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Técnicas De Exposición: Variantes Y Aplicaciones

EL PARADIGMA DE EXPOSICIÓN
INSUFICIENCIAS DE LOS MODELOS DE CONDICIONAMIENTO Una premisa subyacente a los modelos de condicionamiento es que, los trastornos de ansiedad, están provocados por algún tipo de condicionamiento, y que la terapia de conducta desarrolla un programa de intervención coherente con el conocimiento de esas causas. Pero, no es cierto que la eficacia de una terapéutica concreta deba iluminar sobre la génesis de un problema específico:

• •

El comienzo de las fobias está asociado a un suceso traumático sólo en una minoría de los casos. En algunos casos, las fobias comienzan tras un sucesos vitales doloroso, poco relacionados con el tipo de fobias experimentadas.

Lo que sí aparece inicialmente en muchos casos, es una sensación de malestar inexplicable como suceso inicial, que puede asociarse posteriormente a estímulos o sentimientos que inducen a la evitación (sólo esto último responde a un proceso de condicionamiento, pero no la situación inicial). DE LOS MODELOS DE CONDICIONAMIENTO AL PARADIGMA DE EXPOSICIÓN La teoría del condicionamiento clásico se muestra parcialmente útil para explicar la extinción de las fobias y rituales compulsivos (exposición repetida a los estímulos condicionados sin la presencia de los estímulos incondicionados aversivos Þ desaparición de la respuesta condicionada), pero no su adquisición. El condicionamiento de orden superior, e incluso el interoceptivo, tiene un papel en la adquisición de éstos cuadros clínicos, aunque no hay pruebas concluyentes al respecto. La teoría del condicionamiento operante da cuenta, parcialmente, del mantenimiento de las fobias, reforzados negativamente, pero no de su adquisición, y sólo parcialmente de su extinción. Los modelos de condicionamiento son muy precisos para describir los acontecimientos experimentales del laboratorio animal, pero resultan inadecuados para explicar los fenómenos clínicos o para simular en el laboratorio el comienzo o la extinción de las fobias y obsesiones:

Gran variedad de situaciones provocan malestar clínico en el paciente sin referencia a una situación traumática originaria: es más adecuado hablar de fobias adquiridas más que de fobias condicionadas.

No está claro si los cuadros clínicos fóbicos u obsesivos suponen un aumento de la adquisición o un fallo de la extinción.

MODELO DE ESTÍMULOS EVOCADORES-RESPUESTAS EVOCADAS:

están relacionados con: • • La habituación. es la exposición en vivo de los estímulos fóbicos sin la conducta de escape hasta que la ansiedad remita. no solo es válido en el caso de las obsesiones y de las fobias. La implicación de la pareja del paciente en las tareas terapéuticas. más que impedir el escape por sí mismo. RI). en algunos casos. desde una perspectiva psicofisiológica. externos e internos (se asemeja al concepto operante de estímulo discriminativo o al pavloviano de EC. desde una perspectiva cognitiva.Parece más adecuado precisar el conjunto de ESTÍMULOS EVOCADORES. Este modelo. El cambio de expectativas. MODALIDADES DE EXPOSICIÓN 1. EXPOSICIÓN EN IMAGINACIÓN Y EXPOSICIÓN EN VIVO: . EI. sino que también se puede aplicar al trastornos de ansiedad generalizada y de pánico (aunque en éstos últimos no se dan conductas fácilmente perceptibles de evitación). y de RESPUESTAS EVOCADAS. como condiciones previas: • • • El establecimiento de una alianza terapéutica sólida. sin apelar a las dudosas condiciones etiológicas de los modelos de condicionamiento. La clave del tratamiento: Impedir que la evitación o escape se convierta en una "señal de seguridad". la exposición. El modelo: 1. durante la práctica de la exposición. Facilita el diseño de una estrategia terapéutica. pero no plantea suposiciones sobre las condiciones antecedentes relacionadas con los trastornos de conducta). La toma de conciencia por parte del paciente de su responsabilidad en el resultado final del tratamiento. Los tratamientos de exposición requieren. RC. en lugar de los conceptos habituales del os modelos de condicionamiento (EC. Posibilita una descripción más precisa y observable de los acontecimientos. 2. y. Los mecanismos explicativos de la reducción del miedo. EL TRATAMIENTO DE EXPOSICIÓN INTRODUCCIÓN El tratamiento conductual más eficaz para hacer frente a las conductas de evitación en los trastornos fóbicos.

sudor). se asemejan a los que experimentan los pacientes en las situaciones de pánico real.Los estímulos utilizados para la exposición pueden ser en vivo. . y que la DS es un tratamiento muy débil para la agorafobia. Se ha considerado que la exposición en vivo es el método de elección para el tratamiento de las fobias. La exposición en imaginación: • Plantea un problema: los estímulos ansiógenos en vivo siguen suscitando miedo al paciente. EXPOSICIÓN EN GRUPO: Con la exposición individual y con la exposición grupal. como complemento a la exposición a los estímulos externos. a pesar de la habituación a ellos en imaginación Þ Es más eficaz comenzar con la exposición en vivo desde el principio. imaginados. Es aun una incógnita si es necesario llevar a cabo la exposición a éste tipo de estímulos internos. Aunque las tareas de exposición pueden ser planificadas y evaluadas grupalmente. El paciente carece de habilidades sociales. a desmayarse). o o Se desconoce también si esos síntomas autonómicos inducidos (palpitaciones. • Es de interés en los casos en los que: o o La exposición en vivo sea de difícil aplicación (fobia a volar en avión). 2. ni si es mas eficaz que la provocación directa de esos síntomas a base de hacerle exponer al paciente en vivo a la situación temida. Motivación adicional para pacientes que no se atreven a iniciar el tratamiento con una exposición en vivo (útil en la medida en que induce a los pacientes a exponerse realmente a las situaciones fóbicas). la relajación por sí sola no tiene efectos terapéuticos en los trastornos fóbicos. y que. se obtienen resultados comparables. filmados o grabados en cinta o presentados mediante role-playing. la ejecución tiene que ser individual (la presencia inicial de otra persona tiene que ir desapareciendo gradualmente). Papel de la cohesión del grupo: Los mejores resultados parecen obtenerse en aquellos grupos cohesionados en los que los miembros del grupo permanecen espontáneamente en contacto unos con otros tras la terminación de la terapia. La exposición en grupo está especialmente indicada cuando: • • • El paciente vive solo. El paciente mantiene una relación de pareja conflictiva. • No está claro su valor: o Para ciertos estímulos internos suscitadores de ansiedad (temor a un infarto.

Refuerza la motivación del paciente. La preocupación por el mantenimiento de los resultados a largo plazo. AUTOEXPOSICIÓN: Los fóbicos tienden a ser muy dependientes.El alcance terapéutico de la exposición en grupo se debe al efecto motivacional que supone a cada paciente para la realización de las tareas y de los beneficios sociales obtenidos. ha conducido al desarrollo de los programas de autoexposición. Requisitos: • • • • • Establecimiento de metas realistas. Acortar el tiempo de dedicación profesional por parte del terapeuta. 3. y producir una mayor tasa de abandonos y rechazos del tratamiento. El registro de las tareas realizadas: • • • Proporciona un feedback inmediato. Si la figura del terapeuta es un factor motivador en la exposición a las situaciones fóbicas. El paciente debe registrar en un diario estructurado las tareas de exposición y someterlas a la exposición del terapeuta. lo que conlleva mayor tasa de recuperación). especialmente en el tto de la fobia social. y que el paciente cuente con un manual de autoayuda. siempre que algún coterapeuta (familiar). . Planificación del manejo de contratiempos. puede detener el progreso anterior. su retirada. la exposición en grupo puede resultar amenazante. como un complemento del tratamiento y como una medida de los resultados. Práctica regular de la autoexposición con cada una de ellas. Objetivos: • • • Reducir la dependencia del paciente. Permite identificar rápidamente los nuevos problemas planteados. acompañe al paciente en las fases iniciales (estimula la independencia del paciente y ayuda a motivar y estructurar las sesiones de exposición Þ el estímulo a practicar la exposición fuera de la terapia produce más exposición. Facilitar el mantenimiento de los resultados (control de recaídas). La autoexposición es un procedimiento mucho más potente que la exposición dirigida por el terapeuta. Identificación de cada una de las conductas problemáticas. En algunos casos. Evaluación de la reducción del nivel de ansiedad.

ni se ha controlado cuantos pacientes lo adquieren. Tanto el manual como los registros diarios son de interés por paliar las dificultades para recordar las instrucciones terapéuticas de los fóbicos. . son de utilidad sólo en la medida en que sean capaces de persuadir al paciente a que se exponga él solo frente a los estímulos fóbicos. A partir del valor comprobado de la autoexposición. la sobreexposición cuando el miedo ya ha desaparecido no mejora los resultados. la inundación en imaginación. El papel del manual de autoayuda parece más significativo que el de la pareja como coterapeuta. La exposición tiende a potenciarse con un intervalo corto entre sesiones. la exposición con ayuda del terapeuta e incluso los psicofármacos. porque facilitan la habituación. la intención paradójica. lo leen y siguen las instrucciones. Del apoyo familiar y/o ambiental. Problema de al autoexposición: La persistencia en su práctica. se puede reinterpretar la eficacia terapéutica de otras estrategias conductuales: La DS. aunque no se sabe su peso en el resultado final del tto. DURACIÓN DE LA EXPOSICIÓN E INTERVALOS ENTRE SESIONES Las sesiones de exposición largas son más eficaces que las cortas (2 horas frente a 30'). Jerarquización de las tareas y ejecución graduada de las mismas: Los resultados sobre su eficacia no son concluyentes aunque mantienen la motivación del paciente. en lugar de la sensibilización. Del control de progreso por parte del propio paciente. han obtenido unos resultados excelentes. Esta persistencia depende de: • • • La selección de objetivos terapéuticos por parte del paciente. El éxito de la autoexposición radica en el protagonismo del paciente y en la atribución del éxito a sus propios esfuerzos. cuando se bloquean debido a la ansiedad. Sin embargo.Los programas de autoexposición con una promedio de colaboración del terapeuta de 3-5 horas. Lo más frecuente es la reducción gradual del tiempo dedicado a la autoexposición cuando los objetivos inmediatos ya han sido alcanzados Þ es importante estimular al sujeto a establecer objetivos más ambiciosos y que estén fuera de su rutina diaria. Las tareas de autoexposición iniciales deben estar relacionadas con actividades que van a ayudar al paciente a reanudar su trabajo habitual y su vida social.

explican que el paciente comience a llevar a cabo tareas de exposición antes que las sugeridas. Resumiendo: El gradiente de exposición no es una variable significativa en el resultado final del tto. Es imprescindible cierto NIVEL DE ATENCIÓN a los estímulos. GRADIENTE DE EXPOSICIÓN. la distancia terapéutica. ni tampoco lo hace el alto grado de ansiedad.Factores diferenciadores de una exposición sensibilizadora frente a una exposición habituadora. dependen de la duración de la exposición. aunque los resultados son más rápidos con la exposición brusca. La tasa de habituación. GRADO DE ACTIVACIÓN Y NIVEL ATENCIONAL El RITMO DE EXPOSICIÓN depende de: • • • La disposición del paciente. sino que puede ser consecuencia de un nivel muy alto de ansiedad y/o del consumo de ansiolíticos y de alcohol. El gradiente de exposición debe ser tan rápido como el paciente pueda tolerarlo. por tanto. pare que el paciente no emita respuestas evitativas. Desde ésta última perspectiva. SIGNIFICACIÓN DE LAS CONDUCTAS DE ESCAPE DURANTE Y DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN . El GRADO DE ACTIVACIÓN durante la exposición es una variable poco importante en el resultado final del tratamiento: El entrenamiento en relajación no facilita la exposición. Un ritmo muy lento lleva a un progreso lento que puede resultar desmotivador. pero un ritmo demasiado rápido puede facilitar la inobservancia de las prescripciones terapéuticas y/o el abandono del tto. ya que la mera exposición física no es suficiente. La exposición gradual y la exposición brusca son igual de eficaces. Los agentes reductores de la ansiedad tienen interés antes de la exposión no durante ella. podrían ser estrategias adecuadas la retirada de amuletos y/o el consumo excesivo de alcohol o ansiolíticos. El tiempo disponible. Se requiere una exposición funcional (física y emocional). el intervalo de tiempo entre ensayos y quizás del cambio de significado del estímulo ansiógeno (reconsideración por parte del paciente de una situación nociva como terapéutica). El fracaso en la atención no es siempre un reflejo de la desmotivación. el prestigio del terapeuta y las expectativas sobre la terapia. No diferencias en la eficacia si se inicia el tto por el principio o el final de la jerarquía (en todo caso son favorables a la exposición brusca).

POTENCIACIÓN DE LA EXPOSICIÓN El tto de exposición sólo consigue eliminar por completo todos los síntomas en contadas ocasiones. da lugar a unos resultados claramente inferiores a la exposición sin escape. pánico. En resumen: La eficacia del tto de exposición se potencia con el bloqueo duradero de las conductas de escape/evitación. tanto a nivel conductual como cognitivo. excepto en lo que supone de motivación para seguir adelante con la terapia. Pero. para potenciar sus resultados. pero. pero manifiesta todavía un nivel alto de activación autonómica. Porque la recaída es más probable si el paciente ya no evita las situaciones fóbicas. pero. su uso sistemático no está justificado. Pero. resultan sugerentes por 2 motivos: o o • • Porque la mejoría de los sentimientos subjetivos tiende a ir por detrás de la mejoría de evitación y del ritmo cardiaco. . Sólo una reexposición inmediata. la exposición por sí sola actúa sobre todas las conductas implicadas en el miedo (evitación. Técnicas cognitivas y/o extensión de la exposición a los estímulos externos: Se han utilizado la reestructuración cognitiva. la información específica sobre los progresos del tto (en forma de autoregistros o de retroalimentación externa). sin aparecer una superioridad clara de unas sobre otras. es comparable a una exposición sin escape. Las conclusiones de 3 estudios recientes coinciden en que la evitación prolongada de la situación temida. Por el contrario. tras un escape temporal. aplicadas a la agorafobia. El reforzamiento contingente al progreso del tto: El papel del refuerzo sistemático del terapeuta en la técnica de exposición es pequeño. no afectan básicamente a la eficacia de la exposición. • Técnicas de biofeedback: No potencian el valor específico de la exposición. por lo que se hace necesario el empleo de TÉCNICAS ADICIONALES. alteraciones cognitivas. contribuye a aumentar la eficacia de la exposición. la terapia racional emotiva y el entrenamiento autoinstruccional. • • Modelado por parte del terapeuta: Puede ser interesante cuando el paciente no sabe exactamente lo que tiene que hacer. en éste estudio no hay autoexposición. etc). seguidas de una reexposición inmediata a los estímulos temidos. Una conducta de escape más prolongada tras una exposición en vivo con ayuda del terapeuta. ni tampoco se controla la duración de la exposición. cambios psicofisiológicos. tampoco impide la mejoría de los pacientes (De Silva y Rachman).Las conductas de escape de breve duración. Entrenamiento en respiración para hacer frente a la hiperventilación: Es todavía prematuro recomendarlo sistemáticamente.

Los efectos de la reestructuración cognitiva no siempre son visibles de forma inmediata. Este modelo se confirma en la clínica. y la autoexposición con éxito. . por la semejanza de los estímulos con dichas representaciones. Seguir las prescripciones terapéuticas. y como ensayos cognitivos preparatorios. Por otra parte. aunque los resultados no son concluyentes. Tener un estado de ánimo normal. técnicas como la inoculación de estrés. Al final: Como forma de prevenir las recaídas. a su vez. potencia el cambio de expectativas. Durante la terapia: Como medio para conseguir la observancia de las prescripciones terapéuticas. potenciada. hay una interacción bidireccional entre las expectativas de autoeficacia y la práctica de la autoexposición: Las expectativas de autoeficacia positivas motivan y facilitan la ejecución de las tareas. Las conclusiones obtenidas son por tanto provisionales. va por detrás de la mejoría de la evitación y de las alteraciones psicofisiológicas. Sin embargo. de las técnicas cognitivas en todas las fases de la terapia: • • • Al principio: Actúan en forma de estrategias de motivación para el tto. No se puede sin embargo menospreciar el valor necesario. la mejoría de las distorsiones cognitivas.En el caos de las fobias. a diferencia de la sensibilización. que a la adquisición de habilidades globales de coping (generalización). lo han puesto en cuestión. Revisión de Marks: Las técnicas cognitivas son inferiores a la exposición y no han aportado ningún componente aditivo a la exposición por sí sola. pues la exposición responde más a un proceso de habituación específica (reduce solo las conductas de evitación tratadas). No someterse a exposición bajo el efecto de alcohol o ansiolíticos. Todos los estudios presentan la limitación de que las técnicas de exposición utilizadas se han llevado a cabo en imaginación. la habituación de un estímulo está en función de la activación repetida de sus representaciones neurales. ¿ESPECIFICIDAD DE LA HABITUACIÓN? Según el modelo clásico de habituación de Solokov. PREDICTORES DE ÉXITO TERAPÉUTICO EN LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN AL COMIENZO DEL TRATAMIENTO: • • • • Mostrar conductas evitativas claramente definidas. pero no suficiente.

le marca conductas objetivo. que tiende a espaciarse la avanzar la terapia. le proporciona un manual de autoayuda. excepto en lo referido a la motivación para la observancia de las prescripciones terapéuticas.La antigüedad y la intensidad del problema. Las expectativas del paciente desempeñan un papel poco importante. pues aumenta la posibilidad de que el paciente no mejore al continuar el tto. El terapeuta actúa fundamentalmente como un tutor que entrena al coterapeuta (un familiar). El régimen de sesiones tiene una periodicidad semanal inicialmente. PROCEDIMIENTO BÁSICO Y VARIANTES CLÍNICAS APLICACIÓN GENERAL EN LOS TRASTORNOS FÓBICOS La evaluación cuidadosa de los objetivos (algo que el paciente teme y evita y que le crea dificultades en su vida cotidiana) y de las tareas (pasos concretos para conseguir los objetivos). en los trastornos fóbicos. que es la fuente principal del trastorno. El progreso en las primeras sesiones (se mantiene a largo plazo y disminuye la probabilidad de episodios depresivos). pueden ser indicadoras de recaídas. no son un predictor fiable del resultado terapéutico. Implicación atencional en las tareas de exposición. Deben continuar con cada tarea al menos hasta que se haya producido una disminución del 25% de la ansiedad (medida de la habituación). DURANTE EL TRATAMIENTO: • • • Cumplimiento continuado de las instrucciones del terapeuta. Se alienta la paciente a que lleve a cabo la exposición durante 1 hora o más/día (suficien6te para facilitar la habituación). y que puede superarse con la ayuda de una exposición regular. y le ayuda a poner tareas gradualmente establecidas y a evaluar su propio progreso. DESPUÉS DEL TRATAMIENTO: El abandono de la práctica regular de las tareas de exposición y el aislamiento social. y que enseña a los pacientes que la evitación mantiene el pánico. El terapeuta explica al paciente la forma de llevar a cabo la exposición. Se debe reconsiderar el pan de tto si los fóbicos no mejoran después de unas pocas semanas de exposición sistemática. . y a que rellenen los registros entregados. es un proceso fundamental en la aplicación terapéutica de las técnicas de exposición.

La utilización de estrategias adicionales. con 2 terapeutas de sexo distinto. con prevención de respuesta. que no se resuelve sólo con tto de exposición. contribuye a superar éstas dificultades. que son más efectivas.Las estrategias de afrontamiento adecuadas para superar el malestar de la exposición son variadas: respiraciones lentas y profundas. La naturaleza de las situaciones de las situaciones evitadas en la fobia social tienden a ser de corta duración. distracción temporal breve. es el tratamiento más efectivo y con menor tasa de recaídas. para el TOC. lo que impide llevar a cabo sesiones de exposición largas. con una periodicidad semanal. y por tanto. porque: • • • La ansiedad social viene acompañada a menudo de un déficit de habilidades sociales. . y con un formato grupal de 4-7 pacientes. La reducción de los rituales viene acompañada de una disminución de la ansiedad y depresión. junto con un manual específico de autoayuda. Porque las situaciones sociales son de carácter variables e impredictible: No siempre se puede graduar la exposición. a continuación. el malestar y la urgencia por llevar a cabo el ritual desaparecen gradualmente: Los estímulos que desencadenan los rituales llegan a disociarse de éstos. y de una mejor adaptación a la vida familiar. al trabajo y al tiempo libre. intención paradójica. enseñan al paciente normas mínimas de interacción social y le ayudan a hacer frente a la evitación cognitiva. relajación. pueden ser útiles si los pacientes están muy deprimidos. Los antidepresivos son compatibles y. RITUALES COMPULSIVOS La exposición en vivo. de entre 2-2:30 horas de duración. los rituales disminuyen. Se trata de exponer al paciente a los estímulos temidos (ensuciarse) y de impedir. La programación de una sesiones de exposición cortas. De éste modo. pero repetidas. FOBIA SOCIAL La aplicación de la exposición a la fobia social es muy reciente. Se revisan los diarios de las tareas de exposición al comienzo de cada sesión. autoinstrucciones positivas. Las sesiones son más difíciles de programar que en el caso de la agorafobia o de otros trastornos fóbicos. y se establecen nuevas tareas de exposición. las conductas rituales. Se utilizan por término medio de 6-12 sesiones.

2. solo unos segundos. Parada de pensamiento: Variante de la prevención de respuesta. reduce la ansiedad y permite al paciente establecer unas estrategias de afrontamiento distintas de los rituales ante los acontecimientos estresantes diarios (Farré y Tejero). que. Variante: Grabar las obsesiones en cinta y ponerla en funcionamiento siempre que aparezcan las obsesiones. Se han utilizado 2 procedimientos: 1. Los pensamientos obsesivos pueden ser ansiogénicos (inductores de ansiedad que propician la aparición de los rituales) o ansiolíticos (reductores de ansiedad y que funcionan como rituales cognitivos). ambas técnicas se complementan. pero con usos distintos. y existe mayor pobreza de recursos para hacerles frente. La diferencia es que se dan instrucciones al paciente de interrumpir rápidamente los pensamientos obsesivos con técnicas distractivas. lleva a su extinción. o si su eficacia se debe al componente de exposición asociado: • La prevención de respuesta prolonga la exposición a los estímulos contaminantes. La exposición o saciación: El paciente debe reservar un tiempo al día para rumiar sus pensamientos obsesivos.El cambio de expectativas respecto a la no ejecución de los rituales tras la exposición a los estímulos temidos. OBSESIONES SIN RITUALES Las obsesiones sin rituales son mucho menos frecuentes. Conviene desarrollar una jerarquía cuidadosa de exposición en una terapia que tiende a ser larga (los obsesivo-compulsivos presentan muchas más evitaciones de objetos que los fóbicos. a su vez. • Mientras la exposición actúa principalmente sobre la ansiedad. por lo que necesitan la exposición a un mayor número de estímulos). Aunque la exposición "imaginada" y prolongada ante las obsesiones. produce mejores resultados. hasta que se produzca la habituación. Controversia acerca de si la prevención de respuesta. durante tanto tiempo como sea posible. . Consiste en la exposición al pensamiento intrusivo. la prevención de respuesta lo hace sobre la desaparición de la conducta ritualista (Steketee). resulta terapéutica en sí misma.

En éstos casos. pero la ejecución del programa puede llevar varios meses. La exposición en vivo es una estrategia terapéutica muy potente. La depresión parece secundaria a la gravedad de la agorafobia. • Los logros terapéuticos tienden a mantenerse estables una vez terminado el tto (tras 4-8 años de seguimiento). Una variable importante: La motivación de paciente para hacer frente a los estímulos evitados. Dificultad del paciente para habituarse a los estímulos temidos. El tto de exposición es en suma. CONCLUSIONES • La DS. 3. La eliminación de las conductas de evitación supone una mejora sustancial pero no una mejoría clínica total. 2. relacionada a veces con el consumo de alcohol o de ansiolíticos. el pánico. Las tasas de éxito obtenidas oscilan entre 75-85% en fóbicos específicos. una terapia potente en el manejo de los trastornos fóbicos. Se puede recurrir a sesiones de recondicionamiento. • Los fracasos terapéuticos se relacionan con: o o o Incumplimiento de las prescripciones terapéuticas. . El rechazo o abandono de la terapia (25%). donde el paciente asume la responsabilidad. • La tasa media de pérdida de pacientes está en torno al 12-16% (menor que en las terapias farmacológicas). y. los pacientes pueden responder mejor a los antidepresivos que a la exposición. tienen un interés terapéutico muy limitado. La mejoría se percibe a partir de las primeras sesiones. Tendencia de los pacientes fóbicos con historial de depresión anterior al tto a experimentar episodios depresivos (las recaídas en las conductas fóbicas tienen lugar generalmente en el contexto de estrés/depresión). las limitaciones laborales y sociales. sobre la activación autonómica. Nivel alto de depresión. • • La tasa de recaídas es escasa y tienen lugar cuando se asocian a episodios depresivos o sucesos similares a los que desencadenaron la crisis. La mejoría tiende a aumentar en los primeros meses de seguimiento para después mantenerse estable. con énfasis en la autoexposición. y entre el 65-75% en agorafóbicos y fóbicos sociales (éstas cifras pueden reducirse al 50% si se tienen en cuenta los abandonos del tto y los seguimientos a largo plazo). mientras que la exposición para los ansiogénicos.La parada de pensamiento es adecuada para interrumpir los pensamientos ansiolíticos. La terapia de exposición puede funcionar también como una estrategia preventiva de coping ante los posibles miedos que se le puedan plantear al sujeto. pero presenta algunos problemas no resueltos: 1. de rebote. • • • • La terapia de exposición actúa específicamente sobre las conductas de evitación. la relajación por sí sola o la inundación en imaginación. Puede subir hasta el 25% cuando se añaden psicofármacos al tto o cuando las tareas de exposición son intensivas en lugar de graduadas y autoejecutadas.