Jasa / Yan RS Proses Produksi ProdukJasa Konsumsi K K K Konsumen :. Washington.: National Academy Press. D.) . Wolcott J..Mengalami 3 elemen pokok Patient involvement : : meningkatpatients (and their family & friends) are a vastly Produktivitas ….C.

tien Pa

fety t Sa

Indonesia: Keselamatan Pasien*

* KKP-RS

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme 2006-2007 )

Keselamatan Pasien Rumah Sakit KPRS (Patient safety)

• Suatu sistem dimana

RS membuat asuhan pasien

lebih aman. • Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien, *pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. • Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. (KKP-RS)

KNC / Near Miss
Kejadian Nyaris Cedera =
1. 2. 3. Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance) Plan, diket, dibatalkan (prevention) Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya (mitigation)

Pasien tidak cedera
(Preventable)

Medical Error
Kesalahan Medis =
•Kesalahan proses •Dpt dicegah •Pelaks Plan action tdk komplit •Pakai Plan action yg salah •Krn berbuat : commission •Krn tdk berbuat: omission

KTD / Adverse Event
Kejadian Tidak Diharapkan =
Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau krn tdk bertindak (“omission”), ketimbang krn “underlying disease” atau kondisi pasien. (KKP-RS)

Pasien cedera
(Unpreventable)

62 - 37%*

Proses of Care
(Non Error)

Kemungkinan : Sembuh T/R atau Mati
*1. Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety, National Audit Office, England, 2005 *2. Studdert DM, Mello MM, Gawande AA, Gandhi TK, Kachalia A, Yoon C, Puopolo AL, & Brennan TA. Claims. Errors, and Compensation Payments in Medical Malpractice Litigation. N Engl J Med 354;19 www.nejm.org May 11, 2006

9 Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety.0 10.95 0.0 3.1 38.6 3.2 3.9 10.4 5.6 38. National Audit Office.78 0.5 14.7 7.5 0.8 9.4 16.9 25.2 37.3 2.3 27.0 32.Table 1 – Results of retrospective case record reviews (Revised) Study California NY State Utah-Colo Australia UK Denmark New Zea Canada France Year 1975 1984 1992 1993 1999 2000 2000 2002 2002 No No AE Preventable PrevAE AE % Hosp Case % % of AE 24 51 28 31 2 17 3 20 7 20 20864 30121 14700 1014 1097 1326 3745 778 4.2 TD E rror 14179 16. England.8 4.5 48. 2005 K .6 4.6 Average 9758 8.93 8.8 2.0 40.1 40.

and Outcomes of Litigation. For claims classified as involving dignitary injury only. 2006 . & Brennan TA.org May 11. and Compensation Payments in Medical Malpractice Litigation. a breach of informed consent was the only injury alleged in the claim.19 www. Kachalia A. N Engl J Med 354. Errors. Errors.1452 Claim files reviewed 37 (3%) Did not involve injury (KNC) 9 (<1%) Involved dignitary injury only 1406 (97%) Involved injury (KTD) No judgment error in 2 (<1%) Error in 889 (63%) No Error in 515 (37%) No payment in 31 (84%) Payment in 6 (16%) No payment in 236 (27%) Payment in 653 (73%) No payment in 370 (72%) Payment in 145 (28%) Figure 1. Yoon C.nejm. Mello MM. Studdert DM. Gandhi TK. Five of these claims resulted in payment. Puopolo AL. Claims. Gawande AA. Overview of the Relationship among Claims. Injuries.

ketimbang krn “underlying disease” atau kondisi pasien. yg dpt mencederai pasien. tetapi cedera serius tdk terjadi.KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event) Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau krn tdk bertindak (“omission”). ** krn ”pencegahan” (suatu obat dgn overdosis lethal akan diberikan. diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya). tetapi staf lain mengetahui & membatalkannya sebelum obat diberikan).. (KKP-RS) KTD yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse event) Suatu KTD akibat komplikasi yg tdk dapat dicegah dgn pengetahuan yg mutakhir. (KKP-RS) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss) Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission). pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat). (KKP-RS) . * krn “keberuntung an” (mis. *** atau ”peringanan” (suatu obat dgn overdosis lethal diberikan.

Amputasi pd kaki yg salah.(KKP-RS) Kejadian Sentinel (Sentinel Event) Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius. dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yg salah utk mencapai tujuannya. biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.(KKP-RS) . Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis.Kesalahan Medis (Medical errors) Kesalahan yg terjadi dlm proses asuhan medis yg mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pd pasien. Dpt akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission).

TQM. Hospital / Clinical Governance. . Namun ternyata : di RS selalu ada KTD / AE !!! . QA. . CQI. dsb. Benchmarking. . ISO. Audit Medis / Clinical Indicator. . EBM. Perizinan. dsb. Credentialing.RUMAH SAKIT : SELALU MENINGKATKAN MUTU Quality Quality Quality Structure Process of care Outcome Sejak awal 1900 institusi RS selalu meningkatkan MUTU pada ke-3 elemen tsb diatas : Standar Pelayanan RS. . . Performance Measurement System. Etik Profesi / RS. . Baldridge Award. Akreditasi.

To err is human: building a safer health system.9 % 6.RS AE (>50% krn ME) Mati Pasien RS di US : Admisi /year Pasien tsb :Mati sb AE (Extrapolasi) Mati sb lain Di Colorado & Utah(1992) Di New York(1984) 2. Donaldson MS. eds.C.6 juta 44.458 -Cancer : 98.KLL : 43.6 % . D. 2000.IOM TO ERR IS HUMAN Building a Safer Health System (Kohn LT. Washington.6 % 33. Corrigan JM.7 % 13.) RS .297 !!! Estimasi -AIDS : biaya: $17 .: National Academy Press.000 .516 $50 milyar 3.000 42.16.Laporan Institute of Medicine .

Hosp(‘92) 14 565 14 565 4.USA(NewYork State) (Harvard Medical Practice Study) (1.Acute c.Hosp(‘99-’00) 7.7 9.USA (UTCOS)1 (10) 4.Hosp(‘01) 14 179 1 014 1 097 6 579 3 720 475 787 2353 1499 119 176 849 279 3.7) 9.Hosp(‘98) 8.4 16.6 11. Data on Adverse Events in health care from several countries Study Study focus (date of admissions) No of Hosp Admission 30 195 No of AE 1133 AE Rate (%) 3.Acute c.USA (Utah-Colorado Study (UTCOS)) (10) 3.Australia (Quality in Australian Health Care Study (QAHCS)(3) 5.0 12.Australia (QAHCS)2(10) 6.Hosp(‘92) 6Ac c.Acute care (‘98) 9.2 5.Acute c.New Zealand (6.5 (WHO : World Alliance for Patient Safety.UK (4) 7.Hosp(‘92) 3.Table 1.Denmark (12) 8. Forward Programme.Acute c.9 7.Acute care Hosp (’84) 2.Acute c.2) 2.6 10.Hosp(‘92) 14 179 5.8 1.Ac&Com. 2004) .Canada (8) 1.

diteliti 1612 rekam medis KTD : 325 (20%) Terkait dengan operasi.Pendidikan di Ottawa. anestesi: 56.255 admisi. Quality and Safety in Health Care 2007. unexpected intensive care unit admissions. Rose AGW. Archives of Disease in Childhood 2006. Stiell I.5% diagnosa dan terapi : 24% obat dan penanganan lain : 12. Adverse events following an emergency department visit. Bowes G.16:17-22) KTD pada ICU anak di Royal Children’s Hospital.KTD di UGD RS. Reddy P. Canada • • • • n = 399 KTD KTD dpt dicegah KTD tdk dpt dicegah Perpanjangan masa prwtn : 24 (6%) : 17 (71 %) : 6 (25%) : 15 (62%) (Forster AJ. tindakan.6% karena sistem : 7% (Dunn KL. van Walraven C. and clinician referrals: detection of adverse events and insight into the system. Medical record review of deaths. Melbourne • • • • • • Penelitian 6 tahun 103. Moulden A.91:169-172) .

Chen SC. van Walraven C. 170: 3) KTD di UGD National Taiwan University Hospital • • • • Penelitian 3 th 210 kematian dini (dikeluarkan pasien kanker terminal & cardiac arrest yg baru keluar RS). misD/ 7 (22%). Kanada • • • • Penelitian prospektif 328 pasien pulang kurun waktu 14 minggu KTD : 76 (23%) Dpt dicegah : 50 % Tingkatannya : . Chen WJ.permanent 3%. Yuan A. Lee CC. . Ko PCI. Clark HD. CMAJ 2004. 32 ( 25. Adverse events among medical patients after discharge from hospital. Penyebab KTD : .23:452-55) . Yen ZS. . Khan A. D/ terlambat 8 (25%). Emergency Medicine Journal 2006. Preventable deaths in patients admitted from emergency department. Chandok N.kesalahan terapi 16%.disability non permanent 25%.hanya gejala 68%. • (Forster AJ. . Chernish R.obat 72%. (Lu TC.infeksi nosokomial 11%. Tsai CL. .KTD pasien dari ruang peyakit dalam di beberapa RS Dik. Dupuis N.mati 3%.8 %) dari 124 kasus dgn kematian yang dapat dicegah Penyebab : manajemen medis 17 (53%). . Menard A.

68:55055) .60 (33%) intermediate.5 th 2001-2004.37 (20%) tidak dapat dicegah .KTD pada pasien stroke di bagian neurologi University Rochester Medical Center • • • • • • • Penelitian 3. Dari 28 KTD pada 25 (15%) pasien yang wajib dilaporkan : semuanya kejadian klinis Dari total 201 kejadian unik : 183 (91%) KTD. Tuttle D.10% kegagalan kalkulasi KTD yang dapat dicegah termasuk : karena obat & situasi yg lazim pd stroke : manajemen trombolitik s/d kematian. Dari 86 KTD yang dapat dicegah: . Neurology 2007.10% kesalahan komunikasi . • (Holloway RG. The safety of hospital stroke care.86 (47%) dapat dicegah .37% kesalahan dokumentasi .72 (41%) jatuh . 18 (9%) KNC Dari 183 KTD : .62 (35%) kejadian obat . 1440 pasien stroke KTD 173 (12%) dari pelaporan insiden 176 KTD pada 148 (85%)pasien dilaporkan sukarela:.23% gagal melakukan tindakan . Skelton WK. Baird T.42 (24%) KTD klinis.

Patient Safety ……Safe care is not an option. It is the right of every patient who entrusts their care to our Healthcare systems……. 2006–2007 . Sir Liam Donaldson.. Chair. WHO World Alliance for Patient Safety. Forward Programme.

” (World Alliance for Patient Safety. penting (high profile).2004) KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKPRS) dibentuk PERSI. praktis belum lama. pd tgl 1 Juni 2005 MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005. 2006 . Forward Programme WHO. dimulai sejak laporan IOM th 2000. global. DepKes. di JCC Telah terbit *BUKU PANDUAN NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT*. WHO memulai Program Patient Safety th 2004 : “Safety is a fundamental principle of patient care and a critical component of quality management. dalam Pelayanan RS.Patient Safety adalah isu terkini.

KESELAMATAN PASIEN mengubah “Blaming Culture” ke “Safety Culture”. RS & Profesi gencar menjadi sasaran serangan tudingan. 2006.21 www. dan mengurangi LITIGASI di RS (Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform.Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak cukup. tanpa KP.org May 25. New Engl J Med 354. Proses hukum di RS sangat meningkat.nejm.) Bobot Ringan KP-R S 1 Mut u 2 i g as Lit i RS Bobot Berkurang Bobot Meningkat KP -RS utu M Mut u Litig a si R S Bobot Berat .

2001 4.Patient Safety di berbagai negara 1. 2005 . 2001 2. 2000 3. 2003 7. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency). Malaysia : Patient Safety Council. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality). 2003 5. CPSI (Canadian Patient Safety Institute). Canada : NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety). Indonesia : KKP-RS. 2004 6. Denmark : UU Patient Safety. Australia : Australian Council for Safety and Quality in Health Care.

the Philippines. Viet Nam. Forward Programme. Zimbabwe. . Myanmar. Ireland. United Kingdom. Thailand. . Lebanon. Switzerland. Czech Republic. Cook Islands. 2004 ) . Japan. (38 negara) (WHO : World Alliance for Patient Safety. . Oman.Negara2 yang mengembangkan (atau akan) Sistem Pelaporan Insiden dalam Patient Safety Australia. Namibia. Iran. Samoa. Mongolia. Poland. Gambia. Canada. Germany. Azerbaijan. Uganda. Niue. Saudi Arabia. Malawi. the Netherlands. France. Tonga. Seychelles. United States of America. Sri Lanka. . Denmark. Fiji. Slovenia. South Africa. Sweden.

2004 ) .2005-2006: "Clean Care is Safer Care“ 2.WHO. (WHO : World Alliance for Patient Safety. and 6. Pelaporan dan Pembelajaran Generating best practice guidelines for existing and new reporting systems. focusing over an initial two-year cycle on the challenge of health-care associated infection. Taxonomy untuk Keselamatan Pasien Ensuring consistency in the concepts. 4. Forward Programme. norms and terminology used in patient safety work. Pasien untuk Keselamatan Pasien Involving patient organisations and individuals in Alliance work. Riset untuk Keselamatan Pasien developing a rapid assessment tool for use in developing countries and undertaking global prevalence studies of adverse effects. and facilitating early learning from information available. Solusi untuk Keselamatan Pasien promoting existing interventions in patient safety and coordinating international efforts to develop solutions. World Alliance for Patient Safety Programme : six areas of action for 2005 1. 3. principles. 5. Tantangan Global Keselamatan Pasien. .

Technology for Patient safety will focus on the opportunities to harness new technologies to improve patient safety 9. Care of acutely ill patients will identify key patient safety priorities for action in the care of seriously ill patients. 2006-2007 ) . Patient safety knowledge at your fingertips will work with Member States and partners to gather and share knowledge on patient safety developments globally in the form of a global report. team and clinical practices to improve patient safety 8.2007 7. 10.Programme : action areas 2006 . (WHO : World Alliance for Patient Safety. Forward Programme. Safety in action will spread best practices for implementation of changes in organizational.

contoh badan berperan sentral : di Inggris NPSA (National Patient Safety Agency). kajian / analisis. Amerika : peran sentral pada AHRQ (Agency for Healthcare Research & Quality). OHSA (Occupational Health & Safety Administration) Pada Keselamatan Pasien. “KTD” berupa kecelakaan penerbangan. SK Pembentukan tgl 1 Juni 2005 & KP-RS dicanangkan Menteri Kesehatan pd tgl 21 Agustus 2005 pada Seminar Nasional PERSI di Jakarta. Di Indonesia : Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Australia : Australian Council for Safety & Quality in Health Care. karena dilakukan SENTRALISASI dalam hal : kebijakan. Kanada : NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety). Contoh : badan FAA (Federal Aviation Agency). dsb. Mengapa Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Sifat : Nasional) . Malaysia : Patient Safety Council. dibentuk oleh PERSI melalui keputusan Raker di Surabaya Maret 2005.Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health & Safety. penanganan pelaporan. kecelakaan kerja menurun.

SI ER 5 k P 200 u nt ni e ib 1 Ju d l tg Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) PELINDUNG Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI PENASEHAT Ketua Umum PERSI PUSAT Ketua MAKERSI PUSAT Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS) PENGURUS Susunan .

SH. Lumenta. SpOG Wakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. DTPH : DR. Aryaty W. Sutoto. SH : Dr.PENGURUS Ketua merangkap Anggota Wakil Ketua I merangkap Anggota Wakil Ketua II merangkap Anggota Sekretaris I merangkap Anggota Sekretaris II merangkap Anggota Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I) Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. Luwiharsih. Grace Frelita. MM . SpOG. Nico A. HM.DR. MARS Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien (II) Koordinator merangkap Anggota : Dr. Mgs. Daud. Rokiah Kusumapradja. May Hizrani. Natsir Nugroho. Faclm : Dr. M.Wila Chandrawila S. MM Wakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. SKM. Wasista Budiwaluyo. MARS : Dr. Alex Papilaya. SpF. MSc : Dr.Kes Bidang Pendidikan dan Pelatihan (III) Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. Andry. Johan T. MHA : Prof. K. MM : Dr. Dr. Saleh. Robby Tandiari SpRad : Dr.Nefro. Herkutanto. Muki Reksoprodjo. MHA : Dr.Kes : Dr. MHA : DR. M. MSc : Dr. Boedihartono.

Ali Taher Parasong.ANGGOTA 1.Dr. M.Kes 17. Aditama. Dr. Farid Husain. SpPD. Dr.Med. Laurensia Lawintono. SpB(K) Dr.RN 19. Dr. Hanna Permana Subanegara. Dr. SpKJ Prof. DR. MSc 20. Dr. Dr. Dr. Marius Widjajarta. SMIP. 2. Dr. Rumondang Panjaitan SKp. 3. M. 4.Sc. SpBD 7. SpA. Suseno. SpF. Buddy HW Utoyo. MARS 12. G. 5. Untung S. Dr. Sanoesi Tambunan. SE 10. SH.Edi Sumarwanto. Dr. SpP(K). Koesno Martoatmodjo. Yahya. H. PhD 6. Ratna Rosita. Drg. Pandu Setiawan. MM 9. Dr. SpM 16. Budi Sampurna. MARS 11. Adib A. SKM 22. Hermansyur Kartowisastro.Ingerani Sujana Prawira. Samsi Jacobalis. CV. MKes . MHum 14. H. Saidi 24.KR 8. MM 21. Tjandra Y.A. SpB Dr. Johanna Kawonal. Dr. Guntur Bambang Hamurwono. Dr. Iwan Dwiprahasto. MARS 15. Robert Imam Sutedja 13.H. Dr. Dr. MPHM 23. SH 18.M. MARS Dr.

12 – 14 July 2006 • Negara peserta : Bhutan. Dr Luwiharsih. Sri Lanka. Thailand. Panduan 7L. Indonesia. Dr Nico Lumenta) • Indonesia memaparkan perkembangan Keselamatan Pasien di Indonesia : pembentukan KKP-RS. PERSI. • Delegasi Indonesia : DepKes-PERSI-KKPRS (Dr Ratna Rosita. . India. Maldives. Sosialisasi-Uji coba. KARS dan KKPRS untuk mendorong pengembangan & penerapan Keselamatan Pasien. Instrumen akreditasi Yan KPRS. penerbitan Glosarium.WHO South East Region Regional Workshop on Patient Safety New Delhi. Nepal. • Perkembangan Indonesia yang cukup menarik perhatian adalah Langkah strategis yang ditempuh berupa pembentukan lebih dulu “National Leadership on PS” oleh DepKes. Juga Pakar2 WHO dari World Alliance for Patient Safety. Dr Adib Yahya. Buku Panduan Nasional KP-RS. Standar KP.

telah lulus minimal Akreditasi RS 5 Yan • Uji coba : 7 Langkah KPRS. • Peserta Lokakarya RS Pendidikan. Padang.Instrumen Akreditasi Yan KPRS • Oktober 2006 : Laporan RS. Pemerintah. Yogya.Semarang. Peserta uji coba 3-5 RS per kota. Denpasar. Surabaya. TNI/POLRI. peserta uji coba • 1 – 2 RS terbaik memberi Presentasi di Kongres PERSI 22 – 25 November 2006 di Jakarta • Laporan peserta lainnya : pemaparan pada Sesi Poster . Swasta. Makasar. Banjarmasin. Palembang. Jakarta. Lokakarya & Uji coba Keselamatan Pasien Rumah Sakit 12 kota : • Juni – Agustus 2006 : Tim DEPKES – PERSI – KKPRS – KARS bersafari dan mengadakan Lokakarya di 12 kota : Medan. Bandung. Manado Sosialisasi. Penerapan Standar KPRS dgn self assessment .

1991) .Multi-Causal Theory “Swiss Cheese” diagram (Reason.

Donaldson MS. Washington. Corrigan JM. • …. To err is human: building a safer health system.) . 2000. D.: National Academy Press. eds.Patient Safety Problem • Transfusion error • ADE: Adverse Drug Event • Wrong-site surgery • Surgical injuries • Preventable suicides • Restraint-related injuries/death • Hosp-acquired infection • Other treatment related infection • Falls • Burns • Pressure ulcers • Mistaken identity • ….C. (Kohn LT.

Diagnostic • • • • • • • • • Kesalahan atau keterlambatan Diagnosis Tidak menerapkan Tes yg sebenarnya diindikasi Mengunakan Tes / Terapi yg sdh tdk dipakai Tidak bertindak atas hasil monitoring atau hasil tes Kesalahan pada Operasi. Brennan. Troyen A. Preventing Medical Injury. Ann G.Dimana kesalahan dibuat ? (Type of Errors) 1. 19(5):144–149. Lucian.Preventive • Tidak memberikan terapi profilaktik • Monitoring atau follow up yg tidak adekuat pd suatu pengobatan 4.Other • Gagal melakukan komunikasi • Kegagalan Alat • Kegagalan sistem lain (Leape. Lawthers. Qual Rev Bull. et al... Prosedur atau Tes Kesalahan pada pelaksanaan Terapi Kesalahan metode pengunaan suatu obat Keterlambatan dlm pengobatan / merespon thd hasil tes yg abnormal Asuhan yg tidak layak / diindikasi 2.Treatment 3. 1993.) .

) .Most Common Root Causes of Medical Errors 1. 7. 8. 04-RG005. 5. Communication problems Inadequate information flow Human problems Patient-related issues Organizational transfer of knowledge Staffing patterns/work flow Technical failures Inadequate policies and procedures (AHRQ Publication No. December 2003. 3. 2. 4. 6.

antar shift b. Komunikasi tepat waktu & dapat diandalkan saat pemberian hasil pemeriksaan yang kritis c. Ketersediaan informasi yang kritis saat akan merumuskan keputusan penting b. Informasi tidak didokumentasikan dgn baik / hilang c. & antar staf dengan pasien 2. Masalah2 komunikasi : tim layanan kesehatan di 1 lokasi. 04-RG005. antar tim layanan dgn pekerja non klinis. Kegagalan komunikasi: verbal / tertulis. miskomuni kasi antar staf. antar berbagai lokasi. Masalah komunikasi Penyebab yang paling umum terjadinya medical errors. Koordinasi instruksi obat saat transfer antara unit d. December 2003. a. Arus informasi yang tidak adekuat a.1.)-Agency for Healthcare Research and Quality- . Informasi penting tidak disertakan saat pasien ditransfer ke unit lain / dirujuk ke RS lain (AHRQ Publication No.

staf tidak punya pengetahuan yg adekuat. SOP dan proses2 b. utk setiap pasien pd saat diperlukan 4. Identifikasi pasien yang tidak tepat b. December 2003.)-Agency for Healthcare Research and Quality- . Pendidikan pasien yang tidak adekuat (AHRQ Publication No. Kesalahan berbasis pengetahuan. Asesmen pasien yang tidak lengkap c. 04-RG005. Masalah SDM a. Hal2 yang berhubungan dengan pasien a. Dokumentasi suboptimal & labeling spesimen yang buruk c. Kegagalan memperoleh consent d.3. Gagal mengikuti kebijakan.

Perawat. Kekurangan pada orientasi atau training b. Para Dr. December 2003. 04-RG005. )-Agency for Healthcare Research and Quality- . Transfer pengetahuan di rumah sakit a.5. Tingkat pengetahuan staf utk jalankan tugasnya c. Transfer pengetahuan di RS pendidikan dimana para Dr dlm pendidikan terlalu sering dirotasi ke banyak bagian 6. dan staf lain sibuk karena SDM tidak memadai b. Pengawasan / Supervisi yang tidak adekuat (AHRQ Publication No. Pola SDM / alur kerja a.

bahkan tdk ada pencatatan.7. Instruksi tdk adekuat. Kebijakan dan prosedur yang tidak adekuat a. Kegagalan2 teknis a. Kegagalan dlm proses layanan dpt ditelusuri sebabnya pd buruknya dokumentasi. Kegagalan alat / perlengkapan : pompa infus. atau SOP2 klinis yang inadekuat (AHRQ Publication No. Pedoman cara pelayanan dapat merupakan faktor penentu terjadinya banyak medical errors b. Kegagalan alat tdk teridentifikasi secara tepat sbg dasar cederanya pasien. peralatan dirancang secara buruk bisa sebabkan pasien cedera d. yg mula2 tdk tampak. RCA yg lengkap. December 2003. )-Agency for Healthcare Research and Quality- . sering tampilkan kegagalan teknis. & diasumsikan staf yg buat salah e. tapi terjadi pd suatu KTD 8. 04-RG005. Komplikasi / kegagalan implants atau grafts c. monitor b.

tests and procedures. . it is quite easy for a mistake to be made.ur os HO Br A um JC um tk u (JCAHO : Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization) In a Hospital : Because there are hundreds of medications. . and many patients and clinical staff members in a hospital. . .

2006) Malpractice suits often result when an unexpected adverse outcome is met with a lack of empathy from physicians and a withholding of essential information.Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform (New Engl J Med 354.org May 25. .21 www.nejm.

It isn’t easy to be open and honest when things go wrong. all those involved – staff. Here. . 2005 My mistake Everyone makes mistakes. some of the most senior and influential doctors from across the country share their mistakes and the lessons they learned from them. When patients are harmed. families and patients – can feel devastated. But the NHS can only learn how to prevent errors if you speak up when you make a mistake.Medical error: NPSA – NHS. You may worry that you’ll be blamed or that your career will suffer.

We believe that this legislation will help us take an important step toward accomplishing this goal” Thomas R. MD Executive Director of the American College of Surgeons Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety. National Audit Office. England. Russel.“We must encourage physicians & other health professionals to report & evaluate medical errors within a safe learning environment. 2005 .

Tuntutan -Tuduhan “Malpraktek”(Pid/Perd) -Proses Hukum:Polisi. 90% Publikasi-opini negatif -“Pertahanan RS” : -Pengacara -RS/Dr : Asuransi -Tuntutan balik .Dsb Kecurigaan meningkat .Pengadilan -Blow-up Mass Media. Disclosure Kepercayaan meningkat “Blaming culture” -Pengaduan. Monitoring -Patient Involvement.“Blaming or Safety Culture “ Quality Quality Quality RS: Structure Cost: Invesment Process of care Outcome Costly : AE “Safety culture” -Culture -Reporting -Learning/Analysis/Research -Knowledge & Research-based Standard-Guideline -Implementasi.

The solution to this problem is to investigate our errors and share lessons learned through a reporting system.Professor Lucian Leape : One of the most frustrating aspects of patient safety is the apparent inability of health-care systems to learn from their mistakes. ) .26. p. Forward Programme 2006-2007. Tragic errors recur in new places over and over again. (WHO : World Alliance for Patient Safety. The WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems provides the conceptual background information and practical advice for those who want to establish or improve a national reporting and learning system.

WHO : Reporting and learning 1. 2. WHO. WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY. 4. WHO Draft Guidelines for adverse event reporting and learning systems. Reporting for learning. Resources for analysis and dissemination of lessons. 3. From information to action. Reporting leads to a constructive response. Reporting must be safe. 2005 .

3. juga menghasilkan rekomendasi utk perubahan proses/SOP dan sistem. Minimal memberi umpan balik ttg data KTD & analisisnya. Idealnya. From information to action. 4.Empat Prinsip Penting Pelaporan Insiden 1. pengembangan solusi. WHO Draft Guidelines for adverse event reporting and learning systems. Tim KPRS perlu menyebarkan informasi. 2. Staf tidak boleh dihukum karena melapor. 2005 . rekomendasi perubahan. Fungsi utama Pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkan Keselamatan Pasien melalui pembelajaran dari kegagalan / kesalahan. Pelaporan Insiden harus aman. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respons yang konstruktif. Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga memerlukan keahlian/ketrampilan. WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY. WHO.

Bersifat tdk menghukum : Reporters are free from fear of retaliation against themselves or punishment of others as a result of reporting. rather than being targeted at individual performance 7. and institution are never revealed 3. WHO Draft Guidelines for adverse event reporting and learning systems. Expert analysis : Reports are evaluated by experts who understand the clinical circumstances and are trained to recognize underlying systems causes 5. WHO. processes. Orientasi sistem : Recommendations focus on changes in systems. Rahasia : The identities of the patient. Responsif : The agency that receives reports is capable of disseminating recommendations. From information to action. or products. 2005 . especially when serious hazards are identified. 4. Tepat waktu : Reports are analysed promptly and recommendations are rapidly disseminated to those who need to know. reporter. Independen : The reporting system is independent of any authority with power to punish the reporter or the organization. Participating organizations commit to implementing recommendations whenever possible WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY. 2. 6.Table 1 Characteristics of Successful Reporting Systems (7) 1.

Second print April 2004) .Pengalaman dunia penerbangan . Insiden Risk tinggi &medium Laporan (Seven steps to patient safety. An overview guide for NHS staff.British Airways : bila laporan meningkat proses belajar insiden risiko tinggi & medium menurun !!!.

7 Months 9. 2006) .5 Months (46%) 262 114 (43%) August 2001 August 2005 Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform.nejm.University of Michigan Health System: • Menerapkan konsep PS : Medical Error Disclosure Program pd th 2002 • Perbandingan 3 data sebelum program (2001) dan sesudah pelaksanaan program (2005) Annual litigation costs Average time to resolution of claims & lawsuit No of claims & lawsuit $ 3 Million $ 1 Million 20.org may 25.21 www. (New Engl J Med 354.

Menurunnya KTD di RS. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS 2. 2006 . Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap pasien dan masyarakat 3. 4.Tujuan Sistem Keselamatan Pasien RS 1. DepKes RI. Terlaksananya program2 pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Roberta Caroll. 2004 . pengelolaan dan pemanfaatan berbagai risiko di RS * untuk memperoleh keunggulan kompetetif. Jossey Bass. manajemen operasional dan manajemen strategis * yang fokus pada identifikasi. editor : Risk Management Handbook for Health Care Organizations.Hospital Risk Management Hospital Risk Management = * suatu kerangka kerja & kerangka berpikir manajemen finansial. 4th edition.

4th edition. editor : Risk Management Handbook for Health Care Organizations.Scope of Hospital Risk Management : Ot h Ri er sk s •Clinical Risk Mgt •Patient Safety Patient Risks al dic Me aff St ks s Ri Property Risks Roberta Caroll. 2004 Em pl Ri o ye sk e s Hospital Risk Mgt l cia an s Fin Risk . Jossey Bass.

Scope of Hospital Risk Management (revised) : The Business of The Patient Hospital Safety of of The Health Care Worker of of The The Environment Facilities .

Mitigating Factors. 2. Organisational Impact / Outcomes Hospital Risk Management . 9. Patient Characteristics. 6. 2006) Clinical / Outcomes . Contributing Factors. 10. Event 1. 5. Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien *Organisasi/Manajmn *Pelayanan 3. Patient ImpactRisk Management Characteristics.Kerangka Kerja Komprehensif Keselamatan Pasien RS Risiko KTD KNC Risiko Laporan Insiden 1. 4. Siklus Kegiatan KP *Upaya Diagnostik & Solusi KTD 2. Event Type. 7. International Patient Safety Event Classification (WHO. Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien *7 Langkah KPRS *Standar KPRS & Akreditasi KPRS 4. 8. Actions Taken. Preventive Factors. Recovery Factors. 3.

Komite Medis. Credentialling 7. Radiologi (D/. Akreditasi. Medical Audit. KKI. Yan Peristi 4. Informed consent 9.dsb…. Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien 1. Hospital Pharmacy.*Organisasi/Manajemen 1. MKDKI) 3. PDCA. EB Practice 5. Regulasi RS 2. Good Professional Practice. Yan Laboratorium. ISO 8. …dsb… *Pelayanan 1. Standar Profesi. Penunjang Medis lain 6. Penggunaan obat rasional 5. Standar Yan RS 4. Good Clinical Governance. Konsep & Evaluasi Mutu : QA. Th/). …. Good Corporate Governance. Clinical Indicator. Pengendalian Infeksi Nosokomial 2. TQM. Komite Etik RS 6. Komite Etik. Safe blood transfusion 3. Regulasi Profesi (UU Pradok. Sistem Rekam Medis. .

Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien 6. Belajar dabn berbagi pengalaman tentang KP 7. Bangun kesadaran akan nilai KP 2. Mendidik staf tentang keselamatan pasien VII.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien . Kembangkan sistem pelaporan 5. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien 2. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien VI. untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien V. Pimpin dan dukung staf anda 3. Mendidik pasien dan keluarga III.*Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit 1. Hak pasien II. *Standar Keselamatan Pasien RS & Akreditasi Pelayanan KPRS I. Integrasikan aktivitas risiko 4. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan IV.

Pelaporan Insiden 6. Pengembangan Solusi .Siklus Kegiatan Keselamatan Pasien Upaya Diagnostik & Solusi 1. Pelatihan Seminar KTD Yan RS yang lebih aman 4. Analisis/Belajar Riset 3. Panduan Pedoman Standar 2. •Risk Grading Matrix •Risk Analysis : RCA. Implementasi & “Measurement” Patient Involvement/ Communication 3. FMEA 5.

July 2006) .Conceptual Framework for the International Patient Safety Event Classification W l Ju HO 06 20 i 4. World Alliance for Patient Safety. Project to Develop an International Patient Safety Event Classification. Event modifiers 5 7 Contributing Factors 1 Influences Influences Preventive factors Recovery factors Mitigating factors 8 Patient Characteristics 3 Lead to Have Event Type Influences Lead to Event Characteristics 4 2 9 10 Patient Impact / Outcomes Action taken Organization Outcomes 6 (The WHO.

obat/alkes. Anafilaksis.. ttg asuhan klinis dsb 2.& 4. mental dsb. 8. Actions Taken – Identifikasi langkah klinis menekan dampak event. pelapor dsb 5. Event Type – Indentifikasi apa yang terjadi pada pasien (proses) : al jatuh. Organisational Outcomes – Identifikasi dampak event thd organisasi. Patient Impact/Outcomes – Identifikasi hasil dari “event” tsb pada pasien (KTD) : al Fraktur. fungsi organ2. Preventive.. langkah organisasi mengatasi/ mencegah berulangnya event. 7. faktor pasien. ketrampilan tdk memadai. 6.Kerangka kerja konseptual ini dapat digunakan sebagai model untuk melakukan analisis Patient Safety Event (“Insiden”) 1. faktor sistem. 3. E: unit. umur. Contributing Factors – Identifikasi faktor yang berperan pada event tsb : al lelah. 10. Recovery & Mitigating Factors – Identifikasi pencegahan/antisipasi & penekanan dampak event dalam sistem. staf terlibat. tahap asuhan. dokumen tdk adekuat. atau terulangnya event. 9. Patient Characteristics & Event Characteristics – Identifikasi informasi yg relevant ttg pasien & event : al P: diagnosis masuk. Pneumotoraks dsb. . salah obat.

Recovery Factors. Patient Characteristics. 10. . Contributing Factors. 9. 3. Mitigating Factors. 7. Siklus Kegiatan KP *Upaya Diagnostik & Solusi KTD 2. 4. Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien *7 Langkah KPRS *Standar KPRS & Akreditasi KPRS International Patient Safety Event Classification (WHO. Patient Impact / Outcomes . 5. 2006) 1. 8. Actions Taken. 6. 2. Event Characteristics. Preventive Factors.Kerangka Kerja Komprehensif Keselamatan Pasien RS Risiko KTD KNC Risiko Laporan Insiden 1. Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien *Organisasi/Manajmn *Pelayanan 3. Organisational Impact / Outcomes 4. Event Type.

Sedikitnya 10 pasal KODERSI menuntun RS untuk – “First. Kembangkan Solusi. Analisis & Belajar. do no harm” menerapkan Sistem KP RS. 2. Kembangkan Komunikasi dgn pasien. Pelaporan Insiden. RS merupakan institusi dgn kerumitan / kompleksitas yang padat. KTD dapat/mudah terjadi. Paradigma baru : utk menekan / mencegah KTD perlu : Keterbukaan. . Data WHO menyimpulkan KTD di RS adalah masalah yang serius.7 Kesimpulan 1. Sistem KP-RS merupakan integrasi dari semua komponen asuhan pasien. Dokter adalah ujung tombak Patient Safety. & adalah bgn dari penerapan Mnjmn Mutu Pelayanan serta Mnjmn Risiko 4. 5. Keselamatan pasien sudah merupakan gerakan global. 7 Langkah Menuju KP RS dan Standar KP RS. 3. 6.

Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat. 7. Peta KTD selalu ada dan terkini. Keluhan dan Litigasi berkurang. 5. diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat. 4. 6. . Budaya Safety meningkat dan berkembang. 3. Reporting culture. KTD menurun (Kurva Belajar).Manfaat Penerapan Sistem Keselamatan Pasien 1. Risiko Klinis menurun. Mutu Pelayanan meningkat. (Blame-Free culture. Learning culture >>) 2. Komunikasi dengan pasien berkembang.

Rumah Sakit Penerapan Sistem – Panduan 7L KP– Standar KP RS •Pelaporan Insiden •Monitoring Evaluasi Penilaian pengukuran Instrumen Akreditasi KP KKP – RS •Peta Insiden KP •Analisis KP •Solusi KP Akreditasi RS 5 – (PS) 12 – (PS) 16 – (PS) .

not because of the people who are evil." (Albert Einstein) .“The world is a dangerous place to live. but because of the people who don't do anything about it.

Lumenta.Nefro.Terimakasih Atas perhatiannya Dr. K. MM Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI .Nico A.