Guias Practica Clinicapdf

PROGRAMA DE ACCIN ESPECFICO 2007-2012
Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
secretara de salud
subsecretara de innovacin y calidad
PROGRAMA DE ACCIN ESPECFICO 2007-2012 Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Primera edicin D.R. Secretara de Salud Lieja 7, Col. Jurez 06696, Mxico, D.F. Impreso y hecho en Mxico ISBN
Directorio
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Lic. Ma. Eugenia de Len-May Subsecretaria de Administracin y Finanzas Lic. Daniel Karam Toumeh Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Lic. Miguel Angel Toscano Velasco Comisionado Federal para la Proteccin Contra Riesgos Sanitarios Dr. Germn Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Dra. Mara de los ngeles Fromow Rangel Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculacin y Participacin Social Dr. Eduardo Gonzlez Pier Titular de la Unidad de Anlisis Econmico M. en C. Adriana Velzquez Berumen Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Contenido
Mensaje del C. Secretario de Salud Mensaje de la C. Subsecretaria de Innovacin y Calidad Introduccin 1. Marco Institucional
1.1 Marco jurdico 1.2 Vinculacin con el PND 2007-2012 1.3 Sustentacin con base en el PROSESA 2007-2012
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2. Diagnstico de Salud
2.1 Problemtica 2.2 Avances 2000-2006 2.3 Retos 2007-2012
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3. Organizacin del Programa

3.1 Misin 3.2 Visin 3.3 Objetivos 3.4 Estrategias 3.5 Lneas de accin 3.6 Metas anuales 2008-2012 3.7 Indicadores
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4. Estrategia de Implantacin Operativa

4.1 Modelo operativo 4.2 Estructura y niveles de responsabilidad 4.3 Etapas para la instrumentacin 4.4 Acciones de mejora de la gestin pblica
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5. Evaluacin y Rendicin de Cuentas

5.1 Sistema de monitoreo y seguimiento 5.2 Evaluacin de resultados
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6. Anexos 7. Bibliografa 8. Glosario de Trminos, Acrnimos y Sinnimos 9. Agradecimientos
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Mensaje del C. Secretario de Salud
n el presente siglo, Mxico enfrenta en el rea de la salud, importantes desafos a superar, como la atencin de los padecimientos crnico-degenerativos asociados a una larga vida y las lesiones por accidentes o violencia, que son caractersticos de pases desarrollados, y al mismo tiempo, atender rezagos como los elevados ndices de mortalidad materno-infantil, enfermedades infecciosas y desnutricin, propios de pases en vas de desarrollo. Para dar respuesta a estos desafos y acrecentar en la poblacin la confianza en los servicios de salud, es necesario sumar esfuerzos, voluntades y recursos y as contribuir a moderar las inequidades y acelerar el camino hacia la igualdad de oportunidades para los mexicanos, lo que es esencial para un progreso y una prosperidad compartidos. En ese contexto, el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 ha definido como premisa bsica la... bsqueda del Desarrollo Humano Sustentable, como un proceso permanente de ampliacin de capacidades y libertades que permita a todos los mexicanos tener una vida digna sin comprometer el patrimonio de las generaciones futuras...Este desarrollo establece, entre otras, lograr condiciones de salud bsicas para que exista una verdadera calidad de vida en los mexicanos y define como uno de sus objetivos principales brindar servicios de salud eficientes, con calidad, calidez y seguridad para el paciente. En concordancia con esos principios el Programa Sectorial de Salud (PROSESA) 2007 - 2012 define, en su tercera estrategia, situar la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud y en la lnea de accin 3.3 compromete el impulso a la utilizacin de las Guas de Prctica Clnica y Protocolos de Atencin Mdica. En el mismo sentido, la cuarta estrategia del PROSESA busca desarrollar instrumentos de planeacin, gestin y evaluacin para el Sistema Nacional de Salud y en su lnea de
accin 4.6 compromete la Integracin del Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica. La magnitud e importancia de las tareas que establecen las estrategias y lneas de accin referidas, demandan la participacin coordinada y comprometida de las instituciones prestadoras de servicios de salud, acadmicas, cientficas y organizaciones de la sociedad civil. Los preceptos antes mencionados dan sustento al Programa de Accin para el Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, como elemento de rectora en la atencin mdica cuya finalidad es establecer un referente nacional para favorecer la toma de decisiones clnicas y gerenciales basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible, lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
DESARROLLO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA
Mensaje de la C. Subsecretaria de Innovacion y Calidad
l escenario actual de los servicios de salud en nuestro pas revela como una prioridad implementar estrategias que nos permitan dar una mejor respuesta a las necesidades y expectativas de los individuos y de la sociedad en su conjunto, a travs de la oferta de mejores alternativas para la prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades, al mismo tiempo que se optimizan los recursos disponibles. En un intento mundial de contribuir a mejorar la calidad y la seguridad en la atencin de los pacientes, ha surgido la Atencin a la Salud Basada en Evidencias, que se define como la utilizacin juiciosa, conciente y explcita de la mejor evidencia obtenida de la investigacin, as como de la experiencia clnica y los valores personales del paciente para la atencin de ste. En los ltimos dos decenios se ha acumulado evidencia de amplias variaciones en la prctica de la medicina, por lo que, para desarrollar la Atencin a la Salud Basada en Evidencias se requiere de un plan estratgico, basado en la prctica clnica reflexiva, lectura crtica de la literatura en salud y desarrollo de aptitudes para recuperar, analizar y aplicar la mejor informacin disponible, en forma oportuna, vlida y cientfica con el propsito de contribuir a incrementar la calidad y seguridad en los servicios de salud, con las estrategias sanitarias ms efectivas y de acuerdo con los recursos disponibles. Bajo esas consideraciones, para apoyar al personal de salud a nivel nacional, en su prctica cotidiana ante los pacientes, con el propsito de reducir el uso de intervenciones innecesarias o inefectivas y para facilitar el tratamiento de pacientes con el mximo beneficio, el mnimo riesgo y a un costo aceptable, se ha definido el Programa de Accin para el Desarrollo de Guas de Prctica Clnica.
Las Guas de Prctica Clnica proveen una descripcin de las posibles opciones de cuidados a la salud, incluyendo la racionalidad de cada una de ellas, reducen la injustificada variacin en la atencin mdica, son un referente para la planeacin de los recursos, constituyen un vehculo para la implantacin de los conocimientos proporcionados por la investigacin, establecen un medio de comunicacin y de toma de decisiones entre los profesionales de la salud y los pacientes, sirven como criterios de calidad para la evaluacin y monitoreo de la prctica clnica y, finalmente, constituyen un instrumento para hacer operativas las polticas pblicas en salud cuyo objetivo fundamental es lograr el acceso universal a servicios de salud efectivos y seguros, centrados en la persona, la familia y la comunidad. Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Introduccin
os responsables de las instituciones del Sistema Nacional de Salud, tienen que tomar mltiples decisiones relacionadas con la prctica clnica as como con la gestin de los servicios de atencin mdica y de salud pblica. En este diario acontecer, el paradigma es: las decisiones del personal de salud por definicin son correctas (Eddy, 1990). Sin embargo al analizarlo, encontramos que esas decisiones pueden ser incorrectas, variables y no sustentadas en la mejor evidencia disponible. Se ha documentado que un paciente con un padecimiento comn recibe el cuidado adecuado solo en la mitad de las ocasiones (Whitcomb, 2005), y que solo del 10 al 15 % de la intervenciones en salud se sustentan en investigacin cientfica adecuada (Cochrane, 1979), ya que cada ao se publican dos millones de artculos en veinte mil revistas cientficas, lo que dificulta al personal de salud seleccionar la informacin para mantenerse actualizado. (Ver anexo 1, Acceso a la informacin). Cabe reconocer que si bien la evidencia es general, las decisiones son de carcter individual enfocadas a una persona en particular, en donde convergen la pericia clnica, el contexto, la variabilidad biolgica y los vacos del conocimiento. En el desempeo de la prctica asistencial, el clnico enfrenta una serie de desafos en relacin con: La complejidad y variabilidad de la enfermedad; el gran volumen de informacin mdica disponible; la necesidad de acceso a informacin cientficamente vlida: costos cada vez mayores y la participacin del paciente en la toma de decisiones mdicas. As mismo se reconoce la necesidad de que las decisiones que se toman con relacin a la administracin de los servicios de salud, la prctica clnica y la salud pblica se basen cada vez ms en la evidencia cientfica, de manera que los conocimientos derivados de la investigacin relevante puedan utilizarse para contribuir a incrementar en la atencin mdica la seguridad, efectividad y eficiencia.
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Por lo tanto, es necesario disponer de herramientas que nos permitan acceder a la informacin adecuada en trminos de cantidad, calidad y actualidad, para contribuir en la toma de decisiones, ya que bajo la premisa de equidad en la atencin, en condiciones similares, el cuidado de la salud no debiera variar de mdico a mdico o de lugar a lugar (Ver anexo 2, Marco Conceptual). En este contexto, el Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, tiene como finalidad, bajo una estrategia especfica de coordinacin sectorial sin precedentes en Mxico, establecer marcos de referencia para favorecer la toma de decisiones a distintos niveles del sistema sanitario, basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible, lo que favorecer la mejora en la calidad y seguridad de la atencin mdica que se otorga en los servicios de salud de nuestro pas.
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SUBSECRETARA DE INNOVACIN Y CALIDAD
1. Marco Institucional
1.1 Marco jurdico
L Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica 2007-2012 encuentra su fundamento legal en: = Ley General de Salud. =Reglamento Interior de la Secretara de Salud. Como parte de los mandatos de la Ley de Planeacin, el Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica est sustentado en: =Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012. =Programa Sectorial de Salud 2007-2012 Por un Mxico sano: construyendo alianzas para una mejor salud.
1.2 Vinculacin con el PND 2007-2012

El Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 establece las estrategias para avanzar en la transformacin de Mxico sobre bases slidas, realistas y, sobre todo, responsables, estructurado en cinco ejes rectores: 1. Estado de Derecho y seguridad. 2. Economa competitiva y generadora de empleos. 3. Igualdad de oportunidades. 4. Sustentabilidad ambiental. 5. Democracia efectiva y poltica exterior responsable. Este Plan asume como premisa bsica la bsqueda del Desarrollo Humano Sustentable; esto es, del proceso permanente de ampliacin de capacidades y libertades que permita a todos los mexicanos tener una vida digna sin comprometer el patrimonio de las generaciones futuras, y en donde la perspectiva del futuro se establece con una visin a 23 aos, de acuerdo a lo establecido en el proyecto Visin Mxico 2030 el cual pretende fomentar un cambio de actitud frente al porvenir y detonar un ejercicio
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de planeacin que ample nuestros horizontes de desarrollo. Es en este sentido que se asienta el Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, cuya finalidad es el establecimiento de un referente Nacional para el ejercicio Clnico, supone una enorme labor de las Instituciones del Sistema Nacional de Salud y de la comunidad cientfica y acadmica que se desempea en esos mbitos. Este programa promover cambios de los paradigmas en lo que se refiere a la eleccin de modelos teraputicos por los profesionales de la salud, tendiendo a uniformar, en lo general, las acciones diagnsticas y teraputicas. Una mayor claridad sobre lo que se recomienda sustentado en la mejor evidencia disponible, tambin afectar las decisiones de los usuarios de los servicios de salud, frente a la oferta de alternativas diferentes. El Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, se vincula directamente con los siguientes objetivos del Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012: Objetivo 4 Mejorar las condiciones de salud de la poblacin. Objetivo 5 Brindar servicios de salud eficientes, con calidad, calidez y seguridad para el paciente.
y protocolos de atencin mdica. En la prctica mdica la utilizacin de guas de prctica clnica (GPC) y protocolos de atencin mdica contribuyen a la mejora en la toma de decisiones clnicas promoviendo intervenciones seguras y efectivas. Asimismo, permiten la determinacin de la capacidad resolutiva de las unidades mdicas y orientan la planeacin hacia la ptima utilizacin de los recursos. Con la finalidad de promover la utilizacin de estos instrumentos se llevarn a cabo las siguientes acciones: Distribuir las guas de prctica clnica actualizadas en las unidades de atencin a la salud de acuerdo a su nivel resolutivo. Brindar capacitacin al personal de salud en el uso y aplicacin de las guas de prctica clnica en las unidades mdicas del Sistema Nacional de Salud. Promover el uso de protocolos de atencin mdica acordes a las polticas y procedimientos de cada institucin del sector salud. Estrategia 4. Desarrollar instrumentos de planeacin, gestin y evaluacin para el Sistema Nacional de Salud Lnea de Accin 4.6 Integrar el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica La estandarizacin de la atencin a la salud contribuye no slo a la calidad, la efectividad y la seguridad, sino tambin a la contencin de costos. Por ello, es necesario establecer marcos de referencia que orienten y guen los actos mdicos en todas las unidades de atencin. En esta materia se propone: Establecer la metodologa para la elaboracin consensuada de guas de prctica clnica con la participacin de las instituciones pblicas del Sistema Nacional de Salud. Elaborar, integrar, adaptar y mantener actualizadas las guas de prctica clnica, sustentadas en la mejor evidencia cientfica disponible y conforme a la priorizacin de necesidades de atencin a la salud.
1.3 Sustentacin con base en el PROSESA 2007-2012

El Programa Sectorial de Salud 2007-2012 ; POR UN MXICO SANO: CONSTRUYENDO ALIANZAS PARA UNA MEJOR SALUD, establece las estrategias y lneas de accin que sustentan el Programa de Accin de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica. Estrategia 3. Situar la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud Lnea de accin 3.3 Impulsar la utilizacin de guas de prctica clnica
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Desarrollar, integrar y actualizar el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica y favorecer su difusin, facilitando el acceso electrnico para su disponibilidad en las instituciones del Sistema Nacional de Salud
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2. Diagnstico de Salud
2.1 Problemtica Variaciones en la prctica mdica
urante el desempeo de sus labores habituales, los profesionales de la salud se enfrentan a un sinnmero de decisiones diagnsticas y teraputicas y las conclusiones a las que llegan suelen fundamentarse en los propios conocimientos, con un grado de exactitud variable, en un contexto asistencial en el que ejercen presin diferentes fuerzas. Existe una gran produccin de referencias sobre variaciones en la prctica mdica, lo cual tiene diversas implicaciones en la prctica clnica y en las polticas pblicas sobre la salud. El concepto ms extendido hace referencia a variaciones sistemticas, en las que grupos poblacionales reciben un servicio determinado en un perodo definido, en bsqueda de diferencias. Los clnicos pueden tener diferentes opiniones sobre el valor relativo de las diversas estrategias diagnsticas y las opciones teraputicas, por lo que es frecuente observar que frente a un mismo problema de salud varios profesionales elijan abordajes diferentes (S Peir, 1998; Marin, 1998). Estos anlisis van incluso a la bsqueda de variaciones entre pases, en donde no deben soslayarse los aspectos de bagaje cultural sobre los conceptos de salud enfermedad (Anthony Clare, 1989). En lo que se refiere a las guas de prctica clnica, el nfasis se hace en el modelo de atencin, en donde las diferencias se suelen dar por la incertidumbre de resultados frente a alternativas diagnsticas y teraputicas, donde adems de las preferencias del personal de salud, la capacidad instalada juega un papel tambin importante, ya que afecta la toma de decisiones clnicas. Estas variaciones implican preguntas sobre la calidad de la atencin sobre aspectos de accesibilidad, adecuacin, costo-efectividad y equidad (Antoanzas, 2006). Tambin se han dado esquemas de variaciones individuales. En general, todos convergen en la
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bsqueda de determinantes de la variabilidad, la cual puede dar lugar a riesgos diversos desde varios enfoques: =Oferta de servicios con recursos y procedimientos variables que producen atencin diferenciada, variaciones en la disponibilidad y por tanto inequidad =Percepcin de calidad muy diversa en los servicios ofertados y recibidos =Falta de claridad para la asignacin y distribucin de recursos debido a modelos operativos no unificados bajo criterios mnimos de operacin =Presiones de grupos de inters para la inclusin de nuevas tecnologas =Libertad en la eleccin de conductas y recursos teraputicos desde una perspectiva anecdtica ms que desde la evidencia cientfica, debido a la dificultad para el acceso a fuentes de informacin calificada y ordenada para su aplicacin operativa, lo que genera modelos de atencin con variables mltiples, por lo que los indicadores de impacto son difciles de establecer. =Presiones externas: el profesional conoce el valor de las pruebas o tratamientos, pero el contexto obliga al uso de otros abordajes. No se dispone de la tcnica diagnstica o del tratamiento recomendado, por lo que se utiliza una alternativa. Frente a una incertidumbre de referentes especficos y suficientes, se practica cada vez ms la medicina defensiva, que tiene grandes implicaciones ticas, sociales y econmicas Un ejemplo de la diversidad en la prctica en Mxico pudiera ser extrapolado en la conducta sobre operacin cesrea descrita en la Sntesis Ejecutiva de Cesrea (Garrido, s. a.) en donde se hace referencia a algunas caractersticas de esta intervencin en el pas durante el perodo 1991-1999 Sobre este tema, la Organizacin Mundial de la Salud establece el 15% como un nmero relativo aceptable de cesreas. Frente a esta referencia en Mxico en 1999 se realizaron cesreas en 35.4% de los casos, con un rango entre instituciones del 17.5% en IMSS solidaridad a 53% en hospitales privados. Ciertamente
las variables empleadas para este anlisis, podrn ser explicativas, sin embargo quedan vacos sobre las preferencias de los trabajadores de la salud para la toma de decisiones, en donde pudieran tener cabida recomendaciones uniformes y explcitas sobre el abordaje pasivo (sin intervencin farmacolgica) del trabajo de parto versus el activo (con intervencin farmacolgica) y otros temas similares, los cuales seguramente definen parte de esta diversidad. Los criterios sobre intervenciones justificadas o injustificadas deben ser ms precisos, particularmente estas ltimas, ya que si bien involucran las preferencias de las embarazadas, no solo elevan los costos de la atencin mdica, sino que pudieran exponer a riesgos innecesarios a la madre y al producto. Un paso inicial para abordar estos y otros temas de salud de una forma organizada, es la definicin de estndares mnimos de la atencin mediante la definicin de procesos y recursos a travs de las GPC. Las guas que integren el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, deben desarrollarse a partir de un modelo metodolgico consensuado en donde la Medicina Basada en la Evidencia mediante las revisiones sistemticas de literatura y la experiencia de los expertos, producirn una sntesis de informacin calificada y relevante para aplicarla en la operacin y en donde el consenso basado en revisiones anecdticas, que es el modelo paradigmtico actual, se restringir a aqullas recomendaciones en donde exista un vaco de conocimiento. La labor de la lectura crtica y ponderacin de la literatura cientfica, realizada por grupos de cientficos cada vez ms expertos en estas tareas, se traducir en grados de evidencia y recomendacin que se asentarn en las guas de prctica clnica realizadas. Asimismo estos grupos podrn sustentar los alcances y limitaciones de la MBE de acuerdo a la experiencia. Diversas instancias de la Secretara de Salud y del Sector Salud, han manifestado su inters y apoyo hacia la tarea de recopilacin, integracin, validacin y difusin de las GPC que est realizando el CENETEC. Una tarea que corresponde a reas especficas de las
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Instituciones del Sistema Nacional de Salud, ser la definicin del modelo de implantacin de Guas de Prctica Clnica, la cual es de alta complejidad ya que promueve el incremento en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica al mismo tiempo que debe controlar o contener los costos que de ella derivan. Su aplicacin fomentar un ejercicio ms uniforme de la atencin a la salud, con el consecuente beneficio a todos los usuarios del Sistema Nacional de Salud.
Antecedentes
Desde hace varias dcadas, las instituciones del Sistema Nacional de Salud han generado documentos que se aplican como referencia para guiar la conducta teraputica y la operacin de los trabajadores de la salud que se han denominado bajo mltiples trminos no unificados, desde guas de prctica clnica, recomendaciones, protocolos clnicos teraputicos, hasta manuales de procedimientos de intervenciones clnicas. En lo referente a la Atencin a la Salud Basada en Evidencias (ASBE), se ha incursionado por varias rutas difciles de precisar en su totalidad, ya que en muchas ocasiones se ha tratado de individuos o grupos de personas interesadas en el tema, que empiezan a utilizarlo y a ensearlo en sus propias instituciones a veces de manera un tanto informal, por lo que no queda registro de su aparicin y utilizacin. Se reconoce que varios espacios institucionales, y grupos mdicos han logrado avances significativos en este rubro desde hace varios aos. El Instituto Mexicano del Seguro Social, en los aos ochenta constituy un manual de referencia clnica denominado Guas Diagnstico Teraputicas, construidas bajo una metodologa uniforme, an sin el enfoque terico de la Medicina Basada en Evidencia. En el ao 2001, esta importante tarea, fue reiniciada, elaborndose Guas de Prctica Clnica que se caracterizan por un enfoque metodolgico especfico y ordenado, con la inclusin de temas como el nivel de la evidencia y la fuerza de la recomendacin, temas asociados con la Medicina Basada en la Evidencia.
En la Secretara de Salud, la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud, durante el ao 2002 por medio de la Direccin de Desarrollos Educativos en Salud, dise el proyecto para la elaboracin de guas clnicas basadas en evidencias (GCBE), determinndose que el tema para cada gua se definira de acuerdo con las principales demandas de atencin mdica en el pas. As mismo se realizaron tres cursos-taller de medicina basada en evidencias con la participacin de 72 responsables de la educacin en salud de nivel estatal, jurisdiccional y hospitalario de dieciocho entidades federativas. Durante estas actividades acadmicas se distribuy bibliografa sobre MBE. El Instituto Nacional de Salud Pblica, en el perodo 2003-2004, por medio del Centro de Informacin para Decisiones en Salud (CENIDS) elabor 78 Guas Clnico -Teraputicas para el Seguro Popular, as como el Boletn de Prctica Mdica Efectiva y el de Informacin Cientfica para el Cuidado de Enfermera. Por un perodo de dos aos estos boletines formaron parte del material didctico de cursos de actualizacin, en los que participaron aproximadamente 1,700 mdicos. El ISSSTE por otra parte, a finales de los aos noventa, elabor una serie de documentos protocolizados para la atencin de las patologas ms frecuentes en esta institucin, denominados guas diagnsticas teraputicas, para ser empleadas por las reas operativas en sus tres niveles de atencin. Asimismo, existen antecedentes en la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED); en otras instituciones como los Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos (PEMEX); en las Academias, grupos colegiados y asociaciones mdicas, instancias que, en forma individual o en colaboracin entre ellas, tambin han realizado importantes esfuerzos en la elaboracin de guas de prctica clnica.
2.2 Avances 2000-2006

El Programa Nacional de Salud 2001-2006, La Democratizacin de la Salud en Mxico. Hacia un
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Sistema Universal de Salud (Secretara de Salud, 2001) hace referencia en su estrategia No. 4... Desplegar una Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud esta define en su lnea de accin 4.6 promover el uso de guas clnicas. En este marco, durante el 2002 se dise el proyecto para la elaboracin de GPC y se dio inicio a la capacitacin en MBE. Para el 2003 el planteamiento de la accin se enfoc a coparticipar con el Centro de Informacin para Decisiones en Salud (CENIDS) del Instituto Nacional de Salud Publica de Mxico para elaborar Boletines de prctica mdica efectiva y de enfermera Informacin cientfica para el cuidado de enfermera dirigidos al personal de salud adscrito a unidades hospitalarias. As durante el 2004 y 2005 se elaboraron 5 boletines con los temas Infecciones Nosocomiales y Operacin Cesrea y se distribuyeron un total de 128,308 ejemplares a los servicios de salud de las 32 entidades federativas, hospitales desconcentrados e institutos nacionales de salud, as como en diversos foros acadmicos y reuniones institucionales e interinstitucionales. En abril del 2006, la estructura del CENETEC se fortalece con una Subdireccin para la elaboracin de las Guas de Prctica Clnica. La primera accin fue la de analizar el estado actual de las GPC en Mxico, cuyo diagnstico mostr que diversas instancias del sector salud se han dedicado a elaborar estos documentos, sin embargo, la organizacin y contenido de los documentos difieren de manera sustancial y tienen en comn vacos metodolgicos en cuanto a su realizacin o adopcin y validacin. Este diagnstico puso de manifiesto la necesidad de desarrollar GPC de manera coordinada y ordenada mediante un modelo de produccin bajo criterios estandarizados, disponibles en una fuente confiable, aunado al hecho de que al realizar una bsqueda expresa de guas de prctica clnica nacionales solamente fueron localizadas en la pgina Web (www. imss.gob.mx), 12 guas de prctica clnica mexicanas basadas en evidencia cientfica; elaboradas en el Instituto Mexicano del Seguro Social.
Posteriormente, ante una solicitud expresa para recabar documentos reconocidos en la Secretara de Salud bajo los trminos de Guas de Prctica Clnica Protocolos Clnicos similares, se recabaron 1296 documentos en texto completo, la gran mayora con distribucin y utilizacin de carcter local. Muchos de estos documentos abordan el mismo tema, repitiendo el esfuerzo en diversas instancias. Esta cantidad es sorprendente, baste como comparacin el acervo de Guidelines International Network (GIN) sociedad enfocada a desarrolladores de GPC, que conjunta 36 pases de Amrica Europa y Oceana, integrando a un total de 76 organizaciones de miembros y socios, entre los cuales poseen una biblioteca de guas con aproximadamente 4,800 documentos (GIN 2007) Este universo permite suponer un promedio de 63 guas de prctica clnica por pas. Por qu Mxico parece tener una produccin ms abundante?, Las razones ms probables son las siguientes: Preocupacin generalizada de prestadores de servicios de salud por resolver la gran variabilidad en la prctica clnica y necesidad de dar solucin a problemas especficos de carcter local, regional e incluso nacional. Ausencia de un centro coordinador en las acciones para el desarrollo de guas de prctica clnica, por lo que la produccin se realiz, en la mayora de las ocasiones, sin la coordinacin, orden y metodologa adecuada; dando origen a gran cantidad de documentos con repeticin de temas y calidad muy diversa Falta de criterios de produccin y validacin que otorguen un grado de confianza suficiente para considerarlos documentos de referencia de aplicacin nacional El acervo con el que cuenta actualmente la Secretara de Salud de acuerdo a la tipologa documental internacional, define a estos como documentos grises prcticamente en su totalidad, ya que no se han publicado en revistas indexadas.
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Su estructura editorial es variable con gran diversidad en su presentacin y contenido. Si se analizan desde la perspectiva de la herramienta AGREE considerada como el estndar de referencia internacional para evaluar la calidad de las GP, ms del 90% de los documentos recopilados obtendran puntajes insuficientes. El 29 de noviembre de 2006 se public en el Diario Oficial de la Federacin la modificacin del Reglamento Interior de la Secretara de Salud, donde se establece que corresponde al Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, entre otras atribuciones: I. Divulgar de forma sistemtica y objetiva, informacin sobre la efectividad, utilidad, seguridad y aplicaciones de dispositivos mdicos, telemedicina, guas de prctica clnica y evaluacin de tecnologas en salud, con el fin de promover su uso apropiado, apoyar la toma de decisiones, optimizar los recursos y elevar la calidad de la atencin en los servicios de salud; 2. Elaborar y recopilar las guas de prctica clnica, con el objeto de orientar, mediante su difusin, la toma de decisiones de los prestadores y usuarios de servicios de salud;
2.3 Retos 2007-2012

La presente administracin mediante la estrategia de desarrollo de GPC lograr conjuntar el documento de referencia denominado Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, tarea de gran magnitud que requiere la participacin no solo de las instituciones pblicas del Sistema Nacional de Salud, sino tambin de universidades, academias y sociedades mdicas, entre otros, lo cual supone una compleja actividad de coordinacin, ya que se rebasan los lmites del sector para homologar y armonizar criterios metodolgicos para la construccin de las guas que le den sustento. Los principales retos que debern superarse para integrar el Catlogo Maestro son los siguientes:
=El establecimiento de una propuesta metodolgica para el desarrollo de guas de Prctica Clnica y su consenso, primero Institucional y despus Sectorial =El reconocimiento nacional de ncleos potenciales Institucionales para crear Centros de Desarrollo de Guas de Prctica clnica =La capacitacin inicial y continua de los ncleos potenciales en las bases tericas y prcticas que les permitan fortalecerse y conformarse como Centros de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica para concluir GPC de calidad =La asignacin de coordinadores Institucionales para la asignacin de temas de GPC a desarrollar =La asignacin de recursos de infraestructura suficientes y adecuados para los centros de desarrollo de GPC. =La asignacin de tiempos especficos para el cumplimiento de las tareas que requiere el desarrollo de GPC a los actores involucrados(investigadores, personal de salud operativo, tcnicos, etc.) en las Instituciones pblicas del Sistema Nacional de Salud =La definicin y aplicacin de incentivos que reconozcan el esfuerzo de los participantes en los centros de desarrollo de GPC. =La creacin de una Red de colaboracin de Bibliotecas que ofrezca acceso a bases de datos suficientes y confiables a los centros de desarrollo de guas de prctica clnica. =El reconocimiento del capital humano existente en el pas y su vinculacin para que aporten sus conocimientos y experiencia en esta tarea con un enfoque de sinergia. =Desarrollar guas de prctica clnica que puedan ser calificadas como adecuadas y de calidad ( Agree Collaboration 2001), bajo criterios especficos que incluyen la minimizacin de sesgos, el uso de la mejor evidencia cientfica disponible y el juicio experto cuando no hay evidencia disponible =Ordenar bajo conduccin Central la actividad de los Centros Cochrane nacionales y otros similares para la asignacin de tareas especficas en la produccin de insumos para las GPC.
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=Garantizar la participacin de actores y grupos de Inters (Instituciones pblicas y privadas; academias, colegios que permita la inclusin de los puntos de vista de aquellos involucrados que pueden ser afectados por la gua clnica =Elaboracin y actualizacin por consenso de una metodologa aplicable en las instituciones del Sector que favorezca la participacin de los grupos de inters, incluyendo por supuesto a los pacientes =Garantizar la inclusin de recomendaciones que expongan de manera razonable el abordaje clnico que sea apropiado para la mayor parte de los pacientes en el territorio nacional. En la integracin de las Guas de Prctica Clnica, ser indispensable establecer acuerdos con Centros Colaboradores con el propsito de aprovechar los conocimientos y la experiencia del personal especializado adscrito a esos centros, para desarrollar las GPC. Una vez integradas, las GPC, sern difundidas, con la intencin de promover su utilizacin. Cabe aclarar que las tareas de Implementacin, y evaluacin del impacto en salud debern ser realizadas de acuerdo a los lineamientos establecidos en cada una de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud.
muestran los resultados de este cuestionario en los que se aprecia que los participantes perciben un dficit frente al modelo ideal, cuyo carcter es significativo en ms del 50% de los centros. Los rubros especficos de acceso a bases de datos especializadas va Web; reas fsicas apropiadas; disponibilidad de tiempo del personal de salud participante en la elaboracin de GPC, dentro de su jornada laboral y la capacitacin continua para el desarrollo de GPC, preferentemente a travs de cursos - talleres regionales, son los elementos en donde se manifiestan menos recursos.
Capacidad instalada
Como se hizo mencin, en octubre de 2007 se inici la estrategia para el desarrollo de Centros de Desarrollo de GPC, de entre los cuales el CENETEC, para propsitos de anlisis de estado situacional y definicin de necesidades, realiz un anlisis de la capacidad instalada para el desarrollo de guas de prctica clnica, empleando el mtodo Delphi. Con este propsito se seleccionaron aleatoriamente 10 Centros de Desarrollo, a los que se les realiz va telefnica un cuestionario breve para la auto-evaluacin de cinco variables, a las que respondieron mediante una ponderacin con una escala de Likert de 0 a 10, en donde el 10 represent el escenario ideal y el 0 el peor escenario. En el cuadro 1, se
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Cuadro 1. Aproximacin de la capacidad instalada de los Centros de Desarrollo para la gestin de guas de prctica clnica
Necesidades Equipo de Cmputo y audiovisual Acceso a bases de datos especializadas, via Web Areas fsicas apropiadas Disponibilidad de tiempo del personal de salud participante en la elaboracin de GPC dentro de su jornada laboral. Capacitacin contnua para el desarrollo de GPC, preferentemente a travs de cursos-talleres regionales. Totales Centro 1 10 Centro 2 10 Centro 3 10 Centro 4 10 Centro 5 7 Centro 6 5 Centro 7 8 Centro 8 10 Centro 9 3 Centro 10 1 % 74%
10
67%
10
10
66%
10
61%
10
53%
9.6%
8.6%
8.4%
8.0%
7.6%
5.8%
5.2%
4.8%
4.2%
2.4%
Por lo anterior, debern fortalecerse las reas coordinadora, administrativas y operativas involucradas en esta tarea, para alcanzar los objetivos y metas establecidas, ya que de no hacerlo, se estima que varios de los centros de desarrollo no llegarn a una etapa de maduracin adecuada, incluso algunos dejaran de funcionar al no tener recursos para desarrollar la tarea especfica; bien, se empearan en obtener un producto terminado, el cual seguramente no cubrira los estndares de calidad suficientes para ser integrado al Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica.
sarrollo y la aplicacin de las Guas de Prctica Clnica, apoyando el intercambio y la transferencia de conocimientos entre sus miembros, red de la que el CENETEC forma parte desde 2006. Por otra parte, el Centro tambin ha participado en la constitucin de la Red Iberoamericana Sobre Guas de Prctica Clnica y Mejora de la Calidad de la Atencin Sanitaria (Redeguas), de la cual es miembro activo. La colaboracin con estas asociaciones, brinda un marco de referencia, debate e intercambio de informacin, sobre los temas sustantivos de los grupos estratgicos para el desarrollo de guas de prctica clnica a nivel mundial y ofrece la oportunidad de adquirir mayores conocimientos, sobre esta rea de la salud, en donde el reto ser establecer la manera en que estos puedan aplicarse en las estrategias para el desarrollo nacional de guas de prctica clnica.
Colaboracin Internacional
Un compromiso adicional es la participacin del Centro como miembro de colaboraciones internacionales en donde se encuentra la Red Internacional de Guas de Prctica Clnica (GIN, por sus siglas en ingls), asociacin mundial que promueve la calidad en la atencin de la salud a travs del de-
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Se espera que la integracin e implementacin del Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo a la estrategia global para su construccin, favorezca la convergencia del conocimiento cientfico, las necesidades en salud de los ciudadanos, y la referencia de los trabajadores de la salud, y se convierta en una herramienta que permita la operacionalizacin de las polticas pblicas en salud, mediante la estandarizacin de criterios mnimos para la atencin de la poblacin, facilitando las actividades relativas a planeacin, capacitacin, educacin y otras que fortalezcan no slo a la calidad, la efectividad y la seguridad, sino tambin a la contencin de costos en el Sistema Nacional de Salud.
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3. Organizacin del Programa
3.1 Misin
Integrar y divulgar informacin calificada sobre la prctica clnica, a fin de orientar la toma de decisiones de prestadores y usuarios de servicios de salud, para contribuir a mejorar la efectividad, seguridad, eficiencia y calidad de la atencin a la salud.
3.2 Visin
Contar con marcos de referencia fundamentados en la mejor evidencia disponible, para orientar la toma de decisiones en salud en los tres mbitos de responsabilidad de las organizaciones de servicios de salud: Macro, para el diseo de polticas pblicas por parte de altos directivos; Meso, para las actividades de planeacin y gestin a cargo de directivos y administradores ; Micro para guiar a trabajadores de la salud, pacientes y cuidadores de pacientes, sobre la mejor manera de abordar situaciones clnicas especficas.
25
3.3 Objetivos
Objetivo General
Establecer marcos de referencia para la prctica clnica que guen y orienten las decisiones para mejorar la efectividad, seguridad y calidad de la atencin en salud
de Prctica Clnica como documento de referencia para la toma de decisiones en salud.

2.1 Coordinar los esfuerzos de las instituciones del Sistema Nacional de Salud par elaborar, integrar, adaptar y mantener actualizadas las guas de prctica clnica, conforme a la priorizacin de necesidades de atencin a la salud.
Objetivos especficos
1. Establecer la Colaboracin de las Instituciones del Sistema Nacional de Salud y Grupos de Inters, para el Desarrollo de Guas de Prctica Clnica . 2. Integrar el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica como documento de referencia para la toma de decisiones en salud. 3. Ofrecer a los usuarios de los servicios de salud, informacin sustentada en la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones en la atencin de problemas de salud especficos 4. Fortalecer el desarrollo de capital humano capacitado para el desarrollo de guas de prctica clnica
Estrategias del objetivo especfico 3. Ofrecer a los usuarios de los servicios de salud, informacin sustentada en la mejor evidencia cientfica disponible par ala toma de decisiones en la atencin de problemas de salud especficos.
3.1 Promover y difundir las guas de prctica clnica como documentos de referencia para la toma de decisiones en la atencin de problemas de salud especficos
Estrategias del objetivo especfico 4. Fortalecer el desarrollo de capital humano capacitado para el desarrollo de guas de prctica clnica
4.1 Promover el desarrollo del capital humano fortaleciendo el conocimiento sobre la medicina basada en la evidencia, las revisiones sistemticas y temas afines a guas de prctica clnica
Misin 3.4 Estrategias
Estrategias del objetivo especfico 1. Establecer la Colaboracin de las Instituciones del Sistema Nacional de Salud y Grupos de Inters, para el Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
1.1 Establecer las polticas, criterios y procedimienVisin tos para la colaboracin de las instituciones del Sistema Nacional de Salud y Grupos de Inters, en la elaboracin del Catlogo Maestro de Guas de Prctica clnica
3.5 Lneas de accin

1.1.1 Establecer los lineamientos para la conformacin y funcionamiento del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica 1.1.2 Establecer por consenso con las instituciones del Sector Salud la metodologa y la estructura de referencia para el desarrollo de guas de prctica clnica, en el Sistema Nacional de Salud 1.1.3 Establecer las polticas y criterios para la priorizacin de temas para el desarrollo o actualizacin de guas de prctica clnica 26
Estrategias del objetivo especfico 2. Integrar el Catlogo Maestro de Guas
2.1.1 Integrar grupos de trabajo para el desarrollo de guas de prctica clnica en el Sistema Nacional de Salud. 2.1.2 Asegurar la gestin institucional y coordinar a los grupos de trabajo sectoriales que desarrollen guas de prctica clnica. 3.1.1 Clasificar, resguardar y difundir en medios electrnicos el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica. 4.1.1 Capacitar a los integrantes de los grupos desarrollo de guas de prctica clnica institucionales sobre los temas de gestin para la integracin de guas de prctica clnica, medicina basada en la evidencia, revisiones sistemticas y temas afines al desarrollo de guas de prctica clnica.
3.1.1.2 Iniciar la creacin de un sitio Web dedicado a la difusin electrnica del Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica. 4.1.1.1 Realizar al menos un evento anual de capacitacin orientado a los grupos de desarrollo institucionales de guas de prctica clnica.
Metas 2009
1.1.1.2 Realizar las sesiones del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica. 1.1.2.2 Revisar y refrendar en su caso actualizar la metodologa y la estructura de referencia, para el desarrollo de guas de prctica clnica. 1.1.3.2 Revisar y refrendar en su caso actualizar, el documento de criterios de priorizacin para el desarrollo o actualizacin de guas de prctica clnica. 2.1.1.1 Actualizar el padrn de grupos de desarrollo actualizacin de guas de prctica clnica en el Sistema Nacional de Salud. 2.1.1.2 Acordar la asignacin de los temas de trabajo a los grupos de desarrollo actualizacin de guas de prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. 2.1.2.1 Otorgar la totalidad de las asesoras para la integracin de guas de prctica clnica, solicitadas por los grupos institucionales de desarrollo de guas de prctica clnica. 2.1.2.2 Establecer el grado de avance en la elaboracin de guas de prctica clnica en el Sector Salud y su apego a la metodologa especfica. 3.1.1.3 Concluir la creacin del sitio Web dedicado a la difusin electrnica del Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica. 4.1.1.1 Realizar al menos un evento anual de capacitacin orientado a los grupos de desarrollo institucionales de guas de prctica clnica.
3.6 Metas anuales 2008-2012

Metas 2008
1.1.1.1 Conformar el Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica y sus lineamientos de operacin. 1.1.2.1 Elaborar la metodologa y la estructura de referencia para el desarrollo de guas de prctica clnica. 1.1.3.1 Elaborar el documento de criterios de priorizacin para el desarrollo o actualizacin de guas de guas de prctica clnica. 2.1.1.1 Conformar un padrn de grupos de desarrollo actualizacin de guas de prctica clnica en el Sistema Nacional de Salud. 2.1.1.2 Acordar la asignacin de los temas de trabajo a los grupos de desarrollo actualizacin de guas de prctica clnica en el Sistema Nacional de Salud. 2.1.2.1 Otorgar la totalidad de las asesoras para la integracin de guas de prctica clnica, solicitadas por los grupos institucionales de desarrollo de guas de prctica clnica. 2.1.2.2 Establecer el grado de avance en la elaboracin de guas de prctica clnica en el Sector Salud y su apego a la metodologa especfica. 3.1.1.1 Elaborar la propuesta para clasificar y resguardar las guas de prctica clnica realizadas en el Sistema Nacional de Salud para su difusin electrnica. 27
Metas 2010
1.1.1.2 Realizar las sesiones del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica. 1.1.2.2 Revisar y refrendar en su caso actualizar, la metodologa y la estructura de referencia, para el desarrollo de guas de prctica clnica. 1.1.3.2 Revisar y refrendar en su caso actualizar, el documento de criterios de priorizacin para
el desarrollo o actualizacin de guas de prctica clnica 2.1.1.1 Actualizar el padrn de grupos de desarrollo actualizacin de guas de prctica clnica en el Sistema Nacional de Salud. 2.1.1.2 Acordar la asignacin de los temas de trabajo a los grupos de desarrollo actualizacin de guas de prctica clnica en el Sistema Nacional de Salud. 2.1.2.1 Otorgar la totalidad de las asesoras para la integracin de guas de prctica clnica, solicitadas por los grupos institucionales de desarrollo de guas de prctica clnica. 2.1.2.2 Establecer el grado de avance en la elaboracin de guas de prctica clnica en el Sector Salud y su apego a la metodologa especfica. 3.1.1.4 Monitoreo del sitio Web dedicado a la difusin electrnica del Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica. 4.1.1.1 Realizar al menos un evento anual de capacitacin orientado a los grupos de desarrollo institucionales de guas de prctica clnica.
y su apego a la metodologa especfica. 3.1.1.5 Consolidacin del sitio Web dedicado a la difusin electrnica del Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica. 4.1.1.1 Realizar al menos un evento anual de capacitacin orientado a los grupos de desarrollo institucionales de guas de prctica clnica.
Metas 2012
1.1.1.2 Realizar las sesiones del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica. 1.1.2.2 Revisar y refrendar en su caso actualizar, la metodologa y la estructura de referencia, para el desarrollo de guas de prctica clnica. 1.1.3.2 Revisar y refrendar en su caso actualizar, el documento de criterios de priorizacin para el desarrollo o actualizacin de guas de guas de prctica clnica. 2.1.1.1 Actualizar el padrn de grupos de desarrollo actualizacin de guas de prctica clnica en el Sistema Nacional de Salud. 2.1.1.2 Acordar la asignacin de los temas de trabajo a los grupos de desarrollo actualizacin de guas de prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. 2.1.2.1 Otorgar la totalidad de las asesoras para la integracin de guas de prctica clnica, solicitadas por los grupos institucionales de desarrollo de guas de prctica clnica. 2.1.2.2 Establecer el grado de avance en la elaboracin de guas de prctica clnica en el Sector Salud y su apego a la metodologa especfica. 3.1.1.6 Mantenimiento del sitio Web dedicado a la difusin electrnica del Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica. 4.1.1.1 Realizar al menos un evento anual de capacitacin orientado a los grupos de desarrollo institucionales de guas de prctica clnica.
Metas 2011
1.1.1.2 Realizar las sesiones del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica. 1.1.2.2 Revisar y refrendar en su caso actualizar, la metodologa y la estructura de referencia, para el desarrollo de guas de prctica clnica. 1.1.3.2 Revisar y refrendar en su caso actualizar, el documento de criterios de priorizacin para el desarrollo o actualizacin de guas de prctica clnica. 2.1.1.1 Actualizar el padrn de grupos de desarrollo actualizacin de guas de prctica clnica y en el Sistema Nacional de Salud. 2.1.1.2 Acordar la asignacin de los temas de trabajo a los grupos de desarrollo actualizacin de guas de prctica clnica en el Sistema Nacional de Salud. 2.1.2.1 Otorgar la totalidad de las asesoras para la integracin de guas de prctica clnica, solicitadas por los grupos institucionales de desarrollo de guas de prctica clnica. 2.1.2.2 Establecer el grado de avance en la elaboracin de guas de prctica clnica en el Sector Salud
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3.7 Indicadores
En el siguiente cuadro (cuadro 2), partiendo de las estrategias descritas, se definen los indicadores de resultado para el programa
Cuadro 2. Indicadores de resultado para el programa Estrategias Nombre del Indicador
1. Avance en la conformacin del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica 1.1 Establecer las polticas, criterios y pro- 2. Cumplimiento en la realizacin de las Sesiones del Comit Nacional de Guas de cedimientos para la colaboracin de las ins- Prctica Clnica tituciones del Sistema Nacional de Salud y 3. Avance en la elaboracin del documento y revisin anual de la Metodologa y estrucGrupos de Inters, en la elaboracin del Ca- tura para el Desarrollo de Guas de Prctica Clnica tlogo Maestro de Guas de Prctica clnica 4. Avance en la elaboracin y revisin anual del documento de criterios de priorizacin en guas de prctica clnica. 2.1 Coordinar los esfuerzos de las instituciones 5. Avance en la conformacin y actualizacin del padrn de grupos de desarrollo del Sistema Nacional de Salud para elaborar, actualizacin de guas de prctica clnica en el Sistema Nacional de Salud. integrar, adaptar y mantener actualizadas las 6. Avance en la asignacin de los temas de trabajo a los grupos de desarrollo actualiguas de prctica clnica, conforme a la prio- zacin de guas de prctica clnica en el Sistema Nacional de Salud. rizacin de necesidades de atencin a la salud 7. Avance en las asesoras para la integracin de guas de prctica clnica, solicitadas por los grupos institucionales de desarrollo de GPC 8. Avance en la utilizacin de la Metodologa para el desarrollo de guas de prctica clnica 9. Porcentaje de elaboracin de guas de prctica clnica en el Sector Salud 3.1 Promover y difundir las guas de prc- 10. Avance en la clasificacin, resguardo y difusin en medios electrnicos de las guas tica clnica como documentos de referen- de prctica clnica cia para la toma de decisiones en la atencin de problemas de salud especficos 11. Avance en la actualizacin de la Pgina Web para la difusin electrnica del Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica 4.1 Promover el desarrollo del capital humano fortaleciendo el conocimiento sobre la medicina 12. Cumplimiento con la realizacin de un evento anual de capacitacin orientado a los basada en la evidencia, las revisiones sistem- grupos institucionales de desarrollo de guas de prctica clnica ticas y temas afines a guas de prctica clnica
29
4. Estrategia de Implantacin Operativa
4.1 Modelo operativo
travs de la concertacin de las Instituciones Pblicas del Sistema Nacional de Salud, se inscribirn las bases de coordinacin para la consecucin del Catlogo Maestro de Guas de Prctica clnica. La colaboracin de las instituciones para la integracin de Guas de Prctica Clnica se dar mediante la conformacin del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica que tendr por objeto unificar los criterios de priorizacin, elaboracin, actualizacin, integracin, difusin y utilizacin de Guas de Prctica Clnica y protocolos de atencin mdica en las instituciones del Sistema Nacional de Salud, as como para proponer los criterios necesarios para evaluar su aplicacin; tambin se integrarn tres Grupos de Trabajo articulados entre s, que sern denominados como Estratgico, Tctico y Operativo.
4.2 Estructura y niveles de responsabilidad

Funciones sustantivas de la estructura operativa
El Grupo Estratgico estar integrado fundamentalmente por representantes de las reas normativas de las Instituciones Pblicas del Sistema Nacional de Salud (SSA, IMSS, ISSSTE, DIF, SEDENA, SEMAR, PEMEX) quienes considerando las particularidades de la estructura, organizacin y disponibilidad de recursos, incluyendo el personal apropiado, de cada una de las instituciones, promover la colaboracin interinstitucional y la integracin y funcionamiento, hacia el interior de las mismas, de los Grupos Tctico y Operativo. El Grupo Estratgico propondr la metodologa consensuada para el desarrollo de Guas de Prctica Clnica, para su aplicacin por los grupos tcticos y operativos durante el desarrollo de las GPC. Ver Figuras 1 y 2
31
Figura 1. Modelo operativo Sectorial, Estructura y niveles de responsabilidades

Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica SALUD, IMSS,ISSSTE, SEDENA, DIF, SEMAR y PEMEX, Instituciones de los sectores acadmicos, social y privado
ELABORACIN SALUD, IMSS,ISSSTE, SEDENA, DIF, SEMAR y PEMEX, Instituciones de los sectores acadmicos, social y privado
COLABORACIN Centros COCHRANE red de colaboracin sobre informacin para GPC
ADOPCIN SALUD, IMSS,ISSSTE, SEDENA, DIF, SEMAR y PEMEX, Instituciones de los sectores acadmicos, social y privado
VALIDACIN Academia Nacional de Medicina Academia Mexicana de Ciruga AUTORIZACIN Consejo de Salubridad General IMPLANTACIN Unidades Mdicas del Sistema Nacional de Salud
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica Sistema Nacional de Salud ADOPCIN SALUD, IMSS,ISSSTE, SEDENA, DIF, SEMAR y PEMEX
Figura 2. Modelo operativo Sectorial, Estructura y niveles de responsabilidades
Nivel estratgico
Representantes de las reas normativas de las instituciones pblicas del Sistema Nacional de Salud (SALUD, IMSS,ISSSTE, SEDENA, DIF, SEMAR y PEMEX)
Nivel tctico
SALUD
IMSS
SALUD
SEDENA
SEMAR
DIF
PEMEX
OPERATIVO
OPERATIVO
OPERATIVO
OPERATIVO
OPERATIVO
OPERATIVO
OPERATIVO
Nivel Operativo
OPERATIVO
OPERATIVO
OPERATIVO
OPERATIVO
OPERATIVO
OPERATIVO
OPERATIVO
OPERATIVO
OPERATIVO
OPERATIVO
OPERATIVO
OPERATIVO
OPERATIVO
OPERATIVO
32
Grupo Estratgico
Propondr de manera consensuada, el modelo metodolgico y la estructura para la integracin de GPC. Propondr los criterios para la priorizacin, elaboracin, adopcin, validacin, difusin, utilizacin y evaluacin de GPC.
La Colaboracin Cochrane en Mxico

La Colaboracin Cochrane es una organizacin Internacional no lucrativa e independiente dedicada a producir informacin actualizada y adecuada, acerca de los efectos de intervenciones en el cuidado de la salud para facilitarla mundialmente. Fue fundada en 1993 y recibe este nombre para honrar la memoria del epidemilogo britnico Archie Cochrane promotor de la Medicina Basada en la Evidencia reconocido mundialmente. Produce y disemina revisiones sistemticas de intervenciones en el cuidado de la salud, y promueve la bsqueda de evidencia en la forma de ensayos clnicos y otros tipos de estudios intervenciones. El producto principal de la Colaboracin es la Base de Datos de Revisiones Sistemticas, la cual se publica trimestralmente como parte de la Biblioteca Cochrane. La preparacin de las revisiones sistemticas se realiza principalmente por trabajadores de la salud, quienes colaboran de manera voluntaria en alguno de los Grupos Revisores Cochrane, con equipos editoriales que supervisan la preparacin y el mantenimiento de las revisiones, as como la aplicacin de rigurosos estndares de calidad, con los que han sido reconocidas las Revisiones Cochrane. Con estos antecedentes, se promover la coordinacin de los Centros Cochrane de Mxico, particularmente de aqullos que sustentan sus acciones dentro del mbito de las instituciones pblicas del Sistema Nacional de Salud, para que participen en la produccin de insumos especficos para el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, siendo esta una tarea complementaria a sus compromisos internacionales, aunque prioritaria a escala nacional.
Grupos Tcticos
Se conformarn hacia el interior de las Instituciones Pblicas participantes del Sistema Nacional de Salud. Sern capacitados para guiar a los Grupos Operativos de su Institucin sobre la metodologa consensuada para la integracin de GPC. Seleccionarn en acuerdo con los grupos operativos de su institucin las acciones especficas para la integracin de las GPC comprometidas, planeando y coordinando su desarrollo. Seleccionarn grupos de desarrollo ad-hoc para la asignacin de tareas especficas. Vincularn los Grupos Estratgicos y Operativos para el cumplimiento de compromisos.
Grupos Operativos
Se conformarn hacia el interior de las Instituciones Pblicas participantes del Sistema Nacional de Salud. Elaborarn o adaptarn GPC de acuerdo a la metodologa consensuada, realizando revisiones sistemticas. Establecern las recomendaciones mediante la seleccin y la gradacin de las evidencias. Realizarn actividades de consenso en colaboracin con el grupo Tctico, cuando la informacin disponible no sea concluyente para establecer recomendaciones. Cumplirn con el programa de desarrollo de las GPC asignadas, incluyendo la produccin editorial de las mismas.
Validacin de las guas de prctica Clnica

Las Guas de Prctica Clnica que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica cursan por dos procedimientos de validacin. El primero es un procedimiento de validacin de sus contenidos tericos. En lo general este procedimiento se 33
instrumentar con la participacin de la Academia Nacional de Medicina y la Academia Mexicana de Ciruga, quienes promovern la revisin por pares. En este proceso tambin se procurar la participacin de Sociedades Mdicas y Organizaciones No Gubernamentales que sean reconocidas como Grupos de Inters para el tema especfico de cada gua de prctica clnica. El segundo proceso de validacin, ser de carcter operativo, el cual estar sujeto a los procedimientos que se definan por consenso en el Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica.
de Guas de Prctica Clnica para su aplicacin sectorial y difundirla electrnicamente a travs de una pgina Web. 3. Definicin de criterios para la priorizacin de temas de guas de prctica clnica para el Sector. 4. Acuerdo para la asignacin inicial y anual de temas para el desarrollo actualizacin de guas de prctica clnica. En paralelo: 1. Integracin y capacitacin de grupos de trabajo para el desarrollo de guas de prctica clnica en el Sistema Nacional de Salud. 2. Fortalecimiento de los Centros de Desarrollo Institucionales.
Autorizacin por el Consejo de Salubridad General

Una vez validadas, las guas de prctica clnica seran puestas a consideracin del Consejo de Salubridad General, quien de acuerdo a sus atribuciones y bajo los mecanismos procedentes, favorecera su aplicacin a nivel sectorial.
4.4 Acciones de mejora de la gestin pblica

La integracin del Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, permitir tener un marco de referencia, de cuyos contenidos se desprendan definiciones de recursos y acciones operativas en temas especficos de la salud, los cuales pueden ser referentes para la planeacin, evaluacin y capacitacin, bajo esquemas gerenciales de mejora en la calidad y seguridad, encaminados a estandarizar los procesos clnicos, y en consecuencia a contribuir en la equidad de la atencin mdica.
Estrategia de implementacin de GPC

La Implementacin institucional de Guas de Prctica Clnica, se realizar en el marco de la estrategia SICALIDAD, que corresponde a la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud, quien realizar las acciones que considere pertinentes para el impulso en la utilizacin de las guas de prctica clnica, la capacitacin para su utilizacin y la evaluacin de las buenas prcticas mdicas y de enfermera mediante dichas guas. Se espera que al interior de todas las Instituciones Pblicas que conforman el Sistema Nacional de Salud se realicen acciones de implementacin y evaluacin de las GPC.
4.3 Etapas para la instrumentacin

1. Autorizacin para la Creacin del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica. 2. Consenso de la metodologa para el Desarrollo
34
5. Evaluacin y Rendicin de Cuentas
eguimiento a la operacin del Programa de Accin Guas de Prctica Clnica se planea disponer de herramientas que permitan evaluar el grado de avance de cada una de las lneas de accin establecidas, las cuales permitirn definir en que grado y con qu eficiencia se estn alcanzando los objetivos y metas esperadas, lo que contribuir en los procesos de transparencia y rendicin de cuentas a los que estn obligadas las instituciones y dependencias de la Administracin Pblica Federal. La rendicin de cuentas es el proceso mediante el cual las instituciones de gobierno dan a conocer a los ciudadanos las decisiones que toman durante el ejercicio de sus funciones, la forma en que asignan los recursos disponibles y el impacto que ambos procesos tienen en la sociedad. Este proceso se llevar a cabo mediante el Informe de Labores anual sobre los resultados obtenidos por el Programa de Guas de Prctica Clnica.
5.1 Sistema de monitoreo y seguimiento

El programa podr ser monitoreado mediante la construccin de diagramas de Gantt ordenados y actualizados de manera peridica, los cuales mostrarn las fechas de inicio y trmino de los procesos, determinando el grado de avance global en el sector, el cual podr ser desagregado a nivel Institucional por centros tcticos, hasta el nivel de centro de desarrollo operativo. La figura 3, muestra un ejemplo general, ya que las actividades pueden variar Institucionalmente por razones diversas, al igual que sucede con otro tipo de proyectos de desarrollo. Este monitoreo permitir garantizar que las acciones se ejecuten con la oportunidad y la calidad esperadas para garantizar el cumplimiento del programa.
5.2 Evaluacin de resultados

Los resultados se estimarn de acuerdo al grado de avance global en la produccin de Guas de Prctica Clnica Institucionales comprometidas mediante acuerdo. El grado de avance de las actividades pro-
35
gramadas frente a lo esperado en el perodo (100%), ser la base para la evaluacin, as se definir como sobresaliente del 85 al 100 % del apego a lo programado; satisfactorio del 70 al 84 %; y no satisfactorio al 69 % o menos. Ver cuadros 4 y 5.
Figura 3. Ejemplo de diagrama de Gantt para el monitoreo de las actividades de centros de desarrollo de GPC
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica
GUA DE PRCTICA CLNICA OOO Enero - diciembre 2008 Centro Tctico 01 Centro Operativo 17
Actividad
Asignacin del tema
A al grupo de
desarrollo tctico Conformacin del grupo de trabajo operativo
C Enfoque de la GPC D
Preguntas a responder por la GPC Protocolo de
E busqueda
Bibliogrfica
F Revisin sistemtica
Resultados de la
G revisin y construccin de matrices
H Proyecto editorial I Validacin J Autorizacin K

Integracin del catlogo maestro de Guas de Prctica Clnico
enero febrero marzo abril mayo junio julio agosto septiembre octubre noviembre diciembre
Tiempo estimado al inicio del proyecto: 10 meses; tiempo real: 12 meses. Las flechas sealan las intervenciones correctivas
36
Descripcin del sistema de Metas e indicadores de Resultado Programa de Accin Desarrollo de guas de Prctica Clnica Nombre del Indicador
1. Avance en la conformacin del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica 2. Cumplimiento en la realizacin de las Sesiones del Comit Nacional de GPC 3. Avance en la elaboracin del documento y revisin anual de la Metodologa para el Desarrollo de Guas de Prctica Clnica 4. Avance en la elaboracin y revisin anual del documento de criterios de priorizacin en guas de prctica clnica 5. Avance en la conformacin y actualizacin anual del padrn de grupos de desarrollo actualizacin de guas de prctica clnica en el Sistema Nacional de Salud. 6. Avance en la elaboracin del reporte anual de asignacin de los temas de trabajo por los grupos de desarrollo actualizacin de guas de prctica clnica en el Sistema Nacional de Salud. 7. Avance en la elaboracin del Reporte de asesoras para la gestin para la integracin de guas de prctica clnica, solicitadas por los grupos institucionales de desarrollo de guas de prctica clnica 8. Avance en la utilizacin de la Metodologa para el Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Definicin
Grupo establecido con representantes del sector y otros, de acuerdo a lo establecido en sus lineamientos de operacin Sesiones con los propsitos y tiempos establecidos en sus lineamientos de operacin Documento de referencia para los grupos de desarrollo de guas de prctica clnica, elaborado por consenso entre las principales instituciones del sector Documento elaborado por las principales instituciones del sector que establece los criterios de priorizacin para temas a desarrollar bajo el formato de GPC Documento que establece el nmero y localizacin de los grupos de desarrollo actualizacin de GPC en el sector Documento que establece los acuerdos de asignacin de los temas de trabajo por los grupos de desarrollo actualizacin de guas de prctica clnica en el Sistema Nacional de Salud. Documento que establece las Acciones realizadas en el perodo de acuerdo a la solicitud de asesoras para la gestin para la integracin de guas de prctica clnica, solicitadas por los grupos institucionales de desarrollo de GPC Documento que establece el grado de correspondencia de la Metodologa para el Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, con las guas de prctica clnica realizadas en el sector
Lnea Base (2006)

0
Meta Anual
100% 2008
100% 2008-2012 100% 2008-2012
100% 2008-2012
100% 2008-2012
100% 2008-2012
100% 2008-2012
10% -2008 30% -2009 0 50% -2010 70% -2011 90% -2012
10 GPC-2007
9. Porcentaje de elaboracin de guas de Documento que establece el estado de avance de prctica clnica en el Sector Salud 10. Avance en la clasificacin, resguardo y difusin en medios electrnicos de los contenidos y las herramientas del Programa de Accin de Guas de Prctica Clnica los temas en desarrollo en el Sector Salud 0 40 GPC 2008 50 GPC ANUALES 2009-2012 Modelo de clasificacin resguardo y difusin en medios electrnicos de los contenidos y las herramientas del Programa de Accin de Guas de Prctica Clnica 0
100% 2008-2012
37
11. Avance en la actualizacin anual de la Pgina Web para la difusin electrnica del Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica. 12. Cumplimiento con la realizacin de un Evento anual de capacitacin orientado a los grupos institucionales de desarrollo de guas de prctica clnica.
Proceso de seleccin y operacin de recursos de software y Hardware para la difusin electrnica del Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica. Definicin y estrategias de contenidos acadmicos, actividades logsticas y recursos necesarios como plataforma para la capacitacin orientada los grupos institucionales de desarrollo de guas de prctica clnica.
100% 2008-2012
1/2008-2012
Cuadro 5. Clasificacin de Indicadores del Programa de Accin por tipo de indicador Estrategia Indicadores de estructura Indicadores de procesos crticos Indicadores de resultados intermedios Indicadores de impacto
1 . 1 . E s t a b l e c e r l a s 1. Avance en la con- 2. Cumplimiento en 3. Avance en la elaboracin y 8. Avance en la utilizacin polticas, criterios y formacin del Comit la realizacin de las revisin anual de la Metodologa de la Metodologa para procedimientos para Nacional de Guas de Sesiones del Comit para el Desarrollo de Guas de el Desarrollo de Guas de la colaboracin de las Prctica Clnica instituciones del Sistema Nacional de Salud y Grupos de Inters, en la elaboracin del Catlogo Maestro de GPC Nacional de Guas de Prctica Clnica Prctica Clnica 4. Avance en la elaboracin y revisin anual del documento de 9. Porcentaje de elaboracriterios de priorizacin en guas cin de guas de prctica de prctica clnica clnica en el Sector Salud Prctica Clnica
2.1 Coordinar los esfuer- 5. Avance en la confor- 6. Avance en la asigna- 7. Avance en las asesoras para la zos de las instituciones macin y actualizacin cin de los temas de integracin de Guas de Prctica del Sistema Nacional de del padrn de grupos trabajo a los grupos de Clnica, solicitadas por los grupos Salud para elaborar, inte- de desarrollo actua- desarrollo actualiza- institucionales.de desarrollo de grar, adaptar y mantener lizacin de guas de cin de guas de prcti- GPC actualizadas las guas de prctica clnica en el ca clnica en el Sistema prctica clnica 3.1. Promover y difundir las guas de prctica clnica como documentos de referencia para la toma de decisiones en la atencin de problemas de salud especficos 4.1 Promover el desarrollo del capital humano fortaleciendo el conocimiento sobre la medicina basada en la evidencia, las revisiones sistemticas y temas afines a guas de prctica clnica 12. Cumplimiento con la realizacin de un evento anual de capacitacin orientado a los grupos institucionales de desarrollo de guas de prctica clnica Sist. Nac. de Salud. Nacional de Salud 10. Avance en la clasi- 11. Avance en la actualizacin ficacin, resguardo y de la Pgina Web para la difusin difusin en medios elec- electrnica del Catlogo Maestro trnicos de las Guas de de Guas de Prctica Clnica Prctica Clnica
38
Cuadro 6. Formulacin y periodicidad de los indicadores del Programa de Accin Nombre del indicador
1. Avance en la conformacin del Comit Nacional
Definicin
Grupo establecido con representantes del sector y otros, de
Frmula
Fuente de informacin
Numerador: Informe de resultados del PAT del ao
Periodicidad
de Guas de Prctica Clnica acuerdo a lo establecido en sus lineamientos de operacin
Realizado / Programado
evaluado Denominador: Programa Anual de Trabajo
Anual
2. Cumplimiento en la realizacin de las Sesiones del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Sesiones con los propsitos y tiempos establecidos en sus lineamientos de operacin Realizado / Programado
Numerador: Informe de resultados del PAT del ao evaluado Denominador: Programa Anual de Trabajo Anual
3. Avance en la elaboracin del documento y revisin anual de la Metodologa para el Desarrollo de Guas de Prctica Clnica 4. Avance en la elaboracin y revisin anual del documento de criterios de priorizacin en guas de prctica clnica
Documento de referencia para los grupos de desarrollo de guas de prctica clnica, elaborado por consenso entre las principales instituciones del sector Documento elaborado por las principales instituciones del sector que establece los criterios de priorizacin para temas a desarrollar bajo el formato de GPC Realizado / Programado Realizado / Programado
Numerador: Informe de resultados del PAT del ao evaluado Denominador: Programa Anual de Trabajo Numerador: Informe de resultados del PAT del ao evaluado Denominador: Programa Anual de Trabajo Numerador: Informe de resultados del PAT del ao evaluado Realizado / Programado Denominador: Programa Anual de Trabajo Anual Anual Anual
5. Avance en la conforma- Documento que establece el ncin y actualizacin anual mero y localizacin de los grupos del padrn de grupos de de desarrollo actualizacin de desarrollo actualizacin GPC en el sector de guas de prctica clnica en el Sistema Nacional de Salud. 6. Avance en la asignacin Documento que establece los de los temas de trabajo a acuerdos de asignacin de los los grupos de desarrollo temas de trabajo por los grupos actualizacin de guas de de desarrollo actualizacin de prctica clnica en el Sistema guas de prctica clnica en el Nacional de Salud Sistema Nacional de Salud. Realizado / Programado
Numerador: Informe de resultados del PAT del ao evaluado Denominador: Programa Anual de Trabajo Anual
39
7. Avance en las asesoras Documento que establece las Acpara la integracin de Guas ciones realizadas en el perodo de de Prctica Clnica, solicita- acuerdo a la solicitud de asesoras das por los grupos institucio- para la integracin de GPC, solicinales de desarrollo de guas tadas por los grupos institucionade prctica clnica les de desarrollo de GPC 8. Avance en la utilizacin Documento que establece el de la Metodologa para el grado de cumplimiento en la Desarrollo de Guas de Prc- integracin de GPC de acuerdo a tica Clnica la metodologa especfica 9. Porcentaje de elaboracin Documento que establece el estade guas de prctica clnica do de avance en la elaboracin en el Sector Salud de guas de prctica clnica en el Sector Salud 10. Avance en la clasifica- Modelo de clasificacin resguardo cin, resguardo y difusin en y difusin en medios electrnicos medios electrnicos de las de las guas de prctica clnica guas de prctica clnica 11. Avance en la actualiza- Proceso de seleccin y operacin cin de la Pgina Web para de recursos de software y Hardla difusin electrnica del ware para la difusin electrnica Catlogo Maestro de Guas del Catlogo Maestro de Guas de de Prctica Clnica Prctica Clnica 12. Cumplimiento con la rea- Definicin y estrategias de conlizacin de un Evento anual tenidos acadmicos, actividades de capacitacin orientado logsticas y recursos necesarios a los grupos institucionales como plataforma para la capade desarrollo de guas de citacin orientada a los grupos prctica clnica institucionales de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica Realizado / Programado Realizado / Programado Realizado / Programado Realizado / Programado Porcentaje de cumplimiento Realizado / Programado
Numerador: Informe de resultados del PAT del ao evaluado Denominador: Programa Anual de Trabajo Nmero de guas elaboradas / nmero de guas que cumplen la metodologa Numerador: Informe de resultados del PAT del ao evaluado Anual Denominador: Programa Anual de Trabajo Numerador: Informe de resultados del PAT del ao evaluado Denominador: Programa Anual Numerador: Informe de resultados del PAT del ao evaluado Anual Denominador: Programa Anual Anual Por gua de prctica clnica Anual
Anual
40
6. Anexos
41
42
Anexo 1
Acceso a la informacin
En los aos 80, con el incremento en la diponibilidad de la informacin y modificaciones en la gestin de los servicios de salud, surgen las preocupaciones sobre los costos y la variabilidad en la prctica clnica. En esa poca, la evaluacin hace nfasis en los resultados, por lo que se promueve el uso de ensayos clnicos matizados por la implantacin de tcnicas de sntesis cuantitativa, como el metanlisis, y la revisin sistemtica de la literatura para modular conductas de tomadores de decisiones clnicas y gerenciales en la atencin mdica tanto en el mbito de lo pblico como en lo privado. Por otra parte, a travs del desarrollo de la tecnologa, es posible acceder a diversas fuentes de informacin, particularmente a travs de la Web, trmino que se emplea para describir a la World Wide Web, que es un sistema de documentos de hipertexto y/o hipermedios enlazados y accesibles a travs de Internet en donde se puede obtener informacin para la salud de calidad muy diversa. Este recurso est disponible tambin para los pacientes, con el consiguiente incremento de su capacidad para juzgar la atencin que reciben. Desde hace varios aos se han realizado esfuerzos en el Sector con la intencin de construir la Biblioteca Nacional de Informacin en Salud; sin embargo, an son necesarias acciones adicionales para su consolidacin, por lo que el acceso a bases de datos confiables se encuentra restringido y distribuido de manera atomizada en las diversas unidades hospitalarias del Sistema Nacional de Salud, de tal manera que ingresar a las bibliotecas virtuales que contienen las revistas de mayor inters para la comunidad de la salud, se encuentra fuera del alcance de la mayora de los interesados. Por otra parte, aunque este acceso fuera posible para todos, la produccin de informacin cientfica tiene un volumen extraordinario, por lo que su lectura y anlisis individual es imposible.
Como ejemplo considere una bsqueda en la Web acerca de informacin confiable sobre hipoglucemiantes orales, para ajustar frmaco a un paciente diabtico. Si la bsqueda es libre, encontrar cerca de 9,900 archivos para consultar; si la bsqueda es controlada a travs de PubMed, sta mostrar 52,252 publicaciones cientficas indexadas. Delimitando la bsqueda a artculos de libre acceso en ingles o espaol, se reduce el universo a 5,901 documentos, si slo se buscaran guas de prctica clnica se tendran 37 (ninguna de ellas en espaol) que seguramente consideran los recursos(el contexto) del pas en el que fue producida. Bajo el supuesto de que los 41,645 mdicos generales del pas (SINAIS, 2005) posean habilidades para leer y comprender fluidamente el idioma ingls, an queda por determinar cul es el los criterios de seleccin para tomar la decisin de que recomendacin se tendr que incorporar a la prctica mdica para un paciente en un momento especfico. Lo prudente sera realizar una lectura crtica de las 37 publicaciones, ponderar la ms adecuada y que este ejercicio permita encontrar la respuesta ms adecuada a la pregunta especfica. Bajo este supuesto es indispensable tener un mnimo de conocimientos cientficos que permitan identificar y comprender con exactitud trminos tales como: aplicabilidad; estudio ciego; estudio randomizado aleatorio, intencin de tratar; intervalo de confianza; cociente de probabilidad; metanlisis; reduccin de riesgo absoluto de riesgo relativo; revisin sistemtica; sesgo; validez interna externa y un largo etctera; lenguaje ms propio de investigadores, que de profesionales de la salud inmersos en la tarea asistencial. Obsrvense tambin, algunos datos sobre artculos publicados en el Cuadro 7 y en el Cuadro 8. Esto muestra las dificultades que tendran los clnicos para mantenerse al tanto de los avances mdicos reportados en revistas en donde para el mdico general debera revisar 19 artculos por da los 365 das del ao (Davidoff, 1995).
43
Artculos Publicados por Cientficos Mexicanos por Disciplina 1996-2005 (CONACYT 2006)
Disciplina
Biol. Molecular Ciencias Sociales Farmacologa Medicina Microbiologa Neurociencias Psicologa y Psiquiatra
Total
888 1,312 1,261 6,096 1,566 1,411 962 13,469 48,833
Porcentaje
1.82% 2.68% 2.58% 12.48% 3.20% 2.89% 1.97% 27.62% 100%
Total
Cuadro 8 Artculos publicados por pas
Pas
E.U.A. Japn Reino Unido Espaa Brasil Mxico Argentina Chile Otros pases Total Mundial
Artculos Publicados
2,553,789 690,824 675,344 220,731 103,425 48,833 41,466 20,079 3,113,645 7,468,136
%
34.77% 9.29% 9.12% 2.85% 1.28% 0.62% 0.54% 0.25% 41.28% 100%
Este ejercicio de anlisis, interpretacin y sntesis para jerarquizar lo ms relevante y aplicable, detectando posibles errores metodolgicos, sesgos incertidumbre sobre las conclusiones y su incorporacin a la prctica clnica. Este ejercicio es poco probable que pueda ser realizado por una sola persona, an teniendo el perfil de investigador, por lo que en la realidad, la eleccin se dar de acuerdo a criterios de valor personales, producto de sus preferencias, que discurrirn entre elegir la que contenga un cuadro sinptico de las dosis que interese administrar, hasta elegir la que haya sido realizada con un modelo metodolgico complejo, o haya sido publicado en una revista determinada, al aparentar ser ms cientfico.
Multiplicando las elecciones posibles, es factible predecir que los profesionales de la salud podrn seleccionar opciones diferentes frente al mismo tipo de necesidad, dando como resultado una diversidad de modelos de atencin. En aos recientes, se ha calculado que en Inglaterra, aproximadamente slo el 20% de los mdicos tienen acceso a bases de datos y 17% a servicios de Internet (Campillo 2002) En Mxico no se conocen las cifras exactas por lo que podra inferirse que una fuente de informacin utilizada por el mdico para fortalecer sus decisiones clnicas, sea el vademcum de la industria farmacutica, aunque este se enfoca fundamentalmente a los aspectos frmaco teraputicos; bien decida
44
consultar algn texto, la mayor parte de los cuales fueron elaborados con revisiones anecdticas de la literatura, por consenso de la experiencia de los autores, e incluso las recomendaciones para el momento de la elaboracin del texto, podran tener evidencias cientfica de ineficacia o de producir dao no conocidas por el autor. Este inconveniente no es el nico que los profesionales de la salud deben salvar, reflexinese acerca de que la evidencia debe ser interpretada y aplicada en diversos contextos; morbi-mortalidad, costos, accesibilidad de los recursos, preferencias del paciente y otras variables que no son consideradas habitualmente en los ensayos clnicos.
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Anexo 2
Marco Conceptual
Para que los profesionales tomen las mejores decisiones en el mbito de su competencia, deben disponer de informacin de calidad, de fcil interpretacin y aplicacin. De la suma de necesidades en salud y el avance del conocimiento ha surgido la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), cuyas bases filosficas se remontan a mediados del siglo XIX en Pars Este trmino se acu en la McMaster University School of Medicine en Canad en 1990, por G. Guyatt en un documento informal destinado a residentes de Medicina Interna de la Universidad y que modifica el modelo paradigmtico de la prctica clnica, cambiando el enfoque donde las acciones se sustentan principalmente a partir del aprendizaje tutorial (el juicio del experto), a un nuevo enfoque fundamentado en gestin de la informacin cientfica, que se debe ofrecer de manera comprensible, fcil de localizar, adecuada al problema, vlida, precisa, aplicable a pacientes concretos y disponible en el punto de atencin al paciente. Esto explica porque en varios sitios del mundo, la MBE se ha considerado como una herramienta para mejorar la calidad de la atencin y del aprendizaje al ofrecer actualidad en la toma de decisiones (Porras, 2003). Segn Sackett (Sackett, 1996) Medicina Basada en la Evidencia es el uso concienzudo, explcito y juicioso de la mejor evidencia disponible, para la toma de decisiones en la atencin de un paciente individual cabe mencionar que el trmino de evidencia, que ms correctamente podra traducirse del idioma ingls al espaol y que es aceptado es: medicina basada en pruebas, o medicina basada en pruebas cientficas (Snchez-Mendiola, 2001). El mejor personal de salud, emplea tanto su experiencia clnica, como la mejor evidencia disponible; ninguna por si sola es suficiente, ya que la experiencia puede modificarse rpidamente por el avance de la tecnologa y la evidencia pudiera no ser aplicable en un contexto especfico en un paciente en particular, esto explica porque el trmino de MBE ha sufrido
cambios a travs del tiempo, y que actualmente pueda definirse como la integracin a la prctica de la mejor informacin obtenida de la investigacin, con la pericia clnica, los valores del paciente y sus circunstancias (Lifshitz, 2002; Strauss, 2005). Ver Figura 1.
Figura 1. Enfoque actual de la Medicina Basada en Evidencias.
CONTEXTO
Evidencia a partir de la investigacin
Preferencias del paciente
Pericia clnica
Estado Clnico circunstancias ndividuales
46
Gua de prctica clnica

Aunque esta denominacin se ha extendido a diferentes productos, segn el Institute of Medicine (IOM), de los Estados Unidos de Amrica (EUA), la gua de prctica clnica (GPC) es un conjunto de Recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atencin sanitaria ms apropiada, seleccionando las opciones diagnsticas y/o teraputicas ms adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condicin clnica especfica (Field, 1990). Las GPC suelen integrar en un modelo de atencin, referencias a trabajos de investigacin que sustenten las recomendaciones hechas; sin embargo, los criterios para seleccionar y preferir los resultados de una investigacin sobre otra no siempre son claros o adecuados. Durante las dos ltimas dcadas se han desarrollado mtodos para reducir la brecha entre la investigacin y la prctica en la atencin a la salud, debido a que las bases de datos de publicaciones de proyectos de investigacin, cuyo acceso es cada vez ms fcil (por ejemplo, Pubmed), no siempre aportan criterios suficientes para aplicar los hallazgos. Por otra parte, es reconocida la existencia de sesgos potenciales en dichas publicaciones, derivados de la influencia de organizaciones, factores socioeconmicos, falta de consistencia en riesgos-beneficios o ausencia de definicin de las caractersticas particulares de los usuarios y el contexto en donde los hallazgos pudieran ser aplicados (Sackett, 1996; Bero, 1998). De acuerdo con recomendaciones internacionales, el diseo de una GPC debe seguir obligatoriamente un plan de trabajo, emulando al protocolo de una investigacin cientfica, por lo que la elaboracin de una GPC presupone el conocimiento y manejo de una metodologa basada en el proceso iterativo del mtodo cientfico. Durante la dcada de los 90, en varios pases (Royal College, 1995; NHS, 1997) se hicieron esfuerzos por desarrollar guas con un formato uniforme,
que promovieran una atencin clnica de calidad y costo-efectiva. Durante este proceso se gener la necesidad de establecer una metodologa de alcance internacional que favoreciera su desarrollo riguroso. En respuesta a esto, un grupo de investigadores y generadores de polticas de varios pases desarroll el instrumento denominado AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) para mejorar la calidad y efectividad de las GPC. Tal colaboracin inici en 1998 bajo el programa de investigacin en salud y biomedicina (Biomedicine and Health Research - BIOMED 2- ), fundado por la unin europea con el objetivo principal de generar un instrumento de evaluacin que permitiera valorar las GPC y armonizar su desarrollo en Europa para minimizar la duplicacin de esfuerzos (AGREE Collaboration).
Protocolo Clnico
Internacionalmente existen diferencias conceptuales entre los trminos gua de prctica clnica y protocolo clnico (PC). Dado que una bsqueda de alcance internacional no ofrece un concepto particular y que en el Sector Salud, mbito nacional, no existe un consenso o acuerdo de homologacin de criterios al respecto, el CENETEC, habiendo realizado una bsqueda expresa para sintetizar definiciones, (AAPMR 2007; Agencia Evaluacin Tecnologas 2007; Casariego-Vales 2007; NICE, 1990; Field, 1990) propone la siguiente: Protocolo clnico: es un documento definido por una secuencia lgica de actividades a desarrollar frente a un problema de salud o rea a mejorar en un entorno determinado, el cual permite poca o ninguna variacin de las acciones y su utilizacin se orienta ms a aspectos de carcter normativo administrativo, sealando los pasos a seguir convenidos entre los interesados frente a un problema asistencial, con gran nivel de detalle y sin presentar mltiples alternativas, ya que operacionaliza actuaciones ante hechos clnicos determinados, de curso predecible, especificando al responsable de las acciones que componen el proceso, as como los recursos necesarios. Metodolgicamente puede surgir de un consenso formal o informal de elaboracin.
47
Geralmente se basa en los conocimientos cientficos existentes, aunque stos provienen mayormente de la experiencia de los participantes y de revisiones narrativas, tomando en consideracin los recursos del centro o institucin en la que se han de aplicar. Ver Figura 2.
Figura 2 Diferencias entre Guas de Prctica Clnica y Protocolos Clnicos
GPC
-Fundamentada en Medicina Basada en evidencia -Aplicacin de la Investigacin a la clnica . -Generacin de conocimiento -Multidisciplinariedad -Existe consulta a grupos de inters -Enfoque acadmico , social y tico
PC
PC
-Basado en guas de prctica clnica y concenso de expertos -Aplicacin a reas especficas de desempeo -Generacin de procesos operativos
GPC
-Habitualmente monodisciplinarios -No existe consulta a grupos de inters -Enfoque en definicin de recursos y frecuentemente en su racionalizacin.
En un contexto ideal, el PC debera adaptar las recomendaciones de las GPC pero en la realidad la mayora de las veces no es as, debido a que las GPC no existen para el contexto especfico, o no hay criterios para seleccionar la ms adecuada. Algunas de las actividades que de manera general deben realizar los grupos de desarrollo de guas de prctica clnica incluyen: 1. Convertir las necesidades de informacin en preguntas susceptibles de respuesta. Formular la pregunta de la manera ms adecuada posible a partir del problema que se nos presenta. 2. Localizar las mejores evidencias con las que responder, por medio de: a. Bases de datos bibliogrficas. b. Revistas cientficas. c. Literatura secundaria o terciaria, como, Colaboracin Cochrane y Cochrane Library, que contiene una base de datos de revisiones sistemticas, un resumen de revisiones de efectividad, el registro Cochrane de ensayos controlados y la metodologa de las revisiones. Bandolier y su versin espaola Bandolera. 48
d. Guas de prctica clnica rigurosas y basadas en pruebas, que se pueden localizar a travs de Internet. 3. Valoracin y evaluacin crtica de la evidencia. Determinar su validez y utilidad para su aplicacin nacional 4. Aplicacin de las conclusiones a recomendaciones para la prctica nacional, teniendo en consideracin los posibles riesgos y beneficios; las expectativas, preferencias y necesidades emocionales de los pacientes.
7. Bibliografa
50
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52
8. Glosario de Trminos, Acrnimos y Sinnimos
54
AGREE. Appraisal of Guidelines Research and Evaluation.
ISSSTE. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de

los Trabajadores del Estado
Intencin de tratar. Mtodo por el cual todos los sujetos en estudio son analizados dentro del grupo al que originalmente fueron asignados, independientemente de si recibieron o no la intervencin.
Aplicabilidad. (validez externa): Grado en el que los

resultados de un estudio son aplicables a distintos escenarios clnicos.
ASBE. Atencin a la Salud Basada en Evidencias
Internet. Mtodo de interconexin descentralizada de

redes de computadoras implementado en un conjunto de protocolos denominado TCP/IP, que garantiza que redes fsicas heterogneas funcionen como una red lgica nica, de alcance mundial. Sus orgenes se remontan a 1969, cuando se estableci la primera conexin de computadoras, conocida como ARPANET, entre tres universidades en California y una en Utah, EE.UU.
CENETEC. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica

en Salud, Secretara de Salud, Mxico.
Competencia. saber actuar en un contexto de trabajo,

combinando y movilizando los recursos necesarios para el logro de un resultado excelente y que es validado en una situacin de trabajo (Guy Le Boterf 2001)
Intervalo de confianza. Es el intervalo dentro del cual

se estima, con cierto grado de certeza predeterminada (habitualmente 95%), que se encuentra el valor real de una variable para una poblacin.
DIF. Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia
D E
IOM. Institute of Medicine de los Estados Unidos de

Amrica
Estudio ciego. Estudio en el cual todos los participantes (sujetos en estudio, tratantes, recolectores de datos, adjudicadores de la ocurrencia del evento y analistas de los datos) desconocen la distribucin de los pacientes en los distintos grupos.
Likelihood ratio. (cociente de probabilidad). Razn

entre la probabilidad de que un examen tenga cierto resultado en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen. Es la propiedad del examen de modificar la probabilidad de un diagnstico especfico despus de aplicarlo.
Estudio randomizado. (estudio aleatorio). Estudio

en el cual la asignacin a los grupos en comparacin se efecta al azar. En consecuencia, cada sujeto tiene igual probabilidad de ingresar a cada grupo.
MBE. Medicina Basada en la Evidencia MEDLINE. Portal de la Web que contiene bases de datos
con ms de 11 millones de citas y resmenes de ms de 7300 publicaciones diferentes, sobre ciencias de la vida e informacin bibliogrfica biomdica de la salud, que abarcan el perodo de 1965 a la actualidad compilados por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos de Norteamrica
GIN. Guidelines International Network GPC. Gua guas de prctica clnica
G I
IMSS. Instituto Mexicano del Seguro Social
Metanlisis. Utilizacin de herramientas estadsticas

para integrar los resultados de los estudios incluidos en
55
una revisin sistemtica.
NICE. National Institute for Clinical Excellence, Reino

Unido.
N O
autor presenta el tema en un formato narrativo sin declarar explcitamente los mtodos utilizados para obtener y seleccionar la informacin presentada.
Revisin sistemtica. Revisin de un tema clnico

especfico utilizando mtodos explcitos para identificar, seleccionar y evaluar crticamente los estudios relevantes. Se pueden utilizar o no mtodos estadsticos (metanlisis) para analizar y resumir los resultados de los estudios incluidos.
Odds. (ingls: Chance; probabilidad). Cociente entre la

ocurrencia y la no ocurrencia de un evento.
Riesgo relativo. Cociente entre la tasa de eventos del Odds ratio. (razn de chance). Cociente entre el odds
del evento en el grupo intervenido y el odds del evento en el grupo control. grupo intervenido y el grupo control. Es el riesgo residual del grupo que recibi la intervencin.
Outcome. (desenlace o resultado). Evento observado

en el estudio.
SEDENA. Secretara de la Defensa Nacional
PC. protocolo clnico
SEMAR. Secretara de Marina Armada de Mxico Sesgo. Error sistemtico.
PubMed. Es un Servicio de la Biblioteca Nacional de

Medicina ( National Library of Medicine) de los Estados Unidos de Norteamrica, desarrollado por el Centro Nacional para Informacin e Biotecnologa (National Center for Biotechnology Information (NCBI), que proporciona acceso a citas de MEDLINE y otras publicaciones de ciencias de la vida. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/ entrez?cmd=Pager&db=pubmed
Vademcum. Libro de consulta inmediata de datos o

nociones fundamentales de uso frecuente en determinada materia.
Validez. (validez interna). Grado en el cual el resultado

de un estudio se acerca a la realidad mediante una metodologa que minimiza el sesgo.
Reduccin de riesgo absoluto o diferencia de riesgo. Diferencia en la tasa de eventos entre el grupo
control y el grupo intervenido.
Web. World Wide Web (o Web) es un sistema de

informacin en con el que se localizan documentos de hipertexto y/o hipermedios enlazados y accesibles a travs de Internet que es el medio de transmisin. Con un navegador Web, el usuario visualiza pginas web que pueden contener texto, imgenes, vdeos u otros contenidos multimedia, y navega a travs de ellas usando hiperenlaces. Fue creada alrededor de 1990 por el ingls Tim Berners-Lee y el belga Robert Cailliau mientras trabajaban en el Consejo Europeo para la Investigacin Nuclear (Conseil Europen pour la Recherche Nuclaire -CERN) en Ginebra, Suiza.
Reduccin de riesgo relativo. Proporcin en que se

disminuye el riesgo en el grupo intervenido respecto del grupo control.
Revisin narrativa. aquella que revisa un tpico de

forma ms o menos exhaustiva, generalmente por un experto en el tema. Tpicamente, se abordan varios aspectos: epidemiolgicos, etiolgicos, fisiopatolgicos, diagnsticos, pronsticos y teraputicos. En general, el
56
8. Agradecimientos
58
Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario Dr. Adolfo Hernndez Garduo Director General Adjunto de Priorizacin Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Miguel ngel Lezana Fernndez Director General Mtro. Antonio Heras Gmez Director General Adjunto de Calidad en Salud Direccin General de Planeacin y Desarrollo en Salud Dr. Eduardo Pesqueira Villegas Director General Dr. Rodolfo Nez Farfn Subdirector de Rediseo Estructural de la Atencin a la Salud Coordinacin General de Institutos Nacionales de Salud Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg Director General
Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud Lic. Daniel Karam Toumeh Comisionado Dr. Javier Lozano Herrera Director de Gestin de Servicios de Salud Dr. Emilio A. Herrera Basto Director de Administracin de Planes
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico Dr. German Enrique Fajardo Dolci Comisionado Dr. Francisco Javier Rodrguez Surez Director General de Difusin e Investigacin
59
Dr. Hctor Gerardo Aguirre Gas Director de Investigacin Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas Dr. Francisco Javier Mndez Bueno Jefe de la Unidad de Atencin Mdica Dr. Alfonso Cern Hernndez Titular de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de la Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad. Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa del rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica. Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) Dr. Carlos Tena Tamayo Subdirector General Mdico Dr. Carlos Prez Lpez Subdirector de Regulacin y Atencin Hospitalaria Dr. Leobardo Gmez Torres Jefe de Departamento de Actualizacin y Desarrollo Normativo Centro Colaborador Cochrane Mxico. Unidad de Anlisis de la Evidencia en Pediatra. Instituto Nacional de Pediatra Dr. Pedro Gutirrez Castelln Director de Investigacin Dr. Carlos Jimnez Gutirrez Investigador en Ciencias Mdicas Sociedad Mexicana de Calidad de la Atencin Mdica (SOMECASA) Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente
60
CENETEC M. en C. Adriana Velzquez Berumen Directora General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud M. en C. Francisco Javier M. Mayer Rivera Subdirector de Guas de Prctica Clnica M en C Mara deLourdes Dvalos Rodrguez Apoyo Cientfico y Editorial de Guas de Prctica Clnica M en C Maricela Pia Pozas Investigacin Documental Dra. Guadalupe Aparicio Gmez Integracin de Guas de Prctica Clnica Dr. Miguel ngel Martnez Enriquez Anlisis de la Evidencia de Guas de Prctica Clnica
Asimismo agradecemos de manera especial a las siguientes personas que contribuyeron en la formulacin del Programa:
Lic. Margarita Isela Rivera Ramos Enrique Cataeda Domnguez
61
Programa de Accin Especfico 2007-2012 Desarrollo de Guas de Prctica Clnica Se termin de imprimir y encuadernar en Imagen Grfica SOMA S.A. de C.V. La Vid N104-2, Colonia Nueva Santa Mara, 02800,Mxico D.F. septiembre del 2008 La edicin consta de 1,000 ejemplares
62

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PROGRAMA DE ACCIN ESPECFICO 2007-2012

Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

subsecretara de innovacin y calidad

PROGRAMA DE ACCIN ESPECFICO 2007-2012 Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

3. Organizacin del Programa

4. Estrategia de Implantacin Operativa

5. Evaluacin y Rendicin de Cuentas

6. Anexos 7. Bibliografa 8. Glosario de Trminos, Acrnimos y Sinnimos 9. Agradecimientos

Mensaje del C. Secretario de Salud

Dr. Jos ngel Crdova Villalobos

DESARROLLO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

Mensaje de la C. Subsecretaria de Innovacion y Calidad

DESARROLLO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

DESARROLLO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

SUBSECRETARA DE INNOVACIN Y CALIDAD

1.1 Marco jurdico

1.2 Vinculacin con el PND 2007-2012

DESARROLLO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

1.3 Sustentacin con base en el PROSESA 2007-2012

SUBSECRETARA DE INNOVACIN Y CALIDAD

DESARROLLO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

2.1 Problemtica Variaciones en la prctica mdica

SUBSECRETARA DE INNOVACIN Y CALIDAD

DESARROLLO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

2.2 Avances 2000-2006

SUBSECRETARA DE INNOVACIN Y CALIDAD

DESARROLLO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

2.3 Retos 2007-2012

SUBSECRETARA DE INNOVACIN Y CALIDAD

DESARROLLO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

SUBSECRETARA DE INNOVACIN Y CALIDAD

DESARROLLO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

3. Organizacin del Programa

SUBSECRETARA DE INNOVACIN Y CALIDAD

de Prctica Clnica como documento de referencia para la toma de decisiones en salud.

Misin 3.4 Estrategias

3.5 Lneas de accin

Estrategias del objetivo especfico 2. Integrar el Catlogo Maestro de Guas

DESARROLLO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

3.6 Metas anuales 2008-2012

DESARROLLO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

SUBSECRETARA DE INNOVACIN Y CALIDAD

4. Estrategia de Implantacin Operativa

4.1 Modelo operativo

4.2 Estructura y niveles de responsabilidad

DESARROLLO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

Figura 1. Modelo operativo Sectorial, Estructura y niveles de responsabilidades

COLABORACIN Centros COCHRANE red de colaboracin sobre informacin para GPC

Figura 2. Modelo operativo Sectorial, Estructura y niveles de responsabilidades

SUBSECRETARA DE INNOVACIN Y CALIDAD

La Colaboracin Cochrane en Mxico

Validacin de las guas de prctica Clnica

DESARROLLO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

Autorizacin por el Consejo de Salubridad General

4.4 Acciones de mejora de la gestin pblica

Estrategia de implementacin de GPC

4.3 Etapas para la instrumentacin

SUBSECRETARA DE INNOVACIN Y CALIDAD

5. Evaluacin y Rendicin de Cuentas

5.1 Sistema de monitoreo y seguimiento

5.2 Evaluacin de resultados

DESARROLLO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica