ETIKA DAN HUKUM KEPERAWATAN REKAM MEDIS

Dosen Pembimbing : Tri Lestari Handayani, M.Kep.,Sp.Mat

DISUSUN OLEH:

PSIK IV C

Kelompok IV

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2011

BAB I PENDAHULUAN

1.1.LATAR BELAKANG Dahulu masalah rekam medis tidak begitu diperhatikan. Pencatatan medis di tempat praktik dokter dengan menggunakan Kartu Pasien, atau catatan di rumah sakit yang dahulu dipakai dan dinamakan 'Status", sudah biasa dilakukan, namun belum sampai menimbulkan persoalan hukum. Lagipula kepentingannya tidak begitu dirasakan, karena tuntutan yang dilakukan terhadap dokter atau rumah sakit dapat dikatakan di Indonesia hampir tidak ada. Pada waktu itu penyimpanan Status pasien belum serapih sekarang, dengan penomoran yang dapat dicari kembali. Namun situasi dan kondisi kini sudah berubah, pesatnya perkembangan sains dan teknologi, persentase pertambahan penduduk yang kian berlipat ganda, gejala materialisme dan hedonisme, kesemuanya ini mempengaruhi cara berpikir masyarakat, termasuk pasien dan juga dokternya. Hal ini memberikan dampaknya pula terhadap hubungan dokter-pasien, yang dahulu bersifat paternalistik, kini berubah menjadi impersonal. Hubungan terapeutik antara dokter-pasien mengalami erosi, sehingga kini pasien tak segan segan untuk menuntut dokternya karena ada dugaan bahwa dokter itu telah berbuat kelalaian. Dewasa ini hukumpun harus turut mengatur bidang yang tadinya tidak tersentuh ini, yaitu bidang medis, Diantara produk Hukum Medis yang sudah diterbitkan adalah antara lain mengenai Medical Records yang diterjemahkan dengan Rekam Medis sebagaimana diatur didalam Peraturan Menteri Kesehatan No 749a tahun 1989. Secara yuridis, sejak berlakunya Permenkes tersebut maka pelaksanaan Rekam Medis dengan membuat catatan catatan data pasien sudah merupakan suatu keharusan, sudah menjadi kewajiban hukum. Dengan banyaknya perusahaan asuransi di bidang kesehatan, masuknya wisatawan asing, investasi warga asing di INdonesia, bertambah pula hubungan internasional, Akreditasi dan Quality Assurance, maka sebaiknya dari sekarang profesi kedokteran sudah membiasakan diri untuk membuat catatan catatan data medis pasien dengan lengkap. Hal ini disebabkan karena suatu Rekam Medis yang teratur, rapih dan dibuat secara kronologis dengan baik dan lengkap, akan merupakan bukti yang kuat di pengadilan. Catatan di dalam Rekam Medis harus pula jelas tulisannya dan dapat dibaca kembali oleh orang lain. Tanpa dipenuhinya syarat syarat ini, maka sebuah rumah sakit akan sukar mengadakan pembelaan dirinya didepan pengadilan dalam suatu gugatan malpraktek medis. Selain itu suatu Rekam Medis yang tak terbaca memberikan bukti buruk kepada Pengadilan, dan dapat melemahkan pembelaan rumah sakit dan dokternya. Suatu Rekam Medis yang baik memungkinkan rumah sakit untuk mengadakan rekonstruksi yang baik mengenai pemberian pelayanan kepada pasien serta memberikan

segera dilengkapi. 3. b. Organisasi Rekam Medis harus sesuai dengan luas dan kompleksnya pelayanan yang diberikan. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien. tempat dan tanggal lahir. Data Finansial Nama / alamat majikan / perusahaan. c. perusahaan asuransi yang menanggung. Data Sosial Kewarganegaraan / kebangsaan. Data Pribadi Nama.gambaran untuk dinilai. dan pencarian kembali dari catatan tersebut. baik rawat inap maupun rawat jalan. Dasar pemeliharaan dan pengobatan pasien. laporan kemajuan pengobatan. agama. apakah perawatan dan pengobatan yang diberikan dapat diterima atau tidak dalam situasi dan keadaan demikian. Rekam Medis yang lengkap memuat 4 macam data data seperti: 1. instruksi dokter. dengan baik di isi dan disimpan dan dapat dicari dan diambil kembali. dsb. d. Rumah sakit harus memakai karyawan yang adekuat untuk menjamin kelengkapan. Suatu rekam medis harus dibuat untuk setiap orang yang diperiksa atau diobati di rumah sakit. antara lain: a. 4. operasi. anestesi. riwayat penyakit. nomor KTP. keluarga terdekat. Rekam Medis harus ditulis dengan akurat. nama dokter dan keterangan yang diperlukan untuk identifikasi lainnya 2. jenis kelamin. nomor polis. Rumah sakit harus mempunyai bagian pelayanan Rekam Medis yang bertanggung jawab terhadap rekam medis. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik. Jika hal ini tidak ditaati. bisa terkena tuntutan kelalaian. Medical Record harus diisi dengan segera dan secara langsung pada saat dilakukan tindakan dan pada pemberian instruksi oleh dokter. e. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. tipe asuransi. penghidupan. Data Medis Merupakan rekam klinis dari pasien. pekerjaan. Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan. rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. laporan lab klinik. catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat Rekam Medis sebenarnya sangat berguna untuk dipergunakan memenuhi beberapa keperluan. Rekam Medis harus disimpan dalam keadaan . dan sewaktu melakukan tindakan. formulir Informed Consent. Atau oleh perawat pada saat dilakukan observasi setelah timbul suatu gejala atau suatu perubahan. laporan laporan konsultasi. pengobatan yang diberikan. Bahan pembuktian dalam perkara hukum. alamat sekarang. status perkawinan. hubungan keluarga.

Penulis catatan harus ada identifikasinya dan harus sah dengan penulisannya. 7. perawat dan tenaga kesehatan lainnya. Informasi atau pengkopian dari Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh orang orang yang berwenang. laporan dari tindakan. Berkas Rekam Medis merupakan kumpulan bukti-bukti dalam bentuk berkas catatan dokter. infeksi yang timbul di rumah sakit dan reaksi tidak cocok dengan obat dan anestesi. hasil laboratorium. dan rumah sakit harus menjaga sehingga orang orang yang tidak berwenang tidak mempunyai akses kepada atau mengubah data pasien. Rekam Medis asli harus wajib dibuka oleh rumah sakit hanya berdasarkan hukum federal. perintah pengadilan atau dengan surat perintah dari petugas pengadilan. Dijalankan dengan tepat formulir Informed Consent untuk prosedur dan tindakan yang ditentukan oleh staf medis. Semua catatan data harus mengdokumentasikan sebagai berikut: 1. termasuk riwayat kesehatan. 5. catatan perawat. Termasuk bukti persetujuan pasien dalam bentuk formulir Informed Consent yang . untuk memperoleh persetujuan pasien tertulis. Hasil dari evaluasi konsultasi pasien dan temuan yang cocok dengan staf klinik dan staf lainnya dalam merawat pasien. 8.asli atau secara legal dapat diproduksikan kembali. Sistim itu harus memungkinkan untuk dengan cepat dapat dicari kembali berdasarkan diagnosis dan prosedur. menunjang diagnosis. tertulis atau pemasukan pakai komputer. apabila cocok. Semua catatan tulisan harus dapat dibaca dan lengkap. inisial. dan hasil laboratorium. Rumah sakit harus mempunyai prosedur untuk menjamin kerahasiaan data pasien. memberi atau mengevaluasi pelayanan yang diberikan. Dokumentasi dari komplikasi. 6. dan harus otentik dan diberi tanggal langsung oleh orang yang bertanggung jawab untuk memberi instruksi ( diidentifikasi dengan nama dan disiplin ). dan dilakukan tidak lebih lama dari 7 hari sebelum masuk rawat dan atau dalam jangka waktu 48 jam sesudah masuk rumah sakit. gejala gejala yang timbul. radiologi. Semua instruksi dokter. dan menguraikan kemajuan pasien dan respons terhadap pengobatan dan pelayanan. Diagnosis akhir dengan melengkapi Rekam Medis dalam jangka waktu 30 hari sesudah pemulangan pasien. singkatnya mengenai segala sesuatu yang telah dilakukan di rumah sakit selama pasien dirawat. Rekam Medis harus memuat informasi untuk justifikasi masuk rawat dan penerusan perawatannya di rumah sakit. data medisasi. catatan kasus dan catatan pemberian perawatan follow-up. atau hukum negara. Diagnosis masuk rawat. atau hukum federal. Bukti dari pemeriksaan fisik. Rumah sakit harus mempunyai sistim pengkodean dan indeks untuk Rekam Medis. 2. dan tanda tanda vital dan informasi lain yang diperlukan untuk memonitor keadaan pasien. 4. untuk jangka waktu paling sedikit selama 5 tahun. sehingga memungkinkan menunjang evaluasi penelitian. 3. Catatan pemulangan pasien dengan hasil masuk rawat. Identifikasi harus termasuk tanda tangan.

Untuk mengetahui peraturan Implementasi Undang-undang Praktik Kedokteran Yang Terkait dengan Masalah Rekam Medis h. b. Jelaskan tipe-tipe dari rekam medis ? f. Bagaimana Implementasi Undang-undang Praktik Kedokteran Yang Terkait dengan Masalah Rekam Medis ? h. Untuk mengetahui cara penyimpanan rekam medis. dan tanggung jawab dari rekam medis . Bagaimana penyimpanan dari rekam medis ? j. Berkas asli harus tetap ada di rumah sakit. f. Bagaimana penggunaan rekam medis untuk peningkatan mutu ? i. pemanfaatan dan tanggung jawab dari rekam medis ? 1. i. Jika ada pihak ketiga misalnya asuransi minta data data pasien kepada rumah sakit atau dokternya. Untuk mengetahui apa itu rekam medis. Apa fungsi dan tujuan dari rekam medis ? e. Untuk mengetahui kepemilikan. niscaya akan bisa memberi gambaran balik ( flash back ) tentang apa apa saja yang telah dilakukan selama pasien dirawat di rumah sakit itu.Tujuan a. pemanfaatan. Untuk mengetahui penggunaan rekam medis untuk peningkatan mutu. Bagaimana standar rekam medis ? g. d. Berkas Rekam Medis yang dipelihara dan dilakukan dengan baik. Untuk mengetahui kegunaan dari rekam medis. Apa kegunaan dari rekam medis ? d. Apa itu rekam medis ? b. termasuk dokter dan pasiennya sendiri juga. j.RUMUSAN MASALAH a. Untuk mengetahui fungsi dan tujuan dari rekam medis. Pasien dapat meminta fotokopinya dan membayar biayanya.3. g.sudah dibubuhi tandatangan dan yang dilekatkan pada berkas Rekam Medis tersebut. Untuk mengetahui isi dari rekam medis c. Berkas Rekam Medis adalah milik rumah sakit yang tidak boleh dibawa keluar rumah sakit oleh siapun. Untuk mengetahui standar rekam medis. Untuk mengetahui tipe-tipe rekam medis. e. maka hal ini hanya boleh diberikan dengan adanya Surat Persetujuan tertulis dari pasien. Apa isi dari rekam medis ? c. 1. Bagaimana kepemilikan.2.

serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.4/88 Menurut rekam medis adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktifitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis/kesehatan kepada seorang pasien. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang ¡dentitas pasien. Rekam medis / kesehatan adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang pasien. ( I D I ). tindakan dan pelayanan lain yang telan diberikan kepada pasien.a/Menkes/Per/XII/1989 Pasal 1 a ).1. Pengertian rekam Medis.749. Aspek Hukum Rekam Medis Rekam Medis adalah: 1. pemeriksaan. Menurut IDI tentang rekam medis Rekam medis / kesehatan adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang pasien. d. . pengobatan. Kompendium ( ikhtisar ) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama dalam perawatan penyakitnya atau selama dalam pemeliharaan kesehatannya ( Waters & Murphy ). b. tindakan dan pelayanan lain yang telan diberikan kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Menurut Menteri Kesehatan Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang ¡dentitas pasien. ( Permenkes No. a. 3. pengobatan. e. Menurut Lampiran SK PB IDI No 315/PB/A. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan. Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien. c. 2. pemeriksaan. pengobatan yang telah diberikan. hasil pemeriksaan.BAB II PEMBAHASAN 2.

dsb. perawat. . jenis kelamin. laporan dokter. pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.4. 2. f. Data Pribadi Nama. Menurut Gemala Hatta. Data Finansial Nama / alamat majikan / perusahaan. Data-data ini merupakan data yang bersifat rabasia (confidential) sebingga tidak dapat dibuka kepada pibak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut. alamat sekarang. Data ini oleh sebagian orang dianggap bukan rahasia. Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. g. pengobatan. 2. Data sosiologis atau data non-medis: Yang termasuk data ini adalah segala data lain yang tidak berkaitan langsung dengan data medis. nomor polis. 2. nama dokter dan keterangan yang diperlukan untuk identifikasi lainnya. tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. diagnosis. seperti data identitas. keluarga terdekat. tipe asuransi. pekerjaan. Data medis atau data klinis: Yang termasuk data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit. hasil pemeriksaan fisik. termasuk data tentang identitas dan data medis seorang pasien. Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan. Menurut Waters dan Murphy Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”. pengobatan serta basilnya. termasuk keadaan sakit. status perkawinan.2. perusahaan asuransi yang menanggung. ( Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran ). Isi Rekam Medis: 1. data sosial ekonomi. alamat dsb. Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya. hasil pemeriksaan laboratorium. tetapi menurut sebagian lainnya merupakan data yang juga bersifat rahasia (confidensial).Isi Rekam Medis. ronsen dsb. nomor KTP. tempat dan tanggal lahir. Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu: 1. pemeriksaan.

agama. b. dentitas pasien. tanggal dan waktu. pengobatan yang diberikan. Isi rekam medís untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurangkurangnya memua! : 1. Data Sosial Kewarganegaraan / kebangsaan. 4. nama dan tanda tangán dokter. atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. riwayat penyakit. kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien. 11. diagnosis. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu. 9. pengobatan dan/atau tindakan. 10. identitas pasien. instruksi dokter. hasil anamnesis. 3. . tanggal dan waktu. dokter gigi. pengobatan dan/atau tindakan. dan 13. diagnosis. mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit. 8. 4. rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. penghidupan.3. formulir Informed Consent. 12. laporan lab klinik. laporan laporan konsultasi. 7. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. operasi. 5. dan 10. ringkasan pulang (discharge summary). hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. laporan kemajuan pengobatan. rencana penatalaksanaan. persetujuan tindakan bila diperlukan. anestesi. persetujuan tindakan bila diperlukan. 6. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik. hubungan keluarga. catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat. 3. 9. 7. 2. 2. mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayaî penyakjt. 5. 6. Data Medis Merupakan rekam klinis dari pasien. 4. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu nari sekurang-kurangnya memuat : 1. 8. hasil anamnesis. rencana penatalaksanaan. a. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.

6. d. Isi rekam medís untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain. jenis bencana dan lokasi dimana pasien dítemukan.3. pengobatan dan/atau tindakan. dan 3. b. 2. tanggal dan waktu. f. Atas dasar apa pasien dirawat dan adakah monitor dan evaluasi pengobatan selama dalam perawatan. 3. 5. . 7. dan 12. Isi rekam medís pasien dalam keadaan bencana. pasien hanya mendapat fotocopi resume. Pasal 11 : Rekam Medis wajib dijaga kerahasiaannya. 2. Data data rekam medis dapat dipakai sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal. Berkas Rekam Medis milik sarana pelayanan kesehatan. e. identitas yang menemukan pasien. nama dan tanda tangán dokter. 9. Isi Rekam Medis milik RS. 2. 2. atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. dokter gigi.c. identitas pasien. 4. Kegunaan dan manfaat Rekam Medis a. Pasal 12 : Pemaparan isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat dengan izin dari pasien. Pelayanan yang díberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medís sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya. 2. Kegunaan Rekam Medis menurut Pasal 70 Permenkes No 749 tahun 1989 adalah: 1. hasil anamnesis. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut. diagnosis. Kegunaan Rekam Medis menurut Permenkes No 749 tahun 1989 adalah sebagai: 1. kondísi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan. 11. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. sekurang-kurangnya memuat : 1. identitas pengantar pasien. 8. mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit. selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan : 1. 10.

Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. d. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 . Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. Fungsi dan Tujuan Rekam Medis Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) melalui Pedoman Akreditasi untuk rumah sakitnya menetapkan tujuan rekam medis adalah 1. c. Data data tersebut kemudian dapat dipakai untuk keperluan penelitian dan pendidikan. Rekam Medis Rumah Sakit Rekam medis rumah sakit adalah rekam medis yang lengkap. gawat darurat 3. Rekam Medis juga digunakan untuk merencanakan evaluasi terapi pasien dan sebagai alat komunikasi antar dokter dan penyedia pelayanan kesehatan lainnya di rumah sakit. terapi dan perubahan kondisi pasien saat pasien berada dalam perawatan di rumah sakit. Sebagai alat bantu hukum bagi pasien. 5. 5. rumah sakit dan dokter. Sebagai data yang dapat digunakan untuk pendidikan dan penelitian. kondisi terapi dan hasil perawatan.4.3. Serta sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. 2. terkini yang memuat riwayat pasien. Untuk mendokumentasikan komunikasi yang terjadi antara dokter-dokter yang bertanggung jawab memberikan pelayanan medis kepada pasien 4. Sebagai dasar pemberian pelayanan dan evaluasi terapi yang berkesinambungan 2.5. Sebagai pelengkap evaluasi medis pasien. 4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan 5. Data data tersebut dapat dipakai sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. 2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum 3. Tipe-tipe Rekam Medis a. rekam medis digunakan untuk mendokementasikan secara kronolagis terapi yang diberikan kepada pasien. Manfaat Rekam Medis  Sebagai pembuktian dalam perkara hukum    Dasar pemeliharaan kesehatan atau petunjuk dokter untuk melakukan tindakan dan pengobatan pasien Dapat digunakan untuk kepentingan penelitian Dasar laporan untuk pembiayaan pelayanan kesehatan 2.manfaat yaitu: 1. Pengawas medis dan perawatan melakukan audit kualitas pelayanan kesehatan . Bahan untuk kepentingan penelitian c 4. Kegunaan Rekam Medis Permenkes no.

Untuk itu format dan pengisisan harus dibuat secara hati-hati dan harus relevan dengan keadaan pasien. Umumnya tidak ada format panduan khusus yang mengatur komponenkomponen apa saja yang harus ada dalam rekam medis pada praktek dokter. Segala usaha untuk mengubah rekam medis biasanya dilakukan untuk kepentingan pribadi semata. terapi dan hasil terapi secara akurat. keluha utama. riwayat penyakit sekarang. Sekali rekam medis selesai dibuat komponen-komponen yang ada tidak boleh diubah. 2. Pencatatan korespondensi melalui telepon harus dipisahkan dari rekam medis pasien. Seorang dokter sebagai dokter prakte memiliki kewajiban untuk melengkapi rekam medis dan memberikan salinanya kepada dokter berikutnya yang bertanggung jawab terhadap pasien. pemeriksaan fisik.6. Rekam medis juga bisa menjadi bukti yang dapat memberatkan rumah sakit maupun dokter. diagnosis kerja. Tetapi dokter tidak dibenarkan memberikan rekam medis pasien kepada petugas kesehatan yang tidak berkualifikasi dan dukun. rekam medis yang baik dapat membantu rumah sakit atau dokter merekonstruksi kembali urutan terapi dan menunjukan bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan dapat diterima dalam kondisi yang ada pada saat itu. riwayat sebelumnya. tergantung dari karakteristik dari tiap rumah sakit. Rekam Medis Dokter Praktek Tujuan dan fungsi rekam medis pasien untuk dokter praktek sama dengan tujuan dan fungsi rekam medis pada rumah sakit. b. Rekam medis rumah sakit adalah bukti hukum penting yang dapat digunakan dalam berbagai perkara hukum. rekam medis harus berisiinformasi mengenai terapi yang diberikan kepada pasien di manapun selain di rumah sakit dengan detail dan lengkap. hasil konsultasi spesialis. dihilangkan dan ditambahkan.dengan mengevaluasi terapi yang dituliskan dalam rekam medis. yang kemudian dibandingkan dengan standar prosedur yang berlaku.Standar Rekam Medis . Informasi yang minimal harus ada ditetapkan oleh pewawas rumah sakit wilayah atau standar akreditasi.Tetapi pada umumnya rekam medis rumah sakit terdiri dari dua bagian. dan peraturan-peraturan yang ditetapkan untuk rumah sakit dan para staf medis. Rekam medis tiap-tiap rumah sakit sangat bervariasi. Dokter juga harus mencatat setiap telepon yang diterima. pemeriksaan foto rontgen. prosedur terapu. Bagian informasi umum dan informasi klinis. pemeriksaan laboratorium. ringkasan saat pulang dan temuan pada atopsi. Untuk memenuhi ketentuan federal sebuah rumah sakit harus memasukkan informasi pasien pada rekam medis yang terdiri dari data identifikasi. Tetapi Sebagai acuan.Semua perubahan yang ada dibuat secara kronolagis dengan dilengkapi penjelasan tentang alasan perubahan. riwayat keluarga. JCAHO menetapkan bahwa rekam medis dari rumah sakit yang terakreditasi memuat informasi yang cukup untuk menetapkan diagnosis. Instruksiinstruksi yang diberikan kepada pasien melalui telepon juga harus direkam.

12. Saat ini banyak rumah sakit memiliki sekretaris bangsal atau pekerja yang mentranskripsikan perintah. pemeriksaan dan hasil. Obat yang diresepkan. Begitu juga dengan pemeriksaan mikroskopik. Semua hasil pemeriksaan laboraorium dan rontgen termasuk tanggal permintaan. Pengisian harus jelas. Riwayat penyakit dahulu termasuk riwayat operasi dan luka. Setiap tindakan yang dilakukan harus tercatat sejak kedatangan awal pasien. adekuat. 8. Perintah verbal itu legal namun sangat beresiko. Informasi riawayat alergi. Dokter harus memeriksa bahwa dalam setiap lembaran tercantum nama dan materi identifikasi pasien yang terisi dengan baik. Respon terhadap terapi yang diberikan.Ada beberapa standar penyimpanan rekam medis yang diterima oleh organisasi profesional juga oleh pengadilan. Laporan hasil konsultasi tertulis dan ditandatangani oleh konsultan 11. 5. sensivitas terhadap obat dan vis-a-vis yang signifikan 3. Riwayat sosial termasuk penyalahgunaan obat dan alkohol. Baik dokter maupun perawat harus memiliki rencana perawatan yang terpisah namun saling melengkapi. Untuk dapat memberikan pelayanan sesuai standar seorang dokter harus melakukan pencatan sesering mungkin. Semakin darurat keadaan pasien maka rekam medis harus ditulis sesegera mungkin. Catatan perkembangan penyakit psien 9. Rumahsakit harus bertanggungjawab apabila melakukan pencatatn rekam medis yang buruk. Masalah emosional pasien dan keluarga. tepat. Rekam medis dapat digunakan pada pengadilan yang memperlihatkan proses kerja penyedia pelayanan medis. Pemeriksaan fisik termasuk semua temuan yang positif dan negatif. faktual dan relevan. Pencatatan pada saat transfer pasien juga dilakukan dengan cara serupa. pengobatan. tidak membingungkan. Keluhan utama atau keluhan 2. a) Informasi Secara umum rekam medis pasien harus memuat : 1. Diagnosis provisional yang merefleksikan keadaan awal pasien saat diperiksa oleh dokter sebelumnya. terapi yang disediakan dan spesimen yang diambil termasuk dimana spesimen tersebut diperiksa. Rekam medis harus akurat. 4. Perintah verbal secara langsung atau melalui telepon oleh dokter harus dikonfirmasi dalam 24 jam dan dicatat “ sudah dibaca dan sudah dilakukan “ beserta waktu dan jam saat tindakan dilakukan. Pada saat pasien pulang dokumentasi harus dapat menunjukkan bahwa pemulangan pasien sudah sesuai medis dengan mencantumkan rencana tindak lanjut dan mengajarkan pada pelaku rawat cara pemberian obat setelah pulang. . Semua prosedur diagnostik 7. 6. 10.

kecatatan. 14. 19. 16. Koreksi yang dilakukan jangan sampai meninggalkan keraguan untuk penggunaan berikutnya. catan tentang cairan intravena yang diberikan sebelum operasi. Lembar persetujuan yang ditandatangani tentang tindakan yang akan dilakukan 2. Hasil autopsi yang jelas dan lengkap 20. jarum dan spot c) Keakuratan Rekam medis yang akurat sangat dibutuhkan kalau tidak pasien akan sangat dirugikan. produk darah dan obat-obatan 4. Catatan tentang kurangnya kerjasama psien dalam pengobatan. responnya dan tanggal kejadian 17. Resume saat passien keluar dari rumah sakit termasuk temuan dan kejadian yang signifikan saat pasien masuk dan saat pasien keluar. b) Catatan keperawatan harus mencantumkan : 1. Catatan tentang keluhan pasien. drain. jumlah dan tipenya. Lokasi grounding dari alat elektrosurgical. Informed consent yang telah ditandatangani tentang prosedur yang dilakukan. Bila terjadi kesalahan dalam penulisan maka bagian yang salah digarisbawahi dengan satu garis diberi tanggal dan waktu serta alasan penggantian. Tipe prep dan kondisi kulit 6. 3. Tanggal dan identitas dokter tempat berkonsultasi termasuk hasil konsultsi. Kemudian cataatn baru dituliskan pada tempat kosong disebelahnya. . Diagnosis akhir berdasarkan terminologi yang berlaku. hasil pemeriksaan laboratorium dan rontgen serta status pasien saat masuk ke ruang operasi. Penghitungan alat. 8. Catatan tentang pembuangan sisa alat. Pada dasarnya tindakan koreksi sangat dihindari namun sebagai manusia kita tidak terlepas dari kesalahan. 15. 18. dan jarang menepati janji untuk konsultasi berikutnya termasuk peringatan yang telah diberikan melalui telepon dan surat. terapi dan pembedahan. Identifikasi semua peralatan seperti kateter. d) Koreksi dan Pengalihan. Resume kronologis dari pencatatan yang dilakukan terhadap pasien yang diletakkan pada bagian terdepan dari rekam medis. Catatan khusus tentang hal-hal tertentu seperti larangan makan peroral. saat operasi termasuk darah. jaringan atau implan 7. 5. protese bedah.13. tidak mengikuti nasehat. Bagian yang salah ataupun halaman yang salah tidak boleh dibuang. alergi. termasuk nomor seri.

Apabila pasien minta penggantian rekam medis maka dokter yang bersangkutan harus mendiskusikannya dengan pasien dimana harus dicantumkan bahwa penggantian tersebut atas permintaan pasien. Kalau tidak rumah sakit bisa dianggap melalaikan pasiennya. jabatan dan tandatangannya setelah menulis. Waktu. rekam medis harus mencantumkan jumlah yang adekuat tentang terapi yang diberikan pada pasien untuk menilai apakah terapi yang diberikan sudah memenuhi standar prosedur. h) Dokumentasi yang Sesuai Untuk menjamin semua rekam medis didokumentasikan dengan baik maka semua instruksi harus tertulis. e) Penulisan yang Tidak pada Tempatnya Seorang dokter tidak boleh menuliskan perasaan pribadinya tentang si pasien. Dokter juga harus mencantumkan tandatangannya yang menyatakan bahwa ia menyetujui tindakan yang dilakukan. Bila mungkin seorang dokter atau perawat supervisor harus mengoreksi bagian yang salah yang tidak diketahui sebelumnya kemudian mencantumkan tandatangan. i) Privasi dan Konfidensialitas . Penggunaan cap nama juga dibenarkan. beberapa rumah sakit memakai batasan 15 hari setelah pasien pulang. Apabila sudah dituliskan maka tidak boleh diganti atau dihapus kecuali dengan mencantumkan alasannya selanjutnya dilakukan seperti penjelasan sebelumnya. Lengkap. Tidak ada standar yang baku. data yang ditambahkan pada rekam medis setelah pasien pulang biasanya dianggap tidak kredibel lagi. Penulis harus mencantumkan nama. g) Autorisasi Penulisan rekam medis seharusnya dilakukan oleh dokter begitu juga pada catatan keperawatan harus ditulis oleh perwat supervisor. f) Legalitas dan Kejelasan Rekam medis harus ditulis dengan bahasa yang jelas dan kata-kata yang dapat dimengerti oleh semua staf yang berkaitan dengan pasien. Catatan atau tindakan yang dilakukan harus dimengerti oleh perawat dan keluarga pasien. Bahkan beberapa perusahaan asuransi tidak mempertimbangkan data-data yang diisi setelah pasien pulang. waktu dan tanggal serta alasan koreksi dekat bagian yang dikoreksi. Catatan bisa tertulis ataupun diketik dengan jelas. Adekuat. Namun pencatatan boleh dilakukan oleh staf atau koass atau perawat yang sedang dalam tahap belajar asalkan dikonfirmasi oleh dokter atau perawat berlisensi yang merawat pasien dalam waktu 24 jam. rekam medis harus segera diselesaikan beberaa hari setelah pasien pulang. Bagian yang salah tidak boleh dihapus.

3) Sumber informasi. Bukti laporan kejadian ini biasanya tidak disertakan dalam pengadilan kecuali memenuhi syarat tertentu. Perlindungan ini biasanya berupa : 1) laporan tersebut diletakkan terpisah dari dokumen lain dan berlabel “rahasia” 2) Akses terhadap laporan tersebut sangat terbatas. status hukum dari rekam medis telah berubah namun tidak merubah hak kepemilikan dari seorang pasien terhadap rekam medis tersebut. Pasien dapat memfotokopi rekam medisnya. Syarat tersebut adalah : 1) Laporan tersebut dibuat mengikuti standar yang ada 2) Dibuat saat atau dekat dengan waktu kejadian. Rumah sakit menggunakan laporan insiden dalam program pencegahan kecelakaan untuk memberikan nasihat kepada pengacara mereka dan untuk menyiapkan pembelaan terhadap tuntutan yang mungkin muncul dari sebuah insiden. ia berhak mendapatkan semuanya. Walaupun hak pasien untuk melihat dan membuat duplikat dari rekam medisnya adalah mutlak. Ketika seorang pasien menginginkan duplikat dari rekam medisnya. yang dimaksud dengan insiden adalah setiap kejadian yang tidak sesuai dengan prosedur rutin sebuah rumah sakit atau tatalaksana standar seorang pasien. dan waktu pembuatan dapat dipercaya. namun rekam medis Asli harus tetap berada di tangan rumah sakit. maka seorang pasien dapat melihat atau bahkan membuat duplikat dari rekam medisnya pada waktu yang ditentukan. Rekam medis pasien hanya boleh di paparkan untuk kepentingan sensus dan persidangan. k) Kepemilikan dan Akses Pada tahun – tahun belakangan ini. Harus pula diingat bahwa seorang pasien dapat menggunakan surat perintah pengadilan untuk mendapatkan rekam medisnya. . namun hal tersebut harus masuk akal. hanya dapat berisi fakta yang menyangkut kejadian yang dilaporkan. Laporan insiden tidak dapat berisi opini. Laporan insiden tergolong ke dalam hal yang tidak dapat dipercaya dalam suatu pembuktian. j) Laporan Insiden Menurut American Hospital Association (AHA). Dapat berupa kecelakaan atau setiap tindakan yang dapat berakhir pada kecelakaan. 3) Laporan dibuat dalam susunan standar dengan tujuan utama mengajukan atau pembelaan dari tuntutan hukum.Karena rekam medis sering memuat beberapa hal yang sangat pribadi dari pasien maka privasi dan konfidensialitasnya harus terjaga. Bila sebuah permohonan yang rasional diajukan. Kebanyakan rumah sakit berupaya melindungi laporan insiden ini agar tidak diketemukan oleh pengacara yang hendak menuntut. metode. Pada saat tersebut pasien harus diawasi oleh dokternya. 4) Laporan tersebut diserahkan kepada dewan rumah sakit dalam proses yang sistematis.

berisi identitas jelas dari orang yang meminta informasi. batas maksimal 3 tempat praktik. Kehilangan. yang dimulai dengan keharusan memiliki sertifikat kompetensi kedokteran yang diperoleh dari Kolegium selain ijasah dokter yang telah dimilikinya.Pasien dapat memberikan haknya kepada seseorang untuk melihat rekam medisnya. tempat praktik dan rekomendasi organisasi profesi). keharusan memenuhi standar pelayanan. Kehilangan beberapa bagian atau seluruh bagian dari suatu rekam medis. Dalam bagian ini diatur tentang perijinan praktik kedokteran. Standar Pendidikan Profesi Kedokteran serta Pendidikan dan Pelatihannya. Undang-Undang No 29/2004 mengatur tentang persyaratan dokter untuk dapat berpraktik kedokteran.Implementasi Undang-Undang Praktik Kedokteran Yang terkait dengan Masalah Rekam Medis Undang-Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran diundangkan untuk mengatur praktik kedokteran dengan tujuan agar dapat memberikan perlindungan kepada pasien. Seorang dokter berkewajiban secara etik untuk bekerjasama dan menyerahkan rekam medis pasiennya kepada dokter lain yang melanjutkan pengobatan pasiennya. namun harus dalam bentuk tertulis. l) Kontrol terhadap Rekam Medis Transfer. dan proses registrasi tenaga dokter. 2. dianggap bahwa kehilangan tersebut adalah suatu kesengajaan dan untuk tujuan tertentu. Pada bagian berikutnya. yang antara lain mengatur syarat memperoleh SIP (memiliki STR. dan keharusan memasang papan praktik atau mencantumkan namanya di daftar dokter bila di rumah sakit. Dokter tersebut juga harus telah mengucapkan sumpah dokter. Pada bagian awal. dokter dan dokter gigi. Bukti tersebut dianggap valid bila ditandatangani pasien. sehat fisik dan mental serta menyatakan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi. Dalam aturan tentang pelaksanaan praktik diatur agar dokter memberitahu apabila berhalangan atau memperoleh pengganti yang juga memiliki SIP. mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medis dan memberikan kepastian hukum kepada masyarakat. Seorang dokter berhak untuk menjaga dan memyimpan rekam medis dalam waktu tertentu dimana suatu tuntutan hukum dapat diajukan. Selain mengatur persyaratan praktik kedokteran di atas. Undang-Undang No 29/2004 juga mengatur tentang organisasi Konsil Kedokteran. . Perlindungan dan penyimpanan.7. dan jangka waktu berlakunya ijin tersebut. Undang-Undang No 29/2004 mengatur tentang penyelenggaraan praktik kedokteran. tercantum nama pelayan kesehatan yang akan dimintai rekam medis. memuat informasi yang akan diminta secara spesifik. kecuali dapat dijelaskan dengan baik untuk membuktikan tidak ada kesengajaan. keharusan memperoleh Surat Tanda Registrasi dari Konsil Kedokteran Indonesia dan kemudian memperoleh Surat ijin Praktik dari Dinas Kesehatan Kota / Kabupaten.

tanggungjawab hukum dan lain-lain. Pidana lebih berat diancamkan kepada mereka yang mempekerjakan dokter yang tidak memiliki STR dan/atau SIP. Pada akhirnya Undang-Undang No 29/2004 mengancam pidana bagi mereka yang berpraktik tanpa STR dan atau SIP. Pasal 45 ayat (5) menyatakan bahwa “setiap tindakan kedokteran dan kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan” . peraturan ijin praktik medis untuk perawat di Balai Pengobatan. tindakan medis. Pasal 44 ayat (1) menyatakan bahwa “dokter dan dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran dan kedokteran gigi”. yaitu tentang perijinan yang dikaitkan dengan tempat dan jam praktik. Beberapa peraturan lanjutan tampaknya harus dibuat oleh Konsil Kedokteran dan/atau Menteri Kesehatan untuk memperjelas ketentuan yang belum jelas. komplikasi dan prognosisnya dan serta hak untuk menyetujui atau menolak tindakan medis. 2. bahkan penyesuaian STR dan SIP diberi waktu hingga dua tahun sejak Konsil Kedokteran terbentuk. Pada bagian ini Undang-Undang juga mengatur tentang hak dan kewajiban dokter dan pasien. dan kewajiban mengikuti pendidikan dan pelatihan tertentu. Persetujuan Tindakan Kedokteran. Sebagian besar ketentuan hukum tersebut adalah ketentuan yang telah diterbitkan dalam bentuk peraturan perundangundangan lain. Rahasia Kedokteran dan Kendali mutu dan kendali biaya. memenuhi ketentuan tentang pembuatan rekam medis. Pada bagian berikutnya Undang-Undang No 29/2004 mengatur tentang disiplin profesi. Di bawah adalah ketentuan tersebut: 1. sedangkan hak pasien yang terpenting adalah hak memperoleh penjelasan tentang penyakit. standar profesi. manfaat. Undang-Undang No 29/2004 baru akan berlaku setelah satu tahun sejak diundangkan. Sanksi yang diberikan oleh MKDKI adalah berupa peringatan tertulis.memenuhi aturan tentang persetujuan tindakan medis. dokter yang berpraktik tanpa membuat rekam medis. manfaat informed consent. Rekam medis. Ketentuan yang berkaitan dengan masalah rekam medis Dalam UU No 29/2004 terdapat beberapa ketentuan yang berhubungan dengan penyelenggaraan rekam medis. memeriksa dan memutuskan kasus pelanggaran disiplin dokter. menjaga rahasia kedokteran. ketentuan kelengkapan rekam medis. Undang-Undang mendirikan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia yang bertugas menerima pengaduan. yaitu tentang Standar Pelayanan. tidak memasang papan praktik atau tidak memenuhi kewajiban dokter. “penempatan dokter” yang masih dikaitkan dengan ijin praktek – meskipun ketentuan WKS telah dicabut. mereka yang bukan dokter tetapi bersikap atau bertindak seolah-olah dokter. risiko. Salah satu hak dokter yang penting adalah memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional. serta mengendalikan mutu dan biaya. rekomendasi pencabutan STR dan/atau SIP.

Pasal 46 ayat (2) menyatakan bahwa “rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan” 5. Penjelasan pasal 46 ayat (3) menyatakan bahwa : “yang dimaksud dengan petugas adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien. residen. Kewajiban pengadaan rekam medis. Di dalam praktik memang dapat saja pengisian rekam medis dilakukan oleh tenaga kesehatan lain (perawat. catatan perawatan. co-ass). Pasal 46 ayat (1) menyatakan bahwa “setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis”. Pasal 49 ayat (2) menyatakan bahwa “dalam rangka pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diselenggarakan audit medis”. dengan penjelasan bahwa “yang dimaksud dengan audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis”. Pasal 47 ayat (2) menyatakan bahwa “rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan”.3. Kewajiban pengadaan rekam medis bagi setiap sarana pelayanan kesehatan sudah diberlakukan sejak 1989 melalui permenkes no 749a. Pasal 79 menyatakan bahwa “Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50. lengkap dan tepat waktu. Dokter yang merawat pasien bertanggungjawab atas kelengkapan dan keakurasian pengisian rekam medis. asisten.00 (lima puluh juta rupiah) setiap dokter dan dokter gigi yang (b) dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 46 ayat (1)” Memang masih banyak ketentuan hukum lain di dalam UU no 29/2004 di bidang pelayanan rekam medik yang juga penting. Namun demikian sanksi administratif yang diberlakukan pada Permenkes diubah menjadi sanksi pidana pada UU Praktik Kedokteran. namun uraian ayat-ayat di atas sangat berkaitan dengan kelengkapan pengisian rekam medis yang saat ini sedang dijadikan isu utama. Sayang sekali bahwa format dan seberapa jauh “kelengkapan” isi rekam medis tidak atau belum diuraikan disuatu peraturan pun. 4. kewajiban membubuhi tandatangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi (personal identification number) 6. Harapan pembuat UU adalah agar para klinisi menjadi lebih bertanggungjawab dalam mengisi rekam medis. hasil pemeriksaan.000. persetujuan tindakan medik. anamnesis.000. 8. misalnya untuk pasien rawat inap setidaknya memuat informasi tentang identitas pasien. namun dokter yang . diagnosis. Permenkes 749a tahun 1989 tentang Rekam medis dalam pasal 15 dan 16 menyebutkan butir-butir minimal yang harus dimuat dalam rekam medis. riwayat penyakit. termasuk ke dalamnya adalah pengisian rekam medis dengan akurat. 7. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan dan resume akhir dan evaluasi pengobatan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik.

untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum . Dokumentasi yang dianggap tidak dapat diterima adalah melakukan pencatatan mundur dan pengubahan catatan disesuaikan dengan hasil layanan yang terjadi. Perlu diingat bahwa kelengkapan dan keakuratan isi rekam medis sangat bermanfaat. Di AS umumnya berlaku pemahaman bahwa “the medical record. Selanjutnya UU Praktik Kedokteran memberikan peluang pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas. pasal 1 PP 10 tahun 1966 yang menyatakan bahwa ”yang dimaksud dengan rahasia kedokteran adalah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran” sehingga tidak ada sedikitpun yang bukan rahasia. namun PP no 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran tetap mewajibkan seluruh tenaga kesehatan dan mereka yang sedang dalam pendidikan di sarana kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran. pengkodean dilakukan dengan benar.merawat pasienlah yang memikul tanggungjawabnya. untuk kepentingan kesehatan pasien 2. dan menyadari bahwa komputerisasi rekam medis sangat membantu segala upaya pengelolaan tetapi memiliki dampak lebih terbuka sehingga aspek kerahasiaan menjadi tertantang. as a medium. misrepresentasi atau untuk tujuan menghindari konflik. seperti mengkode sedemikian rupa agar pembayaran menjadi lebih besar. Kerahasiaan rekam medis diatur di dalam UU Praktik Kedokteran pasal 47 ayat (2) sebagaimana disebutkan di atas. Lebih lanjut UU Praktik Kedokteran memperkuat peraturan sebelumnya yang menyatakan bahwa berkas RM adalah milik sarana kesehatan sedangkan isi RM milik pasien. Namun umumnya para praktisi menyederhanakannya dengan menyatakan bahwa merahasiakan berarti tidak menyebut identitas (dalam arti luas) bila berbicara tentang “riwayat medik” dan begitu pula sebaliknya. menyampaikan informasi kesehatan hanya dengan prosedur yang sah. Fraud dan abuse di bidang pendokumentasian dan pengkodean harus bisa dicegah. with the patient possessing a limited property interest in the health information contained therein” Selanjutnya. dokter gigi dan pimpinan sarana yang wajib menyimpannya sebagai rahasia. bukti hukum bagi rumah sakit dan dokter. baik bagi perawatan dan pengobatan pasien. maupun bagi kepentingan penelitian medis dan administratif. memanfaatkan data rekam medis untuk kepentingan pengendalian mutu layanan kesehatan. UU tersebut memang hanya menyebut dokter. Petugas rekam medis atau profesional manajemen informasi kesehatan wajib berupaya untuk memastikan bahwa pendokumentasian dilakukan dengan baik. Kewajiban menjaga informasi kesehatan sebagai rahasia. yaitu dalam pasal 48 ayat (2): 1. is owned by the health-care provider. Pernyataan tersebut sering mengakibatkan kesulitan dalam mengartikannya. mengolah data rekam medis dengan baik.

Berbagai kegiatan dapat dilakukan dalam menunjang tugas-tugas di atas. bahwa pimpinan sarana kesehatan bertanggungjawab atas (a) hilangnya.3. namun ada perbedaan prinsip antara audit medis dengan audit rekam medis. Kewajiban menganalisis dan audit medis UU Praktik Kedokteran mewajibkan dokter dan dokter gigi. yang terkait dengan kelengkapan pengisian rekam medis. Peluang menyimpan dalam bentuk elektronik juga dinyatakan dalam UU Praktik Kedokteran. Rekam medis asli hanya dapat dibawa keluar sarana kesehatan atas perintah pengadilan. baik kepada pasien maupun kepada pihak ketiga. atau dalam hal ini juga sarana kesehatannya. Audit rekam medis berbeda dengan audit medis. rusaknya. dengan memberikan isyarat keharusan menggunakan PIN. maka sarana kesehatan dapat menyerahkan dengan lebih tidak ragu-ragu. setelah memperoleh persetujuan pasien. 2. Dalam hal ini kesulitan masih dapat terjadi karena belum ada peraturan yang merinci bagaimana tata cara penyerahan informasi kesehatan. sedangkan audit medis dilakukan oleh staf medis dengan melihat diagnose dan . yaitu minimal tapi mencukupi. informasi yang disampaikan harus memenuhi prinsip ”need to know”. permintaan pasien sendiri 4. Dalam hal ini para praktisi harus segera menyikapi dengan membuat rambu-rambu ketentuan sedemikian agar privasi. Walaupun ada persamaan berkas yang diaudit yaitu berkas rekam medis. Oleh karena pasien adalah pemilik ”isi rekam medis”. Di bidang keamanan rekam medis. incident report. relevan dan akurat. atau pemalsuan rekam medis. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa seijin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan. kerahasiaan dan keamanan harus tetap terjaga. laporan kasus. yaitu dapat dalam bentuk fotokopi rekam medis ataupun dalam bentuk surat keterangan yang memuat resume perjalanan penyakit dan perawatannya selama di sarana kesehatan tersebut. berdasarkan ketentuan undang-undang Sedangkan pasal 12 Permenkes 749a menyatakan bahwa: 1. Audit rekam medis dilakukan oleh sub komite rekam medis dan atau penanggung jawab unit kerja rekam medis. dan audit medis. misalnya audit (analisis kualitatif dan kuantitatif) rekam medis. analisis berbagai angka kesehatan. (b) penggunaan oleh orang / Badan yang tidak berhak. untuk melakukan kendali mutu dan kendali biaya. Permenkes No 749a/MENKES/ PER/XII/1989 menyatakan dalam pasal 13. Sedangkan kepada pihak ketiga. Dalam rangka melakukan kedua tugas tersebut perlu dilakukan analisis rekam medis. pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien.

dan profesi kesehatan lain). Pada Permenkes RI tentang rekam medis disebutkan bahwa salah satu tujuan dari rekam medis adalah untuk riset dan sebagai data dalam melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan medis. 2. seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap. kita juga perlu memperhatikan dampak lain. prospek karier dan moral.8. 2. Demikian pula Asosiasi dokter sedunia (WMA. 5.Penggunaan Rekam Medis Untuk Peningkatan Mutu. Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien. audit medis yang mereview rekam medis dapat saja menemukan kesalahan-kesalahan orang. Departemen Kesehatan saat ini juga sedang merevisi buku Pedoman Rekam Medis. Namun di samping itu. Oktober 1983) menyatakan bahwa penggunaan informasi medis untuk tujuan riset dan audit dapat dibenarkan. Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. seberapa jauh mempengaruhi beban kerja. Dalam audit medis. tidak tercantumnya persepsi pasien. Oleh karena itu perlu diingat bahwa audit medis bertujuan untuk mengevaluasi pelayanan medis dalam rangka untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan bukan untuk mencari kesalahan dan menghukum seseorang. dan jenis pelatihan yang diperlukan Aspek legal terpenting dari audit medis adalah penggunaan informasi medis pasien. kesalahan peralatan dan lain-lain. untuk evaluasi perawatan medis. sesuai dengan ketentuan undang-undang. memperoleh otorisasi tertulis dari pasien.pengobatan yang terdokumentasi dalam rekam medis tersebut dan menganalisisnya apakah telah sesuai dengan standar atau belum. Rekam medis adalah sumber data yang paling baik di rumah sakit. perawat. Di pihak lain. baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. sehingga dapat menimbulkan rasa kurang nyawan bagi para profesional (dokter. Ketentuan model yang diajukan oleh the American Medical Record Association menyatakan bahwa informasi medis dapat dibuka dalam hal : 1. meskipun banyak memiliki kelemahan. seperti dampaknya terhadap perilaku para profesional. untuk riset dan pendidikan sesuai dengan peraturan setempat. yang tentu saja terkait dengan kewajiban menyimpan rahasia kedokteran. tanggung-jawab manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut. diberikan kepada sarana kesehatan lain yang saat ini menangani pasien. kesalahan prosedur. 3. yang didalamnya juga memuat tatacara menganalisis rekam medis. tidak berisi penatalaksanaan “pelengkap” seperti penjelasan dokter dan perawat. dll. Permenkes ini juga memberikan peluang pembahasan informasi medis seseorang pasien di kalangan profesi medis untuk tujuan rujukan dan pengembangan ilmiah. Tindakan manajemen yang . seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap. 4. rasa akuntabilitas. umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis pasien.

Di Pensylvania masa penyimpanannya lebih lama yaitu sampai 15 tahun. yang berusia lebih dari 3 tahun dari saat terakhir pasien berobat. atau bahkan penghentian hubungan kerja. Boleh dikatakan bahwa audit medis tidak mencari pelaku kesalahan (liable person/parties). misalnya penghentian penugasan / akses atas rekam medis. penyimpanan rekam medis adalah 7 tahun sejak terakhir kali pasien berobat. 2. Harus disepakati tentang sanksi bagi pelanggaran atas rahasia kedokteran ini. Dalam aturan tersebut dikatakan bahwa pada kasus biasa berkas Rekam Medis disimpan . Seluruh hasil audit medis tidak dapat dipergunakan sebagai bukti di pengadilan (dalam keadaan tertentu. bahkan di negara Israel sampai 100 tahun. Seluruh hasil audit medis ditujukan untuk kepentingan perbaikan pelayanan medis di rumah sakit tersebut.9. Untuk pasien anak-anak. 3. melainkan lebih ke arah menemukan risiko yang dapat dicegah (avoidable risks) – sehingga arahnya benar-benar menuju peningkatan kualitas dan safety. 2. rekam medis tetap dapat digunakan sebagai bukti di pengadilan). dikenal memiliki integritas yang tinggi dan memperoleh penunjukan resmi dari direksi. ada beberapa negara yang membolehkan berkas. Semua orang / staf yang turut serta dalam audit medis adalah mereka yang telah disumpah untuk menjaga kerahasiaan kedokteran sebagaimana diatur dalam pasal 3 Peraturan Pemerintah No 10 tahun 1966. Seluruh laporan audit tidak diperkenankan mencantumkan identitas pasien. Khusus untuk kasus-kasus yang menjadi perkara di pengadilan. Di negara bagian Califonnia Amerika Serikat. termasuk seluruh fotokopi dan fax.diusulkan oleh panitia untuk mengoreksi perilaku dan atau kapasitas perorangan harus dilakukan secara bijaksana sehingga tidak terkesan sebagai sanksi hukuman. dialihkan menjadi berkas dalam microfilm. 749a menyatakan secara tegas bahwa Rekam Medis harus disimpan sekurang-kurangnya selama 5 tahun terhitung sejak saat pasien terakhir berobat. masa penyimpanan ini tennasuk singkat. Dalam rangka penghematan ruangan penyimpanan. 5. Pasal 10 Pennenkes No. American Medical Record Association dan American Hospital Association membuat pengaturan lebih lanjut dalam Statement on Preservation of Patient Medical Record in Health Care Institution. 4. 6. dan kalau perlu bahkan sampai 28 tahun. penyimpanan berkasnya bahkan sampai yang bersangkutan berusia 21 tahun .Penyimpanan Rekam Medis. tidak dapat dipergunakan untuk sarana kesehatan lain dan tidak digunakan untuk menyalahkan atau menghukum seseorang atau satu kelompok orang. Dengan demikian dalam melaksanakan audit medis perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut : 1. baik secara langsung maupun tidak langsung. Jika dibandingkan dengan negara-negara lain. Semua formulir data yang masuk dalam rangka audit medis tetap memiliki tingkat kerahasiaan yang sama dengan rekam medis.

hasil konsultasi. "Berkas yang terlah habis masa penyimpannya dapat dimusnahkan. dll. petugas rekam medis tidak dapat lagi mengendalikannya. Beberapa petunjuk yang penting adalah : 1. Orang-orang tersebut juga tidak diperkenankan memindahtangankan informasi tersebut kepada orang lain. informed consent. Informasi medis hanya dimasukkan ke dalam komputer oleh personil yang berwenang. Terminal yang on-line hanya dapat digunakan oleh orang yang berwenang. dengan menggunakan security level tertentu. Namun di sisi lain dapat menimbulkan masalah baru di bidang kerahasiaan dan privacy pasien. 4. 3. 2. Data pasien harus dijaga dengan ketat. Data yang telah “tua” dapat dihapus setelah memberitahukan kepada dokter dan pasiennya (atau ahli warisnya). Bila data medis pasien jatuh ke tangan orang yang tidak berhak. Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa ijin pasien. atau menggunakan sidik jari atau pola iris mata sebagai pengenal identitasnya. Konsil Asosiasi Dokter Sedunia di bidang etik dan hukum menerbitkan ketentuan di bidang ini pada tahun 1994. Orang yang akan mengaksesnya harus menunjukkan kartu pengenal atau surat ijin dari direksi atau pejabat yang ditunjuk. Tetapi. Umumnya komputerisasi tidak mengakibatkan rekam medis menjadi paperless. Beberapa data seperti data identitas. Setiap pemakai harus memiliki PIN dan password. penyimpanan berkas Rekam Medisnya. hasil radiologi dan imaging harus tetap dalam bentuk kertas (print out). Distribusi informasi medis harus dibatasi hanya kepada orang-orang yang berwenang saja. sekali rekam medis ini keluar dari “sarangnya”. Sedang pada kasus yang diperkarakan di pengadilan. Misalnya seorang petugas registrasi hanya bisa mengakses . Untuk itu maka standar pelaksanaan pembuatan dan penyimpanan rekam medis yang selama ini berlaku bagi berkas kertas harus pula diberlakukan pada berkas elektronik. sehingga orang tertentu hanya bisa mengakses rekam medis sampai batas tertentu. Komputerisasi rekam medis harus menerapkan sistem yang mengurangi kemungkinan kebocoran informasi ini. a. Setiap personil tertentu hanya bisa mengakses data tertentu yang sesuai. diedarkan. Mungkin saja rekam medis ini dikopi. Komputerisasi Rekam Medis Pemanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan dan pengiriman informasi medis merupakan upaya yang dapat mempercepat dan mempertajam bergeraknya informasi medis untuk kepentingan ketepatan tindakan medis. Rekam medis yang berbentuk kertas umumnya disimpan di Bagian Rekam Medis. tetapi hanya menjadi less paper. 5. Lebih lama lagi yaitu 10 tahun kemudian terhitung sejak perkara terakhimya selesai.sampai 10 tahun terhitung dari saat pasien terakhir berobat. Data medis juga dapat dipilah-pilah sedemikian rupa. kecuali jika ada halangan oleh peraturan lain. maka dapat terjadi masalah hukum dan tanggung-jawab harus ditanggung oleh dokternya atau oleh rumahsakitnya.

Pengaksesan rekam medis juga harus dibuat sedemikian rupa sehingga orang yang tidak berwenang tidak dapat mengubah atau menghilangkan data medis. Bahkan orang yang berwenang mengubah atau menambah atau menghilangkan sebagian data. keperawatan maupun farmasi.10. Dan Tanggung Jawab Dari Rekam Medis.identitas umum pasien. Kepemilikan. Pada kasus malpraktek medis. komputerisasi mungkin memberikan bukti yang lebih baik. bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut. Kopi rekam medis juga hanya boleh dilakukan di kantor rekam medis sehingga bisa dibatasi peruntukannya. Bila si dokter tidak mengisi sendiri data medis tersebut. dll. Berdasarkan informasi dalam Rekam Medis. Rekam Medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. a. Di sisi lain. seorang dokter hanya bisa mengakses seluruh data milik pasiennya sendiri. seorang petugas “billing” hanya bisa mengakses informasi khusus yang berguna untuk pembuatan tagihan. Aspek Medikolegal Diantara semua manfaat Rekam Medis . b. harus dapat terdeteksi “perubahannya” dan “siapa dan kapan perubahan tersebut dilakukan”. Sistem juga harus dapat mendeteksi siapa dan kapan ada orang yang mengakses sesuatu data tertentu (footprints). yaitu perintah jarak jauh yang biasanya hanya berupa per-telepon (tanpa bukti). Dalam hal ini perlu diingat bahwa data yang mengandung identitas tidak boleh diakses untuk keperluan penelitian. 2. sistem harus bisa memberikan peluang pemanfaatan data medis untuk kepentingan auditing dan penelitian. Suatu formulir “perjanjian” dapat saja dibuat agar penerima kopi berjanji untuk tidak membuka informasi ini kepada pihak-pihak lainnya. sebenamya telah terjadi suatu hubungan kontrak terapeutik antara pasien dan dokter. misalnya data jenis “readonly” yang dapat diaksesnya. Pemanfaatan. ia harus tetap memastikan bahwa pengisian rekam medis yang dilakukan oleh petugas khusus tersebut telah benar. yang terpenting adalah aspek legal Rekam Medis. Masalah hukum lainnya adalah apakah rekam medis elektonik tersebut masih dapat dikategorikan sebagai bukti hukum dan bagaimana pula dengan bentuk elektronik dari informed consent ? Memang kita menyadari bahwa berkas elektronik juga merupakan bukti hukum. namun bagaimana membuktikan ke-otentik-annya? Bila di berkas kertas selalu dibubuhi paraf setiap ada perubahan. petugas hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek. maka sekarang dapat diberikan lewat email yang diberi “signature”. bagaimana dengan berkas elektronik ? Di sisi lain. Hubungan tersebut didasarkan atas kepercayaan . Kepemilikan Rekam Medis Pada saat seorang pasien berobat ke dokter.

dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis. dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di institusi tersebut. Tanggung Jawab Rekam Medis. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan. pemalsuan. c. Pemanfaatan Rekam Medis Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai: a. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang.pasien bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya. disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi. dan akan merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat hubungan tersebut terjadi. dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan. rusak. mencakup juga kewajiban untuk menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis. d. . Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis. c. Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien. Karena isi Rekam Medis merupakan milik pasien. sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. alat bukti dalam proses penegakan hukum. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. karena berkas Rekam Medis merupakan milik institusi. data Statistik kesehatan Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud untuk keperluan penelitian dan pendidikan yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya. bila dilakukan untuk kepentingan negara. Sebaliknya. b. maka tidak pada tempatnya pula jika pasien meminjam Rekam Medis tersebut secara paksa. kacuali pada keadaankeadaan tertentu yang memaksa dokter untuk bertindak sebaliknya. Dengan demikian. keperluan pendidikan dan penelitian. maka pada prinsipnya tidak pada tempatnya jika dokter atau petugas medis menolak memberitahu tentang isi Rekam Medis kepada pasiennya. apalagi jika institusi pelayanan kesehatan tersebut menolaknya. Tetapu pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien. kewajiban tenaga kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran. Dalam hubungan tersebut se«ara otomatis akan banyak data pribadi pasien tersebut yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut. Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan. yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Pasal 10 Permenkes No. b. dan e.

d. Sedangkan tenaga kesehatan yaitu tenaga yang berhadapan dengan pasien seperti dokter dan perawat.2. Peraturan ini mengatur keharusan meminta persetujuan pasien terhadap tindakan medis yang akan diterimanya dengan memberi penjelasan secara lengkap terhadap akibat dan risiko yang ditimbulkannnya (baca lampiran) . untuk itu maka setiap tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk memenuhi standar profesi dan menghormati hak pasien. b. Surat keputusan ini menjelaskan rincian penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit . Peraturan Pemerintah ini mengatur kewajiban menyimpan kerahasiaan ini rekam medis (baca lampiran). hak atas rahasia kedokteran dan hak atas pendapat kedua (second opinion).dalam peraturan tersebut telah ditetapkan pasal demi pasal yang mengatur penyelenggaraan rekam medis.034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit disebutkan bahwa guna menunjang terselenggaranya Rencana Induk yang baik. b) Permenkes No.disebutkan bahwa setiap tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya. maka setiap rumah sakit diwajibkan : a) mempunyai dan merawat statistik yang up-to-date (terkini) dan membina medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan. e. Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. c. Yang dimaksud dengan hak pasien antara lain ialah hak terhadap informasi. hak untuk memberikan persetujuan. 78 tahun 1991 tentang penyelenggaraan rekam medik. Keputusan Menteri Kesehatan no.11 Aspek Hukum Rekam Medis Landasan hukum yang mendasari penyelenggaraan rekam medis di Indonesia: a. 585 tahun 1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik. Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII tahun 1989 tentang Rekam Medis/Medical Records. 23 tahun 1992 pada pasal 53. UU Kesehatan No. Standar profesi ini dibuat oleh organisasi profesi dan disyahkan oleh pemerintah. PP No. Yang dimaksud standar profesi adalah pedoman yang harus dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik (ayat: 2).

f. menunjukkan adanya unsur kclalaian perawat. Pengadilanmemeriksa Rekam Medis dan dalam catatan perawat tidak didapatkan adanya catatan perawatan selama 7 jam yang kritis. maka akan dapat segera diketahui komplikasi yang terjadi dan karenanya masih ada waktu untuk memberikan oksigen untuk mencegah kerusakan otak. 1975 Pada kasus ini seorang psikiater memberi instruksi kepada perawat untuk mengecek seorang pasien penyakit jiwa setiap 15 menit. . Dalam pembuktian di pengadilan didapatkan bahwa tidak didapatkan adanya catatan mengenai pengawasan tersebut pada kartu pencatatan yang sudah disediakan di recovery room. Majelis Hakim menyalahkan petugas kesehatan tersebut karena menurutnya jika pengawasan jumlah dan kedalaman pemapasan dilakukan dengan baik.  Kasus Fatuck vs Hillside Hospital.06. SE Dirrektorat Jendral Pelayanan Medik No: HK. pada Rekam Medis(yaitu dalam catatan perawatan) tidak dijumpai adanya laporan observasi setiap 15 menit. 1979 Seorang pasien mengalami kerusakan otak setelah menjalani operasi mata. Ternyata pasien tersebut melarikan diri dan berhasil bunuh diri.5. ILUSTRASI KASUS YANG MENUNJUKAN BAGAIMANA REKAM MEDIS YANG DIGUNAKAN DALAM PEMBUKTIAN KASUS MALPRAKTEK  Kasus Collins vs Westlake Community Hospital. Dalam putusannya.  Kasus Wagner vs Kaiiser Foundation Hospital.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis. Dalam pembuktian di pengadilan.1.00. sesaat setelah operasi selesai dilaksanakan. Surat edaran ini mengatur tata cara pengabadian dan pemusnahan rekam medis (baca lampiran). 1974 Pada kasus ini pasien menggugat staf perawat di RS. yang menurutnya telah lalai dalam mengawasi kondisi dan sirkulasi peredaran darah pada kakinya selama dipasangi spalk kayu sehingga kakinya menjadi busuk dan harus diamputasi. Hal ini diduga terjadi akibat kelalaian perawat dalam pengawasan jumlah dan kedalaman pemapasan selama pasien berada dalam ruang pulih sadar (recovery room ). Majelis hakim menyimpulkan bahwa berdasarkan Rekam Medis dalam kasus ini telah ada bukti kuat adanya kelalaian (prima facie case of negligence).

nilai edukasi serta nilai dokumentatif Sebagai suatu catatan mengenai seorang pasien. meskipun pasien tidak menuntut dan telah memaafkannya. PP No. Aspek medikolegal lain dari Rekam Medis adalah ketika seorang petugas kesehatan dituntut karena membuka rahasia kedokteran (isi Rekam Medis) kepada pihak ketiga tanpa izin pasien atau bahkan menolak memberitahukan isi rekam medis (yang merupakan milik pasien) ketika pasien menanyakannya.1. perdata maupun administrative. nilai finansial. secara fisik Rekam Medis merupakan berkas milik institusi perlayanan kesehatan sehingga pasien tidak dapat seenaknya meminjam Rekam Medis dari RS. perdata. . Rekam Medis memiliki 6 manfaat yaitu sebagai nilai administrative. berdasarkan Permenkes No. Seorang tenaga kesehatan dapat secara sengaja membuka rahasia pasien (isi Rekam Medis) dengan cara menyampaikannya secara langsung kepada orang lain.10 tahun 1966 menyatakan bahwa tenaga kesehatan yang membuka rahasia kedokteran dapat dikenakan sanksi admninistratif. Secara administratif. sebagai salah satu dokumentasi keadaan pasien. Secara pidana membuka rahasia kedokteran diancam pidana melanggar pasal 322 KUHP dengan ancaman hukuman selama-lamanya 9 bulan penjara. Secara perdata. 749a tahun 1989 diwajibkan untuk memiliki Rekam Medis. Pembukaan isi Rekam Medis secara melanggar hukum dapat menyebabkan tenaga kesehatan yang bersangkutan dikenakan sanksi pidana. pasien yang merasa dirugikan dapat meminta ganti rugi berdasarkan pasal 1365 jo 1367 KUH Perdata. Akan tetapi ia dapat juga membukanya secara tidak sengaja. isi Rekam Medis merupakan rahasia kedokteran yang harus dijaga kerahasiannya oleh setiap tenaga kesehatan.BAB III PENUTUPAN 3. Kesimpulan Setiap pelayanan kesehatan . maupun administratif. Sebaliknya. yaitu ketika ia membicarakan keadaan pasien dengan petugas kesehatan lain di depan umum atau jika ia menaruh Rekam Medis secara sembarangan sehingga orang yang tidak berkepentingan dapat melihatnya. Rekam Medis merupakan cerminan mutu pelayanan institusi pelayanan kesehatan. Sementara itu secara hukum Rekam Medis merupakan salah satu data yang dapat digunakan dalam pembuktian kasus malpraktek di pengadilan. Untuk tindakan membuka rahasia ini petugas kesehatan dapat dikenakan sanksi pidana. Di lain pihak. maka isi Rekam Medis merupakan rahasia kedokteran yang harus dirahasiakan terhadap pihak ketiga dan merupakan milik pasien. nilai riset. nilai legal.

di akses tanggal 7 Juni 2011 .DAFTAR PUSTAKA  http://www.com/t257-rekam-medis.ilunifk83.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful