You are on page 1of 13

Definiendo los pacientes Borderline: Una visión general* John G. Gunderson Margaret T.

Singer
En 1953 Knigth notó que el término “Borderline” era aplicado a pacientes que no podían ser clasificados de otra forma -en psicóticos o neuróticos- haciendo de este un diagnóstico de “basurero”. No hay muchas dudas acerca de la insatisfacción con el reconocimiento de esta categoría como tal, y si el término borderline o cualquiera de sus etiquetas alternativas, proviene del deseo de mantener a la Esquizofrenia como un trastorno claramente distinto. Sin embargo, a pesar de las objeciones, su uso se ha expandido progresivamente. Stern fue el primero en usar el término borderline, pero el real parentesco de esta categoría es atribuido a la personalidad “como si” descrita por Deutsch, la esquizofrenia ambulatoria de Zilboorg y la esquizofrenia latente, introducida y desarrollada por Rorschach, Bleuler y Federn. La esquizofrenia latente fue descrita por Bleuler en 1911 para clasificar personas cuyo comportamiento social convencional, él sentía que correspondía a una esquizofrenia subyacente. La esquizofrenia ambulatoria fue subsecuentemente definida por Zilboorg en 1941 para combatir el nihilismo terapéutico que los clínicos sentían que el término esquizofrenia latente implicaba. El artículo de Deutsch sobre la personalidad “como sí” describía personas cuyo comportamiento social superficial apropiado enmascaraba relaciones interpersonales altamente alteradas. Antes e incluso después del artículo de Knight que popularizó el término borderline, muchos otros nombres fueron sugeridos, y luego lentamente retirados a favor de el amplio uso de un único término. Entre estos estaban: pre-esquizofrenia, carácter esquizofrénico, esquizofrenia abortiva, esquizofrenia pseudopsicopática, carácter psicótico, esquizofrenia subclínica, borderline y esquizofrenia oculta. La competencia más seria en la nomenclatura provino del término esquizofrenia pseudoneurótica. Este término fue particularmente popular en New York, debido a la influencia local de los creadores, Hoch y Polatin. Hoch intentó cambiar el término borderline por el de esquizofrenia pseudoneurótica, la cual define a una condición psicopatológica específica, caracterizada por la combinación de panneurosis, panansiedad y pansexualidad junto con síntomas de esquizofrenia. La ampliación del concepto de esquizofrenia que continuó en New York puede ser responsable de la discrepancia en los hábitos diagnósticos entre psiquiatras de esta ciudad versus el resto de los psiquiatras americanos así como ingleses. Incluso el término todavía ha tenido lugar en el más reciente manual diagnóstico de la APA. Aunque el uso del término borderline se ha hecho más común, aún no se han resuelto del todo algunos desacuerdos en su definición, sin embargo estos desacuerdos han sido adecuadamente desplazados y camuflados. Muchos de los que aceptan el término ahora discrepan en cuanto a si éste se refiere a: un paciente borderline, un estado, organización de personalidad, carácter, patrón, esquizofrenia, condición o síndrome. La creciente frecuencia de pacientes borderline y la literatura al respecto, junto con la existente confusión acerca del diagnóstico y tratamiento, hace imperativo que se implemente algún método para definir a un grupo de pacientes desde el que se pueda investigar y obtener conclusiones generales. En este documento intentaremos reunir los relatos descriptivos de mayor relevancia para el diagnóstico de borderline, así como las características comunes y discriminatorias de éstos. Michael
H.
Stone,
M.D.
Editor,
“Essential
Papers
On
BORDERLINE
DISORDERS,
One
 Hundred
Years
at
the
border”
1993,
New
York
University
Press.
New
York

and
 London.
Pag.
[Escribir
texto]
 Página
1


así como también se entrega una guía racional para estandarizar criterios clínicos.
M. Ante cualquier evento. infrecuentemente parecen tocarse o influenciarse mutuamente. surge en parte de los contextos diferentes en los cuales las observaciones son hechas o reportadas. pone atención a la necesidad de definir el Michael
H.Antes de esto. Sin embargo. En esta revisión. Algunos autores. En muchos papers los relatos descriptivos eran el objetivo principal. Problemas metodológicos Existen esencialmente 3 tipos de relatos descriptivos: observaciones sintomáticas y de conducta. incluso.
Pag. Las formulaciones psicodinámicas frecuentan la literatura psicoanalítica y habitualmente son desarrolladas en la práctica psicoterapéutica individual en una consulta. Aunque estas fuentes de datos descriptivos son paralelos. ya sea en acuerdos o desacuerdos con otros. debe considerar estas impresiones clínicas mayores.
Editor. Estas varias miradas reflejan la opinión clínica actual acerca de este tipo de pacientes. la literatura psicológica contiene los relatos de pacientes borderline hechos por psicólogos quienes han administrado test clínicos. ha ido creciendo la cantidad de literatura descriptiva acerca de pacientes borderline. Algunos autores atribuyen cada rasgo a una personalidad borderline. los psicoanalistas en la teoría y la terapia y el psiquiatra general en el diagnóstico.D. Finalmente. pronóstico y resultado. describen a los pacientes borderline sin darse cuenta cómo sus descripciones añaden o simplemente repiten contribuciones previas. Claramente. la independencia de estos 3 grupos ha ocurrido debido a la sospecha que cada grupo mantiene sobre la metodología de los otros. clínicos observando estos pacientes en ambiente hospitalizado y con entrevistas estructuradas enfatizan las características estables de personalidad y los patrones interpersonales. la cantidad de estructura otorgada por el setting en el cual la fenomenología es observada influenciará en cómo los pacientes son descritos.
One
 Hundred
Years
at
the
border”
1993. los psicólogos tienden a focalizarse en la estructura intrapsíquicas. ha intentado articular su propia conceptualización de pacientes borderline y lo que ello implica. Observaciones de síntomas y conducta tienden a ser publicadas en literatura psiquiátrica y son el resultado de investigadores clínicos y de aquellos involucrados en tratamiento residencial. Por ejemplo.
“Essential
Papers
On
BORDERLINE
DISORDERS.
Stone.
New
York
University
Press. Cualquier intento de los investigadores por lograr mayor confiabilidad en la definición de los pacientes borderline. mientras otros son más selectivos en sus descripciones. la confusión y discrepancia entre los autores en sus intentos descriptivos por definir a los pacientes borderline aún permanece. Algunos relatos descriptivos son secundarios o preliminares a otros temas. formulaciones psicodinámicas y hallazgos en test psicológicos. cada uno de los autores citados. serán identificadas las características más comunes y distintivas de los pacientes borderline. Desde que apareció el artículo de Knight.
[Escribir
texto]
 Página
2
 .
New
York

and
 London. ciertas características acerca de la literatura en si misma deben ser evaluadas. Además. clínicos utilizando técnicas psicoanalíticas y psicólogos usando Rorschach convinieron en enfatizar los defectos mayores en el yo y los mecanismos y pensamiento intrapsíquico primitivos encontrados en estos pacientes. Sin embargo. Otros amplían o contraen sus descripciones en publicaciones posteriores. Ciertamente. Mientras. el amplio acuerdo entre los autores acerca de la proclividad de los pacientes borderline a la regresión en ambientes no estructurados. Esta independencia o ignorancia de otras fuentes.

mientras que Hoch y Cattell concluyen que sus pacientes eran un subgrupo de esquizofrénicos. Michael
H. en evaluaciones más acuciosas en terapia psicoanalítica y eventualmente hospitalizados.contexto en el cual las observaciones y descripciones de los pacientes borderline deben ser hechas. sentimientos y funcionamiento psicológico. que estaban libres de síntomas esquizofrénicos como delirios y alucinaciones. Grinker y colegas escogieron como su muestra a sospechosos con buenas características clínicas premórbidas. la necesidad de hospitalización es una variable crítica al momento de comparar muestras. parece haber un marcado contraste entre pacientes borderline que voluntariamente buscan tratamiento. la literatura de test psicológicos y la literatura analítica y su mirada acerca del funcionamiento del yo. Hoch y Cattell además limitaron su muestra a pacientes que presentaran principalmente síntomas psiconeuróticos severos. pero que.
Stone.
New
York
University
Press. Así. Una comparación de las observaciones hechas por Hoch y Cattell con aquellas hechas por Grinker y asociados. Lo que sigue es una revisión selectiva de la literatura acerca de 3 conceptualizaciones descriptivas mayores en borderline: la literatura de síntomas y conducta. Las circunstancias que llevan a que el paciente borderline y su evaluador se conozcan son también importantes. Hemos citado cuatro variables mayores a ser consideradas en cualquier relato descriptivo de pacientes borderline: Quién está describiéndolo. Grinker y colegas.
[Escribir
texto]
 Página
3
 . y en los cuales la hospitalización sólo era necesaria para los propósitos de la investigación. Esta vulnerabilidad a la regresión cuando la estructura es débil.
One
 Hundred
Years
at
the
border”
1993. que su muestra revele escasos fenómenos psicóticos y que virtualmente no desarrollaron esquizofrenia durante 5 años de seguimiento. ambos extremos. basados en su historia clínica y examen mental.
New
York

and
 London. qué método se usó para recolectar los datos. el contexto en el cual el paciente es observado y cómo fue seleccionada la muestra. Muchos autores optan por poner a los borderline en algún lugar entre. los únicos autores cuyos datos descriptivos eran recolectados de forma sistemática. y quizá incluyendo. De este modo. dan cuenta de la influencia de la selección de la muestra sobre las conclusiones formuladas acerca de pacientes borderline. por lo tanto. revelaron signos primarios de esquizofrenia en sus pensamientos. Es algo así como empacar un traje y luego sorprenderse al encontrar lo que está en el interior cuando es abierto. y pacientes hospitalizados. Cada una tiene un impacto en la descripción resultante.
“Essential
Papers
On
BORDERLINE
DISORDERS. por otro lado. quienes son referidos por otros para tratamiento. se ha transformado en un importante y quizá patognomónico criterio para definir pacientes borderline. Ambos grupos de investigadores distinguieron a la esquizofrenia como un trastorno diferente y seleccionaron pacientes borderline. En suma.
Pag. No es sorprendente.D. Por ejemplo. Los pacientes borderline que son referidos para hospitalizar debido a síntomas severos se espera que estén más alterados que aquellos que funcionan ambulatorios.
Editor. Es claro que la selección inicial de la muestra influye en la conclusión que Grinker y colegas extrae: que borderline y esquizofrénicos tienen trastornos distintos y separados el uno del otro.
M. En contraste. El diagnóstico de borderline fue hecho en pacientes ambulatorios que eran luego hospitalizados para la participación en un estudio prospectivo. seleccionaron pacientes en base a su buen funcionamiento entre hospitalizaciones y a la presencia de una cualidad ego-alien a cualquier conducta psicótica. poco más de un cuarto de los pacientes hospitalizados por Hoch y Cattell desarrollaron posteriormente manifestaciones de esquizofrenia.


M. con remordimientos. Entre los estudios que consideran los síntomas y la conducta de pacientes borderline.
Pag. pero que las depresiones primarias eran infrecuentes.Síntomas y conducta La literatura menciona repetidamente un número de características que pueden ser agrupadas bajo los títulos afecto. 2) Estas conclusiones de Grinker han obtenido apoyo sustancial aunque inconsistente de otros autores. “No la típica cargada de culpa. La expresión de esta rabia. el cual en vez de ésta sufre de una “pegajosa” “como niño” depresión anaclítica.
One
 Hundred
Years
at
the
border”
1993. Hoch y Cattell encontraron depresión secundaria frecuente debido a enfermedades persistentes en sus pacientes pseudoneuróticos. el estudio de Grinker merece atención especial por ser el único prospectivo y sistemático. como algunos autores han notado la rabia y depresión del paciente borderline tienen cualidades peculiares. hay confusión acerca de si uno está describiendo afectos que el paciente presenta. los hallazgos deben ser considerados como marcador contra el cual todos los demás reportes deben ser medidos. Cary advirtió que los borderline se caracterizan por un sentido de inutilidad y continuos sentimientos de soledad y aislamiento y que no constituyen una “verdadera” depresión. Por ejemplo.
Stone. la rabia parece constituir el principal o único afecto que el paciente borderline experimenta”. por lo tanto. Algunos han notado la prevalencia de rabia pero no mencionan la depresión y viceversa. Michael
H. Pareciera que la confusión sobre las cualidades del afecto se origina al menos de dos fuentes principales. afectos que está cubriendo. A pesar de la selección focalizada de esta muestra. Es. “Expresada más o menos directamente a una variedad de blancos.D. sino más una soledad al darse cuenta que es incapaz de realizarse en un mundo de transacciones individuales”. autoacusatoria. Primero. conducta y psicosis.
New
York
University
Press.son una característica distintiva mayor usada para identificar 4 subgrupos separados de pacientes borderline.
[Escribir
texto]
 Página
4
 . Segundo.o de las defensas contra ella. o afectos que emergen durante el tratamiento.
Editor. de especial valor comparar los hallazgos de Grinker con aquellas descripciones basadas sólo en impresiones clínicas. hay frecuentes calificaciones usadas por aquellos clínicos que notan una predominancia de depresión. Depresión.
“Essential
Papers
On
BORDERLINE
DISORDERS. Grinker y colegas señalan que esta depresión no está presente en el grupo de borderline más sano. 1) Rabia. dos fueron cualidades del afecto. Cómo estas dos fuentes de confusión influyen en la descripción de los afectos de pacientes borderline se hace evidente cuando se examinan algunos de las expresiones acerca de depresión en la literatura.
New
York

and
 London. Afecto De las 4 características prevalentes que Grinker y colegas encontraron en sus pacientes borderline.


Stone. mutismo y conductas demandantes. por lo tanto. Varios autores han dicho que la rabia no es un tema en el presente pero que emerge durante el curso del tratamiento. Estamos interesados en aquellos comportamientos que caracterizan a pacientes borderline cuando ellos vienen a evaluación y que podrían ser usados. Algunos ejemplos son hostilidad. para Michael
H.
Pag. otro término frecuentemente aplicado a pacientes borderline es anhedonia. Hoch y Cattell dieron a esta ansiedad el status de “síntoma diagnóstico secundario”. a experimentar afectos intensos y variables.
New
York

and
 London. aunque esto no parece incluir la experimentación de placer.D. Conducta Mucha de la literatura en el tratamiento de pacientes borderline describe conductas durante la terapia. pero sugiere que sólo la depresión severa aproximándose a la psicosis en la forma de “despersonalización del yo” pudiera ser un indicador presuntivo para el diagnóstico de personalidad borderline. infelicidad. muchos autores han relacionado a la ansiedad con el afecto típico presentado por estos pacientes. Esta anhedonia ha sido discutida en términos de disforia. Chessick describe una “desesperación existencial” crónica en pacientes borderline. mientras Modell vio la rabia como “principalmente defensiva”. conductas autodestructivas.
Editor. Además.
One
 Hundred
Years
at
the
border”
1993.
New
York
University
Press. pero distinguió éstos de los síntomas depresivos. De hecho. Muchos autores han observado la rabia prevalente en pacientes borderline. en donde el retraimiento debido a la frustración es considerado más característico.
[Escribir
texto]
 Página
5
 .
“Essential
Papers
On
BORDERLINE
DISORDERS. Si puede hacerse una generalización. el estado afectivo de pacientes borderline está caracterizado por la prevalencia de rabia y depresión junto a grados variables de ansiedad y anhedonia. Kernberg y Meza especulan acerca de la excesiva pulsión de agresión.Kernberg advirtió la prevalencia de rasgos de carácter depresivo-masoquistas en algunos de sus pacientes borderline. En suma. debido al amplio rango de comportamiento que es citado como “rabia” se requiere un alto grado de inferencia. arrebatos de ira. es difícil en la mayoría de las instancias saber si están describiendo un problema sintomático entre borderline o están haciendo una inferencia basado en un rol teórico dado a la ansiedad en las teorías de la personalidad. Finalmente. existe acuerdo en que estos pacientes tienen disminuida su capacidad para experimentar placer y raramente experimentan sentimientos verdaderamente satisfactorios. Gruenewald comenta que a menudo existe una depresión encubierta que posteriormente emerge. Un autor siente que la rabia del paciente borderline es tan prominente que sugirió cambiar el nombre a “colérico”. tienden. acting-out. es que estos pacientes no son planos en su tono afectivo. especialmente durante la hospitalización.
M. En contraste. angustia y falta de ternura. A pesar del aparente acuerdo acerca de la prevalencia de la rabia. Aunque otros también han comentado acerca de la ansiedad en pacientes borderline. Esta característica parece haber sido usada progresivamente para discriminar Borderline de la descripción original de personalidad “como sí” y de las personalidades “esquizoides”. de hecho. distanciamiento. La rabia es menos controvertida que la depresión. aconseja que la depresión como síntoma no deba ser usada directamente como un indicador de organización de personalidad borderline.

y adicciones como medida de escape.
[Escribir
texto]
 Página
6
 . “aunque empleado y autosuficiente económicamente. pacientes borderline no evalúan estas conductas como autodestructivas. Esta disparidad entre buen comportamiento social y pobre estructura intrapsíquica ha sido mencionado repetidamente tanto por analistas como por psicólogos.buen funcionamiento en el trabajo.
New
York

and
 London. por sus historias y proceder aparecían relativamente sanos bajo sus regresiones en el sofá. adictivo. Aunque existe escasa literatura que haya tratado el suicidio en estos pacientes. Schmideberg hizo una excepción a esta observación. Ejemplos incluyen promiscuidad y perversiones sexuales en búsqueda de afecto. pero hay poco acuerdo en su prevalencia. incluyendo uso de drogas y desviaciones sexuales. Ella describió sus pacientes borderline como marginales y transitorios en sus historias laborales y citó su “sentido del derecho” como la fuente de sus problemas laborales. trabajo estable cuando es empleado en un ambiente altamente estructurado. y que debe ser prevenida desde el inicio. Qué es entendido por buen comportamiento social parece ser buenas maneras y apariencia combinado con relaciones interpersonales superficiales. alcohólico y homosexual. autodegradatorias o provocadoras de culpa. La presencia de obvias alteraciones en la conducta en una variedad de esferas. Un factor histórico. mientras otros describen tendencias sexuales perversas polimorfas. aquellas tales como romper ventanas. Varios autores creen que este comportamiento refleja una confusión básica en la identidad sexual de estos individuos. ya que parece haber una regresión de conducta altamente estresante que sigue a la hospitalización.
One
 Hundred
Years
at
the
border”
1993. automutilación con la idea de manipular al objeto o de establecer su identidad. que conduce a los psicoanalistas a la concepción de un interés en pacientes borderline como una entidad separada. Las características que más frecuente y consistentemente son atribuidas al comportamiento de pacientes borderline son los actos impulsivos y autodestructivos. a pesar de su aparente conflicto con el comportamiento que el paciente presenta en el resto de su vida. Algunos autores han incluido en la categoría borderline a personas con desviaciones sexuales específicas. Autodestructivo es usado aquí para indicar un amplio rango de conductas cuyo resultado sea autodestructivo. sorpresivamente. Algunos autores han descrito preocupación por el sexo. Grinker y colegas resume los datos de su seguimiento diciendo. emergen como bastante específicas de esta patología. Este es un tema importante. sea o no a propósito. Diversos problemas sexuales han sido atribuidos a estos pacientes. y – más sorprendente aún. Frosch señaló que un paciente borderline puede tener.hacer el diagnóstico y planificar un tratamiento. gestos suicidas repetidos y amenazas de suicidio se han descrito y comportamiento manipulador específico ha sido atribuido a estos pacientes. los hechos sugieren que el grupo era ocupacional y académicamente de un nivel algo bajo.
Editor. fue el descubrimiento de que muchos pacientes.
Stone. Generalmente. Lo último es sorprendente debido a que esta impresión es señalada casi a la pasada por muchos autores.
Pag. Michael
H. a menudo causa la sobreposición con otros trastornos de carácter en los cuales existen patrones de acting-out crónico tales como antisocial. corte de muñecas y sobredosis repetidas.
“Essential
Papers
On
BORDERLINE
DISORDERS. Greenson observó una “prominencia de placer carnal a expensas de relaciones de objeto” en este grupo.
M.D. Del repertorio de conductas hospitalarias.
New
York
University
Press.

Egodistónica . Hay un consenso en que cuando la psicosis ocurre. Kernberg ha luchado por una nueva clasificación de los tipos de carácter basados en lo que él cree que son características de personalidad más fundamentales que la conducta. El y otros creen que el control inadecuado de los impulsos es el defecto del yo predominante en estas personas.
One
 Hundred
Years
at
the
border”
1993.
[Escribir
texto]
 Página
7
 . la capacidad del borderline de desarrollar síntomas psicóticos regresivos puede ser una característica patognomónica. Así. También ha habido amplia discusión acerca de la similitud entre el proceso de pensamiento psicótico de pacientes borderline y esquizofrénicos. Unos pocos han tomado la posición de que la psicosis no ocurre para nada en pacientes borderline. y otro estudió mostró que esta psicosis era breve y poco frecuente. ideas de referencia. incluso cuando el paciente no lo haga a propósito.Reversible . Así. Psicosis Mientras ha habido un acuerdo general en que el síndrome borderline es un desorden de personalidad estable.D. incluso la mayoría ha notado que su ocurrencia es la excepción más que la regla. sólo unos pocos autores lo han visto como una característica esencial del síndrome borderline. encontraron que la psicosis no era necesariamente transitoria y reversible.
New
York
University
Press.Transitoria . Podemos concluir que considerando la evidencia de conducta para los pacientes borderline. Hoch y Cattell en su muestra de esquizofrénicos pseudoneuróticos. hay también amplia aceptación de que un número de estos pacientes pueden desarrollar síntomas psicóticos. Algunos autores han postulado que la psicosis borderline ocurre en respuesta a una rabia intolerable.
Editor. donde puede encontrar evidencia de sexualidad impulsiva. existe acuerdo general acerca de que hay ausencia de un delirio o alucinaciones claras o estables. tiene las siguientes características: . Jan Frank ha sugerido que los acting-out otorgan salida a muchas personas ahora diagnosticadas como borderline que previamente podrían haber sido consideradas esquizofrénicas.
Stone.
M.Relacionada al stress .No sistematizada Muchos autores han usado muchas o todas estas características para diferenciar psicosis de pacientes borderline de la esquizofrenia u otros trastornos.
New
York

and
 London. En el otro extremo. Un estudio más reciente sugirió que la psicosis de este grupo no puede ser diferenciada de aquella de la esquizofrenia.Debido a esto. El y muchos otros han incluido un número de trastornos de carácter específicos en la más amplia categoría de síndrome borderline. Interesante es el hecho de que a pesar del consenso acerca de la vulnerabilidad de ciertos pacientes borderline a estados micropsicóticos y regresiones. consumo de drogas u otros actos cuyos resultados son autodestructivos.
Pag. el clínico no debe ser disuadido por una historia de trabajo estable o adecuación social superficial sino que debe examinar otras áreas.
“Essential
Papers
On
BORDERLINE
DISORDERS. Algunos borderline refieren miedo a ser controlados. externalización y otras ideas Michael
H.

apareció hacia los años 60 literatura que reconocía la vulnerabilidad hacia la psicosis en los pacientes borderline cuando eran expuestos a stress farmacológico.
One
 Hundred
Years
at
the
border”
1993. De este modo. descritos la primera vez por Deutsch. Por ejemplo. Desde las variadas posiciones acerca de si ocurre o no la psicosis en los pacientes borderline surge la pregunta: ¿Todos los pacientes borderline tienen esta vulnerabilidad a la psicosis. Por otro lado Grinker enfatizó que no encontró alteración en las asociaciones.
New
York
University
Press. existen pocos datos actuales acerca de la prevalencia de vulnerabilidad a psicosis entre los pacientes borderline. pero que test menos estructurados como el Rorschach revelan procesos de pensamiento y comunicación anómalos.
Pag. aun cuando no estén psicóticos al momento de la evaluación? ¿Está la mayoría de los pacientes libres de psicosis a lo largo de su vida a pesar de esta vulnerabilidad? Los clínicos están dudosos y divididos acerca de este tema. Han sido denominados “estados borderline” para diferenciarlos de las “personalidades borderline”.
“Essential
Papers
On
BORDERLINE
DISORDERS. señalan que la psicosis ocurre sólo en un subgrupo de pacientes borderline. así como de problemas metodológicos citados previamente. Otros autores han argüido que muchos o la mayoría de los pacientes borderline desarrollarán psicosis bajo las condiciones de stress apropiadas para ello.
New
York

and
 London. son los únicos que han intentado identificar un subgrupo de pacientes que no desarrollarán psicosis. acuerda en el hecho de que no presentan problemas en razonamiento y respuestas a test estructurados como el WAIS. Es claro que las diferencias surgen de los problemas en definir y evaluar las alteraciones del pensamiento.
Editor. Algunos autores han notado que ellos claramente pierden las asociaciones o presentan otros signos de alteraciones en el curso formal del pensamiento. Estos estados han sido catalogados como respuestas a la ansiedad. han sido categorizados como despersonalización.D. es decir. Grinker y cols. Algunos autores han subestimado la frecuencia de ocurrencia de alteraciones en el estado de conciencia. depresión y rabia y como experiencias prepsicóticas. Algunos autores han sugerido que los estados disociativos pueden ser bastante marcados en estos pacientes. Asimismo. disociación y desrealización. Estos estados peculiares de yo. marihuana. Sin embargo. Además. debe ponerse atención a algunos aspectos metodológicos antes de que este punto sea Michael
H. Para concluir. Aparte de la literatura previamente citada. Knight señala que la pérdida de las asociaciones puede ser detectada mediante el test de Rorschach y entrevistas de asociación libre.
M. LSD y mezcalina. cuando esta psicosis ocurre.paranoides.
[Escribir
texto]
 Página
8
 . (Sin embargo el no usó test proyectivos o entrevistas de asociación libre en la evaluación de sus pacientes). Fenómenos intrapsíquicos La literatura acerca de test psicológicos que han intentado caracterizar a los pacientes borderline. Esto sugiere que el paciente borderline es único en su sensibilidad al stress farmacológico. Esta especial sensibilidad o vulnerabilidad parece apoyar la caracterización de la personalidad borderline como “estabilidad inestable” de Schmideberg.
Stone. existe escaso consenso acerca de la existencia o no de alteraciones en el pensamiento en los pacientes borderline. Sin embargo. esta se caracteriza por su sintomatología y duración limitada. Hoch y Cattell tomaron una posición intermedia. reportes en la literatura han acordado que un número indeterminado de personas borderline desarrollan psicosis en situaciones de stress. argumentando que las asociaciones “aproximadas” o “paralelas” son frecuentes.

Aunque los hallazgos de Schafer parecen diferir de la impresión general en la literatura que la psicosis en estos pacientes es egodistónica. fue el primero en poner atención a un grupo de personas que aparentemente funcionaban en forma adecuada.
New
York
University
Press.
[Escribir
texto]
 Página
9
 .
M. atención dispersa. Rorschach en 1921. Por ejemplo. fueron estos últimos los que fueron referidos para test psicológicos y sobre los cuales se concentró la subsecuente literatura. los resultados eran consistentes con el diagnóstico de borderline y cabían en los subgrupos de Grinker.totalmente aceptado. Son susceptibles a razonar circunstancialmente más que lógicamente. Estas contribuciones seminales fueron hechas por Rorschach. combinatorio y confabulado” para describir la propensión de estos pacientes a sobre especificar elaboraciones secundarias de sus asociaciones y a combinar y razonar de manera extraña. por lo tanto. Los pacientes borderline ven más elaboración afectiva en sus percepciones que lo que los otros pueden validar. Ella observó que. cuando estos datos eran combinados con otra información. Schafer introdujo una tercera característica distintiva en relación a la alteración del pensamiento en pacientes borderline cuando sugirió que ellos están más cómodos con su pensamiento distorsionado y bizarro que los pacientes esquizofrénicos. Rorschach y Rapaport usaron los términos pensamiento “fabulando.
One
 Hundred
Years
at
the
border”
1993. borderline y artistas creativos. Sus percepciones separadas tienden a entremezclarse y a relacionarse simplemente debido a que ellas ocurren en el mismo tiempo y espacio. variabilidad en la calidad de las ideas y asociaciones absurdas y abstractas. El aplicó el término esquizofrenia latente a aquellas personas que tenían una superficie en el promedio pero que tenían características al Rorschach en común con pacientes esquizofrénicos. Fue Rapaport y asociados quienes describieron el desempeño intacto en el WAIS y anormal en el Rorschach.
Editor.
Pag. no mencionó ninguna discrepancia de funcionamiento en los test individuales. lo que posteriormente se transformó en casi una regla diagnóstica para los autores posteriores. Los otros. como las autorreferencias. tienen problemas en aceptar este significado afectivo aunque estén percibiendo lo mismo que la persona borderline. Michael
H. tienden a agregar más material afectivo y más específico a simples percepciones. creencias en la realidad de las cartas. En un interesante reporte de DeSlullitel y Sorribas compararon los resultados del Rorschach de sujetos normales. a saber. cuyas respuestas a los test de manchas de tinta se asemejaban a las de esquizofrénicos. Sin embargo. esto fue luego repetido en un reporte de Fisher. el grupo… y el grupo sobre ideacional.D.
“Essential
Papers
On
BORDERLINE
DISORDERS. Stone y Dellis reiteraron la observación de Rorschach acerca de la disparidad entre el funcionamiento social y el pensamiento en estos pacientes. Rapaport y asociados y Schafer. Desafortunadamente. 2 podrían haber sido diagnosticados como esquizofrénicos. Gruenewald reportó baterías de test psicológicos realizados a 10 de los 51 pacientes borderline de Grinker a más de 5 años de su alta. Además observó “manifestaciones de proceso mal adaptativo primario” a veces presentes en la organización y contenido del pensamiento. Aunque estos autores definieron dos grupos que llamaron pre-esquizofrénico.
New
York

and
 London. basados únicamente en los resultados de los test.
Stone. Encontraron que el contenido negativo desagradable en las respuestas de “combinación fabulada” de los pacientes borderline los distinguía de los artistas en quienes los contenidos eran positivos en similares tipos de respuestas.

no debe ser usada en una entrevista diagnóstica inicial. se han hecho varias aproximaciones para evaluar la prueba de realidad.
New
York

and
 London. Funciones del yo Hay diversas vías para evaluar y clasificar las funciones yoicas. En un reporte acerca de la personalidad “como sí” se concluyó algo similar. Zetzel agregó un giro al punto de vista de Frosch señalando que es la capacidad de revertir una prueba de realidad alterada.En suma. regresión inducida por alcohol o drogas. lo que distingue a un borderline de un esquizofrénico. Kernberg y otros autores han señalado que estos pacientes están proclives a desarrollar reacciones psicóticas de transferencia.
[Escribir
texto]
 Página
10
 . egodistónicas. Sin embargo. Distinguiendo entre juicio de realidad. o psicosis de transferencia) ellos pueden perder esta capacidad. Un número de autores ha enfatizado que la prueba de realidad no debe ser vista como un fenómeno que se tiene o no se tiene. Este pensamiento alterado puede ser más extravagante y más ego sintónico que el encontrado entre los esquizofrénicos.
New
York
University
Press. sobre elaboran el significado afectivo de estos preceptos y entregan asociaciones desagradables y circunstanciales a las manchas del Rorschach. Frosch ha señalado que la prueba de realidad intacta diferencia a los pacientes borderline de los esquizofrénicos. Sin embargo. Por supuesto. Prueba de realidad Cualquier discusión de psicosis es basada en la prueba de realidad. Hoch y Catell posteriormente emitieron conclusiones similares en relación a las alteraciones en la prueba de realidad en su grupo de esquizofrénicos pseudoneuróticos.
Stone. Wolberg ha dicho que las distorsiones de la realidad que ocurren son defensivas en su naturaleza y que las percepciones de la realidad de los pacientes borderline están siempre presentes. sino que más bien como un espectro de Michael
H. mientras el psicótico no. Además estos pacientes muestran un buen funcionamiento en el WAIS. dada una situación beneficiosa (en una terapia). Mientras la última se mantiene únicamente en la impresión clínica.
One
 Hundred
Years
at
the
border”
1993.
Pag. a no ser que esta característica aparezca en la historia de la paciente. Autores que han usado test psicológico han atribuido relativa gran importancia a la vulnerabilidad de los pacientes borderline a la prueba de realidad frente al estrés. pero el paciente borderline puede evaluar sus experiencias.
Editor. no revelando las alteraciones en las ideas. Así. en este sentido.
M. Knight señaló la incapacidad de estos pacientes para distinguir entre las experiencias reales y las oníricas. Kernberg ha notado que bajo “circunstancias especiales” (estrés severo. es difícil seleccionar de la literatura descripciones comparables de características de las funciones del yo que sean específicas de los pacientes borderline. sentido de realidad y relación con la realidad él concluye que los borderline y psicóticos comparten un pobre sentido y relación con la realidad. Un número de autores parece estar de acuerdo con Frosch en que la prueba de realidad está generalmente mantenida en los pacientes borderline.
“Essential
Papers
On
BORDERLINE
DISORDERS. Esta posición es semejante a la de algunos autores que señalan que los pacientes borderline toman mayor distancia de sus experiencias psicóticas y que son. dos funciones emergen como particularmente relevantes en este grupo: la prueba de realidad y las relaciones interpersonales.D. se cree que los pacientes borderline conectan preceptos no relacionados de manera ilógica.

Esta observación se ilustra mejor con las siguientes observaciones. Dyrud comentó que los casos citados por Grinker y otros demuestran más que nada la destacada corta secuencia de comportamientos interactivos que estos pacientes son capaces de mantener. no incluyeron ningún instrumento para medirla directamente. y por lo tanto. la literatura en pacientes borderline.
New
York

and
 London. desconocido sesgo de los investigadores.
“Essential
Papers
On
BORDERLINE
DISORDERS. Estas evaluaciones no consideraron la vulnerabilidad latente a alteraciones de la prueba de realidad. eventos y cosas. Aún más. Estas cualidades de superficialidad y transitoriedad son basadas y explicadas por la formulación original de Deutsch de personalidad “como sí”. “otras funciones del yo. El punto de vista de prueba de realidad en grados ayuda a reconciliar ciertas discrepancias entre autores quienes han presentado opiniones contradictorias en cuanto a la prueba de realidad en pacientes borderline. y las impresiones clínicas estarán sujetas al no expresado.
Stone. la cual era etiquetada como “positiva” o “negativa” y sobre evaluaciones de la percepción basadas en el juicio general del paciente.
[Escribir
texto]
 Página
11
 . pueden exhibir varios grados de alteración”.
One
 Hundred
Years
at
the
border”
1993. la conciencia de su self y de otros. Modell señaló: “La prueba de realidad depende del hecho de que en el desarrollo haya habido una distinción entre self y objeto… existen grados de alteración de esta función de prueba de realidad que se correlacionan con el grado en el cual el self y los objetos pueden ser diferenciados… la transferencia en un borderline está basada en una relación de objeto transicional donde existe algún grado de discriminación self-objeto. acerca de la sorprendente capacidad de los pacientes borderline para un funcionamiento social adecuado. Una característica frecuentemente citada de las relaciones objetales de estos pacientes es su superficialidad y transitoriedad. Como Hurvich ha señalado.prueba de realidad. “el tipo de relación médico-paciente que se establece puede ser un factor crucial en lograr una evaluación diagnóstica definitiva”. tales como adaptación convencional (pero superficial) al ambiente y relaciones de objeto superficiales pero mantenidas. Su evaluación estaba basada en la conducta. Grinker parecía estar consciente de estas falencias y no formuló ninguna conclusión definitiva acerca de la relación con la realidad o la respuesta a la prueba de realidad en su muestra. Hasta que instrumentos o métodos para medir la prueba de realidad sean desarrollados. son necesarias mediciones cuantificables de esta función del yo. Knight aludió a esto de manera distinta.
Pag. tiempo. Estos ecos de observaciones echas previamente.
M. seguirá reflejando la ambigüedad del concepto.D. Modell y otros han discutido el problema en la prueba de realidad de los borderline en el contexto de la diferenciación self-objeto. Relaciones interpersonales Un número de autores ha señalado que el modo de relacionarse de los borderline es la característica que más distingue a este grupo. su validez como reflexiones acerca de la prueba de realidad no es siempre obvia. pero donde esta discriminación es imperfecta”. Zetzel dijo que para el paciente borderline en particular. añade que esta normalidad conductual aparente puede depender de la superficialidad. Aunque Grinker y asociados incluyeron la “relación con la realidad” como uno de las siete funciones del yo que ellos estudiaron en pacientes borderline. la cual puede ser usada para evaluar si la alteración existe y en qué grado. Fisher sugirió que la superficialidad en las relaciones distinguía al grupo borderline del grupo de neuróticos.
New
York
University
Press. Deutsch describió las Michael
H.
Editor.


[Escribir
texto]
 Página
12
 . 2) Historia de comportamiento impulsivo. Así.
“Essential
Papers
On
BORDERLINE
DISORDERS. “mi principal razón para considerar este grupo como homogéneo es que ellos desarrollan una forma primitiva y consistente de relación objetal en la transferencia”. Hemos discutido las cuatro cuestiones metodológicas que influyen significativamente en los informes descriptivos resultantes. Ella afirmó que la característica esencial es que externamente ellos conducen su vida como sí tuviera una capacidad emocional sensible y completa. Este es usualmente de naturaleza hostil o depresivo.
Editor. Resumen En este paper hemos revisado la amplia literatura descriptiva de los pacientes borderline. pero raramente recíprocas”.D.
One
 Hundred
Years
at
the
border”
1993. dependientes y manipuladores. conducir a repetidos quiebres en relaciones cercanas. incluyendo ambos actos episódicos (automutilación. estas personas se involucran activamente con otras personas y no son particularmente aislados socialmente. tienden a ser intensos.
Stone. por su parte. Grinker y asociados se refirieron a esto cuando la citaron como una de las cuatro características que definen a los borderline “un defecto en las relaciones afectivas.
New
York
University
Press.
Pag. Estas son las siguientes: 1) La presencia de un afecto intenso. Dentro de las variaciones en estos relatos hemos intentado identificar ciertos temas e impresiones clínicas. Houck señaló que esta decepción inicial puede conducir a problemas posteriormente en terapeutas inocentes. La presencia de aplanamiento y la ausencia de despersonalización pueden ser útiles en el diagnóstico diferencial. muchos autores han notado que la relación con el terapeuta puede ser intensamente manipuladora y devaluadota. la ausencia de una respuesta emocional real conduce a repetidas disoluciones de las relaciones interpersonales. En cualquier evento. hemos identificado un número de características que muchos autores piensan que mejor caracterizan a los pacientes borderline. Tomando en cuenta las falencias metodológicas. Adler señaló que su capacidad para formar relaciones simbióticas. Esto explica que la relación inicial con el terapeuta sea dependiente y demandante. la cual Grinker y asociados encontraron en su muestra y la que otros autores también han mencionado. los pacientes borderline se relacionan de una manera superficial y transitoria. dependientes o complementarias. Estas cualidades de las relaciones interpersonales cercanas pueden no ser inmediatamente discernibles. sobredosis de drogas) y patrones de comportamiento más crónico Michael
H. en sus relaciones interpersonales del día a día. Esta disparidad entre la capacidad de relacionarse superficial adecuada y la interna inadecuada ha sido usada para caracterizar a los pacientes borderline de modo general. Asimismo. mientras en sus relaciones cercanas.
M. La irrupción abrupta de rabia puede. Puede tomar muchas formas. Esta puede ser atribuible a la falta de coherencia en la identidad del self.
New
York

and
 London. Estas son anaclíticas. Eventualmente. En contraste al tema recurrente de las relaciones interpersonales superficiales y transitorias está el hecho de que ellos son proclives a formar relaciones simbióticas. Además. rápidas e intensas es lo que los diferencia de las personas esquizoides o esquizofrénicas.relaciones interpersonales de los borderline como “plásticas” e “imitaciones”. Modell afirmó.

Se espera que este sistema estandarizado permita mejorar la planificación de tratamiento y la investigación clínica en estos pacientes. dereísticas. fluctúan entre relaciones superficiales y transitorias y relaciones intensas y dependientes que se caracterizan por devaluación. Experiencias psicóticas breves.
Pag. maneras y apariencia apropiada y conciencia social fuerte. Probablemente de tipo paranoide. esta fortaleza aparente puede reflejar una identidad alterada enmascarada por imitación. Michael
H. manipulación y demandas.
New
York

and
 London. Desde estos estudios se puede desarrollar un sistema confiable de criterios diagnósticos.3) 4) 5) 6) (dependencia a drogas. Puede ser manifestado como buenos logros en el colegio o el trabajo. Los criterios pueden ser rápidamente evaluados durante una evaluación inicial. La psicosis puede transformarse en evidente durante el uso de drogas o en situaciones o relaciones poco estructuradas. Característicamente.
“Essential
Papers
On
BORDERLINE
DISORDERS.
[Escribir
texto]
 Página
13
 .
M. Desempeño en la prueba de realidad. una forma rápida y superficial de identificación con el otro. Adaptación social.
New
York
University
Press.
Editor. Se piensa que este potencial esta presente incluso en ausencia de estas experiencias. Las personas borderline dan respuestas bizarras. pero responden bien en pruebas más estructuradas como el WAIS.
Stone.D. Mayores investigaciones se necesitan para evaluar la frecuencia relativa y el valor discriminativo de cada una de estas características. Relaciones interpersonales. ilógicas o primitivas en los test no estructurados como el Rorschach. Sin embargo.
One
 Hundred
Years
at
the
border”
1993. Estas 6 características otorgan una base racional para el diagnóstico de pacientes borderline. promiscuidad). A menudo el resultado de estas conductas es auto destructivo aunque no sea a propósito.